MILENA MAMEDES CARDOZO

OBESIDADE INFANTIL, CRESCIMENTO E MATURAO SEXUAL EM MENINOS: REVISO DA LITERATURA

CHILDHOOD OBESITY, GROUTH AND SEXUAL MATURATION IN BOYS: REVIEW

Campinas 2012

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE EDUCAO FSICA

MILENA MAMEDES CARDOZO

OBESIDADE INFANTIL, CRESCIMENTO E MATURAO SEXUAL EM MENINOS: REVISO DA LITERATURA

Orientador: Prof Dr Jos Irineu Gorla

CHILDHOOD OBESITY, GROUTH AND SEXUAL MATURATION IN BOYS: REVIEW

Trabalho de Concluso de Curso apresentada Graduao da Faculdade de Educao Fsica da Universidade Estadual de Campinas para obteno do ttulo de Bacharel em Educao Fsica. Monography presented to the Graduation Programme of the School of Physical Education of State University of Campinas to obtain the Bachelors degree in Physical Education.

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE VERSO FINAL DO TRABALHO DE CONCLUSO DE CURSO DEFENDIDA PELA ALUNA MILENA MAMEDES CARDOZO, E ORIENTADO PELO PROF. DR. JOS IRINEU GORLA.

_____________________________________ Assinatura do Orientador

Campinas, 2012

FICHA CATALOGRFICA ELABORADA POR ANDRIA DA SILVA MANZATO CRB8/7292 BIBLIOTECA PROFESSOR ASDRBAL FERREIRA BATISTA FACULDADE DE EDUCAO FISICA - UNICAMP

C179o

Cardozo, Milena Mamedes, 1986Obesidade infantil, crescimento e maturao sexual em meninos: reviso da literatura / Milena Mamedes Cardozo. Campinas, SP: [s.n], 2012. Orientador: Jos Irineu Gorla Trabalho de Concluso de Curso (graduao) Faculdade de Educao Fsica, Universidade Estadual de Campinas.

1. Obesidade. 2. Crescimento humano. 3. Maturao sexual. 4. Sobrepeso. 5. Puberdade. I. Gorla, Jos Irineu. II. Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Educao Fsica. III. Ttulo.

Informaes para Biblioteca Digital Ttulo em ingls: Childhood obesity, grouth and sexual maturation in boys: review. Palavras-chaves em ingls: Obesity Human growth Sexual maturation Overweight Puberty Titulao: Bacharelado em Educao Fsica Banca examinadora: Jos Irineu Gorla [orientador] Leonardo Trevisan Costa Anselmo de Athayde Costa e Silva Data da defesa: 01-11-2012

COMISSO EXAMINADORA

Prof Dr Jos Irineu Gorla Orientador

Leonardo Trevisan Costa

Anselmo de Athayde Costa e Silva

Dedico esse trabalho aos meus familiares, amigos e alunos.

AGRADECIMENTOS

Gostaria de agradecer ao meu orientador, Prof. Dr. Jos Irineu Gorla, pela ajuda na escolha do tema e pela disponibilidade durante toda a elaborao desse TCC. Tambm agradeo aos membro da banca, Leonardo Trevisan e Anselmo de Athayde Costa e Silva, pela participao na avaliao deste trabalho. No posso deixar de agradecer ao Prof. Dr Paulo Ferreira de Arajo e novamente ao Anselmo de Athayde Costa e Silva por todo o auxlio durante a disciplina EF814 Seminrio de Monografia. Agradeo aos meus alunos e amigos pela compreenso e apoio durante o processo de elaborao do TCC e ao longo de toda a graduao. Por fim, agradeo aos meus pais e todos que de alguma forma contriburam para a realizao deste trabalho e participaram de minha jornada nesses 4 anos na Faculdade de Educao Fsica da Unicamp. Obrigada!

CARDOZO, Milena Mamedes. Obesidade infantil, crescimento e maturao sexual em meninos: reviso da literatura. 43f. Trabalho de Concluso de Curso (Graduao em Educao Fsica) - Faculdade de Educao Fsica. Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2012.

RESUMO
Evidncias sugerem que existe ligao entre a puberdade precoce e a tendncia de deposio central de gordura. Entretanto, os possveis mecanismos que ligam a obesidade infantil e o timing puberal so numerosos e ainda exigem estudos mais aprofundados. A criana obesa que apresenta desenvolvimento sexual precoce, alm das complicaes ocasionadas devido ao excesso de gordura corporal, pode atingir baixa estatura, apresentar possveis distrbios psicossociais e correr maior risco de abuso sexual. Poucos trabalhos tm sido feitos para averiguar a relao entre maturao sexual precoce e obesidade em meninos, e os resultados ainda so escassos e divergentes. A interpretao de dados referentes sujeitos do sexo masculino pode ser mais difcil, uma vez que no h um evento puberal facilmente identificvel e definido. Desta forma, o presente trabalho, caracterizado como reviso da literatura cientfica, tem o objetivo de buscar e reunir, materiais que investiguem a temtica da relao entre obesidade infantil, crescimento e maturao sexual em sujeitos do sexo masculino. Para tanto, foram utilizados materiais da literatura cientfica que apresentam como objeto de estudo meninos entre 10 e 14 anos de idade, perodo no qual predomina a puberdade. Utilizaram-se publicaes mais recentes abrangendo o perodo de 2007 a 2012 e aquelas selecionados para anlise na reviso evidenciam que, os estudos transversais tendem a no verificar diferenas significativas entre o excesso de peso corporal e obesidade e o incio precoce da maturao sexual. Entretanto, as pesquisas realizadas de maneira longitudinal so capazes de encontrar relaes entre sobrepeso e obesidade, crescimento e puberdade precoce. Dessa forma, fica visvel a necessidade de uma grande quantidade de dados acompanhando todo o desenvolvimento dos sujeitos, isto , desde o nascimento at o incio da vida adulta. Com essa reviso bibliogrfica foi possvel verificar que existe a necessidade de mais pesquisas futuras envolvendo a temtica obesidade, crescimento e maturao, principalmente no casos dos meninos. O grau de influncia e as interaes que ocorrem entre os fatores externos, provenientes do meio no qual vive o sujeito, e os fatores internos, isto , genticos, moleculares, hormonais e regulatrios ainda carecem de maiores esclarecimentos. Por fim, v-se que o controle da obesidade infantil e o entendimento dos processos maturacionais so importantes na preveno e combate de inmeras complicaes envolvendo tanto a sade fsica, quanto a sade psicolgica dos indivduos ao longo do processo de crescimento e desenvolvimento.

Palavras-Chave: obesidade; crescimento; maturao sexual; sobrepeso; puberdade.

CARDOZO, Milena Mamedes. Childhood obesity, grouth and sexual maturation in boys: review. 43f. Monography (Graduate in Physical Education) - School of Physical Education, State University of Campinas, Campinas, 2012.

ABSTRACT
Evidence suggests that there is a link between early puberty and the tendency of central adiposity. However, the possible mechanisms linking obesity and pubertal timing are numerous and still require further study. The obese child who presents early sexual development, in addition to complications caused due to excess body fat, can achieve short stature, present possible psychosocial disorders and increased risk of sexual abuse. Few studies have been conducted to examine the association between early sexual maturation and obesity in children, and the results are still scarce and conflicting. The interpretation of data on male subjects can be more difficult, since there is no pubertal event easily identifiable and defined. Thus, the present study characterized as a review of the scientific literature, aims to seek and gather materials to investigate the issue of the relationship between childhood obesity, growth and sexual maturation in male subjects. For this, we used materials that present as an object of study boys between 10 and 14 years of age, during which predominates puberty. We used more recent publications covering the period from 2007 to 2012 and those selected for analysis in the review show that the cross-sectional studies tend not significant differences between excess body weight and obesity and the early onset of sexual maturation. However, longitudinal research conducted so are able to find relationships between overweight and obesity, early puberty and growth. Thus, there is a need for a large amount of data accompanying the whole development of the subject, ie, from birth to early adulthood. With this literature review we found that there is need for further research involving more thematic obesity, growth and maturation, especially in the case of boys. The degree of influence and interactions that occur between the external factors from the environment in which the individual lives, and internal factors, ie, genetic, molecular, and regulatory hormonal still require further clarification. Finally, we see that the control of childhood obesity and understanding of maturational processes are important in preventing and combating numerous complications involving both physical health and psychological health in individuals through the process of growth and development.

Keywords: obesity, growth, sexual maturation; overweight; puberty.

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Principais caractersticas dos estudos .................................................................. 17 Quadro 2 - Estadiamento maturacional de Tanner (1962), plos pbicos (ambos os sexos) .................................................................................................................................................. 19 Quadro 3 - Estadiamento maturacional de Tanner, genitlia (sexo masculino) .................... 19

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

BNF DCSE DCT DCTR DHEA DHEAS ENDEF EST FSH IMC IO LH MC OGS OMS p PCint PHV POF PPV RCEst SHBG WHO

British Nutrition Foundation Dobra cutnea subescapular Dobra cutnea do trceps Dobra cutnea do trceps Dehidroepiandrosterona Sulfato de DHEA Estudo Nacional de Despesas Familiares Estatura Hormnio folculo estimulante ndice de Massa Corporal ndice de Obesidade Hormnio luteinizante Massa corporal Estiro de crescimento puberal Organizao Mundial de Sade p valor Permetro de cintura Pico de velocidade do crescimento Pesquisa de Oramentos Familiares Pesquisa sobre Padres de Vida Razo da cintura-estatura Hormnio sexual ligado globulina World Health Organization

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SUMRIO

1 INTRODUO 2 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS

2.1 Importncia da reviso de literatura 2.2 Caracterizao da pesquisa

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16 16

3 REVISO DA LITERATURA
3.1 Maturao sexual e estgios puberais 3.2 Relao biolgica entre peso corporal e puberdade 3.3 Estudos selecionados para analise na reviso

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18 20 22

4 CONSIDERAES FINAIS 5 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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1 INTRODUO

A obesidade, que consiste no excesso de gordura corporal associado quadros patolgicos e de mortalidade (ADAMI E VASCONCELOS, 2008), vem aumentando nas ltimas dcadas principalmente durante a fase da infncia at a adolescncia e considerada, pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e pela British Nutrition Foundation (BNF), como um dos maiores problemas de sade pblica mundial da atualidade (PASQUARELLI et al., 2010; MALINA et al, 2009). Crescendo de maneira vertiginosa e atingindo pessoas de todas as faixas etrias, o problema da obesidade de grande complexidade e multifatorial, j que determinado pela interao de fatores genticos, culturais, fsicos e comportamentais. A obesidade endgena, isto , relacionada problemas hormonais ou doenas endcrinas, corresponde a somente 5% dos casos. J a exgena, que est diretamente associada hbitos alimentares inadequados, sedentarismo e problemas emocionais, comporta o restante dos 95% dos casos (UFRGS, 2012). Normalmente, o desenvolvimento da criana acompanhado pelos aumentos de peso corporal e de estatura, alm da acelerao da idade ssea. Entretanto, estes dois ltimos podem se estabilizar enquanto o ganho ponderal permanece crescente, levando a um possvel quadro de obesidade. Sendo assim, o manejo desta na infncia pode ser difcil, uma vez que est associado mudana de hbitos familiares, principalmente dos pais, e falta de compreenso da criana e o do adolescente quanto dimenso do problema (UFRGS, 2012). No mbito mundial, inquritos populacionais realizados nos Estados Unidos (19711994) indicam aumento de 15,4% para 25,6% na ocorrncia de obesidade na faixa etria entre 6 e 18 anos, com um crescimento relativo de 66,2% na sua prevalncia. J na China (19911997), esse aumento foi da ordem de 20,3% em crianas e adolescentes, enquanto, na Inglaterra, o acrscimo de sobrepeso foi de 44,2%, entre crianas de 4 a 11 anos, no perodo entre 1974-1994. No Brasil, os resultados do Estudo Nacional de Despesas Familiares (ENDEF) (1974-1975), e da Pesquisa sobre Padres de Vida (PPV) (1996-1997), compreendendo as regies Sudeste e Nordeste, revelam aumento de 4,1% para 13,9% na prevalncia de excesso de peso, em indivduos de 6 a 18 anos. J os dados populacionais referentes Pesquisa de Oramentos Familiares (POF) (2002-2003) indicam uma prevalncia de excesso de peso nos adolescentes brasileiros na ordem de 16,7 (PINTO et al, 2010). Tais estatsticas crescentes preocupam especialistas e tm dado obesidade o status de doena,

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uma vez que, se no for tratada corretamente, pode ocasionar graves complicaes sade do indivduo. Existem diversos mtodos diagnsticos para classificar indivduos obesos e com sobrepeso, dentre eles os mais utilizados so o IMC (ndice de massa corporal), que corresponde diviso do peso (kg) pelo quadrado da altura (m), e o DCT, que corresponde medida da dobra cutnea do trceps. Desta forma, os percentis 85 e 95 do IMC e da DCT, respectivamente, so amplamente utilizados na deteco do sobrepeso e obesidade infantis (MELLO et al, 2004). imprescindvel, para a classificao, levar em considerao no somente a idade cronolgica, mas tambm o sexo e os estgios de maturao sexual uma vez que h diferenas na quantidade e distribuio de gordura corporal de acordo com tais variveis (MELLO et al, 2004; PASQUARELLI et al., 2010). Outro ndice bastante til para triagem e acompanhamento das crianas e adolescentes o ndice de Obesidade (IO), calculado pela frmula: IO=(peso atual/peso no percentil 50 para a idade)/(altura atual/altura no percentil 50 para a idade). O valor determinado pela equao indica quanto do peso o paciente excede seu peso esperado, corrigido pela estatura. De acordo com este ndice a obesidade leve se IO 120-130%, moderada se IO 130-150% e grave IO acima de 150% (UFRGS, 2012). A quantidade total de gordura, seu excesso na regio abdominal e nas vsceras so aspectos da composio corporal que relacionam-se com a ocorrncia de inmeras doenas crnico-degenerativas. Sabe-se que a obesidade na infncia aumenta o risco de morte e obesidade na vida adulta, assim como a ocorrncia dos fatores de risco associados. Desta maneira, quanto maior o tempo que o indivduo permanece obeso, maiores so as chances de diversas complicaes ocorrerem. Dentre as principais desordens ocasionadas pelo excesso de gordura corporal esto as complicaes relacionadas com o crescimento e maturao, como: idade ssea avanada, aumento da altura (em relao no obesos da mesma idade) e menarca precoce (MELLO et al., 2004). Alm dessas, a obesidade em crianas e adolescentes tambm fator de risco para mortalidade, doenas cardiovasculares, diabetes tipo II, sndrome metablica, entre outros quadros de morbidade (ADAMI E VASCONCELOS, 2008). Alguns estudos apontam que jovens com maturao sexual precoce apresentam maiores chances de desenvolver sobrepeso e obesidade que aqueles cuja maturao normal ou tardia (BIASSIO et al, 2004; BRATBERG et al, 2007). A puberdade inicia-se no final da infncia atravs de uma cascata de alteraes endcrinas que culminam na maturao sexual e na aquisio da capacidade de reproduo (PATTON E VINER, 2007). caracterizada por um perodo de maturao fsica e

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psicolgica (mudanas emocionais, cognitivas e comportamentais), com efeitos a longo prazo na sade, e parece ser um perodo crucial para o desenvolvimento da obesidade. Nessa fase ocorre a maior diferenciao sexual desde a vida fetal e a mais rpida taxa de crescimento linear desde os primeiros anos de vida. O ganho de estatura e de peso corporal ao longo desse perodo iro definir tais variveis na idade adulta. Assim, os indivduos que tm o incio da puberdade com idades mais tenras, bem como aqueles que atingem os estgios de maturao sexual tambm mais cedo, so considerados com maturao sexual precoce (ADAMI E VASCONCELOS, 2008). A idade na qual inicia-se a maturao sexual pode ser considerada um marcador da sade pblica geral, das condies socioeconmicas, do status nutricional e da higiene (SORENSEN et al., 2010). De acordo com critrios estabelecidos na dcada de 40 e revisados na dcada de 60, considera-se que o limite de normalidade para o incio puberal de 8 anos para as meninas e 9 anos para os meninos (MONTE et al., 2001). Estima-se que 50% a 80% da variao do incio da maturao sexual seja determinada por fatores genticos, entretanto, a queda acentuada da idade de incio da puberdade ao longo do tempo, tem indicado que fatores adquiridos e fatores ambientais tambm podem influenciar em tal processo (BOYNE et al.,2010). Durante o sculo 20 verificou-se o surgimento de uma tendncia puberdade precoce associada elevao do status socioeconmico e melhorias nas condies sanitria e nutricional, uma vez que o desenvolvimento puberal normal requer a aquisio de peso corporal e/ou massa gorda crticos. J no incio dos anos 1970, os pesquisadores Frisch e Revelle apresentaram essa hiptese do peso crtico e propuseram que para possibilitar o incio da puberdade, seria necessrio atingir uma massa corporal mnima de 48 kg ou 22% de gordura corporal (AKSGLAEDE et al., 2009). A tendncia rpidas taxas de crescimento e desenvolvimento ficou evidente nas sociedades modernas com o declnio da ocorrncia de doenas infecciosas e de deficincias nutricionais, fatores estes que podem retardar a maturao sexual (BOYNE et al., 2010). Tal fenmeno, chamado de transio epidemiolgica, refere-se s alteraes ocorridas no tempo nos padres de morbidade, invalidez e morte, caractersticos de uma populao especfica e que, geralmente, ocorrem conjuntamente com outras transformaes demogrficas, sociais e econmicas (CALDWELL, 2001; SCHRAMM et al., 2004). No decorrer deste processo, h substituio de doenas transmissveis por doenas notransmissveis e causas externas; deslocamento da carga de morbi-mortalidade dos grupos mais jovens para grupos mais idosos; e modificao de um cenrio em que predomina a mortalidade para outro no qual a morbidade dominante (CALDWELL, 2001).

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O crescimento acentuado da obesidade infantil em todo o mundo fez com que o interesse na relao entre a composio corporal na infncia, o tempo e a velocidade de progresso do desenvolvimento puberal fosse renovado. Pesquisas recentes revelam que a puberdade precoce pode ser impulsionada pelo excesso de peso, podendo gerar uma incompatibilidade potencial entre a maturao sexual e psicossocial, com subsequentes implicaes para o bem estar do indivduo (WAGNER et al, 2012). Alm disso, tambm pode predispor inmeras adversidades futuras, como o aparecimento de doenas cardiovasculares e alguns tipos de cncer tanto nas mulheres (mama e ovrio) quanto nos homens (prstata) (PATTON E VINER, 2007). Crianas obesas apresentam estatura maior em relao aquelas cujo peso normal. Entretanto, tal associao no est presente na vida adulta. Estudos longitudinais tm relacionado maiores altura na infncia e IMC na juventude com elevado risco de obesidade. Alm disso, a obesidade na criana e no adulto tambm associa-se com a puberdade avanada. Com a progresso do desenvolvimento, a relao entre o crescimento linear e o rtmo da maturao se reverte e, aqueles que iniciaram mais cedo a puberdade tm, posteriormente, menor crescimento em altura, atingindo estatura semelhante queles com maturao normal. As relaes entre obesidade, crescimento linear e maturao so complexas e associar tais variveis exige grande quantidade de dados e estudos (JOHNSON, at al., 2012). Algumas evidncias sugerem que existe ligao entre a puberdade precoce e uma tendncia de deposio central de gordura. Portanto, o status puberal e o sexo do sujeito devem ser cuidadosamente considerados na classificao do sobrepeso e da obesidade tanto na infncia quanto adolescncia. Por outro lado, o rpido e precoce ganho de peso est relacionado com a puberdade avanada em ambos os sexos, e existe uma clara associao entre o aumento do IMC e o desenvolvimento puberal mais cedo nas meninas. Os possveis mecanismos que ligam a obesidade e o timing puberal so numerosos, mas adipocitocinas, leptina, e peptdeos intestinais so os fatores centrais. Alm disso, outros fatores que podem mediar essa relao incluem variaes genticas e fatores ambientais capazes de desregular o sistema endcrino (WAGNER et al, 2012). Poucos estudos tm sido feitos para averiguar a relao entre maturao sexual precoce e obesidade em meninos, e os resultados ainda so escassos e divergentes. Outro fator limitante que a interpretao de dados de garotos pode ser mais difcil, uma vez que no h um evento puberal facilmente identificvel e definido, como a menarca no sexo

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feminino, tornando, muitas vezes, a identificao dos estgios puberais mais subjetiva (AHMED et al., 2009). As investigaes envolvendo essa temtica so de extrema importncia uma vez que podem auxiliar na adoo de medidas preventivas eficazes no combate obesidade na criana e no adolescente, alm de possibilitar a identificao de uma tendncia maturao precoce. Uma criana obesa que apresenta desenvolvimento sexual precoce, alm das complicaes ocasionadas devido excesso de gordura corporal, pode atingir baixa estatura, apresentar possveis distrbios psicossociais e correr maior risco de abuso sexual (MONTE et al., 2001). Por esse motivo, o presente trabalho, caracterizado como reviso da literatura cientfica, tem o objetivo de buscar e reunir, materiais que investiguem a temtica da relao entre obesidade infantil, crescimento e maturao sexual em sujeitos do sexo masculino. Para tanto, foram utilizados materiais da literatura cientfica que apresentam como objeto de estudo meninos entre 10 e 14 anos de idade, perodo no qual predomina a puberdade. Sendo assim, o presente trabalho tem a perspectiva de sintetizar os achados mais recentes sobre o tema, agregando evidncias, inconsistncias e destaques, alm de sugerir novas oportunidades de pesquisa para o futuro.

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2 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS

2.1 Importncia da reviso de literatura

A reviso de literatura um processo interativo e refere-se fundamentao terica que d sustentao ao desenvolvimento de uma pesquisa. Consiste no levantamento e anlise daquilo que j foi publicado sobre um determinado tema na forma de livros, revistas, publicaes avulsas, imprensa escrita e eletrnica (disponibilizada na Internet). Sendo assim, permite mapear o material que j foi escrito, os aspectos que j foram abordados e seus respectivos autores e verificar opinies similares e diferentes a respeito de um tema ou problema de pesquisa. De acordo com Luna (1997), um dos objetivos da reviso de literatura a determinao do estado da arte que visa: identificar o que j sabido sobre o tema; verificar quais as lacunas existentes e os principais entraves tericos e/ou metodolgicos.

2.2 Caracterizao da pesquisa

O presente trabalho caracteriza-se como uma pesquisa qualitativa, reviso de literatura, abordando o tema maturao sexual, crescimento e obesidade em meninos, com o objetivo de avaliar o estado da arte do mesmo. Para a busca das informaes foram utilizados livros, teses de doutorado, dissertaes de mestrado e artigos selecionados atravs do Google Acadmico e das bases de dados Pubmed (pubmed.com), Scopus (scopus.com), Scielo (scielo.org), CREUSP (bibliotecas-cruesp.usp.br) e bibliotecas setoriais da UNICAMP (libdigi.unicamp.br), abrangendo publicaes mais recentes no perodo de 2007 a 2012. As palavras-chave utilizadas como termos de busca foram: obesity, growth, sexual maturation, overwheight, pubertal. A partir dos estudos encontrados, foram selecionados aqueles que abordavam a influncia da obesidade e sobrepeso no crescimento e maturao de jovens, principalmente do sexo masculino. Aps isso, foi realizada a leitura dos resumos e aqueles pertinentes ao tema do presente estudo foram lidos na integra e fichados. Ao final, foram includos 11 trabalhos nessa reviso e o resumo de suas principais caractersticas so descritos no quadro 1.

17 Quadro 1. Principais caractersticas dos estudos.

Autor(es) Denzer et al. Adami e Vasconcelos Publicao 2007 Populao Alem Amostra 1232 (582 ) Tipo de Populao Indivduos obesos Variveis Maturao sexual, idade ssea, DHEA Maturao sexual, IMC, peso, estatura Peso, maturao sexual, PHV, estatura, IMC IMC, OGS, PHV Estudo Longitudinal Idade 6 a 18 anos

2008

Brasileira

629 (277 )

Escolares, ambos os sexos, de Florianpolis SC

Transversal

10 a 14 anos

Heger et al.

2008

Suca e Alem

Trs coortes de nascimento: uma histrica (1950-1980), CrescNet e Leipzig University Hospital for Children and Adolescents. Sujeitos nascidos entre 1930-1969 e que cursaram a escola primria pblica ou privada em Copenhagen Indivduos nascidos entre 1981 e 1983 no Hospital Pblico de Brisbane - AU Sujeitos sadios provenientes de trs fontes: Well Baby Clinics, 25 Day

Longitudinal

0 at adulto

Aksglaede et al.

2009

Dinamarquesa

156835 (21612 )

Longitudinal

Mamun et al.

2009

Australiana

2897 (52% )

Maturao sexual, IMC Estatura, peso, IMC, maturao sexual

Longitudinal

0 a 21 anos

Roelants et al.

2009

Belga

15989 (7859 )

Care Centres (Child and Family), School Health Services (Centres for Pupils Guidance) e Student Health Centre of the Vrije Universitei t Brussel.

Longitudinal

0 a 25 anos

Boyne et al.

2010

Afro-Caribenha

259 (119 )

Crianas pertencentes ao Vulnerable Windows Cohort Study realizado na University Hospital of theWestIndies em Kingston, Jamaica.

Estatura, maturao sexual, PCint Maturao sexual, peso, estatura, PCint, DCTR, DCSE, IMC IMC, PCint, estatura, maturao sexual IMC, maturao sexual, LH, FSH, SHBG IMC, idade ssea, estatura

Longitudinal

0 at adulto

Pasquarelli et al.

2010

Brasileira

2802 (1522 )

Escolares, ambos os sexos, de So Jos dos Campos SP

Transversal

10 a 12 anos

Pinto et al.

2010

Brasileira

1405

Escolares, ambos os sexos, de Recife - PE

Transversal

10 a 14 anos

Sorensen et al.

2010

Dinamarquesa

1528

Sujeitos que integravam o Copenhagen Puberty Study em 1991-1993 e 2006-2008. Indivduos nascidos entre 1928 e 1991, envolvidos no The Fels Longitudinal Study.

Longitudinal

5 a 20 anos

Johnson et al.

2012

Europia-Norte Americana

521 (266 )

Longitudinal

0 a 18-30 anos

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3 REVISO DA LITERATURA

3.1 Maturao sexual e estgios puberais Segundo Chipkevitch (2001), a puberdade constitui um perodo de maturao biolgica marcado por surgimento de caracteres sexuais secundrios, estiro de crescimento e modificaes da composio corprea, alm da aquisio da capacidade de reproduzir-se (AHMED et al., 2009). Aps o perodo fetal, no h nenhuma outra fase no desenvolvimento humano em que o crescimento linear e as mudanas na composio corporal sejam to expressivos quanto na puberdade. O estiro puberal dura cerca de 3 a 4 anos e representa ganho de aproximadamente 20% da estatura e 50% do peso adultos do indivduo. (CHIPKEVITCH, 2001). Na adolescncia - que corresponde indivduos com idade entre 10 e 19 anos (WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO, 2007) - a idade cronolgica no um parmetro confivel para a caracterizao biopsicossocial do indivduo, isto , adolescentes de mesma idade frequentemente encontram-se em fases distintas da puberdade. Desse modo, as escalas de maturao sexual so amplamente utilizadas para caracterizar o grau de desenvolvimento, uma vez que no so invasivas, tm baixo custo e podem ser utilizadas mais facilmente em estudos com grandes amostras (JOHNSON, et al., 2012). O modelo de estadiamento puberal mais difundido e utilizado at hoje foi proposto pelo mdico ingls J. M. Tanner nas dcadas de 1940 e 1950 e composto por estgios definidos atravs da avaliao das mamas e dos plos pbicos no sexo feminino, e dos genitais e plos pbicos no sexo masculino. De acordo com Marshall and Tanner, a idade mdia de incio da maturao sexual em garotos 11,64 (1,07) anos. Os critrios propostos por Tanner (1962), para plos pubianos em ambos os sexos, esto dispostos no quadro 2. J as alteraes na genitlia em meninos so apresentadas no quadro 3. A auto-avaliao do estgio de maturao sexual pode no ser confivel, entretanto a inspeo fsica, incluindo palpao, invasivo e potencialmente estressante, tanto para os avaliados, quanto para seus pais (JOHNSON, et al., 2012).

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Quadro 2. Estadiamento maturacional de Tanner (1962), plos pbicos (ambos os sexos). P1 P2 P3 P4 P5 Desenvolvimento da pilosidade pubiana ambos os sexos Ausncia de pelos pubianos. Pode haver uma leve penugem, semelhante observada na parede abdominal. Aparecimento de pelos longos e finos, levemente pigmentados, lisos ou pouco encaracolados, ao longo dos grandes lbios e na base do pnis. Maior quantidade de pelos, agora mais grossos, escuros e encaracolados, espalhandose esparsamente na regio pubiana. Pelos do tipo adulto, cobrindo mais densamente a regio pubiana, mas sem atingir a face interna das coxas. Pilosidade pubiana igual do adulto, em quantidade e distribuio, invadindo a face interna da coxa. Obs: Algumas pessoas apresentam extenso dos pelos pela linha alba, acima da regio pubiana, constituindo-se o estgio P6. Fonte: Tanner, 1962.

Quadro 3. Estadiamento maturacional de Tanner, genitlia (sexo masculino). P1 P2 P3 P4 P5 Desenvolvimento da genitlia sexo masculino Pr-adolescentes; testculos, escroto e pnis so de aproximadamente o mesmo tamanho e proporo como na primeira infncia. O escroto e testculos sofrem aumento, e h uma alterao na textura da pele do escroto. H tambm alguma vermelhido da pele escrotal. Crescimento do pnis ocorre, em primeiro lugar, principalmente em comprimento, mas com algum aumento na largura. H crescimento dos testculos e escroto. Pnis mais ampliado em comprimento e largura com o desenvolvimento de glande. Testculos e escroto ampliados. Existe tambm mais escurecimento da pele escrotal. Genitlia igual ao adulto em tamanho e forma. O alargamento ocorre e atingido aps a fase 5 . Fonte: Ahmed et al., 2009.

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3.2 Relao biolgica entre peso corporal e puberdade H associaes claras entre a adiposidade infncia, como verificado no aumento do IMC e desenvolvimento puberal precoce. No entanto, nos ltimos anos, foi descoberta a leptina, um hormnio secretado pelos adipcitos, que capaz de, por meio de sinais atravs de seu receptor hipotalmico, informar o organismo sobre as reservas de gordura e regular o metabolismo do apetite. Com isso, ficou evidente a j conhecida hiptese de que h, efetivamente, uma massa mnima de gordura para que seja perminitada a iniciao do desenvolvimento puberal. Algumas perquisas que realizaram observaes em roedores e, posteriormente, em humanos sugerem que o feedback de massa gorda pode estimular a secreo de gonadotrofina pulstil central, e acionar o incio da puberdade. Tais achados indicam que a leptina, tal como um marcador de massa de gordura, pode ser um importante fator permissivo no fenmeno da maturao sexual. Os trabalhos envolvendo cobaias mostram que apesar de ratos deficientes em leptina, quando tratados com esse hormnio serem capazes de desenvolver puberdade mais cedo do que os ratos de controle, a leptina por si s no suficiente para desencadear a puberdade precoce em ratos jovens e em crianas com deficincia de leptina (AHMED et al., 2009). Estudos em populaes humanas indicam que a leptina tem um papel permissivo no incio da puberdade, mas no o elemento crucial ou gatilho no incio desse processo. Isto foi demonstrado em estudos longitudinais que mostram que houve um aumento gradual nos nveis de leptina a partir do perodo peripuberal na puberdade precoce, em vez de um aumento repentino, e que havia uma ampla gama de nveis de leptina no incio da puberdade, ao invs de um nico limiar geral. Recentemente identificou reguladores secreo de gonadotropina, como GPR54, de um gene do receptor de protena G acoplado a as kisspeptinas, uma famlia de neuropeptdeos codificadas pelo gene Kiss1, e o gene EAP1 que parece ter sido considerado essencial para o desenvolvimento puberal normal, no entanto, a sua relao com o ganho de peso ainda no foi determinada e ele pode no ser necessariamente fornecedor do sinal que d incio da puberdade. A relao entre a idade da puberdade e IMC pode, na verdade dizer respeito a alteraes ocorridas logo no incio do desenvolvimento humano, e seugere que a taxa de ganho de peso durante a infncia um determinante crucial no incio da puberdade em meninos e meninas. Por exemplo, em estudos de coortes de populao, o ganho de peso rpido no incio ps-natal prediz um tempo mais rpido de maturao na infncia e incio da puberdade precoce. Assim, o tipo de nutrio pode ser um determinante importante tanto a

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idade da puberdade e risco adiposidade infncia. O rpido ganho de peso durante a primeira infncia e ao longo da infncia poderia alterar cedo o meio hormonal e programar a idade de incio e taxa de progresso na puberdade. Alm disso, o ganho de peso rpido infncia tem mostrado ser um fator de risco para obesidade posterior (ONG E LOOS, 2006) e o aumento dos nveis de esterides supra-renais ao 8 anos de idade (ONG et al., 2004). Tais mudanas nos andrgenos adrenais podem precipitar desenvolvimento da puberdade precoce, tal como observado em pacientes com hiperplasia adrenal congnita, mas podem tambm ser associadas com o desenvolvimento de resistncia insulina. A resistncia insulina em indivduos obesos est associada com hiperinsulinemia compensatria e diminuio dos nveis de hormnio sexual-globulina (SHBG). Em crianas na pr-puberdade, os baixos nveis circulantes de esterides sexuais so detectveis utilizando ensaios altamente sensveis, e uma diminuio dos nveis da SHBG, protena reguladora de ligao, pode resultar em biodisponibilidade aumentada de esterides do sexo. Da mesma forma, em teoria, o aumento da adiposidade em crianas pr-puberdade pode levar a aumento da atividade da aromatase resultando em aumento da converso de andrognios em estrognios, e provocando uma superexposio do tecidos ao estrognio durante os anos pr-puberais (AHMED et al., 2009). Assim, h vrias possveis mecanismos pelo qual o aumento da prevalncia de sobrepeso e obesidade podem desencadear o desenvolvimento puberal precoce por aumento da exposio a esterides sexuais em indivduos pr-pberes. Essa hiptese alimentada pela possibilidade de que a exposio a esterides endgenos sexuais pode ser ainda mais agravada pela exposio a fitoestrgenos e outros potenciais agentes ambientais (conhecidos coletivamente como desreguladores endcrinos qumicos), o que tambm pode afetar as taxas de desenvolvimento puberal precoce e a idade da menarca (AHMED et al., 2009).

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3.3 Estudos selecionados para analise na reviso Em meados dos anos 90, informaes provenientes do Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANESIII), um estudo baseado na populao norte-americana, recolocou em foco uma possvel tendncia em direo diminuio da idade puberal tanto em meninos, quanto em meninas. Segundo dados do NHANES III, os garotos apresentaram idades de incio da maturao sexual inferiores s anteriormente relatadas nos Estados Unidos. Entretanto, lacunas nos dados referentes progresso da puberdade em estudos populacionais anteriores, Third National Health Examination Survey (NHES III), impossibilitam e geraram controvrsias na interpretao das evidncias encontradas no NHANES III. Desta forma, os dados existentes at tal momento eram insuficientes, tanto qualitativamente quanto quantitativamente para confirmar uma possvel mudana recente no tempo de desenvolvimento puberal em meninos norte-americanos (SORENSEN et al., 2010). A partir disso, inmeros estudos tm investigado a tendncia da reduo da idade na qual inicia-se a puberdade em diversas populaes e os possveis fatores que podem afetar a ocorrncia da maturao sexual precoce, tanto em meninas, quanto em meninos. No caso destes, os resultados das investigaes mostram-se mais escassos e controversos. Segundo Ahmed et al. (2009), a interpretao de dados de garotos pode ser mais difcil, uma vez que a classificao dos estgios iniciais de desenvolvimento da genitlia e a subsequente progresso atravs da puberdade, sem adequada avaliao do volume testicular, mais subjetiva. Ou seja, nos indivduos do sexo masculino no h um evento puberal facilmente identificvel e definido como a menarca no sexo feminino. Os dados e resultados reunidos a seguir referemse a estudos que abordam a temtica da maturao sexual em indivduos do sexo masculino. Denzer et al. (2007) realizaram um estudo para avaliar marcadores clnicos e laboratoriais referentes ao desenvolvimento puberal em uma ampla amostra de crianas obesas e adolescentes habitantes da Alemanha. Para isso, foram analisados parmetros de maturao sexual de 1232 sujeitos, sendo 582 meninos com idades entre 6 e 18 anos (mdia de 13,0 2,42 anos). As avaliaes clnicas dos estgios de desenvolvimento puberal e a determinao da idade ssea foram efetuadas em um subconjunto de 227 participantes. Os resultados referentes a estatura mostraram que os scores de desvio padro (estatura-SDS) foram positivos ao longo da infncia, alcanando o valor zero, aproximadamente aos 14 anos. Posteriormente, os valores de estatura SDS apresentaram uma virada negativa em ambos os sexos. Corroborando com tais achados, a idade ssea revelou-se acelerada at a idade de 14 anos. Em relao aos estgios de desenvolvimento puberal, no

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houveram diferenas significativas nas mdias dos perodos de ocorrncia dos estgios PH2 a PH4, baseados na pilosidade pbica, nos meninos, em comparao com o First Zurich Longitudinal Study (estudo com dados utilizados como valores de referncia para fins comparativos). Alm disso, a mdia do volume testicular encontrada no mostrou variao significativa em relao ao valor de referncia. A mdia do nvel de sulfato de dehidroepiandrosterona foi elevada em garotos entre as idades 8-10 anos e 12-16 anos (p<0,02). O DHEA (dehidroepiandrosterona) um hormnio produzido pelas glndulas supra-renais e convertido em andrognio e estrognio nas clulas. Sua converso em andrognio (hormonio feminino) ou estrognio (hormonio masculino) depende do sexo da pessoa, idade, condio individual, e outros fatores. O DHEA circula no corpo principalmente sob a sua forma solvel em gua, o sulfato de DHEA (Dhea-s). Tambm, a mdia do nvel de testosterona nos garotos acima de 12 anos foi mais baixa quando camparada aos valores de referncia (p<0,0001). O autores concluem que os dados do referido trabalho sugerem um desenvolvimento normal da maturao sexual em garotos germnicos obesos. No caso destes, uma dissociao bvia de parmetros clnicos e laboratoriais de desenvolvimento puberal foi observada. Apesar dos nveis significativamente aumentados de altura SDS e de DHEAS, o desenvolvimento gonadal foi normal e os nveis de testosterona foram reduzidos. Nveis elevados DHEAS em ambos os sexos pode contribuir para a acelerao da maturao ssea, uma estatura final reduzida do corpo, alm de poder representar maior risco cardiovascular. Os pesquisadores argumentam que o fato desse estudo no apresentar um grupo controle real, com sujeitos com peso normal, gera limitaes e lacunas na interpretao dos resultados encontrados. Adami e Vasconcelos (2008) investigaram a associao entre maturao sexual precoce e obesidade atravs de um estudo analtico transversal. Tal trabalho foi realizado com 629 escolares de Florianpolis (Santa Catarina, Brasil) com idade entre 10 e 14 anos, sendo destes, 277 do sexo masculino. A fim de adquirir os dados necessrios para anlise, foram efetuadas coletas de peso e estatura de todos os sujeitos. A avaliao da maturao sexual foi feita atravs de auto-avaliao, seguindo os critrios propostos por TANNER (1962). Para o comparativo de peso, estatura e ndice de Massa Corporal (IMC kg/m2) atravs das diferentes idades, foram utilizados os valores de Z escore de peso, de estatura e de IMC por idade. A utilizao de scores Z (scores de desvio padro) permite que medidas obtidas em escalas diferentes sejam comparadas e ajuda a compreender onde um determinado score encontra-se em relao aos outros em uma distribuio. Desta forma,

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possvel ter um indicativo do quanto acima ou abaixo um score est em termos de unidades padronizadas de desvio. A determinao da maturao sexual precoce foi feita com base em tercis da idade decimal para cada um dos 5 estgios de maturao sexual. Assim, os indivduos foram distribudos segundo idade, tendo sido classificados em: indivduos com maturao sexual precoce (1 tercil); indivduos com maturao sexual tardia (3 tercil); e grupo de referncia (2 tercil). Os resultados encontrados indicam que os meninos com maturao sexual precoce apresentaram maiores valores de Z score estatura (=-0,21, p<0,05), entretanto no foi encontrada associao significante entre maturao sexual precoce e sobrepeso, incluindo obesidade (p=0,648). O aumento de estatura devido o desenvolvimento puberal precoce pode estar associado ao aumento dos nveis de leptina nesse perodo. De acordo com estudos (Styne, 2003), esse hormnio seria capaz de estimular o crescimento da cartilagem epifisria encontrada nas extremidades dos ossos longos. Entretanto, o incio adiantado da puberdade acarreta na diminuio do perodo de crescimento pr-puberal devido ao fechamento dessa cartilagem epifisria. Dessa forma, mesmo que indivduos com maturao sexual precoce possam ter maior estatura do que os demais, o menor ganho de estatura durante a adolescncia sobrepe o efeito de maior estatura adquirida durante os anos iniciais da puberdade. Os autores apontam que existem diferenas entre os achados encontrados por meio de estudos longitudinais e transversais e colocam que isso se deve, provavelmente, questes de mudanas hormonais e crescimento fsico. Por isso, sugerem que os estudos futuros se atentem a algumas questes como o IMC na infncia, antes dos 10 anos de idade. Segundo os pesquisadores, esta uma varivel de confuso importante a ser determinada em estudos de associao entre maturao sexual precoce e obesidade. Tambm colocam que o uso do IMC deve ser revisto, j que este no capaz de discriminar o tipo de tecido (muscular ou adiposo). A fim de investigar o impacto da obesidade em marcadores do incio da puberdade, Heger et al. (2008), analisaram trs grandes coortes representativas de crianas caucasianas. Peso corporal, altura, pico de velocidade da altura e estgios puberais foram avaliados em duas coortes germnicas recentes (CrescNet e Leipzig Schoolchildren), e uma coorte suca histrica. Devido a diferenas no design dos estudos, as trs coortes utilizadas nas anlises diferem marcadamente entre si. A coorte histrica consiste na compilao de dados longitudinais de crescimento e desenvolvimento puberal coletadas no perodo de 1950 a 1980. A coorte de CrescNet, estabelecida em 1998 pelo Leipzig University Hospital for Children and

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Adolescents, apresenta dados longitudinais de estatura e peso. Dados referentes a parmetros de maturao sexual no foram coletados nesse caso. A CrescNet consiste em uma rede de pediatras e centros de tratamentos endcrinos que tem o intuito de melhorar a deteco precoce de perturbaes do crescimento e ganho de peso. A outra coorte recente consiste em um estudo seccional cruzado entre diferentes faixas etrias de escolares de Leipzig (Alemanha). Essa amostra carece de dados longitudinais, mas suficiente para mostrar o estado geral de desenvolvimento puberal dentro de uma faixa etria definida. As crianas foram classificadas em trs grupos distintos, de acordo com o IMC: magro, acima do peso ou normal. O pico de velocidade de crescimento (PHV) ocorreu significativamente mais tarde nos sujeitos magros quando comparados aos com peso normal na coortes suca e CrescNet. Entretanto, no houve diferena ente obesos e peso normal. Os pesquisadores encontraram uma tendncia em direo acelerao dos parmetros de incio e progresso da puberdade em crianas obesas das trs coortes. A estatura foi significativamente maior nas crianas obesa em comparao com seus pares de peso normal. Entretanto, aps a concluso do desenvolvimento puberal, as estaturas foram similares entre os adolescentes. O impacto do sobrepeso na acelerao da puberdade parece ser um pouco mais forte em meninos. Porm, os autores colocam que as diferenas de design e composio dos grupos analisados resultaram em uma concluso geral de que a obesidade no gera avano no incio da puberdade e da idade do pico de velocidade do crescimento (PHV). Sendo assim, Heger et al. (2008), afirmam que existe uma necessidade realizar estudos longitudinais para avaliar a seqncia de eventos que envolve a maturao sexual e elucidar possveis associaes entre obesidade e incio da puberdade. O estudo confirmou o aumento da prevalncia da obesidade em crianas. H uma forte relao entre aquisio de peso corporal crtico e puberdade, mas o excesso de peso pareceu no ter impacto significativo sobre a puberdade. Portanto, o incio mais precoce da puberdade (se existir) pode ser devido a outros fatores, como a tendncia secular em andamento, os fatores ambientais e os endcrinos. Aksglaede et al., 2009, realizaram um estudo com o propsito de analisar a associao entre o IMC na puberdade e o tempo puberal, avaliado atravs da idade de incio do estiro de crescimento puberal (OGS) e do pico de velocidade do crescimento (PHV); e tambm a tendncia secular de tempo puberal relacionado ao IMC pr-pbere. Para tamto, os pesquisadores utilizaram dados anuais de medidas de estatura e peso que estavam disponveis para todas as crianas nascidas de 1930 a 1969 e que cursaram a escola primria, pblica ou privada, no municpio de Copenhagen (Dinamarca). Os dados de 156.835 crianas (21.612

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meninos; e 135.223 meninas) foram utilizados para determinar a idade de OGS e PHV. O efeito do IMC pr-pbere na idade 7 anos nos marcadores de desenvolvimento puberal foi avaliado. Os resultados indicam que o IMC aos 7 anos de idade est inversamente associado com a idade de OGS e PHV. As crianas foram divididas em 5 nveis de IMC prpbere e uma tendncia secular em direo maturao sexual mais cedo foi encontrada em todos os nveis. Dessa forma, quanto maior o peso corporal aos 7 anos, mais adiantado o incio da maturao. Entretanto, esse comportamento, encontrado em todos os grupos de IMC, evidenciando uma tendncia de queda na idade da puberdade atingindo em ambos os sexos, meninos e meninas, sugere que a epidemia de obesidade no a nica responsvel pelo fenmeno. Os autores argumentam que o aumento da gordura corporal pode afetar diretamente a regulao hormonal na puberdade, aumentando a atividade da aromatase e acarretando na maior converso de andrgenos em estrognio podendo promover o desenvolvimento adiantado da mama, no caso das garotas. Alm disso, no quadro de resistncia insulina, a hiperinsulinemia compensatria geralmente resulta em nveis reduzidos de hormonio sexual ligado globulina. Portanto, a biodisponibilidade dos esterides sexuais potencialmente aumentada em crianas obesas resistentes insulina. Em concluso, o estudo de Aksglaede et al., 2009, evidenciou que sujeitos pertencentes s categorias mais pesadas tentem a entrar na puberdade significativamente mais cedo do que aquelas das categorias mais leves. A combinao de vrios estmulos hormonais relacionadas ao aumento da gordura corporal; aumento da converso de andrognios em estrognio e maior biodisponibilidade de esterides sexuais circulantes podem contribuir para a ativao precoce do eixo hipotlamo-hipfise-gnadas e, assim, o incio mais precoce da puberdade nos obesos. No entanto, a mudana secular foi encontrada em todas as categorias de IMC, sugerindo que a epidemia de obesidade no o nico responsvel. Com o objetivo de examinar as relaes existentes entre IMC na infncia, execesso de peso infantil e estgios de maturao puberal com a ocorrncia de obesidade e sobrepeso no incio da vida adulta, Mamun et al. (2009) realizaram um estudo longitudinal envolvendo indivduos nascidos entre 1981 e 1983 no Hospital Pblico de Brisbane Austrlia. A amostra selecionada fazia parte de um estudo de gravidez da Mater-University envolvendo mulheres que receberam atendimentos pr-natais e seus filhos que nasceram e foram acompanhados at a idade adulta pelo hospital. Os pesquisadores analisaram alguns dados coletados ao longo da vida dos participantes, entre eles: o estgio de maturao sexual,

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indicado atravs da utilizao da escala de Tanner aos 14 anos, e os valores de IMC aos 5 e 21 anos de idade de 2897 sujeitos, sendo 52% do sexo masculino. Os resultados encontrados a partir da anlise dos dados mostraram (1) que o aumento do IMC e do sobrepeso ao 5 anos de idade precede os estgios de maturao sexual avanados na puberdade; (2) por sua vez, os estgios de maturao sexual avanados durante a puberdade precedem o IMC no incio da vida de adulto e o estatus de sobrepeso aos 21 anos. Alm disso, ao relacionar IMC infantil e estatus puberal indicado pela auto-avaliao, os pesquisadores encontraram associao positiva antre o sobrepeso infantil e o IMC elevado ou o sobrepeso no adulto, independentemente dos estgios puberais; e, mesmo naqueles indivduos cujo IMC era normal aos 5 anos, os estgios puberais avanados apresentaram associao positiva com o IMC elevado ou sobrepeso no adulto. Esse estudo sugere que o IMC na infancia e o estgio puberal aos 14 anos precedem o IMC no adulto e esto associados com o sobrepeso e a obesidade nessa fase da vida. Apesar de parecer haver uma continuidade na progresso do sobrepeso/ obesidade atravs da infncia at a idade adulta, tal tendncia mais acentuada naqueles indivduos que apresentaram estgios avanados de puberdade logo no incio da adolescncia. Esse estudo de Mamun et al. (2009) confirma que a associao das variveis analisadas independe de uma ampla gama de outros fatores que poderiam interferir na pesquisa, como: o IMC materno, o peso no nascimento, o consumo de tabaco pela me durante a genstao e amamentao. Tal constatao foi possvel uma vez que os pesquisadores tinham acesso h uma grande quantidade de informaes detalhadas sobre as mulheres que receberam atendimentos prnatais e realizaram o acompanhamento do desenvolvimento de seus filhos no hospital pblico australiano. Os mecanismos biolgicos que regem a associao entre o desenvolvimento puberal e a obesidade so incertos. Entretanto, os autores acreditam que deve haver uma grande quantidade de explicaes para essa relao, mais complexas e esclarecedoras do que a simples e direta influencia entre obesidade infantil e maturao sexual. Um possvel mecanismo capaz de explicar parcialmente os resultados encontrados que, no caso das meninas, a maturao precoce aparentemente aumenta a concentrao sanguinea de estrogenio em idade mais jovem. Esse nvel hormonal elevado persiste at os 25 anos de idade e leva ao acumulo de tecido adiposo no corpo ou o maior periodo de balano energetico positivo na puberdade precoce propicia o aumento da obesidade. Porm, o estudo indica maior IMC relacionado com o estgio puberal tanto em meninos quanto em meninas, o que faz com que a hipotese supramencionada explique apenas parcialmente a associao entre

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puberdade e obesidade no adulto. Outra possibilidade pode ser a genetica que relacionada puberdade precoce e que afeta o desenvolvimento do quadro de obesidade. Mas, esse estudo no teve condies de verificar essa hiptese, exigindo mais estudos futuros que explorem a genetica. Fica claro que tanto a obesidade infantil quanto a maturao sexual so importantes indicadores para prever a obesidade no adulto. Crianas obesas ou com sobrepeso apresentam risco sustancial de desenvolver obesidade logo no inicio da vida adulta e esse risco aumentado quando essas mesmas crianas tambm apresentaram estgios mais avanados de desenvolvimento puberal no incio da adolescncia. Com a finalidade de estabelecer valores atualizados de referncia de estatura, peso corporal, IMC, circunferncia da cabea e desenvolvimento puberal para a populao da Blgica, Roelantes et al. (2009) desenvolveram um estudo seccional cruzado analisando dados do nascimento at 21 anos de idade. De acordo com Carneiro, 2005, o estudo seccional cruzado uma metodologia de investigao amplamente usada para fins explanatrios de etiologia, interaes e hierarquizao de intervenes. Esse tipo de trabalho utiliza uma populao determinada, uma amostra ou uma coorte e avalia, simultaneamente, fatores preditivos putativos e caractersticas dos sujeitos por isso tambm designado como estudo de prevalncia. Para realizao do referido trabalho, Roelantes et al. (2009), utilizaram os dados de 15989 sujeitos sadios (7859 do sexo masculino e 8130 do sexo feminino) e de origem belga com idades entre 0 e 25 anos e com medidas efetuadas entre 2002 e 2004. Os participantes foram recrutados em quatro fontes de dados diferentes, de acordo com a idade: Well Baby Clinics, 25 Day Care Centres (Child and Family), School Health Services (Centres for Pupils Guidance) e Student Health Centre of the Vrije Universiteit Brussel. Os resultados obtidos pelo estudo apontam para uma tendncia secular positiva de aumento de estatura e peso, observada em crianas acima de 5 anos de idade. A altura mdia no adulto aumentou em 1,2cm/dcada nos meninos; e 0,8cm/dcada nas meninas. O peso mdio tambm apresentou aumento de 0,9kg/dcada em meninos, e 1,0kg/dcada em meninas. Os autores discutem que a curva de IMC obtida com o tratamento dos dados comparvel de outras populaes, com exceo dos percentis mais elevados. Tal fato possivelmente reflete o aumento da prevalncia de sobrepeso e obesidade na populao belga representada no estudo. As mdias das idades da menarca e B2 em meninas e G2 ou T4 em meninos so comparveis outras estimativas da Europa Ocidental, entretanto

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aproximadamente 10% dos garotos atingiram os estgios maturacionais G2/T4 antes de completarem 9 anos de idade. As referncias para o desenvolvimento puberal foram estabelecidas atravs dos dados de 8690 sujeitos, sendo 4219 meninos e 4471 meninas, com idades entre 6 e 22 anos. porm, a inexistncia de dados provenientes de estudos anteriores ao de Roelantes et al. (2009) para essa populao abordando o desenvolvimento puberal, impossibilitaram a comparao dos achados obtidos. Dessa forma, no foi possvel especular uma possvel tendncia secular maturao sexual precoce. O estudo apresentou carter pioneiro e foi importante na atualizao das tabelas de crescimento anteriormente adotadas na Blgica e na introduo de informaes a cerca do desenvolvimento puberal, uma vez que a amostra de dados anteriormente disponvel era obsoleta, com valores que foram coletados h mais de 30 anos. Em um estudo longitudinal baseado em coorte de nascimento, Boyne et al. (2010) avaliaram as influncias e os efeitos do tamanho no nascimento, da taxa de crescimento e da composio corporal na infncia no processo de incio da puberdade em crianas Afro-Caribenhas. A amostra foi composta por 259 crianas pertencentes ao Vulnerable Windows Cohort Study realizado na University Hospital of theWestIndies em Kingston, Jamaica. Destas, 119 eram meninos e tiveram medidas de estatura mensuradas no nascimento, com 6 semanas, a cada 3 meses at os 2 anos e, a partir da, a cada 6 meses. A determinao dos estgios de Tanner foi efetuada semestralmente, iniciando-se, aproximadamente, na idade de 8 anos. Alm disso, testes de impedncia bioeltrica foram feitos na idade de 11 anos. Sabe-se que a idade de ocorrncia da menarca apresentou declnio tanto na Amrica do Norte quanto na Europa. Em meados do sculo 19, a idade mdia para as meninas era de 17 anos, passando para menos de 14 anos, na metade do sculo 20. No caso dos meninos, h poucos dados que abordem a tendncia secular da puberdade e do volume testicular, mas a idade de incio da maturao sexual tambm deve estar diminuindo. Grande parte das alteraes nas taxas de obesidade no pases subdesenvolvidos e em desenvolvimento so atribudas mudanas no padro alimentar e transio epidemiolgica. Sendo assim, possvel que a melhor nutrio e o aumento da adiposidade possam contribuir para o adiantamento da puderdade. Levando em considerao os fatores acima, os autores adotaram a hiptese de que a populao Jamaicana, devido sua posio socioeconmica baixa e /ou mediana (15% doa habitantes vivem abaixo da linha da pobreza) e transio nutricional

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vivida atualmente, pode ser uma boa representante no estudo da associao entre maior crescimento na infncia e puberdade avanada. De acordo com os dados coletados por Boyne et al. (2010), aos 11 anos idade, em mdia, 26,1% dos meninos estavam acima do peso enquanto 10,1% eram obesos. Os resultados encontrados mostraram que a puderdade ocorreu nos meninos na idade de 11,3 anos, mdia, quando o volume testicular era de 2,8mL. As idades mdias para os estgios 3, 4 e 5 de Tanner foram, respectivamente, 12,8, 13,7 e 14,2 anos para os garotos. O rpido ganho de peso durante os primeiros meses de vida (0 a 6 meses de idade) e ao longo da infncia, mas no o tamanho ao nascer, esteve associado com puberdade mais avanada (p<0,05). A massa gorda aos 8 anos esteve associada com puberdade mais avanada (p<0,001) em ambos os sexos. E, aos 11 anos, a massa magra, mas no a massa gorda, tambm mostrou-se associada puberdade mais avanada (p<0,001). No caso dos sujeitos do sexo masculino, a cricunferncia da cintura aos 11 anos tambm apresentou relao com o desenvolvimento da puberdade (r=0,33; P<0,0003) e o volume testicular (r=0,27; P<0,003). Tal achado corrobora com o fato de que maiores concentraes de andrgenos durante a puberdade masculina esto envolvidas na deposio de mais gordura visceral. Os autores colocam que, apesar dos resultados encontrados, possvel que algumas crianas apresentem predisposio ter crescimento mais rpido, assim como uma maturao sexual mais veloz. Sendo assim, tambm possvel que o prprio crescimento acelerado possa influenciar na progresso da puberdade. Os dados apresentados no estudo de Boyne et al. (2010), do suporte a hiptese de que o rpido crescimento na infncia, especialmente o acrscimo de massa gorda, est associado com o incio precoce da maturao sexual. Pasquarelli et al., 2010, analisaram as variveis antropomtricas e a prevalncia de excesso de peso corporal, segundo estgios de maturao sexual e idade cronolgica em escolares da Cidade de So Jos dos Campos SP. Foram selecionadas 15 escolas da rede municipal de ensino e avaliaram-se 2802 escolares de 10 a 12 anos, sendo entre estes 1522 meninos. Realizaram-se coletas de massa corporal (MC), estatura (EST), permetro de cintura (PCint), dobras cutneas do trceps (DCTR) e subescapular (DCSE). Foi calculado o somatrio das dobras cutneas obtidas ( DC) e utilizou-se o ndice de Massa Corporal (IMC) para diagnstico do estado nutricional, considerando-se os pontos de corte propostos por Cole et al. (2000). Os escolares foram classificados segundo sexo e idade em: peso normal e excesso de peso (agrupando sobrepeso e obesidade). Para identificao dos

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estgios de maturao sexual foi utilizado o protocolo de autoavaliao descrito por Tanner (1962), sendo que nenhum indivduo foi classificado no estgio P5. De acordo com os resultados obtidos, foi verificada associao entre a prevalncia de excesso de peso e a faixa etria nos meninos (p<0,05). Comparando-se o comportamento das variveis antropomtricas, observou-se que quanto maior o estgio de maturaao sexual, maior foram os valores numricos observados. Nesse caso, o excesso de peso aumentou at o P3 (P1: 22,4%; P2: 23,7%; P3: 27,8%), havendo decrscimo no estgio P4 (22,7%). Verificou-se associao entre o aumento na idade cronolgica e diminuio do excesso de peso corporal nos meninos. Tais resultados diferiram daqueles apresentados pelas meninas, para as quais, a prevalncia de excesso de peso foi semelhante em todas as faixas etrias e ocorreu aumento somente at o P2 (P1: 18%; P2: 22,2%), diminuindo no P3 (21,7%) e no P4 (14,1%). Assim, o estudo de Pasquarelli et al. (2010) evidencia que o processo de maturacao sexual interfere de forma distinta na prevalncia de excesso de peso entre os sexos. Os autores concluem que para avaliar o estado nutricional na adolescncia, importante se considerar no somente a idade cronolgica, mas tambm, quando vivel, o estgio de maturao sexual. Pinto et al., 2010, realizaram uma pesquisa com o intuito de estimar a prevalncia de excesso de peso e obesidade abdominal em escolares utilizando como parmetros a antropometria e a maturao sexual. Para tanto, foi feito um estudo transversal, incluindo 1.405 escolares de 10-14 anos, de ambos os sexos, residentes no Recife (Pernambuco - Brasil), em 2007. Do total da amostra, 605 (43,1%) eram do sexo masculino e 800 (56,9%) do sexo feminino e mediana de idade foi de 12 anos (IQ Intervalo Inter Quartis: 11-13). Foi avaliado o ndice de massa corporal (IMC), a circunferncia da cintura (CC) e a razo da cintura-estatura (RCEst). A maturao sexual foi auto-avaliada, definindose como precoce quando o escolar apresentava idade cronolgica inferior mediana de idade para o referido estgio. Os resultados encontrados mostraram que a prevalncia de sobrepeso foi de 15,9% (IC95%: 14,00-17,89) e obesidade de 4,5% (IC95%: 3,53-5,78), totalizando 20,4% (IC95%: 18,3-22,6) de adolescentes com excesso de peso. A obesidade abdominal foi diagnosticada em 14,9% (IC95%: 13,1-16,9) e 12,6% (IC95%: 10,9-14,4) dos escolares, utilizando os parmetros CC e RCEst, respectivamente. O IMC, a CC e a RCEst apresentaram uma forte correlao positiva (p < 0,001). A prevalncia de excesso de peso e de obesidade abdominal foi maior (p<0,05) nos estgios finais de maturao sexual em ambos os sexos.

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Nos meninos, apenas o excesso de peso (IMCP85) apresentou-se maior (p=0,020) naqueles que apresentaram maturao sexual precoce quando comparado aos que apresentavam grau de maturao normal/tardio. Os autores enfatizam que a elevada prevalncia de excesso de peso requer medidas urgentes de preveno e controle desse distrbio, e recomendam a incluso da maturao sexual na avaliao do estado nutricional. Na Dinamarca, Sorensen et al. (2010), realizaram um estudo para avaliar a tendncia secular da idade puberal e sua relao com o IMC e os nveis dos hormnios reprodutivos em meninos utilizando amostras de dois perodos: 1991-1993 e 2006-2008. Participaram um total de 1528 sujeitos do sexo masculino com idades entre 5,8 e 19,9 anos que integravam o Copenhagen Puberty Study, um estudo conduzido nas escolas existentes na mesma regio geogrfica de Copenhagen. A fim de evitar possveis diferenas tnicas, todos aqueles que no possuam origem causasiana foram desconsiderados na anlises. Foram avaliados os estgios de desenvolvimento dos genitais e pelos pubianos por meio de exame clinico, segundo os mtodos de Marshall e Tanner (1970). O volume testicular foi mensurado atravs de orquidometria e o incio da puberdade foi definida como volume testicular acima de 3mL. As amostras de sangue foram analisadas para LH (hormnio luteinizante), FSH (hormnio folculo estimulante), testosterona e SHBG (hormnio sexual ligado a globulina). O sobrepeso foi definido pelo IMC para os percentis de 85 a abaixo de 95; e a obesidade para o percentil a parti de 95. De acordo com os resultados encontrados, o comeo da puberdade, definido como a idade na qual o volume testicular supera 3mL, ocorreu significativamente mais cedo na amostra de 2006-2008 [11,66 anos, em mdia (11,4911.82); (95% de intervalo de confiana)] do que em 19911993 [11,92 anos (11,7612,08); p=0,025]. Nveis significativamente maiores tambm foram encontrados para o LH, mas no para testosterona, em garotos de 11 a 16 anos (2006-2008) em comparao ao outro perodo (1991-1993) (p=0,020). O Z-score do IMC tambm aumentou significativamente de 1991-1993 [0,044 (0,016 a 0,104)] para 20062008 [0,290 (0,2190,361); P<0,001]. Entretanto, aps o ajuste para o IMC o comeo da puberdade e os nveis de LH no apresentaram diferenas. A incidncia e prevalncia de puberdade precoce em meninos parece no ter aumentado no curto perodo entre 1993 e 2001. Entretanto, os pesquisadores verificaram que a idade de incio dos plos pubianos sofreu atraso de cerca de 5 meses de 2006 em relao aos achados de 1991, indicando que o intervalo de tempo entre o incio de crescimento testicular e o incio do desenvolvimento de plos pubianos tem aumentado entre o dois perodos avaliados no estudo. Alm disso, a idade de entrada nos estgios de plos pubianos 4 e 5 foi

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alcanada significativamente mais cedo em 2006, quando comparado com 1991. O volume testicular ajustado por idade aparentemente aumentou mais rapidamente em 2006. No incio da puberdade, o crescimento testicular precedido pela ativao central do eixo hipotalmicopituitrio-gonadal. Se for centralmente mediada, a tendncia secular de puberdade precoce deve ser acompanhada por alteraes nos nveis de gonadotrofinas, corroborando com os achados que revelam maiores concentraes de LH nos meninod de 11-16 anos em 2006. Sorensen et al. (2010), verificaram que a prevalncia de sobrepeso e obesidade quase dobrou entre os dois perodos de estudo. A maior prevalncia de sobrepeso e obesidade em garotos tem sido associada tanto com a maturao tardia, quanto com a precoce. Os autores discutem que o maior IMC na infncia est associado com o adiantamento da expresso de marcadores pberes, como o pico de velocidade de altura (PHV) a quebra da voz, indicando que a elevada adiposidade na infncia pode implicar no incio mais precoce ou na progresso mais rpida da puberdade. Assim, nossos dados apresentados suportam a hiptese de que o aumento da adiposidade na populao em geral pode influenciar positivamente o incio da puberdade precoce em meninos atravs de ativao do eixo hipotlamo-hipfise-gnada. No entanto, a extenso e o grau de influencia em que a obesidade por si s est envolvida e responsvel por essa tendncia permanece desconhecida. A maioria dos estudos mostrando associaes positivas entre o IMC na infncia e timing da puberdade precoce tm sido realizados em sujeitos no obesos. Alm disso, os fatores hormonais associados com adiposidade aumentada, tais como a insulina e leptina agem de maneira a permitir que a puberdade progrida, se as reservas de gordura e de energia forem adequadas para isso. Mas esses fatores, por si s, podem ser insuficientes para desencadear o processo de maturao sexual. Sendo assim, a tendncia secular observada de incio precoce da puberdade pode, teoricamente, ser mais fortemente correlacionada com uma mudana no sentido de haver menos sujeitos magros do que mais indivduos com excesso de peso e obesos na populao. Alm disso, a influncia da adiposidade pode ocasionar alteraes em diferentes marcadores puberais e de modo distinto. No entanto, a adiposidade elevada tem sido associada com a esteroidogenese atenuado nos testculos, bem como com o aumento da aromatizao de andrgenos para estrgenos. Assim, parte da explicao para a tendncia aparente para maior idade no desenvolvimento de plos pubianos pode estar relacionado com uma maior porcentagem de sobrepeso e obesidade em 2006, quando comparado a 1991. No entanto, a adiposidade parece no ser a nica explicao. Outros fatores no relacionados ela precisam ser considerados.

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Em resumo, as idades de incio da puberdade com base em avaliao de volume testicular e estadiamento genital em meninos caucasianos saudveis reduziu cerca de trs meses no perodo de 1991-2006. O IMC aumentou significativamente durante o perodo do estudo porm, a menor idade de incio da puberdade avaliada atravs do crescimento testicular deixou de ser significativa aps ajuste para IMC, indicando que o IMC, pelo menos em parte, explicam esses achados. Os dados existentes sobre a associao entre adiposidade e timing da puberdade em meninos continuam por se resolver e este tema ainda merece mais estudos e ateno para que tais relaes sejam melhor compreendidas. Um estudo realizado por Johnson et al. (2012), com sujeitos nascidos no sudoeste de Ohio entre 1928 e 1991, estimou as diferenas na altura, IMC e idade ssea relativa do nascimento at 18 anos de idade em 521 indivduos, sendo 266 homens. Tal abordagem objetivou identificar em que momento emergem diferenas significativas no crescimento linear (altura) e na progresso da maturao sexual em jovens adultos acima do peso e naqueles com peso normal, e como tais alteraes se comportam no decorrer da infncia e da adolescncia. Os resultados obtidos pelos pesquisadores revelaram que a prevalncia total de sobrepeso e obesidade no incio da vida adulta (18-30 anos), entre os participantes da amostra, foi de, aproximadamente, 25%, sendo 62 homens e 39 mulheres com excesso de peso; e 12 homens e 18 mulheres apresentado quadro de obesidade. Adicionalmente, a anlise dos dados de 439 sujeitos da varivel IMC nas idades de 5, 10 e 15 anos mostrou que: nenhum dos avaliados apresentava sobrepeso ou obesidade aos 5 anos; 6% apresentavam sobrepeso ou obesidade aos 10 anos; 15% apresentavem sobrepeso ou abesidade aos 15 anos. Alm disso, 80% dos sujeitos que tinham sobrepeso ou eram obesos aos 10 ou 15 anos permaneceram desta forma no incio da vida adulta. A partir da anlise dos demais dados do estudo, foram encontradas diferenas significativas na progresso da altura ao longo da puberdade nas idades 10-12 anos para as meninas e 11-13 anos para os meninos (p<0,001), sendo que, os adultos com sobrepeso e obesidade foram, na infncia, aproximadamente 3 cm mais altos que aqueles com peso normal nos mesmos perodos. Tais diferenas apresentaram diminuio at os 18 anos, de forma que no houve diferena significativa na estatura quando adulto entre obesos, com sobrepeso e com peso normal. Os dados provenientes das radiografias do punho mostraram que indivduos com sobrepeso ou obesidade quando adultos tiveram maturao esqueltica mais avanada durante a progresso da infncia. As maiores diferenas quanto maturao esqueltica foram

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encontradas nas idades cronolgicas de 12 anos, em meninos, e 14 anos em meninas (p<0,001), com obesos e com sobrepeso sendo, aproximadamente, 1 ano mais avanados que aqueles com peso normal. Sendo assim, o desenvolvimento sseo mostrou-se mais adiantado nos indivduos que se tornaram adultos com sobrepeso ou com obesidade e tal diferena teve incio no meio da infncia, ficando mais evidente no perodo da puberdade. Subsequentemente, esse crescimento linear acelerado no se manteve, havendo menor ganho de estatura durante a adolescncia e fazendo com que as estaturas de obesos, com sobrepeso e com peso normal na vida adulta ficassem similares. Sendo assim, segundo o estudo de Johnson et al. (2012), a estatura comea a aumentar rapidamente nos adultos obesos e com sobrepeso a partir dos 7 anos e diferenas significativas emergem aos 10 anos, com pico aos 12 anos. Entretanto, os autores deixam claro que que isso no sugere que crianas mais altas sempre sero obesas ou com sobrepeso ao chegarem na vida adulta. A amostra estudada indica apenas que estaturas elevadas no perodos pr-pubere so caracteristicas de indivduos que desenvolvem excesso de peso. Uma das limitaes colocadas pelos autores a de que a varivel IMC no suficiente para determinar se h excesso de adiposidade no sobrepeso, uma vez que no h distino entre as massas magra e gorda. Especificamente nos casos analisados, os pesquisadores argumentam que possvel que valores mais elevados de IMC reflitam maior ganho de massa livre de gordura do que de tecido adiposo, j que a maior parte dos indivduos apresentaram IMC com valores que indicam sobrepeso e no obesidade. Baseando-se nos resultados obtidos, verifica-se que durante a infncia, os adultos com excesso de peso iniciam a maturao esqueltica mais cedo, anos antes de as diferenas na altura poderem ser observadas. A constatao de que a maturidade esqueltica avanada precede a altura da criana em indivduos com excesso de peso quando adulto sugere que fatores envolvidos na maturao fsica em geral, e no apenas o desenvolvimento sexual so etiologicamente ligados com risco de sobrepeso. Propoem-se que o declinio relativo da altura depois da puberdade naqueles com excesso de peso se d devido ao adiantamento do processo de crescimento e fuso dos discos epifisarios dos ossos longos. Vrios estudos mencionados anteriormente indicam que crianas obesas apresentam puberdade precocemente, quando comparadas s com peso normal. Nesse estudo no foi possvel testar se o desenvolvimento sexual apresentou contrastes assim como a maturao esqueltica nos indivduos pesquisados. Nos sujeitos com sobrepeso ou obesidade, os aumentos no IMC emergiram desde cedo, entre 2 e 5 anos, antes das diferenas na altura e na idade ssea relativa. Tal fato suporta a hipotese de que o maior peso relativo em crianas

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no incio da infncia leva um crescimento linear mais rpido e acelerada maturao do esqueleto. Isso se opem a idia de que a maturao avanada precede e conduz a maior tamanho. Sendo assim, os achados do estudo demostram que o aumento do IMC precede a maturao esqueltica avanada e, subsequentemente a estatura durante a puberdade. Essa evidncias mostram que, atravs de um programa de monitoramento, possvel identificar aqueles que tem possibilidade de se tornarem obesos ainda no perodo escolar, tornando as intervenes preventivas mais eficazes. O monitorameto de adolescentes altos, principalmente aqueles com maior estatura do que a esperada em relao estatura parental pode prover informaes relevantes na predio da obesidade na juventude adulta.

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4 CONSIDERAES FINAIS

Os resultados dos trabalhos supramencionados evidenciam que, os estudos transversais tendem a no verificar diferenas significativas entre o excesso de peso corporal e obesidade e o incio precoce da maturao sexual. Entretanto, as pesquisas realizadas de maneira longitudinal so capazes de encontrar relaes entre sobrepeso e obesidade, crescimento e puberdade precoce. Dessa forma, fica visvel a necessidade de uma grande quantidade de dados acompanhando todo o desenvolvimento dos sujeitos, isto , desde o nascimento at o incio da vida adulta. Somente assim, ser possvel desvendar os mecanismos que envolvem o incio e a progresso adianta da puberdade, compreendendo esse complexo processo de forma mais satisfatria. Entretanto, sabe-se que a aquisio de tais amostras, numerosas e a longo prazo, difcil e dependem do planejamento de amplos programas de avaliao dos indivduos participantes. Os estudos que so realizados longitudinalmente geralmente utilizam os dados provenientes dos acervos de escolas ou dos programas de monitoramento de gestantes e filhos de hospitais. Sendo assim, a realizao de pesquisas em diferentes populaes, em diferentes perodos e utilizando anlises de diversos parmetros deixou claro a grande importncia do perodo ps-natal e dos anos iniciais de vida no desenvolvimento biolgico nos anos subsequentes. Dessa forma as condies de sade e nutricionais parecem ser essenciais para a construo de um cenrio fisiolgico propcio ao desencadeamento da maturao, tanto ssea quanto sexual, e sua progresso. As crianas, ao atingirem uma composio corporal que evidenciada pelo aumento do IMC, parecem estar sujeitas a alteraes hormonais capazes de programar o organismo rumo ao estado maturacional. De acordo com os artigos analisados nessa reviso, os mecanismos participantes dos processos de crescimento, desenvolvimento e maturao so complexos e variados. O ponto de gatilho da idade de incio da puberdade ainda no foi esclarecido parecendo no haver um fator que seja nico e suficiente para, sozinho, desencadear um fenmeno de tamanha complexidade. O acompanhamento e monitoramento das crianas no incio e decorrer da infncia e da adolescncia mostrou ser de grande valia para a deteco da possvel maturao precoce. Assim, casos nos quais h rpido ganho de peso e crescimento nos primeiros anos de vida podem servir como um alerta e auxiliar na adoo de programas de combate obesidade de forma mais eficaz e direcionada. Uma vez que o controle da composio corporal, a

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aquisio de hbitos alimentares saudveis e a prtica regular de atividade fsica no caso das crianas e adolescentes dependem das influncias e dos hbitos desenvolvidos no mbito familiar, programas de preveno e conscientizao parecem ser um forma melhor de evitar a obesidade e impedir que ela se prolongue ou at se perpetue durante toda a vida. Com essa reviso bibliogrfica foi possvel verificar que existe a necessidade de mais pesquisas futuras envolvendo a temtica obesidade, crescimento e maturao, principalmente no casos dos meninos, nos quais a maturao sexual no envolve um evento da fcil identificao como ocorre com a menarca nas meninas. O grau de influncia e as interaes que ocorrem entre os fatores externos, provenientes do meio no qual vive o sujeito, e os fatores internos, isto , genticos, moleculares, hormonais e regulatrios ainda carecem de maiores esclarecimentos. O controle da obesidade infantil e dos processos maturacionais que podem ser impulsionados por essa, importante tambm para os aspectos psicossociais. Como foi visto ao longo desse trabalho, a maturao sexual precoce, alm das inmeras complicaes envolvendo a sade fsica, pode no ser acompanhada da maturao cognitiva e psicolgica, acarretando no possvel desenvolvimento de transtornos comportamentais no decorrer da puberdade.

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