OBSTETRICIA NORMAL 1 EVALUACIN PELVIS MATERNA

EVALUACIN DE LA PELVIS OSEA EN LA EMBARAZADA

El estudio de la pelvis sea nos permite acceder al conocimiento de uno de los elementos del parto: el canal pelviano Objetivos: Reconocer los principales accidentes anatmicos de la pelvis femenina. Identificar el descenso de la presentacin en relacin a los Planos de Hodge Evaluar la amplitud pelviana Diagnosticar desproporcin p lvico!fetal "onocer las indicaciones # condiciones para la Prueba de Parto Determinar el tipo de pelvis PELVIS OSEA $a pelvis est% compuesta anterolateralmente por los dos &uesos iliacos o co'ales( formados por la fusin de Ilion )superior*( Is+uion )medio*( Pubis )inferior # medial*( posteriormente se ubican el sacro )cuerpo # alerones*( # el ccci'.

$os co'ales se articulan adelante en la s,nfisis pubiana # posteriormente se articulan con las tres primeras v rtebras sacras en las articulaciones sacro il,acas. $as - articulaciones e'istentes )ambas sacro il,acas( las sacro cocc,geas # la s,nfisis pubiana* son pr%cticamente fijas fuera de la gravide.( pero logran movilidad # aumento de la lu. articular a medida +ue avan.a la gestacin. Sectores de la pelvis /e reconocen dos sectores +ue separa un plano &ori.ontal +ue pasa por el promontorio )unin de la $0 # /1*( las l,neas innominadas # el borde superior de la s,nfisis: Pelvis ma#or o pelvis falsa por arriba de dic&o plano # sin importancia obst trica Pelvis menor( verdadera o e'cavacin pelviana( por debajo de dic&o plano # es el sector +ue interesa desde el punto de vista obst trico Este plano +ue limita ambas pelvis es el estrec&o superior.

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$a pelvis menor tiene una forma cil,ndrica acodada en $ con concavidad anterior cu#a altura apro'imada es de 12 cm. Presenta: un orificio de entrada +ue corresponde al plano del denominado estrec&o superior( # est% limitado atr%s por el promontorio( a los costados por las l,neas innominadas # adelante por el borde superior del pubis( ofrece una forma de ri3n con escotadura posterior # su di%metro ma#or coincide con el transverso de la pelvis. Orificio de salida o estrec&o inferior # +ue est% limitado atr%s por el co'is( lateralmente por los ligamentos sacro ci%ticos ma#ores( las ramas ascendentes del is+uion # las tuberosidades is+ui%ticas( # &acia delante por el borde inferior del pubis o %ngulo subpubiano. El estrec&o inferior se compone por partes seas # partes blandas( en un principio la pelvis slo es sea( pero sobre el final es blanda. $os ligamentos abovedan el canal. $os ligamentos sacro ci%ticos son dos # permiten +ue el canal se abovede: $igamento sacro ci%tico menor desde espina ci%ticas &asta los bordes libres del sacro( semeja un tri%ngulo o abanico( aspecto tendinoso +ue limita la escotadura ci%tica. $igamento sacro ci%tico ma#or: perpendicular al anterior( va desde las tuberosidades is+ui%ticas &asta el borde libre del sacro # tambi n &asta el ccci'. $a forma del estrec&o inferior es el,ptica con un di%metro ma#or transverso fuera del trabajo de parto( pero +ue durante el mismo por la retropulsin del ccci' +ue se produce a nivel de la articulacin sacro cocc,gea( el ma#or di%metro es antero posterior. Pared anterior: est% constituida por la cara posterior del pubis. 4ide -(0 cm. Pared posterior: es curva con concavidad anterior )curvatura positiva* # est% formada por la cara anterior del sacro # co'is( mide 15 cm. $as paredes laterales est%n constituidas por la cara posterior del acet%bulo # cuerpo del is+uion. Estrec&o medio: est% en la parte media de este cilindro )e'cavacin pelviana*( limitado por el borde inferior del pubis &acia delante( las espina ci%tica lateralmente. 6 cuerpo de la 7ra v rtebra sacra por detr%s. /u di%metro transverso bi ci%tico de 15(0 cm es uno de los m%s reducidos de la pelvis.

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Eje de la pelvis:

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$a pelvis menor tiene muc&os planos imaginarios cu#os ejes al unirse forman una l,nea con concavidad anterior +ue es el eje de la pelvis o "urva de "arus +ue deber% ser respetada por el mvil fetal en su descenso.

El eje del plano del estrec&o superior se prolonga &acia los pies del e'aminador( en tanto +ue el eje del plano del estrec&o inferior se prolonga &acia el rostro del e'aminador( formando entre s, un %ngulo de 1158( abierto &acia delante.

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"liseometria: es el grado de inclinacin de la pelvis respecto de la &ori.ontal estando la embara.ada de pie.

El estrec&o superior forma con la &ori.ontal un %ngulo de 958 # el estrec&o inferior uno de 158. Pelvimetra: 4edicin de los di%metros de la pelvis Es un estudio +ue se reali.a para valorar los di%metros # planos de la pelvis de la mujer embara.ada( para luego determinar si el parto ser% normal o por ces%rea. Es un procedimiento +ue orienta lo suficiente para conocer la relacin c falo p lvica # p lvico cef%lica: # por lo tanto coad#uva a establecer un pronstico sobre la facilidad(

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dificultad o imposibilidad de atender el parto por v,a vaginal. El instrumento utili.ado para ello es el pelv,metro( los &a# de distintos tipos. El estudio de la pelvis est% indicado en todas las primigestas # en las mult,paras +ue &an manifestado problemas en partos anteriores o bien operacin ces%rea con diagnstico de desproporcin c falo!p lvica( o no satisfactoriamente justificada la indicacin. $a pelvimetr,a se efect;a de la semana 72 en adelante. E'isten 0 tipos: Pelvimetra combinada: cuando se miden los di%metros internos # e'ternos de la pelvis. Pelvimetra digital o pelvigrafa: se determina el tama3o del canal del parto mediante el tacto vaginal bi digital sistem%tico de puntos seos espec,ficos en la pelvis. Pelvimetra radiolgica: se miden las dimensiones del canal seo del parto mediante ra#os '. Este m todo para medir la pelvis( esta en desuso # suele ser practicada por m dicos de escuela antigua.& Pelvimetra ultrasnica: se eval;an las medidas de la pelvis mediante ecograf,a. Pelvimetra instrumental: la +ue se practica empleando el pelv,metro Pelvimetra e terna: /e miden - di%metros con el pelv,metro de <audeloc+ue Di%metro antero posterior o de <audeloc+e: =5 cms. Desde la apfisis espinosa de $0 a la s,nfisis del pubis. Rest%ndole >(0 cm se obtiene el promonto pubiano m,nimo. <i espinoso: =- cms. De una a otra espina il,aca antero superior <icrest,leo: =? cms. De una a otra cresta il,aca. <itrocant reo: 7= cms. De uno a otro troc%nter ma#or.

PELVI!E"#$A I%"E#%A Estrecho superior: Di%metros antero posteriores: Promonto suprapubico: 11 cm Promonto subpubiano o "onjugado diagonal: 1= cm normal. Dedos ,ndices # medio recorren la pared posterior de la vagina &asta promontorio.

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/e mide con la a#uda del pelv,metro de Ribemont Dessaignes o con cinta m trica la distancia entre la punta del dedo medio &asta el sitio marcado del borde inferior del pubis.

Promonto pubiano m,nimo o "onjugado verdadero )"onjugata vera*: 15(0 cm /e puede obtener restando al conjugado diagonal 1(0 cm. Di%metros oblicuos: @o se miden pero &a# +ue destacar +ue el oblicuo predomina sobre el trasverso # a su ve. el i.+uierdo de 1=(0 cm )desde eminencia ileopect,nea i.+. a articulacin sacro il,aca der.*( predomina sobre el derec&o +ue mide 1= cm. Di%metros transversos: Ar. Bnatmico: 17 % 17(0 cm es el ma#or distancia entre una l,nea innominada # la opuesta. /e encuentra mu# cercano al promontorio por lo +ue no es usado en el trabajo de parto Ar. Ctil: 1= cm( va del punto medio de la l,nea innominada i.+uierda a la parte media de la derec&a. Es la +ue se usa para el encajamiento. Estrec&o medio: corresponde a los di%metros de la e'cavacin pelviana: Bntero posterior: 4isacro subpubiano )=D sacra a borde inf. pubis*: 1= cm( va de la unin de la /= con la /7 al %ngulo subpubiano )por este di%metro pasa el =8 plano de Hodge*. Aransverso: es el di%metro bici%tico +ue va desde una espina ci%tica a la otra( es uno de los m%s pe+ue3os )junto al promonto pubiano m,nimo # el bi is+ui%tico* # mide 15(0 cm Estrecho inferior: Di%metro antero posterior: subsacro subpubiano mide 11 cm( va de la articulacin del sacro con el ccci' al borde inferior del pubis Di%metro subcocci'subpubiano: mide > cm con el ccci' no retropulsado con la retropulsin se amplia a 11cm Di%metro transverso del estrec&o inferior es el di%metro bi is+ui%tico( +ue mide 15(0 cm /e palpan tuberosidades is+ui%ticas. /e puede medir con pelv,metro de Oslander o de <udin!"ollin.

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/i se logra colocar un pu3o cerrado entre las dos tuberosidades is+ui%ticas se considera +ue el estrec&o inferior es de di%metros normales. El di%metro sagita posterior( va desde la parte media del di%metro bi is+uiatico a la articulacin sacro cocc,gea( mide 2 u ? cm. $a regla de A&omas( establece +ue el estrec&o inferior es normal cuando la suma del di%metro bi is+ui%tico m%s el di%metro sagital posterior es ma#or a 10 cm EVAL&A'I(% 'L$%I'A )E LA PELVIS PELVI*#A+IA de ,E*A#: Es la valoracin de la pelvis a trav s del tacto vaginal. /e inicia tratando de alcan.ar con los dedos el promontorio( lo cual es dif,cil si la pelvis es normal: al reali.ar esta maniobra se mide el di%metro promonto subp;bico o conjugado diagonal # para conocer la medida del promonto retrop;bico o conjugado obst trico( +ue es mu# importante( se restan a la dimensin obtenida 1.0 cm. B continuacin se llevan los dedos a recorrer la l,nea innominada del estrec&o superior # entre m%s %rea se to+ue( m%s reducido ser% el estrec&o # entre menos superficie se alcance ser% m%s amplio. $os dedos se descienden para identificar las espinas ci%ticas( a las cuales se les valora su tama3o # forma( siendo lo normal +ue sean cortas # romas. $a distancia entre ambas espinas da el di%metro bi!ci%tico( +ue corresponde al estrec&o medio

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Es importante la evaluacin del sacro( normalmente cncavo: si es plano o conve'o el descenso # rotacin de la cabe.a puede dificultarse. /e contin;a apreciando las paredes de la pelvis( +ue no deben tender a la convergencia( #a +ue de no ser paralelas( originan una pelvis infundibuliforme. Otro punto es el %ngulo subp;bico( +ue cuando est% cerrado( a menos de >5E( el progreso de la presentacin es dif,cil # ocasiona per,odos e'pulsivos prolongados: al igual +ue cuando el bisis+ui%tico( est% reducido. Este di%metro corresponde al estrec&o inferior # se mide con el pu3o de la mano( el cual si cabe entre los dos ,s+uiones( es normal Planos de ,odges /on planos imaginarios +ue permiten evaluar el grado de encajamiento de la presentacin en su descenso &acia la e'pulsin. /on cuatro planos paralelos entre s,. /e correlacionan con los planos pree'istentes

Primer Plano: desde el borde superior de la s,nfisis pubiana &asta el promontorio /egundo Plano: desde el borde inferior de la s,nfisis pubiana a la articulacin de la /= con la 7ra v rtebra sacra. Aercer Plano: pasa por las espinas ci%ticas # llega por detr%s &asta el cuerpo de la 7ra sacra o a la articulacin entre esta con la /-. "uarto Plano: pasa por la punta de ccci' no retropulsado &acia delante pasa por partes blandas. /eg;n los - planos de Hodges

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Plano 1 pl. 2 pl. 3 pl. -to pl.
er do er

Lmites "oincide con estrec&o sup. Pasa por el di%metro misacrosubpubiano B nivel del diam. <ici%tico # desde borde inf. pubis a cuerpo de 7ra sacra "o'is no retropulsado a partes blandas.

Presentacin insinuado fija encajada profundamente encajada

"uando la presentacin se encuentra por encima del primer plano decimos +ue se encuentra mvil

!oldeado de Sel-eim: Es un procedimiento +ue determina el %ngulo subpubiano estando la embara.ada en posicin de litotom,a Pulgares en abeduccin for.ada. Bpo#ados en las rama pubianas. Deben formar un %ngulo de >58 para considerarlo normal( valores menores pueden &ablar de estrec&e. pelviana.

#ombo de !ic-aelis:

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Esta maniobra permite evaluar la simetr,a de la pelvis comparando los distintos tri%ngulos +ue forman el rombo( entre si.

"IPOS )E PELVIS Ha# cuatro tipos de pelvis: PELVIS *I%E'OI)E: es la pelvis ideal. /e presenta en -0 a 05F de las mujeres( se caracteri.a por+ue la entrada es redondeada( no se puede delimitar por tacto vaginal( el di%metro BP mide 11.0 cm( el transverso mide de 1= a 17 cm( el sagital anterior # posterior son adecuados( en el estrec&o medio de m,nimas dimensiones mide 11.0 cm( el transverso mide 15.0 cm( el sagital posterior 0 cm( las paredes de la pelvis son paralelas o rectas( las espinas iliacas planas son no prominentes( el sacro es cncavo # en posicin media. En el estrec&o anterior o de salida de la pelvis( los di%metros BP son adecuados al igual +ue transversos( el %ngulo subp;bico mide >5 grados. PELVIS A%)#OI)E. Es de las mas frecuentes +ue permiten el parto por v,a vaginal( se presenta en =5 a =0F de las pacientes( el estrec&o superior es igual a las caracter,sticas de una ginecoide( en el estrec&o de m,nimas dimensiones( los di%metros est%n reducidos( se caracteri.a por+ue el encajamiento se da en occ,pito posterior( son pacientes +ue llegan a total dilatada pero el encajamiento solo llega al estrec&o medio( paran en occ,pito transverso # no se puede &acer la rotacin interna( de los tipos de pelvis es el +ue mas puede permitir parto vaginal. PELVIS A%"#OPOI)E. /e ve en 10F de las pacientes( la caracter,stica es +ue la entrada es ovalada( el di%metro BP es mas amplio +ue en la ginecoide( el transverso es mas reducido # es donde esta el problema( no se da el encajamiento en el plano de las m,nimas dimensiones( generalmente el %ngulo subp;bico es un poco reducido. PELVIS PLA"IPELOI)E. Es la menos frecuente( es lo contrario a la androide # antropoide( est%n reducidos los di%metros BP( los transversos son amplios( en la salida de la pelvis el %ngulo subpubico es G de >5 grados( permite una salida amplia pero el di%metro BP es mu# corto( no permite el parto vaginal.

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'aractersticas de los "ipos /0sicos de la Pelvis Planos Hinecoide Bndroide Bntropoide Platipeloide p lvicos Estrec-o superior o entrada en la pelvis Iorma Redondeado "uneiforme Ovalada Ovalada transversal /agital Bnteroposterior 11!11.0 cm 11!11.0 cm G 1= cm 15 cm Aransverso 1=!17 cm 1=!17 cm J 1= cm 1= cm /agital Bdecuado $argo $argo "orto posterior /agital anterior Bdecuado "orto $argo "orto /eg. Bnterior "ircular # Estrec&o # $argo # Bnc&o # corto amplio largo estrec&o /eg. Posterior "ircular # Bnc&o # corto $argo # Bnc&o # corto amplio estrec&o Estrec-o !edio o plano de las mnimas dimensiones p1lvicas Bnteroposterior 11.0 cm Reducido $argo "orto Aransverso 15.0 cm Reducido Bdecuado $argo /agital 0.5 cm Reducido Bdecuado "orto posterior /agital anterior Bdecuado Reducido Bdecuado "orto Paredes De la Paralelas "onvergentes Paralelas ParalelasKdivergentes pelvis Espinas @o Prominentes @o @o prominentes ci%ticas prominentes prominentes Escotadura Redondeada Estrec&a Bnc&a Estrec&a /acro ci%tica Inclinacin del 4edia Bnterior Posterior Bnterior sacro Estrec-o inferior o plano de salida de la pelvis Bntero Bdecuado "orto $argo "orto posterior Aransverso 15 cm "orto Bdecuado $argo Bngulo Bdecuado Bgudo )J25L* Blgo 4u# anc&o )G>5L* subp;bico )>5L* recudido P#OPO#'IO%ALI)A) PELVI'O +E"AL El resultado de un trabajo de parto en relacin a la posibilidad # seguridad de un parto vaginal( depende de un cierto n;mero de factores in&erentes a la madre # al feto. Esto inclu#e: espacio disponible en la pelvis sea( el tama3o del feto( la posicin # presentacin del feto( la moldeabilidad de la cabe.a fetal # la intensidad de contracciones uterinas # pujos maternos. El ;nico determinante constante del rendimiento obst trico para cada embara.o de cual+uier mujer es la capacidad de la

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pelvis( dado +ue los otros factores no slo pueden diferir entre cada embara.o( sino +ue tambi n pueden cambiar de momento a momento durante el mismo trabajo de parto sea +ue son inconstantes( una pelvis adecuada para un parto vaginal no necesariamente debe considerarse adecuada para partos posteriores. El no reconocimiento de esta posibilidad &a llevado a ocasionales resultados desafortunados por intentos de parto vaginal en una Mpelvis probadaL. Para evaluar si la presentacin del mvil fetal podr% atravesar el canal del parto no valemos de "acto impresor de !2ller: &acia las 72 semanas( con una mano en el abdomen pro#ectamos la cabe.a &acia el estrec&o superior( con la otra mano se reali.a tacto vaginal tratando de: percibir la magnitud del descenso de la presentacin( la distensin # grosor del segmento inferior( locali.ar sutura sagital para evaluar sinclitismo. /i la cabe.a tiende a encajarse en el embara.o( es de buen pronstico( si permanece alta # el segmento es grueso es de mal pronstico.

Palpacin mensuradora de Pinard: busca poner en evidencia el grado de resalto de la presentacin por encima de la s,nfisis pubiana. Nna mano aplica la presentacin en el estrec&o superior( la otra mano aprecia sobre el pubis si sobresale o no el parietal anterior. /i &a# proporcionalidad el parietal no sobresale del borde superior del pubis.

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<I<$IOHRBIIB. Iff# ! Oaminet.P#( Obstetricia # Perinatologia vol.1. Ed. Panamericana 1>?9. Pritc&ard ! 4acdonald ! Hant( Qilliams Obstetricia. Ed. /alvat. 1>?2 Nranga Ima.( Obstetricia Pr%ctica. Ed. Inter4 dica. 1>?0 Bnatom,a Descriptiva( Aopogr%fica # Iuncional. B. <ouc&et( R. "uilleret( tomo Regin retroperitoneal S Pelvis 4enor S Perineo. Ed. Panamericana. 1>2>. /c&Tarc.( Duverges( Obstetricia. Ed. El Bteneo. 1>?>. 4aterial terico de $a 1D c%tedra de obstetr,cia de $a N<B( "arrera de 4edicina( aportado por Dr. Ricardo Hiles.

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