APOSTILA DE RADIOLOGIA Aula 01: Incidncias utilizadas na radiografia do trax: 2.

1 Pstero-anterior (PA) Esta a incidncia mais utilizada na radiografia simples do trax. Como os raios X so divergentes, para que as estruturas no sofram uma magnificao excessiva, necessria uma distncia mnima para a sua realizao, da ordem de 1,50 m. A distncia ideal de 1,80 m (figura 1). Os feixes de raios X entram posteriormente, pelas costas do paciente, e a poro anterior do trax encontra-se em contato com o filme radiolgico. Esta posio, demonstrada na figura 2, realizada por dois motivos: evita a magnificao do corao, que, por ser anterior, fica perto do filme; possibilita o posicionamento dos ombros de tal forma que a escpula fique fora do filme. 2.2 ntero-posterior (AP) Esta incidncia realizada com a poro posterior do trax em contato com o filme; o feixe de raios X entra anteriormente. Contudo, como o corao encontra-se longe do filme, ele magnificado, dificultando a anlise do seu tamanho e tambm dos segmentos pulmonares adjacentes (medial do lobo mdio e lngula). Realiza-se esta incidncia, portanto, apenas em casos especiais, quando o paciente no consegue ficar na posio ortosttica: crianas pequenas e pacientes debilitados ou acamados. A figura 4 demonstra uma radiografia de trax em AP. 2.3 Perfil A incidncia em perfil deve ser sempre solicitada e realizada, juntamente com a PA. Auxilia bastante na localizao e caracterizao de leses. Rotineiramente realiza-se o perfil esquerdo, ou seja, com o lado esquerdo em contato com o filme e com entrada do feixe pela direita, para no magnificar o corao. O perfil direito realizado em casos excepcionais, para avaliao de leses direita. 2.4 pico-lordtica O feixe de raios X entra anteriormente e as costas esto em contato com o filme. O paciente assume uma posio em hiperlordose, retirando as clavculas dos campos. Esta incidncia tem grande valor para a avaliao dos pices pulmonares, lobo mdio e lngula. 2.5 Decbito lateral com raios horizontais Esta incidncia se presta basicamente para diferenciao entre derrame e espessamento pleural. O paciente colocado em decbito lateral, deitado sobre o hemitrax a ser examinado, e o feixe entra em sentido horizontal. 2.6 Oblquas As incidncias oblquas podem ser realizadas para melhor localizao ou caracterizao de leses parcialmente encobertas por outras estruturas.

3 Parmetros tcnicos Na avaliao da radiografia de trax, devemos sempre levar em considerao se o exame est: com dose de radiao adequada; bem inspirado; adequadamente centrado. Dose de radiao: No raro encontrarmos exames muito ou pouco penetrados. Idealmente, devemos ser capazes de visualizar a sombra da coluna vertebral apenas nas suas pores mais superiores. Exames onde a coluna visualizada na sua totalidade esto muito penetrados, a no ser que tenham sido realizados em filmes especiais, ditos assimtricos, ou com sistema digital, onde possvel a visualizao de toda a coluna e das linhas mediastinais. Inspirao correta: O ideal que o exame seja realizado em apnia inspiratria mxima. Para sabermos se o exame est bem inspirado, devemos ter de 9 a 11 costelas posteriores projetando-se sobre os campos pulmonares. Alinhamento: Para que o exame esteja bem centrado, as bordas mediais das clavculas devem estar eqidistantes do centro da coluna. Alm disto, as escpulas devem estar fora do campo. 4 Sistematizao da interpretao da radiografia simples do trax Na verdade, no h uma receita de bolo para a avaliao da radiografia. Cada um tem a sua forma de avaliar o exame, mas uma sistematizao deve sempre ser adotada. A sugesto para avaliao a seguinte: Partes moles: avaliao das mamas, regio cervical, supra-escapular, tecido subcutneo, abdome superior. Ossos: coluna, clavculas, costelas, ombros, esterno. Corao: morfologia e dimenses. Aorta e artrias pulmonares: verificao de anomalias congnitas e aneurismas. Mediastino: alargamentos, pneumomediastino, massas. Hilos: estudo comparativo da morfologia e dimenses. Parnquima pulmonar: ndulos, massas, consolidaes, cavidades. Pleura: espessamentos, pneumotrax, derrame pleural. Diafragma: altura, morfologia, estudo comparativo. Seios costofrnicos: verificar se esto livres; em casos duvidosos realizar decbito lateral.

Aula 2: Radiografia simples do trax: noes de anatomia 1 Partes moles Devemos analisar as partes moles em toda radiografia, com ateno para os tecidos supraclaviculares e torcicos laterais, alm dos rgos do abdome e das mamas. 2 Arcabouo sseo O arcabouo sseo faz parte da avaliao da radiografia de trax. Devem ser sempre examinadas as costelas, as clavculas, o esterno e a cintura escapular. 3 Parnquima pulmonar: diviso em lobos Nem sempre possvel estimar com preciso a localizao de leses na radiografia simples de trax. Contudo, o conhecimento do aspecto normal e da diviso dos lobos pulmonares fundamental. Utilizamos como referncia os septos interlobares, entre os quais esto as fissuras. O pulmo direito composto por trs lobos: superior, mdio e inferior. Eles so separados por duas fissuras: horizontal (pequena) e oblqua (grande). A horizontal divide o lobo superior dos lobos mdio e inferior. A oblqua divide o lobo inferior dos demais lobos. A figura 6 ilustra a topografia das fissuras e a diviso em lobos do pulmo direito. O pulmo esquerdo composto por dois lobos: superior e inferior (a lngula parte do lobo superior esquerdo). Estes so separados pela fissura oblqua (grande). A figura 7 ilustra a topografia das fissuras e a diviso em lobos do pulmo esquerdo.

Figura 6. Fissuras horizontal e oblqua direitas em PA e perfil. Figura 7. Fissura oblqua esquerda em perfil. Sinal da silhueta Este sinal de grande utilidade na localizao de leses torcicas na radiografia simples. Ele baseia-se nos seguintes princpios: Imagens compostas por densidades diferentes (ex: partes moles e ar), localizadas lado a lado, tm seus contornos facilmente diferenciados. Por exemplo, o corao est ao lado do lobo mdio e da lngula, mas fcil diferenciar os contornos cardacos.

Imagens com densidades iguais, lado a lado, perdem os seus contornos. Por exemplo, a pneumonia do lobo mdio tem densidade de partes moles e borra os contornos cardacos direitos, pois o corao tambm tem densidade de partes moles. Imagens com densidades iguais, em nveis diferentes (ex: anterior e posterior), tm os contornos mantidos. Por exemplo, a pneumonia do lobo inferior direito tem densidade de partes moles, mas no borra os contornos cardacos direitos, pois o corao, apesar de tambm ter densidade de partes moles, anterior, e o lobo inferior direito posterior.

Figura 13. Pneumonia do lobo mdio, borrando os contornos cardacos direitos, pois o lobo mdio e o corao so anteriores e tm a mesma densidade, de partes moles.

Figura 14. Pneumonia do lobo inferior direito, que no borra os contornos cardacos. Apesar de a densidade ser a mesma, o lobo inferior direito posterior e o corao, anterior.

Figura 15. Pneumonia da lngula, borrando os contornos cardacos esquerdos, pois a lngula e o corao so anteriores e tm densidade igual.

Figura 16. Massa no lobo inferior esquerdo, que no borra os contornos cardacos, pois este lobo e o corao esto em planos diferentes. 4 Hilos pulmonares Nos hilos pulmonares encontram-se brnquios, artrias, veias e linfticos. O que visualizamos na radiografia uma somatria destas estruturas (figura 17). A figura 18 mostra a localizao das artrias pulmonares na radiografia em perfil.

Figura 17. Hilos pulmonares. As setas apontam para as artrias pulmonares interlobares descendentes.

Figura 18 5 Cpulas diafragmticas e seios costofrnicos De um modo geral, a cpula diafragmtica esquerda mais baixa que a direita, devido posio esquerda do corao no trax. Os seios costofrnicos (laterais, anteriores e posteriores) so ngulos formados pelo encontro das cpulas diafragmticas com a parede torcica. 6 Mediastino O mediastino o espao entre os pulmes, que pode ser dividido em: Superior: localizado acima do nvel da vrtebra T5 (mais ou menos no nvel da Carina); Inferior: situado abaixo do nvel de T5. Anterior: borda posterior do esterno at a borda posterior do corao; Mdio: borda posterior do corao at a borda anterior da coluna vertebral; Posterior: a partir da borda anterior da coluna vertebral. O conhecimento das linhas mediastinais importante na avaliao da radiografia simples de trax: Linha de juno anterior: ponto de encontro entre os pulmes anteriormente (figura 23). Fica na linha mediana e abaixo do manbrio esternal. vista em 20% das radiografias de trax. Abaulamentos desta linha indicam leses anteriores. Linha de juno posterior: ponto de encontro entre os pulmes posteriormente (figura 24). Pode estar localizada acima do manbrio esternal. Abaulamentos desta linha so decorrentes de leses posteriores. Linha da veia cava superior (figura 25): situada direita da coluna vertebral, dirigindo-se para o trio direito.

Linha da artria subclvia esquerda (figura 26): a artria subclvia esquerda emerge do arco da aorta e se dirige antero-superiormente esquerda. Visualizada na maior parte das radiografias. Linha da aorta descendente (figura 27): deve estar esquerda da coluna vertebral. A poro ascendente da aorta de difcil visualizao, a no ser que haja uma ectasia ou um aneurisma da aorta. Linhas paratraqueais (figura 28): so finas; direita so mais facilmente visualizadas (cerca de 60% das radiografias). Alargamentos podem ocorrer em diversas condies, como hematomas, linfonodomegalias, massas mediastinais ou tumores traqueais. Linha do recesso azigoesofgico (figura 29): formada pela juno da veia zigos com o esfago. Abaulamentos desta linha podem ser decorrentes de linfonodomegalias, carcinoma esofgico, dilatao da zigos, cistos broncognicos, etc. Linhas cardacas: do lado direito o contorno cardaco normal dado pelo trio direito. esquerda o contorno decorre de trs estruturas: tronco arterial pulmonar, trio esquerdo e ventrculo esquerdo (figura 30). Linhas paravertebrais (figura 31): geralmente so imperceptveis. Podem estar alargadas em caso de alteraes no mediastino posterior (abscessos, neoplasias, ectasia da zigos) ou na prpria coluna vertebral (ostefitos, tumores). O espao retroesternal (figura 32) tambm um local que deve ser avaliado com cuidado na radiografia (em perfil). Geralmente hipertransparente, ocupado apenas por parnquima pulmonar. A obliterao com opacificao do mesmo comumente vista em massas mediastinais anteriores, como timoma, teratoma ou linfoma. Podemos tambm avaliar outras estruturas mediastinais na radiografia em perfil, como a traquia, o corao, a aorta descendente, as artrias pulmonares e a veia cava inferior (figuras 33 a 35).

Figura 23. Linha de juno anterior

Figura 24. Linha de juno posterior.

Figura 25. Linha da veia cava superior.

Figura 27. Linha da aorta descendente.

Figura 28. Linhas paratraqueais. azigoesofgico.

Figura 29. Linha do recesso

Figura 30. Linhas cardacas. AD,AE e VE;

Figura 31. Linhas paravertebrais.

Figura 32. Espao retroesternal normal.

Aula 3: Padro Acinar: 1 Terminologia Em alteraes comprometendo o cino (conjunto de alvolos, sacos alveolares, ductos alveolares, bronquolos respiratrios), o termo para descrio radiolgica deve ser opacidade, padro acinar ou consolidao do espao areo. Devem ser evitados os termos infiltrado, padro alveolar, densificao e condensao. A seguir resumimos a terminologia padronizada proposta pelo consenso brasileiro. Padro acinar (radiologia) Uma coleo de opacidades pulmonares arredondadas ou elpticas isoladas ou parcialmente confluentes, cada uma medindo de 4 a 8 mm de dimetro, que juntas produzem uma imagem heterognea extensa. So sinnimos: padro em roseta, padro acinonodular (usado especificamente com referncia disseminao endobrnquica da tuberculose), padro alveolar. Trata-se de uma concluso inferida usada como descritor. Um termo aceitvel, prefervel a outros sinnimos (especialmente), padro alveolar um descritor no apropriado. Opacidade (radiologia) Imagem que se distingue, pelo menos parcialmente, das estruturas que a circundam ou se superpem, por apresentar maior densidade. um termo recomendado quando no se consegue defin-la como um ndulo, massa, consolidao, coleo pleural ou outra alterao especfica. Consolidao 1. Patologia: substituio do ar dos espaos areos por um produto patolgico qualquer, que pode ser transudato, exsudato, sangue, produto de acmulo (gordura, protena, etc.) ou clulas (neoplsicas ou inflamatrias). 2. Radiologia: aumento da densidade do parnquima pulmonar mais freqentemente homogneo, podendo manifestar-se de forma heterognea que determina a perda da superfcie de contraste natural entre o ar dos espaos areos e o tecido dos vasos ou das paredes brnquicas, tornando os vasos imperceptveis no interior da zona de consolidao. Se os brnquios estiverem prvios, definem-se os broncogramas areos. O aspecto homogneo ou heterogneo decorre de diversos fatores, especialmente do estado de higidez do parnquima pulmonar subjacente. 2 Aspectos radiolgicos do padro acinar Alteraes acinares tm padro radiolgico caracterstico: distribuio lobar ou segmentar; margens mal definidas, com aspecto algodonoso; tendncia a coalescncia; broncogramas areos no interior;

mudana rpida de aspecto na radiografia simples. 3 Principais causas e exemplos do padro acinar 1. Principais causas e exemplos Tabela 1. Principais doenas que cursam com padro acinar na radiografia de trax Agudas Crnicas Pneumonias bacterianas Infeces (principalmente tuberculose e Tuberculose fngicas) Edema agudo de Sarcoidose pulmo Neoplasias (principalmente bronquolo-alveolar Hemorragias e linfoma) Infarto pulmonar Colagenoses Proteinose alveolar Silicose Aula 4: Padro Intersticial: 1 Definio O interstcio uma rede de tecido conectivo que d suporte aos pulmes e normalmente no visvel na radiografia. Compreende as paredes dos brnquios e alvolos, alm dos septos interlobulares e do tecido que acompanha brnquios e vasos pulmonares. Vrias doenas causam alteraes intersticiais, que podem se manifestar como microndulos, opacidades reticulares ou alteraes retculo-nodulares (forma mais comum de apresentao). Na descrio das alteraes deve-se sempre evitar os termos infiltrado e acentuao da trama broncovascular, por se tratarem de termos inespecficos, sem muito significado prtico. Utilizar como descritivo a palavra opacidades, caracterizada quanto ao seu tipo (reticular, nodular ou reticulo-nodular). 2 Padro micronodular O padro micronodular decorrente de mltiplos ndulos medindo de 1 a 5 mm, que podem se tornar coalescentes. Quando maiores, geralmente so decorrentes da somatria de alterao intersticial e acinar. As principais causas do padro micronodular so doenas infecciosas (tuberculose miliar, histoplasmose), sarcoidose, pneumoconioses, pneumopatias intersticiais e algumas neoplasias (linfoma, bronquioloalveolar). Causas mais raras so a amiloidose, hemossiderose pulmonar e histiocitose de Langerhans.

Figura 1. Mltiplos microndulos esparsos, menores que 0,5 cm (silicose). Figura 2. Sarcoidose ,Mltiplas opacidades. 3 Padro reticular O padro reticular composto por espessamentos septais, bandas (estrias) e opacidades lineares. Ocorre principalmente nas pneumopatias intersticiais, como a pneumonia intersticial usual, asbestose, pneumonia intersticial linfide e pneumonia intersticial no especfica, alm de infeces (especialmente virais), edema pulmonar e neoplasias com linfangite pulmonar carcinomatosa.

Figura 3. Alterao intersticial difusa, sob a forma reticular. Figura 4. Padro reticular no edema pulmonar; septal e estrias no pulmo.

Espessamento

Figura 4. Linfangite carcinomatosa. Padro reticular de apresentao, com estrias no pulmo direito. Paciente com neoplasia pulmonar central direita (hilo direito de volume aumentado). 4 Padro retculo-nodular Este talvez seja o padro mais comum de apresentao, pois corresponde a uma somatria dos dois primeiros. O achado clssico o de microndulos associados a opacidades reticulares, como espessamentos septais e estrias. Pode ser visto em vrias afeces, como pneumoconioses, infeces, pneumopatias intersticiais e neoplasias. Muitas vezes decorrente de faveolamento, presente nas doenas pulmonares fibrosantes.

Figura 6. Asbestose com padro reticulo-nodular. Microndulos, espessamentos septais e estrias.

Aula 5 - Ndulos e massas pulmonares A) Ndulo pulmonar solitrio 1 Definio O ndulo pulmonar solitrio (NPS) constitui uma opacidade focal com morfologia arredondada ou ovalada, envolta por parnquima pulmonar e medindo at 3,0 cm (figura 1). Na maior parte das vezes um achado radiolgico incidental em pacientes assintomticos. A funo da radiografia simples detectar a leso e, em alguns casos, tentar caracteriz-la. 2 Etiologia Muitas so as causas de NPS: Infeces Granulomas (mais comum) Sarcoidose Alteraes congnitas Processos vasculares Neoplasias Pseudo-leses 3 Aspectos de imagem na radiografia simples Alguns aspectos do ndulo devem ser observados: Tamanho da leso De um modo geral, quanto menor o ndulo, maior a chance de que seja benigno; 80% dos ndulos benignos medem menos que 2 cm. Contudo, o pequeno tamanho no descarta a possibilidade de malignidade, j que 42% dos ndulos malignos medem menos que 2 cm ao diagnstico. Margens e contornos do ndulo Apesar de a maioria dos ndulos com contornos lisos e margens bem definidas serem benignos, sabe-se que 21% dos malignos tm margens bem definidas. Contornos lobulados so inespecficos, podendo ser vistos em ndulos benignos ou malignos. O nico aspecto que relativamente especfico para leso maligna o contorno irregular, com margens espiculadas, principalmente se associado distoro dos vasos adjacentes. Contudo, mesmo este aspecto pode ser demonstrado em leses benignas. Estabilidade A avaliao mais simples consiste na comparao do exame de imagem atual com algum anterior. Tradicionalmente, um NPS estvel no perodo de dois anos considerado benigno, mas algumas neoplasias, como o carcinoma bronquioloalveolar e os carcinomas

carcinides, podem ter crescimento muito lento. Caso haja suspeita clnica, conveniente seguimento mais prolongado. Presena de calcificaes Deve-se evitar falar em ndulo pulmonar calcificado apenas com a radiografia simples. Trabalho recentemente publicado (Berger et al. AJR 2001; 176:201-204) demonstrou que o radiologista erra em 7 % dos casos quando tenta predizer calcificao pela radiografia em 4% dos casos os pacientes tinham neoplasias de pulmo. B) Ndulos e massas pulmonares mltiplos 1 Etiologia No Brasil, as principais causas de ndulos e massas pulmonares mltiplos so as metstases hematognicas e os granulomas. Alm destas, podemos listar outras etiologias, como vasculites, infeces, sarcoidose, silicose e neoplasias pulmonares primrias (linfoma e carcinoma bronquioloalveolar). No devemos esquecer dos ndulos ou massas compatveis com pseudo-leses pulmonares (figura 1), seja por imagens cutneas, seja por sobreposio de estruturas, alteraes sseas ou de partes moles.

Figura 1. Ndulos pulmonares mltiplos (setas brancas). Ateno para as mltiplas leses cutneas (setas tracejadas). Cisticercose muscular simulando mltiplos ndulos pulmonares. Com relao s metstases (figuras 2 a 5), devemos sempre pensar nas principais causas de comprometimento secundrio pulmonar: mama, rim, tiride, laringe, clon e tero.

Figura 2. Carcinoma de tiride com metstases mediastinais e pulmonares (setas)

Figura 3. Metstases pulmonares de neoplasia de clon.

Figura 4. Ndulos pulmonares mltiplos, correspondendo a metstases de neoplasia de clon.

Figura 5. Metstases pulmonares de osteossarcoma Quanto aos granulomas, so vrias as causas, destacando-se a tuberculose e as infeces fngicas, principalmente na fase cicatricial (figura 6). Outras causas menos freqentes de ndulos pulmonares so a silicose (figura 7), a sarcoidose (figura 8) e as vasculites. Por fim, algumas neoplasias malignas, como o linfoma e o carcinoma bronquioloalveolar, tambm podem se apresentar na forma de mltiplos ndulos pulmonares (figura 9).

Figura 6. Ndulos calcificados compatveis com granulomas de tuberculose.

Figura 7. Silicose com massas pulmonares bilaterais. esparsos na Sarcoidose.

Figura 8. Mltiplos ndulos

Figura 9. Apresentao do adenocarcinoma bronquioloalveolar como ndulos pulmonares mltiplos.

Aula 6 Atelectasias: 1 Definio O termo atelectasia, ou colapso, indica reduo do volume de um pulmo, lobo ou segmento pulmonar, por qualquer causa. Nos casos de etiologia aguda, o colapso geralmente muito pronunciado; nos crnicos, como h preenchimento brnquico por secrees e produtos inflamatrios distalmente ao local do colapso, geralmente o colapso menor e muitas vezes pode se assemelhar a uma pneumonia de evoluo prolongada. 2 Etiologia Processo obstrutivo endobrnquico, por neoplasias benignas e malignas (primrias ou secundrias), corpos estranhos ou secreo; Estenose decorrente de processos infecciosos, inflamatrios ou radioterapia; Fratura brnquica por trauma (geralmente atelectasia pronunciada, pois o processo agudo); Compresso extrnseca, por linfonodos, neoplasias pulmonares ou mediastinais, aneurismas da aorta ou cardiomegalia (geralmente atelectasia do lobo inferior esquerdo). 3 Sinais radiolgicos Existem sinais diretos e indiretos de atelectasia na radiografia simples de trax. Diretos Deslocamento das fissuras: quanto maior o colapso, mais intenso o deslocamento. Este um dos principais sinais radiolgicos para diagnstico de atelectasia. Perda da aerao pulmonar, com reduo da transparncia do segmento ou do lobo colabado. Aproximao dos vasos pulmonares e dos brnquios no local da atelectasia. Indiretos Elevao da cpula diafragmtica ipsilateral: este sinal ocorre principalmente na atelectasia dos lobos inferiores. Desvio das estruturas mediastinais para o lado da atelectasia. Aproximao das costelas do lado da atelectasia. Hiperinsuflao compensatria de outros lobos pulmonares. Deslocamento hilar para a regio da atelectasia.

4 - Imagens de Atelectasia

Figura 1. Colapso do lobo superior direito. As setas apontam para o deslocamento superior e medial da fissura horizontal, em direo ao local da atelectasia. Outro sinal direto a opacidade parenquimatosa na projeo do LSD.

Figura 2. Atelectasia do LSD. Neste caso, o deslocamento da fissura evidente (setas), mas a borda lateral no to bem demarcada. Um sinal indireto importante o deslocamento superior do hilo direito (seta tracejada).

Figura 4. Colapso do lobo superior esquerdo. As setas na radiografia em PA apontam para opacidade em contato com o arco artico, mal definida, associada elevao hilar homolateral. A radiografia em perfil demonstra com mais clareza o colapso lobar. As setas apontam para elevao e desvio anterior da fissura oblqua.

Figura 5. Atelectasia completa do pulmo direito, com desvio ipsilateral das estruturas mediastinais. Reparar que na radiografia em perfil apenas uma cpula diafragmtica (esquerda) visvel (sinal da silhueta).

Aula 7 Pneumotrax 1 Definio: O termo pneumotrax indica a presena de ar no espao pleural 2 Etiologia A presena de ar no espao pleural pode ser decorrente de vrias causas: Pneumotrax espontneo primrio (uma das etiologias mais comuns, geralmente por ruptura de blebs apicais), Asma, Enfisema, Trauma, Doenas csticas pulmonares, Fibrose pulmonar, Fstula broncopleural, Doena da membrana hialina, Neoplasias. 3 Sinais radiolgicos Na maior parte das vezes, a radiografia simples demonstra com clareza o pneumotrax. Geralmente na regio apical, o achado clssico o de ar entre a pleura visceral e a parede torcica (figura 1). Alguns autores advogam o uso de radiografias em expirao ou em decbito lateral para melhor visualizao de pneumotrax de pequeno volume. A deteco de um pneumotrax hipertensivo de extrema importncia. Na maior parte das vezes, os pacientes com esta afeco no so submetidos radiografia, sendo o diagnstico clnico. Contudo, necessrio saber reconhecer um pneumotrax hipertensivo na radiografia simples. Os principais sinais so: Hipertransparncia do hemitrax comprometido, Colapso pulmonar, Aumento dos espaos intercostais, Desvio contralateral das estruturas mediastinais, Rebaixamento da cpula diafragmtica homolateral.

Figura 1. Pneumotrax direito. A seta aponta para a pleura visceral Figura 2. Separada da parietal por ar no espao pleural. Pneumotrax hipertensivo esquerda com hipertransparncia deste hemitrax, colapso pulmonar (setas). importante tambm saber reconhecer sinais de pneumotrax em indivduos acamados e crianas pequenas. Nestes pacientes, que no esto em ortostase, o ar no ficar acumulado nos pices, mas sim nas regies mais superiores, que sero as paracardacas,

subpulmonares e ao longo dos seios costofrnicos, os quais tero um aspecto profundo (figura 3).

Figura 3. Pneumotrax em lactente. Reparar que o ar fica acumulado ao longo das regies paracardacas, subpulmonares e nos seios costofrnicos (setas), e no nas regies apicais.

Aula 8 - Derrame e outras imagens pleurais: 1 Introduo Derrames pleurais ocorrem por alterao do equilbrio entre formao e reabsoro do lquido contido no espao pleural, seja por elevao da presso hidrosttica intravascular, aumento da permeabilidade vascular, queda da presso onctica, reduo da presso do espao pleural ou da drenagem linftica, ou por passagem de lquido livre do abdome para a pleura. A radiografia simples do trax o mtodo de imagem mais comumente utilizado na avaliao inicial do paciente com suspeita clnica de derrame pleural. Contudo, ela no capaz de diferenciar entre o tipo de derrame (transudato ou exsudato), nem entre as causas de derrame, que podem ser muitas, como infeco, insuficincia cardaca, embolia pulmonar, cirrose heptica, pancreatite aguda, neoplasia pleural ou pulmonar, colagenoses, dentre outras. 2 Sinais radiolgicos de derrame pleural O aspecto mais comumente observado no paciente com derrame pleural, na radiografia de trax ortosttica, o chamado sinal do menisco, que consiste em opacidade homognea com borda superior cncava (figura 1).

Figura 1. Derrame pleural esquerdo. A seta aponta para o sinal do menisco, que consiste em opacidade de aspecto homogneo formando nvel superior, com borda cncava. Outro sinal que pode ser observado na radiografia em ortostase uma pseudo-elevao de uma das cpulas diafragmticas, com alterao dos seus contornos, no derrame pleural sub-pulmonar (figura 2). Entre as dicas para diferenciao entre derrame sub-pulmonar e elevao diafragmtica, uma das mais teis a constante obliterao, no caso do derrame, dos seios costofrnico lateral e cardiofrnico. Alm disso, a densidade do derrame habitualmente maior que a densidade da cpula. Por fim, no caso do derrame subdiafragmtico, um aspecto comumente observado a angulao aguda da poro lateral da cpula. Nos casos de dvida, como na diferenciao entre derrame e espessamento pleural, a radiografia em decbito lateral com raios horizontais (Hjelm-Laurell), do lado do possvel derrame, pode auxiliar, pois o derrame escorre, formando nvel (figura 3).

Figura 2. Derrame pleural sub-pulmonar direito. Reparar que a cpula diafragmtica direita parece mais alta, mas na verdade o que ocorre uma alterao do seu contorno, com angulao aguda da poro lateral (seta). Observar ainda a obliterao do seio costofrnico lateral ipsilateral.

Figura 3. Possvel derrame ou espessamento pleural do lado direito, com obliterao do seio costofrnico ipsilateral. A radiografia em decbito lateral com raios horizontais mostra opacidade homognea formando nvel, compatvel com derrame pleural. Nos derrames volumosos pode haver deslocamento contralateral das estruturas mediastinais e/ou inverso da cpula diafragmtica. Alguns derrames podem assumir aspecto complexo, por vezes loculado (figura 4). Nestes casos, o conhecimento da histria clnica e o acompanhamento da imagem suspeita podem auxiliar na diferenciao entre derrame pleural e alteraes parenquimatosas. Formas atpicas de derrame pleural ocorrem quando este fica coletado em alguma fissura, simulando uma consolidao pulmonar, por vezes com aspecto de massa, o que pode levar a falsos diagnsticos de neoplasia pulmonar (figura 5). Este aspecto, conhecido como tumor fantasma, pode ser resolvido com incidncias adicionais, controles radiogrficos ou, nos casos de dvida, auxilio da ultrasonografia.

Figura 4. Derrame pleural loculado do lado direito (setas), simulando massa parenquimatosa. Contudo, a opacidade ultrapassa os limites das fissuras e tem contornos lisos, aspectos habitualmente no encontrados em leses do parnquima pulmonar. 3 Espessamento pleural difuso O espessamento pleural difuso resulta de espessamento e fibrose da pleura visceral, com posterior fuso com a pleura parietal. Muito comum na sequela do derrame pleural relacionado exposio ao asbesto, mas no especfico a esta condio, podendo estar relacionado a processos infecciosos, especialmente por micobactrias, colagenoses, reao a drogas, procedimentos cirrgicos ou traumas. Ocasionalmente envolve as fissuras interlobares, podendo simular ndulos ou massas pulmonares. Pode ser decorrente, ainda,

da confluncia de mltiplas placas pleurais ou de extenso da fibrose do parnquima pulmonar para a pleura. Na radiografia de trax definido como espessamento contnuo da pleura, que se estende por no mnimo um quarto da parede torcica, geralmente com obliterao do seio costofrnico (figura 6).

Figura 6. Espessamento pleural difuso relacionado ao asbesto. Espessamento contnuo da pleura da parede torcica direita na radiografia de trax, obliterando o seio costofrnico lateral (setas).

4 Placas pleurais As placas pleurais so espessamentos focais da pleura parietal, constituindo a manifestao mais comum da exposio ao asbesto. Cerca de 80% a 90% das placas pleurais so decorrentes de exposio ocupacional a fibras de asbesto. So geralmente bilaterais e sua distribuio irregular. Geralmente assimtricas, envolvem mais comumente as pores posteriores e laterais da pleura da parede torcica. Os pices e os seios costofrnicos so raramente comprometidos. A pleura mediastinal um local menos comum, assim como as pores anteriores da pleura parietal. Tm crescimento lento e tendncia a calcificar com o passar dos anos, em cerca de 5% a 15% dos casos. A maior parte das placas ocorre na ausncia de asbestose. O oposto no verdadeiro: raramente detecta-se asbestose na ausncia de placas pleurais. A radiografia do trax at hoje o mtodo mais utilizado na avaliao das placas pleurais. Existem critrios bem estabelecidos propostos pela Organizao Internacional do Trabalho (OIT) em 1930, com ltimas revises em 1980 e 2000. Com a adoo destes critrios, a sensibilidade da radiografia para a deteco de placas varia de 30% a 80% e a especificidade, de 60% a 80%. Placas na poro lateral da pleura so vistas na radiografia do trax como espessamentos pleurais focais paralelos margem interna da parede torcica (figura 7). As placas localizadas nas pores anterior ou posterior, tambm conhecidas como en face ou face on, aparecem como opacidades mal definidas com bordas irregulares (figura 8).

Figura 7. Placas pleurais parietal (seta) e diafragmtica (seta tracejada) na radiografia de trax em PA.

Figura 8. Radiografia do trax em PA demonstrando placas pleurais parietais do tipo face on ou en face (setas). 5 Diagnsticos diferenciais de espessamentos e placas pleurais A radioterapia pode causar espessamentos pleurais localizados ou difusos, frequentemente comprometendo ambos os folhetos pleurais e apenas no campo irradiado. Traumas podem levar formao de placas isoladas, unilaterais e restritas ao local da leso. Processos infecciosos pregressos, especialmente a tuberculose, tambm podem ser causas de espessamentos pleurais, geralmente nicos, extensos, calcificados e associados a alteraes do parnquima pulmonar adjacente. Metstases pleurais tambm podem causar espessamentos da pleura, mas comumente se associam a outros sinais de pleura maligna, como espessamento pleural circunferencial e nodular, derrame pleural, espessamento da pleura mediastinal e tendncia a encarceramento pulmonar. O diagnstico diferencial inclui ainda as pseudoplacas por proeminncia da gordura extrapleural, sombra dos msculos torcicos e fraturas costais. Coxins adiposos extrapleurais so achados normais em algumas pessoas, especialmente nas obesas. Tm contornos lisos e podem ser focais, simulando placas na radiografia (figura 9). A insinuao para o interior do trax dos msculos serrtil anterior, intercostal interno e oblquo anterior tambm pode simular espessamentos pleurais na radiografia. Fraturas costais consolidadas ou metstases para costelas tambm podem ser confundidas com placas pleurais na radiografia (figura 10).

Figura 9. Pseudoplaca por gordura extrapleural na radiografia do trax em PA (seta).

Figura 10. Radiografia do trax em PA demonstrando possvel placa (seta) em paciente exposto ao asbesto. Pseudoplaca por metstase costal de carcinoma de prstata. 6 Neoplasias benignas da pleura 6.1 Lipomas: Os lipomas pleurais so geralmente assintomticos. O aspecto radiogrfico inespecfico: o achado mais comum o de ndulo extrapulmonar, com margens obtusas, geralmente com pequenas dimenses (figura 11). A tomografia computadorizada mais sensvel e especfica que a radiografia para a caracterizao do contedo adiposo na leso.

Figura 11. Lipoma pleural. Opacidade com margens obtusas, extrapulmonar, no hemitrax esquerdo (seta). O aspecto inespecfico e a tomografia computadorizada demonstrou posteriormente o contedo de gordura na leso. 6.2 Tumor fibroso benigno da pleura: O tumor fibroso benigno da pleura geralmente assintomtico, mas alguns pacientes podem ter dor torcica, dispnia e tosse. Manifestaes extratorcicas so a osteoartropatia pulmonar hipertrfica e episdios de hipoglicemia. No h aspecto caracterstico na radiografia simples de trax. Geralmente a leso nica e lobulada, com ngulo obtuso com a parede torcica e aspecto homogneo (figura 12). A maior parte das leses tem pequenas dimenses, mas como estes tumores so comumente assintomticos, os mesmos podem alcanar grande volume at serem diagnosticados.

Figura 12. Opacidade perifrica no campo inferior direito, com aspecto homogneo (seta), correspondendo a tumor fibroso da pleura.

7 Neoplasias malignas da pleura 7.1 Mesotelioma: O mesotelioma pleural uma neoplasia infreqente e agressiva, com prognstico ruim. Cerca de 80% dos casos esto associados exposio ao asbesto. A manifestao radiogrfica mais comum a de opacidade pleural nodular e irregular, geralmente associada a derrame pleural. Em alguns casos s h derrame pleural, sem caracterizao de leses slidas na radiografia. Com a progresso do tumor h sinais de pleura maligna na radiografia, caracterizados por espessamento pleural nodular e irregular, geralmente envolvendo a pleura mediastinal e encarcerando o pulmo. 7.2 Lipossarcomas: So tumores raros, heterogneos, apresentando gordura e tecido de partes moles. O aspecto na radiografia inespecfico; no h como distingui-lo de outras neoplasias pleurais malignas. 7.3 Linfoma pleural: O envolvimento pleural pode ocorrer tanto no linfoma Hodgkin quanto no no-Hodgkin. O acometimento pleural pode ser por recorrncia de um linfoma sistmico ou por extenso direta de um linfoma pulmonar e/ou mediastinal. Linfoma primrio da pleura muito raro. 7.4 Metstases pleurais: As metstases constituem a principal causa de envolvimento neoplsico da pleura, correspondendo a 95% dos casos. Geralmente decorrem de adenocarcinomas, principalmente de pulmo (36%), mama (25%) e ovrio (5%). O aspecto radiogrfico mais comum o derrame pleural. Podem tambm ser encontrados espessamentos pleurais focais e/ou sinais de pleura maligna, idnticos ao do mesotelioma, tornando a distino muito difcil . Aula 9 - Cistos e cavidades pulmonares 1 Definies Cistos e cavidades so condies em que h aumento da transparncia pulmonar, de modo focal e bem delimitado. Os conceitos de cisto e cavidade so bem semelhantes; o diferencial se faz pela espessura das paredes, que so finas (< 1 mm) nos cistos e espessas (> 1 mm) nas cavidades. A proposta brasileira para descrio de radiografia simples e tomografia computadorizada do trax, sugere as seguintes definies: Cisto: 1.(patologia) Espao circunscrito que pode apresentar contedo lquido ou gasoso, geralmente com parede fina e bem definida e recoberta por epitlio. 2.(radiologia) Espao contendo gs de qualquer tamanho, que possui paredes finas. Cavidade: 1.(patologia) Uma massa no interior do parnquima pulmonar, que sua poro central apresentou necrose de liquefao, a qual foi expelida pela rvore brnquica, deixando espao com contedo areo, contendo ou no lquido. 2.(radiologia) Espao contendo gs no interior do pulmo com paredes com espessura acima de 1 mm e geralmente apresentando contornos irregulares.

2 Etiologias Muitas so as condies causadoras de cistos ou cavidades pulmonares. Algumas podem ser causa de ambos, por vezes presentes ao mesmo tempo na radiografia. Dentre as principais causas de cistos e cavidades, podemos destacar: Carcinoma pulmonar Quando necrtico e/ou infectado pode ser causa de cavidade pulmonar. As paredes geralmente so espessas e irregulares, por vezes com aspecto nodular (figura 1).

Figura 1. Carcinoma escamoso, cavitado, no pulmo direito. As paredes da cavidade so espessas, irregulares e nodulares. Tuberculose: Apresentam-se comumente como cavidades nos lobos superiores e/ou segmentos superiores dos lobos inferiores, que podem conter nvel lquido ou serem colonizadas por fungos, principalmente Aspergillus, condio conhecida como aspergiloma ou bola fngica (figura 2).

Figura 2. Tuberculose pulmonar. Cavidade no lobo superior direito, colonizada por fungo (Aspergillus), com opacidade no interior da cavidade.

Bolhas de enfisema reas de enfisema pulmonar maiores que 1cm, delimitadas por paredes finas, constituindo cistos (figura 3).

Figura 3. Enfisema pulmonar avanado, com mltiplas bolhas, que se apresentam como cistos pulmonares. As paredes so finas e alguns cistos contm nvel lquido. Pneumatoceles por estafilococos: Geralmente cistos (paredes finas), em locais onde anteriormente existiam consolidaes parenquimatosas. Podem tambm cursar com cavidades. Metstases: Csticas e/ou cavitadas, principalmente em tumores agressivos (figura 4). Ocorrem mais frequentemente em neoplasias de cabea e pescoo, renais ou aps quimioterapia.

Figura 4. Metstases cavitadas de carcinoma da lngua. Abscesso pulmonar: Ocorre principalmente nos segmentos superiores dos lobos inferiores de etilistas, pacientes acamados ou idosos. Contm nvel lquido e paredes espessas e irregulares (figura 5).

Figura 5. Paciente alcolatra com abscesso pulmonar no segmento superior do lobo inferior esquerdo. Histiocitose de Langerhans: O pulmo pode ser o nico rgo afetado ou associar-se a leses cutneas, cerebrais e sseas. Geralmente formam-se pequenos cistos pulmonares, predominando nos lobos superiores, com tendncia a poupar os seios costofrnicos, associados a mltiplos ndulos parenquimatosos (figura 6). Mais comum em tabagistas.

Figura 6. Histiocitose de Langerhans com mltiplos pequenos cistos na base pulmonar direita, associados a microndulos parenquimatosos. Linfangioleiomiomatose: Ocorre em mulheres em idade frtil e cursa com cistos e cavidades de dimenses variadas, geralmente de distribuio difusa e bilateral. Cistos congnitos: Como, por exemplo, na malformao adenomatide cstica. Granulomatose de Wegener: Cursa com ndulos pulmonares, que cavitam em cerca de 30% a 40% dos pacientes. Pneumopatias intersticiais com fibrose pulmonar: Cursam com reas de faveolamento, que se manifestam como pequenas leses csticas, nem sempre visveis na radiografia simples, muitas vezes acompanhadas de estrias, espessamentos septais e distoro da arquitetura pulmonar (figura 7). Vrias so as doenas neste grupo, como a pneumonia intersticial usual, a sarcoidose crnica, as pneumoconioses, as pneumopatias por drogas, entre outras.

Figura 7. Fibrose pulmonar idioptica com mltiplos pequenos cistos de faveolamento, associados a distoro arquitetural e bronquiectasias.

Aula 10 - Hilos pulmonares 1 Introduo Os hilos pulmonares so compostos pelas artrias pulmonares e seus ramos principais, linfticos, brnquios principais e veias pulmonares. As dimenses hilares variam de pessoa para pessoa, no existindo um valor normal para os hilos. Algumas condies promovem alterao da densidade e/ou das dimenses hilares e exemplos delas sero demonstrados neste captulo. 2 Os hilos normais Apesar de compostos por artrias, veias, brnquios e linfticos, as principais estruturas responsveis pelas imagens hilares so as vasculares, especialmente as artrias pulmonares (figura 1 e 2).

3 Aumento hilar Vrias so as causas de aumento hilar. A primeira informao a ser obtida se o aumento uni ou bilateral. Caso seja unilateral, as principais causas de aumento hilar so as neoplasias pulmonares centrais, aneurismas vasculares, estenose da valva pulmonar

(geralmente cursa com aumento da artria pulmonar esquerda, pela diferena de direo do fluxo sanguneo), linfonodomegalias. Caso o aumento seja bilateral, devem-se considerar as possibilidades de linfonodomegalias (sarcoidose sempre uma causa a ser lembrada) e alteraes vasculares, geralmente cursando com hipertenso pulmonar.

Figura 3. Paciente com tuberculose pulmonar no lobo mdio e aumento acentuado do hilo direito, por comprometimento dos linfticos desta topografia.

Figura 4. Novamente aumento do hilo direito, mas desta vez decorrente de carcinoma pulmonar epidermide central.

Figura 5. Massa perifrica no pulmo direito associada ao aumento do tamanho e da densidade do hilo ipsilateral. Adenocarcinoma pulmonar com linfonodomegalia hilar. Caso gentilmente cedido pelo Dr. Jorge Kavakama (in memoriam)

Figura 6. Aumento dos hilos pulmonares em paciente com sarcoidose linfonodal. Reparar no clssico aspecto de hilos em batata.

4 Reduo hilar Reduo bilateral dos hilos pode ser encontrada em doena cardaca congnita, principalmente nas formas cianticas associadas com estenose pulmonar, tais como tetralogia de Fallot e transposio dos grandes vasos. Caso a reduo seja unilateral, devem-se considerar as possibilidades de agenesia ou hipoplasia de uma artria pulmonar ou embolia pulmonar. (Figura 7)

Figura 07. Reduo do hilo pulmonar direito, que se apresenta com alta densidade, decorrente de opacidades lineares seguindo o trajeto dos feixes broncovasculares. A paciente apresentava dispnia e relatava ter sido submetida a vertebroplastia recentemente. Embolia pulmonar pelo cimento da vertebroplastia. Aula 11 - Parede torcica 1 Costelas

Figura 1. Displasia fibrosa poliosttica. Anomalia do desenvolvimento sseo que cursa com mltiplas alteraes costais bilaterais, caracterizadas por apresentar aspecto insuflativo e ltico.

Figura 2. Osteocondroma costal. Pode simular leso pulmonar, mas as margens indefinidas e a localizao adjacente costela facilitam o diagnstico. 3 Esterno

Figura 3. Pectus excavatum (trax em funil). Variao anatmica, mais comum em homens. Raramente sintomtico, mas pode cursar com dispnia ou dor torcica. Raio X em PA demonstra o desvio do corao para a esquerda e proeminncia do arco pulmonar devido rotao da silhueta cardaca. 4 Coluna

Figura 4. Espondilite anquilosante. Na coluna observam-se sindesmfitos (calcificao anular do disco intervertebral), calcificao dos ligamentos inter e supraespinhosos (setas), que corresponde ao sinal do trilho do trem. 5 Partes moles

Figura 7. Mltiplos ndulos de alta densidade na projeo do campo superior direito. Repare tambm na presena de ndulos semelhantes na projeo das partes moles da regio axilar e no tero proximal do membro superior direito. Cisticercose muscular com calcificaes.

Figura 8. Ausncia da mama direita, em paciente submetida a mastectomia por cncer.

Figura 10. Prteses mamrias antigas, completamente calcificadas. Aula 12 - Massas mediastinais 1 Introduo: A primeira questo quando nos deparamos com uma massa na topografia do mediastino na radiografia de trax : em qual compartimento mediastinal a massa est localizada? O principal conhecimento anatmico para elaborao de diagnsticos diferenciais no mediastino deve ser o dos compartimentos mediastinais. Lembre-se que h duas formas de diviso do mediastino. 2 Mediastino anterior O mediastino anterior, pela classificao aqui utilizada, compreende todo o mediastino localizado anteriormente borda posterior do corao. As principais leses aqui encontradas so denominadas de os 3 Ts do mediastino anterior:Teratoma, Timoma, Terrvel linfoma. Outras leses do mediastino anterior so: tumores de paratiride, tiride ectpica, mediastinite fibrosante, aneurismas vasculares, tumores cardacos, hrnia de Morgagni, cisto pericrdico, lipomas, metstases linfonodais. A seguir ilustramos alguns exemplos das principais massas do mediastino anterior (figuras 1 a 3).

Figura 3. Massa mediastinal anterior esquerda, apontada pelas setas, obliterando o espao retroesternal. Este aspecto pode ser encontrado em teratomas ou linfomas. O diagnstico neste caso foi de doena de Hodgkin.

Figura 4. A radiografia de trax em PA no demonstra alteraes significativas, mas a radiografia em perfil evidencia massa na projeo do mediastino anterior (setas), com imagens densas internas compatveis com calcificaes. Timoma mediastinal anterior. 4 Mediastino mdio Pela classificao utilizada no curso, o mediastino mdio compreende todo o mediastino da borda posterior do corao margem anterior da coluna vertebral. As principais leses aqui encontradas so: tumores de esfago, megaesfago, cistos broncognicos, tumores traqueais, mediastinite fibrosante, aneurismas vasculares, linfoma (figura 5), metstases linfonodais.

Figura 5. Massa mediastinal mdia. Linfoma no-Hodgkin 5 Mediastino posterior : Estende-se posteriormente a partir da margem anterior da coluna vertebral. As principais leses aqui encontradas so as neoplasias de origem neural e os abscessos paravertebrais (figura 6).

Figura 9. Massa mediastinal posterior direita (setas) em criana de cinco anos: ganglioneuroma.