PROTOCOLO ABORTO

PROTOCOLO ABORTO.
Elaborado por: DR. GUILLERMO VERGARA SAGBINI. Sub Gerencia Cientfica ESE Clnica Maternidad Rafael Calvo.
Definicin: Es la interrupcin del embarazo que resulta en la expulsin del producto de la concepcin antes de que alcance su viabilidad. El lmite de la viabilidad es un concepto dinmico, desplazndose a edades gestacionales cada vez menores, producto de los avances en cuidados intensivos neonatales. Por convencin se considera no viable a un feto que pesa menos de 500 grs o de una edad gestacional menor a 22 20 semanas de amenorrea segn distintas fuentes. En el servicio de urgencias, la presentacin clnica estar determinada por la presencia de sangrado genital, y los estudios finales sealaran: 1. Expulsin del huevo con embrin vivo, muerto o como huevo anembrionado. 2. Deteccin de un embrin muerto o ausente, antes de su expulsin durante una ecografa. 3. Los cuadros anteriores con signos de infeccin. Epidemiologa Incidencia: La Organizacin Mundial de la Salud calcula que de los 210 millones de embarazos que ocurren en el mundo, 2 de cada 5 (80 millones) son no planeados y 46 millones (58%) terminan interrumpindose. 19 millones de estas interrupciones ocurren en pases donde el aborto es ilegal. La Organizacin Mundial de la Salud calcula que cada ao en el mundo aproximadamente 50 millones de mujeres se someten al aborto. Se considera que el 40% de estos eventos ocurren en deficientes condiciones sanitarias. Los 20 millones de abortos inseguros que suceden cada ao dan por resultado cerca de 78,000 muertes maternas y cientos de miles

de incapacidades en las mujeres, la mayora de las cuales ocurren en las regiones en desarrollo. En Amrica Latina y el Caribe, 5,000 mujeres mueren cada ao debido a complicaciones relacionadas con abortos inseguros (ms de un quinto del total de muertes maternas), representando el ms alto porcentaje (21%) entre las regiones a nivel mundial. Tambin se estima que, en la regin, 800,000 mujeres de bajos recursos econmicos son hospitalizadas por complicaciones relacionadas con un aborto inseguro. En Colombia, de acuerdo a Henshaw et al, la tasa de aborto para 1989 fue de 36 por mil mujeres en edad frtil, valor que es similar a otros pases donde su realizacin no es permitida por la ley. Tambin, Zamudio et al. Estimaron que para el ao 1998, el 22,9% de todas las mujeres de 15 a 55 aos haban tenido al menos una experiencia de aborto inducido, lo cual equivale a 1.722.578 mujeres. La ENDS 2007 determina que cerca de la cuarta parte de los embarazos ocurridos en Colombia terminan en aborto y otro tanto corresponda a nacimientos no deseados. En Colombia la Honorable Corte Constitucional Mediante Sentencia C-355 del 10 de mayo de 2006, declar exequible el artculo 122 del Cdigo Penal, en el entendido que no se incurre en delito de aborto, cuando con la voluntad de la mujer, la interrupcin del embarazo se produzca en los siguientes casos: 1. Cuando la continuacin del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer, certificado por un mdico; 2. Cuando exista grave malformacin del feto que haga inviable su vida, certificada por un mdico; 3. Cuando el embarazo sea resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo, o de inseminacin artificial o de transferencia de vulo fecundado no consentidas, o de incesto. En consonancia con la anterior determinacin, la Corte decidi tambin declarar exequible el artculo 32-7 del Cdigo Penal, e inexequibles la expresin o en mujer menor de catorce aos contenida en el artculo 123 y el artculo 124 del mismo ordenamiento.

Proceso reproductivo humano El proceso reproductivo humano aparece a simple vista como altamente ineficiente. En parejas sanas que buscan embarazarse, la tasa de concepcin por ciclo es de 25% en los tres primeros ciclos, disminuyendo significativamente en los ciclos siguientes. Luego de la concepcin existen prdidas en el perodo pre-implantacional, post-implantacional (embarazo bioqumico), y en los perodos embriognico y fetal (aborto clnicamente reconocido), lo que en conjunto representa, para algunos, una tasa de aborto de hasta un 48%. Dado que cerca del 70% de los abortos espontneos obedecen a aberraciones genticas, se puede entender este delicado proceso reproductivo como un mecanismo de seleccin natural. En la actualidad, no contamos, sin embargo, con una metodologa satisfactoria, ni con resultados concordantes al interior de una misma metodologa, que nos permitan tener una estimacin cuantitativa confiable acerca de la ocurrencia porcentual de abortos precoces o subclnicos, en una poblacin representativa de la mujer normal. Factores de riesgo A continuacin se mencionan los factores ms importantes posiblemente asociados al aborto espontneo: Multiparidad Edad materna y paterna avanzada Abortos y embarazos previos Tabaquismo y alcoholismo Anticonceptivos orales Embarazo con DIU Antecedente de aborto inducido Patologa materna (DM, Patologas infecciosas) Etiologa El desarrollo del embrin humano puede ser afectado por innumerables causas y factores asociados. Entre las ms importantes se destacan, por orden de frecuencia, las siguientes:

 Anomalas genticas (50-60%) Incompetencia cervical (8-15%) Endocrinas (5-10%) Separacin corioamnitica (5-10%) Infecciones (3-5%) Inmunolgicas (3-5%) Anomalas uterinas (1-3%) A. Anomalas genticas La mayora corresponden a prdidas que suceden antes de las 8 semanas de embarazo, generalmente como huevos anembrionados. Las distintas alteraciones que se producen llevan a la formacin de un cigoto anormal como consecuencia de un error en la meiosis I o II, ya sea materna o paterna; superfecundacin o bien divisin cromosmica sin divisin citoplasmtica. A continuacin se mencionan las Anomalas cromosmicas ms frecuentes: Trisomas autosmicas (T 16) Triploidas (doble fertilizacin) Monosoma X (45XO) Translocaciones e inversiones B. Incompetencia cervical Consiste en la dilatacin indolora del cuello que lleva a una protrusin de las membranas y la consecuente expulsin fetal si no se maneja oportuna y adecuadamente. Ocurre por lo general durante el 2 o 3er trimestre y tiende a recurrir en embarazos posteriores. Etiologa: Entre las causas ms frecuentes destacan las de tipo congnita principalmente, seguidas de aquellas secundarias a conizaciones, traumticas o dilatacin cervical manual. El diagnstico es obtenido por la historia obsttrica ms la ecografa. El tratamiento es quirrgico consistente en el reforzamiento del cuello mediante un cerclaje el cual puede ser profilctico si se realiza antes de las 16 semanas o de rescate si se practica despus de esa fecha y asociado a sntomas. Esta ltima modalidad se asocia a mayor tasa de complicaciones.

C. Endocrinas Los factores endocrinos pueden originar abortos principalmente en estados tempranos. Dentro de estas causas, cabe destacar: C1. Deficiencia de Progesterona: Secundaria a insuficiente produccin ltea o placentaria, o bien debido a un deterioro o mal mantenimiento de la decidua. La medicin de sus niveles plasmticos pueden ser tiles para determinar el pronstico y servir como gua teraputica. El hallazgo de concentraciones disminuidas pueden deberse a dao de la UFP no correspondiendo en este caso interpretar el dficit como causa primaria del aborto. Se recomienda su administracin en caso de sospechar deficiencia. C2. Hipotiroidismo: Secundarios a la produccin de auto-anticuerpos tiroideos C3. Diabetes Mellitus: mal controlada al momento de la concepcin. D. Separaciones corioamniticas: Corresponde a un cuadro de hemorragia asociado o no a dinmica uterina. El diagnstico es ecogrfico, aprecindose reas de separacin de las membranas en el polo opuesto en relacin a la implantacin placentaria. Por lo general presentan un pronstico favorable. E. Infecciosas: Las enfermedades pueden provocar muerte fetal ya sea por infeccin del feto o por hipertermia materna. Sin embargo, en muchas infecciones el mecanismo patognico slo se conoce parcialmente. La rubola junto con la produccin de malformaciones produce mayor frecuencia de abortos. Las infecciones por virus de inclusin citomeglica pueden causar muerte fetal. La infeccin por Ureaplasma urealyticum se asocia a infecciones del cuello uterino en mujeres con antecedentes de abortos espontneos y partos prematuros. La Listeria

Monocytogenes tambin se ha involucrado como causante de aborto espontneo. La toxoplasmosis debe ser investigada de rutina, especialmente en los casos de abortos repetidos. Las infecciones endocervicales por Mycoplasma pueden producir aborto. Tambin se ha aislado Chlamydia de material de aborto en la mujer. La sfilis es causa de aborto espontneo. En estudio reciente realizado en frica se comprob mayor frecuencia de aborto espontneo en las portadoras de sfilis con cifras semejantes a las informadas en el mundo occidental a principios de 1900. F. Inmunolgicas: Las causas inmunolgicas tienen relacin con la presencia de anticuerpos antifosfolpidos (anticoagulante lpico y anticardiolipina) principalmente de tipo Ig G, los cuales se asocian con abortos tardos y repetidos; pre eclampsia, migraa y complicaciones puerperales. G. Anomalas anatmicas del tero: Las malformaciones uterinas muy acentuadas (tero doble, tero tabicado, etc.) y ms frecuentemente las adherencias por bridas intrauterinas pueden ser causa de alteraciones en la implantacin o en el desarrollo del huevo fecundado. Los miomas su mucosos pueden ser causa de una disminucin de la vascularizacin en la zona de implantacin del huevo cuando sta ocurre en la vecindad. Las lesiones del cuello uterino por desgarros previos constituyen tambin causa de aborto por incompetencia cervical (origen traumtico, ya mencionado). Clasificacin Existen diversas clasificaciones atendiendo a su origen, a su dinmica, la edad gestacional en que sucede y la morbilidad asociada, y todas son complementarias entre s. Por lo tanto tenemos que: Segn origen: Espontaneo y el Inducido o provocado. Espontneo, cuando se produce por causas patolgicas dependientes del zigoto o de la madre.

Inducido: Interrupciones intencionalmente provocadas, por razones mltiples, pero no dependientes de causas naturales. Segn edad gestacional: Embrionarios: (menor a 8 semanas) Fetal temprano ( 8 a 12 semanas) Fetal Tardo (mayor a 12 semanas) Segn Morbilidad: No complicado y el infectado o Sptico. Segn su evolucin: Amenaza de Aborto. Aborto en Curso: Inevitable y el Inminente. Aborto Incompleto. Aborto Completo. Aborto Retenido. Segn consideraciones jurdicas: ilegal, legal y teraputico. Otras formas clnicas: Habitual.

Clnica y diagnstico El manejo adecuado depende de un buen diagnstico en relacin con la dinmica o estado evolutivo en que ste se encuentre. Para establecer esto, nos basamos en la clnica y en la ecografa. Siempre se deber hacer diagnstico diferencial con causas ginecolgicas no obsttricascomo se relaciona a continuacin: Cervicitis. Erosiones cervicales. Sangrado post coito. Plipos endocervicales.

Cncer de crvix. Infecciones vaginales. Cuerpos extraos. Laceraciones genitales. Vrices cervicales, vaginales o vulgares. Hemorragia Uterina Disfuncional. Segn sntomas y signos que se presenten al momento de evaluar una paciente, complementados con los hallazgos imageneolgicos, se cataloga como: Amenaza de aborto Aborto en Curso: Inminente Inevitable. Aborto completo Aborto incompleto Aborto retenido Aborto sptico Aborto habitual I. Amenaza de aborto: Definicin: Presencia de metrorragia de cuanta variable que puede estar o no acompaada de dolor clico en hipogstrico, irradiado o no a regin lumbar, en una gestacin potencialmente viable; sin eliminacin de tejido ovular o fetal ni prdida de lquido amnitico. Tanto el dolor como el sangrado caractersticamente son de intensidad leve. Incidencia: De cada 5 mujeres embarazadas, 1 a 2 presentar sangrado genital en la primera mitad del embarazo. De stas, la mitad tendr una prdida reproductiva. Al momento de presentacin es posible verificar si se trata de una gestacin potencialmente viable

(amenaza de aborto), de una gestacin no viable (huevo anembrionado o muerte embriofetal), en que el aborto (expulsin de feto y/o placenta) an no se ha consumado, lo que plantea estrategias de manejo obviamente diferentes. Diagnstico: Sangrado genital habitualmente escaso, caf o rojo, con o sin dolor clico en hipogastrio. No hay historia de eliminacin de tejido ovular o fetal ni de prdida de lquido amnitico. Sntomas presuntivos de embarazo pueden o no estar presentes. Al examen fsico se realizar pensando en confirmar que el sangrado depende de una gestacin eutcica, y no secundario a un embarazo ectpico, a una ETG, ni de causas genitales no obsttricas. Lo normal es encontrar una paciente en buenas condiciones generales, afebril, con una exploracin abdominal sin hallazgos significativos. A la especuloscopia se observa sangre que escurre a travs del crvix uterino, o huellas de sangrado anterior acumulado en vagina, que se confirma ser origina en tero. Al examen plvico bimanual se constata un cuello uterino con el orificio cervical interno cerrado y un tero globuloso, aumentado de tamao acorde con la amenorrea, sensibilidad uterina escasa o ausente, los fondos de saco vaginales son elsticos e indoloros y no se percibe sensibilidad ni empastamientos ni masas anexiales. La prueba de embarazo cualitativa es positiva, y la Ecografa confirma una gestacin eutcica, con producto viable, y la presencia o no de imgenes que sugieren la presencia de hematomas retroplacentarios que corresponden desprendimientos coriodeciduales responsables del cuadro clnico. Exmenes de laboratorio: a) Sub unidad Beta-HGC: Slo en casos en que no exista documentacin de embarazo o en caso de sospecha de embarazo ectpico. Los niveles plasmticos pueden permanecer detectables por varias semanas en gestaciones no viables. 2) Ultrasonografa. Permite diferenciar una gestacin no viable (huevo anembrionado muerte embriofetal precoz) de una gestacin viable, confirma una gestacin eutcica y descarta un Embarazo Molar.

La diferenciacin entre huevo anembrionado y muerte embriofetal tiene relevancia clnica. La ausencia de desarrollo de estructuras fetales define un subgrupo de abortos de origen gentico que no requiere de un estudio complejo. En contraste, aquellos abortos con desarrollo fetal plantean un trastorno reproductivo secundario a mltiples etiologas. Es necesario identificar la causa (lo que alcanza el grado ms evidente en el aborto recurrente). La confirmacin de una gestacin con embrin vivo establece un buen pronstico. En pacientes con metrorragia de primer trimestre y actividad cardaca demostrada por ultrasonografa, la posibilidad subsecuente de abortar es de un 5.4 a 13%. Tratamiento: Es ambulatorio. Se establecen medidas generales en procura de llevar tranquilidad e ilustracin a la paciente con lo relacionado al pronstico y a los signos de alarma. El reposo y la abstinencia sexual estn indicados en comn acuerdo con la pareja hasta el cese del sangrado, advirtiendo que stos hayan mostrado ser eficaces en mejorar el pronstico. Medicamentos: Progesterona: Est indicada slo en casos de defecto de fase ltea establecida, en pacientes con aborto recurrente de etiologa no precisada y en pacientes que han recibido inductores de ovulacin. Se prescribe, en estos casos, Progesterona 50 mg. im cada 48 hrs o Progesterona 200 a 400 mg VO o intravaginal/da hasta las 12 semanas de gestacin. En pacientes Rh negativas no sensibilizadas, con amenaza de aborto, est indicada la profilaxis con inmunoglobulina anti Rh (300 ug IM, dosis nica) EMBARAZO Y DISPOSITIVO INTRA UTERINO (DIU): El DIU debe ser retirado apenas confirmado el embarazo si las guas son visibles y si resulta fcil su extraccin. De no ser visible se recomienda realizar un examen ultrasonogrfico y estimar la posibilidad de retirarlo bajo visin directa. Con esta prctica se reducen significativamente los riesgos reproductivos asociados al embarazo con DIU.

Pronstico: Con el antecedente de una prdida reproductiva el riesgo de abortar un embarazo siguiente es de 19%; 35% con dos y 47% con tres abortos sucesivos. Existe una probabilidad de 85% de que el aborto siguiente sea de la misma etiologa en el subgrupo de abortos con muerte embriofetal precoz. Las pacientes con metrorragia del primer trimestre presentan un riesgo dos veces mayor de tener un recin nacido prematuro y 1.6 veces mayor de tener un recin nacido de bajo peso al nacer. La incidencia de malformaciones congnitas no vara. II. Aborto en Curso. Inminente. Diagnstico: En este cuadro existe un aumento en la intensidad de los dolores y del sangrado, con modificaciones cervicales. El dolor es tipo clico de intensidad mayor muy semejante y usualmente descrito por la paciente como tipo parto, y que no cede al reposo y muy poco a medicacin analgsica. El sangrado es rojo, en moderada cantidad, con presencias de cogulos, que a la especuloscopia se comprueba de origen uterino. Al tacto genital hay modificaciones cervicales, cuello central y el orificio cervical externo dilatado de manera variable, pero el interno est cerrado; Los fondos de sacos se percibirn amplios y el tero se percibe poco reblandecido y con actividad (contrado). No se alcanza ni a visualizar membranas, ni a palpar embrin o feto a travs del cuello. Tratamiento: Es Hospitalario y se procurar evitar la prdida del embarazo. Los apoyos diagnsticos y el manejo no difiere del utilizado en la amenaza de aborto. La evolucin ulterior mostrar una disminucin de los signos y sntomas anteriores, que de atenuarse y desaparecer permiten la continuacin de la gestacin, pero que de intensificarse, llevaran este cuadro a la siguiente etapa evolutiva del aborto (inevitable).

Aborto inevitable: Diagnstico: Se establece en pacientes con aumento del dolor y del sangrado genital y que presentan, al examen, un orificio cervical interno dilatado, a travs del cual se alcanzan a palpar membranas ovulares u partes del embrin o feto. Convencionalmente, en este cuadro se incluye el accidente ovular en el cual ocurre la ruptura de membranas ovulares antes de las 20 semanas con feto vivo, en ausencia de dolor y de sangrado. A la especuloscopia es evidente la metrorragia, hay cogulos en cantidad variable en el conducto vaginal, se observa el crvix dilatado y a su travs las mebranas ovulares (protuidas o no). El signo Tarnier es positivo, en los casos de ruptura de membranas. Al tacto genital, los fondos de sacos abombados, sobre todo el anteriorpor la formacin del canal cervico-segmentario y los orificios cervicales ambos- estn dilatados, frecuentemente palpando partes del contenido uvular. Diagnstico diferencial a) Incompetencia cervical: En esta condicin existe una dilatacin pasiva del crvix (ausencia de contracciones al menos en las fases iniciales). Se debe ser cauto y evitar una manipulacin excesiva del cuello ya que se trata de una entidad potencialmente tratable. b) Expulsin de un gemelo: Rara vez puede ocurrir que luego de la expulsin de un saco gestacional o de un feto se detecte un tero de tamao apropiado para la edad gestacional. Antes de proceder al curetaje uterino debe descartarse la presencia de un gemelo sobreviviente, el que puede en ocasiones alcanzar la viabilidad. Tratamiento: 1. Hospitalizacin, va venosa permeable, uso de analgsicos y sedantes segn necesidad.

2. Como el pronstico de continuidad dela gestacin es malo, se impone un manejo que acelere la evacuacin uterina, para evitar las hemorragias y la infeccin. Luego se procede al curetaje uterino ya que la posibilidad de retencin de tejido ovular es alta en gestaciones de ms de 8 semanas. 3. Cuando se trata de un inevitable sin dinmica uterina, que solo presenta ruptura de membranas, y la gestacin es mayor de 12 semanas, se proceder a su evacuacin segn lo dispuesto en el Anexo Tcnico. (Ver Aborto. Anexo Tcnico.) III. Aborto completo: Corresponde a la eliminacin total de los restos ovulares en estados gestacionales incipientes. En el examen clnico, al tacto bimanual, podemos encontrar el cuello dilatado y un cuerpo disminuido de tamao. En la ecografa no se evidencia material residual ovular o fetal. Como consecuencia del proceso se produce retraccin uterina y cierre de los vasos del lecho placentario, por lo tanto, la conducta ser slo observar a la paciente en el tiempo. IV. Aborto incompleto: Diagnstico: La trada clnica caracterstica es metrorragia, dolor clico hipogstrico y presencia de restos ovulares a la especuloscopia. Al examen ginecolgico se detecta un cuello dilatado (orificio cervical interno) y un tero algo aumentado de tamao (menor al esperable para la edad gestacional), aplanado en sentido antero posterior. Manejo: - Hospitalizacin. - Va venosa permeable, vena antecubital y catater No. 18 mnimio. - Solicitar hemocasificacin y hemoleucograma completo. -Ecografa plvica, esta ltima para confirmar ausencia de contenido embrio-fetal. - Pruebas cruzadas y reserva de sangre, solo si el sangrado es importante o hay compromiso hemodinmico.

- Estabilizacin hemodinmica. - Se procede a curetaje inmediato si el sangrado es profuso. Si no hay compromiso hemodinmico y el sangrado es escaso el curetaje se realiza con ayunas cumplida (mnimo 6 hrs). - Enviar todo el material extrado a estudio anatomopatolgico. - En caso de pacientes Rh negativas proceder a indicar Inmunoglobulina Anti-D. - En la epicrisis se debe consignar la edad gestacional (por amenorrea y segn biometra), el tipo de aborto (huevo anembrionado/muerte fetal precoz) y posible etiologa. - Citar a control en 10 a 15 das para verificar anatoma patolgica y evaluar necesidad de realizar estudio etiolgico y consejo reproductivo a la pareja. - Asesora y consejera en Planificacin familiar. V. Aborto Retenido Diagnstico: Clsicamente se define como la muerte embrionaria o fetal y la retencin de los productos de la concepcin. El diagnstico se sospecha ante la regresin de signos y sntomas de embarazo (silencio hormonal), la falta de progresin de la altura uterina, y desaparicin de latidos cardiofetales. La ultrasonografa confirma el diagnstico. Manejo: - En abortos de menos de 12 semanas existen dos opciones: manejo expectante vs vaciamiento uterino, una vez confirmado el diagnstico. Manejo expectante: Consiste en la espera del inicio espontneo del proceso de aborto (expulsin del contenido uterino). Esto ocurre en un nmero importante de casos, obviando la necesidad de hospitalizacin y curetaje (menores de 9 semanas), o facilitando el procedimiento de dilatacin y curetaje. Pueden esperarse 1 a 3 semanas desde el momento del diagnstico. Si no hay trabajo de aborto, se cita a la paciente para vaciamiento electivo.

No es infrecuente, sin embargo, que por deseos de la paciente o por inters de obtener una muestra de tejido adecuada para examen (histopato-citogentico), se decida realizar vaciamiento uterino de entrada. - En abortos retenidos de ms de 12 semanas debe procederse a vaciamiento uterino ya que no hay experiencia suficiente que avale una conducta expectante. El mtodo de evacuacin uterina se adecua a la edad gestacional, tamao uterino, y condiciones obsttricas (ver Anexo Aborto Norma Tcnica -Interrupcin Voluntaria del Embarazo). Laboratorio: Solicitar hemoleucograma, grupo y Rh (y pruebas cruzadas si se anticipa la posibilidad de transfusin). Frente a un aborto retenido de ms de 14 semanas, y ms de 3 4 semanas de data de muerte fetal, existe la posibilidad de coagulacin intravascular diseminada (CID). En estos casos solicitar recuento plaquetario y productos de degradacin del fibringeno (PDF). Si hay sospecha clnica de coagulopata, o los exmenes previos resultan alterados, indicar perfil completo de coagulacin. VI. Aborto Sptico Anteriormente la mayora de los casos eran secundarios a un aborto provocado realizado en forma clandestina, y si bien es cierto que an estos casos se presentan, no son los ms frecuentes. En nuestra institucin los abortos spticos son mas frecuentes en pacientes con abortos provocados medicamente (Mysoprostol) que evolucionan sin controles mdicos ulteriores que confirmen el vaciamiento uterino total, bien por el temor de la paciente a confesar el hecho, o bien por suponer que el aborto fue completo, en ambos casos la consulta es tarda y se da precisamente ante la aparicin de signos generales de infeccin. . Otras formas menos comunes de presentacin son: RPMde larga data sin manejo mdico adecuado, y embarazo con DIU in situ. Diagnstico: se basa en fiebre mayor a 38 C en presencia de aborto en cualquiera de sus fases evolutivas (en ausencia de otro foco clnico de infeccin).

En el examen fsico, dependiendo del momento de la evolucin y de la gravedad del cuadro, puede detectarse flujo vaginal de mal olor, dolor pelviano y abdominal con o sin irritacin peritoneal, movilizacin dolorosa del crvix, sensibilidad uterina y anexial. La presencia de laceraciones, pinzamientos o trauma del crvix o en el fondo de saco vaginal orienta a maniobras abortivas instrumentadas. La presencia de Ictericia, hiperestesia cutnea y mialgias orientan a infeccin por C. perfringens (Sndrome de Mondor). Manejo clnico y Tratamiento: la evaluacin de estas pacientes debe ser rpida, pero minuciosa y dinmica, con el objeto de una correcta valoracin de la condicin de la paciente y de su evolucin en el tiempo. a. Cuando la Infeccin est localizada en el tero, la temperatura es menor 39 C, el tamao uterino inferior a 12 semanas, y sin mayor compromiso del estado general. Hospitalizar. Vena antecubital con catter 16. Estabilizacin hemodinmica. Hemoleucograma, hemoclasificar, PCR. Ecografa plvica. Iniciar tratamiento antibitico con Biconjugado: Ampicilina 1 gr IV cada 6 horas, ms gentamicina 80 mg IV cada 12 horas ( 160 mg IM cada da). Se efecta legrado uterino luego de 12-24 hrs afebril o 48-72 hrs de tratamiento. Si hay persistencia del cuadro febril, agregar Clindamicina 600 a 900 mg IV cada 8 horas y mantener hospitalizada entre 24-48 hrs post-legrado. El manejo ambulatorio se contina hasta completar un total de 7 das de tratamiento. En pacientes alrgicas a penicilina: Cefradina 1 gr IV cada 6 u 8 horas. b. Cuando la infeccin se extiende ms all del tero; fiebre mayor a 39 C, antecedentes de maniobras abortivas, tamao uterino superior a 12 semanas,

descarga purulenta por orificio cervical externo, signos de shock (hipotensin, oliguria, disociacin pulso/temperatura). Medidas Generales: - Medidas de sostn: vigilancia estricta de signos vitales (control horario en hoja de shock, monitorizar diuresis: sonda Foley). - Corregir trastornos hemodinmicos (mantener diuresis sobre 30 ml/hr), balance hidroelectroltico, anemia (mantener hematocrito sobre 30%), funcin renal, funcin respiratoria y apoyo nutricional. - Manejo conjunto e interdisciplinar con la Unidad de Intensivistas. - Tratamiento antibitico: va parenteral, en altas dosis y de amplio espectro: Ampicilina 1gr IV cada 6 horas + Gentamicina 3 mg/kg/dosis IV c/8 hr, durante 7 a 10 das. + Clindamicina 600-900 mg IV c/ 8 hr. - Tratamiento Quirrgico: consiste en la erradicacin del foco sptico. Se procede al legrado uterino de urgencia frente a hemorragia severa o pobre respuesta a tratamiento mdico intensivo (es posible una extraccin suave con pinza Foster del contenido necrtico-sptico intrauterino en un crvix permeable y diferir el legrado con anestesia general para una vez alcanzada la estabilizacin de la paciente). En pacientes estables se realiza legrado uterino luego de 12-24 hrs afebril o 48-72 hrs de tratamiento antibitico. Se plantea laparotoma exploradora e histerectoma frente a: perforacin uterina, shock sptico que no responde a tratamiento mdico y legrado uterino, peritonitis generalizada, absceso pelviano o anexial, gangrena uterina (miometritis necrotizante por Clostridium). Laboratorio: Los exmenes a solicitar dependern de la gravedad de la paciente y de su evolucin. Hemograma completo, VSG y PCR, orina completa, frotis de sangre perifrica (signos de hemolisis), suelen ser suficientes para los casos no complicados, solicitando grupo y Rh, y pruebas cruzadas, en caso de sangrado abundante y signos de descompensacin hemodinmica.

 Para los casos complicados, adems solicitar: BUN, creatinina, bilirrubinemia, Electrolitos plasmticos, pH y gases arteriales, perfil de coagulacin, tincin de Gram (bacilos Gram positivo esporulados y gruesos sugieren C. perfringens), cultivos (hemocultivos y crvix). Electrocardiograma, Radiografa de trax, si presenta (sindrome de dificultad respiratoria, embola sptica, aire sub-diafragmtico). Rx abdomen simple (gas intramiometrial, cuerpo extrao). Tener siempre presente, solicitar el acompaamiento del Intensivista para el manejo de estos casos, bien como interconsultante de apoyo, y con quien se discutir y decidir el Nivel de complejidad en el cual deber manejarse esta paciente. VII. Aborto habitual: Se define como la ocurrencia de tres o ms abortos espontneos consecutivo. Puede ser un evento primario o secundario. En los primarios slo han ocurrido abortos, en cambio, en los secundarios ha existido al menos 1 embarazo previo. Su frecuencia se estima entre un 0,1 a 0,2% de todos los embarazos clnicos. Causas: Entre las causas determinantes del aborto habitual se incluyen: anormalidades uterinas (miomas, sinequias, alteraciones del desarrollo uterino), insuficiencia ltea, hipotiroidismo, incompetencia del cuello uterino, anormalidades cromosmicas y sndrome antiflogstico (manifestacin inicial, mediante abortos repetidos, de una enfermedad del tejido conectivo. Estas pacientes presentan ttulos elevados de anticuerpos antifosfolpidos). Esquema diagnstico frente al aborto habitual: La evaluacin diagnstica de una paciente que consulta por aborto habitual incluye: ecografa, histerosalpingografa, cultivo aerbico y anaerbico del endocrvix y endometrio, cultivos especiales para Mycoplasma, Chlamydia y Ureaplasma, determinacin seriada de los niveles de progesterona srica en la fase post ovulatoria del ciclo menstrual, biopsia de endometrio estudio de funcin

tiroidea, evaluacin de la competencia del cuello uterino y estudio inmunolgico y gentico de la pareja. En los casos que la evaluacin mencionada resulte negativa, dos tercios de las parejas tendrn la expectativa de tener un hijo vivo y sano.