Perfil das infeces do trato urinrio em idosos ...

ARTIGO ORIGINAL

Dallacorte RR, Schneider RH, Benjamin WW

Perfil das infeces do trato urinrio em idosos hospitalizados na Unidade de Geriatria do Hospital So Lucas da PUCRS
Urinary tract infections profile of the hospitalized elderly in a Geriatric Ward
ROBERTA RIGO DALLACORTE RODOLFO HERBERTO SCHNEIDER WINSTON WEBER BENJAMIN

RESUMO Objetivos: as infeces do trato urinrio so as infeces bacterianas mais comuns em populaes idosas, e a Escherichia coli o seu patgeno causador mais freqente. As fluorquinolonas, comumente usadas para o seu tratamento, vm apresentando graus crescentes de resistncia bacteriana, principalmente em infeces complicadas. O objetivo principal deste estudo foi verificar quais so os germes causadores das infeces do trato urinrio em idosos hospitalizados, bem como o perfil de sensibilidade antimicrobiana desses organismos. Mtodos: estudo transversal prospectivo de todos os pacientes internados entre maio e outubro de 2007 na Unidade de Geriatria do Hospital So Lucas da PUCRS, com infeco documentada do trato urinrio. Resultados: foram diagnosticados 32 casos de infeco urinria. A idade mdia foi de 79,8 anos e 72% eram do sexo feminino. Delirium foi a manifestao clnica mais comum. Um tero das infeces foi diagnosticada nas primeiras 72 horas de internao. Sondagem vesical de demora associava-se a 41% dos casos. Escherichia coli foi o germe identificado
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ABSTRACT Aims: Urinary tract infections are the most frequent bacterial infections in the elderly, Escherichia coli usually being the related patogen. Quinolones are often used for this condition and show increased frequencies o bacterial resistance, mainly in complicated infections. The aim of this study is to identify the microorganisms causing urinary tract infections in elderly inpatients as well as their antibiotic resistance pattern. Methods: Prospective cross-sectional study including all patients admitted between May and October 2007 in the Geriatric Ward of Hospital So Lucas da PUCRS with a documented urinary tract infection. Results: Thirty two cases of urinary tract infection were diagnosed. Mean age of the patients was 79.8 years and 72% were female. Delirium was the most frequent clinical manifestation. One third of the infections was diagnosed in the first 72 hours of hospitalization. Indwelling catheters were associated to 41% of the infections. The most frequent identified bacteria was Escherichia coli, in 62% of the cases. Quinolones resistance was observed in 42% of the isolates. Prolonged hospitalization, recent antibiotic exposure and urinary

Geriatra e Internista, Mestre em Clnica Mdica, Especialista em Acupuntura pela AMB, Preceptora da Residncia Mdica em Geriatria do Servio de Geriatria do Hospital So Lucas da PUCRS, Doutoranda em Medicina e Cincias da Sade pela PUCRS. Professor Adjunto do Instituto de Geriatria e Gerontologia da PUCRS. Doutor em Medicina, Coordenador do Programa de Ps-Graduao em Gerontologia Biomdica do Instituto de Geriatria e Gerontologia da PUCRS. Chefe do Servio de Geriatria do Hospital So Lucas da PUCRS. Mdico residente do segundo ano do Programa de Residncia Mdica em Geriatria do Hospital So Lucas da PUCRS.

Scientia Medica , Porto Alegre, v. 17, n. 4, p. 197-204, out./dez. 2007

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em 62% dos casos, sendo que 42% dos germes eram resistentes s fluorquinolonas. Tempo de internao, uso recente de antibiticos e incontinncia urinria associaram-se a identificao de resistncia. Concluses: Escherichia coli foi o germe mais associado a infeces do trato urinrio nos idosos hospitalizados na Unidade de Geriatria do Hospital So Lucas da PUCRS. Nessa populao, a taxa de resistncia bacteriana a fluorquinolonas foi elevada.
DESCRITORES: INFECES UNINRIAS; IDOSO; RESISTNCIA BACTERIANA A DROGAS; FLUOROQUINOLONAS; PACIENTES INTERNADOS.

incontinence were significantly associated to bacterial resistance. Conclusions: Escherichia coli was the commonest isolate of the urinary tract infections of elderly in the Geriatric Ward of Hospital So Lucas da PUCRS. There was a high bacterial resistance to quinolonas in this population.
KEYWORDS: URINARY TRACT INFECTIONS; AGED; DRUG RESISTANCE, BACTERIAL; FLUOROQUINOLONES; INPATIENTS.

INTRODUO
As infeces do trato urinrio (ITU) so as infeces bacterianas mais comuns em populaes idosas.1 Ocorrem como resultado da interao entre virulncia bacteriana e fatores biolgicos e comportamentais do hospedeiro. As bactrias podem invadir o trato urinrio por via ascendente, hematognica e linftica. A via ascendente a mais importante e a que explica a maior incidncia de ITU em mulheres, em virtude de a sua uretra ser mais curta que a do homem e mais prxima da rea vulvar e perianal, tornando a contaminao mais provvel. Outros fatores contribuintes so a alterao da flora vaginal protetora pr-menopusica e a contaminao da bexiga por organismos uretrais durante o ato sexual.2 O maior ndice de ITU em pacientes com uso crnico ou mesmo eventual de sondagem vesical explicado pelo mesmo mecanismo de transmisso ascendente. A via hematognica a principal responsvel pela ocorrncia de infeces renais por microorganismos gram positivos, especialmente o Staphylococcus aureus. A via linftica necessita de melhor comprovao cientfica.2 A incidncia de ITU aumenta com a idade, sendo que mulheres acima dos 65 anos apresentam maior taxa de hospitalizaes por pielonefrite do que os homens e mulheres mais jovens. Em idosos, as ITU so a causa mais comum de bacteremia, sendo responsveis por altas taxas de morbimortalidade.1 Nesses pacientes, presena de ITU prvias, uso de cateteres vesicais de demora, outras doenas concomitantes, institucionalizao e declnio do status cognitivo associamse a piores prognsticos.1,3,4 Diversos fatores so elencados para explicar a maior predisposio
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de pacientes idosos s ITU, conforme quadro abaixo:1,2,5

Gnero Mulheres Fatores predisponentes para ITU Deficincia estrognica ps-menopausa Aumento do volume residual de urina Cistocele Homens Hipertrofia prosttica Diminuio da atividade bactericida das secrees prostticas Infeces prostticas Estenose de uretra Cateteres urinrios externos Ambos Anormalidades urolgicas Bexiga neurognica Sondagem vesical

A maioria das ITU em idosos so assintomticas. Sintomas clssicos de urgncia miccional, disria, hesitao e incontinncia, muitas vezes so secundrios a outras causas que no a ITU. Alm disso, freqentemente, os sintomas de ITU alta so atpicos (como dor abdominal e alterao do sensrio), sugerindo outros processos. Em pacientes com cateteres vesicais de demora, as ITU no costumam causar sintomas do trato inferior, no entanto podem ocorrer dor lombar e febre.2 A contagem de leuccitos, feita por microscpio no exame qualitativo da urina (EQU), utilizando-se 10 clulas/milmetro cbico como referncia, sensvel para o diagnstico de ITU, porm no especfica. O diagnstico de ITU em idosos estabelecido, necessariamente, pela identificao de microorganismo potencialmente causador de infeco em quantidade suficiente, alm da presena de sintomas ou sinais sugestivos, incluindo-se alterao do nvel de
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conscincia e delirium. Nessas situaes faz-se necessria a excluso de outras causas, infecciosas ou no (tais como pneumonia, infarto agudo do miocrdio, acidente vascular enceflico).2,6,7 O nmero de unidades formadoras de colnias por mililitro (ufc/ml) em urocultura necessrio para o diagnstico de infeco varia de acordo com o mtodo de coleta e sintomas apresentados. Autores sugerem que, em pacientes com sintomas urinrios inferiores agudos ou com amostra urinria para cultura obtida por sondagem vesical, 1000 ufc/ml sejam suficientes para o diagnstico. Da mesma forma, 10.000 ufc/ml so suficientes para pacientes com febre ou pielonefrite e 100.000 ufc/ml so necessrias para as demais condies clnicas e de coleta.1,2 Mais de 95% das ITU so causadas por um nico agente. A Escherichia coli (E. coli) o patgeno mais comumente identificado nas ITU em mulheres, tanto institucionalizadas quanto ambulatoriais.3,4,8-11 Em homens, Proteus mirabilis costuma ser mais comumente encontrado em pacientes institucionalizados, no entanto, E. coli permanece o agente etiolgico mais comum em pacientes ambulatoriais. Na populao residente em instituies de longa permanncia e usurios de sonda vesical de demora, outros organismos gram negativos so isolados freqentemente, como Klebsiela pneumoniae, Serratia spp, Citrobacter spp, Enterobacter spp, Morganela Morganii e Pseudomonas aeruginosa.1,6,11 Dentre os gram positivos, Streptococcus do grupo B e Enterococcus species so os mais comuns, principalmente em diabticos e idosos.1,12 Infeces urinrias recorrentes e anormalidades do trato urinrio contribuem para o aparecimento desses germes menos freqentes e tambm de infeces polimicrobianas. Da mesma maneira, infeces nosocomiais costumam revelar uma flora mais incomum, enquanto h preponderncia de E. coli em pacientes ambulatoriais.8,11 Anaerbios raramente so patgenos do trato urinrio. Fungos (particularmente Candida species), ocorrem em pacientes com sondagem vesical de demora em uso de terapia antibitica. Em ITU complicadas, os microorganismos costumam ser mais resistentes aos antibiticos.2,13 A escolha pelo tipo especfico de antibioticoterapia similar tanto em pacientes adultos jovens quanto em idosos.1 A escolha do antibitico de uso inicial e via de administrao deve considerar comorbidades, uso concomitante de outros medicamentos, reaes adversas, perfil
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epidemiolgico dos germes mais comumente identificados, presena de anormalidades funcionais ou estruturais do trato urinrio e gravidade da infeco. A prescrio antimicrobiana definitiva deve-se basear no perfil de sensibilidade da bactria identificada e na resposta clnica ao tratamento.1,2 Amoxicilina, cefalosporinas de primeira gerao, trimetoprim, trimetoprim-sulfametoxazol e fluorquinolonas so antibiticos comumente usados em ITU no complicadas. No entanto, relato de resistncia bacteriana de at 35% aos dois primeiros agentes em infeces comunitrias e de at 20% de resistncia da E. coli ao trimetoprim-sulfametoxazol no recomendam seu uso.2,9,10,14,15 Em idosos, estudos mostram taxas de prevalncia de resistncia de at 86% a ampicilina, 51% a sulfametoxazol e trimetoprim e 39% a cefalexina. A resistncia a fluorquinolonas foi de 8%.6 H indcios de que, em idosos, haja maior prevalncia de germes resistentes, em parte devido ao maior ndice de infeces complicadas e ao uso prvio de antimicrobianos.13 O tratamento antimicrobiano deve durar de 3 a 7 dias em mulheres com infeco no complicada (ITU em trato urinrio estrutural e neurologicamente normal) e por 10 a 14 dias em mulheres com infeco complicada (como pielonefrite e uso de sonda vesical de demora) e homens.1,2 O objetivo principal deste estudo foi identificar os germes causadores das ITU em pacientes internados na Unidade de Geriatria do Hospital So Lucas da PUCRS (HSL-PUCRS), bem como o perfil de sensibilidade antimicrobiana desses microorganismos. Objetivos secundrios incluiram a avaliao das diferenas de flora e sensibilidade antimicrobiana encontradas entre os pacientes de acordo com a origem da infeco, gnero, uso de cateteres uretrais, uso de antibiticos nos ltimos seis meses e grau de independncia e controle esfincteriano.

MTODOS
Neste estudo transversal foram includos todos os pacientes que internaram na Unidade de Geriatria do HSL-PUCRS (Instituto de Geriatria e Gerontologia da PUCRS) entre maio e outubro de 2007 e que tiveram o diagnstico de ITU. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da PUCRS. Os participantes
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preencheram termo de consentimento livre esclarecido para incluso no estudo. O diagnstico de ITU foi feito a partir da identificao de bactria em urocultura (mais de 100.000 ufc/ml) associada a EQU com 10 ou mais leuccitos por campo de maior aumento, alm da presena de algum dos seguintes sinais ou sintomas: disria, urgncia miccional, hesitao, dor suprapbica, dor lombar, febre, sepse, alterao do sensrio ou delirium. Pacientes com ITU causada por fungo ou que se recusaram a participar do estudo foram excludos. Foram coletados dados de pronturio pertinentes a informaes demogrficas (idade, sexo, gnero), nmero de comorbidades, uso de sondagem vesical at duas semanas previamente ao diagnstico de ITU por, pelo menos, 24 horas, procedncia do paciente (comunidade, instituio geritrica), diagnstico de ITU no ltimo ano, organismo identificado na urocultura e perfil de sensibilidade antimicrobiana, alm de categorizao da ITU como comunitria (urocultura positiva coletada at 72 horas aps a hospitalizao) ou nosocomial (urocultura positiva coletada mais de 72 horas aps a internao). Grau de independncia e controle esfincteriano foram representados por freqncias de incontinncia urinria, fecal e de uso de fraldas. Os testes de sensibilidade aos antimicrobianos foram realizados pelo laboratrio de microbiologia do HSL-PUCRS, sendo de sua responsabilidade a escolha dos antibiticos testados em cada caso e definio de concentraes inibitrias mnimas que denotem resistncia, sensibilidade ou grau intermedirio. Neste estudo, os resultados de sensibilidade classificados como intermedirio foram considerados como resistentes para anlise estatstica. A anlise estatstica foi realizada atravs do programa EpiInfo verso 3.4.1. O teste de quiquadrado (ou o exato de Fischer quando necessrio) foi utilizado para testar diferenas nas taxas de resistncia antibacteriana entre as infeces relacionadas ou no ao uso de sondagem vesical de demora e outras caractersticas demogrficas. Esperando-se encontrar uma taxa de resistncia bacteriana s fluorquinolonas (ciprofloxacina) de 50% em pacientes com histrico de uso recente ou atual de sonda vesical de demora e de 5% em pacientes com ITU no relacionadas com uso de cateter, o clculo amostral foi de 15 indivduos do ltimo e 30 indivduos do primeiro grupo.16,17
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RESULTADOS
Entre maio e outubro de 2007 foram diagnosticados 32 casos de ITU entre os idosos hospitalizados na Unidade de Geriatria do HSLPUCRS. A idade mdia dos pacientes foi de 79,8 anos com preponderncia do sexo feminino (72%), sendo todas as mulheres no perodo psmenopausa. Aproximadamente um tero das infeces iniciou mais de 3 dias aps a data de internao. Mais freqentemente a doena originava-se na comunidade, sendo a causa da hospitalizao. O uso de sonda vesical de demora entre as duas semanas anteriores at a data do diagnstico da ITU esteve associado com 13 dos 32 diagnsticos (40,6%). Em 10 desses casos a sondagem ocorreu durante a internao; somente 3 pacientes apresentavam histrico de uso de sondagem vesical de demora no momento da internao hospitalar. Incontinncia urinria e incontinncia fecal prvios ITU eram queixas de 59,4 e 40,6% dos pacientes, respectivamente. Doze pacientes (37,5%) referiam uso de antibiticos nos ltimos seis meses, cinco deles informando uso de fluorquinolona. Pelo menos um episdio de ITU nos ltimos 12 meses foi verificado em 25% dos casos. Trs pacientes eram institucionalizados e outros trs referiam ter vida sexual ativa (dois homens e uma mulher) (Tabela 1).
TABELA 1 Caractersticas demogrficas dos pacientes.
Idade(anos), mdiadp Sexo feminino, n (%) Infeco iniciada mais de 72 horas aps internao hospitalar Diabete Mlito tipo 2, n(%) Doena do sistema urogenital, n(%) Cirurgia prvia do sistema urogenital, n(%) Uso de sondagem vesical de demora nas ltimas duas semanas, n(%) Infeco urinria no ltimo ano, n(%) Institucionalizao, n(%) Incontinncia Urinria, n(%) Incontinncia Fecal, n(%) Vida sexual ativa, n(%) Uso de antibitico nos ltimos 6 meses, n(%) Uso de fluorquinolona nos ltimos 6 meses, n(%) Internao hospitalar nos ltimos 30 dias, n(%) Manifestaes clnicas Sintomas irritativos/obstrutivos Dor abdominal Febre Sepse Delirium Nmero de comorbidades, mdiadp Nmero de frmacos em uso, mdiadp 79,87,6 23 (71,9) 12 (37,5) 10 (31,3) 7 (21,9) 4 (12,5) 13 (40,6) 8 (25) 3 (9,4) 19 (59,4) 13 (40,6) 3 (9,4) 12 (37,5) 5 (15,6) 2 (6,3) 11 (34,4) 11 (34,4) 13 (40,6) 16 (50),0 18 (56,3) 4,51,9 4,63,2

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Escherichia coli foi o germe mais comumente isolado (24 ocorrncias, 62,5% dos casos); houve isolamento de bactria gram positiva em 7 ocasies e um caso de infeco por dois organismos (Tabela 2). A taxa de resistncia s fluorquinolonas foi de 41,9% no geral e de 35% para a E. coli (Tabelas 2 e 3). Ampicilina e sulfametoxazol+trimetoprima apresentaram resistncia em 53,6 e 40,7% dos casos respectivamente (Figura 1). O Staphylococcus aureus isolado era sensvel oxacilina, e um dos trs Enterococcus sp apresentava resistncia a essa droga. As cefalosporinas de primeira gerao apresentaram os maiores ndices de resistncia (16 dos 26 testes). No foram observadas resistncias aos carbapenmicos ou a ampicilina em associao com sulbactam. Infeces relacionadas ao uso de sondagem vesical de alvio apresentaram tendncia de maior prevalncia de resistncia s fluorquinolonas (61,5 vs 27,8%; OR=3,96; IC-95% 0,87-20,11; p=0,06). Infeces nosocomiais (iniciadas mais de 72 horas aps internao hospitalar) associaram-se significativamente a resistncia antimicrobiana s fluorquinolonas (66,7 vs 26,3%; OR=5,26; IC-95%: 1,10-28,88; p=0,03). Uso de antibiticos nos seis meses prvios ao diagnstico de ITU tambm se relacionaram significativamente com resistncia bacteriana (66,7 vs 26,3%; OR=5,26; IC-95%: 1,10-28,88; p=0,03), porm no o uso de fluorquinolonas especificamente (Tabela 4). Resistncia a fluorquinolonas e histrico de incontinncia urinria ou uso de fraldas estavam associadas significativamente. Incontinncia fecal no alcanou significncia estatstica, mas mostrou tendncia para tal. O gnero no se associou com o desfecho em estudo. Em 12 pacientes com isolamento de germe gram negativo, a ITU no se associava com uso prvio de antibitico ou de sondagem vesical de demora e foi diagnosticada at trs dias aps a internao do paciente. Neste subgrupo especfico, a taxa de resistncia s fluorquinolonas foi de 8,3% (1 caso).
100 80 60 40 20 0 T o t al G r am Ne g at ivo 53,6 41,9 40,7 33,3 56,5 3 9,1

TABELA 2 Caractersticas microbiolgicas das infeces do trato urinrio em idosos hospitalizados.

Germe Escherichia coli Enterococcus sp Acinetobacter sp Enterobacter sp Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Serratia sp Streptococcus agalactie Streptococcus epidermidis Proteus mirabilis e Enterococcus sp Gram negativos Resistncia antibitica Fluorquinolonas* Sulfametoxazol + Trimetoprima Ampicilina Ampicilina + sulbactam Cefalosporina de 1 gerao Cefalosporina de 2 gerao Cefepima Gentamicina Amicacina Nitrofurantona Carbapenmicos
* Fluorquinolonas = norfloxacina e ciprofloxacina.

n (%) 20 (62,5) 3 (9,4) 1 (3,1) 1 (3,1) 1 (3,1) 1 (3,1) 1 (3,1) 1 (3,1) 1 (3,1) 1 (3,1) 1 (3,1) 24 (77,4) 13/31 (41,9) 11/27 (40,7) 15/28 (53,6) 0/16 (0) 16/26 (61,5) 8/26 (30,8) 3/25 (12) 6/27 (22,7) 2/22 (9,1) 9/30 (30) 0/24 (0)

TABELA 3 Perfil de resistncia antimicrobiana Escherichia coli.

n (%) Fluorquinolonas* Sulfametoxazol + Trimetoprima Ampicilina Ampicilina + sulbactam Cefalosporina de 1 gerao Cefalosporina de 2 gerao Cefepima Gentamicina Amicacina Nitrofurantona Carbapenmicos 7/20 (35) 8/20 (40) 11/20 (55) 0/12 (0) 11/20 (55) 3/20 (15) 1/20 (5) 3/20 (15) 1/18 (5,6) 5/20 (25) 0/20 (0)

* Fluorquinolonas = norfloxacina e ciprofloxacina.

55 35 40

Flu o r q u in o lo n a Am p icilin a SM X+T M P

E. co li

Figura 1 Taxa de resistncia aos antimicrobianos (em %).

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TABELA 4 Resistncia s fluorquinolonas por caracterstica clnica (teste do qui-quadrado).

Caracterstica clnica Sexo Tempo de internao Sondagem vesical de demora nas ltimas duas semanas Feminino Masculino Maior que 72 horas At 72 horas Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No n (%) 11/23 (47,8) 2/8 (25) 8/12 (66,7) 5/19 (26,3) 8/13 (61,5) 5/18 (27,8) 8/12 (66,7) 5/19 (26,3) 3/5 (60) 9/25 (36) 11/18 (61,1) 2/13 (15,4) 8/13 (61,5) 5/18 (27,8) 11/19 (57,8) 2/12 (16,7) (25) 12/27 (44,4) 2/7 (28,6) 11/24 (45,8) 2/8 (25) 11/22 (50) OR (IC-95%) 2,66 (0,45-22,68) 1 5,26 (1,10-28,88) 1 3,96 (0,87-20,11) 1 5,26 (1,10-28,88) 1 2,58 (0,25-36,37) 1 8,01 (1,46-67,08) 1 3,96 (0,87-20,11) 1 6,44 (1,17-53,56) 1 0,43 (0,01-6,14) 1 0,48 (0,04-3,72) 1 0,35 (0,03-2,51) 1 P 0,24* 0,03# 0,06

Uso de antibitico nos ltimos 6 meses Uso de quinolona nos ltimos 6 meses Incontinncia Urinria Incontinncia Fecal Uso de Fraldas Cirurgia Urogenital Doena Urogenital Infeco Urinria nos ltimos 12 meses

0,03# 0,3* 0,01# 0,06 0,03# 0,43* 0,36* 0,21*

* Teste exato de Fischer; # Diferena significativa; OR Odds ratio; IC Intervalo de confiana.

DISCUSSO
Este estudo demonstra quais foram os principais patgenos causadores das ITU dos idosos que necessitaram hospitalizao na Unidade de Geriatria do HSL-PUCRS, bem como o perfil de resistncia aos antimicrobianos e fatores associados. A idade mdia dos pacientes mostra que a populao em estudo constitui-se principalmente de idosos maduros, com boa parte deles acima dos 80 anos. A preponderncia de pacientes do sexo feminino reflete a caracterstica demogrfica de ocupao de leitos e a maior prevalncia de ITU nas mulheres. A maioria dos pacientes apresentava o diagnstico de ITU no momento da internao, porm uma boa parcela desenvolveu a doena durante a internao hospitalar, quase sempre envolvendo o uso de sondagem vesical de demora. Tempo de internao prolongado, comum nessa faixa etria, pode associar-se necessidade de procedimentos invasivos, tais como sondagem vesical de demora. A alta prevalncia de incontinncia fecal, incontinncia urinria e uso de fraldas, bem
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como de histrico de uso de antibiticos e taxa diminuta de idosos com vida sexual ativa refletem, indiretamente, a gravidade dos pacientes estudados, que fica ainda mais clara quando se observa o nmero mdio de comorbidades e de uso de frmacos. A freqncia de delirium como manifestao de ITU observada neste estudo refora a importncia de saber reconhecer esta sndrome geritrica e identificar a causa do seu surgimento. O manejo sintomtico somente pode retardar o diagnstico do evento fisiopatolgico de origem e afetar adversamente o prognstico do paciente em situaes, como neste estudo, em que a causa infecciosa. Na maioria dos pacientes, a manifestao clssica de sintomas urinrios irritativos no estava presente, demonstrando a particularidade do paciente geritrico na apresentao clnica das doenas. Como esperado, a grande maioria dos germes identificados eram gram negativos. Especificamente, E. coli foi a principal responsvel pelas ITU. O elevado ndice de resistncia s fluorquinolonas nos subgrupos de pacientes com uso
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de sondagem vesical de alvio, internao estendendo-se acima de 72 horas e uso prvio de antibiticos, compatvel com o observado em outros estudos, e refora a prtica clnica de no utilizao emprica desses frmacos. A taxa de resistncia prxima a 30% nas infeces originadas na comunidade e nos pacientes sem histrico de uso de sondagem vesical de demora, no entanto, foi maior que a esperada. Todavia, uma vez que esses pacientes apresentavam doena suficientemente grave que tornava necessria a sua hospitalizao para melhor manejo, pode sustentar-se a a explicao para nveis elevados de resistncia bacteriana. Cabe ressaltar que, quando se restringe ainda mais este grupo, excluindo-se aqueles com histrico de uso prvio de antibiticos nos ltimos seis meses, encontramos uma taxa de resistncia s fluorquinolonas to baixa quanto 8,3% aproximando-se das mdias de pacientes ambulatoriais. As elevadas taxas de resistncia ampicilina e a sulfametoxazol+trimetoprima reforam os conhecimentos prvios a respeito do uso emprico dessas drogas. A associao observada entre tempo de internao e resistncia a fluorquinolonas apresenta plausibilidade biolgica, pois ocorre alterao progressiva na flora bacteriana dos pacientes conforme sua permanncia no hospital. Porm, nessa populao, o tempo de internao associou-se, como esperado, ao histrico de uso de sondagem vesical de demora que, sabidamente, constitui-se em fator de risco para ITU. O mais provvel que as novas bactrias, com elevadas taxas de resistncia, que colonizam a pele e perneo dos pacientes com tempo de internao prolongados, tambm formem o biofilme (coleo de microorganismos cercada por matriz extracelular de polissacardeos que se liga s superfcies interna e externa dos cateteres urinrios) responsvel pelas infeces causadas pelo uso de sondas vesicais de demora. verdadeiro que, neste estudo, o uso de sondagem vesical de demora no se associou com significncia estatstica (p=0,06) a infeces por germes resistentes, no entanto o tamanho da amostra foi insuficiente para obter o resultado esperado. A relao observada entre uso de antibioticoterapia nos seis meses anteriores ao diagnstico de ITU e isolamento de germe resistente fluorquinolonas refora o observado em outros estudos. O uso indiscriminado de antibiticos, com ou sem receita mdica, responsvel pelos nveis crescentes de resistncia bacteriana,
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mesmo no contexto de atendimento ambulatorial. No ambiente hospitalar este pressuposto tambm verdadeiro e refora a necessidade do uso racional dos antimicrobianos. A associao entre incontinncia urinria e resistncia bacteriana verificada no estudo deve ser vista com reservas. Apesar de a incontinncia levar diminuio nas condies de higiene perineal, associada a uso de fraldas e incontinncia fecal, e assim, por sua vez, promover o desenvolvimento de uretrites e cistites por via ascendente, principalmente em mulheres, no se pode assumir que propicie o desenvolvimento de infeces por bactrias resistentes. Os achados deste estudo podem dever-se meramente ao acaso. Infeco do trato urinrio uma condio freqente e associada a morbimortalidade em pacientes geritricos. Em situaes de maior gravidade, que requerem internao hospitalar, o diagnstico e tratamento adequados so importantes nessa populao de risco. Reconhecer os germes mais comumente envolvidos e seu padro de resistncia bacteriana de fundamental importncia para o manejo. Neste estudo podemos observar que a E. coli foi o patgeno de maior relevncia na Unidade de Geriatria do HSL-PUCRS e que as taxas de resistncia a fluorquinolonas foram alarmantes, principalmente nos pacientes com tempo de internao superior a 72 horas, histrico de uso de antibioticoterapia nos ltimos seis meses e incontinncia urinria. A partir dos dados encontrados no estudo, pressupe-se que, neste grupo de pacientes, quando o tratamento da infeco se fizer necessrio antes do conhecimento do teste de sensibilidade aos antimicrobianos, deva-se optar por antibitico de espectro estendido, que no uma fluorquinolona.

REFERNCIAS
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Endereo para correspondncia: WINSTON WEBER BENJAMIN Av. Ipiranga 6690 Instituto de Geriatria e Gerontologia 90610-000, Porto Alegre, RS, Brasil Fone: (51) 9172-8203 E-mail: winstonwb@hotmail.com

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Scientia Medica, Porto Alegre, v. 17, n. 4, p. 197-204, out./dez. 2007