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Dr.

Gustavo Villarreal Reyna

NEUROINFECCIONES

ABSCESO CEREBRAL Epidemiologa: Es un proceso supurativo focal dentro del parnquima cerebral. Su incidencia es de aproximadamente 1500-2500 casos por ao en los EU, con una incidencia ms alta en las ciudades que estn en desarrollo. La relacin hombre mujer es de 1.5-3.1. Factores de riesgo: Incluyen anormalidades pulmonares, cardiopatas ciangenas congnitas, endocarditis bacteriana, trauma cerebral penetrante y SIDA. Vectores: En 1800 la causa ms comn era por diseminacin contigua, actualmente es por diseminacin hematgena. Diseminacin hematgena: Las causas son mltiples en un 10-50% de los casos. La causa no se identifica en el 2025% de los casos. l trax es la causa de origen ms comn. Adultos: absceso pulmonar (la causa ms comn), bronquiectasias y empiema. Nios: cardiopata ciangena congnita (+60%), especialmente tetraloga de Fallot. Fstulas pulmonares arterio-venosas: el 50% de estos pacientes padecen el sndrome de Osler-Weber-Rendu, y ms de un 5% de estos pacientes desarrollaran eventualmente un absceso cerebral. Endocarditis bacteriana: raramente provoca abscesos cerebrales. Es ms frecuentemente asociado con la forma de endocarditis aguda que la subaguda. Abscesos dentales. Infecciones genitourinarias: las infecciones plvicas, llegan al cerebro va plexo de Batson.

En pacientes con embolizacin sptica el riesgo de la formacin de un absceso cerebral es elevado en reas con infartos previos o isquemia. Diseminacin contigua: Su incidencia es del 40%, ocurre en casos de sinusitis purulenta de los senos frontal y esfenoidal, afectando los lbulos frontal y temporal respectivamente; por patologas del odo medio, aqu afecta la porcin anterolateral del hemisferio cerebeloso, y las clulas

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mastoides; despus de la infeccin de estos, la diseminacin ocurre por osteomielitis local con subsecuente inflamacin y penetracin hacia las leptomeninges y la creacin de un tracto supurativo por el cerebro, o por flebitis de las venas emisarias Despus de un TCE o un procedimiento quirrgico: La incidencia es del 10% el riesgo de formacin despus de un disparo con arma de fuego, es muy bajo con el uso de antibiticos profilcticos excepto en casos de fuga de LCR. Etiopatogenia: Ms del 25% de los casos son abscesos estriles. El agente causal ms frecuente es Streptoccocus la mayora aerbicos o microaeroflicos, estos organismos son frecuentemente encontrados junto con otros anaerobios como Bacteroides y Propionibacterium y pueden estar combinados con enterobacterias como E. coli y Proteus. Staphylococus es otra causa frecuente de abscesos cerebrales. En general el tipo de patgeno encontrado vara segn el origen de la fuente del absceso, por ejemplo, Staphylococus aureus y epidermidis son encontrados en pacientes con inmunosupresin, Staphylococus aureus y enterobacterias despus de un TCE, las enterobacterias en pacientes con otitis, Streptococcus anaerbicos frecuentemente de pulmones y senos paranasales, y en infantes se encuentran frecuentemente gram negativos. Fisiopatologa: La reaccin inicial de la infeccin bacteriana cerebral se caracteriza por un exudado inflamatorio local, trombosis sptica de los vasos, y agregados de leucocitos degenerativos. Alrededor del tejido necrtico se encuentran macrfagos, astroglia, microglia y muchas venas pequeas. Hay edema intersticial de la materia blanca. Conforme pasan los das, la intensidad de la reaccin comenzara a disminuir y la infeccin se delimita. El centro del absceso es pus y en la periferia de la adventicia de los nuevos vasos sanguneos formados y del tejido de granulacin proliferan fibroblastos. Mientras el absceso se hace ms crnico el tejido de granulacin es reemplazado por tejido conectivo.

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Fig. 1. Absceso cerebral temporal visto en corte coronal cerebral. Cuadro clnico: Los sntomas no son especficos del absceso, y muchos son secundarios al edema que rodea la lesin. La mayora son secundarios a una elevada PIC. El sntoma ms frecuente al inicio del absceso es la cefalea. Otros sntomas tempranos son confusin y somnolencia, convulsiones focales o generalizadas, desordenes focales motores, sensoriales o de lenguaje. La fiebre y la leucocitosis no siempre estn presentes, depende de la fase del desarrollo del absceso en la que se encuentre. La hemiparesia y las convulsiones se desarrollan en un 30-50% de los casos. Diagnstico: Biometra hemtica: a) Leucocitos perifricos: pueden estar normales o medianamente elevados en un 60-70% de los casos. b) Hemocultivos: usualmente son negativos. c) Protena C reactiva: se puede elevar con una infeccin en cualquier parte del cuerpo, su sensibilidad es del 90% y su especificidad 77%. Puncin lumbar: es anormal en ms del 90% de los casos, pero no ayuda al diagnstico. Se evidencia un aumento de la presin en la salida del LCR al inicio de la puncin, tambin se encuentra elevada la cuenta de leucocitos y de protenas. Raramente nos ayuda a identificar el patgeno causal, al menos que el absceso se haya roto hacia los ventrculos. TAC tiene una sensibilidad cercana al 100%, la cpsula del absceso se encuentra realzada, y el centro del absceso y el tejido edematoso circundante de materia blanca lucen hipodensos.

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Fig. 2. Paciente femenina de 17 aos, con antecedente de tetraloga de Fallot, el estudio (a) es un TAC contrastado que demuestra un anillo realzado parietal subcortical derecho y el (b) es un TAC obtenido 10 das despus de la antibioticoterapia, el cual revela persistencia del absceso con realzamiento de ambas paredes laterales de los ventrculos, es decir, ventriculitis. RMN: en T1 la cpsula y el centro del absceso se observan hipointensos, en T2 el edema circundante es aparente y ya cpsula es hipointensa. La cerebritis aparece del tamao de puntos de baja densidad que se realzan con gadolinio. Prcticamente todos los abscesos mayores de 1 cm producen estudios imagen positivos.

Tratamiento: El tratamiento incluye drenaje quirrgico o escisin, correccin de la causa primaria y uso de antibiticos a largo plazo. En pacientes con sospecha de absceso cerebral debe obtenerse tejido en casi todos los casos para confirmar el diagnstico e identificar el patgeno, de preferencia antes de iniciar la terapia de antibiticos; generalmente la escisin y el drenaje son empleados en el tratamiento, el tratamiento puramente mdico en las etapas primarias es controversial. El uso de solo terapia mdica es ms efectivo si: El tratamiento comienza en la etapa de cerebritis. Hay lesiones pequeas (de 0.8-2.5 cm, 3 cm es la medida estndar para la ciruga) La duracin de los sntomas es menor de 2 semanas. Los pacientes presentan una mejora notable en la primera semana de tratamiento.

El uso de tratamiento mdico solo, es considerado si: El paciente no es candidato para ciruga. Si presenta mltiples abscesos pequeos. Si el absceso se encuentra en un lugar crtico. Si presenta otra comorbilidad como meningitis/ependimitis. Hidrocefalia que requiera una derivacin que se pueda infectar en la ciruga.

Tratamiento quirrgico: las indicaciones para el tratamiento quirrgico inicial incluyen: Efecto de masa significativo demostrado en TAC. Dificultad en el diagnstico. Proximidad a los ventrculos. Evidencia de elevada PIC. www.neurocirugiaendovascular.com

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Condicin neurolgica pobre. Absceso traumtico relacionado con material exgeno, absceso mictico o absceso multiloculado. El TAC no puede realizarse cada 1-2 semanas.

Las intervenciones quirrgicas en pacientes que reciben tratamiento mdico se realizan cuando: 1) hay evidencia de deterioro neurolgico 2) hay progresin del absceso hacia los ventrculos 3) despus de 2 semanas si el absceso ha crecido 4) si el absceso no ha disminuido de tamao en 4 semanas. Tratamiento especfico: obtener hemocultivos (raramente ayudan), iniciar terapia de antibiticos sin tomar en cuenta cual tratamiento se eligi (medico vs. quirrgico), puncin lumbar, evitar en la mayor parte de los casos, uso de anticonvulsivantes por 1-2 aos. Antibiticos: 1. Si se sospecha de S. aureus y el riesgo de resistencia a meticilina es bajo: vancomicina IV (adultos 1g c/12 h ;nios 15 mg/kg c/8h) + cefalosporina de 3G + metronidazol IV (adultos30mg/kg/da; nios 10mg/kg c/8h) cloranfenicol (adulto 1g C/6 h, nios 15-25 mg/kg cada 6 h) rifampicina (9 mg/kg/dia DU) 2. Si el cultivo no muestra Staphylococus: usar penicilina G sdica, en adultos: 5 miliunidades IV c/6h, nios 50,000-75,000 unidades/kg IV c/6h. 3. Si el cultivo solo muestra Streptococus, solo dar penicilina G sdica sola. La antibioticoterapia IV dura de 6-8 semanas. El uso de esteroides est restringido solo para pacientes con evidencia clnica y por TAC de efecto de masa, debido a que estos pueden disminuir la penetrancia de antibiticos al absceso. El TAC se debe de repetir a las semanas 1 y 2; despus del trmino de la antibioticoterapia, cada 2-4 semanas despus de la resolucin, despus cada 2-4 meses por un ao, y despus si llega a haber sntomas del SNC. Si la terapia ha sido efectiva el TAC debe mostrar una disminucin en el edema, el efecto de masa, el tamao de la lesin y disminucin del grado de realce del anillo de la lesin.

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B Fig. 3. A) Imagen de TAC, que muestra un absceso cerebral mltiple, en un masculino de 55 aos asociado con endocarditis bacteriana (Staphylococcus aureus). El absceso ms grande en el hemisferio izquierdo, muestra un anillo de realzamiento. B) TAC contrastado tomado 4 meses despus del tratamiento antibitico. El absceso se ha resuelto.

Tratamiento quirrgico: Aspiracin por aguja: es la piedra angular del tratamiento quirrgico, especialmente para lesiones mltiples o profundas, necesita repetirse en ms del 70% de los casos. Escisin quirrgica: previene lesiones recidivantes, disminuye el tiempo de uso de antibiticos, recomendado en abscesos traumticos para desbridar el material exgeno, y en abscesos fngicos debido a la resistencia a antibiticos. Solo puede usarse en la fase crnica. Drenaje externo: es controversial y puede o no usarse. Instilacin de antibiticos directamente al absceso: no ha sido muy efectivo, pero puede usarse como ltima opcin en abscesos por Aspergillus.

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Fig. 4. Corte coronal de RMN secuencia T1 que muestra: (A) un absceso temporal izquierdo e infeccin del hueso temporal y (B) drenaje de la lesin visto mediante RM con fluoroscopa.

Pronstico: ha mejorado desde el implemento del TAC, la mortalidad se ha reducido a un 10%, pero la morbilidad permanece alta, los pacientes presentan dficit neurolgico permanente o convulsiones en ms del 50% de los casos. El peor pronstico es asociado con funcin neurolgica pobre, ruptura intraventricular del absceso, y casi el 100% de mortalidad en casos de abscesos micticos.

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EMPIEMA SUBDURAL Es una infeccin supurativa que se forma en el espacio subdural la cual no tiene una barrera anatmica para diseminarse. La penetracin de antibiticos a esta zona es escasa, hay que distinguirlo del absceso cerebral, el empiema es una situacin ms grave y urgente. El empiema puede complicarse con absceso cerebral, trombosis venosa cortical, con riesgo de infarto venoso, o cerebritis localizada. Epidemiologa: Es menos frecuente que el absceso cerebral. Encontrado en 32 casos de 10000 autopsias, la relacin hombre mujer es 3:1. Del 70-80% se encuentran en la convexidad, 10-20% son parafalacinos. Etiologa: La mayora ocurre por extensin directa de infeccin local, raramente por septicemia. La diseminacin de la infeccin al compartimiento intracraneal puede ocurrir por las venas diploides sin valvas, usualmente asociados con tromboflebitis. La causa ms frecuente de empiema subdural antes del uso de los antibiticos era la otitis media crnica, actualmente la causa ms frecuente es la sinusitis especialmente cuando se afecta el seno frontal, seguido del etmoidal o esfenoidal. Puede ser una complicacin rara y fatal del uso de instrumentos de traccin. La infeccin de hematomas subdurales preexistentes ha sido descrita. Otras causas son los traumas penetrantes del cerebro y las fracturas conminutas de crneo, adems de osteomielitis, neumona, e infeccin no documentada en diabticos. Cuadro clnico: Usualmente los pacientes tienen el antecedente de sinusitis crnica o mastoiditis, con una exacerbacin que causa dolor local, e incremento de descarga purulenta por la nariz o por los odos; los sntomas ms comunes incluyen fiebre, cefalea, vmito. Tambin se evidencian sntomas de meningismo, hemiparesia, alteracin del estado mental, convulsiones, los cuales son causados por el efecto de masa y el involucro inflamatorio de meninges y cerebro y tromboflebitis de las venas cerebrales y/o senos venosos. Esta entidad debe sospecharse en la presencia de meningismo con disfuncin hemisfrica unilateral, inflamacin, dolor o tumefaccin sinusoidal, nusea o vmito, hemianopsia homnima, dificultada para hablar, papiledema. Diagnstico: El TAC contrastado, es muy til, si es normal hay que repetir la TAC o hacer una RMN en caso de sospecha diagnstica alta. Los hallazgos incluyen lesiones extracerebrales www.neurocirugiaendovascular.com

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lenticulares o semilunares hipodensas con realzamiento denso de la membrana media, desplazamiento interno de la interfase blanca-gris, distorsin ventricular y borramiento de las cisternas basales.

RMN, escasos hallazgos en T1, en T2 se evidencia la lnea ependimaria, lo cual es un signo no especfico del empiema subdural.

Fig. 5. A.TAC contrastado, muestra un empiema subdural frontoparietal derecho, con realzamiento marginal dural (flechas rojas), hay efecto de masa en el parnquima adyacente, caractericado por el desplazamiento hacia dentro de los vasos corticales y desplazamiento de la lnea media hacia la izquierda. B. La RMN demuestra colecciones subdurales extensas con realzamiento marginal. Puncin lumbar, est contraindicada debido al alto riesgo de herniacin cerebral. La infeccin del LCR est presente solo en los casos en los que la meningitis es la causa del empiema, si no hay meningitis se encuentra una pelocitosis estril moderada, predominantemente con PMN, glucosa normal, protenas elevadas (75-150 mg/dl) la presin de apertura usualmente es alta. Organismos: Varan con la fuente causante de la infeccin, la que es asociada con sinusitis es causada por estreptococos anaerbicos y aerbicos. En la causada por traumatismos o por procedimientos neuroquirrgicos predominan los Staphylococos y gram negativos, en un 40% se encuentran empiemas subdurales estriles. www.neurocirugiaendovascular.com

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Tratamiento: Drenaje quirrgico: indicado en la mayora de las generalmente es hecho de urgencia. En un inicio la pus tiene a ser ms fluida y puede ser ms susceptible a que fluya a travs de orificios de trepanacin. Hay controversia acerca del tratamiento quirrgico ptimo. Antibiticos: el tratamiento es similar que para el absceso cerebral. Inicialmente estn indicados la penicilina + cefalosporina de 3 generacin. Se agrega metronidazol en caso de sospecha alta de anaerobios. En pacientes postoperados de empiema subdural se debe substituir la vancomicina por penicilina si no se sospecha Staphylococcus. Se deben cambiar los antibiticos de acuerdo al resultado de los cultivos, la duracin del tratamiento es de 4-6 semanas. Estn indicados los anticonvulsivantes de uso profilctico y en caso de convulsiones. Pronstico:

El 34% de los pacientes padecen de convulsiones, el 17% presentan hemiparesia residual, la mortalidad es de un 10-20%. Los dficits neurolgicos estuvieron presentes en el 55% de los pacientes al momento del diagnstico. Tienen peor pronstico los pacientes con edad mayor de 60 aos, obnubilacin o coma en la presentacin y empiema subdural relacionado con trauma o procedimiento neuroquirrgico. El drenaje por el orificio de la trepanacin puede estar asociado con un peor pronstico que con la craneotoma, pero esto puede estar influenciado por el peor estado de la enfermedad de estos pacientes. Los peores casos pueden estar asociados con los infartos venosos cerebrales.

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NEUROCISTICERCOSIS Es la infeccin parasitaria ms comn del SNC. Es causada por cysticercus cellulosae, la larva de taenia solium, que tiene una predileccin muy marcada por el tejido nervioso. Es endmico y la principal causa de epilepsia en Mxico, el este de Europa, Asia, frica, Sudamrica y Centroamrica. La incidencia puede alcanzar un 4% en ciertos lugares, el periodo de incubacin varia de meses a dcadas, pero un 83% muestra sntomas en los primeros 7 aos de exposicin. Ciclo de vida de Taenia solium. Taenia solium es un cstodo armado, posee en el esclex (cabeza) una doble corona con ganchos chicos y grandes en nmero de 22 a 32, y 4 ventosas en forma de copa, despus del esclex est el cuello, y seguido de ste se encuentran los progltidos inmaduros (segmentos del cuerpo), maduros y grvidos, en estos ltimos se encuentran los huevos, los cuales encierran en su interior al embrin hexacanto u oncosfera que es la forma infectante para el cerdo o para el hombre.

Fig. 6. Ciclo de vida de Taenia solium.

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Cuando un cerdo ingiere materia fecal con progltidos grvidos, en el tubo digestivo se disuelven las paredes del huevo, liberan la oncosfera que penetra la mucosa intestinal y por va hematgena o linftica es llevada a diversos rganos, principalmente a los msculos, aqu se transformar en una vescula blanquecina llena de lquido invaginado que es la forma larvaria, es decir el cisticerco, cuando el hombre ingiere carne de cerdo con cisticercos, estos se invaginan en el intestino delgado, se fijan a la mucosa intestinal y en 2-3 meses despus de la ingestin, empiezan a eliminarse progltidos grvidos junto con la materia fecal humana, esto es llamado taeniasis. Si el humano ingiere los progltidos ocurre la cisticercosis, que es el mismo ciclo descrito que en el cerdo, en la cual la el estadio larvario de T. solium migra hacia otro rganos, principalmente hacia el cerebro 60-92% de los casos, msculos sobretodo de muslos y hombros, ojos y tejido subcutneo. Las formas ms comunes de ingestin de huevos de T. solium son por: ingestin de agua contaminada por heces fecales humanas, auto inoculacin fecal-oral en una persona con taeniasis aunado a mala higiene, autoinfeccin por perstasis inversa de progltidos del intestino delgado hacia el estmago. Tipos de infeccin neurolgica: El involucro de la mdula espinal y de nervios perifricos es raro. Se tienden a desarrollar 2 tipos de quistes en el cerebro: 1) Cysticercus cellulosae: regular, redondo u ovalado con una pared delgada, con un tamao de 3-20 mm, que suelen formarse en el parnquima cerebral o el espacio subaracnoideo, el quiste contiene el esclex, y produce inflamacin moderada en la fase activa. 2) Cysticercus racemosus: es ms largo de 4-12 cm, crece activamente formando quistes agrupados en forma de racimos de uvas en el espacio subaracnoideo basal y produce inflamacin intensa. No hay larvas en estos quistes. Los quistes degeneran generalmente en 2-5 aos en los que la capsula se engruesa, y el contenido libre del quiste se calcifica con el consecuente encogimiento del quiste. Los quistes suelen localizarse preferentemente en 4 lugares: Menngeos: encontrados en el 27-56% de los casos con involucro neural. Los quistes son adherentes o libres, y se localizan en el espacio subaracnoideo dorsolateral donde causan sntomas mnimos, o en el espacio subaracnoideo basal, donde producen meningitis, pueden ocluir el agujero de Luschka o Magendie provocando hidrocefalia. Tienen alta mortalidad. Parenquimatosos: encontrados en un 30-63% de los casos, causan convulsiones generalizadas o focales en un 50% de los casos

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Ventriculares: encontrados en un 12-18% los quistes pedunculados o libres pueden ocluir el flujo de LCR, causando hidrocefalia, con PIC intermitente (sndrome de Brun) Lesiones mixtas: encontradas en un 23%.

Fig. 7. Cisticercosis parenquimatosa en diseccin coronal cerebral. Clnica: pueden presentar convulsiones, signos de PIC elevada, dficit focal neurolgico dependiendo del lugar donde se localizan los quistes, y un estado mental alterado son los sntomas ms frecuentes. Los sntomas tambin pueden ser producidos por la respuesta inmunolgica a la infeccin, la parlisis de los pares craneales puede ocurrir con aracnoiditis basal, tambin se pueden sentir ndulos subcutneos. Diagnstico: En la BH se puede encontrar una eosinofilia perifrica moderada, pero es inconstante y no confiable. El LCR puede ser normal, se encuentran eosinfilos en un 12-60% de los casos, las protenas pueden estar elevadas. Menos del 33% de los pacientes tienen huevecillos de T. solium en el estudio coprolgico. Serologa: los ttulos de anticuerpos contra cisticercosis determinados por ELISA son significativos cuando se encuentran de 1:64 en el suero, y 1:8 en LCR. Evaluacin radiogrfica: los rayos X de tejidos blandos pueden mostrar calcificaciones en los ndulos subcutneos y en los msculos de los muslos y hombros. Los rayos X de hueso muestran calcificaciones en un 13-15% de los casos de neurocisticercosis, pueden ser nicos o mltiples, usualmente con forma redonda u ovalada. TAC: 1. Anillo realzado en el quiste de varios tamaos, que representan la larva viva, edema escaso el cual ocurre mientras la larva sigue viva, el hallazgo ms www.neurocirugiaendovascular.com

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caracterstico son quistes pequeos (menores de 2.5 cm) con baja densidad con una punta excntrica de alta densidad que probablemente represente el esclex. 2. Un anillo realzado con baja densidad que se ve en un estadio intermedio entre el quiste con la larva viva, y el remanente calcificado representando el estadio intermedio en la formacin del granuloma. La reaccin inflamatoria consecuente puede provocar edema y aracnoiditis basal en quistes localizados en el espacio subaracnoideo basal. 3. Calcificaciones punteadas intraparenquimatosas en ocasiones pero generalmente sin el realzado, vistos con los parsitos muertos. 4. Hidrocefalia, usualmente con quistes interventriculares los cuales pueden ser isointensos con LCR en la TAC simple, pudiendo requerir TAC contrastado con ventriculografa o RM para ser demostrado.

Fig. 8. Quiste vesicular con esclex. RM secuencia T1, se observan cuatro quistes hipointensos, 2 en la lnea media parietal bilateral, otro en el surco precentral derecho y otro en el surco frontal superior izquierdo (flechas rojas). La flecha blanca seala el esclex (ndulo hiperintenso)

Fig. 9. Cisterno-resonancia en columna lumbar y base de crneo. a) RM sagital T1: defectos de llenado en las cisternas de la base del crneo por lesiones vesiculares qusticas. b) RM sagital T1: defectos de llenado en la cisterna intrarraqudea por lesiones www.neurocirugiaendovascular.com

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vesiculares qusticas. c) RM axial: lesin vesicular qustica en el interior del receso ventricular frontal izquierdo. Tratamiento: Esteroides: pueden aliviar la sintomatologa temporalmente, y pueden ayudar a disminuir el edema que tiende a ocurrir inicialmente en el tratamiento con antihelmnticos. Los esteroides deberan estar reservados para pacientes en los que ocurre deterioro agudo durante el tratamiento. Antihelmnticos: Prazicuantel: tiene actividad frente a todas las especies conocidas de esquistosomas. La dosis es de 50mg/kg dividido en 3 dosis durante 15 das, hay una reduccin significativa de sntomas, y de quistes en la TAC, tambin es el tratamiento de eleccin para la infeccin intestinal. Albendazol: 15mg/kg/da divido en 2-3 dosis, tomado con una comida alta en grasas para su mejor absorcin, por 3 meses. Niclosamida: puede ser dada va oral para tratar la infeccin por parsitos adultos en el TGI.

Ciruga: puede ser necesaria para establecer el diagnostico, una biopsia estereosttica, puede ser necesaria, sobretodo en casos de con lesiones profundas. La derivacin de LCR puede ser necesaria en caso de hidrocefalia. Tambin puede ser indicada en pacientes con quistes en medula espinal, y en quistes intraventriculares que no responden a la terapia mdica.

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TUBERCULOMA

stos son masas que simulan tumores de granulomas con tuberculosis, son ms frecuentes los mltiples, pero tambin pueden ser nicos, se forman en el parnquima cerebral y miden de 2-12 mm, los ms largos ocasionan sntomas por lesiones ocupantes y los periventriculares causan hidrocefalia obstructiva, pero muchos no son acompaados por sntomas de enfermedad cerebral focal; puede haber fiebre. En los EU los tuberculomas son muy raros, pero en las ciudades en desarrollo, constituyen del 5-30% de todas las masas intracraneales. En algunos pases tropicales, los tuberculomas cerebelosos son los tumores intracraneales ms frecuentes en nios. Debido a su proximidad con las meninges, el LCR contiene una cantidad baja de linfocitos y alta concentracin de protenas, pero el nivel de la glucosa no est reducido. Los abscesos cerebrales verdaderos son raros excepto en pacientes con SIDA.

fig.10. TAC de paciente masculino de 27 aos, VIH positivo, procedente de institucin carcelaria, se observan mltiples imgenes redondeadas, hipodensas con refuerzo post contraste.

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MICOSIS DEL SNC Son menos comunes que las infecciones bacterianas La mayora son condiciones mdicas que no requieren tratamiento quirrgico. Tienden a presentarse con meningitis crnica o absceso cerebral. Algunas de las ms comunes incluyen: 1. Criptococosis: criptococoma y criptococosis menngea. 2. Candidiasis: actualmente es la micosis ms frecuente del SNC, pero raramente se diagnostica antes de la muerte; es muy rara en individuos sanos. 3. Aspergillosis: puede estar asociada con abscesos cerebrales, en pacientes con transplante de rganos 4. Coccidioidomicosis: usualmente se presenta como meningitis, raramente con lesiones parenquimatosas. 5. Mucormicosis: usualmente ocurre en diabticos. Criptococosis Es la micosis del SNC diagnosticada ms frecuentemente en pacientes vivos. Ocurre en pacientes sanos o inmunocomprometidos. Causada por Cryptococcus neoformans, el cual es un hongo encontrado frecuentemente en el suelo, cerca de donde habitan pjaros, especialmente palomas. La fuente de entrada es pulmonar, raramente ocurre por mucosas o por la piel. Los cambios patolgicos son los mismos que en la meningitis granulomatosa, adems puede haber granulomas pequeos y quistes en la corteza cerebral, en ocasiones se forman granulomas grandes en sitios profundos del cerebro (criptococomas). Los quistes corticales contienen una sustancia gelatinosa y una gran cantidad de organismos. Los ndulos granulomatosos slidos estn compuestos por fibroblastos, clulas gigantes, agregados de organismos y reas de necrosis. Cuadro clnico: La criptococosis es adquirida fuera del hospital, y comnmente evoluciona con un cuadro subagudo. En la mayora de los pacientes los sntomas iniciales incluyen cefalea, nusea y vmito, en una mitad de los pacientes se encuentran alteraciones neurolgicas. En otros casos el paciente carece por completo cefalea, fiebre y rigidez nucal, y presenta sntomas relacionados con aumento de la PIC con hidrocefalia, o con estado confusional, demencia, ataxia cerebelosa, paraparesia espstica, usualmente sin otros datos de dficit focal neurolgico. Largos estudios demuestran que de un 20-40% de los pacientes no presentan fiebre al momento de la primera evaluacin mdica. La parlisis de pares craneales es una manifestacin mdica infrecuente. Puede ser fatal en el curso de unas pocas semanas si no se trata. Comnmente el curso es progresivo en semanas a meses. www.neurocirugiaendovascular.com

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1. Criptococoma: coleccin parenquimatosa que ocurre casi exclusivamente en pacientes con SIDA. Usualmente miden de 3-10 mm de dimetro, y son frecuentemente encontrados en los ganglios basales. 2. Criptococosis menngea: ocurre en el 4-6% de los pacientes con SIDA, tambin puede ocurrir en personas sin SIDA, puede ser asociada con una elevada PIC, disminucin de la agudeza visual o parlisis de pares craneales.

Fig. . RMN cerebral donde se aprecia lesin en regin parietal derecha y frontal izquierda, compatible con criptococoma. Los factores predisponentes son: linfoma de Hodgkin, leucemia, carcinoma, tuberculosis, SIDA (6-12% de los pacientes con SIDA lo padecen) Diagnstico: El LCR muestra pelocitosis linfoctica, la glucosa esta reducida en de los casos, y las protenas pueden estar elevadas. El diagnstico especfico se realiza al demostrar la presencia de Cryptococcus neoformans en el LCR. Tratamiento: Antifngicos: se usan el fluconazol, anfotericina B o triazoles, pacientes con VIH requieren tratamiento de por vida con anfotericina B IV en una dosis de 0.5-0.7mg/kg/da. Manejo de la hipertensin intracraneal: si la presin de apertura en la puncin lumbar es menor de 20 cm, es recomendado repetir la puncin lumbar en 2 semanas.

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Cuando est documentada la PIC elevada, el tratamiento inicial incluye punciones lumbares diarias, drenando suficiente LCR para reducir la PIC al 50%, las punciones lumbares diarias se pueden suspender si la PIC es normal por varios das consecutivos. Cuando la PIC incrementada persiste o hay deterioro visual a pesar de las punciones lumbares diarias se pueden realizar un drenaje lumbar o una derivacin permanente. Candidiasis Es probablemente la infeccin ms por hongos oportunistas despus de la criptococosis, los antecedentes ms notables de sepsis por Cndida son las quemaduras graves y la nutricin parenteral total, especialmente en nios. Los sitios primarios de infeccin ms comunes son la orina, sangre, piel, pulmn y corazn. No hay ninguna caracterstica clnica especial que ayude a distinguir esta enfermedad de otras enfermedades micticas. Las formas principales de presentacin incluyen meningitis, meningoencefalitis y absceso cerebral. Es difcil encontrar la presencia de Cndida en el LCR, usualmente este contiene varios cientos de clulas por milmetro cbico. La levadura se puede ver directo en microscopia en mitad de los casos. El pronstico es extremadamente grave incluso con tratamiento (anfotericina B IV). Aspergillosis En la mayora de los casos, esta infeccin nictica se presenta como sinusitis crnica, especialmente del seno esfenoidal, con osteomielitis en la base del crneo o como una complicacin de otitis y mastoiditis. Los nervios craneales adyacentes al hueso infectado o al seno paranasal pueden estar involucrados. Se han observado abscesos cerebrales y granulomas en el crneo y medula espinal. La aspergilosis no se presenta como meningitis, pero la infeccin de vasos cerebrales por hifas puede ocurrir con trombosis, necrosis, y hemorragia. En algunos casos la infeccin es adquirida en el hospital, y en su mayora es precedida por una infeccin pulmonar que es resistente a antibiticos. El diagnstico se puede hacer al encontrar el organismo en una biopsia o por cultivo directo de la lesin. Incluso se detectan anticuerpos especficos. En el tratamiento se usan anfotericina B mas fluorocitosina, la adicin de itraconazol 200 mg cada/12h es recomendada en pacientes que no estn inmunocomprometidos. Mucormicosis Esta es una infeccin cerebral maligna de los vasos con uno de los mucorales. Esto ocurre como una complicacin rara en pacientes con acidosis diabtica, en drogadictos, en pacientes con leucemia y linfoma, principalmente los que son tratados con corticosteroides y agentes citotxicos. La infeccin cerebral comienza en los senos paranasales y en los cornetes nasales y se disemina por los vasos hacia el tejido retro www.neurocirugiaendovascular.com

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orbital, aqu provoca proptosis, oftalmopleja y edema de la retina, despus al cerebro causando infartos hemorrgicos. Una gran cantidad de hifas invaden el parnquima circundante. La infeccin cerebral por mucormicosis usualmente es fatal. La rpida correccin de la hiperglicemia y la acidosis, junto con el tratamiento con anfotericina B ha ofrecido la recuperacin en algunos pacientes. Coccidioidomicosis Es una infeccin comn en el sur de los EU, en el comienzo causa una enfermedad similar a la influenza, con infiltrados pulmonares que simulan los de la neumona no bacteriana, pero en algunos pocos individuos (0.05-0.2%) la enfermedad se vuelve sistmica, en la cual las meninges se pueden afectar. Las reacciones patolgicas en las meninges y el LCR y los hallazgos clnicos son muy similares a los de la meningitis tuberculosa, Coccidioides immitis es recabado con dificultad del LCR pero fcilmente de los pulmones, ndulos linfticos y lesiones ulcerativas de la piel. El tratamiento consiste en la administracin IV de anfotericina B junto con el implante de un reservorio Ommaya en los ventrculos laterales, permitiendo la inyeccin del mdicamente por un periodo de aos. La instilacin del mdicamente mediante punciones lumbares repetidas es una alternativa del tratamiento. Incluso con los mejores programas de tratamiento, solo cerca de la mitad de los pacientes sobreviven.

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BIBLIOGRAFIA 1. Adams & Victors principles of neurology ninth edition. 2. Handbook of neurosurgery by Mark S. Greenberg sixth edition. 3. Parasitologa de Tay Lara sptima edicin.

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