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Gustavo Villarreal Reyna

DOLOR LUMBAR
El dolor bajo de espalda es comn, el 85% de los casos son no especfico. La valoracin inicial est destinada a detectar las banderas rojas que podran indicar una patologa espinal o no espinal severa. Fundamentalmente se considera al dolor de espalda baja, aquel que se presenta en ausencia de radiculopata o mielopata, a pesar de que algunas veces estos problemas se solapan. El trauma usualmente es obvio y no se discute.

Definiciones Radiculopata : Disfuncin de la raz del nervio ( los sntomas y signos pueden incluir dolor en la distribucin del la raz del nervio, disfuncin sensorial del dermatoma, debilidad en msculos inervados por la raz del nervio e hipoactividad en el estiramiento del musculo reflexionado ). Dolor lumbar mecnico: Es un dolor de espalda musculo esqueltico . La forma ms comn de dolor de espalda baja. Podra ser resultado de la tensin del musculo paraespinal y / o de los ligamentos o irritacin de las articulaciones. Excluye causa anatmicas como tumores o herniaciones de disco. El dolo bajo de espalda es extremadamente prevalente, y es la segunda causa ms comn por la que la gente busca atencin medica. El dolor de espalda baja provoca el 15 % de todas las enfermedades del trabajo y es la causa ms comn de incapacidad del personal menor de 45 aos. Solo el 1 5% de los pacientes tendr sntomas de la raz nerviosa y solo del 1 al 3 % tendr herniacin del disco lumbar. El pronstico para la mayora de los casos es bueno, y la mejora generalmente ocurre con una pequea (o sin) intervencin mdica.

Clasificacin de los problemas de espalda Condiciones espinales potencialmente serios Incluye los tumores espinales, infecciones, fractura o sndrome de cauda equina. Dolor atreves del curso del nervio citico, usualmente resultado de la compresin de la raz del nervio. Sntomas que ocurren primariamente en la espalda que no sugieren compresin de la raz nerviosa o condiciones serias.

Citica

Sntomas de dolores de espalda no especificados

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Asistencia inicial La asistencia inicial consiste en enfocar la historia clnica y el examen fsico en identificar condiciones serias como cncer espinal e infecciones. 1. Edad, perdida inexplicable de peso, uso prolongan de esteroides. 2. Preguntar por historia de cncer (especialmente tumores malignos propensos a esparcirse a esqueleto: prstata, mama, rin, tiroides y pulmn). 3. Duracin de sntomas y respuesta a terapia previa. 4. Inmunosupresin: de esteroides, trasplante de rganos o VIH. 5. Dolor que empeora al descansar 6. Historia de infecciones de piel: sobre todo furnculos, historia de abuso de drogas IV, UTI u otras infecciones. 7. Dolor irradiado de bajo de la rodilla, historia de entumecimiento y debilidad en rodillas. 8. Historia significativa de trauma: 9. -En paciente joven: MVA, una cada sobre su altura o cada directa de espalda. - En pacientes viejos: cadas menores, un levantamiento de objetos pesados o incluso una tos severa puede ocasionar fracturas, especialmente en presencia de osteoporosis. 10. Los factores psicolgicos y socioeconmicos pueden influenciar en el reporte de sntomas; estilo de trabajo, tareas de trabajo, nivel de educacin, depresin, abusos de sustancia. Examen fsico Es de menor ayuda que la historia clnica en identificar quienes podran padecer condiciones graves como cncer, pero es til para identificar infecciones espinales. 1. Infecciones espinales: datos que sugieren esta posibilidad ( aunque tambin son comunes en pacientes sin infeccin) son; a . Fiebre: comn en absceso epitelial y osteomielitis vertebral, menos comn en discitis. b. Puntos dolorosos en vertebra c. Rango limitado de movimientos 2. Datos neurolgicos de compromiso neurolgico: los datos fsicos mas comnmente encontrados sern los de compresin de la raz nerviosa L4-L5 o L5-S1 de la hernia de disco lumbar que compromete el 90% de los casos de radiculopata. a. Fuerza de dorsiflexin del tobillo y dedo gordo del pie: debilidad sugiere L5 y disfuncin L4. b. Reflejo de Aquiles disminuidos: sugiere disfuncin en la raz S1 c. Sensacin en el pie: disminuida en el malolo medial y medial del pie sugiere L4, disminucin sobre el dorso sugiere L5, disminucin sobre el malolo lateral y lateral del pie sugiere S1, 3. Dolor al elevamiento de pierna recta. Pruebas para evidenciar pacientes con problemas de dolor en espalda baja -EMG para problemas de dolor de espalda: Si el diagnostico de radiculopata es muy parecido a la clnica, la electrofisiologa no est recomendada. Estas pruebas son tiles en condiciones de neuropata diabtica, mielopata o miopata o cuando el diagnostico de radiculopata es incierto. -Scan de hueso: (Usualmente con tecnetio 99m)

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Es til cuando se sospecha de tumor espinal, infeccin o fractura oculta. -Radiografa: El diagnostico de estenosis espinal o hernia de disco intervertebral solamente es til para sugerir el tipo de ciruga. La confirmacin de un diagnostico generalmente requiere CT, mielografia, MRI o una combinacin de estas. La mielografia, CT o MRI pueden mostrar hernias de disco lumbar o estenosis en pacientes asintomticos. Si no se observan signos de alarma por condiciones serias, los estudios de imagen no son solicitadas en el primer mes de sntomas. En paciente que ha tenido ciruga espinal previa se recomienda la MRI. -La Mielografia (con o si CT) Es invasiva e incrementa el riesgo de complicaciones, por lo tanto solo se esta indicada cuando la MRI no es posible realizar. -Rayos x: El diagnostico de hernia lumbar y de estenosis espinal no puede ser diagnosticada por rayos x, en cambio puede ser til para observar anormalidades congnitas (ejemplo espina bfida oculta o cambios degenerativos como osteolitos). -Discografia: Es la inyeccin de solucin soluble contrastado directamente al ncleo pulposo de la columna vertebral del disco que se quiere estudiar. Los resultados dependen del volumen de tincin. Algunas indicaciones para la discografa es identificar el nivel donde se produce el dolor disco . La interpretacin puede ser errnea y el estudio puede contraer complicaciones (infeccin del disco, herniacin del disco y exposicin significativa a radiacin).

Resonancia magntica que muestra una hernia discal L4-L5 vista lateral izquierda.

Tratamiento Inicialmente el tratamiento conservador es indicado excepto en circunstancias que indican ciruga de urgencia (cauda equina, dficit neurolgico progresivo o profunda debilidad motora). Una indicacin relativa para procedimientos de ciruga sin manejo conservador es dolor severo que no puede ser controlado con la adecuada medicacin.

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Tratamiento conservador Recomendaciones; 1. Modificacin de actividades. a. Reposo en cama: tericamente el objetivo es reducir la presin en la raz nerviosa y/o presin intradiscal, que es ms baja en la posicin semi flower, tambin se debe de reducir los movimientos dolosos del paciente. b. La desactivacin con prolongado reposo en cama ( mas de 4 das) tiende a ser peor para los pacientes , produciendo debilidad , rigidez e incremento de dolor. c. Recomendaciones; la mayora de los pacientes no necesitaran reposo en cama. El reposos en cama ser una opcin para aquellos con sntomas de radiculopatia inicial severa, sin embargo, esto podra ser daino. d. factores de riesgo: trabajos que requieren levantamiento de material pesado de forma repetitiva, el cuerpo en vibracin, posturas asimtricas o posturas sostenidas por largos periodos, di. Ejercicio: durante el primer mes de sntomas el ejercicio aerbico puede minimizar la senilidad debido a la inactivacin. En las primeras dos semanas se deber de realizar ejercicios que requieran mnimo estrs de espalda como caminar, ciclismo o natacin. 2. Analgesia: a. Para periodos iniciales acetaminofen o AINES pueden ser utilizados. b. Analgsicos mas fuertes (opioides) pueden ser requeridos en el dolor severo, usualmente en el dolor radicular. Los opiodes no deben de ser utilizados por ms de 23 semanas, y al mismo tiempo debern de ser utilizados los AINES. 3. No existe prueba de que los espasmos musculares causen dolor, y la mayora de los relajantes musculares no tienen efecto perifrico en los espasmos musculares. 4. Inyecciones epidurales: a. Inyecciones epidurales (cortisol): no hay evidencia de que este tratamiento sea eficaz para el tratamiento de la radiculopatia aguda. La inyeccin podra ser una opcin a corto plazo para el alivio de la raduculopatia cuando el control oral es inadecuado o para pacientes que no son candidatos a ciruga. Tratamiento quirrgico Indicaciones para ciruga en paciente con hernia lumbar 1. Pacientes con sntomas de ms de 4 a 8 semanas : a. Con datos de alarma b. Con pobre eficacia al tratamiento de control Dolor de espalda baja aguda En la mayora de los casos las causas no son especficas. Solo del 10-20% se puede dar un diagnostico pato anatmico. 1. A los pacientes que se estn retorciendo de dolor debern de ser evaluados por condiciones intraabdominales o vasculares ( ej, el dolor de la diseccin aortica que es tpicamente descrita como un lagrimeo de dolor); 2. Implacable dolor al reposo a. . Tumor espinal ( intradural o extradural) 1. Tumor espinal primario o metastasico: se sospecha en pacientes con dolor de ms de 1 mes de duracin que no se alivia con el reposo en cama, con fallo en la terapia conservadora e inexplicable prdida de peso en pacientes de ms de 50 aos. 2. Dolor de espalda nocturno que se alivia con aspirina, sugiere osteoma osteoide o

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osteoblastoma benigno. b. Infecciones (especialmente en pacientes con abuso de drogas intravenosas, diabticos, posterior a una ciruga espinal, inmunosuprimidos, o pacientes con pielonefritis o UTI). La fiebre es un marcador insensible para la infeccin espinal. Los puntos dolorosos espnanos a la percusin tienen un 86% de sensibilidad con infecciones bacterianas, pero baja especificidad. Los tipos de infecciones incluyen: 1. Discitis ( inflamacin del disco vertebral) 2. Absceso epidural espinal: debe ser considerado en pacientes con dolor en espalda, con fiebre, puntos espinales dolorosos o infeccin de piel ( furnculos). 3. Osteomielitis vertebral c. Inflamatoria. 3. Sacroilitis: en las radiografias pelvicas se puede observar esclerosis en uno de las dos articulaciones sacroiliacas.

a. Bilateral y simtricas i. Espondilitis anquilosante: dolor de espalda matutino, sin alivio al descanso, mejora con el ejercicio, usualmente se observan los sntomas en los hombres despus de los 40 aos. Presentan positivo la prueba de patrick y dolor a la compresin de la pelvis con el paciente en decbito lateral. ii. Sndrome de Reiter: es una artritis reactiva ( usualmente de 1-3 semanas de evolucin despus de una infeccin bacteriana) con involucro de al menos una rea no articular ( uretritis, uvetis/conjuntivitis, lesiones de la piel, ulceraciones de la mucosa), el 75% son HLA-B27 positivos. Iii. Enfermedad de crohn b. Bilateral y asintomtica i. Artritis psoriatica ii. Artritis reumatoide: adulto y juvenil c. Unilateral i.gota ii.osteoartritis iii. infecciones 4. La evolucin de los dficit neurolgicos ( sndrome de espina cauda: anestesia perineal, incontinencia urinaria de urgencias o de retencin, debilidad progresiva) requieren diagnostico urgente evaluando las condiciones como: a. Absceso de espina epidural b. Hematoma de espina epidural d. Tumor espinal (intradural o extradural) c. Herniacin central masiva del disco. Factores patolgicos: El dolor agudo en pacientes con alto riesgo de osteoporosis o con cncer deber ser evaluado por las siguientes fracturas patolgicas; a. Fractura de compresin lumbar b. Fractura por insuficiencia sacral, especialmente en pacientes con artritis reumatoides o con uso crnica de esteroides. Podra se causado por dolor de espalda baja y/o radiculopadia. c. Coccidinia; dolor y puntos de dolor alrededor del coccix, lagrimas en los anillos

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fibrosos y raramente seguido de hemorragia sub aracnoidea debido a la irritacin lumbar de las races nerviosas y dural. Dolor de espalda baja crnico Despus de los 3 meses solo el 5% de los pacientes tienden a persistir sus sntomas. Un diagnostico estructural solo es posible en el 50 % de los pacientes.

HERNIA DE DISCO LUMBAR

La funcin del disco intervertebral consiste en permitir un movimiento armnico de la columna y, simultneamente, servir de apoyo y distribuir las cargas durante el movimiento. El envejecimiento provoca una disminucin de las glucoprotenas del ncleo del disco, que produce, como consecuencia, desecacin (deshidratacin). El disco sufre un proceso de degeneracin mucoidea y crecimiento interno del tejido fibroso, disminucin de la altura del espacio intervertebral y mayor sensibilidad a los traumatismos. El aumento de la presin ejercida sobre el ncleo por las cargas mecnicas lleva a producir desgastos en el anillo fibroso y, finalmente, hernia del ncleo.

1. Hernia de disco lumbar

Definicin La hernia discal es una anomala o lesin producida por la degeneracin del disco intervertebral.ste est formado por un ncleo pulposo rodeado de un anillo fibroso. Cuando se rompe dicho anillo facilitando la salida hacia el exterior del ncleo, nos encontramos ante una hernia discal.

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Epidemiologa Patologa frecuente que afecta a una gran parte de la poblacin y por igual a ambos sexos Es la causa ms frecuente de incapacidad laboral en personas por debajo de los 45 aos. La hernia discal lumbar, o la patologa degenerativa discal asociada son la causa ms frecuente de dolor lumbar (lumbago o lumbalgia) y citico (lumbociatalgia). Etiologa Las principales causas que originan una hernia discal son las siguientes: - Por degeneracin o envejecimiento articular, con formacin de osteofitos vertebrales. No se conocen an los mecanismos pero se han reportado la existencia de varios genes. - Por micro traumatismos. - Por un mecanismo repetitivo de flexin - extensin del tronco cargando mucho peso (profesiones donde se exige grandes esfuerzos). Una continua presin sobre el disco hace que ste se vaya deteriorando. - Por movimientos de rotacin continuados en el tiempo (profesiones donde se est mucho tiempo sentado, realizando continuos cambios de direccin y sentido mediante sillas giratorias, impulsadas la mayor parte de las veces por los pies - efecto cizallamiento). - Por exceso de peso y volumen corporal, acentundose el riesgo con un abdomen voluminoso. Se produce entonces una presin excesiva en la parte posterior vertebral debido al acentuamiento de la curva lordtica lumbar (hiperlordosis). - Atrofia de la musculatura paravertebral dorso lumbar

Aspectos clnicos El ligamento longitudinal posterior es ms fuerte en la lnea media, y el anillo lateral posterior puede soportar una porcin desproporcionada de la carga. Por lo tanto, la mayora de las herniaciones de discos lumbares ocurren posteriormente, ligeramente desviado a un lado, comprimiendo la raz nerviosa, caractersticamente causando severo dolor radicular. El 65% de los fragmentos libres que migran se mueven superiormente. Caractersticas encontradas en la historia clnica: -Los sntomas pueden empezar con dolor de espalda, el cual gradualmente das, semanas o incluso repentinamente se convierte en dolor radicular. -Factores precipitantes:Se han asociado a varios factores , pero difcilmente se puede identificar uno con certeza. -El dolor se refiere cuando se flexionar las rodillas y muslos. -Los pacientes generalmente evitan los movimientos excesivos, sin embargo estar en cualquier posicin demasiado tiempo (sentado, parado o acostado) podra exacerbar el dolor, algunas veces se presenta la necesidad de los cambios de posicin en intervalos de 10 a 20 minutos. Esto lo distingue del dolor constante de la obstruccin uretral. -El dolor se exacerba al toser, estornudar o a la defecacin: El efecto al toser es positivo en el 87%

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-Sntomas vesicales: la presencia de disfuncin miccional es de 1-18%, mas consistentemente la disfuncin miccional ocurre al esfuerzo o con la retencin urinaria. La reduccin de sensibilidad de la vejiga podra ser una de los primeros signos. Despus no son inusuales sntomas irritativos , incluyendo urgencia de orinar, aumento en la frecuencia ( nicturia), orina residual. Menos comn es la enuresis ,y la incontinencia por goteo es reportada en las radiculopatias. Ocasionalmente la hernia de disco lumbar con solo sntomas urinarios pueden mejorar despus de la ciruga. La laminectomia puede mejorar la funcin vesical , pero esto no puede asegurarse. Hallazgos fsicos en la radiculopata El dolor de espalda per se, es usualmente el componente menor (slo el 1 % de los pacientes con dolor de espalda bajo presenta citica) y cuando es el nico sntoma que presenta, se deber estudiar otras causas. La citica Tiene alta sensibilidad para los discos herniados que probablemente es un sntoma clnico de herniacin de disco, en ausencia de citica es de 1 en 1000. Las excepciones incluyen herniacin de disco central que podra causar sntomas de estenosis (claudicacin neurognica) o sndrome de cauda equina. La compresin de la raz nerviosa da un conjunto de signos y sntomas que presentan varios grados. Los sndromes caractersticos estn descritos por la raz del nervio que est involucrado. En una serie de pacientes que fueron referidos con el neurocirujano por dolor irradiado a pierna, el 28% presentaba perdida motora (slo el 12% presenta debilidad motora como principal queja) el 45% presenta dficit sensorial y el 51% tiene cambios a la flexin. Se debe de buscar signos sugestivos de compresin de raz nerviosa: Signos y sntomas de radiculopata: a. Dolor irradiado hacia abajo en extremidad inferior b. Debilidad motora c. Cambio sensorial del dermatoma b. Cambios a la flexin Signos positivos de tencin en la raz nerviosa: incluyendo el signo Lasegue Puntos dolorosos sobre la escotadura citica. Signos de tensin de la raz nerviosa Incluyen: 1. Signo de Lasague: con el paciente en decbito supino, eleva la extremidad afectada por el tobillo hasta que el dolor es provocado (el dolor ocurre con menos de 60 grados, la tensin en el nervio incrementa un poco por encima de este ngulo). Esta prueba ayuda a diferenciar dolor de citica y dolor cadera. Una prueba positiva consiste en dolor en la pierna o parestesia en la distribucin del dolor ( el dolor de espalda solo no califica). El paciente tambin puede extender la cadera (levantndola de la mesa) para reducir el ngulo. 2. Cram test: con el paciente en supino , elevar la pierna afectada levantando la rodilla elevada flexionada. Despus extender la rodilla. 3. Prueba pierna cruzada o signo de fajerztajin: SLR en la pierna con menos dolor causa dolor en el muslo contra lateral. Esta prueba es mas especifica pero menos sensible que la SRL. 4. Prueba de estiramiento del femoral: el examinado palpa la fosa popltea, y la

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rodilla del examinador se coloca en dorsoflexion. Generalmente positivo cuando las races de los nervios L2 , L3 y L4 estn comprimidas o con herniacin lateral del disco lumbar ( tambin puede salir positivo en pacientes diabticos con neuropata femoral o hematoma en el psoas) en esta situacin el SLR es frecuentemente negativo ( ya que L5 y S1 no estn involucradas) 5. Signo Browstring : una vez que le dolor ocurre con SLR, baja el pie a la cama flexionando la rodilla, manteniendo la cadera flexionada. El dolor citico cesa con esta maniobra, pero el dolor de la cadera persiste. 6. Prueba de la extensin de la rodilla sentada; con el paciente sentado y con cadera y rodillas flexionadas 90 grados, lentamente se extiende una rodilla. Se estira la raz del nervio de forma moderada. Otros signos tiles en la evaluacin de radiculopatia lumbar 1. FABER 2. Trendelenburg 3. Crossed adductors Sndromes de las races nerviosas En una herniacin lumbar de disco usualmente la raz del nervia sale al interespacio, e incide en la salida del nervio del foramen neural un nivel abajo (ejemplo a L5-S1 usualmente causa S1 radiculopata) esto ocasiona los sndromes caractersticos de la raz nerviosa lumbar. Importantes factores en la enfermedad de disco son: 1. En la regin lumbar, la raz del nervio sale debajo y proximalmente cerca al pedculo de la misma vertebra enumerada. 2. El espacio intervertebral est localizado muy por debajo del pedculo. 3. La forma ms comn de espina son 24 vertebras presacra, sin embargo algunos individuos tienen 23 y otros tienen 25, estos presentan una hernia lumbar de disco al final del espacio de disco (usualmente L5-S1) generalmente incide en el 25 va raz nerviosa, en varios casos, podra incidir la 24va o 26va raz.

Tratamiento no quirrgico (Son las mismas indicaciones de dolor en espalda baja) Tratamiento quirrgico a pesar de mltiples intentos, no se a podido determinar cules pacientes son candidatos para que se recuperen ellos solos y cuales son a los que les ira mejor con ciruga. 1. El fallo en el tratamiento no quirrgico: cerca del 85 % de los pacientes que acuden por herniacin del disco mejoraran sin tratamiento quirrgico en un promedio de 6 semanas. 2. La ciruga emergente ( despus del lapso de 5 a 8 semanas con tratamiento no quirrgico) ,sus indicaciones son: a. Sndrome de cauda equina b. Dficit moto progresivo (ejemplo pie pndulo): la presencia de paresia sin saber la duracin es una indicacin dudosa para ciruga. Sin embargo, el desarrollo agudo o

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debilidad motora progresiva es considerada una indicacin para una rpida ciruga des compresiva. c. Una ciruga urgente podra ser indicada para pacientes con dolor intolerable en la espina a pesar de utilizar de los narcticos adecuados. 3. Los pacientes que no desean invertir tiempo en el tratamiento no quirrgico. Sndrome de cauda equina El sndrome de cauda equina es usualmente debido a la compresin de la cauda equina. Sntomas: 1. Perturbacion de los esfnteres: a. Retencin urinaria: es el ms comn. b. Incontinencia urinaria y/o fecal. c. Debilidad del tono del esfnter anal 2. Anestesia en silla de montar: es el dficit sensorial ms comn, que consiste en anestesia en anestesia de las nalgas, de la cara posterior de los muslos, del perin y de los rganos genitales, Una vez que se desarrolla la anestesia perianal, los pacientes tienden a presentar de forma permanente parlisis en silla de montar. 3. Debilidad motora significante: usualmente involucra ms de una sola raz nerviosa ( sin tratamiento podra progresar a paraplejia) 4. Dolor de espalda bajo y/o de citica ( el dolor de citica es usualmente bilateral o estar ausente, el pronstico podra ser peor cuando el dolor est ausente o es bilateral) 5. Ausencia bilateral del reflejo de Aquiles. 6. Disfuncin sexual. Etiologa de la CES: 1. Herniacin masiva de disco lumbar 2. Tumores a. compresivos b. Linfomatosis intravascular (linfoma de clulas b) 3. Trauma 4. Hematoma epidural de la espina 5. Grasa libre de injerto 6. Espondilitis anquilosarte Sndrome de espina cauda en la herniacin de disco lumbar: Puede ocurrir debido a la ruptura masiva del disco, usualmente en la lnea media, el lugar mas comn es en L4 -L5, comnmente superpuesto a una condicin ya preexistente ( estenosis espinal, medula anclada) Prevalencia: Es de .0004 en todos los pacientes con LBP, y solo del 1 al 2 % de los pacientes con HLD que vienen con ciruga.

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Problemas quirrgicos: Una laminectomia bilateral es aconsejada. Ocasionalmente, cuando es difcil remover la tensin del disco en la lnea media, la eliminacin transdural ser necesaria. Opciones quirrgicas para la radiculopatia lumbar 1. Mtodo trans canal a. Laminectomia y Disectomia lumbar son los procedimientos estndar, el 65 al 85 % no reporta citica en una ao comparado con el 36% de los que reciben tratamiento conservatorio. A largo tiempo los resultados son similares. El 10% de los pacientes con sobrepeso regresan a la ciruga durante el primer ao. b. Microdisectomia es similar al procedimiento estndar , sin embargo la incisin utilizada es ms pequea. Los beneficios son cosmticos, disminuye el tiempo de hospitalizacin y pequea prdida de sangre. Podra ser ms difcil la retirada de fragmentos. Es igual de eficiente que la disectomia estandar. 2. Procedimientos intradiscal a.Quimionucleolysis; usando quimopapain b.Disectomia percutanea automatizada: utiliza un nucleotomo c.Disectomia endocopica percutanea d. Terapia endotermica intradiscal c.Descomprecion laser de disco Tratamiento adyuvante en la laminectomia lumbar Esteroides epidurales despus de la disectomia en un estudio no-randomizado , demostr que el uso de esteroides ( acetato de metilprednisolona) a dosis no especificada irrigada en el saco tecal y raz del nervio despus de la disectomia antes del cierre de la herida no se ha encontrado beneficio en trminos post operatorios en la necesidad de analgsicos, durante el tiempo de hospitalizacin o el tiempo de regreso a labores. Sin embargo la combinacin de esteroides al principio del caso, combinado con la infiltracin de 30 ml al 0.25% de bipuvivaina en el musculo paraespinal al momento de la incisin y el cierre, puede reducir el tiempo de hospitalizacin y el requerimiento de narcticos postoperatorios. Riesgos de la laminectomia a A pesar que el riesgo de mortalidad es de 6 por 10000, la mayoria es debido a septicemia, MI o PE. Complicaciones comunes: 1.infecciones a. Infeccin superficial b. Infeccin profunda 2. Incremento del dficit motor 3. Una durotomia no deseada ( desgarro de la duramadre) a. CSF fistula b. Pseudomeningocele 4. Herniacin discal recurrente. Herniacin de discos lumbares superiores

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Las herniaciones de L4- 5 y L5-S1 son los casos ms comunes de herniaciones de disco lumbar ( cerca del 98%), el 24% de los pacientes con herniacin de L3-4 frecuentemente tienen historial de herniacin en L4-5 o L5-S1, sugiriendo una generalizada tendencia a hacia las herniaciones de disco. Presentacin Tpicamente se presenta con dolor lumbar , una vez seguido de un trauma o estiramiento en el 51 % de los casos. Con progresin , parestesias y dolor en la parte anterior del muslo, con queja de debilidad en piernas ( especialmente al subir escaleras) Signos Los cudriceps femorales son los msculos generalmente involucrados, demostrando debilidad y algunas veces atrofia. El levantamiento de la pierna recta es positivo solo en el 40% de los casos ,la prueba del estiramiento del psoas es positiva en el 27% y el estiramiento femoral podra salir positivas. El 50% tiene reducido o ausente el reflejo de la rodilla, el 18% presenta anormalidades en el tobillo, la reflexin cambia ms comn mente con L3-4 ( 81%) que con L1-2 ( no cambia) o L2 -3 en el 44%. Hernia de disco lumbar mas lateral Definicin: Es la herniacin del un disco en (herniacin del disco formalina) o distal a (herniacin del disco lumbar extraforamidal) . Ocurre ms comnmente en L4-5 y despus en L34. La incidencia es del 3 al 10 % de las hernias lumbares de disco. Difiere de la hernia lumbar de disco en: -La raz del nervio involucrado es generalmente una extensin del el mismo nivel. -El levantamiento de la pierna cruzada es negativo en el 85 al 90 % de los casos que tienen ms de 1 semana despus del comienzo. -Raramente se diagnostica solo en la mielografia , ( usualmente se requiere CT o MRI) -Alta incidencia de fragmentos extruidos. -Alta incidencia de herniacin en el mismo lado al mismo nivel. -El dolor tiende a ser ms severo (tal vez por el hecho de que el ganglio de la raz dorsal esta comprimida directamente) Presentacin Generalmente hay prevalencia en cudriceps, disminucin del reflejo rotuliano, y disminucin de la sensacin en los dermatomas. La post discografa por CT puede ser la ms sensible de las pruebas con un 94%. Diagnsticos radiogrficos La herniacin lateral de disco puede ser diagnosticada con CT o MRI. CT: revela una masa desplazndose hacia la epidural e invadiendo el foramen intervertebral o el receso lateral comprimiendo la raz emergente. La sensibilidad es de un 50%, la post discografa con CT puede ser la ms sensible de las pruebas con un 94%. MRI: tiene una sensibilidad parecida a la post mielografia CT, la vista sagital atreves del foramen muestra la herniacin del disco.

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Tratamiento quirrgico Disco foramidal, usualmente requiere fecetectomia medial para ganar acceso a la regin lateral del saco dural sin la excesiva retraccin en la raz del nervio o la cauda equina.

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Referencias 1. Mark S. Greenberg. 2006. Spine and spinal cord. En Handbook of Neurosurgery, 289-311. New York. NY 1000l United States or America: Thieme int

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