MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR

Guas Clnicas de Pediatra

San Salvador, febrero de 2012.

MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR

GUAS CLNICAS DE PEDIATRA

San Salvador, febrero de 2012.

ADVERTENCIA El presente documento Guas Clnicas de Pediatra ha sido elaborado por el personal del Ministerio de Salud y se hace posible gracias al apoyo del pueblo de los Estados Unidos de Amrica a travs de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). Este documento Guas Clnicas de Pediatra ha contado con la Asistencia Tcnica de University Research Co., LLC y no refleja necesariamente el punto de vista de USAID o el del Gobierno de los Estados Unidos.

Ministerio de Salud Viceministerio de Polticas de Salud Viceministerio de Servicios de Salud Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud Direccin Nacional de Hospitales

GUAS CLNICAS DE PEDIATRA

San Salvador, El Salvador, febrero 2012.

FICHA CATALOGRFICA.
2012 Ministerio de Salud. Todos los derechos reservados. Est permitida la reproduccin parcial o total de esta obra, siempre que se cite la fuente y que no sea para la venta u otro fin de carcter comercial. Es responsabilidad de los autores tcnicos de ste documento, tanto su contenido como los cuadros, diagramas e imgenes. La documentacin oficial del Ministerio de Salud, puede ser consultada a travs de: http://asp.salud.gob.sv/regulacion/default.asp Edicin y distribucin. Ministerio de Salud Viceministerio de Polticas de Salud Calle Arce No. 827, San Salvador. Telfono: 2202 7000 Pgina oficial: http://www.salud.gob.sv Diseo de proyecto grfico: UKN Producciones Diagramacin: UKN Producciones Impreso en El Salvador por: UKN Producciones El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Polticas de Salud. Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud. Direccin Nacional de Hospitales. San Salvador, El Salvador. C.A. Guas Clnicas de Pediatra

AUTORIDADES

DRA. MARA ISABEL RODRGUEZ MINISTRA DE SALUD

DRA. VIOLETA MENJVAR VICEMINISTRA DE SERVICIOS DE SALUD

DR. EDUARDO ESPINOZA FIALLOS VICEMINISTRO DE POLTICAS DE SALUD

EQUIPO TCNICO Dr. Sal No Valdez Avalos (Coordinador) Dra. Milagro Mara Gutirrez Palomo Dr. Werner Rosales Lpez Dr. Jess Portillo Lpez Dr. Jorge Pleitez Dr. Julio Urbina Dra. Susy Marlene Gmez Dra. Valeria Mayen Dr. Ral Aparicio Dr. Edwin Gutirrez Dra. Flor Alabi de Villeda Dra. Dinora Zuleta De Viana Dr. Jos Ricardo Elas Portillo Dr. ngel Romero A. Dr. Samuel Eduardo Avelar Cartagena Hospital B. Bloom Hospital B. Bloom Hospital B. Bloom Hospital B. Bloom Hospital Maternidad Hospital Saldaa Hospital Zacamil Hospital San Rafael Hospital San Rafael Hospital Sonsonate Hospital Santa Ana Hospital Santa Ana Hospital San Miguel Ecos E Puerto La Libertad UCSF Sonzacate

COMIT CONSULTIVO Dr. Eddy Meja Dr. Guillermo N. Vidaurre Dr. Gustavo Cardona Dr. Jos Adn Aguilar Dr. Luis Abrego R. Dr. Sal No Valdez Dr. Melvin Enrique Hernndez Dra. Dinora Z. de Vianna Dr. Ruani Balmore Valenzuela Flores Dra. Mara Salazar. E. Dr. Ral Armando Aparicio Coto Dra. Mara Gutirrez Dra.Tanya Fernndez Dr. Carlos Ortiz Dra. Lorena M. Palma Dra. Flor de Mara Faguaga O. Dr. Rolando Espinoza Dr. Luis Ricardo Henrquez Dr. Juan Yanes Dr. Carlos Roberto Torres Dr. ngel Romero A. Dr. Carlos Ernesto Mena Sales Dra. Elsy Judith Reyes Dra. Merln Valencia Hospital Soyapango Hospital Metapn Hospital Zacatecoluca Hospital Chalatenango Hospital Santiago de Mara Hospital Bloom Hospital La Unin Hospital Santa Ana A Hospital San Rafael Hospital Ahuachapn Hospital San Rafael Hospital Bloom Hospital San Bartolo Hospital Nva. Concepcin Hospital Nueva Guadalupe Hospital Santa Rosa de Lima Hospital Bloom Hospital Zacamil Hospital Gotera Direccin Regulacin Ecos E Puerto La Libertad Ecos E San Pedro Perulapan USCF San Jacinto USCF La Palma

NDICE.
I.- INTRODUCCIN 1 II. BASE LEGAL 2 III. OBJETIVOS 3 IV. MBITO DE APLICACIN V. CONTENIDO TCNICO Paro cardiorrespiratorio. (CIE-10 I 46) 3 4 4

Choque 9 Intoxicaciones 16 Epilepsia y estatus epilptico 32

Cetoacidosis diabtica 39 Mordedura por ofidio 45 Crisis asmtica (CIE-10 J.46) Fiebre sin signos de localizacin. (CIE 10 R50.9) Fiebre con signos de localizacin (CIE-10 R50.9) Fiebre de origen (CIE 10 R50) 51 60 66 70

Bronquiolitis (CIE-10 J.22) 77 Neumona adquirida en la comunidad (CIE-10 J.18.9) Diarrea (CIE-10 A09) y tratamiento de la deshidratacin Meningitis bacteriana (CIE-10 G.00) 82 89 97

Sinusitis (CIE-10 J.01) 107 Otitis media aguda (CIE-10 H.66) 112 Crup (CIE-10 J.05.0) 116 Salmonelosis y fiebre tifoidea (CIE-10 A.02.0) 120

Hepatitis viral aguda CIE-10 (B-15, B16 y B17) Parasitismo intestinal (CIE-10 A07 Y B.82) Infeccin del tracto urinario (CIE-10 N39.0)

127 132 139

Varicela CIE10: B.01 147 Imptigo (CIE10 L-01) 151 Escabiosis 155 Anemia ferropnica (CIE-10 D50.9) 158 Prpura trombocitopnica idioptica (PTI) CIE 10 69.3 165

Dermatitis atpica (CIE10 L20) 170 Convulsiones febriles (CIE-10 R56.0) 173

VI. DISPOSICIONES FINALES 177 VII. BIBLIOGRAFA 178

I.- INTRODUCCIN.
Las Guas Clnicas contienen el conjunto de recomendaciones e indicaciones necesarias para la estandarizacin de los procesos de atencin, factor necesario para contribuir a la calidad de la atencin sanitaria. Son realizadas a travs de la bsqueda bibliogrfica de la informacin cientfica y la adaptacin local de la misma, son sometidas a la discusin de diferentes disciplinas involucradas en el proceso de atencin, proporcionando un instrumento til para la optimizacin de recursos sanitarios. Los profesionales de salud en la RIISS, encargados de la atencin peditrica, deben adoptar diariamente mltiples y complejas decisiones asistenciales que conllevan la capacidad de identificar la alternativa ms adecuada mediante la valoracin de las implicaciones en trminos de resultados clnicos, idoneidad, riesgos, costos e impacto social e individual de las diferentes opciones asistenciales disponibles para los problemas especficos que se atienden, la complejidad de este proceso de decisin se ve agravada por el incremento de las posibilidades y opciones asistenciales que surgen del avance del conocimiento cientfico, la imposibilidad de asimilar toda la informacin cientfica disponible y la racionalizacin de los recursos sanitarios, unido a la variabilidad de los estilos de prctica clnica. Por lo anterior resulta indispensable la implementacin y utilizacin de las Guas Clnicas en la actuacin mdica, para sintetizar el estado del conocimiento cientfico y establecer un equilibrio entre riesgos y beneficios, en este caso para la atencin de los principales problemas priorizados en sta rea. Es as como ste documento ha sido elaborado, por un grupo de especialistas de la red, partiendo del conocimiento cientfico y la revisin de datos disponibles sobre las condiciones de salud ms frecuentes en la poblacin peditrica a nivel nacional, para contar con las presentes Guas Clnicas que son el resultado de un esfuerzo sin precedentes.

II. BASE LEGAL.

Que de acuerdo a lo prescrito en la Constitucin de la Repblica, en su artculo 65, el cual establece que la salud de los habitantes, constituyen un bien pblico, por lo que el Estado y las personas estn obligados a velar por su conservacin y restablecimiento. Que de conformidad a lo establecido en el Artculo 40 del Cdigo de Salud y 42 numeral 2, del Reglamento Interno del rgano Ejecutivo, prescribe que el Ministerio de Salud, es el organismo responsable de emitir las normas pertinentes en materia de salud, as como organizar, coordinar y evaluar la ejecucin de las actividades relacionadas con la salud; y ordenar las medidas y disposiciones que sean necesarias para resguardar la salud de la poblacin. Que de acuerdo a la estrategia 8, Prestaciones de la Red de Servicios, de la Poltica Nacional de Salud Construyendo la Esperanza. Estrategias y Recomendaciones en Salud, 2009 2014, el Sistema Nacional de Salud, debe brindar un servicio integral y universal a toda la poblacin, con base a la estrategia de atencin primaria de salud integral, por lo cual es importante regular la atencin en la Red integral e integrada de servicios de salud.

III. OBJETIVOS.
Objetivo general. Establecer los lineamientos necesarios para la atencin de los pacientes con las principales condiciones de salud enfermedad en la poblacin peditrica, que permitan al personal de salud, desarrollar la atencin con estndares de eficiencia y eficacia en el Sistema Nacional de Salud. Objetivos especficos. Estandarizar los procesos de atencin de los pacientes con las principales condiciones de salud enfermedad en la poblacin peditrica, en las Redes integrales e integradas del Sistema Nacional de Salud. Fortalecer el sistema de referencia, retorno e interconsulta que permita que los pacientes con las principales condiciones de salud enfermedad en la poblacin peditrica, sean atendidos segn el nivel de complejidad en los establecimientos de las Redes integrales e integradas de servicios de salud.

IV. MBITO DE APLICACIN.

Queda sujeto al cumplimiento de las presentes Guas Clnicas el personal del Sistema Nacional de Salud, encargado de la atencin en los establecimientos de las Redes integrales e integradas de servicios de salud, que correspondan.

V. CONTENIDO TCNICO.

1. Paro cardiorrespiratorio. (CIE-10.- I 46)

1.1 Generalidades. El paro cardiorrespiratorio (PCR) es una interrupcin potencialmente reversible de la respiracin y circulacin. En los nios las causas ms frecuentes son las que producen un fallo respiratorio. La reanimacin cardio-pulmonar (RCP) bsica permite una oxigenacin de emergencia sin medios tcnicos, mediante apertura y reversin de la obstruccin de va area de esta manera se proporciona la ventilacin y masaje cardaco externo. La RCP avanzada tiene como objetivos: a) Restablecer la actividad cardaca y normalizar el ritmo cardaco b) Establecer una ventilacin adecuada c) ventilacin y oxigenacin, d) monitorizacin electrocardiogrfica e) Administracin de frmacos a travs de vas adecuadas f) Manejo adecuado de arritmias. 1.2 Definicin. Paro cardiorrespiratorio (PCR): se define como el cese brusco e inesperado de la respiracin y circulacin espontneas, de forma potencialmente reversible. Se produce cuando la sangre deja de circular debido a que la actividad mecnica cardiaca es ineficaz o est ausente. Reanimacin cardiopulmonar (RCP): es el conjunto de maniobras empleadas para revertir dicha situacin, con el objetivo fundamental de recuperar las funciones cerebrales completas. 1.3 Epidemiologa. El colapso sbito causado por la fibrilacin ventricular/ taquicardia ventricular sin pulsos, es la forma de presentacin ms frecuente en aproximadamente el 5% al 15% de todos los paros cardiacos peditricos prehospitalarios. En el mbito hospitalario la arritmia que requiere descarga elctrica en algn momento del intento de reanimacin es en aproximadamente el 25% de los nios y el 10% presentan fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular como el ritmo inicial del paro. 1.4 Medidas preventivas y educacin en salud. Monitoreo de signos vitales y oximetra de pulso en pacientes graves, con nfasis en patologa respiratoria. Todo personal mdico y paramdico debe estar capacitado en las tcnicas bsicas y avanzadas de reanimacin. Educar a los padres o al personal encargado de los nios en la identificacin de signos de alarma, prevencin de accidentes en el hogar y etnoprcticas. 1.5 Etiologa. Las causas inmediatas ms frecuentes de paro cardiorrespiratorio (PC) en nios son la insuficiencia respiratoria y la hipotensin; las arritmias son una causa menos frecuente.

El paro cardiaco (PC) por s solo no es frecuente en nios y cuando se produce, la mayora de veces est asociado a una arritmia (FV o TV sin pulsos). Entre las causas cardiacas que predisponen al PC se encuentran: miocardiopatia hipertrfica, arteria coronaria anmala (aberrante), sndrome QT largo, miocarditis, intoxicacin por drogas (digoxina, efedrina, cocana entre otros), contusin cardiaca, sndrome de muerte sbita del lactante, es una de las principales causas de muerte en lactantes menores de seis meses. Causas hospitalarias de PC: Insuficiencia respiratoria: obstruccin de la va area, edema agudo de pulmn. Alteraciones que llevan al choque: metablicas/electrolticos, sustancias toxicas, embolia pulmonar, arritmias. Causas extrahospitalarias de PCR: 1. Traumatismo es la causa predominante de muerte en los nios mayores de seis aos hasta la juventud. 2. Insuficiencia respiratoria: obstruccin de la va area superior (asfixia por cuerpo extrao, crup), obstruccin de la va area inferior (asma, neumona) y por otras causas como inmersin. 3. Choque: hipovolmico, cardiognico, distributivo (sptico, neurognico). 4. Sndrome de muerte sbita del lactante. 5. Arritmias. 1.6 Manifestaciones clnicas. Independientemente del evento o proceso patolgico que desencadene el paro cardiorrespiratorio todos desarrollan insuficiencia cardiopulmonar previamente, el cual puede ser condicionado por insuficiencia respiratoria o choque. La insuficiencia cardiopulmonar se define como la combinacin de insuficiencia respiratoria y choque, se caracteriza por una ventilacin, oxigenacin y perfusin tisular inadecuada. Clnicamente el paciente est ciantico, con jadeo o respiraciones irregulares y bradicardia. El paciente previo al paro, presenta llenado capilar prolongado, pulsos centrales dbiles, pulsos perifricos ausentes, hipotensin, extremidades fras, piel marmrea o ciantica, disminucin o prdida de la conciencia. 1.7 Complicaciones. Si al brindar las maniobras de reanimacin cardiopulmonar el paciente no mejora, se debe utilizar el recurso nemotcnico de las 6 H y las 5 T: Hipovolemia Txicos Hipoxia Taponamiento cardaco Hidrogeniones (acidosis) Tensin neumotrax Hipercalemia /hipocalcemia Trombosis Hipoglicemia Traumatismos. Hipotermia

1.8 Diagnstico. El paro cardaco en nios se reconoce por la ausencia de funcin cardiorrespiratoria: no hay movimientos, respiracin ni pulsos. Hay que mencionar que el boqueo agnico no se considera una respiracin adecuada. En el monitor electro cardaco puede ser que no se registre actividad elctrica o que exista un ritmo de paro. Durante el paro y el postparo cardaco se deben indicar exmenes de laboratorio y gabinete: gasometra arterial, hemograma completo, electrolitos sricos, glicemia, nitrgeno ureico, creatinina, pruebas de funcin heptica y coagulacin, oximetra de pulso, radiografa de trax, ecocardiograma, electrocardiograma. 1.9 Diagnstico diferencial. Asistolia Actividad elctrica sin pulsos Fibrilacin ventricular Taquicardia ventricular sin pulsos (incluye torsades de pointes). La asistolia y la actividad elctrica sin pulsos son los ritmos iniciales de paro ms frecuente en nios menores de doce aos. 1.10 Tratamiento. La reanimacin cardiopulmonar es la base para el tratamiento del paro cardiopulmonar. Los objetivos del tratamiento son: Aumentar la presin de perfusin y el flujo sanguneo en las arterias coronarias y cerebrales Estimular la contractilidad miocardica Aumentar la frecuencia cardaca Corregir la acidosis Tratamiento de la arritmia. 1.11 Inicie medidas de soporte vital bsico: CAB: Compresin torcica, va area permeable y ventilacin asistida. Administre oxgeno cuando est disponible. Ante un paro cardiorrespiratorio debe garantizarse la va area por lo cual es necesario realizar intubacin orotraqueal, utilizando frmulas para considerar el dimetro interno y posicin del tubo orotraqueal. 1.12 Medicamentos: Adrenalina: Dosis: 0.1 mg/kg/dosis de una solucin de 1:10,000 cada 3 a 5 minutos (dosis mxima 1 mg), va de administracin: IV e intrasea rpida. En nuestro pas se dispone de ampollas de 1:1000 por lo que se debe diluir una ampolla (1cc) en 9 cc de agua bidestilada para obtener la concentracin antes descrita. Para la va endotraqueal la dilucin es de 1:1000.

Amiodarona: (50 mg/ml ampolla 3ml). Dosis: 3 mg/kg/dosis (mxima de 200 mg), se puede repetir hasta alcanzar la dosis diaria mxima de 15mg/kg (2.2 gr en adolecentes). Va de administracin: IV, IO (intrasea). Se utiliza como parte del tratamiento de fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular resistente a descarga o recurrente. Lidocana: Dosis: bolus inicial de carga de 1 mg/kg dosis, va endovenosa; Por va endotraqueal la dosis es de 2 a 3 mg/Kg dosis, la dosis de mantenimiento en infusin es de 20 a 50 microgramos /kg/minuto. 1.13 Niveles de atencin. Criterios de referencia y retorno: El paro cardiorrespiratorio debe ser asistido en el momento del evento en el lugar de los hechos, entre ms rpido se inicie mejor es el pronstico del paciente. Una vez restablecidos los signos vitales debe referirse al hospital de la red que le corresponde, donde pueda estabilizarse para posteriormente derivarse a un hospital de en el que se cuente con unidad de cuidados intensivos peditricos. Frmulas para la intubacin orotraqueal. Implemento mdico
Dimetro interno sin manguito Dimetro interno con manguito Distancia del tubo al labio en nios menores de un mes Distancia del tubo al labio en nios mayores de un mes Sonda de aspirar tubo orotraqueal Hoja de laringoscopio en prematuros Hoja de laringoscopio en menores de dos aos Hoja de laringoscopio en nios mayores de dos aos Hoja de laringoscopio en adolescentes

Frmula recomendada
Edad en aos /4 + 4 Edad en aos /4 +3 El peso en kilogramos + 6 Dimetro interno x 3 Dimetro interno de tubo orotraqueal x 2 Hoja recta (Miller) # 0 Hoja recta (Miller) # 1 Hoja recta (Miller) # 2 Hoja curva (Macintosh) # 2 Hoja recta (Miller) # 3 Hoja curva (Macintosh) # 3

Fuente: PALS. AHA Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

1.14 Flujograma

2. Choque.
2.1 Generalidades. El pronstico de un nio crticamente enfermo se puede mejorar al reconocer y tratar tempranamente el choque. Si no se trata, progresa rpidamente a insuficiencia cardiopulmonar y luego a paro cardiaco. Un nio en choque que presente paro cardaco tiene un pronstico pobre. 2.2 Definicin. El choque es una condicin crtica que resulta del aporte inadecuado de oxgeno y nutrientes a los tejidos para su demanda metablica, generalmente con perfusin inadecuada. 2.3 Epidemiologa. Se estima que tres de cada diez nios que ameritan atencin de urgencia peditrica pueden morir por falta de una atencin oportuna. En el pas no existe informacin estadstica que indique la prevalencia de esta condicin clnica. 2.4 Medidas preventivas y educacin en salud. Para evitar que un paciente desarrolle choque, se deben evitar las causas subyacentes, esto se hace reconociendo los mecanismos compensatorios que se pierden al llegar al choque. Signos de choque resultantes de mecanismos compensatorios cardiovasculares. Mecanismos compensatorios
Aumento de la frecuencia cardaca Aumento de la RVP

rea
Corazn Piel Circulacin

Signo
Taquicardia. Fra, plida, diafortica. Llenado capilar prolongado. Pulsos perifricos dbiles, acortamiento de la presin de pulso, aumento de TA diastlica. Oliguria (gasto urinario bajo), vmitos, leo.

Aumento de la resistencia vascular esplcnica

Pulso Rin - Intestino

Fuente: PALS. AHA Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.

2.5 Clasificacin. Se divide en cuatro tipos bsicos: hipovolmico, distributivo, cardiognico y obstructivo.

2.6 Etiologa. La etiologa depende de los tipos de choque: Tipo de choque

Hipovolmico Distributivo: Choque Sptico Choque Anafilctico Choque Neurognico Cardiognico Obstructivo Organismos infecciosos y sus bioproductos (endotoxinas). Reaccin alrgica severa a: frmacos, vacunas, alimentos, toxinas, plantas, venenos. Dao en la cabeza o mdula que corta la inervacin simptica de los vasos sanguneos y el corazn. Cardiopata congnita, miocardiopata, cardiomiopata, arritmias, sepsis ,toxicidad por drogas o envenenamiento, trauma al miocardio, Trauma de trax, deterioro sbito pos intubacin y ventilacin con presin positiva intermitente, coartacin artica, estenosis artica, embolismo pulmonar

Causas
Diarrea, hemorragia (interna o externa), vmitos, ingesta inadecuada de lquidos, diuresis osmtica (cetoacidosis diabtica), prdidas al tercer espacio, quemaduras.

Fuente: Elaboracin propia, equipo tcnico MINSAL. Enero 2012.

2.7 Manifestaciones clnicas. Tambin se presentan de acuerdo al tipo de choque:

Tipo de choque Hipovolmico Manifestaciones clnicas Taquipnea sin aumento del esfuerzo respiratorio, taquicardia, TA normal o baja con acortamiento de la presin de pulso, pulsos perifricos dbiles o ausentes, llenado capilar prolongado, piel fra, plida, diafortica, alteracin del estado de conciencia, oliguria. Fiebre o hipotermia, aumento o disminucin del leucograma, petequias o prpura, acidosis metablica o alcalosis respiratoria, bandemia. Aumento de la frecuencia cardaca (FC), disminucin de la tensin arterial (TA), angioedema, dificultad respiratoria con sibilancias o estridor, ansiedad, agita cin, nauseas, vmitos, urticaria. Hipotensin con presin de pulso baja, FC normal o baja. Aumento de la frecuencia respiratoria. Taquipnea, esfuerzo respiratorio aumentado. Aumento de la FC, TA normal o baja, pulsos perifricos dbiles o ausentes, pulsos centrales normales que progresan a dbiles, llenado capilar prolongado con extremidades fras, signos de ICC edema pulmonar, hepatomegalia, yugulares llenas, cianosis, piel fra, plida, diafortica, alteracin del estado de conciencia, oliguria. Lesiones dependientes del ductus, deterioro en la perfusin; ICC, acortamiento en la diferencial de TA, cianosis pre y pos ductal; ausencia de los pulsos femorales; Insuficiencia respiratoria con signos de edema pulmonar, hipoxemia; embolismo pulmonar masivo, deterioro del estado de conciencia.

Choque sptico

Choque anafi lctico

Choque neurognico Cardiognico

Obstructivo

Fuente: PALS. AHA Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.

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2.8 Complicaciones. En un nio severamente enfermo, cuando los mecanismos compensatorios fallan, indican la progresin de un choque compensado a un choque hipotensivo. Una vez la hipotensin se presenta, la perfusin a los rganos est muy comprometida, presentndose una disfuncin del rgano, aun cuando el nio no presente paro cardiaco. Los signos de alarma cuando un choque se vuelve hipotensivo son: taquicardia marcada, pulsos perifricos ausentes, pulsos centrales dbiles, frialdad distal con llenado capilar prolongado, alteracin del estado de conciencia e hipotensin como hallazgo tardo. 2.9 Apoyo diagnstico.
Examen de laboratorio Hemograma Hallazgo Hb/Ht disminuido Leucograma aumentado o disminuido Plaquetas aumentadas Glicemia Potasio Calcio Lactato Aumentada o disminuida Aumentada o disminuido Disminuido(calcio ionizado) Aumentado como resultado del metabolismo anaerbico Aumentado como sustrato de la gluconeognesis pH en acidosis lctica y otras causas de acidosis metablica Etiologa probable Hemorragia, resucitacin hdrica, hemlisis Sepsis CID, disminucin en la produccin Stress (usualmente hiperglicemia), sepsis y falla heptica ( hipoglicemia) Disfuncin renal, acidosis, diuresis Sepsis, transfusin de productos sanguneos Hipoxia tisular Gluconeognesis Acumulacin de cido lctico por hipo perfusin tisular, insuficiencia renal, errores innatos del metabolismo, cetoacidosis diabtica, envenenamiento y sobredosis, diarrea o ileostomas SatO2 disminuida: aporte inadecuado de O2 SatO2 aumentada: mala distribucin del flujo sanguneo.

Gases Arteriales

Saturacin Venosa

Variable

Fuente: PALS. AHA Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.

2.10 Tratamiento. Medidas generales: a. Posicionamiento: en el paciente hipotenso, colocar en posicin Trendelenburg, mientras la respiracin no est comprometida, en un nio estable, permitir una posicin confortable. b. Administracin de oxigeno: alto flujo de oxgeno, puede ser necesario soporte ventilatorio, CPAP o ventilacin mecnica despus de intubacin. c. Acceso vascular: prioridad para la administracin de lquidos y
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medicamentos, en un choque compensado se puede intentar el acceso venoso preferentemente. Pero en choque hipotensivo se debe intentar un acceso intraseo. El uso de una vena central depender del nivel de atencin y la experiencia y circunstancias clnicas. Reanimacin hdrica: esta se inicia inmediatamente despus de tener un acceso vascular. Administrar solucin isotnica cristaloide en bolos a 20 ml/kg a pasar en cinco a veinte minutos. Repetir hasta recuperar la tensin arterial y la perfusin tisular. Monitoreo: valorar la efectividad de la reanimacin hdrica y el soporte farmacolgico, mediante el monitoreo frecuente o constante de saturacin de oxigeno con oximetra de pulso, frecuencia cardiaca, tensin arterial y presin de pulso, estado de conciencia, temperatura y gasto urinario. Se deben evaluar la tendencia de la condicin clnica, respuesta al tratamiento y planificacin de las intervenciones a seguir. d. Exmenes de laboratorio. e. Soporte farmacolgico. f. Interconsulta con sub especialista: depender de la condicin desencadenante y de la necesidad de intervenciones diagnsticas o teraputicas, por lo que se realizar en el tercer nivel de atencin. Agentes farmacolgicos usados en el tratamiento del choque.
Familia Frmaco Dopamina Inotrpico Epinefrina Dobutamina Inhibidores de la Fosfodiesterasa Dosis 2 20 g/kg por minuto(titular segn efecto deseado IV/IO 0.1-1g/kg por minuto en infusin IV/IO 2 20 g/kg por minuto(titular segn efecto deseado IV/IO Dosis de carga 50-75 g/kg IV/IO a pasar en 10-60 min. Luego, infusin de 0.5-0.75 g/kg por minuto IV/IO Infusin : 0.25-0.5 g/kg por minuto IV/IO <40 kg: 1-8 g/kg por minuto IV/IO >40 kg: 0.1-5 g/kg por minuto IV/ IO Dosis arriba mencionada 0.1-2 g/kg por minuto en infusin IV/IO Dosis arriba mencionada Aumento de la resistencia vascular sistmica Norepinefrina tiene efecto inotrpico y la vasopresina es vasoconstrictor Efecto Aumento de la contractilidad cardiaca. Aumento de la frecuencia cardaca. Efectos variables en la RVP Reduce la postcarga Mejora el flujo coronario Mejora la contractilidad

Milrinona

Nitroglicerina Vaso dilatadores Nitroprusiato Epinefrina Vasopresores Norepinefrina Dopamina

Reduce la postcarga Reduce el tono venoso

Fuente: PALS. AHA Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.

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Medidas especficas: Tratamiento del choque hipovolmico.

Iniciar la reanimacin hdrica tan pronto sea posible. En todos los pacientes: solucin cristaloide isotnica (SSN o lactato de Ringer) 20 ml/kg en bolos rpidamente. En pacientes con choque hemorrgico refractario a cristaloides, transfundir GRE a 10 ml/kg. Si se documenta prdida de lquidos que contienen protenas o se sospecha bajas concentraciones de albmina, considerar el uso de coloides, si no hay respuesta a los cristaloides. Corregir los desequilibrios metablicos. Identificar el tipo de prdida de volumen (hemorrgico o no) para determinar teraputica. Controlar la hemorragia externa con presin directa, medir y reponer las prdidas subsecuentes. Considerar los siguientes exmenes: Hemograma completo. Tipeo y prueba cruzada. Gases arteriales con atencin al dficit de base. Electrolitos para calcular la brecha aninica. Concentraciones sricas de lactato. Radiografa de trax.

Tratamiento del choque sptico: El abordaje teraputico recomendado hemodinmica, se seala en el flujograma. para restablecer la estabilidad

Tratamiento del choque anafilctico.

Administrar rpidamente el soporte farmacolgico en el nio sintomtico. Epinefrina. Este es el agente ms importante en el tratamiento de la anafilaxia. La infusin puede ser necesaria en la anafilaxia severa. Salbutamol. En caso de broncoespasmo administrar en forma nebulizada intermitente o continua. Antihistamnicos Bloqueantes H1. Considerar bloqueantes H2. La combinacin de H1 con H2 es ms efectiva, que usarlos por separado. Corticosteroides. Metilprednisolona. En caso de hipotensin refractaria a lquidos y falta de respuesta a epinefrina intramuscular se deben indicar vasopresores en infusin: Epinefrina o norepinefrina en infusin, se debe ajustar dosis de acuerdo a la evolucin. Colocar al paciente decbito dorsal o con los pies hacia arriba para mejorar el retorno venoso. Proveer calentamiento o enfriamiento segn sea necesario.

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Agentes farmacolgicos y dosis, en el tratamiento del choque anafilctico. Frmaco

Epinefrina

Dosis
mg/kg 1:1000 IM en el muslo cada 15 minutos Si hay hipotensin 0.01 mg/kg (0.1 mL/kg) 1:10,000 IV/IO cada 3-5 minutos (dosis mx. 1 mg). Si la hipotensin persiste considerar infusin IV/IO

Salbutamol (solucin para nebulizar al 0.5%) Difenhidramina Metilprednisolona

0.15 mg/kg/dosis una gota por cada dos kilogramos de peso Dosis mnima: 5 gotas Dosis mxima: 20 gotas. 1-2 mg/kg cada 4-6 horas IV/IO/IM Carga: 2 mg/kg IV/IO/IM (dosis mx. 80 mg) Mantenimiento: 0.5 mg/kg cada 6 horas IV.

FUENTE: Modificada de PALS. AHA Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.

Tratamiento del choque cardiognico.

Reanimacin hdrica cuidadosa. Administrar lquidos isotnicos 5 a 10 ml/kg. lentamente en 10 - 20 minutos. Administrar oxgeno suplementario y considerar la necesidad de presin positiva o ventilacin mecnica. Evaluar el edema pulmonar. Preparar la asistencia ventilatoria. Interconsulta con subespecialista. Indicar estudios de laboratorio y gabinete para determinar la causa subyacente. Frmacos (vasodilatadores, fosfodiesterasas, inhibidores enzimticos, inotrpicos, analgsicos, antipirticos). Fuente: Elaboracin propia, equipo tcnico MINSAL. Enero 2012.

2.11 Niveles de atencin, criterios de referencia y retorno. Si el choque es diagnosticado en el Ecos familiar o Ecos especializado, debe estabilizarse con las medidas generales, arriba descritas y proveer el ABC, para posteriormente referir al hospital de la red. En el segundo nivel se tratar al paciente con choque compensado. En el tercer nivel de atencin se atender el paciente con choque hipotensivo o refractario, o aquellos pacientes que necesiten cuidados intensivos o interconsulta con subespecialista. Segn la complejidad del hospital, existencia de pruebas de laboratorio, gabinete, cuidados intensivos. 2.12 Criterios de ingreso. Todos los pacientes diagnosticados con choque deben ser ingresados. 2.13 Criterios de alta y seguimiento. Dependen de la resolucin de la causa subyacente del choque y de la evidencia clnica de la recuperacin a la normalidad del estado hemodinmico. El paciente ser controlado en el segundo o tercer nivel si presenta patologa
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sobreagregada o secuelas, de acuerdo a la capacidad instalada del centro o al tipo de secuela. El paciente que se recupera completamente ser seguido en el Ecos especializado. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin. 2.14. Flujograma.

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3. Intoxicaciones.
3.1 Generalidades. Una de las causas ms comunes de accidentes en nios menores de seis aos es la ingestin de sustancias txicas, las cuales con mayor frecuencia son productos de limpieza, medicamentos y productos de cuidado personal. De acuerdo a la intencin de la ingesta del txico, existen dos tipos de intoxicaciones:Intoxicaciones accidentales, ms frecuentes en pacientes en fase exploradora alrededor de los cinco aos, e intoxicaciones no accidentales con antecedentes de consumo de etanol o drogas ilegales, por trastornos psiquitricos y con fines suicidas. 3.2 Definicin. Un veneno (txico) es una sustancia capaz de producir efectos adversos en un organismo viviente, existen los de uso humano (comidas y sus aditivos, medicamentos y cosmticos) y aquellos que no lo son (productos de limpieza, industriales, qumicos, plantas y hongos no comestibles). Una sobredosis implica exposicin a cantidades excesivas de los primeros y a cualquier cantidad de los ltimos. Intoxicacin es la afeccin clnica por penetracin de sustancias qumicas exgenas en el cuerpo o exposicin a ellas. Sndromes txicos o toxdromes: con estos trminos se nombran una constelacin de signos y sntomas que sugieren un tipo de intoxicacin especfica. 3.3 Epidemiologa. Entre el 4% y el 7% de las consultas peditricas de emergencia corresponde a intoxicaciones, aunque se hospitaliza slo un 7% de la totalidad. Las principales causas de intoxicaciones son causadas por: medicamentos (52%), productos de aseo (11%); picaduras y mordeduras de insectos o animales (10%); productos fitosanitarios (8%). Los nios menores de cuatro aos corresponden al 4% de los intoxicados, de uno a cuatro aos el 38% y de cinco a catorce aos el 14%, el resto de los grupos etareos corresponde al 44%. 3.4 Medidas preventivas. Se debe educar en prevencin de intoxicaciones a padres de familia y personas encargadas de administrar los medicamentos, ya que la misma constituye la causa primaria de intoxicaciones. Almacenar o guardar en un mueble con seguridad los medicamentos y otros productos qumicos utilizados, fuera del alcance de los nios. Los productos y medicamentos que se tienen almacenados, deben contener la vieta con la descripcin del medicamento y su antdoto en caso de sobredosis. 3.5 Etiologa. Existen dos tipos de agentes etiolgicos: a. Frmacos: Antitrmicos, dentro de estos el acetaminofn. Constituye por s sola ms del 20% del total de consulta por intoxicacin en nios menores de cinco aos. Psicofrmacos, principalmente benzodiacepinas.
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Otros medicamentos y qumicos que actan como txicos: anticolinrgicos, metanol, isopropanol, benzodiacepinas, monxido de carbono, betas bloqueadores, antidepresivos triciclicos, narcticos, organofosforados, anilina y nitritos (metahemoglobinemia), plomo, fenotiacinas, metrotrexate. b. Sustancia no farmacolgica: La causa ms frecuente es por productos domsticos, un gran nmero de estos accidentes se producen por la ingesta de preparados que no estaban en su recipiente original. Productos qumicos domsticos: custicos, hidrocarburos, productos de limpieza no custicos (jabones de mano y suavizantes de ropa, entre otros), etilenglicol, y otros. Insecticidas y rodenticidas. Intoxicaciones por plantas y hongos no comestibles. Sustancias que generalmente no son txicas al ser ingeridas en forma aguda* (*Excepto si son aspiradas, pudiendo causar una neumona qumica caracterizada inicialmente por tos y disnea): adhesivos, aceites minerales, aceite de motor, anticonceptivos, anticidos, crema de afeitar, crayones, chicles, cosmticos, champ (pequeas cantidades), detergentes de casa, endulzantes artificiales, fsforos (menos de veinte), glicerol, grafito, glicoles de polietileno, juguetes de bao, lpiz labial, polietilenglicol, pasta dental, plastilina, sales de bromuro, sulfato de bario, sales de yodo, silica gel (material granular que absorbe humedad en cajas de remedios, equipos electrnicos, zapatos, etc.), tiza para pizarrn (carbonato de calcio). 3.6 Manifestaciones clnicas. El cuadro clnico depende de la sustancia causal, dosis y de la va de exposicin: Manifestaciones clnicas por rganos y sndromes txicos.
Toxndrome Atropnicos (Anticolinrgicos) rgano Signos vitales SNC Ojos Piel Otros Signos vitales Opiceos SNC Ojos Signos vitales SNC Organofosforados Ojos Piel Olor Otros Manifestaciones clnicas. Fiebre, taquicardia, hipertensin Psicosis, convulsiones, coma, delirio Midriasis Seca, caliente y roja Retencin urinaria Bradicardia, bradipnea, hipotensin, hipotermia. Euforia, hiporreflexia Miosis Bradicardia o taquicardia, taquipnea Confusin, coma, convulsiones, fasciculaciones, debilidad muscular, parlisis Miosis, visin borrosa, lagrimeo Diaforesis Ajo Sialorrea, broncorrea, broncoespasmo, edema, pulmonar, incontinencia de esfnteres, poliuria, diarrea, clico abdominal

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Barbitricos

Signos vitales SNC Ojos Piel Signos vitales SNC Otros Signos vitales SNC Ojos

Hipotermia, hipotensin, bradipnea Ataxia, confusin, coma Miosis, nistagmos Vesculas, bulas Fiebre, taquipnea, taquicardia Letargia, coma Vmitos, deshidratacin, hipotensin, hemorragias, acidosis metablicas Taquicardia, hipotermia, hipotensin, taquipnea Letargia, coma, tremor, convulsiones. Sndrome extra piramidal: Ataxia, tortcolis, trismos, crisis oculogricas Miosis Taquicardia, hipotensin, arritmia Cefalea, convulsiones Vmitos, hematemesis.

Salicilatos

Fenotiacinas

Teofilina

Signos vitales SNC Otros

3.7 Complicaciones. Las complicaciones dependen del rgano o sistema afectado, del tiempo transcurrido en hacer el diagnstico y del inicio del tratamiento efectivo: a. Secuelas neurolgicas: convulsiones, deterioro mental. b. Alteraciones pulmonares: fibrosis pulmonar, EPOC, broncoespasmo, edema pulmonar. c. Dao renal: insuficiencia renal crnica, sndrome nefrtico. d. Trastornos hematolgicos: anemia, trastornos de la coagulacin. e. Problemas cardacos: arritmias, alteraciones electrocardiogrficas, hipertensin arterial. f. Dao de la piel: cicatriz o retraccin por quemaduras. g. Trastornos gastrointestinales: reflujo gastroesofgico, varices esofgicas, gastritis severa, estreimiento crnico. 3.8 Diagnstico. Para diagnosticar una intoxicacin es vital una historia clnica y examen fsico lo ms detallado posible dentro del contexto de urgencia de cada paciente. a. Historia. Si es posible nombre y cantidad de cada sustancia. Tiempo, ruta, duracin y circunstancia de la exposicin. Tiempo de inicio, naturaleza y severidad de los sntomas. Medidas de ayuda administradas. Historia mdica y psiquitrica (si aplica), incluyendo medicamentos que el paciente habitualmente ingiere. b. Examen fsico. Signos vitales, signos de estimulacin o depresin, puntaje de la escala de Glasgow modificada para nios. Examen fsico, buscando el lugar de entrada del txico como punciones venosas, quemaduras por cidos o custicos, entre otros o signos de intoxicacin crnica

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como lneas de Mees en el lecho ungueal, en la intoxicacin por arsnico. La presencia de ciertos sntomas y signos pueden clasificarse en los sndromes txicos, dentro de los cuales estn: Anti colinrgico: midriasis, fiebre, leo, taquicardia, rubor, mucosas secas, visin borrosa, retencin urinaria, mioclonus, psicosis txica, agitacin, convulsiones y coma. Causado por: atropina, antihistamnicos, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos, floripundia (planta alucingena). Colinrgico: Miosis, salivacin, epifora, defecacin, emesis, bradicardia, broncoconstriccin. causado por: Insecticidas organofosforados, carbamatos y pilocarpina. Extrapiramidal: coreoatetosis, hiperreflexia, trismus, opisttonos, rigidez y temblor. Causado por: haloperidol o fenotiazinas. Alucingeno: alucinaciones, despersonalizacin, desrealizacin. Es causado por: anfetaminas, canabinoides, cocana, fenciclidina, alcaloides o indol. Narctico: estado mental alterado, respiracin profunda, bradipnea, miosis, bradicardia, hipotermia. Causado por: opioides, propoxifeno y pentazocina. Sedante/hipntico: sedacin con depresin progresiva del SNC. Coma, sopor, apnea, delirium, alucinaciones. Es causado por: anticonvulsivantes, antipsicticos, barbitricos, benzodiazepinas, etanol, fentanil, opioides, propoxifeno o antidepresivos tricclicos. Serotoninrgico: confusin, mioclonus, hiperreflexia, diaforesis, temblor, rubor, diarrea, fiebre. Causado por: clomipramina, fluoxetina, isoniazida, paroxetina, sertralina o citalopram. Estimulante: agitacin, taquicardia, temblor, insomnio, convulsiones, euforia, midriasis, anorexia y paranoia. Es causado por anfetaminas, cafena, cocana, nicotina, efedrina o pseudoefedrina. Solvente: letargia, confusin, mareos, cefalea, agitacin, incoordinacin, desrealizacin, despersonalizacin. Es causado por acetona, hidrocarburos, naftaleno, tricloroetano, tolueno.

Claves sugestivas de intoxicacin aguda. Por el hbito de pica (en los nios de uno a cinco aos), alteracin aguda de la conciencia, cambio agudo e inexplicable de la conducta, convulsiones, olores inusuales, acidosis o alcalosis metablica, arritmias, vmitos incoercibles, cianosis,introduccin de medicacin nueva en la casa por una enfermedad en la familia, visita o vacaciones en otra casa. Pruebas complementarias ms frecuentes en las intoxicaciones agudas: Glucosa, nitrgeno ureico, creatinina srica y en orina, electrolitos, calcio srico, gasometra arterial, pruebas de coagulacin, intervalo osmolar, intervalo aninico, radiografa de trax y abdomen, EKG y TAC.

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Clculo de los intervalos osmolar y aninico. Intervalo osmolar: osmolaridad medida osmolaridad calculada. Osmolaridad calculada: 2 x sodio + urea/2.8 + glucosa/18 Intervalo aninico: (sodio) (cloro+bicarbonato) = 12 +/- 2. Sustancias que alteran los intervalos aninicos y osmolar Aumenta el intervalo osmolar
Salicilatos, hierro, etanol, etilenglicol, metanol, formaldehido, estricnina, isoniacida.

Aumenta el intervalo aninico

Etanol, alcohol isoproplico, etilenglicol, metanol.

3.9 Diagnstico diferencial. Infecciones del SNC (meningitis, encefalitis, absceso cerebral), traumatismo craneoenceflico, enfermedades metablicas congnitas o adquiridas,procesos obstructivos gastrointestinales como invaginacin intestinal, hematoma duodenal, vlvulo intestinal,cardiopatas descompensadas, cuadros psicticos. Diagnstico diferencial entre los diferentes txicos causantes est basado fundamentalmente en la presencia de sntomas gua y de sndromes txicos: se entendern como sntomas guas los datos clnicos aislados que nos hacen sospechar una intoxicacin por una sustancia determinada. La mayora de los txicos afectan a varios rganos y sistemas corporales simultneamente, de ah que el espectro de sntomas y signos gua sea muy amplio. 3.10 Tratamiento. La mayora de los nios consultan en una situacin estable, pero en ocasiones pueden presentarse como una urgencia vital. La actitud ante un nio intoxicado grave debe ser similar a la del nio politraumatizado: se trata de una alteracin multiorgnica, en un nio previamente sano. a. Medidas de apoyo: Proteccin de la va area (posicin adecuada, intubacin en depresin del SNC). Oxigenacin/ventilacin (resucitador manual, ventilacin mecnica). Tratamiento de arritmias. Apoyo hemodinmico (soluciones intravenosas, drogas cardio y vasoactivas). Control de convulsiones, temperatura, alteraciones metablicas. Prevencin de complicaciones secundarias como insuficiencia renal o heptica, entre otras. b. Prevencin de la absorcin: Descontaminacin de piel y faneras: Es muy importante su realizacin en intoxicaciones con insecticidas, hidrocarburos aromticos (tolueno, benceno, trementina) y otros derivados del petrleo como kerosene, ter, bencina blanca, bencina comn. Se debe retirar la ropa y lavar rpidamente con agua la zona afectada. Tambin el

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personal de salud debe lavar las reas de su cuerpo que hayan estado en contacto con el paciente, ya que pequeas cantidades pueden ser suficientes para causar toxicidad como la causada por el herbicida paraquat. En el caso de contacto del txico con los ojos, en el mismo lugar del accidente mediante lavado profuso y vigoroso por quince a treinta minutos y hasta que llegue a un servicio de emergencias. Idealmente se debe hacer con solucin salina normal, agua o cualquier lquido bebible. La demora de algunos segundos en el tratamiento de lesiones por lcalis puede ocasionar daos irreversibles. Emesis inducida: Su indicacin es polmica, no debe realizarse si se puede acudir a un servicio de emergencia, debido a que si bien el riesgo de aspiracin es bajo, puede ocasionar una neumona aspirativa. Contraindicaciones absolutas: compromiso de la conciencia, ingestin de custico, o cuando la substancia ingerida cause depresin del SNC en poco tiempo. Contraindicaciones relativas: lactantes menores de seis meses, pacientes debilitados, enfermedad respiratoria o cardiaca severa, HTA severa, ingestin de hidrocarburos. Lavado gstrico. Es utilizado para la remocin de un txico, si el paciente no ha vomitado antes. En pacientes con compromiso de la conciencia, se debe proteger la va area previamente. Se realiza con una sonda nasogstrica gruesa, en volmenes de 15 ml de suero fisiolgico/Kg de peso por ciclo. Disminuye la absorcin en 69%, si se realiza en menos de cinco minutos, 31% a los treinta minutos y 11% a la hora. La aspiracin ocurre en el 10% y perforacin gstrica en menos del 1%. Est contraindicado en pacientes con ingestin de corrosivos e hidrocarburos derivados de petrleo debido a que si el paciente aspira el contenido gstrico en estos casos tiene un alto riesgo de presentar una neumona qumica. Catrticos. Estimulan la evacuacin intestinal, se evita usarlos en nios pequeos porque puede deshidratarlos o provocar hiponatremia e hipocalcemia. Se utilizan dos a tres dosis por va oral de sulfato de magnesio (leche de magnesia) 250 miligramos o lactulosa 0,3 a 0,6 ml/kg/ de peso por dosis. Adsorcin. Carbn activado: evita la adsorcin gastrointestinal de substancias y para algunas drogas con circulacin enteroheptica aumenta su aclaramiento mediante su aplicacin en mltiples dosis. La dosis recomendada es de 1 a 2 g/kg + 100 - 200 ml de agua por va oral. Adsorbe el 90% cuando se da sobre diez veces la cantidad del txico. No sirve en la ingestin de qumicos ionizados como cidos minerales, lcalis, y sales altamente disociadas como cianuro, flor, hierro, litio y algunos compuestos inorgnicos. Disminuye la adsorcin en 80% si se da antes de cinco minutos de ingestin, 60% a los treinta minutos y 33% a la hora. Es ms efectivo seguido de lavado gstrico.

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En drogas de liberacin retardada o con circulacin enteroheptica se recomienda darlo cada cuatro horas en una dosis de 0,5 g/Kg va oral por veinticuatro a cuarenta y ocho horas, siendo til en ingestin de cido valproico, carbamazepina, digitoxina, digoxina, fenitona, fenobarbital, nadolol y teofilina. Dilucin. Especialmente en ingestin de corrosivos, se usa 5 ml/Kg de agua o leche (cidos, lcalis, cloro). Esta medida debe acompaarse de exploracin del tubo digestivo (endoscopa) en ingestin de corrosivos ms fuertes, como cloro de piscina, cidos, lcalis o detergentes industriales o si se acompaa de otros sntomas como dolor abdominal importante, hematemesis o sospecha de perforacin del tubo digestivo. Aumento de la eliminacin. Eliminacin renal: til en drogas eliminadas por el rin mediante la modificacin del pH de la orina. Para cidos dbiles (barbitricos, salicilatos, metotrexato, flor, uranio, quinolonas) sirve alcalinizar la orina (pH > 7,5) con bicarbonato de sodio 3 - 5 mEq/Kg intravenosos en ocho horas. No se recomienda acidificacin para bases dbiles con cido ascrbico por riesgo de acidosis, rabdomilisis y mioglobinuria. Puede aumentarse la diuresis a 7 - 10 ml/Kg/hora con la administracin de 20 - 30 ml/Kg/hora de SSN ms furosemida o manitol. Dilisis peritoneal y hemodilisis: es poco efectiva en remover drogas, y la hemodilisis es til para aciclovir, paracetamol, cido valproico, aluminio, barbitricos, teofilina, anfetaminas, anilinas, atenolol, carbamazepina y muchas otras. Irrigacin total intestinal: Mediante solucin de colon (polietilenglicol y electrolitos) va oral se aumenta la eliminacin de algunos txicos a nivel intestinal (litio, hierro y otras substancias que no son bien adsorbidas por el carbn activado. Se administra en adultos 2 L/hora y en nios 500 ml/hora hasta que el fluido rectal este claro. El paciente debe estar sentado. Se considera un excelente mtodo de depuracin intestinal. c. Antdotos. Txico
Acetaminofn Metanol, isopropanol Benzodiacepinas Monxido de carbono

Txicos y sus antdotos especficos. Dosis

140 mg/ Kg dosis primera dosis luego 70 mg/kg dosis cada 4 horas. 7,5-10 ml/kg IV en una hora, luego 1 ml/Kg/hora en solucin al 10 % 0.01 mg/kg 02 al 100%

Antdoto
N-Acetilcistena Etanol Flumazenil Oxgeno

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Betabloqueadores Antidepresivos triciclicos Narcticos

Glucagon Bicarbonato de sodio Naloxone Atropina

0.05 mg/Kg/ bolo IV, luego infusin 0.05/Kg/h mx., 0,5mg/h 1 2 mg/Kg /dosis IV cada 4 - 6 horas 0,1 - 0.2 mg/kg IV dosis 0.05 mg/kg / dosis IV

Organofosforados

Anilina y Nitritos (metahemoglobinemia) Plomo Fenotiacinas

Azul de metileno 1% Ca disdico EDTA Difenhidramina

1-2 mg/kg IV en 10 minutos puede repetirse mximo 7 mg / Kg total 750 -1500 mg/m2 SC 1.25 mg/kg IM, IV, oral

Fuente: Elaboracin propia, equipo tcnico MINSAL. Enero 2012.

3.11 Manejo especfico de medicamentos y productos: a) Intoxicacin por acetaminofn. Definicin:ingestin de una sola dosis de acetaminofn mayor de 150 mg/kg o en varias dosis repartidas en veinticuatro horas por varios das, usualmente mayor de 90 mg/Kg/da. Manifestaciones clnicas: Estadio I o inicial 0 - 24 horas. Estadio II o asintomtico: 24 48 horas. Estadio III o heptico: 3 - 4 das Estadio IV o final: 5 - 14 das
Irritacin GI: Anorexia, nuseas, vmitos, epigastrialgia, palidez, sudoracin y malestar general. Sensibilidad y dolor en el cuadrante superior derecho, elevacin de bilirrubinas, tiempo de protrombina, enzimas hepticas y oliguria.

Insuficiencia heptica. Recuperacin de la funcin heptica o fallo heptico completo.

Exmenes de laboratorio y gabinete: transaminasas y bilirrubinas, tiempo y valor de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina. Criterios de hospitalizacin: Historia compatible con una ingesta de acetaminofn a una dosis mayor de 150 mg/Kg. Intento suicida.

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Tratamiento hospitalario. Lavado gstrico dentro de la hora post ingesta. Carbn activado 1 g/ kg cada cuatro horas ms un catrtico. N-acetilcistena 140 mg/kg dosis inicial, luego 70 mg/kg, cada cuatro horas. Hasta completar dieciocho dosis, por va oral o sonda nasogstrica. Tambin puede usarse por va intravenosa con el esquema siguiente: 140 mg/kg dosis inicial, luego 40 mg/kg, cada cuatro horas. Hasta completar dieciocho dosis preferentemente en las primeras veinticuatro horas de ingesta. b) Intoxicacin con anticolinrgicos Definicin: ingestin excesiva de sustancias con propiedades anticolinrgicas. Manifestaciones clnicas: Midriasis, piel roja y caliente, hipertermia, taquicardia Sequedad de las mucosas, hipertensin hipotensin Disrritmias, QT prolongado, ampliacin del QRS, bloqueo cardaco. Letrgica, coma, convulsiones. sacudidas mioclnicas, coreoatetosis. Exmenes de laboratorio y gabinete: hemograma, electrolitos, glicemia, gases arteriales, segn condicin clnica, electrocardiograma. Criterios de hospitalizacin: letargia o signos de toxicidad (taquicardia, confusin y sedacin), coma, arritmias o convulsiones, intento suicida. Tratamiento hospitalario. Verificar permeabilidad de la va area, ventilacin efectiva y estado circulatorio. El monitoreo cardaco continuo es esencial de acuerdo al caso. Lavado gstrico efectivo aun varias horas posterior a la ingesta del txico, seguido de carbn activado y catrtico cada cuatro a seis horas, no se debe usar si hay leo paraltico. Control de hipertermia por medios fsicos. Diazepam 0.3 mg/Kg/dosis I.V midazolan 0.1-0.2 mg/k/dosis IV 0.2 mg / Kg / dosis intramuscular ante el aparecimiento de convulsin o agitacin. En las disrritmias y la taquicardia de complejos anchos, usar bicarbonato 1 - 2 mEq/kg./dosis intravenoso. c) Intoxicacin con barbitricos. Definicin: Ingesta excesiva de barbitricos en forma accidental, intencional o iatrognica. Manifestaciones clnicas: Letargia, nistagmos, ataxia, disartria, en intoxicaciones severas hipotensin, hipotermia, depresin respiratoria, miosis y coma.

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Niveles sricos de barbitricos Nivel srico

20-40 g/ml. 60-80 g/ml. 150 200 g /ml

Interpretacin
Nivel teraputico Coma Hipotensin severa

Exmenes de laboratorio y gabinete: Segn el caso: gases arteriales, oximetra de pulso, electrlitos sricos, radiografia de trax, nitrogeno ureico y creatinina, monitoreo del pH urinario. Criterios de hospitalizacin: Historia de ingesta excesiva de barbitricos, alteraciones graves o intento de suicidio. Tratamiento: Verificar: Permeabilidad de la va area, ventilacin efectiva y el estado circulatorio. Monitoreo de signos vitales. Tratar el coma, hipotermia e hipotensin. Lavado gstrico puede ser efectivo aun seis horas despus de la ingesta. Carbn activado y catrtico. Aumentar la eliminacin: Alcalinizar la orina a un pH de 7.5 a 8. Hemoperfusin o dilisis peritoneal est indicado en casos graves. d) Intoxicacin o ingesta de custicos. Definicin. Ingestin o contacto drmico con agentes qumicos corrosivos cidos lcalis. Manifestaciones clnicas. Contacto con ojos, piel y mucosas del tubo digestivo, causa dolor inmediato y formacin de ampollas en el sitio de contacto. En los ojos se presenta enrojecimiento y lagrimeo, quemadura severa y ceguera. Por ingesta: dolor, disfagia, sialorrea, dolor de garganta, trax o abdomen, puede haber dao esofgico sin haber dao oral, perforacin gstrica o esofgica, hematemesis y choque. Diagnstico: Se basa en la historia de ingestin o contacto y hallazgos en el examen fsico. Exmenes de laboratorio y de gabinete: Los siguientes exmenes se realizarn segn la severidad del cuadro y nivel resolutivo del establecimiento de salud: hemograma, radiografa de trax, esofagograma, test de guayaco. Criterios de hospitalizacin: Historia de ingestin de lcali, babeo, vmito o estridor, historia o ingestin de cido con quemadura orofarngea y dolor abdominal, ingestin de cido de batera con signos de perforacin o sntomas de dao intestinal, visualizacin de la batera en el esfago e intento suicida.
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Tratamiento hospitalario: Evitar emesis, carbn activado y lavado gstrico. Lquidos parenterales. Vigilar estado respiratorio y circulatorio. Endoscopa temprana. Evaluacin por otorrinolaringlogo. Esteroides en casos graves para evitar fibrosis secundaria. Cuando hay dao ocular, irrigacin con agua estril por quince a veinte minutos. Interconsulta con oftalmologa. e) Intoxicacin con organofosforado o inhibidores de la acetilcolinesterasa. Definicin: Es la ingestin, inhalacin o absorcin a travs de la piel de pesticidas del tipo organofosforado como: malathion, parathion, metasystox, nemacur, tamaron, asuntol, folimat, folidol. Manifestaciones clnicas: Efectos muscarnicos: vmito, diarrea, broncorrea, broncoespasmo, sialorrea, diaforesis, bradicardia e hipotensin. Efectos nicotnicos: fasciculaciones, tremor, parlisis de los msculos respiratorios, hipertensin, taquicardia, debilidad muscular. Efectos del SNC: agitacin, convulsiones y coma. Exmenes de laboratorio y gabinete: Hemograma, electrlitos sricos, radiografa de trax, gases arteriales. Criterios de hospitalizacin: Presencia de cualquier signo colinrgico, intento suicida. Tratamiento: Verificar: Permeabilidad de la va area, ventilacin efectiva y el estado circulatorio. Lavado riguroso de todo el cuerpo, remover ropa y calzado. Emesis y/o lavado gstrico. Atropina 0.05 mg/Kg/dosis IV cada cinco minutos, repetir tan frecuente como sea necesario hasta que desaparezcan las fasciculaciones y broncorrea. Las dosis subsecuentes de atropina a 0.02 mg/Kg/dosis deben ser administradas a intervalos de dos a seis horas y mantenidas de doce a veinticuatro horas segn la evolucin clnica. Si hay cianosis se debe establecer primero una ventilacin adecuada, pues la atropina en pacientes cianticos puede desencadenar fibrilacin ventricular. Si el paciente persiste con sntomas recurrentes a pesar del tratamiento adecuado, se debe pensar en una intoxicacin intramuscular.

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f) Intoxicacin por carbamato. Definicin: Ingestin, inhalacin de pesticida carbamato: Baygn, Curater, Lannate, Manifestaciones clnicas: Igual que organofosforado. Exmenes de laboratorio y gabinete: Igual que organofosforado. Criterio de hospitalizacin: Igual que organofosforado. Tratamiento: Similar que organofosforado. g) Intoxicacin con Paraquatdiquat. Definicin: Exposicin a herbicidas bipiridilos por contacto drmico o ingestin. Productos comerciales: gramoxone, reglone, herbaxole, gramurone. Manifestaciones clnicas: Primera fase: Edema y ulceracin de mucosa oral, faringe, esfago, estmago, intestino y piel. Segunda fase: Dao hepatocelular, pancretico, renal, miocrdico, del sistema nervioso central, fiebre e ictericia y diarrea sanguinolenta. Tercera fase: Dao pulmonar evidente desde el segundo al dcimo cuarto da. Exmenes de laboratorio y gabinete: Estudio toxicolgico y otros de acuerdo al cuadro clnico. Criterios de hospitalizacin: Similar a organofosforado. Tratamiento. Verificar: Permeabilidad de la va area, ventilacin efectiva y el estado circulatorio. Descontaminacin drmica: de ojos y piel con solucin salina normal abundante. Si el paraquat ha sido ingerido, administrar en menores de doce aos de edad dos gramos de tierra de Fuller al 30%; en mayores de doce aos de edad 100 150 gramos. No administrar oxgeno en concentraciones altas. Carbn activado: 1 gr/Kg/dosis en una concentracin al 20% va oral o por sonda nasogstrica. Mantener la hidratacin con soluciones cristaloides para acelerar la excrecin del txico, aumentar en un 5 a un 10% los lquidos totales a partir de los requerimientos segn Hollyday - Segar. La hemoperfusin debe considerarse en casos graves.

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h) Intoxicacin por insecticidas clorinados: Definicin: Intoxicacin por exposicin a pesticidas organoclorados a travs de la piel, ingestin o inhalacin. Productos comerciales: aldrin, DDT, gamexan, endrin, mirex, lindane. Manifestaciones clnicas: Nuseas, vmito, cefalea, incoordinacin, tremor, confusin, convulsin, coma,depresin respiratoria, arritmias, dao heptico, dao renal. Exmenes de gabinete: Examen toxicolgico y otros segn evolucin clnica. Criterios de hospitalizacin: Todo paciente con signos de intoxicacin debe ser hospitalizado. Tratamiento: Verificar: Permeabilidad de la va area, ventilacin efectiva y el estado circulatorio. Monitoreo de signos vitales. Tratamiento de soporte y dirigido a los signos y sntomas especficos. Descontaminacin drmica. Descontaminacin gastrointestinal: lavado gstrico en ingestin reciente y con grandes cantidades de lquido. Carbn activado. Tratar convulsiones con diazepam y fenobarbital y monitoreo electroencefalogrfico. i) Intoxicaciones por hidrocarburos. Definicin: Ingestin, inhalacin aspiracin de sustancias derivadas del petrleo. Causas: Hidrocarburos aromticos y alifticos: Kerosene, gasolina, solventes, thinner, benceno, tolueno. Hidrocarburos halogenados: Tetracloruro de carbono, cloroformo, fren. Manifestaciones clnicas: Hidrocarburos aromticos y alifticos daan el sistema nervioso central. Hidrocarburos halogenados causan dao heptico, renal, cardaco y pulmonar. Exmenes de laboratorio y gabinete: Hemograma, gases arteriales Radiografa de trax: de seis a doce horas post exposicin. EKG Nitrgeno ureico y creatinina. Otros exmenes de acuerdo a las manifestaciones clnicas.

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Criterios de hospitalizacin: Solamente se deben ingresar los pacientes sintomticos, los pacientes asintomticos deben ser observados por seis horas y evaluar radiografa de trax de acuerdo a sintomatologa. Tratamiento hospitalario: Verificar: Permeabilidad de la va area, ventilacin efectiva y el estado circulatorio. Monitoreo de signos vitales. Oxgeno. La descontaminacin gstrica est contraindicada. Antibiticos: Si hay sospecha clnica de infeccin. j) Intoxicacin con fenotiacinas. Definicin: Intoxicacin con fenotiacinas o butirofenonas metoclopramida. y drogas relacionadas como

Manifestaciones clnicas: Intoxicacin leve: sedacin, sintomatologa de anticolinrgicos. Intoxicacin severa: coma, convulsiones, prolongacin QT, hipotermia, efectos distnicos extrapiramidales, en ocasiones se presenta sndrome neurolgico maligno. Exmenes de laboratorio y gabinete: Vigilar arritmias cardiacas por electrocardiograma. Tratamiento: Verificar: permeabilidad de la va area, ventilacin efectiva y el estado circulatorio. Monitoreo signos vitales y electrocardiograma por lo menos seis horas. Tratar el coma, convulsiones y la hipertermia. Carbn activado. Reacciones distnicas: Difenhidramina: 1.25 mg/Kg IV cada seis horas. Bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg IV. En prolongacin del QT. k) Intoxicacin con digitlicos. Definicin: Ingesta excesiva de digitlicos, puede ser aguda o crnica. La intoxicacin aguda ocurre en nios previamente sanos que ingieren el medicamento por primera vez en dosis grandes. La intoxicacin crnica se presenta usualmente en pacientes con enfermedades cardacas preexistentes o enfermedades renales, en tratamiento digitlico. Manifestaciones clnicas: Sintomatologa gastrointestinal, alteraciones cardiacas manifestadas por trastornos del ritmo son las ms importantes.

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Exmenes de laboratorio: Hemograma, nitrgeno ureico y creatinina; electrolitos, calcio y magnesio; electrocardiograma y radiografa de trax. Tratamiento. Verificar: permeabilidad de la va area, ventilacin efectiva y el estado circulatorio. Descontaminacin gastrointestinal: Dilisis peritoneal. En bradicardia y bloqueos AV: Atropina 0.02 mg/Kg/dosis intravenosa. En arritmias ventriculares: lidocana o fenitona. Lidocana: 1 - 2 mg/Kg/dosis intravenosa en bolo. Se puede repetir una a tres veces cada cinco a diez minutos, seguido de infusin 20-50 g/Kg/minuto. Fenitona: 15 - 20 mg/Kg IV lento sin exceder de 1 mg/Kg/minuto, diluida en SSN dilucin: 10 miligramos por mililitro de SSN. Tratar hiperkalemia si es mayor 5.5 mEq/l. Precaucin: No usar calcio, ya que puede empeorar la arritmia ventricular. 3.12. Flujograma

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4. Epilepsia y estatus epilptico.

4.1 Generalidades. La epilepsia es una de las condiciones neurolgicas crnicas ms comunes de la niez. El 70% de las personas que desarrollan epilepsia lo hacen en las primeras dos dcadas de la vida. El 40% de los pacientes que presentan status epilptico son nios menores de dos aos y en un 75% de los casos el estatus epilptico es la primera convulsin del paciente. 4.2 Definiciones: Primera crisis epilptica o crisis epilptica aislada o nica: es la primera manifestacin paroxstica de naturaleza epilptica, es decir, aquella cuya sintomatologa clnica tiene como origen una alteracin paroxstica de la actividad neuronal. Epilepsia: sndrome neurolgico crnico que cursa con crisis epilpticas recurrentes. Estas ltimas son manifestaciones clnicas que resultan de una descarga excesiva y anormal de un grupo de neuronas en el cerebro. Las convulsiones epilpticas a su vez se catalogan como focales o generalizadas. Focales (previamente parciales): surgen en un locus especfico en una parte de la corteza cerebral con caractersticas clnicas identificables ya sea subjetivas u observables. Puede o no haber prdida del estado de conciencia. Generalizadas: involucran reas grandes del cerebro, usualmente ambos hemisferios y estn asociadas a prdida temprana del estado de conciencia. Sndromes epilpticos: un conjunto de signos y sntomas que definen una condicin epilptica nica, basados en criterios electroclnicos, descripcin de la convulsin y manifestaciones electroencefalogrficas. Estatus epilptico: es una convulsin prolongada (o breves convulsiones recurrentes) con duracin superior a treinta minutos, durante los cuales no se recupera el conocimiento. Debe entenderse como una complicacin de las afecciones por descarga neuronal.

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4.3 Etiologa.

Causas etiolgicas de epilepsia.

Convulsin febril, meningitis, encefalitis, absceso cerebral, neurocisticercosis. Lesin del nacimiento, encefalopata hipxico-isqumica, sndromes neurocutneos, disfuncin valvular, anomalas congnitas, enfermedades cerebrales degenerativas. Hipoglicemia, hipoxia, hipomagnesemia, hipocalcemia, hipercarbia, errores innatos del metabolismo, deficiencia de piridoxina Maltrato infantil, traumatismo craneano, hemorragia intracraneana, contusin cerebral, accidente cerebrovascular. Alcohol, anfetaminas, antihistamnicos, anticolinrgicos, cocana, monxido de carbono, isoniacida, plomo, litio, lindano, hipoglicemiantes, organofosforados, fenotiacinas, salicilatos, simpaticomimticos, antidepresivos tricclicos, teofilina, anestsicos tpicos, idioptica, obsttrica (eclampsia), oncolgica.

Infecciosa Neurolgica/ desarrollo Metablica Traumtica/ vascular Toxicolgica

Fuente: Blumstein, Michelle; Friedman, Marla. Childhood Seizures.Emergency Clinics of Nort America, Vol.25, Issue 4, 2007.

4.4 Clasificacin.

Clasificacin de la epilepsia

Convulsiones autolimitadas Convulsiones continuas Convulsiones Convulsiones focales Estatus epilptico Estatus epilptico generalizadas generalizado focal Tnico- clnica Estatus epilptico Epilepsia parcial Sensoriales Clnica Con sntomas tnico clnico continua de Kojevnikov Ausencias Tpicas sensoriales elementales generalizado. Ausencias Atpicas Con sntomas Estatus epilptico Aura continua Ausencias clnico. Estatus epilptico sensoriales Mioclnicas experimentales Estatus epilptico de lmbico (estatus Tnicas ausencia psicomotor) Motoras Espasmos Estatus epilptico Estatus focales Mioclnicos tnico hemiconvulsivo con Con signos clnicos Mioclonas masivas Estatus epilptico hemiparesia motores elementales Mioclonas de los mioclnico. Convulsiones tnicas prpados motoras asimtricas Mioclonas atnicas Con automatismos Mioclonos negativos tpicos del lbulo Atnicas temporal Convulsiones reflejas Con automatismos en sndromes hiperkinticos epilpticos Con mioclonos focales Convulsiones de la negativos. neocorteza posterior Con convulsiones Convulsiones motoras inhibitorias. neocorticales del Convulsiones gelsticas, lbulo temporal hemiclnicas, secundariamente generalizadas, de reflejo en sndromes epilpticos focales. Fuente: Traducida de ILAE classification of Epilepsies, 1997.

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4.5 Manifestaciones clnicas. Factores precipitantes:

Suspensin del medicamento anticonvulsivo Falta de apego al tratamiento Interacciones medicamentosas Fiebre, infecciones Toxinas Traumas Evento cerebro vascular Cambios hormonales Alteraciones electrolticas Estrs emocional Enfermedades degenerativas-progresivas Falta de sueo Arritmias cardacas Hidrocefalia

Manifestaciones clnicas segn tipo de crisis

Tipo de convulsin

Crisis de ausencia

Sntomas premonitorios

Ninguno

Caractersticas de comportamiento

Duracin

Mirada fija, automatismos

Menor de 10 segundos 30180seg

Sntomas postictales

ninguno

Hallazgos ictales EEG

Convulsin parcial compleja

Convulsin tnico-clnico generalizada

Aura variable; si hay marcha sensorial, breve en un perodo de 10 30 segundos Aura variable

Mirada fija automatismos, postura conservada

Comn; amnesia, afasia, tendencia al sueo, incontinencia Invariable; frecuentemente amnesia, sueo, incontinencia, mordedura de la lengua

Ondas de espigas Generalizadas 3-Hz Actividad focal rtmica

Secuencia de postura tnica de miembros por diez segundos, luego movimientos clnicos.

1 3 minutos

Espigas repetitivas (fase tnica) ondas de espigas (fase clnica)

4.6 Diagnstico diferencial: Eventos no epilpticos del diagnstico diferencial.

Trastornos con alteracin de la conciencia Trastornos paroxsticos del movimiento Trastornos del sueo Desordenes psicolgicos Espasmo del sollozo, apnea/sncope, disritmias cardacas, migraa Tics, ataques de sacudidas, mioclonos benignos, pseudoconvulsiones, espasmo mutans, distona aguda. Terrores nocturnos, sonambulismo, narcolepsia. Dficit de atencin con hiperactividad, hiperventilacin, histeria, ataque de pnico, reflujo gastroesofgico

Fuente: Blumstein, Michelle; Friedman, Marla. Childhood Seizures. Emergency Clinics of North America, Vol 25, Issue 4, 2007

4.7 Diagnstico: el diagnstico debe basarse en los datos de la historia clnica y los hallazgos del examen fsico. El diagnstico final y nomenclatura del tipo de epilepsia lo realizar el neurlogo pediatra. 4.8 Apoyo diagnstico: de acuerdo a la presentacin clnica deben evaluarse la indicacin de los siguientes estudios:

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Pruebas de laboratorio: Hematologa: biometra hemtica completa. Qumica sangunea: electrolitos, glucosa, calcio, magnesio, creatinina, pruebas de funcin heptica. Qumica urinaria. Puncin lumbar: citoqumico, cultivo. Examen general de orina buscando mioglobinuria. Estudios de gabinete. EKG: para descartar arritmias y sncope cardaco. EEG: deber ser indicado posterior a una minuciosa evaluacin clnica por un neurlogo. Este permite: identificar caractersticas de una epilepsia focal o generalizada, diagnstico sindrmico, decisin de estudios posteriores, decidir el manejo teraputico y determinar pronstico. TAC cerebral. RMN: especialmente til en menores de dos aos, convulsiones de inicio focal, y en los pacientes que persisten con convulsiones a pesar del uso adecuado de medicamentos anticonvulsivantes. 4.9 Tratamiento. En los pacientes estables, posterior a su primer evento convulsivo: Idealmente no debera iniciarse un antiepilptico antes de tomar un EEG ya que estos pueden enmascarar un diagnstico sindrmico. Debe realizarse una RMN electiva de acuerdo a disponibilidad. Si se sospecha trauma, colocar collar cervical e indicar TAC de urgencia. Estatus epilptico refractario: se debe considerar este diagnstico de cuarenta y cinco a sesenta minutos despus de no ceder las crisis. El tratamiento del estatus epilptico refractario debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos peditricos. Se debe colocar monitoreo EEG, lneas centrales, monitor de presin arterial y el soporte ventilatorio debe de estar disponible. Medicamentos: midazolam: 0.15 mg/ Kg/ dosis en bolus 1 - 2 mcg/kg/minuto con incrementos cada quince minutos hasta dosis mxima de 24 mcg/kg/minuto hasta ceder crisis o llevar a patrn de EEG de brote supresin. Otros medicamentos en estatus refractario.
Frmaco Lidocana Valproato Propofol Dosis de inicio 2 mg/kg/ bolus 15 mg/kg/dosis 8 mg/kg/dosis Dosis de infusin 6 mg/kg/h Infusin continua intravenosa 0.5-1 mg/kg/h Infusin continua intravenosa 1-2 mg/kg/h Infusin continua intravenosa

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Conducta teraputica segn el tiempo de duracin de la crisis.

Abordaje Acciones segn la cronologa y evolucin de una crisis convulsiva. 0 - 5 minutos Evaluar permeabilidad de la va area, asegurar la ventilacin adecuada, valorar estado hemodinmico (ABC) Exploracin rpida Interrogatorio (tercera persona) Medicamento ideal segn su efecto 5 -10 minutos Establecer acceso intravenoso Toma de exmenes. Administrar primera dosis de benzodiazepina 10 - 15 minutos En lo que se alcanzan niveles teraputicos en SNC, se pueden repetir dosis de benzodiazepinas e iniciar impregnacin con barbitricos. 15 - 45 minutos Impregnar con el anticonvulsivante siguiente. Resultados de laboratorio Condiciones respiratorias lbiles Valorar estudio de imagen 45 - 60 minutos Sedacin y relajacin

Inicio de accin rpida Amplio espectro Administracin fcil

DFH No est indicado ningn anticonvulsivante hasta que sobre pase los 5 minutos de duracin Diazepam 0.20.5 mg/kg/dosis (mx 5-10mgs) Midazolam 0.050.1 mg/kg/dosis (Se debe evitar utilizar en neonatos). 15-20 mg/kg/dosis (Cumplirlo a velocidad de 1mg/kg/min) No cede: Fenobarbital 20 mg/kg/dosis (Cumplirlo a velocidad de 12mg/kg/min) En lo que alcanzan niveles en SNC stos se pueden repetir dosis de benzodiazepinas

Repetir dosis de DFH, FNB a llevar a 30-40 mg/kg/dosis. Valproato de sodio, 10mg/kg/dosis en infusin a 3-5 mg/kg/min

Pentobarbital: 5-8 mg/kg/dosis en bolo 3-5 mg/kg/hr infusin No cede: Tiopental: 30 mg.kg. dosis bolo 5mg/kg/hora en infusin

Rpida distribucin a SNC Bajo poten cial de efectos adversos

Se pueden repetir en 5 minutos

4.10 Complicaciones. Estatus epilptico:crisis nica que dure ms de treinta minutos o varias crisis en este tiempo sin recuperacin del estado de alerta Hipoxemia, acidemia Alteraciones de glicemia: hiperglicemia al inicio, hipoglicemia en episodios prolongados. Alteraciones de la presin arterial: hipertensin al inicio, si persiste la convulsin, puede llegar a hipotensin. Aumento de la presin intracraneana. Hiperkalemia como resultado de rabdomilisis. Mioglobinuria con fallo renal subsecuente. Leucocitosis. Trauma de lengua, labios y carrillos. Trauma craneano. Neumona aspirativa. 4.11 Niveles de atencin, criterios de referencia y retorno. Primer nivel de atencin: evaluar permeabilidad de la va area, asegurar la ventilacin adecuada, valorar estado hemodinmico (ABC), referir a nivel inmediato superior si lo amerita segn criterios de ingreso. Segundo y tercer nivel de atencin: en estos niveles se realizar el manejo definitivo de acuerdo a la gravedad, complicacin, patologa subyacente y factores de riesgo de cada caso.

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Tercer nivel: estatus epilptico refractario, manejo de UCI peditrica. Al alta, el paciente regresar al primer nivel para su seguimiento. Criterio de referencia a neurlogo pediatra (ambulatorio): los pacientes con una primera crisis convulsiva que no amerite ingreso, deben ser evaluados por un neurlogo para verificar si es necesario el uso de anticonvulsivantes. Cuando ya se encuentre establecido el diagnstico y confirmada la epilepsia, se indicar el anticonvulsivante apropiado. Criterios de ingreso a hospital de segundo nivel: Edad menor de un ao. Puntaje de la escala de Glasgow menor de quince puntos, evaluado una hora posterior a la finalizacin de la convulsin. Signo de Kernig positivo y rigidez de cuello. Dificultad respiratoria. Riesgo social. Convulsin complicada (mayor de quince minutos de duracin), focal o recurrente. Criterios de ingreso a hospital de tercer nivel: Aumento de la presin intracraneana manifestado por papiledema y/o fontanela abombada. Depresin respiratoria o necesidad de ventilacin asistida. Estado epilptico refractario. Deteccin de complicaciones. Criterios de alta. Resolucin clnica de los episodios convulsivos, paciente con niveles sricos de anticonvulsivantes en rangos teraputicos, resolucin del proceso infeccioso que amerit el ingreso y desencaden la convulsin. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin. 4.12 Medidas preventivas y educacin en salud. Para prevenir las convulsiones recurrentes o el estatus epilptico se deben cumplir las siguientes recomendaciones: Asistir a sus controles puntualmente. Evitar situaciones que desencadenan episodios convulsivos: desvelo, suspensin de medicamentos, luces fuertes, ruidos estridentes. Si se han presentado convulsiones recurrentes bajo ninguna condicin se deben suspender los anticonvulsivantes. Educacin a los padres para lograr un estricto cumplimiento del tratamiento y asistir a controles con especialista. 4.13. Flujograma

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5. Cetoacidosis diabtica.
5.1 Generalidades. La cetoacidosis diabtica (CAD) es una complicacin de la diabetes mellitus que pone en riesgo la vida. Puede ocurrir en todos los tipos de diabetes aguda, es ms frecuente en pacientes con diabetes tipo 1, en cualquiera de sus variedades o como resultado de la falta de cumplimiento del tratamiento. 5.2 Definicin. La cetoacidosis diabtica (CAD) es un dficit severo de insulina que se caracteriza por: Hiperglicemia (>200 mg/dL [11mmol/L]) Cetonemia (>5mmol/lt), cetonuria Acidosis metablica (pH srico <7.3, bicarbonato <5 mEq/L [15 mmol/L]). 5.3 Epidemiologa. Es la principal causa de morbilidad y mortalidad en nios con diabetes mellitus tipo 1 (DM T1). La mortalidad es predominantemente relacionada con edema cerebral. El edema cerebral ocurre en un 0.3% al 1% de los episodios, cuando la DM inicia con CAD. Otras causas son sepsis, neumona, arritmias o hematomas del SNC entre otros. Hay una gran variacin geogrfica, con tasas inversamente proporcionales a la incidencia regional de DM T1. Del 15 al 70% de pacientes con DM T1 inicia su aparicin como CAD. La CAD es ms comn en nios menores de cinco aos y en aquellos que sus familias carecen de acceso a servicios mdicos por razones sociales o econmicas. 5.4 Medidas preventivas y educacin para la salud. Evitar omitir las dosis de insulina, ya sea de forma inadvertida o deliberada, ya que es la causa ms comn de cetoacidosis diabtica. Nunca suspender la dosis de insulina regular. Se puede suspender la insulina NPH o los anlogos de sta. La causa ms comn de CAD en pacientes que usan bomba es la falla en tomar dosis extra de insulina con aguja o jeringa cuando hay hiperglucemia, hipercetonemia o cetonuria. Los padres deben controlar la glicemia y cuerpos cetnicos en orina cada dos a cuatro horas cuando los nios tienen enfermedades concomitantes. Los padres y los pacientes deben aprender a reconocer y tratar una CAD que inicia, con insulina rpida o de corta accin y con lquidos orales. 5.5 Etiologa. Es el resultado de una deficiencia absoluta o relativa de insulina circulante con los efectos combinados del aumento de hormonas contra reguladoras: catecolaminas, glucagn, cortisol y hormona del crecimiento.

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5.6 Manifestaciones clnicas. Deshidratacin, respiracin rpida y profunda, (respiracin de Kussmaul); nuseas, vmitos y dolor abdominal que simula un abdomen agudo; obnubilacin progresiva y prdida de la conciencia, aumento del conteo de leucocitos con viraje a la izquierda, elevacin no especifica de la amilasa srica, fiebre en presencia de infeccin. Estado hiperosmolar hiperglicmico (EHH), tambin conocido por coma hiperosmolar no cetnico, es ms frecuente en jvenes con DM T2, raro en DM T1. Los criterios de EHH son: glicemia mayor de 33.3 mmol/L (600 mg/dL); pH arterial mayor de 7.30; bicarbonato srico mayor de 15 mmol/L, cetonuria leve, cetonemia ausente o leve; osmolalidad srica mayor de320 mOsm/kg; estupor o coma; edema cerebral grave. 5.7 Complicaciones. Son bsicamente complicaciones del tratamiento:rehidratacin inadecuada, hipoglicemia, hipokalemia, acidosis hiperclormica, edema cerebral. 5.8 Apoyo diagnstico. Evaluacin bioqumica: Hemograma completo: (una leucocitosis se puede deber al estrs de la CAD y no a una infeccin), glicemia central; electrolitos: Na, K, Ca, P, Mg, gases arteriales, nitrgeno urico, creatinina, osmolaridad plasmtica; urianlisis: buscar presencia de cetonas y glucosuria, confirmar la existencia de cetoacidosis para medir la respuesta al tratamiento, obtener muestras para cultivo de: sangre, orina y garganta para descartar evidencia de infeccin, si el valor de potasio srico no es reportado, se debe indicar un EKG para tener una lnea de partida del estado del potasio. Clculos adicionales que son tiles: Anin gap = Na (Cl + HCO3): normal:12 2 (mmol/L) En pacientes con CAD el anin gap (brecha aninica) es tipicamente:20 30 mmol/L; Un anin gap mayor de 35 mmol/L sugiere una acidosis lctica concomitante. Correccin de sodio= Na real + 2([glicemia 5.6]/5.6) (mmol/L) Osmolaridad efectiva= (mOsm/kg) 2x(Na + K) + glucosa (mmol/L) Cada mosmol de glucosa equivale a 180 mg /L= 18 mg/dL Agregar osmolaridad si glicemia no es expresada en mOsm El manejo exitoso de la CAD y del EHH requiere de un monitoreo meticuloso, cada hora, de la respuesta clnica y bioqumica del paciente al tratamiento, por lo que los ajustes se harn de manera dinmica segn lo indique los datos clnicos y de laboratorio.

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5.9 Diagnstico diferencial. Abdomen agudo, neumona, sepsis y neuroinfeccin. 5.10 Tratamiento. El manejo se debe realizar en una unidad que cuente con: Personal mdico y de enfermera entrenado en monitoreo y manejo de CAD. Acceso a laboratorio que pueda proveer mediciones frecuentes. Primer nivel de atencin: Ante la presencia de las manifestaciones clnicas, se debe sospechar el diagnstico para luego corroborar mediante glucmetro y tira rpida para anlisis de orina. Si existen los recursos y la experticia para realizarlo, se deben administrar lquidos intravenosos, oxgeno suplementario y referir al segundo nivel. Segundo nivel de atencin: Corroborar el estado metablico en la unidad de emergencia, con la obtencin de muestras de sangre y orina, cateterizar venas perifricas, administrar de lquidos, si existe disponibilidad, se debe realizar gasometra, qumica sangunea, administracin de insulina segn se detalla adelante y establecer contacto con el tercer nivel para el manejo en la unidad correspondiente, para monitoreo, control del estado metablico y prevencin de complicaciones. Medidas de soporte. Asegurar la va area y si hay deterioro en el estado de conciencia, vaciar el estmago con succin nasogstrica continua, para prevenir la broncoaspiracin. Catter endovenoso perifrico es conveniente para obtener muestras repetitivas de sangre Catter arterial puede ser necesario en algunos pacientes crticos manejados en UCI. Monitoreo cardaco continuo para la evaluacin de las ondas T, para evidenciar hipo o hiperkalemia. Aporte de oxgeno en pacientes con deterioro circulatorio o choque. Antibiticos en pacientes febriles previa obtencin de muestras para cultivo. Hidratacin a una tasa menor de 4 litros/m2/veinticuatro horas, para evitar coma hiperosmolar o edema cerebral. Monitorizar. Balance hdrico estricto: cateterismo vesical en nios inconscientes o incapaces de avisar para orinar. Monitoreo de signos vitales cada hora. Evaluacin del estado neurolgico, escala de Glasgow, signos de alarma para edema cerebral: cefalea, disminucin inapropiada de la FC; vmitos recurrentes, cambios en el estado neurolgico (intranquilidad, irritabilidad, somnolencia, incontinencia). Signos neurolgicos especficos: parlisis de los pares craneales, respuesta pupilar anormal. Oximetra de pulso: disminucin de la saturacin de oxigeno Dosis de insulina administrada. Glicemia central y comparar con glicemia capilar. Pruebas de laboratorio.
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Si el laboratorio no puede brindar resultados precisos y a tiempo, unas tiras reactivas con medicin de glucosa y cetonas se pueden utilizar, mientras llegan los resultados del laboratorio. Objetivos de la terapia: Corregir la deshidratacin, la acidosis y revertir la cetosis, restablecer los niveles de glucosa en sangre cerca de lo normal, evitar las complicaciones del tratamiento, identificar y tratar la causa precipitante. Lquidos y sodio: Los pacientes con CAD tienen un dficit en el volumen del lquido extracelular (LEC) en un rango del 510%. El choque con compromiso hemodinmico en nios con CAD es raro. Los objetivos del reemplazo de lquidos y electrolitos son: Restauracin del volumen circulante, restauracin del sodio y del LEC y el dficit de agua del lquido intracelular, mejorar la filtracin glomerular asegurando el aclaramiento de glucosa y cetonas de la sangre, reduccin de riesgo de edema cerebral. Recomendaciones: Los lquidos intravenosos u orales que se administraron antes de la evaluacin deben ser tomados en cuenta para el clculo de dficit y reposicin. En pacientes que estn seriamente depletados de volumen pero sin llegar al choque, se debe comenzar inmediatamente la reanimacin hdrica con SSN para restablecer la circulacin perifrica. En escasos pacientes con CAD que presentan choque, se debe reponer el volumen circulante con SSN o lactato de Ringer en bolus de 20ml/kg tan rpido como sea posible y se reevaluar despus de cada bolus. No se debe sobrepasar de 4 litros/m2/veinticuatro horas, para prevenir el edema cerebral. Usar cristaloides no coloides. No hay datos que apoyen el uso de coloides en la CAD. Insulina: La CAD es causada por una disminucin en la insulina circulante ms el aumento de hormonas contrareguladoras. La rehidratacin por si sola provoca una disminucin en la glicemia, pero la insulinoterapia es esencial para normalizar la glicemia y suprimir la lipolisis y la cetognesis. Es necesaria la administracin de dosis bajas de insulina endovenosa. Iniciar infusin de insulina de una a dos horas despus del inicio de la reanimacin hdrica, por ejemplo: despus de haber recibido la primera carga. Corregir la deficiencia de insulina: Dosis: 0.1 unidades/kg/hora (diluir 50 unidades de insulina regular en 50 ml de SSN, as: Unidad = 1 ml. Ruta de administracin: IV. Administrar un bolus es innecesario, puede aumentar el riesgo de edema cerebral y no debe usarse para iniciar la terapia. La dosis de insulina debe mantenerse a 0.1 unidades/Kg/hora hasta que resuelva la CAD (pH mayor de 7.30, bicarbonato mayor de 15 mmol/L o el cierre de la brecha aninica), lo cual se tarda ms que la normalizacin de la
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glicemia. Si los pacientes muestran sensibilidad a la insulina, la dosis puede disminuirse a 0.05 unidades/kg/hora o menos. Para prevenir la cada excesiva de la concentracin de azcar en sangre y la subsecuente hipoglicemia, se debe agregar glucosa al 5% a los lquidos endovenosos (ej. Dw 5% en salino 0.45%), cuando la glucosa ha cado (250 300 mg/dL), o antes si la taza de cada se precipita. Si la glucosa en sangre cae muy rpido (ms de 5 mmol/L/h o 90 mg/dl/h) despus de la carga inicial de lquidos, se debe iniciar dextrosa aun antes de que la glucosa disminuya a 17 mmol/L o 300 mg/dl Si los parmetros de la CAD (pH, brecha anionica) no mejoran, reevalu al paciente, revise la dosis de insulina y considere otras causas de falta de respuesta a la insulina: infeccin, error en la dilucin o aplicacin de la insulina. Cuando no es posible la administracin continua de insulina endovenosa, la administracin SC o IM cada hora o cada dos horas de un anlogo de insulina de accin corta o rpida, es segura y puede ser tan efectiva como la infusin endovenosa, pero no debe usarse en pacientes con mala perfusin perifrica. Dosis inicial de insulina SC: 0.3 unidades/kg, luego una hora despus 0.1 unidades/kg, 0.15 - 0.2 unidades/kg cada dos horas. Si la glicemia cae a menos de 14 mmol/L (250 mg/dL) antes de que la CAD haya resuelto (pH aun <7.30), se debe agregar dextrosa al 5% y continuar con la insulina como se ha explicado. Se debe procurar mantener la glicemia en 11 mmol/L (200 mg/dL) hasta resolver la CAD. 5.11 Criterios de referencia. Primer nivel de atencin. Ecos familiar o especializado: corroborar la sospecha diagnstica con medicin a travs de tiras reactivas, iniciar la reanimacin hdrica y referir a los nios con cuadro clnico sugestivo al segundo o tercer nivel de atencin. Nios con CAD severa (larga duracin de los sntomas, compromiso circulatorio o disminucin del nivel de conciencia) o aquellos con alto riesgo de edema cerebral (menor de cinco aos de edad, acidosis severa, pCO2 baja, nitrgeno ureico alto) deben ser considerados para un tratamiento inmediato en una UCI peditrica. Informar a los padres que deben consultar urgentemente ante la persistencia de vmitos, cetonuria, hiperglicemia, respiracin profunda y dificultosa, dolor abdominal intenso, cefalea intensa, alteracin del sensorio y ante cualquiera de esos sntomas se debe referir al tercer nivel de atencin. 5.12 Criterios de ingreso: Todo paciente con cuadro clnico y evidencia por tira reactivas de hiperglicemia y cetonuria con valores ya descritos. 5.13 Criterios de alta. Cuando la cetoacidosis ha resuelto, se reduce progresivamente el aporte de los lquidos endovenosos, se traslapa a insulina subcutnea e ingesta oral. Estos criterios incluyen: normalizacin del sensorio, signos vitales normales, tolerancia a la va oral, acidosis resuelta con un pH normal y un valor de bicarbonato mayor 18 mEq/L, brecha aninica normal. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin.
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5.14 Flujograma

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6. Mordedura por ofidio.

(Mordedura por reptiles no venenosos (CIE 10 W59) Envenenamiento por serpientes (CIE 10 T63)

6.1 Generalidades. Las serpientes son reptiles (clase: reptilia suborden: ophidia). La mordedura suele ser accidental, siendo los nios los ms gravemente afectados. Es la intoxicacin ms frecuente por veneno de animales terrestres, siendo la familia Viperidae la causante del 90% de los casos en Latinoamrica. 6.2 Definicin. Mordedura por serpientes en cualquier regin del cuerpo. 6.3 Epidemiologa. Segn datos del MINSAL, para el ao 2005 se notificaron 250 mordeduras de serpientes, en 2007 se registraron 170 casos. Los departamentos que registran la mayora de casos en 2007 son Santa Ana, San Salvador, La Unin y Chalatenango. Los grupos de edad ms afectados son 10 a 19 aos y el de 40 a 49 aos, dichos accidentes se presentaron con mayor frecuencia entre mayo y septiembre (poca lluviosa) con un repunte en diciembre, probablemente relacionado con las cortas de caf y caa de azcar. 6.4 Etiologa. Mordedura por cualquier tipo de culebra o serpiente. 6.5 Clasificacin. De las cinco familias de serpientes venenosas existentes, El Salvador cuenta con dos representantes: Viperidae (culebra cascabel, cantil o castellana, tamags, tamags negro y timbo) y elapidae (vbora de coral y serpiente marina). 6.6 Manifestaciones clnicas. La sintomatologa depende de la cantidad, potencia y naturaleza del veneno, que a su vez depende de la especie de serpiente. Locales: Presencia de una o dos heridas punzantes o marcas de dientes, Dolor intenso y edema en sitio de la herida. El cuadro clnico de la intoxicacin por veneno de ofidio es reflejo de la accin de ste sobre diferentes sistemas: Proteolticos y coagulantes (Viperidae) Hemolticos y neurotxicos (Elapidae) Neurotxico (Elapidae: coral, Hidrophilae: serpiente marina) Sistmicas.
Manifestaciones clnicas Locales Familia Viperidae Dolor severo, edema, sangrado local, equimosis, bulas, necrosis. Familia Elapidae Coral Serpiente marina

Dolor leve, parestesias locales.

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Sistmicas

Nauseas, vmitos, hipotensin, sudoracin, fiebre, oliguria, sangrado sistmico No tienen, excepto cuando se complican con sndrome compartimental.

Salivacin Disartria, diplopa, oftalmopleja, ptosis palpebral, parlisis respiratoria, fasciculaciones, disnea, dificultad de deglucin

Neuromusculares

Fuente: Modificado de: Chavez F. et.al. Aspectos Bsicos Sobre las serpientes en Costa Rica, UCR. 3ra Ed 1997, p 42-56

6.7.Exmenes de laboratorio. Hemograma completo y plaquetas EGO Nitrgeno ureico-creatinina. TP-TPT /INR Electrolitos sricos. Transaminasas. La toma de otros exmenes depender del estado clnico del paciente: En caso de sangrado, se deber agregar: tiempo de sangrado, fibringeno, productos de degradacin del fibringeno, grupo sanguneo y factor RH. En caso de falla renal se agregar: sodio, potasio, calcio srico y urinarios, creatincinasa total, gases arteriales. Cultivo bacteriolgico (en caso de infeccin local persistente a pesar del antibitico iniciado empricamente). Electrocardiograma (en caso de arritmias). 6.8 Diagnstico diferencial. Mordedura por otro tipo de reptiles. 6.9 Tratamiento: Farmacolgico y medidas generales. Medidas generales. Tranquilizar al paciente. Inmovilizar miembro afectado y restringir actividad fsica. Posicionarlo en decbito dorsal. Remover anillos, relojes, pulseras del miembro mordido. Lavar la mordida con abundante agua y jabn sin irritar la piel. Soporte respiratorio/hemodinmico y monitoreo de signos vitales. Inmunoprofilaxia tetnica. Analgesia (evitando AINES por probabilidad de sangramiento) Antibitico: Penicilina, Amoxicilina-clavulnico o cefalosporina de tercera generacin. En caso de alergia puede administrarse un aminoglicsido. Acciones que no deben realizarse: aplicar torniquetes, succionar la herida, ni prolongarla para favorecer el sangrado, aplicar hielo o descargas elctricas, dar alcohol, caf o cualquier bebida estimulante al paciente mordido, aplicar antdotos en la lesin, ni colocar el miembro afectado en elevacin.
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Tratamiento especfico: Suero antiofdico polivalente es eficaz en los accidentes causados por la mayoria de serpientes venenosas centroamericanas, excepto las corales y serpiente marina. Es ms efectivo en las primeras cuatro o seis horas; posterior a la mordedura, despus de veinticuatro horas su valor es cuestionable. Antes de administrarlo debe realizarse prueba cutnea de hipersensibilidad o alergia: Diluir el suero antiofdico en SSN a una relacin de 1:10. Usar una solucin de 1:100 si el paciente tiene antecedentes alrgicos o atpicos. Inyectar 0.1 ml va intradrmica en la parte externa del antebrazo. Si la persona es alrgica habr eritema y prurito en los siguientes veinte minutos. Algunos pacientes pueden presentar anafilaxia an con esta dosis de prueba. Dosis en caso de mordedura por crotlidos:
Sntomas Ninguno Leve Hallazgos Marca de colmillos. No signos o sntomas locales o sistmicos Marca de colmillos, con leve edema local progresivo. No sntomas sistmicos. Mltiples mordeduras, marca de colmillos con edema rpidamente progresivo fuera del sitio de la mordida. Sabor metlico, parestesias. Alteraciones en hallazgos de laboratorio. Todo lo anterior adems de hemorragia subcutnea, reaccin sistmica severa con fasciculaciones musculares, hipotensin, oliguria, datos de laboratorio muy alterados. Tratamiento No tratamiento. 5 Viales de suero polivalente 10 viales de suero polivalente

Moderado

Severo

15 viales de suero polivalente

Dosis en caso de mordedura de coral o serpiente marina, administrar el antiveneno especfico de 3-5 viales.
Sntomas
Grado 0 Ausencia de envenenamiento Grado I Envenenamiento leve Grado II Envenenamiento moderado Grado III Envenenamiento severo

Hallazgos
No se presentan signos ni sntomas neurotxicos de ningn tipo a las doce veinticuatro horas de exposicin. Se caracteriza por dolor local y parestesias, sin que se observen signos de neurotoxicidad a las doce -veinticuatro horas de exposicin. Adems del dolor local y parestesias, estos envenenamientos se caracterizan por signos y sntomas de neurotoxicidad. Hay parlisis de los msculos respiratorios

Tratamiento
No tratamiento

3 viales De 3 a 5 viales
5 viales

Fuente: Modificado de: Rojas, G., Gutierrez, J:M:, Aymerich, R El envenenamiento ofdico en Centroamrica: fisiopatologa y tratamiento ,Instituto Clodomiro Picado, Costa Rica,2001.

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Modo de administracin. En adultos se diluye el suero antiofdico en 500 ml de SSN o dextrosa al 5% y en nios en 200 ml para evitar sobrecarga. Es importante que se inicie a diez gotas por minuto los primeros quince minutos. Si no hay reaccin, el resto se pasar en sesenta minutos. Si la dosis del suero fue adecuada para contrarrestar el grado de envenenamiento, en aproximadamente diez horas los signos y sntomas estarn controlados. Pero si los signos y sntomas continan o no hay cambios favorables en las pruebas de coagulacin, se debe colocar una dosis adicional de cinco o diez frascos de suero, dependiendo de la severidad de los signos que persisten. El paciente debe de mantenerse en observacin y con lquidos endovenosos durante cuarenta y ocho horas ms, pues en algunos casos es posible observar que los signos y sntomas reaparecen al cabo de doce a veinticuatro horas despus que el cuadro del envenenamiento pareca controlado. Esto debido a la compresin de los tejidos por el edema, se acumula veneno que se libera tardamente en cuyo caso se deben administrar cinco frascos adicionales del suero polivalente. En caso de choque anafilctico: suspender inmediatamente la administracin del suero antiofdico y administrar: Adrenalina 1:1000 Dosis: 0.01 -0.03 mg/kg/dosis por va IM o SC y repetir cada quince minutos en caso necesario. Clorfeniramina: 0.35 mg/kg/da IV o Difenhidramina: 1.25mg/Kg/dosis Hidrocortisona: Carga: 4 - 8 mg/kg/dosis IV; luego 8 mg/kg/da. Dosis mxima: 250 mg da o metilprednisolona: 2 mg/kg #1 IV y luego 2mg/kg/da dividido en cuatro dosis. Tratarlo con solucin isotnicas (Hartman o SSN) 20 ml/kg en bolus las veces que sean necesarias. Si hay broncoespasmo, se debe tratar con nebulizaciones continuas con salbutamol hasta revertirlo. Una vez controlada la reaccin se reinicia la infusin del suero bajo monitoreo en UCI. La administracin de suero antiofdico puede desencadenar enfermedad del suero, la cual se manifiesta de cinco a veinte das despus de la sueroterapia. 6.10 Complicaciones. Infeccin de la herida, sndrome compartimental, hemorragia, rabdomilisis, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, sepsis, anafilaxia al tratamiento. 6.11 Niveles de atencin, criterios de referencia y retorno. Todo paciente mordido por ofidio debe ser referido al segundo nivel de atencin, aunque est asintomtico.

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Criterios de referencia a tercer nivel: Pacientes con alergia al suero antiofdico. Trastornos hemorrgicos moderados-severos con compromiso hemodinmico. Necesidad de ventilacin mecnica. Falta de capacidad instalada en recursos humanos, equipo e insumos, para atender a un paciente con envenenamiento severo o disponibilidad de suero antiofdico. 6.12 Criterios de alta y seguimiento. Evaluacin cuarenta y ocho horas despus del control de los signos y sntomas. Control ambulatorio de veinte a treinta das despus de administrado el suero antiofdico. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin. 6.13 Medidas preventivas y educacin en salud. Mantener limpias las reas verdes de los alrededores de las casas, predios baldos u otros sitios propicios para la proliferacin de serpientes. Utilizar calzado apropiado que pueda resistir una mordedura de ofidios: botas altas de cuero o hule. Protegerse las manos con guantes de cuero para manipular hojas secas, leas y frutos tanto del suelo como de los rboles. No introducir directamente las manos o los pies en huecos de rboles, cuevas, madrigueras de animales y otros sitios que puedan servir de refugio a las serpientes. Al levantar rocas y troncos, utilizar algn instrumento largo para removerlos. Tener cuidado al manipular pilas o acmulos de cualquier material de uso comn ya que ofrecen albergue a las serpientes y a sus presas. Limpiar regularmente graneros, bodegas, silos o lugares que se utilicen para almacenar alimentos, ya que son ideales para roedores, principal alimento de las serpientes venenosas. Cerrar los agujeros de los muros, del piso y espacios debajo de las puertas. Evitar la deforestacin y la quema indiscriminada de todos los ecosistemas, ya que esto podra favorecer el desplazamiento de los ofidios hacia las viviendas. Evitar la manipulacin de serpientes. Recordar que no son domesticables. Recordar que el reflejo de la mordida en una serpiente recientemente muerta o decapitada permanece intacto por lo menos durante una hora, por lo que es potencialmente peligroso, existiendo el riesgo al manipularlas de inyectar su veneno.

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6.14 Flujograma.

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7. Crisis asmtica (CIE-10 J.46)

7.1 Generalidades. La crisis asmtica es un episodio de empeoramiento progresivo de dificultad respiratoria. La informacin brindada por la historia clnica y el examen fsico nos permite clasificar la enfermedad en grado leve, moderado o severo y de acuerdo con ste, hacer el abordaje respectivo, considerando siempre revertir rpidamente la obstruccin de la va area, corregir la hipoxemia, restaurar la funcin pulmonar y establecer un plan de manejo a largo plazo. El asma se ha ligado de forma constante a locus que contienen genes proinflamatorios y proalrgicos. 7.2 Definicin. Se considera como una crisis asmtica a un episodio agudo o subagudo de empeoramiento progresivo de la sintomatologa asmtica (dificultad respiratoria, tos, sibilancias y opresin en el pecho o alguna combinacin de estos sntomas). 7.3 Epidemiologa. El asma es la enfermedad crnica ms frecuente en los nios y afecta alrededor de 5 al 10% de la poblacin infantil. Segn el estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) en Latinoamrica entre el 4,1 y el 32,1% de los nios tienen asma. La prevalencia y la mortalidad por la enfermedad continan aumentando. Ms del 50% de los nios asmticos tienen antecedentes familiares de la enfermedad. Predomina en el sexo masculino, sin embargo en la edad escolar y la adolescencia se presenta predominantemente en el sexo femenino. La morbilidad y la mortalidad se asocian a un subdiagnstico y a tratamiento inadecuado. La crisis asmtica es ms frecuente en aquellos pacientes que tienen un mal control farmacolgico y ambiental. 7.4 Medidas preventivas y educacin en salud. Educacin para la salud: El familiar debe ser informado que el paciente puede estar asintomtico y tener algn grado de obstruccin bronquial que puede empeorar de un momento a otro. No deben existir en el hogar: animales, insectos, gases, vapores, combustin, aerosoles, humos, humedad, plumas, pinturas y evitar el uso de repelentes. Procurar un ambiente libre de polvo. Realizar lavado frecuente de ropa de cama y cortinas. No exponerse a cambios bruscos de temperatura. Evitar el uso de peluches dentro del dormitorio. Evitar contacto con el humo de cigarro. No cocinar con lea dentro de la habitacin. Limpieza frecuente del ventilador. Realizar cambios frecuentes de los mosquiteros. Los padres o cuidadores del paciente deben contar con planes escritos sobre como actuar durante los episodios de crisis.

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7.5 Etiologa. Factores precipitantes: Aunque no se ha determinado la causa del asma infantil, los estudios actuales sealan a una combinacin de exposiciones ambientales y vulnerabilidades biolgicas y gnicas como alrgenos, contaminantes, infecciones, stress, factores inmunitarios y pulmonares propios del husped. 7.6 Manifestaciones clnicas y diagnstico. Tos seca, sibilancias espiratorias, limitacin al flujo de aire, alteracin de las pruebas de funcin pulmonar. Gravedad de las crisis del asma.
Manifestaciones Leve Moderada Hablando. Lactante: llanto dbil y corto, dificultad para alimentarse. Prefiere estar sentado. Frases. Generalmente agitado. Aumentada. Grave En reposo. Lactante: dificultad para alimentarse. Sentado hacia adelante. Palabras. Generalmente agitado. Aumentada, Somnoliento o confuso. Falla respiratoria inminente.

Disnea

Caminando. Puede estar acostado.

Habla en: Estado de conciencia: Frecuencia respiratoria:(ver tabla frecuencia respiratoria) Msculos accesorios y retracciones supraclaviculares: Sibilancias. Frecuencia cardaca por minuto.(ver tabla) Pulso paradjico

Oraciones. Puede estar agitado. Aumentada.

Usualmente No

Usualmente.

Usualmente.

Movimiento toraco-abdominal paradjico. Ausencia de sibilancias. Bradicardia. Ausente, sugiere fatiga muscular.

Moderadas al final de la espiracin. Menor de 100 por minuto. Ausente <10 mm Hg Normal (prueba usualmente no necesaria). <45 mm Hg a nivel del mar

Graves. 100 a 120 por minuto. Puede estar presente de 10 a 20 mm Hg. >60 mm Hg

Usualmente graves. Mayor de 120 por minuto. Presente de 20 a 40 mm Hg. <60 mm Hg posible cianosis. >45 mm Hg a nivel del mar. Posible falla respiratoria.

PaO2 aire ambiente.

PaCO2

<45 mm Hg a nivel del mar

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Flujo espiratorio pico despus del broncodilatador, en mayor de 5 aos. %SaO2

>80 % >95% a nivel del mar.

60 a 80% 91 a 95% a nivel del mar.

<60% <90% a nivel del mar.

Fuente: Modificada de Global strategy for asthma management and prevention, GINA 2006.

Rangos de frecuencia respiratoria normales Edad

Lactante De 1 a 4 aos Preescolar En edad escolar Adolescentes

Frecuencia respiratoria
30 a 60 24 a 40 22 a 34 18 a 30 12 a 16

Fuente: American Heart Association. PALS. 2011.

Rangos de frecuencia cardiaca normales.

Edad Recin nacido hasta 3 meses. 3 meses a 2 aos. 2 a 10 aos 10 aos Frecuencia cardaca despierto 85 a 205 100 a 190 60 a 140 60 a 100 Frecuencia cardaca dormido 80 a 60 75 a 160 60 a 90 50 a 90

Fuente: American Heart Association. PALS. 2011.

7.7 Complicaciones. Barotrauma (neumotrax, pneumomediastino), atelectasia, neumona, neumotrax a tensin y fallo respiratorio inminente. Indicaciones de soporte ventilatorio mecnico ante un fallo respiratorio inminente: PaCO2> 55 mm Hg. PaO2< 60 mm Hg (con FiO2> 60%). Fatiga respiratoria. Incremento del trabajo respiratorio o incremento de 5 mmHg PaCO2/hora. Alteracin del estado de conciencia. Hipoventilacin grave. Inestabilidad hemodinmica.

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Factores de riesgo para muerte por asma.

Antecedentes de exacerbaciones agudas que requirieron intubacin y asistencia respiratoria mecnica. Antecedentes de hospitalizacin o consulta de urgencia en el ao anterior. Que se encuentre usando actualmente o haya suspendido recientemente el uso de corticoides por va oral. Pacientes que no usan rutinariamente corticoides inhalados. Pacientes que estn dependiendo principalmente de agonistas B2 inhalados de accin rpida, especialmente quienes usen ms de un frasco salbutamol por mes. Enfermedades psiquitricas o serios problemas psicosociales, incluso el uso de sedantes. Historia de incumplimiento del tratamiento del asma. Fuente: Global Strategy for Asthma management and prevention. GINA 2006.

7.8 Apoyo diagnstico. Las siguientes pruebas ayudan a confirmar el diagnstico de asma y determinar la gravedad de la enfermedad: La espirometra es til como medida objetiva de la limitacin del flujo de aire. El flujo espiratorio mximo FEM. Oximetra de pulso. Gasometra, radiografa de trax. Hemograma cuando se sospecha infeccin sobre agregada. 7.9 Diagnstico diferencial. Edema agudo de pulmn (Insuficiencia cardaca congestiva), aspiracin de cuerpo extrao, neumona viral, reflujo gastroesofgico, displasia broncopulmonar, tuberculosis, disfuncin de cuerdas vocales. 7.10 Tratamiento. 1. Los objetivos del tratamiento de las crisis son: 2. Revertir con rapidez la obstruccin de la va area, 3. Corregir clnicamente la hipoxemia, 4. Restaurar la funcin pulmonar lo antes posible. 5. Establecer un plan de manejo a largo plazo para evitar nuevas crisis: Medicamentos: Oxigenoterapia. Agonistas B2 inhalados de accin rpida. Esteroides sistmicos. Anticolinrgicos. Otras terapias: Inhibidores de los leucotrienos, sulfato de magnesio, inhibidores de fosfodiesterasas, anestsicos generales, ventilacin no invasiva. Para valorar y tratar adecuadamente una crisis asmtica, sta se debe clasificar en base a sus aspectos clnicos. Si existe disponibilidad y factibilidad, se realizar una oximetra de pulso y una espirometra para clasificar y posteriormente evaluar la evolucin de la crisis tras su tratamiento.
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Medicamentos utilizados en el tratamiento del asma.

Frmaco Oxgeno: por mascarilla o cnula nasal. Agonistas B2 de accin corta inhalados: Salbutamol solucin respirador (5mg/ml) Corticosteroides sistmicos. Prednisona. Metilprednisolona. Prednisolona. Broncodilatador: Nebulizador: 0.15 mg/Kg (mnimo 2.5 mg 1 gota por cada 2 kilos de peso) hasta cada 20 min. durante 3 dosis, luego 0.5mg/kg/h por nebulizaciones continuas Antiinflamatorio 0.5-1mg/kg cada 6 a 8 horas las primeras cuarenta y ocho horas, despus 1mg/Kg dos veces al da( mximo 60 mg al da) Mucoltico/broncodilatador. Usar 7 gotas en menores de 5 aos; en mayor de 5 aos 14 gotas. Mecanismo de accin y posologa. Precauciones y efectosadversos. Monitorizar pulsioximetra para mantener saturacin > 92% Cuando se dan preparados concentrados diluirlo con salino hasta 3 ml de volumen nebulizado total. Dosis frecuentes o continuas puede causar vasodilatacin pulmonar, desequilibrio Ventilacin/Perfusin, hipoxemia. Si expuesto a varicela considerar Inmunoglobulina como profilaxis pasiva. En dosis diaria, la administracin a las 8:00 a.m. minimiza supresin suprarrenal.

Anticolinrgicos. Bromuro ipratropio ( 0.75 mg/1ml)

No debe usarse como tratamiento de primera lnea;aadido a tratamiento B2.

Simpaticomimtico inyectable. Epinefrina- adrenalina 1 mg/1 ml( 1:1000 )

Broncodilatador. SC oIM: 0.01 mg/Kg (dosis mx. 0.5 mg) puede repetirse tras 15 30 min. Broncodilatador. Su efecto se produce mediante la relajacin del msculo liso por disminucin de la entrada del calcio. Dosis es de 25 a 75 mg/Kg I.V. (dosis mxima 2.5 g) en 20 minutos.Infundir como solucin al 10%.

Para circunstancias extremas como fracaso respiratorio inminente Monitorizacin con infusin continua, puede dar taquicardia, temblor, palpitaciones, arritmias, hipertensin, cefalea, nerviosismo.

Sulfato de magnesio.

Los efectos colaterales son relajacin, y sedacin leve, prdida de los reflejos osteotendinosos, depresin respiratoria e hipotensin.

a) Crisis leves: Utilizar beta adrenrgicos: aunque los beta adrenrgicos son administrados generalmente por nebulizacin, resultados equivalentes de broncodilatacin, en menor tiempo, con menores efectos adversos y menor tiempo de permanencia de los pacientes en las salas de emergencia pueden ser logrados utilizando el inhalador de dosis medida y la cmara espaciadora. Salbutamol: cuatro a ocho aplicaciones inhalatorias de aerosol con intervalo de un minuto entre cada aplicacin, mediante cmara espaciadora cada veinte minutos por tres ciclos. Evaluacin: el paciente se evaluar cada veinte minutos para seguir la siguiente aplicacin inhalatoria.
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Conducta: Respuesta favorable: cuando se cumple lo siguiente: A.- Ha desaparecido la dificultad respiratoria B.- Mejora sostenida durante sesenta minutos despus del ltimo tratamiento C.- Examen fsico normal D.-Medida de flujo pico > 80% E.-Saturacin de oxgeno >95% Observar una hora despus de la ltima aplicacin inhalatoria o nebulizacin. Dar alta con broncodilatadores inhalados cada tres a cuatro horas. b) Crisis moderadas: Administrar oxgeno e indicar salbutamol de acuerdo al esquema anterior. Niveles adecuados de oxgeno arterial pueden ser alcanzados al mantener una saturacin arterial de oxigeno entre 91% y 94%, por lo tanto se debe utilizar oxgeno para nebulizar al evidenciar saturacin menor a 91%. El bromuro de ipratropio inhalado debe incluirse en el manejo de los nios con crisis moderadas o severas. La dosis recomendada es de 0.5 mg. Junto con la segunda y tercera dosis de salbutamol. Utilizar esteroides: Metilprednisolona intravenosa 1 a 2 mg/Kg dosis cada seis horas; al mejorar: prednisona por va oral, iniciar con 1 mg/Kg dosis cada seis a doce horas por cuarenta y ocho horas, luego a 1 a 2 mg/Kg al da (mximo 60 mg al da) por un total de cinco das. En ausencia de prednisona o metilprednisolona podr utilizarse otro glucocorticoide a dosis equivalente. No se han identificado ventajas con dosis mayores de esteroides utilizados en las crisis asmticas y tampoco hay ventaja en la administracin intravenosa de esteroides sobre la administracin oral, siempre y cuando la funcin gstrica no est alterada. Medidas generales Vigilar el estado de hidratacin, controlar fiebre e infeccin. No indicar radiografa de trax de rutina solo si hay signos clnicos de afeccin parenquimatosa o si no se documenta mejora. Conducta: Si se observa respuesta favorable: Observar durante dos horas luego de la ltima nebulizacin. Indicar alta con el siguiente tratamiento: Salbutamol inhalado con cmara espaciadora cada tres a cuatro horas. Prednisona 1 - 2 mg/Kg/ da por via oral (mximo 60 mg da) o su equivalente a completar un total de cinco a siete das. Instruir a la madre en la deteccin de signos de empeoramiento para acudir inmediatamente. Control estricto a las veinticuatro horas. Ante respuesta no favorable: considerar como exacerbacin severa. c) Crisis severa Todo paciente con crisis severa debe ser ingresado. Indicar oxgeno humidificado para mantener saturacin >95%

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Administrar oxgeno e indicar salbutamol de acuerdo al esquema inicial, y agregar bromuro de ipratropio 0.5 mg en el segundo y tercer ciclo de nebulizaciones. Continuar esquema de nebulizaciones de salbutamol cada una a cuatro horas. Corticoides intravenoso: Metilprednisolona 1 - 2 mg/Kg dosis cada seis a doce horas por cuarenta y ocho horas, luego 1 a 2 mg/Kg una vez al da (60 mg mximo) por un total de cinco das. Se puede considerar la administracin de adrenalina subcutnea o intramuscular si una crisis severa no est respondiendo adecuadamente a la administracin de salbutamol inhalado. Sin mejora: Referencia oportuna a hospital de tercer nivel de atencin. Gases arteriales por puncin. Vigilar la aparicin de signos de paro cardiorrespiratorio inminente. Respuesta favorable: Observar por cuarenta y ocho horas. Continuar manejo con: Salbutamol inhalado cada cuatro a seis horas por diez a catorce das. Indicar esteroides orales a completar cinco das (prednisona) o inhalados al alta. Citar para seguimiento en veinticuatro horas. Indicar necesidad de tratamiento preventivo. Referencia a consulta externa con especialista. 7.11 Criterios de ingreso a unidad de cuidados intensivos: Se debe recurrir a una modalidad teraputica como la unidad de cuidados intensivos peditricos, en un paciente con crisis asmtica severa como ltimo recurso de manejo cuando los dems tratamientos han fallado; y las indicaciones establecidas son: PaCO2> 55 mm Hg. PaO2< 60 mm Hg (FiO2 > 60%). Fatiga respiratoria. Incremento del trabajo respiratorio o incrementos de 5 mm Hg de PaCO2 por hora. Alteracin del estado de conciencia. Hipoventilacin grave. Inestabilidad hemodinmica. 7.12 Criterios para dar el alta del servicio de emergencias. Mejora significativa en los sntomas asmticos y capacidad para deambular correctamente sin disnea. 1. No requiere de medicacin broncodilatadora de rescate durante la noche. Tiempo mnimo entre cada administracin de broncodilatador mayor de cuatro horas. 2. La exploracin fsica es normal o casi normal. 3. El FEV1 o el PEF mayor de 70% o del mejor valor personal, con una variabilidad diaria de menor del 25%. 4. Saturacin de O2 mayor de 90% o 92% a nivel del mar. 5. Cumplimiento del tratamiento por paciente y su familia.

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7.13 Seguimiento posterior al alta. Control con pediatra durante una semana despus del alta. Considerar referencia al neumlogo y/o alerglogo en consulta externa. 7.14 Niveles de atencin. En el primer nivel de atencin se deben tratar las crisis asmticas leves e iniciar tratamiento de las moderadas y severas y proveer tratamiento con medicamentos B2 y O2 durante el traslado. En el segundo nivel se deben tratar los pacientes con crisis moderadas y severas. En el tercer nivel se deben tratar los pacientes con crisis severas y patologa sobreagregada. 7.15 Criterios de referencia y retorno. Los pacientes con crisis asmtica que presenten FEV menor del 60%, oximetra de pulso menor del 90% al nivel del mar, alteracin del sensorio, falta de respuesta (aumento del 10% del valor basal) adecuada en el FEV despus del tratamiento inhalatorio deben ser referidos al segundo nivel. Los pacientes que requieran soporte ventilatorio o monitoreo en unidad de cuidados intensivos se deben referir al tercer nivel de atencin. Posterior al alta los pacientes en quienes se resolvi la crisis con el tratamiento convencional deben ser referidos al primer nivel de atencin. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin. A los pacientes con complicaciones o con patologas agregadas, se les debe dejar seguimiento en la consulta externa en el segundo o tercer nivel.

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7.16 Flujograma.

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8. Fiebre sin signos de localizacin. (CIE 10: R50.9)

8.1 Generalidades. Constituye un sntoma comn de iniciacin de numerosos cuadros clnicos, por lo que suele ser un motivo frecuente de consulta. La mayora de las veces se debe a una infeccin viral benigna autolimitada y solo un porcentaje menor adquiere alguna infeccin de diversa gravedad. 8.2 Definicin. Enfermedad febril aguda cuantificada en 38C a nivel rectal, axilar de 37.5C o timpnica de 38.2C de menos de siete das de duracin, en la cual la etiologa no es evidente despus de una historia y examen fsico minucioso. 8.3 Epidemiologa. La fiebre como sntoma aislado o asociado a otras manifestaciones de enfermedad, es quizs el motivo ms frecuente de consulta. En los servicios de emergencia representa un 10 a 30% de las atenciones. 8.4 Etiologa. Infecciosa: es la causa ms comn y dentro de ellas los virus suponen la etiologa ms frecuente, seguido por las bacterias: Infecciones virales especficas: herpes virus, VRS, Influenza, rotavirus, parainfluenza, enterovirus. Infecciones bacterianas ocultas: Bacteriemia: 3 - 5%; IVU: 5%; meningitis: 5-10% y neumona. Infecciones bacterianas localizadas. Vasculitis: enfermedad de Kawasaki. Otras causas menos frecuentes son: neoplasias, enfermedades de la colgena, medicamentos e inmunolgicas. 8.5 Manifestaciones clnicas. Edad: dos meses a cinco aos; Temperatura: mayor de 37.5C (axilar) o mayor de 38 C (rectal); Estado general: malestar general; taquicardia y taquipnea que son relativos a la intensidad de la fiebre. Origen: inexplicado en el examen fsico, ausencia de foco infeccioso evidente. Duracin: cinco a siete das. 8.6 Clasificacin. Como la causa ms frecuente es la infecciosa, la fiebre sin foco suele clasificarse con base al riesgo de presentar una infeccin grave por bacterias, para el nio menor de tres meses de edad se utilizan los criterios de Rochester. En pacientes con edad menor a noventa das, se considera con bajo riesgo de presentar una infeccin grave por bacterias si cumple todos los siguientes criterios: Aparente buen estado general. Lactante previamente sano: Parto a trmino (37 semanas de gestacin)
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Sin tratamiento antibitico perinatal. Sin antecedente de hiperbilirrubinemia. Sin antecedente de tratamiento antibitico. Sin hospitalizaciones previas. Sin patologas crnicas de base. No hospitalizado durante un perodo superior a su madre. Sin evidencia de infeccin en piel, tejidos blandos, hueso, articulaciones u odos. Valores normales de laboratorio: Recuento de leucocitos de 5,000 a 15,000 por mm3. Neutrfilos en banda total 1,500 por mm 3 Orina: Menos de diez leucocitos por campo vistos al microscopio por lentes de alto poder. Heces: Visin microscpica de menos de cinco leucocitos por campo de alto poder, en un paciente con diarrea. En caso contrario con uno de los criterios previos alterado, se debe considerar como paciente de riesgo. En el paciente mayor de tres meses se utilizar la siguiente tabla para su evaluacin: Evaluacin de nios y nias mayores de tres meses con fiebre.
Parmetro clnico Color De bajo riesgo Color normal de la piel, los labios y la lengua. Responde normalmente a las seales sociales. Alegre, sonriente. Permanece despierto o despierta rpidamente. Llora fuerte normal o no llora. Normal para la edad De riesgo moderado (dos o ms presentes) Palidez reportada por los padres o cuidadores en el transcurso de la enfermedad. No responde normalmente a las seales sociales. Despierta slo con la estimulacin prolongada. Disminucin de la actividad normal segn padres. No sonre. Aleteo nasal presente (sin obstruccin nasal). Taquipnea: < 2 meses: FR >60 2 a 12 meses: FR > 50 1 a 5 aos: FR > 40 > 5 aos: FR > 20 Saturacin de oxgeno 95% en aire ambiente Estertores crepitantes. De riesgo alto (Uno o ms presentes) Palidez, piel moteada, o con acrocianosis.

Actividad

No hay respuesta a las sealessociales. Se ve mal No se puede despertar o no puede mantenerse despierto (Letrgico o inconsciente). Llanto dbil y agudo, o llantoinconsolable. Estridor en reposo. Taquipnea >60 r/min a cualquier edad Tiraje intercostal o uso demsculos accesorios.

Sistema respiratorio

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Piel y ojos normales Piel e hidratacin Membranas mucosas hmedas

Membranas mucosas secas Llenado capilar <2 segundos Disminucin del gasto urinario normal (2-4cc/ kg/hora) Fiebre 5 das por historia de madre o evaluacin repetida. Edema de las extremidades o articulaciones. Dificultad para el uso de una extremidad en contrapeso Una nueva masa de 2 cm. Ingesta de alimento inadecuada

Turgencia de la piel alterada (signo del pliegue presente)

Ningn signo o sntoma de los anotados en los recuadros amarillo o rojo.

Otros

0-2 meses de edad, temperatura 38 C. 3-6 meses de edad, temperatura 39 C. Presencia de rash. Abombamiento de la fontanela. Rigidez del cuello. Estado epilptico. Signos neurolgicos focales. Convulsin febril focal Vmito persistente o bilioso Dificultad a la alimentacin Riesgo social

8.7 Apoyo diagnstico. Hemograma (en casos de riesgo moderado y severo): son sugestivos de infeccin bacteriana: Leucocitosis 15,000/mm 3 , PMN 10,000/mm 3 , PMN inmaduros mayor del 10% o recuento absoluto mayor de 1500/mm3), presencia de granulaciones toxicas o vacuolizacin de los PMN. Toma de dos hemocultivos en veinticuatro horas. (Si cumple criterio anterior). Examen general de orina, urocultivo. PPD si hay contacto con tuberculosos activos. Puncin Lumbar (PL): considerar edad (menor de 3 meses), primera convulsin febril (en nios menores de dieciocho meses de edad), sospecha de meningitis, contacto con casos ntimos de meningitis por Haemophylus influenzae tipo b, Neisseria meningitidis. Indicaciones de radiografa de trax en nio con fiebre: En todo paciente menor de tres meses de edad; En mayores de tres meses y menores de un ao: debe haber presencia de taquipnea o tos y sin mayores hallazgos clnicos pulmonares; Tambin cuando se presente T mayor de 39C y recuento de leucocitos mayor de 20,000/ mm3. Contacto con tuberculosis activa. 8.8 Diagnstico diferencial. Dengue. Infeccin respiratoria superior y/o inferior: Otitis media aguda, catarro comn, neumona. Infeccin de vas urinarias. Gastroenteritis aguda. Bacteriemia oculta.

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Posterior a vacunacin Causas no infecciosas. 8.9 Tratamiento. Medidas generales: Dieta: de acuerdo al estado del paciente (aumentar lquidos). Ambiente con temperatura entre 15 - 22. Hidratacin. Medidas antitrmicas: a. Baos de esponja con agua al tiempo (27-36C) c. Antipirticos si T axilar > 38.5C asociada a dolor, cefalea, mialgias o delirio. Acetaminofn: 10-15 mg/kg/dosis cada cuatro horas. Ibuprofeno: 5-10 mg/kg/dosis cada ocho horas (en pacientes mayores de seis meses y habiendo descartado dengue). Medidas especficas. Varan dependiendo de los hallazgos clnicos y de laboratorio: Si se encuentra un foco evidente deber instaurarse el tratamiento recomendado a la patologa en cuestin. Todo paciente mayor de tres meses, sin foco evidente y catalogado de bajo riesgo (est o no ingresado) deber manejarse sin antibiticos hasta que los cultivos sean reportados o se evidencie un deterioro del estado clnico del paciente. Uso de antibiticos. Un paciente de treinta a sesenta das de edad, sin foco evidente, catalogado de bajo riesgo y sin riesgo social puede ser manejado de forma ambulatoria por pediatra. Una dosis de ceftriaxona a 50 mg/kg antes del alta puede ser aceptable. Dicho paciente deber recibir controles mdicos cada veinticuatro horas, si esto no es posible es preferible referir al paciente para estudio intrahospitalario. En pacientes menores de tres meses que cumplan los siguientes criterios: Con apariencia txica. Edad de uno a tres meses de edad y con recuento leucocitarios menores de 5,000 o mayores de 15,000. Ms de diez leucocitos por campo en el examen general de orina fresca. Cinco leucocitos por campo en el examen general de heces (en el paciente con diarrea). Est indicado realizar la puncin lumbar e iniciar terapia intravenosa con cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima 200 mg/kg/da o ceftriaxona 100 mg/kg/da) acompaada de ampicilina intravenosa a 150 mg/kg/da, adems de la cefalosporina de tercera generacin o en quienes se sospeche infeccin de vas urinarias; a fin de cubrir algunos microorganismos como Listeria monocytogenes, cocos gram-positivos o enterococcus. En el paciente mayor de tres meses de edad con apariencia txica, deterioro severo y/o progresivo inminente se debe descartar la presencia de choque e

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iniciar tratamiento antibitico (cefalosporina de tercera generacin). En cualquiera de los casos anteriores se recomienda la reevaluacin clnica cada veinticuatro horas y considerar suspender o continuar el tratamiento antibitico, a las setenta y dos horas; con base a evolucin clnica del paciente y hallazgos de laboratorio. El manejo ambulatorio debe incluir educacin a los padres sobre signos de peligro en general y evaluar al paciente cada veinticuatro horas.

8.10 Nivel de atencin, criterios de referencia y retorno. Primer nivel de atencin. Todo paciente sin foco evidente, catalogado de bajo riesgo, sin riesgo social y mayor de tres meses de edad puede tratarse en el Ecos familiar, con controles mdicos cada veinticuatro horas en tres ocasiones como mnimo (los lactantes menores de un ao idealmente deberan recibir atencin por pediatra en Ecos especializado). El nio mayor de tres meses con riesgo moderado debe ser evaluado en el Ecos especializado. Segundo nivel de atencin. Menor de tres meses. Todo nio identificado como de alto riesgo o con apariencia txica debe ser hospitalizado. Todo paciente con enfermedad crnica subyacente (antecedente de prematurez, broncodisplasia pulmonar, cardiopatas, convulsivos o neoplasias entre otras condiciones) debe ser evaluado por especialista. A los pacientes catalogados como de bajo riesgo, se les manejara intrahospitalariamente si existe riesgo social. Falta de capacidad instalada del Ecos especializado o con fiebre de origen por determinar. Tercer nivel. Choque sptico; necesidad de ventilacin mecnica; enfermedad crnica subyacente descompensada (cetoacidosis diabtica, status convulsivo, insuficiencia cardiaca, etc) 8.11 Criterios de alta y seguimiento. Afebril por veinticuatro horas, sin uso de antipirticos, con aparente buen estado general, Tolerando adecuadamente la va oral, Haber completado el tratamiento antibitico o posibilidad de completarlo de forma ambulatoria, Cultivos negativos despus de setenta y dos horas de incubacin. 8.12 Complicaciones. Delirio, convulsiones, deshidratacin. 8.13 Medidas preventivas y educacin en salud. Evitar el contacto con pacientes que adolecen enfermedades infectocontagiosas Vacunacin a la poblacin en general y personal sanitario Quimioprofilaxis: a personas expuestas al Haemophilus influenza tipo b, Neisseriameningitidis, o tuberculosis.
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8.14. Flujograma

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9. Fiebre con signos de localizacin (CIE-10: R50.9).

9.1 Generalidades. Es una condicin muy frecuente en los nios, manifestndose por un aumento de la temperatura central, como una respuesta organizada y coordinada a una enfermedad o agresin. 9.2 Definicin. Aumento de la temperatura por arriba de 38C a nivel rectal axilar de 37.5C timpnica de 38.2C, acompaado de malestar y cefalea y que es causado por un foco infeccioso evidente. 9.3 Epidemiologa. La fiebre como sntoma aislado o asociado a otras manifestaciones de enfermedad, es quizs el motivo ms frecuente de consulta. En los servicios de emergencia representa un 10 a 30% de las atenciones. En los primeros dos aos de vida los nios tienen aproximadamente cuatro a seis episodios de fiebre por ao. 9.4 Medidas preventivas y educacin en salud. Educar a los padres sobre medidas antitrmicas. Evitar: uso rutinario de antipirtico rectal, uso parenteral de antipirticos, contacto con pacientes que adolecen enfermedades infecto-contagiosas. Vacunacin a la poblacin en general y personal sanitario. Quimioprofilaxis: a personas expuestas al H. influenza tipo b, N. meningitidis, o tuberculosis. Etiologa de la fiebre en general. Infecciosas. Colagenopatas. Neoplasias. Trastornos endocrinometablicos o neurolgicas. Deshidratacin. Fiebre ficticia. Causas indeterminadas. 9.5 Manifestaciones clnicas. Taquicardia (aumento en diez latidos por minuto por cada grado centgrado arriba del promedio para la edad) Taquipnea (aumento 2.5 respiraciones por cada grado centgrado arriba del promedio para la edad) Cefalea, malestar, calosfros, mialgias y delirio. Clasificacin (ver tabla de evaluacin del mayor de tres meses) Sistema de semforo para identificar enfermedad grave: El nio con fiebre y cualquiera de los sntomas o signos en la columna roja deber ser clasificado en alto riesgo. Similarmente, el nio con fiebre y cualquiera de los signos o sntomas de la columna amarilla deber colocarse en riesgo medio. El nio con signos o sntomas de la columna verde, y ninguno de las columnas
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amarilla o roja, lo ser en bajo riesgo. El manejo del nio con fiebre ser segn el nivel de riesgo. Adems se puede orientar la inmediatez de pruebas de investigacin de fiebre mediante los criterios de Smith. Criterios de Smith para indagacin de fiebre en nios
Nios menores de 2 meses Temperatura mayor de 41.1C Rigidez de cuello Petequias o hemorragia profusa Apnea Confusin Cianosis Salivacin o dificultad para deglutir Convulsin Apariencia txica Dificultad para recordar Llanto inconsolable Delirio, desnutricin grave Lactante entre 2-4 meses de edad Temperatura entre 40C y <41C Disuria Evolucin dentro de las veinticuatro horas sin localizacin Antecedentes de convulsiones febriles (an bajo control) Fiebre que retorna despus de un intervalo de veinticuatro horas Fiebre de ms de tres das de evolucin.

Investigacin inmediata:

Investigacin dentro de veinticuatro horas Investigacin en consultorio

9.6 Complicaciones. Convulsin febril, deshidratacin, sobrecarga metablica en patologa crnica subyacente (cardiopatas, neumonas, desnutridos graves, etc.), lesiones directas sistema nervioso central (si la temperatura es mayor de 41.7 C). 9.7 Apoyo diagnstico. Cuando sean necesarios, pueden indicarse: hemograma, examen general de orina, radiografia de trax, otros exmenes de laboratorio y gabinete (de acuerdo a entidad nosolgica). 9.8 Diagnstico diferencial Fiebre no especificada (Fiebre sin signos de localizacin o fiebre sin foco). Fiebre de origen desconocido. 9.9 Tratamiento. Medidas generales: Dieta: de acuerdo a la aceptacin y causa bsica. Ambiente con temperatura entre 15 y 22 C (en lo posible). Hidratacin. Medidas antitrmicas: Mantenerlo con ropas confortables, evitar el exceso de abrigo o desnudar al paciente,

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Se debe evitar colocar agua fra, hielo o frotar con alcohol. Tratamiento farmacolgico. Los antitrmicos se administrarn si la temperatura axilar es mayor de 38.5C asociada a dolor, mialgias, cefalea y malestar excesivo o presencia de patologa subyacente, (como afecciones cardiorrespiratorias, desnutricin grave, quemaduras, estados posoperatorios, enfermedad neurolgica). Acetaminofn: 10-15 mg/kg/dosis cada cuatro a seis horas (raramente en menor de seis meses) ibuprofn: dosis en mayor de seis meses: 5-10 mg/kg/dosis cada ocho horas, dosis mxima 40 mg/kg/da. Evitar uso de AINES cuando se sospeche etiologa de origen viral. Tratamiento especfico: De acuerdo a entidad nosolgica. 9.10 Criterios de alta y seguimiento. En el Ecos familiar se realizarn controles cada cuarenta y ocho a setenta y dos horas, segn evolucin clnica. En Ecos especializado se dar seguimiento cada veinticuatro a cuarenta y ocho horas. Criterios de alta clnicos de acuerdo al foco infeccioso. 9.11 Nivel de atencin, criterios de referencia y retorno. Lactantes menores de seis meses de edad, los que tengan patologa crnica subyacente y aquellos con riesgo social deben ser evaluados por pediatra en el Ecos especializado. Todo paciente con apariencia txica, descompensacin de su patologa subyacente o sospecha de sepsis debe ser referido al segundo nivel de atencin. Todo paciente con necesidad de soporte ventilatorio o hemodinmico deber ser referido al tercer nivel. Los pacientes que no cumplan los criterios anteriores sern atendidos en el primer nivel de atencin (Ecos familiar).

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9.12 Flujograma.

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10. Fiebre de origen (CIE 10:R50)

10.1 Generalidades. La fiebre es un sntoma frecuente de enfermedad en nios, constituyendo un sntoma comn de iniciacin de numerosos cuadros clnicos, por lo que suele ser un motivo frecuente de consulta. La mayora de las veces se debe a una infeccin, aunque tambin hay otras causas. 10.2 Definicin. Los criterios clsicos definidos por Peterdorf y Beeson(1961) para el diagnstico de fiebre de origen desconocido (FOD) son: Temperatura mayor o igual de 38,3 C en varias ocasiones, ms de tres semanas de duracin y ausencia de diagnstico despus de una semana de estudios en el hospital. Ms recientemente se considera tambin en este diagnstico a todo paciente con ausencia de foco despus de al menos tres visitas ambulatorias y tres das en el hospital, o fiebre de ms de ocho das de duracin sin causa conocida despus de una semana de la anamnesis, exploracin y estudios complementarios exhaustivos (tomados en el hospital o ambulatorios). 10.3 Etiologa. Infecciosa, enfermedades de la colgena, neoplasias, disturbios endcrinos metablicos, neurolgica, deshidratacin, ficticia, causas indeterminadas. 10.4 Clasificacin. Segn tipo: La FOD es subcatalogada en cuatro grandes grupos: El tipo clsico, FOD en infeccin por VIH, fiebre con neutropenia, nosocomial y la episdica recurrente. En esta gua veremos la ms frecuente, que es la de tipo clsico. Segn riesgo para infeccin grave: El aspecto general es uno de los factores ms importantes para el manejo del lactante febril sin foco aparente. La irritabilidad, letargia, hipotona, taquipnea, apnea, dificultad respiratoria, piel moteada, llenado capilar lento e ictericia pueden ser signos de infeccin grave en lactantes. Cuando no es posible identificar un foco infeccioso al examen fsico, se utilizarn las siguientes tablas para poder clasificarlas como alto riesgo o bajo riesgo, y as decidir una conducta: Criterios de Rochester: En pacientes de edad menor a sesenta das, y escala observacional de Yale. Pacientes con tres a treinta y seis meses de edad. 10.5 Manifestaciones clnicas:
Dos o ms picos febriles diarios Puede o no haber exantemas Cefalea Malestar general Mialgias Calosfros Anorexia o hiporexia Astenia Adenopatas Artralgias Hepato-esplenomegalias Erupciones inespecficas

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10.6 Criterios diagnsticos. Temperatura axilar mayor de 37.5C o rectal mayor de 38C. Es preferible la toma de temperatura rectal a la axilar u otras formas de medicin La percepcin de la fiebre detectada slo por el tacto, tiene una sensibilidad del 82-89% y una especificidad del 76-86%. Debido a que la principal causa de fiebre en los nios son las infecciones (la cual puede significar desde una infeccin benigna hasta una grave) el mdico debe realizar una historia clnica completa (incluir exposicin a animales, viajes o contacto con individuos que hayan viajado recientemente, ingesta de frmacos o contacto con txicos); examen fsico minucioso; estudios de laboratorio orientados a identificar el posible foco infeccioso: Primera fase: Hemograma: Anemia, trombocitopenia. Leucograma: Se considera anormal un recuento de leucocitos menor de 5 000 mayor de 15 000 neutrofilos en banda mayores de 1 500, o neutrofilos totales mayores de 10 000. Un ndice de bandas menor de 0.2 (en asociacin al resto de criterios) mejora el valor predictivo negativo para infeccin bacteriana grave en 98%. Protena C reactiva y velocidad de sedimentacin globular. Frotis de sangre perifrica. Examen general de orina y heces. Hemocultivo, urocultivo, coprocultivo. Puncin lumbar. Radiografa de trax. PPD. Exmenes opcionales segn riesgo epidemiolgico: Bsqueda de Plasmodium (Gota gruesa) ELISA para VIH. Serologa para sfilis, brucelosis, Chagas, Epstein Barr, hepatitis, enfermedad de Lyme, Seramebas. ELISA para Toxoplasma gondii. Cuerpos de inclusin en orina o serologa para CMV. Monotest (Paul-Bonell) Pruebas especiales en lquido cefalorraqudeo: Ziehl-Neelsen, Tinta china, aglutinacin de ltex. Radiografas de senos paranasales y mastoides. Aspirado duodenal (sospecha de estrongiloidiasis)

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Segunda fase. Exmenes obligados. Protena C reactiva. Factor reumatoide. Clulas LE. CPK. Exmenes opcionales. Antiestreptolisinas. Protenas sricas. Inmunoglobulinas. Urea y Creatinina. Biopsia muscular. Examen de fondo de ojo. Tercera fase. Radiografa de crneo y huesos largos. Estudio de medula osea (citologa y cultivo). Mielografa raqudea. Biopsia de ganglio linftico. Urografa excretoria.

Anticuerpos Antinucleares o DNA Complemento hemoltico y sus fracciones. Evaluar funcin tiroidea

Radiografa simple de abdomen. Trnsito intestinal. Electrocardiograma. Electroencefalograma. Ecocardiograma.

Tomografa computarizada de abdomen, trax, sistema nervioso central y huesos. Endoscopa diagnstica con toma de biopsia. Broncoscopa. Mediastinoscopa. Cistoscopia de tracto urinario. Biopsia de piel y otros tejidos.

Cuarta fase. Resonancia magntica nuclear de abdomen. Laparotoma exploratoria. Evaluacin psiquitrica. En caso que el paciente tenga un buen estado general, darlo de alta a la consulta externa y de acuerdo con la evolucin en dos a tres semanas, internarlo para reiniciar el protocolo o realizar la laparotoma exploratoria.

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10.7 Diagnstico diferencial. Fiebre y hallazgos miscelneos de piel

Manchas rosas: Fiebre entrica por Salmonella (Pocas manchas) Fiebre entrica por Salmonella no typhi (Muchas manchas) P. aeruginosa. Shigella sonnei. Leptospirosis. Enfermedad de Lyme. Eritema marginatum Tinea. Eritema multiforme. Enfermedad de Kawasaki. Pinta. Frambuesia. Anemia severa. Trauma. Endocarditis bacteriana aguda y subaguda. Post pericardiotoma Lupus eritematoso sistmico. Sndrome de Sweet. Lupus eritematoso sistmico. Linfomas cutneos. Todas las ricketsias (excepto fiebre Q) P. aeruginosa. Aeromona hidrophila. Serratia marcescens. Leucemias. Gangrena gaseosa. Vibrio vulnificus. Fasceitis necrosante. Aeromona hidrfila. Enfermedad por Strep. Grupo A. ntrax. Meningitis por neumococo. Meningitis por meningococo. Salmonella no typhi. Paludismo.

Lesiones anulares:

Hemorragias en astilla:

Celulitis y lesiones parecidas: Escaras: Ectima gangrenosa:

Ampollas hemorrgicas:

Fiebres con vesculas o bulas:

Fiebres y exantemas que involucran palmas y plantas. Endocarditis bacteriana. Fiebre escarlatina. Fiebre manchada de las montaas rocallosas. Eritema multiforme. Sfilis secundaria. Varicela. Enfermedad de mano, pie, boca. Rubeola. Gonococia Sndrome de choque txico. Enfermedad de Kawasaki. Meningococcemia. Sarampin atpico. Infeccin por enterovirus. Fiebre por mordida de rata. Mononucleosis infecciosa. Sarampin. Sepsis por estafilococo neumococo.

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Fiebre e ictericia. Paludismo. Fiebre tifoidea. Colangitis ascendente. Infeccin por Yersinia. Hepatitis viral. Ascariasis biliar. Piliflebitis. Sepsis por Gram (+) (-) Infeccin por VIH. (Cryptosporidium) Fiebre y hepatomegalia Abscesos hepticos amebianos. Brucelosis. Enfermedad de Chagas. Equinococcosis. Fascioliasis. Histoplasmosis. Paludismo. Fiebre y esplenomegalia. Tifus. Enfermedad de Chagas. Paludismo. Endocarditis bacteriana subaguda. Esquistosomiasis. Fiebre tifoidea. Brucelosis. Histoplasmosis. Fiebre y hepatoesplenomegalia. Fiebre tifoidea. Tularemia. Brucelosis. Tripanosomiasis americana. Hipernefroma. Histoplasmosis. Toxocariasis. Leishmaniasis visceral. Esquistomiasis. Fiebre recurrente. Mononucleosis infecciosa (EBV) Mononucleosis por (CMV)

Abscesos hepticos (pigeno, amebiano) Mononucleosis infecciosa. Leptospirosis (enfermedad de Weil) Fiebre amarilla. Fiebre del dengue. Pneumocistosis heptica. Sndrome de choque txico. Fiebre recurrente. Hepatitis viral. Esquistosomiasis. Toxocariasis. Fiebre tifoidea. Leishmaniasis visceral. Bartonelosis. Enfermedad qustica hidatdica.

Mielofibrosis. Lupus eritematoso sistmico. Leishmaniasis visceral. Leucemia. Linfoma. Tuberculosis. Mononucleosis infecciosa. Fiebre del dengue hemorrgico.

Psitacosis. Paludismo. Sfilis. Fiebre manchada de las montaas rocallosas. Tuberculosis. Babesiosis.

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10.8 Tratamiento farmacolgico y medidas generales. Medidas generales igual que fiebre con foco y fiebre sin foco. Acetaminofn 10 -15 mg/kg dosis cada cuatro o seis horas. Medidas especficas: varan dependiendo de los hallazgos clnicos y de laboratorio: Si se encuentra un foco evidente deber instaurarse el tratamiento antibitico recomendado segn la patologa en cuestin. 10.9 Complicaciones. Delirio, deshidratacin, convulsiones. 10.10 Nivel de atencin, criterios de referencia y retorno. Todo paciente con fiebre de origen ser referido al segundo nivel de atencin para estudio. Criterio de referencia a tercer nivel nivel: Carecer de apoyo diagnstico de laboratorio, necesidad de estudios altamente especializados. Enfermedad crnica subyacente. Necesidad de ventilacin mecnica o monitoreo continuo en UCI. 10.11 Criterios de alta y seguimiento. Debe evaluarse paciente cada veinticuatro horas hasta que la fiebre remita. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin. Criterio de alta: afebril por veinticuatro horas, sin uso de antipirticos. Con aparente buen estado general. Tolerando adecuadamente la va oral. Cultivos negativos despus de setenta y dos horas de incubacin. Al finalizar el esquema de tratamiento antibitico. 10.12 Medidas preventivas y educacin en salud. Evitar contacto con pacientes que adolecen enfermedades infectocontagiosas. Vacunacin a la poblacin en general y personal sanitario. Quimioprofilaxis: a personas expuestas al H. influenza tipo b, N. meningitidis, o tuberculosis.

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10.13 Flujograma.

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11. Bronquiolitis (CIE-10 J.22).11.1 Definicin.

11.1 Definicin. Es una enfermedad inflamatoria del tracto respiratorio inferior, que da como resultado la obstruccin de la pequea va area, que se presenta con tos, fiebre, taquipnea, hiperinflacin y sibilancias, precedida por una infeccin respiratoria superior o fase de coriza de dos a tres das de duracin. 11.2 Epidemiologa. Segn la evidencia disponible, la bronquiolitis en la poblacin menor de dos aos es causa de ingreso entre el 1% y el 3.5% y de consultas de atencin primaria entre un 4% y un 20%. Los riesgos de infeccin se incrementan cuando el nio tiene una condicin clnica de base, asi por ejemplo cuando existen antecedentes de prematurez menor de treinta y dos semanas (4.4 y 18%); con broncodisplasia pulmonar (7.3 y 42%) y con cardiopata (1.6 y 9.8%) 11.3 Medidas preventivas y educacin para la salud. Lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida, ya que confiere gran proteccin. Evitar exposicin a los humos. El lavado de manos es la medida preventiva ms importante para prevenir una infeccin. 11.4 Etiologa. Virus Sincitial Respiratorio 80-90%. Parainfluenza. Adenovirus. Influenza a y b. Metapneumovirus. Rinovirus. Enterovirus. Mycoplasma pneumoniae.

11.5 Manifestaciones clnicas. Se basa en la historia y los hallazgos al examen fsico. Presentando las siguientes caractersticas: Fiebre, rinorrea, tos no productiva y sibilante, crepitancias inspiratorias finas, sibilancias espiratorias. En las primeras setenta y dos horas los lactantes se pueden deteriorar. Valor diagnstico de las caractersticas clnicas: Edad: afecta principalmente a los nios menores de dos aos de edad. El 90% de los casos que requieren hospitalizacin se da en nios menores de doce meses, mayores incidencia entre los tres y seis meses de edad. Sin embargo no hay evidencia de que la edad sea un factor discriminatorio especfico para el diagnstico. Fiebre: la fiebre alta es poco frecuente en la bronquiolitis. La ausencia de fiebre no excluye el diagnstico de bronquiolitis. En presencia de fiebre alta (temperatura axilar mayor de 39C)se debe hacer una evaluacin cuidadosa de otras causas antes de hacer el diagnstico.
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Rinorrea: precede al establecimiento de otros sntomas como tos, taquipnea. Tos seca y sibilante; junto con la rinorrea son los sntomas ms tempranos. Frecuencia respiratoria: la taquipnea es un sntoma importante en la bronquiolitis. Pobre alimentacin: debido a la disnea y es causa frecuente de ingreso. Aumento del trabajo respiratorio y retracciones. Estertores finos a la inspiracin, en ambos campos pulmonares son frecuentes pero no universales. Sibilancias: de tonalidad aguda en la espiracin. Apnea: se puede presentar, especialmente en los nios menores de un mes de edad, prematuros o de bajo peso al nacer. Evaluacin de la severidad de la bronquiolitis.
Leve Moderada 50-70/min Moderadas Ausente Menos de lo usual Cesa con frecuencia Severa > 70/min Severas Presente No interesado Se atraganta Cantidad < mitad de lo que normalmente come

Frecuencia Respiratoria Retracciones Aleteo quejido nasal y/o

< 2 meses > 60/min 2-12 meses 50/min Ninguna/leves Ausente Normal

Alimentacin

Estado de conciencia Cianosis Saturacin oxigeno ambiente) de (aire

Normal Ausente > 95%

Irritable Ausente 92-95%

Letrgico Presente < 92%

Factores de riesgo Nivel de atencin

Ausentes Primer nivel de atencin

Ausentes Segundo o tercer nivel de atencin

Presentes Segundo o tercer nivel de atencin

FUENTE: Best practice evidence based guideline wheeze and chest infection in infants under 1 year. 2005. Paediatric Society of New Zealand.

11.6 Complicaciones. Insuficiencia respiratoria, infeccin bacteriana sobre agregada, sibilancias recurrentes. 11.7 Apoyo diagnstico. El hemograma completo no est indicado en la evaluacin y manejo de un cuadro agudo tpico. Los cultivos de sangre o de orina no estn indicados como pruebas de rutina.

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La oximetra de pulso debe realizarse en cada nio con sospecha de bronquiolitis. Los rayos x no se indican en un cuadro tpico, pero es til cuando no hay mejora o hay duda diagnstica. Los gases arteriales no son de rutina, pero tienen importancia en los pacientes con dificultad respiratoria severa, que pueden evolucionar a una insuficiencia respiratoria, y ser criterio para un traslado a una UCIP. 11.8 Diagnstico diferencial. Causas pulmonares: Asma. Neumona. Enfermedad pulmonar congnita. Fibrosis qustica. Aspiracin de cuerpo extrao. Causas no pulmonares: Insuficiencia cardiaca congestiva. Sepsis. Acidosis metablica grave.

11.9 Tratamiento. La succin nasal debe usarse para limpiar las secreciones que produzcan dificultad respiratoria u obstruccin nasal. Mantener una hidratacin adecuada y un balance hdrico, dando raciones de alimento pequeas pero con ms frecuencia, alimentar por sonda orogstrica o nasogstrica, lquidos intravenosos si es necesario. Oxgeno: los nios con saturacin menor del 92% o con dificultad respiratoria severa deben recibir oxigeno suplementario segn gravedad. Manejo de temperatura mayor o igual de 38 grados, con acetaminofn. Antibiticos se usaran solo en los nios en quienes se demuestre una infeccin bacteriana coexistente. No existe evidencia disponible actualmente que los siguientes medicamentos sean tiles en el manejo de bronquiolitis: antivirales, antibiticos, broncodilatadores inhalados, anti colinrgicos, nebulizaciones con bromuro de ipratropium o adrenalina, anti-inflamatorios como corticoesteroides inhalados o sistmicos. La vibracin y percusin torcica no debe realizarse a menos de que los pacientes se encuentren en la UCI. 11.10 Criterios de referencia. Indicaciones para evaluar el ingreso a una unidad de cuidados intensivos: Falla para mantener la saturacin de oxigeno mayor de 92% con aumento de la oxigenoterapia. Deterioro del estado respiratorio con signos de aumento del trabajo respiratorio y/o exhausto. Apnea recurrente. Si el paciente presenta alguna de las condiciones anteriores, deber ser traslado bajo condicin estable, debidamente hidratado y con soporte ventilatorio (bolsamascara o tubo endotraqueal) al hospital ms prximo que cuente con UCI.

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11.11 Criterios de ingreso. Que se presente uno o ms de los siguientes: Pobre alimentacin (menos del 50% de la ingesta usual de lquidos en las ltimas veinticuatro horas). Letargia. Historia de apnea. Frecuencia respiratoria arriba de setenta por minuto. Presencia de aleteo nasal o gruido. Retracciones torcicas severas. Cianosis. Saturacin de oxigeno menor de 92%. Duda diagnstica. En nivel primario de atencin: condicin clnica que no mejora. Traslado a segundo o tercer nivel segn corresponda. Factores de riesgo: Patologa subyacente (cardiopatascongnitas, desnutricin, displasia broncopulmonar), antecedentes de prematurez, menor de dos meses, riesgo social (servicios de salud poco accesibles, padres o encargados no capaces de cumplir indicaciones mdicas). 11.12 Criterios de alta y seguimiento. Sin signos de dificultad respiratoria. Padres capaces de despejar la va area usando una perilla de succin. Tolerancia del oxgeno ambiente. Adecuada tolerancia oral, para prevenir la deshidratacin. Capaz de recibir seguimiento en el nivel primario de atencin en salud o visita domiciliar. Paciente con secuela o patologa sobre agregada dar seguimiento en segundo o tercer nivel de acuerdo a capacidad instalada. Coordinacin a travs de RIISS para seguimiento ambulatorio. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin.

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11.13 Flujograma.

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12. Neumona adquirida en la comunidad (CIE-10 J.18.9)

12.1 Generalidades. La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una de las principales causas de morbimortalidad en la infancia, de ingreso a las unidades de cuidados intensivos, hospitalizaciones por otros motivos e infecciones nosocomiales. Se asocia a varios factores de riesgo: estrato socioeconmico bajo, antecedentes de prematurez, desnutricin, exposicin a contaminantes inhalados (tabaquismo familiar) y asistencia a guarderas. En la presente gua se detallan los lineamientos para la atencin de esta condicin en los Ecos especializados, segundo y tercer nivel; en los Ecos familiares se continuara aplicando la estrategia AIEPI. 12.2 Definicin. Se define clnicamente por la presencia de dificultad respiratoria, fiebre, y tos, en un paciente previamente sano, debido a una infeccin del parnquima pulmonar que ha sido adquirida en el mbito extra hospitalario y que no ha estado hospitalizado en los ltimos siete das o en las primeras cuarenta y ocho horas de su ingreso en un centro hospitalario. 12.3 Epidemiologa. La neumona es responsable de casi el 20% de las muertes que se registran anualmente entre los nios y las nias del mundo entero. Esto significa que todos los aos mueren por esta causa alrededor de dos millones de nios y nias menores de cinco aos. De acuerdo a los datos epidemiolgicos nacionales neumona es la tercera causa de muerte en los pacientes menores de un ao y la primera causa de muerte en los pacientes de uno a cuatro aos en El Salvador. Por lo cual se constituye en un problema de salud que amerita especial atencin enfocada al manejo de casos. 12.4 Medidas preventivas y educacionales. Prevencin primaria
Promocin de la salud Educacin sanitaria de la poblacin Mejorar condiciones ambientales, nutricionales y de vivienda Mejorar condiciones socioeconmicas y culturales Estimular a la poblacin para que asista a los servicios de salud Proteccin especifica Buena higiene personal Evitar hacinamiento Evitar cambios bruscos de temperatura Inmunizacin neumococo, estacional contra enfermedades transmisibles: Haemophilus influenzae, Influenza

Evitar automedicacin Evitar contacto con humo de tabaco, de lea y otros contactos ambientales.

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12.5 Etiologa
1 a 3 meses Virus respiratorios Estreptococo B Chlamidia trachomatis Enterobacterias Staphilococus aureus Bordetella pertussis Listeria monocytogenes Haemophillus influenza tipo b 3 meses a 5 aos Virus respiratorios S.pneumoniae Haemophillus influenza tipo b H. influenzae no tipificable M.pneumoniae C.pneumoniae Moraxella catharralis S.aureus M.tuberculosis Fuente: Protocolo de manejo de neumona del servicio de pediatra Marina Alta Denia. Espaa. Mayor de 5 aos Micoplasma pneumoniae S. pneumoniae Corynebactorium pneumoniae Virus H Influenza NT Coxiella burnetti M. tuberculosis Legionella pneumoniae

12.6 Clasificacin. Signos y sntomas de acuerdo a la etiologa ms probable.

Viral Edad ms frecuente Inicio de la fiebre Taquipnea Otros sntomas Auscultacin Diferencial leucograma Patrn radiolgico Derrame de < 3 aos Variable (<38.5C) Comn Rinorrea, exantema Roncus, sibilancias Variable, linfocitosis Intersticial, difuso Raro Bacteriana Todas Brusca, elevada (usualmente >38.5C) Comn OMA, dolor de abdomen, Subcrepitantes Leucocitosis, neutrofilia Consolidacin Frecuente Mycoplasma >5 aos Insidioso, febrcula Rara Faringitis Normal, sibilancias Normal, variable Variable Raro

Fuente: Protocolo de manejo de neumona del servicio de pediatra Marina Alta Denia. Espaa.

12.7 Manifestaciones clnicas. Inicialmente el cuadro se puede presentar con: fiebre, anorexia, vmitos, compromiso del estado general, tos y taquipnea, y de acuerdo a su evolucin puede presentar aleteo nasal, tirajes intercostales, subcostales, supraesternales, retraccin xifoidea, cianosis, saturacin de oxigeno menor del 94%, como manifestaciones ms graves. Al examen fsico se pueden encontrar signos de consolidacin pulmonar y a la palpacin expansin costal disminuida, incremento en la percepcin tctil del frmito vocal, a la percusin, matidez localizada y a la auscultacin, reduccin en la entrada de aire, estertores localizados y egofona.

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12.8 Criterios diagnsticos. El diagnstico es predominantemente clnico. Laboratorio: Hemograma, el hemocultivo no se debe tomar de rutina, solamente en casos severos. Gabinete: Radiografa de trax, si cumple los siguientes criterios: cuando hay duda clnica, neumona prolongada, respuesta inadecuada a los antibiticos, sospecha de enfermedad severa o complicacin, exclusin de otros diagnsticos diferenciales (aspiracin de cuerpo extrao, ICC). TAC y USG se deben indicar en casos excepcionales segn la complicacin presentada. La probabilidad de una etiologa bacteriana aumenta cuando el conteo de glbulos blancos es mayor de 15,000 GB/mm3 con neutrofilia, especialmente si est asociado a fiebre de 39 grados centgrados o ms. 12.9 Diagnstico diferencial. En el lactante menor: Bronquiolitis Crisis asmtica Septicemia Meningitis En preescolares y escolares Neumona de etiologa no infecciosa: por hidrocarburos, aspiracin de contenido gstrico y de lpidos Apendicitis aguda. 12.10 Tratamiento. Primer nivel de atencin: Se dar tratamiento ambulatorio si no cumple con criterios de ingreso indicando un antibitico oral si se sospecha de etiologa bacteriana. Reevaluar a las veinticuatro-cuarenta y ocho horas: Si hay mejora clnica (afebril cuarenta y ocho a setenta y dos horas) seguir administrando antibitico oral durante siete a diez das. Si no hay mejora: reevaluar el caso y considerar referencia segn nivel de atencin. Segundo y tercer nivel de atencin: El objetivo a lograr en el manejo hospitalario de un paciente con neumona es garantizar la permeabilidad de la va area, la efectividad de la respiracin y una adecuada circulacin. Medidas generales. Alimentacin de acuerdo al estado clnico, balance hdrico, respaldo a 30 grados, oxigenoterapia. Idealmente se debe medir la SatO2 para la administracin de este a todo paciente con diagnstico de neumona con dificultad o insuficiencia

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respiratoria con Sat O2 menor del 94%. Aporte de lquidos. Los requerimientos de lquidos se deben suplir segn la frmula de Holliday y Segar. En pacientes crticamente enfermos es importante hacer un monitoreo de electrolitos. Tratamiento de la fiebre y el dolor: Acetaminofn de 10 a 15 mg/Kg/dosis cada cuatro a seis horas mientras dure la fiebre. Medidas especficas. Antibioticoterapia. La mayor parte de las infecciones respiratorias en la edad peditrica son de etiologa viral por lo que no ameritan ser tratadas con antibiticos. Tratamiento ambulatorio de pacientes con neumona adquirida en la comunidad en el primer nivel de atencin.

Edad
3 - 6 meses 6 meses a 4 aos 5 a 9 aos

Tratamiento
Amoxicilina oral (80 - 90 mg/kg/da en 3 dosis). Por 7 - 10 das Amoxicilina oral (80 - 90 mg/kg/da en 3 dosis). Por 7 - 10 das Amoxicilina oral (80 - 90 mg/kg/da en 3 dosis). Por 7 - 10 das o Claritromicina oral (15 mg/kg/da c/12 horas) por 5 - 7 das

Fuente: Modificada de Guas Clnicas para la Atencin de las Principales Enfermedades Peditricas en el segundo nivel de atencin, 2007.

Tratamiento de pacientes hospitalizados con NAC sin consolidacin segmentaria o lobar y sin derrame pleural

Edad
1 - 3 meses

Tratamiento
Ampicilina IV (200 mg/kg/da en 4 dosis) + Gentamicina IV/IM (5-7.5 mg/kg/da en 1 dosis) por 7 a 10 das Ampicilina IV (200 mg/kg/da en 4 dosis) + Cefotaxima IV (150 mg/kg/da en 3 dosis) de 7 a 10 das Penicilina Sdica IV (200.000 Unidades/kg/da en 4 dosis) Ampicilina IV (200 mg/kg/da en 4 dosis). Por 7 - 10 das Penicilina Sdica IV (200.000 Unidades/kg/da en 4 dosis) Por 7 - 10 das Sospecha de Micoplasma o Clamidia: Claritromicina oral (15 mg/kg/da c/12 horas) por 5 - 7 das

4 meses a 4 aos 5 a 9 aos

Fuente: Modificada de Guas Clnicas para la Atencin de las Principales Enfermedades Peditricas en el segundo nivel de atencin, 2007.

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Tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad en nios hospitalizados con consolidacin lobar o segmentaria.

Edad
1 - 3 meses

Tratamiento
Ampicilina IV (200 mg/kg/da en 4 dosis) + Gentamicina IV (5-7.5 mg/kg/da en 1 dosis) por 10 da, o Ampicilina (200 mg/kg/da en 4 dosis) + Cefotaxima(150 mg/kg/da en 3 dosis) de 10 a 14 das Penicilina sdica IV (200.000 U/kg/da dividida en 4 dosis) Por 7 - 10 das, si no hay mejora (72 horas) Ceftriaxona 50 - 75 mg/Kg/da IV/IM c/ 12-24 horas por 7 - 10 das, o Cefotaxima 200 mg/kg/da en 3 dosis. Por 7 - 10 das. Penicilina Sdica IV (200.000 U/kg/da dividida en 4 dosis) por 7 - 10 das Si no hay mejora (72 horas): Ceftriaxona 50 - 75 mg/Kg/da IV/IM cada 12 - 24 horas por 7 - 10 das

4 meses a 4 aos

5 a 9 aos

Modificada de Guas Clnicas para la Atencin de las Principales Enfermedades Peditricas en el segundo nivel de atencin, 2007

Situaciones especiales
Neumona con derrame o reas mltiples de consolidacin o con necrosis Neumona ms sepsis Oxacilina 100-200 mg/Kg/da dividida en cuatro dosis + Ceftriaxona 75 a 100 mg/Kg/da cada 12 - 24 horas por 15 a 21 das Oxacilina 100 -200 mg/Kg/da dividida en cuatro dosis + Ceftriaxona 75 a 100 mg/Kg/da cada 12 - 24 horas por 15 a 21 das o Oxacilina 100-200 mg/Kg/da dividida en cuatro dosis + Cefotaxima 100-200 mg/Kg/da dividida en cuatro dosis por 15 a 21 das.

Fuente: Modificada de Guas Clnicas para la Atencin de las Principales Enfermedades Peditricas en el segundo nivel de atencin, 2007.

12.11 Complicaciones: Absceso pulmonar, atelectasia Neumotrax Neumomediastino Neumatoceles Derrame pleural Desequilibrio cido bsico Insuficiencia respiratoria Desequilibrio hidroelectroltico Septicemia. 12.12 Niveles de atencin, criterios de referencia y retorno. Primer nivel de atencin: en este nivel se tratarn a los pacientes estables, que no cumplan criterios de ingreso. Segundo nivel de atencin: se tratarn los pacientes que cumplan criterios de ingreso y que no tenga patologa subyacente de base ni criterios de referencia a hospital de tercer nivel.
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Referencia a hospital de tercer nivel de atencin: Todo paciente con neumona con complicaciones de difcil manejo en el establecimiento y que sobrepase la capacidad instalada. Incapacidad de mantener una SatO2 mayor de 92% con una FiO2 mayor de 0.6. Pacientes con comorbilidad que ameriten cuidados especiales tales como: diabetes, enfermedades onco-hematolgicas, inmunodeficiencias (VIH- SIDA), entre otros. Pacientes con choque sptico Dificultad respiratoria severa evidenciada por clnica, o por gasometra que amerite ventilacin asistida (gases arteriales PaCO2 mayor de 50 mm Hg o una PO2 menor de 60 mm Hg con aire ambiental). Ante cualquiera de las situaciones anteriores, se deber reanimar al paciente de acuerdo a los requerimientos particulares, paraproceder posteriormente al traslado en condicin estable y adecuada. Criterio de retorno. Se debe de retornar al paciente a su origen de referencia o a un menor nivel de atencin una vez hayan desaparecido las condiciones que generaron su traslado. 12.13 Criterios de ingreso, alta y seguimiento. Criterios de ingreso. Edad menor de tres meses. Cianosis. Apneas. Saturacin de oxigeno menor del 94%. Intolerancia a va oral y pobre ingesta de alimentos. Patologa subyacente de base. Deshidratacin de moderada a severa. Sospecha de compromiso hemodinmico. Dificultad respiratoria de moderada a severa. Fallo de antibiticos ambulatorios. Riesgo social. Criterios de alta. Mejora clnica de su condicin de ingreso Veinticuatro horas afebril Buena tolerancia oral. Disponibilidad para continuar con antibitico oral adecuado. Criterios de seguimiento. Enlace con el establecimiento de salud correspondiente: Al indicar el alta se debe elaborar un resumen clnico y ser enviado con los padres o familiares al establecimiento de salud correspondiente, consignando en este el estado nutricional del paciente. Todo nio posterior al alta se debe referir al Ecos familiar correspondiente. Seguimiento segn grupo dispensarial

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12.14 Flujograma.

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13. Diarrea (CIE-10 A09) y tratamiento de la deshidratacin.

13.1 Generalidades. De acuerdo a la OMS cada ao ocurren mil trescientos millones de episodios de diarrea en nios menores de cinco aos en los pases subdesarrollados, con tres a cuatro millones de muertos casi siempre por deshidratacin. La consistencia y frecuencia de las evacuaciones vara de acuerdo a la dieta, edad del nio o nia y etiologa. En la presente gua se detallan los lineamientos para la atencin de esta condicin en los Ecos especializados, segundo y tercer nivel; en los Ecos familiares se continuara aplicando la estrategia AIEPI. 13.2 Definicin De acuerdo a OPS/OMS se considera diarrea aguda a la presencia de deposiciones lquidas o acuosas, generalmente en nmero mayor de tres en veinticuatro horas, pudiendo acompaarse de fiebre o vmitos y su duracin debe ser menor a catorce das. 13.3 Epidemiologa. La diarrea es la cuarta causa de morbilidad de egreso hospitalario y la tercera de mortalidad en el menor de un ao, as mismo es la segunda causa de morbilidad y la tercera causa de mortalidad en el menor de cinco aos, para el ao 2010. 13.4 Etiologa. Dentro de las etiologas infecciosas de acuerdo a los datos aportados por OPS/ OMS entre el 85 y 90% de estas son de etiologa viral. Agentes etiolgicos ms frecuentes de diarrea infecciosa Bacteriana
Escherichia coli Shigella Salmonellas Yersinia enterocolitica Campylobacter Vibrio cholerae Clostridium difficile

Viral
Rotavirus Adenovirus entrico (serotipo 40-41) Virus Norwalk Astrovirus Calicivirus Coronavirus Parvovirus Norovirus

Parasitaria
Cryptosporidium sp Giardia intestinalis (lamblia) Entamoeba histolytica Blastocystis hominis Coccidios: Isospora belli, Sarcocystis hominis

Fuente: La niez la familia y la comunidad (OPS 2004: C. Caballero, O. Maldonado, Y. Benguigui)

13.5 Clasificacin. Los puntos de revisin clnica o parmetros asociados con el grado de deshidratacin se describen en la siguiente tabla, tomando en cuenta la posibilidad de interconsulta al personal del Ecos especializado u hospitales de segundo nivel. 13.6 Manifestaciones clnicas. El cuadro clnico de las diarreas de origen viral suele estar precedido por el aparecimiento de vmitos, una vez instalado el cuadro diarreico, este se caracteriza por evacuaciones lquidas abundantes, sin moco ni sangre, suele tambin encontrarse eritema en el rea perianal. En el cuadro clnico de las diarreas de etiologa bacteriana se encuentran en pocas ocasiones vmitos, las evacuaciones no suelen ser tan voluminosas como las provocadas por virus y suelen acompaarse de moco y/o sangre. Puede existir tambin dolor abdominal intermitente. La diarrea parasitaria se abordara en otro tema.
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Manifestaciones clnicas progresivas de aumento en la severidad de la deshidratacin

Puntos de revisin clnica 1. Apariencia 2.Estado conciencia de Deshidratacin clnicamente no detectable (GEA sin deshidratacin) Se ve bien Alerta y responde espontneamente Deshidratacin clnica (gea con deshidratacin con 2 o ms flechas rojas) Se ve en mal Alteracin de la capacidad de respuesta (Irritable, responde a la voz por su nombre) Disminucin del gasto urinario bajo el valor basal normal Color de la piel sin cambios Normales o calientes Ojos hundidos Membranas mucosas secas y bebe vidamente o con sed Choque clnico (GEA deshidratacin severa: con uno o ms flechas rojas) estado deteriorado Disminucin del nivel de conciencia, letrgica o inconsciencia hasta no respuesta No miccin en las ltimas 6 horas

Escenario

Sintomas a distancia (interconsulta no presencial)

3. Miccin

Normal de la produccin de orina (2 -4 cc/kg/hora) Color de la piel sin cambios Normales calientes Ojos no hundidos y Membranas mucosas hmedas (excepto despus de una bebida), no hay sed. Normal edad para la o

4. Piel 5. T de extremidades 6.Prpado inferior. 7. Mucosas sed.

Piel plida moteada Frialdad distal Ojos hundidos

Membranas mucosas secas, no puede beber

8.Frecuencia cardiaca. 9.Frecuencia respiratoria 10. Pulsos 11.Circulacin

Taquicardia Taquipnea

Taquicardia Taquipnea

Patrn de respiracin normal para la edad Pulsos perifricos normales Llenado capilar normal (menor de 2 segundos) Turgencia de la piel normal y no signo del pliegue

Pulsos normales

perifricos

Pulsos perifricos Dbiles Prolongacin del tiempo de llenado capilar (mayor de 2 segundos) Reduccin de la turgencia de la piel y signo del pliegue positivo (se retrae muy lentamente mayor de 2 segundos) Hipotensin (Bajo el Percentil 5 del valor de PA para la edad) =choque hipotensivo

Llenado capilar normal (menor de 2 segundos)

Sintomas en el consultorio (a las anteriores se agregan)

12.Piel y signo del pliegue cutaneo

Reduccin de la turgencia de la piel y signo del pliegue positivo (se retrae lentamente menor de 2 segundos) Normal para la edad

13.Presin arterial

Normal edad

para

la

Fuente: Modificado de: Clnica Guideline (April 2009 NSH-NICE, pg. 9) Diarrhoea and vomiting diagnosis, assessment and managementin children younger than 5 years caused by gastroenteritis, y (MSPAS 2007, pg. 64) Gua de Atencin de Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia en menores de 5 aos.

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13.7 Criterios de apoyo diagnstico Clnico en primera instancia y determinacin del estado de hidratacin. Examen general de heces, si por clnica no se puede determinar etiologa y prueba azul de metileno (si est disponible). Esto es recomendable que se realice por el personal del Ecos especializado, en pacientes en plan B. El coprocultivo est indicado en pacientes con choque por diarrea o ante falla teraputica del antibitico inicial cuando corresponda. El hisopado rectal para deteccin de clera y pruebas para virus en heces son importantes en casos graves o cuando el centro de atencin sea sitio centinela. 13.8 Diagnstico diferencial. Apendicitis perforada en lactantes. Perforacin intestinal Errores innatos del metabolismo. Alergia digestiva. Infecciones respiratorias virales (diarrea secundaria) Meningitis. Sepsis 13.9 Tratamiento y medidas generales segn la clasificacin clnica. PLAN A. ( VER AFICHE PLAN A) En los nios con diarrea pero sin deshidratacin que se encuentren alertas y capaces de tolerar la va oral el manejo debe ser ambulatorio: Continuar dando lactancia materna ms frecuentemente y durante ms tiempo cada vez. Mantener otros alimentos lcteos o agua limpia. Ofrecer 10-15 ml/kg de suero oral por cada deposicin diarreica, aumentando a tolerancia. Administrar de forma prctica para los pacientes menores de dos aos 50 a 100 ml despus de cada evacuacin y para el nio mayor de dos aos 100 a 200 ml despus de cada evacuacin. No permitir los zumos de frutas ni bebidas carbonatadas (ya que incrementa el riesgo de deshidratacin). Utilizar sales de rehidratacin oral como lquido suplementario (idealmente de baja osmolaridad (60-75 meq/L) Administrar Zinc 10mg/5ml, dar 5ml VO cada doce horas (en los nios menores de seis meses una vez al da) durante diez a catorce das. Continuar la alimentacin indicada para la edad. PLAN B ( VER AFICHE PLAN B) Se utiliza para manejar al paciente con diarrea que presenta deshidratacin clnica no severa y se llevar a cabo en una unidad de rehidratacin oral (URO) del hospital o Ecos especializado: La deshidratacin debe ser tratada con sales de rehidratacin oral, por un periodo de cuatro horas, hasta un adecuado grado de hidratacin. Si existiera alguna contraindicacin o se evidencia falla de la terapia oral se podr llevar a cabo a travs de la administracin intravenosa de lquidos. La cantidad de suero oral (idealmente de baja osmolaridad) para el nio con

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deshidratacin debe ser de 75ml/kg a pasar en cuatro horas. Si no se conoce el peso se pueden administrar lquidos de acuerdo a la siguiente tabla: Volumen de suero oral a administrarse durante las primeras cuatro horas.
Edad Peso Mililitros 0 a 4 meses 2 a 6 Kg 200 a 400 ml 4 a 11 meses 6 a 10 Kg 400 a 700 ml 1 a 2 aos 10 a 12 Kg 700 a 900 ml 2 a 4 aos 12 a 19 Kg 900 a 1400ml

Continuar la lactancia materna y alimentacin habitual. Considere la posibilidad de complementar con los lquidos habituales (Incluyendo la leche o el agua, pero no jugos de frutas o (bebidas gaseosas) si un nio tolera y no tiene vmito. Monitorear la respuesta a la terapia de rehidratacin oral cada hora, hasta completar las cuatro horas, dejando registro en expediente. Toma de examen general de heces mientras est en la unidad de rehidratacin oral. Una vez se corrige la deshidratacin, se debe pasar a plan A (Si gana peso). PLAN C (Paciente con diarrea y deshidratacin severa) Asegurar una va de acceso intravenoso, s falla despus de tres intentos colocar va intrasea para la resucitacin hdrica. Iniciar con Lactato de Ringer o SSN IV o intrasea a 20 ml/kg cada cinco a veinte minutos de acuerdo a la gravedad de cada caso. Esta cantidad puede repetirse hasta que el volumen del pulso, la perfusin capilar y el estado mental retornen a la normalidad. Ante la falta de respuesta, luego de tres cargas sin evidenciar prdidas hdricas, se debe evaluar el uso de aminas vasoactivas, por lo que es necesario el traslado a un hospital de mayor complejidad, y continuar la administracin efectiva de lquidos durante el mismo. Si el paciente responde bien, mejora su estado de conciencia y se observacon buen color y sin dificultad respiratoria se debe completar la reposicin deldficit hasta 100 ml/kg (que equivale al 10% de prdida de peso corporal) y a esto agregar sus lquidos de mantenimiento segn Holliday-Segar, con electrolticos segn requerimientos diarios. Si no se puede determinar los niveles sricos de electrolitos recomendable el uso de soluciones enteras 0.9% en pacientes mayores de siete aos y NaCl 0.45% en Dextrosa al 5% para pacientes menores de cinco aos.Esta solucin debe contener cloruro de potasio 20 mEq/L pasarla en seishoras y vigilar el inicio adecuado de la miccin a un ritmo de 1cc/Kg/hora,luego intentar la terapia de rehidratacin oral e iniciar la alimentacin normal. Una vez se corrija la deshidratacin se debe pasar a la fase de hidratacin por va oral utilizando sales de rehidratacin oral.

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Frmula de Holliday Segar para el clculo de lquidos de mantenimiento.

Peso (Kg) De 0 a 10 Kg De 11 a 20 Kg Mayor de 20 Kg Kcal o ml por da 100 ml por Kg por da 1000 ml + 50ml por cada Kg arriba de 10Kg, al da 1500 ml + 20ml por cada Kg arriba de 20Kg, al da

Fuente: Manual Harriet Lane de Pediatra 17 Ed.

Las siguientes condiciones se deben tomar en cuenta como indicaciones de terapia parenteral (PLAN C): Deshidratacin severa o estado de choque. Vmitos persistentes (Prueba de tolerancia de va oral positiva: Presencia de vmito repetido al administrar 15 ml de suero oral cada quince minutos en tres ocasiones). Imposibilidad para reponer un alto volumen de prdidas lquidas. Estupor, coma o cualquier alteracin del estado mental que impida la deglucin segura de lquidos. Distensin abdominal por leo paraltico u obstruccin intestinal. Fracaso del plan B. Otros: Uso de sulfato de Zinc. El uso de Zinc reduce considerablemente la duracin y severidad de la diarrea por lo cual se debe indicar a los nios y nias con diarrea aguda as: De seis meses a cuatro aos 20 mg. Al da (10 ml de una concentracin de 10mg/ml) durante diez a catorce das. Para los pacientes menores de seis meses UNICEF y OMS recomiendan 10 mg (5ml) al da durante diez a catorce das. Uso de antibiticos o antiparasitarios en la diarrea. Los casos de diarrea aguda no disentrica, deben ser tratados nicamente con suero oral y alimentacin temprana. Solo se debe indicar tratamiento antibitico emprico por disentera (Shigella como agente ms frecuente no sin olvidar que en presencia de Salmonellas, Yersinia enterocolitica, Campylobacter yeyuni, Vibrio cholerae y Clostridium difficile tambin se debe utilizar antibiticos). Ambulatoriamente se recomienda Trimetroprim - Sulfametoxazol a 10 mg/Kg/ da dividido en dos dosis, si es necesario un antibitico parenteral se utilizar Ampicilina 50 a 100 mg/Kg/da dividido en cuatro dosis, ambos tratamientos durante cinco das.

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Tratamiento antimicrobiano ante un cultivo positivo.

Agente Antibitico preferido TrimetroprimSulfa(TMP-SMZ) 10 mg/Kg/da en dos dosis va oralpor cinco das Alternativo Ampicilina 100mg/kg/ da en cuatro dosis va oral Efectividad del antibitico Comentarios Existe la posibilidad de resistencia a la Ampicilina y al TMP-SMZ (Analizar sensibilidad local) Los antibiticos estn indicados solamente en pacientes con riesgo de invasividad, incluyendo a nios menoresde tresmeses, asplenia,malignidad o SIDA. No usar tetraciclina sen menores de ocho aos. nicamente deber ser tratado con coprocultivo y antibiograma que demuestre sensibilidad Cefalosporinas de tercera generacin Idem

Shigella

Alta Efectividad

Salmonella (ver efectividad y comentarios)

Ampicilina 100mg/ kg/da Va oral en cuatro dosis Amoxicilina 80mg/ kg/da va oral en tres dosis Cloranfenicol 100mg/ kg/ da por diez das

Cefalosporina de tercera generacin

Los antibiticos no son recomendados en la generalidad de los casos,solamente en casos de riesgo.

Clera

Doxiciclina 5mg/kg/ da en dos dosis por tres das

Azitromizina 10 mg/kg/da en una dosis por tres das (segn disponibilidad)

Alta efectividad

Yersinia enterocolitica

Claritromicina 15 mg/Kg/dia dividida en dos dosis por siete a diez das Ampicilina 100mg/ kg/da Va oral en cuatro dosis por cinco das Metronidazole 30mg/kg/da por tres a cinco das Claritromicina 15 mg/Kg/da dividida en dos dosis por siete a diez das

Echerichia coli Clostridium difficile Campilobacter yeyuni

Idem

Idem

Fuente: Modificado de: Clnica Guideline (April 2009 NSH-NICE, pg. 90-103) Diarrhoea and vomiting diagnosis, assessment and managementin children younger than 5 years caused by gastroenteritis, (MSPAS 2007, pg. 38) Guas Clnicas para la Atencin de las principales enfermedades peditricas y Manual Harriet Lane de Pediatra 17 Ed

13.10 Complicaciones: Deshidratacin, sepsis, desequilibrio hidroelectroltico, enterocolitis, perforacin intestinal, desnutricin hipoglucemia, invaginacin, intolerancia a los carbohidratos.

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13.11 Niveles de atencin, criterios de referencia y retorno. Independientemente del nivel de atencin donde se presenta el paciente, si este llega en condicin clnica grave (choque o deshidratacin severa), este deber ser estabilizado y referido al nivel correspondiente de acuerdo a la capacidad de la red. Primer nivel de atencin, Ecos familiar: Se debe de tratar al paciente con diarrea sin deshidratacin de forma ambulatoria (PLAN A) con control cada veinticuatro horas mnimo en tres ocasiones. El personal del Ecos especializado, tratarn a los pacientes con diarrea y deshidratacin o intolerancia a la va oral aplicando el PLAN B, siempre y cuando la capacidad instalada lo permita. Segundo nivel de atencin: Se debe de manejar al paciente con diarrea con deshidratacin que necesite manejo parenteral. Tercer nivel de atencin: Se debe de manejar al paciente con deshidratacin grave, patologa subyacente que comprometan la vida (choque refractario, necesidad de ventilacin asistida, manejo quirrgico y/o cuidados intensivos). Criterios de referencia a hospital de tercer nivel. Choque persistente a la reanimacin con lquidos, sospecha de acidosis metablica, convulsiones, alteraciones en el estado de conciencia que no reviertan con la hidratacin adecuada, desequilibrio electroltico que no pueda ser resuelto en el establecimiento, enfermedades crnicas concomitantes, ventilacin asistida, manejo quirrgico, necesidad de cuidados intensivos. 13.12 Criterios de ingreso, alta y seguimiento. Criterios de ingreso: Choque previo por diarrea Deshidratacin grave Alteraciones neurolgicas Vmitos persistentes o biliares Fracaso de la implementacin del Plan A o plan B Riesgo social. Necesidad de intervencin quirrgica. Criterios de alta. Tolerancia a la va oral. Buen estado general e hidratacin. Criterios de seguimiento Todo paciente que ha retornado al hogar debe de tener un seguimiento por el Ecos familiar, sobre todo los pacientes con patologa subyacente, factores de riesgo, complicaciones asociadas segn la clasificacin del grupo dispensarial. 13.13 Medidas preventivas y educacin en salud. Realizar medidas higinicas, consumir agua potable. Llevar a consultar a todo nio o nia con gastroenteritis aguda (GEA) al establecimiento de salud ms cercano.

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13.14 Flujograma.

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14. Meningitis bacteriana (CIE-10 G.00).

14.1 Generalidades. La meningitis es una de las infecciones ms graves de los lactantes y de los nios mayores. Esta infeccin se asocia a una elevada incidencia de complicaciones y secuelas neurolgicas de larga evolucin. 14.2 Definicin. Meningitis bacteriana aguda. Es la inflamacin de las membranas que rodean el cerebro y mdula espinal, incluyendo la duramadre, aracnoides y piamadre, secundaria a la presencia de bacterias en el lquido cefalorraqudeo. Meningitis parcialmente tratada. Se refiere a la sospecha de meningitis bacteriana con cultivos estriles, presumiblemente como resultado del tratamiento con antibiticos antes de obtener la muestra de lquido cefalorraqudeo. Meningitis asptica. Cuadro clnico de meningitis en ausencia de evidencia de un patgeno microbiano detectable en el lquido cefalorraqudeo por medio de las tcnicas de laboratorio. 14.3 Epidemiologa. La tasa anual aproximada es de dos a cinco casos por 100,000 habitantes por ao en pases desarrollados y hasta diez veces mayor en pases en vas de desarrollo. A pesar de los avances teraputicos en el abordaje de esta enfermedad la mortalidad se sita en el 10% y las secuelas se observan en un 40%. 14.4 Medidas preventivas y de educacin en salud. Es esencial la observacin cuidadosa de los contactos del crculo familiar, de las unidades peditricas o de las salas de cuna, que estn expuestos y no hayan sido vacunados, o su vacunacin sea incompleta. Los nios expuestos en quienes aparece una enfermedad febril deben ser sometidos inmediatamente a valoracin mdica. La vacunacin es la medida de prevencin por excelencia. 14.5 Etiologa. Agentes etiolgicos ms frecuentes de meningitis bacteriana.
Agente Caractersticas Afecta a todos los grupos de poblacin, su transmisin es de persona a persona y la resistencia a la penicilina y a otros antibiticos est aumentando a escala mundial. Gram

Streptococcus pneumoniae.

Coco Gram positivo (Reportado en pares)

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Haemophilus influenzae.

Causa el 90% de los casos. Afecta principalmente a los menores de cinco aos, y se transmite de persona a persona a travs de gotas contaminadas con secreciones nasofarngeas. Es un diplococo Gram negativo. Se transmite de persona a persona por inhalacin de gotas infectadas. Aunque se describen en la literatura reportes de cepas con sensibilidad disminuida a la penicilina, no hay datos en nuestro medio.

Cocobacilos Gram positives

Neisseria meningitidis

Diplococos Gram negativos.

14.6 Manifestaciones clnicas. En importante un alto ndice de sospecha, puesto que la trada clsica de cefalea, fiebre y rigidez de nuca est frecuentemente ausente. Signos y sntomas de meningitis bacteriana segn grupo de edad.
Grupo de edad Sntomas y signos Irritabilidad Disminucin del apetito Fiebre Letargia, Llanto de tono agudo, Convulsiones, Vmito, distensin abdominal e ictericia. Abombamiento de la fontanela y la separacin de suturas pueden ser de aparicin tarda. El hallazgo aislado de una fontanela abombada a esta edad es un signo poco sensible de meningitis. La hipotona y las petequias pueden ser frecuentes. Fiebre persistente, irritabilidad y vmito con somnolencia, anorexia, confusin y letargia. La obnubilacin, el coma y las convulsiones indican un proceso avanzado y de mal pronstico. El abombamiento de la fontanela acompaado de signos locales de irritacin menngea como Kernig y Brudzinski son menos comunes al inicio del proceso. Alteracin de la conciencia, nuseas, vmito, cefalea, mialgias, fotofobia y astenia. Fiebre, cefalea, ataxia, rigidez de nuca y deterioro pronunciado de la conciencia.

Nios de 1 - 3 meses.

Nios de 4 meses a 2 aos.

Nios mayores de 2 aos de edad:

Presentacin clnica especialmente graves: Meningitis con riesgo inminente de muerte. Estas son producidas especialmente por S. pneumoniae y H. influenzae, pueden desarrollar rpidamente hipertensin intracraneal con riesgo de enclavamiento y muerte. Los signos sugestivos de esta evolucin son la disminucin rpida del estado de conciencia, midriasis bilateral con lenta reaccin a la luz, oftalmopleja
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y parlisis del VI par craneal, alteraciones en el patrn respiratorio, inestabilidad cardiovascular. Ante estos pacientes se debe realizar una estabilizacin rpida y eficaz garantizando: la sostenibilidad de la va area (intubando si es necesario), la ventilacin efectiva y la reanimacin hdrica necesaria previo a la referencia para su manejo en una UCI. Sepsis y meningitis meningoccica. N. meningitidis puede producir sepsis con o sin meningitis y meningococcemia fulminante. La sepsis meningoccica se inicia bruscamente aunque en ocasiones hay signos prodrmicos como cefalea, hipoactividad, dolores musculares y artralgias. Aparecen hemorragias cutneas multiformes desde petequias hasta equimosis o necrosis de piel. Algunos nios presentan una evolucin fulminante: aparece fiebre elevada, rpida afectacin del estado general, hemorragias cutneas, obnubilacin, coma, choque y falla multiorgnica. 14.7 Complicaciones. Sndrome de hipertensin intracraneana. Se caracteriza por nivel de conciencia deprimida, reaccin pupilar con o sin midriasis, paresia del VI par, inestabilidad cardiovascular, deterioro de la funcin respiratoria, hiperreflexia y espasticidad con postura anormal o tendencia al opisttonos. Convulsiones prolongadas o refractarias al tratamiento. Anormalidades electrolticas: Hipoglicemia, la hipocalcemia e hiponatremia. Hemorragia subaracnoidea. Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica SIHAD (aumentada). 14.8 Apoyo diagnstico. Hemograma completo. Plaquetas. Velocidad de eritrosedimentacin. Protena C reactiva. Glicemia (antes de puncin lumbar). Hemocultivo. Radiografa de trax. ( Segn cuadro clnico) Puncin lumbar: coloracin de Gram, prueba de ltex y cultivo. (Es el estndar de oro para diagnosticar una meningitis bacteriana aguda; la positividad del cultivo en casos de meningitis que no hayan recibido antibiticos previos a la puncin lumbar, flucta entre el 70 y 90%.) Tomografa axial computarizada (Casos sospecha de hipertensin intracraneana). Tcnica de puncin lumbar: La principal herramienta diagnstica cuando se sospecha una meningitis bacteriana es el anlisis del lquido cefalorraqudeo (LCR) obtenido por puncin lumbar.

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Realizarla luego de estabilizar el paciente y estar seguros de que no hay un aumento en la presin intracraneana. Luego de asepsia y antisepsia, se debe realizar infiltracin local de la piel y tejido subcutneo con lidocana. La aguja ideal para una puncin lumbar en los nios debe ser 22 a 25 G con estilete para impedir la introduccin de epidermis en el tejido subaracnoideo. La posicin ms utilizada para realizar la puncin lumbar en los nios es el decbito lateral derecho o izquierdo dependiendo de la mano dominante del que est realizando el procedimiento, con flexin del cuello; otra posicin es la sentada y debe realizarse segn la destreza, esto permite que el saco de la duramadre se ample por efecto hidrosttico del LCR con lo que se disminuye la probabilidad de una puncin traumtica. En caso de nios con compromiso hemodinmico o respiratorio, se debe realizar todo el procedimiento bajo una estricta monitorizacin de signos vitales. Los espacios utilizados para realizar la puncin lumbar son L 3 - 4 y L 4 - 5; Idealmente la puncin lumbar se debe realizar a primera intencin para una mejor interpretacin diagnostica. La cantidad de lquido que se recomiendan extraer es de 2-3 ml. La cantidad total no debe exceder los cinco mililitros debido al menor volumen de LCR en los nios. El LCR debe ser analizado antes de treinta minutos luego de su obtencin debido a que tanto los eritrocitos como los leucocitos comienzan a lisarse despus de este lapso.

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Tcnica para realizar una puncin lumbar.

La puncin lumbar generalmente se realiza con el paciente en posicin decbito lateral. Para evitar la rotacin de la columna vertebral, alinear los hombros del paciente y la pelvis en un plano perpendicular a la cama. Una lnea que une el borde superior de las crestas ilacas posteriores se cruza el proceso espinosas L4 o L4-L5. Inserte la aguja de puncin lumbar en la lnea media de la L3-L4, L4L5 (el ms comn), o espacio intervertebral L5-S1. Estos espacios intermedios estn por debajo del final de la columna vertebral espinal, que termina en el nivel de L1. El ngulo de la aguja debe orientarse hacia el ombligo del paciente y avanzar lentamente. La aguja penetrar el ligamento flavum, duramadre, aracnoides y entrar en el espacio subaracnoideo, donde se encuentra el lquido cefalorraqudeo.
FUENTE: Modificado de: JAMA, October 25, 2006Vol 296, No. 16. How Do I Perform a Lumbar Puncture and Analyze the Results to Diagnose Bacterial Meningitis

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Caractersticas normales del lquido cfalo raqudeo.

Resultados normales de la puncin lumbar Apariencia del lquido: incoloro, aspecto de agua de roca. Glucosa: 40 a 80 mg/dl. Nivel de glucosa mayor 2/3 de la concentracin en sangre. Protenas: 15 a 45 mg/dl. Leucocitos: 0 a 6 /mm3 Diferencial: 60 - 80% linfocitos, hasta 30% monocitos y macrfagos, otras clulas 25 o menos. Gram: no se observan bacterias Cultivo: sin crecimiento bacteriano Serologa: negativa Glbulos rojos: Normalmente, ninguno a menos que la aguja pase a travs de un vaso sanguneo.

Los parmetros ms tiles para el diagnstico inicial de meningitis bacteriana aguda son: la celularidad, el recuento absoluto de neutrfilos, la concentracin de glucosa y protena, la prueba de ltex y la tincin de Gram del sedimento. Caractersticas del lquido cefalorraqudeo segn la probable etiologa de infeccin.
Examen Leucocitos Diferencial celular Protenas Glucosa Meningitis Bacteriana Ms de 100/mm3 Predominio PMN>50% de Meningitis Viral Menos de 100/mm3 Predominio linfocitario Levemente elevadas (50-100mg/dl) > 40 mg/dl Absceso cerebral 10 200/mm3 PMN<25% Considerablemente elevadas (75-500mg/dl) > 50 mg/dl

Elevadas (>100mg/dl) < 40 mg/dl

Contraindicaciones de la puncin lumbar: Compromiso cardiorrespiratorio o hemodinmico. Signos de aumento importante de la presin intracraneana o riesgo inminente de herniacin cerebral: anisocoria o midriasis no reactiva, deterioro rpido del estado de conciencia, papiledema, trada de Cushing (bradicardia, hipertensin, respiracin irregular), postura de descerebracin o decorticacin. Infeccin de la zona por la cual debe pasar la aguja para la obtencin del LCR. Historia o signos de un sndrome hemorrgico. En casos de trombocitopenia, se deben sopesar los riesgos; si es necesario se puede hacer transfusin con plaquetas, antes de realizar la puncin lumbar. Puncin lumbar traumtica. Se define como puncin lumbar traumtica aquel LCR con ms de 1000 eritrocitos por mililitro. Se observa turbio cuando hay entre 500 y 1.000 eritrocitos/ml y francamente hemtico cuando hay entre 5.000 y 10.000. Clculo diferencial para establecer pleocitosis en LCR traumtico: Se dividen los leucocitos/eritrocitos en LCR y los leucocitos/ eritrocitos en sangreperifrica y luego se realiza la divisin entre el resultado del LCR y el

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resultadode la sangre perifrica. Si el resultado es >1 generalmente la pleocitosis delLCR precedi a la puncin lumbar traumtica. (Ninguna frmula es lo suficientemente sensible y especfica). Anlisis del lquido cefalorraqudeo en pacientes con meningitis parcialmente tratados. En estas situaciones puede ser de mucha utilidad el uso de alguna de las pruebas rpidas para identificacin presuntiva (Ltex). Que se utiliza para deteccin de Haemofilus influenzae tipo b, Neisseria meningitidis, Streptoccoco pneumoniae, Estreptococo grupo B y E. coli K1. Sin embargo, un resultado negativo no descarta una meningitis bacteriana aguda y raramente se pueden dar falsos positivos, por lo tanto, la decisin sobre tratamiento antibitico no se debe basar nicamente en estas pruebas. La PL se debe repetir en veinticuatro a treinta y seis horas en las siguientes situaciones: Meningitis causada por Streptococco pneumoniae resistente, meningitis causada por bacilos Gram negativos entricos, ausencia de mejora clnica luego de veinticuatro a treinta y seis horas de iniciada la antibiticoterapia, fiebre prolongada, meningitis recurrente y husped inmunocomprometido. Indicaciones de TAC durante el tratamiento. Persistencia del compromiso del estado de conciencia, convulsiones despus de setenta y dos horas de inicio de antibiticos, Irritabilidad excesiva persistente, hallazgos neurolgicos focales, alteracin persistente del LCR, recurrencias o recadas, ultrasonografa trans-fontanelar dudosa o sospechosa y resonancia magntica segn criterio de especialista. 14.9 Tratamiento. Medidas generales. Bajo condiciones ideales el paciente con meningitis bacteriana aguda debe ingresar a una unidad de cuidados intensivos durante las primeras veinticuatro a cuarenta y ocho horas para prevenir y tratar complicaciones precozmente. Si no es factible, el paciente debe permanecer en un rea de cuidado con aislamiento y supervisado durante la fase aguda de la enfermedad. Mantener nada por boca. Tomar signos vitales cada cuatro horas para anticipar choque, signos de hipertensin intracraneana y deshidratacin. Cuantificar el peso diariamente, monitorizar deshidratacin y secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. Medir permetro ceflico diario en los nios menores de dos aos (si aplica a la edad). Realizar balance hdrico cada seis u ocho horas. Colocar respaldo a treinta grados. Administrar lquidos intravenosos de acuerdo a la edad y balance hdrico. Suministrar oxigenoterapia en casos de dificultad respiratoria. Proveer ventilacin asistida en casos de insuficiencia respiratoria.

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Medidas especficas: Antibiticos. Antibioticoterapia emprica para meningitis bacteriana segn grupo de edad.
Grupo de edad Primera eleccin Ampicilina 200 a 400 mg/ Kg/da fraccionado en 4 dosis + Cefotaxima 200mg/Kg/ da IV fraccionados en 4 dosis Ceftriaxona 80 a 100 mg/ Kg/da IV o IM fraccionadoen 1 o 2 dosis, oCefotaxima 200 mg/Kg/ daIV fraccionado en 4 dosis.* Segunda eleccin Ampicilina 200 a 400 mg/ Kg/da fraccionado en 4 dosis + Ceftriaxona 80 a 100 mg/ Kg/da IV IM fraccionadoen 1 o 2 dosis.

1 a 3 meses

Mayores de 3 meses

Ampicilina 200 a 400 mg/Kg/da IV fraccionado en 4 dosis + Cloranfenicol 75 a100 mg/Kg/da IVfraccionado en 4 dosis.

Se debe modificar la an tibioticoterapia de acuerdo a agente aislado. Duracin del tratamiento antibitico: Para Haemophilus influenzae 7 a 10 das Para Streptoccocus pneumoniae 10 das Para Neisseria meningitidis 7 das *Considerar el uso de vancomicina en casos de resistencia bacteriana documentada.

Esteroides. En meningitis causada por Haemophilus influenzae tipo b la dexametasona previene las secuelas neurolgicas, especialmente la sordera neurosensorial bilateral. La dexametasona debe administrarse quince minutos antes de la primera dosis del antibitico. La dosis recomendada es de 0,6 a 0,8 mg/kg/da dividida en cuatro dosis por cuatro das. 14.10 Prevencin y profilaxis. Reforzar la vacunacin universal contra H. influenzae tipo b y neumococo. En las infecciones por H. influenzae a todos los contactos domiciliares menores de cuatro aos de edad se les debe indicar: Rifampicina 20 mg/Kg/ da V.O con un mximo de 600 mg en unidosis por cuatro das. En menores de un mes 10 mg/Kg/da V.O una vez al da por cuatro das. En las infecciones por N. meningitidis, en contactos domiciliares y

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otros contactos ntimos (contactos escolares, personas que hayan comido/ dormido con el paciente por lo menos cuatro horas diarias con en paciente en un radio de un metro2 en los siete das anteriores al inicio de la enfermedad), personal de salud en contacto con secreciones orales del paciente: Rifampicina 20 mg/Kg/da (10 mg/ Kg/da en el menor de un mes) PO fraccionados en dos dosis por dos das. 14.11 Criterios de ingreso al hospital de la red (segundo nivel). Todos los pacientes con sospecha diagnstica de meningitis debern ser ingresados. 14.12 Criterios de referencia a hospital especializado (tercer nivel). Convulsiones refractarias a tratamiento, sndrome de secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica, hipertensin intracraneana, edema cerebral, efusiones subdurales, absceso cerebral, hidrocefalia, dficit neurolgico focal. 14.13 Criterios de alta y seguimiento. Paciente afebril por ms de cuarenta y ocho horas, con tratamiento ya completado. Ausencia de complicaciones. Buena evolucin y estado general satisfactorio. Si amerita seguimiento por sub especialista de acuerdo a secuela referir al nivel correspondiente segn capacidad instalada. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin.

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14.14 Flujograma.

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15. Sinusitis (CIE-10 J.01)

15.1 Generalidades. La sinusitis bacteriana aguda puede ocurrir a cualquier edad, las condiciones predisponentes incluyen: infecciones virales del tracto respiratorio superior, asistencia a guarderas, rinitis alrgica y exposicin al humo del tabaco. 15.2 Definicin. La sinusitis se define como la inflamacin de la mucosa de uno o ms de los senos paranasales y los sntomas resuelven completamente en menos de treinta das. En la mayora de los casos se acompaa de inflamacin de las fosas nasales, tratndose realmente de una rinosinusitis. Su causa puede ser alrgica, irritativa o infecciosa. El trmino sinusitis se utiliza habitualmente para las de tipo infeccioso. 15.3 Epidemiologa. Se estima que los nios que presentan entre seis a ocho resfriados por ao pueden complicarse en un 5 a 10% de los casos con sinusitis aguda, no se ha descrito predileccin por raza ni sexo. La prevalencia de sinusitis es ms alta en nios de dos a cinco aos de edad que sufren algn tipo de alergia respiratoria. La enfermedad es ms frecuente durante los meses fros del ao 15.4 Etiologa. Patgenos asociados en sinusitis aguda bacteriana.

Organismo
Estreptococos pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Estreptococos pyogenes Organismos no identificados.

Proporcin (%)
25 - 30% 15 - 20% 15 - 20% 5% 30%

Fuente: Gua clnica manejo de la sinusitis aguda bacteriana en nios, Cincinnati Childrens Hospital Medical Center; 2006.

15.5 Manifestaciones clnicas. Signos y sntomas en nios y nias menores de seis aos: Fiebre, infeccin respiratoria aguda con ms de diez das de duracin, obstruccin nasal, rinitis purulenta y tos. Signos y sntomas en nios y nias mayores de seis aos: Secrecin nasal purulenta persistente, tos productiva que empeora por la noche, halitosis, obstruccin nasal, descarga mucopurulenta retrofaringea, dolor facial (maxilar o frontal), fiebre y voz nasal.

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15.6 Criterios diagnsticos. El diagnstico es basado en la historia clnica y el examen fsico. El diagnstico de sinusitis ha de considerarse ante la persistencia de un cuadro infeccioso de vas respiratorias altas que se prolonga durante ms de diez das sin observar mejora. La diferenciacin entre sinusitis vrica y bacteriana es determinada por la duracin e intensidad de los sntomas. Los pacientes con sintomatologa severa o con sntomas moderados pero persistentes y especficos de infeccin bacteriana deben ser tratados con antibiticos. 15.7 Apoyo diagnstico. Los siguientes exmenes debern ser indicados por el especialista. Rayos X: proyecciones mento-nasal y de Waters: la Academia Americana de Pediatra y del Colegio Americano de Radiologa establecen que en nios menores de seis aos, no se requiere estudios de imagen y en mayores de seis aos su indicacin, no debe ser rutinaria. Tomografa axial computarizada: se reserva para pacientes con sinusitis aguda con complicaciones como proptosis, visin alterada, movimientos oculares limitados, dolor facial severo, aumento de volumen periocular con apariencia txica complicada. Aspirado sinusal: El estndar de oro para el diagnstico en la identificacin del germen causal, en una densidad mayor a 104 ufc/ml. Este procedimiento es invasivo, laborioso, potencialmente doloroso y debe ser realizado por un especialista experimentado, por lo cual no se realiza rutinariamente. 15.8 Diagnstico diferencial. Rinitis alrgica, Fibrosis qustica Hipertrofia adenoidea. Anormalidades en senos paranasales. Disquinesia ciliar primaria, Atresia coanal unilateral Plipos nasales. Inmunodeficiencias locales o sistmicas

15.9 Tratamiento Criterios para indicacin de antibiticos: Gravedad: concurrencia de fiebre elevada y rinorrea purulenta sin aspecto txico por ms de tres das Persistencia de rinorrea durante ms de diez das. La duracin del tratamiento debe ser de diez a catorce das para minimizar el riesgo de resistencia bacteriana.

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Terapia con antibiticos de primera lnea.

Antibitico Amoxicilina Amoxicilina-clavulanato Dosis y va de administracin 80 - 90 mg / kg / da VO tres veces al da 80 - 90 mg / kg / da VO dos veces al da Comentario Dosis altas debido a la resistencia de estreptococo pneumoniae No exceder de 6.4 mg/kg/da de clavulanato para minimizar diarrea.

Fuente: Gua Clnica Manejo de la Sinusitis Aguda Bacteriana en nios, Cincinnati Childrens Hospital Medical Center; 2006

Antibiticos alternativos.
30 mg /kg /da VO tres veces al da 50 mg/kg/da IM una vez /da durante cinco das. -Si el patgeno identificado es S. pneumoniae. - Cubrir grmenes Gram negativos. Por falla en tratamiento.

Clindamicina Ceftriaxona

Fuente: Gua Clnica Manejo de la Sinusitis Aguda Bacteriana en nios, Cincinnati Childrens Hospital Medical Center; 2006

Terapia a pacientes alrgicos a penicilina.

Claritromicina 15 mg /kg /dia. VO dos veces al da.

Fuente: Tomado de Gua Clnica Manejo de la Sinusitis Aguda Bacteriana en nios, Cincinnati Childrens Hospital Medical Center; 2006

Slo en caso de gravedad con afectacin importante del estado general, fracaso teraputico a las cuarenta y ocho horas o alto riesgo de resistencia a penicilina (antibioterapia en los treinta das previos o edad menor de dos aos) se emplearn antibiticos de segunda lnea. 15.10 Complicaciones. Etmoiditis. Celulitis preseptal. Celulitis orbitaria. Absceso subperistico. Absceso orbitario. Trombosis del seno cavernoso. Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal), Meningitis, Empiema subdural, Trombosis del seno cavernoso Trombosis del seno lateral.

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15.11 Nivel de atencin sanitaria. Primer nivel de atencin: Eco familiar y especializado: Aquel paciente que consulte por primera vez y cumpla con los criterios de la definicin. El paciente que cumpla con criterios de ingreso y/o complicaciones ser derivado al nivel superior de atencin para ser evaluado por especialista, segn capacidad instalada. 15.12 Criterios de ingreso y referencia. Afectacin del estado general (aspecto toxico, cefalea y dolor facial intenso). Complicaciones: oculo-orbitarias, craneales y endocraneales. Entorno familiar de riesgo que no garantice cuidados generales, cumplimiento teraputico y vigilancia eficaz. Fracaso teraputico. Sospecha de anomala estructural anatmica. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin. 15.13 Medidas preventivas y educacin en salud. Evitar, en la medida de lo posible, las infecciones de vas areas superiores (vacunacin antigripal) Prevenir la inhalacin de polvos irritantes y la exposicin a alrgenos. Corregir factores predisponentes, tales como la hipertrofia de adenoides, las desviaciones, crestas y espolones septales o la hipertrofia de las colas de los cornetes. Esquema de vacunacin completo.

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15.14 Flujograma.

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16. Otitis media aguda (CIE-10 H.66)

16.1 Generalidades. Los episodios de otitis media aguda (OMA) se presentan con ms frecuencia por ciertos periodos del ao como puede ser la poca lluviosa. Los nios son ms susceptibles que las nias, de igual manera aquellos en guarderas o con hermanos mayores. El resfriado comn y la OMA son las enfermedades ms frecuentes de la infancia, caracterizadas por una patognesis multifactorial. 16.2 Definicin. Proceso inflamatorio exudativo agudo de la mucosa del odo medio, que siempre se adquiere por propagacin desde la va area a travs de la trompa de Eustaquio. 16.3 Epidemiologa. La otitis media aguda es una de las patologas ms importantes y cerca de un 75% sucede en nios menores de diez aos. Uno de cada cuatro nios presentar un episodio de otitis media durante sus primeros diez aos de vida, con una mayor incidencia entre los tres y seis aos de vida. Algunos estudios norteamericanos sugieren que la incidencia es mayor durante los primeros dos aos de vida. Cerca del 80% de los nios ha presentado un episodio de otitis media con efusin al menos una vez antes de los cuatro aos. 16.4 Etiologa. Bacteriana. Estreptococo pneumoniae 26-50 %. Haemophylus influenzae 20-25 %. Moraxella catarrhalis 7 15 % Estreptococcus pyogenes 2 % Staphylococcus aureus 1- 2 % Viral. Virus sincitial respiratorio. Rinovirus. S. epidermidis 1%. Enterobacterias. Pseudomona sp. Mycoplasma pneumoniae.

Virus de la influenza A. Adenovirus.

16.5 Manifestaciones clnicas. En nios menores de tres aos aparecen sntomas inespecficos: Irritabilidad, fiebre, rechazo de la alimentacin, mucosidad nasal, secrecin e hiperemia conjuntival, llanto nocturno, convulsin febril. De ellos el ms frecuente es la mucosidad nasal, presente en un 90% de los nios afectos de OMA. En nios mayores de tres aos los sntomas son ms especficos: Otalgia, hipoacusia, vrtigo.

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16.6 Criterios diagnsticos. El diagnstico es clnico: Otoscopia: Abombamiento de la membrana timpnica, nivel hidroareo tras la membrana timpnica, otorrea y opacificacin. Cultivo de secrecin (si hay ruptura de membrana timpnica, es til en las primeras ocho horas.) Hemograma y protena C reactiva no son tiles. 16.7 Diagnstico diferencial. Parotiditis. Absceso dentario. Otitis externa. Otitis media crnica. Cuerpo extrao. Furnculos en conducto auditivo

16.8 Tratamiento. No se deben indicar antibiticos de manera rutinaria como tratamiento inicial a los nios con OMA. Se debe considerar la presencia de fiebre y vmito como factores decisivos para prescribir antibiticos a los nios con OMA. En nios y nias mayores de seis semanas y menores de dos aos o con patologa subyacente diagnosticados de OMA, los antibiticos constituyen la mejor eleccin de tratamiento. Se debe prescribir un ciclo de antibiticos de siete a diez das de duracin. Uso de analgsicos y antipirticos. Antibiticos para otitis en nios.
Amoxicilina Amoxicilina Acido clavulnico. Ampicilina Sulbactam. Claritromicina. 60-90 mg/ kg /da VO cada ocho horas. 60 mg/kg/da cada 12 horas VO en base a amoxicilina. 60 mg/kg/da cada 12 horas VO en base a ampicilina. 15 mg/kg/da VO cada 12 horas.

Fuente: Tomado de Pleitez, infectologa peditrica prctica. 2006

16.9 Complicaciones. Otitis media crnica secretora o necrosante. Absceso cerebral. Prdida de audicin. Osteomielitis. Parlisis del nervio facial. Trombosis del seno lateral. Absceso epidural y subdural. Mastoiditis aguda. Laberintitis.

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16.10 Nivel de atencin. Primer y segundo nivel. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin. 16.11 Criterios de ingreso. Usualmente no requiere hospitalizacin, excepto si presenta alguna complicacin. 16.12 Criterio de referencia. En caso de presentarse alguna complicacin deber referirse a nivel superior para evaluacin por otorrinolaringlogo 16.13 Medidas preventivas y educacin en salud. Recomendar lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida Administrar Inmunizacin antineumoccica y contra Hib. Tratar las caries dentales. Evitar la exposicin al humo del tabaco en el nio por el riesgo de OMA y sus recurrencias

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16.14 Flujograma.

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17. Crup (CIE-10 J.05.0)

17.1 Generalidades. Actualmente el trmino se emplea principalmente para hacer referencia a la laringotraqueitis viral, la cual casi invariablemente se acompaa de grados diversos de inflamacin traqueal y bronquial; Por ello, el trmino de laringotraqueobronquitis tal vez sea el ms apropiado para designar a lo que comnmente se denomina crup. 17.2 Definicin. Se denomina crup al sndrome que comprende diversos estados inflamatorios de la laringe y la trquea que se caracteriza por tos seca perruna, estridor inspiratorio y grados variables de dificultad respiratoria debido a obstruccin, edema y espasmo. 17.3 Epidemiologa. Es una enfermedad respiratoria comn que afecta aproximadamente un 3% de nios menores de seis aos anualmente, ocurre con mayor frecuencia de uno a tres aos, los nios son ms afectados que las nias en frecuencia de 1.4:1. Tiene un perodo de incubacin entre uno a diez das, en la mayora de casos la enfermedad dura de tres a cuatro das. La hospitalizacin en nios con crup es infrecuente, menos del 5% son ingresados, de stos un 1 al 3% requieren intubacin y la mortalidad es rara. 17.4 Medidas preventivas. Como en toda enfermedad respiratoria se recomiendan medidas de contacto para evitar el contagio con secreciones respiratorias, lavado de manos, aislamiento domiciliar. Una vez instaurada la enfermedad se recomienda mantener al paciente en un ambiente tranquilo, cmodo y buscar atencin mdica inmediata con los primeros sntomas. 17.5 Etiologa. La mayora de casos son de origen viral, del 75 al 95% son causados por: a) Virus de Parainfluenza tipo 1 (ms frecuente). b) Virus de la parainfluenza tipo 2(menos severo). c) Virus de la parainfluenza tipo 3(ms frecuente en nios pequeos). d) virus de Influenza A y B, Adenovirus. e) Virus sincitial respiratorio. f) Mycoplasma pneumoniae, Estreptococo viridans y Estafilococo dorado, estos dos ltimos responsables de casos graves. 17.6 Caractersticas clnicas. Prodromo gripal, tos perruna caracterstica, estridor inspiratorio, dificultad respiratoria, tirajes supraesternales e intercostales, taquipnea e hipoxia. 17.7 Complicaciones. Fatiga respiratoria, hipoxia e hipercapnia,fugas de aire, infeccin bacteriana sobre agregada.
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17.8 Diagnstico. El diagnstico es eminentemente clnico. a) Las radiografas AP de cuello no deben ser indicadas rutinariamente sino solamente en los casos graves, en los que se debe indicar radiografa AP y lateral de cuello. c) No est indicada la realizacin de exmenes de laboratorio complementarios. d) Indicar hemograma solo si se sospecha infeccin bacteriana. e) La oximetra del pulso y monitoreo cardiorrespiratorio estn indicados en los casos de crup severos o en presentacin atpica. 17.9 Diagnstico diferencial. Traquetis bacteriana, epiglotitis, cuerpo extrao, absceso retrofaringeo, absceso periamigdalino, hemangioma, neoplasiaydifteria. Otros: edema angioneurotico, papilomatosis y malformaciones congnitas (anillos vasculares, quistes, estenosis), lesiones traumticas o por agentes qumicos o fsicos, miastenia gravis, mononucleosis infecciosa y crup alrgico. 17.10 Tratamiento. El pilar fundamental en el tratamiento del crup es el mantenimiento de la va area permeable, para ello disminuir la inflamacin de la mucosa larngea es el objetivo principal. Las medidas teraputicas se aplican segn el compromiso clnico evaluado por el puntaje de Westley. 1. Las medidas generales incluyen una adecuada hidratacin, antipiresis, mantener al paciente en un ambiente tranquilo y la humidificacin de la va area, que no se ha comprobado su efectividad por lo que se reserva slo a casos leves. El oxgeno se recomienda en casos severos o hipoxemia. 2. L-epinefrina 1:1000(1mg/ml) en dosis de 2.5 ml en nios y nias menores de cuatro aos y 5 ml a nios mayores con igual volumen de SSN en nebulizaciones que pueden repetirse en intervalo de una hora si es necesario, mximo dos dosis. 3. Corticoesteroides: La dexametasona es la de eleccin por va oral o IM (0.15-0.6 mg/k/dosis nica, dosis mxima de 10 mg). Por la va inhalatoria puede utilizarse Budesonida (de 0.25 a 0.5 mg) en caso que no se cuente con dexametasona. Alternativamente tambin pueden utilizarse esquemas va oral con prednisona 1 a 2 mg/Kg/da o prednisolona 1 a 4 mg/Kg/da por tres das. Niveles de atencin segun severidad de caso de crup.
Primer nivel de atencin. Caso leve: medidas generales, dexametasona oral, observacin por cuatro horas, educacin a los padres y control en cuarenta y ocho horas en establecimiento de salud. Segundo nivel de atencin. Caso moderado: medidas generales, nebulizar con epinefrina, dexametasona oral o IM., observacin por 4 horas y si hay mejora dar alta y control en veinticuatro horas. Si no hay mejora tomar Rx AP de trax y cuello y considerar hospitalizacin. Tercer nivel de atencin. Caso severo: Medidas generales, nebulizar con epinefrina y aplicar dexametasona IM o budesonida inhalada, observacin por dos horas: si no hay buena respuesta o los sntomas recurren, tomar radiografa AP de trax y AP y lateral de cuello, oximetra de pulso, repetir epinefrina e ingresar. Si hay mejora proceder como caso moderado.
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Escala de Westley para evaluar la severidad de crup.

Parmetro clnico
Estridor Ninguno Audible con estetoscopio Audible sin estetoscopio Retracciones Ninguna Leves Moderadas Severas Entrada de aire Normal Disminuido Severamente disminuido Cianosis No hay Con la actividad En reposo Nivel de conciencia Normal Alterada

Puntaje asignado
0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 0 4 5 0 5

17.11 Criterios de ingreso. Dificultad respiratoria que no cede al tratamiento inicial, fiebre alta, afectacin del estado de conciencia, sospecha o certeza de epiglotitis, agotamiento, riesgo social. 17.12 Criterios de referencia. Casos leves atender en primer nivel, casos moderados atender en segundo nivel, casos severos referirlos al tercer nivel. 17.13 Criterios de alta: Paciente sin signos de dificultad respiratoria, veinticuatro horas afebril y sin otra patologa concomitante. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin.

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17.14 Flujograma.

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18. Salmonelosis y fiebre tifoidea (CIE-10 A.02.0).

18.1 Generalidades. La salmonelosis humana es una enfermedad infectocontagiosa producida por enterobacterias del genero Salmonella que son uno de los principales microorganismos causantes de intoxicacin alimentaria. Suele manifestarse con gastroenteritis aguda. 18.2 Definicin. Fiebre tifoidea (fiebre entrica) es una enfermedad aguda febril generalizada, que compromete el sistema retculo endotelial, el tejido linfoide intestinal y que se presenta nicamente en el hombre el cual es el nico reservorio conocido. Puede afectar cualquier rgano de la economa. 18.3 Epidemiologa Las infecciones por salmonella tienen un riesgo importante para la salud de los nios a travs del mundo. Hay un estimado de 17 millones de casos de fiebre tifoidea, que dan como resultado 600,000 muertes aproximadamente cada ao. La salmonella no typhi causa un estimado de 1.4 millones de infecciones y entre cuatrocientas y seiscientas muertes en los Estados Unidos cada ao. Los brotes por comida contaminada son la fuente ms importante de estas infecciones, pero en aos recientes, los contactos con reptiles y viajes al extranjero han sido una causa importante de infecciones por salmonella. Salmonella es el patgeno ms encontrado como causante de toxiinfecciones alimentarias en pases desarrollados, y uno de los ms frecuentes junto con E. coli y Shigellaen pases en desarrollo. Salmonella typhiha ido disminuyendo en los ltimos aos en los pases desarrollados, destacndose la importancia que los viajes tienen en la aparicin de dichos procesos. El contagio persona a persona, va fecal-oral, puede existir. 18.4 Etiologa. Los principales agentes etiolgicos corresponden a Salmonella typhi, Salmonella paratyphi, Salmonella typhimurium y Salmonella enteritidis. Las salmonellas son bacilos gramnegativos pertenecientes a la familia Enterobacteriaceae, flagelados, no encapsulados, no esporulados, aerobios y anaerobios facultativos, distinguindose del resto de las enterobacterias por reacciones de aglutinacin y bioqumicas. En su superficie poseen un antgeno somtico O y un flagelar H (O componente lipopolisacrido de la pared celular y H protenas) y los antgenos termolbiles de la cubierta (Vi). 18.5 Clasificacin. Puede dar dos tipos de cuadros fundamentales: salmonelosis no tifoidea y fiebre tifoidea. Salmonelosis no tifoidea. Es una infeccin de origen alimentario por Salmonella sp, es una de las causa ms importantes de intoxicacin alimentaria o de gastroenteritis en seres humanos.

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Fiebre tifoidea (fiebre entrica). Es una enfermedad aguda febril generalizada, que compromete el sistema retculo endotelial, el tejido linfoide intestinal y que se presenta nicamente en el hombre quien a la vez el nico reservorio conocido. 18.6 Medidas preventivas y educacin para la salud. Realizar las medidas de higiene personal, lavado de manos, ingesta de agua potable, clorar y purificar los abastecimientos de agua, evitar la contaminacin de los alimentos durante su preparacin, promover la lactancia materna, erradicacin de estado portador de Salmonella typhi, excluirlos de la manipulacin de alimentos y de la atencin directa de personas, combatir vectores (moscas y cucarachas), pasteurizar y hervir la leche y el resto de productos lcteos. 18.7 Manifestaciones clnicas. Periodo de transmisibilidad desde la primera semana hasta el final de la convalecencia, coincide con la persistencia de bacilos en las heces. Aproximadamente el 10% de los pacientes eliminarn bacilos durante tres meses despus del inicio de los sntomas y el 2 al 5% sern portadores crnicos (eliminan salmonella por un periodo mayor de un ao). La enfermedad es ms frecuente en escolares y adultos jvenes manifestndose con sntomas generales como fiebre prolongada de ms de cinco das de evolucin (95 a 100% de los casos) de predominio vespertino, ascendente, progresivo hasta alcanzar temperaturas entre 39 C y 40 C. Sndromes clnicos. Estos comprenden cuatro cuadros diferentes: gastroenteritis aguda, fiebre entrica, bacteriemia con y sin enfermedad metastsica y estado deportador asintomtico. Gastroenteritis aguda o intoxicaciones alimentarias se relacionan ms frecuentemente con S.enteritidis, S. newport y S. anatum. Su sintomatologa inicial consiste en nuseas y vmitos de ocho a cuarenta y ocho horas despus de la ingesta, seguidos de diarrea y dolor abdominal, la diarrea dura de tres a cuatro das, oscilando de leve a grave, tipo disenteriforme con moco, sangre y tenesmo; en el 50% de los casos puede acompaarse de fiebre y a veces puede simular una pseudo apendicitis. Fiebre persistente sugiere bacteriemia y ocurre en el 1 - 4% de los casos. Existen ciertas condiciones que predisponen a una mayor gravedad del proceso como: SIDA con diarrea ms intensa y prolongada. Personas con aclorhidria o ciruga gstrica. Enfermedades intestinales inflamatorias. Fiebre entrica y fiebre tifoidea: Causadas por S. typhi y S. paratyphi A, B, C, aunque con menos frecuencia pueden causarlas otros serotipos; sus manifestaciones clnicas son ms graves con S. typhi.

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Se caracteriza por: Fiebre prolongada Bacteriemia sin extensin endotelial o endocrdica. Activacin retculo-endotelial, afectando ganglios mesentricos, intestino, hgado y bazo. Extensin metastsica, con depsitos multiorgnicos de inmunocomplejos. Perodo de incubacin por lo general es de siete a catorce das pero puede tener un rango de tres a sesenta das de acuerdo al inculo ingerido. Perodo de invasin activa ocurre en una o dos semanas despus de la ingestin, con febrcula seguida de fiebre alta, malestar general, anorexia, mialgias y artralgias, tos, sequedad de boca y cefalea. Perodo de estado, que aparece de dos a cuatro semanas de la ingesta, con fiebre alta persistente, confusin, coriza, tos, disfagia, dolor torcico, anorexia, dolor abdominal, nuseas y vmitos, estreimiento ms que diarrea, olor corporal rancio o feculento, pudiendo predominar sntomas de bronquitis. A la exploracin aparece bradicardia con respecto a la temperatura corporal existente, hepatoesplenomegalia y roseola en cara anterior del trax, con cultivo positivo de las lesiones en el 60% de ellas. Perodo de convalecencia: se alcanza a las cuatro o cinco semanas, cuya mayor complicacin son enfermedades metastsicas tras bacteriemias y recadas, como osteomielitis, infeccin de tejidos blandos y colecistitis, que pueden aparecer aos despus. Las recadas ocurren en el 3-15% de los casos y no estn influidas por el tratamiento. En la fase precoz aparece leucopenia, pudiendo seguirse de leucocitosis al final y anemia. Bacteriemia con o sin enfermedad metastsica. Desde que Salmonella pasa al torrente sanguneo tiene la capacidad de metastizar lugares con anormalidades preexistentes y los lugares ms frecuentes son lesiones intravasculares, esqueleto y meninges, y los serotipos ms implicados son S. cholerae-suis, S. typhi-murium y S. heildeberg. En ocasiones en el curso de gastroenteritis agudas no complicadas pueden existir bacteriemias transitorias. Portador asintomtico. Eliminacin de Salmonellaen las heces durante un tiempo superior al ao, pudiendo cursar con enfermedad sintomtica o ser la nica manifestacin de la enfermedad. Su frecuencia es el 0,2-0,6% de las infecciones no tifoideas sintomticas y el 0,3% de las tifoideas sintomticas, siendo clara consecuencia de la ingestin de inculos pequeos. Tras una infeccin sintomtica, Salmonellapuede permanecer en las heces durante un mes en el 24% de los pacientes y dos meses en el 17%.

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Condiciones de riesgo: Uso frecuente de anticido, pacientes gastrectomizados, pacientes con gastroenterostomas, recin nacidos con hipoclorhidria y vaciamiento gstrico rpido, disminucin de la motilidad intestinal por medicamentos 18.8 Criterios diagnsticos. Hemograma completo: leucocitosis, ms frecuentemente leucopenia con neutrofilia relativa y eosinopenia en la segunda y tercera semana; anemia moderada normoctica normocrmica al final de la tercera semana y trombocitopenia durante la primera semana de evolucin. Hemocultivo: tomar tres hemocultivos en un lapso de una hora y en sitios anatmicos diferentes y antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano, el 40% al 80% da resultado positivos en la primera semana Velocidad de eritrosedimentacin aumentada rara vez mayor de 50 mm/hora. Protena C reactiva mayor de 40mg/l. Cultivo de las lesiones exantemticas. Reaccin de Vidal en la segunda y tercera semana de evolucin con ttulos para los antgenos O y H a partir de 1:160 o mayores. Coprocultivo: Positivo al final de la primera semana (35-40%) y en la tercera semana (50-60%) Examen general de orina: datos sugestivos de nefritis. Mielocultivo: con mayor oportunidad de aislamiento microbiolgico an en los primeros das de iniciado el tratamiento, es positivo en un 85-90% de los casos. 18.9 Diagnstico diferencial. Fase inicial: Bronquitis Neumona Influenza Gastroenteritis Apendicitis Colecistitis Despus de la fase inicial: Tuberculosis miliar Infeccin fngica sistmica Brucelosis Tularemia Leptospirosis Mononucleosis infecciosa Paludismo Shiguelosis Infecciones por Campylobacter fetus Sepsis Hepatitis anictrica Leucemia Linfoma Absceso heptico Endocarditis infecciosa Triquinosis Dengue

18.10 Tratamiento farmacolgico y medidas generales. En el tratamiento de la fiebre tifoidea y las fiebres entricas se deben considerar las medidas generales de soporte, el tratamiento antibacteriano especfico, el tratamiento de las complicaciones.

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Medidas generales: Dentro de ellas estn el reposo, los cuidados de enfermera que permitan mantener el control del estado de conciencia, la tensin arterial, el pulso, la diuresis, evitar las lceras cutneas, las lesiones de la boca, los ojos o detectar en forma temprana cualquier complicacin. Se debe mantener una adecuada hidratacin realizando el control de lquidos y electrolitos. No se debe utilizar cido acetilsaliclico por el riesgo de producir hipotermia profunda o hipotensin, tampoco es recomendable el uso de antidiarricos pues la falta de motilidad intestinal puede producir perforacin intestinal. Indicar reposo por tres a cuatro semanas, contadas desde el inicio del tratamiento antimicrobiano. Tratamiento especfico: Cloranfenicol:75 - 100 mg/kg/da por va intravenosa cada seis horas (sin pasar de 4 gramos al da, ni 30 gramos dosis totales) durante catorce das (no usar va IM), va oral 50 - 75 mg/kg/da cada seis horas sin pasar de tres gramos al da por catorce das. Trimetroprin /sulfametoxasol 8 - 12 mg/kg/da de trimetroprim y 40 - 60 mg/kg/da de sulfameroxazol dividido cada doce horas durante catorce das por va oral. Ampicilina: 100 - 200 mg/kg/da, dividido cada seis horas por va oral o intravenosa durante catorce das. Si hay multi - resistencia dar cefalosporinas de tercera generacin como ceftriaxona 80 - 100 mg/kg/da IM - IV dividido cada doce o veinticuatro horas durante siete a diez das. Cefalosporinas: dentro de stas, las cefalosporinas de tercera generacin son las mejor estudiadas en el tratamiento de las bacteremias y fiebres entricas por Salmonella, incluidas aquellas por Styphi. Los mejores resultados observados son los obtenidos con la cefoperazona y la ceftriaxona. Corticoides: solo deben ser usados en el tratamiento de la fiebre tifoidea severa y en forma temprana. De sta manera la dexametasona puede reducir la mortalidad en forma importante 3 mg/kg/dosis inicial, seguida de 1 mg/kg/dosis, cada seis horas por cuarenta y ocho horas, en pacientes con: Delirio Obnubilacin Estupor Coma Choque Toxemia.

Tratamiento de las gastroenteritis. El manejo, en las formas no complicadas, es sintomtico encaminado a evitar la deshidratacin. Los pacientes severamente enfermos o con bacteriemia pueden ser tratados con trimetoprim sulfametoxazol o ampicilina 100 mg/kg/da.

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Tratamiento de la bacteriemia por Salmonella. Puede manifestarse por fiebre prolongada o recurrente y asociarse a lesiones locales seas, articulares, pleurales, pulmonares y con aneurismas micticos de la aorta abdominal, que es la manifestacin observada en pacientes con infeccin VIH. El tratamiento es el mismo de la fiebre tifoidea. Tratamiento de las complicaciones. Recadas: en la fiebre tifoidea se recomienda seguir un esquema similar al del episodio agudo y la colecistectoma como medida complementaria. Enterorragias: dependiendo del volumen se trata con transfusin de glbulos rojos y lquidos parenterales. Perforacin: es la ms temida de las complicaciones. Usualmente se requiere la administracin de otros antibiticos, tales como aminoglucsidos, cefalosporinas antipseudomonas, metronidazol y de otras medidas para el control del choque sptico por la peritonitis. Abscesos: cuando estos aparecen es necesario drenarlos quirrgicamente. Para el tratamiento de los portadores se puede indicar ampicilina, amoxicilina o trimetoprim - sulfametoxazol. 18.11 Complicaciones (fiebre tifoidea). Hepatitis (40%), miocarditis (30%), coagulacin intravascular diseminada (20%), neumonitis (10%), estado de portador asintomtico (2 - 5%); perforacin intestinal (1-3%), hemorragia intestinal (2-10%), complicaciones genitourinarias: bacteriuria, pielonefritis, orquitis, glomerulonefritis; en embarazos se presenta aborto, recadas (5 al 20%), anemia aplsica por cloranfenicol 1: 40,000-1:100,000. 18.12. Niveles de atencin: Pacientes con gastroenteritis aguda y fiebre entrica: en Ecos especializado. Pacientes con bacteriemia y enfermedad metastsica y estado deportador asintomtico: segundo y tercer nivel. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn dipensarizacin. Criterios de hospitalizacin: Intolerancia a la va oral. Deshidratacin moderada a severa. Abdomen agudo. Presencia de hemorragia. Miocarditis. Sepsis. Osteomielitis. Artritis. Meningitis. Desequilibrio hidroelectroltico. Pacientes con inmunodeficiencias.

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18.13. Flujograma.

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19. Hepatitis viral aguda CIE-10 (B-15, B16 y B17) 19.1 Generalidades. Los recientes avances en el campo de la biologa molecular han ayudado a la identificacin y conocimiento de la patogenia de los cinco virus cuya principal patologa es la hepatitis. La hepatitis A es la causa ms frecuente en nuestra poblacin, a los cinco aos de edad alrededor del 90% de los nios ya han sufrido la infeccin. La infeccin por virus B se ha detectado aproximadamente en el 4% de la poblacin en general, siendo un poco ms elevada en la poblacin de riesgo (pacientes con uso frecuente de transfusiones de sangre y hemo-derivados, paciente con hemodilisis, entre otros) 19.2 Definicin. Es la inflamacin del hgado por un perodo menor de doce semanas, que puede aparecer como consecuencia de la exposicin a un agente infeccioso siendo los virus los ms frecuentes. 19.3 Epidemiologa. La hepatitis A se encuentra en todo el mundo pero hay ciertos lugares donde su incidencia es mayor: Centroamrica, Suramrica, frica, Regin Mediterrnea y Asia. La incidencia mxima se produce a los quince aos de edad. No se ha observado que la hepatitis A y E produzcan enfermedades crnicas; mientras que la hepatitis B, C, y D son una causa de morbilidad y mortalidad importantes secundarias a infecciones crnicas. 19.4 Etiologa. Se reconocen los siguientes virus: Virus A es RNA que es un enterovirus tipo 72 y pertenece al grupo picornavirus. Virus B es DNA pertenece a la familia de los Hepadnavirus. Virus C es RNA de cadena nica pertenece a la familia Flaviridae Virus D constituido por fragmentos RNA y un antgeno proteico delta. Virus E tambin llamado epidmico (RNA) estructuralmente similar a los calicivirus Virus G es RNA pertenece a la familia Flaviviridae. Todos siendo un grupo heterogneo producen una enfermedad similar. 19.5 Medidas preventivas y educacin en salud. Hepatitis A: Higiene personal rigurosa, desinfeccin de los fomites, en la fase aguda, aislamiento de los casos ndice, la administracin de inmunoglobulina despus de la exposicin al virus previene o disminuye la intensidad de la enfermedad, debe utilizarse en un periodo no mayor de siete das despus de la exposicin. Dosis: 0.02 ml/Kg. Hepatitis B: Control de donadores, hijos de madres con HBsAg positivo: vacunacin contra hepatitis B, inmunoglobulina especifica despus del contacto con el virus de la hepatitis B siempre que sea posible, serologa para hepatitis B en gestantes de alto riesgo, (uso de drogas parenterales, promiscuidad, pacientes sin pareja

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estable, pacientes con otras enfermedades de transmisin sexual), deben adems ser vacunadas, si no se demuestra infeccin previa en el segundo trimestre del embarazo, el incumplimiento de las dosis de vacunacin o revacunacin en los tiempos sugeridos, no implica la necesidad de recomenzar con todo el esquema nuevamente, la lactancia materna del hijo de madre HBsAg (+) no tiene riesgo adicional por lo que no debe ser suspendida. Hepatitis C, D y E: Control de donadores, no se conocen medidas preventivas. 19.6 Manifestaciones clnicas. Ictericia, coluria, acolia o hipocolia, hepatomegalia, en ocasiones se acompaa de esplenomegalia y otras manifestaciones como fiebre, malestar general, dolor abdominal, nauseas, vmitos, adems de alteracin de pruebas de funcin heptica. 19.7 Factores de riesgo. Hepatitis A: Hacinamiento, falta de higiene personal, contacto domstico con portadores del virus de hepatitis A, pacientes en centros de cuidados crnicos, guarderas, escuelas, instituciones militares, reclusorios y establecimientos de salud. Hepatitis B: Drogadiccin, promiscuidad sexual, personal de salud, receptores de hemodilisis, pacientes con trastorno del desarrollo, pacientes que requieren transfusiones sanguneas, madre infectada con virus de hepatitis B. Hepatitis C:Nios con hemofilia, talasemia, con dilisis renal, supervivientes de cncer, nios que han recibido trasplantes de rganos slidos, nios institucionalizados, madre infectada con virus de hepatitis B o C. Hepatitis D: Presencia del virus de la hepatitis B o C. Hepatitis E: Pobre saneamiento ambiental, uso de agua contaminada, exposicin de susceptibles a infectados. Hepatitis G:Uso de drogas ilcitas, hemodilisis, homosexualidad y bisexualidad. 19.8 Complicaciones. Hepatitis A: deshidratacin, hepatitis fulminante. Hepatitis B: estado de portador crnico, hepatitis fulminante, cirrosis, carcinoma heptico. Hepatitis C: necrosis heptica fulminante, anemia aplsica, poliarteritis nudosa, glomerulonefritis, cirrosis, carcinoma heptica. Hepatitis E: hepatitis fulminante, encefalopata heptica, edema y ascitis por descenso de albumina srica, somnolencia, estupor, coma, por alteraciones del amoniaco, insuficiencia heptica. 19.9 Criterios diagnsticos. Hemograma, plaquetas, reticulocitos, pruebas de funcin heptica de inflamacin (transaminasa pirvica y oxalactica), prueba de funcin heptica de excrecin (bilirrubina total y diferencial, fosfatasa alcalina). Pruebas de funcin heptica de

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sntesis (tiempo y valor de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, albumina y protenas sricas). Estudios especficos. (De acuerdo a disponibilidad del laboratorio) Hepatitis aguda por virus A: IgM para virus A Hepatitis aguda por virus B: Tomar antgeno de superficie para virus B. Hepatitis aguda por virus C: Anticuerpos para virus de hepatitis C con pruebas ELISA y RIBA de segunda y tercera generacin. Hepatitis aguda por virus E: Diagnostico por exclusin, idealmente IgM HVE, identificacin RNA mediante microscopia electrnica. Hepatitis por virus Epstein Barr: Considerar mono test (50% falsos positivos en nios menores de tres aos) IgM para VEB. Hepatitis por Citomegalovirus: IgM para CMV. 19.10 Diagnstico diferencial. Fase pre ictrica:Mononucleosis infecciosa, rubeola. Fase ictericia: Cuadros obstructivos de vas extra hepticas, fiebre amarilla y sndrome de Reye. 19.11 Tratamiento. Ambulatorio (primer nivel): En caso de hepatitis viral, el tratamiento es sintomtico Reposo relativo. Alimentacin indicada para la edad con restriccin de grasas. (15-20%) Evitar el uso de analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios. Hospitalario (segundo nivel): Hidratacin parenteral. Corregir desequilibrio hidroelectroltico. Si persisten vmitos administrar hidrxido aluminio y magnesio a 1ml/kg/ dosis (dosis mxima 15 ml) cada seis horas. Si existe colestasis prolongada (hiperbilirrubinemia directa mayor de 20% de la total por ms de quince das) con prurito, estn indicados agentes colerticos colestiramina o anthistamnicos. Manejo de coagulopata o encefalopata. Evitar el uso de medicamentos hepatotxicos. No est indicada la realizacin de biopsia heptica. Tratamiento en unidad de cuidados intensivos (tercer nivel). Para ofrecer soporte vital avanzado y tratamiento especfico de las complicaciones. 19.12 Criterios de ingreso. Hiperbilirrubinemia directa mayor de 10 mg/dl, tiempo de protrombina mayor de dieciocho segundos, valor de protrombina menor de 65%, datos clnicos de encefalopata heptica, datos clnicos de coagulopata (hemorragias a cualquier nivel), pacientes menores de dos aos, pacientes con inmunosupresin o en tratamiento con inmunosupresores, paciente con infeccin sobre agregada,paciente con intolerancia a la va oral, paciente con desequilibrio hidroelectroltico.
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19.13 Criterios de alta. Mejora clnica, tolerancia a la va oral. Cuando no existan datos clnicos o bioqumicos de coagulopata o encefalopata, se debe evaluar referencia a consulta externa de gastroenterologa para seguimiento. 19.14 Controles de seguimiento. Se debe referir a consulta externa para corroborar resultado de exmenes, para confirmar diagnstico o para continuar un estudio ms profundo. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn dipensarizacin. 19.15 Curso esperado y pronstico. Hepatitis A: Curso benigno auto limitado, no cronicidad la forma colestsica puede durar meses con pronstico final excelente. Hepatitis B: Curso variable cronicidad (10-100%) asociacin virus B-D, aumenta la morbilidad y cronicidad. Hepatitis C: Cuadro agudo leve, puede evolucionar a la cronicidad. En pacientes con sospecha de hepatitis A, se debe prevenir el contagio de otras personas evitando contaminacin fecal - oral y en los sospechosos de hepatitis B, C y D se debe evitar contacto con fluidos corporales de la persona enferma. Las personas infectadas por el VHA son contagiosas durante alrededor de una semana a partir de la aparicin de la ictericia.

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19.16 Flujograma.

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20. Parasitismo intestinal (CIE-10 A07 Y B.82).

20.1 Generalidades. Las infecciones parasitarias son un problema de salud pblica, debido a que suelen causar anemia por deficiencia de hierro, malabsorcin de nutrientes y diarrea, entre las principales afecciones. Frecuentemente, la elevada prevalencia de parasitosis, est relacionada con la contaminacin fecal del agua y suelo o de los alimentos, aunado a deficientes condiciones sanitarias y socioculturales. 20.2 Definicin. Son infecciones intestinales que pueden producirse por la ingestin de quistes de protozoos, huevos o larvas de gusanos o por la penetracin de larvas por va transcutnea desde el suelo. 20.3 Epidemiologa. Las enfermedades infecciosas debidas a protozoos y helmintos son una causa importante de morbilidad y mortalidad de los lactantes y los nios de muchas partes del mundo, constituyendo uno de los principales problemas de salud que afecta a todos los grupos poblacionales.Se considera que existe en la poblacin mundial 1,110 millones de personas infectadas por cestodos, 240 millones por trematodos y 3 200 millones por nematodos, si a esto se le aade que los protozoos, especialmente la Entamoeba histolytica y la Giardia lamblia, afecta de un 2050 por ciento de la poblacin mundial incluidos pases desarrollados; se puede comprender con exactitud la magnitud del problema que significan los parsitos intestinales. 20.4 Medidas preventivas. Cumplir las medidas de higiene para evitar la transmisin fecal - oral y limitar el uso de piscinas en pacientes con diarrea. Realizar siempre el lavado de manos antes y durante la preparacin de alimentos, antes de ingerir comidas, despus de utilizar el sanitario y despus de cambiar paales. Lavar con agua caliente y leja la ropa de cama, pijamas y toallas. Realizar medidas de higiene personal, bao diario con buen aseo de genitales, evitar el uso colectivo o compartir toallas y toda clase de ropa, realizar una disposicin sanitaria de excretas, utilizacin de agua potable y correcto lavado de alimentos. Tratar a todos los miembros de la familia. Etiologa y clasificacin.
Protozoos Giardiasis: Amebiasis: Criptosporidiasis: Blastocitosis Balantidiasis Giardia lamblia Entamoeba histolytica / dispar Cryptosporidium hominis Blastocystis Hominis Balantidium Coli Otros protozoos no patgenos Entamoeba coli Entamoeba hartmanni Iodamoeba btschlii Endolimax nana

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Helmintos patgenos

Helmintos Nemathelmintos o nematodos o gusanos cilndricos:

Oxiuriasis Anquilostomiasis o uncinariasis: Estrongiloidiasis: Tricocefalosis Ascariosis: Enterobius vermicularis Ancylostoma duodenale, Necator americanus Strongyloides stercolaris Trichuris trichiura Ascaris lumbricoides

Plathelmintos o cestodos o gusanos planos:

Himenolepiasis Teniasis Cisticercosis Hymenolepis nana Taenia saginata y solium Taenia solium

Manifestaciones clnicas
a) Asintomtico Giardiasis b) Giardiasis aguda: diarrea pastosa, liquida o esteatorreica, ftidas, vmitos, nauseas, distensin abdominal con dolor y prdida de peso. b) Amebiasis intestinal invasora aguda o colitis amebiana disentrica: Deposiciones con contenido mucoso, hemtico, tenesmo, deposiciones abundantes al principio y casi inexistente posteriormente, dolor abdominal tipo clico. Pacientes desnutridos oinmunodeprimidos: casos de colitis amebiana fulminante, perforacin y formacin de amebomas con cuadros de obstruccin intestinal asociados. b) Forma intestinal: cuadro autolimitado, frecuente en guarderas y piscinas durante epidemias. Puede ser msprolongado en pacientes con inmunodepresin. Deposiciones diarreicas acuosas con dolor abdominal, fiebre, nuseas, vmitos, signos de deshidratacin, prdida de peso. c) Giardiasis crnica: sintomatologa subaguda, signos de malabsorcin, desnutricin y anemia. c) Amebiasis intestinal invasora crnica o colitis amebiana no disentrica: dolor abdominal tipo clico con cambio del ritmo intestinal, intercalando periodos de estreimiento con deposiciones diarreicas, tenesmo leve, sensacin de plenitud postprandial, nauseas, distensin abdominal, meteorismo y borborigmos. c)Forma extraintestinal: en inmunodeprimidos (SIDA) con afectacin de sistema respiratorio, hepatitis, artritis reactivas y afectacin ocular.

a)Amebiasis asintomtica: representa el 90% del total. Amibiasis.

a) Asintomtica. Criptospori diasis.

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Balantidium coli

a) Asintomtica.

b) Infeccin Aguda: Nauseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea mucosa, sanguinolenta o acuosa Distensin abdominal, flatulencia, diarrea leve o moderada con leucocitos o sangre en heces, dolor abdominal y nauseas.

Episodios intermitentes y crnicos de diarrea, propagacin a ganglios mesentricos, pleura o hgado (raro), ulceras de intestino e invasin bacteriana secundaria.

Blastocystis hominis

a) Asintomtica.

Oxiuriasis

Frecuentemente asintomtica. Prurito anal o sensacin de cuerpo extrao, invasin genital (vulvovaginitis), despertares nocturnos, sobreinfeccin secundaria a excoriaciones por rascado, dolor abdominal (menos frecuente). Asintomtica. En pacientes inmunodeprimidos: dolor clico y deposiciones diarreicas ocasionales, cuadros disenteriformes y prolapso rectal. Digestiva: dolor abdominal difuso, meteorismo, vmitos y diarrea. Respiratorio: desde sintomatologa inespecfica hasta Sndrome de Leffler (cuadro respiratorio agudo con fiebre de varios das, tos y expectoracin abundantes y signos de condensacin pulmonar transitoria). Otras: anorexia, malnutricin, obstruccin intestinal, absceso heptico. Sntomas de tipo irritativa mecnica e inespecfica: meteorismo, nauseas, dolor abdominal, etc. Puede ocurrir salida de progltides a nivel anal con molestia y prurito perineal, as como la observacin del deslizamiento de las mismas dejando un lquido lechoso muy pruriginoso y muy rico en huevos. Neurocisticercosis: epilepsia de aparicin tarda, cefalea y signos de HIC, sndrome psictico, meningitis asptica, sndrome de los pares craneales, sndrome medular. Ndulos subcutneos y musculares blandos y no dolorosos. Afectacin oftlmica: generalmente unilateral. Si la larva muere, puede producir importante reaccin inflamatoria y provocar importante reaccin uveal, desprendimiento de retina y ceguera. Malestar general, fiebre, escalofro, dolor en hipocondrio derecho que puede irradiarse a hombro, epigastrio y espalda, hepatomegalia, nausea, vmito, diarrea, clico.

Tricocefalosis (Trichuris-trichuria)

Ascaridiosis

Taenia saginata

Cisticercosis (Taenia solium)

Absceso heptico amebiano

Fuente: Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP: Infectologa Peditrica, 2010.

134

20.5 Criterios diagnsticos. Exmenes de laboratorio.

Hallazgos de examen general de heces Gardiasis y amibiasis Criptosporidiasis Tricocefalosis Balantidium coli Blastocystis hominis Quistes o trofozotos en el cuadro agudo con deposiciones acuosas. (muestras seriadas, generalmente se requieren tres) Visualizacin de oocitos en materia fecal. Huevos en materia fecal. Huevos y trofozoitos en materia fecal. Huevos y parsitos en materia fecal. Presencia de cinco microorganismos o ms por campo de alta amplificacin indica una infeccin intensa. Hallazgo del parsito o sus huevos en materia fecal o de las larvas en esputo o material gstrico si coincide con fase pulmonar. Observacin por parte del paciente de la salida de progltides enheces. Visualizacin de progltides en materia fecal.

Ascariasis Teniasis

Tcnica de Graham para Enterobius o en la exploracin anal o vaginal puede observarse el parasito adulto. Examen de heces con fijadores como poli-vinil-alcohol (PVA) o merthiolate-iodo-formol (MIF) cuando se sospecha de amebiasis. Coloracin de Ziehl-Neelsen modificado para coccidias (Isospora, Cryptosporidium, Cyclospora). Blastocystis hominis: Importante conservar muestras de heces en alcohol polivinilico y teirlas con colorante tricromico o hierro-hematoxicilina antes de su estudio microscpico. Hemograma en el que se puede mostrar anemia por uncinariasis o giardiasis crnica, eosinofilia por estrongiloidiasis o himenolepiasis.

20.6 Exmenes de gabinete. Ultrasonografa abdominal Cisticercosis: TAC cerebral o RMN en pacientes procedentes de reas endmicas coninicio de sintomatologa neurolgica descrita. 20.7 Diagnstico diferencial: Diarrea acuosa por otras causas, disentera bacilar, principalmente shigellosis, sndrome de colon irritable, colitis ulcerativa, sndrome de mala absorcin, ulcera pptica, colecistitis, colangitis, apendicitis aguda. 20.8 Tratamiento farmacolgico y medidas generales. Primer nivel. Si el paciente tiene diarrea con deshidratacin, debe ser hidratado con reposicin de lquidos y electrolitos de acuerdo a la edad y peso. El tratamiento farmacolgico a utilizar se debe indicar de acuerdo al agente etiolgico encontrado.
135

Antiparasitarios: Tratamiento de los parsitos intestinales ms frecuentes

Patgeno Giardia lamblia Entamoeba histolytica (portador asintomtico) Entamoeba histolytica (colitis amebiana) Entamoeba histolytica (absceso heptico) Frmaco Metronidazol Furoato de diloxanida Metronidazol Dosis (mg/ kg/da) 15 Intervalo (horas) 8 Va Oral Duracin (das) 5-7

20 30 - 50

8 8

Oral Oral

10 10

Metronidazol o Tinidazol1) Inmunocompetentes: generalmente autolimitado. Claritromicina

25-30 30-50

8 8

IV Oral

10 10

Cryptosporidium (inmunodeprimido)

15

12

Oral

10 1 da (repetir dosis en 2 semanas) 3 1 1 5

Enterobius vermicularis

Mebendazol Mebendazol o Albendazol Metronidazol Usualmenteno requiere tratamiento Metronidazol Mebendazol

100mg/dosis 100mg/ dosis o 500mg/dosis 400mg/dosis 35 - 50

24 12 24 24 8

Oral Oral Oral Oral Oral

Trichuris trichiura

Balantidium coli Blastocystis hominis (sintomtico)

35 100mg/dosis o 500mg/dosis 15 (mximo 800 mg)

8 12 24

Oral

10 3 1

Ascaris lumbricoides Taenia solium (cisticercosis)

Oral Oral

Albendazol

12

Oral

14 - 28

Fuente: Modificado de Tratamiento de los parsitos intestinales ms frecuentes Servicio de Pediatra. Unidad de E. Infecciosas y Pediatra Tropical. Hospital Carlos III. Madrid. Asociacin Espaola de Pediatra. 2008.

136

Segundo y tercer nivel: En el segundo o el tercer nivel se realizar el tratamiento de las complicaciones que no hayan podido ser tratadas en el primer nivel de atencin. 20.9 Complicaciones. Anemia, absceso heptico amebiano, abdomen agudo y obstruccin intestinal entre otros. 20.10 Niveles de atencin, criterios de referencia y retorno. Criterios de referencia desde el Ecos familiar al especializado. Infeccin recurrente a pesar del cumplimiento de las medidas preventivas y tratamiento especfico. Desnutricin severa. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin. Criterios de referencia al segundo y tercer nivel de atencin. Persistencia o intensificacin de los sntomas. Presencia de complicaciones. 20.11 Criterios de ingreso, alta y seguimiento. Criterios de ingreso: deshidratacin severa, pobre tolerancia oral, abdomen agudo, mal estado general, desnutricin severa, edema y compromiso de otros rganos. Criterios de alta. En el segundo y tercer nivel se indicar el alta al superar la condicin clnica por la cual fue ingresado. Criterios de seguimiento. Se debe indicar un examen general de heces despus de haber finalizado el tratamiento. A los pacientes que se les hubiere aislado Entamoeba, Balantidium o Giardia, se les debe realizar un examen general de heces a la semana de finalizado el tratamiento. En pacientes con nematodos o Hymenolepis, se les debe indicar un examen general de heces a las dos semanas de finalizado el tratamiento. En pacientes a quienes se les haya aislado Strongyloides, se les debe indicar un examen general de heces a los quince, treinta y noventa das de finalizado el tratamiento. En pacientes con Taenia se debe indicar un examen general de heces al primer, segundo y tercer mes de finalizado el tratamiento.

137

20.12 Flujograma.

138

21. Infeccin del tracto urinario (CIE-10 N39.0).

21.1 Generalidades. La infeccin del trato urinario es un problema clnico frecuente y potencialmente importante durante la edad peditrica que agrupa distintas situaciones clnicas cuyo denominador comn es la presencia de organismos patgenos en el tracto urinario. Con cierta frecuencia es una de las principales causas de fiebre en nios. Es importante su diagnstico y tratamiento adecuado debido a su complicacin con pielonefritis la cual tiene secuelas importantes como insuficiencia renal crnica, hipertensin arterial, amenaza de parto prematuro y preeclamsia en adolescentes. 21.2 Definiciones. Infeccin urinaria (IU): Es la presencia de bacterias en cualquier punto del tracto urinario, desde la uretra hasta el parnquima renal, acompaada o no de signos y sntomas generales de infeccin o de la funcin de las vas urinarias. Bacteriuria significativa: Es la presencia en un urocultivo de ms de 50,000 colonias por mililitro de orina con germen patgeno de las vas urinarias, cuando la muestra de orina es tomada aspticamente por los mtodos usuales. Bacteriuria recurrente: Es la reaparicin significativa de bacterias, despus de haber obtenido un cultivo estril. Bacteriuria asintomtica: Es la presencia de 50,000 bacterias por mililitro de orina en ausencia de signos y sntomas clnicos, en varios cultivos de orina, recogidos en forma correcta y preferentemente confirmada por puncin supra pbica. Uretritis: Inflamacin de la uretra y tejidos periuretrales. Cistitis: Inflamacin de la vejiga. Pielonefritis: Es la infeccin del parnquima renal y el sistema pielocalicial. 21.3 Epidemiologa. Son ms frecuentes en el sexo femenino y en varones no circuncidados, sin embargo la proporcin entre ambos sexos vara con la edad. En el periodo neonatal la va del contagio es preferentemente hematgena y su proporcin es mayor en varones en relacin de 2.5 a 1. La tasa de recurrencia neonatal es del 25%. Durante el primer ao de vida la relacin nio: nia es de 2.8:4.1 y por arriba de los dos aos de edad la relacin de nio: nia es de 1: 10 con clara predominancia femenina. El reflujo est presente en un 30-40% de los casos, la obstruccin urinaria ocurre en 10% de los nios y 2% de las nias y son las condicionantes ms comunes de insuficiencia renal crnica e hipertensin en nios, adolescentes y adultos jvenes. 21.4 Medidas preventivas y de educacin en salud. Identificar anormalidades anatmicas o funcionales del tracto urinario es importante para prevenir o evitar el progreso de dao renal. Para prevenir infecciones del tracto urinario se deben implementar las siguientes medidas: Fomentar el aprendizaje del control de esfnteres. Explicar a las madres que se debe realizar la limpieza genito - anal en direccin antero posterior en las nias.
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Evitar el uso de ropa interior ajustada. Prevenir infestacin parasitaria principalmente por oxiuros. Prevenir y tratar oportunamente el estreimiento. Prevenir y tratar adherencia de labios menores (sinequias vulvares).

21.5 Etiologa. Principalmente bacterianas, raramente hongos, virus o parsitos. a. Gram negativos: Escherichia coli (80%), Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Citobacter y Pseudomona: es frecuente en nios con anomalas congnitas del tracto urinario portadores de sondas o que estn recibiendo antibiticos de amplio espectro a dosis elevadas. b. Gram positivos: Staphilococcus saprophiticus, enterococos, estafilococos aureos raras veces. c. Otros: Clamidia tracomatis (nios o adolescentes con algn contacto sexual); ureaplasma urealyticum, neisseria gonorrea en nios que tienen secrecin uretral o balanitis purulenta. 21.6 Manifestaciones clnicas. Dependen del grupo de edad y de la localizacin de la infeccin. El dolor supra pbico, disuria, polaquiuria, enuresis nocturna, fiebre leve a moderada y cogulos en la orina son signos especficos de infeccin baja (cistitis); la infeccin alta (pielonefritis) se presenta usualmente con fiebre alta, dolor en ngulo costo vertebral y signos toxico infecciosos, pero puede tambin ser asintomtica. Cuadro clnico por edades.
Recin nacidos Fiebre, febrcula hipotermia Letargia, irritabilidad Falla en el medro Vmitos y/o diarrea Rechazo al alimento Ictericia Convulsiones Septicemia Hepatoesplenomegalia Lactantes menores de dos aos Fiebre, letargia, irritabilidad Llanto durante la miccin Retraso de crecimiento Vmitos, diarrea, rechazo al alimento Palidez, cianosis Orina turbia y ftida, polaquiuria Hematuria macroscpica Septicemia, meningismo Convulsiones febriles preescolares Fiebre con o sin escalofros Disuria, polaquiuria, hematuria Orina turbia o maloliente Vmitos, diarrea Letargia y anorexia Dolor abdominal o en fosa renal Convulsin febril Enuresis Retencin urinaria escolares y adolescentes Fiebre, escalofros Puo percusin positiva Disuria, polaquiuria, frecuencia urinaria Vmitos Anorexia Dolor lumbar Orina turbia y ftida

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21.7 Factores de riesgo. Sexo femenino, varn no circuncidado, reflujo vesicoureteral, aprendizajedel control de esfnteres, disfuncin miccional, uropata obstructiva, instrumentacin uretral, limpieza en direccin anteroposterior en las nias, ropa interior ajustada, infestacin por oxiuros, estreimiento, bacterias con fimbrias, anomalas anatmicas, adherencia de labios menores, vejiga neurognica, actividad sexual, embarazo. 21.8 Complicaciones. Inmediatas: sepsis, especialmente en recin nacidos. Tardas: Insuficiencia renal crnica, hipertensin arterial (pueden presentarse debido a alteraciones anatmicas o funcionales), preeclampsia en adolescentes. 21.9 Apoyo diagnstico. Prueba rpida con tiras reactivas de orina: se considera positiva cuando se encuentran tres o ms de los siguientes hallazgos: estearasas leucocitarias, leucocitos, nitritos, proteinuria. Urocultivo:Permite el diagnstico de certeza; para su realizacin, se debe recolectar la muestra de la manera ms asptica posible, evitar la contaminacin de la misma y realizar el anlisis antes de treinta minutos de haber recolectado la muestra. Si la muestra no es procesada prontamente, debe ser refrigerada para prevenir el crecimiento de microorganismos. De acuerdo a la disponibilidad, se debe indicar inicialmente el urocultivo. La puncin supra pbica es el mtodo de recoleccin ms recomendable en recin nacidos y lactantes el cual debe ser realizado en el segundo nivel por personal con experiencia, en caso contrario se debe colocar una bolsa recolectora realizando previamente la limpieza del rea perineal. En los nios con control de esfnteres se debe recolectar la muestra de orina a la mitad de la miccin despus de limpiar el meato uretral con una solucin de yodo povidona y enjuagar despus con abundante agua o solucin salina normal estril. En las nias se deben separar manualmente los labios mayores y menores para evitar la contaminacin de la orina o el contacto con la piel. En los nios no circuncidados se retraer el prepucio; si no se retrae, el mtodo no resulta fiable.

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Criterios para interpretacin del urocultivo.

Metodo de recoleccin Puncin supra pbica Recuento de UFC/ml Cualquier recuento de bacilos Gram negativos o positivos. Ms de 5000 cocos Gram positivos en adolescentes Ms de 50,000 Cateterismo vesical transurethral Entre 10,000 - 50,000 Menos de 10,000 Orina limpia recolectada a mitad de la miccin Mayor de 100,000 Entre 10,000 100,000 Mayor de 100,000 Bolsa recolectora, Mayor de10,000 Menor de 10,000 Interpretacin Diagnstico positivo para IU (Probabilidad mayor de 99%) Diagnstico positivo para IU (Probabilidad mayor del 95%) Infeccin probable segn patgeno y cuadro clnico. Infeccin muy poco probable Infeccin muy probable Dudoso y repetir Infeccin probable Dudoso y repetir Infeccin poco probable

Fuente: Pleits S. Ernesto 2008. Infectologa peditrica prctica pg. 87.

Los estudios de imagen estn indicados en: a. Pielonefritis aguda. b. Primera IU en nios y primera IU en nias menores de tres aos de edad. c. Segunda infeccin en nias mayores de tres aos de edad. d. Primera infeccin en nios de cualquier edad con historia familiar de IVU; anomalas del tracto urinario, patrn urinario anormal, incontinencia, hipertensin o falla en el crecimiento.

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Estudios de imagen para apoyo diagnstico de IU.

Ultrasonografa del tracto urinario Realizar en todos los nios con IU en los primeros siete das despus del diagnstico (si el paciente tiene apariencia toxica, debe realizarse inmediatamente por una persona experimentada. Descarta hidronefrosis, abscesos renales o perirenales, pionefrosis. No detecta cicatrizacin renal. Pielograma intravenoso Presenta el tamao de los riones, posibles anormalidades de clices, dilataciones ureterales y esclerosis renal. Detecta cicatrizacin renal y dilatacin ureteral. Uretrocistografa miccional En todos los nios menores de cinco aos el examen debe ser hecho en ausencia de bacteriuria por un perodo mnimo de cuatro semanas bajo anestesia general para examinar el reflujo vesico uretral. Gammagrafa centellografa o TAC Prueba diagnstica definitiva de pielonefritis (rara vez se necesita para establecer diagnstico).

Se emplea la gammagrafa dinmica que utiliza DTPA (cido dietilen-triamino-pentaactico. Marcado con Te99m). Determina la existencia de una obstruccin funcional o anatmica en pacientes con dilatacin ureteral. La gammagrafa esttica utiliza DMSA (cido dimercapto-Succnico con Te99m). Es el mtodo ms sensible para deteccin de cicatrices renales. Tambin detecta focos de pielonefritis.

Fuente: Pleits S. Ernesto 2008 Infectologa peditrica prctica pg. 87.

Estudio de imgenes recomendados para nios menores de seis meses de edad.

Tipo de imagen USG durante la infeccin aguda USG en 6 semanas Cistoureterograma miccional TAC, 4 a 6 meses despus de la infeccin aguda Buena respuesta a tratamiento antes de cuarenta y ocho horas No Si No No IU recurrente Si No Si Si

Fuente: National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health Urinary tract Infection in Children Clinical Guide Line London Agosto 2007.

21.10 Diagnstico diferencial. - Apendicitis aguda (en preescolares y escolares). - Litiasis - Oxiuriasis - Vaginosis - Abuso sexual - Gonorrea - Infecciones por Chlamydia - Hipercalciuria ideoptica

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21.11 Tratamiento. Dieta sin restriccin,recomendar el incremento de la ingesta de lquidos, reposo durante el perodo sintomtico, indicar antibitico emprico y evaluar posteriormente la teraputica de acuerdo al resultado del antibiograma. Tratamiento de infecciones urinarias.
Entidad Nosolgica Bacteriuria asintomtica Cistitis aguda Pielonefritis aguda Nivel de Atencin Duracin del tratamiento antimicrobiano 7 a 10 das 7 a 10 das. Tratamiento La eleccin de la droga depende de los resultados del cultivo y antibiograma TMP/SMX (escoge) o Amoxicilina/ Acido Clavulanico o Nitrofurantona Ampicilina + aminoglucsido (escoge) o Cefalosporina de 3a generacin (cefotaxima ceftriaxona).

Primer nivel (Ecos especializado) Primer nivel (Ecos especializado) Segundo nivel si no presenta complicaciones Tercer nivel ante complicaciones o secuelas. Segundo nivel para estudio por imgenes o Tercer nivel si hay secuelas o complicaciones

10 a 14 das.

IVU recurrente

10 a 14 das.

Cefuroxima

Fuente: Comit para la Elaboracin de Guas de Atencin Hospitalaria. MINSAL. 2011.

Si la respuesta al tratamiento emprico es favorable y es la primera vez del cuadro, se debe continuar con el seguimiento en el Ecos familiar, en caso contrario se debe enviar al Ecos especializado. Los pacientes que cumplan los criterios de hospitalizacin se deben referir al segundo nivel; los pacientes que requieran estudios de imagen por infecciones urinarias recurrentes, complicaciones o sospecha de anomalas urinarias, se deben referir al tercer nivel para ser evaluados y tratados por urlogo o nefrlogo pediatra. Los antibiticos utilizados y sus dosis correspondientes se presentan a continuacin: TMP/SMX (8 a 12 mg/kg/da dividido en cada doce horas) en base al trimetroprim. Amoxicilina/Acido clavulnico: En el menor de tres meses: 30 mg/kg/da, dividido en dos dosis; en el mayor de tres meses: 25 45 mg/kg/da, dividido en dos dosis. Nitrofurantona (5 a 7 mg/kg/ da dividido cada seis horas) Ampicilina 100 mg/kg/da (dividido cada seis horas) Gentamicina 7.5 mg/kg/da; dividido en dos dosis Amikacina 15 mg/kg/da una vez al da o dividido en dos dosis. Ceftriaxona 75 mg/kg/da en una o dos dosis Cefotaxima 150 mg/kg/da dividido cada seis horas
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La profilaxis antimicrobiana con TMP/SMX a 2 mg/kg/da o nitrofurantona 1 2 mg/kg/da, por la noche en forma continua durante seis a doce meses. Este tratamiento debe ser indicado por especialista, no es rutinario sino en pacientes con malformacin de vas urinarias. 21.12 Criterios de hospitalizacin. Nios recin nacidos. Lactantes menores de seis meses de edad con retencin urinaria. Nios con aspecto txico. Intolerancia a la va oral. Deshidratacin. 21.13 Criterios de alta. Mejora clnica evidente. Tolera la va oral. Cuarenta y ocho horas sin fiebre. Conocer la sensibilidad del germen. Ausencia de riesgo social. 21.14 Controles de seguimiento. Se debe reevaluar al paciente en cuarenta y ocho horas despus de iniciar el tratamiento antimicrobiano, en este perodo debe haber mejora clnica evidente. Si la sintomatologa persiste igual se debe reexaminar al paciente, de acuerdo a los hallazgos encontrados, indicar nuevo antibitico, urocultivo y citar en cuarenta y ocho horas. Si la evaluacin es favorable se debe completar el tratamiento por diez das. El urocultivo se debe repetir al finalizar el tratamiento, asimismo se debe controlar al paciente a los primer, tercero, sexto y duodcimo meses despus con urocultivo. En los pacientes que tienen dao anatmico o funcional con infeccin complicada se debe hacer control morfolgico y funcional; la frecuencia de los controles depender de cada caso en particular. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin.

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21.15 Flujograma.

146

22. Varicela CIE10: B.01

22.1 Generalidades. Es provocada por el virus de la varicela - zoster, caracterizndose por una infeccin primaria, que se manifiesta como varicela y conduce al establecimiento de una infeccin latente, que dura toda la vida, en las neuronas de los ganglios sensitivos. La reactivacin de la infeccin latente causa el herpes zoster y en muchas ocasiones su complicacin principal, la neuralgia post-herptica. Es una enfermedad leve de la infancia pero que puede complicarse en nios por lo dems sanos; su morbilidad y mortalidad aumenta en adolescentes, adultos y personas inmunocomprometidas, lo cual les predispone a infecciones graves por estreptococo del grupo A y Stafilococo aureus, a pesar de ello es una enfermedad que puede tratarse con frmacos antivirales y la infeccin inicial se puede prevenir mediante la inmunizacin. 22.2 Definicin. Es una enfermedad exantemtica febril aguda de la infancia, pero puede manifestarse a cualquier edad, su gravedad tambin se relaciona con el aumento de la edad, a pesar de tener carcter autolimitado, provoca cuatro tipos de infecciones: primarias, secundarias, latentes, y recurrentes, adems se asocia a complicaciones graves entre ellas las sobreinfecciones bacterianas. 22.3 Epidemiologa. Los seres humanos son la nica fuente de infeccin de este virus altamente contagioso, presentndose con mayor frecuencia antes de los quince aos de edad. En Estados Unidos el mayor descenso ocurri en nios de uno a cuatro aos de edad, con una disminucin de la mortalidad superior al 92%; seguido de los nios de cinco a nueve aos, con un descenso del 89%; sin embargo los descensos se produjeron incluso entre los nios menores de doce meses por efectos indirectos. 22.4 Medidas preventivas. Educacin sobre medidas de higiene personal. Prevenir el contacto de nios enfermos con sanos en lugares donde haya alta concentracin de nios. Aislamiento de pacientes infectados. Vacunacin contra el virus varicela zoster. 22.5 Etiologa o clasificacin. El herpes virus humano neurotrpico, varicela-zoster. 22.6 Manifestaciones clnicas. El periodo de incubacin de la enfermedad puede ser de catorce a diecisis das y oscilar entre diez y veintin das. Se caracteriza por presentar: fiebre, malestar general, anorexia, cefalea y en ocasiones dolor abdominal leve, veinticuatro cuarenta y ocho horas antes de iniciar el exantema.
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La fiebre, suele ser moderada, pero en algunas ocasiones puede llegar a 41C. Los sntomas generales persisten de dos a cuatro das despus del comienzo del exantema. Adems del exantema, en raras ocasiones se puede observar enantema. La lesin inicial, consiste en mculas eritematosas, muy pruriginosas, que se convierten en ppulas, despus en vesculas llenas de lquido claro, cuyo enturbiamiento y umbilicacin comienza a las veinticuatro a cuarenta y ocho horas, luego pasando a la fase de costras. Su distribucin habitual es predominantemente central, apareciendo primero en cuero cabelludo, cara, o tronco, luego extremidades. Una de las caractersticas principales de la varicela es que se pueden encontrar lesiones de manera simultnea en varias fases. 22.7 Diagnstico. El diagnstico es clnico por la identificacin de las lesiones caractersticas de la varicela. 22.8 Diagnstico diferencial. Infeccin por virus herpes simple, Enterovirus, Rickettsiosis exantemtica, Stafiloccocus aureus, reacciones a frmacos, dermatitis por contacto, prurigo por insectos. 22.9 Tratamiento. La mayora de los pacientes no necesitan manejo especfico con antivirales ya que es una enfermedad autolimitada. El tratamiento es sintomtico. Clorfeniramina 0.35 mg/kg/da, va oral, cada ocho horas. Acetaminofn 10 mg/kg/dosis, va oral, cada cuatro o seis horas. En los pacientes con criterios de riesgo como desnutricin o inmunodepresin, entre otros, el tratamiento de eleccin es aciclovir oral a 20 mg/kg/dosis (mximo 800 mg/dosis), cuatro dosis al da, durante cinco das. Debe iniciarse lo antes posible, preferiblemente dentro de las veinticuatro horas de iniciado el exantema y su beneficio es dudoso si se retrasa ms de setenta y dos horas de iniciado el exantema. Indicaciones: Varicela no complicada, noembarazadas, nios mayores de doce meses que sufran trastornos crnicos cutneos o pulmonares, que estn recibiendo esteroides a corto plazo, intermitente o en aerosol, pacientes tratados con salicilatos a largo plazo, casos secundarios ocurridos con contactos domsticos, nios mayores o iguales a dos aos (menor de cuarenta kilogramos), Si el nio tiene ms de cuarenta kilogramos, debe ser tratado con dosis de adulto.

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22.10 Complicaciones. Leves: imptigo. Graves: Sndromes purpricos manifestado por vesculas hemorrgicas, hematuria o hemorragia digestiva o trombocitopenia entre otros, trastornos del sistema nervioso central como encefalitis y ataxia cerebelosa, entre otros; infecciones bacterianas por estreptococo del grupo A o Stafiloccocus aureus, neumona que suele comenzar de uno a seis das despus del exantema, sndrome hemolticourmico, orquitis, miocarditis, artritis, hepatitis, sndrome nefrtico. 22.11 Nivel de atencin, criterios de referencia y retorno. Primer nivel: Los casos que no presenten complicaciones y aquellos con complicaciones leves sern atendidos por el personal de los Ecos familiar y especializado respectivamente. Segundo y tercer nivel, atendern los casos con complicaciones graves segn la capacidad instalada tanto en insumos mdicos como sub-especialidades. 22.12 Criterios de ingreso, alta y seguimiento. Criterios de ingreso. En su mayora no ameritan ingreso. Cuando se sospeche o se confirme alguna de las complicaciones graves ya descritas se debe ingresar al paciente. Criterios de alta. Se indicar el alta al cuando se presente mejora clnica y al resolver las complicaciones que motivaron el ingreso. Criterios de seguimiento. Se debe indicar seguimiento en la especialidad respectiva, si hubo secuelas generadas por las complicaciones o en pacientes inmunocomprometidos con patologas de base.

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22.13 Flujograma.

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23. Imptigo (CIE10: L-01).

23.1 Generalidades. Es una infeccin bacteriana superficial de la piel, ms comn de la infancia, usualmente leve, con buen pronstico. 23.2 Definicin. Lesin de la piel originada por alteraciones de la barrera cutnea, a causa de cortes, picaduras de insectos, entre otros, en los casos de imptigo no buloso y en el buloso las lesiones ocurren en piel sana. 23.3 Epidemiologa. Su prevalencia vara con la estacin del ao y es ms frecuente en meses clidos del verano, en personas con mala higiene y que viven en hacinamiento. El Staphylococcus aureus se observa en lesiones de todas las edades, en cambio en Streptococcus beta hemoltico del grupo A, se cultiva ms frecuentemente en nios de edad preescolar y es raro antes de los dos aos, excepto en reas endmicas. La mayor incidencia ocurre entre los dos y seis aos. 23.4 Etiologa o clasificacin. Imptigo no buloso:es causado por Staphylococcus aureus, Streptococcus beta hemolticodel grupo A. Impetigo buloso: causado por Staphylococcus aureus. Ms del 70% corresponde al no buloso, las lesiones se deben a picaduras de insectos, abrasiones, laceraciones, varicela, escabiosis, pediculosis y quemaduras. 23.5 Manifestaciones clnicas. Imptigo no buloso. Se caracteriza por una lesin inicial a causa de la prdida de solucin de continuidad de la piel como puerta de entrada al microorganismo, la infeccin se extiende a otras partes del cuerpo a travs de los dedos, la ropa y las toallas; caracterizadas por pequeas ppulas eritematosas que rpidamente evolucionan a una vescula de pared delgada y base eritematosa, se rompen rpidamente y forman un exudado que se seca formando costras amarillentas melicricas (lesin caracterstica), menor de dos centmetros de dimetro. Las lesiones aparecen en cualquier localizacin, pero son ms frecuentes en cara y extremidades. Se acompaa de adenitis regional y prurito ocasionalmente, no hay fiebre, ni dolor. Cuando la causa es el Streptococus beta hemoltico del grupo A, en la nasofaringe se observan escoriaciones impetiginizadas. Imptigo buloso. Se presenta en piel previamente sana, como ampollas flcidas transparentes menores de tres centmetros de dimetro, adems aparecen ampollas superficiales de paredes lisas con contenido inicialmente transparente y posteriormente turbio. La ampolla se rompe con facilidad dejando una superficie erosiva eritematosa con apariencia exudativa que se cubre de una costra fina (lesin caracterstica).
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Las lesiones aparecen agrupadas en nmero de tres a seis limitadas a una zona. Aunque pueden aparecer en cualquier rea de la superficie corporal, lo ms frecuente es que aparezcan a nivel periorificial en cara y ano as como en las extremidades. La variedad buloso es una manifestacin local del sndrome de piel escaldada por Staphylococcus aureus (80% corresponde a fago grupo 2). 23.6 Criterios diagnsticos o exmenes de laboratorio. El diagnstico es clnico. Los cultivos del lquido de una ampolla intacta o una placa exudativa que identifican al microorganismo etiolgico, estarn limitados a cuadros recidivantes, falla teraputica o sospecha de inmunodeficiencia. 23.7 Diagnstico diferencial. Imptigo no buloso: Infeccin vrica: herpes simple y varicela zoster; infeccin mictica, infecciones parasitarias como escabiosis y pediculosis de la cabeza. Imptigo buloso: Epidermolisis ampollosa, dermatitis alrgica de contacto, quemaduras, eritema multiforme, pnfigo, penfigoide ampolloso. 23.8 Tratamiento. En casos leves y localizados:cido fusdico tpico tres veces al da, durante cinco a siete das. Afectacin ms extensa: claritromicina 15 mg/kg/veinticuatro horas dividido en dos dosis al da por cinco a siete das. Cuando existe resistencia a la claritromicina: Dicloxacilina (15 - 25 mg/kg/dia, cada seis horas, por va oral). Amoxicilina y cido clavulnico (60 mg/kg/da, cada ocho horas, por va oral), en base a amoxicilina. Clindamicina (10 - 30 mg/kg/da, cada seis horas, por va oral). La eleccin entre estos frmacos va a depender de la disponibilidad local. 23.9 Complicaciones. Estafilococo aureus: sndrome de piel escaldada, choque txico, osteomielitis, neumona, artritis sptica (son complicaciones potenciales pero infrecuentes). Estreptococo beta hemoltico del grupo A (cepas nefritgenas): glomerulonefritis postestreptocccica aguda, el grupo de edad ms afectado corresponde a escolares entre tres y siete aos. El periodo de latencia entre el imptigo y la glomerulonefritis es de dieciocho a veintin das. Estreptocccicas: linfangitis, linfadenitis supurativa, psoriasis en gota y escarlatina (ocasionales). 23.10 Nivel de atencin, criterios de referencia y retorno. Primer nivel de atencin, el personal de los Ecos familiar atendern a todos los pacientes; se referirn para recibir atencin por el personal de los Ecos especializado, los casos de falla teraputica. Se deben referir al segundo nivel de atencin los pacientes que presenten complicaciones de acuerdo a la severidad. Se deben referir al tercer nivel los

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pacientes con necesidad de ser evaluados por sub-especialista por complicaciones severas, como en casos de glomerulonefritis post-estreptococica, sndrome de piel escaldada, choque txico. Los pacientes que hayan sido referidos deben ser retornados al nivel de atencin de origen para su respectivo seguimiento y control segn grupo dispensarial al resolver las complicaciones que generaron su referencia. 23.11 Criterios de alta y seguimiento. Si el paciente fue ingresado, ser dado de alta al completar el tratamiento y resolver complicaciones secundarias. Se debe indicar seguimiento en la especialidad respectiva, si hubieron secuelas generadas por las complicaciones. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin. 23.12 Medidas preventivas. Educacin sobre medidas higiene personal.

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23.13 Flujograma.

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24. Escabiosis.
24.1 Generalidades. Es una infestacin de la piel, producida por un ectoparsito, es ms frecuente en estratos socioeconmicos bajos, en personas con deficiente higiene personal. El factor ms importante que determina el contagio es el contacto fsico extenso y duradero con una persona afectada. Las personas con mayor riesgo son los nios y la pareja sexual de un individuo afectado. En raras ocasiones se transmite a travs de fmites, dado que el caro muere en dos o tres das fuera de la superficie cutnea. 24.2 Definicin. Es la infestacin de la capa superior de la epidermis donde la hembra adulta del caro Sarcoptes scabiei variantes hominis, crea tneles serpiginosos. 24.3 Epidemiologa. Es un problema de distribucin mundial y endmico, que ocurre en ciclos de quince a treinta aos y afecta a personas de todos los niveles socio-econmicos, siendo los ms vulnerables los que viven en hacinamiento, independientemente de su higiene personal, afecta a cualquier edad y ambos sexos. 24.4 Etiologa. La hembra del acaro Sarcoptes scabiei, variedad hominis. 24.5 Manifestaciones clnicas. El periodo de incubacin sin exposicin previa de cuatro a seis semanas, mientras que con exposicin previa es de uno a cuatro das. La infestacin inicial se sigue de un periodo de latencia de un mes. El primer signo de la infestacin son las ppulas eritematosas de uno a dos milmetros de dimetro que pueden encontrarse excoriadas, costrosas y descamadas. La lesin clsica, (patognomnica) son tneles alargados color gris o blanquecinos, tortuosos, de aspecto de hebra (en lactantes pueden no verse y se observan ampollas o pstulas). Se presenta prurito intenso a predomino nocturno. Pueden presentarse ndulos escabiticos como respuesta granulomatosa a los antgenos de caros muertos y las heces, los cuales aparecen en genitales, ingles y axilas. En nios menores de dos aos: la erupcin ocurre en cabeza, cuello, palmas y plantas. En nios mayores y adultos los sitios predilectos son pliegues interdigitales, caras flexoras de muecas, superficies extensoras de codos, pliegues axilares anteriores, cintura, muslos, ombligo, genitales, areolas, abdomen, pliegue interglteo y glteos. Sarna noruega: variante muy contagiosa de escabiosis humana que ocurre en personas inmunodeprimidas, con retraso mental y tratados con esteroides tpicos. 24.6 Criterios diagnsticos. El diagnstico es clnico.

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24.7 Exmenes de laboratorio. Puede realizarse la identificacin del caro, huevos o sus heces provenientes de raspados de ppulas o tneles intactos, preferentemente de la porcin terminal. 24.8 Diagnstico diferencial. Lesiones ppulo-vesiculosas: Urticaria papulosa, varicela, exantemas vrico y medicamentoso, dermatitis herpetiforme y foliculitis. Lesiones eczematosas: dermatitis atpica y seborreica. 24.9 Tratamiento. Medidas generales. Tratamiento de eleccin: Permetrina al 5% en crema o locin, en lactantes, escolares, embarazadas y mujeres en periodo de lactancia. Los nios menores de dos meses se deben referir a dermatologa, para su tratamiento especfico. La permetrina, en lactantes debe aplicarse desde el cuero cabelludo al resto del cuerpo, respetando la cara, despus de ocho a doce horas, retirar con un bao vigoroso, repitiendo el tratamiento en una semana. Para el prurito se debe indicar loratadina (5mg/5ml) 0.2 mg/kg/da una vez al da. La transmisin de los caros es poco probable posterior a veinticuatro horas de tratamiento. 24.10 Complicaciones. Infecciones bacterianas secundarias. 24.11 Nivel de atencin, criterios de referencia y retorno. Primer nivel, todos los casos, sern atendidos por el personal de los Ecos familiar. El personal de los Ecos especializado atendern los casos refractarios al tratamiento, o con lesiones impetiginizadas que no responden al tratamiento. En caso de riesgo social o impetiginizacin severa que abarque ms del 60% de la superficie corporal o en nios menores de dos meses es necesaria la hospitalizacin 24.12 Criterios de alta y seguimiento. En su mayora no ameritan ingreso, pero si ste fue necesario, ser dado de alta al completar tratamiento y resolver complicaciones secundarias. Seguimiento en el Ecos familiar y especializado, y en algunos casos en la especialidad respectiva, si se presentaron complicaciones. 24.13 Medidas preventivas. Educacin sobre medidas de higiene personal. Tratamiento oportuno de pacientes. Identificacin de sntomas en el resto de miembros de la familia. 24.14 Flujograma.

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25. Anemia ferropnica (CIE-10 D50.9).

25.1 Generalidades. Constituye un importante problema de salud pblica, afecta a un gran nmero de nios, independientemente del grado de desarrollo del pas, es de mayor prevalencia en los pases en vas de desarrollo. En general, se presenta cuando no se absorbe una cantidad suficiente dehierro para satisfacer los requerimientos del organismo, es dada por unaingesta inadecuada de hierro, un aumentoen las necesidades o a causa de una prdida sangunea crnica. La manifestacin clnica de la anemia es por lo tanto, consecuencia de un desbalance en la homeostasis del hierro. 25.2 Definicin. La anemia ferropnica se define como el descenso de la concentracin de la hemoglobina en sangre, secundario a una disminucin de la concentracin de hierro en el organismo ya sea por un aporte insuficiente, un aumento del consumo o a un exceso de las prdidas. Generalmente los glbulos rojos son de menor tamao (Volumen corpuscular medio VCM inferior a 80 fL). Valores promedio normales de hemoglobina (g/dl) durante los primeros tres meses de vida segn peso de nacimiento.
Edad < 1.000 g Nacimiento 24 horas 2 semanas 1 mes 2 meses 3 meses 1.001-1.500 g 1.501-2.000 g 16,5 (13,5) 18,8 (14,6) 16,3 (11,3) 10,9 (8,7) 8,8 (7,1) 9,8 (8,9) 16,5 (13,5) 19,3 (15,4) 16,0 (13,6) 10,0 (6,8) 8,0 (7,1) 8,9 (7,9) Peso de nacimiento > 2.000 g 16,5 (13,5) 19,4 (15,6) 14,8 (11,8) 11,5 (8,2) 9,4 (8,0) 10,2 (9,3) 16,5 (13,5) 19,3 (14,9) 16,6 (13,4) 13,9 (10,0) 11,2 (9,4) 11,5 (9,5)

Los valores entre parntesis expresan el lmite inferior normal (media - 2DE).
Pediatra.

Fuente: Guasde diagnstico y tratamiento. Anemia por deficiencia de hierro. Sociedad Boliviana de

Valores normales de hemoglobina y hematocrito durante la infancia y la adolescencia.

Hemoglobina (g/dl) 11,5 (9,5) 11,7 (10,0) 12,0 (10,5) 12,5 (11,5) 13,5 (11,5) 14,0 (12,0) 14,5 (13,0) Hematocrito (%) 35 (29) 36 (31) 36 (33) 37 (34) 40 (35) 41 (36) 43 (37)

Edad 6 meses 12 meses 1 a 2 aos 2 a 6 aos 6 a 12 aos 12 a 18 aos-mujer 12 a 18 aos-varn

Los valores entre parntesis expresan el lmite inferior normal (media - 2DE).

Fuente: Guasde diagnstico y tratamiento. Anemia por deficiencia de hierro. Sociedad Boliviana de Pediatra

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25.3 Epidemiologa. Es la anemia ms frecuente en el mundo, se presenta entre el 66 y el 80% de la poblacin. Tiene una mayor prevalencia en los pases endesarrollo, pero tambin es un problema de salud grave en los pases desarrollados. Estudios realizados en las poblaciones de alto riesgo como nios y mujeres en edad frtil han demostrado que la prevalencia de ferropenia oscila entre el 50% en pases en desarrollo y el 10% en aquellos con programas de prevencin establecidos. 25.4 Etiologa. Dficit en el aporte nutricional de hierro. Inadecuada absorcin de hierro en tracto intestinal. Prdidas excesivas de sangre por diversas vas. 25.5 Clasificacin. Grado leve: Los pacientes no presentan manifestaciones clnicas evidentes y el diagnstico se hace en base a los hallazgos de laboratorio. En estos casos, la sospecha clnica debe fundamentarse en el interrogatorio de datos sobre la calidad y cantidad de la dieta, incremento de los requerimientos o prdidas sanguneas previas. Grado moderado o grave: Palidez, que debe buscarse en conjuntivas palpebrales, mucosas orales, lechos ungueales y palma de las manos, anorexia, decaimiento y astenia, soplos funcionales y taquicardia, cardiomegalia de grado variable, dificultad para ganar peso, cabello fino y quebradizo, coiloniquia, platoniquia, atrofia de las papilas de la lengua, geofagia (pica), meteorismo ocasionado por alteraciones en la funcin del intestino delgado, susceptibilidad a las infecciones. 25.6 Manifestaciones clnicas. En un inicio los pacientes con anemia no presentan manifestaciones, la sospecha clnica debe fundamentarse en una historia detallada; las manifestaciones clnicas estn descritas segn el grado de la anemia. 25.7 Criterios diagnsticos, exmenes de laboratorio. Si la sospecha diagnstica de anemia ferropnica, tiene un alto grado de certeza por clnica y no se encuentran hallazgos sugestivos de otras enfermedades hematolgicas, el hemograma y un frotis de sangre perifrica son usualmente suficientes, otros exmenes de laboratorio no son necesarios. Ante la sospecha de prdida sangunea intestinal, se debe investigar con un examen de sangre oculta en heces. Hemograma. Hemoglobina y hematocrito: disminuidos. Recuento de reticulocitos: normal. Si est aumentado, investigar prdidas por hemorragia o posibilidad de otro diagnstico. Recuento de plaquetas: normal o elevado. Recuento leucocitario: normal.

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ndices hematimtricos: Volumen corpuscular medio (VCM): disminuido. Los valores normales durante la infancia son variables y distintos a los del adulto. Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM): disminuida. Amplitud de distribucin eritrocitaria (ADE): elevada. microcitosis, ovalocitosis,

Morfologa eritrocitaria (FSP): hipocroma, policromatofilia, punteado basfilo (eventualmente).

Pruebas que evalan el estado del hierro (Indicada a criterio de hematlogo en el tercer nivel de atencin) Con el hemograma y el FSP se puede hacer diagnstico en todos los niveles de atencin. 25.8 Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial se debe realizar con los diferentes tipos de anemia como las de origen inmunolgico u oncolgico, entre otros. 25.9 Tratamiento. Los objetivos del tratamiento son llevar la hemoglobina a niveles normales para la edad, mejorar la reserva de hierro y corregir la causa primaria. En algunos casos puede ser necesaria una transfusin de glbulos rojos. a. Correccin de la causa primaria. Administracin de la dieta adecuada, tratamiento de las parasitosis, control del reflujo gastroesofgico, manejo del sndrome de malabsorcin, control de prdidas ocultas, entre otras. b. Tratamiento con hierro. Puede administrarse indistintamente por va oral o parenteral, ya que la eficacia y el ritmo de ascenso de la hemoglobina son similares. - Va oral: Es de eleccin. La dosis de hierro elemental es 3 - 6 mg/kg/da, fraccionada en una o tres tomas diarias. El preparado de eleccin es el sulfato ferroso, que debe administrarse alejado de las comidas media hora antes o dos horas despus. Cuando la intolerancia al sulfato impida realizar el tratamiento, debe indicarse hierro aminoquelado. Una vez alcanzados valores normales de hemoglobina y hematocrito debe continuarse, a igual dosis, durante un tiempo similar al que fue necesario para alcanzar la normalizacin. Esta prolongacin del tratamiento sirve para reponer depsitos de hierro. Las complicaciones habituales son: intolerancia digestiva (nuseas, constipacin, diarrea, vmitos, dolor abdominal) y coloracin negruzca de dientes (reversible con la suspensin del tratamiento).

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- Va parenteral: Se utilizar en casos de intolerancia digestiva grave al hierro oral, patologa digestiva que contraindique la va oral o presuncin firme de tratamiento oral insuficiente o inadecuado. Estar indicado por el hematlogo. - Control del tratamiento y alta hematolgica: las pautas son similares, independientemente de la va por la que se administr el tratamiento: Los pacientes con hemoglobina menor de 8 g/dl al diagnstico se controlarn cada siete das hasta alcanzar dicho valor y luego cada treinta das hasta alcanzar los valores normales para la edad. Los pacientes con hemoglobina de 8 g/dl o ms al diagnstico, se controlarn cada treinta das hasta alcanzar valores normales para la edad. Se dar el alta hematolgica una vez completado un perodo de tratamiento igual al que se emple para normalizar la hemoglobina. Se debe considerar la necesidad de dejar al paciente con dosis profilcticas si se lo cree necesario dadas su edad, tipo de dieta o patologa de base. Est indicado realizar un hemograma de control a los tres meses de suspendido el tratamiento, para detectar posibles recadas. - Causas de falla teraputica, las ms frecuentes son: Error diagnstico. Incumplimiento del tratamiento. Prescripcin inadecuada. Falta de resolucin de la causa primaria Malabsorcin oculta, especialmente enfermedad celaca. c. Transfusin de sangre: La indicacin de transfusin en pacientes con anemia ferropnica es una decisin clnica y no del resultado de los anlisis de laboratorio. En una anemia asintomtica no est indicada la transfusin, la capacidad de transportar oxigeno se garantiza con valores de hemoglobina superiores a 7 gr/dl en ausencia de enfermedad cardiaca o pulmonar severa asociada y debe adoptarse dentro del siguiente contexto: Con hemoglobina mayor de 7 g/dl: no transfundir, excepto para corregir hipoxemia en pacientes con insuficiencia respiratoria. Con hemoglobina menor de 7 g/dl transfundir: Para corregir descompensacin hemodinmica; si coexiste con insuficiencia respiratoria; si hay factores agravantes (desnutricin, infeccin, diarrea crnica). -Si la hemoglobina es inferior a 5 g/dl, transfundir en todos los casos. Profilaxis: Se debe administrar tratamiento profilctico con hierro en las siguientes situaciones: Recien nacidos de pretrmino, gemelos, nios de trmino alimentados con leche de vaca, pacientes con patologas que impliquen prdida crnica de sangre.

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Dosis a utilizar: En recin nacidos de trmino: 1 mg/kg/da, comenzando antes del cuarto mes y hasta los doce meses. En recin nacidos de pretrmino: 2 mg/kg/da, comenzando antes del segundo mes y hasta los doce meses. En recin nacido pretrmino de muy bajo peso (750 a 1.500 g): 3 a 4 mg/ kg/da, comenzando antes del primer mes y hasta los doce meses. En recin nacidos pretrmino de peso extremadamente bajo (menor de 750 gramos): 5 a 6 mg/kg/da, comenzando antes del primer mes y hasta los doce meses. El contenido de hierro de las distintas leches y alimentos es importante para identificar los nios que van a requerir profilaxis. Las siguientes son tablas orientadoras sobre el contenido de hierro de los principales alimentos. Contenido de hierro en los principales alimentos:
ALIMENTO ABSORCIN (%) Carne Vacuna 20 Higado 15 Pollo 12 Pescado 10 Soja 7 Cereales 3 Espinaca 2 Arroz 1 Fuente: Tomado Anemia ferropnica. Normas de diagnstico y tratamiento Comit Nacional de Hematologa Arch.argent.pediatr 2001.

25.10 Complicaciones. De acuerdo a la gravedad de la anemia se pueden presentar aumento de infecciones y otras enfermedades, trastornos en el crecimiento fsico y fatiga, trastornos en el aprendizaje y de la relacin social, trastornos motores, reduccin del transporte de oxgeno en la sangre y en casos de anemia grave o prolongada, insuficiencia cardiaca y muerte. 25.11 Nivel de atencin, criterios de referencia y retorno. En el primer y segundo nivel se deben atender los pacientes con anemia de grado leve y moderado. En el tercer nivel se deben referir los pacientes con anemia grave especialmente aquellos con insuficiencia cardaca con patologa subyacente o sospecha de malignidad. 25.12 Criterios de alta y seguimiento. Usualmente no requiere hospitalizacin, excepto, si presenta alguna complicacin. En los casos que se ha requerido ingreso por alguna complicacin o por gravedad, se debe indicar el alta al presentar mejora clnica y resolucin de la condicin que gener el ingreso.

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El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin. 25.13 Medidas preventivas: Prevenir la anemia en las mujeres en edad frtil, en embarazo y en la madre que lacta. Asegurar una lactancia materna exclusiva. Educar a los padres y madres sobre la alimentacin indicada para la edad. Uso de hierro oral profilctico en los nios con factores de riesgo de desarrollar anemia. Detectar y tratar oportunamente parasitosis intestinales.

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25.14 Flujograma.

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26. Prpura trombocitopnica idioptica (PTI) CIE: 69.3

26.1 Generalidades. La prpura se define como manifestaciones hemorrgicas usualmente petequias, equimosis y por extensin incluye otro manifestaciones hemorrgicas como sangramientos en rganos. Los trombocitos o plaquetas son esenciales para mantener la integridad del endotelio vascular y controlar la hemorragia en los pequeos vasos a travs de la formacin del coagulo; la trombocitopenia se define como un conteo de plaquetas menor 150x103/L (150x109/L), es la causa ms comn de alteracin primaria en la hemostasia, que puede llevar a un sangramiento significante en la niez. La trombocitopenia puede ser causada por dos mecanismos: disminucin en la produccin o por un aumento en la destruccin o remocin de las plaquetas circulantes. 26.2 Definicin. La PTI es una trombocitopenia menor de 100x103/L mediada de forma inmune y caracterizada por manifestaciones clnicas de hemorragias en casos con niveles de plaquetas menores de 30x103/L. Es primaria (idioptica) cuando no se identifica una etiologa desencadenante; y si existe una etiologa identificada se clasifica como secundaria. Segn la evolucin se clasifica en: Persistente (tres a doce meses) y crnica (mayor de meses). 26.3 Etiologa. La PTI secundaria a frmacos puede ser debida a carbamazepina, fenitona, cido valproico, trimetroprim/sulfametoxazol, vancomicina y heparina. Otras causas son lupus eritematoso sistmico, y sndrome antifosfolpido. 26.4 Epidemiologa. La PTI primaria es la trombocitopenia inmunemente mediada ms frecuente en nios, con una incidencia anual de casos sintomticos estimados entre tres y ocho casos por 100,000 nios. Los pacientes peditricos que desarrollan PTI, usualmente la presentan entre los dos y diez aos de edad, con una incidencia pico entre los dos y cinco aos. No se ha identificado diferencia respecto al sexo. 26.5 Cuadro clnico. El caso tpico de PTI primaria sintomtica se caracteriza por el aparecimiento repentino de petequias, equimosis o sangrado mucocutneo en un nio previamente sano, frecuentemente despus de una infeccin viral, la historia no muestra signos sistmicos como fiebre, prdida de peso o dolor seo, a pesar del sangrado mucocutneo los pacientes se ven bien. No hay presencia de linfadenopatas o hepatomegalia, Si uno o ms de estos hallazgos se presentan, se debe considerar fuertemente otro diagnstico. Un riesgo aumentado de PTI se asocia con la vacuna triple viral (sarampin, paperas y rubeola), la cual cuenta quizs con un 50% de todos los casos de PTI durante el segundo ao de vida. Esta forma de PTI tiende a ser transitoria y raramente con sangrado severo.
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El diagnostico de PTI se puede basar en dos criterios: 1. Trombocitopenia aislada con el resto de datos del hemograma y del frotis de sangre perifrica normales. 2. Ausencia de condiciones clnicas que puedan causar trombocitopenia. La severidad del sangrado en la PTI es proporcional al grado de trombocitopenia. Los nios con plaquetas mayores de 30 x103/L usualmente tienen pocos o ningn sntoma, y no requieren tratamiento. Los sangrados severos que requieran transfusin son raros y usualmente tienen un conteo de plaquetas menor de 20 x103/L. Relacin entre el conteo de plaquetas y sangrado.
Conteo de plaquetas (x103/l) >100 50 a 100 30 a 50 10 a 30 < 10 <5 Otras variables: funcin de plaquetas, defectos anatmicos, coagulopatia asociada Fuente: Thrombocytopenia in Infants and Children. DOI: 10.1542/pir.32-4-135 Pediatr. Rev. 2011;32;135151 Deborah M. Consolini Signos y sntomas Asintomticos Asintomticos en la mayora de circunstancias Raramente sintomticos incluso con trauma significativo Asintomticos con actividades normales, riesgo de excesivo hemorragia con trauma significativo. Equimosis y petequias espontaneas. Hemorragia espontanea en el sistema nervioso central

Manifestaciones clnicas de los desrdenes plaquetarios: Petequias, equimosis, sangramiento gingival, epistaxis, menorragia, sangramiento gastrointestinal, hematuria, hemorragia del sistema nervioso central. La PTI en nios es usualmente de vida corta, y casi 2/3 de los pacientes se recuperan completa y sostenidamente en seis meses, con o sin tratamiento. Todos los nios que tienen PTI debern ser referidos al hematlogo. 26.6 Apoyo diagnstico. Pruebas de laboratorio. Las pruebas de laboratorio para trombocitopenia inician con un hemograma completo y frotis de sangre perifrica. En el hemograma se debe evaluar el conteo de plaquetas y el volumen plaquetario medio (VPM), as como la evidencia de otras citopenias: anemia o leucopenia. Una vez confirmado el diagnstico, un valor significativamente elevado de VPM sugiere un sndrome de macrotrombocitopenia, una elevacin leve sugiere una causa destructiva y un valor por debajo de lo normal sugiere un sndrome de Wiscott-Aldrich.

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El FSP se utiliza para establecer el nmero, morfologa de las plaquetas y la presencia o ausencia de agregacin plaquetaria. Una prueba de Coombs positiva sugiere un proceso autoimmune en un paciente con evidencia tanto de hemolisis como esferocitosis. 26.7 Diagnstico diferencial: Sepsis, infeccin por VIH, sndrome urmico hemoltico, lupus, trombocitopenia inducida por drogas, leucemia linfoctica, trombocitopenia congnita, enfermedades virales agudas, coagulacin intravascular diseminada. 26.8 Complicaciones. Muy pocos nios tienen complicaciones que puedan causar la muerte o invalidez aunque la hemorragia intracraneana es la ms grave y el choque hipovolmico por prdida de sangre puede presentarse. 26.9 Medidas preventivas. No hay medidas de prevencin especficas en ningn momento de la evolucin de la enfermedad. Al estar establecido el diagnostico, se deben evitar: Traumas, deportes de contacto e ingesta de AINES. 26.10 Tratamiento. El objetivo principal del tratamiento es mantener un conteo de plaquetas que prevenga un sangrado significativo. Las intervenciones farmacolgicas generalmente no son necesarias en nios con trombocitopenias de leves a moderadas con conteos mayores de 30 x103/ L, debido a que es poco probable que produzcan un sangrado significativo. El manejo de la trombocitopenia debe guiarse por el entendimiento de su causa y el curso clnico predecible. Es posible no poder corregir la causa como en la trombocitosis congnita. Medidas generales. Restringir actividad cuando la trombocitopenia es de moderada a severa. Debern implementarse acciones preventivas para minimizar el riesgo de sangrado. Prevenir traumas (evitar deportes de contacto y frmacos inyectables) Evitar el uso de medicamentos con accin antiplaquetaria (ASA) o anticoagulante (AINES). Medidas especficas. La mayora de nios que desarrollan PTI son tratados ambulatoriamente. Con monitoreo de los niveles de plaquetas y las manifestaciones de sangrado. Los pacientes que requieren intervencin farmacolgica con inmunoglobulina o altas dosis de esteroides intravenosos son usualmente hospitalizados por uno o dos das, evaluados y manejados por el especialista en hospital de tercer nivel.

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El conteo de plaquetas debe de ser monitoreado una o dos veces por semana, segn la condicin clnica y la severidad. Cuando se ha recuperado el valor de las plaquetas, el intervalo de control de plaquetas se debe prolongar progresivamente hasta que sea estable y normal. En pacientes que tienen una PTI con sangrado que compromete la vida, adems de la transfusin de plaquetas, se har tratamiento coadyuvante con esteroides (metilprednisolona 30mg/kg, hasta 1 gramo al da por tres das, intravenosa) y una dosis nica de inmunoglobulina (1 g/kg) tambin est recomendada. La esplenectomia de emergencia se considerara en casos de PTI refractaria acompaada de un sangrado que compromete la vida.

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26.11 Flujograma.

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27. Dermatitis atpica (CIE10:L20)

27.1 Generalidades. Es la enfermedad cutnea crnica ms comn, que aparece con frecuencia en familias con asma, rinitis alrgica, y alergia alimentaria. Los nios que la padecen pueden desencadenar lo que se conoce como marcha atpica. 27.2 Definicin. Es un trastorno cuyo padecimiento bsico es una sensibilidad de la piel a mltiples estmulos, de los cuales todos causan prurito que provoca eccema en la pielde forma repetitiva provocando su cronicidad. 27.3 Epidemiologa. La dermatitis atpica es un padecimiento comn de la piel, multifactorial donde la herencia es modificada por estmulos ambientales, afecta del 10 al 20% de los nios en todo el mundo, es rara en lactantes menores de dos meses de edad, y el eczema se inicia antes del ao de edad en un 50% de los casos y en un 30% antes de los cinco aos. 27.4 Etiologa y clasificacin. Su etiologa se desconoce. Es multifactorial y ligada a la herencia. Se clasifica como: Dermatitis atpica (sensibilizacin mediada por IgE, 70-80%) y dermatitis no atpica (no mediada por IgE, 20-30%). Las dos formas se acompaan de eosinofilia. 27.5 Manifestaciones clnicas. Las manifestaciones cardinales son prurito que se exacerba por la noche y la reactividad cutnea persistente (dermografismo). La lesin aguda es muy pruriginosa con ppulas eritematosas, mientras que las lesiones sub-agudas son ppulas eritematosas con erosiones y descamacin. Las lesiones crnicas son la liquenificacin o engrosamiento de la piel y ppulas fibrticas (prrigo nodular). Pueden coexistir en el mismo paciente las tres fases de las reacciones cutneas. La mayora de los pacientes tienen la piel seca y deslustrada sea cual sea el estadio de su enfermedad. La distribucin y patrn de reaccin cutnea vara con la edad del paciente y la actividad de la enfermedad. En lactantes es generalmente ms aguda, afecta cara, cuero cabelludo, superficies extensoras de extremidades que respeta el rea del paal. En los nios mayores las lesiones son crnicas, existe liquenificacion y localizacin en los pliegues flexores de las extremidades. En la adolescencia hay remisin y la piel presentar prurito e inflamacin ante irritantes exgenos. 27.6 Criterios diagnsticos. El diagnstico es eminentemente clnico, se basa en tres caractersticas principales: prurito, dermatitis eczematosa tpica y la evolucin crnica o en recadas. Se asocia el antecedente familiar de asma, rinitis alrgica, alergia al polen, aumento de IgE y pruebas de reactividad cutnea inmediata. 27.7 Exmenes de laboratorio. No existe ninguna prueba de laboratorio especfica para realizarlo.

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27.8 Diagnstico diferencial. Dermatosis crnicas (seborreica, tpica, eczema numular, psoriasis, ictiosis), infestaciones (sarna, prurigo agudo infantil, dermatofitosis), neoplasias malignas (linfomas cutneos), trastornos metablicos, trastornos inmunitarios. 27.9 Tratamiento. Hidratacin cutnea: uso de crema hidratante. Esteroides tpicos: Hidrocortisona 1% en lesiones agudas y sub agudas, no utilizarlo ms de siete das. Valerato de betametasona al 0.1% en crema, en caso de poca respuesta a la hidrocortisona. Antihistamnicos: Loratadina 5mg/5ml a 0.2 mg/Kg/dia en una dosis diaria. Antibioticos: en caso de infeccin agregada. Esteroides sistmicos: Indicados nicamente por dermatlogo. 27.10 Complicaciones. Infecciones bacterianas secundarias (Stafilococo aureus), infecciones vricas (eccema herptico), infecciones micticas, queratoconjuntivitis atpica, queratocono (es una cornea en forma de cono la cual se acompaa de astigmatismo progresivo). 27.11 Nivel de atencin, criterios de referencia y retorno. Primer nivel de atencin, la mayora de los casos sern atendidos por el personal de los Ecos familiar. El personal del Ecos especializado debe evaluar los casos refractarios a tratamientos o aquellos con lesiones impetiginizadas extensas que no responden al tratamiento. Referencia a dermatologa, oftalmologa u otro especialista segn el caso si existen complicaciones para evaluacin de los casos refractarios al tratamiento. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn dipensarizacin. 27.12 Medidas preventivas. Educacin a padres sobre la atopia infantil. Hacer nfasis en su evolucin crnica, tratamiento difcil y buen pronstico. Promover y apoyar la lactancia materna exclusiva. Deben evitarse todas las circunstancias y elementos que provocan prurito, como el calor, especialmente el producido por aire caliente, la sequedad ambiental, el contacto con lana, plsticos y en algunos casos otras fibras. Bao ligero con agua a temperatura ambiente y jabn de pH neutro. Evitar irritantes que hagan contacto con la piel como alimentos cidos (tomate y ctricos, entre otros), cambio frecuente de paales en lactantes y lavado cuidadoso de la ropa con jabn sin color. Evitar el uso de detergentes. Evitar alimentos ricos en histamina (fresas, frutos secos, mariscos). Igual efecto pueden tener algunos medicamentos liberadores de histamina (cido acetil saliclico, codena) o vasodilatadores.

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27.13 Flujograma.

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28. Convulsiones febriles (CIE-10 R56.0).

28.1 Generalidades. Las convulsiones febriles son la urgencia neurolgica ms frecuente en pediatra, produce ansiedad, angustia y estrs en las personas que lo presencian en especial la familia, siendo en pocas ocasiones una urgencia vital, especialmente aquellas prolongadas que conducen a estatus convulsivo. Las convulsiones febriles son una entidad benigna teniendo un excelente pronstico y en pocas ocasiones son necesarios frmacos anticonvulsivos para su manejo. 28.2 Definicin. Las convulsiones son crisis o paroxismos manifestados como trastornos muscular, las cuales pueden sertnico, clnico, tnico - clnico o atnico. Las convulsiones febriles son crisis convulsivas asociadas a fiebre, que ocurren en nios generalmente entre los tres meses y cinco aos de edad, sin ningn dficit neurolgico previo y en ausencia de infeccin del sistema nervioso central. 28.3 Epidemiologa. Del 2% al 4% de los nios presentan convulsiones febriles. El pico de incidencia es a los dieciocho meses. El 4% de las convulsiones febriles ocurren en los primeros seis meses de vida, 90% entre los seis meses y tres aos. 28.4 Etiologa. En orden de frecuencia: Infecciones respiratorias superiores sean virales o bacterianas, gastroenteritis, infecciones del tracto respiratorio inferior y post inmunizacin por pertusis celular. 28.5 Clasificacin. Las convulsiones febriles se clasifican en simples (80%), complejas (20%) y cuando una de ellas se repite se llaman recurrentes. Simples que se caracterizan por todo lo siguiente: Duracin menor de quince minutos. Crisis generalizadas. No se repite en el mismo perodo febril. Complejas cuando presentan al menos uno de lo siguiente: Duracin mayor de quince minutos. Focalizadas. Se repiten en un mismo perodo febril. Recurrentes son crisis que se repiten en diferente episodio febril. Los factores de riesgo de recurrencia son: convulsin antes de los quince meses de edad, crisis que ocurren con leve elevacin de la fiebre o muy cerca de su inicio y en antecedentes familiares de convulsiones febriles.

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28.6 Manifestaciones clnicas. Las convulsiones febriles generalmente ocurren en las primeras veinticuatro horas del episodio febril y en el 25% de los casos son la primera manifestacin de la enfermedad febril. La mayora de los nios presenta en el momento de la convulsin temperaturas entre 38 C y 41C. 28.7 Criterios de ingreso. Si el diagnstico de convulsin febril tiene un alto grado de certeza y el paciente se encuentra estable sin ninguna alteracin neurolgica, sin sospecha de otra etiologa y sin ninguna comorbilidad, se puede manejar ambulatoriamente. Se deben ingresar a los pacientes que presenten las siguientes caractersticas: Menores de dieciocho meses, signos menngeos, mal estado general previo a la convulsin, erupcin petequial, tratamiento reciente con antibiticos, convulsin compleja o con recuperacin incompleta despus de una hora, riesgo social, causa de la fiebre que requiere hospitalizacin por s sola, trauma severo durante la convulsin, intolerancia a la va oral, sndrome hemorrgico - purprico. 28.8 Criterios diagnsticos. La historia clnica detallada y el examen fsico son suficientes en la inmensa mayora de las veces. La puncin lumbar debe considerarse siempre y su realizacin depende de la experiencia del mdico tratante y debe considerarse fuertemente en pacientes menores de doce meses de edad, en estos pacientes est indicada la realizacin de un leucograma y un examen neurolgico detallado, ante la sospecha de infeccin del SNC se debe realizar la puncin lumbar; se debe considerar en nios entre doce y dieciocho meses y no realizar de rutina en mayores de dieciocho meses. Electroencefalograma: Si hay diagnstico clnico de certeza de convulsin febril, no se debe indicar EEG, solo se indicar cuando hay fuerte sospecha de epilepsia o estatus convulsivo febril refractario. Exmenes de laboratorio: Realizar al menos un hemograma y un general de orina a todo paciente menor de treinta y seis meses con fiebre sin causa aparente. Glicemia, calcio srico, exmenes para txicos y otros segn valoracin clnica. Neuroimagenes: No existe indicacin, se considerar ante sospecha de epilepsia o trauma craneano o estatus convulsivo febril refractario. 28.9 Diagnstico diferencial. Meningitis, encefalitis, hipoglicemia u otro desorden metablico, desordenes neurodegenerativos, intoxicaciones, trastornos de conversin. 28.10 Tratamiento. Farmacolgico y medidas generales. La mayora de convulsiones febriles son breves y no requieren frmacos anticonvulsivos durante la crisis, sin embargo se aconseja usar anticonvulsivos si duran ms de cinco minutos. Las convulsiones febriles tienen un excelente pronstico sin tratamiento, el riesgo de recurrencia es del 25% y el 10% de los nios con convulsiones febriles tendrn ms de tres recurrencias, los efectos adversos de los frmacos para evitar recurrencias son inmediatos y a largo plazo (especialmente cognitivos),
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estos frmacos no disminuyen el riesgo de padecer epilepsia, dado lo anterior, son pocos los pacientes que requieren tratamiento continuo con frmacos para evitar recurrencias. Puede considerarse el uso de fenobarbital o el valproato sdico en pacientes con recurrencias frecuentes, esta decisin debe ser consensuada con los padres o encargados del paciente, previa informacin a ellos del pronstico y efectos adversos de los frmacos. Medidas generales: Disminucin de la fiebre; colocar al paciente en posicin de seguridad: colocarlo de lado, colocar la cabeza de lado, no colocarle nada en la boca; mantener va area permeable. Medidas especficas: Tratar la causa desencadenante de la fiebre. No se recomienda el uso de terapia anticonvulsivante, intermitente o contina en pacientes con una o ms convulsiones febriles simples. En caso de crisis complejas o recurrentes, evaluar uso de anticonvulsivantes. Antipirticos: Se ha demostrado que el uso de antipirticos nicamente puede mejorar el estado general del nio, pero nunca van a prevenir la recurrencia de una convulsin febril. Acetaminofn: 10-15 mg/kg/dosis cada cuatro o seis horas sin exceder cinco dosis en el da. Ibuprofn: 5-10 mg/kg/dosis cada seis u ocho horas, sin exceder 40 mg/kg/da. 28.11 Complicaciones. Estado convulsivo, riesgo de broncoaspiracin durante episodio convulsivo, riesgo incrementado de presentar epilepsia, trauma. 28.12 Niveles de atencin, criterio de referencia y retorno. Primer nivel de atencin: Evaluar permeabilidad de la va area, asegurar la ventilacin adecuada, valorar estado hemodinmica (ABC), referir a nivel inmediato superior si lo amerita segn criterios de ingreso. Segundo y tercer nivel de atencin: para manejo definitivo, segn gravedad, complicacin, patologa subyacente y factores de riesgo. Los pacientes que no ameritan ingreso, pueden ser dados de alta desde la unidad de emergencia, una vez el paciente haya despertado completamente y se encuentre alerta. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn dipensarizacin. 28.13 Criterios de alta. Resolucin del proceso infeccioso que amerit el ingreso. Posterior al alta, el paciente deber ser referido al primer nivel para su seguimiento. 28.14 Medidas preventivas y educacin en salud Indicar a los padres como realizar el control trmico. Manejo adecuado de las patologas que se acompaan de fiebre. Si han sido convulsiones recurrentes que ameritan manejo con anticonvulsivantes, evitar suspender los mismos. Educacin a los padres para lograr un adecuado tratamiento y asistir a controles con especialista.
175

28.15 Flujograma.

176

VI. DISPOSICIONES FINALES

Sanciones por Incumplimiento. Es responsabilidad de todo el personal involucrado en la atencin de pacientes en el primer, segundo y tercer nivel, dar cumplimiento a las presentes Guas Clnicas, en caso de incumplimiento se aplicaran las sanciones establecidas en la legislacin administrativa respectivas. De lo no previsto. Todo lo que no est previsto en las presentes Guas Clnicas, se debe resolver a peticin de parte, por medio de escrito dirigido a la Titular de esta cartera de Estado, fundamentando tcnica y jurdicamente, la razn de lo no previsto. Vigencia. Las presentes Guas Clnicas, entraran en vigencia a partir de la fecha de la oficializacin, por parte de la Titular de esta Cartera de Estado.

San Salvador, a los trece das del mes de Febrero de dos mil doce.

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VII. BIBLIOGRAFA
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