Infecciones Localizadas

INTRODUCCIN:
Infeccin es la penetracin de microorganismos patgenos en el interior del cuerpo humano, en cambio, enfermedad infecciosa es la expresin del estado patolgico consecutivo al desarrollo de los microbios penetrados durante la infeccin; por eso infeccin no es lo mismo que enfermedad infecciosa sino que la antesala de la misma. El germen patgeno lesiona el organismo indefenso mediante sus toxinas, que pueden ser de dos tipos exgenas o endogenas. Las toxinas ejercen su accin por la afinidad que tienen por las clulas del organismo indefenso; se fijan tena mente al protoplasma celular viviente entorpeciendo su funcin; las toxinas de algunos grmenes tienen una predileccin !nica por las clulas de un determinado tejido, otros grmenes fijan sus toxinas indiferentemente en las clulas de todos los tejidos. "lgunas veces el germen permanece en la puerta de entrada del organismo invadido, enviando !nicamente sus venenos exotxicos a la circulacin sangu#nea $%&'E(I") otras veces el germen pasa desde la puerta de entrada a la circulacin sangu#nea provocando un estado infeccioso generali ado$*E+%I,E(I"). "s# pues en la toxemia existen toxinas en la sangre - faltan los microbios - en la septicemia est.n presente en la sangre toxinas - microbios. /",%E0E(I"1 presencia de microorganismos patgenos $bacterias) en la sangre. El segundo factor a tener en cuenta en el concepto de enfermedad infecciosa es la de reaccin org.nica defensiva. El mrito de que despus de una invasin microbiana $infeccin) no se presente constantemente la enfermedad se debe a las defensas org.nicas. En el campo de reaccin defensiva org.nica ha- que distinguir la barrera protectora y la resistencia orgnica o fuerza de defensa. La barrera protectora es el obst.culo mec.nico que opone el organismo a la penetracin de microorganismo patgeno; son los tegumentos$piel, mucosa). *i a pesar de todo el germen logra penetrar en el organismo, entran en accin la resistencia org.nica, formada por clulas fijas de los tejidos - clulas mviles de la sangre - las diversas sustancias humorales contenidas en la sangre - la linfa. La ma-or#a de las veces sobre todo cuando el organismo esta sano - puede afrontar con medios defensivos potentes el ataque bacteriano, la invasin microbiana no produce el estado de enfermedad. ,uando la agresin es masiva - con microbios mu- virulentos, la barrera - la defensa org.nica se muestran in!tiles - se instaura la enfermedad infecciosa. Esta puede ser "234" o ,0&5I,", seg!n se desarrolle en forma violenta - breve o en forma benigna - larga. En este trabajo nos referiremos en forma detallada a los "/*,E*&* que son procesos infecciosos de tipo agudo.

(uchos de los procesos inflamatorios agudos que se manifiestan en la cavidad bucal evidencian la existencia de una infeccin aguda por microorganismos. *in embargo los estados inflamatorios de la mucosa bucal tambin se encuentran entre los s#ntomas cardinales de las enfermedades dermatolgicas - otras alteraciones sistmicas que est.n m.s all. del propsito de una consideracin de las infecciones agudas de la cavidad bucal. Importante es darse cuenta que tanto en la mucosa oral, como en las mucosas del organismo, pueden haber signos visibles de enfermedades que no son infecciones primarias de los tejidos bucales. ,ualquier estado sistmico primario capa de afectar adversamente la mucosa bucal puede desempe6ar un papel importante en la etiolog#a de una infeccin bucal. Los mecanismos de enfermedades autoinmunes que afectan a los tejidos bucales han sido implicados en la produccin de alteraciones de las superficies mucosas. *e ha visto que las enfermedades nutricionales pueden dar lugar a ulceraciones - otros cambios de la mucosa bucal. Las enfermedades que alteran los mecanismos de defensa del organismo frecuentemente traen como resultado infecciones bucales secundarias. La supresin del sistema inmune -a sea por enfermedad del tejido hematopo-etico o por f.rmacos, pueden ser responsables en definitiva del desarrollo de infecciones bucales otras alteraciones de la mucosa bucal. Importante es la evaluacin de las lesiones bucales originadas a partir de procesos malignos o por iatrogenia. Las enfermedades locales pueden desempe6ar un papel importante en la produccin de infecciones agudas de los aparatos bucales - maxilofaciales, los tumores - quistes del mismo origen pueden escapar de la deteccin hasta que se superpone a ellos una lesin inflamatoria aguda. La infeccin aguda puede ser una lesin primaria en el maxilar superior o inferior, pero tambin puede producirse una invasin de los tejidos blandos ad-acentes.

I. GENERALIDADES:
3n absceso es una coleccin mas o menos amplia, de pus situada en el interior de una cavidad que se ha excavado el mismo pus en el interior de un tejido, o bien separado un tejido de otro. Los abscesos se clasifican seg!n varios criterios1 +or su situacin

7"bscesos superficiales, subcut.neos o supraponeurticos cuando est.n por encima de las aponeurosis que revisten las masas musculares 7"bscesos profundos o subaponeurticos cuando est.n por debajo de las aponeurosis 7"bscesos de los rganos internos 7"bscesos del tejido celular adiposo, situado alrededor de los rganos internos +or la naturale a del pus

7"bscesos calientes $producidos por el estreptococo - el estafilococo principalmente) 7"bscesos fr#os $de naturale a tuberculosa) 7"spticos 78u#micos $absceso de fijacin) 7"mebianos etc. 1. Absceso caliente: Es una coleccin de pus situada en una cavidad excavada por el mismo pus $cavidad "bscesal), que se forma como trmino de una infeccin circunscrita de los diversos tejidos conectivos de nuestro organismo, por obra de los microbios llamados pigenos , es decir productores de pus. En este absceso a diferencia del fr#o se presenta una sensacin de calor local, adem.s de los otros signos de la inflamacin $rubor, tumor, dolor e impotencia funcional) que falta siempre en el absceso tuberculoso $fr#o). ,uando estos microbios se implantan - desarrollan en un tejido conectivo $-a sea superficial o subcut.neo, profundo o subaponeurtico) ste se inflama en el lugar atacado por los microbios. Esta infeccin circunscrita del tejido conectivo puede evolucionar de tres formas1 9. 0esolucin de la inflamacin, o sea, la regresin antes de haber provocado destrucciones de naturale a supurativa, con lo que el tejido vuelve a las condiciones de absoluta integridad anatmica - funcional, como las que ten#a antes de la inflamacin.

:. +aso a la inflamacin difusa, generali ada, del tejido conectivo inflamado en un solo punto. *e pasa de una inflamacin circunscrita a una difusa; esta evolucin es la expresin de la gran virulencia de los microbios agresores de la ca#da de las fuer as org.nicas defensivas o de ambas cosas a la ve . ;. <ormacin del absceso, o sea, la circunscripcin rigurosa de la infeccin a unos l#mites bien definidos. 4emuestra la existencia de unas fuer as org.nicas defensivas que forman, alrededor de la ona primitivamente inflamada una barrera defensiva que impide la ulterior difusin del proceso infectivo7inflamatorio. 4e estas tres evoluciones posibles de la inflamacin circunscrita de un tejido conectivo $inflamacin circunscrita), la 9= $resolucin) representa la victoria plena - r.pida de nuestro organismo sobre los microbios invasores; la := $paso a infeccin difusa ) representa la grave derrota del organismo frente a los microbios, por no haber sabido poner una barrera defensiva perifrica capa de detener el proceso invasivo ulterior; la ;= evolucin $formacin de un absceso) representa una victoria retardada de nuestro organismo, por que este ha sido capa de oponerse a la difusin del proceso mediante la formacin de una barrera perifrica defensiva, pero en cambio ha tenido que sacrificar a los microbios agresores la ona bien delimitada del tejido situado en el interior de la cavidad del absceso. 5o obstante, los microbios est.n limitados, asediados - combatidos en el interior de esta barrera defensiva org.nica - son finalmente vencidos - liquidados. El pus precisamente representa, en parte, los restos de los microbios que han perdido la batalla ofensiva contra nuestro organismo; tambin en el pus se encuentran los restos del tejido destruido - de los glbulos blancos que acudieron a combatir a los microbios. El absceso se forma en las diversas locali aciones del tejido conectivo1 7 7 7 7 subcut.neo subperisico profundo periviceral +ara llegar a estas locali aciones, los microbios pueden seguir distintas v#as1 9. Di ec!a"en!e del e#!e io $ a travs de una puncin u otra forma de heridas infectadas $tal es el caso de los abscesos superficiales o subcut.neos) :. De %n foco s&p!ico 'ecino$ como un fur!nculo etc. ;. (o ')a anaco &!ica$ vale decir, desde un proceso infeccioso locali ado lejos de la pie a dentaria, los microorganismos podr#an

pasar a la sangre - migrar, para finalmente asentarse en el .pice de una pie a dentaria, para posteriormente formar un absceso. >. Las *e idas ope a!o ias$ tambin pueden representar una puerta de entrada a la infeccin cuando la intervencin no se efect!a en condiciones de rigurosa asepsia. a. Sin!o"a!olog)a + diagns!ico: ,omo el absceso no es mas que una de las tres posibilidades evolutivas de la inflamacin circunscrita que -a hemos descrito, se presentan los s#ntomas cl.sicos de la inflamacin1 el enrojecimiento, la hincha n - el calor, que est.n producidos por vasodilatacin que va a producir una congestin sangu#nea local; el dolor, que est. producido por la compresin de los ramilletes nerviosos locales, - la impotencia funcional que se manifiesta por la incapacidad de utili ar la regin inflamada en su funcin habitual; probablemente la impotencia funcional tambin se deba a la congestin. Igualmente pueden presentarse s#ntomas generales consecutivos a la infeccin local, tales como fiebre, dolor de cabe a, sensacin de malestar general, etc. ,uando se perfila la victoria de nuestro organismo, que coincide con la iniciacin de la maduracin del absceso, la fiebre desaparece o desciende - la hincha n local se hace blanda - fluctuante a la palpacin. Esta <luctuacin es un s#ntoma seguro de que el pus se ha formado -a; si existe duda, se puede hacer una puncin exploradora para ver si sale pus a travs de la aguja introducida en la cavidad del presunto absceso.

II: A,CESO DENTOAL-EOLAR AGUDO .ADAA/:

1. Definicin:
Es una entidad patolgica que se caracteri a por la presencia de una coleccin purulenta iniciada a nivel de los tejidos periapicales de un diente.

2. Etiologa:
"un cuando los agentes etiolgicos f#sicos, qu#micos - bacterianos pueden determinar la formacin de un "4"", son dominantes los factores de etiolog#a microbiana. +or lo general surge como resultado de la infeccin que sigue a la caries que afecta al diente - a la infeccin pulpar, pero se presenta tambin despus de alguna lesin traum.tica de los dientes, dando como resultado la necrosis de la pulpa - en los casos de irritacin de los tejidos periapicales, -a sea mediante la manipulacin mec.nica o la aplicacin de sustancias qu#micas en los procedimientos endodnticos. La evolucin aguda de una periodontitis apical aguda, - la agudi acin de una periodontitis apical crnica, tambin pueden originar un "4"". %ipos1 ( i"a io1 *e origina sin lesin sea rx. Sec%nda io1 ,on lesin sea rx, es decir, corresponde a una reagudi acin de una periodontitis dentoalveolar crnica.

El resultado de la agresin - la defensa se caracteri a por una intensa reaccin locali ada, que determina una exudacin excesiva donde el edema periapical llega a comprometer estructuras ad-acentes a la membrana periodontal.

3. e!iologa y diagnstico:
+or la presencia de un intenso proceso inflamatorio acompa6ado o no de infeccin, con supuracin a nivel de los tejidos periapicales, las fibras del periodonto estar.n comprimidas - hasta separadas, con la produccin de una discreta destruccin sea. Este cuadro determina la aparicin de signos - s#ntomas que comprenden1 dolor espont.neo - locali ado extrusin dental dolor a la percusin movilidad dentaria congestin de la mucosa a nivel del .pice radicular sensibilidad a la palpacin a nivel del .pice radicular ausencia de vitalidad pulpar compromiso ganglionar.

+uede haber compromiso del estado general.

R#: aumento del espacio apical, pues no se dan las condiciones para que se evidencien .reas de reabsorcin sea. La anamnesis es fundamental como elemento para el diagnstico, -a que el paciente puede relatarnos que el diente en cuestin, poco tiempo atr.s, se presentaba ligeramente sensible al tacto - en las !ltimas :> o >? hrs esta sensibilidad aument de modo considerable, hasta hacerse insoportable. +or medio de la inspeccin podemos comprobar la presencia de una caries profunda responsable del cuadro actual; con las pruebas de palpacin a nivel del .pice encontraremos un .rea sensible - prosiguiendo con el examen comprobaremos el dolor a la percusin - la presencia de movilidad. Las pruebas elctricas - trmicas muestran ausencia de vitalidad pulpar. La ausencia de edema en la ona comprometida es uno de los principales elementos para identificar esa fase inicial de los abscesos agudos.

". #rata!iento:
*e debe establecer el drenaje. Esto se puede hacer de dos formas1 abriendo la c.mara pulpar o extra-endo el diente. %ambin se puede dar una terapia antibitica. *i se obtiene drenaje v#a radicular - no ha- compromiso del estado general, podemos no dar tratamiento antibitico.

$. %o!plicaciones del ADAA:

El absceso dentoalveolar agudo puede ser el punto de origen de una serie de otras patolog#as de ma-or complicacin. *obretodo si la respuesta defensiva del husped est. disminuidas - la agresividad de las bacterias es mu- grande.

a. Os!eo"ieli!is ag%da 0 c nica: 4iseminarse el proceso infeccioso a travs de los espacios medulares comprometer un .rea de gran envergadura, - esta osteomielitis aguda incluso puede hacerse crnica con el tiempo. 1. Cel%li!is: 4ifusin del material purulento a travs del espacio celular subcut.neo. +uede diseminar - provocar un flegmn, o colectarse - provocar un absceso subcut.neo. c. 2leg"n1 +roceso infeccioso purulento difuso, de esas mismas .reas d. Sin%si!is: ,ompromiso de la mucosa sinusal sobretodo cuando la cortical sinusal es mudelgada - ha- procesos infecciosos entre molares - pre7molares superiores. e. A1sceso egin cigo"3!ica$ s%1"andi1%la $ co"pa !i"ien!o s%1ling%al de c%al4%ie co"pa !i"ien!o 4%e es!e co"%nicada con el 3 ea afec!ada. ,abe decir que este tipo de absceso no responde frente al tratamiento con "I5E* Estos cuadros se producen cuando las defensas de los pacientes est.n disminuidas por ejemplo en pacientes diabticos, en pacientes que est.n siendo tratados con quimioterapia, o en pacientes con tratamientos prolongados con corticoides, pero ojo porque si la respuesta del organismo es adecuada frente a estas bacterias de gran agresividad el absceso dentoalveolar agudo va a tender a drenar a hacia un .rea - va a tender a comprometer el periostio. La coleccin purulenta de ese peque6o foco en la regin periapical del diente, que constitu-e el "4"" puede tomar otro camino - diseminarse ahora no por bajo de las inserciones musculares para llegar a la mucosa, como hemos descrito anteriormente, sino por sobre las inserciones - entonces el contenido se vac#a al tejido celular subcut.neo constitu-ndose una ,EL3LI%I*, es decir, la inflamacin pigena del tejido celular. Est. celulitis a su ve puede presentarse de dos formas locali ada constitu-endo el absceso subcut.neo o difusa dando origen al flegmn que por provenir desde el tejido seo lo designaremos como osteoflegmn. ,elulitis es un trmino que origina confusin seg!n lo entienden en 3*" - en ,hile, -a que en 3*" corresponde a cualquier aumento

de volumen difuso de origen inflamatorio, en ,hile se entiende asociado con un proceso agudo supurado difuso - se prefiere el trmino de flegmn.

"4"" 77777777777777777777777777777777777777777 @ @ /ajo las inserciones *obre las inserciones musculares musculares @ 7777777777777777777 @ @ @ "*+ Locali ado 4ifuso $celulitis) @ @ @ "*( "bs. *ubcut.neo &steoflegmn @ @ <#stula mucosa <#stula cut.nea

Aombre de >? a6os, con dolor en el lado derecho de la cara. %umoracin con leve borramiento del surco naso labial, - en p.rpado inferior derecho.

III. A,SCESOS SU,(ERIOSTICO$ SU,5UCOSO 6 SU,CUT7NEO:

Estas complicaciones se deben a cambios en la flora, en la infeccin misma, por trauma u otros factores que act!en en un proceso locali ado - permitan que se disemine, o tambin por disminucin de la capacidad de resistencia del individuo por alguna otra enfermedad concomitante. La diseminacin del proceso ocurre por la falta del organismo para circunscribir el pus, que va a diseminarse por v#as poco comunes desde el hueso hacia otras ubicaciones que dependen del sitio mismo de donde se inicia el proceso, la anatom#a local, los planos musculares - de las fascias. En las infecciones de origen odontognico aproximadamente el BC D de los grmenes aislados son anaerobios, la ma-or#a peptoestreptococos, fusobacterias - bacteroides, el otro :CD son aerobios. 4ebe tenerse en cuenta que los grmenes pueden variar durante la evolucin - gravedad de un proceso infeccioso. En la primera fase de una infeccin odontognica es frecuente aislar slo germen estreptococo facultativo, cuando se encuentra -a en absceso puede cultivarse flora polimicrobiana, con tres a seis microorganismos obtenidos de una misma muestra, tendiendo a ser m.s anaerobia, lo que parece indicar que la flora aerobia - facultativa proporcionan un ambiente favorable para el crecimiento de bacterias anaerobias, probablemente por el aporte de nutrientes como vitamina E, - un ph favorable. La gravedad de la infeccin como se ha se6alado puede ser por el germen - se ha observado una asociacin significativa con fusobacterium nucleatum en infecciones m.s agresivas comprometiendo distintos espacios faciales o con intensa inflamacin, dolor - trismus. ,omo en cualquier infeccin es necesario establecer el germen o grmenes causantes de estos cuadros - conviene tener presente para la reali acin de cultivo1 9. Evitar la flora normal de la cavidad oral, para que el cultivo tenga un verdadero valor cl#nico. :. %ener presente que en la ma-or#a se encuentran grmenes anaerobios, que requiere de un transporte - cultivo especial, - debiera consultarse previamente con el laboratorio de microbiolog#a.

;. El mejor mtodo de obtener la muestra es mediante abordaje con aguja - jeringa, previa limpie a - desinfeccin de la ona donde se reali ar. la puncin. >. Inicialmente puede reali arse una tincin, inmediata, de gram, -a que los anaerobios necesitan hasta >? hrs, - en ella podr#a encontrar caracter#sticas propias de algunos microorganismos tales como bacteroides, clostridium, actinom-ces, adem.s que -a podr#a indicar si la infeccin es polimicrobiana.

8. A,SCESO SU,(ERIOSTICO .AS(/1

La coleccin purulenta del absceso dentoalveolar agudo $"4"") se labra un tra-ecto a travs de los espacios medulares del hueso maxilar, por oclusal en relacin con las inserciones musculares $bajo las inserciones musculares),acumul.ndose bajo el periostio - constitu-endo el absceso subperistico $"*+). a. Cl)nica En este tra-ecto los espacios medulares del hueso no se comprometen en el proceso, haciendo las veces de un simple pasadi o para la coleccin purulenta. " su ve como este paso es mu- r.pido puede durar slo algunas horas. El periostio es un tejido inextensible - ricamente inervado por lo que la sintomatolog#a cl#nica es mu- alarmante, present.ndose ma-or dolor que en el "4"", en forma espont.nea, - a su ve se exacerba con la palpacin vestibular -Fo lingual o palatina. La pie a causal tambin est. con periodontitis exacerbada, mvil - extru#da. Aa- edema facial por estimulacin de las terminaciones parasimp.ticas del periostio; lo que es f.cilmente evidenciable constat.ndose asimetr#a facial, pero la piel que recubre el proceso se ve de aspecto normal. El vest#bulo bucal est. ocupado en el fondo por un aumento de volumen, que se ubica frente al .pice de la pie a haciendo cuerpo con el hueso, lo que no es posible detectar a la inspeccin sino a la palpacin , maniobra que exacerba el dolor espont.neo que -a tiene el paciente. La consistencia del "*+ es renitente por la resistencia que ofrece el periostio a ser comprimido o presionado. +ero

como la coleccin purulenta a!n no alcan a la mucosa, por lo que se presenta de color - aspecto normal. El paciente puede acusar s#ndrome febril - siempre haadenopat#as inflamatorias detectables en las cadenas cervicales. +uede producir una fluccin de cara o edema reflejo a partes blandas, por compromiso del sistema nervioso autnomo. Lo m.s importante es que no fluct!a, se produce un aumento de volumen renitente, - por lo tanto el drenaje es por v#a dentaria, sin incisin. 1. Radiog af)a: +or lo r.pido del proceso no ha- evidencia radiogr.fica caracter#stica, por lo que se asemeja a la de un "4"". c. T a!a"ien!o: 7 7 7 0 Endodoncia Exodoncia "ntibitico en caso de compromiso del estado general Anes!esia: %roncular

9. A,SCESOS SU,5UCOSOS:
Es la continuacin del proceso patolgico anterior - que queda circunscrito en la mucosa oral o alveolar , en la cl#nica se puede observar menos dolor, menos edema, el trismus es menos intenso - el compromiso del estado general es menos evidente o desaparece. La diseminacin puede producirse por v#a lingual, palatino o vestibular dependiendo del grosor de las tablas - de las inserciones musculares. &tra caracter#stica es que la mucosa se ve afectada - toma un color rojo intenso propio de la inflamacin aunque tambin puede verse amarillenta por la transparencia del material purulento. Aa- disminucin del dolor a la percusin. En la +alpacin la consistencia es fluctuante, present.ndose dolor aunque menos intenso que en el absceso subperistico. En la 0x +odemos observar un proceso similar al de un absceso dentoalveolar agudo. 4ebemos hacer el diagnstico diferencial, con absceso gingival - periodontal, en los cuales la pie a afectada se encuentra vital, - con el absceso migratorio de ,homprett. a. T a!a"ien!o: La anestesia infiltrativa est. contraindicada -a que al haber inflamacin el ph bajo impedir. la accin del anestsico local, as# como tambin puede acontecer la diseminacin del proceso infeccioso, por esto, la anestesia troncular es de primera eleccin. Luego del proceso anestsico se procede a desinfeccin de la mucosa comprometida - se reali a una incisin en la ona m.s baja t fluctuante del absceso hasta tocar hueso, esto facilitar. el drenaje. Luego del paso anterior se reali a presin digital para facilitar el vaciamiento, posteriormente se irriga con clorhexidina o solucin fisiolgica - se puede dejar una v#a de drenaje como un +err 0ose. El 3so de "I5E est. siempre indicado, no as# el de antibiticos, en donde el profesional debe evaluar el estado general. A&'E : %enoxicam :G mg cada :> hrs (eloxicam 9C mg cada 9: hrs. ,eoxx :C mg cada :> hrs. Ibuprofeno >GG mg cada ? hrs.

Se ad"inis! an po : a ; dias. Antibiticos: +rimera opcion es penicilina :.GGG.GGG 3I cadaH hrs por B di.s. "moxicilina CGG mg cada ? hrs por B di.s. +uede como alternativa elegirse macrlidos.

"umento de volumn intraoral, a nivel del fondo del vest#bulo, fluctuante, frente a premolares. +resenta extensa caries.

:. A,SCESOS SU,CUT7NEOS:
Esta es una manifestacin poco frecuente en donde el pus sobrepas la mucosa para caer bajo el tejido cut.neo, o tambin puede producirse cuando las pie as afectadas poseen ra#ces mu- largas por lo que alcan an estos tejidos, generalmente pie as inferiores. Es importante se6alar la importancia de las inserciones musculares en la evolucin de este absceso, -a que si en el maxilar superior la pus cae sobre las inserciones musculares se va a producir un absceso subcut.neo. Lo contrario ocurre en la mand#bula, por lo que este absceso se producir. cuando cae bajo las inserciones. *i lo contrario acontece, encontraremos un absceso submucoso. Este absceso puede perdurar en el tiempo, por que el paciente no consulta oportunamente por presentar poco dolor, as# como compromiso del estado general. "qu# el organismo ha podido circunscribir el proceso infeccioso en un espacio delimitado, evidenci.ndose una ona inflamada en la piel con aumento de volumen - la presencia o no de una f#stula. %ambin ha- una disminucin del dolor a la percusin con fluctuacin. El tratamiento de los ; abscesos vistos anteriormente debe hacerse en dos fases, una a-udando a eliminar el factor causal - otra, el drenaje de pus v#a cut.nea previa desinfeccin, esto ser. mejor que la aparicin de una f#stula, lo cual dejar. una cicatri mu- poco esttica. *e debe utili ar anestesia troncular - en la ona de la piel afectada. El uso de antibiticos tambin se deja a criterio del cl#nico, es decir, debemos fijarnos si el estado general esta comprometido o si una enfermedad sistmica puede agravar estas patolog#as.

I-. A,SCESO DENTOAL-EOLAR CRONICO:

+roceso infeccioso, de poca intensidad - de larga duracin, locali ado a nivel de los tejidos periapicales del diente - caracteri ado por la presencia de una peque6a acumulacin purulenta.

1. Etiologa:
7 7 7 ,omo resultado de un tratamiento endodntico mal reali ado. Los abscesos dentoalveolares agudos, despus de su drenaje espont.neo, cuando no son tratados, pueden evolucionar hacia la cronicidad. %raumatismo.

2. e!iologa:
+or lo general son asintom.ticos, sin embargo su diagnostico no es dif#cil - se basa principalmente en ex.menes cl#nicos, 0x - en las pruebas de vitalidad pulpar, dentro de los signos que podemos observar est.n1 7 <#stula, que puede o no estar activa por lo general se locali a en el .pice del diente afectado - puede a veces, manifestarse a distancia pues el tra-ecto sigue siempre el sentido de menor resistencia del tejido seo. La f#stula puede drenar - este drenaje puede ser intermitente o continuo. ,orona oscurecida$puede o no presentarse) 0adiogr.ficamente se ve una lesin radiol!cida difusa alrededor del .pice del diente en cuestin, - puede variar desde una lesin menor hasta una perdida masiva del hueso.

7 7

3. #rata!iento:
7 Extraccin de la pie a.

7 7

*i el diente es posible de salvarse es factible conservarlo mediante un tratamiento endodntico. *i la lesin crnica se reagudi se tratara como una lesin aguda.

"bsceso 4entoalveolar ,rnico. 5tese la f#stula en relacin al incisivo inferior.

"bsceso 4entoalveolar ,rnico. 0x periapical del caso anterior. Iona radiol!cida en relacin al incisivo inferior, de l#mites difusos.

-. A,SCESO (ERIODONTAL:
Los abscesos periodontales agudos son generalmente la culminacin de un largo periodo de periodontitis crnica. Este tipo de infeccin generalmente se inicia en el surco gingival - se extiende hacia abajo a lo largo de una o m.s superficies radiculares, frecuentemente hasta llegar a la regin apical. Los episodios agudos generalmente tienen una aparicin repentina con extremo dolor, se asocian con tumefaccin de los tejidos blandos que recubren la superficie de la ra# comprometida. +or alguna ra n desconocida los tejidos se cierran en el .mbito de la superficie gingival, impidiendo el drenaje de los abscesos - provocando la distensin - las molestias que presenta el paciente. 3n absceso periodontal puede aparecer asociado con dientes no vitales o traumatismos, externos u oclusales. *in embargo, puede ser inducido por la influencia traum.tica de una prtesis parcial. "dem.s es importante mencionar que este tipo de abscesos tiene una estrecha relacin con los defectos seos serpentiginosos en la enfermedad periodontal. A1sceso pe iodon!al

El absceso periodontal puede ser agudo o crnico, los abscesos agudos son elevaciones ovoides, dolorosas, edematosas, roji as - brillantes de la enc#a marginal o insertada o ambas. 3na ve que su contenido purulento se ha vaciado en forma parcial, se vuelven crnicos. Los crnicos pueden producir dolor sordo - es factible que se puedan reagudi ar. El objetivo del tratamiento del absceso periodontal agudo es aliviar el dolor, controlar la extensin de la infeccin - establecer un drenaje.

El drenaje se establece a travs del saco periodontal o por medio de una incisin de la superficie externa; la primera forma es preferible. *i no ha- compromiso del estado general se recomiendan solamente medidas locales $ como enjuagatorios -Fo antispticos) , si ha- compromiso del estado general adem.s se indica un tratamiento antibitico con penicilina como primera opcin. 3na ve que los s#ntomas agudos han cesado el tratamiento es el mismo que el empleado s# el paciente desde el inicio tenia un absceso crnico. La ona s a#sla - se desinfecta, luego se hace una incisin externa lo que deja expuesto al tejido de granulacin, c.lculos - una ona de destruccin sea. El tejido de granulacin - los c.lculos se eliminan - las ra#ces se alisan; el hueso no se toca. La ona se limpia - se cubre con gasa hasta que la hemorragia se detiene - despus se aplica un apsito periodontal, control a la semana.

-I. A,SCESOS EN 5A<ILAR SU(ERIOR:

1. Absceso (estibular:
,orresponde a la forma de propagacin de la infeccin odontgena mas com!n en los tejidos blandos, - corresponde a un absceso submucoso. *e produce cuando la infeccin erosiona a travs de la cortical vestibular por encima de las inserciones musculares. +ara entender por qu la ma-or#a de los abscesos en pie as del maxilar superior aparecen inicialmente como abscesos vestibulares tenemos que recordar la calidad del tejido seo del maxilar. El proceso infeccioso cuando esta en el hueso comien a a destruir tejido seo - a colectarse liquido el cual va a ejercer una presin Jhacia donde va a salirK Evidentemente hacia el lado que ofre ca menor resistencia. La tabla vestibular del maxilar es delgada - porosa en cambio su tabla palatina es mas gruesa - con una ma-or corticali acin, por lo tanto es obvio que la tabla vestibular ejerce una menor resistencia ,en consecuencia representa un .rea donde los procesos infecciosos pueden avan ar asentarse con ma-or facilidad. a. Cl)nica: tumefaccin en el vest#bulo de la cavidad oral que oblitera el pliegue mucobucal. La mucosa puede estar tensa - p.lida por la presin del pus sub-acente.

2. Absceso )alatino:
*e trata de un absceso subperistico que resulta de la infeccin de un incisivo lateral o de la ra# palatina del primer molar superior. "proximadamente el CGD de los incisivos laterales superiores los .pices radiculares curvos est.n m.s cerca de la apfisis alveolar palatina que de la cortical vestibular, de forma que la perforacin - la locali acin de la infeccin se produce en el paladar. La mucosa palatina densamente insertada limita mucho la propagacin de la infeccin, al igual que el anterior corresponde a un absceso submucoso. a. Cl)nica: %umefaccin dura, mu- dolorosa, en la mucosa del hemipaladar afecto en relacin al diente causal.

"bsceso +alatino, pr.cticamente en la l#nea media, pero se origin a partir de necrosis sptica del incisivo lateral derecho.

3. Absceso de la fosa canina:

a. Ana!o")a 1 El espacio canino es un espacio virtual entre los m!sculos canino - el elevador del labio superior. Este espacio es afectado por la infeccin del canino del maxilar superior, -a que esta pie a es la !nica con la ra# lo suficientemente larga para erosionar la cortical por encima de la insercin del m!sculo canino - por debajo de la insercin del elevador del labio superior. En el caso que la progresin de la infeccin comprometa el tejido celular subcut.neo tambin se vera comprometido el m!sculo elevador del ala de la nari debido a que la progresin de la infeccin hacia la piel se produce a travs de una brecha entre el elevador del labio superior - el ala nasal, cerca del canto interno del ojo. 1. Cl)nica: La infeccin de la fosa canina se caracteri a por una tumefaccin por fuera de la nari , que oblitera el pliege nasolabial. +uede ocurrir el drenaje espont.neo de pus inferiormente hacia el canto interno del ojo.

". Absceso del espacio bucal:

a. Ana!o")a: El espacio bucal o geniano esta delimitado lateralmente por la piel de la mejilla medialmente por el m!sculo buccinador. Este espacio puede afectarse por la extensin de infecciones desde pie as de los maxilares superior e inferior que perforan la cortical por encima de la insercin del m!sculo buccinador, aunque debido a la relacin que tiene con las ra#ces vestibulares de pie as posterosuperiores, es mas frecuente la infeccin causado por pie as maxilares, aunque los premolares tambin pueden provocarla. Este corresponde a un absceso subcut.neo. 1. Cl)nica: *e presenta un aumento de volumen por debajo del arco cigom.tico - por encima del borde inferior de la mand#bula, en la mejilla. El .rea periorbitaria no resulta afectada directamente, pero muchas veces el compromiso del drenaje venoso linf.tico ocasiona un edema considerable en esta regin.

$. Absceso del Espacio &nfrate!poral:

El espacio infratemporal es un espacio posterior al maxilar superior, limitado medialmente por la l.mina ptrerigoidea, la porcin inferior del m!sculo pterigoideo externo - la pared lateral de la faringe, hacia arriba por la base del cr.neo - lateralmente por el tendn del m!sculo temporal - la apfisis pterigoides. En este espacio se encuentran la arteria maxilar interna, el nervio mandibular - el plexo venoso pterigoideo. Este espacio se afecta con escasa frecuencia a partir de la infeccin de terceros molares superiores. a. Cl)nica: El absceso infratemporal puede producir tumefaccin extrabucal sobre la regin de la escotadura sigmoidea - tumefaccin intrabucal en la regin de la tuberosidad. El signo caracter#stico es el trismus.

*. Absceso de la +osa cigo!tica:

Este espacio esta limitado arriba - afuera por el arco cigom.tico, en su parte superior media por el pterigoideo externo. *u cara externa esta constituida por la rama mandibular - la interna por el pterigoideo interno. Los abscesos de la fosa cigom.tica se generan de los terceros molares superiores, o de in-ecciones anestsicas para bloquear el nervio mandibular. %ambin puede ser de propagacin de infeccin de los molares inferiores que han pasado por encima del buccinador. *u cl#nica es variable seg!n la extensin que tengan al momento de la consulta. 4e todas maneras son lesiones profundamente locali adas - con s#ntomas poco claros al comien o. El dolor es mu- intenso especialmente al mover la mand#bula. +or la inflamacin de los pterigoideos - por la tensin del absceso, la mand#bula se desv#a hacia el lado afectado al abrir la boca. En una etapa mas avan ada - por la misma ra n se encuentra trismus.

-II: A,SCESOS 5ANDI,ULARES:

1. Absceso Del Espacio ub!andibular:
El espacio submaxilar se encuentra delimitado por el m!sculo milohioideo $arriba), borde inferior del cuerpo de la mand#bula $hacia los lados), por piel $abajo), - por una l#nea imaginaria que pasa por los .ngulos mandibulares $atr.s). En este espacio encontramos las gl.ndulas submaxilares, ganglios linf.ticos, vasos faciales - linf.ticos. Es el absceso m.s frecuente de la regin mandibular, - que no solo se produce por infeccin odontognica, sino que tambin se genera por adenitis de origen faringeo o por infecciones en otras .reas de la cabe a - cuello. a. Cl)nica: regin submaxilar enrojecida. %umefaccin. 4olor %rismus en etapas m.s avan adas $por diseminacin al espacio pterigomandibular).

1. -)as de Dise"inacin: Este absceso se puede diseminar producto de la prolongacin supramilohioidea de la gl.ndula submaxilar hacia la regin sublingual - piso de la boca. Los vasos faciales - las v#as linf.ticas de la regin, comunican el proceso infeccioso hacia la regin lateral del cuello, atravesando la aponeurosis cervical media. Es mu- com!n que el absceso se comunique a la regin pterigomandibular - el espacio parafaringeo a travs del borde posterior del m!sculo milohioideo.

2. Absceso ublingual:
El espacio sublingual se encuentra entre los m!sculos milohioideo - los genioglosos - genihioideos. Limitado por fuera por la cara interna del cuerpo mandibular. Este espacio se encuentra separado por el rafe medio de la lengua, el cual es una trama densa de tejido que impide la comunicacin entre ambos lados. %ambin podemos encontrar espacios de tejido laxo donde es mu- com!n que se acumulen colecciones purulentas. En este espacio encontramos la gl.ndula sublingual con el conducto de Lharton, - el paquete vasculonervioso sublingual.

a. O igen: *e originan a partir de pie as dentarias anteriores mandibulares, o de f#stulas seas que drenen sobre el milohioideo. 1. -)as de Dise"inacin: ,omo la ona es mu- rica en capilares sangu#neos - linf.ticos el pasaje de las toxinas hacia el torrente sangu#neo es preco . +ese a l aumento de volumen de la regin, no ha- ma-or tumefaccin de la regin submaxilar ni de la cara.Es mucom!n que desde este compartimiento la infeccin se disemine a onas perifaringeas. c. Cl)nica: Elevacin del piso de la boca. 4esviacin de la lengua hacia el lado contrario del absceso. 4isfagia - disnea. ,ompromiso del estado general. 2ran inflamacin intraoral, pero no extraoral.

3. Absceso ub!entoniano:
Este espacio est. situado entre el milohioideo, - sobre el cut.neo del cuello. +or detr.s limita con los vientres anteriores del dig.strico. ,ontiene los ganglios linf.ticos submaxilares anteriores.

a. O igen: *e origina de lesiones de pie as dentarias mandibulares anteriores, cu-as ra#ces son lo suficientemente largas para perforar la cortical vestibular por debajo de la insercin de los m!sculos mentonianos. En general es mu- poco frecuente. 1. Cl)nica: %umefaccin que llega hasta la punta del mentn, bajo el borde inferior de la mand#bula.

2. Absceso del Espacio )terigo!andibular:

La fosa pterigomandibular es el espacio ubicado entre la cara externa del pterigo#deo interno - la cara interna de la rama mandibular. 1. O igen: Este absceso se puede originar a partir de pro-ecciones de infecciones desde otras regiones, como la regin retromaxilar, - regin parafaringea. %ambin es com!n que se origine por in-ecciones para bloquear el nervio mandibular mediante la tcnica de spix, a causa de agujas contaminadas. &tra causa de origen es por procesos infecciosos en terceros molares inferiores $pericoronaritis).

c. Cl)nica: dolor intenso. %rismus. 5o ha- inflamacin intensa. 4isfagia.

d. -)as de Dise"inacin: Esta lesin por las relaciones anatmicas se disemina r.pidamente hacia el espacio parafaringeo.

3. Absceso del Espacio )arafaringeo:

Este espacio se encuentra con su cara externa en contacto con la vaina carot#dea, por detr.s - afuera con la prolongacin faringea de la partida - los m!sculos prevertebrales, por dentro con el espacio periamigdaliano - el constrictor de la faringe. a. O igen: En la ma-or#a de los casos por pro-eccin de la infeccin desde los ;M molares, o propagacin desde el espacio pterigomandibular. 1. Cl)nica:

compromiso del estado general. 4olor con movimientos cervicales. &dinofagia. %rismus. &talgias. Aalitosis.

". Absceso ,aseterino:

El espacio maseterino est. limitado por fuera por el m!sculo masetero - por dentro por la superficie lateral de la rama mandibular. +or arriba se extiende hasta el arco igom.tico - se comunica con el espacio infratemporal. "nteriormente limita con la aponeurosis parotidomaseterina, - el l#mite posterior es la aponeurosis parot#dea.

a. O igen: La afectacin de este espacio se produce con ma-or frecuencia como resultado de la diseminacin de una infeccin del espacio bucal o a partir de una infeccin pericoronaria en el tercer molar. 1. Cl)nica: %umefaccin del .ngulo - rama mandibular. %rismus intenso $por inflamacin del masetero).

Los abscesos que afectan los espacios maseterino, pterigomandibular - temporales superficial - profundo $espacio masticador), son conocidos como abscesos de espacios faciales secundarios, -a que se afectan a partir de la propagacin de la infeccin desde los espacios faciales primarios. ,uando esto ocurre, la infeccin es generalmente m.s severa, presenta ma-or n!mero de complicaciones - entra6a ma-or dificultad de tratamiento.

$. Angina de -ud.ig:
La afectacin bilateral de los espacios submental, submaxilar - sublingual es conocida con el nombre de "ngina de LudNig. *e trata de una celulitis que se propaga r.pidamente hacia los espacios faciales secundarios - provoca con frecuencia obstruccin de la v#a area. Este cuadro tiene como base una necrosis del tejido celular laxo - de haces musculares de la lengua, originado por intenso infiltrado purulento $grmenes anaerobios, estreptococos - fusoespiroquetas). El cuadro comien a como un absceso submaxilar que r.pidamente se extiende hacia los espacios intermusculares del piso de la boca.

a. Cl)nica: intoxicacin en cuadros bien desarrollados. "umento de volumen lingual $ termina por no caber en la boca). &bstruccin de la respiracin $por aumento de volumen lingual). 4ificultad para hablar - alimentarse. Induracin de la regin submaxilar. 4olor en la lengua.

1. -)as de Dise"inacin: 5o tratado oportunamente, la infeccin puede descender por los espacios de las celdas cervicales medias - el paquete vasculonervioso del cuello, hacia la regin lateral del cuello, e incluso hasta el mediastino.

TRATA5IENTO =UIR>RGICO DE A,SCESOS EN GENERAL :

El tratamiento ptimo de la lesin, consiste en el drenaje del absceso, junto con la administracin de antibiticos. Los mtodos de drenaje apropiados son el desbridamiento - drenaje quir!rgicos, la puncin - aspiracin del contenido del absceso. *e hace una maniobra quir!rgica cuando cl#nicamente existe lo que se conoce como fluctuacin, lo que evidencia la existencia de pusEn +acientes que por ra ones mdicas no se puedan hacer un desbridamiento quir!rgico, se puede aplicar la aspiracin transmucosa con aguja, en el punto m.s prominente del absceso. En el caso del desbridamiento, la cavidad residual puede ser curetada para desbridar los espacios ciegos que quedan - retirar tejido necrtico.

Los abscesos submaxilares - del piso de la boca deben ser drenados por v#a submaxilar. Las incisiones deben ubicarse a no menos de : cm del borde basilar, guardando una direccin paralela a ste, para no da6ar la rama cervical del nervio facial. Los abscesos pterigomandibulares - parafaringeos pueden ser drenados intraoralmente, sobre el pliegue pterigomandibular, pero si est.n complicados por difusin a otros espacios se har. por v#a submaxilar

Lo anteriormente se6alado, es v.lido tambin para tratar los abscesos que afectan espacios del maxilar superior.

TRATA5IENTO 2AR5ACOLGICO:
La +enicilina por su espectro de accin contra las ,oc.ceas 2ram $O) - sobre la gran ma-or#a de grmenes anaerobios participantes en las infecciones /(< se justifica como antibitico de primera eleccin en el tratamiento de dichas infecciones.

1. Es/ue!as usados en infecciones 0uco!axilofaciales:

Infecciones discretas complementadas con tratamiento odontolgico quir!rgico. $"4"", +ericoronaritis)1 7 7 7 7 7 (enicilina O al .2eno#i"e!ilpenicilina/ (enicilina sdica E i! o"icina. Linco"icina .al!e na!i'a se %sa ;?? "g cada @ % A * s dependiendo de la g a'edad del p oceso/ Cefalospo ina .Cef adina se %sa ;?? "g cada @ * s '.g ./ A"o#ilina "%+ %sada po : cos!o$ se a1so 1e con los ali"en!os po lo 4%e no *a+ p o1le"a en da lo con los ali"en!o$ se a1so 1e en %n A?B. A"picilina$ la 4%e !iene "%c*os incon'enien!es$ no se a1so 1e con los ali"en!os$ slo en %n C? B$ *a+ "%c*os g& "enes esis!en!es a la a"picilina.

2. &nfecciones sin culti(o y Antibiogra!a:

0+enicilina1 C.???.??? cD@ * s. E.-. 7,loxacilina: si es 4%e se !iene an!eceden!es de Es!. Do ado co"o %na infeccin 4%e se gene e en la piel$ %na os!eo"ieli!is$ pa o!idi!is. 8 g s. cD@ * s. E.-. 02entamicina: ac!Ea so1 e g& "enes anae o1ios .slo se oc%pa en infecciones SEVERAS/ $ incl%+endo el Es!. Do ado A? " gs. CDA * s .89? " gs./ I.5.

CONCLUSIN:
Luego de haber reali ado el presente trabajo se puede concluir que los procesos infecciosos son mu- din.micos - participan una serie de factores para que estos puedan progresar - perdurar. 4entro de estos factores podemos encontrar algunos que son propios de los microorganismos, dentro de los cuales se encuentran la especie microbiana, la virulencia que est. presente - la capacidad de producir sustancias capaces de alterar al tejido del hospedero, adem.s tambin se encuentra la capacidad del organismo microbiano de resistir las defensas del husped. "dem.s es posible identificar factores propios del organismo para detener - destruir este proceso infeccioso, factores como la piel - mucosas indemnes adem.s de un sistema inmune competente. En el territorio maxilofacial no ha- que considerar la cavidad bucal como una entidad aislada, debido a que los procesos inflamatorios o tumorales que en este territorio se asientan siguen un camino mas o menos definido el cual esta determinado por el tejido celular laxo, as# como la calidad del tejido seo. ,abe mencionar que, debido a lo anteriormente expuesto, es de suma importancia para la correcta interpretacin de estas patolog#as tener conocimiento de la anatom#a de la ona lo que nos permitir. posteriormente la aplicacin de una terapia adecuada, -a sea esta mdica o quir!rgica. La interrelacin de todos estos factores $microorganismos, hospedero, tratamiento adecuado), va a permitir la resolucin del proceso infeccioso lo que determina una victoria del organismo contra ste. &tra posibilidad es que este proceso se extienda perdure en el tiempo, con las posibles complicaciones que tiene el para el organismo esta progresin, tal como septicemias por ejemplo. En este caso se tratar#a de una derrota frente a este proceso infeccioso, en otras ocasiones el organismo es capa de detener la progresin de la infeccin - lo hace colectando el pus para evitar la progresin de la infeccin, caso en el cual se formar. un absceso, tema del presente trabajo, el cual constitu-e una victoria retardada del cuerpo, en el cual los microbios est.n limitados, - ha- una lucha constante con nuestras barreras defensivas para evitar la progresin o resolver este proceso infeccioso.

,I,LIOGRA2FA:
+atolog#a 8uir!rgica de ,abe a - ,uello. "lfredo Aoffmann, 3niversidad de ,oncepcin, 9PP;. ,ontemporar- &ral "nd (axilofacial *urger-. Ellis Q +eterson. Endodoncia. Ingle,Rohn Ide. ,uarta Edicin. %ratamiento de los ,onductos 0adiculares. Leonardo S Leal. :M edicin. Editorial (dica (editerr.nea. 4iccionario (dico %eide. "puntes ,irug#a &ral. 3niversidad de ,hile, :GG9

*!!p:DDpcs.ada".co"Denc+Da !icleD *!!p:DDGGG.odon!oca!.co"Dal!pa!pe iaD

*!!p:DDGGG.!%o! o"edico.co"Dodon!ologiaDd enages0gingi'ales