CONSEJO SUPERIOR DE COLEGIOS DE INGENIEROS DE MINAS

ALTAS EN LA COLEGIACIN

COLEGIO OFICIAL DE INGENIEROS DE MINAS DEL NOROESTE

APELLIDOS Y NOMBRE
N de Colegiado

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .

Cuota Colegiacin.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fecha de Alta

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Datos a Rellenar por el Colegio

Fecha de nacimiento
Domicilio

Lugar de nacimiento

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .

Cdigo Postal
Telfono.
E-mail

. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Poblacin y Provincia

....... ............................

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mvil

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N.I.F.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .

Cnyuge*

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Escuela donde curso la carrera

Especialidad

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .

..................................................................................................

Promocin (aprobacin Memoria)

Titulacin : (Ingeniero o Doctor)

. . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.............................................................

Empresa en que trabaja

............................................................................................................................................................................................ ..........

Domicilio de la Empresa

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cdigo Postal
Telfono

. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Poblacin y Provincia

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cargo, nivel o funcin

Fax

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

*Los datos marcados con (*) son de carcter voluntario, estando obligado a cumplimentar el resto de informacin

Informacin Colegial:

Correo electrnico

Datos Bancarios: Banco/Caja:

IBAN:

Correo Postal

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Entidad:

Oficina:

D.C.:

N de cuenta:

Cumplimentar fecha y firma al dorso.

Datos a Rellenar por el Colegio.
Motivo del alta: Inicial

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . .

Traslado del Colegio del.

Reincorporacin.
Otras

Postgraduado hasta fecha:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . ...

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cuenta Bancaria Cuotas Colegiacin.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

...........................................................................

. . . . . . . . . .. . . . . . . . . .

de

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Firma por el Colegio Oficial de Ingenieros de Minas del Noroeste

de

....................

PROTECCIN DE DATOS DE CARCTER PERSONAL

COLEGIO DE INGENIEROS DE MINAS DEL NOROESTE DE ESPAA
De acuerdo con la normativa vigente en materia de proteccin de datos de carcter personal, el COLEGIO OFICIAL DE INGENIEROS DE MINAS DEL NOROESTE
DE ESPAA (en adelante, COIMNO) le informa que los datos facilitados por Vd., mediante la presente solicitud de colegiacin, sern objeto de tratamiento automatizado
en los ficheros de Colegiados de la Corporacin, con la finalidad de gestin y mantenimiento de la relacin colegial suscrita. Le informamos que sus datos facilitados sern
cedidos legalmente al CONSEJO SUPERIOR DE COLEGIOS DE INGENIEROS DE MINAS y a aquellos otros Colegios Oficiales de Ingenieros de Minas en los que en un
futuro pudiese Vd. acreditarse y/o colegiarse. Adems sern comunicados a los rganos y Administraciones Pblicas obligados por Ley y, en su caso, a aquellos terceros con
inters legtimo. Con el fin de mantener sus datos permanentemente actualizados, en caso que se produzca en un futuro alguna modificacin de los mismos, deber notificarlo
a la Corporacin debidamente por escrito. Asimismo, sus datos sern utilizados por el COIMNO para remitirle informacin sobre servicios y actividades relacionados con la
profesin, y salvo que Vd. se oponga a dicho tratamiento, autoriza al Colegio a remitirle tambin informacin sobre productos y servicios que puedan resultar de inters para
los colegiados.
El consentimiento se entender prestado en tanto no comunique por escrito la revocacin del mismo. Acorde con la poltica de privacidad del COIMNO, siempre que Vd.
utilice los servicios ofrecidos por las diferentes reas colegiales, en caso de estimarse necesario, se le informar y requerir expresamente su consentimiento para el
tratamiento y las finalidades concretas a las que se destinen sus datos. En virtud de la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (LOPD), Vd. puede
ejercitar su derecho de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin a los datos referentes a su persona, incluidos en nuestras bases de datos, dirigiendo solicitud firmada y
por escrito al Secretario de la Corporacin, a travs del rea de Secretara en la siguiente direccin: Asturias, 2. 33004 Oviedo.

En

de

de 20

Firma del colegiado

Diligencia de presentacin en el Colegio de Ingenieros de Minas del Noroeste de Espaa, donde ha tenido entrada el

Cotejados los datos que se consignan con los documentos correspondientes, se procede a la remisin de esta ficha al Consejo
Superior de Colegios de Ingenieros de Minas
En

,a

de

de 20

El Secretario del Colegio de Ingenieros de Minas del Noroeste de Espaa

Firma del Secretario

PROTECCIN DE DATOS DE CARCTER PERSONAL

CONSEJO SUPERIOR DE COLEGIOS DE INGENIEROS DE MINAS
En cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre de Proteccin de Datos de Carcter Personal (LOPD), el CONSEJO SUPERIOR DE COLEGIOS DE
INGENIEROS DE MINAS (en adelante, CSCIM) le informa que los datos personales cumplimentados por Vd. en la presente ficha corporativa, sern objeto de tratamiento
automatizado en los ficheros de esta Corporacin (legalmente inscritos en el Registro General de Proteccin de Datos de la Agencia Espaola de Proteccin de Datos) con la
finalidad pblica de ordenar y controlar el ejercicio de la profesin y en cumplimiento de los fines estatutarios privados de la Corporacin. El CSCIM le informa que en virtud
del artculo 21 LOPD, su Colegio Profesional, comunicar al CSCIM, los datos necesarios relativos a su persona para el cumplimiento del citado fin pblico que la legislacin
vigente atribuye a esta Corporacin. No obstante, al objeto de mantener sus datos permanentemente actualizados, en el caso de producirse una modificacin en los mismos,
deber notificarlo por escrito a su Colegio Profesional y/o dirigir un escrito directamente a este Consejo Superior. Por otra parte, y amparados en el mismo precepto
referenciado, le informamos que los datos facilitados sern cedidos legalmente a aquellos otros Colegios de Ingenieros de Minas de Espaa en los que en un futuro pudiese
Vd. acreditarse y/o colegiarse o tengan inters legitimo en la informacin. Asimismo, el CSCIM tratar sus datos con finalidades estatutarias de carcter privado estrictamente
relacionadas con la profesin (Seguros, elaboracin del Anuario, envo de comunicaciones y correspondencia corporativa, revista INDUSTRIA Y MINERA, etc.) y salvo que
Vd. se oponga a dicho tratamiento, autoriza a remitirle tambin informacin sobre productos y servicios que puedan resultar de inters para los colegiados obtenidos mediante
acuerdos alcanzados por el Consejo. De acuerdo con la LOPD, Vd. tiene derecho en cualquier momento a acceder, rectificar, oponerse o, en su caso, una vez finalizada la
relacin colegial, a cancelar los datos referentes a su persona incluidos en nuestras bases de datos, remitiendo su solicitud directamente al Secretario Tcnico del Consejo
Superior, en la siguiente direccin: C/ Ros Rosas, 19. 28003(Madrid).