CODEPENDENCIA Y ESTRS MARITAL.

Algunas consecuencias endocrinas e inmunolgicas

Sofa Patricia E. Faur

Introduccin

El trmino codependencia nos llega desde el campo de las adicciones y fue introducido a fines de la dcada del setenta en los centros de tratamiento para dependientes qumicos de Minnesota. Sin duda, era un nombre nuevo para un problema viejo. Con l se intentaba definir a aquellas personas que se vean afectadas por la relacin cercana con alguien que abusara de las drogas o el alcohol. Se observaba que estas personas tenan ciertos patrones vinculares que les eran caractersticos. Con los aos estos coadictos fueron tomando cierta autonoma como objeto de atencin clnica ya que sus caractersticas excedan el mero hecho de acompaar la vida del enfermo o de enfermar por esta causa. Los aos que siguieron trajeron mucha informacin sobre el tema pero no siempre surgida de mbitos rigurosos y cientficos, sino de los mbitos de la autoayuda, por lo cual los datos eran difciles de corroborar y legitimar. Mientras tanto, los consultorios de los psiclogos y psiquiatras fueron inundados por personas que respondan a estos cuadros. La falta de criterios claros de ubicacin nosolgica pasearon el trastorno por la codependencia , la dependencia emocional o afectiva, las adicciones amorosas y la coadiccin. En mi experiencia personal la teora se haca cada vez ms confusa pero la clnica era incuestionable: una gran cantidad de mujeres se acercaban a los grupos de autoayuda convocados bajo alguno de estos conceptos y la problemtica era inequvoca: un patrn de relacin que enfermaba y afectaba a esas mujeres en casi todas las reas de su vida. La cuestin del gnero no era azarosa: las estadsticas indicaban que una abrumadora mayora de mujeres presentaba estos problemas y , ms an, que sometidos a las mismas situaciones vinculares, las mujeres enfermaban ms.

El amor, la pareja, los vnculos, todo aquello que es tan importante en el mundo femenino y que constituye el eje central de su autoestima se haba convertido en el gran estresor. Cul era el motivo por el cual tantas mujeres se relacionaban de una manera tan insatisfactoria, elegan parejas tan inadecuadas, soportaban niveles alarmantes de maltrato emocional, aumentaban su tolerancia al dolor emocional y estaban dispuestas a asumir la responsabilidad por otro an cuando esto les implicara un perjuicio en su salud fsica y mental? El tiempo arroj un poco ms de claridad y a partir de 1986 comienzan a aparecer trabajos cientficos en un intento de delimitar el constructo y darle validez cientfica. El presente trabajo recoge esa historia, intenta ubicar el trastorno dentro de una nosologa clnica y relacionarlo con el estrs surgido como consecuencia de una relacin interpersonal disfuncional . Luego desarrollaremos la hiptesis integradora del campo psiconeuroinmunoendocrinolgico sustentada en trabajos ya realizados en este sentido. Para ello, nos apoyaremos en las experiencias realizadas con caregivers o cuidadores por ser una categora afn y en investigaciones sobre estrs conyugal y sus consecuencias endocrinas e inmunolgicas. Haremos una investigacin sobre las diferencias del impacto del estrs marital sobre hombres y mujeres. Finalmente, analizaremos la importancia del soporte social para disminuir la vulnerabilidad al estrs y tomaremos como ejemplo la experiencia de los grupos de autoyuda para mujeres con dependencias afectivas y codependencia con los que trabajamos desde el ao 1986.

PLEITO NO ES ENOJO

Un pleito entre nosotros dos, no debera haberse transformado en enojo. Pero cuando ya fuimos embargados por la emocin es inhbil e infructuoso seguir discutiendo. Nuestras controversias jams las resolvimos hablando, sino con silencio, ternura y paciencia. Si esto no es suficiente y debemos aclarar las cosas, deberemos esperar a recuperar el amor que sentamos; el vnculo afectivo indispensable para que sea ms importante poder abrazarnos que tener razn.

Hugo Finkelstein. El amor, ese pretendido bien

QU ES LA CODEPENDENCIA?

A partir del nacimiento de Alcohlicos Annimos en la dcada del 40, comienzan a reunirse en paralelo, grupos de autoayuda convocados en su mayora por esposas o algn familiar cercano del alcohlico. Su objetivo era compartir las experiencias y dificultades que les acarreaba la convivencia con el adicto. Aos ms tarde, hacia fines de la dcada del 70, surge el concepto de codependencia en los centros de tratamiento de Minnesota- sin que nadie se adjudique claramente su autora como equivalente al de coalcoholismo. Con l se buscaba definir a aquellas personas cuya vida se haba vuelto inmanejable como resultado de la relacin cercana y el compromiso con la vida de un alcohlico. Se extenda poco a poco su utilizacin hacia el mundo de las drogodependencias y se hablaba ya entonces del codependiente como una persona afectada por otra que, a su vez ,tena una dependencia qumica. Empezaba a despertar gran inters el papel cumplido por la familia del adicto, ya que su rol era fundamental en el mantenimiento o en la recuperacin de la enfermedad. Trminos como facilitadores, rescatadores, otro significativo, aludan a un problema que no poda soslayarse: era necesario trabajar con los familiares cercanos al adicto pues se corra el riesgo de que contribuyeran a perpetuar la enfermedad con su tarea de rescate al impedir al adicto tocar fondo, es decir, encontrarse con las consecuencias de su conducta. Como vemos, todos estos enfoques, estaban centrados en el problema del adicto. Sin embargo, los profesionales de la salud comenzaron a advertir que estos codependientes presentaban rasgos comunes y tenan un patrn particular de relacin , de pensar, sentir y actuar que los iba enfermando progresivamente. Tambin ellos provenan de hogares disfuncionales donde no necesariamente haba estado presente el alcohol, pero era claro que estas personas haban tenido que asumir desde muy temprano un rol de cuidadores ya que los adultos que 4

deban ejercer esta funcin no estaban en condiciones de hacerlo a causa de sus propias patologas o bien porque se daba una situacin de abandono emocional. De este modo, el trmino se fue extendiendo hasta definir a las personas que tenan una relacin cercana con alguien que tuviera un trastorno mayor de conducta (jugadores compulsivos, bebedores, adictos al trabajo. depresivos, etc) y se fue reforzando dentro de la definicin la necesidad de ayudar al otro, de salvarlo y rescatarlo, la obsesin y el intento de controlar sus conductas y la asuncin de responsabilidad por l. Algunas definiciones , a partir de la dcada del 80 comienzan a arrojar luz sobre el fenmeno: Codependencia es cualquier padecimiento o disfuncin que va asociado o es resultante de focalizar el inters propio en las necesidades y conductas de otros. (Whitfield,1989) En la misma lnea Schaef ,(1986) propone que la/el codependiente tiende a caracterizarse por su baja autoestima, sus dificultades para satisfacer sus propias necesidades y por la valoracin de su propia identidad basada en la valoracin externa. Una persona codependiente es aquella que ha permitido que la conducta de otra persona la afecte, y que est obsesionada con controlar la conducta de esa persona. (Beattie ,1987) O bien como una patologa del vnculo que se manifiesta por la excesiva tendencia a encargarse o a asumir las responsabilidades de otros.(Haaken,1993) En la literatura abundan las definiciones de codependencia y es Cermak quien compar un nmero considerable de ellas para definir los aspectos que podran ser usados como criterio diagnstico para su inclusin en el Manual de Diagnstico y Estadstica de la American Psychiatric Association. (DSM)

a.

Continua inversin de la autoestima en la capacidad para controlar

sentimientos y conductas de s mismo y de los otros frente a serias consecuencias adversas. b. c. d. e. Asuncin de responsabilidad para satisfacer las necesidades de los Ansiedad y distorsin de los lmites en situaciones de intimidad y Involucrarse en relaciones con individuos de personalidad Exhibe tres o ms de los siguientes rasgos: Excesiva dependencia de la negacin Constriccin de las emociones Depresin Hipervigilancia Compulsiones Ansiedad Consumo de sustancias Vctima recurrente de abuso fsico o sexual Enfermedades mdicas relacionadas con el estrs Ha permanecido en una relacin primaria con un activo consumidor de sustancias por lo menos 2 aos sin pedir ayuda externa. El concepto y criterio de diagnstico de Cermak se encuentra en estudio para su inclusin en el DSM dentro de la clasificacin: Trastorno de personalidad no especificado. Veamos que nos dice esta categora en el DSM IV: Esta categora se reserva para los trastornos de la personalidad que no cumplen los criterios para un trastorno especfico de la personalidad. Un ejemplo es la presencia de caractersticas de ms de un trastorno especfico de la personalidad que no cumplen los criterios completos para ningn trastorno de la personalidad (personalidad mixta), pero que, en conjunto , provocan malestar clnicamente significativo o deterioro en una o ms reas importantes de la vida del individuo (p.ej. social o laboral) . Esta categora tambin puede utilizarse cuando el clnico considera que un trastorno especfico de la personalidad que no est incluido en la clasificacin es apropiado.. Los ejemplos incluyen el 6 dems excluyendo el reconocimiento de sus propias necesidades. separacin qumicamente dependientes, desordenada e impulsiva.

trastorno depresivo de la personalidad y el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad. Entre los rasgos que hemos enunciado para definir este trastorno queremos detenernos en algunos que nos sern de utilidad a la hora de hablar del estrs en estos vnculos. Una de las principales caractersticas del codependiente es que desarrolla una hipertolerancia al sufrimiento emocional que lo hace capaz de soportar situaciones dolorosas por perodos prolongados que otras personas no toleraran. Consideramos que para ello se apoyan en un mecanismo de defensa como la negacin que les impide tomar contacto con la realidad de la situacin. Dado que su dependencia emocional es sumamente primaria e imperativa, esta negacin les permite proteger su suministro , es decir, continuar en la relacin justificando su permanencia y minimizando los incidentes que en ella se suceden. Podramos decir, utilizando el concepto de Liberman, que estas personas se sobreadaptan a la realidad externa en detrimento de su propia realidad psquica negando las seales que les advierten que estn sobrepasando su propia capacidad de resistencia. Esto las hace en extremo vulnerables ya que fallan sus mecanismos de autoproteccin. Otro rasgo relevante es el intento de control sobre la vida y las conductas del otro: el fracaso permanente en el intento de redimir al otro lo lleva a apostar cada vez ms fuerte en sus intentos generando una estructura asfixiante entre los dos, as, cuanto ms adictiva es la conducta de uno, ms evitativa es la del otro. Esto produce un malestar creciente y una sensacin de derrota que, como veremos, es fuente de patologa somtica y depresin.

CARACTERSTICAS DE LA CODEPENDENCIA

Cuando se intenta cernir el concepto de codependencia queda la sensacin de que algo importante ha quedado afuera de esa definicin. Ms all de criterios tericos, es til para la clnica enumerar cules son las caractersticas que encontramos con ms frecuencia y que pueden ayudar a su ubicacin diagnstica. Tambin pueden ser de utilidad algunas herramientas como la Spann-Fischer Codependency Scale (ver Anexo) y otras escalas destinadas a servir de apoyo metodolgico para este fin. Estas son algunas de las caractersticas que estn recogidas de los trabajos de Beattie, Schaeff, Schaefffer y de ni propia experiencia clnica: Asumen la responsabilidad por lo que ocurre en la vida de otras

personas. Si algo no funciona bien estn dispuestas a asumir toda la culpa por ello. Se anticipan a satisfacer las necesidades de otros an cuando no se Tienen dificultades con la asertividad. No pueden decir que no, les haya hecho ningn pedido. aunque lo deseen porque temen no ser queridas y porque no soportan decepcionar o desilusionar a otros. Se sienten atradas por gente necesitada ,conflictiva, irresponsable o perturbada a quienes consideran que pueden ayudar y salvar por medio de su amor y sus cuidados. Tienen una baja autoestima , una gran necesidad de valoracin Desarrollan una hipertolerancia frente a situaciones abusivas y son externa y no confan en sus propias percepciones. capaces de hacer cualquier cosa para evitar que una relacin se termine porque tienen una gran dependencia emocional. Tienen la sensacin de no ser suficientes y de no hacer nunca lo Tienen serias dificultades para conectarse con el placer y el Se obsesionan con la vida de los dems . Ponen toda su energa en Como temen las situaciones de descontrol, intentan controlar por suficiente, bienestar. ello y pierden el foco de sus propias necesidades e intereses. cualquier medio , ya sea la culpa, la lstima, la coercin o la actuacin. 8

Se mienten a s mismos y a los otros respecto de la realidad de su Minimizan , justifican y niegan lo que sucede en la relacin.

situacin.

QUINES LLEGAN A SER CODEPENDIENTES?

Habamos dicho en la introduccin que la codependencia era un trastorno mayoritariamente observado en mujeres. Esta caracterstica de gnero no es sorprendente. Desde siempre el rol de cuidadoras y rescatadoras ha sido atribuido a la mujer. Como dice Coria al referirse al software maternal que le ha sido conferido culturalmente a las mujeres ms all de su biologa, el modelo de amor que tantas mujeres aplican a la hora de intentar una relacin adulta es reflejo y continuidad de otro modelo de amor profundamente arraigado en la condicin femenina, que es el modelo de amor materno filial. De all que resulte difcil ver como patolgico el cuidado excesivo , desgastante y generador de enfermedad que muchas mujeres desarrollan en sus vnculos y que este patrn relacional se haya naturalizado de una manera que impide a quien lo sufre legitimar su dolor por considerar que es egosta, insensible, poco abnegada o con poca capacidad de sacrificio. No es casual, por lo tanto ver que una abrumadora mayora de las

personas que se dedican a profesiones asistenciales sean mujeres: enfermeras, mdicas , asistentes sociales, psiclogas entre las cuales no es raro encontrar el trastorno que nos ocupa. No queremos decir con esto que los hombre no se vean afectados por esta patologa pero es evidente que la carga cultural y social no es la misma en los distintos gneros lo cual colabora para que una mujer no pueda identificar este patrn comportamental como una patologa. En cuanto a la familia de origen de los codependientes , nos hemos referido antes a aquellos hogares disfuncionales donde los progenitores no pudieron hacerse cargo del cuidado de sus hijos, por lo cual este rol recay tempranamente en uno de ellos que desde entonces asumi 9

responsabilidades de adulto . Este patrn es llevado luego a su vida de relacin y es lgico entonces que estas personas se sientan atradas por alguien a quien cuidar ya que suponen que es la nica manera en que sern amadas y reconocidas. En su trabajo sobre El concepto de dependencia emocional Castell hace referencia con claridad al motivo por el cual tantas mujeres que han visto sus necesidades afectivas frustradas en su infancia y que crecen con un dficit de autoestima se ven atradas por hombres narcisistas y manipuladores a quienes idealizan y frente a quienes se someten y subordinan. Frente a tan desesperante necesidad de afecto estas mendigas de amor no son selectivas a la hora de elegir sus relaciones y su inseguridad las lleva a buscar personas frente a quienes puedan sentirse tiles y necesarias. Entre los rasgos destacados por Cermak que antes citramos, tambin encontramos vctimas de abuso fisico o sexual. En estos casos , la nia crece sin poder confiar en sus propias percepciones ya que los encargados de cuidarla son quienes la daaron .Sin embargo, esto le es negado por lo cual es incapaz de legitimar su malestar. Esta caracterstica tambin es frecuente en la clnica de los codependientes.
LOS VNCULOS ESTRESORES O PROTECTORES?

Es sabido desde hace tiempo que el aislamiento empeora la calidad de vida y puede ser un factor de riesgo tan importante como el tabaquismo, la obesidad o el sedentarismo. Existe mucha documentacin que avala el hecho de que las personas casadas son ms saludables que las que no lo estn y se basan para ello fundamentalmente en dos hiptesis: la de seleccin y la de proteccin. La primera porque los individuos ms saludables son ms proclives a casarse y a mantenerse en esa condicin y la segunda porque tienen ms recursos materiales, mejores hbitos de salud, menos estrs y ms soporte social. (Umberson,1992)

10

En cuanto al divorcio, las mujeres siguen contando con una amplia red de soporte social mientras que los hombres quedan muy aislados ya que hacen de su esposa casi su nica confidente. Sin embargo, estudios recientes nos revelan que la calidad del vnculo es lo ms importante ya que una relacin insatisfactoria puede ser mucho ms perjudicial que la soledad. Vamos a intentar demostrar que la pareja puede, en ocasiones, ser una importante fuente de estrs .Las parejas infelizmente casadas y con bajos ndices de satisfaccin marital tienen peores parmetros de salud que aquellas que no estn casadas. Ms an , los efectos protectivos y beneficiosos del matrimonio parecen ser ms fuertes para los hombres que para las mujeres. (Kiecolt-Glaser JK. ,2001) Desde cierto punto de vista, y lejos de parecer feministas, esta hiptesis tiene sustento en el hecho de que las mujeres son ms proclives a cuidar la salud del otro y como hemos visto en vnculos disfuncionales donde este rasgo puede convertirse en patolgico, no es extrao que sean ellas quienes enferman. En el caso particular de la codependencia, la insatisfactoria calidad del vnculo, el fracaso en los intentos de control, el aislamiento progresivo de estas personas respecto de su entorno como consecuencia de la vergenza de exhibir su relacin y la vulnerabilidad propia del perfil de personalidad de quienes la padecen provoca un cctel explosivo que puede estallar bajo la forma de sntomas somticos que pongan en riesgo el bienestar tanto fsico como psicolgico. El soporte social es mencionado en numerosos trabajos como factor protectivo contra el estrs y es algo de lo que carecen estas personas ya que hemos mencionado que provienen de familias que no han podido proveerlas de un sostn adecuado. Al llegar a la vida adulta se transforman ellas mismas en el sostn de otros con lo cual se vuelven todava ms vulnerables. Por el hecho de mentir en relacin a lo que ocurre en sus parejas sus redes se vuelven ineficaces ya que no pueden sincerarse y tener una va de apoyo y descarga emocional.

11

La recuperacin y el trabajo en los grupos de autoayuda ha sido y contina siendo una valiosa herramienta para suplir el apoyo que ha faltado y consideramos que tiende a disminuir el estrs y sus consecuencias. Nos referiremos a este punto ms adelante.

CODEPENDENCIA Y ESTRS

La experiencia de haber crecido en una familia en la que el nio se ve amenazado por la violencia emocional o fsica, donde sufre una situacin de abandono emocional y desamparo y adems se ve forzado a negar sus sentimientos y a ocultar sus emociones acerca de lo que est viviendo, puede generar, al llegar a la vida adulta, un cuadro similar al del estrs postraumtico. La infancia de estos nios ha transcurrido generalmente en un ambiente de caos en el cual han tenido que negar su propia realidad emocional para poder sobrevivir. Nacimos en el medio de una guerra donde nuestro sentido del s mismo fue azotado, fracturado y roto en pedazos. Crecimos en el medio de campos de batallas donde nuestros seres fueron rebajados, nuestras percepciones invalidadas y nuestros sentimientos ignorados anulados., dice R. Burney. El rasgo distintivo de las familias generadoras de esta vulnerabilidad es que no han podido satisfacer las necesidades de dependencia de sus hijos ni han podido legitimar su dolor. Bradshaw emplea el tmino asesinato del alma al referirse a la manera en que estas familias sofocan el verdadero yo del nio y lo obligan a construir un falso yo. Estos nios sern luego adultos con sus necesidades bsicas insatisfechas que recurrirn al control de otro carenciado, enfermo o necesitado para reforzar y validar un sentido del s mismo en la tarea de ser tiles y necesarios. No obstante, en la actualidad entendemos que , ms all del estresor, es la evaluacin cognitiva y la atribucin de sentido que se haga del evento estresante lo que enferma. En este sentido, es interesante evaluar los recursos individuales, las diferentes formas de afrontamiento, la vulnerabilidad gentica y la 12 y

capacidad de resiliencia que hacen que algunos individuos desarrollen la enfermedad y otros no. La atribucin que se haga del fenmeno traumtico ser lo que haga de l un evento devastador o no. As, la soledad en un caso puede ser deletrea y producir un importante padecimiento subjetivo mientras que en otro caso puede significar una respuesta de autopreservacin. As como se puede considerar activa una actitud manifiesta de rodearse de gente y tareas que al indagar encubre una tristeza, soledad, frustracin con ndices clnicos de depresin que intenta restituir en la bsqueda de reconocimiento externo una traumtica situacin afectiva depresiva al ser abandonado por una pareja (Bonet J., Luchina C.,1998) En los ltimos aos el concepto de resiliencia como la capacidad de un individuo no slo para afrontar el dolor sino para superarlo y transformarlo es objeto de un inters creciente. Cuando lo real es aterrador, el ensueo da una loca esperanza....En este sentido, la resiliencia constituye un proceso natural en el que lo que somos en un momento dado necesariamente debe entretejerse con los medios ecolgicos, afectivos y verbales. Basta con que uno slo de esos medios falle para que todo se hunda. Basta con que haya slo un punto de apoyo para que la edificacin pueda continuar. (Cyrulnik,1999) No ser casual, por tanto, que quienes emergen de un tal contexto familiar sean proclives a repetir cierto tipo de interaccin vincular negativa. Con la dramtica necesidad de controlar el caos en sus vidas buscan lo que conocieron con la secreta esperanza de poder dominar y controlar en el presente lo que no pudieron en el pasado .Con su yo daado, sus emociones bloqueadas, su bajo nivel de autoconfianza y autovaloracin salen al mundo afectivo con un dficit que pronto se traducir en una nueva fuente de dolor emocional. En las ltimas dcadas el campo de la Psiconeuroinmunoendocrinologa se ha visto poblado de artculos que investigan las relaciones entre el estrs y los vnculos interpersonales. Es dentro de este contexto que nos proponemos analizar las consecuencias que puede tener una relacin abrasiva sostenida en el tiempo , tomando el modelo de la codependencia por el alto nivel de hostilidad, maltrato emocional y descalificacin que conlleva el vnculo 13

para lo cual revisaremos trabajos realizados en el campo del estrs conyugal.

AMORES QUE MATAN: ESTRS CONYUGAL

En los trabajos realizados en la ltima dcada, especialmente en la Universidad de Ohio, ha quedado claramente evidenciada la relacin negativa que tiene sobre la salud fsica el conflicto marital. De un modo indirecto, teniendo una clara influencia sobre la depresin y de modo directo afectando parmetros cardiovasculares, endocrinos, inmunolgicos y otros mecanismos fisiolgicos. Tambin se ha visto de qu modo la hostilidad aumenta el impacto sobre los procesos biolgicos manera. Al parecer, la salud de los hombres empeora con el aislamiento o luego de un divorcio mientras que las mujeres parecen enfermar ms y ser ms vulnerables a los conflictos acaecidos dentro del matrimonio. Los estudios realizados tomando en cuenta las diferencias de gnero en cuanto a conducta y experiencia social sostienen la hiptesis de que las mujeres focalizaran ms en los aspectos relacionales de la interdependencia mientras que los hombres lo haran en los aspectos colectivos. Los trabajos estiman que existen diferencias en los modelos del s mismo : dentro del matrimonio las mujeres incluyen en la representacin de su propio self a la representacin de sus propios maridos, y sus pensamientos y sus sentimientos estarn parcialmente regulados en respuesta a las conductas de aquellos mientras que los hombres estaran menos influenciados en la regulaci n de su selfpor las relaciones didicas o cercanas. (Cross&Madson,1997) En cuanto a los vnculos entre depresin y distrs marital, un estudio encontr que se podra multiplicar por 10 el riesgo para sintomatologa depresiva asociado a la discordia marital . (OLeary, Christian & Mendel,1994) y algunas diferencias en lo que respecta al gnero: hombres y mujeres sufren estas consecuencias de diferente

14

De todos modos la relacin parece ser bidireccional ya que matrimonios de pobre calidad vincular generaran sntomas depresivos y la depresin promueve una calidad conyugal inferior.(Beach et al,1998) En cuanto a los riesgos cardiovasculares, estudios realizados en Suecia , en el Instituto Karolinska demuestran que las mujeres con enfermedad coronaria que padecen estrs conyugal triplican la posibilidad de sufrir nuevos problemas cardacos (segundos infartos, nuevas revascularizaciones, ingresos hospitalarios y muerte). Para este trabajo se estudiaron mujeres suecas radicadas en Estocolmo que fueron hospitalizadas entre 1991 y1994 y se realiz un seguimiento de cinco aos luego de haber sido dadas de alta. Los investigadores trabajaron con escalas de estrs conyugal y laboral. Las mujeres que vivan situaciones de mayor tensin emocional en sus parejas tenan 2,9 ms veces riesgo de sufrir nuevos eventos cardacos que las que aseguraban vivir sin este tipo de estrs. Estos porcentajes eran independientes de otros factores de riesgo como la edad, el fumar, los niveles de triglicridos, colesterol y estrgenos, tener diabetes o hipertensin arterial. En tanto , no hubo evidencias de que el estrs laboral aumentara la posibilidad de sufrir nuevos eventos . (Orth-Gomer et al.,2000) Esta conclusin tiene un sustento lgico desde la Psicologa y desde los modelos culturales ya que sabemos la importancia que tiene sobre la autoestima de la mujer el bienestar emocional en la pareja mientras que para el hombre es evidente que el mal desempeo en lo laboral y econmico repercuten de manera negativa en la imagen de s mismo. En tal sentido, existen numerosos trabajos que relacionan el estrs laboral en los hombres con un peor pronstico coronario para quienes ya estn afectados de esa patologa. En cuanto a la hipertensin arterial , los estudios indican que luego de una discusin conyugal de solo 10 minutos , la tensin arterial poda elevarse a 160/100 mm de Hg de forma inmediata, encontrndose que las mujeres reaccionan ms que los hombres frente a interacciones hostiles.(Ewart CK. et al,1991) ) Los mecanismos de hombres y mujeres a la hora de resolver conflictos son diferentes y esto se refleja en su salud fsica. Mientras las mujeres son 15

la mayora de las veces las portavoces del conflicto en trminos de comenzar el planteo, los hombres tienen una actitud mucho ms evitativa e intentan dar por finalizada la discusin .Su actitud es la de no escuchar los argumentos de su pareja y de intentar escapar al conflicto. Esta conducta evitativa resulta irritante para muchas mujeres que intentan seguir con la discusin para llegar a un resultado. Ellas son vistas por los investigadores como ms demandantes: tienen a menudo una actitud de queja, de crtica y piden cambios en la relacin. La reaccin de sus esposos es terriblemente frustrante para ellas y, como sabemos, esta frustracin es una gran generadora de estrs. En mi prctica clnica he podido comprobar que estos niveles de frustracin son mucho mayores en aquellas mujeres que tienen un perfil de alta efectividad en otras reas de su vida dado que no se resignan con facilidad a renunciar a los intentos de cambios en la relacin o en la conducta de su pareja. Son mujeres habituadas a trabajar arduamente y con esfuerzo para lograr un objetivo y cuando esto no ocurre experimentan una sensacin devastadora. Como veremos ms adelante las consecuencias quedarn marcadas en su sistema inmune y endocrino. An cuando la discusin se haya terminado la batalla contina dentro del cuerpo de las mujeres durante horas con variaciones en sus niveles hormonales y el debilitamiento de sus defensas. Investigadores de la Universidad de Ohio (Kiecolt-Glaser JK et al,1998) hicieron un estudio para el cual reunieron a 90 parejas de recin casados que fueron admitidas luego de ser seleccionadas en base a exigentes criterios de salud fsica y psquica. Se les tomaron pruebas que indicaban que tenan altos ndices de satisfaccin marital. Estas parejas permanecieron 24 horas en la Unidad de investigacin hospitalaria .Se les peda que discutieran durante 30 minutos sobre temas en los que , segn se haba evaluado previamente , estaban en desacuerdo. Estas parejas tenan catteres insertos en sus venas para medir las variables en su sangre a intervalos regulares. Luego de las discusiones , permanecieron en la Unidad durante un da para ver los cambios producidos en las horas posteriores en sus niveles hormonales y en la funcin inmune. 16

Las sesiones de conflicto fueron grabadas y valoradas teniendo en cuenta estas categoras: Agresin psicolgica (amenaza, asco, desprecio) Imputaciones Intentos por mejorar la relacin Hostilidad no verbal (miradas de desprecio) Hostilidad verbal Autocompasin Conductas evitativas para renunciar a la discusin(verbales o no) Bsqueda de aceptacin Informar de los propios sentimientos Humor Discusin constructiva de los problemas

Las conductas negativas hostiles tales como sarcasmo, descalificacin, crticas , desvalorizacin, fueron asociadas con un incremento en las llamadas hormonas del estrs. Tambin se encontraron ms altos los niveles de ttulos de anticuerpos para el virus de Epstein Barr.. Lo llamativo es que estos cambios eran significativos en las mujeres mientras que los hombres no tenan grandes variaciones. Las conclusiones del trabajo fueron las siguientes: Los anlisis de sangre mostraron que entre las esposas se elevaban los niveles de activacin autonmica aumentando ACTH , la adrenalina, tanto ms si las noradrenalina, y a nivel endocrino, la prolactina. Las parejas del grupo de menor hostilidad mostraron una cada en el nivel de las catecolaminas, ( adrenalina) y en el nivel de la hormona ACTH mientras que la noradrenalina aument un poco para luego estabilizarse .En este grupo, una hormona mejoradora del sistema inmune como la prolactina aument mientras que la hormona de crecimiento baj. En el grupo de mxima hostilidad, los resultados fueron casi los opuestos: adrenalina, noradrenalina , ACTH y hormona de crecimiento aumentaron y permanecieron altas durante 15 minutos luego que termin la discusin mientras que la prolactina baj. 17

interacciones eran ms hostiles. Tambin hubo cambios en la GH y en la

Los niveles de la sexta hormona estudiada, el cortisol permanecieron casi constantes. Las conductas ms hostiles se relacionaron con una baja actividad de las NK y con una respuesta proliferativa disminuida frente a mitgenos. Estos cambios se mantenan horas despus en las mujeres ya que ellas tienen recuerdos ms vvidos y detallados de las peleas. Estamos viendo probablemente, los resultados de una mujer pensando y reviviendo la discusin a travs de todo el da.-explica J. Kiecolt Glaser a cargo de la investigacin. Sabemos las consecuencias deletreas que pueden tener estos niveles hormonales elevados durante mucho tiempo sobre el sistema inmune. Si pensamos que estos estudios fueron realizados en parejas satisfactorias de recin casados casi podramos decir que en pleno perodo de enamoramiento- no es sorprendente ver lo que ocurre con los efectos de las discusiones en las que han estado casadas por tiempo prolongado. El sentido comn nos indicara que luego de muchos aos de convivencia los integrantes de una pareja deberan ver disminuido el impacto de sus interacciones hostiles ya que se supone que habran aprendido a manejarlas. Sin embargo, las clulas de nuestro organismo resienten las peleas y cobran caro por ello. Los cientficos realizaron estudios con matrimonios que haban estado felizmente casados un promedio de 42 aos y, sin embargo, las discusiones e interacciones negativas haban tenido consecuencias sobre su salud. Los efectos eran visibles en el sistema inmune, lo cual los haca ms proclives a infecciones, enfermedades y, quizs, cncer. Los resultados sorprendieron ya que slo el 13 % de las parejas presentaban parmetros de distrs marital. Al igual que en el experimento anterior, estas parejas de 55 a 75 aos tenan un catter intravenoso que tomaba muestras de sangre a intervalos regulares. Deberan discutir durante media hora tpicos conflictivos en su relacin. Al igual que en las parejas jvenes, las mujeres tuvieron un aumento importante en las llamadas hormonas del estrs mientras que en los hombres no se verificaron cambios. En las mujeres con satisfaccin 18

marital ms baja y escaladas negativas ms grandes, subieron los niveles de noradrenalina, cortisol y ACTH en el curso de la discusin y 15 minutos despus del perodo de recuperacin. Como contrapartida los hombres no mostraron cambios significativos en estas variables. Tambin hubo una respuesta inmunolgica ms pobre que, como dijimos, los haca ms vulnerables que las parejas jvenes,(Kiecolt-Glaser et al,1997) En otro estudio con un modelo experimental similar fueron seleccionadas 41 parejas para evaluar y estudiar la movilizacin leucocitaria durante un estrs agudo como el conflicto marital. Las muestras se tomaron antes durante y luego de la discusin,junto con mediciones de presin arterial y frecuencia cardaca. El intento era el de cuantificar ciertos subgrupos de leucocitos, la expresin de las molculas de adhesin de las clulas NK y la citotoxicidad de las NK. Las parejas respondieron al conflicto con una reactividad cardiovascular, aumento en los porcentajes de circulacin de las clulas NK y CD 8 y disminuyendo el porcentaje de circulacin de CD 4, disminucin en el porcentaje de las clulas NK que expresan L-selectina y aumento en la citotoxicidad de las NK sin medir el incremento en la citotoxicidad por clula. Una rpida down-regulation con desprendimiento de L-selectina (CD62L) de las clulas NK no contribuy a su movilizacin durante el conflicto. En un sentido amplio, se sostiene la hiptesis de que el trfico alterado de cierto subgrupo especfico de leucocitos es un componente integral de la respuesta lucha/huida frente a un estresor agudo.(Dopp et al,2000) Entre los hombres , los niveles ms altos de hostilidad y enojo desplegado durante el conflicto, fueron asociados con un gran aumento en la presin sistlica/diastlica, cortisol y un incremento en el nmero de las clulas NK y citotoxicidad. Los resultados contrapuestos fueron observados entre los hombres con menor nivel de hostilidad. (Miller GE, et al,1999) Siguiendo con los trabajos de Ohio, en cuanto a los parmetros inmunolgicos , en la dcada pasada ya se haba comprobado un aumento en la actividad de las NK y una respuesta proliferativa mayor frente a mitgenos en mujeres que tenan mayor soporte social cuyos maridos eran tratados por cncer urolgico as como tambin un nivel 19

ms bajo en la actividad de las NK en los estudiantes universitarios ms solitarios frente a los ms sociables. Comenzaba a evidenciarse fuertemente el lazo entre la vulnerabilidad del sistema inmune en relacin al pobre soporte social. Entre los lazos que forman esta red, la felicidad conyugal contribuye ms que ninguna otra variable a la felicidad general. La prdida de un esposo o el divorcio se ha relacionado con una down-regulation de la inmunidad celular. Pero, como hemos visto, estar acompaado no siempre es una medida de proteccin sino que a veces es francamente insalubre. Los datos revelan que los matrimonios con mayor nivel de hostilidad en sus interacciones muestras medidas decrementales en cuatro parmetros funcionales inmunolgicos: citotoxicidad de las clulas NK, respuesta blastognica frente a dos mitgenos , respuesta proliferativa frente a anticuerpos monoclonales al receptor T3 y un incremento en el nmero de linfocitos T y T helper.. Tambin mostraban niveles ms altos de ttulos de anticuerpos frente al virus latente de Epstein Barr. Las mujeres eran ms proclives a los cambios inmunolgicos que los hombres (Kiecolt Glaser JK, Malarkey W, et al,1993)) El alto nivel de estrs y su mal manejo por parte de un individuo, es decir su pobreza de recursos de afrontamiento, debilitan los niveles de satisfaccin conyugal. De modo que existira una cierta bidireccionalidad, ya que la insatisfaccin marital es generadora de estrs por su alto nivel de frustracin. Investigadores alemanes estudiaron de qu manera el estrs cotidiano afecta la satisfaccin conyugal y cmo las parejas logran manejarlo a nivel individual y didico observndose que estas dos variables covaran negativamente: el estrs proveniente de situaciones cotidianas va de la mano de una satisfaccin marital inferior. La interaccin de la pareja se deteriora y la valoracin del compaero disminuye en un 40% en situacin de estrs en sujetos con incapacidad para manejarlo. Podramos decir que el estrs slo afecta a aquellas parejas cuyo manejo individual y conjunto no es el apropiado mientras que las parejas ms satisfechas han logrado una especie de homeostasis emocional articulando estrategias de conjunto o recibiendo en el 58% asistencia emocional de parte del compaero en situaciones de crisis.(Bodenman,1995)

20

Las interacciones positivas en el vnculo como el hecho de ser escuchado, la capacidad para negociar y encontrar soluciones, el humor, la posibilidad de expresar emociones y sentimientos sin ser descalificado, la importancia de ser reconocido y valorado por el otro y an la importancia de encontrar legitimado el enojo son variables que disminuyen la insatisfaccin marital y , por lo tanto, el estrs. Entre los numerosos trabajos que relacionan salud y funcionamiento marital encontramos tambin aquellos que ligan una baja calidad marital a la mayor probabilidad de tener enfermedades periodentales en relacin a quienes tienen ms calidad en su matrimonio.(Marcenes & Sheiham,1996) Un captulo aparte mereceran las enfermedades autoinmunes. Ya nos hemos referido al impacto que el estrs marital tiene sobre el sistema inmune: o no puede defenderse eficazmente o no reconoce lo propio y lo ataca. Metfora exacta de lo que ocurre en un plano psicolgico, esta falla acarrea enfermedades tan devastadoras como la artritis reumatoidea y los estudios hablan de una situacin traumtica o un episodio de vida estresante en el ltimo tiempo que precede al desencadenamiento de la enfermedad . En cuanto a otras enfermedades como el cncer , estudios longitudinales llevados a cabo con un seguimiento de 15 aos mostraron que las mujeres que tenan menor riesgo de muerte estaban asociadas a una mejor calidad de vnculo conyugal donde sobresalan el compaerismo y la igualdad en la toma de decisiones. La morbimortalidad en los hombres no tena relacin con la calidad del vnculo.(Hibbard & Pope,1993) Si pensamos en la codependencia, recordamos que uno de los rasgos caractersticos es el control de las emociones y el desarrollo de una hipertolerancia con el fin de evitar la ruptura de la relacin. Hay datos que indican que la represin interpersonal , es decir, el bloqueo de los sentimientos y las propias necesidades y el estrs psicosocial bajo la forma de una depresin duradera, desesperanza, enojo e irritacin contenido, podran ser un predictor de cncer. Esta hiptesis abre el campo para el estudio de la psicoterapia como mtodo preventivo. (Grossarth-Maticek R.,1982J) 21

Siguiendo con las diferencias de gnero podramos decir que en las parejas con buenos ndices de satisfaccin conyugal no hay diferencias significativas mientras que cuando la interaccin se vuelve ms disfuncional la balanza se inclina negativamente hacia el lado femenino. Una consecuencia llamativa de las interacciones maritales negativas es el impacto que tienen sobre la conducta dietaria. La investigacin estuvo orientada a comprobar si los estresores crnicos podan conducir a dficits alimentarios. Fueron evaluados dos tipos de emergentes estresores de la interaccin marital negativa :uno de ellos es la falta de reciprocidad en las relaciones entendida como una inadecuada recompensa en relacin al propio esfuerzo. Una segunda fuente de estrs es el desacuerdo con los roles, una frustracin con la expectativa de rol y una institucionalizacin de los mismos. Estas variables influirn en la valoracin desfavorable de la imagen de s mismo (cmo uno imagina que ser percibido por los otros significativos) lo cual crear distorsiones que restringirn la eficacia del yo. Si un individuo comienza a percibir que su compaero matrimonial tiene una valoracin negativa de l, comienza a sentirse menos eficaz para manejar los problemas de la vida cotidiana, incluyendo la eleccin de una dieta saludable para ellos .De este modo, la comida es utilizada como una respuesta al distrs causado por la injuria narcisstica percibida. Esta desvalorizacin distraera la atencin por el cuidado y bajara la calidad de la dieta. En este anlisis se us como indicador el consumo de grasa en la dieta teniendo en cuenta que la recomendacin de las organizaciones dedicadas al tema de la alimentacin , sugieren que las grasas no representen ms del 30% de la dieta. Tambin en este caso, las diferencias de gnero se hicieron notar a la hora de los resultados. Si bien el consumo de grasa aument considerablemente en los matrimonios con mayores niveles de estrs, ellos lo hicieron por sentirse poco valorados por sus compaeras y ellas por sentirse poco eficientes. Los autores sostienen que el hecho de que la valoracin no haya sido en este caso la variable ms importante entre las mujeres puede deberse a que ellas tradicionalmente han tomado un compromiso y una responsabilidad con la preparacin de la comida y esto tal vez haga que sean ms objetivas al tomar decisiones en cuanto a la dieta. (Schafer R, Schafer E, 1997)

22

En cuanto a la diabetes tipo 2, un estudio realizado en San Antonio y que fue presentado por la American Diabetes Association observ un elevado nmero de personas y luego de un seguimiento de ocho aos se comprob que aquellos que tenan una situacin conyugal estresante duplicaban el riesgo de contraer diabetes tipo 2. Las parejas fueron evaluadas al principio de la prueba en sus niveles de glucosa en sangre y todas ellas estaban libres de diabetes. Tambin completaron tres cuestionarios diferentes sobre estrs incluyendo uno especfico sobre estrs marital. Mientras en las parejas con altos niveles de estrs marital el 15% desarroll diabetes, en los matrimonios ms felices slo lo hizo el 7-8%. Si bien los estudios fueron cautos para ubicar al estrs marital como el mayor factor de riesgo en personas con alto riesgo de desarrollar diabetes, fue sorprendente que lo ubicaran casi al mismo nivel que aquellos factores de riesgo clsicos como la hipertensin.(Gaskill et al,2000) Las relaciones entre salud y armona familiar son numerosas: al parecer un buen funcionamiento marital y la sensacin de recompensa por el compaero son las responsables de un ndice ms bajo en muchos problemas de salud. Un estudio longitudinal de mujeres casadas mostr que la armona marital fue asociada con una mejor calidad del sueo , menores sntomas depresivos y menos incidentes sobre la salud fsica.(Prigerson HG, 1999) Es interesante ver el rol que juega la interaccin marital sobre el dolor crnico. El dolor puede ser acompaado por notables cambios en el funcionamiento fisiolgico. Alteraciones disfuncionales en las hormonas del estrs y/o la respuesta endocrina al estrs han sido relacionadas con algunos sndromes de dolor crnico.(Geiss, Varadi,1997) Mas an, el dolor puede aumentar la frecuencia cardaca, la presin sangunea, los niveles de catecolaminas, el cortisol y suprimir un rango de actividades inmunolgicas siendo uno de los estresores utilizados en laboratorio para estudiar este tema.(Kiecolt-Glaser et al.,2001) Las relaciones maritales pueden proveer una ruta directa para cambios fisiolgicos desadaptativos que contribuyan a la consecuencia del dolor. Por ejemplo, las conductas de los esposos/as que indican falta de inters o de solicitud en relacin al dolor pueden reforzar conductas 23

desadaptadas y promover la incapacidad. (TurK, Kerns & Rosenberg,1992) No es extrao suponer que un vnculo de poca colaboracin, de desinters y de hostilidad influya sobre el dolor. No obstante, la variable de gnero deber ser tenida en cuenta en los estudios que se hagan sobre el tema ya que la modulacin de estas conductas y su influencia sobre el dolor crnico no son las mismas para hombres y mujeres. En un estudio realizado sobre pacientes con dolor crnico de espalda, la insatisfaccin marital fue relacionada con mayores ndices autoreportados de dolor y discapacidad entre pacientes mujeres. (Saarijarvi & Rytokoski,1991) La fatiga y el cansancio que exige vivir en constante clima de conflicto en el hogar tiene tambin sus consecuencias sobre la posibilidad de contraer lcera pptica Mientras que en un estudio los datos revelan que los hombres son los ms propensos a quedar afectados por esta enfermedad, lo sorprendente es que en el seguimiento de los 8-9 aos siguientes , el diseo mostr que las mujeres tenan ndices ms altos. (Levenstein, et al,1999) Los resultados son contundentes al mostrar cmo la mujer resulta ser el gran barmetro de la salud de la pareja. Con esto , no queremos decir que los conflictos conyugales no impacten sobre la salud de los hombres pero la mayor vulnerabilidad de las mujeres resulta evidente. Sufren del corazn ,se deprimen, reviven en su sistema endocrino las peleas hasta un da despus de ocurrida, acentan su dolor, tienen menos recursos para defenderse, no reconocen lo propio y lo atacan y siguiendo con las metforas veremos que tienen ms dificultad para cicatrizar sus heridas. Los estudios en Psicosomtica han comprobado que un gran distrs o un miedo elevado pueden hacer ms lenta la cicatrizacin de heridas. Los resultados de un estudio indican que las mujeres que tenan los ndices ms altos de percepcin de estrs demostraron tener niveles significativamente ms bajos de 2 citoquinas claves: la interleuquina 1alfa y la interleuquina 8 en los sitios de la herida. Adems , quienes tenan niveles bajos de ambas citoquinas 24 horas despus de la prueba, 24

reportaron ms estrs y afectos negativos y tenan niveles ms altos de cortisol en saliva que aquellas que tenan los niveles de citoquinas altos. La conclusin sugiere un posible mecanismo: el estrs psicolgico tiene efectos medibles sobre la produccin de citoquinas proinflamatorias en el sitio local de la herida.(Glaser R,1999)

CUIDADORES:QUIN CUIDA A LOS QUE CUIDAN? En tanto que psicoanalista y practicante, me he dado cuenta de que las personas son, a veces, vctimas de incendio, tanto como los inmuebles. Bajo la tensin producida por la vida en nuestro mundo complejo, sus recursos internos se consumen como bajo la accin de las llamas, no dejando ms que un vaco inmenso en su interior, aun cuando la envoltura externa parezca ms o menos intacta .( Freudenberger,1987 .)

Al principio de este trabajo hablamos de la Codependencia y entre sus variadas caractersticas resaltamos el hecho de responsabilizarse en exceso por las conductas, la enfermedad o los estados de nimo de otra persona. Lejos est de nuestro nimo sostener que una interaccin saludable se basara en el egosmo y la indiferencia , ms bien creemos que en el vnculo marital , la paridad, la reciprocidad, el respeto, el compaerismo y la solidaridad son los valores que contribuyen a una vida sana. Sin embargo, vemos cotidianamente en la consulta clnica, que muchas personas, en su mayora mujeres, utilizan un patrn tan disfuncional del cuidado que resulta en detrimento de su propia salud. Se hacen cargo de todo lo que funciona mal en la pareja, toleran maltrato emocional, intentan controlar o cambiar una conducta patolgica de su compaero e invierten todas sus energas en rescatar y salvar al otro. De esta manera, al igual que el adicto, encubren sus propios vacos emocionales y desvan la atencin para no tener que ponerse en contacto con situaciones de dolor emocional en sus vidas. La imposibilidad de duelar sus propias prdidas o de elaborar las carencias afectivas infantiles las lleva a intentar reparar en el otro lo que no pudieron en ellas

25

mismas. Son para los dems las buenas madres o padres que ellas no han tenido o no han podido internalizar. Si bien el modelo de codependencia es en s mismo un modelo de estrs crnico, la relacin con alguien que padece una enfermedad crnica como la depresin , el alcoholismo, la drogodependencia, la enfermedad de Alzheimer, la demencia o el Parkinson puede tener efectos catastrficos sobre la salud. Sabemos que en casos extremos como en el cuidado de un esposo con demencia o Alzheimer, su partenaire debe afrontar severos problemas de conducta que incluyen incontinencia, cambios en los horarios de sueo, dificultad para comunicarse o para reconocer familiares. La familia del enfermo y en especial su cnyuge experimenta signos de ansiedad y depresin. Un estudio realizados en adultos mayores muestra cmo se altera la respuesta inmune frente a la vacuna contra el virus de la influenza. Sumada a la vulnerabilidad de la depresin, los cuidadores tienen una funcin inmune ms pobre que los sujetos control que incluyen respuestas proliferativas reducidas frente a mitgenos y menor respuesta citoltica de las NK. Estos resultados podran tener implicaciones en la vulnerabilidad frente a las infecciones entre los adultos mayores. Esta down-regulation inmunolgica es consistente con su continuo y elevado riesgo para los sntomas depresivos. (Kiecolt-Glaser JK, Glaser R.et al,1996) Tambin es de destacar la gran cantidad de trabajos en los ltimos aos dedicados al sndrome del burn out en las profesiones asistenciales. Trabajos realizados, con enfermeras, mdicos y psicoterapeutas , entre otros ,nos revelan el impacto y el desgaste que acarrea una particular manera de cuidar del otro. El burn-out o quemadura interna es una forma especfica de estrs que ocurre de manera tpica entre aquellas personas que trabajan cotidianamente con el sufrimiento de otros. Sus rasgos de personalidad son coincidentes con una sensibilidad extrema y una conciencia social ms desarrollada lo que hace que entren en contacto con la parte enferma de los otros. Se trata de personas dinmicas, potentes y 26

talentosas y emplean todas sus fuerzas y recursos con la esperanza de que sern recompensadas. No miden el gasto de sus energas y creen que no se agotar. El problema consiste en la orientacin errnea de esas energas ya que sus esfuerzos resultan desproporcionados en relacin a los resultados que obtienen. Podramos resumir diciendo que se est en riesgo de burn-out cuando: tareas Ha estado intentado realizar demasiado durante demasiado tiempo Ha estado dando demasiado soporte emocional por demasiado Encuentra dificultades para decir no a responsabilidades adicionales Ha estado bajo intensa y sostenida presin por algn tiempo Tiene elevados estndares que hacen imposible que delegue

tiempo Como vemos estas caractersticas se superponen al perfil de las mujeres codependientes de quien nos ocupamos por lo cual no es extrao que este patrn sea utilizado tanto en el mbito laboral como en el mundo afectivo privado. Uno de los desafos de la terapia cognitiva con mujeres codependientes es que puedan cambiar el foco, es decir, que conecten con el cuidado de s mismas y con sus propias emociones y frustraciones para darle una salida a su enojo y su ira de un modo ms apropiado. Para esto es preciso trabajar con sus miedos a ser abandonadas, a no ser buenas y eficientes ya que la sensacin de no ser y de no hacer lo suficiente es una constante en sus vidas. Es necesario que dejen de sobreadaptarse para que puedan escuchar las seales de su cuerpo y no desarrollen una hipertolerancia que parece anestesiarlas y no les permite sentir el dolor emocional y fsico salvo cuando ste ha alcanzado niveles alarmantes y, en algunos casos irreparable. La carencia afectiva las conduce a una dependencia emocional en la que no pueden poner lmites a sus propios impulsos de satisfaccin del deseo del otro , ya sea real o fantaseado, y es inevitable que queden sumidas en

27

un estado de subordinacin y sometimiento que es el encastre perfecto para el maltrato y la violencia emocional. Frente a esta abrumadora realidad sus redes vinculares son pobres pues, como ya dijimos, los codependientes ocultan la realidad de lo que ocurre en sus relaciones por lo cual no tienen mucha vida social. Esta falta de soporte social aumenta la vulnerabilidad al estrs. En la actualidad y en relacin con la nocin de vulnerabilidad lo que ofrece inters clnico es determinar la cualidad, magnitud y significado de los vnculos en trminos de lo que en ltima instancia se traduce como percepcin subjetiva de apoyo y/o de estrs en cada uno de los sujetos. (Zukerfeld & Zukerfeld,1999) En una investigacin se examin la relacin entre soporte social, recursos de afrontamiento y codependencia en esposas de individuos que abusaban del alcohol y las drogas. Los hombres fueron evaluados con Indices de Severidad de Adiccin y a sus esposas se les administr una Escala de Soporte Social, Inventario de Recursos de Afrontamiento y un Cuestionario de Evaluacin de Codependencia. El soporte social del que se dispone puede influir en una mejor actividad de afrontamiento y disminuir la carga de hacer frente al estresor. Sealan los investigadores que hay creciente evidencia que sugiere que las formas disfuncionales de pensar y actuar son mucho mayores entre esposas de individuos dependientes al alcohol y drogas que tienen un pobre soporte social. Esto depende tambin del grado de severidad de la adiccin.(Bhowmick P,2001) GRUPOS DE AUTOAYUDA Y SOPORTE SOCIAL: UN MODELO DE RECUPERACION Frente a la pobreza de recursos vinculares y de soporte social, los grupos de autoayuda o de ayuda mutua, coordinados por un profesional o de autogestin, parecen ser una excelente variable en el proceso de recuperacin. Sin descartar el tratamiento psicolgico y/o psicofarmacolgico, los grupos son capaces de proveer la trama vivencial y emotiva y el sostn necesario para aumentar los recursos de afrontamiento.

28

Cules son los factores teraputicos del trabajo grupal? Veremos los 11 factores que deline I. Yalom en su excelente trabajo sobre Psicoterapia existencial y terapia de grupo(1998) y comentaremos lo que ocurre en nuestros grupos con respecto a estas variables. Infundir esperanza El hecho de que en un grupo de autoayuda participen personas que estn en diferentes puntos del proceso es parte de la visin optimista que se imprime al trabajo. Las personas pueden escuchar a otros que estaban en su misma situacin pero que se han mejorado y que comunican su bienestar y las herramientas que les han sido tiles para lograrlo y, a su vez, ellos mismos ven en los principiantes un estadio de la enfermedad que es importante no olvidar para no reactuar los mismos errores. Universalidad La idea vergonzante de creer que uno es el nico que padece una determinada patologa es aliviada al comienzo del trabajo grupal al verse reflejado en incontables rostros que le repiten una y otra vez sus propios padecimientos. En los grupos de codependientes y dependientes emocionales es curioso ver la sorpresa de las recin llegadas al encontrarse con mujeres inteligentes, bonitas y talentosas ya que la imagen de s mismas est tan depreciada que creen que slo las mujeres poco valiosas y con poco entendimiento seran capaces de tener patrones vinculares tan disfuncionales. Informacin participada En este punto se realiza una tarea didctica compartiendo informacin relativa a la dolencia que nos ocupa. Esta literatura abarca desde la etiologa de la enfermedad, las diferentes concepciones, las caractersticas y los pasos que se sugieren en el proceso de recuperacin. Es de vital importancia para conocer y estar informado acerca de la propia patologa como as tambin para desterrar mitos y distorsiones cognitivas con respecto a la misma

29

Altruismo En los Programas de Doce pasos de Annimos el paso 12 hace referencia a dar a otros lo que se ha aprendido. Si pensamos en la falta de sentido con que la gente entra a estos grupos y la inquietante sensacin de no tener nada que ofrecer, no es sorprendente ver en este paso el carcter teraputico : es posible salir de la autocomplacencia y la queja cuando se trata de ayudar a otro que est en el mismo lugar en el que uno ha estado tiempo atrs. Por otra parte, este paso implica un compromiso con la propia recuperacin. La recapitulacin correctiva del grupo familiar primario El grupo es un mbito privilegiado que permite reactualizar en la figura del coordinador o pareja de coordinadores y entre los integrantes los vnculos familiares ms primarios, Recrear emociones , hacer alianzas, competir , solidarizarse, son vectores que evocan nuestras conductas infantiles ms primarias. Si tenemos en cuenta que la mayora de las integrantes provienen de hogares donde los roles fueron rgidamente fijados y sus emociones bloqueadas, esta es una buena oportunidad para revisar esos vnculos y reparar esos roles en el presente en estos nuevos vnculos. Desarrollo de tcnicas de socializacin En nuestros grupos las normas de interaccin estn bsicamente pautadas para proteger la cohesin grupal , para optimizar el funcionamiento y para resguardar y proteger a sus integrantes de una posible hostilidad ya que los grupos son numerosos y abiertos. Estas tcnicas de interaccin como hablar en primera persona, no dar consejos, no emitir juicios acerca de los otros, no detenerse en lo anecdtico, no debatir en forma dual sino escuchar las ayudas ofrecidas frente a cada pedido y no replicarlas , permiten crear habilidades de interaccin que sern luego utilizadas con beneficio en otras relaciones. La conducta imitativa La imitacin con algunos integrantes del grupo o incluso con el coordinador puede ser valiosa en las primeras etapas, cuando el integrante vive un romance con el grupo. Paulatinamente comienza a diferenciarse y a individuarse lo cual es altamente valioso en estas mujeres ya que llegan al grupo con una identidad daada y, como 30

dijramos, con un falso self. En su lugar van recuperando su propio yo y van perdiendo el temor de mostrarse genuinamente. Catarsis El hecho de volcar las emociones no es por s solo teraputico. Pero el hecho de hacerlo en un contexto social de contencin y apoyo donde el afecto circula es profundamente sanador. No es lo mismo transmitir una informacin vaciada de significacin emotiva que la carga que puede tener el relato emocionante de una experiencia vivida Factores existenciales En nuestros grupos decimos que la recuperacin es un proceso en el que estamos solos pero no en soledad. Responsabilizarse por la propia vida y la propia existencia y dejar de culpar a otros por lo que no se tuvo o no se pudo es central en el trabajo .En superior a quien se los programas de doce pasos inspirados en Alcohlicos Annimos hacen referencia a un Poder encomiendan cuando reconocen su impotencia frente al alcohol. Este Poder superior no es necesariamente Dios sino una fuerza mayor que el individuo aislado. Podramos pensarla tambin como la fuerza grupal. Cohesin de grupo y aprendizaje interpersonal El sentimiento de pertenencia y afiliacin es una de las variables ms importantes en el proceso grupal. El clima grupal es de gran importancia y es lo que lo hace atractivo para sus integrantes. El humor, el aliento, la posibilidad de rerse de s mismos, el compaerismo, el hecho de sentirse aceptado y valorado por los otros y de saber que se ocupa un lugar y que se es importante para alguien, hace que se empiecen a movilizar emociones profundas que tendrn un importante impacto sobre la salud. FACTORES PSICOSOCIALES POSITIVOS Y ESTRS En cuanto a factores psicosociales sabemos que hay factores de sensibilizacin que pudieron haber sido adquiridos en el curso de experiencias tempranas de la infancia, as como tambin factores individuales de personalidad y de comportamiento. Estos factores estn asociados a otros interindividuales tales como la educacin, la capacidad 31

de expresin, y el soporte social que hacen intervenir ms o menos directamente al entorno. No nos detenemos aqu a analizar la vulnerabilidad gentica que podra presentar un sujeto frente al estrs. Por lo tanto estamos frente a un sistema capaz de reforzar o reducir la accin de un acontecimiento psquico sobre el soma sabiendo que el peso de su intervencin es relativo al estado del sistema expresin. (Thurin,1999) En cuanto a la personalidad y el comportamiento, un estudio explor prospectivamente los efectos del optimismo y los cambios inmunes entre estudiantes de leyes en su primer semestre de estudio. El optimismo fue asociado con un aumento del nmero de clulas T helper y un aumento de la citotoxicidad de las NK. (Segerstrom SC, 1998) Otro estudio hecho entre mujeres de 18 a 45 aos mostr que una perspectiva optimista amortigua los efectos del estrs agudo. Sin embargo, cuando el estrs persiste a un alto nivel las optimistas muestran alteraciones inmunolgicas ms importantes que las pesismistas. Se encontr una fuerte correlacin entre los acontecimientos estresantes y la progresin del cncer entre mujeres con un estilo de reaccin pesimista y sin esperanza.(Thurin,1999) La expresin de la angustia en el momento de un diagnstico puede ser considerada como una respuesta adaptativa anloga a una reaccin normal frente a una herida. Esta expresin producir una respuesta de sostn en el entorno de la paciente. Esto tambin puede ser asociado a una movilizacin de las defensas corporales en trminos de aumento de la inmunidad celular. (Dean & Surtees,1989) En el modelo de Temoshok la personalidad C es la que tiene susceptibilidad al cncer y se caracteriza por la supresin de las emociones(en particular de la clera), amabilidad patolgica, paciencia y complacencia exageradas, hiperracionalidad y control rgido de la expresin emocional. Las defensas son funcionales durante largo tiempo hasta la acumulacin de eventos y de estrs con reacciones depresivas, de desesperanza y soledad. (Temoshok,1987) como por ejemplo la edad, otros trastornos del estado de nimo, capacidad de

32

No cabe duda de los efectos beneficiosos del trabajo de los grupos de autoayuda a nivel psicolgico. Nos restara saber si este camino puede ayudar a mejorar las consecuencias indeseadas del nivel de estrs con el que estas personas llegan a los grupos. En el caso de la codependencia en particular se puede reparar una importante variable disfuncional que tiene que ver con el cuidado y la ayuda hacia los otros, la posibilidad de conectar con los propios sentimientos para lograr su reconocimiento y expresin y as generar modelos de intervencin y ayuda adecuados dentro del grupo y observando empricamente cmo es posible ayudar y ser ayudado sin enfermar Lo cierto es que si las emociones negativas, las interacciones conflictivas y la falta de soporte social pueden alterar parmetros inmunes y endocrinos es dable suponer que mejorando todas o alguna de estas variables el impacto tambin tendra que verse reflejado en la red psiconeuroinmune.

En una investigacin, 224 mujeres con un diagnstico reciente de cncer de mama fueron interrogadas en una entrevista para saber si haban tenido un confidente con quien haban hablado de sus problemas personales en los 3 meses siguientes a su operacin. Estas mujeres fueron seguidas en el estudio durante 7 aos .El porcentaje de sobrevida entre las mujeres sin confidente fue del 56% contra el 72% entre aquellas que haban tenido al menos un confidente. La importancia clnica del soporte social parece ser considerable. El porcentaje de mortalidad asociado a la variable soporte social ha sido comparado al porcentaje de mortalidad asociado al tratamiento mdico. La reduccin de la mortalidad relativa entre las mujeres que tenan al menos un confidente en este estudio es del 16% , lo cual es ms importante que la diferencia absoluta de porcentaje de mortalidad en 7 aos del 6% encontrado en las mujeres que se trataban ya sea con quimioterapia o con hormonoterapia comparativamente con aquellas que no haban sido tratadas. (Maunsell et al,1995)

33

En un estudio sobre la progresin hacia el HIV se estudiaron tres variables: soporte social, efectos del estrs y sntomas depresivos. Las dos variables ms significativas fueron el estrs y el soporte social. A 5 aos y medio, la probabilidad de tener SIDA es de dos a tres veces ms importante entre aquellos que estn por encima de la media de estrs y por debajo de la media de soporte social en comparacin con aquellos que estn por debajo de la media para estrs y por encima de la media para soporte social (Leserman, 1999) Como vemos, el soporte social puede disminuir la vulnerabilidad al estrs asociado con sucesos de vida negativos o con interacciones hostiles ya sea reduciendo las consecuencias fisiolgicas o actuando como un factor de prevencin de enfermedades fsicas o bien de trastornos depresivos u otros trastornos emocionales.

CONCLUSIONES

La Psiconeuroinmunoendocrinologa rompe con el dualismo mentecuerpo permitiendo un enfoque holstico y humanista que vuelve a pensar en un hombre integrado. Desde esta disciplina podemos ver con ms claridad la estrecha relacin entre los sistemas que la componen y arrojar un poco ms de luz a la compleja trama de las relaciones interpersonales, las emociones, las conductas, las hormonas , los neurotransmisores y las clulas del sistema inmune. De este modo vemos la fuerza del gesto , de la palabra ,de una caricia, de un grito, de una amenaza, de un elogio , de un insulto, de la amistad , de 34

la soledad o del desamparo. Cada vez tenemos ms evidencias del poder de las emociones negativas para enfermar pero tambin de las positivas para contribuir a la salud. Hemos observado cmo un patrn nocivo de relacin vincular altera parmetros endocrinos e inmunolgicos. Pudimos mostrar evidencias que indican que las consecuencias de estas interacciones negativas se distribuyen de diferente manera entre hombres y mujeres. Finalmente , analizamos la importancia de los vnculos protectores y del soporte social recorriendo el camino inverso: parmetros que optimizan el funcionamiento fsico. Nuestro trabajo consistir en perfeccionar las herramientas y afinar el instrumento de la interdisciplina. De esta forma trataremos de mejorar el conocimiento y la prctica para ayudar a la persona que sufre y que llega a la consulta en busca de alivio y cura. El conocimiento somtico - dice el Dr. George Solomon- es semejante a la visin psicolgica y cada uno tiene un rol en el mantenimiento de la salud fsica y mental. Los pacientes pueden comprender que el cuerpo que l o ella presentan para el tratamiento , es un cuerpo integrado mental/somtico, de experiencia significativa, y es influenciado por su propia sensibilidad. La Psiconeuroinmunologa (PNI) no slo debe ayudar a entender la patofisiologa y la psicofisiologa de la enfermedad en el sentido de ms de un sistema de orientacin terica sino que debe valorar tambin la relacin mdico-paciente y el propio rol del paciente en la superacin de la enfermedad y mantenimiento de la salud. As, la Psiconeuroinmunologa provee una base cientfica para la prctica de la medicina humanstica. la modificacin de

35

ANEXO The Spann Fischer Codependency Scale copyright Fischer, J. L., Spann L., & Crawford, D. (1991). Measuring codependency. Alcoholism Treatment Quarterly, 8, 87-100.

1. It is hard for me to make decisions. 2. It is hard for me to say "no." 3. It is hard for me to accept compliments graciously. 4. Sometimes I almost feel bored or empty if I don't have problems to focus on. 5. 1 usually do not do things for other people that they are capable of doing for themselves. 6. When I do something nice for myself I usually feel guilty. 7. 1 do not worry very much. 8. I tell myself that things will get better when the people in my life change what they are doing. 9. I seem to have relationships where I am always there for them but they are rarely there for me. 10. Sometimes I get focused on one person to the extent of neglecting other relationships and responsibilities. 11. I seem to get into relationships that are painful for me. 12. I don't usually let others see the "real" me. 13. When someone upsets me I will hold it in for a long time, but once in a while I explode. 14. I will usually go to any lengths to avoid open conflict. 15. I often have a sense of dread or impending doom. 16. I often put the needs of others ahead of my own.

Note.

Instructions read: "Read the following statements and place the

number in the spaces provided that best describes you according to the following list: I Strongly Disagree; 2 Moderately Disagree; 3 Slightly Disagree; 4 Slightly Agree; 5 Moderately Agree; 6 Strongly Agree." To obtain a scale score, reverse score items 5 and 7 and sum all the items.

36

BIBLIOGRAFA

-Arias P.,Arzt E.,Bonet J.,Costas M., Garca Badaracco J.,Luchina C.,Moguilevsky J. Estrs y procesos de enfermedad. Editorial Biblos 1998 -Beach SRH., Fincham FD., Katz J. Marital therapy in the treatment of depression. Toward a third generation of therapy and research. Clinical Psychological Review,18,635-661,1998 -Beattie M.,Co-dependent no more. Hazelden 1987 -Beattie M.Codependentsguide to the twelve steps.Simon&Schuster 1990 -Bhowmick P., Tripathi B.M., Jhingan H.P., Pandey R.M. Social support, coping resources and codependence in spouses of individuals alcohol and drug dependence. Indian Journal of Psychiatry. Vol 43,(3) July 2001 -Bodenmann G. Le stress et le couple. Universitas Friburgensis , fvrier 1995 -Burney R. Codependence :the dance of wounded souls, Joy2MeU website,1995 -Castell J. Anlisis del concepto de dependencia emocional. Psicoactiva,2001 -Cermak, TL., Coaddiction as a disease. Psychiatric Annals Vol 21(5), 266272,1991 -Cia A.,Trastorno por estrs postraumtico .Imaginador.2001 -Coria C..El amor no es como nos contaron. Paids,2001 -Cross SE., Madson L., Models of the self. Self-construals and gender. Psychological Bulletin,122,5-37,1997b -Cyrulnik B., La maravilla del dolor, el sentido de la resiliencia. Granica.1999 -Dean C., Surtees PG. Do psychological factors predict survival in breast cancer? J Psychosom Res ,33(5), 561-9, 1989 -Dopp J., Miller G, Myers H., Fahey J. Increased natural killer cell mobilization and citotoxicity during marital conflict. Vol 14, March 2000, 10-26 -Ewart CK., Taylor CB, Kraemer HC, Agras WS. High blood pressure and marital discord: not being nasty matters more than being nice. Health Psychol 1991;10(3):155-63 -Fincham F. Conflict in marriage:implications for working with couples. Annual Review of Psychology., 1999

37

Fischer JL, Spann L , Crawford D. Measuring Codependency. Alcoholism, Treatment Quaterly. Vol 8(1) 87-100 The Haworth Press, Inc USA, 1991 -Forsen A. Psychosocial stress as a risk for breast cancer.Psychother Psychosom,1991;55(2-4):176-85 -Freudenberger H, Lpuisement professionel: la brlure interne. Qubec, Gatan Morin Editeur, 1987. Dossier dAlain Rioux -Gaskill et al. Marital stress predicts the incidence of Type 2 diabetes in Mexican Americans and Non-hisoanic whitw americans. ADA Scientific Session.2000 -Geiss A., Varadi E., Steinbach K., Bauer JB., Anton F. Psychoneuroinmunological correlates of persisting sciatic pain in patients who underwent discectomy. Neuroscience Letters.,237,65-68,1997 -Glaser R., Kiecolt-Glaser JK., Marucha P.T., MacCallum R., Laskowski, B., Malarkey W. Stress-related changes in proinflammatory cytokine production in wounds. Archives of General Psychiatry, Vol 56 (5) May 450-456,1999 -Grossarth Maticek R., Siegrist J., Vetter H. Interpersonal repression as a predictor of cancer. Soc Sci Med 1982; 16(4): 493-8 -Haaken J. -Hibbard A critical analysis of the co-dependence construct. JH., Pope CR. The quality of social roles as predictors of PsychiatryVol 53(4),396-406.Oregon USA,1990 morbidity and mortality. Social Science and Medicine,36, 217-225,1993 -Kiecolt-Glaser J.K., Newton T .Marriage and health: his and her. Psychol Bull, Volume 127(4) July 2001.472-503. -Kiecolt-Glaser J.K., Glaser R., Cacioppo J., Malarkey W. Marital stress: immunologic, neuroendocrine and autonomic correlates. Annals of the New York Academy of Sciences,840,649-655, 1998 -Kiecolt-Glaser JK, Fisher LD, Ogrocki P., Stout JC, Speicher CE, Glaser R. Marital quality, marital disruption and immune function .Psychosom Med 1987 Jan-Feb;49(1):13-34 -Kiecolt-Glaser 1999, 61-72 -Kiecolt-Glaser JK., Glaser R., Gravenstein S., Malarkey W, Sheridan J. Chronic stress alters the immune response to influenza virus vaccine in older adults. Proceedings of the National Academy of Sciences,USA,93,3043-3047,1996. JK. Stress , personal relationships and immune function:health implications. Brain Behav and immun Vol.13 (1) March

38

-Kiecolt-Glaser JK., Glaser R., Cacioppo J., MacCallum R., Snydersmith MA., Cheongtag K., Malarkey W. Marital conflict in older adults: endocrinological and immunological correlates. Psychosom Med, 59:339349 , 1997. -Kiecolt-Glaser JK., Kennedy S., Malkoff S., Fisher L., Speicher C., Glaser R.. Marital discord and immunity in males. Psychosom Med,50,213229,1988. -Kiecolt-Glasr Jk., Malarkey W., Maryann Chee, Newton T., Cacioppo J., Hsiao-Yin Mao, Glaser R. Negative behavior during marital conflict is associated with immunological down-regulation. Psychosom Med 55:395409,1993 -Leserman J., Jackson ED., Petito JM, Golden RN., Silva SG., Perkins DO., Cai J., Folds JD., Evans DL. Progression to AIDS: the effects of stress, depressive symptoms and social support. Psychosom Med , May-Jun, 61(3):397-406, 1999 -Levenstein S., Ackerman S., Kiecolt-GlaserJk., Dubois A. Stress and peptic ulcer disease. Journal of the American Medical Association,281,1011,1999 -Malarkey W., Kiecolt Glaser JK., Pearl D., Glaser R. Hostile behavior during marital conflict alters pituitary and adrenal hormones. Psychososm Med 56:41-51,1994 -Malpartida C. Comportamiento del codependiente. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima Per, 1997 -Manual de Diagnstico y tratamiento DSM IV de la American Psychiatric Association -Marcenes W., Sheiham A., .The relationship between marital quality and oral health status. Psychology and Health,11.357-369,1996 -Maunsell E., Brisson J., Deschenes L., Social support and survival among women with breast cancer. Cancer, Aug 15,76(4), 631-7,1995 -Mellody P., Wells Miller A,Miller K.J., Facing Codependence:what it is, where it comes from, how it sabotages our lives. New York. Harper Collins ,1989 -Miller G.,Dopp J.,Myers H.,Stevens S.,Fahey J. Psychosocial predictors of natural killer cell mobilization during marital conflict. Health Psychol,Volume 18(3) May 1999,262-271 -OLearyKF., Christian JL., Mendell NR. A closer look at the link between marital discord and depressive symptomatology. Journal of Social and Clinical Psychology,13,33-41,1994 39

-Orth-Gomer K., Wamala SP., Horsten M, Schenck-Gustafsson K., Schneiderman N., Mittleman MA. Marital stress worsens prognosis in women with coronary heart disease :the stockholm female coronary risk study. JAMA 2000 Dec 20;284 (23):3008-14 -Prigerson HG, Maciejewski PK, Rosenheck RA. The effects of marital dissolution and marital quality on health and health services use among women. Medical Care,37, 858-873,1999 -Saarijarvi S., Rytokoski U., Karppi S. Marital satisfaction and distress in chronic low-back pain patients and their spouses. Clinical Journal of Pain,6, 148-152,1991 -Sanfeliu Francesc Freixa.La reconsideracin de las experiencias adversas de los que conviven con un alcohlico/a como recurso socioteraputico: un hito a asumir, la codependencia. Revista espaola de Drogodependencias. -Schaef A. W. Codependence: misunderstood, mistreated .San Francisco Harper, 1986 -Schafer R., Schafer E., Keith P. Stress in marital interaction and diet behavior. Stress Medicine Vol 13 : 145-150,1997 -Segerstrom SC,Taylor SE., Kemeny ME, Fahey JL. Optimism is associated with mood, coping and immune changes in response to stress. J Pers Soc Psychol, Jun; 74(6):1646-55,1998 -Solomon G., Segundo Congreso Virtual de Psiquiatra, Interpsiquis 2001. Mesa Redonda:Psicosomtica -Temoshok L. Personality,coping style, emotion and cancer:towards an integrative model. Cancer Surv,6(3), 545-67,1987 -Thurin JM, Paris. Stress et environnement: histoire personnelle, personnalit, stress.,1999 -Turk DC., Kerns RD., Rosenberg R. Effects of marital interaction on chronic pain and disability: examininig the down side of social support. Rehabilitation psychology,37,259-274,1992 -Umberson D., Gender, marital status and the social control of health behavior. Social Science and Medicine, 24, 907-917,1992 -van der Pompe G, Duivenvoorde HJ., Antoni MH, Visser A., Heijnen CJ. Effectiveness of a short-term group psychoterapy program on endocrine and immune function in breast cancer patients: an exploratoy study. J Psychosom Res May , 42 (5), 453-66,1997 comportement,psychopathologie, support social et

40

-van der Pompe G,Antoni MH, Duivenvoorden HJ., de Graeff A., Simonis RF., der Vegt SG, Heijnen CJ. An exploratory study into the effect of group psychotherapy on cardiovascular and immunoreactivity to acute stress in breast cancer patients. Psychother Psychosom Nov-Dec; 70(6):30718,2001 -Westermeyer R. The codependency idea :when caring become a disease. -Yalom Irvin. Psicoterapia existencial y terapia de grupo.Piados,1998 -Zukerfeld R., Zukerfeld Zonis R. Psicoanlisis,tercera tpica y vulnerabilidad somtica. Lugar Editorial 1999

41