DEEP NECK INFECTION

BAB I PENDAHULUAN

Deep neck infection atau infeksi leher dalam merupakan suatu penyakit yang sudah lama dikenal. Pada era pre-antibiotika penyakit ini sering dijumpai dan pada saat ini, sejalan dengan perkembangan dalam penemuan antibiotika telah jarang ditemukan. Dalam penanggulangannya penyakit ini patut mendapat perhatian, karena komplikasi yang ditimbulkannya dapat bersifat fatal, bila pengobatan terlambat atau tidak adekuat. Antibiotika atau kemoterapeutika belum dapat sepenuhnya diandalkan untuk menanggulangi penyakit ini.1,2 Deep neck infection atau infeksi leher dalam adalah suatu penyakit infeksi berupa suatu proses inflamasi penyakit yang mengenai fascia bagian dalam dari kepala dan leher.1,2,3,4,5,6 Infeksi leher dalam terbentuk di dalam ruang potensial diantara fasia leher dalam sebagai akibat penjalaran infeksi dari berbagai sumber, seperti tonsil, gigi, sinus kelenjar tiroid (atau fascianya), telinga tengah, mastoid (abses bezold), petrosus tulang temporal, dasar lidah, dasar mulut, veterbra servikal atau esophagus (perforasi), atau kista yang bernanah, cedera daerah rahang, infeksi kelenjar limfe leher, thrombosis vena pleksus pterigoid dan trauma.1,2,3,4,5,6

DEEP NECK INFECTION

BAB II ANATOMI

Secara deskriptif leher dibagi menjadi tiga region besar yang masingmasing dapat dibagi lagi menjadi beberapa sub-divisi.1,2,3,4,5,6,9,10 1. Regio anterior terletak diantara kedua m. Sternokleidomastoid. A. Ruang suprahioid terbagi menjadi daerah submental dan submaksila (bersama-sama disebut submandibula) B. Ruang infrahioid terbagi menjadi daerah superfisial, laringotrakea, tiroid, servikal, esophageal dan pra veterbra 2. Regio lateral sebagian besar terletak dibawah m. Sternokleidomastoid. A. Daerah karotis B. Daerah supraklavikula 3. Regio posterior atau suboksipital (nukhal) terletak diantara kedua m. Trapezius.

DEEP NECK INFECTION

7 Gambar 1. Otot, pembuluh darah,dan saraf leher

Lapisan fasia leher terbagi menjadi lapisan fasia superfisial dan lapisan fasia dalam. Lapisan fasia dalam terbagi lagi menjadi lapisan superfisial atau lapisan salut, lapisan tengah atau lapisan viseral, dan lapisan dalam atau lapisan prevertebra. Lapisan fasia superfisial berupa lembaran jaringan penyambung fibrosa yang menyelimuti kepala dan leher dan bergabung dengan fasia toraks, bahu serta aksila. Pada lapisan fasia tersebut terdapat otot platisma.2,3,5,10 Lapisan superfisial dari fasia dalam leher seluruhnya menyelimuti leher dan bersatu di atas; protuberans oksipital eksternal, mastoid dan zigoma, dan rahang bawah bagian anterior dan tulang hyoid serta di bawah skapula, klavikula dan manubrium sternum. Lapisan ini membungkus otot trapezius dan sternokleidomastoideus. Lapisan tengah fasia dalam menyelubungi lapisan viseral leher termasuk faring, esofagus, laring, trakea dan kelenjar tiroid. Lapisan ini juga menutup bagian depan dari otot. Lapisan dalam fasia dalam membungkus otot

DEEP NECK INFECTION

paraspinosus dan badan vertebra. Yang lebih penting, badan vertebra bagian anterior terbagi menjadi lapisan prevertebra dan lapisan anterior. Hal ini membentuk tiga ruang yang potensial pada leher, disebut ruang prevertebra, ruang bahaya dan ruang retrofaring. Karotid terbentuk dari ketiga lapisan fasia dalam leher, dan berjalan dari dasar tengkorak sampai klavikula.2,3,5,10

Gambar 2. Otot, saraf, pembuluh darah, nodus limfe pada leher17

Ruang bagian dalam leher bisa dibagi berdasarkan ruang-ruang di atas yang meliputi seluruh bagian leher (termasuk ruang retrofaring, ruang bahaya, dan ruang prevertebra), terbatas di atas tulang hyoid (ruang submaksila, sublingual, dan parafaring) dan di batasi di bawah tulang hyoid. Ruang terakhir adalah ruang veseral anterior.2,3,5,10

DEEP NECK INFECTION

Gambar 3. Ruang submandibular 7

Ruang retrofaring merupakan ruang potensial yang berada di antara lapisan viseral bagian posterior dan bagian alar dari lapisan dalam. Ruang ini memanjang dari dasar tengkorak sampai torakal 1-2 vertebra. Berisi dua buah cincin nodus limfatik yang terpisah oleh garis raphe. Ruang bahaya berada antara lapisan alar dan prevertebra dari fasia dalam leher. Ruang ini memanjang dari dasar tengkorak sampai mediastinum posterior setinggi diafragma dan dibatasi di bagian lateral oleh gabungan dari lapisan prevertebra dan vertebra transversus. Ruang prevertebra berada di antara badan vertebra dan lapisan prevertebra dari fasia dalam leher. Ruang ini memanjang dari dasar tengkorak sampai ke coccyx.2,3,5,10

DEEP NECK INFECTION

Gambar 4. Kepala dan leher, potongan paramedian7

Ruang parafaring dapat dibedakan menjadi kerucut yang terbalik dengan dasarnya berada di dasar tengkorak, dan bagian apeknya di bawah tulang hyoid. Ruang ini dibagi menjadi komponen prestyloid dan poststyloid. Batas medial dan lateralnya, masing-masing, adalah dinding faring lateral dan lapisan superficial dari fasia dalam leher yang melewati rahang bawah, kelenjar parotid dan pterigoid interna.2,3,5,10

DEEP NECK INFECTION

Ruang submandibula dipisahkan oleh otot mylohyoid menjadi ruang sublingual (di atas) dan ruang submaksila (di bawah). Kedua ruang ini berhubungan bebas di sekeliling tepi otot mylohyoid. Seluruh ruang dibentuk oleh rahang bawah anterior dan lateral. Tulang hyoid membatasi bagian inferior dan otot intrinsik dasar lidah dari batas posterior. Ruang sublingual berisi kelenjar sublingual, saraf hipoglossus dan duktus Wharton. Ruang submandibular berisi kelenjar submandibula.2,3,5,10 Ruang viseral anterior berada di bagian anterior leher, ruang ini dibungkus oleh lapisan visceral dan seluruhnya mengelilingi trakea, esophagus serta kelenjar tiroid. Ruang ini memanjang dari kartilago tiroid sampai ke torakal 4 vertebra setinggi mediastinum superior.2,3,5,10

DEEP NECK INFECTION

BAB III PEMBAHASAN

DEFENISI Deep neck infection adalah suatu infeksi yang terjadi di dalam ruang potensial leher, biasanya terbentuk pada submandibular, ruang sublingual, ruang parafaringeal dan ruang retrofaringeal yang disebabkan oleh penjalaran infeksi dari tempat lain 1,2,3,4,9,10,12,13,16 ETIOLOGI Sebelum berkembangnya penggunaan antibiotik, sekitar 70% penyebab deep neck infection berasal dari infeksi tonsil dan faring, dan dengan penggunaan antibiotik dewasa ini frekwensinya jadi berkurang 30%. Tonsilitis merupakan etiologi yang paling sering pada anak-anak, sedangkan penyebab otogenik sering dijumpai pada orang dewasa. Ketika infeksi tersebut masuk masu lewat jalur ini maka tempat yang paling sering terinfeksi adalah fossa pharyngomaxilla. Infeksi menginfeksi leher dari daerah tonsil yang kemudian menembus fasia viseral lateral dan masuk ke hypofaring dan larynx, hal inilah yang mengakibatkan terjadinya infeksi ruang visceral dan paratrakeal. 1,2,3,4,5,8,9,10 Infeksi dapat timbul setelah terjadi trauma pada hipofaring dan esofagus, sehingga dapat mengakibatkan terjadinya infeksi pada trakea dan ruang visceral.

DEEP NECK INFECTION

Riwayat penyakit ini perlu ditelusuri dengan teliti karena gejala-gejala penyakit tersebut kurang jelas sampai terjadi deep neck infection. Penyebab-penyebab deep neck infection, meliputi : Infeksi pada tonsil dan faring Infeksi gigi atau abses gigi Tindakan bedah mulut atau pemindahan kawat gigi Infeksi kelenjar ludah atau obstruksi Trauma pada rongga mulut dan faring (misalnya, luka tembak, luka lecet pada esophagus akibat tertelan tulang ikan atau benda tajam lain) Instrumen, terutama esofagoskopi atau bronkoskopi Aspirasi benda asing Limfadenitis cervical Anomali celah bronkiolus Kista duktus tiroglossus Tiroiditis Mastoiditis dengan abses Bezold Laringopyocele Penggunaan obat intravena Nekrosis dan supurasi dari keganasan nodus limfatik cervical atau massa.1,2,3,4,5,8,9,10,14 Sebanyak 20-50 % dari kasus infeksi leher bagian dalam tidak diketahui penyebabnya. Pertimbangan khusus termasuk pada pasien yang imunodepresi akibat infeksi Human Immunodeficiency (HIV), mendapatkan kemoterapi, atau

DEEP NECK INFECTION

mendapatkan obat imunosupresi untuk transplantasi. Pasien-pasien tersebut meningkatkan jumlah insiden infeksi leher bagian dalam dan organisme yang atipik, dan mereka bisa mengalami berbagai komplikasi.1,2,3,4,5,8,9,10 Tulang-tulang temporal yang berisi organ-organ pendengaran juga dapat menjadi jalan masuk penyakit, menjadi tempat manifestasi penyakit, tergantung dari tempat infeksi tersebut berasal. Infeksi yang berasal dari sel-sel yang berada dalam tulang mastoid dinamakan abses benzold. Abses dijumpai pada bagian anterior dalam pada tulang-tulang mastoid, didaerah mandibula, di daerah depan faring, di bagian bawah m.sternokleidomastoid dan berada disepanjang otot-otot pencernaan dan triangularis submaxilla.8 Secara mikrobiologi penyebab deep neck infection adalah bekteri aerob dan anaerob yang dapat berasal dari flora normal mulut. Dari kultur bakteri didapatkan bakteri gram positif dan gram negatif. Group A beta-hemolytic streptococcal species (streptococcus pyogenes), alpha-hemolytic streptococcal species (streptococcus viridans, streptococcus pneumoniae), stphylococcus aureus, fusobacterium nucleatum, bacteroides melaninogenicus, bacteroides oralis dan spirochaeta, peptostreptococcus, dan neisseria species, pseudomonas species, escherichia coli, dan haemophilus influenzae.1,2,3,4,5,8,9,10 EPIDEMIOLOGI Huang dkk, dalam penelitiannya pada tahun 1997 sampai 2002, menemukan kasus infeksi leher dalam sebanyak 185 kasus. Abses submandibula (15,7%) merupakan kasus terbanyak ke dua setelah abses parafaring (38,4), diikuti oleh Ludwigs angina (12,4%), parotis (7%) dan retrofaring (5,9%).

10

DEEP NECK INFECTION

Yang dkk, pada 100 kasus abses leher dalam yang diteliti April 2001 sampai Oktober 2006 mendapatkan perbandingan antara laki-laki dan perempuan 3:2. Lokasi abses lebih dari satu ruang potensial 29%. Abses submandibula 35%, parafaring 20%, mastikator 13%, peritonsil 9%, sublingual 7%, parotis 3%, infra hyoid 26%, retrofaring 13%, ruang karotis 11%. Di Bagian THT-KL Rumah Sakit dr. M. Djamil Padang selama 1 tahun terakhir (Oktober 2009 sampai September 2010) didapatkan abses leher dalam sebanyak 33 orang, abses peritonsil 11 (32%) kasus, abses submandibula 9 (26%) kasus, abses parafaring 6 (18%) kasus, abses retrofaring 4 (12%) kasus, abses mastikator 3(9%) kasus, abses pretrakeal 1 (3%) kasus.2 PATOFISIOLOGI Infeksi leher dalam bisa berkembang dari berbagai macam sebab. Bagaimanapun juga, proses perjalanan penyakit infeksi leher dalam berawal dari berbagai kejadian, yaitu : Penjalaran infeksi dari rongga mulut, wajah atau ruang leher bagian superficial hingga dalam melalui system limfatik Limfadenopati yang berubah menjadi supuratif dan akhirnya menbentuk abses fokal Infeksi bisa menyebar di antara ruang leher dalam melalui hubungan antara ruang Infeksi langsung dapat terjadi akibat trauma tusukan.2,3,4,8

11

DEEP NECK INFECTION

Bila sudah terjadi infeksi leher dalam bisa berkembang menjadi proses inflamasi dan flegmon atau abses pulminan dengan kumpulan cairan purulen. Perbedaan ini sangat penting, karena pengobatan terhadap kedua jenis kelainan tersebut jauh berbeda.2,3,4,8 Gejala dan tanda abses leher dalam berkembang karena : Efek massa dari jaringan yang meradang atau rongga abses yang mengelilingi struktur Hubungan langsung dari struktur yang mengelilingi dengan proses infeksi.2,3,4,8 Sebagai contoh, tonsilitis bisa berkembang menjadi abses peritonsilar. Jika tidak diobati secara sempurna, abses peritonsilar bisa menjalar ke ruang faringeal. Dari situ, infeksi menjalar ke faring posterior dan ruang prevertebra dan ke dalam dada. Mediastinitis dan empiema dapat terjadi, menyebabkan kematian. Jalan lain, infeksi bisa menjalar dari ruang faring lateral ke karotid, memicu terjadinya trombosis vena jugular internal endokarditis bacterial akut, emboli paru, thrombosis arteri karotid dan insufisiensi serebrovaskularatau sindroma Horner. Abses ruang faring lateral sendiri bisa menyebabkan obstruksi saluran nafas setinggi faring.2,3,4,8 JENIS JENIS DEEP NECK INFECTION 1. Abses peritonsil (Quinsy) Terjadi akibat komplikasi tosilitis akut atau infeksi yang bersumber dari peradangan mucus webe di kutub atas tonsil. Kuman penyebabnya sama dengan

12

DEEP NECK INFECTION

penyebab tonsilitis, dapat ditemukan kuman aerob dan anaerob. Pada stadium awal selain pembengkakan permukaannya tampak hiperemis. Bila proses lanjut, daerah tersebut lebih lunak dan berwarna kekuning-kuningan. Tonsil terdorong ketengah, depan dan bawah. Uvula bengkak dan terdorong ke sisi kontrolateral.7 Selain tanda dan gejala tonsilitis akut, juga terdapat odinofagia (nyeri menelan) yang hebat, biasanya pada sisi yang sama juga dan nyeri telinga (otalgia), muntah (regurgitasi), mulut berbau (foetor ex ore), banyak ludah, suara sengau (rinolia) dan sukar membuka mulut (trismus), serta pembengkakan kelenjar submandibula dengan nyeri tekan.7

Gambar 5. Abses peritonsil17

2. Abses retrofaring Penyakit ini biasanya ditemukan pada anak dengan usia dibawah 5 tahun, karena pada usia tersebut ruang retrofaring masih berisi kelenjar limfe, masingmasing 2-5 buah pada sisi kanan dan kiri. Kelenjar ini menampung aliran limfa dari hidung, sinus paranasal, nasofaring,faring, tuba estachius dan telinga tengah. Pada usia 6 tahun kelenjar limfe akan mengalami atrofi.1,2,3,4,6

13

DEEP NECK INFECTION

Keadaan yang menyebabkan terjadinya abses ruang retrofaring adalah : 1. Infeksi saluran napas atas yang menyebabkan limfadenitis retrofaring. 2. Trauma dinding belakang faring oleh benda asing seperti tulang ikan atau indakan medis, seperti adenoktomi, intubasi endotrakeal dan endoskopi. 3. Tuberculosis veterbra servikalis bagian atas (abses dingin). 1,2,3,4,6 Gejal abses retrofaring adalah rasa nyeri dan sukar menelan, pada anak kecil, menyebabkan anak menangis terus (rewel) dan tidak mau makan dan minum. Dapat juga timbul demam dan leher terasa nyeri. Dapat timbul sesak nafas akibat sumbatan jalan nafas terutama di hipofaring. Bila proses peradangan berlanjut dapat timbul stridor. Sumbatan oleh abses juga dapat mengganggu resonansi suara sehingga terjadi perubahan suara. Pada dinding belakang faring tampak benjolan dan teraba lunak, biasanya unilateral.1,2,3,4,6

Gambar 6. Abses retrofaring 7

14

DEEP NECK INFECTION

3. Abses parafaring Dapat mengalami infeksi dengan cara : Langsung, yaitu akibat tusukan jarum saat melakukan tonsilektomi dengan analgesia. Peradangan terjadi karena ujung jarum suntik yang telah terkontaminasi kuman menembus lapisan otot tipi yang memisahkan ruang parafaring dan fossa tonsilaris. Proses supurasi kelenjar limfe bagian dalam, gigi, tonsil, faring,hidung, sinus paranasal, mastoid dan vertebra servikal dapat merupakan sumber infeksi. Penjalaran infeksi dari ruang peritonsil, retrofaring atau submandibular. Gejala dan tanda yang utama ialah trismus, indurasi atau pembengkakan disekitar angulus mandibla, demam tinggi dan pembengkakan dinding lateral faring, sehingga menonjol ke arah medial.2,4

Gambar 7. Abses parafaring 7

15

DEEP NECK INFECTION

4. Abses submandibula Gejala dan tanda dari abses ini adalah nyeri leher disertai pembengkakan dibawah mandibula atau dibawah lidah, dan mungkin berfluktuasi. Abses ini terbentuk di ruang submandibula atau salah satu komponennya sebagai kelanjutan infeksi dari daerah kepala.1,2,3,4

Gambar 8. Abses submandibula17

5. Angina Ludovici. Angina ludovici ialah infeksi ruang submandibula dengan tanda khas berupa selulitis dengan tanda khas berupa pembengkakan seluruh ruangan mandibula, tidak membentuk abses, sehingga keras pada perabaan

submandibularis. Sumber infeksi seringkali dari gigi atau dasar mulut, oleh kuman aerob dan anaerob.1,2,3,4

Gambar 9. Angina Ludovici17

16

DEEP NECK INFECTION

BAB IV DIAGNOSIS

Dari anamnesis, gejala-gejala yang perlu dicurigai sebagai infeksi leher dalam adalah : Nyeri pada daerah leher ataupun bagian rahang bawah Adanya pembengkakan Leher terasa kaku Sulit membuka mulut Suara sengau Adanya riwayat infeksi saluran nafas atas, riwayat sakit gigi, mengorek ataupun mencabut gigi (riwayat penyakit).1,2,3,4,6,7 Pemeriksaan fisik harus memfokuskan untuk menentukan lokasi infeksi, ruang leher yang terlibat, dan fungsi potensial atau komplikasi yang mungkin terjadi. Pemeriksaan yang lebih luas terhadap kepala dan leher harus dilakukan, termasuk pemeriksaan gigi dan tonsil. Gejala yang tetap dari infeksi leher dalam adalah demam, peningkatan jumlah sel darah putih. Gejala dan tanda lain tergantung pada ruang mana yang terlibat, termasuk : Leher yang asimetris dan berhubungan dengan massa atau limfadenopati, dimana terjadi pada 70 % kasus abses retrofaring pada anak-anak berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Thompson

17

DEEP NECK INFECTION

Pergeseran ke medial dari dinding faring lateral dan tonsil akibat terlibatnya ruang parafaring

Trismus akibat peradangan otot pterygoid Tortikolis dan keterbatasan ruang gerak dari leher akibat peradangan otot paraspinal

Fluktuasi yang tidak bisa dipalpasi akibat lokasinya yang dalam dan luasnya jaringan lunak dan otot (misalnya otot sternokleidomastoid)

Kemungkinan defisit neurologis, masing-masing yaitu nervus kranial (misalnya suara serak dari paralisis korda vocal dengan karotid dan vagal yang terlibat). Dan sindroma Horner akibat terlibatnya rantai simpatis cervical

Demam terus menerus (memicu tromboplebitis vena jugular interna dan embolisasi septik)

Takipneu dan memendeknya nafas (memicu komplikasi ke paru dan obstruksi saluran nafas).1,2,3,4,6,7

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah : Pemeriksaan darah rutin : Hitung jenis sel Waktu pembekuan (penting untuk pasien yang memerlukan tindakan bedah drainase) Kultur darah (diindikasikan terhadap pasien sepsis) Kultur abses (menentukan terapi antimikroba yang cocok).1,2,3,6,7

18

DEEP NECK INFECTION

Pemeriksaan radiologis yang dilakukan yaitu : Rontgen cervical lateral Tes ini memperlihatkan jaringan lunak yang membengkak pada daerah prevertebra. Tes ini juga memperlihatkan badan asing yang radioopak, udara subkutaneus, air - fluid level, dan erosi pada badan vertebra. Jaringan lunak vertebra menebal lebih dari 7 mm setentang C2 atau lebih dari 14 mm pada anak anak dan 22 mm pada dewasa setentang C6, biasanya terjadi akibat infeksi retrofaring Rontgen mandibula Rontgen toraks : untuk melihat mediastinum, udara subkutaneus, atau pneumomediastinum, pergeseran garis udara atau aspirasi pneumonia CT scan pemeriksaan CT scan dengan kontras merupakan gold standar pemeriksaan infeksi leher dalam. CT scan menunjukkan lokasi, batas dan hubungan infeksi dengan struktur neurovascular yang

mengelilinginya. Abses terlihat sebagai lesi berdensitas rendah, air fluid level dan lokulasi. CT scan sangat cepat memberikan hasil. Jika CT scan dikombinasikan dengan pemeriksaan fisik sensitifitasnya 95 %, namun spesifitasnya hanya 80 %. CT scan pada anak tidak memberikan hasil sebaik pada dewasa MRI Dapat menujukkan gambaran soft tissue yang lebih baik untuk menentukan lokasi yang terkena infeksi.

19

DEEP NECK INFECTION

USG Bisa membedakan antara flegmon dengan abses, memberikan informasi tentang kondisi pembuluh di sekitarnya

Arteriologi Diindikasikan untuk mengetahui apakah infeksi sudah mengenai pembuluh darah karotis atau innominata.2,3,6,7,10

20

DEEP NECK INFECTION

BAB V PENATALAKSANAAN
1. Airway atau jalan napas Pembebasan jalan nafas merupakan modalitas terapi yang paling utama. Tindakan trakeostomi lebih aman, dan lebih konservatif pada kasus-kasus gangguan saluran nafas.2,3,6,7 2. Resusitasi cairan dan metabolik Segera memulai prosedur penatalaksanaan pada semua pasien Mengidentifikasikan dan memperbaiki kerusakan selama resusitasi Kenali segera semua masalah kesehatan sedini mungkin untuk mendapatkan hasil pengobatan yang maksimal.2,3,6,7 3. Kultur Dilakukan kultur sebisa mungkin untuk pemberian antibiotik yang adekuat Dapat termasuk dilakukan kultur pada leher, fluid abses dan pada darah.2,3,6,7 4. Antibiotik intravena Pemilihan antibiotik yang sesuai untuk berbagai macam organisme penyebab, (Clindamycin, Ampicilin/Sulbactam dan Cefriaxone).2,3,6,7 5. Tindakan bedah drainase 6. Aspirasi jarum halus.

21

DEEP NECK INFECTION

KOMPLIKASI Ruptur abses bisa menyebabkan aspirasi pus dan infeksi paru yang fatal Obstruksi saluran nafas Thrombosis vena jugular interna Emboli septik Mediastinitis Empiema.6,7,10

22

DEEP NECK INFECTION

DAFTAR PUSTAKA
1. Boies, Adam, Higler. Buku Ajar Penyakit THT, EGC, Jakarta, 1997, halaman 342-348 2. Soepardi, Sp. THT. Abses Leher Dalam. Penatalaksanaan Penyakit dan Kelainan Telinga Hidung Tenggorok Edisi 3. FKUI 3. Jaruchinda P, Deep Neck Infection, Department of Otorhinolaryngology. Available from : http://www.entpmk.pmk.ac.th/power%2520point/DEEP%2520NECK%25 20INFECTION1.ppt+deep+neck+infection&cd=6&hl=id&ct=clnk&gl=id 4. Rambe AYM. Abses Retrofaring. USU. 2003. Available from:

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3464/1/tht-andrina2.pdf 5. Murray A.D, dalam Deep Neck Infections, Emedicine, Last Up-date, 2008. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/837048-overview 6. Porter M.J, Hasselt C.A.V, Deep Neck Space Infections, Seminar in Otorhinolaryngology, 1992. Available from : http://www.google.sunzi1.lib.hku.hkhkjoview212100661.pdf 7. Alford BR, Inflammatory Disorders of the Pharynx, BCM, 2010. Available from : http://www.bcm.edu/oto/index.cfm?pmid=15482 8. Guy M, Deep Neck Space Infections, BCM, 2010. Available from : http://www.google.bcm.eduotogrand10694.html 9. Mansjoer Arif, Kapita Selekta Kedokteran, edisi ketiga jilid pertama, Tenggorok, FK-UI, 2001 10. Colman BH. Neck Swellings. Disease of the nose, Throat and ear, and Head and Neck. Fourteenth Edition. New York : Thieme ; 1994, Hal 49-65

23