El ejercicio fsico durante el embarazo y su influencia en el tipo de parto

Llian Cristina da Silveira

I

; Conceio Aparecida de Mattos Segre

II

Centro de Incentivo ao aleitamento Materno (CIAMA) - So Sebastio (SP), Brasil, Instituto de Asistencia Mdica ao Servidor Pblico Estadual - IAMSPE, So Paulo (SP), Brasil II Instituto de Asistencia Mdica ao Servidor Pblico Estadual - IAMSPE, So Paulo (SP), Brasil Correspondencia

RESUMEN OBJETIVO: Verificar si el ejercicio de intensidad media realizada durante el embarazo puede influir en el tipo de parto, y para observar el cumplimiento de un programa de ejercicio en las mujeres primparas con diferentes niveles de escolaridad. MTODOS: En un estudio realizado en el Centro de Incentivo ao aleitamento Materno , enSo Sebastio (SP), entre el 7 de abril de 2008 y el 14 de abril de 2009. Un estudio prospectivo de 66 mujeres primparas que fueron divididos en dos grupos: un grupo de ejercicio, con una actividad fsica regular durante el embarazo, y el grupo control, que no particip en la actividad fsica regular durante el mismo perodo. El nivel de significacin en este proyecto fue de 5% (p = 0,05). RESULTADOS: El grupo que participan en el ejercicio regular tena una mayor tasa de partos vaginales, con una diferencia significativa estadsticamente evaluadas por la 2 test (p = 0,031). Las mujeres embarazadas que tienen el mayor nivel de escolaridad mostraron un mayor cumplimiento del programa de ejercicios, con una diferencia estadsticamente significativa (p = 0,01736).CONCLUSIN: El ejercicio fsico en las mujeres primparas aumenta las posibilidades de un parto vaginal, y no haba un mayor cumplimiento con el ejercicio programa entre las personas con un mayor nivel de escolaridad, en comparacin con aquellos con una educacin bsica. Palabras clave: Ejercicio, las mujeres embarazadas, parto natural, parto por cesrea

INTRODUCCIN
En los ltimos aos, se ha observado un crecimiento en el nmero de cesreas (17) . Por otra parte, varios estudios mostraron que se asocian con una estancia ms larga hospital y un aumento del riesgo de infeccin(1,2,4) para la madre, una mayor probabilidad de desarrollar sndrome de dificultad respiratoria para el recin nacido, y una mayor morbilidad y mortalidad de la madre y el nio (1-3,5) . A pesar de que las cesreas elevan los costos para el sistema de salud pblica, con un mayor nmero de visitas mdicas y estancias hospitalarias ms largas (2, 4,5), en Brasil el nmero de cesreas sigue aumentando. Segn el Ministerio de Salud, el porcentaje de cesreas en Brasil era 52.34%, en 2010, teniendo en cuenta los sectores pblico y privado (6), que llega al 80%, en 2007, en el sector privado por s solo (7). Estas cifras son significativamente mayores que 10 a 15% recomendado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (8) .Algunos estudios tambin mostraron que el nmero de cesreas aumenta en las regiones ms ricas y est directamente relacionado con un mayor nivel de educacin y las visitas prenatales (2) . Varias propuestas se han hecho para tratar de cambiar esta situacin, y una de ellas es la participacin regular de las mujeres embarazadas en la actividad fsica durante la gestacin, lo que parece estar asociada con una menor tasa de cesreas en mujeres nulparas (9-11). El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa (ACOG) recomienda la prctica de 30 minutos de ejercicio todos los das, de intensidad moderada, para las mujeres embarazadas sin complicaciones clnicas u obsttricas (12,13) . Adems de la posibilidad de contribuir a un parto vaginal, el ejercicio fsico durante la gestacin parece ofrecer otras ventajas, tales como un efecto protector contra el parto prematuro (14), el aumento de ndice de lquido amnitico y la reduccin del edema en las mujeres embarazadas (15) , y el riesgo reducido de desarrollar diabetes gestacional (16) . La actividad fsica moderada durante el embarazo puede contribuir a la menor ganancia de peso (17), la mejora de la capacidad funcional (18) , y la intensidad del dolor lumbar disminuida (19) . Adems, el ejercicio de los msculos del suelo plvico durante el embarazo disminuye la incidencia de la incontinencia urinaria, tanto durante el embarazo y despus del parto (20). Es necesario sealar, sin embargo, que los ejercicios de alta intensidad se deben evitar durante este perodo (21), ya que a este nivel existe un mayor riesgo de aborto espontneo (14) y el parto prematuro (17) , as como transitoria fetal bradicardia despus de la actividad fsica intensa (22) , restriccin del crecimiento fetal (12) , y un mayor riesgo de bajo peso al nacer (13) . Por otro lado, la actividad fsica moderada parece ser seguro para la madre y el feto y se puede hacer, siempre y cuando no hay contraindicaciones (10-12, 14,18). Teniendo en cuenta el creciente nmero de partos por cesrea y, por otro lado, la posibilidad de la actividad fsica regular contribuye a una mayor posibilidad de entregas naturales, adems de la seguridad que el medio ejercicio fsico regular de intensidad proporciona el par madrehijo, se propuso este estudio.

OBJETIVO
Para verificar si el ejercicio fsico de intensidad media realizada durante la gestacin puede influir en el tipo de parto entre el grupo dedicado a la actividad fsica y el grupo que no particip en ningn ejercicio regular durante este perodo, y para observar la relacin entre el cumplimiento con el ejercicio fsico y nivel de escolaridad de las mujeres embarazadas.

MTODOS
El presente estudio fue prospectivo, se llev a cabo en el Centro de Incentivo ao aleitamento Materno (CIAMA) [Centro de Promocin de Lactancia Materna], en So Sebastio (SP). El perodo de investigacin fue del 7 de abril de 2008 al 14 de abril de 2009. Con el fin de probar la operatividad del estudio, un estudio piloto se llev a cabo con cinco mujeres embarazadas entre 14 de mayo y 25 de julio de 2007, y estas mujeres embarazadas no se incluyeron en esta investigacin. Los participantes fueron reclutados durante un programa de lactancia en el lugar de preparacin se llev a cabo el estudio, por medio de informaciones dadas durante las consultas prenatales realizadas en la consulta externa del Programa Salud de la Familia (PSF, sigla en portugus) y en un peridico local imprimi . Se invit a todas las mujeres embarazadas a participar en el programa de ejercicios. Ellos recibieron informacin verbal en cuanto a cmo se llevara a cabo el estudio y, despus de haber aceptado participar, firmaron el formulario de consentimiento informado. Inicialmente, 97 mujeres embarazadas nulparas, que eran sedentarios, de entre 18 y 30 aos y la edad gestacional> 18 semanas, sin clnica o complicaciones obsttricas o con una sola gestacin fueron aceptados para participar en el estudio. Los que optaron por no participar en la actividad se inscribieron en el grupo control (GC) y los que aceptaron participar en la actividad fsica eran lugar en el grupo de ejercicio (EG). Con el fin de ser incluidos en el EG, las mujeres no podan ser ms de> 20 semanas de embarazo y tuvo que participar en la actividad fsica regular, dos veces por semana, con una participacin mnima en 20 sesiones. Las mujeres embarazadas con una frecuencia inferior a 20 sesiones fueron eliminados. Los de la CG no iban a participar en la actividad fsica regular durante el embarazo. En ambos grupos, los participantes no haban participado en la actividad fsica regular durante el ao anterior a la gestacin, incluyendo, de esta manera, slo aquellos que eran sedentarios. La edad gestacional se obtiene por medio de la fecha de la ltima menstruacin o prueba de ultrasonido para todas las materias. Se excluyeron las mujeres embarazadas con complicaciones clnicas y / u obsttricas, los que no alcanzan la mnima participacin en las sesiones de ejercicio, y los que pierden contacto o abandonaron el programa. As, de las 97 mujeres embarazadas, 31 fueron eliminados: 3 debido a aborto espontneo, 2 de ellos de la CG y la 1 de la EG, uno debido a la anemia de la EG, uno debido a la pre-eclampsia del CG; 2 por a la prdida de contacto despus de la entrega, uno de cada grupo, 11 en el GE no alcanz el nmero mnimo de sesiones; 7 reportaron tener razones personales para abandonar - 5 de la CG y 2 de la EG; 6 participantes abandonaron el estudio . De esta manera, un total de 66 mujeres embarazadas, primparas y aquellos con bajo riesgo particip en el estudio, y fueron asignados a uno de los dos grupos: en el EG

eran aquellos que participan en la actividad fsica regular dos veces a la semana (n = 37 ) y en el centro de gravedad a los que no hace ninguna actividad fsica regular durante la gestacin (n = 29). La muestra "n" fue similar a las muestras de proyectos anteriores realizados(10,15,22) . La actividad fsica fue dirigida por un fisioterapeuta, que estaba disponible para explicar cualquier duda o pregunta sobre el ejercicio y el estudio. Directrices del ACOG fueron seguidos como a temperatura ambiente, que tena aire acondicionado, y la temperatura no excediera de 28 C. Las mujeres recibieron instrucciones de utilizar ropa cmoda y de beber agua antes y durante la actividad, y para no hacer ejercicio, mientras que en el estado de ayuno (21) . Tambin fueron instruidos para interrumpir la actividad si se sentan mareos, falta de aliento, dolor, debilidad muscular, o disnea antes del esfuerzo, o si tenan dolor o hinchazn en su pantorrilla, sangrado o signos de parto (12,13) , o cuando se percibe una cada en movimiento fetal (21) . Los participantes llenaron un cuestionario de seleccin con la informacin sobre los datos personales, nivel de escolaridad, altura, peso, tipo de asistencia sanitaria (pblica o privada), la edad gestacional, estado de salud, la presencia de hemorragia, y la prctica de ejercicio fsico durante la gestacin. Otro cuestionario se aplic a recopilar informacin sobre la participacin en la actividad fsica regular durante las dos semanas anteriores, y cunto tiempo se dedic a eso. La actividad fsica se realiz como un grupo; antes de la actividad, se le dio una charla que cubre los beneficios de un parto normal en comparacin con una seccin cesrea, descripcin de ejercicios fsicos para las mujeres embarazadas, y la orientacin en cuanto a posturas para ser utilizados durante el parto, tales como dar preferencia a la posicin ortosttica, caminar y ponerse en cuclillas (8,23-27) . Los de la CG tambin particip en por lo menos tres conversaciones con orientacin en cuanto a las posturas recomendadas durante el parto y en cuanto a los partos vaginales. Programa de ejercicio Durante las dos primeras semanas, la sesin de ejercicio se inici con 5 minutos de estiramiento, seguidos de 30 minutos de fortalecimiento, y al final, otros 5 minutos de estiramientos. A partir de la 2 semana, las mujeres embarazadas que hacan 40 minutos de fortalecimiento. Cada actividad de fortalecimiento se inici con 10 repeticiones, durante la 1 semana, y 20 durante la 2 semana, llegando a 30 repeticiones durante la 3 semana y el mantenimiento de este nmero hasta el final de la formacin. La frecuencia de las clases era dos veces a la semana y no hay forma adicional de la resistencia fue ofrecido adems del peso de la propia extremidad. Las mujeres embarazadas fueron capaces de iniciar la actividad a partir de la 8 semana de gestacin, el mantenimiento de su formacin hasta el final de la gestacin, y participar en por lo menos 20 sesiones. La actividad se llev a cabo en la posicin de pie (ortosttica), sentado, decbito lateral, posicin con cuatro puntos de apoyo, y en cuclillas, como se describe en la tabla 1 .

Los ejercicios se realizan en posicin supina duraron no ms de 5 minutos, evitando as la reduccin del retorno venoso (21,28) . La actividad fsica aplicada fue de intensidad media, tomando como referencia la escala de Borg subjetiva. Las mujeres embarazadas fueron instruidos para utilizar como niveles lmite de 13 a 14 de dicha balanza o cuando se sentan un poco cansado (13) , ya que este es el lmite recomendado por ACOG (12,21) . Dos semanas despus del parto, el contacto telefnico se hizo con todos los participantes para recoger informacin sobre el modo de entrega. El participante tambin fue interrogado en cuanto a si ha participado en cualquier actividad fsica, adems de la que ofrece el estudio, en el caso de la EG, o si se dedica a cualquier tipo de actividad fsica regular, en el caso de la CG. Los datos de este estudio se analizaron la adopcin de un nivel de significacin del 5% (p = 0,05). Los valores obtenidos para la probabilidad de error (p), cuando <0,05 fue considerado estadsticamente significativo, y se marcaron con un asterisco (*), cuando> 0,05, se consideraron no significativa. El proyecto fue aprobado por el Comit de tica en Investigacin de la Universidade Catlica de So Paulo (PUC-SP), bajo el N 019/2008 (CEP del CIAMA - So Sebastio ). Mtodos estadsticos El mtodo estadstico de la prueba de chi-cuadrado ( se utiliz, segn Yates, as como el comn de 2 .
2

), corregida por continuidad

RESULTADOS
El tipo de parto en comparacin con GE y GC

Se analizaron GE y GC, - Las correlaciones entre los dos tipos de entrega, vaginales y por cesrea, en ambos grupos. Como puede verse en la tabla 1 , el anlisis estadstico mostr predominio de partos vaginales en la EG.Por otro lado, en el GC, hubo un predominio de cesreas. El corregida 2 de prueba como por Yates revel una diferencia estadsticamente significativa de estas proporciones [ 2 c (Yates) = 4,63 p = 0,031 *].

Nivel de escolaridad en comparacin con GE y GC Se evaluaron las correlaciones entre los niveles de escolaridad (primero, segundo, tercero) de las mujeres en los grupos GE y GC. Se observ un predominio del segundo nivel de la educacin, tanto para EG y CG, ambos con 39 mujeres cada uno, con un total de 66 (59,1%). Por otro lado, no haba oposicin entre los primero y tercero niveles: en el EG, hay un predominio del tercer nivel en relacin con el control, y en el GC el primer nivel predomin en relacin con el EG. El simple 2 prueba mostr una diferencia estadstica entre los dos grupos ( 2= 3,33, p = 0,01736 *), como se ilustra en el cuadro 2 .

DISCUSIN
Una mayor probabilidad de tener un parto vaginal en mujeres embarazadas que se dedican a la actividad fsica durante la gestacin es uno de los posibles beneficios de este esfuerzo (9-11). En la muestra estudiada, se observ un mayor nmero de partos vaginales en los que participaron en el Grupo de Expertos en relacin con los que se mantuvieron sedentarios. Bungum et al. (9) que estudiaron primparas que dieron informacin selfdescribed de haber participado en la actividad fsica durante la gestacin, no encontr ninguna diferencia estadstica en cuanto a tipo de parto (vaginal o cesrea), entre el grupo que haba participado en la actividad y el que haban permanecido sedentarios, sin embargo, los que permanecieron inactivos durante la gestacin tenan aproximadamente dos veces ms probabilidades de tener un parto por cesrea. La diferencia con respecto a esta investigacin actual quiz se deba a que en ese estudio, la actividad fue la percepcin subjetiva, sin ninguna precisin en cuanto al nmero de sesiones de ejercicio o el tiempo dedicado a la actividad. Cavalcante et al. (10)acompaado las mujeres embarazadas que se dedican a la actividad fsica en el agua, y seal que el nmero de partos vaginales fue mayor entre los participantes activos que entre los que no hicieron ejercicio durante la gestacin, sin embargo, no se encontr diferencia estadstica. La razn de esta diferencia podra haber sido el hecho de que, en el presente estudio, las mujeres embarazadas recibieron clases antes de las sesiones de ejercicio que valoran parto vaginal, y puede ser que estas clases repetidas (aunque esto no fue el objetivo de este proyecto) de alguna manera influido en la decisin sobre el modo de entrega, lo que sera una caracterstica diferente de otros trabajos en la literatura. Otro estudio que evalu el ejercicio fsico durante la gestacin y su influencia en el tipo de entrega se llev a cabo por Zeanah y Schlosser (11) , en el que las mujeres embarazadas que hacan ejercicio con baja y media intensidad tuvo ms partos vaginales. El resultado de ese estudio est de acuerdo con la encontrada en el presente estudio. Otra posibilidad es que los ejercicios pueden fortalecer los msculos abdominales, lo que facilita la segunda etapa del trabajo de parto y evitar posibles distocia o excesiva prolongacin del tiempo de trabajo, las condiciones que, per se , podra indicar la necesidad de una cesrea (28) . En cuanto al nivel de escolaridad de los participantes, las mujeres con el segundo nivel de la educacin eran la mayora, tanto en la EG y en los grupos de CG. Un aspecto a tener en cuenta es que tanto la contratacin de las mujeres embarazadas y el lugar de la actividad se encuentra en un barrio pobre de la ciudad. Sin embargo, la mayora de las mujeres embarazadas con el tercer grado de escolaridad eran parte del grupo EG, y la mayora de las mujeres participantes que slo haban completado el primer nivel de la enseanza estaban en el CG. La mayora de las mujeres embarazadas que slo tenan el nivel bsico de la educacin vivido en el barrio donde el estudio se llev a cabo, y ninguno de los participantes con el tercer nivel de la educacin vivido en esta rea, por lo que tenan que recorrer una distancia mayor. Por lo tanto, esta relacin directa entre el cumplimiento con el ejercicio y el nivel de educacin era inusual. Domingues y Barros estudiaron 4.471 mujeres embarazadas y seal que las mujeres ms pobres y los que tienen los niveles ms bajos de educacin eran menos propensos a participar en actividades fsicas de ocio (29) . En otras poblaciones, tambin se encontr una asociacin entre el nivel de escolaridad y el cumplimiento con el ejercicio fsico, como en el estudio de Salles-Costa et al. (30) , quienes observaron una relacin directa entre el nivel de educacin y la prctica de la fsica ejercicio 4030 entre los empleados de la Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Existen varias limitaciones en este estudio, tales como el hecho de que los sujetos no fueron asignados al azar.Sin embargo, con el fin de ser incluidos en el estudio, las mujeres embarazadas no podan haber participado en un programa de ejercicio regular durante el ao anterior a la gestacin, lo que reducira el sesgo de la investigacin por el hecho de haber trabajado con mujeres seleccionadas previamente. Otro factor limitante fue la retirada de los participantes durante el programa de actividad fsica. Durante el estudio, aproximadamente el 30% de las mujeres embarazadas seleccionadas retir de la participacin en el programa, lo que reduce la muestra. La disminucin de la actividad fsica durante la gestacin fue indicada por Liu et al. (31) en un estudio con 9.989 mujeres, en el que dos de cada tres, cuando se inicie el embarazo, inform que redujeron su actividad fsica. Sin embargo, el presente estudio, ya que se centra en este tema, espera que los nuevos estudios aleatorios controlados con muestras ms grandes se llevarn a cabo.

CONCLUSIONES
En la poblacin estudiada, el programa de ejercicio durante la gestacin tuvo una influencia sobre el tipo de parto, que result positiva en cuanto a los partos vaginales. Un mayor cumplimiento de ejercicio tambin se observ entre las mujeres con niveles de educacin superior.

AGRADECIMIENTOS
Para la enfermera Carla Silveira, a cargo del Centro de Incentivo ao aleitamento Materno (CIAMA).

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Correspondencia: Llian Cristina da Silveira Avenida Ibirapuera, 981 - Vila Clementino Cdigo postal: 04029-000 - So Paulo (SP), Brasil Tel: (55 11) 5088 hasta 8000 E-mail: liliancsilveira@yahoo.com.br Recibido: 27 de octubre 2011 Aceptado el: 15 de junio 2012 Conflicto de intereses: ninguno.

Estudio llevado a cabo en el Centro de Incentivo ao aleitamento Materno (CIAMA), So Sebastio (SP), Brasil.[Artculo basado en tesis de grado de maestra presentada al Curso de Posgrado en Ciencias de la Salud, del Instituto de Asistencia Mdica ao Servidor Pblico Estadual (IAMSPE) y aprobado el 9 de noviembre de 2010.]