ARI OJEDA OCAMPO MOR

EVIDNCIAS NEUROBIOLGICAS DA ESPECIFICIDADE DOS PONTOS DE ACUPUNTURA ESTUDO COMPARATIVO DOS MECANISMOS DE AO ANTINOCICEPTIVA DOS ACUPONTOS BL60 E SP6 EM CAMUNDONGOS

Trabalho apresentado ao Hospital Regional de So Jos Homero de Miranda Gomes, como requisito para a concluso da Residncia Mdica em Acupuntura.

So Jos Hospital Regional de So Jos Homero de Miranda Gomes 2009

ARI OJEDA OCAMPO MOR

EVIDNCIAS NEUROBIOLGICAS DA ESPECIFICIDADE DOS PONTOS DE ACUPUNTURA ESTUDO COMPARATIVO DOS MECANISMOS DE AO ANTINOCICEPTIVA DOS ACUPONTOS BL60 E SP6 EM CAMUNDONGOS

Trabalho apresentado ao Hospital Regional de So Jos Homero de Miranda Gomes, como requisito para a concluso da Residncia Mdica em Acupuntura.

Professor Orientador: Prof. Dr. Adair Roberto Soares dos Santos Professor Co-orientador: Prof. Dr. Li Shih Min
So Jos Hospital Regional de So Jos Homero de Miranda Gomes 2009

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AGRADECIMENTOS

com grande alegria que termino minha residncia em Acupuntura no Hospital Regional de So Jos Homero de Miranda Gomes. Tenho muito a agradecer a todos que contriburam em minha formao desde os estgios do primeiro ano at o presente momento. Inicialmente gostaria de agradecer ao Dr. Li e a Dra. Jssica que so os mentores de toda a estrutura de nossa residncia e que tornam a obrigao do trabalho virar no prazer de ser mdico. Ao Dr. Joo Eduardo devo meus sinceros agradecimentos pela companhia agradvel e dedicao em meu aprendizado. Ao Dr. Ricardo por me mostrar pela primeira vez a acupuntura e pela amizade e carinho incondicionais. Ao Dr. Otvio pela sua sabedoria e

ensinamentos transmitidos. Dra. Maryngela por me fazer entender e interessar pela MTC. Dra. Patrcia Khan que um exemplo de Mdico a ser seguido. Dra. Cristiane por me auxiliar a enxergar com outros olhos a reabilitao infantil. A todos os funcionrios do Hospital Regional, HU e Centro de Reabilitao por me receberam e tornarem possvel a realizao minha residncia. Ao Dr. Ademar pelo aprendizado e exemplo de perseverana. Aos meus queridos colegas da Residncia de Clnica Mdica do Hospital Regional: Antnio, Enemara, Mateus, Rafael e Tiago, pelos quais formei uma amizade que levarei para o resto da vida. Aos meus colegas cardiologistas Fabrcio, Marcelo, Daniel e Luiz pela companhia nestes dois ltimos anos. Ao Professor Adair que gentilmente me recebeu em seu laboratrio e me incorporou a sua famlia de alunos. Morgana e Chico por me ensinarem a fazer cincia bsica e tornarem possvel a realizao deste trabalho. Ao meu grande amor Gherusa Helena Milbratz por compartilhar todos os momentos alegres e difceis da minha trajetria durante a residncia. Aos meus pais e meu irmo por me apoiarem em todas minhas decises.

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RESUMO

Introduo: A acupuntura uma tcnica milenar consagrada no tratamento da dor. No entanto, os mecanismos fisiolgicos da analgesia produzida pela acupuntura no foram completamente elucidados. Desde a dcada de setenta os pesquisadores concentram-se em estudar a analgesia produzida pela eletroacupuntura em suas diferentes formas de estmulo. Poucos estudos procuraram demonstrar os mecanismos de ao da acupuntura manual (somente o estmulo com agulha) no tratamento das condies lgicas. Objetivo: Analisar os mecanismos neurobiolgicos da antinocicepo induzida pelo estmulo da acupuntura manual nos acupontos BL60 e SP6 no modelo animal experimental. Material e Mtodo: Utilizaram-se camundongos Swiss machos e fmeas (25-35g, N= 6-8 por grupo). A agulha foi inserida no animal em regio anloga do corpo humano aos acupontos BL60 ou SP6. Aps 10 minutos de reteno da agulha no camundongo avaliou-se o efeito antinociceptivo de cada acuponto no modelo de nocicepo induzido por injeo intraperitoneal de cido actico. Os animais eram pr-tratados com antagonistas dos sistemas opioidrgico, serotoninrgico, dopaminrgico e alfa-adrenrgico para avaliao do envolvimento destes sistemas no efeito antinociceptivo causado pelo estmulo dos diferentes acupontos. Resultados: O estmulo dos acupontos anlogos ao BL60 e SP6 reduziu o nmero de contores abdominais induzidas pelo cido actico em 70 7% e 59 7%, respectivamente. A antinocicepo causada pelo estmulo do BL60 foi revertida de forma significativa com o pr-tratamento dos animais com naloxona (antagonista no seletivo opiide) e WAY100635 (antagonista serotoninrgico 5HT1A), mas no foi alterada pelo tratamento com cetanserina (antagonista serotoninrgico 5HT2A), ondansetrona (antagonista serotoninrgico 5HT3), ioimbina (antagonista alfa-2-adrenrgico) e sulpirida (antagonista D2-dopaminrgico). A antinocicepo causada pela estimulao do SP6 foi revertida de forma significativa pelo prtratamento dos animais com sulpirida, mas no foi alterada pelo tratamento com naloxona, ioimbina, WAY100635, cetanserina e ondansetrona. Concluso: Os mecanismos neurobiolgicos do efeito antinociceptivo pelo estmulo do acuponto BL60 em camundongos envolve os sistemas opioidrgico e serotoninrgico e o estmulo do acuponto SP6 envolve os sistema dopaminrgico. Palavras-chave: Acupuntura, especificidade do acuponto.

ABSTRACT

Introduction: Acupuncture is an ancient technique commonly used to treat pain. However, physiological mechanisms of acupuncture analgesia have not been fully understood. In the last thirty years researchers focused on studying the analgesia produced by electroacupuncture in its various forms of stimulation. Few studies tried to demonstrate the mechanisms of manual acupuncture in pain conditions. Objective: To analyze the neurobiological mechanisms of antinociception induced by manual stimulation of the acupoints BL60 and SP6 in mice. Methods: Male and female Swiss mice (25-35g, N = 6-8 per group). Acupuncture needles were inserted in acupoints analogous to BL60 or SP6 for 10 minutes. Antinociceptive effect of each acupoint was evaluated on the model of nociception induced by acetic acid. To study the possible mechanisms involved in the antinociceptive effect caused by acupoint stimulation animals were pretreated with antagonists of different systems including opioid, serotonergic, adrenergic and dopaminergic systems. Results: Stimulus of BL60 and SP6 reduced the number of writhes in 70 7% and 59 7%, respectively. Maximum effect in reducing the number of writhes occurred 30 minutes after treatment with BL60 and immediately after treatment with SP6. Antinociception caused by stimulation of BL60 was significantly reversed by pretreatment of animals with naloxone (nonselective opioid antagonist) and WAY100635 (5HT1A serotonergic antagonist), but was not altered by treatment with ketanserin (5HT2A), ondansetron (5HT3), yohimbine (R2adrenergic antagonist) and sulpiride (D2dopaminergic antagonist). Antinociception caused by stimulation of SP6 was reversed significantly by pretreatment of animals with sulpiride but was not altered by treatment with naloxone, yoimbine, WAY100635, ketanserin and ondansetron. Conclusion: Neurobiological mechanisms of the antinociceptive effect induced by stimulating the acupoint BL60 in mice involve opioid and serotonergic systems and SP6 stimulation involves dopaminergic system. Keywords: Acupuncture, acupoint specificity.

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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

Micro g Micrograma L Microlitro

oC

Graus centgrados

ANOVA Anlise estatstica de varincia Antag. Antagonista Apomorf. Apomorfina BL60 Acuponto bexiga sessenta Busp. Buspirona Morf. Morfina CEUA Comit de tica para o Uso de Animais CFA Adjuvante Completo de Freud Clonid. Clonidina EPM Erro padro da mdia Fig Figura h Hora IM Intra-muscular i.p Intraperitoneal Ioimbi. Ioimbina mg Miligrama min Minuto
ml Mililitro

mm Milimetro NaCl Cloreto de sdio Nalox. Naloxona R2 adrenrgico alfa 2 adrenrgico Sulpirid. Sulpiride s.c. Subcutneo SP6 acuponto bao-pncreas seis UI Unidades Internacionais

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SUMRIO

FALSA FOLHA DE ROSTO................................................................................................i FOLHA DE ROSTO.............................................................................................................ii AGRADECIMENTOS.........................................................................................................iii RESUMO...............................................................................................................................iv ABSTRACT............................................................................................................................v LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS........................................................................vi SUMRIO............................................................................................................................vii

1 2 2.1 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7

INTRODUO..........................................................................................................1 OBJETIVOS...............................................................................................................9 Objetivos especficos...................................................................................................9 METODOLOGIA....................................................................................................10 Delineamento............................................................................................................10 Local..........................................................................................................................10 Animais......................................................................................................................10 Acupuntura...............................................................................................................10 Reagentes...................................................................................................................11 Modelo experimental de nocicepo induzida por cido actico..........................12 Anlise dos mecanismos de ao antinociceptiva da acupuntura nos acupontos BL60 e SP6................................................................................................................12

3.7.1 Avaliao da participao do sistema opiide.......................................................12 3.7.2 Avaliao da participao do sistema serotoninrgico..........................................13 3.7.3 Avaliao da participao do sistema alfa-adrenrgico........................................13 3.7.4 Avaliao da participao do sistema dopaminrgico...........................................13 3.8 4 4.1 Anlise estatstica......................................................................................................13 RESULTADOS............................................................................15 Antinocicepo induzida pelo BL60 e SP6 no modelo de nocicepo induzida pelo cido actico..............................................................................................................15 4.2 Anlise dos possveis mecanismos de ao antinociceptiva...................................17

4.2.1 Envolvimento do sistema opiide............................................................................17

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4.2.2 Envolvimento do sistema serotoninrgico..............................................................19 4.2.3 Envolvimento dos receptores alfa-adrenrgicos....................................................21 4.2.4 Envolvimento do sistema dopaminrgico...............................................................22 5 6 DISCUSSO..............25 CONCLUSES........................................................................................................33

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS..............................................................................34 NORMAS ADOTADAS......................................................................................................38

1. INTRODUO
A acupuntura um mtodo teraputico utilizado na Medicina Tradicional Chinesa por mais de 3000 anos.1 H registros que este o procedimento mais antigo da histria da medicina.2 Ao contrrio de outros procedimentos utilizados na antiguidade que caram em desuso, a acupuntura nunca deixou de ser praticada e atualmente um dos tratamentos mais populares em todo mundo.2, 3 At a dcada de setenta as evidncias para o uso da acupuntura restringiam-se a histrias baseadas em fatos, com uma enorme coleo de casos advindos de um quarto da populao mundial4. Havia poucos experimentos a luz do conhecimento cientfico ocidental para convencer os cticos.4,
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Porm nos ltimos 25 anos, essa situao mudou

consideravelmente. Estudos clnicos e experimentais nos moldes atuais vm demonstrando a eficcia e efetividade da acupuntura em diversas condies.5 Em 2003, a Organizao Mundial de Sade publicou um artigo de reviso indicando a terapia com acupuntura para uma relao de mais de cem doenas.6 Atualmente, o tratamento com acupuntura no ocidente est deixando de ser considerado alternativo e vem se consolidando junto chamada prtica convencional da medicina, pois o acupunturista realiza o diagnstico mdico da maneira convencional, utiliza as agulhas para modular a fisiologia do corpo de acordo com a tica convencional (cientfica), usa a acupuntura como um tratamento convencional e, caso o paciente necessite, associa medicamentos, cirurgia ou outros procedimentos.7 No Brasil, assim como na China e em outros pases no mundo, a acupuntura uma especialidade mdica que ensinada tanto na graduao quanto na ps-graduao.8 Em 2002, foi criado o programa de residncia mdica em acupuntura e da mesma forma que outras residncias mdicas, o mdico pode optar em realizar um treinamento intensivo de 5800 horas para tornar-se especialista em acupuntura.8 Com o crescimento da popularidade da acupuntura no ocidente e com a formao de profissionais tcnico e cientificamente qualificados para sua prtica, houve um grande aumento na quantidade e qualidade da pesquisa nesta rea.5 Um fato curioso dentro da pesquisa em acupuntura, citado por Ted Kaptchuck9, a trajetria percorrida pelos estudiosos da rea. Alguns autores que aprenderam acupuntura segundo os princpios da Medicina Chinesa, um modelo emprico com fortes bases filosficas que aplicado com bons resultados h milnios, voltaram-se exclusivamente ao modelo

biomdico cartesiano linear de causalidade e vivem em busca de medidas e explicaes objetivas. Outros autores, que originalmente foram treinados no modelo cientfico ocidental, ao invs de seguirem sua trajetria biomdica natural de pesquisa, resolveram explorar as antigamente chamadas reas marginais da medicina e buscaram outros modelos explicativos dos fenmenos observados. A presena dos dois estilos de pesquisadores citados acima, no cenrio atual, faz com que acupuntura seja foco de grandes discusses e controvrsias, mas tambm traz a oportunidade para que pesquisa, cincia e filosofia sejam estudadas em seus diferentes aspectos.9 Existem claras distines filosfico-culturais entre o modelo da medicina cientficoocidental e o modelo da medicina tradicional chinesa. A primeira tem uma abordagem reducionista, objetiva, tenta esclarecer mecanismos de ao (causa e efeito) e separar os aspectos relativos a corpo e mente. A segunda tem uma abordagem holstica, subjetiva, tenta esclarecer inter-relaes e v corpo e mente como sendo componentes interconectados e inseparveis.9 Aps apresentao dos dois modelos a seguinte pergunta surge: qual o melhor modelo para tratarmos os pacientes? Em 1999, emergiu em diversas universidades uma proposta para tentar responder esta pergunta. A proposta baseia-se na prtica da medicina que reafirma a importncia da relao mdico-paciente, foca a abordagem da pessoa como um todo, utiliza de ferramentas da medicina baseada em evidncias, faz uso da abordagem interdisciplinar e busca tratar, curar ou confortar o paciente com o(s) modelo(s) teraputico(s) que melhor se adque s caractersticas do indivduo.10 Esta a proposta da chamada Medicina Integrativa e que j foi instituda no ensino e pesquisa de mais de 40 universidades nos Estados Unidos.10 Neste contexto, grupos de pesquisadores em acupuntura iniciaram um novo enfoque em seus trabalhos, o qual nomearam de Translational Acupuncture Research (pesquisa translacional em acupuntura).11,
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Este novo enfoque busca criar ligaes entre os

experimentos laboratoriais, pesquisas clnicas e o uso da acupuntura na prtica. Muitos so os desafios a serem enfrentados por estes pesquisadores, principalmente pela complexidade que envolve esse procedimento milenar. A acupuntura, ao contrrio de outras teraputicas que passam por diversas fases de estudos experimentais e clnicos antes de serem implementadas, j era praticada no homem muito antes de seus mecanismos de ao serem estudados. Outro desafio a reprodutibilidade do mtodo, pois existem diversos estilos e escolas de ensino da

acupuntura, assim diferentes formas de tratamento podem ser utilizadas para abordar o mesmo problema.13. Alm dos desafios do mtodo acupuntura em si, h vrias perguntas sobre as formas de pesquisa aplicadas ao mtodo, por exemplo: como utilizar o estilo de pesquisa ocidental para investigar a medicina oriental? Como podemos registrar nas pesquisas as experincias individuais, e frequentemente difceis de categorizar, relatadas pelos pacientes? Como desenhar estudos que consigam comparar acupuntura e o tratamento usual? Existe algum mtodo placebo (acupuntura falsa) que possa ser utilizado como controle? At o momento no existem respostas definitivas para estas perguntas, h apenas pesquisadores engajados a discutir e buscar esclarecimentos. 9 Outra questo que repetidamente feita sobre acupuntura: Acupuntura funciona? claro que a resposta depende do que significa funciona. Como esta questo muito ampla ela pode ser fragmentada para seu melhor entendimento: Para quais condies clnicas h evidncias da eficcia do tratamento com acupuntura? Os pacientes sentem-se satisfeitos com uso da acupuntura? O tratamento custo-efetivo? Existem mecanismos neurobiolgicos que expliquem a ao da acupuntura? 4 Dentro dos estudos clnicos h vrias evidncias que a acupuntura eficaz para o tratamento de diversas condies. O nvel de evidncia destes dados varia desde o nvel 5(opinio de especialistas) at nvel 1 (reviso sistemtica com metanlise).14 Com base nesta classificao condies como nuseas e vmito, migrnea, cefalia tipo tensional, dor lombar crnica, depresso, cervicalgia, j tem nvel de evidncia 1.15-19 H vrias outras condies que apresentaram resultados promissores, porm o nmero de estudos com boa qualidade metodolgica escasso para afirmar concluses.20 Em relao a custo efetividade h estudos que mostram o benefcio do uso da acupuntura para osteoartrose de joelho, lombalgia, dismenorria, rinite e cervicalgia.21-25 Quanto aos mecanismos de ao da acupuntura h uma extensa literatura sobre o assunto, principalmente em relao analgesia produzida pela acupuntura a qual ter maior nfase no presente trabalho.26 Quando a acupuntura foi trazida para o ocidente os cientistas ficaram confusos com o fato de uma agulha introduzida na mo aliviar uma dor de dente ou de uma agulha introduzida na perna aliviar o desconforto abdominal ps-apendicectomia.4, 27Dado que esse fenmeno no era explicado pelos conceitos da fisiologia, os cientistas sentiram-se confusos e cticos. Muitos o explicaram pelo conhecido efeito placebo, que funciona por sugesto, distrao ou at hipnose. 4 Em 1945, Beecher28 mostrou que a morfina aliviava a dor em 70%

dos pacientes com dor crnica, ao passo que injees de acar (placebo) a reduzia em 35% a dor dos pacientes que acreditavam estarem recebendo morfina. Assim muitos cientistas e mdicos no incio dos anos 70 partiam do pressuposto que a analgesia por acupuntura ocorria devido a esse efeito placebo (psicolgico). Entretanto, havia controvrsias com essa suposio, pois como explicar que ao longo dos ltimos 1000 anos na China e 100 anos na Europa a acupuntura era utilizada na medicina veterinria com excelentes resultados? Os animais no so passveis sugesto e apenas poucas espcies tm uma reao de imobilidade ou catalepsia (chamada de hipnose animal).4 Analogamente, crianas pequenas tambm respondem analgesia por acupuntura.29,
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Alm disso, vrios estudos em que

pacientes so submetidos a testes psicolgicos de sugestionabilidade no apresentam uma correlao evidente entre analgesia por acupuntura e sugestionabilidade.31 Aps deparar-se com estes fatos os cientistas tm-se feito duas perguntas: a analgesia por acupuntura realmente funciona por algum efeito fisiolgico que no seja placebo/efeito psicolgico e em caso afirmativo, por meio de que mecanismo? A partir de numerosos estudos experimentais em modelos de dor aguda, tanto em humanos quanto em animais, pde-se concluir que a analgesia por acupuntura funciona muito melhor que o placebo.4 Portanto, deve haver alguma base fisiolgica para explicar esta ao analgsica e o esclarecimento desta questo poderia dissipar o profundo ceticismo existente em relao acupuntura.9 O tratamento por acupuntura baseia-se na insero de agulhas em pontos especficos na superfcie corporal. Os pontos de acupuntura so conhecidos em chins como Shu Xue. A palavra Shu significa passagem ou comunicao, enquanto a palavra Xue significa cavidade ou buraco. Portanto, Shu Xue representa aberturas ou buracos na pele de comunicao ou transporte.32 Os pontos de acupuntura foram descobertos atravs do conhecimento emprico adquirido na prtica clnica no decorrer dos sculos. Durante a era da Pedra Lascada, as pedras Bian (agulhas de pedra) eram utilizadas para puncionar, promover sangria ou drenar abscessos. Com o passar do tempo, percebeu-se que a manipulao em determinados locais do corpo aliviava os desconfortos e/ou curava determinadas doenas.33 Por meio de observao criteriosa e sistemtica os chineses notaram que havia uma sensao peculiar de entorpecimento, peso ou choque, relacionada com o estmulo dos pontos, a qual chamaram de De Qi. Tambm perceberam que havia um padro comum do trajeto de irradiao desta sensao para regies distantes do corpo. A sensao De Qi geralmente percorria pequenos trechos, assim, se o local onde terminava a sensao fosse agulhado havia a transmisso por mais um trecho. Dessa maneira novos pontos foram

descobertos e ao se traar linhas entre eles acabaram-se delimitando o trajeto dos meridianos.34 Inicialmente, os pontos no possuam localizao bem definida ou nomes prprios. No terceiro sculo a.C. descobertas arqueolgicas trouxeram os mais antigos registros escritos dos pontos de acupuntura e trajeto de meridianos.35 A compilao de conhecimentos sobre os pontos e meridianos encontram-se em captulos de livros chineses como Nei Jing (Estados Combatentes, 475 a.C.) registros de 160 pontos, Jia Yi Jing (dinastia Jin ,256 d.C.) localizao e indicao de 349 pontos e, no Zheng Jiu Feng Yuan (dinastia Quing, 1817 d.C.) registros de 361 pontos localizados nos 14 meridianos, que so os aplicados at hoje.33 Segundo a teoria da medicina tradicional chinesa os meridianos, que foram traduzidos do termo Jing (que significa via de transporte), formam um sistema que abrange todo corpo e ligam-se uns aos outros em sequncia. Eles estabelecem conexes e comunicaes entre rgos e vsceras (Zang-Fu), pele, membros e orifcios, assim permitem a integrao de diferentes partes do corpo, de forma a manter uma condio harmoniosa no organismo.32 No foi comprovada do ponto de vista anatmico existncia de meridianos, apesar de alguns autores conseguirem demonstrar parte de seu trajeto atravs do mapeamento de radioistopos injetados no corpo e fotografias infravermelho.4 Do ponto de vista prtico, a teoria bsica dos meridianos considerada muito importante para orientar o tratamento pela acupuntura.33, 34 Quanto aos pontos de acupuntura, estes foram avaliados por vrios estudos histolgicos que no demonstraram de forma consistente a presena de estruturas especficas relacionadas a eles.4 Contudo muitos autores fizeram a observao de que a maioria dos pontos de acupuntura coincide com os trigger points (pontos gatilhos). Por exemplo, Melzack et al.36 descobriram que 71% dos pontos de acupuntura coincidiam com os pontos gatilho. O trabalho de Travell sobre pontos gatilho, iniciado em 1952, e que resultou em um denso livro publicado em 1983, mostra que h locais hipersensveis nas estruturas miofasciais que quando estimulados ampliam a rea de dor para regio adjacente ou distante (referida).37 Esta autora observou que o agulhamento seco(agulhas que no injetam drogas) nesses pontosgatilho produziu alvio da dor. De forma semelhante, livros clssicos chineses do Perodo dos Estados Combatentes (475-221 a.C.) descrevem que o princpio inicial da acupuntura baseouse na escolha dos pontos e insero das agulhas no local da dor (Pontos Ah Shi).33 Outro autor chamado Dung38, em um livro sobre o tema anatomia dos pontos de acupuntura, descreveu dez estruturas que se encontram nas adjacncias dos pontos. Ele listou estas estruturas, conforme sua interpretao, em ordem decrescente de importncia de acordo

com a magnitude dos efeitos teraputicos: nervos perifricos grandes, nervos emergindo de um local profundo para um mais superficial, nervos cutneos emergindo de fscia profunda, nervos emergindo de forame sseo, pontos motores de inseres neuromusculares, vasos sanguneos nas adjacncias de inseres neuromusculares, nervos compostos de fibras de tamanhos variados, pontos de bifurcao de nervos perifricos, junes tendineomusculares e linhas de sutura no crnio. Alm da pesquisa da existncia dos pontos de acupuntura pelo estudo de estruturas anatmicas especficas, outros trabalhos realizam esta pesquisa de vrias maneiras: pelo estudo das propriedades eltricas da pele nos acupontos, pelo estudo das fibras nervosas que so ativadas pela acupuntura nos acupontos e pela comparao dos efeitos da insero de agulhas nos pontos verdadeiros e falsos.4 Alguns relatos afirmam que a resistncia eltrica da pele (impedncia) em pontos de acupuntura mais baixa do que a da pele adjacente, mas este resultado tem sido atribudo a artefatos resultantes da presso dos eletrodos.39 Dados curiosos advm do uso de localizadores de pontos auriculares, que tambm usam o princpio da impedncia. Osleson et al40 examinaram 40 pacientes e um estudo cego, compararam os diagnsticos topogrficos feitos por um localizador de pontos auriculares, com diagnsticos topogrficos feitos nos mesmos pacientes, por meio do exame mdico nos moldes ocidentais. De forma surpreendente, a correlao entre o diagnstico da orelha e o diagnstico ocidental foi de 72,5%. Em relao aos tipos de fibras nervosas estimuladas, as evidncias eletrofisiolgicas indicam que o estmulo de fibras aferentes dos msculos (tipo II e III) produz as sensaes chamadas de De Qi,26 que por sua vez enviam mensagens ao crebro para liberar neurotransmissores (endorfinas, monoaminas). Lu et al41 mostrou que os tipos de fibra II e III eram importantes em coelhos e gatos para que se obtivesse analgesia por acupuntura. Em seus experimentos o uso de procana diluda (0,1%) que bloqueou as fibras do tipo IV no surtiu efeito sobre a analgesia por acupuntura, ao passo que o bloqueio isqumico ou andico de fibras dos tipos II e III suprimiram tal efeito analgsico. Assim, h evidncias em estudos animais que esses dois tipos de fibra medeiam a analgesia pela acupuntura. Sobre a questo do uso de pontos verdadeiros ou falsos na analgesia por acupuntura, como citado anteriormente, h evidncias que em modelos de dor aguda a acupuntura falsa no funciona, enquanto a verdadeira responde muito bem.4 Porm, na dor crnica h controvrsias, pois a analgesia por placebo funciona em mdia de 30 a 35% dos pacientes28 e estudos que tentaram obter este efeito placebo com a introduo de agulhas em pontos sham

(falsos) produziram analgesia em 33 a 50% dos pacientes, ao passo que pontos verdadeiros foram eficazes em 55 a 85% dos casos.42 Assim so necessrios estudos com nmero muito grande de pacientes para tentar detectar diferenas com significncia estatstica entre os grupos.42 Recentemente um grupo alemo de pesquisadores realizou e publicou estudos com metodologia rigorosa e estes demonstraram superioridade da Acupuntura quando comparada ao tratamento convencional em algumas situaes clnicas comuns de dor crnica.43 No entanto, na maioria das vezes a acupuntura verdadeira no demonstrou melhores resultados quando comparada acupuntura falsa, ou sham acupuncture.44 No momento h um extenso debate entre os acupunturistas sobre as formas de acupuntura falsa, se as intervenes sham podem ser consideradas placebo e se h necessidade de utilizar estas intervenes como controle em estudos clnicos.45 Enquanto isso no campo da cincia bsica, apesar das muitas descobertas realizadas nas ltimas dcadas, os mecanismos fisiolgicos da analgesia por acupuntura no foram completamente elucidados.4 A maioria dos pesquisadores concentrou-se em estudar a analgesia produzida pela eletroacupuntura em suas diferentes formas de estmulo e poucos estudos procuraram demonstrar os mecanismos de ao da acupuntura manual (somente o estmulo com agulha).26 As sries de experimentos mais abrangentes realizadas sobre mecanismos de ao da analgesia por acupuntura foram realizadas pelos professores Takeshige no Japo e Han na China. O primeiro professor, atravs do estimulo eltrico de baixa freqncia em pontos de acupuntura, no apenas descobriu que os pontos falsos de acupuntura (sham) falharam em produzir analgesia, mas descobriu tambm uma explicao plausvel para esta falha.46 O segundo descobriu que a eletroacupuntura, alm liberar endorfinas, era capaz induzir a produo de opiides endgenos especficos atravs da variao da freqncia do estmulo.47 Devido ao fato da acupuntura manual ser utilizada na maioria dos grandes estudos clnicos e da escassez de experimentos que investiguem seus mecanismos de ao analgsica, o presente estudo visa analisar, de uma nova perspectiva, os efeitos antinociceptivos da acupuntura manual no modelo experimental animal. Diferente de estudos prvios publicados que comparam acupuntura manual e/ou eletroacupuntura com pontos falsos e no se preocupam sobre quais pontos de acupuntura esto sendo estimulados, nosso trabalho busca investigar se h diferenas nos mecanismos de ao neurobiolgicos na antinocicepo produzida pelo estmulo de diferentes acupontos. Assim, no foco do estudo avaliar se o mtodo acupuntura ou eletroacupuntura produz analgesia pela via opiide, serotoninrgica ou outras. O foco do estudo est em avaliar se h

variao das vias que promovem a analgesia pela estimulao isolada de stios de atividade neurorreativa perifrica descritos como pontos de acupuntura.

2. OBJETIVOS
Analisar os mecanismos neurobiolgicos da antinocicepo induzida pelo estmulo da acupuntura manual nos acupontos anlogos ao BL60 e SP6 no modelo animal experimental de nocicepo induzida pelo cido actico.

2.1 Objetivos Especficos Verificar o efeito antinociceptivo dos acupontos BL60 e SP6 no modelo de nocicepo induzida pelo cido actico. Verificar a participao do sistema opioidrgico na antinocicepo produzida pelo estmulo dos acupontos BL60 e SP6. Verificar a participao do sistema serotoninrgico na antinocicepo produzida pelo estmulo dos acupontos BL60 e SP6. Verificar a participao do sistema alfa-2 adrenrgico na antinocicepo produzida pelo estmulo dos acupontos BL60 e SP6. Verificar a participao do sistema dopaminrgico na antinocicepo produzida pelo estmulo dos acupontos BL60 e SP6.

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3. METODOLOGIA

3.1 Delineamento Estudo experimental em animais que compara os resultados de 2 experimentos de mesma metodologia utilizando diferentes pontos de acupuntura e realizado pelo mesmo grupo de pesquisadores.

3.2 Local Laboratrio de Neurobiologia da Dor e Inflamao da Universidade Federal de Santa Catarina. Departamento de Cincias Fisiolgicas. Centro de Cincias Biolgicas. Florianpolis. Brasil

3.3 Animais Foram utilizados nos experimentos camundongos Swiss de ambos os sexos, pesando entre 25-35gramas. Os animais permaneciam aclimatizados, sob o ciclo claro e escuro (12 h claro/12 h escuro, claro as 7:00 h), com temperatura controlada (22 2 C) e livre acesso a gua e comida. Os camundongos (machos e fmeas) foram homogeneamente distribudos entre os grupos. Todos os animais utilizados foram aclimatizados no laboratrio pelo menos uma hora antes dos testes, realizados na fase clara do ciclo. Os experimentos foram realizados aps a aprovao do protocolo (n: PP00236/2008-02/UFSC) pela Comisso de tica no Uso de Animais (CEUA) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), seguindo as normas ticas para o cuidado dos animais de laboratrio e investigao cientfica da dor em animais. O nmero de animais e a intensidade dos estmulos utilizados foram os mnimos necessrios para demonstrar de forma consistente o efeito dos tratamentos.

3.4 Acupuntura A estimulao dos acupontos anlogos ao BL60 e SP6 nos camundongos foi realizada atravs da insero de agulha de acupuntura (0.18 x 8 mm) de ao inoxidvel guiada por um dispositivo de insero. Este dispositivo permite que a profundidade de insero da agulha seja a mesma (3 mm) em todos os animais. O acuponto anlogo ao BL60 est localizado no membro posterior, meia distncia entre o ponto mais alto do malolo lateral e o tendo do

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calcneo, sendo que a agulha era inserida com discreta inclinao em direo proximal ao membro do animal para que se evitasse a transfixao do membro e para que ocorresse o estmulo do nervo sural.48 O Acuponto anlogo ao SP6 est localizado na face medial do tero distal do membro posterior, entre a borda anterior do tendo calcneo e a margem posterior da tbia, sendo que a agulha era inserida com discreta inclinao em direo proximal ao membro do animal para que se evitasse a transfixao do membro e para que ocorresse o estmulo do nervo tibial.48 Em ambos os acupontos o estmulo realizado foi unilateral no membro posterior esquerdo no BL60 e direito no SP6. Tambm foi utilizado o estmulo de um no acuponto (ponto sham) localizado na regio proximal do membro posterior direito do animal, entre os pontos anlogos ao GB30 e ST31 onde teoricamente no h descrio pontos de acupuntura. O procedimento de insero da agulha de acupuntura nos pontos descritos durava cerca de 10 a 15 segundos. Os animais eram gentilmente posicionados em um tubo cilndrico de polietileno, onde somente os membros posteriores destes ficavam expostos. Os pontos de acupuntura eram identificados e agulhados conforme descrio anterior e em seguida os animais eram colocados sem qualquer tipo de conteno em caixas acrlicas individuais de 15x7cm por 10 minutos. Durante este perodo os animais eram observados para verificar a permanncia da agulha no acuponto. Em raras ocasies a agulha caia ou o animal retirava a agulha do acuponto e caso isto ocorresse a agulha era recolocada. Conforme dados no publicados do nosso laboratrio a resposta antinociceptiva no variou com o numero de inseres que cada animal recebia durante o procedimento. O estmulo unilateral e por 10 minutos dos acupontos foi escolhido devido a resultados prvios em nosso laboratrio que mostraram que esta forma de estmulo promove os maiores nveis de antinocicepo.49, 50 Um grupo de animais passou pelos mesmos procedimentos de manipulao descritos acima, contudo, no recebeu agulhamento.

3.5 Reagentes As seguintes substncias foram utilizadas: cido actico, cloridrato de morfina (Merck, Darmstadt, Alemanha), naloxona, WAY100635, ioimbina (Sigma Chemical CO., St Luis, MO, EUA), sulpirida, cetancerina (Tocris Cookson Inc.,Ellisville,USA), ondasetrona (Cristlia, So Paulo, Brazil) cloreto de sdio (LabSynth, Diadema, Brasil). Os frmacos foram dissolvidos em soluo fisiolgica 0,9% de cloreto de sdio

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3.6 Modelo experimental de nocicepo induzida por cido actico A nocicepo induzida pelo cido actico descrita como um modelo tpico de nocicepo inflamatria visceral e permite avaliar a atividade antinociceptiva de substncias que atuam tanto em nvel central quanto perifrico.51 A resposta nociceptiva foi induzida pela injeo intraperitoneal de 450 l de cido actico (0,6%). As contores abdominais consistem na contrao da musculatura abdominal juntamente com a extenso das patas posteriores.52 Aps a injeo intraperitoneal de cido actico o nmero de contores abdominais foi cumulativamente quantificado durante um perodo de 20 min. A atividade antinociceptiva foi determinada pela inibio do nmero das contores abdominais observadas nos animais tratados. Nos grupos de animais que receberam o estmulo no BL60, o cido actico foi injetado 30 minutos aps o trmino do tratamento com acupuntura (10 minutos). Nos grupos de animais que recebiam o estmulo no SP6 o cido actico era injetado imediatamente aps o tratamento de 10 minutos com acupuntura. Estes parmetros de tempo de injeo do cido actico ps-tratamento foram escolhidos aps a determinao que o efeito mximo na inibio das contores abdominais no BL 60 ocorria aps trinta minutos do trmino do tratamento e no SP6 ocorria logo aps o trmino do tratamento. Em todos os testes de anlise de mecanismos de ao, descritos a seguir, foram utilizados estes padres de tempo de injeo do cido actico.

3.7 Anlise dos mecanismos de ao antinociceptiva da acupuntura nos acupontos BL60 e SP6 Utilizando-se o modelo de nocicepo induzida pelo cido actico analisou-se o envolvimento dos sistemas opiide, adrenrgico, dopaminrgico e serotoninrgico nos na antinocicepo mediada pelo estmulo dos acupontos BL60 ou SP6. As doses das drogas agonistas e antagonistas usadas para o estudo dos sistemas supracitados foram baseadas em dados previamente publicados.

3.7.1 Avaliao da participao do sistema opiide Para avaliar a participao do sistema opiide no efeito antinociceptivo da estimulao dos acupontos BL60 e SP6 no modelo do cido actico, os animais foram pr-tratados com naloxona (antagonista no seletivo de receptores opiides, 1 mg/kg, i.p.)52 ou veculo (soro fisiolgico NaCl 0,9% 10 ml/kg, i.p.) e aps 30 minutos os animais foram tratados com acupuntura ou cloridrato de morfina (agonista no seletivo de receptores opiides, 1 mg/kg,

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s.c.). A realizao do teste das contores abdominais induzidas por cido actico no grupo morfina foi realizada 30 minutos aps a administrao deste frmaco e nos grupos acupuntura seguiu o procedimento descrito no item 3.6

3.7.2 Avaliao da participao do sistema serotoninrgico Para avaliar a participao do sistema serotoninrgico no efeito antinociceptivo da estimulao dos acupontos BL60 e SP6 no modelo do cido actico, os animais foram prtratados com os antagonistas dos receptores 5-HT1A (WAY100635 0,1 mg/kg, i.p.), 5HT2A(cetanserina, 0,3 mg/kg, i.p.) ou 5-HT3 (ondansetron, 0,5 mg/kg, i.p.) 20 minutos antes da estimulao dos acupontos. A realizao do teste das contores abdominais induzidas por cido actico nos grupos acupuntura seguiu o procedimento descrito no item 3.6

3.7.3 Avaliao da participao do sistema alfa-adrenrgico Para avaliar a participao do sistema alfa-adrenrgico na ao antinociceptiva da estimulao dos acupontos BL60 ou SP6 no modelo do cido actico, os animais foram prtratados com ioimbina (antagonista dos receptores R-2 adrenrgicos, 0,15 mg/kg, i.p.) ou com o veculo (10 ml/kg, i.p.) 20 minutos antes do tratamento com acupuntura ou da administrao de clonidina (agonista de receptores R 2-adrenrgico, 0,5 mg/kg, i.p.).53 A realizao do teste das contores abdominais induzidas por cido actico no grupo clonidina foi realizada 30 minutos aps a administrao deste frmaco e nos grupos acupuntura seguiu o procedimento descrito no item 3.6

3.7.4 Avaliao da participao do sistema dopaminrgico Para investigar a participao do sistema dopaminrgico na ao antinociceptiva dos acupontos BL60 e SP6 no modelo do cido actico os animais foram pr-tratados com sulpirida (antagonista de receptores dopaminrgicos tipo D2, 1,0 mg/kg, i.p.) ou veculo e aps 15 minutos, receberam tratamento com acupuntura ou apomorfina (agonista no-seletivo de receptores dopaminrgicos, 5 mg/kg i.p.).54 A realizao do teste das contores abdominais induzidas por cido actico no grupo apomorfina foi realizada 30 minutos aps a administrao deste frmaco e nos grupos acupuntura seguiu o procedimento descrito no item 3.6

3.8 Anlise estatstica Os resultados foram avaliados estatisticamente atravs da anlise de varincia

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(ANOVA), de uma via ou duas vias ou de medidas repetidas, dependendo do experimento, seguido pelo teste de Newman-Keuls (uma via) ou Bonferroni (duas vais), ou teste t no pareado de Student, quando apropriado e expressos como a mdia + E.P.M. O valor de <0,05 foi considerado como indicativo de significncia. Os valores da inibio mdia esto representados como mdia geomtrica acompanhada pelo seu respectivo intervalo de confiana(95%).

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4. RESULTADOS

4.1 Antinocicepo induzida pelo BL60 e SP6 no modelo de nocicepo induzida pelo cido actico Os resultados apresentados na figura 1 mostram que a estimulao do acuponto BL60 foi capaz de reduzir o nmero de contores abdominais induzida pelo cido actico de forma tempo-dependente, sendo que seu pico mximo de efeito antinociceptivo foi aos 30 minutos (inibio de 70 7%) aps o estmulo, sendo este efeito mantido de forma significativa at 2 horas aps a estimulao. A estimulao do acuponto SP6 (figura 2) foi capaz de reduzir o nmero de contores abdominais induzida pelo cido actico. O efeito antinociceptivo tambm se manteve significante at 2 horas aps a estimulao, porm diferentemente do acuponto BL60, o seu pico mximo de efeito (inibio de 59 7%) ocorreu imediatamente aps a retirada da agulha.

70 Nmero de Contores 60 50 40 30 20 10 0 0 30 60 120 180 240 ** *** *** *** Controle BL60

Tempo aps tratamento (minutos)

Figura 1: Avaliao da durao do efeito antinociceptivo da acupuntura no ponto BL60 estimulado por 10 minutos na nocicepo induzida por cido actico 0,6% (450 l, i.p.) em camundongos. Cada grupo representa a mdia de 8 a 10 animais e as linhas verticais indicam o E.P.M. Os smbolos indicam o nvel de significncia: **p<0,01 e ***p<0,001 comparado ao grupo controle sem tratamento (ANOVA seguido do teste de NewmanKeuls). CL refere-se ao grupo controle em conteno.

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Nmero de Contores

70 60 50 40 30 20 10 0

Controle SP6 *** *** ** * **

30

60

90

120

240

Tempo aps tratamento (minutos)

Figura 2: Avaliao da durao do efeito antinociceptivo da acupuntura no ponto SP6 estimulado por 10 minutos na nocicepo induzida por cido actico 0,6% (450 l, i.p.) em camundongos. Cada grupo representa a mdia de 8 a 10 animais e as linhas verticais indicam o E.P.M. Os smbolos indicam o nvel de significncia: *p<0,05, **p<0,01 e ***p<0,001 comparado ao grupo controle sem tratamento (ANOVA seguido do teste de Newman-Keuls).

Os resultados apresentados na figura 3 mostram que a estimulao prvia do acuponto BL60 reduziu significativamente o nmero de contores abdominais induzido pelo cido actico o que no ocorreu com a estimulao do ponto sham. Resultado semelhante ocorreu com estmulo do SP6 (figura 4). Houve inibio do nmero de contores abdominais induzidas pelo cido actico e tambm no houve efeito com estmulo do ponto sham.
70 Nmero de Contores 60 50 40 30 20 10 0 Controle Sham BL60 ***

Figura 3: Avaliao do efeito antinociceptivo da acupuntura no ponto BL60 e do ponto Sham estimulados por 10 minutos na nocicepo induzida por cido actico 0,6% (450 l, i.p.) em camundongos, 30 minutos

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aps a retirada da agulha. Cada grupo representa a mdia de 6 a 8 animais e as linhas verticais indicam o E.P.M. Os smbolos indicam o nvel de significncia: ***p<0,001 comparado ao grupo controle. O grupo Sham no diferiu estatisticamente do grupo controle (ANOVA seguido do teste de Newman-Keuls).

70 Nmero de Contores 60 50 40 30 20 10 0 Controle Sham SP6 ***

Figura 4: Avaliao do efeito antinociceptivo da acupuntura no ponto SP6 e do ponto sham estimulados por 10 minutos na nocicepo induzida por cido actico 0,6% (450 l, i.p.) em camundongos, imediatamente aps a retirada da agulha. Cada grupo representa a mdia de 6 a 8 animais e as linhas verticais indicam o E.P.M. Os smbolos indicam o nvel de significncia: ***p<0,001 comparado ao grupo controle. O grupo sham no diferiu estatisticamente do grupo controle (ANOVA seguido do teste de Newman-Keuls).

4.2 Anlise dos possveis mecanismos de ao antinociceptiva

4.2.1 Envolvimento do sistema opiide

Os resultados apresentados na figura 5 e 6 demonstram que tanto a administrao de morfina quanto a estimulao dos acuponto BL60 e SP6 reduziram o nmero de contores abdominais induzidas pelo cido actico. O pr-tratamento com naloxona (1 mg/kg, i.p., antagonista no seletivo de receptores opiides), administrado 20 minutos antes da estimulao do acuponto BL60 ou da administrao de morfina, reverteu de forma significativa a antinocicepo causada pela morfina (1 mg/kg, s.c.) ou pela acupuntura no ponto BL60, no entanto, no reverteu o efeito antinociceptivo com estmulo do acuponto SP6.

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Nmero de Contores

40 30 20 10 0
Sa lin a N al ox . or f. BL 60 + N al ox .
N S al ox P6 .+ SP 6
*** # *** *** #

fin a M or x.

al o

Figura 5: Influncia do pr-tratamento dos camundongos com naloxona (1 mg/kg, i.p.) sobre o efeito antinociceptivo acupuntura no ponto BL60 (Kunlun), com 10 minutos de estmulo, em relao nocicepo induzida pelo cido actico (0,6%). Cada grupo representa a mdia de 6 a 8 animais e as barras verticais indicam os E.P.M. *** P < 0,001 difere significativamente dos grupos controles salina e naloxona (Nalox.) e # P < 0,05 difere significativamente do grupo morfina (Morf.) e do grupo acupuntura (BL60) (ANOVA seguido pelo teste de Newman-Keuls).

80 Nmero de Contores 60 40 *** 20 *** 0

Sa lin a N al ox on a M or N f ol ox ina + M or f.
###

Figura 6: Influncia do pr-tratamento dos camundongos com naloxona (1 mg/kg, i.p.) sobre o efeito antinociceptivo da acupuntura no ponto SP6 com 10 minutos de estmulo, em relao nocicepo induzida pelo cido actico (0,6%). Cada grupo representa a mdia de 6 a 8 animais e as barras verticais indicam os E.P.M.

BL

60

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*** P < 0,001 difere significativamente dos grupos controles naloxona e ### P < 0,001 difere significativamente do grupo morfina e do grupo acupuntura (SP6) (ANOVA seguido pelo teste de Newman-Keuls).

4.2.2 Envolvimento do sistema serotoninrgico Os resultados apresentados na figura 7 demonstram que o pr-tratamento com cetanserina (antagonista de receptores serotoninrgico 5-HT2A/2C, 1 mg/kg, i.p.) e ondansetron (antagonista de receptores 5-HT3, 0,5 mg/kg i.p.) administrado 20 minutos antes da estimulao do acuponto BL60 (Kunlun) no foi capaz de reverter de forma significativa a antinocicepo causada pelo acuponto. Contudo, o tratamento dos animais com WAY100635 (antagonista de receptores 5- HT1A, 1 mg/kg, i.p.) reverteu de maneira significativa o efeito antinociceptivo causado pelo estmulo do BL60 no modelo de nocicepo induzida pelo cido actico. Os resultados da figura 8 demonstram que o pr-tratamento com os antagonistas de receptores serotoninrgicos cetanserina, ondansetron e WAY100635, no reverteram a antinocicepo causada pelo estmulo do acuponto SP6. A figura 9 mostra que o pr-tratamento com antagonistas de receptores serotoninrgicos cetanserina, ondansetron e WAY100635 reverteram o efeito antinociceptivo de seus respectivos agonistas (DOI, agmatina e buspirona) no modelo de nocicepo induzida pelo cido actico.

B
Nmero de Contores 50 40 30 20 10 0
An Sal in ta a g. An 5H T1 ta g. An 5H T2 ta g. 5H T3

*** *** ***

Figura 7: Influncia do pr-tratamento dos camundongos com Antag. 5HT1(WAY100635, 1mg/kg, i.p.), Antag. 5HT2 (cetanserina, 1mg/kg, i.p.) e Antag. 5HT3 (ondasetrona, 0,5mg/kg, i.p.) sobre o efeito antinociceptivo

An

g. 5H B T1 L60 ta g. + B An 5H T 2 L60 ta g. 5H + B T 3 L60 + BL 60

An

ta

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acupuntura no ponto BL60, com 10 minutos de estmulo, em relao nocicepo induzida pelo cido actico (0,6%). Cada grupo representa a mdia de 6 a 8 animais e as barras verticais indicam os E.P.M. *** P < 0,001 difere significativamente dos grupos controles (salina, WAY100635, cetanserina e ondansetron) e # P < 0,05 difere significativamente do grupo acupuntura (BL60) (ANOVA seguido pelo teste de Newman-Keuls).

70 Nmero de Contores 60 50 40 30 20 10 0
An ta g. S An 5 H T1 P6 ta g. + S An 5 H T2 P6 ta g. + 5H S T3 P6 + SP 6 An Sal in ta a g. 5 An H T1 ta g. 5H An T2 ta g. 5H T3

***

*** ***

***

Figura 8: Influncia do pr-tratamento dos camundongos com Antag. 5HT1(WAY100635, 1mg/kg, i.p.), Antag. 5HT2 (cetanserina, 1mg/kg, i.p.) e Antag. 5HT3 (ondasetrona, 0,5mg/kg, i.p.) sobre o efeito antinociceptivo acupuntura no ponto SP6 com 10 minutos de estmulo, em relao nocicepo induzida pelo cido actico (0,6%). Cada grupo representa a mdia de 6 a 8 animais e as barras verticais indicam os E.P.M. *** P < 0,001 difere significativamente dos grupos controles (salina, WAY100635, cetanserina e ondansetron). No houve reverso do efeito antinociceptivo, causado pelo estmulo do ponto SP6, com uso dos 3 antagonistas serotoninrgicos (WAY100635, cetanserina e ondansetron). (ANOVA seguido pelo teste de Newman-Keuls).

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70 Nmero de Contores 60 50 40 30 20 10 0

### ###

***

###

*** ***
I

Sa W lin C A a et Y an (5 c H O er T1 nd in ) as a (5 en H tr o T2 na ) (5 H T3 )

C et an

Figura 9: Influncia do pr-tratamento dos camundongos com cetanserina (1mg/kg, i.p.), ondasetrona (0,5mg/kg, i.p.) e WAY100635 (1mg/kg, i.p.) sobre o efeito antinociceptivo dos seus respectivos agonistas de receptores serotoninrgicos DOI (1.0 mg/kg, i.p., agonista seletivo do receptor 5-HT2A), agmatina (10.0mg/kg i.p., a qual mostrou reverter a atividade nociceptiva da ondasetrona em estudos prvios realizados em nosso laboratrio) e buspirona (5.0 mg/kg i.p., agonista parcial do receptor 5HT1), em relao nocicepo induzida pelo cido actico (0,6%). Cada grupo representa a mdia de 6 a 8 animais e as barras verticais indicam os E.P.M. *** P < 0,001 difere significativamente dos grupos controles (salina, ondansetron, WAY100635 e cetanserina) e # P < 0,05 difere significativamente dos grupos tratados com os agonistas de receptores serotoninrgicos (ANOVA seguido pelo teste de Newman-Keuls).

4.2.3 Envolvimento dos receptores alfa-adrenrgicos

As figuras 10 e 11 mostram que o pr-tratamento dos animais com ioimbina (antagonista de receptores R2-adrenrgicos, 0,15 mg/kg, i.p.), no reverteu significativamente o efeito antinociceptivo acupuntura tanto no ponto BL60 quanto no SP6, porm reverteu a antinocicepo causada pela injeo de clonidina (agonista de receptores R2-adrenrgicos, 0,5mg/kg, i.p.) em relao nocicepo causada pelo cido actico.

O nd as e

I A tro gm na at in + a Ag m at in a

pi W AY ron a + Bu sp .

D O

Bu s

ce r

in a

D O

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Nmero de Contores

50 40 30 20 10 0
Sa l Io ina im bi na C Io im lon bi . + idin C a lo ni d. Io im B bi L6 .+ 0 BL 60
*** # *** ***

Figura 10: Influncia do pr-tratamento dos camundongos com ioimbina (0,15 mg/kg, i.p.) sobre o efeito antinociceptivo da acupuntura no ponto BL60, com 10 minutos de estmulo em relao nocicepo induzida pelo cido actico (0,6%). Cada grupo representa a mdia de 6 a 8 animais e as barras verticais indicam os E.P.M. *** P < 0,001 difere significativamente dos grupos controles (salina e ioimbina) e # P< 0,01 difere significativamente do grupo clonidina (ANOVA seguido pelo teste de Newman-Keuls).

70 Nmero de Contores 60 50 40 30 20 10 0
C lo ni di b. na + Cl on id . Sa lin a Io im bi na Io im SP6 b. + SP 6
*** *** ###

Figura 11: Influncia do pr-tratamento dos camundongos com ioimbina (0,15 mg/kg, i.p.) sobre o efeito antinociceptivo da acupuntura no ponto SP6, com 10 minutos de estmulo em relao nocicepo induzida pelo

Io im

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cido actico (0,6%). Cada grupo representa a mdia de 6 a 8 animais e as barras verticais indicam os E.P.M. *** P < 0,001 difere significativamente dos grupos controles (salina e ioimbina) e ### P< 0,001 difere significativamente do grupo clonidina (ANOVA seguido pelo teste de Newman-Keuls).

4.2.4 Envolvimento do sistema dopaminrgico

As figuras 12 e 13 mostram que o pr-tratamento dos animais com sulpiride (antagonista de receptores D2, 0,15 mg/kg, i.p.), no reverteu significativamente o efeito antinociceptivo acupuntura no ponto BL60, porm reverteu a antinocicepo causada pelo estmulo do ponto SP6 e pela administrao de apomorfina (agonista no seletivo de receptores dopaminrgicos, 5 mg/kg, i.p.), em relao nocicepo causada pelo cido actico.

Figura 12: Influncia do pr-tratamento dos camundongos com sulpiride (1 mg/kg, i.p.) sobre o efeito antinociceptivo da acupuntura no ponto BL60, com 10 minutos de estmulo em relao nocicepo induzida pelo cido actico (0,6%). Cada grupo representa a mdia de 6 a 8 animais e as barras verticais indicam os E.P.M. *** P < 0,001 difere significativamente dos grupos controles (salina e sulpirida) e ## P< 0,01 difere significativamente do grupo apomorfina (ANOVA seguido pelo teste de Newman-Keuls).

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60 Nmero de Contores 50 40 30 20 10 0
Ap Su om lp iri or r. fin + a Ap om or f. Sa lin Su a lp iri de SP 6 Su lp iri d. + SP 6
### ###

*** ***

Figura 13: Influncia do pr-tratamento dos camundongos com sulpiride (1 mg/kg, i.p.) sobre o efeito antinociceptivo da acupuntura no ponto SP6, com 10 minutos de estmulo em relao nocicepo induzida pelo cido actico (0,6%). Cada grupo representa a mdia de 6 a 8 animais e as barras verticais indicam os E.P.M. *** P < 0,001 difere significativamente dos grupos controles (salina e sulpirida) e ### P< 0,001 difere significativamente do grupo apomorfina e acupuntura (SP6) (ANOVA seguido pelo teste de Newman-Keuls).

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5. DISCUSSO
A acupuntura nesta ltima dcada vem tornando-se uma opo teraputica cada vez mais utilizada no tratamento da dor, haja vista que apesar do progresso no desenvolvimento de frmacos que auxiliam no manejo das condies lgicas h uma crescente preocupao com os efeitos colaterais relatados com uso dessas drogas, principalmente os antiinflamatrios e analgsicos.55 Dentro das medidas no farmacolgicas para o tratamento da dor a acupuntura, quando praticada por profissionais qualificados, tem se mostrado um mtodo seguro, com baixos ndices de efeitos colaterais e custo-efetivo.22, 55 Um dos desafios enfrentados pelos praticantes da acupuntura o ceticismo de parte da comunidade cientfica em relao presena de efeitos fisiolgicos especficos que justifiquem a utilizao do mtodo.4 Dentro deste contexto o presente estudo busca contribuir na elucidao dos mecanismos de ao envolvidos na antinocicepo produzida pela acupuntura. Diferente de outros tratamentos que passaram por diversas fases de estudos prclnicos at serem praticados em humanos, a acupuntura seguiu o caminho inverso, sendo utilizada primeiro no homem para depois ser estudada em animais.9 O resultado disso foi uma enorme compilao de dados empricos sobre como utilizar os pontos de acupuntura. Baseado nesses achados observacionais optou-se por selecionar neste estudo dois pontos que na prtica clnica so consagrados no tratamento da dor. O primeiro ponto tem o nome chins de Kunlun, que significa o nome de uma montanha na China, e provvel que ele tenha essa denominao devido semelhana do malolo lateral (local prximo onde o ponto localiza-se) com o formato da montanha. Este ponto pertence ao meridiano zu tai yang, que possui 67 pontos, e tem a nomenclatura alfa-numrica definida pela OMS como BL60 (bladder 60).56 O segundo ponto tem o nome chins de Sanyinjiao, que significa encontro dos trs yin, e ele tem essa denominao porque nele que os trs meridianos yin da perna encontram-se. Este ponto pertence ao meridiano do zu tai yin, que possui 21 pontos, e tem a nomenclatura alfa-numrica definida pela OMS como SP6 (spleen 6).56 Na prtica clnica os pontos de acupuntura podem ser utilizados isoladamente ou em combinao. De uma forma geral os pontos tratam dor no local onde ele situado e no trajeto do meridiano que pertence. Segundo a teoria da medicina tradicional chinesa um dos critrios de seleo de cada ponto sua funo especfica. Assim, o ponto BL60 tem indicao no tratamento de cervicalgias, lombalgias, dorsalgias, cefalia33 e no sul do Brasil ele

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denominado por alguns especialistas em acupuntura como ponto aspirina pelas suas caractersticas analgsicas. O ponto SP6 tem indicao no tratamento de dores viscerais plvicas e abdominais e tem um papel importante no tratamento de distrbios menstruais.33 O primeiro ponto estudado foi o acuponto anlogo ao BL60 no camundongo, onde se avaliou sua atividade antinociceptiva em modelos de dor inflamatria, neuroptica e nociceptiva bem como os possveis mecanismos de ao envolvidos.49, 50 Aps, seguindo a mesma metodologia, estudou-se o acuponto anlogo ao SP6. Posteriormente a compilao de dados dos dois estudos, o presente trabalho selecionou os dados de mecanismos de ao para realizao de uma anlise comparativa dos mesmos. Inicialmente a concluso aparente aps verificao dos resultados referentes antinocicepo dos dois estudos era que no havia especificidade desses dois pontos de acupuntura, pois ambos os pontos tinham atividade antinociceptiva. Contudo mudando a perspectiva de anlise percebeu-se que havia especificidade na forma como estes pontos causavam antinocicepo. Assim foi conduzida a verificao dos possveis mecanismos de ao antinociceptivo pelo estudo dos sistemas opiide, serotoninrgico, dopaminrgico e alfa-adrenrgico. Optouse por utilizar o modelo de contoro abdominal induzida pelo cido actico porque ele um modelo tpico de nocicepo inflamatria visceral sendo amplamente utilizado como ferramenta para deteco e avaliao de agentes com atividades analgsicas e antiinflamatrias.57 Os prtons oriundos da dissociao do cido actico podem ativar diretamente canais de ctions no seletivos localizados nas vias aferentes nociceptivas primrias.58 Alm disso, o cido na cavidade peritoneal promove liberao de diversos mediadores inflamatrios como prostaglandinas, bradicinina, TNF-alfa, interleucina 1beta, interleucina 8, entre outros.59 Em funo disto, esse modelo apresenta uma boa sensibilidade, embora pouca especificidade, uma vez que muitos componentes esto envolvidos na induo da nocicepo e inflamao e vrias classes distintas de drogas como analgsicos, antiinflamatrios e anestsicos previnem estes efeitos causados pela injeo de cido actico intraperitoneal.57 O primeiro passo nos dois estudos envolvendo BL60 e SP6 foi determinar se o estmulo desses acupontos apresentava efeito antinociceptivo no modelo contores abdominais pelo cido actico. Foi observado que o pr-tratamento com ambos os pontos de acupuntura diminuram de forma tempo dependente o nmero de contores abdominais em comparao com o grupo controle no tratado, sendo que 2 horas foi o perodo que os animais mantiveram-se com o efeito antinociceptivo. Outro dado observado foi que o efeito mximo

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de na reduo da nocicepo no acuponto BL60 ocorreu com 30 minutos aps o trmino do tratamento, enquanto no acuponto SP6 ocorreu imediatamente aps o tratamento. Estes dados so interessantes, pois sugerem que o estmulo de diferentes acupontos tenha picos de ao distintos e isso poderia influenciar na estratgia de seleo de pontos dependendo da situao em estes fossem utilizados. Porm, como as avaliaes foram feitas em experimentos diferentes no possvel realizar comparao direta e anlise estatstica dos dados. A literatura carece de artigos que utilizem acupuntura manual no modelo do cido actico e discutam o tempo do efeito antinociceptivo.4, 9 O segundo passo dos estudos foi determinar se havia diferena entre o estmulo dos pontos de acupuntura quando comparados com um falso ponto (ponto sham). O resultado em ambos os estudos foi semelhante, demonstrando que os controles no tratados e os tratados com ponto sham no apresentavam diferena estatstica quanto ao nmero de contores abdominais, enquanto os pontos BL60 e SP6 apresentaram diferena significante na reduo das contores quando comparadas aos grupos controle e sham. Este resultado traz tona a grande discusso que existe entre os acupunturistas sobre o uso e efeitos de pontos sham. Podemos dividir neste caso a discusso em 2 partes: uso dos pontos sham na pesquisa clnica e na pesquisa experimental. Na pesquisa clnica vrios estudos de metodologia rigorosa mostraram que acupuntura sham no tratamento de patologias dolorosas crnicas apresentou melhores resultados que o tratamento usual e resultados semelhantes acupuntura verdadeira.43,
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Pesquisadores dividem-se quanto as opinies: alguns dizendo que o uso de pontos sham tambm apresenta efeitos fisiolgicos e por isso este no um mtodo adequado de controle,61 outros insistem em usar pontos sham e dizem o problema est nos dispositivos de estmulo (agulhas falsas) e nos locais escolhidos como pontos falsos62 e um terceiro grupo diz que acupuntura tem efeito placebo e que no importa o tipo de estmulo.63 H vrias evidncias experimentais e clnicas que o efeito da acupuntura vai alm do efeito placebo e que os mecanismos neurofisiolgicos de analgesia dos pontos verdadeiros e falsos so distintos, porm esta discusso est longe de chegar ao fim.64 Na outra parte da discusso a maioria dos pesquisadores da rea experimental concorda que existe diferena entre o estmulo de pontos sham e pontos verdadeiros, ou seja, os pontos falsos realmente funcionam como interveno controle ou placebo. No entanto, outro impasse foi criado quanto forma de estmulo dos pontos. Alguns pesquisadores afirmam que a acupuntura manual em pontos verdadeiros exerce efeitos fisiolgicos to pequenos que pode ser considerada como um placebo ou sham e que somente a

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eletroacupuntura (uso do estmulo eltrico nos pontos de acupuntura) possui efeitos relevantes.65 Esta afirmao vem de encontro aos resultados do presente trabalho que alm de demonstrar que acupuntura manual nos acupontos BL60 e SP6 tem efeito antinociceptivo significante em relao ao ponto sham, sugeriu alguns dos possveis mecanismos de ao pelo qual este efeito ocorre. Analisando detalhadamente trabalhos experimentais que utilizam o estmulo com eletroacupuntura existem aspectos interessantes para discusso. Lao e colaboradores55 desenvolveram um mtodo de eletroacupuntura que estimula o acuponto anlogo ao GB30 (localizado na regio gltea do animal entre o sacro e o trocanter maior do fmur) em um modelo de dor inflamatria induzido por injeo de CFA na pata. Estes autores observaram que a acupuntura manual no acuponto GB30 no teve efeito antinociceptivo enquanto a eletroacupuntura no mesmo ponto apresentou efeito significante.55 Nos experimentos seguintes os autores justificaram o uso da acupuntura manual no ponto GB30 como acupuntura sham (falsa) e eletroacupuntura no mesmo stio como acupuntura verdadeira.65 De fato a eletroacupuntura conhecida pelos seus efeitos analgsicos potentes, principalmente no seu uso para realizao de procedimentos cirrgicos.66 No entanto, a acupuntura manual utilizada a milhares de anos como procedimento analgsico efetivo, bem como o mtodo teraputico de escolha dos principais estudos clnicos que envolvem a acupuntura.26 Dentro deste contexto importante observar a forma e o local de estmulo dos acupontos. Quando estudamos em livros clssicos chineses as descries dos efeitos esperados pelo estmulo dos pontos de acupuntura, vemos que uso de pontos distais dos membros localizados entre a mo e cotovelo ou p e joelho tendem a apresentar efeito mais intenso que os pontos localizados na regio proximal dos membros, troco e abdome.35 De forma anloga, quando comparamos o ponto sham utilizado no presente estudo com ponto GB 30 utilizado por Lao e colaboradores55, vemos que os pontos so muito prximos, e que ambos quando submetidos acupuntura manual falharam em produzir antinocicepo. Quando utilizamos um ponto distal prximo ao tornozelo, como por exemplo o BL60, observamos que houve efeito antinociceptivo. Anatomicamente, o agulhamento do ponto GB 30 estimula a regio proximal do nervo citico, enquanto o agulhamento ponto BL60 estimula um ramo distal do nervo citico (nervo sural). Assim, uma hiptese a ser pesquisada futuramente se o estmulo acupuntural em regies proximais e distais dos nervos apresenta esta diferena de ao antinociceptiva, o que em parte viria ao encontro com a teoria da medicina chinesa.

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Outra questo a ser explorada so os modelos experimentais de nocicepo utilizados para o estudo da acupuntura. Podemos dividir os modelos em duas principais categorias: os que utilizam tratamento preemptivo com acupuntura, ou seja, tratam animais os animais sadios antes do estmulo nociceptivo ou patolgico ser induzido; e os que utilizam o tratamento acupuntural depois que a nocicepo ou patologia esteja instalada. A maioria dos estudos sobre mecanismo de ao da acupuntura utiliza o modelo preemptivo, pode-se citar como exemplo o professor Han47,
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que em seus estudos clssicos sobre eletroacupuntura

definiu que endorfinas eram responsveis pelo efeito analgsico da acupuntura. Alm disso, ele observou que estmulos de baixa freqncia liberavam beta-endorfina e encefalina, enquanto estmulos de alta freqncia liberavam dinorfina, no modelo de latncia de retirada da cauda de ratos exposta ao calor radiante (tail flick latency). Diferentemente dos modelos de tratamento preemptivo, na prtica clnica a maioria dos pacientes que procura assistncia por acupuntura j tem dor ou alguma patologia estabelecida.55Lao e colaboradores65 observaram que modelos animais preemptivos precisavam de um estmulo com eletroacupuntura muito mais intenso (cerca de dez vezes maior) para atingir algum grau de antinocicepo, quando comparados a animais tratados aps receberem o estmulo nociceptivo. A justificativa utilizada pelos pesquisadores foi a de que uma vez o sistema opiide endgeno ativado devido nocicepo prvia, naturalmente a acupuntura, que tem a caracterstica de facilitar os mecanismos homeostticos, facilitaria a produo e liberao desses opiides. Os mesmos pesquisadores quando foram estudar os efeitos da eletroacupuntura com alta freqncia encontraram beta-endorfina e encefalina, porm, no observaram dinorfina, o que gera hiptese que talvez haja diferentes mecanismos de ao na analgesia causada pelo tratamento preemptivo e ps dor/patologia estabelecida.68 No presente estudo optou-se pelo tratamento acupuntural preemptivo pela impossibilidade de tratar os animais aps a injeo intraperitoneal de cido, haja vista que os animais comeam as contores logo aps o procedimento. Uma vez definido que o BL60 e o SP6 apresentavam atividade antinociceptiva no modelo do cido actico, procedeu-se a pesquisa dos possveis mecanismos de ao envolvidos. Inicialmente, esperava-se que como so dois pontos de localizao prxima, um na regio externa e outro na regio interna do membro, no houvesse diferena na forma de causar antinocicepo. No entanto, de forma inesperada, observou-se o efeito antinociceptivo causado pelo estmulo dos pontos no era revertido pelos mesmos antagonistas, sugerindo que as vias responsveis pela antinocicepo eram distintas. Aps obteno deste resultado uma pergunta intrigava os pesquisadores: do ponto de vista neurofisiolgico por que estmulos

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semelhantes em regies distais de nervos produzem antinocicepo por mecanismos distintos? A mesma pergunta o professor Han deve ter feito quando comparou os estmulos de baixa e alta freqncia. Hipteses possveis sobre o fenmeno encontrado no presente estudo envolvem as estruturas anatmicas estimuladas. Talvez o estmulo de cada nervo produza antinocicepo por diferentes vias, pode ser que a agulha inserida em um local que tenha mais massa muscular (que o caso do SP6) ou em local rico em tecido conectivo e terminaes nervosas (BL60) module o sistema analgsico endgeno de diferentes formas. Estas so apenas algumas hipteses que podem ser investigadas dentro deste fenmeno demonstrado. Quando se buscou informao na literatura que pudesse auxiliar na explicao das diferenas encontradas entre os dois pontos aqui estudados pouco material foi encontrado, pois, h uma carncia muito grande de estudos experimentais que utilizam acupuntura manual26 e os estudos com eletroacupuntura e livros sobre cincia bsica da acupuntura no procuram descrever o efeito neurobiolgico dos pontos de acupuntura, eles referem que os efeitos do mtodo eletroacupuntura que atua por determinadas vias e suprimido por outras vias.1, 4 Na anlise dos mecanismos de ao nos modelos utilizados neste estudo, verificou-se que o sistema opioidrgico (estudado com a naloxona) e serotoninrgico 5HT1 (estudado com o WAY) estavam envolvidos na antinocicepo pelo estmulo do BL60, que o sistema dopaminrgico (estudado com sulpiride) estava envolvido no antinocicepo pelo estmulo do SP6 e que o sistema alfa 2 adrenrgico (estudado com a ioimbina) no teve influncia em nenhum dos pontos. Pomeranz4 revisou dados sobre analgesia por acupuntura e constatou que a maioria dos pesquisadores encontrou antagonismo da naloxona ao da

acupuntura/eletroacupuntura em diferentes modelos humanos e animais. Entre as dezenas de trabalhos revisados o autor observou que sete estudos falharam em mostrar este efeito da naloxona. Ele justifica estas falhas por uma mudana na intensidade da corrente por eletroacupuntura ou por falha metodolgica dos trabalhos. Seria interessante analisar se estes resultados no ocorreram por um possvel estmulo de pontos que, assim como SP6, no apresentaram antagonismo naloxona. Muitos autores tambm investigaram o efeito da eletroacupuntura no sistema serotoninrgico, dopaminrgico e adrenrgico e chegaram as mais variadas concluses que variam desde sua participao at o no envolvimento na sua ao analgsica.26 Da mesma forma que no sistema opioidrgico (antagonismo pela naloxona), mltiplas variveis estavam envolvidas nos experimentos como diferentes pontos, distintas freqncias e intensidades de estmulo e diferentes mtodos de avaliao. Aqui cabe a discusso sobre especificidade dos

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pontos, porque j foi observado que os pontos de acupuntura so stios de maior neuroreatividade perifrica e que eles exercem efeitos locais, segmentares e supra-segmentares,7, 38 ento ser que o efeito da acupuntura vai depender somente da eletroestimulao destes stios? Os resultados apresentados neste estudo tentam ampliar a perspectiva da anlise de mecanismos de ao partindo do conhecimento milenar compilado pela medicina tradicional chinesa. Este compilado descreve os pontos SP6 e BL60 como sendo pontos de diferentes meridianos, com funes diferentes e indicaes distintas. At o momento no existem evidncias anatmicas da existncia de meridianos, mas haja vista que esta teoria tem sido utilizada com sucesso na medicina tradicional chinesa concebvel que a teoria dos meridianos seja um conceito funcional e no anatmico, e este conceito inclui a integrao de diversos sistemas fisiolgicos como sistema nervoso, circulatrio, endcrino e imune.26 Fazendo uma analogia, bem conhecido que a as constelaes tiveram um papel fundamental no desenvolvimento da navegao por um longo perodo, de forma semelhante os meridianos podem compartilhar o conceito das constelaes nas quais linhas fictcias (trajeto dos meridianos) ligam-se a diversas estrelas (pontos de acupuntura).26 Do ponto de vista neurobiolgico possvel estudar os pontos de acupuntura de forma semelhante a como se investigam frmacos e esta nova perspectiva que pode ser explorada em futuras pesquisas de mecanismos de ao. um trabalho rduo estudar as diferentes vias envolvidas na antinocicepo ponto por ponto, em modelos distintos e com tratamento preemptivo e ps dor instalada, alem disso, uma vez elucidados estes dados pode-se estudar combinaes entre de pontos, combinaes de pontos e medicamentos e talvez tenha que se repetir tudo para o estudo de condies no dolorosas. Os segmentos das cincias bsicas como a biologia molecular, farmacologia embriologia e fisiologia passaram por situao semelhante a que acupuntura passa no momento que consiste na busca de respostas para formao de um conhecimento cientfico slido. Temos que tentar aproveitar o j foi feito, pois assim como a astronomia contou com o conhecimento das constelaes para o seu desenvolvimento, a acupuntura tem a base da medicina tradicional chinesa. Finalmente, aps tantas horas de trabalho e de encontrar resultados interessantes como algumas evidncias da especificidade no mecanismo de ao antinociceptiva dos pontos SP6 e BL60, uma pergunta continua a desafiar os pesquisadores: ser que as pesquisas vo contribuir para melhora dos resultados obtidos com o tratamento com acupuntura? difcil chegar a uma resposta, porm duas linhas podem ser seguidas na busca de esclarecimentos. Uma linha horizontal que identifique quais condies/patologias so potencialmente

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tratveis por acupuntura e uma linha vertical que identifique qual a melhor tcnica de acupuntura se aplica a cada condio. Assim, trabalhando no contexto da pesquisa translacional, que visa a otimizar a aplicabilidade dos resultados da pesquisa bsica e clnica no cuidado dos pacientes, continuaremos buscando o state of art da prtica da acupuntura.

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6. CONCLUSES

O estmulo dos pontos BL60 e SP6 apresentam efeito antinociceptivo no modelo de nocicepo induzida pelo cido actico.

Os sistemas opioidrgico e serotoninrgico esto envolvidos na antinocicepo causada pelo estmulo do acuponto BL60. Os sistemas dopaminrgico e alfaadrenrgico no parecem estar envolvidos na antinocicepo pelo estmulo deste acuponto.

O sistema dopaminrgico est envolvido na antinocicepo causada pelo estmulo do acuponto SP6. Os sistemas opioidrgico, serotoninrgico e alfaadrenrgico no parecem estar envolvidos na antinocicepo pelo estmulo deste acuponto.

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NORMAS ADOTADAS

Este trabalho foi realizado seguindo a normatizao para trabalhos de concluso do Curso de Graduao em Medicina, aprovada em reunio do Colegiado do Curso de Graduao em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina, em 17 de novembro de 2005.