POINTS DE VUE DE SPCIALISTES EN IMMUNOTHRAPIE ALLERGNIQUE

Le prsent bulletin sinspire de deux exposs prsents dans le cadre de la 68e rencontre scientique annuelle de la Socit canadienne dallergie et dimmunologie clinique. Le professeur Moiss A. Caldern du Royaume-Uni et le professeur Pascal Demoly de la France sont des sommits en matire de recherche et de traitement cliniques dans le domaine de limmunothrapie allergnique, particulirement de limmunothrapie sublinguale.

Le professeur Moiss A. Caldern travaille au Royal Brompton Hospital, Imperial College, National Heart and Lung Institute, Londres. En tant que directeur de lunit des essais cliniques, le professeur Caldern mne une recherche clinique sur lefficacit et linnocuit de limmunothrapie allergnique. En outre, titre dallergologue indpendant, il a particip diverses tudes sur limmunothrapie allergnique. Le professeur Caldern agit titre dexpert au sein de comits sur linnocuit et dans le cadre de recherches cliniques, portant particulirement sur les comprims dimmunothrapie allergnique sublinguale. Il est membre du conseil de direction de lAcadmie europenne dallergologie et dimmunologie clinique. Le professeur Caldern a rdig et rvis une longue liste de publications avec comit de lecture dans des revues internationales traitant de la recherche dans le domaine des allergies. Il a particip de nombreuses runions internationales en tant que leader dopinion cl sur limmunothrapie allergnique. Le professeur Caldern dtient un doctorat en mdecine interne de lUniversit du Costa Rica ainsi quun Ph. D. en allergie et immunologie clinique de lUniversity of London. Il sest joint au Imperial College London et au Royal Brompton Hospital en 2002.

ESSAIS CLINIQUES DUNE BONNE PUISSANCE SUR LIMMUNOTHRAPIE SUBLINGUALE DE LALLERGIE AU POLLEN DE GRAMINES
Professeur Moiss A. Caldern, M.D., Ph. D.
Objectifs dapprentissage : 1.  tre conscient de linnocuit de limmunothrapie allergnique sublinguale 2.  Passer en revue les donnes cliniques dmontrant lefcacit de limmunothrapie allergnique sublinguale chez les adultes et les enfants 3.  Examiner des sous-groupes de patients et des paramtres de dosage qui sont associs lefcacit de limmunothrapie allergnique sublinguale 4.  Comparer limmunothrapie allergnique sublinguale chez les patients monosensibiliss et les patients polysensibiliss 5.  Comprendre les bienfaits long terme et prventifs de limmunothrapie allergnique sublinguale
Depuis toujours, la dmonstration de lefcacit clinique et de linnocuit de limmunothrapie allergnique sublinguale reposait sur des donnes htrognes, mais aprs une rcente dcennie dessais cliniques avec rpartition alatoire, double insu et de bonne puissance, cette intervention thrapeutique sest rvle la fois sre et efcace pour les patients atteints dallergies modres ou graves au pollen de gramines. Dans ces tudes menes en Europe et en Amrique du Nord, les prparations dimmunothrapie allergnique sublinguale taient similaires, de mme que les critres dinclusion et dexclusion cliniques. Limmunothrapie allergnique sublinguale est beaucoup moins susceptible que limmunothrapie allergnique sous-cutane de provoquer des ractions indsirables graves; par ailleurs, aucune mortalit documente ny est associe. Limmunothrapie allergnique sublinguale sest rvle efcace chez les adultes et les enfants, son efcacit tant comparable chez les patients monosensibilits et polysensibiliss. Des doses plus leves dimmunothrapie allergnique sublinguale, un traitement prolong et une observance stricte ont un effet

positif sur les rsultats. Un traitement qui commence au moins huit semaines avant la saison de pollinisation des gramines augmente les chances de succs; de plus, une amlioration notable est prvue dans la premire anne du traitement, suivie par une rduction accrue des symptmes au cours des annes subsquentes. Limmunothrapie allergnique tant sous-cutane que sublinguale a dmontr une efcacit prolonge aprs linterruption du traitement; de plus, dans un cas comme dans lautre, elle peut prvenir lapparition de lasthme et de nouvelles sensibilits.

La voie dadministration sublinguale, une alternative la voie sous-cutane

Depuis la premire tude contrle avec rpartition alatoire ralise il y a un sicle, limmunothrapie allergnique demeure le seul traitement des causes des allergies respiratoires. Elle modifie la raction allergique et induit une tolrance spcifique long terme. Cre en Europe dans les annes 1980, limmunothrapie allergnique sublinguale nest pas considre comme un substitut limmunothrapie allergnique souscutane traditionnelle, mais plutt comme une voie dadministration de rechange de limmunothrapie allergnique1. Dans lensemble, on a estim que plus de 50 % des patients dEurope centrale qui suivent une immunothrapie allergnique la reoivent par voie sublinguale2. La prfrence quant la voie dadministration change selon les rgions; titre dexemple, en France et en Italie, la voie sublinguale est prescrite chez 95 % 98 % des patients qui reoivent une immunothrapie spcifique, alors quen Allemagne et en Espagne, on prfre la voie sous-cutane.

Limmunothrapie par voie sublinguale est plus sre que par voie sous-cutane
Linnocuit est une question importante dans ladministration de limmunothrapie allergnique. Les effets indsirables habituels de limmunothrapie sublinguale sont les suivants : prurit buccal (43 %), irritation de la gorge (26 %), prurit auriculaire (12 %) et dme de la bouche (10 %)3. Par contre, il y a eu 83 dcs confirms associs limmunothrapie allergnique sous-cutane en Amrique du Nord, alors quaucun cas de mortalit na jusquici t signal avec ladministration sublinguale. Les cas danaphylaxie associs la voie dadministration sublinguale sont extrmement rares. Les facteurs de risque qui pourraient tre associs limmunothrapie sublinguale sont les suivants : i) asthme grave ou non matris, ii) allergnes multiples, iii) doses leves dallergne et iv) anaphylaxie une immunothrapie allergnique sous-cutane antrieure.

Parrain par une subvention ducative sans restriction des Laboratoires Paladin Inc.

Lefficacit de limmunothrapie allergnique sublinguale est lun des sujets les plus dbattus dans le domaine de lallergie clinique. Auparavant, les essais taient petits et htrognes (sur le plan tant clinique que mthodologique)4, ce qui rendait difficile ltablissement de conclusions dfinitives. Les patients qui participaient aux essais prsentaient des symptmes trs diversifis et utilisaient diffrentes prparations, souvent avec des schmas posologiques ponctuels. Heureusement, un certain nombre dessais cliniques avec rpartition alatoire, double insu, contrls par placebo et de bonne puissance ont t publis depuis 10 ans validant plusieurs mta-analyses, analyses par sous-groupes et comparaisons de limmunothrapie allergnique sous-cutane et sublinguale.

Score moyen des moindres carrs des totaux des scores RTSS (ITT)

Limmunothrapie allergnique sublinguale est efcace chez les enfants et les adultes

4.0

3.0

3.51

p = 0.0002

30 %

2.0

2.44

1.0

0.0

Placebo (n = 135)

ORALAIRMD 300 IR (n = 131)

Limmunothrapie allergnique sublinguale chez les adultes

Dans lensemble, les rsultats montrent clairement5 que limmunothrapie allergnique sublinguale est trs efficace chez les patients atteints dune allergie respiratoire. La revue systmatique Cochrane ralise en 2010 sur 49 essais portant sur immunothrapie allergnique sublinguale a rvl des rductions importantes des symptmes de rhinite (diffrences moyennes standardises [DMS] -0,49; p < 0,00001) et des besoins en mdicaments (DMS -0,32; p < 0,00001) comparativement un placebo5. Trs peu dessais ont compar les voies dadministration sous-cutane et sublinguale de limmunothrapie allergnique en prsence dun mme allergne lintrieur dune mme tude. Selon une srie de mta-analyses parallles portant sur limmunothrapie allergnique sous-cutane (n = 6 essais), limmunothrapie allergnique sublinguale sou forme de gouttes (n = 12 essais) et limmunothrapie allergnique sublinguale sous forme de comprims (n = 6 essais) chez des patients atteints de rhinite associe au pollen de gramines, les comprims administrs par voie sublinguale (DMS -0,41) et limmunothrapie sous-cutane (DMS -0,46) se sont rvls plus efficaces que les gouttes administres par voie sublinguale (DMS -0,14)4. Outre les symptmes et lusage de mdicaments, les scores de la qualit de vie ont galement affich une amlioration. Les analyses de sous-groupes prdtermines dans le cadre de lanalyse de Cochrane ont rvl que limmunothrapie allergnique sublinguale est trs efficace contre la rhinite allergique tant saisonnire que la rhinite apriodique; cependant, leffet est plus grand quand le traitement dure plus de 12 mois et comprend des doses plus leves de la protine allergne majeure (> 20 g de protine allergne majeure)4. Un traitement pralable de plus longue dure (avant la saison pollinique) amliore galement lefficacit (voir la figure 1)6. Idalement, limmunothrapie allergnique sublinguale devrait tre amorce au moins 8 semaines avant la saison pollinique. Les patients atteints dune
50 % 45 % 40 %
< 8 semaines 17 % des symptmes 23 % des mdicaments > 8 semaines 37 % des symptmes 47 % des mdicaments

totaux des symptmes de rhinite (RTSS) pendant la saison pollinique pour ORALAIRMD 300 IR c. placebo (mesures rptes; ITT). Score total = total des six scores des symptmes individuels (ternuement, coulement nasal, irritation nasale, larmoiement, prurit oculaire, congestion nasale), chacun tant valu sur une chelle de 4 points (de 0 = absent 3 = grave).

FIGURE 2. Moyenne des moindres carrs des totaux quotidiens des scores

rhinite modre grave sont ceux qui y rpondent le mieux. Ceux qui prsentent une forme lgre de laffection abandonnent souvent le traitement de sorte que les rsultats sont non concluants pour ce groupe de patients. Actuellement, limmunothrapie allergnique sublinguale est indique chez les patients de 5 50 ans prsentant une forme modre ou grave dallergie qui ne rpondent pas adquatement aux mdicaments de secours ou aux mesures dvitement3. Bien que les publications dtudes ngatives semblent rares, au moins une tude dmontrant linefficacit de limmunothrapie allergnique sublinguale a t publie en 20077. Dans cette tude, les patients recevaient une immunothrapie faibles doses deux fois ou une fois par semaine plutt que tous les jours et taient souvent slectionns par leur mdecin de famille plutt que par des allergologues. Ces rsultats tmoignent de limportance de la slection des patients et du schma posologique pour obtenir les rsultats souhaits en lien avec limmunothrapie allergnique sublinguale.

Limmunothrapie allergnique sublinguale chez les enfants

Limmunothrapie allergnique sublinguale reprsente une solution de rechange particulirement attrayante par rapport limmunothrapie par injections chez ce groupe de patients en raison de son administration orale, de sa commodit et de son innocuit. Dans plusieurs mta-analyses, des rductions marques, allant de DMS -0,32 DMS -0,958,9,10,11, ont t observes dans les scores des symptmes avec limmunothrapie allergnique sublinguale chez les jeunes enfants et chez les adolescents. La figure 2 montre les rsultats dune tude multinationale avec rpartition alatoire, double insu et contrle par placebo au cours de laquelle 278 enfants (de 5 17 ans) ont t valus. Limmunothrapie allergnique sublinguale a rduit considrablement, soit de 30 %, le score total des symptmes de rhinoconjonctivite aprs un traitement prsaisonnier et saisonnier. Lutilisation des mdicaments de secours a t rduite de 24 % dans le cadre de cette tude9. Limmunothrapie allergnique sublinguale sest rvle efficace chez les enfants dge scolaire (de 5 11 ans) et les adolescents (de 12 17 ans). Cependant, lobservance au traitement doit tre rigoureusement value au sein de la population pdiatrique. Lobservance semble tre meilleure chez les plus jeunes en raison de la supervision des parents. Il est plus difficile dvaluer lobservance limmunothrapie allergnique sublinguale chez les adolescents que chez les enfants.

n = 934

Rduction (%)

35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5% 0%
0

Rduction des scores des mdicaments Rduction des scores des symptmes Valeurs projetes

12

16

20

24

28

32

36

Patients monosensibiliss vs patients polysensibiliss

Les patients atteints dallergies respiratoires modres ou graves sont souvent polysensibiliss. En ce qui concerne ces patients, le meilleur mode de traitement fait lobjet dun dbat : est-il prfrable dutiliser plusieurs allergnes (slectionns en fonction du profil de sensibilisation) ou un seul allergne (slectionn en fonction de lallergie qui reprsente le plus important problme clinique)? Dans le cadre dessais contrls

Semaines avant le dbut de la saison pollinique

FIGURE 1. Un traitement pralable plus long par comprims dimmunothrapie

allergnique sublinguale de gramines est associ une efficacit accrue. Leffet clinique est important (p < 0,05) lorsque le traitement est amorc environ 8 semaines avant la saison pollinique. Adapt de Allergy 2007;62:958-61.

avec rpartition alatoire portant sur limmunothrapie allergnique sublinguale, le traitement a t au moins aussi bnfique pour les patients polysensibiliss que pour les patients monosensibiliss.

RFRENCES : 1. Sub-Lingual Immunotherapy. World Allergy Organization Position Paper 2009. 2. B  ousquet J et al. Specific immunotherapy an optimistic future. Allergy 2006;61:1155-8. 3. Monographie dORALAIRMD. Laboratoires Paladin Inc. Mars 2012. 4. C  aldern MA et al. Immunotherapy:The meta-analyses.What have we learned? Immunol Allergy Clin North Am 2011;31:159-73. 5. R  adulovic S et al. Systematic reviews of sublingual immunotherapy (SLIT). Allergy 2011;66:740-52. 6. C  aldern MA et al. Prolonged preseasonal treatment phase with Grazax sublingual immunotherapy increases clinical efficacy. Allergy 2007;62:958-61. 7. R  oder E et al. Sublingual immunotherapy with grass pollen is not effective in symptomatic youngsters in primary care. J Allergy Clin Immunol 2007;119:892-98. 8. P  enagos M et al. Efficacy of sublingual immunotherapy in the treatment of allergic rhinitis in pediatric patients 3 to 18 years of age: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled, double-blind trials. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;97:141-8. 9. W  ahn U et al. Efficacy and safety of 5-grass-pollen sublingual immunotherapy tablets in pediatric allergic rhino conjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2009;123:160-6. 10. R  oder E et al. Sublingual immunotherapy with grass pollen is not effective in symptomatic youngsters in primary care. J Allergy Clin Immunol 2007;119:892-8. 11. B  ufe A et al. Safety and efficacy in children of an SQ-standardized grass allergen tablet for sublingual immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2009;123:167-73. 12. C  aldern MA et al. Multiple-allergen and single-allergen immunotherapy strategies in polysensitized patients: looking at the published evidence. J Allergy Clin Immunol 2012;129:929-34. 13. D  idier A et al. Optimal dose, efficacy, and safety of once-daily sublingual immunotherapy with a 5-grass pollen tablet for seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2007;120(6):1338-45. 14. D  urham et al. Long-term clinical efficacy in grass pollen rhino conjunctivitis after treatment with SQ-standardized grass allergy immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2010;125:131-8. 15. D  idier et al. American College of Asthma, Allergy & Immunology (ACAAI) 2010; affiche 326.
16.  Burks AW et al. Update on allergy immunotherapy: American Academy of

Rsultats continus et long terme Selon les donnes cliniques lies limmunothrapie sous-cutane, limmunothrapie allergnique sublinguale est recommande sur une priode de 3 ans (3 traitements prsaisonniers et saisonniers) chez les adultes et les enfants. Pendant la premire saison pollinique, les patients peuvent esprer une amlioration de 27 % des scores des symptmes13, suivie par dautres amliorations graduelles pendant les deuxime et troisime annes14,15. Limmunothrapie allergnique sublinguale a dmontr une efficacit prolonge aprs linterruption du traitement et peut prvenir lapparition de lasthme et de nouvelles sensibilits16. Besoins non combls Il y a un besoin criant dessais contrls avec rpartition alatoire bien conus et de bonne puissance utilisant diffrents allergnes (p. ex., acariens dtriticoles) chez des patients asthmatiques. Actuellement, le premier essai avec rpartition alatoire, double insu et contrl par placebo (GAP) value leffet prventif dune immunothrapie allergnique spcifique sur lapparition de lasthme chez 812 enfants de 5 12 ans. Les rsultats sont attendus en 2015. Conclusion En conclusion, nous disposons dun solide ensemble de donnes nous permettant dappuyer lefficacit et linnocuit de limmunothrapie allergnique sublinguale chez les enfants et les adultes. Limmunothrapie un seul allergne est efficace chez les patients polysensibiliss et induit un effet antiallergique de longue dure aprs linterruption du traitement. La posologie, le mode dadministration et le choix du patient sont des facteurs cruciaux de succs dun traitement. Il faut sensibiliser les patients limportance de lobservance et aux moyens de lamliorer. Une bonne discussion sur les effets indsirables et les attentes facilitera lacceptation et lobservance du traitement chez le patient.

Allergy, Asthma & Immunology/European Academy of Allergy and Clinical Immunology/PRACTALL consensus report.

Le professeur Pascal Demoly enseigne la pneumologie lUniversit de Montpellier, en France, et est chef du dpartement au Centre Hospitalier Universitaire de Montpellier. Depuis quelques annes, la recherche du professeur Demoly porte principalement sur la rhinite allergique, le diagnostic et le traitement de lasthme, limmunothrapie allergnique et les allergies mdicamenteuses. Le professeur Demoly a donn beaucoup de confrences sur ces sujets. Il a publi plus de 500 articles, dont plus de 300 dans des revues internationales avec comits de lecture et est un expert au sein de lOMS dans le domaine des allergies (International Consensus on Specific Immunotherapy, Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). Le professeur Demoly est le vice-prsident lducation et aux spcialits de lAcadmie europenne dallergologie et dimmunologie clinique. Il a galement t prsident de la Socit franaise dallergologie de 2010 2012. De plus, le professeur Demoly est rdacteur en chef adjoint de la revue ALLERGY, est membre du comit de rdaction de plusieurs revues dallergologie nationales et internationales et est membre de lAcadmie nationale de mdecine franaise.

MYTHES, NON-SENS ET IDES FAUSSES AU SUJET DE LIMMUNOTHRAPIE ALLERGNIQUE

Professeur Pascal Demoly, M.D., Ph.D.
Objectifs dapprentissage : 1.  Rectier les ides fausses courantes sur limmunothrapie allergnique 2. Reconnatre que linnocuit et lefcacit de limmunothrapie allergnique ont t valides sans ambigut par des essais cliniques robustes de bonne puissance
La connaissance de limmunothrapie allergnique sest btie sur des croyances et des expriences personnelles, do les nombreux mythes sur son efcacit, son dlai daction et ses modes

dadministration. Heureusement, les essais cliniques de bonne puissance mens au cours de la dernire dcennie ont permis de valider lefcacit et linnocuit de ce seul traitement tiologique des allergies, mettant n aux fausses croyances. Des changements dans la rglementation et de meilleures mises au point cliniques ont entran la cration dune nouvelle classe thrapeutique constitue des produits contre les allergies, y compris une norme tablie en matire de dosage et dadministration. Aujourdhui, limmunothrapie allergnique constitue un traitement prouv et trs efcace pour les patients atteints dune rhinite allergique modre ou grave qui ne sont pas soulags par une pharmacothrapie de secours.

Mythe 1 : Il ny a nul besoin dimmunothrapie allergnique

Il existe une perception errone selon laquelle la rhinite allergique est une affection insignifiante et homogne. En fait, la rhinite allergique est associe diffrents phnotypes. Certains patients ne prsentent

Tableau 1. L'efcacit de l'immunothrapie allergnique chez les patients monosensibiliss vs les patients polysensibiliss.

Dmontr dans ltude VO34 ORALAIRMD chez les adultes Placebo tat de sensibilisation RTSS (population ITT)
Monosensibiliss Polysensibiliss Monosensibiliss

300 IR
Polysensibiliss

63

85

66

70

moyenne

4.59

5.18

3.93

3.25

J Allergy Clin Immunol 2012;129:929-34.

aucun symptme en dehors de la saison pollinique ou mme pendant la saison pollinique. Dautres ont des symptmes qui peuvent tre facilement soulags par des antihistaminiques vendus sans ordonnance ou, au besoin, par des antihistaminiques et des corticostrodes sur ordonnance. Nanmoins, chez un sous-groupe de patients, les allergies peuvent crer un inconfort grave (habituellement accompagn dune multitude de symptmes que la mdication ne soulage pas compltement) et nuire la qualit de vie17. Cest pourquoi les besoins thrapeutiques varient selon les personnes allergiques. Quand laffection persiste, le patient est orient vers un allergologue, souvent aprs avoir vu de nombreux mdecins. Limmunothrapie allergnique est bnfique pour ce sous-groupe17.

Mythe 2 : Limmunothrapie allergnique na jamais fait lobjet dpreuves adquates

Limmunothrapie allergne est largement utilise, de sorte que, partout dans le monde, des organismes de rglementation ont publi des lignes directrices relatives aux normes qui sappliquent la conception des essais cliniques portant sur ce domaine. Selon ces lignes directrices, ces essais doivent respecter les mmes critres que ceux des pharmacothrapies habituelles en ce qui concerne la rpartition alatoire, la robustesse et les donnes probantes. Jusquici, en ce qui concerne les comprims dimmunothrapie allergnique de la rhinite allergique associe au pollen de gramines, nous disposons de donnes dessais cliniques rpartition alatoire mens chez plus de 6 600 patients qui donnent de linformation sur le traitement court terme, le traitement long terme, leffet rmanent et la prvention continue18. Par consquent, la notion voulant que limmunothrapie allergnique ne soit pas adquatement tudie est errone.
10 SLIT Placebo 300IR
n = 88 p = 0,0042

Moyennes rajustes +/- .T.

9 8 7 6 5 4 0

n = 89 p = 0,0647

Diffrence par rapport au placebo dans chaque test

n = 83 p = 0,0007

n = 83 p = 0,0203

Mythe 3 : Limmunothrapie allergnique est moins efcace que la pharmacothrapie Ce mythe est largement attribuable labondance initiale de petits essais cliniques et lhtrognit prvisible observe dans les mtaanalyses relatives limmunothrapie allergnique sous-cutane et limmunothrapie allergnique sublinguale. Les dix dernires annes ont vu une amlioration considrable en ce qui concerne le volume et la conception des essais, ce qui a cr un vaste bassin dessais cliniques rpartition alatoire et de mta-analyses favorables ainsi que danalyses de sous-groupes. Il est impossible de comparer directement limmunothrapie allergnique et la pharmacothrapie parce que les traitements dimmunothrapie se font sur une longue priode et quil est contraire lthique de donner un placebo aux patients au lieu du mdicament de secours dont ils pourraient avoir besoin pendant la saison pollinique. Les essais portant seulement sur une pharmacothrapie ont tendance tre de courte dure; les patients y reoivent un mdicament ou un placebo pendant environ 2 semaines. tant donn que ces essais sont mens quand la saison pollinique est son point culminant (lorsque lintensit des symptmes dallergie est au maximum), lampleur de leffet est considrable. Par contre, les essais sur limmunothrapie allergnique associe au pollen de gramines stendent sur toute la priode des allergies, ce qui fait diminuer le score global des symptmes, de sorte que lampleur de leffet est dilue. De plus, la densit pollinique varie dune saison lautre, ce qui contribue la variabilit des rsultats. Ltude et la comparaison de lampleur des effets de la pharmacothrapie et de limmunothrapie allergnique sont seulement possibles dans le cadre de mta-analyses distinctes. Deux mtaanalyses publies19,20 portaient sur les effets de strodes administrs par voie nasale, lantihistaminique H1 et lantagoniste des rcepteurs des leucotrines chez presque 17 000 patients atteints dune rhinite allergique. Leffet le plus marqu a t observ avec les corticostrodes administrs par voie nasale (rduction de 17 % 26 % des symptmes). Lantihistaminique et lantagoniste des leucotrines ont produit des effets moindres (de 5 % 9 %). Au mme moment, limmunothrapie sublinguale a dmontr une rduction de 30 % 40 % des symptmes par rapport au placebo pendant la saison pollinique18,21,22,23. Par consquent, les mdicaments de secours sont moins efficaces pour rduire les symptmes de la rhinite allergique. Mythe 4 : Limmunothrapie allergnique doit tre prise pendant plusieurs annes pour tre efcace Le fait que plusieurs annes conscutives de traitement soient recommandes pour que limmunothrapie allergnique soit pleinement efficace a fait natre la croyance errone que les bienfaits apparaissent seulement aprs cette longue priode. Cependant, des tudes ont dmontr que des bienfaits importants sont observs pendant la premire saison, voire ds le premier mois de traitement. La figure 3 montre le dlai daction et lefficacit des comprims dimmunothrapie allergnique sublinguale de 300 IR (indice de ractivit), selon une

15

30

45

60

75

90

105

120

Temps (jours)
FIGURE 3. Dbut prcoce daction du comprim dimmunothrapie sublinguale 5-gramins 300IR valu en chambre dexposition aux allergnes. J Allergy Clin Immunol 2009;124:471-7.

valuation effectue dans une chambre dexposition aux allergnes. Le score des symptmes samliore ds la premire semaine de traitement par des comprims dimmunothrapie allergnique sublinguale, affichant un effet important aprs un mois, un plateau aprs 2 mois et le maintien de leffet aprs 4 mois24.

24. R  adulovic S et al. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2010;8:(12):CD002893. doi : 10.1002/14651858.CD002893. 25. H  ankin CS et al. Allergy immunotherapy among Medicaid-enrolled children with allergic rhinitis: patterns of care, resource use, and costs. J Allergy Clin Immunol 2008;121:227-32. 26. S  ieber J et al. Medication persistence with long-term, specific grass pollen immunotherapy measured by prescription renewal rates. Curr Med Res Opin 2011;27(4):855-6. 27. L  expos du Dr Demoly prsent la 68e rencontre scientifique annuelle de la Socit canadienne dallergie et dimmunologie clinique ainsi que le prsent article sont inspirs en partie de la publication Caldern MA, Frankland AW, Demoly P. Allergen immunotherapy and allergic rhinitis : false beliefs. BMC Medicine 2013, 11:255.

Mythe 5 : Limmunothrapie allergnique ne fonctionne pas chez les patients polysensibiliss

En 2001, les lignes directrices du rapport sur la rhinite allergique et son incidence sur lasthme (ARIA)17 indiquaient que limmunothrapie allergnique pourrait tre moins efficace chez les patients polysensibiliss que chez les patients monosensibiliss. Depuis, des essais cliniques rigoureux ont montr que les patients polysensibiliss retiraient autant de bienfaits dune immunothrapie un seul allergne que les patients monosensibiliss dans le traitement de la rhinite allergique associe au pollen de gramines (voir le tableau 1). Par ailleurs, il faut plus de donnes provenant de vastes essais cliniques pour appuyer linnocuit de limmunothrapie multiallergnique chez les patients polysensibiliss.

Mythe 6 : Limmunothrapie allergnique sous-cutane favorise une meilleure observance que limmunothrapie allergnique sublinguale
Lide que limmunothrapie allergnique sous-cutane favorise lobservance du patient est attribuable la perception que les rendezvous au cabinet du mdecin facilitent le contrle du traitement. En fait, de nombreux patients manquent leurs rendez-vous pendant le traitement. Selon un sondage ralis par Medicaid, seulement 16 % des enfants recevant une immunothrapie allergnique sous-cutane se sont rendus au bout des 3 annes de traitement25. Dans le cadre dune tude portant sur la perception de limmunothrapie allergnique en Allemagne, la persistance tait beaucoup plus leve dans le cas de limmunothrapie allergnique sublinguale que dans celui de limmunothrapie allergnique sous-cutane durant les 2 annes de traitement26.

Conclusion :
Les croyances errones sur limmunothrapie allergnique ne sont plus justifies. Nous sommes entrs dans la deuxime re , qui comporte des essais cliniques robustes et une valuation rigoureuse des produits qui sont approuvs dans le traitement des patients. Limmunothrapie allergnique passe de lexprience et des mythes la mdecine fonde sur des donnes probantes et des faits. Lefficacit de limmunothrapie allergnique a t dmontre sans ambigut. Les allergologues devraient appliquer les principes de mdecine fonds sur des donnes probantes dans leur pratique quotidienne et ainsi contribuer aux 100 prochaines annes de limmunothrapie allergnique.
RFRENCES : 17. B  ousquet J et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): Achievements in 10 years and future needs. J Allergy Clin Immunol 2012;130:1049-62. 18. R  adulovic S et al. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2010;8:(12):CD002893. doi : 10.1002/14651858.CD002893. 19. B  enninger M et al. Evaluating approved medications to treat allergic rhinitis in the United States: an evidence-based review of efficacy for nasal symptoms by class. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;104(1):13-29. 20. W  ilson AM et al. Leukotriene receptor antagonists for allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Am J Med 2004;116(5):338-44. 21. H  orak F et al. Early onset of action of a 5-grass-pollen 300-IR sublingual immunotherapy tablet evaluated in an allergen challenge chamber. J Allergy Clin Immunol 2009;124:471-7. 22. D  idier A et al. Agreement of efficacy assessments for five-grass pollen sublingual tablet immunotherapy. Allergy 2009;64(1):166-71. 23. D  ahl R et al. Efficacy and safety of sublingual immunotherapy with grass allergen tablets for seasonal allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2006;118 (2):434-40.