CAPTULO

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Monitorizao do progresso do trabalho de parto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Introduo Reconhecimento do incio do trabalho de parto Condio da me Contraes uterinas Dilatao cervical Descida da apresentao Progresso normal do trabalho de parto Registro do progresso do trabalho de parto Concluses No se sabe se a educao pr-natal para o autodiagnstico do incio da fase ativa do trabalho de parto diminui a necessidade de intervenes intraparto e reduz outros resultados adversos. No hospital, o autodiagnstico de trabalho de parto da mulher pode ou no ser confirmado pela equipe profissional. O trabalho de parto verdadeiro deve ser diferenciado do falso trabalho de parto. O incio ou no do trabalho de parto verdadeiro uma das decises mais importantes a serem tomadas na assistncia ao trabalho de parto. Por definio, o trabalho de parto a presena de contraes uterinas regulares, levando ao apagamento e dilatao progressivos do colo, e finalmente ao nascimento do beb. Embora no haja dificuldade em confirmar a presena de trabalho de parto quando esse vigoroso e bem definido, o diagnstico nem sempre claro como sugere essa definio. difcil confirmar ou refutar o diagnstico de trabalho de parto em uma mulher que acredita estar em trabalho de parto quando o colo est fechado e no est apagado. O problema pode ser reduzido pelo uso de avaliao precoce do trabalho de parto, ou pelo uso de reas de triagem, nas quais mulheres que acreditam estar em trabalho de parto podem ser avaliadas ou observadas, em vez de internadas (ver Cap. 29). Em um estudo, o uso de critrios rigorosos pelos profissionais para o diagnstico da fase ativa do trabalho na gravidez a termo afetou favoravelmente os resultados do trabalho de parto mediante reduo da necessidade de ocitcicos e analgesia intraparto, e as mulheres relataram maior sensao de controle durante o trabalho de parto e o parto. Freqentemente, o momento do incio do trabalho de parto no conhecido com preciso. O indicador de incio do trabalho de parto mais conveniente e mais usado nas mulheres que do luz no hospital (embora seja um ponto de partida arbitrrio, e no biologicamente correto) o momento em que a mulher internada em trabalho de parto. No caso das mulheres que planejam dar luz em casa, o momento da chegada da obstetriz (chamada pela mulher) pode ser usado de forma semelhante. Isso serve como indicador substituto semiobjetivo do incio do trabalho de parto, e um ponto de partida prtico para a monitorizao do progresso subseqente.

1 Introduo
O trabalho de parto um momento especial, tanto emocional quanto fisicamente, para cada mulher. um momento de intensa atividade fsica, estresse e dor, e pode ser um momento de risco evidente ou invisvel. A assistncia que uma mulher recebe durante o trabalho de parto deve no apenas ajudla a lidar com o esforo, o estresse e a dor; tambm deve minimizar ou eliminar o risco. O objetivo da monitorizao do progresso do trabalho de parto reconhecer problemas incipientes, de forma que se possa evitar o progresso para problemas graves. O trabalho de parto prolongado pode causar resultados adversos para a me e o beb, incluindo exausto materna, asfixia perinatal e at mesmo morte. A atividade uterina ineficiente pode ser reconhecida e corrigida, e podem ser evitados alguns resultados adversos. O progresso do trabalho de parto deve ser monitorizado com ateno e ponderao, e no com uma rotina imprudente ou como uma tentativa procustiana de fazer todas as mulheres atenderem a critrios predeterminados da denominada normalidade (ver Cap. 35).

2 Reconhecimento do incio do trabalho de parto

As mulheres costumam fazer o diagnstico de trabalho de parto sozinhas, geralmente devido s contraes dolorosas e regulares. Algumas vezes fazem o diagnstico aps a eliminao de muco ou sangue, ou aps ruptura das membranas.

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O momento do trabalho de parto em que a mulher chega ao hospital, ou pede ao profissional que a atenda, variar de mulher para mulher. Diversos fatores podem influenciar essa deciso, incluindo a forma como ela se sente, suas expectativas em relao ao trabalho de parto, sua experincia em gestaes anteriores, sua ansiedade por chegar muito cedo ou muito tarde e quaisquer complicaes que podem ter ocorrido. Depender tambm das orientaes que ela recebeu sobre como, e quando, deve reconhecer que est em trabalho de parto e quando ir ao hospital, o que, por sua vez, depender da poltica de internao de cada maternidade. Todos esses fatores afetaro o momento em que a mulher atendida pela primeira vez em trabalho de parto e, portanto, a durao aparente do seu trabalho de parto. O momento da internao hospitalar pode ter conseqncias importantes para o progresso do trabalho de parto. Estudos mostraram que as mulheres que chegam cedo ao hospital tm mais diagnsticos de trabalho de parto difcil e so submetidas a mais intervenes intraparto e mais cesarianas. improvvel que seja estabelecido um melhor momento universal para solicitar que a obstetriz atenda a mulher em casa ou para internao hospitalar em trabalho de parto. Na maioria das mulheres, o melhor momento pode ser quando elas acreditam que estaro mais felizes ou mais confortveis no hospital ou com a assistncia da obstetriz.

aparentemente normal. Provavelmente to pequena que no tem utilidade. Na presena de anormalidade conhecida ou suspeita (como hemorragia pr-parto ou intraparto, ou preclmpsia), essas avaliaes devem ser feitas com a freqncia necessria, ou mesmo continuamente, em vez de serem determinadas por um programa rigoroso aplicado a todas as mulheres.

4 Contraes uterinas
O trabalho de parto iniciado, e o progresso mantido, por contraes do tero. Quase sempre a prpria mulher percebe as contraes, sua freqncia, durao e intensidade. Esses parmetros podem ser confirmados por palpao abdominal. O auto-relato pela mulher, suplementado por exame abdominal quando necessrio, suficiente para monitorizar as contraes na maioria das situaes. Entretanto, a palpao abdominal no pode medir com preciso as alteraes da presso uterina resultantes da contrao, e esse limite tambm se aplica ao registro das contraes uterinas feito por um tocodinammetro externo, que pode fazer um registro preciso da freqncia e, em menor extenso, da durao das contraes, mas no de sua intensidade. As informaes limitadas disponveis de estudos controlados no mostram vantagem no uso de um cateter para medida da presso intra-uterina, seja na monitorizao do progresso do trabalho de parto ou no tratamento de retardos no progresso do trabalho de parto.

3 Condio da me
O estado fsico e mental e o conforto e o bem-estar da mulher devem ser monitorizados to cuidadosamente durante o trabalho de parto quanto o progresso das contraes e o estado do colo. As possveis causas de sintomas como nuseas, dispnia ou tonteira devem ser completamente avaliadas e realizado tratamento se necessrio. A intensidade da dor que a mulher sente determinar a necessidade e o momento ideal do alvio da dor. Devem ser envidados todos os esforos para assegurar que todas as mulheres em trabalho de parto recebam suporte intraparto contnuo, no apenas de acompanhantes prximos mas tambm de profissionais especialmente treinados para dar suporte (ver Cap. 28). Deve-se dar ateno adequada condio fsica da mulher. Na maioria das circunstncias isso incluir, no mnimo, avaliao inicial da presso arterial, pulso e temperatura. Embora essas avaliaes tenham se tornado tradicionais, h pouco consenso a respeito da freqncia com que devem ser realizadas. No se conhece a utilidade, se houver, de avaliaes repetidas do pulso e da presso arterial no trabalho de parto

5 Dilatao cervical
A progresso de dilatao do colo a medida mais exata do progresso do trabalho de parto. A dilatao cervical geralmente avaliada em centmetros, de 0 cm, quando o colo est fechado, at 10 cm em dilatao completa. Entretanto, a avaliao da dilatao cervical no to precisa quanto gostaramos de acreditar. At onde sabemos, no foram descritos estudos de variao interobservador ou intra-observador, mas a experincia pessoal mostrou variaes significativas nas avaliaes da dilatao por diferentes observadores na mesma situao, e at pelo mesmo observador ao repetir o exame. No h orientao clara da literatura quanto ao melhor momento para se avaliar a dilatao em relao a uma contrao, mas a regularidade do momento de observao provavelmente importante ao se avaliar o progresso. A dilatao e o apagamento do colo podem ser avaliados diretamente por exame vaginal ou indiretamente por exame retal. Os exames retais foram defendidos prximo ao fim

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do sculo XIX, acreditando-se que, ao contrrio dos exames vaginais, no causavam contaminao do trato genital. Foram feitos diversos estudos comparando os exames vaginal e retal nos Estados Unidos, de meados da dcada de 1950 at a dcada de 1960; todos mostraram uma incidncia semelhante de infeco puerperal, fossem usados exames retais ou vaginais durante o trabalho de parto. A preferncia feminina pelos exames vaginais em lugar dos exames retais foi claramente demonstrada em um estudo clnico randomizado. Os dados disponveis sugerem que os exames retais no tm utilidade na monitorizao do progresso do trabalho de parto. No h indcios de que devam ser usadas mscaras para a realizao de exames vaginais. As mscaras no mostraram ser teis durante cirurgia vaginal ou na sala de parto, de forma que muito improvvel que quaisquer infeces sejam evitadas por essa prtica. A freqncia recomendada de exames vaginais para avaliar o progresso da dilatao cervical varia muito entre as unidades e na literatura. Essa variao ilustra a ausncia de consenso em relao ao momento ideal de exames vaginais no trabalho de parto. Como todas as avaliaes no trabalho de parto, parece mais prudente que a assistncia seja individualizada. O nmero e o momento dos exames vaginais devem ser suficientemente freqentes para permitir avaliao adequada do progresso e para detectar imediatamente quaisquer problemas, porm no mais freqentemente que o necessrio para alcanar esse objetivo.

7 Progresso normal do trabalho de parto

O trabalho de parto normal pode ser definido em termos da sua durao total ou como rapidez de progresso da dilatao cervical (geralmente expressa em centmetros por hora); essa ltima medida mais til clinicamente, pois a durao do trabalho de parto s pode ser conhecida retrospectivamente. Uma progresso de 1 cm/hora na fase ativa do trabalho de parto freqentemente aceita como o limite entre trabalho de parto normal e anormal. Certamente, a validade desse limite pode ser contestada. Muitas mulheres com progresses de dilatao cervical mais lentas tm parto normal. Uma progresso de 0,5 cm/hora pode ser mais apropriada como limite inferior do progresso normal, mas tambm deve ser interpretada com prudncia, no contexto do bem-estar total da mulher.

8 Registro do progresso do trabalho de parto

Ao monitorizar o progresso do trabalho de parto, o registro dos achados quase to importante quanto fazer as avaliaes. O principal motivo para faz-lo tornar o grau de progresso facilmente aparente, de forma que os problemas sejam logo reconhecidos, e facilitar a transferncia de informaes para outros profissionais. Atualmente so usados diversos mtodos de registro das medidas de progresso. Uma agenda com anotao do horrio permite a documentao detalhada de todas as importantes avaliaes maternas e fetais, mas tanto o registro quanto a leitura dessa agenda podem ser montonos. Freqentemente difcil de acompanhar, particularmente quando o trabalho de parto prolongado ou quando h troca da equipe. Uma representao mais estruturada dos eventos e do progresso pode facilitar o rpido reconhecimento de problemas potencialmente corrigveis. O partograma, uma representao grfica do progresso do trabalho de parto, foi adotado em muitas unidades de todo o mundo, e considerado por muitos um instrumento necessrio no acompanhamento do trabalho de parto. Alm do grfico que representa a dilatao cervical e a descida da apresentao em relao ao tempo, pode haver espao para anotaes sobre a freqncia das contraes, o grau de moldagem, medicamentos, freqncia cardaca fetal e outros fatos importantes. Com o uso de um partograma, pode-se tomar conhecimento do progresso do trabalho de parto rapidamente, examinando-se uma folha de papel, e a ausncia de progresso pode ser facilmente reconhecida, evitando-se a anotao de longas descries. fcil de usar, um recurso prtico para instruo e

6 Descida da apresentao
Se a cabea estiver se apresentando, pode-se determinar sua relao com a borda da pelve por exame abdominal ou vaginal. A descida pode ser estimada por exame abdominal mediante avaliao da extenso da cabea do feto que ainda est acima da borda plvica. A avaliao abdominal evita a necessidade de exame vaginal e no influenciada pela presena de bossas serossangneas (caput succedaneum) ou moldagem. Ao exame vaginal, o nvel da apresentao deve ser comparada com as espinhas isquiticas. A moldagem da cabea fetal, uma importante observao no acompanhamento do progresso do trabalho de parto se houver suspeita de desproporo cefaloplvica, tambm pode ser determinada por exame vaginal. Devido s informaes complementares que podem ser obtidas, tanto o exame abdominal quanto o vaginal devem ser realizados antes de qualquer parto cirrgico (ver Cap. 35).

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uma forma eficiente de troca de informaes tcnicas sobre o progresso do trabalho de parto entre equipes de profissionais. Por outro lado, a confiana excessiva em partogramas, e especialmente em protocolos de ao rigorosos relacionados aos padres do partograma, pode ser uma forma de sistematizar o trabalho de parto em vez de cuidar da mulher em trabalho de parto. Estudos de observao relataram melhora dos resultados da gravidez com o uso de um partograma, com reduo do risco de morte perinatal e trabalho de parto prolongado. Apenas recentemente foi realizada avaliao controlada do uso do partograma durante o trabalho de parto. Em um grande estudo multicntrico no Sudeste asitico, realizado pela Organizao Mundial da Sade, o uso do partograma com um protocolo de controle do trabalho de parto reconhecido reduziu a incidncia de trabalho de parto prolongado, a proporo de trabalhos de parto que exigiram estimulao, a taxa de natimortos intraparto e a taxa de cesariana de emergncia.

fenmeno fsico. Uma taxa de dilatao de 1 cm/h em uma mulher com contraes fortes e em grande sofrimento muito mais preocupante que uma taxa de 0,3 cm/h em uma mulher que se sente confortvel, caminha, toma ch e conversa com seus acompanhantes (ver Cap. 35). Deve-se usar o exame vaginal, e no retal, para avaliar o progresso do trabalho de parto, porm apenas na freqncia necessria. O progresso lento deve alertar os profissionais para a possibilidade de trabalho de parto anormal, mas no deve resultar automaticamente em interveno. O uso de um partograma para representar graficamente o progresso do trabalho de parto benfico.

Fontes
Effective care in pregnancy and childbirth

Biblioteca Cochrane

9 Concluses
O bem-estar da me e do feto devem ser monitorizados cuidadosamente durante o trabalho de parto. Essa monitorizao no requer necessariamente o uso de equipamento especial, mas sempre exige observao cuidadosa e individualizada. A monitorizao do progresso do trabalho de parto requer mais que a avaliao das contraes uterinas e da dilatao do colo. A rapidez de progresso deve ser considerada no contexto do bem-estar total feminino, e no simplesmente como um

Outras fontes

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