SALUD

InfluenzaA/H1N1 CursoBsico Epidemiologa,Diagnstico, TratamientoyaccionesenSaludPblica

Marzo2011

SALUD
LaPandemia2009.Cronologadeeventosepidemiolgicosprevios
Veracruznotifica un pequeobrotedeinfluenza, 4casos,enLaGloria, Perote, Veracruz Veracruzactualiza a618 casos acumuladosdel brote deinfluenza 75%Influenza estacional y1 parainfluenza

1 30
Martes Jueves abril 514 marzo

2
Mircoles 15abril

3
Jueves 16abril

4
Viernes 17abril

5
Sbado 18abril

6
Domingo 19abril

7 4

9
Mircoles 22abril

1 10
Jueves Martes 23 abril 14 abril

Lunes Viernes Martes 20abril 10abril 21abril

SALUD
LaPandemia2009.Cronologadeeventosepidemiolgicosprevios
Reportedecasode neumona atpica fatal en Oaxaca (reportado como probable SARS) ConfirmadocomoH1N1 el 23deabril Reunindel CONAVE paradiscutir la intensificacin deinfluenza estacional Sedecide citaralComit de Emergencias enSalud

1 30
Martes Jueves 14abril 5marzo

2
Mircoles 15abril

3
Jueves 16abril

4
Viernes 17abril

5
Sbado 18abril

6
Domingo 19abril

7
Lunes 20abril

8
Martes 21abril

9
Mircoles 22abril

10
Jueves 23abril

Selanzalaalerta nacional aepidemilogos estatales yenconferenciadeprensa paraalertar alapoblacin Notificacininformal: SanLuis Potos eINERsobreconglomeradode pacientes jvenesconneumona atpica SeconvocaalCONAVE Sesolicita apoyoaCDCyCanad paraaplicar ProtocolodePatgeno Desconocido Estados Unidos notificaalpunto deenlacedel Reglamento Sanitario Internacional doscasosde influenza porunanueva cepadeorigen porcino. AH1N1/swine/California/004/2009

SALUD
LaPandemia2009.Cronologadeeventosepidemiolgicosprevios
D is tr ib u c i n p o r e d a d d e c a s o s d e sn d r o m e r es p ir a to r io O p e r a ti v o D F 1 8 - 1 9 d e a b r i l d e 2 0 0 9

Selleva acabooperativo debsqueda decasos enhospitales del Distrito Federal en colaboracinconelIMSS,ISSSTE,PEMEX, hospitales privados yelGDF

0 0

Casos 4

Losmedios mexicanosinforman dealerta epidemiolgica decretada porlaSecretara de Salud

20

40

A os

60

80

10 0

1
Martes 14abril

2
Mircoles 15abril

3
Jueves 16abril

4
Viernes 17abril

5
Sbado 18abril

6
Domingo 19abril

7
Lunes 20abril

8
Martes 21abril

9
Mircoles 22abril

10
Jueves 23abril

Seimplementan medidas de proteccinamdicosy trabajadores delasalud Lamuestras obtenidas indicaban lacirculacin de influenzaAnosubtipificable

Seenvan alLaboratorio NacionaldeMicrobiologa de Canadbiopsias pulmonares de lapaciente deOaxacay muestras deexudado nasofarngeodevarios pacientes deloperativo 1819 abril

SALUD
LaPandemia2009.Cronologadeeventosepidemiolgicosprevios
Teleconferenciaentre OPSyMxicopara ampliar informacin sobrelos casosdeneumonas graves einfluenza detectados CanadinformaaMxicoresultados positivos del nuevovirus dela InfluenzaAH1N1, mismos quesonconfirmados porelCDCdeAtlanta

1
Martes 14abril

2
Mircoles 15abril

3
Jueves 16abril

4
Viernes 17abril

5
Sbado 18abril

6
Domingo 19abril

7
Lunes 20abril

8
Martes 21abril

9
Mircoles 22abril

10
Jueves 23abril

SecretariodeSaludconvoca agrupodeexpertos paraanalizar resultados ysusimplicaciones Mxicoemite alerta prepandmica yseinician lasmedidas delineadas enelplan nacional depreparacin yrespuesta ante unapandemia de influenza

Mxiconotifica oficialmente los casosde neumonas graves enMxico(SLP, DF,Oaxaca)alRSI

SALUD
LAINFLUENZAESPRODUCIDAPORUNVIRUSDELAFAMILIA ORTOMIXOVIRIDAE(ortomixovirus)

ESFRICOPLEOMRFICO DIAMETRODE80A120nm RNADECADENASENCILLA,SEGMENTADOYSENTIDO

NEGATIVO

COMPUESTOPORPROTENASESTRUCTURALES PROTENASDESUPERFICIE:HEMAGLUTININAY
NEURAMINIDASA

SALUD
ESTRUCTURADELOSVIRUSDEINFLUENZA

Protena M2 Hemaglutinina (HA)16diferentes

RNAviral Neuraminidasa(NA)
9diferentes

Membrana lipidica

SALUD
PATOGNESIS
Infeccinporvarespiratoria Secrecionesdeuninfectadoa susceptible Pequeaspartculasdeaerosol (<10mmdedimetro) Partculasdiseminadasportoser, estornudaryhablar Elvirusesestableporvarias horasensuperficiescomolas manosysuperficiesinertes InfAesestableendiferentes ambientesperosefavoreceen humedadbajaytemperatura baja Penetraepiteliocolumnar respiratorio,invadeclulas, sereplica Producenecrosisy apopotosisdeclulas InfectaPMNyMN Descamacindelepitelio ciliado Inflamacin. Traqueobronquitis necrotizante Pulmones,necrosis, membranashialinas,gran inflamacin

SALUD
Loquehemosaprendidodelvirus
InfluenzaA(H1N1)esunaenfermedad concursogeneralmente benigno Latransmisibilidad,morbilidadymortalidadsoncomparablesalasde influenzaestacional Probablementelatrasmisin incrementar enlosmeses invernales Loscasosenembarazadassonmasgravesyasociadosamortalidad Sehadescritocomorbilidadasociadaacasosgraves
Padecimientosdescritos:diabetes descompensada, obesidadmrbida,asma, EPOC,inmunodeficiencia

Lamitaddelossujetosmayoresde60aostienenanticuerposprotectores Transferencia madrehijodeanticuerposvaplacentaria

SALUD Definiciones
Enfermedadtipoinfluenza(ETI):Personadecualquier edadquepresenteorefierahabertenidofiebremayor oiguala38C,tos,ycefalea,acompaadasdeunoo msdelossiguientessignososntomas:rinorrea, coriza,artralgias,mialgias,postracin,odinofagia, dolortorcico,dolorabdominal,congestinnasal, diarrea.Enmenoresdecincoaosdeedad,se consideracomounsignocardinallairritabilidad,en sustitucindelacefalea.Enmayoresde65aos,nose requerirlafiebrecomosntomacardinal.

SALUD Definiciones
Infeccinrespiratoriaagudagrave(IRAG):Personade cualquieredadquepresentedificultadalrespirar, acompaadadefiebremayoroiguala38Cytos,con unoomsdelossiguientessntomas:ataquealestado general,dolortorcico,polipnea,oSndromede InsuficienciaRespiratoriaAguda(SIRA) Defuncinporneumonagraveconsospechade influenza:todadefuncinporinfeccinrespiratoria agudagrave

SALUD Definiciones
Casosospechosodeinfluenza:todocasoquecumpla loscriteriosdeETIoIRAG,oacualquieracuyamuerte seasocieconETIoIRAG. Casoconfirmadodeinfluenza:todosujetodequiense tengaunamuestraconresultadodelaboratorio positivoparaesevirus.Paraelcasodelainfluenza pandmicaA(H1N1)2009,elresultadodeber obtenersemedianteRTPCRpuntofinal,oRTPCRen tiemporeal(rRTPCR).

SALUD Definiciones
Casodeinfluenzaconfirmadoporasociacin epidemiolgica:Casoquecumplaconladefinicin operacionaldecasosospechosodeinfluenza,yque hayaestadoencontactoconuncasoconfirmado(por laboratoriooasociacinepidemiolgica)enunperiodo dehastapor7das,posterioraliniciodelossntomas delcasoconfirmado. Casodescartadodeinfluenza:Seconsideracaso descartadodeinfluenzaalquetengaresultadode laboratorionegativoaesevirus.

SALUD DIAGNOSTICODELABORATORIO
Necesariopara: ConfirmacindecirculacindelvirusH1N1enuna reginenparticular Demostrartrasmisin vigilanciadevariacionesgenticasysensibilidada antivirales Noesnecesariopara: Iniciartratamientooevaluarsurespuesta Guiarmedidasdemitigacinointervencin Evaluarelcontroldelasmedidas

A quien le tomo muestra?

SALUD

Enfermedadtipoinfluenza(ETI) Infeccinrespiratoriaagudagrave(IRAG) DefuncinSndromedeInsuficienciaRespiratoria Aguda(SIRA)

Seguir lineamientos de vigilancia epidemiolgica

SALUD

Existen6diferentestiposdepruebasde diagnsticorpidoparalosantgenosde influenza,loscualestienenunasensibilidadque varadel40al100%yunaespecificidaddel52al 100%. RTPCR handemostradatenerunaelevada especificidad,lasensibilidadnoesaltay posiblementesustituyanalcultivocomoel estndardeoro?

Incubacinde2das(17) Ataquepoblacionaldel1050%(30) Afectacinsecundariadel1525% >90%demuertes,porneumona

SALUD

Excrecin viral Ttulos virales (escalade registro) Cuenta de sntomas

Inoculacin

FIGURA5.Curvassumariasdelexcrecinviralydelacuentatotaldelos sntomasenlainfeccindelvirusdeinfluenza.Trececurvasfueronutilizadas paraelVERTIMIENTOviral(verleyendadelafigura2),ydiecisietecurvas fueronutilizadasparalacuentatotaldelossntomas(verleyendadela figura3).

SALUD
MUERTES
SIRPA NEUMONIA S.INFLUENZA(febril)

Usode serviciosde salud

Autocuidados

INFECCIONRESPIRATORIALEVE

INFECCINASINTOMTICA

Sinatencin

Proporcindelapoblacinafectada

SALUD Influenza:Evolucin
Autocuidados50%,consultamdica50% Letalidadhabitualde0.1%actual0.45%
15%enpandemiade1918 SARS10% H5N13565% letalidadhospitalaria510%hasta30%enhospitalesde referencia

SALUD ManifestacionesClnicas:InfluenzaoResfriado?
Resfriado
Inicio Sntomas Fiebre Tos/ Dolor Garganta Fatiga Cefalea Mialgias Gradual <38.5 o C Escasa / Leve-Moderada Leve-Moderada Leve-Moderada Leves a Moderadas Otitis media, sinusitis, Complicaciones exacerbaciones asma y bronquitis crnica No hay tratamiento Prevencin preventivo Vacuna, Antivirales

Influenza
Abrupto 39-40 o C En ocasiones excesiva Postracin Intensa Intensas Neumona, sinusitis, bronquitis, exacerbaciones de enfermedades crnicas

SALUD Parahospitalizaroreferir

Sntomasdealarma:disnea, desorientacin Signosvitales:hipotensin, taquipnea,taquicardia,fiebre muyalta Comorbilidades:sobretodosi exacerbadas Hallazgoslaboratoriales: hipoxemia,acidosis,disfuncin renal,granleucopeniaetc. Radiografa: anormalidades extensas

DificultadRespiratoria Taquipnea Cambiosdelestadode alerta Deshidratacin Ennios,irritabilidad

SALUD

Factoresderiesgoreportados

<5y>65aos Residentesdecasashogar Embarazo ObesidadDM Comorbilidades

Asma,EPOC,cardiovascular,neuromuscular inmunosupresin

Trastornosdelneurodesarrolloeninfantes

SALUD

ComplicacionesRespiratorias
Neumona viral Neumona bacteriana
Vigilar sobre todo en nios: estafilococo aureus En 1918: Absceso pulmonar bacteriano, Empiema en 10% de casos fatales

Hiperreactividad bronquial y disfuncin de vas areas pequeas

Influenza exacerba al 75% de asmticos

Exacerbaciones de enfermedad pulmonar

16% de las de asma 28% de las de EPOC 413% de las de FQ

Complicacionesnorespiratorias

SALUD

Miositis,miopata,rabdomiolisis Dolorabdominal,diarrea,vmito. Cardacas:miocarditis,ICCV Sndromedechoquetxico SndromedeReye Encefalopata,encefalitis,GuillainBarre Convulsionesfebriles(2050%denios hospitalizados) Muertesocultas(prevencindemuertes inesperadasconvacunacin,oenexcesodelas esperadas)

SALUD

Empleado de billar Los Reyes Tabaq. Pasivo Alcohol ocasional HAS sin trat. Hombre de 47 aos, 8 das de sntomas, fiebre hemoptisis, disnea. Uso previo de antibiticos y esteroides, SaO2 64%, FC 130, TA 90/50, FR 28, orin 50 ml en previas 24 h, intubado a las 5 horas, APACHE 23, uso de aminas, IRA y dilisis peritoneal luego hemodilisis. Llego 31 de Marzo, falleci el 8 de abril. Necropsia con SIRPA, infarto miocrdico antiguo.

SALUD

CasosH1N1
1 Madrede50,asmtica y fumadorade20/d,35py, 15dasdeevolucin,falla respiratoria. 28denventilacin 39enhospital Fallarenal,choque,parocardaco miopata. Dadadealtabien. 2 Hija19,asmtica, 2dasenurgencias ,placasimplecasinormal,fiebre SaO286%FR28,PO255 7dasdesntomasalingreso. 3 Hijode18,sntomas leves,sinconsultaniRx

SALUD

LADOLEVEDELAINFLUENZA CONNEUMONIAHOSPITALIZADO 24aospreviamente sano ILI:fiebreydisnea Alteraciones tpicasytempranasde neumonaporinfluenza

SALUD Casosgraves

Sndromedeinfluenza Opacidadesmltiplesbilateralesalgodonosas SIRPAfallamultiorgnica altamortalidad LDH,CK,transaminasas Leucocitosnormales,linfopenia 6dasparallegaraurgencias(315) Lamitadsinenfermedadprevia Lamitadentre1750aos LosdepruebaH1N1negativa,mismosndromepero msleves

SALUD

IndicacionesdeAntiviraleseninfluenza

Influenzanocomplicadaenpersonasdealto riesgo Influenzagrave

Neumona,disnea,fallaorgnica,choque, exacerbacionesdeenfermedadcrnica,alteraciones SNC,

Influenzaenprogresin
Nocomplicadaenavance Fiebre>3das deshidratacin

GRUPO Salud Previa 1 2a 2b 3 4 Sano Co morbilidades* Sano Sano o comorbilidades* Sano o comorbilidades*

Presentacin de influenza

antiviral

antibitico No No

SALUD

Leve o moderada No Leve o moderada Oseltamivir estndar** intensa sin neumona Neumona o hipoxemia Falla respiratoria o hipotensin Oseltamivir estndar** Oseltamivir dosis doble por 10 das

Ceftriaxona 2 g IV cada 24 h Ceftriaxona 2 g IV cada 24 h

Serequiere tratamiento sintomticoconacetaminofn. NoesnecesarioeldiagnosticolaboratorialdeH1N1paratratamientoclnico.Solo serecomiendalamuestralaboratorialparaenfermoshospitalizados. Cultivosmicrobiolgicosenenfermoshospitalizados. *obesidadmrbida,diabetesmellitus,enfermedad crnicarespiratoria, cardiovascular,hepticaorenal,inmunosupresin, enfermedad neuromuscular, embarazo **75mgcada12hpor5dasenadultos,oeldobleenobesos

SALUD

Teraputicaantiviral(Oseltamivir) Adultosymayoresde10aosy40Kg Niosdemayoresde1aoymenores de3aosymenosde15kgs Niosmayoresde3yhasta7aosde 15a23kgs Niosmayoresde7aosyhasta10 aosde24a40kgs.

Dosis(Tratamiento) Oseltamiviroral75mgcada12horas por5das Oseltamivir30mgcada12horaspor5 das Oseltamivir45mgcada12horaspor5 das Oseltamivir 60mgcada12horaspor5 das

DOSISDOBLEENCASOSGRAVESYMSPROLONGADO
Mayorincidenciadeefectos adversos Profilaxisensujetosconaltaprobabilidaddecomplicaciones

SALUD USODEESTEROIDESENINFLUENZA
Noderutinaniendosisfarmacolgicas EPOCencrisis,asmagrave,neumonaorganizada (BOOP) Usocrnicodeesteroides(dosisdeestrs) Choquespticoquenomejorconlquidosydrogasen 1hora SIRPA(encontroversia,enfaseproliferativa)

SALUD Puntosclaveparadiagnsticodeinfluenza pandmica

Sndrome de influenza: fiebre y tos Contacto con enfermos con sndrome de influenza o con influenza confirmada Disnea, dato principal de alarma as como estado general de salud y comorbilidades Las decisiones son clnicas
No esperar confirmacin laboratorial Antiviral a pacientes sintomticos
con riesgo aumentado graves o en progresin

Triage
PrimernivelyUrgencias
Rpidasaturacin

SALUD

FormarFiltro Clasificacincorrecta Manejoyreferencia LaboratorioRTPCR?

Identificarpacientes conETI Higienedemanos Etiquetarespiratoria

PrimeramedidaBioseguridad

SALUD
Triage:Criteriosdederivacinyhospitalizacin(Adultos) Derivacin Fiebre>38 C asociadaa:
Disneaodificultad respiratoria Dolortorcico Oximetradepulso saturacindeO290% Hospitalizacin Oximetradepulso:SatO2 90% Alteracinenlossignosvitales: PAS90mmHg,>20rpm,>100lpm Radiografadetraxalterada Alteracinestadodealerta Deshidratacin Pacienteconsegundaconsultapor deteriorodesntomas respiratorios Descompensacindeenfermedad debase Pacientedereasgeogrficas distantes

Factoresderiesgo:
Embarazo Obesidad enfermedadpulmonarcrnica, inmunodepresin,diabetes, insuficiencia cardiaca, hepticaorenal.

SALUD
Triage:Criteriosdederivacinyhospitalizacin(Pediatra) Sntomasgeneralesdealarma Cianosis Incapacidaddelnioparabeberytomarpecho Convulsiones Vmitoscontinuos Alteracionesdelestadodealertaoletargia Signossugerentesdeinfeccinrespiratoriagrave Tirajeintercostaloestridoroaleteonasal Taquipneasignificativa:>50rpm(2meses1ao),>40rpm (1ao5aos) Hipoxemia

SALUD
ManejodomiciliariodelainfluenzaA(H1N1)
VigilanciayControl deSntomas Aislamiento (cuarentena)

Signosdealarma

Usoracionalde antivirales

Evitarprescripcin innecesariade antibiticos

SALUD VigilanciayControldeSntomas
Noadministrarantipirticos enhorariosfijos. Prescripcindeantipirticos hastaregistrode fiebre>38.2o C. Noadministraraaspirina

Fiebre Diarrea Mialgias

Vigilarhidratacin. NoadministrarPeptobismol (salcilato de bismuto)s

Analgsicos

SALUD VigilanciayControldeSntomas
Vigilarbroncoespasmo. Prescripcindebroncodilatadores

Tos Astenia Postracin Odinofagia

Descansoencama Explicarqueesunsntomaquepuede prolongarse.

Vigilarhidratacin. anlgesicos

LavacunacinparaInfluenzaA(H1N1).

SALUD

Gruposdevacunacin Trabajadoresdesalud,individuosconriesgode complicaciones(embarazo,inmunosupresin, obesidad,enf.Cardiopulmonar,etc.)yescolares Dosis Unasoladosis Vadeadministracin Subcutneaointramuscular Reportedeeventosadversos

CONCEPTOCENTRAL
1.FormaNatural

SALUD

EXISTEN3FORMASDERESOLVERUNAEPIDEMIA:
MuerenoEnferman(InmunidadNatural derebao) HigienePersonal HigienedelEntorno

2.MedidasdeMitigacin

BajaExposicin BajaDensidad Sanadistancia

Vacunacin

+Quimioprofilaxis

3.Atencin $ MdicaTratamiento Sufrimiento

Problemas SistemasdeSalud

SALUD MECANISMOS PARA REDUCIR LA TRANSMISIN MENU DE 35 MEDIDAS PARA LA MITIGACIN

HigienePersonal(lavadodemanos,estornudo correcto,higienederopa) + HigienedelEntorno(limpiezadesuperficies, cubiertas,instrumentosdeusocomn,etctera) +

DistanciamientoSocial(cierrestotales,parciales, cuarentenas)ydistanciafsica(SanaDistancia)
+

ActividadesyParticipacin
Nota: Aplicables an en poblacin vacunada (efectividad por determinar)

ELEMENTOS DE HIGIENE PERSONAL Y DEL ENTORNO

SALUD

SALUD

Limpiezade entornos

Estornudo correcto

Resguardoen casa

Lavadode ropa

o SeisMedidas Preventivas Bsicas

Lavadode manos

Evitarescupir

Casos especficos:

SALUD

Lavadode Manos ConTcnica Correcta(25 segundos)y Frecuente

Casos especficos: Hogar

MedidasIndividualesdeHigiene(vgr. Lavadollegandoacasa) Medidaspreventivas individuales (ResguardoEnCasa) paraprotegerse desobreinfecciones

SALUD

Medidashigienedelentorno(vgr. Ventilacin,limpiezade superficie,deobjetoscomunes) SanaDistancia Cuidadodeunenfermoencasa

LAHERRAMIENTAWEBCONTODOS LOSELEMENTOSDEMITIGACIN
En actualizacin constante (hacer el hbito de revisarla) Fcil de utilizar Informacin amplia

SALUD

http://promocion.salud.gob.mx