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MDULO DE NEONATOLOGA
2013
DRA. PATRICIA PAREDES
UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO
Contenido CAPTULO III .............................................................................................................................................. 11 CLASIFICACIN DEL RECIN NACIDO SEGN PESO Y EDAD GESTACIONAL .............................................. 11 INTRODUCCIN.............................................................................................................................................. 11 CLASIFICACION DEL RN POR PESO Y EDAD DE GESTACIONAL ....................................................................... 11 DETERMINACIN DE LA EDAD GESTACIONAL EN EL RN ................................................................................ 16 MTODOS PRENATALES.................................................................................................................................. 17 MTODOS POSNATALES ................................................................................................................................. 18 MADURACION NEUROMUSCULAR................................................................................................................. 23 MADURACION FSICA ..................................................................................................................................... 25 Genitales ..................................................................................................................................................... 25 Genitales ..................................................................................................................................................... 25 CLCULO: ............................................................................................................................................... 27 REFERENCIAS.................................................................................................................................................. 28 CAPITULO IV ............................................................................................................................................... 29 LIQUIDOS, ELECTROLITOS Y EQUILIBRIO ACIDO- BASICO .......................................................................... 29 PRINCIPIOS GENERALES ................................................................................................................................. 29 PERDIDAS ....................................................................................................................................................... 30 Insensibles .............................................................................................................................................. 30 Sensibles................................................................................................................................................. 31 Electrolitos ............................................................................................................................................. 31 Prdidas aumentadas ............................................................................................................................. 31 Prdidas disminuidas ............................................................................................................................. 32 Requerimientos diarios .......................................................................................................................... 32 IMPORTANTE .................................................................................................................................................. 32 Control de lquidos y del estado de hidratacin ............................................................................................ 33 ACIDOSIS METABOLICA .................................................................................................................................. 33 Causas: ................................................................................................................................................... 33 Diagnstico:............................................................................................................................................ 34 Tratamiento ............................................................................................................................................ 34 BIOGRAFIA ..................................................................................................................................................... 34 PROBLEMAS METABLICOS ....................................................................................................................... 35 LA GLUCOSA ................................................................................................................................................... 35
FISIOPATOLOGA ............................................................................................................................................. 35 EL FETO........................................................................................................................................................... 35 EL RECIN NACIDO ......................................................................................................................................... 35 MEMBRANA HIALINA ................................................................................................................................. 36 DEFINICIN .................................................................................................................................................... 36 EMBRIOLOGA ................................................................................................................................................ 36 FISIOPATOLOGA DEL SURFACTANTE .............................................................................................................. 37 MADURACIN ................................................................................................................................................ 40 DIAGNOSTICO PRENATAL ............................................................................................................................... 41 MADURACIN PULMONAR CON ESTEROIDES ............................................................................................... 42 SURFACTANTE, FACTORES ANATMICOS, MEMBRANA HIALINA .................................................................. 43 FUNCIN PULMONAR EN LA MEBRANA HIALINA ......................................................................................... 43 FACTORES PREDISPONENTES ......................................................................................................................... 48 EXAMEN FSICO .............................................................................................................................................. 51 DIAGNOSTICO ................................................................................................................................................ 51 TRATAMIENTO ................................................................................................................................................ 52 Monitorizacin ............................................................................................................................................... 52 COMPLICACIONES .......................................................................................................................................... 56 PREVENCION .................................................................................................................................................. 58 BIBLIOGNAFIA ................................................................................................................................................ 58 CAPTULO IV ............................................................................................................................................... 59 HIPERBILIRRUBINEMIA............................................................................................................................... 59 METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA Y FISIOPATOLOGIA EN EL RECIEN NACIDO ............................................ 59 Produccin ............................................................................................................................................. 59 Trasporte en plasma............................................................................................................................... 59 Captacin heptica................................................................................................................................. 59 Conjugacin............................................................................................................................................ 59 Excrecin ................................................................................................................................................ 60 LISTA DE CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA ............................................................................... 60 LISTA DE CAUSAS CON HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA O MIXTA................................................................. 61 HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLOGICA ............................................................................................................. 61 Caractersticas de la Ictericia Fisiolgica. ............................................................................................... 61 Ictericia Fisiolgica Acentuada ............................................................................................................... 62
HIPEREILIRRUBINEMIA BENIGNA TRANSITORIA ............................................................................................ 62 ENFERMEDAD HEMOLTICA POR INCOMPATIBILIDAD ................................................................................... 63 Incompatibilidad ABO ............................................................................................................................ 63 Incompatibilidad Rh ............................................................................................................................... 63 DIAGNOSTICO Y MANEJO............................................................................................................................... 64 Hiperbilirrubinemia por ABO: ................................................................................................................ 64 ISOINMUNIZACIN Rh ................................................................................................................................... 65 Incompatibilidad Rh ............................................................................................................................... 65 HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA TARDIA Y/O PROLONGADA ..................................................................... 66 FOTOTERAPIA ................................................................................................................................................. 67 Mecanismo de Accin ............................................................................................................................ 67 Indicaciones ........................................................................................................................................... 67 Forma Efectiva ........................................................................................................................................ 67 Elementos Concomitantes ..................................................................................................................... 68 Complicaciones ...................................................................................................................................... 68 EXANGUINOTRANSFUSIN Y PLASMAFRESIS .............................................................................................. 68 Utilidad: .................................................................................................................................................. 68 Exanguinotransfusin............................................................................................................................. 68 Plasmafresis ......................................................................................................................................... 69 Indicaciones de exanguino: .................................................................................................................... 69 Cuidados sobre la sangre a utilizar para exanguino: .............................................................................. 70 Para plasmafresis ................................................................................................................................. 70 Volumen para plasmafresis .................................................................................................................. 72 Tcnica: .......................................................................................................................................................... 73 Laboratorio:.................................................................................................................................................... 73 Seguimiento: .................................................................................................................................................. 74 Complicaciones: ............................................................................................................................................. 74 PARAMETROS PARA DAR DE ALTA EN HIPERBILIRRUBINEMIA ....................................................................... 74 KERNICTERUS VS ENCEFALOPATIA BILIRRUBINICA......................................................................................... 75 Sntomas de kerncterus......................................................................................................................... 75 Encefalopata bilirrubnica ..................................................................................................................... 75 HIDROPS FETALIS............................................................................................................................................ 75 Tratamiento: ................................................................................................................................................... 76
Pronstico ...................................................................................................................................................... 77 HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA .................................................................................................................... 77 BIBLIOGRAFIA................................................................................................................................................. 79 CAPTULO XIII ............................................................................................................................................. 80 SINDROME DEL NIO ASFIXIADO .............................................................................................................. 80 PREVENCION .................................................................................................................................................. 81 FACTORES DE RIESGO ..................................................................................................................................... 81 PATOLOGA ESPECFICA .................................................................................................................................. 82 NEUROPATOLOGIA ......................................................................................................................................... 82 Dao neuronal selectivo: ....................................................................................................................... 82 Status marmoratus................................................................................................................................. 83 Dao parasagital .................................................................................................................................... 83 Leucomalasia Periventricular ................................................................................................................. 84 Dao focal (y multifocal) necrosis isqumica, incluyendo porencefalia, hidranencefalia y encefalomalasia multiqustica ................................................................................................................ 84 SINDROME NEUROLGICO ............................................................................................................................ 84 Primeras 12 horas .................................................................................................................................. 84 1224 horas ........................................................................................................................................... 84 24 72 Horas ......................................................................................................................................... 85 Despus de 72 horas .............................................................................................................................. 85 DIAGNOSTICO ................................................................................................................................................ 85 PRONOSTICO .................................................................................................................................................. 86 FISIOLOGA NORMAL DEL MIOCARDIO EN DESARROLLO .............................................................................. 87 MIOCARDIO DEL RECIEN NACIDO .................................................................................................................. 87 CAPTULO XX .............................................................................................................................................. 87 ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LA GLUCOSA, EL CALCIO Y EL MAGNESIO ................................... 87 METABOLISMO HIDROCARBONADO .............................................................................................................. 88 HIPOGLUCEMIA .............................................................................................................................................. 88 Definicin ............................................................................................................................................... 89 Incidencia ............................................................................................................................................... 90 Criterios de diagnstico ......................................................................................................................... 90 Clnica ..................................................................................................................................................... 91 Diagnstico diferencial ........................................................................................................................... 91
Clasificacin............................................................................................................................................ 91 Caractersticas clnicas de las distintas formas....................................................................................... 93 Hipoglucemias transitorias..................................................................................................................... 93 Otras causas que pueden asociarse con hipoglucemia.......................................................................... 95 Asociada con patologas neonatales ...................................................................................................... 95 Hipoglucemias persistentes ................................................................................................................... 96 Prevencin y tratamiento de la hipoglucemia ............................................................................................... 97 Prevencin ..................................................................................................................................................... 97 Tratamiento .................................................................................................................................................... 98 Cmo tratar: ........................................................................................................................................... 99 CAPTULO IX ............................................................................................................................................. 102 INFECCIONES CONGNITAS ...................................................................................................................... 102 Generalidades .............................................................................................................................................. 102 TOXOPLASMOSIS ...................................................................................................................................... 103 EPIDEMIOLOGA ................................................................................................................................... 103 FRECUENCIA ......................................................................................................................................... 103 CLNICA................................................................................................................................................. 104 LABORATORIO ...................................................................................................................................... 105 FORMA SUBCLNICA ............................................................................................................................. 105 DIAGNSTICO ...................................................................................................................................... 106 Madre embarazada: ..................................................................................................................................... 107 Diagnstico serolgico del recin nacido:.................................................................................................... 109 Diagnstico prenatal .................................................................................................................................... 110 TOXOPLASMOSIS CONGNITA ...................................................................................................................... 111 EVOLUCIN DE TTULOS .............................................................................................................................. 111 TRATAMIENTO .............................................................................................................................................. 111 Tratamiento del recin nacido ............................................................................................................. 111 Duracin del tratamiento ..................................................................................................................... 112 Tratamiento a la madre: ....................................................................................................................... 113 "Escrining" ............................................................................................................................................ 113 Prevencin ........................................................................................................................................... 114 BIBLIOGRAFA....................................................................................................................................... 114 CITOMEGALOVIRUS.................................................................................................................................. 115
EPIDEMIOLOGA ........................................................................................................................................... 115 CLNICA......................................................................................................................................................... 115 Infeccin sintomtica: .......................................................................................................................... 115 Infeccin asintomtica: ........................................................................................................................ 116 Infeccin adquirida: ............................................................................................................................. 116 DIAGNSTICO .............................................................................................................................................. 116 PARA NUESTRO MEDIO ................................................................................................................................ 117 TRATAMIENTO .............................................................................................................................................. 117 PREVENCIN ................................................................................................................................................ 117 BIBLIOGRAFA:.............................................................................................................................................. 118 RUBOLA .................................................................................................................................................. 119 EPIDEMIOLOGA ........................................................................................................................................... 119 INFECCIN INTRAUTERINA .......................................................................................................................... 119 CLNICA......................................................................................................................................................... 119 DIAGNSTICO .............................................................................................................................................. 120 Diagnstico materno ............................................................................................................................ 120 Diagnstico del recin nacido .............................................................................................................. 121 Para nuestro medio .............................................................................................................................. 123 PROFILAXIS ................................................................................................................................................... 123 TRATAMIENTO .............................................................................................................................................. 124 BIBLIOGRAFA............................................................................................................................................... 124 SIDA .......................................................................................................................................................... 125 BIBLIOGRAFA............................................................................................................................................... 126 SFILIS ....................................................................................................................................................... 127 SFILIS CONGNITA ....................................................................................................................................... 127 Epidemiologa ...................................................................................................................................... 127 Fisiopatologa ....................................................................................................................................... 127 Sntomas............................................................................................................................................... 128 DIAGNSTICO ...................................................................................................................................... 131 RESULTADOS DE LABORATORIO ........................................................................................................... 132 Diagnstico del recin nacido: ............................................................................................................. 132 LCR: ...................................................................................................................................................... 132 TRATAMIENTO ...................................................................................................................................... 133
Tratamiento a la madre: ....................................................................................................................... 133 Tratamiento del recin nacido: ............................................................................................................ 134 Otras drogas: ........................................................................................................................................ 136 PREVENCIN ................................................................................................................................................ 136 BIBLIOGRAFA............................................................................................................................................... 137 HERPES CONGNITO ................................................................................................................................ 138 EPIDEMIOLOGA ........................................................................................................................................... 138 INCIDENCIA .................................................................................................................................................. 138 FISIOPATOLOGA ........................................................................................................................................... 139 CLNICA......................................................................................................................................................... 139 FORMA GENERALIZADA ............................................................................................................................... 139 FORMA LOCALIZADA .................................................................................................................................... 141 SNC: .............................................................................................................................................................. 141 TRATAMIENTO Y PRONSTICO DEL HERPES CONGNITO ............................................................................ 141 OJOS: ............................................................................................................................................................ 142 PIEL:.............................................................................................................................................................. 142 CAVIDAD ORAL: ............................................................................................................................................ 142 INFECCIN SUBCLNICA: .............................................................................................................................. 142 DIAGNSTICO: ............................................................................................................................................. 142 AYUDAS DE LABORATORIO ........................................................................................................................... 143 ESTUDIO MORFOLGICO: ............................................................................................................................ 143 CULTIVO DEL VIRUS: ..................................................................................................................................... 143 ESTUDIOS SEROLGICOS: ............................................................................................................................ 143 TERAPIA........................................................................................................................................................ 143 PREVENCIN: ............................................................................................................................................... 144 AISLAMIENTO ............................................................................................................................................... 144 BIBLIOGRAFA............................................................................................................................................... 145 HEPATITIS ................................................................................................................................................. 146 HEPATITIS A .................................................................................................................................................. 146 HEPATITIS C Y NO A NO B ............................................................................................................................. 146 HEPATITIS D .................................................................................................................................................. 146 HEPATITIS B .................................................................................................................................................. 146 CUADRO HEPATITIS B ................................................................................................................................... 150
FISIOPATOLOGA ........................................................................................................................................... 150 TRANSMISIN MADRE-FETO........................................................................................................................ 150 RECOMENDACIONES INTERNACIONALES .................................................................................................... 151 CUADRO CLNICO ......................................................................................................................................... 151 TRATAMIENTO Y PREVENCIN ..................................................................................................................... 152 BIBLIOGRAFA............................................................................................................................................... 153 CAPTULO VI ............................................................................................................................................. 155 BAJO PESO................................................................................................................................................ 155 PEQUEOS PARA LA EDAD GESTACIONAL................................................................................................ 155 CLASIFICACIN ............................................................................................................................................. 155 TEMPRANA O SIMTRICA............................................................................................................................. 155 TARDIA O ASIMTRICA ................................................................................................................................. 155 CAUSAS......................................................................................................................................................... 155 DIAGNOSTICO PRE-NATAL ............................................................................................................................ 157 DIAGNOSTICO POST-NATAL .......................................................................................................................... 157 MADUREZ NEUROMUSCULAR ..................................................................................................................... 158 MADUREZ FISICA .......................................................................................................................................... 159 MANEJO ....................................................................................................................................................... 162 ESTUDIOS ESPECIALES .................................................................................................................................. 163 PRONOSTICO ................................................................................................................................................ 163 BIBLIOGRAFIA:.............................................................................................................................................. 165 PREMATUROS ........................................................................................................................................... 166 Sala de Partos ............................................................................................................................................... 166 Transporte .................................................................................................................................................... 166 En la UCIN .................................................................................................................................................... 166 SEPTICEMIA .............................................................................................................................................. 167 SEPSIS TEMPRANA ....................................................................................................................................... 167 SEPSIS POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B ................................................................................................ 169 Antecedentes: ...................................................................................................................................... 169 Cuadro Clnico: ..................................................................................................................................... 170 Secuelas: .............................................................................................................................................. 171 Prevencin: .......................................................................................................................................... 171 INFECCIONES POR ESCHERICHIA COLI.......................................................................................................... 172
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INFECCIONES POR KLEBSIELLA, ENTEROBACTER Y SERRATIA (GRUPO KES) ................................................ 173 Otros Grmenes ........................................................................................................................................... 173 SEPSIS TARDA .............................................................................................................................................. 174 MENINGITIS.................................................................................................................................................. 175 MTODOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO .................................................................................................... 175 TCNICAS MICROBIOLGICAS...................................................................................................................... 175 EXAMENES DE DIAGNSTICO POR IMGENES ............................................................................................ 179 Radiografa de trax: ............................................................................................................................ 179 Radiografa de Abdomen: .................................................................................................................... 180 Radiografa de hueso: .......................................................................................................................... 180 Ecografa:.............................................................................................................................................. 180 Tomografa computarizada: ................................................................................................................. 180 Resonancia magntica nuclear: ........................................................................................................... 181 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE SEPSIS ........................................................................................................ 181 TRATAMIENTO .............................................................................................................................................. 181 PRONOSTICO ................................................................................................................................................ 181 BIBLIOGRAFA............................................................................................................................................... 185
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CAPTULO III
CLASIFICACIN DEL RECIN NACIDO SEGN PESO Y EDAD GESTACIONAL
INTRODUCCIN
La utilidad de clasificar a los pacientes en diferentes categoras segn distintas caractersticas, ya sean de sus antecedentes como de su examen fsico, surge por la necesidad de definir criterios de riesgo potencial que permita prevenir o resolver precozmente patologas o complicaciones. De este concepto, se deducen trminos que hoy son frecuentes como alto y bajo riesgo. Que indica la probabilidad mayor o menor que posee un individuo de presentar ciertas patologas. Por lo tanto, se transforma en una herramienta til para el mdico que muchas veces le permite prevenirlas o resolverlas antes de que generen signos clnicamente evidenciables. El objetivo bsico de agrupar a los pacientes de esta forma es lograr, con medidas sencillas de bajo costo la solucin de inconvenientes que, de presentarse aumentaran mucho el riesgo y tambin el costo de las soluciones posibles. Adems, junto con otros ndices, permite conocer las caractersticas de la poblacin que asistimos y planear racionalmente la distribucin de los recursos disponibles, un aspecto de nuestra tarea que cada vez es necesario tener en cuenta.
CLASIFICACION DEL RN POR PESO Y EDAD DE GESTACIONAL

El primer criterio que se us para clasificar al RN fue el peso del nacimiento (PN) con
prescindencia de todo otro dato. Es por todos, conocida la gran divisin en RN con peso mayor o menor de 2.500 g. Tambin se conoce la gran diferencia que existe entre estos dos grupos en mortalidad y morbilidad, tanto en el periodo neonatal como en etapas ms alejadas. Hasta tal punto prevaleci este criterio de clasificacin, que el RN con menos de 2.500 g se sinnimo de RN prematuro, en contraposicin a los ms grandes que era el peso normal.
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Como veremos ms adelante, esta clasificacin fue mejorada pero an puede ser de utilidad como se trata de comparar resultados entre distintos centros asistenciales, sobre todo si en esos lugares los mtodos de recoleccin de datos no son confiables. Esto se explica de que el hecho de que el peso de nacimiento es un dato fcil de tomar, que solo requiere una balanza y un observador, es objetivo y tiene escaso margen de error. Pronto se vio que esta clasificacin era insuficiente y que as como haba RN prematuros que
pesaban ms de 2.500 g, haba otros que, a pesar de tener una madures compatible con un embarazo de trmino, tena un peso por debajo de ese lmite. Por lo tanto, definir con ms exactitud la madures de un neonato era tan importante como saber su peso. Surgi de esta
manera la necesidad de combinar el peso del nacimiento y la edad gestacional (EG) en una misma clasificacin. En el ao 1967, Battaglia y Lubchenco, de la Universidad de Colorado, publicaron ya su clsica clasificacin de los RN segn peso y edad gestacional. Para ello, confeccionaron una tabla de crecimiento intrauterino con los pesos de nacimientos correspondientes a cada EG desde la semana 24 a 46 del embarazo. A diferencia de otros estudios anteriores que solo determinaban la medida del peso, establecieron los percentilos 10 Y 90, con una zona comprendida entre ambos que llamaron peso adecuado. Los RN que estaban por encima del percentilo 90 eran de alto peso y los que estaban por debajo del percentilo 10 se denominan de bajo peso. En todos los casos la relacin era con la edad gestacional. Esto se complement con la divisin de los neonatos, segn la duracin del embarazo, en los tres grupos: a) RN de termino, los nacidos entre las semanas 38 y 41, b) RN de pretrmino, los que nacan con 37 semanas o menos y c) RN de postrmino, cuando el nacido se produca a las 42 semanas o ms. La divisin entre prematuros y de trminos se hizo en la semana 38 y no en la 37, siguiendo la recomendacin de 1967 de la Academia Americana de Pediatra.
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Fig. 3-1 Clasificacin del recin nacido por peso y edad gestacional de Battaglia y Lubchenco L. Tomado de The high risk infant, de Lubchenco L WB Saunders Co. Filadelfia Lourdres, Toronto 1976)
Las semanas de gestacin se deben calcular a partir del primer da de la menstruacin, con la suma de total de das hasta el parto y su divisin por siete. El resultado se expresa en semanas enteras; la fraccin de das se desecha. As, un embarazo de 37 semanas y 4 das se computa como 37. Con la combinacin de ambos criterios en un grfico, la clasificacin quedo delineada como se muestra en la figura 3-1 conocida como curva de crecimiento de Lubchenco o de Denver. Se ven claramente 9 zonas que corresponden a otros tantos grupos de neonatos, a saber: RN de pretrmino, bajo peso (1), peso adecuado (2 ) y alto peso (3); RN de termino, bajo peso (4), peso adecuado (5) y alto peso (6), y RN de postrmino, bajo peso (7), peso adecuado (8) y alto peso (9). Esta divisin permite ubicar rpidamente a cualquier neonato con solo dos parmetros y tener una idea clara de los riesgos probables y de las patologas que se deben prevenir. Los prematuros estn sujetos, sobre todo a los problemas inherentes a su inmadurez. Estos son graves cuanto menor es la edad gestacional. Algunas de las patologas ms frecuentes en este grupo son: a) Alteraciones metablicas (Hipoglucemia e hipocalcemia),b) incapacidad para regular
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la temperatura, c) Problemas para alimentarse (inmadurez de succin deglucin), d) enfermedad de membrana hialina, e) ictericia, f) infeccin, g) asfixia intrauterina y h) hemorragia intracraneana. Los RN de trmino sin antecedentes que hagan presumir una patologa estn expuestos, de cualquier manera, a los riesgos de trabajo de parto. Un pequeo porcentaje de las madres que llegan a su parto son antecedentes de riesgo tendrn un RN con problemas. Algunos de estos trastornos dependern de patologa no detectadas durante la gestacin (exposicin a agentes teratgenos o virales) pero la mayora de ellos sern la consecuencia de distocias acaecidas durante el trabajo de parto.
Fig. 3-2 Curvas de mortalidad neonatal expresada en porcentaje de la Universidad de Colorado, graficadas sobre la curva de Battaglia y Lubchenco entre los aos 1958 y 1978 (Tomado de The high rask infant de Lubchenco L.WB Saunders Co. Filadelfia. Londres. Toronto, 1976)
Los RN de postrmino estn expuestos a una incidencia mayor de sufrimiento fetal, hipoxia intraparto, parto operatorio, depresin al nacer y sndrome de aspiracin meconial. Los RN de bajo peso para su edad gestacional, comnmente llamados desnutridos aun cuando no todos sean verdaderamente desnutridos), se asocian con malformaciones congnitas, infecciones intrauterinas y enfermedades hipertensivas del embarazo. Tiene un riesgo mayor de padecer asfixia, policitemia, e hipoglucemia.
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Los RN de alto peso son caractersticos de las gestantes diabticas (clases A, B y C) y suelen afrontar distocias y traumatismos de parto, hipoglucemia, policitemia e ictericia. Estos conceptos se visualizan mejor si al esquema de Lubchenco se le superponen las cifras de mortalidad de la Universidad de Colorado tomadas por los mismos autores y las causas asociadas con la morbimortalidad de cada grupo (figs.3-2 y 3-3) Se ve que a partir de una zona ideal, donde la mortalidad alcanza las cifras ms bajas - RN de trmino y peso adecuado-, esta va aumentando en forma concntrica a medida que nos alejamos de ella. Nos parece importante insistir una vez ms en que esta clasificacin tiene una utilidad prospectiva para prevenir y no para diagnosticar. Esto significa que no todos los nios que estn en la zona de menos riesgo van a ser sanos ni que los otros van a padecer alguna patologa. De hecho, al tomar como lmites de peso normal los percentilos 10 y 90, se incluyen en este concepto al 80 por ciento de la poblacin estudiada, y queda tanto por encima como por debajo un 10 por ciento respectivamente, de sujetos normales. Esta clasificacin sirvi como modelo de otras que se hicieron necesarias para adaptar los resultados a las condiciones de cada regin. Son tanto los factores que influyen sobre el peso de nacimiento y edad gestacional de un RN (la mayora de los cuales no son de orden mdico sino econmico, social y cultural), que es imprescindible contar con una tabla basada en datos locales. En nuestro medio, en el ao de 1976, Lejarraga y col. Publicaron un estudio antropolgico de 1.401 recin nacidos del rea urbana de Buenos Aires que sirvi de base para confeccionar una tabla de PN para perodos gestacionales entre 35 y 43 semanas. Tambin Fustiana y col. Confeccionaron tablas antropomtricas para peso, talla, permetro ceflico y velocidad de crecimiento para RN prematuros, con datos obtenidos de pacientes de nuestra maternidad. En resumen, podemos decir que la EG y el PN estn ntimamente ligados a los antecedentes obsttricos y al pronstico de todo RN. Con la combinacin de ambos datos, se puede esbozar un plan de supervisin y control de cada neonato que permita anticipar patologas y detectarlas tempranamente, lo cual se traducir en menor morbimortalidad. Adems, estas tablas resultan de utilidad para comparar resultados entre distintos centros o entre diferentes perodos de un mismo lugar y evaluar los mtodos utilizados en el manejo de los RN.
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Fig. 3-3. Causas asociadas con morbilidad neonatal en relacin con el peso de nacimiento y la edad gestacional del recin nacido. (Tomado de the high risk de Lubchenco L. WB Co. Filadelfia. Londres. Toronto 1976
DETERMINACIN DE LA EDAD GESTACIONAL EN EL RN

De todo lo comentado anteriormente se desprende la importancia de conocerla EG de un RN con la mayor exactitud posible. Por supuesto que el mejor mtodo, cuando es confiable y no existen dudas por parte de la madre, es el dato de la ltima menstruacin. Sucede que este dato no siempre rene las caractersticas mencionadas y pasa a engrosar la lista de las amenorreas dudosas o desconocidas. El porcentaje de amenorreas no confiables vara mucho de un lugar a otro y depende de varios factores los ms importantes en este sentido son: 1)falta de educacin sanitaria adecuada que se ve especialmente en los niveles socioeconmicos ms bajos, 2) mujeres que se embarazan mientras estn amamantando a su anterior bebe sin haber menstruado nunca desde el parto, 3)
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ciclos menstruales irregulares, 4) perdidas sanguneas durante el primer trimestre de la gestacin y 5)embarazo luego de suspender el uso de anovulatorios hormonales. En estas circunstancias, el obstetra debe recurrir a otros mtodos para conocer la edad del embarazo. Esto es importante, no solo para prever la fecha probable del parto, sino para tomar conductas activas, como sera la interrupcin electiva del embarazo si existen circunstancias maternas o fetales que lo indicaran. En resumen, los mtodos usados para este fin pueden ser divididos, por su utilidad clnica, en prenatales y posnatales.
MTODOS PRENATALES
De todos los mtodos que histricamente sirvieron de gua para el obstetra para calcular la edad de un embarazo, hay algunos que an se siguen incluyendo de rutina en el examen de un paciente por ser sencillos y orientadores como la aparecieron de los movimientos fetales, la altura uterina, etc., pero todos tienen un margen apreciable de error y circunstancias que pueden modificar sus resultados, independiente de la edad gestacional. En los ltimos aos, con su advenimiento y popularizacin la ecografa es el mtodo que se ha convertido en el ms seguro e inocuo, para conocer el feto y extraer conclusiones, no solo sobre su edad, sino sobre su anatoma y fisiologa. Permite hacer seguimientos longitudinales y detectar alteraciones que anteriormente solo se perciban despus del nacimiento, sin embargo, no reemplaza la tarea clnica del mdico obstetra, sino que la complementa, en aquellos embarazos que requieren una supervisin especial; los resultados obtenidos necesitan ser integrados en el contexto global que rodea a un embarazo en particular, para lograr que la relacin costo beneficio sea la ms adecuada. Mencionaremos por fin los estudios de lquido amnitico. Estos, ms que para valorar la edad de una gestacin, sirve para averiguar el grado de maduracin alcanzado por el feto, especialmente a nivel pulmonar. La presencia y la concentracin de los fosfolpidos del lquido amnitico son una expresin confiable de esta maduracin y su conocimiento puede ser importante cuando se la plantean conductas activas.
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MTODOS POSNATALES
A pesar de todos los mtodos prenatales, en algunos casos persiste la duda o no hay tiempo para ponerlos en prctica, o nos hallamos frente aun RN que no se condice con la amenorrea calculada. Es aqu donde el neonatlogo debe hacer un clculo del tiempo de gestacin transcurrido hasta el nacimiento. Hemos visto que las medidas antropomtricas (peso, talla, etc.) no tiene valor para este fin por su gran dispersin y por la posibilidad de verse afectadas por patologas del embarazo o fetales. En 1996, la doctora Farr postulo un mtodo en el que se usan diez caractersticas somticas. Estas son: 1) textura de la piel 2) color 3) opacidad de la piel 4) edema, 5) lanugo, 6) forma y consistencia de la oreja, 7) genitales, 8)tamao de la glndula mamaria, 9)formacin del pezn, y 10) pliegues plantares. A cada tem le otorg un puntaje de menor a mayor, correlacionndolo con la EG (si una de las caractersticas era asimtrica, se anotaba la de mayor valor). Ensay el mtodo en un grupo grande de nios nacidos entre las 29 y 44 semanas de amenorrea cierta y hallo un buen coeficiente de relacin: 0.75 para los nios y 0.77 para las mujeres con un error de 2,4 semanas en el 95% de los casos. Estos resultados fueron muy superiores a los obtenidos con cualquier otro mtodo basado sobre fundamentos similares. Cuatro aos ms tarde, Dubowitz retom esta experiencia pero combino las caractersticas somticas de Farr con diez parmetros neurolgicos relacionados con el tono muscular del RN, 14 que fueron seleccionados segn estudios previos de la doctora Amiel Tison.10 A continuacin, adjudic un puntaje por tanteo a cada uno de los 21 tems que quedaban y describi claramente la manera de otorgarlo. El puntaje iba de cero a 2, 3, 4 o 5 segn la variable: la suma total mxima era de 70 puntos, 35 para cada grupo de signos, cada puntaje obtenidos se corresponda con una edad gestacional. Quedo as diseado el sistema que hoy llamamos puente de Farr-Dubowitz (figs. 3-4, y 3-5). Al aplicar este mtodo en 167 recin nacidos cuyas madres tenan una amenorrea confiable, hallaron una correlacin muy buena (r=0,93) con un error de 2 semanas en el 95%de los casos. Los resultados eran superiores a los que se obtenan con el uso de las variables somticas o neurolgicas por separado (r=0,91 y 0,89, respectivamente).
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Actualmente, este es el mejor mtodo con el que contamos debido a su precisin, mnimo error y factibilidad, pues para ponerlo en prctica solo se requiere una persona entrenada, ya sea mdico o enfermera. Hay que hacer una salvedad con respecto a los parmetros neurolgicos, y es que pueden verse alterados por una serie de factores que impiden su evaluacin correcta. Entre los ms frecuentes citamos: 1) RN con dao enceflico, ya sea por infeccin o hipoxia, 2) El estrs del trabajo de parto durante las primeras horas de vida, 3) el medio ambiente (temperatura) la manipulacin excesiva del nio o el hambre y la sed, 4) ciertas patologas posnatales, como las alteraciones metablicas (hipoglucemia, hipocalcemia, hiponatremia, acidosis, hipoxia, hipercapnia) o infecciones (sepsis, meningitis). Esta es la razn por la cual habitualmente el puntaje se realiza en el RN luego de las primeras 24 o 48 horas de vida. La nica desventaja que se le puede atribuir al clculo del puntaje de Farr-Dubowitz es que su realizacin insume bastante tiempo por el gran nmero de variables. De acuerdo con este concepto, el doctor Capurro de Montevideo, ideo un puntaje basado sobre el de Farr-Dubowitz pero en el que utilizo solo las variables que, segn estudios de regresin mltiple, tena mejor correlacin con la edad de la gestacin.13 As, diseo su mtodo que considera cuatro variables somticas (textura de la piel, forma de la oreja, glndula mamaria, y pliegues plantares) y dos neurolgicas (maniobra de la bufanda y sostn ceflico).
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Edema
Textura de la piel
0 Manifiesto en manos y pies. Godet en la tibia Muy delgada, gelatinosa
1 No manifiesto en manos y pies. Godet en la tibia Delgada y lisa
2 No hay edema
Lisa, mediano espesor. Rash o descamacin superficial
Color de la piel
Rojo oscuro
Rosado uniforme
Rosado plido, variable en el cuerpo
Opacidad de la piel
Lanugo (dorso) Hendiduras plantares
Numerosas ve y vnulas claramente visibles, especialmente en abdomen No hay lanugo
Venas Y tributarias visibles
Unos pocos vasos grandes, claramente visibles sobre el abdomen
Ligero engrosamiento. Grietas superficiales y descamacin, en especial en manos y pies Plido, solamente rosado en orejas, labios, palmas y plantas Unos pocos vasos grandes, visibles confusamente sobre el abdomen
Espesa y apergaminada. Grietas superficiales o profundas
No se ven vasos sanguneos
No hay crestas
Abundante, largo y espeso en todo el dorso Dbiles marcas rojas en mitad anterior de planta
Formacin del pezn
Pezn apenas visible, no hay areola Pabelln ajustado e informe. Borde poco o nada incurvado Pabelln blando y fcil de pegar, no retrocede No hay testculos en escroto Labios mayores ampliamente separados. Labios menores protruyen
Forma de la oreja
Pezn bien definido, areola lisa, dimetro mayor a 0.75 Borde incurvado en parte
Pelo delgado, especialmente parte inferior del dorso Marcas rojas definidas en mitad anterior. Hendiduras en ms de un tercio anterior Areola punteada, borde no levantado, dimetro mayor de 0.75 Parcial incurvacin de toda la parte superior del pabelln Cartlago en la orilla pero blando en zonas, retrocede menos rpidamente Por lo menos un testculo descendido Labios mayores cubren completamente a los menores
Pequea cantidad de lanugo, reas peladas Hendiduras en menos de un tercio anterior
Por lo menos media espalda sin lanugo Hendiduras definidas y profundas en menos de un tercio
Firmeza de la oreja
Pabelln blando. Retrocede despacio Por lo menos un testculo alto en escroto Labios mayores casi cubren a los menores
Areola punteada, borde levantado, dimetro menor a 0.75 Bien definida la incurvacin en la parte superior del pabelln Pabelln firme, hasta cartlago. Retrocede instantneamente
Genitales masculinos Genitales femeninos
Fig. 3-4. Mtodo de Farr-Dubowic para evaluar la edad gestacional. (Tomado de Procedimientos neonatolgicos de Alfredo E. Largua y col. Editorial Ergon, I 974.)
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Si le otorga un puntaje a cada parmetro y se aplica una sencilla ecuacin; se obtiene la edad gestacional en semanas (el puntaje se divide por siete) el rango de posibilidades va de 200 a 309 das (28,4 a 44,1 semanas) con un error de 8,4 das y una r=0,90.
Fig. 3-5 Normograma para hallar la edad gestacional segn en el puntaje obtenido con el mtodo de Farr Dubowitz Para los casos en que no existe la posibilidad de incluir el parmetro neurolgico por el estado del RN, Capurro ideo una modificacin a su puntaje, agregndole una quinta caracterstica somtica: la formacin del pezn. El rango de posibilidades es aqu entre 204 y 298 das (29,1 a 42,4 semanas) con una r=0,88 y un error de 9,2dias. El mtodo fue verificado con la demostracin de su utilidad clnica y el hecho de ser fcilmente reproducible. Ambas variantes del mtodo se transcriben en los cuadros 3-1 y 3-2. De manera similar y un ao ms tarde.
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Ballard pblico un mtodo que, que sobre principios
semejantes, mostro buena correlacin con la edad gestacional de los RN (fig.3-6). En el ao 1991, Ballard diseo otro puntaje, en el que introdujo algunas modificaciones y al que llamo Nuevo Puntaje de Ballard, con el objetivo de poder utilizarlo en prematuros extremos.11
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MADURACION NEUROMUSCULAR
Fig. 3-6 Mtodo de Ballard
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Cuadro 3-1 Mtodo de Capurro para Evaluar la edad gestacional del recin nacido A. SIGNOS FISICOS 1. Textura de la piel 1. Prueba de la bufanda 00 Muy fina, gelatinosa 00 El codo llega a la lnea axilar anterior del 05 Fina y lisa lado opuesto 10 Algo ms gruesa, discreta descamacin 06 El codo queda entre la lnea axilar superficial anterior opuesta y la lnea media 15 Gruesa, grietas superficiales, 12 El codo queda a nivel de la lnea media descamacin 18 El codo queda entre la lnea media y la en manos y pies axilar anterior del mismo lado 20 Gruesa, apergaminada, con grietas profundas 2. Forma de la oreja 2. Posicin de la cabeza 00 Chata, deforme pabelln no incurvado 00 Deflexionada, ngulo cervicotorcico 08 Pabelln parcialmente incurvado en el mayor de 270 borde 04 Menos deflexionada, ngulo entre 180 y 16 Pabelln parcialmente incurvado en toda 270 la 08 A nivel del tronco, ngulo de 180 parte superior 12 Flexionada, ngulo menor de 180 24 Pabelln totalmente incurvado 3. Tamao de la glndula mamaria 00 No palpable 05 Palpable, menor de 5 mm 10 Entre 5 y 10 mm 15 Mayor de 10 mm 4. Pliegues plantares 00 Sin pliegues 05 Marcas mal definidas sobre la parte anterior de la planta 10 Marcas bien definidas en mitad anterior y surcos en el tercio anterior 15 Surcos en la mitad anterior de la planta 20 Surcos en ms de la mitad anterior de la planta CLCULO: Sumar a 200 el puntaje obtenido de los distintos tems y se obtendr la edad gestacional en das.
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MADURACION FSICA
Piel Gelatinosa Roja Transparent e Lanugo Ninguno Lisa Rosada Venas visibles Abundante Delgado reas sin lanugo La mayor parte de la piel sin lanugo Surcos en toda la planta Descamaci n superficial Pocas venas agrietadas reas plidas Venas muy escasas Apergaminada Grietas profundas sin vasos
Curtida agrietad a o arrugada
Surcos plantares
Sin surcos
Tenues marcas rojas
Surcos transversales anteriores solamente Arola punteada, elevada 12mm Bien curvada fina y blanda pero con rebote rpido Testculos descendiend o, pocas arrugas Labios mayores y menores igualmente prominentes
Surcos en los 2/3 anteriores
Glndula mamaria
Apenas perceptible
Chata Arola no elevada
Arola en relieve, elevada 3-4 mm
Arola completa, elevada 5-10mm
Oreja
Fina, chata, permanece doblada
Poco curvada Fina, blanda con rebote lento
Formada y firme, rebote instantneo
Cartlago grueso Oreja firme
Genitales Escroto vaco, arrugas sin Testculos bolsas Escroto rugoso Labios mayores ms grandes que los menores Cltoris y labios menores totalmente cubiertos en Testculos pndulos Arrugas profundas
Genitales Cltoris y labios menores prominentes
Fig.3-6. Mtodo de Ballard.
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Fig.3-7. Mtodo para evaluar la edad gestacional mediante el examen de la cmara anterior del ojo. Cuadro 3-2. Mtodo de Capurro para evaluar la edad gestacional del recin nacido, utilizando solo parmetros del examen fsico
A.SIGNOS FSICOS 1. Textura de la piel 00 Muy fina, gelatinosa 05 Fina y lisa 4. Pliegues Plantares 00 Sin pliegues 05 Marcas mal definidas sobre la parte anterior de la planta 10 Marcas bien definidas en mitad anterior y surcos en el tercio anterior 15 Surcos en la mitad anterior de la planta
10 Algo ms gruesa, discreta descamacin superficial 15 Gruesa, grietas superficiales, descamacin en manos y pies 20 Gruesa, apergaminada, con grietas profundas
20 Surcos en ms de la mitad anterior de la planta 5. Formacin del pezn
2. Forma de la oreja
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00 Chata, deforme pabelln no incurvado
00 Apenas visible, no hay arola
08 Pabelln parcialmente incurvado en el borde
05 Pezn bien definido, arola lisa, y chata, dimetro menor de 0,75cm 10 Pezn bien definido, arola punteada, dimetro menor de 0,75cm, borde no levantado 15 Pezn bien definido, arola punteada, dimetro mayor de 0,75 cm, borde levantado
16 Pabelln parcialmente incurvado en toda la parte superior 24 Pabelln totalmente incurvado
3. Tamao de la glndula Mamaria 00 No palpable 05 Palpable, menor de 5mm 10 Entre 5 y 10mm 15 Mayores de 10 mm
CLCULO: Sumar a 204 el puntaje obtenido de los tems. El resultado expresa la edad
gestacional en das. Tambin se puede utilizar el mtodo de Hittner (fig.3-7) el cual se basa sobre el examen de la vascularizacin de la cmara anterior del ojo y permite aproximar la edad gestacional para nios nacidos entre las 34 semanas de gestacin. 18 La norma en nuestro servicio incluye la realizacin del mtodo somtico de Capurro a todos los RN en el sector de recepcin. Para aquellos casos en que existan dudas o haya discordancias manifiestas con amenorreas aparentemente confiables, pasadas las 48 horas se efectan en puntaje de Capurro completo o el de Farr- Dubowitz, o ambos. Tenemos la impresin de que en los casos de destruccin fetal severa el mtodo Capurro tiene a subvalorar la EG. Esto se debera a que algunos de los tems se veran afectados por la desnutricin y dan puntajes menores a los esperados (ndulos mamarios, cartlago de la oreja). Pensamos que en estos casos el mtodo del puntaje de Farr- Dubowits es ms confiable, ya que al considerar un gran nmero de variables, sobre todo neurolgicas, pueden disminuir los factores de error. Por lo tanto, en los RN de bajo peso usamos siempre este mtodo.
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En resumen, queremos hacer hincapi en que los mtodos clnicos para evaluar la EG del RN son los ms tiles por su confiabilidad, escaso error, inocuidad y economa, ya que solo se requiere tener el entrenamiento adecuado para recoger los datos necesarios, se llevan a cabo con rapidez y pueden realizarse fcilmente en el sector de recepcin por el mdico o la enfermera.
REFERENCIAS
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CAPITULO IV
LIQUIDOS, ELECTROLITOS Y EQUILIBRIO ACIDO- BASICO
PRINCIPIOS GENERALES
1. Tanto la superficie corporal como el gasto calrico son mayores en los recin nacidos que en cualquier otra edad y aumentan de forma importante a medida que disminuyen la edad gestacional. 2. En los prematuros existe una caracterstica renal que produce, adems de muchos otros cambios, una homeostasis poco adecuada para el manejo en exceso de lquidos (ver captulo de rin).No existen nmeros mgicos para saber el aporte de lquidos que se requiere en cada caso; es necesario un control estricto del balance y del estado de hidratacin, como se explicara ms adelante en este captulo. 3. Los prematuros muy pequeos tienen un control inadecuado del balance acido- base y del manejo del sodio; es por esta razn que pueden caer en acidosis e hiponatremia. Esto requiere control estricto de estos dos parmetros. 4. La hipoxia produce una alteracin en la capacidad del control de lquidos por el rin, por ello se debe mantener a los pacientes en control estricto y restringidos de lquidos. 5. Normalmente todos los recin nacidos deben perder un 5-10% de su peso en los primeros das, que pueden llegar al 15% en los muy prematuros (ver figura 1-1).Este peso debe perderse a no ser que la administracin de lquidos en estos primeros das sean excesivos. Este principio es muy importante en las patologas como membrana hialina, hipoxia neonatal, ducto arterioso, insuficiencia renal, dificultad respiratoria etc. 6. En forma general, es mejor mantener restringidos todos los pacientes las primeras 48 horas (50-60ml/k) para permitir la contraccin de volumen y la natruresis que debe tener todo recin nacido (ver captulo de rin).
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PERDIDAS Insensibles
a. Tipo: Transepidrmicas Respiratorias b. Causas que la modifican Actividad Edad Gestacional Edad posnatal Estado nutricional Humedad ambiente Lmpara de calor radiante Patologa Dificultad respiratoria Hipoxia neonatal Membrana hialina Patologa renal Patologa cardiaca Patologa del SNC Patologa pulmonar Peso vs gestacin Sbana de plstico Temperatura ambiente Temperatura corporal Tipo de incubadora (doble pared?) Etc. c. clculo aproximado <1000gms 1000-1250mgs: 1250- 1500 mgs: A termino: 60-100ml/k da 40-60ml/k/da 30-50ml/K/da 20-40 ml/k/da
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Como se puede ver, las prdidas insensibles son muy variables e imposibles de calcular; por esta razn solo suministran un dato aproximado del balance diario y no puede tomarse estrictamente para el manejo de lquidos.
Sensibles
a. Diuresis: debe mantenerse 0,5-3ml/k/hora (12-75ml/k/da) en los pacientes con control d lquidos y en todo recin nacido enfermo en los primeros das de vida. b. Materia fecal: 5ml/k/da. c. Agua de crecimiento: 15ml/k/da. Solo se debe incluir cuando ya el recin nacido est en crecimiento, despus de recuperar el peso del nacimiento.
Electrolitos
a. Sodio: 2-4 mEq/k/da. En prematuros menores de 1200 gms, pueden llegar hasta 8meq/k/da, por lo cual deben medirse el sodio en sangre y calcular las prdidas por orina en algunos casos. Siempre debe descontarse el sodio del bicarbonato administrado y de otras fuentes. b. Potasio: 2-3 mEq/k/da. No debe administrarse potasio en las primeras 24 horas de vida c. Cloro: igual que el sodio
Prdidas aumentadas
a. Fototerapia: las prdidas insensibles se aumentan de una forma considerable con la fototerapia. Las prdidas por fototerapia aumentan al disminuir la edad gestacional, llegando en algunos casos al 100% de las perdidas insensibles. b. Calor radiante: es uno de los factores que ms aumenta las prdidas insensibles que llegan a ser de 60 ml/k/da. En prematuros muy pequeos se puede duplicar. Las perdidas tanto en lquidos como en calor son muy grandes, pero pueden disminuirse en un 50% cubriendo al paciente con sabanas de plstico. Las lmparas de calor radiante solo deben utilizarse de manera transitoria, mientras se estabiliza y se hacen los procedimientos, sobre todo en prematuros.
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c. Baja humedad. Si la humedad del ambiente es menor al 40% las perdidas insensibles se aumentan hasta el 80%, siendo mayor en los prematuros en Bogot la humedad es alta y no se presenta este fenmeno. d. Hipertermia: puede aumentar las prdidas de 50-75% en los recin nacidos este parmetro es poco importante si se tiene un ambiente bien termorregulado ya que este tipo de pacientes solo hace picos febriles sin mantener la temperatura
constantemente elevada, lo que hace que las prdidas se aumentan por cortos periodos de tiempo.
Prdidas disminuidas
a. Los pacientes en ventilador pierden menos lquidos por ausencia de prdidas respiratorias, adems si se administra con nebulizador no solo se disminuye las perdidas sino se aumenta la cantidad de lquidos que un paciente recibe. Se ha calculado que por lo menos se debe disminuir los lquidos en 10ml/k/da. b. Falla renal: estos pacientes se deben manejar con prdidas insensibles ms diuresis, menos agua endgena (10ml/k/da). c. El oxgeno en Hood con vaporizador disminuye las perdidas insensibles hasta en un 25%.
Requerimientos diarios
Los requerimientos diarios son muy variables en recin nacidos y deben modificarse de acuerdo al grado de hidratacin y a la patologa. En forma general, si no hay contraindicacin, debe iniciarse un volumen muy bajo solamente para administrar los requerimientos de glucosa (puede darse al 15% para administrar el mnimo de volumen) e incrementar diariamente de acuerdo a los
parmetros que se mencionan en los prrafos siguientes, hasta que el paciente reciba un aporte proteico calrico adecuado.
IMPORTANTE
Los pacientes con dificultad respiratoria deben manejarse restringidos de lquidos (50-60 ml/k/da inicialmente) lo mismo que presentan ducto arterioso o hipoxia neonatal y se modificara de acuerdo a los datos del estado de hidratacin manteniendo la diuresis en por lo menos 0.5 ml/k/hora y la densidad urinaria por encima de 1010 y por debajo de 1020.
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Los riesgos de enterocolitis, ducto persistente y displasia broncopulmonar, aumentan con la sobrecarga de lquidos.
Control de lquidos y del estado de hidratacin PESO: El peso es el mejor parmetro para controlar los lquidos y el estado de hidratacin por lo
cual debe tomarse diariamente como mnimo, por la misma persona si es posible, y siempre ajustando el cero antes de hacerlo. Cambios bruscos y/o exagerados corresponden a un exceso o defecto de lquido.
VOLUMEN URINARIO: idealmente debe encontrarse entre 0.5-3 ml/k/hora (12-75 ml/k/da) en
los pacientes con control de lquidos. Debe recordarse que tanto el tratamiento como la patologa pueden modificar este parmetro. Cuando se libere la cantidad de lquidos administrados, la diuresis puede ser mayor.
DESINDAD URINARIA: La densidad urinaria debe mantenerse entre 1006-1020. Las tomas de
muestra deben ser frecuentes para ser de utilidad. La glucosuria contribuye a aumentar la densidad as: 250 mg de glucosa aumentan 0.001 de densidad. Tambin la proteinuria masiva puede aumentar este parmetro (ver valores normales en el captulo de rin).
SODIO Y NITROGENADOS:
Estos dos parmetros son buenos indicadores del control de
lquidos y del estado de hidratacin. Valores inadecuados de sodio pueden indicar ms un balance inadecuado de lquidos que una prdida o ganancia del pool de este electrolito. As, si el sodio se encuentra alto en sangre puede tratarse de una deshidratacin y si se encuentra bajo puede tratarse de una sobre hidratacin. Sin embargo el prematuro muy pequeo tiende a perder sodio por la orina y es necesario medir all este electrolito para saber si la causa de la hiponatremia es sta.
ACIDOSIS METABOLICA Causas:

La acidosis metablica aguda se debe a mltiples causas, pero ms frecuentemente a hipoxia, hipovolemia, shock o infeccin. La acidosis crnica se debe en los prematuros, con frecuencia, a la incapacidad de manejar el exceso de iones hidrgeno bicarbonato y el deficiente intercambio de H+. por el bajo umbral renal para el
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Diagnstico:
Solo se puede confirmar con gases arteriales. (Ver valores normales seccin oxigenacin).
Tratamiento
Primero que todo se debe corregir la causa de la acidosis. En casos severos se debe corregir la acidosis con bicarbonato si el pH es igual o menor a 7,2, siempre y cuando no haya retencin de CO2 porque esta retencin puede agravarse con el resultado del metabolismo del bicarbonato y los H+ que producen CO2. Para el clculo sebe realizar la siguiente formula:
mEq. Para corregir = BE x Peso x 0,3 2 Para corregir la BE a - 6 En general debe corregirse lo calculado en 10 minutos si el pH es menor de 7.0 y en 20-30 minutos si es mayor, sobre todo en los prematuros. Si la causa de la acidosis persiste, si no es posible la correccin total de sta o si se desea alcalinizar al paciente, se puede administrar el bicarbonato en goteo con una concentracin de 5 mEq/100 cc.
BIOGRAFIA
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PROBLEMAS METABLICOS
LA GLUCOSA FISIOPATOLOGA
Aunque es un tema demasiado largo para tratar aqu en profundidad, anotaremos algunos principios bsicos que ayuden a entender su fisiopatologa.
EL FETO
El aporte de glucosa del feto lo hace la madre en su totalidad y depende de sus niveles en sangre, generalmente en el feto es 1/3 menor. El glucgeno heptico aparece en la 9a semana de vida intrauterina pero la mayora del depsito ocurre en el tercer trimestre. El glucgeno esqueltico es 5 veces el del adulto y el cardiaco 10 veces. La otra fuente de energa es el tejido adiposo que tambin se acumula en el tercer trimestre. Durante la vida fetal, la mayora de la energa se produce a partir de la glucosa. La insulina que aparece desde la 8a semana de gestacin es siempre de origen fetal ya que la materna, igual que el glucagn, no atraviesan la placenta. Si el aporte de glucosa de la madre es muy alto, el feto debe incrementar sus niveles de insulina.
EL RECIN NACIDO
1) El nio al nacer debe abastecer los requerimientos de energa para: mantener calor, respirar, actividad muscular y energa para la mayora de funciones del organismo incluyendo SNC. A los pocos momentos despus de nacer se observa una gran movilizacin de lquidos y un aumento de las cetonas indicando oxidacin de cidos grasos; esta movilizacin tiene un pico al tercer da y se debe a un cambio de fuente de energa de carbohidratos a lpidos, cuando los niveles de la glucosa sangunea y glucgeno heptico disminuyen. La produccin de glucosa del recin nacido (4,4 mg/k/min)2 es el doble de la producida por un adulto y depende de cuatro elementos: 1) deposito adecuado de glucgeno, 2) precursores de la gluconeognesis suficientes 3) adecuada funcin heptica y 4) sistema endocrino intacto. Los depsitos de glucgeno al nacer son mayores que los del adulto, pero debido a la produccin de glucosa tan alta rpidamente se depletan en 23 horas, permanecen bajos por varios das y aumentan a niveles del adulto poco despus.
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Los niveles de glucgeno
en msculo y miocardio disminuyan ms lentamente. En
fenmenos de hipoxia el metabolismo anaerbico, principal fuente de energa, depleta rpidamente el glucgeno por ser un mtodo tan ineficiente. En el recin nacido la respuesta de la insulina a una carga de glucosa se asemeja a una curva de un diabtico adulto, o sea poca respuesta; en el prematuro es todava menor y muy variable. Si se le agrega aminocidos a la mezcla la curva se mejora substancialmente. En el momento de nacer la glicemia se semeja y depende de la materna, disminuye en las primeras 2-6 horas de nacido posteriormente.
MEMBRANA HIALINA
DEFINICIN
A pesar de no ser el nombre ms adecuado, se ha conservado el de Membrana Hialina para designar el Sndrome de Dificultad Respiratoria (nombre que tambin se usa) causado por dficit de surfactante, sustancia que le sirve al pulmn para hacer una interface entre agua y aire que disminuye la tensin superficial y evita que el alveolo se colapse en la respiracin.
EMBRIOLOGA
Para estudiar el rbol pulmonar ste se puede dividir en 3 secciones: 1) Vas areas superiores (desde la boca a la trquea), 2) vas respiratorias bajas o seccin de distribucin area y 3) la zona acinar en donde se produce el intercambio gaseoso (bronquiolos respiratorios, conductos alveolares y alveolos). Los alveolos estn cubiertos por neumocitos tipo I que son clulas planas que permiten fcilmente el intercambio gaseoso y neumocitos tipo ll que veremos ms adelante. El sistema vascular del pulmn tiene doble aporte arterial y doble drenaje venoso. La rama de la arteria pulmonar aporta la irrigacin a las unidades respiratorias y ramas de la arteria bronquial aportan un mnimo de circulacin pero es la va de oxigenacin y nutricin. La maduracin del pulmn se puede dividir en 5 etapas: (ver cuadro N 2-6) 1a) etapa embrionaria, desde la concepcin hasta el inicio de la formacin de la va area las 5 semanas. 2) la fase pseudoglandular hasta la semana 16 de gestacin en la que se forma las vas areas inferiores del conduccin. 3) la fase canicular de la 17 a la 24-26 semanas en la que se forma los acinos que son lentamente invadidos por capilares. 4) El perodo sacular donde se forman las primeras
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unidades respiratorias y 5) La fase alveolar que se termina a los 8 aos. El limitante para que un feto pueda vivir extrauterinamente es la maduracin pulmonar, si las vas areas permiten el intercambio gaseoso o no y si la vasculatura es adecuada, independientemente del surfactante. Debe recordarse que frecuentemente la patologa de estos fetos tan pequeos se debe ms a una inmadurez anatmica que al dficit de surfactante.
FISIOPATOLOGA DEL SURFACTANTE

El surfactante es una lipoprotena compuesta por: 70-80% fosfolpidos, 10-20% protena y 1020%otros lpidos neutros en su mayora colesterol. El 80% de los fosfolpidos es fosfastidilcolina, que ha tomado gran importancia por ser el elemento bsico en el surfactante artificial que se produce comercialmente, tambin tiene fosfatidiletanolamina, esfigomielina, fosfatidilinocitol y fosfatidilglicerol. La cantidad vara de acuerdo al grado de maduracin pulmonar (edad gestacional). CUADRO N0 2-6 DESARROLLO EMBRIOLOGICO
EDAD GESTACIONAL
DESARROLLO EMBRIONARIO
CAMBIOS
MALFORMACIONES O PATOLOGIA
(SEMANAS)
3-4
BOTON PULMONAR
Primera divisin, Agenesia pulmonar origen de la trquea y el Malformaciones bronquiales esfago. Principio de la diferenciacin cardaca Fstula traqueoesofgica Anillos vasculares Sndrome de Potter
5-6
INICIO DEL PERIODO PSEUDOGLANDULAR
Formacin de rateras aorta y pulmonar.
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DIVISION DE LA VA AEREA
La divisin de los vasos sanguneos se desarrollan paralelamente con las pulmonares
Atresia de coanas Traqueomalasia Malformaciones bronquiales Broncomalasia Lbulos ectpicos Quistes congnitos pulmonares
8-10
CIERRE DEL PLEUROPERITONEO
Aparece linfticos
los Hernia diafragmtica con hipoplasia pulmonar, El intestino migra eventraciones a la cavidad congnitas, onfalocele y abdominal. linfangiectasias Se termina divisin bronquial. Se inicia epitelio ciliar. la HIPOPLASIA PULMONAR el
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INICIO DEL PERIODO CANALICULAR
Se inicia la formacin acinar.
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Se termina la formacin de vasos preacinares
20
VASCULARIZACION PULMONAR
Disminucin del HIPOPLASIA mesnquima. PULMONAR Canalizacin del va area con epitelio cuboide. Los capilares penetran los sculos primitivos. Se inician movimientos respiratorios.
26-28
INICIO DEL PERIODO SACULAR
Aparecen los INMADUREZ sculos a partir PULMONAR de los ductos transicionales
32-36
PERIODO DEL SULFACTANTE
Aumenta el ENFERMEDAD DE nmero de MEMBRANA HIALINA neumocitos tipo II hay surfactante pero
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frecuentemente es deficiente 40 semanas a 8 aos CRECIMIENTO Y AUMENTO ALVEOLAR Aumenta el N de PATOLOGIA alveolo de 20 x ADQUIRIDA 106 al nacer a 300 x 106 a los 8 aos por pulmn.
Se han aislado por lo menos cuatro tipos de protenas (A, B, C y D) cuya funcin no est completamente aclarada pero se sabe facilitan la absorcin de los fosfolpidos en el espacio hematoareo, aumenta la funcin tensoactiva y participan en la funcin de reciclaje del surfactante (ver ms adelante). La protena A aparece en el tercer trimestre mientras que la B y C en el segundo, se sabe poco sobre la D. Adems, la mayor incidencia de Membrana Hialina en los hijos de madres diabticas se debe en realidad a una deficiencia de la protena A y no al dficit de fosfolpidos. El surfactante se produce en los neumocitos tipo II, clulas grandes que recubren el 7% del epitelio alveolar, llenas de grnulos y cuerpos lamelares que aparecen desde la 20 semana de la edad gestacional (la especie que ms temprano lo produce) y que usan como substrato glucosa, fosfatos y cidos grasos para elaborar los fosfolpidos. Una vez fabricado el surfactante se excreta al alveolo en forma de cuerpos lamelares que se desarrollan para cubrir lo (ver figura N 2-7). Se ha demostrado que la mayora de surfactante es retomado por los neumocitos tipo II y reutilizados. Existen numerosas substancias y otros elementos que estimulan la secrecin del surfactante al alveolo, entre ellos estn: hormonas, hiperventilacin, bajo CO2, estimulantes beta, trabajo de parto, metilxantinas y AMP cclico entre otros. Hay factores que inhiben su liberacin como insulina, glucosa, flujo sanguneo bajo, acidemia, hipoxemia, hiperoxia, etc.
MADURACIN
A pesar de la presencia de surfactante en edades tan tempranas de gestacin (22 semanas) la mayora no se excreta al pulmn sino en forma tarda ya que de todas maneras el parto prematuro no es normal. Una gran proporcin de prematuros no reciben el estrs necesario que en inductor fisiolgico ms importante de la secrecin de surfactante. Hay varios eventos durante el embarazo y parto que tienden a modificar esta maduracin (ver cuadro N 2-7) aumentado la maduracin por elevacin de catecolaminas y corticosteroides o disminuyndola. Es probable que existan muchos otros elementos que produzcan el mismo efecto y que no se conocen. Se requiere madurez a las 35 semanas. NEUMOCITO TIPO II
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Fig. 2-7. Modificado de: Jobe A surfactant and the developing lung. En Neonatal Pulmonary Care Apleton Cenuty Crofts 1986.
DIAGNOSTICO PRENATAL
El uso de pruebas en el lquido amnitico para predecir membrana hialina ha cambiado la forma como se manejan los embarazos de alto riesgo. Se basa en la movilizacin del lquido pulmonar hacia el lquido amnitico que permite medir en ste el surfactante que haya en el pulmn. Hay varias pruebas que se pueden hacer: algunas son cualitativas como el Test de Clements que se hace agregando un alcohol al lquido amnitico a ver si hace burbujas en su superficie, es poco costoso y muy fcil; tambin est el mtodo de las densidades pticas que usando una metodologa fsica muy comn en la industria, mide la cantidad de una substancia en un lquido, en este caso el lquido amnitico; pero la ms conocida y utilizada es la relacin Lecitina/Esfingomielina. Se trata de un procedimiento usado desde 1974 por Clements, que mide una fosfatidilcolina saturada (lecitina) predominantemente de origen pulmonar contra la esfingomielina de origen fetal relativamente constante durante la gestacin. Si la relacin es mayor de 2 se considera pulmn maduro, si es menor de 1 esta inmaduro y si est en el medio es dudoso. Este Test no es til despus de la maduracin artificial con esteroides segn demostr Ferrel. Los hijos de madres diabticas muestran hasta un 20% de falsos positivos y se requiere mtodos ms sofisticados como la medicin del fosfatidilglicerol. En este ltimo caso si est presente, hay madurez pulmonar.
CUADRO N 2-7
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MADURACION PULMONAR
ACELERACION CAUSAS MATERNAS
DISMINUCION
Hipertensin Enfermedad Cardiovascular Infarto placentario Toxemia CAUSA FETAL RETRASO DEL CRECIMIENTO
Diabetes Rh con hidrops fetalis Hiperglicemia
HIPOXEMIA AGUDA
POR SUBSTANCIAS
Corticosteroides Hormona Tiroidea Metilxantinas Prolactina Estrgenos
Insulina
MADURACIN PULMONAR CON ESTEROIDES

En poca reciente se ha dilucidado un poco el papel de los esteroides y otras hormonas, Torday nos describe como estas substancias modulan y ordenan la maduracin pulmonar. Desde hace muchos aos se han utilizado los esteroides administrados a la madre para inducir maduracin pulmonar. Aunque ha tenido aceptacin y rechazo, es una prctica que tiene actualidad. El
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medicamento ms usado es la es la betametazona, hay que dar con un mnimo de 24 horas pero idealmente desde 48 horas antes y un mximo de 7 das antes del parto. Aparentemente la utilidad depende entre otras cosas de la edad gestacional, es til en menores de 34 semanas pero no es til en prematuros muy pequeos probablemente porque en ellos prima la inmadurez anatmica y es mucho ms til en fetos del sexo femenino que masculino aparentemente por accin andrognica adems de otros mecanismos. (Refirase a la revisin de Torday J). Se han estudiado asociaciones del esteroide con otras sustancias como tocolticos u hormonas como la TRH (Hormona Liberadora del Tirotrapina) con resultados alentadores pero todava experimentales. Es muy posible que la utilidad no sea solamente por induccin de produccin de surfactante sino que existan otros factores asociados. Hasta el momento NO hay evidencias que aumente el riesgo de infeccin.
SURFACTANTE, FACTORES ANATMICOS, MEMBRANA HIALINA

Se sabe muy poco sobre el metabolismo del surfactante durante el proceso de membrana hialina, pero es evidente que este metabolismo no explica todo el cuadro clnico que se produce; probablemente el dficit solo inicia el cuadro. Hay cuatro eventos que son: 1) inmadurez anatmica (pulmn, reja costal, capilares, etc.) (Ver figura N0 2-8) 2) disminucin del surfactante, 3) cortocircuito de izquierda a derecha por el ducto (presenta en la etapa aguda probablemente en todos los casos) y 4) aumento intersticial y alveolar del agua en el pulmn. Hay tambin evidencia del paso de elementos proteicos del plasma al alveolo probablemente por dao y necrosis de las clulas alveolares. El otro elemento a considerar en este cuadro de Membrana Hialina es la funcin cardiaca, que juega un papel bsico y que veremos ms tarde.
FUNCIN PULMONAR EN LA MEBRANA HIALINA

Es evidente la dificultad que existe en la medicin de parmetros respiratorios en un recin nacido crticamente enfermo, por esta razn solo se utiliza en laboratorios de experimentacin pero es interesante ver algunos componentes que explican la clnica y el manejo (ver figura N0 2-9).
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FIGURA N0 2-8 Pulmn inmaduro: No hay expansin alveolar.
TRABAJO RESPIRATORIO: El diafragma en el periodo neonatal es el elemento de mayor

importancia en la respiracin, creando una presin negativa dentro del trax durante la inspiracin basado en la estabilidad de la reja costal. El trabajo respiratorio depende de dos factores bsicos, uno es la capacidad elstica del pulmn (elasticidad) y la otra es la fuerza restrictiva que se opone a que se mueva la caja torcica (resistencia). En el caso de la membrana Hialina la elasticidad est comprometida con una complacencia muy baja (ver figura N0 2-10) produciendo un gran aumento del trabajo respiratorio (ver figura N0 2-11) en cada respiracin y aumentando la presin necesaria para distender el pulmn. Para poder inspirar el nio con membrana hialina tiene que generar una gran presin para lograr un mnimo aumento de volumen (ver figura N 2-12).
FRECUENCIA, RESISTENCIA, ESPACIO MUERTO, VOLUMEN CORRIENTE: (ver figuras

N0 2-13 y 2-14). Una de las formas para mejorar la funcin respiratoria es aumentar la frecuencia, que aunque aumenta el trabajo respiratorio no lo hace tanto como aumentando la profundidad de cada respiracin. El volumen corriente no se modifica mucho, sin embargo al respirar rpido y superficialmente se aumenta el espacio muerto. Este es el tipo de respiracin de recin nacidos con Membrana Hialina. La resistencia tambin esta alterada aunque en mucho menor grado.
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En Avery M, Flecher B Y William R. The lung and its disorders in the newborn inlant. W.B. Sauders Co. Philadelphia 1981. FIGURA 2-9.
FIGURA 2-10
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FIGURA 2-11
FIGURA 2-12
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FIGURA 2-13
FIGURA 2-14
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FACTORES PREDISPONENTES
(Ver cuadro N 2-8). A travs de los aos en mltiples estudios clnicos se han evidenciado algunos factores tanto en la historia obsttrica materna de partos anteriores como en la historia del parto en cuestin que aumentan la posibilidad de Membrana Hialina. El factor predisponente ms importante es sin duda la prematurez y todo lo que implique riesgo de parto prematuro, como el parto gemelar probablemente por sobre distensin uterina. La ruptura prematura de membrana tiene dos factores opuestos, por un lado es frecuente el parto prematuro por esta causa, pero la ruptura de membrana por si misma al producir estrs en el feto si se demora el parto ms de 24 horas, puede disminuir la incidencia de Membrana Hialina. Hay otros factores casi tan importantes como son la asfixia y la acidosis durante o despus del parto que aumentan el riesgo y/o la severidad en forma dramtica. Por otro lado es muy conocido el riesgo de Membrana Hialina del hijo de madre diabtica aparentemente por el exceso de glucosa e insulina que tienen estos recin nacidos que alteran la produccin de surfactante como se explic en su momento. Por ltimo, aunque parezca increble, las cesreas programadas son una causa de parto prematuro y es indispensable evitar este riesgo ya sea con estudio de madurez pulmonar o esperando que se inicie el trabajo de parto para confirmar edad gestacional, adems este trabajo de por s es inductor de la madurez pulmonar. La clnica clsica en la Membrana Hialina es un cuadro de dificultad respiratoria que se inicia desde el nacimiento o poco despus, pero que progresa aceleradamente hacia uno ms severo que si no se trata termina en la muerte en las formas ms graves. Este incremento puede seguirse con el test de Silverman (Cuadro N 2-9). El quejido, ente los signos de dificultad respiratoria, es el ms constante. La cianosis no es tan frecuente al comienzo pero puede indicar severidad; recordar que la hernoglobina fetal se satura con concentraciones bajas de oxgeno y no produce cianosis hasta que el oxgeno se encuentre muy bajo (ver cuadro N 2-15). Cuadro 2-8 FACTORES PREDISPONENTES HISTORIA OBSTETRICA Partos anteriores Prematuros Sin control prenatal Complicaciones mdicas FACTORES DEL EMBARAZO Y PARTO POSTNATAL Asfixia postnatal
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PREMATUREZ ASFIXIA Y ACIDOSIS HIJO DE MADRE DIABETICA
Embarazos mltiples Ruptura prematura de membranas Cesrea*
* En caso de cesrea electiva se deben practicar pruebas de madurez pulmonar. Es por esta razn que siempre se deben tomar gases arteriales (ver ms adelante y en el captulo de oxigenacin) y monitorizar al paciente sobre este parmetro, tambin la cianosis puede ser un sntoma de corto circuito de derecha a izquierda por vasoconstriccin del territorio de la arteria pulmonar (hipertensin pulmonar persistente) en nios relativamente grandes, que se puede revertir con una buena oxigenacin.
APNEA: Es difcil saber si la apnea es por la Membrana Hialina ya que las causas de apnea del
prematuro son mltiples (ver captulo sobre este tema), sin embargo generalmente es un dato de severidad.
HIPOTERMIA: Igual que con la apnea, aunque es un sntoma inespecfico, indica severidad.
Recordar que en el caso de prematuros en incubadora la hipotermia se convierte en requerimientos altos de calor en dicha incubadora para mantener temperatura neutra (36.5 C en piel).
HIPOXEMIA YACIDOSIS: La produccin de surfactante es un estado dinmico muy susceptible

a la falta de oxgeno si este disminuye se deja de producir. La relacin ventilacin/perfusin se altera por la hipo ventilacin pulmonar lo que resulta en hipoxemia que debe evitarse a toda costa por el crculo vicioso con dao tisular, menor produccin de surfactante y ms hipo ventilacin, adems de las otras complicaciones de la hipoxemia. Por otra parte, la acidosis resultante de la hipoxia puede producir vasoconstriccin con la consecuente alteracin de la perfusin. Es por esta razn que se debe mantener pH mayor de 7.20 y PaCO2 menor de 50 mm Hg. No es necesario llevarlos a la normalidad ya que debe recordar que el hacerlo casi siempre implica baro trauma y dao pulmonar secundario (ver seccin de ventilacin asistida y Enfermedad pulmonar crnica).
CUADRO CLINICO: Naturalmente el cuadro clnico de dificultad respiratoria es inespecfico y es

indispensable hacer diagnstico diferencial con todas las otras causas que son mltiples tanto de origen pulmonar como de otros orgenes, pero para un buen clnico es la base del comienzo, que se confirma con una radiografa de trax. Debe recordarse sin embargo que el prematuro tiene una respiracin ms rpida que el recin nacido a trmino y que debido a su reja costal tan
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inestable (mucho cartlago) aparece con ms dificultad respiratoria de la que en realidad tiene. No olvidarse nunca que la primera causa de dificultad respiratoria es el fro. Por el contario, si la patologa existe, sta produce mayor deterioro por la inestabilidad de la reja costal. Tabla 2 9 TEST DE SILVERMAN TEST DE SILVERMAN SINTOMAS Aleteo nasal Quejido Tirajes intercostales Retraccin Xifoides Disociacin taraco- abdominal 0 Ausente Ausente Ausente Ausente Sincrnico 1 Leve Intermitente Leve Leve Pulmn fijo 2 Severo Continuo Severo Severo Asincrnico
FIGURA 2-15
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El prematuro que inicialmente aparece vigoroso y que posteriormente se observa con decaimiento, llanto dbil y en algunos casos menor evidencia de dificultad respiratoria, en realidad ms que la mejora indica deterioro del estado pulmonar.
OTROS: Se han descrito otros sntomas como el cordn umbilical que late despus de cortado y
los edemas que son generalmente tardos, secundarios a permeabilidad deficiente y/o a un manejo inadecuado de lquidos, sin embargo la importancia que ellos tienen es menor.
EXAMEN FSICO
Fuera de la observacin de la clnica antes mencionada, que es la base para el diagnstico, el resto del examen no aclara mucho para confirmar el diagnstico pero puede descartar algunas patologas con las cuales es necesario hacer diagnstico diferencial. La palpacin del trax da pocos datos, la del abdomen puede mostrar hepatomegalia. La percusin es frecuentemente intil y traumtica en un prematuro muy pequeo y la auscultacin del trax es generalmente difcil por lo pequeo de esta estructura en los prematuros y la facilidad con la cual se transmite el murmullo vesicular entre los dos lados, aunque puede detectarse hipo ventilacin. La auscultacin del corazn puede dar ms datos.
DIAGNOSTICO Rx DE TORAX: (ver figura N2-16). La imagen radiogrfica, si el cuadro es severo, es bastante
tpica. Se observa un infiltrado retculo nodular generalizado con imagen en vidrio esmerilado acompaado de broncograma areo. Este infiltrado es consecuencia de las micro atelectasias y probablemente algo de edema por lo cual puede no observarse al inicio poco despus de nacer pero se evidencia cuando los sntomas son ms obvios. Ei broncograma es el rbol bronquial que se observa lleno de aire (negro a los Rx) en contraste con el infiltra do que al ser blanco incluso borra los contornos del corazn. Hay cuatro grados de acuerdo a qu tan marcado es el infiltrado y qu tan evidente y perifrico es el broncograma aunque algunas veces es ms importante que tan pronto despus del nacimiento se produce. La imagen puede confundirse o enmascarar un cuadro de neumona intrauterina que es indispensable sospechar por la historia materna y/o evolucin del cuadro clnico.
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TRATAMIENTO Monitorizacin
El secreto de la sobrevida de buena calidad en la Membrana Hialina descansa en mantener al paciente en buen estado mientras se produce el surfactante. La nica forma de prevenir las complicaciones es mantener una monitoria estrecha del paciente.
PRESION ARTERIALY GASTO CARDIACO: ES frecuente la disfuncin miocrdica en los

pacientes de membrana Hialina y la consecuente hipotensin. Cabal, Siassi y Hadgman demostraron que en estos recin nacidos la presin arterial en las primeras horas es un indicador del pronstico. Es posible que en realidad sea un indicador de hipoxia, evento que se asocia frecuentemente con Membrana Hialina. Adems la funcin cardaca del recin nacido est de por s comprometida por su fisiologa (ver funcin cardiovascular en el captulo de nio asfixiado). Los mismos autores indican que el gasto cardaco del vehculo izquierdo del recin nacido es 2 a 3 veces el del adulto por unidad de peso corporal. Es todava ms grave si adems se asocia el ducto arterioso persistente, evento frecuente en la Membrana Hialina
OXIGENACIN: Ya mencionamos la importancia de la oxigenacin en el paciente con Membrana

Hialina, adems de los gases arteriales es ideal mantener algn monitor de oxigenacin con medicin continua transcutneo de oxgeno, medicin continua de PaO2 por catter (no disponible frecuentemente en nuestro medio) y tal vez el ms til la oximetra de pulso que permite medir la saturacin de la hemoglobina de forma continua por un mtodo no invasivo con mucha confiabilidad. Los parmetros de oxigenacin que deben mantenerse son: PaO2 ente 50-70 mm Hg sobre todo en prematuros grandes cerca al trmino por el riesgo de hipertensin pulmonar persistente (en casos crticos puede ser suficiente 45 como lmite inferior sobre todo en prematuros pequeos) y la saturacin entre 90 95 %. No permitir oxgeno por debajo de 40 ni saturacin por debajo de 85. No es necesario llevarlos a La normalidad ya que debe recordarse que el hacerlo casi siempre implica barotrauma y dao pulmonar secundario (ver seccin de ventilacin asistida y Enfermedad Pulmonar Crnica).
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FIGURA 2 16 Membrana Hialina: Es difcil encontrar el borde cardiaco por el infiltrado micronodular del parnquima pulmonar en vidrio esmerilado. La imagen como un rbol seco en negro, representa el broncograma areo (dibuja el rbol bronquial) Agradecimiento: Dr. Justo Fontalvo. Departamento de Radiologa Hospital infantil Lorencita Villegas de Santos. Bogot.
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SIGNOS VITALES: Aunque parezca elemental, es muy importante monitorizar todos los signos
vitales ya que es aqu donde podemos prevenir y/o tratar tempranamente las complicaciones tan frecuentes en esta patologa. No olvidar la monitorizacin de la temperatura ya que la hipotermia, adems de ser un signo temprano de complicacin, es un elemento que aumenta severamente el gasto metablico y el consumo de oxgeno en un paciente de por s ya muy comprometido.
MEDIDAS GENERAIES: (ver captulo de bajo peso) Es indispensable tener el paciente de

Membrana Hialina en las mejores condiciones generales: (ver captulo sobre prematuro) termorregulacin, lquidos y electrolitos, nutricin, antibiticos y transfusiones. Ya mencionamos la temperatura, los lquidos deben manejarse muy cuidadosamente de acuerdo a los requerimientos para mantener adecuada hidratacin sin sobrepasarse ya que la funcin cardiovascular como la incidencia de ducto arterioso, enterocolitis y hemorragia intraventricular aumentan con el exceso de lquidos (ver captulo sobre este tema). Es indispensable mantener un balance de electrolitos y minerales con mediciones frecuentes para detectar su alteracin. La nutricin es esencial pues como se vio en los prrafos anteriores el gasto metablico y energtico es muy alto en la Membrana Hialina, adems no olvidar la tendencia a hipo e hiperglicemia de los prematuros por lo cual hay que medir la glicemia (destrostix) frecuentemente. Respecto a los antibiticos ya mencionamos lo difcil que es hacer diagnstico diferencial de infeccin, por lo cual es necesario tomar exmenes de laboratorio frecuentes y estar pendientes buscando el primer sntoma de infeccin. Por ltimo, es necesario mantener un buen hematocrito y hemoglobina para garantizar un adecuado transporte de oxgeno, esto se logra monitorizando la sangre extrada y reponindola y midiendo hemoglobina y hematocrito frecuentemente.
GASES ARTERIALES: Ya mencionamos la importancia de mantener una buena oxigenacin, un

equilibrio cido bsico adecuado y un nivel de CO2 normal, para esto es indispensable tomar permanentemente gases arteriales. Para evitar las modificaciones que se producen durante la puncin, es preferible mantener un catter en la arteria umbilical (ver apndice sobre este tema) o un catter en la radial si es posible. Es indispensable tomar gases cada 4 horas en la parte aguda o ms frecuente, de acuerdo a la evolucin del paciente.
VENTILACION ASISTIDA: Desafortunadamente no hay una frmula mgica para saber cules
son los parmetros de ventilacin ideales para un paciente con Membrana Hialina. Tal vez la mejor forma de expresarlo es la mnima cantidad de ventilacin asistida necesaria para mantener PaO2, PaCO2 y pH dentro de lmites aceptables (ver oxigenacin en "Monitorizacin" en esta seccin). Conociendo la fisiopatologa de la enfermedad y que hace un ventilador, se puede llegar al mejor
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ajuste posible. Sobra resaltar que es indispensable controlar gases arteriales permanentemente para saber si el tratamiento es adecuado. (Ver seccin ventilacin asistida del captulo de Enfermedad Pulmonar Crnica). Hay algunos Lineamientos que se pueden seguir: 1. Se deben poner en ventilacin asistida, los pacientes en forma temprana, tan pronto se haga el diagnstico, ya que es mucho ms fcil evitar que los alveolos se colapsen que reclutarlos nuevamente. 2. Todo recin nacido con peso mayor o igual a 1500 gm debe recibir primero CPAP de 5 a 8 cm de H2O progresivamente midiendo gases arteriales para evitarles la necesidad de IMV que puede ser muy traumtica cuando no es indispensable. Si no da resultado se puede usar IMV A PARAMETROS BAJOS. 3. Sabiendo la fisiopatologa de la Membrana Hialina debemos esperar la siguiente evolucin: Un cuadro inicial no tan severo que requiere parmetros no muy altos, empeoramiento en las siguientes 24-72 horas que se debe seguir muy de cerca aumentando los parmetros de acuerdo a necesidad para mantener PaO2, PaCO2 y pH en los lmites que ya indicamos con el mnimo de barotrauma posible (ver seccin de ventilacin asistida), recordando que una Membrana Hialina tiene la complacencia disminuida y requiere parmetros de presin ms altos del nivel fisiolgico, incluso 30 35 cm de H2O por cortos perodos de tiempo. Posteriormente debe esperarse una mejora bastante espectacular que requiere rpida disminucin de los parmetros de ventilacin si se desean evitar las complicaciones ms frecuentes como el neumotrax y el efecto cardiovascular de la ventilacin asistida. Si el paciente no sigue mejorando o empeora nuevamente, siempre debe pensarse en una complicacin. Es especialmente importante modificar los parmetros si se administr surfactante artificial por la drstica disminucin de los requerimientos de oxgeno y presin que se presentan con este tratamiento. 4. Una vez el paciente est en mejora debe tratarse de extubar lo ms pronto posible por las complicaciones que este procedimiento ocasiona. Es frecuente el cronificar los pacientes en ventilacin por el miedo de estar sin soporte.
ECMO: Es una metodologa con la que no contamos en nuestro medio, se usa en pacientes muy
graves en los cuales no es posible oxigenar por medidas convencionales. El costo y las complicaciones son prohibitivas.
SURFACTANTE: Tampoco contamos con este tratamiento en todas partes en nuestro medio por
los costos que representa En E.E.U.U. y muchas otras partes del mundo se usa ya en todas las
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unidades. Es importante hacer un estudio de costo beneficio que lo justifique entre nosotros sobre todo en las clnicas privadas donde desafortunadamente es ms fcil demostrarlo. Surfactantes aprobados por la FDA (Food and Drug Administration): Survanta (de origen bovino), Exosurf (artiflcial) aunque hay otros productos en Europa y en Amrica del Sur.
COMPLICACIONES
La sobrevida de la Membrana Hialina por encima de 1000 gramos en E.E.U.U. es de 96%, que no es alcanzable en nuestro medio pero muestra la meta a que se puede aspirar. El secreto est en prevenir y/o tratar las complicaciones en forma temprana ya que son estas las causantes de la morbimortalidad.
INFECCIN: Desafortunadamente es la ms frecuente en nuestro medio. Prcticamente todo

paciente con ms de 3 das de ventilacin asistida tiene infeccin (estadstica del Hospital Infantil "Lorencita Villegas de Santos" de Bogot). El contrast con otras partes del mundo industrializado indica que es prevenible, por lo cual son indispensables las siguientes medidas: 1) Lejos, la ms importante es la asepsia y antisepsia en los procedimientos, sobretodo en el lavado de manos, incluyendo un cambio de sonda en cada succin del paciente. 2) Naturalmente solo utilizar equipo estril y/o desechable, incluyendo cables al paciente, etc. 3) Buscar signos, sntomas y estudios paraclnicos de infeccin en forma diaria y tratar ante la menor duda. 4) Mantener estudios de grmenes nosocomiales para conocer cules son los antibiticos de eleccin.
DUCTO ARTERIOSO: Se pelea el primer lugar con la infeccin. Durante la revisin del tema de
Membrana Hialina se ha mencionado en varias ocasiones, incluyendo la creencia de Lindner que el ducto arterioso es parte de toda Membrana Hialina, algunos se cierran y otros no. De todas formas el riesgo es muy alto y hay que presumir diariamente que todo paciente tiene el ducto abierto hasta no demostrar lo contrario y como es natural, tratarlo en forma agresiva si es necesario (Ver seccin de ducto arterioso). Se cree que la incidencia es mayor por la altura sobre el nivel del mar por lo cual Bogot implica aumento del riesgo.
NEUMOTORAX Y ENFISEMA INTERSTICIAL: Son complicaciones relativamente frecuentes

y de gran riesgo para el paciente. Muchas veces aparecen cuando el recin nacido inicia su mejora y el clnico todava no ha disminuido los parmetros de ventilacin asistida. De todos modos un porcentaje entre 5 20 % o ms de los casos de Membrana Hialina terminan en neumotrax en las mejores unidades de cuidado intensivo, por lo cual hay que estar prevenidos, diagnosticarlo y tratarlo tan pronto se presenta. El tipo de ventilacin que se usa modifica el riesgo, uno de los
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parmetros que ms lo produce es el tiempo inspiratorio prolongado de acuerdo a los trabajos de Heicher y de Lindner. El enfisema es un poco menos peligroso pero ms crnico de manejar.
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR: Es bien sabido el riesgo de los prematuros a presentar

esta complicacin que se relaciona con la presencia de la matriz germinal muy fiable en el piso de los ventrculos. A mayor prematurez mayor riesgo. Los cambios de presin intratorxica, entre muchos otros eventos, se asocian a este tipo de hemorragia probablemente por cambios en la presin arterial y venosa que llega al crneo. El neumotrax, ducto arterioso y resucitacin por un paro son todos elementos que multiplican el riesgo de esta patologa. Es frecuente que se presente muy pronto despus del parto y por lo menos en 35 % de los casos son de grado III IV. (Ver captulo sobre este tema).
DISPLASIA BRONCOPULMONAR: 3 30 % de los pacientes con Membrana Hialina presentan

algn cambio de esta complicacin a los Rx. La lista de elementos que se asocian a mayor incidencia de este problema van desde el grado de prematurez, ventilacin asistida y oxgeno (probablemente las 3 ms importantes) hasta la presencia de ducto arterioso, los niveles de antioxidantes, fibronectina, disfuncin miocrdica la presencia de elastasa de los neutrfilos, etc. (ver captulo sobre Enfermedad Pulmonar Crnica).
FIBROPTASTIA RETROLENTTICULAR (RETINOPATA DEL PREMATTTRO): Esta

complicacin ocurre en prematuros menores de 1200 gm de peso que han estado crticos e inestables y a los que ha sido necesario administrarles oxgeno a concentraciones elevadas, entre estos naturalmente estn los de Membrana Hialina. El prevenir la prematurez y manejar el oxgeno con extremo cuidado son las medidas para prevenirla. (Ver seccin sobre el tema).
OTROS: Complicaciones taqueales y entubaciones accidentales o atelectasias son

extremadamente frecuentes y pueden conducir o a otras complicaciones como el neumotrax o a deterioro del paciente que le puede causar inclusive la muerte. Para el manejo del tubo son necesaria enfermeras entrenadas, lo mismo que para la terapia respiratoria, cambios de posicin e inmovilizacin del tubo endotraqueal. En algunos casos de intubacin prolongada, puede ser necesario el uso de dexametasona antes de la extubacin. (Ver vademcum)
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PREVENCION
1. Evitar la prematurez. 2. Optimizar el manejo obsttrico incluyendo cesreas en prematuros menores de 1500 gm que lo requieran con una monitorizacin muy cuidadosa. 3. Permitir el trabajo de parto para disminuir riesgo de Membrana Hialina inclusive en cesreas electivas o hacer estudios de madurez pulmonar.
BIBLIOGNAFIA
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CAPTULO IV
HIPERBILIRRUBINEMIA
La hiperbilirrubinemia es la patologa ms frecuente en el recin nacido. En la mayora de los casos es fisiolgica, pero le siguen en frecuencia otras causas como la incompatibilidad.
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA Y FISIOPATOLOGIA EN EL RECIEN NACIDO

El metabolismo se divide en varios pasos: produccin, transporte en plasma, captacin heptica, conjugacin y excrecin.
Produccin
La bilirrubina se forma del catabolismo de la hemoglobina por el sistema retculo endotelial. Esta produccin se aumenta en estados patolgicos en los cuales hay hemlisis y es probablemente el factor ms importante aunque no el nico.
Trasporte en plasma
Este se hace por la albmina del plasma, tanto la conjugada como la no conjugada. La capacidad de unin con la albmina est reducida en el recin nacido en comparacin con la del adulto. Hay mltiples factores que pueden disminuir an ms esta capacidad de unin: algunas drogas como las sulfas, la disminucin del pH, la edad gestacional y postnatal entre otros.
Captacin heptica
Por difusin pasiva la bilirrubina entra al hepatocito y all se une a algunas protenas llamadas ligandinas (anteriormente llamadas Y) y protena Z en menor grado. En trabajos de investigacin, en monos Rhesus, estas protenas estn disminuidas durante el perodo de ictericia fisiolgica.
Conjugacin
El mecanismo de conjugacin en el hgado depende en gran medida de los niveles de glucuronil transferasa que est disminuida y juega el papel ms importante en la hiperbilirrubinemia de los primeros das de vida.
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Excrecin
La bilirrubina conjugada se excreta al intestino delgado donde se hidroliza para revertir a bilirrubina no conjugada por la enzima beta-glucuronidaza. El aumento de la actividad de esta enzima sumado a la ausencia de flora en el recin nacido en los primeros das de vida contribuye a la reabsorcin de la bilirrubina no conjugada formando la llamada circulacin entero heptica y por lo tanto, en casos de estasis heptica o falta de alimentacin, aumenta esta reabsorcin. A pesar de la disminucin de la excrecin de la bilirrubina conjugada en el recin nacido, comparada con nios ms grandes, la falta de elevacin de esta bilirrubina indica que es un fenmeno con poca repercusin clnica.
LISTA DE CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA

1. Incompatibilidad: Rh, ABO y grupos menores. 2. Fisiolgica (ver ms adelante). 3. Benigna transitoria del recin nacido a trmino. 4. Circulacin entero heptica aumentada. (Cuadros de obstruccin intestinal, retaso en la evacuacin, etc.) 5. Policitemia. 6. Extravasacin de sangre (hemorragia intracraneana, cefalohematoma, ingestin de sangre, etc.) 7. Drogas. 8. Persistencia del ducto arterioso. 9. Leche materna. 10. Hipotiroidismo. 11. Hipopituitarismo. 12. Hijos de madre diabtica. 13. Asfixia neonatal. 14. Disminucin del aporte calrico necesario. 15. Defectos Heredados (muy raros): Esferocitosis hereditaria Defectos enzimticos: G 6 P D, piruvatoquinasa, etc. Hemoglobinopatas. Tardas) Cligler Najar. Familiar transitoria
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Enfermedad de Gilbert.
LISTA DE CAUSAS CON HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA O MIXTA

1. Infecciones: (suele ser combinada) TORCH Sepsis Sfilis congnita Hepatitis de clulas gigantes, etc. 2. Problemas hepato-biliares (atresia de vas biliares, quiste del coldoco, etc.) 3. Enfermedad hemoltica severa. 4. Colestasis inespecfica, sobretodo en pacientes que reciben fototerapia (sndrome del nio bronceado), alimentacin parenteral, drogas, etc. 5. Hereditarias: Galactosemia. Deficiencia de alfa-1-antitripsina. Fibrosis qustica Tirosinemia. Hipermetioninemia, etc.
HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLOGICA
Como se dijo anteriormente, es la causa ms frecuente de ictericia en el perodo de recin nacido y se debe a: 1. Aumento de la masa eritrocitaria, y por lo tanto aumento de la produccin. 2. Disminucin del transporte en plasma, por los niveles bajos de albmina que es la encargada 3. Disminucin de la captacin por el hgado por disminucin de las ligandinas y de la protena Z. 4. Disminucin de la glucuronizacin, por los niveles disminuidos de la glucuroniltrasnferasa. 5. Aumento del desdoblamiento hacia bilirrubina no conjugada en el intestino y aumento tambin de la reabsorcin por falta de bacterias que las convierta en biliverdina.
Caractersticas de la Ictericia Fisiolgica.

Para considerarse fisiolgica debe tener las siguientes caractersticas: 1. Aparecer clnicamente despus de las 24 horas de vida
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2. Tener su pico mximo hacia 3 - 5 da, en recin nacidos a trmino y hacia el 5 - 7 da en los prematuros. 3. Tener su tope mximo en 14 mg % en recin nacidos a trmino y 15 mg % en los prematuros. En los alimentados al seno este ltimo nivel puede verse tambin en los a trmino. 4. Que el valor de bilirrubina directa sea menor de 2 mg %. (Se debe comprobar en muestras repetidas). 5. Y debe desaparecer hacia la semana en el recin nacido a trmino y a las dos semanas en el prematuro.
Ictericia Fisiolgica Acentuada

Los factores que pueden acentuar la hiperbilirrubinemia fisiolgica son: 1. Hipoxia: La hipo perfusin heptica produce dao del rgano, disminuyendo la captacin y la glucuronizacin. 2. Hipoglicemia: Por disminucin del cido glucurnico que depende de la glucosa para su sntesis. 3. Hematoma: Por aumento de la produccin de bilirrubinas. 4. Policitemia: Mayor masa de glbulos rojos que conlleva a una mayor destruccin. 5. Infeccin: Puede ser indirecta o combinada con la directa; el mecanismo es hemlisis por lisis bacteriana e inflamacin de las clulas y ductos hepticos. 6. Herencia: Las cifras de bilirrubina estn ms elevadas en nios de origen chino, japons, coreano, indio americano y griego. 7. Retardo en el pinzamiento del cordn. 8. Uso de oxitocina en la madre aparentemente porque hay hemlisis, aunque datos recientes contradicen esta afirmacin. 9. Retraso en la administracin de alimento por no facilitar el movimiento del intestino y facilitar la circulacin entero heptica.
HIPEREILIRRUBINEMIA BENIGNA TRANSITORIA

Se trata de un cuadro clnico que se presenta en recin nacidos a trmino con peso adecuado para la edad gestacional, que fuera de una hiperbilirrubinemia con cifras mayores que la fisiolgica no presenta factores de riesgo ni ninguna otra patologa asociada y no presentan hemlisis. Las cifras de bilirrubina indirecta pueden subir hasta 22 mg % no requieren otro tratamiento que fototerapia. En nuestro medio, debido a que no podemos hacer diagnstico diferencial con
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isoinmunizacin por grupos menores o subgrupos, preferimos hacer una exanguino con cifras de bilirrubina indirecta mayores de 20 mg %.
ENFERMEDAD HEMOLTICA POR INCOMPATIBILIDAD

Hay varias formas de enfermedad hemoltica: la causada por incompatibilidad de grupo (ABO), la causada por incompatibilidad Rh y la causada por grupos menores o subgrupos entre otros.
Incompatibilidad ABO
Las madres tipo O tienen genticamente determinados anticuerpos Anti-A y Anti-B que son del tipo IgG y por lo tanto pasan la barrera placentaria con todos los otros anticuerpos. Si el feto es A o B, se produce una reaccin antgeno-anticuerpo en estos fetos; afortunadamente no slo en el eritrocito hay esta reaccin siro en todas las clulas, ya que todo el organismo comparte este antgeno. Aunque las madres A tienen Anti-B y las madres B tienen anti-A, predominantemente estos anticuerpos son del tipo IgM y no atraviesan la placenta. Los trabajos de Oski y col. Han demostrado que en realidad todos los pacientes tienen algn grado de hemlisis cuando hay incompatibilidad ABO, ya que el promedio de niveles de hematocrito y hemoglobina son menores en este grupo incompatible que en la poblacin general. Sin embargo slo un pequeo porcentaje presenta ictericia que requiera tratamiento y este es el grupo que llamamos isoinmunizado. Hay variedad en la incidencia y severidad de la incompatibilidad, por lo cual cada grupo tnico tiene que establecer los niveles aceptables o tolerables de hiperbilirrubinemia. (Ver la clnica y el laboratorio en los cuadros N 4 1 y 4 2).
Incompatibilidad Rh
La enfermedad hemoltica que se presenta en las madres Rh negativas con hijos Rh positivos puede ser de gran riesgo por la morbimortalidad que produce. Afortunadamente estas madres isoinmunizadas han disminuido considerablemente gracias al uso de la globulina anti-D. Para que la sensibilizacin se produzca es necesario que la madre entre en contacto con antgeno D. Generalmente esto se produce en abortos, partos anteriores de fetos Rh positivos en los cuales en el momento del parto hay paso de pequeas cantidades de sangre del feto a la madre o contacto con elementos sanguneos con antgeno D, por ejemplo una transfusin equivocada. Sin lugar a dudas los dos primeros son los ms importantes. Para prevenir la ocurrencia es necesario aplicar globulina anti-D a las madres con abortos o partos de fetos Rh positivos para destruir los glbulos rojos que entraron del feto a la madre antes de 72 horas y as evitar la sensibilizacin. No
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es el lugar para discutir todo el procedimiento para el diagnstico intrauterino pero es importante tener en cuenta y estar preparado antes del nacimiento de un nio con isoinmunizacin Rh. Tabla 4-1 CLINICA DE LA ENFERMEDAD HEMOLITICA PARMETROS Frecuencia Palidez Ictericia Hidrops Hepatoesplenomegalia Rh Menos frecuente Notoria Notoria Ocasional Notoria HALLAZGOS DE LABORATORIO PARMETROS Madre Recin nacido Anemia Coombs directo Coombs indirecto Hiperbilirrubinemia Morfologa globular Exanguinotransfusin Anemia tarda * No tiene relacin con el cuadro clnico. Rh () (+) Notoria (+) (+): en la madre Notoria Nucleados Frecuente Presente ABO 0 AoB Leve o ausente (+): en 20 40 % (+): en el nio* Variable Esferocitos Espordica Excepcional ABO Ms frecuente Mnima o ausente Moderada Excepcional Discreta o ausente
DIAGNOSTICO Y MANEJO
(Ictericia que aparece en la primera semana de vida en recin nacidos a trmino con peso adecuado y sin complicaciones). Durante varios aos se manej la isoinmunizacin por Rh y ABO como si fueran la misma enfermedad, sin embargo la literatura mdica ha demostrado lo inconveniente de este manejo indiscriminado
Hiperbilirrubinemia por ABO:

Si la madre es sangre tipo O Rh (+) se toma sangre del cordn y se hemoclasifica el recin nacido:
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1. Si la sangre es A o B se debe considerar de riesgo para ictericia y se hace un seguimiento clnico. 2. Si aparece ictericia en las primeras 24 horas o clnicamente se observa muy severa (ictericia en plantas, palmas o escleras) se toman muestras de bilirrubinas, hemoglobina y hematocrito y se maneja segn las pautas que se encuentran en el cuadro N 4-3. 3. Es muy importante explicar muy bien a la madre el significado de ictericia y ensaar a reconocerla para que consulte si esta se hace severa.
Nota: Todo paciente con 20 mg % o ms de bilirrubina indirecta se le debe practicar

Exanguinotransfusin Tabla 4-3 TRATAMIENTO POR ISOINMUNIZACION ABO EN RECIEN NACIDOS A TERMINO CON PESO ADECUADO PARA EDAD GESTACIONAL Y SIN RIESGO HORAS DE VIDA Bilirrubinas (mg %) < 12 horas < 18 horas < 24 horas > 24 horas >9 >12 >13 >14 FOTOTERAPIA
ISOINMUNIZACIN Rh Incompatibilidad Rh
1. Si la madre es Rh (-) y no hay antecedentes de otros embarazos, abortos o trasfusiones que la pudieran sensibilizar y el Coombs Indirecto es negativo en la madre, el recin nacido se maneja como un nio sano y a la madre se le administra la globulina Anti-D (Resumn). Si hay duda se toma Coombs directo en el recin nacido. 2. Si el recin nacido se encuentra con Hb menor de 12 mg 7o y Hematocrito menor de 36 %, se debe transfundir con glbulos rojos O (-) antes de la exanguino. 3. Si la madre es Rh (-) y hay antecedentes de partos anteriores, trasfusiones o abortos, debe saberse si se encuentra sensibilizada con los Coombs indirectos durante el embarazo para tomar la decisin de cuando terminarlo y reservar sangre O (-) para la posible exanguino
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que se debe realizar. Si se trata de un Hidrops Fetalis, refirase a este tema. Si no, se debe tomar muestra de sangre de cordn en tubo seco y con anticoagulante para los siguientes exmenes: Inicialmente hemoclasificacin; si el nio es Rh (-) no hay problema, si es Rh (+) se deben procesarlos siguientes exmenes: Hematocrito, Hemoglobina, Coombs directo, bilirrubinas, frotis de sangre perifrica, reticulocitos y tratarlo de acuerdo al cuadro N 4-4. Si no se tiene Coombs durante el embarazo o estos han sido negativos se procede a tomar exmenes de hemo clasificacin y Coombs, si es positivo se debe tratar como en el caso 4. Si es negativo se descarta la isoinmunizacin Rh. 4. Si el Coombs es positivo en la madre o el recin nacido, puede haber hemlisis severa por lo cual es necesario tomar todos los exmenes en sangre del cordn, controlar ms de cerca al paciente y tomar bilirrubinas cada 4 horas. Si el incremento es de 0.75 mg/kg/h en fototerapia, se debe considerar la necesidad de exanguino. Cada caso debe individualizarse. Tabla 4-4 HIPERBILIRRUBINEMIA POR ISOINMUNIZACION Rh BILIRRUBINA INDIRECTA mg > 5 mg y/o Hb < 12 mg 59 10 14 15 19 > 20 acuerdo a la severidad del cuadro. FOTOTERAPIA EXANGUINEO FOTOTERAPIA FOTOTERAPIA FOTOTERAPIA SANGRE DEL CORDN EXANGUINEO < 24 horas 24-48 horas 48-72 horas >72 horas
EXANGUINEO EXANGUINOTRANSFUSIN
Nota: Como en la incompatibilidad por grupo, la frecuencia en las tomas de muestra se hace de
HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA TARDIA Y/O PROLONGADA

1. Leche materna: Se ha culpado de la hiperbilirrubinemia al pregnandiol y a los cidos grasos no esterificados. La evolucin clnica difiere de las otras formas de hiperbilirrubinemia, aparece hacia el tercer da de vida en el recin nacido aumentado con seno materno y en lugar de descender contina aumentando y puede alcanzar muy ocasionalmente picos altos hasta 20-25 mg % hacia la segunda semana de vida Si se contina la alimentacin al
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seno, gradualmente descienden las cifras entre 14 meses sin evidencia de cuadro hemoltico ni compromiso del estado general. Si se suspende el seno materno las bilirrubinas descienden en forma abrupta lo que confirma el diagnstico. Al reiniciarse la leche materna, generalmente no vuelve a aumentar y si lo hace es en forma muy leve. Nunca se ha reportado un caso de kerncterus por seno materno. 2. Obstruccin intestinal: Estos pacientes presentan un aumento de la circulacin entero heptica lo que hace que la bilirrubina ya conjugada sea desdoblada en el intestino y sea reabsorbida nuevamente. Si el caso se presenta en la primera semana, aumenta las cifras de hiperbilirrubinemia fisiolgica y si lo hace ms tarde se comporta como una ictericia prolongada. 3. Las otras formas como las hereditarias son extremadamente raras, pero deben tenerse en cuenta cuando se han descartado las otras causas.
FOTOTERAPIA Mecanismo de Accin

La luz blanca acta sobre la bilirrubina que se encuentra en la piel reducindola a foto ismeros que son solubles en agua y pueden ser eliminados en la bilis sin conjugar.
Indicaciones
En general est indicada en todo recin nacido a trmino con bilirrubina indirecta mayor de 14 mg %, sin embargo cada caso debe tomarse en forma particular de acuerdo a los parmetros anteriormente mencionados (cuadros N 4-3, 4-4 y 4-5).
Forma Efectiva
Para que la fototerapia acte en forma adecuada es necesario que la intensidad de la luz sea suficiente por lo cual hay que medirla diariamente con un fotorradimetro y ajustarla para que sea mayor de 4 uW/cm2-nm e idealmente ente 5-8. Adems el paciente debe cambiarse de posicin cada 3 horas para que su distribucin en la piel tenga mxima efectividad. No hay evidencia que demuestre mejores resultados con la fototerapia continua comparada con la intermitente.
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Elementos Concomitantes
El aporte calrico debe ser adecuado. Adems debe recordarse que las prdidas insensibles se aumentan con la fototerapia por lo cual los lquidos deben aumentarse en por lo menos 20 ml/kg/da. Una vez el paciente ha sido sometido a fototerapia, el color de la piel no puede utilizarse como ndice de ictericia por el riesgo de subestimar la hiperbilirrubinemia.
Complicaciones
Diarrea (disminucin de la consistencia de las evacuaciones y aumento de su frecuencia que slo requiere aumentar el aporte hdrico). Eritema cutneo. Letargia. Hipertermia. Aumento de las prdidas insensibles. Sndrome del nio bronceado. Distensin abdominal. Leve hipocalcemia. Disminucin del nmero de plaquetas en forma leve. Deficiencia transitoria de disacaridasas. Aumento de la pigmentacin cutnea. Apneas por compresin ocular.
EXANGUINOTRANSFUSIN Y PLASMAFRESIS Utilidad: Exanguinotransfusin

1. Prevenir el cuadro de kerncterus, removiendo el exceso de bilirrubinas. 2. Remover anticuerpos y glbulos rojos sensibilizados. 3. Corregir la anemia con glbulos rojos si la Hb es menor de 12 gm %. 4. Remover substancias txicas. Tabla 4 5 TRATAMIENTO DE LOS PREMATUROS < 2000 gms
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BILIRRUBINA INDIRECTA mg 3 10
RIESGO * ALTO Y BAJO ALTO BAJO ALTO
< 1000 mgs
10001500 gm
1500-2000 gm
> 2000 gm
FOTOTERAPIA PROFILACTICA EXANGUINO SI HAY HEMOLISIS
10 13
EXANGUINO
FOTOTERAPIA FOTOTERAPIA FOTOTERAPIA CONTROL ESTRICTO FOTOTERAPIA
EXANGUINO SI HAY HEMOLISIS EXANGUINO EXANGUINO FOTOTERAPIA CONTROL ESTRICTO
14 15 BAJO
FOTOTERAPIA
FOTOTERAPIA
ALTO 16 19 BAJO > 20 EXANGUINOTRANSFUSIN
CONSIDERE EXANGUINO FOTOTERAPIA CONTROL ESTRICTO EXANGUINOTRANSFUSIN
FOTOTERAPIA
FOTOTERAPIA
* ALTO RIESGO: Asfixia perinatal, hipoxia, acidosis, hipoalbuminemia, Coombs directo (+) que no se puede explicar por isoinmunizacin Rh no severa o por ABO. Estos pacientes con incompatibilidad por grupos diferentes deben tratarse como una isoinmunizacin por Rh poco severa. En los raros casos que se refiera una Exanguinotransfusin, se debe intentar que la sangre sea donada por un pariente de la madre y estar siempre alerta por la necesidad de hacer exanguino repetidas hasta que se barran los anticuerpos.
Plasmafresis
Corregir la Policitemia y la hiperviscocidad (ver captulo de Policitemia)
Indicaciones de exanguino:
1. Hb < 12 gm % y/o bilirrubina mayor de 4 mg % en sangre de cordn por incompatibilidad Rh. 2. Hidrops fetalis. 3. Niveles considerados crticos para kerncterus o encefalopata bilirrubnica (ver cuadros N 4-3, 4-4 Y 4-5). 4. Sepsis con depresin medular severa.
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5. Ditesis hemorrgica difcilmente corregible.
Cuidados sobre la sangre a utilizar para exanguino:

1. Si se espera el nacimiento de un paciente isoinmunizado, no solamente se debe tener sangre ORh (-) compatible para la exanguino sino glbulos rojos tambin ORh (-) para corregir la anemia; es til hemoclasificar a los familiares de la madre para tener un donante en caso de emergencia. 2. Si ya ha nacido el nio, la sangre para la exanguino o la transfusin debe ser compatible con la del nio. Para escoger la sangre para la transfusin o la exanguino vea cuadros N 4-6 Y 4-7. 3. La sangre debe ser lo ms fresca posible para evitar prdida de factores de coagulacin, acumulacin de potasio, disminucin de las plaquetas y deterioro de los glbulos rojos. En su defecto, sangre reconstituida y lavada de acuerdo a tcnicas modernas, con el hematocrito en 52. 4. Se calcula a 160 ml/kg (doble del volumen). 5. Al terminar se puede dejar un balance positivo en los nios en los cuales no hay problema con la sobrecarga de volumen, para tratar de corregir parcialmente el dficit de hemoglobina por usar sangre de adulto. Si se tiene la tcnica se debe utilizar una sangre con hematocrito corregido a 50-55 (extrayendo el plasma sobrante). Nota: Si el Coombs directo es (-) y adems no hay incompatibilidad de grupo, la exanguino o la transfusin se hace con el Rh del nio; si hay incompatibilidad ABO la exanguino se hace con el grupo de la madre y el Rh del nio.
Para plasmafresis
Para plasmafresis es mejor utilizar solucin salina para remplazo en lugar de plasma evitando la hiperviscocidad y los otros riesgos de esta ltima.
Tabla 4-6 TIPO DE SANGRE CON INCOMPATIBILIDAD Rh
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MADRE
NIO
SANGRE PARA EXANGUINO O PARA TRASFUSION
O Rh (-)
A Rh (+)..O Rh
(-) SI EL COOMBS ES (+). (+) SI EL COOMBS ES (-).
B Rh (-)
O RH (+)............O Rh
(-) SI EL COOMBS ES (+). (+) SI EL COOMBS ES (-).
A Rh (-)
A Rh (+)...........A o O Rh B Rh (+)..............O Rh O Rh (+)..........O Rh AB Rh (+)............O Rh
(-) SI EL COOMBS ES (+). (+) SI EL COOMBS ES (-). (-) SI EL COOMBS ES (+). (+) SI EL COOMBS ES (-). (-) SI EL COOMBS ES (+). (+) SI EL COOMBS ES (-). (-) SI EL COOMBS ES (+). (+) SI EL COOMBS ES (-).
B Rh (-)
B Rh (+)..........B o O Rh A Rh (+)...............O Rh O Rh (+)...............O Rh AB Rh (+) ............O
AB Rh (-)
A Rh (+)..........A o O B Rh (+)..........8 o O O Rh (+)...........O Rh AB Rh (+)..AB o O Rh
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Volumen para plasmafresis

VOLUMEN PARA RECAMBIO = ( )
Tabla 4 7 CON INCOMPATIBILIDAD ABO MADRE NIO SANGRE PARA EXANGUINO O PARA TRANSFUSIN O Rh (+) A Rh. (+) .. (-) B Rh............ (+) .. (-) AB Rh.. (+) .. (-) A Rh (+) B Rh............ (+) .. (-) B Rh (+) A Rh. (+) .. (-) AB Rh (+) O Rh..... (+) ... (-) O Rh..... (+) ... (-) O Rh..... (+) ... (-) O Rh..... (+) ... (-) O Rh..... (+) ... (-)
A O B Rh. (+) O Rh..... (+) .. (-) ... (-) Nota: Es excepcional la incompatibilidad producida por una madre A o B con un nio B o A por ser principalmente IgM las inmunoglobulinas que tienen estos grupos sanguneos y por lo tanto no pasan la barrera placentaria pero, debido a que algunos casos son posibles, se debe asumir incompatibilidad y usar sangre O.
TODO RECIEN NACIDO CON INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO AUNQUE NO TENGA ISOINMUNIZACION, DEBE TRANSFTUNDIRSE CON SANGRE O Y EL Rh DEL NINO DURANTE EL PRIMER MES DE VIDA PARA EVITAR HEMLISIS DEBIDO A LA MAYOR ANTIGENICIDAD DE LA SANGRE DEL ADULTO.
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Tcnica:
1. Practique un lavado gstrico antes del procedimiento, extrayendo restos de alimento 2. Debe suspenderse la va oral por lo cual se deben administrar lquidos de mantenimiento por va parenteral y se debe tener vena permeable para cualquier emergencia 3. Coloque al paciente en incubadora abierta o en cualquier fuente de calor, bien sujeto 4. Coloque un monitor o en su defecto un fonendoscopio que debe permanecer fijo en el pecho del paciente y siempre alguien lo debe escuchar. Por cada recambio se debe anotar la frecuencia cardaca y respiratoria y cada 10 recambios la temperatura de piel 5. Utilice tcnica estril como en quirfano, desde el lavado de manos hasta el lavado de la zona umbilical. 6. Coloque un catter venoso (ver captulo sobre este tema) 7. Siempre marque con una seda el lugar hasta donde debe introducirse el catter; al sacar el catter venoso haga presin para que no haya hemorragia. En casos dudosos deje jareta 8. Comience la exanguino extrayendo; el procedimiento se har de acuerdo a estndares ya establecidos y debe tomar un mnimo de 1 y 1/2 horas. Cada volumen de recambio no debe ser mayor del 57 % de la volemia. En pacientes crticos o muy prematuros el recambio puede hacerse isovolumtrico, extrayendo por la arteria al mismo tiempo que otra persona introduce la misma cantidad por la vena. 9. Si el catter est en la entrada a la aurcula derecha, mida la presin venosa central con un metro o regla mantenindola entre 49 cm de H2O (desde la mitad del trax hasta la columna de lquido en el catter). 10. No es necesario aplicar calcio porque son ms los riesgos que los beneficios; sin embargo asegrese que el paciente reciba posteriormente un aporte adecuado de calcio por va oral o parenteral. 11. El catter venoso siempre se debe retirar excepto en los casos que se sospeche la necesidad de una nueva exanguino y en los casos que sea necesario medir PVC. 12. Es obligatorio llevar un registro estricto de no slo el procedimiento sino de las complicaciones. Esta hoja debe anexarse a la historia clnica.
Laboratorio:
1. En pacientes sin riesgo deben tomarse antes de la exanguino: Hematocrito, Hemoglobina, bilirrubinas y destrostix o glicemia.
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2. Post-exanguino inmediato deben tomarse: Ht, Hb, bilirrubinas, glicemia y si es posible electrolitos y calcio. 3. A las 2 horas post exanguino debe tomarse destrostix 4. A las 6 horas post-exanguino se debe tomar siempre control de bilirrubinas esperando un rebote que puede ser hasta del 60 % de las cifras pre-exanguino; 6-8 horas ms tarde deben tender a disminuir si el paciente se encuentra en fototerapia y no contina la hemlisis.
Seguimiento:
El paciente debe permanecer monitorizado durante las primeras 34 horas buscando las complicaciones que se pueden presentar. Si su estado es satisfactorio, se le puede iniciar la va oral; si no es posible o sta no es suficiente debe continuar con un aporte de lquidos y glucosa por va parenteral. TODO paciente a quien se le practic exanguino debe recibir hierro profilctico por lo menos 3 meses
Complicaciones:
1. La mortalidad de la exanguino (la que ocurre durante el procedimiento y las siguientes 6 horas) es del 1 % lo cual significa que no es un procedimiento inocuo y por lo tanto su necesidad debe estar plenamente justificada lo mismo que debe hacerse con gran cuidado el procedimiento. 2. La morbilidad puede presentarse de la siguiente manera: Vasculares: Embolizacin de aire, cogulos o trombos. Cardiacos: Arritmias, sobrecarga de volumen y paro Metablicas: Hipocalcemia, hipoglucemia, hiponatremia y acidosis metablica. Coagulacin: Sobre heparinizacin, trombocitopenia. Infecciones: Sepsis, AIDS, hepatitis y paludismo. Otras: Enterocolitis, hipotermia, perforaciones, necrosis heptica, etc.
PARAMETROS PARA DAR DE ALTA EN HIPERBILIRRUBINEMIA

Si el paciente es prematuro se le puede suspender la fototerapia cuando se encuentren en descenso las cifras de bilirrubina, a niveles inferiores de los indicados para fototerapia en el cuadro N 4-5 y haya sido controlada La causa desencadenante.
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Si el paciente es a trmino sin factor hemoltico puede darse de alta cuando las cifras de bilirrubina se encuentren en descenso por debajo de 14 mg %. Si se trata de una hiperbilirrubinemia con un factor hemoltico grave, se debe esperar que las bilirrubinas se encuentren en descenso por debajo de 12 mg % sin fototerapia o con un rebote menor del 10 % al quitar la fototerapia.
KERNICTERUS VS ENCEFALOPATIA BILIRRUBINICA

El kerncterus se presenta en recin nacidos con hiperbilirrubinemias altas. Se asocia ms frecuentemente con bilirrubinas por encima de 20 mg %. Se caracteriza por pigmentacin amarilla de los ganglios basales y del hipotlamo. No debe confundirse con la encefalopata bilirrubnica que se trata de una impregnacin del cerebro con niveles bajos de bilirrubina en prematuros con enfermedades graves que los hace muy susceptibles a esta impregnacin. En esta ltima patologa se observan cambios esponjosos en las clulas cerebrales pero clnicamente no da casi sntomas, aunque s retraso mental a largo plazo.
Sntomas de kerncterus
Los sntomas iniciales son: letargia progresiva hipotona y succin pobre. Posteriormente se desarrolla un cuadro de opisttonos con espasticidad generalizada y respiracin irregular. Las formas menos severas pueden sobrevivir dejando un cuadro de dao neurolgico severo. En estos casos hay una mejora transitoria al final de la primera semana, dando falsas esperanzas de mejora. An los pacientes sin sntomas en el perodo neonatal desarrollan algn dao neurolgico posterior.
Encefalopata bilirrubnica
La informacin sobre este cuadro clnico es muy variable y todava no se sabe suficiente para cambiar el manejo que se ha hecho por mucho tiempo (ver cuadro N 44), aunque se han hecho estudios muy bien diseados como el de Van de Bor y col., Newman TB y Meisels MJ. Que nos refuerzan el principio de esperar ms trabajos.
HIDROPS FETALIS
Se denomina hidrops fetalis cuando el recin nacido se encuentra severamente isoinmunizado, generalmente por Rh (hay otros tipos de hidrops no inmune) y que al nacer presenta grados variables de: edema generalizado, palidez, ascitis, efusiones pleurales, petequias, taquicardia,
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ruidos cardacos dbiles y marcada hepatoesplenomegalia. Son frecuentes los mortinatos y la muerte a las pocas horas de nacer. Aunque anteriormente se consideraba que todos estos recin nacidos eran hipervolmicos y en insuficiencia cardaca, esto no se ha corroborado y la elevacin de presin venosa central es debida ms a hipertensin portal por distensin abdominal y asfixia. La disminucin de la presin onctica tan severa es debida a Hipoalbuminemia por sntesis heptica disminuida. Las hemorragias son debidas en parte a la trombocitopenia asociada, dao capilar por hipoxia y a disminucin de los factores de coagulacin por sntesis heptica inadecuada. La hipoglicemia es un hallazgo frecuente aunque su causa no es muy clara al parecer el manejo y la produccin de insulina est alterada. SINTOMAS DE HIDROPS FETALIS Ascitis Disminucin de la presin onctica Edema generalizado Efusiones pleurales Hemorragias Hepatoesplenomegalia Hipoalbuminemia Hipoglicemia Mortinatos Palidez Petequias Ruidos cardacos dbiles Taquicardia Trombocitopenia
Tratamiento:
1. Establecer rpidamente una oxigenacin adecuada con oxgeno y/o ventilacin asistida para garantizar ventilacin y oxigenacin. Se debe asegurar una buena temperatura y si tiene mucha ascitis debe extraerse para garantizar buena ventilacin. 2. Se deben colocar catteres en arteria y vena para monitoria de presin arterial y PVC. 3. Se debe corregir acidosis con bicarbonato de acuerdo a gases arteriales frecuentes y garantizar un aporte de glucosa por la frecuente hipoglicemia en estos pacientes.
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4. Si la presin venosa central se encuentra muy alta, se pueden extraer unos 10 ml de sangre mientras se hace la exanguino, si esta baja la presin arterial pueden transfundirse glbulos rojos empaquetados que debieron reservarse previamente. 5. Se debe practicar exanguino tan pronto el paciente se encuentre estable, con glbulos rojos empaquetados 111/2 el volumen del paciente con extracciones de 10-15 ml por vez, lentamente por el precario estado cardiovascular del paciente. 6. Despus de la exanguino deben monitorizarse cuidadosamente el estado cardiovascular incluyendo gases frecuentes y destrostix. 7. Los niveles de bilirrubina indirecta deben medirse cada 4-8 horas en los siguientes das y practicar exanguino si suben las bilirrubinas; la exanguino debe hacerse con sangre fresca total para incluir plasma y albmina. 8. Los trastornos de coagulacin son frecuentes por lo cual deben monitorizarse plaquetas y coagulacin frecuentemente y administrar plaquetas o plasma segn necesidad. 9. La hipoproteinemia es severa y requiere plasma o albmina humana frecuente mente pero debe hacerse con cuidado por la labilidad cardiovascular del paciente, generalmente despus de 72 horas de vida. Si es necesario deben administrarse cardiotnicos.
Pronstico
Desafortunadamente la mortalidad es muy alta pero es evidente que un tratamiento agresivo es la nica solucin para mejorar las posibilidades de estos recin nacidos.
HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA
La Colestasis en el recin nacido es un fenmeno muy complicado de manejar ya que las causas son mltiples, como se observ al comienzo de este captulo (en la lista de causas de hiperbilirrubinemia directa). Adems, el diagnstico diferencial es muy difcil y muy importante porque el manejo depende de la causa desencadenante y estas diferencias requieren, en mltiples ocasiones, de herramientas de laboratorio costosas, invasivas y frecuentemente difciles de conseguir. 1. El primer paso es hacer el diagnstico de la presencia de hiperbilirrubinemia directa. Esto se logra midiendo bilirrubinas en sangre siempre que las hiperbilirrubinemia indirectas se prolonguen anormalmente para detectar bilirrubina directa. Adems, cuando aparezcan otros sntomas como color verdoso de la piel, hepatomegalia, coluria y aclaramiento de la materia fecal.
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2. Debido a las dificultades antes mencionadas, si hay un antecedente muy obvio que pueda producir este fenmeno de Colestasis como sepsis o alimentacin parenteral prolongada (ms de 7 das), se pueden tomar pruebas comunes de funcin heptica (bilirrubinas, transaminasas y fosfatasa alcalina) y esperar a que la causa se controle, tratar la infeccin o suspender la alimentacin parenteral. Estos procedimientos deben revertir el proceso colestcicos con tendencia a la mejora (aunque sta puede demorase un tiempo prolongado) lo que comprobara el diagnstico. Un buen seguimiento es imperativo para un buen resultado. Si la mejora no es satisfactoria y el paciente ha recibido mltiples trasfusiones puede ser necesario descartar una hepatitis B, tomando antgeno de superficie. Si es posible y la familia tiene medios, puede tomarse todo el perfil antignico para la hepatitis B. 3. Si la causa de colestasis no es obvia (otros ejemplos pueden ser las infecciones intrauterinas evidentes, la sfilis, etc.) cada paciente debe ser valorado por expertos buscando antecedentes que expliquen el cuadro de colestasis. En este punto es importante hacer el diagnstico diferencial entre hepatitis y atresia de vas biliares. Aunque los datos clnicos no son conclusivos, pueden ayudar a excluir este diagnstico (ver cuadro N 48). 4. En los casos dudosos es necesario practicar un estudio ms detallado. La ecografa debe practicarse sobre todo si se sospecha quiste del coldoco, pero de resto su utilidad es muy limitada. Existen una larga lista de exmenes de laboratorio que se pueden practicar; un grupo encaminado a descartar causas de colestasis y otro grupo para tatar de diferenciar entre hepatitis y atresia de vas biliares. En este ltimo grupo vale la pena mencionar el que se hace con I131 que puede ser de utilidad. En los casos que no se logre hacer el diagnstico diferencial, se practicara biopsia que hace el diagnstico en 90-95 % de los casos si la efecta un patlogo con mucha experiencia y con todos los elementos tcnicos. En caso de no ser posible es necesario practicar laparotoma. 5. En los casos de hepatitis inespecfica se harn estudios ms sofisticados como alfa-1antitripsina y aminocidos en sangre si se justifica si el costo lo permite y si los exmenes estn disponibles. 6. El tratamiento se limita a ciruga en la atresia de vas biliares cuando el caso lo permite y medidas de soporte en la hepatitis como son: a. Garantizar un aporte proteico calrico adecuado.
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b. Si el paciente tiene absorcin inadecuada de gasas (todas las formas severas lo tienen) es til administrar triglicridos de cadenas medias y cortas (aceites vegetales fcilmente absorbibles) que no requieren de las sales biliares para su absorcin. c. Administrar suplemento de vitaminas tanto liposolubles como hidrosolubles para evitar su deficiencia. PARMETROS ACOLIA APARICION DE LA ACOLIA (PROMEDTO) SEXO MASCULINO SEXO MASCULINO APARICION DE LA IGTERICIA (PROMEDIO) HIGADO DURO PHESENCIA DE ANOMALIAS CONGENITAS ATRESIA DE VAS BILIARES SIEMPRE PRESENTE 16 DIAS 45 % 17 % 11 DAS 87 % 17 % HEPATITIS VARIABLE 30 DAS 66 % 32 % 23 DAS 53 % 32 %
BIBLIOGRAFIA
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CAPTULO XIII
SINDROME DEL NIO ASFIXIADO
La asfixia se define como aporte insuficiente de oxgeno a los tejidos. Se produce por 2 mecanismos: hipoxemia (aporte disminuido de oxgeno en la sangre) e isquemia (flujo inadecuado de sangre a los tejidos). Esta carencia de oxgeno y/o flujo pude daar transitoriamente una clula o destruirla totalmente produciendo su muerte. Este dao celular se produce en todas las clulas del organismo en mayor o menor grado cuando hay un proceso asfctico. Afortunadamente para los recin nacidos hay mecanismos de proteccin de reas vitales para el ser humano que favorecen sistemas tan importantes como el corazn y el SNC mediante la redistribucin de flujo durante el fenmeno hipoxmico e isqumico. El fenmeno hipoxmico (baja cantidad de oxgeno en la sangre) se puede presentar: 1) In tero con aportes insuficientes de oxgeno por la placenta, 2) postnatal por problemas respiratorios o apneas y 3) en los casos de circulacin fetal persistente o cardiopatas, por grandes cortocircuitos de derecha a izquierda. El fenmeno isqumico (baja cantidad de sangre que perfunde los tejidos) se puede presentar tambin in tero, durante el trabajo de parto por problemas del cordn y la placenta, y post-natal en las cardiopatas congnitas, apneas, ducto arterioso, shock cardiognico, etc. El momento de aparicin del fenmeno asfctico tiene gran importancia para idear mecanismos de prevencin y s puede resumir as (ver cuadro N 131): 1) Antepartum: relacionados a fenmenos maternos como hipotensin, hemorragia, etc. (20 %). 2) Intrapartum: relacionado a problemas durante el parto como abruptio, parto o expulsivo prolongados, problemas de cordn, etc. (35 %). 3) Intraparto pero relacionado a fenmenos anteparto: diabetes, pre-eclampsia, retraso del crecimiento intrauterino, etc. (35 %) y 4) post-natal: apneas, membrana hialina, enfermedades cardacas, etc. (10 %). Aunque este estudio se hizo en encefalopata hipxica isqumica, puede aplicarse al fenmeno asfctico en general.
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Tabla 13 1 ENCEFALOPATA HIPXICA ISQUMICA TIEMPO DEL INSULTO TIEMPO DE LA NOXA ANTEPARTO INTRAPARTO INTRAPARTO + ANTEPARTO POST-NATAL Volpe, 1987 Este fenmeno hipxico isqumico produce una serie de cambios que contribuyen a los daos tisulares y adems son marcadores del fenmeno asfctico como: hipercapnia, acidosis metablica, hipotensin, redistribucin del flujo, consumo de glucosa, gliclisis, glucogenlisis, gluconeognesis, disminucin del ATP, entre otros. Es por esta razn que la presencia de acidosis metablica severa en las primeras horas post parto puede indicar la presencia de hipoxia neonatal. PORCENTAJE DEL TOTAL 20 % 35 % 35 % 10 %
PREVENCION
La prevencin se basa en detectar de forma temprana el feto en riesgo de presentar problemas. Para esto es necesario un buen control prenatal encaminado a detectar las madres con riesgo de presentar este tipo de complicaciones. Se sale del tema repasar todas las posibles causas, pero una vez detectadas el obstetra tiene las siguientes herramientas para vigilar bienestar fetal ecografa fetal, perfil biofsico, movimientos fetales (detectados por la madre), frecuencia cardaca (estrs y no estrs test) y crecimiento intrauterino. Asociado a la hipoxia perinatal se encuentran fenmenos que pueden indicar esta patologa: ya mencionamos acidosis metablica, faltando mencionar la presencia de meconio (hace sospechar ms no confirmar) y las desaceleraciones (tempranas?, tardas y variables) en el monitoreo fetal durante el trabajo de parto.
FACTORES DE RIESGO
La prematurez y el retaso del crecimiento intrauterino son tal vez los factores ms importantes para considerar por s solos como factores de riesgo.
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PATOLOGA ESPECFICA
Aunque como dijimos anteriormente todas las clulas del organismo sufren por la falta de oxgeno, hay algunos sistemas que se han asociado ms directamente a la carencia de oxgeno o configuran un sndrome especfico y nos referiremos a cada uno en particular o remitiremos al lector al captulo donde se discute. 1. Encefalopata Hipxica-isqumica. 2. Isquemia miocrdica. 3. Insuficiencia renal aguda. (Ver captulo de renal) 4. Enterocolitis. (Ver captulo sobre el tema) 5. Hiperbilirrubinemia por asfixia. (Ver este captulo).
NEUROPATOLOGIA
Encefalopata hipxica-isqumica: Este tema ha sido muy bien estudiado por Volpe en su libro "Neurology of the newborn" y es la primera causa de morbilidad en sistema nervioso central. En los prematuros generalmente est complicada con hemorragia intraventricular (ver este tema). Las secuelas ms importantes de la encefalopata hipxica-isqumica son: dficit motores generalmente espsticos y en menor grado coreoatetosis y ataxia, agrupados como parlisis cerebral con o sin retraso mental; con menor frecuencia dficit intelectual y/o convulsiones. Debe recordarse sin embargo que la mayora de los recin nacidos que han sufrido fenmenos hipxicos-isqumicos no presentan evidencia de dao neurolgico. Hay una gran variedad de lesiones que dependen de la edad gestacional, de la gravedad, del tiempo de la noxa, etc. sin embargo hay alguna tendencia general como se ve en la cuadro N 13 2). Adems se investiga la severidad y la importancia de la necrosis vs el edema cerebral. La importancia dada al edema cerebral se deriva del estudio en pacientes adultos. Los estudios en animales indican una resistencia al edema en el cerebro inmaduro. Aparentemente el edema resultante es ms consecuencia de la necrosis tisular y no un elemento causante o acelerador. La ausencia de sntomas de edema (herniacin transtentorial o cerebelar) lo enfatiza.
Dao neuronal selectivo:

Probablemente la clula ms lbil a la hipoxia es la neurona y el dao selectivo se hace sobre todo en la corteza del cerebro y cerebelo (el tlamo, la formacin reticular, algunos ncleos motores y pares craneanos). La causa de esta selectividad no est clara pero parece que existe una diferencia regional en la capacidad de gliclisis anaerbica, requerimientos energticos,
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acumulacin de lactato y formacin de radicales libres. Clnicamente esta lesin es la responsable de: cambios en el estado de conciencia (estupor o coma), convulsiones, hipotona, anormalidades oculomotoras (dao de los ncleos de los pares III, IV y VI) y trastornos en la succin, deglucin y movimientos de la lengua. EI dao a largo plazo se correlaciona con dficit mental, convulsiones, dao motor, problemas en la succin deglucin y movimientos faciales anormales (dao en pares craneanos), hiperactividad y dficit de atencin. Tabla 13 2 LOCALIZACIN DEL DAO EN LA ENCEFALOPATA HIPXICA ISQUMICA Dao neuronal selectivo Status Marmoratus Dao parasagital Leucomalasia Periventricular Dao focal (porencefalia, hidranencefalia, encefalomalasia multiqustica, etc.) Volpe, p. 210
Status marmoratus
El efecto se observa en el primer ao de vida aunque la noxa sea perinatal, causado por: prdida de neuronas, gliosis e hipermielinizacin que da el aspecto de mrmol a los ganglios basales. En el periodo neonatal no se conocen los sntomas, a largo plazo, se observa coreoatetosis. retraso mental y cuadriparesia espstica
Dao parasagital
Es frecuente en los recin nacidos a trmino con asfixia. El dao se produce en la corteza y la substancia blanca adyacente con una distribucin caracterstica: es bilateral, va desde la regin frontal, paralelo a la lnea media hasta el cerebelo. Esta localizacin caracterstica se debe a la distribucin de la vascularizacin del cerebro, daando la porcin distal de los vasos. En el perodo neonatal se observa debilidad en las extremidades con predominio de los miembros superiores. Las secuelas a largo plazo no estn muy claras pero puede resultar cuadriparesia espstica en los casos ms severos y daos especficos intelectuales como problemas del desarrollo del lenguaje y/o habilidades espaciales visuales.
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Leucomalasia Periventricular
Se trata de una lesin de prematuros que sobreviven ms de 6 das, secundario al proceso asfctico pero con influencia de la patologa post-natal ya que es ms frecuente en pacientes con problemas respiratorios que adems han sido ventilados. Se trata de una lesin en la substancia blanca adyacente a los ngulos externos de los ventrculos laterales, probablemente debido a la localizacin en esta zona de la terminacin vascular de algunas arterias. En la escanografa cerebral se observan reas de cavitacin periventricular, y clnicamente hay debilidad de miembros inferiores. La secuela ms comn a largo plazo es la dipleja espstica. La regin ms afectada son los miembros inferiores, si los superiores tambin estn afectados es porque hay mayor compromiso y frecuentemente el intelecto tambin est afectado.
Dao
focal
(y
multifocal)
necrosis
isqumica,
incluyendo
porencefalia,
hidranencefalia y encefalomalasia multiqustica

En este grupo se incluyen una gran cantidad de lesiones que siguen una distribucin vascular. Se caracteriza por lesiones cavitadas en reas especficas. En el perodo de recin nacido los sntomas son variados pero se caracteriza por hemiparesias y cuadriparesias leves y respuestas reflejas estereotipadas no habituales. A largo plazo presentan hemiparesias y cuadriparesias.
SINDROME NEUROLGICO Primeras 12 horas

Estupor o coma Respiracin peridica Pupilas reaccionan bien a la luz Respuesta oculomotora intacta Hipotona, movimientos escasos Convulsiones 50 % 6-12 horas, generalmente sutiles.
1224 horas
Aparente mejora con mayor estado de conciencia Convulsiones severas de difcil control Primeras convulsiones en 15 20 % de los casos Apneas hasta en el 50 % de los casos Temblores y brincos en 3550 % que se confunden con convulsiones
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Debilidad: > Extremidades superiores: a trmino > Extremidades inferiores: prematuros Hemiparesias: a trmino
24 72 Horas
Empeoramiento del estado de conciencia. Respiracin irregular con pausas respiratorias Compromiso oculomotor Pupilas fijas y dilatadas Miosis en los casos menos severos Frecuentemente la muerte ocurre en este perodo Hemorragia intraventricular en los prematuros Fontanela tensa y diastasis de suturas
Despus de 72 horas
Mejora del estado de conciencia aunque todava anormal Problemas con la alimentacin (muy frecuentes) como: Anormalidad en la succin Problemas con la deglucin Movimiento de la lengua. Frecuentemente necesitan alimentacin por sonda. Hipotona generalizada. Hipertona poco frecuente. Nota: Normalizacin del estado neurolgico a los 8 das de vida indican excelente pronstico.
DIAGNOSTICO
1. Historia clnica: Debido a que los casos de hipoxia neonatal ocurren por problemas intrauterinos en el 90 % de los casos, la historia obsttrica es tal vez el dato ms importante. 2. Examen neurolgico: Es evidente que este examen es muy importante para determinar la presencia, severidad y pronstico del insulto hipxico-isqumico. 3. Parmetros metablicos: Hipoglicemia, hipocalcemia e hiponatremias dilucionales (secrecin inapropiada de hormona antidiurtica), hipoxemia y acidosis metablica, son los hallazgos ms comunes.
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4. Puncin lumbar: Sirve para descubrir una hemorragia intracraneana concomitante pero sobre todo para descartar procesos infecciosos que pueden imitar un cuadro de encefalopata hipxica isqumica. 5. EEG: Es de gran importancia para aclarar la severidad del dao. Inicialmente se observa una disminucin del voltaje, posteriormente a las 24 horas aparecen patrones peridicos que se hacen ms severos con el paso de los das. Los patrones de supresin brusca son de mal pronstico. Por el contrario, la normalizacin a los 8 das de edad es de excelente pronstico. EI EEG no es til para demostrar muerte cerebral. 6. Las tcnicas con tegnesio, el TAC y el ecoencefalograma son de utilidad diagnstica y pronostica pero su uso debe individualizarse. Otras tcnicas como potenciales evocados, monitorizacin de la presin intracerebral, espectroscopia, resonancia magntica y oxigenacin cerebral estn en experimentacin, para aclarar en qu casos son ms tiles. Tabla 13 3 PRONSTICO SEVERIDAD PACIENTES N DE CASOS LEVE MODERADA SEVERA TOTAL Volpe p. 260 79 119 28 226 MORTALIDAD % DEL TOTAL 0% 5% 75 % 11 % SECUELAS % SOBREVIVIENTES 0% 21 % 100 % 17 %
PRONOSTICO
Es mucho mejor de lo que la mayora de los mdicos sospechan y se requiere la evolucin del cuadro para estar seguro (ver cuadro 133). Como se ha visto a lo largo del captulo, si la evolucin clnica a los 8 das de vida es buena el pronstico es excelente. El futuro de los nios con trastornos neurolgicos de todos los tipos dependen directamente del seguimiento y estimulacin que se les haga y es indispensable un programa adecuado con seguimiento multidisciplinario para corregir cualquier defecto que se presente en el transcurso del desarrollo ya que de esto tambin depende el resultado final. Recordar la plasticidad del cerebro.
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FISIOLOGA NORMAL DEL MIOCARDIO EN DESARROLLO

El gasto cardaco es el producto de multiplicar la frecuencia cardaca por el volumen de cada latido. Este volumen depende de 3 principios: Pre-carga: Es el volumen que pasivamente se establece por el largo de las fibras al final de la distole. Post-carga: Es la suma de todas las fuerzas que debe vencer el ventrculo para desocuparse. Entre otros, la resistencia vascular perifrica, la viscosidad sangunea, etc. Contractibilidad: Es el estado cualitativo de todo el aparato contrctil del miocardio reflejado por la capacidad de acortamiento de sus fibras y rapidez en hacerlo con una carga dada.
MIOCARDIO DEL RECIEN NACIDO

El miocardio del recin nacido es inmaduro tanto estructural como bioqumicamente, es menos complaciente y responde menos al aumento de la precarga. El msculo cardaco, a pesar de ser capaz de manejar cargas importantes comparado con el del adulto, tiene que trabajar al mximo (el recin nacido funciona como un hipervolmico relativo aunque su volemia sea normal). Adems los estudios han demostrado que el estmulo inotrpico no mejora su funcionamiento; tampoco se mejora el gasto cardaco aumentando la post-carga ya que est de por s es alta. En resumen, el corazn del recin nacido se caracteriza por un gasto cardaco alto en la parte ms alta de la curva de Starling, su contractibilidad tiene poca reserva y funciona adems con post-carga alta. Por lo tanto no es sorprendente la poca tolerancia que tiene el recin nacido a una demanda para aumentar el gasto.
CAPTULO XX
ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LA GLUCOSA, EL CALCIO Y EL MAGNESIO
Las alteraciones en la homeostasis de la glucosa, el calcio y el magnesio son frecuentes en el perodo neonatal, muy en especial los trastornos en el metabolismo de la glucosa. La gran mayora
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de las veces son cuadros transitorios y se corrigen rpidamente; sin embargo, en ocasiones pueden persistir y configurar trastornos ms severos. Es probable que estos problemas metablicos se deban en gran medida a los cambios que el neonato debe efectuar al dejar el medio intrauterino para adaptarse a su nuevo ambiente. Varios hechos pueden influir en esta adaptacin y dificultar los ajustes necesarios para mantener la homeostasis de la glucemia, la calcemia y la magnesemia. Esta mala adaptacin depende principalmente de factores intrauterinos, de la madurez, de las caractersticas del trabajo de parto y el nacimiento y de la morbilidad posnatal. En consecuencia, las alteraciones de estos elementos ocurren durante los primeros das de vida ms frecuentemente que en ningn otro perodo posterior. En este captulo describiremos las caractersticas principales de estos trastornos, con especial nfasis en los trastornos de la glucosa que son los de mayor trascendencia.
METABOLISMO HIDROCARBONADO
El feto utiliza la glucosa como fuente energtica principal durante la vida intrauterina, que le es transferida por la madre a travs de la placenta en un ritmo de infusin continuo que cesa en el momento del nacimiento. La concentracin de glucosa en el plasma del feto es de un 70 80 % de la correspondiente a la madre. En el ltimo periodo de la gestacin se almacenan grandes cantidades de glucosa como glucgeno (glucognesis) en el hgado del feto, que lo consumir rpidamente luego del nacimiento. El metabolismo de los hidratos de carbono es controlado fundamentalmente por mecanismos hormonales. La hormona que disminuye la glucemia y permite el ingreso de glucosa en la clula es la insulina. Esta a su vez tiene antagonistas (sustancias hipoglucemiantes) que son el cortisol, las catecolaminas, el glucagn y la hormona del crecimiento. Adems de ser la principal reguladora de la glucemia, la insulina tiene una accin sobre el crecimiento fetal, lo cual podra explicar el gran tamao en aquellos hijos de madre diabtica que tienen hiperinsulinismo. Normalmente, la concentracin de glucosa en sangre del neonato disminuye luego del nacimiento, suele alcanzar el valor ms bajo al cabo de una o dos horas despus del parto y luego comienza a ascender. Transcurrido un periodo de cuatro a seis horas, el recin nacido de trmino en buen estado de salud mostrar una concentracin de glucosa en sangre de 50 a 70 mg/100 mL.
HIPOGLUCEMIA
La glucosa tiene funciones esenciales a nivel del cerebro en el perodo perinatal y contribuye la fuente energtica ms importante del recin nacido. El elevado metabolismo cerebral del neonato,
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en especial de los prematuros, explica en gran medida l muy alto ritmo de utilizacin de la glucosa en el periodo neonatal. En los RN prematuros, este ritmo es de 6 a 8 mg/kg/min, mientras que en el adulto es de 2 a 4 mg/kg/min. Existen varias razones para que la hipoglucemia, en especial cuando es sintomtica, sea particularmente perjudicial en el neonato y hay evidencias d que puede producir injuria cerebral. Es muy probable que su tratamiento adecuado logre prevenirla o atenuarla. Los estudios de la dcada de 1960 mostraban una elevada incidencia de secuelas; sin embargo, en la actualidad los porcentajes son sensiblementes menores y difieren bastante segn la poblacin que incluyan. Es necesario diferenciar si son, neonatos de trmino o de bajo peso v si la hipoglucemia ha sido transitoria o recurrente. En los RN de bajo peso y en aquellos con hipoglucemia recurrente, la frecuencia de secuelas neurolgicas es ms elevada. Tambin habitualmente s supone que la hipoglucemia sintomtica es ms perjudicial que la asintomtica.
Definicin
En la dcada de 1960, Cornblath y col. establecieron que la hipoglucemia era una causa importante de morbimortalidad en el recin nacido. Sin embargo, an en la actualidad, su definicin y tratamiento son motivo de controversia, en especial en los prematuros de muy bajo peso al nacer. Heck y Eremberg definieron hipoglucemia en los neonatos de trmino cuando los niveles de glucemia son menores de 30 mg/dL durante el primer da de vida o menores de 40 mg/dL ms tarde. Srinivasan y col. realizaron un anlisis de los niveles de glucosa en neonatos sanos del cual surgi que, luego de las tres primeras horas de vida, el nivel de glucosa normal era mayor de 40 mg/dl. En los recin nacidos de bajo peso, tanto prematuros como desnutridos, clsicamente se consider hipoglucemia cuando los valores eran menores de 25 mg/dl de glucosa en plasma. Esta definicin se realiz teniendo en cuenta las glucemias de los neonatos en ayunas, que no representaban un estado metablico ptimo. En la actualidad, la mayora de los autores coinciden en que los parmetros para definir hipoglucemia en los RN de bajo peso son similares a los RN de peso adecuado. De acuerdo con este concepto, la definicin de hipoglucemia neonatal ms aceptada, hoy en da, es la presencia de valores plasmticos de glucosa menores de 40 mg/dL, independientemente de la edad gestacional y del peso. Cuando hay signos clnicos compatibles, un solo valor de la glucemia inferior a 40 mg/dL es suficiente para efectuar el diagnstico de hipoglucemia, mientras que si el neonato es asintomtico es conveniente corroborar el valor con otra determinacin efectuada unos minutos despus.
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Incidencia
Debido a los diferentes criterios empleados para su definicin es difcil precisar su incidencia. La frecuencia publicada en diferentes series es bastante variable pero se podra aceptar que aproximadamente el 4 % de los RN de trmino y al menos el 15 % de los prematuros presentan hipoglucemia en los primeros das de vida. Estos porcentajes aumentan en los RN con retardo del crecimiento (pequeos para edad gestacional).
Criterios de diagnstico
Hay dos formas de dosar glucosa en sangre: una es en el laboratorio, la otra es mediante las tirillas de glucosa oxidasa-peroxidasa (Dextrostix) solas o con la medicin con un mtodo de reflectancia calorimtrica. EL dosaje en plasma es aproximadamente un 15 % mayor que en sangre entera y la glucemia en esta ltima vara segn el valor del hematocrito. El diagnstico correcto de hipoglucemia debe basarse sobre las pruebas de laboratorio y no en las tirillas. Estas slo podran ser tiles como mtodo de pesquisa ya que, como veremos luego, existe un nmero importante de RN que deben ser controlados en forma sistemtica para detectar si presentan hipoglucemia. Con el fin de obtener resultados confiables, se deben cumplir ciertos requisitos en la extraccin y el procesamiento del material. Para el mtodo de laboratorio, ellos son: 1. Determinar si el laboratorio usa sangre o plasma, por la diferencia mencionada. 2. Previo a la extraccin de la muestra, entibiar el taln del beb, sin sobrecalentarlo. 3. Llevar inmediatamente la muestra al laboratorio y solicitar que sea procesada con rapidez. Si hubiera alguna demora, los capilares se deben mantener en hielo ya que la gluclisis se incrementa en la temperatura ambiente y por lo tanto los valores pueden sufrir un descenso importante (hasta 20 mg/dl/kg/hora). El mtodo de las tirillas reactivas consiste en una tirilla semirrgida de polietileno, que en uno de sus extremos presenta un rea de celulosa impregnada con glucosa-oxidasa y un sistema cromgeno. Los resultados con Dextrostix son bastante exactos en los valores habituales en adultos, pero lamentablemente no son confiables cuando los valores son inferiores a 45 mg/dL. Por lo tanto, no resultan tiles para el diagnstico de hipoglucemia neonatal. Con esta tcnica siempre se deben tomar los siguientes recaudos: 1. Asegurarse de que la tirilla sea fresca. 2. Entibiar el taln del RN para obtener un buen flujo de sangre. 3. Limpiar el taln con alcohol y luego secarlo con una gasa.
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4. Permitir que una gota gruesa de sangre caiga sobre la tirilla y cubra totalmente el rea de celulosa. 5. Esperar 60 segundos (controlados por reloj). 6. Lavar la tirilla con un chorro fino y fuerte de agua (el mejor mtodo es con una jeringa cargada con agua). 7. Efectuar la lectura con buena luz. El Destrostix puede dar falsos valores bajos por haber usado una gota de sangre muy pequea, por haber sobre lavado la tirilla, por inexactitud en el tiempo de lectura de la muestra o por envejecimiento de las tirillas. Entonces, como existen suficientes errores con este mtodo, todo resultado anormal o dudoso debe ser confirmado por alguno de los mtodos de laboratorio. Si la primera determinacin con Dextrostix es anormal, conviene repetirla nuevamente con otra tirilla unos minutos despus. Dos resultados anormales tienen menos margen de error y resulta perentorio solicitar una glucemia qumica.
Clnica
Los signos de hipoglucemia son inespecficos y con frecuencia se observan varios de ellos simultneamente en un mismo paciente. Los principales se detallan en el cuadro 20-1. Actualmente, el mejor control en las Unidades neonatales lleva a un diagnstico ms temprano por lo cual los sntomas mayores o graves se observan con menos frecuencia. Datos de hace unos aos mostraban que las convulsiones se presentaban en el 25 % de los pacientes, pero hoy ese porcentaje es sensiblemente menor. Lo habitual es que la sintomatologa aparezca en forma insidiosa con temblores, letargia, rechazo del alimento y en ocasiones crisis de cianosis e hipotona.
Diagnstico diferencial
La inespecificidad de los signos hace difcil la diferenciacin con otros trastornos (cuadro 20-2).
Clasificacin
1. Hipoglucemias transitorias a) Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU). b) Prematurez. c) Hijo de madre diabtica con macrosoma. d) Eritroblastosis grave. e) Alto peso (macrosoma no relacionada con diabetes).
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f)
Causas iatrognicas: 1) Hipotermia, 2) Cese brusco de soluciones glucosadas, 3) Exanguinotransfusin.
g) Dogas administradas a la madre: 1) Propanolol. 2) Uteroinhibidores simpaticomimticos 3) Clorpropamida. h) Asociadas a patologas neonatales: 1) Sepsis. 2) Policitemia, 3) Asfixia intrauterina, 4) Patologa del sistema nervioso central, 5) Cardiopatas congnitas o insuficiencia cardaca, o ambas. 2. Hipoglicemias persistentes a) Dficit hormonal: 1) Hormona de crecimiento. 2) ACTH. 3) Corticosteroides. 4) Hormona tiroidea. b) Hiperinsulinismo: 1) Nesidioblastosis, adenomatosis, etc., 2) Sndrome de Bechwith. c) Dficit hereditario del metabolismo hidrocarbonado: 1) Intolerancia a la fructosa. 2) Galactosemia 3) Enfermedades de depsito de glucgeno. d) Defecto en el metabolismo de los aminocidos: 1) Acidemia propinica. 2) Acidemia metilmalnica. 3) Tirosinosis.
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Tabla 20 - 2 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE HIPOGLUCEMIA Deprimido grave al nacer Alteraciones metablicas: 1) Hipocalcemia 2) Hiponantremia o hipernatremia 3) Hipomagnesemia Policitemia Sepsis Anormalidades del SNC: 1. Hemorragias 2. Edema cerebral 3. Malformaciones Sndrome de abstinencia a drogas
Caractersticas clnicas de las distintas formas Hipoglucemias transitorias

Retardo del crecimiento intrauterino (RCIU): este grupo incluye a los RN llamados de bajo peso para su edad gestacional (BPEG) cuyo peso esta dos desvos estndar por debajo del percentilo cincuenta o es inferior al percentilo 10. En el caso de los gemelos cuando existen diferencias en el peso mayores de un 25 %, el ms pequeo tiene un riesgo muy alto de hipoglucemia. La hipoglucemia puede comenzar tempranamente en las primeras horas de vida, aunque con frecuencia tambin se observa entre las 24 y las 72 horas (promedio, 38 horas) y puede persistir hasta el quinto o el sptimo da. Las principales causas de hipoglucemia en neonatos desnutridos son: Reservas de glucgeno disminuidas. Mayor requerimiento energtico del cerebro (debido a su mayor tamao en relacin con el peso). Retras en [a induccin enzimtica que disminuye la capacidad de gluconeognesis. Un alto porcentaje de estos neonatos presentan hipoglucemia sintomtica (alrededor del 80 %), con temblores y somnolencia o letargia como los signos ms frecuentes. Debido a esta alta incidencia de hipoglucemia en los neonatos de BPEG, es conveniente administrar glucosa desde las primeras 2 horas posteriores al nacimiento. Nuestra conducta suele ser la siguiente:
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En RN con condiciones clnicas adecuadas y peso mayor de 2.000 g se puede ofrecer el pecho y si fuera necesario se complementa con glucosa oral. Si no hay succin adecuada o el peso es inferior a 2.000 g y el cuadro clnico lo permite, indicamos una solucin de glucosa al 10 %, en una cantidad inicial de 60 mL/kg/da, mediante gastroclisis continua con bomba de infusin a travs de una sonda orogstrica o nasogstrica. Si hay un compromiso clnico severo por patologa adyacente o en prematuros muy pequeos, administramos la glucosa por va intravenosa con flujos variables segn el peso y la edad gestacional. En los prematuros con peso inferior a 1.500 g conviene comenzar con no ms de 5 mg/kg/min. En los de mayor peso se emplearn flujos iniciales de 6 mg/kg/min, que luego se adecuarn segn los niveles de la glucemia, que debern mantenerse entre 60 y 90 mg/dL. Prematurez: el feto completa sus depsitos de glucgeno durante el tercer trimestre, motivo por el cual el prematuro tiene sus reservas de glucgeno limitadas. Se calcula que entre un 10 y 15 % de los prematuros de peso adecuado para su edad gestacional presentan hipoglucemia, que suele observarse en las primeras horas (en general antes de la primera alimentacin), suele ser asintomtica, de corta duracin y responde rpidamente al aporte de glucosa. En los prematuros pequeos para la edad gestacional, la frecuencia de hipoglucemia suele ser ms elevada. Hiperinsulinismo: es el mecanismo clsicamente asociado con la hipoglucemia del hijo de madre diabtica (HMD), aunque es probable que intervengan otras causas. Ms adelante se describen con ms detalle las caractersticas del HMD y los mecanismos fisiopatolgicos de la hipoglucemia. En la Eritroblastosis grave, el Hiperinsulinismo ha sido considerado como causa de la hipoglucemia. Estos RN presentan anemia y hepatomegalia muy importante al nacimiento. En ocasiones, la hipoglucemia puede originarse por asfixia severa. La administracin de glucosa mientras se corrige la anemia es prioritaria. Se desconoce si la hipoglucemia realmente es producida por Hiperinsulinismo y si as fuere, cul es la causa de este ltimo. Es posible que un aumento de la glutatin reductasa, como resultado de una hemolisis masiva de glbulos rojos, acte como estmulo para la liberacin de insulina. En ocasiones, les RN de alto peso presentan hipoglucemia, por lo comn asintomtica y de etiolgica desconocida. Podra ocurrir una hiperinsulinemia transitoria pero no ha sido demostrada.
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Otras causas que pueden asociarse con hipoglucemia Hipotermia: en neonatos con estrs por fro se puede detectar hipoglucemia que supuestamente
se produce como resultado de la liberacin de noradrenalina en respuesta al fro. Por lo tanto, los niveles de glucemia se deben controlar en todos los neonatos que presenten hipotermia. Es necesario el aporte de glucosa intravenosa en todo neonato que haya sufrido una hipotermia moderada a severa.
Cese brusco de soluciones glucosadas: con el empleo de las bombas de infusin continua se
observa con menos frecuencia. De todos modos, siempre se debe controlar la glucemia cuando se infunden soluciones con tenor alto de glucosa (p. ej., en la alimentacin parenteral) y asegurarse de que el ritmo de ingreso es constante. Es necesario disminuir progresivamente la concentracin de glucosa y el ritmo de infusin. Tambin se puede observar hipoglucemia cuando se infiltra una venoclisis perifrica y no se detecta rpidamente.
Exanguinotransfusin: a) Con sangre ACD. El alto contenido de glucosa del ACD (que es el
medio anticoagulante con el cual se conserva la sangre de banco) aumenta los niveles de glucemia en el RN durante el procedimiento. Es probable que el RN reaccione liberando insulina y sta sea la responsable de la hipoglucemia, pero ello no est plenamente confirmado. En general, la hipoglucemia se produce en las primeras 2-3 horas posteriores al procedimiento. b) Con sangre heparinizada. Esta no contiene glucosa. Sin embargo, al elevarse la heparina, los niveles de cidos grasos libres en sangre pueden producir hipoglucemia. Si se utiliza sangre heparinizada para realizar la Exanguinotransfusin (algo muy poco frecuente hoy en da), conviene indicar una infusin de glucosa al 5 % en forma simultnea al procedimiento.
Drogas administradas a la madre: las drogas antidiabticas tolbutamida y clorpropamida

atraviesan la placenta y producen hiperplasia de las clulas beta del pncreas y pueden ocasionar hipoglucemia neonatal, aunque es muy poco frecuente. La administracin de drogas simpaticomimticas o betaadrenrgicas a la madre para detener el trabajo de parto prematuro tambin pueden producir hipoglucemia por hiperinsulinismo fetal, razn por la cual se debe controlar el nivel de glucosa en sangre en todo RN cuya madre haya recibido drogas betaadrenrgicas. Asimismo, los bloqueantes beta, como el propanolol, administrados a la madre pueden producir hipoglucemia y bradicardia en el neonato.
Asociada con patologas neonatales

1. Sepsis neonatal: tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia se observan en el neonato sptico y forman parte del cuadro clnico y los hallazgos de laboratorio.
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2. Asfixia intrauterina: los RN con asfixia perinatal tienen una incidencia mayor de hipoglucemia. La injuria hipxica del sistema nervioso central produce una alteracin en la regulacin de la produccin de glucosa a nivel heptico. Hay otros factores relacionados con la asfixia que llevan a la hipoglucemia, como la mayor utilizacin de glucosa por el cerebro secundaria a gluclisis anaerbica debida a la hipoxia, la deplecin del glucgeno heptico secundario a la liberacin de catecolaminas por la hipoxia e hipersecrecin de insulina. La prevencin de la hipoglucemia en los neonatos con asfixia perinatal es muy importante porque la hipoglucemia podra potenciar el efecto deletreo de la hipoxia sobre el cerebro, como algunos estudios experimentales en animales lo sugieren. 3. Patologa del sistema nervioso central: la hemorragia intraventricular y las infecciones del sistema nervioso central pueden provocar hipoglucemia. 4. Policitemia: es una causa que frecuentemente se asocia con hipoglucemia en neonatos de trmino. Si bien ello ocurre en especial en aquellos con bajo peso para su edad gestacional, tambin se observa en los RNT con peso adecuado. No se conoce el mecanismo fisiolgico preciso que conduce a esta complicacin (vase el cap. 19). 5. Cardiopatas congnitas e insuficiencia cardaca: los neonatos con insuficiencia cardaca congestiva aguda tienen una incidencia mayor de hipoglucemia; en estos casos, la disminucin de la glucemia se presenta en neonatos con cardiopata estructural, en especial, en las cardiopatas obstructivas del ventrculo izquierdo, o sin ella. Tambin se ha observado que los RN con cardiopatas congnitas cianticas pueden presentar hipoglucemia con ms frecuencia que la poblacin general.
Hipoglucemias persistentes
Se trata de hipoglucemias por lo general severas, difciles de corregir y recurrentes. La iniciacin de la hipoglucemia vara segn su etiologa y la inmensa mayora de los pacientes son sintomticos. El pronstico neurolgico depende de un diagnstico temprano de la hipoglucemia y de su etiologa para poder instituir el tratamiento especfico lo ms rpidamente posible y de un control adecuado en el mantenimiento de los niveles de glucosa en valores normales. Comentaremos brevemente las enfermedades que con ms frecuencia producen hipoglucemias persistentes.
Sndrome de Beckwith - Wiedemann: clnicamente, los neonatos con este cuadro pueden ser
identificados por las siguientes caractersticas: alto peso, macroglosia, onfalocele o hernia umbilical y visceromegalia. En el lbulo de la oreja presentan unos pliegues verticales caractersticos que prcticamente confirman el diagnstico. En el examen anatomopatolgico del
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pncreas se observa hiperplasia de las clulas de los islotes. Los anlisis de laboratorio muestran hiperinsulinemia basal con respuesta hiperactiva de la secrecin de insulina pos administracin de glucosa. El diagnstico temprano de este sndrome durante el perodo neonatal es muy importante por dos motivos: el pronstico neurolgico de estos pacientes depende de si tuvieron hipoglucemia persistente o no (entre el 30 y el 50 % de ellos tienen hipoglucemia sintomtica durante el primero y el tercer da de vida), que si bien suele autolimitarse, en muchas ocasiones es prolongada y de difcil tratamiento. En segundo lugar los nios con sndrome de Beckwith tienen un riesgo muy aumentado de presentar tumor de Wilms, tumor de hgado y de adrenales.
Nesidioblastosis y adenoma de los islotes: la nesidioblastosis (pequeos islotes de clulas

beta dispersos a travs del tejido acinar y neoformacin de islotes de clulas que emergen de los elementos ductales) es la causa ms frecuente de hiperinsulinismo durante el primer ao de vida. Los RN son de alto peso para la edad gestacional y carecen de signos fsicos caractersticos; no tienen antecedentes matemos de importancia y presentan hipoglucemia temprana que es severa y resistente al tratamiento convencional. La nesidioblastosis de las clulas beta se pueden diferenciar del adenoma de las clulas de los islotes de la hiperplasia funcional de stas nicamente durante el acto quirrgico. En todo RN que presente hipoglucemia severa y de difcil tratamiento, sin causa aparente, se deben sospechar rpidamente estos trastornos ya que la teraputica oportuna y adecuada mejora sensiblemente el pronstico neurolgico.
Prevencin y tratamiento de la hipoglucemia

Ambos aspectos son importantes pero, como ante otras situaciones en Medicina, es necesario enfatizar especialmente las medidas de prevencin ya que las consecuencias de la hipoglucemia, una vez instalada, son imprevisibles y pueden acarrear un riesgo futuro.
Prevencin
La prevencin de la hipoglucemia neonatal comienza con el conocimiento de los factores relacionados con el embarazo, el trabajo de parto, el nacimiento y el perodo de adaptacin que pueden estar asociados con la hipoglucemia neonatal. Es indudable que un control adecuado de la madre diabtica, la toxemia, la nutricin materna y el crecimiento fetal, como tambin los factores que causan prematurez, son aspectos importantes en la prevencin de la hipoglucemia.
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La administracin de grandes cantidades de soluciones glucosadas o soluciones de glucosa mayores del 10 % a las madres que se les realiza una operacin cesrea se asocia con niveles de glucemia ms bajos en los RN en las primeras horas de vida. El ayuno prolongado de la madre antes del parto o la infusin de soluciones que no contengan glucosa antes del trabajo de parto y durante l tambin pueden provocar una frecuencia mayor de hipoglucemia en el neonato. Despus del parto, las medidas ms importantes son: Identificar al neonato con riesgo de presentar hipoglucemia. Evitar la hipotermia. Comenzar con la alimentacin al pecho dentro de las 2 horas de vida. Realizar controles seriados de la glucemia (cada 4 a 6 horas o segn indicacin) en los siguientes neonatos: bajo peso para su edad gestacional, prematuros pequeos, hijos de madre diabtica, policitmicos, con .asfixia severa, con signos de infeccin y con alimentacin parenteral.
Tratamiento
En general, todo neonato que presente glucemia qumica inferior a 40 mg/dL, luego de las 2 horas de vida requiere tratamiento IV, aunque la gastrocilsis podra ser una alterativa en ciertos RN. La duda y la controversia surge sobre la indicacin de tratamiento IV en RN sin signos clnicos anormales, ya que todos estn de acuerdo en tratar a los que son sintomticos: Habra dos motivos que justificaran la indicacin de tratamiento IV, aun en los neonatos asintomticos: 1. Falta de informacin precisa con respecto a cul es el nivel de glucemia por debajo del cual ocurre lesin cerebral. 2. Niveles bajos de glucemia que por s solos no producira lesin cerebral, podran provocarla cuando se combinan con otros factores tales como asfixia, infeccin o convulsiones. Sin embargo, no hay una posicin concreta sobre si es necesario tratar a todos los RN con hipoglucemia asintomtica. Seguramente el tratamiento estar indicado en neonatos de bajo peso, en prematuros y en aquellos que tengan factores potencialmente agravantes. En otras
circunstancias es probable que se pueda indicar aporte gstrico di glucosa y control de la glucemia de 30-60 minutos. Si persiste baja es indicacin de glucosa IV.
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Cmo tratar: el neonato que presenta sntomas ms requiere una correccin inmediata de la
glucemia que se realiza con la administracin de glucosa por va intravenosa: 100 a 200 mg/kg: de peso, es decir 1 a 2 mL/Kg de dextrosa al 10 %. Tabla 20 - 3 TERAPUTICA DE LA HIPOGLUCEMIA NEONATAL Neonato sintomtico: Glucosa, 200 mg/kg, o sea 2 ml/kg de dextrosa al 10 % intravenosa que se infunden en 1 2 horas de la menstruacin a 2 minutos Luego de minbolo de glucosa o si el neonato esta asintomtico: Flujo IV de glucosa: 8 mg/kg/min S se requiere flujo de glucosa mayor de 12 mg/kg/min: Hidrocortisona: 5 -/kg cada 1Z horas. Es probable que en los prematuros pequeos inicialmente sea preferible la indicacin de 100 mg/kg. Se inyecta lentamente en unos minutos y luego se indica un flujo continuo de glucosa de 6 a 8 mg/kg/min (cuadro 20-3). No se debe utilizar bolo con soluciones hipertnicas de glucosa, ya que no es necesario para corregir la glucemia y tiene mayores riesgos de complicaciones, como hiperosmoiaridad sangunea. Se deber tener cuidadosa atencin en la respuesta clnica inicial del paciente con hipoglucemia sintomtica, ya que en algunas oportunidades puede ser necesaria una segunda correccin con el mini bolo de glucosa (200 mg/kg). Durante la etapa de mantenimiento con glucosa intravenosa habr que continuar la observacin clnica y controlar la glucemia en forma seriada debido a que algunos neonatos, como por ejemplo los que tienen hiperinsulinismo, pueden requerir aportes de glucosa ms altos que 6-8 mg/kg/min, mientras que otros requerirn un aporte menor. No suele ser necesario canalizar la vena umbilical para infundir glucosa, excepto que no sea posible la colocacin de una venopuntura. Siempre es conveniente utilizar la venoclisis perifrica mientras la concentracin de dextrosa no sea superior del 15 %. Si los aportes que se han de infundir fueran mayores, es conveniente hacerlo a travs de un catter colocado en una vena central. Los aportes mayores de 20 mg/kg/min o concentraciones superiores al 25 %, estn contraindicados.
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Tabla 20- 4 RECOMENDACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO INTRAVENOSO CON GLUCOSA Si la infusin de la solucin glucosada se interrumpe por algn motivo se debe monitorear el nivel de glucosa, debido a que ste puede caer muy rpidamente. Luego de que la glucemia se estabiliza durante un periodo aceptable -algunos autores opinan que debe ser de 24 horas se debe comenzar a disminuir lentamente la concentracin de glucosa. Se debe comenzar alimentacin oral en cuanto las condiciones del neonato lo permitan. Las soluciones glucosadas se pueden utilizar por va intravenosa hasta una concentracin del 25 %. Por vena perifrica no conviene sobrepasar la concentracin del 15 %, especialmente cuando se utiliza infusin continua. Se deber preferir siempre la venoclisis perifrica con aguja, excepto en situaciones de extrema urgencia con grave estado general, en las que se podr apelar a la canalizacin umbilical. Se debe utilizar siempre bomba de infusin, ya que de esta forma se evitan las oscilaciones con la consiguiente hiperglucemia o hipoglucemia en la relacin glucosa insulina. Las soluciones glucosadas por va gstrica en forma continua (gastroclisis) podran ser una alternativa en aquellos neonatos con niveles de glucemia no demasiado bajos (por ejemplo entre 30 y 40 mg/dl) que no presentan sntomas ni factores agravantes. En estos pacientes inicialmente se podra intentar una infusin gstrica de glucosa, en cantidades similares a las que se aporta por vena y observar la respuesta en las dos horas siguientes. No conviene utilizar por va gstrica concentraciones de glucosa superiores al 10 % por su alta osmolaridad. En el cuadro 20-4 se brinda un resumen de las recomendaciones generales en el tratamiento intravenoso de la hipoglucemia. Cuando el paciente no se puede mantener normoglucmico con un aporte intravenoso de glucosa de .10-12 mg/kg/min, estn indicados los corticosteroides o la ACTH. Los corticosteroides son ms utilizados y han demostrado eficacia. Su mayor efecto sera la induccin de gluconeognesis a partir de reservas que no sean carbohidratos, como por ejemplo las protenas. El corticosteroide ms empleado es la hidrocortisona, que se administra en una dosis de 5-10 mg/kg/da por va intravenosa o intramuscular cada 12 horas.
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CAPTULO IX
INFECCIONES CONGNITAS
Generalidades
Se ha denominado infecciones congnitas a un conjunto de enfermedades infecciosas producidas por varios grmenes que adquiere la embarazada, que se transmiten al feto, produciendo cuadros clnicos sistmicos que comprometen: SNC, sistema retculo endotelial, sistema cardiovascular, sistema seo y muchos ms, en frecuencia y severidad variables. Como sistema de nemotecnia se ha utilizado la sigla TORCH para identificar: Toxoplasmosis, Otros (sfilis, hepatitis, etc.), Rubola, Citomegalovirus y Herpes. Como se ver en las secciones siguientes, (ver cuadro N 9-1), el diagnstico de estas infecciones es bastante difcil y no se justifica un estudio inmunolgico sino en los pacientes que presenten por lo menos dos sntomas especficos de infeccin congnita.
CUADRO N 9-1 ESTUDIO DE INFECCIN CONGENITA EN RECIN NACIDOS SINTOMTICO Por lo menos 2 rganos ASINTOMATICO Historia materna de infeccin o ttulos Serolgicos positivos de la madre
TOMAR TTULOS ESPECFICOS SI SE SABE O
TOMAR IgG PARA:
RUBOLA TOXOPLASMOSIS CITOMEGALOVIRUS VDRL
Si son positivos ver cada enfermedad
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TOXOPLASMOSIS
Es producido por un parsito intracelular obligado que mide 3-6 mieras llamado Toxoplasma Gondii. Tiene 2 ciclos: Uno definitivo en el intestino de los gatos o mamferos de especie semejante, que produce finalmente oocitos que son eliminados con la materia fecal del animal y a las 48 horas de esta eliminacin son infectantes, tanto para los humanos como para otros mamferos de sangre caliente. Este es el segundo ciclo que puede ser en el humano u otros mamferos, es transitorio y el toxoplasma queda en forma de quistes en los diferentes tejidos incluyendo el muscular. Al ser ingerido por otro mamfero o el ser humano, si no est debidamente cocida la carne, puede producir infeccin; en el caso del ser humano, especialmente las carnes de cerdo o cordero, tienen ms ndice de contaminacin. Hay otras formas menos frecuentes de adquirir el parsito: una descrita es por transfusiones de sangre infectada u rganos trasplantados; la otra forma es congnita, al ser infectada la placenta.
EPIDEMIOLOGA
Se encuentra en todo el mundo pero con alta variabilidad (ver cuadro N 9-2).
FRECUENCIA
Es universalmente aceptado que la infeccin congnita slo se produce en los casos en que la madre adquiere la enfermedad durante el embarazo por primera vez (seroconversin durante el embarazo). La primoinfeccin naturalmente depende de la cantidad de mujeres seronegativas antes del embarazo y la rata de conversin durante ste depende de las costumbres con respecto a comer carne poco cocida, la presencia de gatos y ganado infectados en la regin, etc. Para transmitirlo al feto; deben presentar infeccin primero en la placenta y esto no ocurre en todos los casos (Ver cuadro N 9-3). Si la madre se trata con Espiraicina, la no infeccin al feto sube al 77 %. La infeccin por Toxoplasmosis es ms frecuente pero menos severa a medida que transcurre el embarazo, en otro estudio (cuadro N 9-4), durante el primer trimestre de las madres con seroconversin durante el embarazo, hubo un 6 % de infecciones severas en el primer trimestre contra un 0 % de severidad en el tercero pero se infectaron el 14 %, 29% y 59 % en el primer, segundo y tercer trimestre respectivamente. La incidencia de la enfermedad es de 0.2-3 x 1000 nacidos vivos. La infeccin en la madre pasa frecuentemente desapercibida y 10-20% slo reportan crecimiento de los ndulos linfticos a veces simulando una mononucleosis.
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CUADRO N 9-2 PAS Salvador * Nordeste Americano * Inglaterra * Pars * Panam * Santiago de Chile * Bogot ** PREVALENCIA DE ANTICUERPOS 93% 20% 25% 87% 63% 59% 50%
* En adultos de 20-40 aos ** En mujeres embarazadas del Hospital Infantil Lorencita Villegas de Santos
CLNICA
(Cuadro N 9-5) La toxoplasmosis congnita puede manifestarse en 4 formas, como se explic anteriormente, que van aumentando en frecuencia: 1.) La severa, que se manifiesta al nacimiento, 2.) La moderada a severa, que se manifiesta en el perodo neonatal, 3.) La que no presenta sntomas pero que despus se manifiesta como secuelas y 4.) La subclnica. Cuando se manifiesta al nacimiento la forma es severa. En esta ltima hay dos tipos de pacientes: los que tienen como predominante el compromiso del SNC y ojos, versus el compromiso multisistmico. Entre estos dos extremos existe una gran variabilidad pero siempre est comprometido el SNC, demostrado por estudios histopatolgicos en las autopsias.
CUADRO N 9-3 INCIDENCIA DE INFECCIN
GRADO DE INFECCIN No infectaron al feto Slo infeccin subclnica Una infeccin leve Infeccin severa Mortinatos o muerte intraparto
MADRES NO TRATADAS PORCENTAJE 39 % 41 % 9% 5% 6%
MADRES TRATADAS PORCENTAJE 77% 17% 3% 2% 1%
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Como se puede ver (cuadro N 9-5), la sintomatologa de la enfermedad es muy variada, poco especfica y la triada "caracterstica" de hidrocefalia, calcificaciones y coriorretinitis no es muy frecuente. Aunque clsicamente las calcificaciones son diseminadas, se han observado periventriculares y subependimarias como en el citomegalovirus. Adems, se han descrito casos con hidrops fetalis, miocarditis y sordera.
LABORATORIO
En el LCR se puede observar pleocitosis mononuclear y niveles altos de protenas. El cuadro hemtico puede mostrar leucocitosis o leucopenia con linfocitosis y monocitosis. Si hay aumento de los polimorfos es por infeccin secundaria. Es frecuente la trombocitopenia y la eosinoflia.
CUADRO N 9-4 SEROCONVERSION DURANTE EL EMBARAZO (TRIMESTRES) No infeccin Infeccin Subclnica Moderada Severas Mortinato o muerte temprana PRIMER 86% 14% 2% 1% 6% 5% SEGUNDO 71% 28% 20% 5% 2% 2% TERCER 41% 59% 53% 6% 0% 0%
FORMA SUBCLNICA
La parte que complica las cosas es el encontrar que pacientes completamente asintomticos al nacimiento, posteriormente desarrollan coriorretinitis y/o grados variables de retraso mental. Adems, frecuentemente los pacientes "clnicamente normales" pero infectados tienen sntomas diferentes que no hacen sospechar toxoplasmosis como prematurez (3.5%), retraso del crecimiento intrauterino (2.3%), anemia (4.8%), aumento de clulas y protenas en LCR (21.9%), etc.
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CUADRO N 9-5 SNTOMAS Y SIGNOS PRESENTES EN A TOXOPLASMOSIS CONGNITA ANTES DE HACER EL DIAGNSTICO N de pacientes SNTOMA 159 FORMA NEUROLGICA PORCENTAJE CORIORRETINITIS LCR anormal Anemia Convulsiones Calcificaciones en crneo Ictericia Hidrocefalia Fiebre Esplenomegalia Linfadenopatas Hepatomegalia Microcefalia Diarrea Cataratas Hipotermia Rash Neumonitis 94 55 51 50 50 29 28 25 21 17 16 13 6 5 2 1 0 0 77 90 68 77 0 25 0 20 25 41 28 FORMA GENERALIZADA PORCENTAJE 66 84 77 18 4 80
Adaptado de Remington and Klein, Infectious diseases of the fetus and newborn infant. WB Saunders Co. 1983. P189
DIAGNSTICO
Debido a las dificultades diagnsticas en el feto que mencionaremos ms adelante y a la incidencia elevada de pacientes asintomticos, es evidente que lo mejor es hacer el diagnstico en la madre. Como la mayora de los casos son asintomticos, es necesario hacer serologas seriadas. Naturalmente es ms fcil hacer IgG. Se pueden utilizar varios mtodos pero el ms utilizado es inmunofluorescencia (IFA) y Sabin-Feldman, aunque existe otros (ver cuadro N9-6). Si lo ttulos antes del embarazo no se conocen, los niveles crecientes o la presencia de IgM a niveles altos pueden demostrar la infeccin reciente. Ttulos altos estables de IgG (1000-4000) no son
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diagnsticos ya que algunas personas mantienen estos ttulos por varios aos y ttulos bajos de IgM sin demostrar incremento tampoco son vlidos por la misma razn. La Organizacin Mundial de la Salud ha solicitado que se reporten los resultados en unidades internacionales (UI) para estandarizar todos los test contra un suero estndar conocido, ya que los ttulos que se reportan dependen del tipo de test y de los estndares de cada laboratorio. (IgG: Sabin-Feldman o IFA; y para IgM: IgM-IFA o IgM-ISAGA o IgM-ELISA-C "captura"). Gua prctica: (ver figura N 9-1) A toda madre que no tenga ttulos antes del embarazo, ya sea porque no se han tomado o porque fueron negativos, se le deben tomar ttulos en la primera consulta. Si la madre es seropositiva antes del embarazo no hay problema.
CUADRO N 9-6 TOXOPLASMOSIS LABORATORIO IG IgG NOMBRE Sabn y Felman Fijacin de complemento Hemoaglutinacin indirecta Inmunofluorescencia Aglutinacin ELISA ELIFA IgM ELISA ELISA ISAGA Aglutinacin de partculas sensibilizadas Transformacin linfoctica doble sandwish CICLA Day Test CF IHA IFA
Madre embarazada:
Hay 4 tipos de madres: 1) A las que se les toma la muestra al comienzo del embarazo, 2) A las que se les toma tardamente, 3) Las que presentan sntomas de una infeccin semejante a mononucleosis y 4) Las que tienen un hijo con sntomas de infeccin congnita. Revisaremos cada uno de los casos:
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1.
Toma de muestra temprana (pocas semanas): Si la madre presenta ttulos altos (IgGIFA 2048) la infeccin la adquiri antes del embarazo (no hay tiempo de que suban tanto) aunque tenga IgM positiva. Las madres de menos de 8 semanas de gestacin, si se les toma IgM, los ttulos positivos no aseguran que la infeccin se adquiri despus de la concepcin (picos mximos de IgM a las 8 semanas) por lo cual es til tomar un nuevo ttulo de IgM, si ste aumenta quiere decir que tiene menos de 8 semanas la infeccin y debe recibir tratamiento. Si los ttulos de IgG son bajos, ver seccin 2) c). Toma de muestra despus de los 2 meses de embarazo.
2.
FIGURA N 9-1
a. Si la madre presenta ttulos positivos de IgG-IFA 1/16 pero 1024, puede estar en la fase inicial y se deben tomar ttulos de IgG 3 semanas despus; si aumentan en por lo menos 2 diluciones tiene infeccin y hay que tratar, si no aumentan no hay riesgo para el feto pues la infeccin se adquiri antes del embarazo; en caso de duda tomar IgM (ver prrafo anterior). b. Si tiene ttulos de IgG positivos altos ( 1/2048) hay un riesgo alto de infeccin reciente, adems puede haberse logrado el pico mximo de IgG y no incrementar si se toma un nuevo control. Por esto, para confirmar el diagnstico, se toma inmediatamente la IgM en la misma muestra y si es negativa se trata de una
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infeccin crnica y no hay riesgo, si es positiva (IgM-IFA 1/8 o equivalente de acuerdo a la tcnica) tiene infeccin y hay que tratar.
c. Si la madre tiene ttulos < 1/16 de IgG-IFA, se debe controlar al 2 y 3 trimestres; si
se positiviza (3= 1/16) hay infeccin y se debe tratar. En los casos de duda de infeccin cuando el aumento no es de 2 diluciones, se puede tomar IgM para estar seguros, si esta es 1/8, si hay infeccin. 3. Si la madre presenta sntomas de adenopatas durante el embarazo se toman ttulos al momento y en 3 semanas, si no aumentan 2 diluciones, no hay riego de toxoplasmosis (se debera investigar citomegalovirus); si aumentan 2 diluciones hay infeccin y se debe tratar. 4. Si nace un recin nacido con sospecha de toxoplasmosis, y la madre tiene los ttulos positivos altos con IgM materna positiva, la toxoplasmosis en el feto es muy factible y se debe tratar aunque sea asintomtico (ver despus en tratamiento), (ver figura N 9-2). Diagnstico serolgico del recin nacido:
Como se explic anteriormente, el problema del diagnstico en el recin nacido es la gran cantidad de toxoplasmosis congnitas asintomticas al nacimiento; adems la medicin de IgG slo demuestra ttulos maternos que generalmente persisten por varios meses y el que sean diferentes los niveles de la madre y el nio no ayuda al diagnstico. Desafortunadamente los niveles de IgM del recin nacido si estn presentes confirman el diagnstico, pero son muchos los casos de Toxoplasmosis congnita que tienen IgM negativa. (> 75% con IgM-IFA y 20 % con IgM-ELISA-C). La nica forma de estar seguros de Toxoplasmosis Congnita en el estudio serolgico con IgM negativa, es medir ttulos de IgG seriados. Si los ttulos se mantienen estables o aumentan despus de los 4-5 meses, se confirma el diagnstico en pacientes no tratados, pero puede demorarse 6-9 meses en los pacientes tratados (ver figura N 9-3). Es de anotar que si la infeccin en la madre fue muy cerca del final del embarazo, ni en el nio ni en la madre al nacimiento estarn elevados los niveles de IgG y por lo tanto el diagnstico nunca se sospechar. La forma prctica de estudiar al recin nacido se ve en la figura N 9-2. En caso de
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FIGURA N 9-2
duda se puede tomar IgM con la tcnica de ELISA-C; si es positiva confirma el diagnstico pero si es negativa no lo descarta ya que hay un 25 % de falsos negativos y se deben tratar. En este ltimo caso es necesario tomar controles de IgG a los 4 y 6 meses; si todava no se negativizan a los 9 meses, el diagnstico se confirma. Si se negativizan los ttulos de IgG se puede suspender el tratamiento.
Diagnstico prenatal
El manejo prenatal est basado en un estudio de 756 madres con diagnstico evidente de toxoplasmosis. El diagnstico definitivo se hizo con la inoculacin en ratn de lquido amnitico y/o sangre fetal obtenida por cordocentesis a las 20-26 semanas de gestacin y el estudio serolgico de IgM en esta sangre fetal. A estas madres se les practic adems seguimiento con otros mtodos como ecografas cada 2 semanas con nfasis en tamao de ventrculos, tamao de la placenta, ascitis y hepatomegalia, cuadro hemtico seriado, mediciones de IgM total, CT SCAN, etc. Se diagnosticaron 39 fetos con toxoplasmosis congnita y aunque cada examen por s solo logr diagnosticar: unos pocos casos, la suma de todos los exmenes dio un alto grado de especificidad
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y de valor predictivo positivo. En todos los casos se comprob post-natalmente toxoplasmosis. La IgM fetal solo fue positiva en 9/39 casos y ninguna fue positiva antes de la semana 24 de gestacin.
TOXOPLASMOSIS CONGNITA
EVOLUCIN DE TTULOS
MESES DE VIDA
Remington, 1990 FIGURA N 9-3
TRATAMIENTO
La eficacia del tratamiento todava no est bien definida ni estudiada, por la dificultad tica que significa no dar tratamiento si se tiene el diagnstico; si no se tiene, los casos son probablemente menos severos. Al parecer el parsito nunca se elimina por completo a pesar de la mejor teraputica y naturalmente en muchos casos se hace el diagnstico cuando ya la mayora del dao est hecho.
Tratamiento del recin nacido

Este tratamiento lo recomienda tanto Remington como Courveur del Instituto para la Investigacin de la Toxoplasmosis de Pars.
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Pirimetamina: El estudio de la farmacoquinesia de esta droga en recin nacidos no se ha

hecho. La vida media es de 4-5 das, lo que hace que la droga se acumule. La dosis empricamente es de 1 mg/k/da en dos tomas por va oral. Si el caso es muy grave se puede duplicar la dosis del primer da. Debido a la capacidad de acumulacin, posteriormente se debe dar cada 2-3 das. Toxicidad: Al ser un antiflico puede deprimir la mdula sea y causar sangrado, por lo cual se deben controlar cuadros hemticos 1 vez por semana. Este efecto se relaciona con la dosis. Esta droga es potencialmente teratognica especialmente durante el primer trimestre de embarazo.
Sulfadiazina o sulfadoxina (Falcidar y Methipox): Se ha comprobado sinergismo con el

uso de estas sulfonas y Pirimetamina; se da a 50-100 mg/k/da en dos dosis va oral. Las otras sulfas, incluyendo el Bactrim, no son igualmente efectivas por lo cual no deben usarse. La toxicidad es bien conocida (anemia hemoltica, cristaluria, hematuria, hipersensibilidad, necrosis cortical aguda, anemia aplstica, etc.).
Espiramicina (Provamicina o Rovamicina 1125.000 = 500 mg): La dosis es de 100

mg/k/da en cursos de 30-45 das. La experiencia en recin nacidos es prcticamente inexistente.
Corticosteroides: (Prednisona o metilprednisolona) 1.5 mg/K/da en 2 dosis va oral. Debe

usarse mientras persista proceso inflamatorio (las protenas en LCR y/o coriorretinitis), luego se baja progresivamente hasta descontinuar.
Duracin del tratamiento

1. Toxoplasmosis Congnita comprobada, sintomtica: Sulfadiazina + Pirimetamina + cido Folnico por 6 meses; si este ltimo no se consigue, se puede dar levadura fresca de cerveza 100 mg al da, se puede mandar a preparar en farmacias con frmula magistral. Posteriormente, Sulfadiazina + Pirimetamina + cido folnico por 1 mes intercalando cursos de Espiramicina por otro mes. Se deben dar cursos de estos tratamientos hasta completar el ao. En el caso de toxoplasmosis congnita severa se deben adicionar corticoides.1 Algunos han tratado por corto tiempo con recadas posteriores. 2. Toxoplasmosis Congnita subclnica: Sulfadiazina + Pirimetamina + cido folnico por 6 semanas, luego alternando como en el prrafo anterior hasta el ao. Solo se prolongara en caso de aparicin de coriorretinitis. 3. Recin nacidos sanos en los cuales los resultados no son concluyentes pero la madre present evidencia de infeccin durante el embarazo: un curso de Sulfadiazina +
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Pirimetamina seguido por Espiramicina o Sulfadiazina hasta que los exmenes sean concluyentes. 4. Recin nacidos sanos con madres con ttulos altos iniciales y en el momento la infeccin indeterminada: Espiramicina hasta que el diagnstico sea definitivo.
Tratamiento a la madre:
Debido a la imposibilidad de saber si la madre que adquiere la enfermedad durante el embarazo ha transmitido la infeccin al feto, la decisin de aborto teraputico en los pases donde existe es muy difcil, especialmente siendo la infectividad baja en este tiempo de edad gestacional aunque generalmente muy severa; en este caso es til el diagnstico prenatal. No hay duda que el tratamiento disminuye el riesgo de infeccin en el feto, por lo cual se recomienda tratar a la madre. Debido a la posible teratogenicidad de la Pirimetamina no se recomienda antes de la semana 14 de gestacin. Al parecer ambos regmenes de la mezcla de Pirimetamina y Sulfadiazina y la Espiramicina son efectivos en reducir la incidencia, sin embargo, no as los casos severos de toxoplasmosis congnita, probablemente por aumentar el nmero de pacientes que sobreviven que de otra forma hubieran sido mortinatos. Hay algunas dudas de la penetrabilidad de la Espiramicina al feto durante el tratamiento de la madre. Por el momento se podra postular el tratar con Espiramicina o Sulfadiazina las primeras 14 semanas y Pirimetamina y Sulfadiazina los otros dos trimestres. Algunos recomiendan la Clindamicina, aunque puede producir colitis seudomembranosa. La dosis de Espiramicina es 3 gm diarios, de Pirimetamina 15 mg x m2 x da con un mximo de 25 mg/da y de Sulfadiazina 50-100 mg/k/da en 4 dosis. El tiempo de tratamiento no est claro, probablemente ciclos de 21 das de Pirimetamina y sulfonas alternado con Espiramicina por 30- 45 das, durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. Courveur y Frenkel recomiendan aborto teraputico para el primer trimestre.1- 2 Este tratamiento tan prolongado en la madre y el feto es debido a que las drogas antes mencionadas son activas sobre los traquizoitos en fase de multiplicacin pero los braquizoitos que producen el estado crnico no son susceptibles.
"Escrining"
Es evidente que se debe hacer en la madre ya que es mucho ms fcil durante el embarazo. El costo/beneficio debe estudiarse en cada poblacin. En el recin nacido no se recomienda excepto con sintomatologa evidente o ttulos sospechosos en la madre ya que de otra manera es prdida de tiempo y dinero.
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Prevencin
Las madres seronegativas deben tomar ciertas precauciones: Evitar el contacto con excremento de gato, lavar muy bien las frutas y verduras, lavarse muy bien las manos cuando manipula carne cruda, cocer muy bien este alimento cuando se coma y evitar el contacto de los alimentos con moscas y otros insectos.
BIBLIOGRAFA
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CITOMEGALOVIRUS
EPIDEMIOLOGA
Este virus existe en todo el mundo y al parecer el nico reservorio es el hombre; tiene como caracterstica que se excreta durante meses o an aos antes de volverse latente, sobre todo en las infecciones congnitas, perinatales y postnatales tempranas. Frecuentemente se sufren reactivaciones con reaparicin de la excrecin de virus aunque tambin se producen reinfecciones con sepas antignicamente diferentes. Adems, son mltiples los sitios de excrecin incluyendo prcticamente todas las secreciones del cuerpo. La forma congnita frecuentemente se presenta por infeccin primaria de la madre aunque tambin se puede producir por reactivaciones durante el embarazo, especialmente en medios de alta tasa de positividad en la poblacin general como es nuestro medio. La transmisin puede ser vertical u horizontal. En el primer caso hay 3 rutas posibles: Prenatal (0.2-2.2 %), perinatal durante el parto (viras en el tracto genital) y por alimentacin al seno (leche materna frecuentemente infectada con el virus): Estas dos ltimas son muy frecuentes, sobre todo en nuestro medio. En el caso de transmisin horizontal, se puede adquirir de persona a persona (requiere un contacto muy cercano) o por transfusiones de sangre u rganos trasplantados. En nuestros pases en desarrollo 90-100 % de las personas se infectan en la niez. Desafortunadamente, en contraste con las otras infecciones congnitas como rubola y toxoplasmosis, la presencia de inmunidad en el citomegalovirus no previene la reactivacin del virus o la presencia de infeccin en el feto, sin embargo la reactivacin produce con mucha menos frecuencia malformaciones y sintomatologa en el feto.
CLNICA
La gran mayora de las personas que sufren esta enfermedad, incluyendo las madres y los recin nacidos en el primer mes de vida, son asintomticas. Cuando se presenta la infeccin congnita, solamente el 1% de los casos de infeccin por citomegalovirus nacen con el cuadro clsico de Enfermedad de Inclusin Citomeglica, un 5 % presentan un cuadro menos severo y atpico y el 90 % presentan una infeccin subclnica pero crnica.
Infeccin sintomtica:
Se caracteriza por el compromiso multisistmico, sobre todo del sistema reticuloendotelial y del SNC. El cuadro ms frecuente es petequias, hepatoesplenomegalia e ictericia (60-70%). Microcefalia se observa en 50 % (con o sin calcificaciones), pequeos para edad gestacional en
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40 %, prematurez en el 34 %, hernia inguinal en el 26 % (sexo masculino) y coriorretinitis en el 12 %. La neumonitis como parte de la forma congnita, en contraste con la forma extrauterina, es bastante rara. Respecto a los resultados de laboratorio, en orden decreciente de frecuencia, se encuentra: Linfocitos atpicos, transaminasas altas, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia con componente directo y aumento de las protenas en LCE. La mortalidad es alta (20%), el dficit mental o motor es de ms del 70%, la sordera severa en el 50 % y el 90-95 % tienen algn compromiso limitante.
Infeccin asintomtica:
A pesar de ser completamente asintomtica al nacimiento un 5-15% de los nios que adquirieron el virus in tero, pueden desarrollar problemas de audicin, microcefalia, defectos motores, retraso mental, coriorretinitis y defectos dentales.
Infeccin adquirida:
La nica forma de estar seguros de que el paciente adquiri la enfermedad despus de nacer, es comprobar que no presentaba excrecin viral en las primeras 2 semanas (incubacin 4-12 semanas). Ya vimos las 3 rutas de infeccin (tracto genital, leche materna y transfusiones). La infeccin adquirida es generalmente asintomtica en los recin nacidos a trmino sanos. En algunos pacientes se ha asociado como causa de neumonitis en menores de 4 meses, aunque se asocia frecuentemente con otros patgenos como Clamidia tricomatis, neumosistis carini, uroplasma, etc.; por esta razn, la incidencia verdadera de neumonitis en recin nacidos a trmino no se conoce, pero es muy poco frecuente. En contraste, en los prematuros menores de 1500 gms, hijos de madres seronegativas para citomegalovirus (que no transmiten inmunidad al feto) s existe un riesgo apreciable. El cuadro clnico de estos pacientes consiste en deterioro de la funcin respiratoria, hepatoesplenomegalia, color terroso, apariencia sptica, linfocitosis, linfocitos atpicos, trombocitopenia y anemia hemoltica. A pesar de ser un proceso autolimitado, la mortalidad puede llegar al 20 %.
DIAGNSTICO
Se debe intentar hacer el diagnstico en recin nacidos con datos claros de infeccin congnita, seroconversin materna durante el embarazo o un cuadro clnico en la madre semejante a la mononucleosis. El nico mtodo seguro es el aislamiento del virus mediante cultivo de lquidos corporales, especialmente la orina que representa un espcimen fcil (prximamente en Colombia). La combinacin de cultivo con anticuerpos monoclonales para diagnstico rpido
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parece promisorio. El uso de IgG es de poca utilidad; los ttulos negativos son vlidos para excluir el diagnstico, pero poco frecuentes debido al alto nivel de positividad en la poblacin general y los ttulos positivos pueden ser inmunidad de la madre. El uso de niveles seriados o comparativos con la madre tampoco presenta utilidad para diagnstico de Enfermedad de Inclusin Citomeglica debido a la frecuente adquisicin del virus extrauterinamente.4 El uso de niveles de IgM en sangre del cordn umbilical puede ser til pero los mtodos que se consiguen comercialmente son poco sensibles (FA-IgM 76 %, ELISA-IgM 69 %) y con incidencia alta de falsos positivos (FA-IgM 21 %, ELISA-IgM 5.7 %).4 El mtodo por radioinmunoensayo es til pero el gran costo y la necesidad de elementos radioactivos de vida media corta lo hacen poco prctico. En conclusin, por el momento en nuestro medio no hay ningn mtodo suficientemente confiable para el diagnstico.
PARA NUESTRO MEDIO

En forma prctica, ante un paciente muy sintomtico con por lo menos 2 rganos comprometidos y con niveles altos de IgG 1/1024 preferiblemente antes de la tercera semana de vida extrauterina, se puede medir IgM idealmente de la misma muestra en la que se midi la IgG, si es francamente positiva y se excluyeron otras causas de infeccin intrauterina potencialmente tratables (Toxoplasmosis, sfilis o herpes, etc.) se puede presumir, aunque sin certeza absoluta que se trata de una Enfermedad de Inclusin Citomeglica.
TRATAMIENTO
No hay tratamiento til ni para la madre ni para las formas adquiridas que sea seguro y sin toxicidad.
PREVENCIN
No hay forma de prevencin til para esta enfermedad. El 2 % de las mujeres susceptibles (seronegativas) se infectan durante el embarazo y slo el 40% presenta infeccin al feto. De estos slo el 1 % presenta sntomas severos al nacer, un 5 % presenta cuadros atpicos menos severos y del 94 % restante slo un 10-15 % presentan sntomas tardos como se explic anteriormente. Debido al bajo ndice de infeccin y a que no hay tratamiento posible, no se justifica hacer escrining serolgicos a las madres. Slo se justifica ante la presencia en la embarazada de un cuadro semejante a la mononucleosis. Las otras fuentes de infeccin adquirida para los prematuros susceptibles son las transfusiones. Es imposible utilizar solamente sangre serolgicamente negativa en reas como la nuestra de alta positividad, por lo cual no vale la pena tipificarlas. El
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otro mtodo es el uso de glbulos rojos deglicerolizados congelados en pacientes susceptibles (prematuros pequeos) que parece que evita la transmisin. La otra fuente de infeccin es la leche materna; no se debe administrar leche de banco a los prematuros potencialmente seronegativos o con bajos niveles protectores de anticuerpos (< 34 semanas de gestacin) por el alto riesgo de que se infecten. El congelar la leche a - 20 disminuye el riesgo pero no lo elimina.
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RUBOLA
EPIDEMIOLOGA
Se trata de una enfermedad viral benigna en nios y adultos pero que al ser adquirida por la mujer embarazada, puede desencadenar efectos desastrosos. Aparentemente el hombre es el nico husped de este virus, por lo cual la transmisin se hace de persona a persona. En el caso de infeccin al feto, el recin nacido infectado se convierte en un excretor de virus por largos perodos y por lo tanto un riego de contagio sobre todo para las embarazadas susceptibles. La distribucin del virus es universal y la incidencia de infeccin depende del lugar geogrfico y de las inmunizaciones para rubola que existan en esa comunidad especfica. Se presentan epidemias cada 6-9 aos, aunque los estudios de incidencia no son concluyentes ya que la clnica no siempre es caracterstica y se presenta frecuentemente infeccin subclnica. En nuestro medio, debido a la baja cobertura de vacunacin contra la rubola y a las condiciones de hacinamiento, la mayora de la poblacin la padece en una etapa temprana de la vida. Sin embargo, en algunas zonas rurales del Per, Panam, Trinidad y Hawi donde se han hecho estudios, la incidencia de personas seropositivas es baja (30-75% de mujeres en edad reproductiva) no se sabe cul es la causa.
INFECCIN INTRAUTERINA
La infeccin intrauterina se presenta cuando la mujer embarazada adquiere la enfermedad por primera vez. Aunque las estadsticas no son suficientemente exactas, la infeccin intrauterina est directamente relacionada con la edad gestacional. El 90 % de las madres que adquieren la infeccin en las primeras 11 semanas de gestacin la transmiten al feto, sin embargo la infeccin pasa al feto slo en un 50%. Despus de la semana 11, disminuye (ver cuadro N 9-7). Debe tenerse en cuenta sin embargo que por encima de la semana 16 estas infecciones son subclnicas y nos queda por aclarar la posibilidad de defectos a largo plazo que puedan ocurrir despus de los 2 aos (auditivos, del lenguaje, psiquitricos endcrinos, visuales, dentales, de desarrollo, etc.).
CLNICA
(Cuadro N 9-8) De todos los recin nacidos infectados al nacimiento el 68 % son asintomticos en ese momento, pero entre estos asintomticos el 71 % desarroll enfermedad de grado variable antes de los 5 aos. En muchos casos la infeccin de la madre es subclnica pero en el feto puede
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ser muy sintomtica. Hay varios sntomas que no se detectan hasta despus del 2 ao de vida como sordera, problemas de lenguaje, trastornos mental o motor, problemas psiquitricos, problemas endcrinos, visuales, dentales, etc.
CUADRO N 9-7 RUBOLA INFECCIN AL FETO SEGUIMIENTO POR 2 AOS GESTACIN (SEMANAS) <11 11-12 13-14 15-16 17-18 19-22 23-26 27-30 31-36 >36 TOTAL 9/10 (90%) 4/6 (67%) 12/18 (67%) 17/36 (47%) 13/33 (13%) 34/59 (20%) 8/32 (8%) 11/31 (35%) 15/25 (60%) 8/8 (100%) 117-258 (45%) INFECCIN DEFECTOS DE LOS INFECTADOS 9/9 (100%) 2/4 (50%) 2/12 (17%) 7/14 (50%) ___ ___ ___ ___ ___ ___ 20/102 (20%)
Remington 1990.
DIAGNSTICO Diagnstico materno

Slo se puede hacer si se comprueba infeccin reciente. Si la madre se hace los exmenes poco tiempo despus de la exposicin al virus, se pueden hacer ttulos seriados. Si se demuestra seroconversin (idealmente) o aumento progresivo de los ttulos de IgG de por lo menos 2 diluciones por un mtodo confiable, se puede aseverar con relativa seguridad que hubo una
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infeccin reciente. Si la embarazada ya lleg a los ttulos altos es ms difcil hacer el diagnstico. Los ttulos de IgG medidos por inhibicin de la aglutinacin (HI), neutralizacin, RIA, ELISA, fijacin de complemento o hemoaglutinacin, aparecen 5 das despus del brote y llegan a su pico mximo entre 15-30 das despus. Posteriormente declinan lentamente en un perodo muy largo, de aos, con variacin muy marcada entre persona y persona. Por esta razn, ttulos altos solamente no tienen significado. En algunos pacientes con inmunidad baja, infecciones locales en la faringe, desencadenan aumentos de ttulos que se manifiestan en estos exmenes sin riesgo para el feto. La medicin por hemoaglutinacin pasiva, aunque llega a los mismos niveles de IgG que con los otros test, lo hace de una forma lenta, se inicia su deteccin a los 15-50 das pero su pico llega a los 200 das. Por lo tanto, niveles altos de IgG detectados por los mtodos mencionados primero con ttulos bajos pero en aument por hemoaglutinacin pasiva habla de una infeccin reciente. En ltimo caso se puede utilizar medicin de IgM pero tiene varios inconvenientes: Requiere de un muy buen laboratorio ya que hay que fraccionar las inmunoglobulinas y remover la IgG para que no interfiera, adems, produce falsos positivos por la presencia de factor reumatoide. Con ttulos moderados o altos de IgM se puede estar seguro del diagnstico de infeccin reciente, sin embargo los ttulos bajos no son conclusivos pues se ha visto que en algunas personas persisten por mucho tiempo.
Diagnstico del recin nacido

La mayora de los autores recomienda que el diagnstico se haga por cultivo del virus de cualquier secrecin (la orina es un buen lugar) pero todava no se hace en nuestro medio. La deteccin de IgM slo se debe hacer en un laboratorio especializado como se explic anteriormente. La presencia de IgM es diagnstica si est bien hecha, aunque existen falsos positivos por el factor reumatoide. La ausencia de IgM no es confirmatorio de no infeccin ya que la infeccin fetal puede hacerse al final del embarazo y no haber tenido tiempo de producirse la IgM; en caso de duda debe repetirse el examen 3 semanas despus. Adems, la respuesta inmune del feto no es la ms adecuada. Si se desea hacer diagnstico con IgG solamente, es necesario esperar hasta los 6-12 meses de vida cuando la IgG materna desaparece totalmente para estar seguros del origen fetal de la IgG. La comparacin entre IgG materna y fetal no es vlida por los niveles tan variados que se puede tener. Se han hecho escrining de rubola en Alemania midiendo IgG e IgM por mtodo de ELISA en sangre seca en papel de filtro con resultados satisfactorios, ste puede ser el mtodo futuro para el diagnstico, aunque es necesario valorar costo/beneficio ya que esta enfermedad no tiene tratamiento.
CUADRO N 9-8
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SIGNOS Y SNTOMAS DE RUBEOLA CONGENITA NIOS PEQUEOS SINTOMTICOS SIGNOS CLNICOS Adenopatas Cardiovasculares Hipoplasia arteria pulmonar Ducto arterioso Coartacin SNC Encefalitis activa Fontanela abombada Microcefalia ODO Sordera OJOS Retinopata Cataratas Microftalmia Glaucoma Retraso del crecimiento intrauterina Crecimiento post-natal inadecuado Hepatitis Hepatoesplenomegalia Neumonitis Ictericia Leucopenia Malformaciones Prematurez Trombocitopenia Rarefacciones seas ++ ++ + RARO +++ ++ RARA +++ ++ + + +++ + ++ ++ ++ ++ + RARA +++ ++ + FRECUENCIA +
INCIDENCIA: + + +: 50-75 %, + +: 20-50 %, +: MENOS DEL 20 %. Modificada de: Alford, C. A. y Griffiths, P. D. Rubella, En: Remington, J, S. y Klein, J. O. (Eds.) Infectious Diseases of the fetus and newborn infant. W. B. Saunders Co. Philadelphia, 1983. p.84
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Para nuestro medio En la madre: En forma prctica slo se deben tomar ttulos en los casos de historia de infeccin
(Brote, ganglios, etc.). Los anticuerpos IgG se deben tomar durante el brote clnico o pocos das despus y un control a las 2 semanas para ver el incremento o la seroconversin (paso de negativo a positivo). Si estos son positivos (IgG ELISA Rubazyme de Abbott Lab. ndice 1.000) se toma IgM en la segunda muestra (recordar que el pico mximo de IgM es a los 7 das del brote, luego empieza a descender, el pico de IgG puede ser a los 15-30 das y all se mantiene por largo tiempo). Algunas madre, tienen ttulos bajos de IgM por largo tiempo sin que ello signifique infeccin reciente.
En el recin nacido: No se justifica tomar IgG para rubola en todos los nios pequeos para
edad gestacional, a no ser que presenten malformaciones o sntomas mayores, pues la posibilidad de infeccin intrauterina por este solo hecho es remota. En un cuadro franco de infeccin intrauterina con por lo menos 2 rganos comprometidos de los mencionados en el cuadro de sntomas como hepatoesplenomegalia y trombocitopenia por ejemplo, se toma IgG, si sta es positiva se toma IgM en la misma muestra. En caso de duda es necesario tomar ttulos de IgG a los 4 y 6 meses, si los ttulos se negativizan (ndice < 1.000) se descarta el diagnstico, si continan positivos aunque ms bajos, se confirma el diagnstico.
PROFILAXIS
La nica forma racional de manejar la rubola congnita es la prevencin. La vacuna puede ser la respuesta pero a largo plazo. En el momento se administra en forma sistemtica a nios lo cual previene que no haya fuente de virus para la mujer embarazada. Sin embargo, el virus persiste en las personas que no fueron vacunadas (slo se est vacunando en E.E.U.U. desde 1969 y mucho despus en otros pases) por lo tanto la incidencia de Rubola congnita no ha disminuido. En nuestro medio no se hace inmunizacin masiva. Se recomienda tambin en mujeres en edad reproductiva que sean susceptibles (IgG < 1/16 o ELISA con ndice < 1000) siempre y cuando no queden embarazadas en los siguientes 3 meses. Desafortunadamente la consulta pre-natal es poco frecuente en nuestro medio, pero si se estudia la mujer embarazada separa a las pacientes de riesgo y puede aconsejarse la vacuna una vez nazca el nio para futuros embarazos. La vacuna tiene algunos efectos colaterales, especialmente en adultos, que deben tenerse en cuenta, para advertrselo al adulto. La inmunidad pasiva es cuestionable; 1) La cantidad de anticuerpos especficos es muy variable en cada muestra de inmunoglobulina (no hay gamaglobulina hiperinmune), 2) Cuando aparecen los sntomas el virus ya se ha replicado y no hay ninguna
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seguridad de que no haya ya invasin al feto. Es ms efectiva si se da profilctica aunque tampoco garantiza. 3) Puede enmascarar los sntomas sin reducir la infectividad del virus al feto. Si se desea usar de todas maneras, por haberse descartado la posibilidad de aborto teraputico, hay que aplicar cantidades grandes (20 ml para el adulto) advirtiendo que la proteccin no es segura.
TRATAMIENTO
A pesar de haber ensayado algunos antivirales en el momento los resultados no son favorables, adems el dao ya est hecho en la infeccin congnita.
BIBLIOGRAFA
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SIDA
El sndrome de inmunodeficiencia (SIDA) es universalmente conocido por considerarse la enfermedad infecciosa ms grave del siglo XX. Es producido por un retrovirus llamado en la actualidad con la sigla HPV. La incidencia en madres en edad reproductiva depende de factores riesgo como drogadiccin personal o de la pareja, promiscuidad sexual, etc. Cada poblacin debe estudiar su riesgo potencial. La estadstica de SIDA en la poblacin peditrica es limitada. En nuestro medio las estadsticas son todava ms escasas, lo nico que se puede decir en incidencia en el Hospital Infantil Universitario "Lorencita Villegas de Santos" de mujeres con HIV positivos es mediante las mujeres donantes de sangre. Entre Junio de 1990 y Junio de 1991 donaron sangre 484 mujeres entre 18 y 55 aos de edad de las cuales solo una result positiva lo que resultara en 2.1 x 1000 mujeres. Probablemente en la edad reproductiva esta cifra sea menor, pero va en aumento. El test que se usa de rutina es ELISA, que se debe confirmar con inmunofluorescencia o Western Blot. Desafortunadamente no identifica todos los casos, ya que se han cultivado virus en sangre de individuos seronegativos." En recin nacidos es todava ms difcil por la presencia de ttulos positivos de origen materno. Desafortunadamente no se puede diferenciar con IgM. Estos niveles de anticuerpo IgG pueden persistir por ms de 6 meses y se han registrado ttulos de origen materno hasta 15 meses. Recientemente se han descrito tecnologas que pueden aclarar el problema pero todava no son concluyentes. Aunque se ha demostrado la transmisin vertical del virus (transplacentaria) no se sabe cunto papel juega la transmisin horizontal ya que por lo menos se ha demostrado transmisin por seno materno (1 caso de una madre trasfundida con sangre contaminada postnatalmente y cultivo del virus en la leche materna) fuera de poderla contraer por transfusiones. Se cree que el 30-50% de hijos de madres infectadas contraern la enfermedad aunque esto es slo un estimativo. Desafortunadamente no hay forma de verificar si un recin nacido est contaminado o no. El estudio se debe hacer naturalmente en la madre y hacer un seguimiento en el nio que tomar meses o aos para confirmarlo.
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BIBLIOGRAFA
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SFILIS
Es una infeccin producida por una Espiroqueta llamada Treponema Pallidum. La transmisin en los adultos es por contacto sexual en su forma ms frecuente aunque se han registrado, en forma muy espordica, por trasfusiones de sangre y contacto con lesiones infectantes.
SFILIS CONGNITA Epidemiologa

Se denomina sfilis congnita a la transmisin que puede hacer la madre al feto si ella sufre la infeccin. Desafortunadamente el control parcial que se logr de la sfilis en 1956, por lo menos en E.E.U.U., ya no se tiene y la enfermedad ha aumentado nuevamente. En ese pas se reportan anualmente 20.000 nuevos casos de sfilis y se cree que existen otros 3 casos no reportados por cada caso que s lo es. En nuestro medio probablemente es mucho ms alto debido a que se reporta todava menos. Es difcil conocer la verdadera incidencia por esta falta de reporte y en cuento a la sfilis congnita muchos de los casos que se reportan o se tratan no son verdaderos ya que siempre se da tratamiento si la serologa es positiva en el recin nacido, aunque no haya certeza de la enfermedad. A pesar del control prenatal con serologa, se presenta sfilis congnita por las siguientes causas: (Estudio hecho en Massachusetts) fi 30% por no recibir consulta prenatal, 20 % no regresaron para el tratamiento, 17 % no recibieron todo el tratamiento, 17 % se infectaron despus de tomado el VDRL, 5 % el mdico no pidi VDRL y 3 % no recibi el tratamiento adecuado y unos pocos casos porque la madre se infect muy tarde y el examen todava era negativo en la poca del parto. El riesgo de infeccin al feto vara considerablemente (ver cuadro N 9-9).
Fisiopatologa
Todava hay discusin si la sfilis se puede producir antes del 4 mes ya que se postula la proteccin de las clulas de Langhans contra el paso de la treponema; cuando stas se disminuyen o desaparecen hacia el 4 mes, la treponema pasara. Esta proteccin se ha postulado porque no se han encontrado cambios histolgicos en los fetos por anatoma patolgica antes del 5 mes de gestacin. Probablemente la treponema si pasa la placenta, antes, pero el sistema inmunolgico de clulas plasmticas slo se desarrolla ms tarde produciendo cambios tpicos de la enfermedad. Desafortunadamente no hay modelos animales que sufran sfilis congnita para
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ampliar el estudio. La sfilis en el recin nacido no tiene estadio primario o chancro. La placenta generalmente est aumentada, de tamao y se observa plida. Si se trata de un mortinato, generalmente se encuentra macerado con un abdomen prominente. Es muy frecuente el compromiso heptico (> 90 %) en los casos de autopsia. La neumona Alba que se vea antes es muy poco frecuente en la actualidad.
CUADRO N 9-9 SFILIS MATERNA NO TRATADA
ESTADIO DE LA SFILIS PRIMARIA O SECUNDARIA
CLNICA Sifilticos Prematuros o Mortinatos
PORCENTAJE La mayora 50 % 20-60 % 16% 4% 40 % 70 % 10 % 9% 1%
LATENTE TEMPRANA
Normales Mortinatos Mueren en el Perodo neonatal Sfilis congnita
LATENTE TARDA
Nacen sanos Mortinatos Prematuros Mueren en el Perodo neonatal
Sifilticos
10 %
Sntomas
Arbitrariamente la sfilis congnita se ha dividido en 2 etapas, temprana y tarda. Se denomina temprana cuando las manifestaciones aparecen antes de los 2 aos y tarda cuando se manifiesta despus aunque hay una gran sobreposicin. Como todas las infecciones congnitas, la gran mayora de los casos no se manifiestan al nacimiento. Debido a las manifestaciones muchas veces sutiles es necesario hacer una investigacin sistemtica en el momento del parto en todos los
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recin nacidos de riesgo. Entre estos estn: Madres solteras y /o adolescentes, falta de control prenatal, madres con historia de promiscuidad sexual, historia de placenta grande, hidrops fetalis no inmune, mortinatos no explicados o diagnsticos anteriores de sfilis sin tratamiento adecuado y naturalmente toda paciente sin serologa durante el embarazo. Probablemente el mtodo ms confiable para un buen control prenatal es el de tomar por lo menos una serologa en cada trimestre del embarazo en este grupo de riesgo, si esto no se pudo hacer, se puede tomar serologa en sangre del cordn. Como se explic anteriormente, los sntomas pueden aparecer o no al nacimiento: La forma tarda se sospecha en 1) Un grupo que presenta estigmas, 2) Un grupo que presenta sntomas de una sfilis anterior mal o no tratada y 3) Persistencia de serologa positiva para sfilis. Se revisarn de forma general.
CUADRO N 9-10 SFILIS CONGNITA SINTOMTICA TEMPRANA SNTOMAS FRECUENCIA en los Casos sintomticos Hepatomegalia Esplenomegalia Ictericia Linfadenopatas Problemas hematolgicos: Anemia Trombocitopenia Eritroblastemia Leucocitosis Leucopenia Linfocitosis Monocitosis Hidrops fetalis no inmune Lesiones mucocutneas Rinitis 15-60% Generalmente despus de la 1 semana y Antes de los 3 meses; muy contaminante Pnfigo palmoplantar Frecuente en el recin nacido; vesculas 89% 45% Es una manifestacin precoz 50-90% 50% 33% 50% Nunca sin hepatomegalia Despus de la primera semana de vida Se ve poco en el perodo neonatal MOMENTO DE APARICIN
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Que contiene un material blanco a veces Hemorrgico que descaman. Tpico al Nacimiento. Erupcin maculopapular Inicialmente rosada o roja y despus caf. Aparecen a los 3 meses, se pueden volver fisuras alrededor de la boca que terminan en rgades mucho despus. Condiloma lata Petequias, Palidez E Ictericia Manifestaciones seas Osteocondritis Periostitis Osteomielitis Metafisitis Manifestaciones renales Nefrosis (Sndrome nefrtico) SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) LCR anormal 60 % Generalmente despus de 3 meses de edad; no da sntomas. Leptomeningitis Sfilis meningovascular Ms frecuente entre 3-6 meses. Se presenta hacia el primer ao de vida. Parlisis de los nervios craneanos, hidrocefalia Obstructiva, atrofia ptica y convulsiones. Aparece a los 2-3 meses de edad con edema y ascitis. Pueden ser manifestaciones de otros problemas. Es la manifestacin ms comn. Inicialmente se manifiestan en las metfisis. Es poco frecuentemente el compromiso de un solo hueso
Manifestaciones oculares Coriorretinitis Fondo en sal y pimienta Glaucoma Lesiones de los prpados Pequeo para edad gestacional
La incidencia en recin nacidos no se conoce.
Se desconoce la verdadera incidencia aunque, parecer Es ms raro de lo que se pensaba.
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CUADRO N 9-11 SFILIS CONGNITA TARDA
Denticin Dientes de Hutchinson Molares de Moon Ojos Queratitis intersticial Se manifiesta entre 5-20 aos. Se previene si se da tratamiento Antes de los 3 meses de edad. Coriorretinitis curada Glaucoma secundario Cicatrices corneales Odo Sordera Cara y nariz Maxilar corto Nariz en silla de montar Mandbula prominente Piel Regadas SNC Retraso mental Hidrocefalia Sndrome convulsivo Parlisis de nervios Craneales Huesos y articulaciones Muy poco frecuente. Muy poco frecuente. Poco frecuentes. 3 % de frecuencia, ocurre entre la primera y quinta dcada. Patologa de los incisivos centrales permanentes. Se presenta en los primeros molares inferiores.
DIAGNSTICO
Existe un test, el TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutinating Antibody) que es ms fcil de hacer, con menos muestras y da iguales resultados que el FTA-ABS con la ventaja adicional de cuantificar diluciones, permitiendo as observar la evolucin.
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HEMATOLOGA: En caso de sospecha o de serologa positiva en la madre, se debe tomar cuadro

hemtico, reticulocitos, plaquetas, VDRL y/o FTA-ABS y/o TPHA.
RESULTADOS DE LABORATORIO
(Cuadro N 9-12) A pesar de lo que se crea anteriormente, el VDRL generalmente se negativiza despus de los 2 aos. De todas maneras disminuye an en los pacientes no tratados durante el perodo de sfilis tarda y se hace negativa en el 25 % de los casos a pesar de que la infeccin sigue activa. Se puede presentar VDRL positivo a diluciones 1:4 en pacientes con infecciones por virus, hepatitis, mononucleosis, micoplasma, cirrosis, problemas inmunolgicos y embarazo, etc. Para estos pacientes y para la sfilis latente se debe tomar FTA-ABS o TPHA. Tambin estos ltimos tiene falsos positivos en lupus, poliarteritis nudosa o enfermedades relacionadas, pero clnicamente se pueden distinguir. Tanto el FTA-ABS como en TPHA permanecen reactivos de por vida despus de curada la sfilis, por lo cual la positividad no hace diagnstico. En el caso del TPHA se puede tomar seriado y demostrar aumento.
Diagnstico del recin nacido:

Tanto el VDRL como el FTA-ABS o TPHA puede pasar la placenta por lo cual la positividad en el feto no es diagnstica. Es til compararlos con los maternos, si los del recin nacido son iguales o menores se puede considerar paso placentario. Sin embargo hay que tener en cuenta que el error de laboratorio puede llegar a 1 dilucin por lo cual esta diferencia entre la madre y el nio no es diagnstica, se requieren por lo menos 2 diluciones. Si se trata, de anticuerpos pasados de la madre estos desaparecen en 3-4 meses, si aumentan se confirma el diagnstico. El FTA-ABS no se usa en diluciones por lo cual no sirve para el seguimiento, en contraste con el TPHA que s tiene diluciones siendo ms til en el recin nacido. Aunque existe el FTA-IgM que tericamente diferenciara la infeccin fetal activa, en estudios clnicos se ha observado 20-39 % de falsos negativos y hasta el 10% de falsos positivos lo que hace pop/el momento poco confiable este examen. Hay un nuevo examen llamado 19S-IgM pero solo est disponible en el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos.
LCR:
Debido a que la clnica en la neurosfilis congnita est generalmente ausente, siempre se debe hacer un LCR. La dificultad estriba en los lmites tan amplios de normalidad que hay en el recin nacido, que hace muy difcil el diagnstico (elevacin moderada de clulas y aumento de protenas). Los estudios de neurosfilis se hicieron en pacientes de por lo menos 3 meses de edad
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por lo cual no es posible extrapolarlos. Clsicamente se ha dicho que se debe tomar un VDRL en LCR y si este es positivo se debe tratar. Esta recomendacin no se bas en estudios sino en teoras y la prctica rutinaria. Fisiolgicamente este aspecto de VDRL solamente positivo en la neurosfilis es inadecuado ya que la IgG y otras reaginas pasan del torrente sanguneo al LCR aunque en menor cantidad independientemente si hay neurosfilis. Adems, estudios en adultos han demostrado que en una tercera parte de los pacientes que presentan neurosfilis no tienen VDRL positivo en LCR. Es muy peligroso no tratar con una penicilina que logre niveles para atravesar la barrera hematoenceflica en los recin nacidos no sintomticos pero que tengan datos concluyentes de sfilis congnita, ya que en el recin nacido hay tendencia a generalizar las infecciones y puede tener treponemas que no han dado un cuadro florido ni en SNC ni en sangre. (Ver ms adelante en tratamiento). Se ha intentado usar el FTA-ABS en lquido cefalorraqudeo pero los resultados son muy contradictorios y no aclaran el diagnstico, tienen la misma penetrabilidad que la reaginas y nunca darn pautas concretas. El estudio de McCraken y Kaplan demostr positividad de FTA-ABS en LCR en 15 de 16 pacientes con probable sfilis congnita con LCR normal y VDRL negativo en LCR.
CUADRO N 9-12 ESTADO DE LA SFILIS TEST PRIMARIA VDRL FTA-ABS 75 % 90 % PORCENTAJE DE POSITIVIDAD SECUNDARIA 100 % 100 % LATENTE 75 % 98 % TERCIARIA 75 % 100 %
TRATAMIENTO Tratamiento a la madre:

1. Una madre puede tener el VDRL negativo y encontrarse en los primeros estadios de una sfilis, por lo cual si hay dudas se debe repetir 3 semanas despus. 2. Si la madre se expuso a un contacto sexual con un sifiltico reconocido tambin debe recibir tratamiento aunque tenga VDRL negativo. 3. Si presenta un VDRL positivo:
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a. Si se saba antes del embarazo del VDRL positivo y fue adecuadamente tratada, se observa y se repite un VDRL despus. b. c. Si no ha recibido tratamiento adecuado debe recibirlo. Si no se saba de un test positivo antes puede ser un falso positivo, sobre todo a diluciones 1/4 sin sntomas, por lo cual est indicado un FTA-ABS o TPHA, si es positivo se trata la paciente, si es negativo se observa. Tambin pueden tomarse VDRL o TPHA seriados a ver si aumentan los ttulos. No olvidarse de tomar LCR a las pacientes con VDRL muy positivo (>1/8) si no tiene sntomas de sfilis reciente pues puede tener neurosfilis. Hay que recordar la implicacin social de catalogar a una paciente como sifiltica pero tambin el peligro de la sfilis congnita.
Penicilina: La droga de eleccin sigue siendo la penicilina G Benzatnica a dosis de 2.4 millones
por semana (2 dosis); cura la infeccin materna y previene la forma congnita si se da en el primer trimestre del embarazo. (Ver cuadro N 9-13). Si se trata de una sfilis temprana se puede dar penicilina Procanica 600.000 u al da por 10-15 das. Si es latente o tarda sin neurosfilis se puede usar la Benzatnica a 2.4 millones cada semana por 3 semanas o Procanica por 15 das. Como droga alter nativa para las personas alrgicas, se puede utilizar Eritromicina 40 mg/k/da por 10 das pero no atraviesa, bien la placenta. Si la paciente no es alrgica a las cefalosporinas, estas se pueden usar; un estudio con cefaloridina 500 mg al da por 10 das dio buenos resultados, no hay estudios con nuevas cefalosporinas. Es indispensable en estos casos saber si la madre es HIV positiva porque se han reportado resistencias a la penicilina con dosis usual, si este es el caso.
Tratamiento del recin nacido:

Un VDRL negativo en un recin nacido asintomtico no excluye el diagnstico si la madre adquiri la sfilis al final del embarazo, ya que es posible que los niveles de anticuerpos no hayan llegado a ser detectables. Si el paciente es sintomtico el VDRL negativo hace pensar que no se trata de sfilis ya que cuando se hace sintomtico generalmente el VDRL es positivo. En este caso se debe revalorar al paciente y hacerle nuevos exmenes.
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CUADRO N 9-13 TRATAMIENTO DE LA SFILIS MATERNA ESTADIO DE LA SFILIS TEMPRANA (< 1 ao) Primaria, secundaria o latente temprana. *Con HIV negativo *Con HIV positivo Benzatnica Procanica Procanica Cristalina ALTERNATIVA Eritromicina No cura al feto Desensibilizacin a la penicilina. ** TARDA (> 1 ao) Benzatnica Procanica 2.4 millones 600,000 U IM/da 1 x semana (3 dosis) por 15 das 2.4 millones 600,000 U IM/da 1.2 millones U IM/da 4 millones c/4 hs 500 cada 6 hs por 1 x semana (2 dosis) por 10-15 das por 15 das por 15 das 15 das DROGA Penicilina DOSIS DURACIN
ALTERNATIVA
Eritromicina
500 cada 6 hs
por 30 das No cura al feto
Desensibilizacin a la penicilina** * Hay evidencia de la resistencia al tratamiento de la sfilis si el HIV es positivo. ** Dosis en aumento de penicilina solo en lugares donde se pueda tratar una emergencia.
1. 2.
Si el recin nacido tiene un VDRL positivo y sntomas se debe tratar. Si no tiene sntomas se debe tomar un VDRL a la madre y comparar. Si es dos diluciones ms alto que el de la madre, se confirma el diagnstico y requiere tratamiento. Si la diferencia es menor y las diluciones del VDRL son mayores de 1/4, se debe tomar cuadro hemtico, LCR, radiografas del esqueleto e inmunoglobulinas especficas si es posible. Si algn dato corrobora el diagnstico se debe tratar. Si las diluciones en el
3.
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recin nacido son de 1/4 y los ttulos de la madre son menores o iguales pero con FTA positivo se toma muestra al mes (ver punto 4). 4. S todava no se aclara el diagnstico se puede tomar VDRL al mes, deben disminuir los ttulos a la mitad y desaparecer hacia los tres meses. Si no disminuye o aumenta se debe tratar. 5. La mayora de los autores recomiendan tratamiento s hay duda, el problema, est en cmo tratar.
Penicilina: Esta sigue siendo la droga de eleccin para el tratamiento de la sfilis congnita.
Prcticamente no existen estudios confiables del tratamiento de la sfilis congnita a las diferentes edades. En el estudio de Platou el tratamiento fue con penicilina cristalina a altas dosis. Los doctores McCraken, Kaplan, Ingall y Stagno cuestionan el tratamiento con una penicilina que no adquiera niveles suficientes en LCR si existe duda del compromiso del SNC. Como se vio, el 60% de los pacientes con sfilis temprana tienen anormal el LCR si se estudian por encima de los 3 meses (compromiso leve: con elevaciones de clulas de 15-30 compromiso severo: clulas de 0100, aumento de protenas siempre menor de 150 mg%). Evidentemente estos parmetros de LCR excluiran el diagnstico en gran parte de los recin nacidos. Adems, como se discuti en el prrafo de diagnstico, el VDRL en LCR no es confiable. Es lgico pensar que si el paciente es asintomtico pero tiene presentes treponemas en el organismo, tambin puede tenerlos en el SNC aunque el LCR sea "normal". Por esta razn se deben tratar los pacientes con diagnstico confiable de sfilis congnita con penicilina Cristalina o an Procanica que aunque no alcanza niveles muy altos es mejor que la Benzatnica. Esto naturalmente obliga al clnico a hacer diagnstico ya que debe someter al recin nacido a 10 das de penicilina parenteral (ver dosis cuadro N 9-14). Actualmente el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos recomienda, solo la Penicilina G Cristalina o Procanica para la sfilis congnita.
Otras drogas:
Es muy poco frecuente la intolerancia a la penicilina; se ha utilizado Eritromicina a las dosis usuales. La experiencia con cefalosporinas es inexistente en sfilis congnita
PREVENCIN
La nica forma de prevenir la sfilis congnita es evitar que la madre se infecte. Eso se logra con programas de prevencin y control de la sfilis en los diferentes pases. Es importante la toma seriada de VDRL en cada trimestre del embarazo o por lo menos al final o en la sangre del cordn,
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ya que las madres que ms probabilidad tienen de estar infectadas son las que no recibieron control prenatal.
CUADRO N 9-14 DOSIS TIPO DE PENICILINAS DOSIS INTERVALO DURACIN ESTADO CLNICO
Cristalina Procanica Benzatnica
50.000 u/k/da 50.000 u/k/da 50.000 u/k/da
en 2 dosis en 1 dosis en 1 dosis
por 10 das por 10 das 1 sola dosis
todos sintomtica sin neurosfilis (Nios mayores)
BIBLIOGRAFA
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HERPES CONGNITO
El virus del herpes simple pertenece al grupo de Herpes Virus que es a su vez del grupo del DNA. El grupo Herpes Virus incluye el citomegalovirus, el virus de la varicela y el de la mononucleosis, adems del herpes simple. En comn tiene varias propiedades como la de persistir por toda la vida en el husped infectado y producir inclusiones en las clulas infectadas. El herpes simple tiene varias glicoprotenas en su exterior, de las 5 ms importantes, la nica que diferencia el herpes tipo 1 (o febril) y el tipo 2 (o genital) es la fraccin C.
EPIDEMIOLOGA
La contaminacin por herpes del feto puede ocurrir antes del parto, durante ste o despus. El origen de una contaminacin posterior al parto puede ser la madre u otra persona que maneje el recin nacido, sin embargo el que una persona tenga "fuegos" en la boca por ejemplo (herpes tipo 1) no ha podido documentarse nunca como causa de infeccin en un recin nacido, aunque s de un recin nacido a otro por las manos del personal. La contaminacin anteparto puede ser por va ascendente, en el canal del parto o transplacentaria. Los casos de infeccin transplacentaria probablemente producen abortos y mortinatos, aunque hay algunos pocos casos de infeccin temprana en la gestacin con nacimiento de nios con malformaciones como hidranencefalia, coriorretinitis, microftalmia, cicatrices en piel y microcefalia. Esta forma transplacentaria es de muy mal pronstico. Sin lugar a dudas la gran mayora de las contaminaciones se producen por va ascendente en el caso de ruptura de membranas o por paso del feto en el canal del parto. Aunque es ms frecuente el tipo 2 para la infeccin congnita (87-96 %) se ha visto un incremento del tipo 1, sobre todo en las parejas ms jvenes en los E.E.U.U. Desafortunadamente la infeccin de la madre frecuentemente es subclnica, sobre todo si ocurre en el cuello del tero y frecuentemente se trata de una reactivacin del virus que es menos aparente, aunque tambin puede tratarse de primoinfeccin que es en general ms severa, con una clnica ms florida y de mayor duracin. Es muy importante conocer la epidemiologa ya que la mejor forma de manejar esta infeccin es la prevencin.
INCIDENCIA
En 1980 se reportaron en Atlanta 2 casos de herpes congnito en 6943 partos lo que da una incidencia de 0.29 x 1000 recin nacidos vivos a pesar de la mayor frecuencia de cesreas en los
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ltimos aos por varias causas incluyendo herpes genital; en este momento se calcula 1 caso por cada 3000-7500 partos. El problema ms grave estriba en que ttulos protectores antes del embarazo no previenen la enfermedad en el feto. La incidencia es igual en los 2 sexos pero es ms frecuente en prematuros (40%); estos recin nacidos frecuentemente se diagnostican como amnionitis inespecfica. La mortalidad en todos los grupos de edad es del 50 % y de los sobrevivientes la mitad queda con secuelas. (Ver cuadro N 9-15)
FISIOPATOLOGA
A pesar de que el virus se adquiere en la mayora de los casos por el canal del parto o por va ascendente, comnmente compromete rganos internos. Los ms frecuentemente comprometidos son hgado y glndulas suprarrenales aunque tambin puede comprometer bazo, pncreas, corazn, rin, sistema nervioso, laringe, trquea, crnea, pulmones, intestino, ndulos linfticos, mdula sea y naturalmente la piel. La presencia de lesiones en piel el primer da de nacido no implica paso transplacentario sino probable corioamnionitis por va ascendente.
CLNICA
Hay 2 formas de presentacin clnica, generalizada y localizada (ver cuadro N. 9-15). En resumen, la mitad de los pacientes tienen forma generalizada, con una altsima mortalidad y secuelas en los sobrevivientes. En la forma localizada, ms de la mitad tienen compromiso del SNC, con una mortalidad alta y mayor posibilidad de secuelas; los que slo comprometen ojos y piel tienen baja mortalidad pero alta posibilidad de secuelas. El nico grupo sin mortalidad ni secuelas es el que slo compromete cavidad oral pero es slo el 3 % de las formas localizadas. Estas estadsticas no incluyen los grupos tratados con antivirales. El manejo temprano y los antivirales han modificado de forma drstica el pronstico, (ver figura N. 9-4) A pesar del esfuerzo en encontrar casos de infeccin subclnica al parecer no es frecuente, ya que slo se encontraron 2 casos (0.8%).
FORMA GENERALIZADA
Generalmente los sntomas aparecen en la primera semana de vida, aunque algunos presentan sntomas en las primeras 24 horas y otro grupo se demora hasta 2 semanas en dar manifestaciones, existiendo casos en que se presentan hasta el mes.4 La forma ms frecuente de presentacin es inespecfica: anorexia, vmito, letargia y fiebre. Cuando hay compromiso del SNC se presentan frecuentemente convulsiones como sntoma inicial. Tambin puede presentarse ictericia, lesiones purpricas, apneas, rash eritematoso, cianosis y dificultad respiratoria.
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Ocasionalmente se presenta como un cuadro de shock. Son muy pocos los pacientes que se presentan con el cuadro tpico de lesiones vesiculares en piel, queratitis o aftas en la boca. Es por esto que la mayora de los casos se diagnostican en autopsia. Algunos pacientes presentan pruebas de funcin heptica anormales sin presentar hepatomegalia, la esplenomegalia es poco frecuente. La neumonitis o lquido pleural se present en 1/5 de los pacientes con formas generalizadas pero inespecfica para el diagnstico. La ditesis hemorrgica se observ en 1/4 de los pacientes frecuentemente acompaada de un cuadro severo con shock y muerte. Como se dijo al principio, la mitad de los pacientes tienen compromiso del SNC, los sntomas incluyen frecuentemente convulsiones, fontanela abombada e irritabilidad. En menor frecuencia parlisis espstica o flcida y coma. La mortalidad y las secuelas son muy altas como se pueden ver en el cuadro N 9-15 CUADRO N 9-15 FORMAS CLNICAS (Sin tratamiento antiviral)
CLNICA Y MORTALIDAD NMERO DE CASOS 116 38 78 117 61 13 39 4 % DE MUERTES PORCENTAJE CON SOBREVIDA PORCENTAJE CON SECUELAS PORCENTAJE SIN SECUELAS
GRUPO CLNICO DISEMINADO CON COMPROMISO SNC SIN COMPROMISO SNC LOCALIZADO SNC OJOS PIEL CAVIDAD ORAL
% 100% 33% 67% 100% 53% 11% 33% 3%
87% 71%
3% 15%
10% 14%
37% 10% -
51% 31% 26% -
12% 69% 64% 100%
INFECCIN SUBCLNICA
GRAN TOTAL
235
49%
25%
26%
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FORMA LOCALIZADA
Se considera forma localizada cuando no hay compromiso de los rganos internos. Hay cuatro categoras: SNC, ojos, piel y cavidad oral. Si compromete ms de uno de estos sitios, se toma el ms grave para su clasificacin.
SNC:
Generalmente es de aparicin ms tarda comparada con la forma generalizada y los sntomas son semejantes a sta con compromiso del SNC. El LCR generalmente est alterado (aunque algunos casos tienen un LCR inicial normal) con elevacin de las clulas (50-200 aunque ocasionalmente hasta 2500) predominando los linfocitos y elevacin de las protenas con casos hasta de 1000 gm. El EEG que se ha descrito como tpico, es anormal en la mayora de los casos y el pronstico se observa en el cuadro N.- 9-15, con secuelas ms frecuentes en el rea del SNC aunque tambin oftlmicas.
TRATAMIENTO Y PRONSTICO DEL HERPES CONGNITO
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OJOS:
El compromiso de los ojos puede ocurrir de forma aislada o en compaa del SNC. En ellos, como lugar primario de infeccin, pueden presentarse coriorretinitis o queratoconjuntivitis, se describen en mucha menor frecuencia microftalmia y displasia retiniana. Como secuelas de las anteriores se han observado: cataratas, queratitis, lceras corneanas recidivantes y desprendimiento de retina. Las formas de compromiso ocular acompaadas de otros lugares producen conjuntivitis, queratitis y uvetis. En algunos casos que aparentemente no comprometen ojos, posteriormente desarrollan atrofia ptica. Desafortunadamente la ceguera completa no es rara como secuela.
PIEL:
Ya sea como compromiso nico o asociado a otro lugar de infeccin, la manifestacin en piel es siempre vascular. Puede variar desde pocas vesculas de 1-2 mm de dimetro a formas bulosas de 1 cm. Frecuentemente se ven grupos de varias vesculas, aunque tambin pueden estar aisladas. En algunos casos se pueden ver erupciones parecidas a varicela-zoster, confundiendo el diagnstico. Rpidamente las vesculas se revientan y en este estadio es difcil hacer el diagnstico. Aunque el compromiso de piel es de mejor pronstico que el que se hace en otros lugares como se ve en el cuadro N.-9-15, desafortunadamente algunos pacientes con aparente compromiso localizado a piel posteriormente presentaron retraso psicomotor o secuelas oftlmicas. Estos casos nos demuestran la necesidad imperiosa de un seguimiento muy cercano de todos los casos.
CAVIDAD ORAL:
El compromiso de la cavidad oral puede presentarse solo o concomitante con otro lugar del organismo. Su frecuencia y pronstico se ve en el cuadro N.-9-15.
INFECCIN SUBCLNICA:
Aparentemente la infeccin subclnica es muy poco frecuente y en forma prctica se debe considerar como no existente.
DIAGNSTICO:
Desafortunadamente el diagnstico clnico es muy difcil ya que se confunde con una gran cantidad de enfermedades infecciosas y no infecciosas. Las nicas lesiones ms o menos caractersticas
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son las de piel o cavidad oral y no en todos los casos como se explic en prrafos anteriores. La nica forma de sospecharlo es en los casos de historia materna de lceras muy dolorosas que pueden ser recurrentes. Tambin se debe sospechar en casos de sepsis que no responde a antibiticos, meningitis con predominio linfoctico y en los lugares donde los cultivos son confiables, cuando todos los cultivos son persistentemente negativos. Es necesario hacer diagnstico diferencial con los otros componentes del TORCH sobre todo con el compromiso oftlmico.
AYUDAS DE LABORATORIO ESTUDIO MORFOLGICO:

Si la muestra de tejido ya sea de la madre o el recin nacido se hace por un citlogo experto, el diagnstico se puede hacer en 60-75% de los casos, observando inclusiones intranucleares y clulas gigantes.
CULTIVO DEL VIRUS:

Este es el mtodo ms especfico, pronto en nuestro medio. La mejor muestra es la de las vesculas, pero tambin se puede aislar de LCR, orina, material fecal, nasofaringe y conjuntiva. El transporte debe hacerse en medio especial.
ESTUDIOS SEROLGICOS:
Los estudios serolgicos que se consiguen comercialmente, son completamente intiles para el diagnstico de herpes. Aparentemente estn en estudio varios mtodos ms especficos que sean capaces de diferenciar entre herpes 1 y herpes 2 y que puedan demostrar ttulos es ascenso o IgM, pero estos mtodos estn todava en experimentacin.
TERAPIA
El tratamiento se debe iniciar tan pronto como sea posible. No hay modo de saber si las formas de piel y mucosas van a permanecer localizadas, por lo cual es necesario tratarlos todos. Los estudios han demostrado beneficio con el tratamiento con vidarabine y al parecer con acyclovir pero es indispensable que el tratamiento se instaure en etapas muy tempranas. Vidarabine (Ara-A): Es til tanto para queratitis en forma tpica como para la forma sistmica. El 60% se excreta por rin. Las dosis para recin nacidos es de 30 mg/k
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administrada de forma continua en 18-24 horas durante 10-14 das. Para los mayores de 1 mes la dosis se reduce a 15 mg/k/da en una infusin continua de 12 horas. La droga tiene poca capacidad de disolverse, por lo cual es necesario un mnimo de solucin de 0.7 mg/ml. La toxicidad en recin nacidos es aparentemente mnima.
1,3,4,6,16
Acyclovir: La efectividad comparada con la anterior est en estudio, pero parece muy superior sobre todo en SNC. La mayora de la droga se elimina por orina sin metabolizar, slo el 15% se metaboliza. La dosis es de 10 mg/k/dosis cada 8 horas por 10 das. Aparentemente la toxicidad es poca en recin nacidos. A pesar del tratamiento las secuelas y la mortalidad son altas, por lo cual la prevencin es la forma ms adecuada para manejar este problema.
PREVENCIN: Infeccin durante el Embarazo: A pesar de los casos reportados de formas congnitas, stas
son tan raras que no se justifica un aborto ni teraputica especfica, ya que son ms los riesgos que los beneficios.
Infeccin durante el parto: Desafortunadamente en nuestro medio, la posibilidad de cultivos

sistemticos para localizar una poblacin de riesgo es imposible dada la dificultad de los cultivos de virus. En caso de lesiones evidentes ya sean primoinfeccin o recurrentes implican una cesrea obligatoriamente. En caso de descubrir las lesiones despus del parto vaginal, se debe dar tratamiento profilctico. En casos de lesiones dudosas es necesario hacer un Papanicolaou de una muestra de la lesin, sobretodo en cervicitis inespecficas en la ltima semana para hacer el diagnstico. Esto implica un examen muy cuidadoso en busca de lesiones al final del embarazo. Toda persona con herpes genital debe abstenerse de manejar recin nacidos.
AISLAMIENTO
Todo recin nacido con la sospecha de herpes congnito debe aislarse en habitacin aparte y considerarse altamente infectante para otros recin nacidos. Las madres con herpes genital activo deben aislarse y evitar manejar el recin nacido hasta que las lesiones sanen. Se deben buscar lesiones tanto en la boca como en el seno de la madre ya que pueden ser una va de contaminacin para el recin nacido. Los familiares con herpes tipo 1 en la boca o cualquier otro tipo de lesin herptica no deben tocar el recin nacido sin un lavado escrupuloso de manos.
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BIBLIOGRAFA
1. American academy of pediatrics. Report of the committee on infectious diseases. 1986. 2. Coleman RM, Pereira L, y col. Immune responses to purified herpes simplex virus glycoproteins demonstrated by enzyme immunoassay. 3. Coleman RM, Pereira L, y col. Immune responses to purified herpes simplex virus glycoproteins demonstrated by enzyme immunoassay. 1983.
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HEPATITIS
HEPATITIS A
Los estudios han demostrado que la hepatitis A no representa riesgo ni para la madre ni para el feto. La nica excepcin es cuando la madre sufre el cuadro clnico 2 semanas antes del parto o menos, en ese caso al recin nacido se le debe aplicar gamaglobulina (0.5 ml IM) tan pronto nace y tomar medidas de aislamiento para evitar el contagio al resto de los pacientes.
HEPATITIS C Y NO A NO B
Se han implicado por lo menos cuatro agentes virales causantes de este tipo de hepatitis. La mayora de los casos es por transfusiones sanguneas pero tambin hay reportes de epidemias por transmisin fecal-oral y contaminacin de mariscos. Existen mediciones serolgicas que permiten identificar la Hepatitis C pero los costos son exagerados (el virus no se ha podido cultivar). Las otras Hepatitis tambin llamadas E y F no tienen en la actualidad marcadores serolgicos, tan solo el cuadro clnico. Tampoco se pueden identificar las sangres contaminadas, tan solo se minimiza el riesgo utilizando solamente donantes voluntarios y midiendo las transaminasas, lo que identifica el 40% de las sangres infectadas. Las nicas recomendaciones que se pueden hacer es aplicar inmunoglobulina (0.5 ml IM) en las primeras 24 horas despus del parto a los hijos de madres que sufrieron cualquiera de las Hepatitis No A No B en el tercer trimestre.
HEPATITIS D
Se sabe en la actualidad que la partcula llamada antgeno delta puede sobre infectar un paciente que ya tiene hepatitis B. El 40-60 % de las hepatitis B fulminantes tienen este antgeno. Esta partcula solo infecta pacientes con antgeno de superficie positivo. La importancia de este antgeno en recin nacidos y nios est en estudio lo mismo que su transmisin vertical.
HEPATITIS B
La problemtica de la Hepatitis B ha sido subestimada tanto por los mdicos como por las entidades de salud pblica probablemente porque los efectos se ven a largo plazo, sin embargo hay en la actualidad 300 millones de portadores crnicos de antgeno de superficie, 25 a 30% de los cuales morirn por enfermedades directamente relacionadas a esta infeccin como hepatocarcinoma y hepatitis crnica. Los estudios de prevalencia en Colombia han mostrado que
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se trata de lo que la Organizacin Mundial de la Salud llama riesgo medio. En mujeres en edad frtil va de 3.7 a 5.1 % de portadoras crnicas. La hepatitis B puede adquirirse por transmisin fecal-oral, sangre contaminada o agujas infectadas, relaciones sexuales con predominio homosexual y transmisin vertical (madre-feto), las otras formas no aparentes como seno materno, contacto cercano, no han sido demostradas pero ocurren. El gran nmero de marcadores tanto antgenos como anticuerpos ha producido recientemente un nmero creciente de artculos en la literatura mdica, que ayudan a aclarar la epidemiologa y los riesgos de contaminacin de los grupos de poblacin.
PERFIL INMUNOLGICO: La partcula viral completa (DANE), consta de varios antgenos que
han servido para identificar varias de sus porciones. Estos antgenos son parte de la partcula viral y hay anticuerpos que son producidos por el organismo del ser humano, contra los antgenos del virus. El primero que se utiliz fue el antgeno Australia que es en realidad el HBs Ag o antgeno de superficie. Como se puede ver, las tcnicas de laboratorio han ido cambiando con el tiempo y son mltiples, entre ms sofisticadas detectan niveles ms bajos de antgeno. Tambin se observa como el antgeno de superficie se eleva a los 2 meses ms o menos del contagio con sangre por ejemplo. Cuando aparecen los sntomas ya los niveles han comenzado a descender, desafortunadamente puede ocurrir que cuando se tomen los ttulos estos ya no sean detectables por lo cual un HBs Ag negativo no descarta infeccin. Por el contario ttulos ms bajos pueden permanecer por largo tiempo sin que esto implique actividad. Si los ttulos permanecen altos por largo tiempo puede presentar un portador crnico. Tan pronto se detectan los niveles de anticuerpos contra el antgeno de superficie (anti-HBs), tericamente el paciente ya no es infectante. La mayora de los pacientes con hepatitis crnica no tienen anti-HBs y menos del 10% de los portadores crnicos tiene este anticuerpo. En el caso de anti-HBs positivo indica que ya ha controlado la infeccin o que tiene anticuerpos como respuesta a la vacuna.
Anti-CORE: igual que el antgeno de superficie, este anticuerpo se puede medir con ELISA y RIA.
Hay test inclusive para diferenciar entre anticuerpos IgG e IgM. En algunos casos tan pronto como 4 semanas despus del contacto se pueden detectar anticuerpos y 2 semanas despus de iniciados los sntomas. Inicialmente son del tipo IgM, cuando ya estn declinando se inician del tipo IgG. La mayora de los pacientes tienen ttulos positivos a los 6 meses del tipo IgG pero algunos permanecen con ttulos IgM bajos por 2 aos. Los ttulos IgG disminuyen lentamente pero permanecen positivos por aos. En los casos de infeccin crnica, los ttulos permanecen altos.
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PARTICULA DANE Superficie Core Endocapsulado DNA
ANTIGENO HBs Ag --HBe Ag HBV DNA Hibridizacin HBV DNA Polimerasa
ANTICUERPO Anti-HBs Anti-HBc Anti-HBe
MEDICIN
MECANISMO Difusin de Agar-gel Contrainmunoelectroforesis Fejacin de complemento Hemoaglutinacin
HBs Ag
Inhibicin de Hemoaglutinacin Hemoaglutinacin pasiva reversa Radioinmunoensayo (RIA) ELISA ELISA-ligado a enzima
Anti-HBs (IgG e IgM)
RIA ELISA RIA ELISA RIA ELISA RIA ELISA Hibridizacin Polimerasa
Anti-HBc (IgG e IgM)
HBe Ag
Anti-Hbe
HBV DNA
ANTGENO Y ANTICUERPO E: Este antgeno se detecta generalmente cuando hay replicacin

del virus en forma rpida. La aparicin del anticuerpo anti-HBe puede representar el control de la infeccin pero tambin puede significar un hecho transitorio durante la fase crnica de la
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enfermedad. Los ttulos positivos de antgeno indican mayor cantidad de virus lo mismo que no tener anticuerpos. La ausencia de Hb Ag no indica que sueros HBs positivos no sean infectantes.
FIGURA N 9-5
Si la madre es HBs y HBe Ag ambos positivos, la posibilidad de infectar al feto es de un 90% antes del primer ao si este no recibe vacuna y gammaglobulina hiperinmune al momento de nacer. Si el antgeno de superficie es positivo y el es negativo la infectividad baja al 20% (estudio en Taiwn). Debido a que estos test (HBe Ag (-) o anti-HBe (+)) no descartan infectividad si est ausentes o presentes respectivamente, no se debe usar estos ttulos para definir si se usa vacuna y/o inmunoglobulina en el recin nacido. Tambin HBe Ag y anti-HBe se detectan con test tipo ELISA y RIA.
OTROS TEST: la medicin del ADN del virus por hibridizacin o por polimerasa es la metodologa
ms sensible para medir presencia de partculas infectantes, pero desafortunadamente no detecta todos los sueros que pueden ser infectantes.
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CUADRO HEPATITIS B
Est todava en experimentacin y es indispensable hacer muchos trabajos de grandes poblaciones para sacar conclusiones comprobadas.
FISIOPATOLOGA
Aparentemente no es el virus quien daa al hepatocito a pesar de infectarlo, sino la lesin se debe a la respuesta inmune que es la causante de la inflamacin y de necrosis. Se ha demostrado adems que un componente significativo de la hepatitis crnica es autoinmune. Todas las especies crnicamente infectadas excepto el chimpanc, desarrolla hepatocarcinoma. La fisiopatologa de la hepatitis No A No B es prcticamente desconocida pero aparentemente es parecida a la hepatitis B. La mayora de la respuesta de la hepatitis neonatal es la forma crnica con cambios histolgicos de las hepatitis no resueltas del adulto. De 17 recin nacidos HBs positivos estudiados por Schweitzer y col. 13 nunca mostraron evidencia clnica de hepatitis pero permanecieron HBs positivos mucho tiempo y solo uno mostr hgado y bazo duros al examen a los 15 meses. 10 biopsias de estos pacientes mostraron cambios semejantes a los vistos en adultos con hepatitis persistente tambin llamado hepatitis no resuelta.
TRANSMISIN MADRE-FETO
La forma ms clara de transmisin es cuando la madre sufre de hepatitis aguda durante el embarazo (38%) con gran predominio de tercer trimestre y hasta dos meses despus del parto (47%). Aparentemente el momento de contagio es ms durante el parto que en forma transplacentaria. Parece que los anticuerpos pasan la barrera placentaria ms fcilmente que los antgenos. Aunque no se ha probado, la mezcla de sangre durante el parto aparentemente es la causa de la contaminacin. Tambin se ha sugerido una contaminacin oral, por haberse encontrado antgeno de superficie en el contenido gstrico de los recin nacidos hijos de madres positivas sugiriendo ingestin de secrecin vaginal. Aunque no hay evidencia de transmisin por la leche materna, sta es factible. Llama la atencin la diferencia marcada de Taiwn y el Japn, comparada con otros estudios incluyendo los occidentales. Es conocida la alta incidencia de hepatitis B en los orientales y africanos, incluyendo los que viven en los E.E.U.U. La diferencia marcada est en el porcentaje de transmisin vertical de las madres portadoras sanas del antgeno de superficie. En los estudios de Taiwn la transmisin es del 40%, en el Japn es del 73% mientras que en Inglaterra es del 14% y en otros pases que incluyen E.E.U.U., Grecia, Tailandia,
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Suecia y Pakistn van del 0 al 8.3%. Se ha demostrado que las madres orientales tienen antgeno e positivo, por lo tanto es probable que la cantidad de virus en estos grupos sea mucho mayor que en el resto del mundo. En Colombia los focos ms importantes estn en las comunidades indgenas de la sierra Nevada de Santa Marta. En Venezuela por ejemplo tambin hay focos muy importantes en estas comunidades.
RECOMENDACIONES INTERNACIONALES
A pesar de que en la reunin de la OMS en Camern en Noviembre de 1991, se recomend vacunar a todo recin nacido por el aumento exponencial de esta infeccin en el mundo si no se hace este procedimiento, con complicaciones mayores que el SIDA, no se est vacunando en forma sistemtica, en casi ningn lugar excepto Cuba, en Amrica y posiblemente en algunos lugares de Europa como Francia. Es reto el producir vacunas para toda la poblacin a un costo razonable. El comit de infecciones de la Academia Americana de Pediatra en la publicacin de Pediatrics de Abril/92 recomend vacunar a toda la poblacin iniciando por orden de riesgo. El mtodo ms adecuado es probablemente seguir el riesgo para convertirse en portadores crnicos. Es indispensable cuantificar sistemticamente a todas las embarazadas el antgeno de superficie y as detectar las portadoras crnicas potenciales transmisoras de la va vertical y vacunar los recin nacidos. Posteriormente vacunar a los nios menores de 6 meses e ir avanzando de acuerdo a la posibilidad de convertirse en portador crnico.
CUADRO CLNICO
La mayora de los recin nacidos hijos de madres con antgeno de superficie positivo permanecen anictricos. Aunque no hacen sntomas de hepatitis son HBs positivos por largo tiempo, hasta 10 aos. Muy pocos casos hacen un cuadro agudo con ictericia y elevacin moderada de las transaminasas recobrndose rpidamente. La mayora de estos nios presentan hepatitis crnica sin otra sintomatologa que elevacin peridica de las transaminasas. Si se convierten en pacientes con alto riesgo de hepatocarcinoma u otras enfermedades como glomerulonefritis o artritis como ocurre con los adultos est por verse pero es factible. Las zonas endmicas de hepatitis transmitidas verticalmente son las mismas de carcinoma hepatocelular. Solo hay casos anecdticos de hepatitis fulminante en recin nacidos.
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TRATAMIENTO Y PREVENCIN
Es evidente que las vacunas no son iguales aunque todas sean fabricadas con mtodo Recombinante. La Academia Americana de Pediatra hace recomendaciones de las dos vacunas que existen en su mercado la de SK y la de MSD. Como se puede observar la dosis de una es prcticamente el doble de dosis de la otra. En nuestro medio solo se conocen estudios comparativos entre la vacuna Cubana y la Belga, en adultos con una dosis de 20ugr IM en el deltoides. Como se puede ver la vacuna Cubana, es ms antignica que la Belga a igual dosis en la poblacin Colombiana si se usa el esquema 0.1 y 2, esta diferencia disminuye con el esquema 0.1 y 6 meses. No hay estudios comparativos con la vacuna de Merk en nuestro medio. La respuesta de la vacuna est directamente relacionada a la dosis, por lo cual si no se pone la dosis adecuada un porcentaje de la poblacin quedar sin proteccin.
FIGURA 9-6
En los hijos de madres portadoras crnicas de antgeno de superficie se ha demostrado la utilidad de aplicar gamaglobulina hiperinmune 0.5 ml al nacimiento y luego a la edad de 3 y 6 meses, esta aplicacin logra disminuir la antiginemia crnica en un 75%. La inmunoglobulina convencional parece no ser efectiva aunque se podra usar si no hay ms (2 ml al nacer y al mes). Adems de
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debe aplicar naturalmente la vacuna en forma simultnea, la primera dosis al nacimiento y las otras dos un mes aparte. Ni los anticuerpos maternos ni los administrados gamaglobulinas interfieren en la seroconversin. Los cubanos no aplican gamaglobulina, solamente vacuna (0,1 y 2 meses) en el momento de nacer y suspenden la lactancia. Hasta el momento no han tenido casos de recin nacidos con antigenemia crnica (seguimiento por 2 aos).
RECOMENDACIONES A LAS MADRES CON HBs (+): Cesrea, resucitacin suave para
evitar erosiones, lavado gstrico y evitar el seno materno.
BIBLIOGRAFA
1. American academy of pediatrics. Report of the committee on infectious diseases. 1986. 2. Coleman RM, Pereira L, y col. Inmune responses to purified herpes simplex virus glycoproteins demonstrated by enzyme immunoassay.
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3. Coleman RM, Pereira L, y col. Inmune responses to purified herpes simplex virus glycoproteins demonstrated by enzyme immunoassay. 1983.
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CAPTULO VI
BAJO PESO
PEQUEOS PARA LA EDAD GESTACIONAL
CLASIFICACIN TEMPRANA O SIMTRICA

Cuando el insulto ocurre temprano en el embarazo todos los parmetros de crecimiento se afectan por igual produciendo un retraso del crecimiento simtrico. Este tipo de retraso es ms frecuente en las malformaciones congnitas y en las infecciones intrauterinas.
TARDIA O ASIMTRICA
Si la patologa ocurre en forma tarda en el embarazo se afecta ms el peso, en segundo lugar la talla y por ltimo el permetro ceflico. Esto produce un retraso del crecimiento asimtrico donde el permetro ceflico es mayor en proporcin a la talla y el peso. Es evidente con la experiencia clnica que a pesar de ser estas premisas verdaderas, no se pueden tomar decisiones clnicas con esta base de simtrico o asimtrico por el alto grado de imbrincamiento que existe en ambos grupos.
CAUSAS 1. Variacin normal (10%) 2. Macroambiente:

Altura sobre el nivel del mar Bajo nivel socioeconmico Alteraciones sociopolticas
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3. Macroambiente: a) Nutricionales:
Bajo peso antes del embarazo Aumento de peso inadecuado durante el embarazo Adolescentes Madres hipoglicmicas
b) Historia familiar de pequeos para la edad gestacional c) Intervalos cortos entre embarazos d) Postmadurez e) Primigestantes f) Tabaquismo, adiccin a drogas y medicamentos (5%) g) Enfermedades maternas
Toxemia Hipertensin Diabetes crnica (D y F) Alcoholismo Depresin Anemia severa Enfermedad cardiaca Enfermedad renal crnica Tuberculosis, etc.
h) Irradiacin 4. Microambiente a) Del feto

Desordenes cromosmicos y metablicos (10%) Infecciones intrauterinas (5%) Gestas mltiples
b) Placentarias (2%)
Insuficiencia placentaria Sitio de implantacin anormal Anastomosis vasculares Capacidad uterina limitada (1%)
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Abruptio Fibrosis Arteria umbilical nica
c) Lquido amnitico
Polihidroamnios > 1500 ml (Atresia esofgica, duodenal, etc.) Oligoamnios < 500 ml (Sndrome de Potter, etc.)
DIAGNOSTICO PRE-NATAL
Todo paciente con factor de riesgo o que presente una diferencia entre la fecha de la ltima menstruacin y la edad gestacional estimada por clnica o por exmenes paraclnicos, debe estudiarse para posibles causas de retraso de crecimiento intrauterino y recibir manejo cuidadoso y expectante ya que este grupo presenta mayor morbimortalidad que la poblacin general. Sin embargo an en los mejores centros, solo se hace diagnstico prenatal en el 50% de los casos.
DIAGNOSTICO POST-NATAL
A todo recin nacido que pese menos de 2750 o ms de 3750 gr en Santaf de Bogot, debe clasificarse la edad peditrica con las tablas de evaluacin modificadas de Dobowitz (Ballard) y comparar el crecimiento con las tablas de crecimiento intrauterino del hospital infantil Lorencita Villegas de Santos y clasificar tambin la talla, el permetro ceflico y el ndice pondo-estatural. Si la edad peditrica difiere menos de 2 semanas de la edad obsttrica, se toma esta ltima para calcular el crecimiento ya que se considera la verdadera edad gestacional. Si el recin nacido cae por debajo del percentil 10, se clasifica como pequeo para la edad gestacional y se debe manejar como tal. Las tablas de Usher se usan internacionalmente para clasificar al recin nacido dentro de los parmetros de la normalidad a nivel del mar. Es evidente que no son tiles en Bogot por el factor de la altura que modifica el crecimiento intrauterino, respecto a los nacidos en el nivel del mar, estas tablas de Usher tienen como ventaja que en realidad representa una poblacin, pero los lmites que tiene tan amplios hacen que prcticamente todo recin nacido caiga en el lmite de la normalidad y as perdemos la posibilidad de buscar patologa en estos nios. A lo largo de 6 aos de experiencia con el uso de estas tablas de crecimiento intrauterino de Bogot, encontramos un nmero importante de recin nacidos con patologas que eran grandes o pequeos para la edad gestacional en nuestras tablas y que hubieran figurado como normales si se hubiesen utilizado las grficas de Usher y Luchenco.
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MADUREZ NEUROMUSCULAR
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MADUREZ FISICA
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MANEJO
Todo recin nacido que haya sido clasificado como pequeo para la edad gestacional debe manejarse como se explica a continuacin: los que pesen menos de 1800gr se manejaran con lquidos parenterales con infusin de glucosa de 5mg/kg/minuto, sodio y calcio de mantenimiento hasta que el aporte por va oral se ha adecuado. Adems si presenta patologa deben tambin manejarse de la siguiente manera:
1. ASFIXIA:
Hay que recordar que estos recin nacidos toleran mal el trabajo de parto, por lo cual deben monitorizarse las madres. Para prevenir la asfixia neonatal la reanimacin debe ser vigorosa.
2. HIPOTERMIA:
Debido al depsito de grasa deficiente tienden hacer hipotermia, por lo cual deben tomarse la temperatura frecuentemente y en los casos severos deben mantenerse en incubadora.
3. GLUCOSA:
En este grupo existe alto ndice de hipoglicemia, que ocasionalmente requiere altas dosis de glucosa. Por esta razn deben tomarse glucosa o destrostix a las 2, 4, 6 horas, posteriormente cada 8 horas hasta que el aporte calrico por va oral sea adecuado. Los recin nacidos con retraso de crecimiento que no requieren venoclisis deben recibir alimentacin temprana, aun si se encuentra alado de su madre, suplementndolos con leches artificiales si es necesario hasta que la produccin lctea de la madre sea suficiente. Tambin la hiperglicemia es frecuente en este grupo de edad por lo cual se debe tener precaucin con la venoclisis y tomar destrostix cada 8 horas
Cuadros de pc y crecimiento post estatura 4. POLICITEMIA:

La frecuencia de policitemia en este grupo de pacientes es muy alta por lo cual hay que tomar hematocrito y hemoglobina a las 6 horas de nacido. El mtodo puede ser un micro hematocrito pero siempre confirmando de forma inmediata con hematocrito en sangre venosa si el primero sale alto.
5. DEFICIENCIA INMUNITARIA
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Al parecer algunos recin nacidos con retraso de crecimiento intrauterino tienen un dficit inmunitario global, con mayor nfasis en el nmero y funcin de los linfocitos que se evidencia en nmero menor mitogenesis y espontnea y una respuesta reducida a la fitohemaglutinina. Adems tiende a mantener niveles bajos de inmunoglobulinas durante la primera infancia y producen una menor respuesta inmunolgica a la vacuna oral del polio. La causa de este fenmeno es desconocida y no tienen tratamiento. Solo es necesaria una vigilancia estrecha para descubrir tempranamente el cuadro infeccioso.
ESTUDIOS ESPECIALES
Si el recin nacido pequeo para la edad gestacional tiene un retraso del crecimiento temprano o simtrico y presenta cualquier anormalidad o malformacin, se debe pensar en un sndrome congnito, malformacin evidente o infeccin intrauterina (hepato-esplenomegalia, trombocitopenia, etc.). Por esta razn se debe hacer un examen fsico muy cuidadoso, si algn dato clnico sugiere infeccin intrauterina se debe tomar IgG para rubeola, toxoplasmosis y adems infecciones intrauterinas sin nunca olvidar el VDRL. Si el cuadro clnico no sugiere infeccin no se justifica tomar exmenes ya que la posibilidad de detectar casos asintomticos es mnima.
PRONOSTICO
El pronstico de recin nacidos con retraso del crecimiento debido a infecciones intrauterinas o a problemas congnitos depende de la enfermedad de base y a su desarrollo, generalmente permanece retrasado toda su vida. El desarrollo de los que sufrieron la noxa que los llev al retraso del crecimiento despus de las 34 semanas de edad gestacional es muy bueno siempre y cuando la alimentacin y el medio ambiente que se les proporciona sean ptimos. En el grupo que sufre el retraso de forma ms temprano hay mayor incidencia de problemas en el desarrollo y menor rendimiento escolar, lo mismo de los que no recibe un tratamiento ptimo o el medio ambiente no les es favorable. Muchos de los casos de desarrollo inadecuado son debidos a problemas concomitantes ya explicados como hipoglicemia o hipoxia neonatal y su desarrollo naturalmente no es el mejor.
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BIBLIOGRAFIA:
1. American academy of pediatrics. Report of the committee on infectious diseases. 1986. 2. Coleman RM, Pereira L, y col. Inmune responses to purified herpes simplex virus glycoproteins demonstrated by enzyme immunoassay. 3. Coleman RM, Pereira L, y col. Inmune responses to purified herpes simplex virus glycoproteins demonstrated by enzyme immunoassay. 1983.
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PREMATUROS
Sala de Partos
La asfixia perinatal es probablemente uno de los factores ms importantes en la incidencia de morbilidad y mortalidad en este grupo de edad, por esta razn se debe recomendar, si el feto es viable, la cesrea de la madre. Siempre que se espere el nacimiento de un prematuro menor de 1500 gr, debe estar en la sala de parto una persona entrenada. Con anticipacin se debe preparar todo el equipo de reanimacin por lo cual no hay disculpa ante un resultado ineficiente por falta de elementos. Esta reanimacin debe ser vigorosa, manteniendo muy bien oxigenado el paciente con mascarilla y amb. Si el aggar del prematuro es de 3 o menos o si las maniobras iniciales no logran rpidamente un resultado satisfactorio, se procede a intubar por la boca con un tubo 2,5 a los menores de 1000 gr y de 3,0 a los mayores. La hipotermia es probablemente lo ms importante en la sobrevida de estos prematuros por ello, todo el procedimiento se debe hacer en lmpara de calor radiante.
Transporte
Por las razones antes mencionadas, todo prematuro se debe trasladar a la sala de recin nacidos en incubadora de transporte, si se utiliz oxgeno en la reanimacin, este debe utilizarse durante la movilizacin
En la UCIN a) Problemas Generales: El prematuro no se debe manejar mucho tiempo en lmpara de

calor radiante por las prdidas tan grandes en calor y lquidos. Tan pronto como sea posible, debe colocarse en incubadora de doble pared si se tiene con servocontrol, tratando de mantener la temperatura de piel en 36.5 grados centgrados, si no hay doble pared, se debe cubrir con plstico. Debe monitorizarse adems la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la presin arterial, anotndolas cada hora, tambin se debe tomar la temperatura de piel, rectal y de ambiente con intervalos iguales a los otros parmetros. La manipulacin debe ser mnima, con orden estricta para enfermera. Una sola enfermera se encargar del paciente por turno. La limpieza para tomar exmenes se har con isodine en lugar de alcohol, tomando en lo posible todas las muestras en un solo intento, pero sin pasarse del 5% de la volemia en un mismo momento. Si cada paciente no tiene estetoscopio ste se debe limpiar con alcohol antes de usarse. La colocacin de las placas de Rx no debe hacerla la tcnica sino la enfermera y cubrirlas con un paal limpio para evitar el enfriamiento.
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SEPTICEMIA
La sepsis bacteriana en el neonato presenta caractersticas diferentes en sus antecedentes, etiologa y cuadro clnico segn el momento de aparicin. Es as que, como ya sealamos, suele diferenciarse dos grupos: sepsis de comienzo temprano (primeras 72 horas de vida) y de comienzo tardo (luego del tercer da). (Cuadro 16-2).
SEPSIS TEMPRANA
Los signos clnicos pueden estar presentes desde el nacimiento y son inespecficos. Es frecuente que se encuentren antecedentes de problemas perinatales, RPM, parto prolongado, amnionitis, fiebre materna, prematurez y asfixia intrauterina. Sin embargo, en ocasiones, como puede ocurrir en la sepsis por estreptococos del grupo B (EGB), no hay ningn antecedente patolgico que pueda alertar al mdico y se presentan signos clnicos graves en un nio que naci de parto normal. Para la confirmacin del diagnstico es necesario un hemocultivo (o LCR) positivo. Su frecuencia es variable pero resulta muy inferior a la de la sepsis tarda. Cuadro 16-2. Antecedentes y caractersticas principales de la sepsis temprana y tarda Caractersticas Tiempo de comienzo RPM, amnionitis, prolongado, asfixia Prematuras Procedimientos (canalizacin, ciruga) Signos clnicos Sepsis Temprana < 5 das parto Frecuente (90 %) Frecuente Poco frecuente Rpida evolucin al shock Dificultad respiratoria Apnea-hipotermia Menos frecuente Estreptococo betahemoltico Escherichia coli Grupo KES Alta: 20-30% Sepsis Tarda 5 das Poco frecuente Frecuente Frecuente Comienzo lento, poco aumento de peso, hipertermia Ms frecuente Escherichia coli Staphylococcus aureus Grupo KES Staphylococcus albus 5-10%
Meningitis Grmenes ms frecuentes
Mortalidad
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La epidemiologa es cambiante y tiene variaciones en los distintos servicios. En general predominan grupo KES (klebsiella, Enterobacter y Serratia) y EGB, con menos frecuencia el E. Coli, estafilococos coagulasa negativo y positivo, Enterococos, Listeria y Streptococos viridans.
Antecedentes: en la sepsis temprana se destacan cuatro aspectos que, cuando estn presentes
se incrementa el riesgo. Ellos son: 1. Inadecuado control prenatal 2. Hipertensin/ preeclampsia 3. RPM/ amnionitis 4. Prematurez El primer punto est relacionado con infecciones maternas no detectadas, como por ejemplo infeccin urinaria, colonizacin vaginal con grmenes patgenos, etc. El segundo aspecto es citado con frecuencia en la literatura. En un estudio caso-control (aun no publicado) de RN de madres con preeclampsia hallamos una frecuencia de sepsis del doble que en los controles, aunque las diferencias no fueron significativas estadsticamente. En la relacin con la RPM, es un factor importante, en especial cuando el periodo de latencia es mayor de 24 horas. Sin embargo, hay que tener presente que, si bien a mayor tiempo de rotura de membranas se incrementa el riesgo de sepsis, datos de nuestro servicio de los ltimos aos, indican que en el 36% de los prematuros con sepsis temprana, la rotura de bolsa ocurra antes de las 6 horas previas al parto. La prematurez per se es el factor de riesgo ms importante y el riesgo se incrementa a menor edad gestacional (en los menores de 28 semanas, el riesgo de sepsis temprana es del doble).
Cuadro Clnico: si bien los signos clnicos incipientes de la sepsis son inespecficos, es necesario
darles la mxima importancia porque de otra manera disminuye las posibilidades de xito teraputico. En la sepsis temprana predominan los signos clnicos de rpida evolucin, especialmente circulatorios y respiratorios que llevan aceleradamente al shock. En un estudio efectuado por nosotros, la presencia del shock en el cuadro clnico inicial fue, despus de prematurez y bajo peso, la variable que ms se relacion con mortalidad elevada. Es frecuente observar alteraciones en el flujo sanguneo perifrico, relleno capilar lento, piel moteada y de coloracin plido griscea, trastornos en la regulacin de la temperatura, dificultad respiratoria, respiracin irregular o apnea y signos de compromiso del sistema nervioso central.
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Es importante que los RN que presenten que factores de riesgo tengan una observacin clnica rigurosa durante las primeras horas de vida, a fin de detectar tempranamente la presencia de signos clnicos anormales.
SEPSIS POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B

La colonizacin vaginal en la mujer embarazada por estreptococos del grupo B es frecuente y las estadsticas muestran incidencias que varan entre un 5 y un 29%. La frecuencia de enfermedad grave del neonato es del 1 a 3 por mil, aproximadamente, segn datos de los Estados Unidos. En nuestra experiencia durante un periodo de 14 aos (1978 y 1994), la incidencia observada en la poblacin general fue de 0,7 por mil (20/29.115 RN vivos). La proporcin de enfermedades es baja en relacin con la alta colonizacin de en la vagina materna. Esto ha hecho suponer que factores inmunolgicos pueden influir en el desarrollo de la enfermedad. En los RN afectados se encontr una disminucin del 30 al 100% en la activacin del complemento y del factor B. Esto y los otros datos de laboratorio, as como el cuadro clnico, sugieren la posibilidad de la produccin por las bacterias de una endotoxina. Por otra parte en un estudio se hall una deficiencia de anticuerpos contra el estreptococo del grupo III en madres de nios que padecieron la enfermedad, no as en el grupo de madres control. Los RN afectados tampoco tenan anticuerpos detectables en el suero. Este parecera ser un mecanismo importante en la patogenia de la enfermedad. Tambin se hall que la colonizacin genital por estreptococos del grupo B en mujeres gestantes es significativamente ms alta en las madres con grupo sanguneo B. se especula que el estreptococo tendra un antgeno afn con el antgeno B pero an no hay una explicacin clara para este fenmeno. Est en estudio una vacuna que consiste en un conjugado capsular polisacrido acoplado a toxoide tetnico o antgeno proteico de membrana. Si bien ha resultado exitosa en animales, an no hay pruebas en seres humanos. La distribucin de los distintos serotipos es variable. En general predomina el serotipo Ib, el ms frecuente en la forma temprana.
Antecedentes: los factores de riesgo ms importantes son prematurez, RPM, corioamnionitis e

infeccin urinaria materna. Sin embargo en nuestro estudio, el 70% de las madres de los neonatos afectados no presentaba ningn antecedente patolgico.
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Cuadro Clnico: al igual que otras infecciones, la sepsis por EGB presenta dos formas: la
temprana en las primeras 72 horas y la tarda. La forma temprana, que es mucho ms frecuente, suele manifestarse por un rpido compromiso del estado general, signos de hipotensin arterial, shock, dificultad respiratoria, cianosis, alteraciones de la termorregulacin y convulsiones. En el cuadro 16-3 se sealan los signos clnicos hallados con ms frecuencia en nuestro estudio. La mediana de la edad de comienzo fue de 6 horas y ms de un 40% present signos anormales desde el nacimiento.
Cuadro 16-3.Signos clnicos principales en la sepsis por estreptococos del grupo B Sepsis temprana (n21) N (%) Dificultad respiratoria Shock Hipertermia Convulsiones Cianosis Apnea Hipotona 9 (43) 5 (24) 2 (9) 4 (19) 1 (5) 2 (9) 1 (16,6) 4 (66) 2 (33) 2 (33) 1 (16) 10 (37) 9 (33) 4 (15) 4 (15) 3 (11) 3 (11) 14 (66) Sepsis tarda (n6) N (%) 2 (33) 16 (60) Total (n21) N (%)
En los pretrminos, el cuadro de dificultad respiratoria puede simular, clnica y radiolgicamente, el de la enfermedad de membrana hialina, que a veces hace muy difcil el diagnstico diferencial. As mismo no es infrecuente la presencia de hipertensin pulmonar que agrava el cuadro y produce en ocasiones hipoxemia de difcil tratamiento. Algunos neonatos tambin presentan cardiomegalia en la radiografa del trax lo cual, sumado a los signos clnicos, obliga hacer el diagnstico diferencial de cardiopata congnita. La frecuencia de meningitis en la forma temprana fue del 33% en nuestra experiencia. El diagnstico clnico es presuntivo, sobre la base de los signos antes sealados y siempre se debe tener presente ante cualquier RN con la signologa sealada. La demora en hacer el diagnstico o esperar los resultados del laboratorio para iniciar tratamiento empeora
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sensiblemente el pronstico del nio. Ante la presuncin clnica de sepsis por EGB se debe efectuar un hemocultivo y comenzar inmediatamente el tratamiento. Si la evolucin clnica y los mtodos auxiliares no confirman la infeccin, se suspenden los antibiticos a las 72 horas. La penicilina o la ampicilina, en dosis ms altas (cuadro 16.4) asociadas con gentamicina, constituyen el tratamiento de eleccin. La mortalidad en la sepsis temprana por estreptococos del grupo B es alta, alrededor de un 15 a un 30% segn distintas publicaciones. En nuestro servicio fue del 22%. En la forma tarda, la presentacin suele ser ms lenta y los signos principales son fiebre, escaso aumento de peso, rechazo del alimento y convulsiones. La presencia de meningitis es ms frecuente que en la temprana (75% en nuestro estudio) mientras que, en contraste, la mortalidad es menor (16%).
Secuelas: sobre un total de 9 RN con meningitis controladas por lo menos durante 1 ao, 5 (55%)
presentaron secuelas neurolgicas (4 de ellos graves).
Prevencin: el hecho de que la mayora de los neonatos con sepsis temprana tienen bacteriemia
al nacer o en las primeras horas de vida hace que la prevencin prenatal sea cada vez ms motivo de estudio e investigacin. En general las estrategias de prevencin se han enfocado principalmente en dos aspectos: la inmunizacin activa de las madres y la disminucin de la transmisin vertical durante el trabajo de parto mediante la quimioprofilaxis en la madre. a) Inmunizacin Activa: potencialmente constituye la forma ms efectiva de prevenir las infecciones por EGB, tanto en el periodo perinatal como en los adultos. Baker y col. han demostrado que la inmunizacin en las madres transfiere inmunidad al 65% de los neonatos. Debido a que este porcentaje de proteccin no es el ideal se est investigando el desarrollo de una nueva vacuna conjugada acoplada al toxoide tetnico y ha demostrado buenos resultados en estudios experimentales. b) Quimioprofilaxis: la indicacin de antibiticos se ha estudiado en tres estrategias: Erradicacin del EGB durante el embarazo en madres colonizadas: esta indicacin ha demostrado que no es efectiva y es de alto costo, por lo tanto no est recomendada.
Antibiticos en el momento del parto: la administracin de antibiticos a madres

portadoras o aquellas que tuvieron un hijo afectado parecera ser la estrategia ms efectiva. Diversos estudios hallaron una reduccin significativa de la colonizacin
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por EGB y de la infeccin neonatal temprana. Si bien no todos los estudios coinciden en la eficacia de la quimioprofilaxis, hasta el momento sigue siendo una medida para tener en cuenta para disminuir la transmisin vertical y por ende el riesgo de infeccin neonatal. Uno de los problemas es la eleccin de las madres a las cuales se les debe indicar antibiticos en el parto. Es probable que se justifique en madres que son portadoras conocidas, en aquellas con fiebre o signos de corioamnionitis (con RPM o sin ella), y en las que tuvieron un hijo afectado en el embarazo anterior. Algunos proponen incluir los partos prematuros con ruptura de membranas mayor de 12 horas. El esquema ms aconsejado es la administracin IV de 5000000 U de penicilina G al comienzo del trabajo de parto, seguido de la mitad de la dosis cada 4 horas si el parto se prolonga. Otra alternativa es la Ampicilina 2 g IV en el comienzo del trabajo de parto y luego 1 g cada 4-6 horas hasta el nacimiento. En madres alrgicas a la penicilina se puede indicar clindamicina o eritromicina IV.
Quimioprofilaxis o tratamiento (o ambas cosas)de todos los neonatos de alto riesgo: esta prctica no resulta eficaz por su inadecuada relacin costobeneficio y porque no previene a los neonatos que ya se infectaron antes del nacimiento (un 40% en nuestra serie) INFECCIONES POR ESCHERICHIA COLI. Las infecciones por grmenes coliformes continan siendo frecuentes en el periodo neonatal, en especial en la sepsis temprana aunque su prevalencia es menor que en los aos anteriores a la dcada de 1990. Los coliformes se encuentran habitualmente en la vagina y colonizan al RN al pasar por l. De ah tambin la alta incidencia de E. coli como germen causal de las infecciones asociadas con RPM y amnionitis. El cuadro clnico no difiere mayormente del ya relatado, aunque suele ser ms frecuente los signos abdominales, con la exterionizacin clnica de enteritis, desde formas leves a la enterocolitis necrotizante. Si bien la enteritis suele ser ms frecuente en las formas tardas, principalmente en epidemias, los signos intestinales pueden aparecer muy tempranamente (primeras 24 a
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48 horas) y ser predominentes inicialmente para luego, en pocas horas, producirse el deterioro del estado general. Cuando hay meningitis en el 80% de los casos se aslan las cepas K1, que es particularmente frecuentes en el RN. La administracin temprana del calostro es de utilidad para disminuir las infecciones con puestas de entrada intestinal. INFECCIONES POR KLEBSIELLA, ENTEROBACTER Y SERRATIA (GRUPO KES) A partir de la dcada de 1980, en las unidades de cuidado intensivos neonatales se observ un aumento de infecciones producidas por el grupo KES. Son en ocasiones los grmenes hallados en los cultivos de los nios con enteritis y enterocolitis necrotizantes y los de recin nacidos que estn sometidos a procedimientos especiales. Sus manifestaciones pueden ser tempranas, en especial en momentos epidmicos. Suele ser una infeccin intrahospitalaria y su incidencia es mucho mayor en los RN pretermino y en aquellos con asistencia respiratoria y canalizaciones vasculares. Cuadro Clnico: es similar al de otras patologas y los signos clnicos son los de una infeccin generalizada. La puerta de entrada suele ser a soluciones intravenosas o los medios con alta humedad, como los calentadores de oxigeno de los respiradores. Otros Grmenes Listeria monocytogenes. Es tambin un germen implicado en los cuadros de sepsis temprana. En nuestra experiencia signific el 0.7% de los grmenes hallados en sepsis confirmada. La via de infeccin del neonato es el canal de parto, por colonizacin vaginal materna previa. Si bien no tenemos datos de la frecuencia real en nuestro medio, es probable que su presencia sea rara, aun cuando muchas veces no se logre su aislamiento en los medios habituales de cultivo. La infeccin materna temprana por Listeria monocytogenes puede ser causa de aborto y muerte fetal. El cuadro clnico en el RN es variable y en general presenta diversos signos, entre los que predominan los respiratorios, los neurolgicos (la meningitis es frecuente)y la ictericia por dao importante del hgado. Se puede observar ndulos cutneos, principalmente en la regin dorsolumbar. En ocasiones existen antecedentes de coloracin amarronada, de lquido amnitico o de los loquios maternos. Esta coloracin en el lquido amnitico y el cuadro frecuente de dificultad
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respiratoria grave, con imgenes radiolgicas de infiltrados difusos, motiva a que el diagnstico se pueda confundir con el de aspiracin de lquido amnitico meconial. Ante la sospecha, adems de los cultivos de sangre y LCR en el RN, es conveniente en el cultivo de los loquios maternos y del meconio. Diversos grmenes son hallados con menos asiduidad, como enterococos, proteus y bacteroides. Es probable que estos ltimos sean un agente causal relativamente habitual en la sepsis temprana pero su aislamiento es difcil. Tambin se describen con cierta frecuencia en la enterocolitis. SEPSIS TARDA La infeccin que ocurre luego de las 72 horas de vida es sensiblemente ms frecuente que la forma temprana. Su prevalencia vara entre un 12 y un 35% de los pacientes internados en UCIN. El estafilococo coagulasa positivo, candida, enterococos, E. coli y grupo KES. En la sepsis tarda, los antecedentes perinatales son menos frecuentes que en la forma temprana y predominan los factores relacionados con la prematurez, bajo peso al nacer, ARM, catteres vasculares, alimentacin parenteral, patologa concomitante (HIC, DBP, ductus, ECN, defectos cardiacos congnitos), intervenciones quirrgicas y permanencia prolongada en el hospital. Tambin se debe tener en cuenta los dficit en las medidas de asepsia y del personal de enfermera como factores aumentadores de los ndices de infeccin. La sepsis tarda es en la gran mayora de los casos, una infeccin relacionada con el hospital, aun cuando sus signos puedan manifestarse luego del alta. En las infecciones por estafilococos, muchas veces existen colonizacin de catteres (umbilicales o perifricos)y alimentacin parenteral (cuadro 16-4). En la sepsis tarda, si bien el cuadro clnicono es especfico, suele ser el clsicamente descrito en la extensa literatura existente: poco aumento de peso, rechazo del alimento, letargia o irritabilidad, hipertermia o hipotermia (ms frecuente la primera), ictericia con predominio directo, taquipnea, apneas (en especial en prematuros), vmitos, distencin abdominal y diarrea.es menos probable hallar dificultad respiratoria severa como en las formas tempranas, pero puede observarse principalmente en infecciones virales (sincitial y adenovirus, los ms frecuentes). Las convulsiones, el escleredema y el cuadro clnico de shock son signos sumamente tardos, por lo que pierden valor diagnstico. Es
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importante, entonces darle trascendencia a aquellos signos ms tempranos, como ligera disminucin de la vitalidad, menor aumento de peso o inestabilidad trmica y al no lo veo bien u hoy no me gusta de la enfermera. Considerando globalmente todo el periodo neonatal, la sepsis producida por estafilococos es por mucho la ms frecuente. En nuestra experiencia ocurre en ms de la mitad de los pacientes afectados. MENINGITIS No resulta necesario describir por separado el cuadro clnico de la meningitis ya que el RN en general manifiesta signos de sepsis diseminada con escasa focalizacin. Sin embargo debemos tener en cuenta que signos como hipertermia, depresin y llanto agudo pueden orientar hacia el diagnstico de meningitis. Signos ms tardos son vmitos, convulsiones y fontanela llena. Como veremos ms adelante tanto el el pronstico como en el tratamiento existen diferencias entre sepsis y meningitis, que sern sealadas. MTODOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO An hoy no disponemos de mtodos de diagnstico rapidos y confiables para el diagnstico de sepsis. La identificacin bacteriolgica del germen en sangre o LCR es de gran importancia, pero habitualmente el mdico no tiene sus resultados hasta pasadas 24 o 48 horas (a excepcin del examen directo en diferentes lquidos orgnicos), lo cual significa una demora que no es permisible para el comienzo del tratamiento. TCNICAS MICROBIOLGICAS El aislamiento de un germen en sangre, LCR, orina, otros lquidos orgnicos (peritoneal, articular, etc.) o en diferentes rganos, como pulmn o hgado constituye el mtodo de diagnstico de sepsis ms exacto y confirmatorio.
Cuadro 16-4. Grmenes frecuentemente responsables de sepsis temprana Antecedentes y signos clnicos Grmenes probables Iniciacin del tratamiento principales antibitico
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Ruptura prolongada de membranas. Amnionitis. Asfixia. Parto prolongado. Sepsis fulminante en el primer da Dificultad respiratoria Prematurez Signos clnicos que simulan otra patologa Asfixia. Prematurez. Internacin prolongada Signos clnicos de enterocolitis Lquido amnitico ftido
Escherichia coli Estreptococo betahemoltico Klebsiella, anaerobios Estreptococos betahemolticos B
Penicilina o ampicilina Gentamicina Penicilina o gentamicina ampicilina,
Escherichia coli Grupo KES Anaerobios
Cefotaxima Amikacina Metronidazol oral Mezlocilina o Metronidazol o Cefoxitina Aminoglucsidos Ampicilina Gentamicina
ms
Cuadro febril en el embarazo Lquido amnitico o flujo vaginal amarronado Signos de neumona o meningitis Lesiones en la piel Canalizaciones Exanguineotransfusin Intervenciones quirrgicas Signos de infeccin cutnea o articular No realizacin de medidas profilcticas en cordn o piel Prematuros con internacin prolongada Alimentacin parenteral Canalizacin venosa
Listeria monocytogenes
Staphylococus aureus Staphylococus albus
Meticilina o cefuroxima Amikacina Vancomicina
Staphylococus aureus Escherichia coli Candida Escherichia coli
Cefuroxime o Ampicilina Gentamicina Anfotericina B Ampicilina Gentamicina Cefalexina Penicilina G Penicilina ocular y parenteral Eritromicina ocular
Signos clnicos de infeccin urinaria Malformaciones urolgicas Madre VDRL positiva o les clnica Signos de infeccin lutica en el RN Conjuntivitis temprana con oftalma Infeccin genital materna Conjuntivitis despus de la primera semana
Treponema pallidum Gonococo Chlamydia
Hemocultivo: es sin duda el de mayor valor y especificidad por lo que es llamado el estndar de oro. La muestra se puede obtener por venopuntura o por puncin capilar y es
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suficiente 0,5 ml de sangre. Algunos autores han sugerido tomar dos muestras antes de comenzar la terapia antibitica, pero no est definitivamente comprobada que esto ofrezca ventajas apreciables. LCR: en todo RN con sospecha de sepsis se debe practicar puncin lumbar para el examen del LCR. Este axioma ha sido cuestionado en los ltimos aos ya que en especial en la evaluacin de la sepsis en los primeros das de vida, no surge como necesario efectuar una puncin lumbar sistemticamente dentro de los estudios iniciales. Muchas veces la puncin puede diferirse hasta observar la evolucin clnica y los otros estudios diagnsticos. La disminucin de la glucosa, la pleocitosis neutrfila y la elevacin de las protenas son hallazgos frecuentes en los casos de meningitis bacteriana. Urocultivo: la obtencin de orina se debe hacer idealmente por puncin vesical suprapbica. En estas condiciones la observacin de grmenes en el examen directo o el desarrollo de cualquier nmero de colonias es confirmatorio de infeccin. La recoleccin de orina mediante la colocacin de una sonda uretral tambin es un mtodo confiable pero con el cual tenemos menos experiencia. El empleo de colector no es un mtodo apto ni para sedimento y menos para cultivo. El sedimento en general tiene poco valor en especial si es normal, ya que con frecuencia se observan RN con urocultivo positivo y sedimento normal. Otros cultivos: la puncin intraarticular en los casos de osteoartritis es de gran importancia y es necesario practicarla idealmente antes de comenzar el tratamiento. Debe ser realizada por personal capacitado. En ocasiones se toman cultivos por puncin en infecciones de piel, como pstulas y celulitis. En abscesos suele ser preferible el drenaje quirrgico. As mismo es factible, obtener secrecin traqueal para cultivo en neonatos recin intubados y efectuar la observacin directa de polimorfonucleares e hifas. Luego de unas horas de asistencia respiratoria estos estudios pierden valor. Micro eritrosedimentacin: la eritrosedimentacin en el RN se puede realizar mediante la recoleccin de una muestra sangunea en capilares y la sedimentacin de los eritrocitos
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durante una hora. En varios estudios se han demostrado que el tiempo de la eritrosedimentacin est acelerado en la gran mayora de los RN con sepsis bacteriana. Tambin se encuentra acelerada en procesos hemolticos y en la anemia (hematocrito inferior al 40%). Se debe tener en cuenta que la aceleracin de la eritrosedimentacin en general suele aparecer 24 a 48 horas, luego del comienzo de los signos de sepsis, lo cual le resta algo de utilidad, para el diagnstico temprano de infeccin. Valores falsos, bajos, se han observado en RN spticos con coagulacin intravascular diseminada. Protena C reactiva: es una buena prueba, aun cuando no es especfica. Uno de los principales problemas es el de las dificultades que plantea el mtodo en el laboratorio y slo sera confiable las tcnicas cuantitativas. Nuestra experiencia con la protena C reactiva es muy limitada por no disponer de tcnicas cuantitativas adecuadas, pero estudios recientes parecen indicar que su utilidad en el diagnstico de sepsis es de importancia en especial luego de las 24 horas de vida. Alteraciones citoplasmticas en los neutrfilos: las alteraciones morfolgicas en el citoplasma han sido utilizadas en el diagnstico de infeccin en nios y adultos. Las alteraciones ms frecuentes son tres: granulaciones txicas, vacuolizacin y cuerpos de Dohle. De ellas las granulaciones txicas son las de mayor valor y especificidad y su presencia sobre todo si son numerosas indica en general infeccin bacteriana. No ocurre lo mismo con la vacuolizacin y la visualizacin de cuerpos de Dohle, de utilidad discutida. En algunos estudios se hallaron estas alteraciones en un nmero bajo de RN infectados lo cual le resta utilidad prctica. Plaquetopenia: la reduccin del nmero de plaquetas es un hallazgo frecuente en sepsis bacterianas as como en infecciones virales. Los probables mecanismos son la destruccin de las plaquetas por toxinas bacterianas y la formacin de anticuerpos anti plaquetas. Examen del lquido de aspirado gstrico: la visualizacin de los leucocitos
polimorfonucleares en el aspirado gstrico es una tcnica utilizada desde hace aos para el diagnstico de infeccin temprana. La experiencia demostr que para ese fin, el mtodo
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tiene poco valor diagnstico y que en muchos casos solo no estn sealando la exposicin del feto a la infeccin. Tampoco tiene valor el cultivo bacteriano ya que los grmenes son los habituales de la vagina materna. Puede si tener valor como descarte el hecho de que en el jugo gstrico no se encuentran grmenes ni polimorfonucleares, en cuyo caso el diagnstico de sepsis es poco probable. Otros mtodos: las determinaciones de la actividad enzimtica leucocitaria como la prueba de la reduccin del nitroazul de tetrazolio (NBT), la fosfatasa alcalina y la lctico deshidrogenasa leucocitarias pueden ser de utilidad, pero en la prctica se emplean en pocas ocasiones. Algo similar ocurre con la prueba de la haptoglobulina y del cido orosomucoide, poco usados en nuestro medio. Recientemente se ha descrito la utilidad de la elastasa 1-proteinasa inhibidora pero aun no disponemos de experiencia aunque los resultados iniciales parecen ser ptimos. En el cuadro 16-5 se sealan los principales elementos que nosotros utilizamos en la pesquisa de infeccin.
Cuadro 16-5. Mtodos auxiliares no especficos para el diagnstico de infeccin bacteriana Recuento de leucocitos < 5000/mm3 y/o recuento de neutrfilos < 1500/mm3 Relacin neutrfilos inmaduros/neutrfilos totales 0,2 Recuento de plaquetas < 100000/mm3 Microeritrosedimentacin 15 mm en la primera hora ( 30 luego de los 10 das) Recuento de neutrfilos en banda 1500/mm3
EXAMENES DE DIAGNSTICO POR IMGENES Las tcnicas por imgenes constituyen un mtodo auxiliar til en el diagnstico de infeccin. Radiografa de trax: su utilizacin es de rigor para el diagnstico de neumona, aun cuando las imgenes en general no son tan definidas ni se observa habitualmente compromiso lobar, como se ve en el lactante mayor. En el RN, la neumona suele ser multifocal por lo que las imgenes muestran opacidades e infiltrados bilaterales con predominio a veces en algn sector. En el caso de aspiracin de lquido meconial el
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diagnstico diferencial es ms difcil, y es necesario basarse sobre los antecedentes y otros medios auxiliares para que sea posible definir la presencia de infeccin. Aun as, muchas veces es imposible distinguir ambos cuadros y es necesario iniciar un tratamiento antibacteriano como si hubiera neumona, para replantear la indicacin luego de unas 72 horas. Radiografa de Abdomen: es un valioso auxiliar que debe ser utilizado en todo RN en que se tengan evidencias clnicas o sospecha de infeccin intestinal o de enterocolitis necrotizante (ECN). Las radiografas simples de abdomen, de pie y de decbito son tiles para definir la severidad del cuadro lo cual junto con la correlacin clnica permitir adoptar las conductas teraputicas adecuadas.
Cuadro 16-6. Diagnstico diferencial en recin nacidos que aparentan tener sepsis Infecciones: sepsis, meningitis, infeccin urinaria, infeccin viral, sfilis congnita Trastornos cardiacos: cardiopatas congnitas (CA, hipoglicemia, txicos, errores congnitos, HSC) Trastornos metablicos: hiponatremia o hipernatremia, hipoglucemia, txicos, errores congnitos, HSC Trastornos hematolgicos: anemia, metahemoglobinemia Trastornos fastrointestinales: ECN, diarrea con deshidratacin, estenosis pilrica, vlvulo Trastornos neurolgicos: HIC, EHI, botulismo infantil
Radiografa de hueso: en los casos de infeccin osteoarticular es imperiosos recurrir a la radiografa de las zonas afectadas como mtodo auxiliar de diagnstico. Ecografa: suele ser de utilidad cuando se sospecha patologa abdominal, principalmente abscesos intrahepticos o renales. La ecoencefalografa tambin es til en la evaluacin diagnstica y el seguimiento de RN con meningitis. Tomografa computarizada: su mayor uso en patologa infecciosa es en el diagnstico de cerebritis o absceso cerebarl y en patologa pulmonar (abscesos, quistes).
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Resonancia magntica nuclear: su empleo en la patologa neonatal ha aumentado en los ltimos aos. Es particularmente til en infecciones del SNC y de la columna vertebral. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE SEPSIS La circunstancia de que los signos clnicos de la sepsis en el RN son inespecficos ocasiona una amplia gama de diagnsticos diferenciales. Es importante sealar que en ciertas patologas como por ejemplo cardiopatas congnitas y las enfermedades del metabolismo la sepsis es frecuente como complicacin lo cual dificulta llegar al diagnstico del trastorno de base. Los diagnsticos diferenciales ms frecuentes en la prctica son infecciones no bacterianas, alteraciones metablicas como hipoglucemia e hiponatremia, la hemorragia intracraneana especialmente en prematuros y cuadros de dificultad respiratoria. TRATAMIENTO El tratamiento de las infecciones en el RN es complejo, y no se reduce solamente a la indicacin de antibiticos y aun cuando stos constituyen un aspecto fundamental, las otras medidas cumplen un papel tambin muy importante y ha sido mediante su empleo adecuado que se ha logrado reducir la mortalidad en los ltimos aos. PRONOSTICO La mortalidad por sepsis es variable y depende de diversos factores como edad gestacional peso al nacer momento de comienzo germen causal e infraestructura de los servicios hospitalarios. En general se puede afirmar que la mortalidad es mayor en los pretrminos o en los RN con menos de 2500 gr al nacer. Tambin es ms elevada en la sepsis temprana que en la tarda y en la sepsis con confirmacin bacteriolgica que en la probable.
Cuadro 16-7. Aspectos bsicos del tratamiento de la sepsis bacteriana Control de parmetros vitales: Monitoreo continuo de FC-FR-pO2 y tensin arterial Monitoreo de la glucemia y gases en sangre
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- Control de la temperatura - Evaluacin de la funcin renal Correccin de los trastornos presentes: - Aportes adecuados de agua, electrolitos y glucosa - Correccin de la acidosis metablica - Tratamiento de shock, expansores, drogas vasoactivas - Tratamiento de las alteraciones respiratorias: ARM - Alimentacin parenteral Antibioticoterapia adecuada: tener en cuenta - Antecedentes - Peso al nacer y edad postnatal - Vas de administracin y dosis - Duracin de tratamiento - Toxicidad Correccin de los dficit inmunolgicos, transfusin de sangre o plasma fresco: Exanguineotransfusin Transfusin y granulocitos (si hay neutropenia severa) Inmunoglobulina intravenosa (ms til en la profilaxis) Fibronectina?
En nuestra casustica entre los aos 1989-1995, la sepsis confirmada tuvo una mortalidad del 25% (incluidos los pacientes derivados con sepsis y 21 neonatos con meningitis). La mortalidad ha descendido el 33% entre los aos 1977-1987 a los valores recientes que se encuentran por debajo del 20%. Con respecto a las escuelas, es con la meningitis que ms estudios se han realizado. En varios de ellos se sealan que entre un 20 y un 50% de los nios con meningitis neonatal tienen alguna secuela neurolgica (dficit mental, trastornos motores, sordera, convulsiones, hidrocefalia o problemas en el habla). En la meningitis por EGB nuestros datos sealan una frecuencia de secuelas al ao de vida del 55%.
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BIBLIOGRAFA
1. American academy of pediatrics. Report of the committee on infectious diseases. 1986. 2. Coleman RM, Pereira L, y col. Inmune responses to purified herpes simplex virus glycoproteins demonstrated by enzyme immunoassay. 3. Coleman RM, Pereira L, y col. Inmune responses to purified herpes simplex virus glycoproteins demonstrated by enzyme immunoassay. 1983.

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DRA. PATRICIA PAREDES

UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO

CLASIFICACIN DEL RECIN NACIDO SEGN PESO Y EDAD GESTACIONAL

CLASIFICACION DEL RN POR PESO Y EDAD DE GESTACIONAL

DETERMINACIN DE LA EDAD GESTACIONAL EN EL RN

0 Manifiesto en manos y pies. Godet en la tibia Muy delgada, gelatinosa

1 No manifiesto en manos y pies. Godet en la tibia Delgada y lisa

Lisa, mediano espesor. Rash o descamacin superficial

Rosado plido, variable en el cuerpo

Lanugo (dorso) Hendiduras plantares

Numerosas ve y vnulas claramente visibles, especialmente en abdomen No hay lanugo

Venas Y tributarias visibles

Unos pocos vasos grandes, claramente visibles sobre el abdomen

Espesa y apergaminada. Grietas superficiales o profundas

No se ven vasos sanguneos

Formacin del pezn

Pequea cantidad de lanugo, reas peladas Hendiduras en menos de un tercio anterior

Genitales masculinos Genitales femeninos

Ballard pblico un mtodo que, que sobre principios

Fig. 3-6 Mtodo de Ballard

Curtida agrietad a o arrugada

Tenues marcas rojas

Surcos en los 2/3 anteriores

Chata Arola no elevada

Arola en relieve, elevada 3-4 mm

Arola completa, elevada 5-10mm

Fina, chata, permanece doblada

Poco curvada Fina, blanda con rebote lento

Formada y firme, rebote instantneo

Cartlago grueso Oreja firme

Genitales Cltoris y labios menores prominentes

Fig.3-6. Mtodo de Ballard.

20 Surcos en ms de la mitad anterior de la planta 5. Formacin del pezn

00 Chata, deforme pabelln no incurvado

00 Apenas visible, no hay arola

08 Pabelln parcialmente incurvado en el borde

16 Pabelln parcialmente incurvado en toda la parte superior 24 Pabelln totalmente incurvado

LIQUIDOS, ELECTROLITOS Y EQUILIBRIO ACIDO- BASICO

Estos dos parmetros son buenos indicadores del control de

ACIDOSIS METABOLICA Causas:

Los niveles de glucgeno

en msculo y miocardio disminuyan ms lentamente. En

FISIOPATOLOGA DEL SURFACTANTE

INICIO DEL PERIODO PSEUDOGLANDULAR

Formacin de rateras aorta y pulmonar.

La divisin de los vasos sanguneos se desarrollan paralelamente con las pulmonares

CIERRE DEL PLEUROPERITONEO

INICIO DEL PERIODO CANALICULAR

Se inicia la formacin acinar.

Se termina la formacin de vasos preacinares

INICIO DEL PERIODO SACULAR

Aparecen los INMADUREZ sculos a partir PULMONAR de los ductos transicionales

PERIODO DEL SULFACTANTE

ACELERACION CAUSAS MATERNAS

Diabetes Rh con hidrops fetalis Hiperglicemia

Corticosteroides Hormona Tiroidea Metilxantinas Prolactina Estrgenos

MADURACIN PULMONAR CON ESTEROIDES

SURFACTANTE, FACTORES ANATMICOS, MEMBRANA HIALINA

FUNCIN PULMONAR EN LA MEBRANA HIALINA

FIGURA N0 2-8 Pulmn inmaduro: No hay expansin alveolar.

TRABAJO RESPIRATORIO: El diafragma en el periodo neonatal es el elemento de mayor

FRECUENCIA, RESISTENCIA, ESPACIO MUERTO, VOLUMEN CORRIENTE: (ver figuras

PREMATUREZ ASFIXIA Y ACIDOSIS HIJO DE MADRE DIABETICA