ssUNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA REA SALUD Y SOCIEDAD

FACULTAD DE MEDICINA

SALUD Y SOCIEDAD I - PRIMER SEMESTRE

EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD: HACIA UNA CLNICA Y UNA EPIDEMIOLOGA NO POSITIVISTAS 1

Reflexiones crticas histricas - epistemolgicas en torno a las conceptualizaciones modernas de la realidad de la salud y del enfermar humano: propuesta modelo para una investigacin futura

Emilio Q !"!#o$
Reproducido con fines docentes INTRODUCCI%N Con Thomas Sydenham en el siglo !"## se inicia en medicina la ruptura definitiva con la estructura conceptual y metodolgica $ue so%re la enfermedad se ha%a ela%orado desde los marcos de referencia caractersticos del paradigma &'( gnoseolgico de la )ntig*edad Cl+sica y $ue ha%a dominado en el pensamiento m,dico durante veintids siglos aproximadamente- ) partir de ese momento comienza en medicina la adopcin del paradigma gnoseolgico moderno &de .acon /oc0e 1alileo y 2escartes( con las o%vias consecuencias para la conceptuacin del fenmeno de enfermar3 aun$ue los m,dicos modernos no han entendido siempre de manera igual la realidad misma del proceso mor%oso 4 existe cierta unidad metodolgica y conceptual en todos ellos derivada de esta posicin gnoseolgica $ue nos permite ha%lar de un 5aradigma 6oderno de la representacin de la salud y la enfermedad y de la pr+ctica m,dica7n este tra%a8o no proponemos hacer un an+lisis crtico de los conceptos contempor+neos $ue so%re la salud y la enfermedad han mane8ado las ciencias y la pr+ctica m,dica y de sus relaciones histricoepistemolgicas con las estructuras metodolgicas y conceptuales adoptadas por la medicina desde los comienzos de la modernidad- 7n nuestra opinin dichas estructuras metodolgico-conceptuales
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5onencia presentada en el seminario permanente 9Salud y administracin:- ;acultad de 7studios #nterdisciplinarios 5ostgrado en )dministracin en Salud <niversidad =averiana .ogot+- >? de 8unio de >??@ 6,dico Colegio 6ayor del Rosario 5ediatra <niversidad de )ntio$uia 6edelln- Coordinador del Seminario de ;ilosofa e Aistoria de las Ciencias y de las 5rofesiones de Salud 7scuela Colom%iana de 6edicinaB 5residente de la Seccin de Aistoria de la 6edicina de la Sociedad /atinoamericana de Aistoria de las Ciencias y la Tecnologa .ogot+ Colom%ia7l concepto de 4paradigma4 fue introducido por Thomas S- Cuhn en >?DE como categora terico-metodolgica de an+lisis en la Aistoria de las Ciencias- )un$ue la utilizacin de dicha nocin no de8o de presentar pro%lema tericos y pr+cticos en ausencia de una categora me8or hasta el momento seguiremos a 5edro /an 7ntralgo en la utilizacin $ue de ella hace para el an+lisis del decurso histrico de los sa%ores m,dicos- 5artimos de la utilizacin del t,rmino $ue hace /an 7ntralgo por$ue creemos con =uan Cesar 1arca- $ue la contri%ucin del neo0antismo en el an+lisis de los climas #ntelectuales de ciertas ,pocas histricas puede ser recuperada s se la articula con las %ases sociales $ue generan las #deas evaluativas dominantes de un perodo de determinado histrico &1arca =uan Cesar 46edicina y Sociedad: /as corrientes de pensamiento en el Campo de la saludF- 7ducacin 6,dica y Salud "ol >G HI J >?K':'DK(- 7ntendemos as por 9paradigma: el 9modelo o patrn intelectual $ue regula toda una etapa en el desarrollo de una ciencia determinada y respecto del cual todo lo $ue durante ese etapa se hace en esa ciencia perece ser 4o%ligado4 o 4normal4-

E continLan perviviendo en el trasfondo de las concepciones actuales y se constituyen en los o%st+culos epistemolgicos &J( por excelencia $ue impiden la superacin del %iologismo y el funcionalismo para la ela%oracin de una teora del proceso salud-enfermedad como verdadera realidad social2ig+moslo de una vez para plantear el de%ate: a las ciencias de la salud les hace falta construir una teora de 4lo social4 $ue desde una teora del conocimiento no positivista permita por una parte reela%orar la conceptualizacin del proceso-salud enfermedad y por otra como consecuencia rediseMar su capacidad operativa para identificar evaluar y mane8ar los pro%lemas relacionados con la enfermedad y la salud de las comunidades- 7l primer paso $ue hay $ue dar para esta reela%oracin es la superacin de los o%st+culos epistemolgicos conformados por el positivismo del paradigma gnoseolgico moderno hacia la concrecin de una teora del conocimiento de la salud y la enfermedad y el segundo es a%rir el camino hacia la construccin de esta teora de lo social#ntentaremos a$u desde un tra%a8o de corte internalista dar ese primer paso para de8ar enunciado el camino hacia el segundo ya $ue este Lltimo slo es posi%le alcanzarlo por medio de un arduo proceso de #nvestigacin futura en el terreno de las ciencias sociales &Aistoria Sociologa )ntropologa 5sicoan+lisis y 5sicologa Social /ing*stica y Semitica 7pidemiologa Social etc-( y estarnos proponiendo con este tra%a8o esa investigacin- 7ntendemos y estamos de acuerdo con =uan Cesar 1arca y otros m+s en $ue las conceptualizaciones $ue el hom%re ela%ora so%re la realidad son el resultado de un proceso de produccin $ue hay $ue comprender como haciendo parte del proceso de produccin general y $ue por tanto est+n enmarcadas en el contexto de reproduccin socio-cultural de las cuales son productos 7n otros de nuestros tra%a8os histricos anteriores hemos #ntentado impulsar y desarrollar este tipo de an+lisis pero para efectos de este tra%a8o por razones de espacio y de inter,s de enfo$ue nos mantendremos en el +m%ito del enfo$ue internalista para mirar el proceso $ue va de unas formas de conceptualizacin a otras en vista de $ue este an+lisis no ha sido hecho aLn de la manera como a$u lo proponemos y de $ue lo consideramos necesario como paso previo al otro7speramos tener tiempo para en un tra%a8o posterior y desde la metodologa de los estudios sociales so%re la ciencia y la tecnologa poder ela%orar una reconstruccin de las interacciones entre historia sociedad cultura y representaciones so%re la salud y la enfermedad2ividiremos el tra%a8o en tres partes: en la primera intentaremos definir por medio del an+lisis histrico - epistemolgico el proceso de surgimiento de los conceptos modernos de enfermedad y de los diversos o%st+culos epistemolgicos $ue los acompaManB en la segunda intentaremos mostrar las diferentes vas por las cuales se ha iniciado la ruptura de estos conceptos en la actualidad y en la tercera intentaremos a%rir posi%ilidades para una superacin futura de este conflicto en la constitucin de una 7pidemiologa y una clnica no positivistas-

SegLn 1aston .achelard o%st+culos epistemolgicos son entorpecimientos y confusiones $ue aparecen ntimamente por una especie de necesidad funcional en el acto mismo de conocer fenmenos estos $ue se constituyen en causas de estancamiento inercia y hasta de retroceso para el proceso de conocimiento es decir o%st+culos epistemolgicos- ",ase 1aston .acherland /a formacin del espritu cientfico-

' 1& EL PROCESO DE CONSTITUCI%N DE LOS CONCEPTOS ACTUALES DE SALUD Y ENFERMEDAD

1&1& El Co'(!)*o #! S+l # , E'-!.m!#+# !' !l P+.+#i/m+ G'os(ol0/i(o A'*i/ o 7n la 1recia de los 5resocr+ticos durante el siglo "# antes de Cristo se conforma una teora naturalista &physiolgica( del cuerpo humano y de la enfermedad $ue al enfrentarse a las representaciones m+gicas permite la ela%oracin por primera vez de una medicina t,cnica &t,0hnN iatri0N(- /a enfermedad es entendida como 4una alteracin mor%osa del %uen orden de la naturaleza &physis( y se esta%lece con claridad y precisin una clasificacin racional de sus distintos modos segLn su causa y segLn el lugar del organismo en $ue tal desorden se localice4 7sta teora slo es posi%le despu,s del surgimiento de la 5olis griega- 4la naturaleza conce%ida como formada por elementos en e$uili%rio &agua aire fuego y tierra( recuerda la estructura de la 5olis- 7n efecto las clases sociales $ue la componen han de estar e$uili%radas para $ue sea posi%le mantener y reproducir la forma social y poltica4 V!.si0' Hi)o(.1*i(+ #!l P+.+#i/m+ A'*i/ o 7sta teora presocr+tica de la enfermedad ser+ la %ase de la 6edicina Aipocr+tica- 5ara Aipcrates el cuerpo humano est+ compuesto de cuatro humores resultado de la mezcla de los cuatro elementos7stos cuatro humores 4sangre pituita %ilis amarilla y %ilis negra: son los elementos constitutivos de la naturaleza humana y ellos &son( la causa de las enfermedades y de la salud- &7l hom%re( goza de %uena salud cuando los elementos est+n de%idamente e$uili%rados en lo $ue respecta a su mezcla fuerza cantidad y cuando su proporcin est+ a8ustada- 5or el contrario se siente dolor cuando alguno de los elementos se halla en exceso o en defecto o %ien Cuando alguno de ellos se separa y no esta en proporcionada mezcla con respecto a los dem+s-4 Todo esto se producir+ por accin de una causa comLn: cuando la physis del hom%re no triunfa so%re la physis general-4 7s decir cuando hay dese$uili%rio entre la naturaleza general y la naturaleza humana- 7sta 4violencia4 entre las physis general y particular enfermedad es el resultado de la accin con8unta de las causas externas &alimentacin accin del medio clima temperatura estaciones venenos y miasmas( y las causas internas o dispositivos &condicin tpica e individual de la physis del paciente(7sta teora potencia el enfrentamiento a las concepciones m+gicas dominantes hasta ese momento7l texto hipocr+tico so%re la epilepsia o enfermedad sagrada es muy disiente en ese sentido: 4) propsito de la llamada enfermedad sagrada --- me parece $ue no es en modo alguno m+s divina ni m+s sagrada $ue las dem+s enfermedades sino $ue tiene causa natural --- los primeros en considerar sagrada esta enfermedad fueron hom%res del tipo de los magos purificadores charlatanes y em%usteros --- estos hom%res ampar+ndose en lo divino utiliz+ndolo como pretexto de su incapacidad---y para no ser tachados de ignorantes consideraron sagrada esta afeccin-4

J 7l punto de partida gnoseolgico para la ela%oracin de esta concepcin de la salud y la enfermedad fue la consideracin de $ue conocer una cosa es descu%rir su naturaleza &a$uello $ue la hace ser lo $ue es es decir su physis(- 2icha naturaleza est+ siempre oculta no es visi%le- 5ero entonces Ocmo se puede llegar desde lo $ue se ve &tP phainmena( hasta lo $ue no se ve a lo oculto &tP +dNla(Q- Se parte de la idea de $ue la vista &opsis( es el sentido m+s idneo para el conocimiento del mundo pues 4/o $ue nos es manifiesto nos hace ver -esto es conocer- a$uello $ue nos est+ oculto4 4/o $ue se ve a%re la visin de lo invisi%le4- 2espu,s de la o%servacin nos elevamos por medio de la razn &0atP lgon( hasta el descu%rimiento de lo oculto5ara los hipocr+ticos esto significa $ue es posi%le com%inar metdicamente la recta visin de lo $ue en el enfermo puede verse con una razona%le figuracin imaginativa &l,ase especulativa( de lo $ue en ,l podra verse y no se ve &la physis de la enfermedad es decir el dese$uili%rio humoral(V!.sio'!s G+l2'i(+ , M!#i!"+l #!l P+.+#i/m+ A'*i/ o 7stas ideas ser+n la %ase de la concepcin de la enfermedad y por tanto del actuar m,dico en las versiones gal,nica ar+%iga y medieval del paradigma antiguo- 1aleno hace una relectura de Aipcrates desde la sistematizacin de la gnoseologa griega $ue ela%oran )ristteles y los 7stoicos la cual se prolongar+ con las variaciones y adiciones del caso a las medicinas +ra%e y escol+stica- 7l conocimiento ser+ tam%i,n para )ristteles como para los presocr+ticos la comprensin de lo $ue hace a una cosa ser lo $ue es es decir de los principios primeros de las cosas entendidos estos como las causas primeras: 4--- podemos seMalar cuatro causas: la primera es la esencia, la forma propia de cada cosa por $ue lo $ue hace $ue una cosa sea ella est+ todo entero en la nocin de lo $ue ella es---4 ) grandes rasgos siguiendo esta lnea para 1aleno los +ra%es y los medievales la naturaleza de la enfermedad su esencia consistir+ en ser dese$uili%rante alteracin $ue aparta al organismo individual de la ordenacin regular de su propia naturaleza >? y $ue podr+ ser conocida por medio de la especulacin racional a partir de los datos de la o%servacinSi %ien durante el Renacimiento y el .arroco se dan algunos intentos de romper con las concepciones gal,nicas y escol+stico-ara%izadas de la enfermedad y de la pr+ctica m,dica como es el caso de los 5aracelsistas los latrofsicos los latro$umicos y los "italistas esta ruptura se da m+s en los contenidos $ue en la estructura misma del paradigma gnoseolgico $ue los sustenta y por eso consideramos $ue continLan formando parte del 5aradigma )ntiguo1&$& El Co'(!)*o #! S+l # , !'-!.m!#+# !' !l P+.+#i/m+ G'os!ol0/i(o Mo#!.'o Con el surgimiento de la sociedad y la ideologa %urguesa a partir del renacimiento se estructurar+ el paradigma gnoseolgico moderno- 7l conocimiento ya no ser+ entendido como actitud contemplativa sino como capacidad transformadora- 4Sa%er es poder4 dir+ ;rancis .acon: 4la ciencia del hom%re es la medida de su potencia por$u, ignorar la causa es no poder producir el efecto---7l hom%re servidor e int,rprete de la naturaleza ni o%ra ni comprende m+s $ue en proporcin de sus descu%rimientos

S experimentales y racionales so%re las leyes de esta naturalezaB fuera de ah nada sa%e ni nada puede---lo $ue en la especulacin lleva el hom%re de causa convi,rtase en regla en la pr+ctica:/a induccin %aconiana parte de los datos recogidos por la o%servacin sensorial y apoyada en ellos aspira a inferir las formas de la naturalezas- 7xperiencia y razn o%viamente pero experiencia es lo $ue los o8os ven y razn no-actitud contemplativa y especulativa sino actividad mental con la cual es posi%le com%inar y ordenar a$uello $ue los o8os ven- 7sta posicin ser+ reforzada sistematizado y extremada por el empirismo de =ohn /oc0e $uien afirma $ue la mente es cual tabula rasa y $ue los conocimientos penetran por los sentidos: 4#nicialmente los sentidos dan entrada a las ideas particulares y llenan un recept+culo hasta entonces vaco y la mente familiariz+ndose poco a poco con alguna de esas ideas las alo8a en la memoria y les da nom%re- 6+s adelante la mente las a%strae y paulatinamente aprende el uso de los nom%re generales- 2e este modo llega a surtirse la mente de ideas y de lengua8e materiales adecuados para e8ercitar su facultad discursiva-4 V!.si0' S,#!'3+mi+'+ #!l P+.+#i/m+ Mo#!.'o 7n el caso de la 6edicina la incapacidad y el desgaste de la medicina gal,nica ante el fenmeno de las grandes pestes europeas ser+ el punto de partida para la ruptura definitiva con el paradigma antiguo- Como ya di8imos ser+ con Sydenham $ue esta ruptura se inicie en forma concreta- 7ste se apoya en las o%ras de ;rancis .acon y de =ohn /oc0e este Lltimo tam%i,n m,dico y su amigo personal para desesencializar y desustancializar la enfermedad por la va del empirismo sistem+tico derrum%ando todo el andamia8e escol+stico-gal,nico de la nosologa- 2os elementos importantes surgen de a$u: 7l primero 7l !m)i.ismo (l4'i(o5 $ue se apoya en la o%servacin clnica y prescinde de la esencia de la enfermedad: 4la perfeccin de nuestro arte consiste en tener: >R una historia o descripcin de todas las enfermedades tan gr+fica y natural como sea posi%leB ER una pr+ctica o m,todo curativo esta%le y aca%ado con relacin a a$uellas --- Conviene en primer lugar reducir todas las enfermedades a especies ciertas y determinadas enteramente con el mismo cuidado con $ue vemos $ue lo hacen los escritores de .ot+nica en sus ;itologas --- Conviene asimismo al escri%ir la historia de las enfermedades prescindir por completo de cual$uiera hiptesis physiolgica $ue pudiera preocupar la inteligencia del escritor solamente despu,s de lo cual se anotar+n diligentsimamente los fenmenos claros y naturales de las enfermedades por pe$ueMos $ue sean imitando el fino proceder de los pintores $ue retratan en la imagen hasta los lunares y las manchas menos percepti%les --- 7s preciso en tercer lugar $ue en la descripcin de cada enfermedad se expongan separadamente los fenmenos peculiares y constantes y los accidentales y adventicios---4 7l segundo '+ ' !"+ (l+si-i(+(i0' #! l+s !'-!.m!#+#!s $ue surgida de una relectura empirista

de la o%ra descriptiva de Aipcrates va a dar un nuevo sentido al papel del am%iente y al comportamiento del individuo potenciando as un nuevo concepto de higiene- 7sta clasificacin divide

D las enfermedades en dos grandes grupos: por una parte l+s !'-!.m!#+#!s +/ #+s producidas algunas de ellas por 4una alteracin secreta e inexplica%le de la atmsfera $ue inficiona el cuerpo humano4F &epid,micas( y otras por especial alteracin de los individuos &intercurrentes(B por otra parte l+s !'-!.m!#+#!s (.0'i(+s $ue dependen en gran medida del r,gimen de vida $ue el enfermo $uiso adoptar-4 Como consecuencia surgir+ m+s tarde la pr+ctica de la higiene pL%lica encargada del control de las primeras y la de la higiene privada preocupada por el control de las segundas- 7stos dos conceptos son fundamentales y los discutiremos m+s adelanteHos hemos detenido un poco en este momento del nacimiento del paradigma moderno m,dico ya $ue surgen a$u tres pro%lemas $ue en su momento son grandes adelantos en la medida en $ue permiten superar la visin metafsica medieval de la enfermedad pero cuya persistencia acrtica en el trasfondo de las concepciones actuales constituye tres importantes o%st+culos epistemolgicos en el inconsciente intelectual de nuestros cientficos7n primer lugar el o%st+culo epistemolgico $ue =ean 5iaget ha llamado el 6Mi*o #!l O.i/!' S!'so.i+l #! los Co'o(imi!'*os Ci!'*4-i(os6: la confianza en la capacidad de la o%servacin como fuente fundamental del conocimiento y en la razn como simple capacidad clasificatoria de los datos o%servados- 7l 7mpirismo parte de la idea de $ue la verdad est+ en el exterior y nosotros simplemente tenemos $ue 4verla4 con nuestros sentidos- /a imagen o la idea $ue el su8eto se forma del o%8eto en su mente es simplemente un refle8o de la realidad y cuando este refle8o corresponde exactamente con esa realidad la imagen o la idea son verdaderas- 7n realidad como %ien lo plantea 5iaget las sensaciones y las percepciones actLan siempre como punto de partida en los estados elementales de formacin del conocimiento pero nunca operan solas y lo $ue la accin del su8eto cognoscente aMade resulta por lo menos tan importante como ellas en la ela%oracin del conocimiento- #ndiscuti%lemente el conocimiento es un proceso en el cual su8eto y o%8eto actLan y reaccionan continuamente uno so%re el otro est+n en perpetua interaccin dial,ctica proceso $ue es social e histrico- 7l conocimiento es pues un proceso de produccin en el cual hay $ue distinguir entre el o%8eto real el del mundo externo y el o%8eto de conocimiento lo concretamente pensado $ue es una construccin terica- 7s decir una reconstruccin de lo real desde el lengua8e y no un refle8o pasivo de la realidad- 7s algo m+s $ue la imagen sensorial es una reela%oracin de la realidad a partir de elementos $ue el su8eto tiene en su mente y $ue est+n mediados por la cultura y $ue es relativa al punto de vista y a los m,todos $ue se utilicen- Como ya di8imos en su momento esta posicin permiti enfrentar la especulacin escol+stica pero su persistencia ha conducido a $ue sea hoy 4un lugar comLn en la mayora de los crculos cientficos el sostener $ue todo conocimiento procede de los sentidos y es resultado de una a%straccin a partir de los datos sensoriales-4 7l segundo o%st+culo epistemolgico $ue pudi,ramos llamar el 6Mi*o E(ol0/i(o65 ser+ resultado de una persistencia y perpetuacin de elementos del paradigma antiguo a trav,s de la revalidacin del papel del am%iente en la etiologa de la enfermedad al releer desde el empirismo la causa externa hipocr+tica la cual tena como fundamento dos aspectos %+sicos: los alimentos tema desarrollado en el tratado hipocr+tico Rgimen de las Enfermedades Agudas, y la

G metereologa o influencia de la estacin el clima los vientos las temperaturas el am%iente la localizacin geogr+fica etc- aspecto desarrollado en Los Aires, los Lugares y las Aguas. 7ste Lltimo elemento fue el m+s destacado por Sydenham y en su momento permiti una valiosa reclasificacin de la enfermedad pero su persistencia a trav,s de todo el proceso histrico de la epidemiologa como patrn general para interpretar todo lo $ue est, de la piel para afuera impide en la actualidad la diferenciacin clara entre lo am%iental y lo social como realidades de caractersticas distintas y cuyo a%orda8e re$uiere m,todos distintos conduciendo a una visin ecologista de la enfermedad- 7l tercer o%st+culo epistemolgico el 6Mi*o #!l Es*ilo #! Vi#+6 ser+ tam%i,n una prolongacin de la idea hipocr+tica del r,gimen $ue i%a m+s all+ de los alimentos e inclua el r,gimen de vida en general- 7s la redefinicin desde el empirismo del papel del comportamiento del individuo en la etiologa de la enfermedad- Tam%i,n esta idea aport a la reclasificacin de la enfermedad y a su mane8o pero su persistencia acrtica en la actualidad centra el pro%lema en el comportamiento individual sin comprender las relaciones de ,ste con la cultura como recept+culo social general de dicho comportamiento- .aste por ahora enunciar su origen discutiremos estos tres o%st+culos epistemolgicos en profundidad cuando ha%lemos de las concepciones actualesSeguiremos a grandes rasgos el proceso de las dos lneas inauguradas por Sydenham el empirismo clnico y la perspectiva epidemiolgica para analizar las otras versiones del paradigma moderno2esarrollaremos en primer lugar la evolucin de la lnea clnica a trav,s de las versiones anatomoclnica fisiopatolgica y etiopatolgica para luego retomar la segunda lnea cuando ha%lemos de la epidemiologaV!.si0' A'+*omo(l4'i(+ #!l P+.+#i/m+ Mo#!.'o /a tradicin de empirismo anatomopatolgica $ue se inici con la 4o%servatio4 S de los siglos !"# y !"## 'J comenzar+ su integracin con la finca del empirismo clnico durante el siglo !"### con la o%ra desarrollada por Aermann .oerhaave en /eyden/a enseManza a la ca%ecera deT paciente y el estudio anatomopatalgico posterior ser+n la regla en la 7scuela de leydenSin em%argo la integracin definitiva entre la anatoma y la orientacin clnica se producir+ en la o%ra de =uan .autista 6orgagni- Su o%ra magna De sedibus et causis rnorborum per anatomen indagatis, en la cual revisa crticamente por medio de la investigacin y la o%servacin sistem+tica los conocimientos existentes hasta ese momento acerca de las lesiones anatmicas y su relacin con la sintomatologa clnica ofrece una plataforma nueva al sa%er patolgico- /a lesin anatmica pasar+ a ser no la simple descripcin del hallazgo anatomopatolgico casual sino un elemento constitutivo de la especie mor%osa misma la cual por lo dem+s sigue siendo una realidad puramente clnica-'K Su o%ra fue por ello muy importante como %ase o%8etiva del nuevo planteamiento $ue desarrollar+ la escuela anatomoclnica de 5ars5

Aistoria clnica %asada en la o%sorvacin Seguida generalmente de sin protocolo de autopsia y opuesta a los 4consilla4 medievales apoyados en la razn especulativa-

K /a reforma hospitalaria de la Revolucin ;rancesa va a conducir en las postrim,rias del siglo !"### a una nueva experiencia en el campo de la clnica- Reunir+ la forma general de una pedagoga m,dica pero a diferencia de la clnica del !"## y comienzos del !"### $ue 6ichel ;oucault ha llamado 45rotoclnica4 no se trata del 4encuentro de una experiencia ya formada y de una ignorancia por formarB se trata en ausencia de toda estructura anterior de un dominio en el cual la verdad se enseMa por si misma y de la misma manera a la mirada del o%servador experimentado y a la del aprendiz todava ingenuoB para el uno y para el otro no hay sino un solo lengua8e: el hospital en el cual la serie de los enfermos examinados es para ella misma una escuela4Ser+ en este terreno en el cual por medio de un proceso $ue a$u no tenemos espacio para descri%ir al iniciarse el siglo !#! se posi%ilite la formulacin del programa anatomoclnico de !avier .ichat $ue fue desarrollado posteriormente por =ean Hicolas Corvisart 1aspard /aurent .ayle y Ren, Th,ophile Ayacinthe /aennec y $ue consisti principalmente teniendo como referencia la o%ra de 6orgagni y sus discpulos en proponer la lesin anatmica como fundamento de la patologa y de la clnica hecho $ue /an 7ntralgo ha llamado 4el giro copernicano de la lesin anatomopatolgica4: la especie mor%osa de8a%a de ser una realidad clnica con una lesin adherida para convertirse en una realidad anatmica- 7s decir especie lesional centro del sistema solar de la enfermedad en torno a la cual gira%a el con8unto de las manifestaciones clnicas signos fsicos de la lesin $ue ya no definan por si solas la enfermedad si no esta%an unidas al examen de las alteraciones $ue presenta%an los rganos-4 Como consecuencia se desarrollar+ toda una semiologa fsica &palpacin auscultacin y percusin $ue siguiendo la propuesta de /aennec de convertir en transparente el cuerpo del paciente por medio de los signos Tsicos intentar+ descu%rir las lesiones de los rganos sin tener $ue esperar a la autopsia postmortem<n nuevo avance y ' ( +.*o o7s*1( lo futuro: la anatoma ser+ ahora el punto de referencia para reclasificar la enfermedad- 5ara el empirismo clnico clasificatorio anterior la enfermedad realidad $ue poda definirse por el lugar $ue ocupase un con8unto de sntomas tpicos en el cuadro de una clasificacin se haca aparente de forma circunstancial en el cuerpo del paciente el espacio de la enfermedad espacio plano de las dos dimensiones de la clasificacin se corresponda circunstancialmente con el espacio geom,trico del cuerpo es decir la relacin entre los dos espacios est+ determinada moment+neamente por unas circunstancias concretas- 4Aay por consiguiente entre la enfermedad y el organismo puntos de contacto %ien esta%lecidos y de acuerdo con un principio regionalB pero se trata solamente de los sectores en los cuales la enfermedad secretamente transpone sus cualidades especficas- 7l con8unto calificativo $ue caracteriza la enfermedad se deposita en un rgano $ue sirve entonces de apoyo a los sntomas- la enfermedad y el cuerpo no se comunican sino por el elemento no espacial de la cualidad- 7sto conduce necesariamente a una semiologa o%servadora de las cualidades: 4para comprender la enfermedad es preciso mirar all+ donde hay se$uedad ardor excitacin all+ donde hay humedad entorpecimiento de%ilidad-4

? 5ero ahora para la mentalidad anatomoclnica $ue implica la utilizacin de la anatoma y la introduccin inconsciente de la visin neUtoniana del mundo en la explicacin de la enfermedad el espacio del cuerpo y el de la enfermedad se corresponder+n t,rmino a t,rmino: 4<na matematizacin verdadera de la enfermedad implicara un espacio homog,neo y comLn a las figuras org+nicas y a la disposicin nosolgica47sta actitud metodolgica $ue se consolida como gran avance permitir+ superar la a%straccin nominal de la especie mor%osa sydenhamiana para concretar la enfermedad en una realidad visi%le palpa%le y medi%le: la lesin- la o%servacin recomendada por eV empirismo sistematizado ahora por una semiologa del signo fsico $ue prolonga y especializa los sentidos desde el sensualismo condillac$uiano seguir+ siendo el punto de partida del conocimiento de la enfermedad- la razn como un segundo paso del proceso cognitivo ya no servir+ simplemente para ordenar y u%icar en una clasificacin nominal los sntomas y signos o%servados se convertir+ en el instrumento $ue por medio del an+lisis y la medicin estadstica de los signos fsicos permitir+ la representacin anticipativa de la existencia de la lesin y la definicin del momento del proceso en $ue ella se encuentra- la razn ya no especula es el medio $ue nos vincula con la realidad misma del mundo fsico el mundo tridimensional construido por la fsica de HeUton- 7l fenmeno o%servado el signo es decir el efecto es correlacionado con su causa material la lesin hacia la cual este nos conduce- Huestro primer o%st+culo epistemolgico el 46ito del Wrigen Sensorial de los Conocimientos4 continLa presente su%terr+neamente solo $ue ahora est+ mediado definitivamente por la causalidad fsica propuesta por .acon y formulada rnatem+ticamente por 1alileo y HeUton7sta nueva visin de la enfermedad al persistir en el trasfondo de nuestras conceptualizaciones actuales se consolida como nuestro cuarto o%st+culo epistemolgico: l+ )!.m+'!'(i+ #! '+ (l+si-i(+(i0' +'+*0mi(+ #! l+ !'-!.m!#+#5 %asada en las lesiones la encasilla o%lig+ndonos a pensarla como realidad $ue existe slo desde el momento en $ue aparece la lesin y en $ue ,sta se manifiesta por medio de los signos- la salud tendr+ $ue ser entendida entonces como la ausencia de lesiones y por tanto la ausencia de signos7sta concepcin focaliza la existencia de la enfermedad al estrecho marco del cuerpo convirtiendo al paciente en un saco de rganos suscepti%les de alteraciones estructurales alteraciones $ue pueden ser conocidas por la o%servacin- )s nuestro primer o%st+culo se amalgama con el cuarto para producir una unidad epistemolgica pro%lem+tica- 7s lgico: la anatoma moderna la $ue se inaugura con la Humani Corporis Fabrica de "esalio la $ue ser+ la %ase del m,todo anatomoclnico se constituy so%re el concepto de estructura y so%re el m,todo de la o%servacin directa del cad+ver por oposicin al m,todo de la analoga utilizado por la anatoma aristot,licogal,nica- la confianza en la o%servacin como m,todo de conocimiento de la estructura y sus alteraciones ser+ la %ase de toda la medicina organicista $ue se inicia con la mentalidad anatomclnica y $ue se prolonga en las otras dos nuevas versiones del paradigma moderno la fisiopatolgica y la etiopatolgica $ue discutiremos en seguida-

>@ V!.si0' Fisio)+*ol0/i(+ #!l P+.+#i/m+ Mo#!.'o /os avances de la fsica moderna inaugurada por 1alileo 1alilei y desarrollada por lsaac HeUton van a concretar una visin mec+nica del mundo fsico y la formulacin del m,todo experimental como el m,todo por excelencia para el conocimiento de las leyes de funcionamiento de dicho mundo- 2icho m,todo propuesto por 1alileo y sistematizado por HeUton exige la o%servacin experimental de los fenmenos y su formulacin en leyes matem+ticas universalmente v+lidas segLn las cuatro reglas para ;ilosofar de HeUton enunciadas en su Sistema del 6undo 4no de%emos para las cosas naturales admitir m+s causas $ue las verdaderas y suficientes para explicar sus fenmenos4 &5rimera Regla( por consiguiente de%emos asignar tanto como sea posi%le a los mismos efectos las mismas causas &Segunda Regla( 4esto significa $ue las cualidades de los cuerpos $ue no admiten intensificaciones ni reduccin y $ue resultan pertenecer a todos los cuerpos dentro del campo de nuestros experimentos de%en considerarse cualidades universales de cuales$uiera tipos de cuerpos4 &Tercera Regla(- Como conclusin 4en filosofa experimental de%emos recoger posiciones verdaderas o muy aproximadas inferidas por induccin general a partir de fenmenos prescindiendo de cuales$uiera hiptesis contrarias hasta $ue se produzcan otros fenmenos capaces de hacer m+s precisas esas proposiciones o su8etas a excepciones4 &Cuarta Regla(7n ese contexto terico-metodolgico dos elementos %+sicos van a servir de apoyo para la constitucin de la fisiologa como ciencia moderna: en primer lugar la ela%oracin desde la fsica y la $umica del concepto de funcin como realidad diferente e independiente de la estructura y su consolidacin como o%8eto de estudio de dicha cienciaB en segundo lugar la utilizacin del m,todo experimental para desarrollar el estudio- "eamos un poco m+s en detalle el proceso: /a adopcin de los principioV terico-metodolgicos galileanos por parte de la filosofa cartesiano condu8o al desarrollo del mecanicismo fisiolgico $ue ser+ el punto de partida terico de la reconformacin en los siglos !"## y !"### de la fisiologa europeaSD $ue se ha%a iniciado con =ean ;ernel a comienzos del siglo !"#- 7sta asimilacin metafrica del organismo animal a una m+$uina aceptacin de $ue la fisiologa no es otra cosa $ue la anatoma en movimiento implicar+ una do%le conviccin: todos los rganos tienen una finalidad instrumental y dicha finalidad o funcin se puede deducir del solo examen de su estructuraSin em%argo al final del siglo !"### Aaller va a acreditar la creencia en la existencia de propiedades fisiolgicas no relacionadas en forma evidente con las estructuras anatmicas manifiestas los descu%rimientos de /avoisier concernientes a la respiracin y las fuentes de calor animal vendr+n a aportar una esplendoroso confirmacin a esta nueva orientacin fisiolgica: la funcin respiratoria se pudo explicar sin $ue fuese invocada la estructura anatmica del pulmn o del corazn- Con los tra%a8os de Claude .ernard so%re la funcin glicog,nica del hgado en el siglo !#! $uedar+ definitivamente claro $ue la deduccin anatmica ser+ insuficiente para la fisiologa--4F Se re$uera del

>> an+lisis fsico-$umico- 7l concepto de funcin como realidad independiente de la estructura ha%a nacidos 5or otra parte la ela%oracin de la filosofa 5ositivista por )ugusto Comte ser+ una de las consecuencias filosficas m+s importantes de la influencia de HeUton y del desarrollo del m,todo experimentar en 7uropa por la va del pensamiento ilustrado y el movimiento de la 7nciclopedia- 7l propio Comte lo plantea as: 4 Aay sin duda demasiada analoga entre mi filosofa positiva y lo $ue los sa%ios ingleses entienden so%re todo desde HeUton por filosofa natural4 #ndiscuti%lemente la analoga con las Reglas para ;ilosofar de HeUton es notoria definiendo muy claramente las diferencias con el empirismo vulgar: 4el espritu humano circunscri%e sus esfuerzos al dominio de la verdadera o%servacin Lnica %ase posi%le de los conocimientos accesi%les en verdadF 4 sin em%argo 4una vez reconocida la su%ordinacin de la imaginacin a la o%servacin como primera condicin fundamental de todo sano tra%a8o cientfico cierta viciosa tendencia &se refiere al empirismo( ha conducido con frecuencia a exagerar mucho este gran principio lgico haciendo degenerar la ciencia real en una especie de est,ril acumulacin de hechos incoherentes $ue no ofrece otro m,rito $ue el de la exactitud parcial4 por tanto 4el car+cter fundamental de la filosofa positiva consiste en captar todos los fenmenos como su8etos a leyes naturales invaria%les cuyo descu%rimiento preciso y reduccin al menor nLmero posi%le son la meta de todos nuestros esfuerzos --- no tenemos en modo alguno la pretensin de exponer las causas generadores de ni fenmenos --- $ueremos por el contrario examinar con exactitud las circunstancias $ue los han producido y enlazar las unas con las otras mediante relaciones normales de sucesin y similitud-4 2os lneas importantes se van a dar en fisiologa para la adopcin del concepto de funcin y del m,todo experimental va la filosofa positivista: la fisiopatologa alemana y la fisiopatologa francesa- 7n la segunda mitad del siglo !#! en ;rancia la investigacin experimental va a ser confiada a unas pocas instituciones como el Coll,ge de ;rance y al 6us,um dFAstoire Haturelle y separ+ndola de la actividad clnica- 7n )lemania en cam%io se desarrolla ampliamente la patologa cientfico-natural super+ndose los sistemas m,dicos $ue en ese pas ha%an florecido durante la ,poca rom+ntica so%re la %ase de la Huturphilosophie de Schelling y 1oethe- )ll se di continuidad al programa iniciado por la escuela anatomoclnica de 5ars- los avances de la fsica y la $umica producto de la Revolucin #ndustrial fueron incorporados a la medicina permitiendo la superacin de la postura terica de los anatomoclnicos $ue ha%a llevado a reducir la patologa a una mera ela%oracin de o%servaciones clnicas y lesionases completamente desconectadas de la investigacin experimental desarrollada por estas ciencias %+sicas/a aplicacin de los nuevos principios de la fisiologa al an+lisis de la enfermedad va a dar como resultado el nacimiento de la fisiopatologa y de la mentalidad fisiopatolgica $ue va a ela%orar la concepcin de $ue la enfermedad es un proceso- )un $ue esta idea no es nueva pues exista desde los hipocr+ticos la novedad consiste segLn /ain 7ntralgo en tres aspectos: en primer lugar el proceso afecta ahora a la realidad energ,tico-material $ue los fsicos y los $umicos han enseMado a conocer y

>E se muestra en medidas de tipo experimentalB en segundo lugar el clnico sa%e $ue las regularidades procesales por ,l descu%iertas en la enfermedad realizan de algLn modo las grandes leyes fsicas y los grandes mecanismos de accin de la naturaleza leyes mec+nicas termodin+micas $umicas el,ctricas etc-- e intenta descu%rir la estructura de tal realizacinB y en tercer lugar el curso de la enfermedad es t+cita o expresamente referido al proceso energ,tico-material general de el cosmos conce%ido ,ste tam%i,n como proceso- 7n este sentido el sntoma $ue para el anatomoclnico era un signo e$uvoco ser+ revitalizado por los fisiopatlogos como la expresin de secuencias procesales del proceso mor%oso-4F 7l parentesco terico-metodolgico con el 5ositivismo es di+fano: en relacin con los fenmenos %iolgicos Comte afirma a identidad real de los fenmenos patolgicos y de los respectivos ;enmenos fisiolgicos-4 Siguiendo esta lnea terica Claude .ernard $uien puede ser considerado como el iniciador de la patologa experimentaX moderna 4 expone en sus Leons de at!ologie E"perimentale #>KGE( su tesis fundamental segLn la cual 4el estudio de la patologa y el de la fisiologa son insepara%les y no es necesario ir a %uscar la explicacin de las enfermedades en fuerzas o leyes de la naturaleza diferentes a las $ue rigen los fenmenos vitales ordinarios-4 4/a visin organicista de la enfermedad continuar+ reinando pero m+s ampliada ahora: el proceso de la enfermedad se inicia antes de $ue se produzca la lesin es decir cuando se inicia la alteracin funcionaX la cual es previa a la lesional y coincide con la aparicin de los sntomas- 5or tanto la salud ser+ entendida como la ausencia de sntomas: para decirlo con la met+fora de Rene /eriche 4la salud es la vida en el silencio de los rganos4V!.si0' E*io)+*ol0/i(+ #!l P+.+#i/.'+ Mo#!.'o 7l da '@ de a%ril de >KGK dos meses despu,s de la muerte de Claude .ernard /ouis 5asteur $ue no era m,dico sino $umico presenta una comunicacin de E' p+ginas en la )cademia de 6edicina de 5ars so%re La $eor%a de los &rmenes y sus aplicaciones en 'edicina y Cirug%a.( la teora micro%iana del Wrigen de las enfermedades apoyada so%re los tra%a8os de Coch 5asteur y otros m+s a%rir+ una nueva ,poca en la conceptualizacin de la enfermedad- "a a recuperar la vie8a discusin hipocr+ticogal,nica so%re las causas $ue ha%a sido a%andonada por el influ8o del empirismo y del positivismo en la patologa y va a impulsar la investigacin en este sentido-4 Tam%i,n cola%orar+ a este proceso el desarrollo de la Toxicologa la cual mostrar+ $ue las causas mor%osas externas pueden ser no slo rnicro%iolgicas sino tam%i,n $umicas y tsicasA).o8im+(i0' !(l2(*i(+ , 7iolo/is*+ + l+ !'-!.m!#+#5 (im+ #!l P+.+#i/m+ Mo#!.'o ) pesar de $ue las tres mentalidades -anatomoclnica fisiopatolgica y etiopatolgica- se enfrentaron unas a otras durante el siglo !#! a comienzos del siglo !! se fueron integrando sus ideas en una versin ecl,ctica de la enfermedad en la cual lesiones alteraciones funcionales y etiologas externas e internas podan coexistir- SegLn /an 7ntralgo por los primeros altos anteriores a la 5rimera 1uerra

>' 6undial Fpocos m,dicos cultos de8a%an de pensar $ue en lo tocante al conocimiento cientfico de la enfermedad la medicina ha%a alcanzado una situacin en cierto sentido metahistrica: el progreso de ese conocimiento continuara por supuesto indefinidamenteB pero su novedad no consistira sino en perfeccionar con m+s finas t,cnicas lo $ue por la triple va de constitucin como ciencia -la anatoma patolgica la fisiopatologa y las varias disciplinas resultantes de la investigacin etiopatolgica: toxicologa micro%iologa inmunologa- ya ha%a sido con$uistado-4 Ca%e anotar $ue la mayora de los m,dicos clnicos al menos en lo tocante a nuestro pas siguen pensando igualB se aferran con un optimismo total y ciego a la versin ecl,ctica %iolgica del paradigma moderno- 5ero ,ste no es un pro%lema voluntarista- 7s una consecuencia de la forma como funcionan en su inconsciente intelectual los $ue hemos llamado y enumerado como o%st+culos epistemolgicos inherentes a la estructura terico-metodolgica misma $ue sustenta dicho paradigma- 7nseguida discutiremos este pro%lemaAemos llegado al m+ximo de la concepcin %iologista de la enfermedad y de la salud- Aemos avanzado y seguramente seguiremos avanzando mucho m+s en las posi%ilidades tecnolgicas del diagnstico y de la terap,utica con relacin a las enfermedades puramente org+nicas- Sin em%argo asistimos a un estancamiento de la concepcin misma de la salud y de la enfermedad- "amos hoy desde la semiologa fsica cl+sica de la palpacin la percusin y la auscultacin hasta la tomografa axial computarizada pasando por toda clase de laparotomas exploratorias %iopsias por congelacin radiografas m+s y m+s precisas istopos radiactivos diagnsticos por ultrasonido y resonancia nuclear magn,ticaB pero todo esto para %uscar lesiones anatmicas y estructurales de los rganos- 2esde los simples an+lisis %io$umicos y registros gr+ficos cada vez m+s numerosos y sutiles hasta la cineradiografa pasando por toda clase de prue%as funcionalesB pero Ftodo esto para encontrar alteraciones funcionales- 2esde los frotis teMidos con gram hasta las m+s sutiles prue%as inmunofluorescencia pasando por toda clase de cultivos de colonias %acterianas dosificacin de sustancias txicas en el cuerpo del paciente y toda clase de prue%as inmunolgicasB pero todo esto para identificar una etiologa externa txica o micro%iolgico- Todo este andamia8e semiolgico y terap,utico para tener todas las posi%ilidades de identificacin y solucin de un realmente reducido nLmero de enfermedades $ue a$ue8an al hom%re: las de sus rganos las $ue lo enferman como animal %iolgico- Sin em%argo para el innumera%le cLmulo de enfermedades $ue lo a$ue8an corno hom%re $ue siente $ue piensa en una cultura y en una sociedad apenas si comienzo a vislum%rarse una salidaO5or $u, si la enfermedad humana corno todos los dem+s fenmenos $ue le ocurren al hom%re es una realidad $ue le ocurre siempre en una sociedad y en una cultura determinadas el m,dico clnico se aferra a la visin meramente %iolgica y organicista de ,staQ 2os elementos importantes vale la pena destacar de esta situacin relacionada con la conceptualizacin ecl,ctica y %iologista de la enfermedad- 7l primero la persistencia de nuestro primer o%st+culo epistemolgico aun$ue ahora %astante matizado y por tanto cada vez mas difcil de hacer consciente y de com%atir de%ido al desarrollo metodolgico de la fsica de su aplicacin a los

>J fenmenos vitales y de las posi%ilidades reales de produccin de resultados concretos $ue ,ste %rinda a la medicina y al enfrentamiento a la enfermedad corporal pero no por ello menos peligroso desde el punto 4de vista epistemolgico-4 #ndiscuti%lemente el m,todo experimental se ha conformado como el m,todo por excelencia para estudiar el mundo fsico y en la medida en $ue las realidades %iolgicas ataMen a fenmenos fsico-$umicos lo es tam%i,n para el estudio del funcionamiento de los cuerpos vivos- 7sto hace $ue los m,dicos se aferren a ,l como ta%la de salvacin ante la imprecisin de los otros m,todos actuales para el estudio de otras realidades del existir humano distintas de las puramente org+nico-animales- 5ero el reduccionismo fsico de los fenmenos humanos mantiene la idea %iologista de $ue el hom%re es un saco de rganos aun$ue ahora estos aparezcan como dispuestos por sistemas funcionales y $ue la enfermedad es solamente una alteracin de la estructura y de la funcin de%ido a una causa externa o interna las cuales - alteracin y causa- de%en modificarse solamente con m,todos mec+nicos o $umicos- 7l 4giro copernicano de la lesin4 gran adelanto en su momento enri$uecido con el 4giro copernicano de la alteracin del proceso funciona4 nos sigue manteniendo aferrados a una clasificacin de la enfermedad centrada en la perspectiva estructural funcional- Hada $ue se salga de estos marcos tiene sentido7l segundo pro%lema $ue surge del desarrollo de una concepcin org+nico-funcional del hom%re sano y enfermo es el de la confusin entre normalidad y salud anormalidad y patologa-4 /a idea positivista de $ue existe una continuidad entre los fenmenos fisiolgicos y los patolgicos ha conducido a la nocin de $ue la enfermedad es un pro%lema de variacin cuantitativa de las funciones normales por exceso y por defecto por hiper o por hipo funcin realidad $ue puede ser medida en el la%oratorio y expresada estadsticamente- 3a desde >KS> escri%a Claude .ernard: 4/a salud y la enfermedad no son dos modos $ue difieren esencialmente --- no hay $ue hacer de ellas principios distintos entidades $ue se disputan el organismo vivo y $ue lo utilizan como teatro de sus luchas- 7n la realidad no hay entre esas dos maneras de ser m+s $ue diferencias de grado: la exageracin la desproporcin la discordancia de los fenmenos normales constituyen el estado de enfermedad42e esta forma las salidas de la normalidad &t,rmino cuantitativo y estadstico comenzaron a ser identificadas como patologa y por analoga el mantenerse dentro de un patrn de comporta- miento %iolgico cercano a la norma de una mayora estadstica comenz a entenderse como salud- "aldra la pena preguntar si no es normal tener fie%re cuando se sufre de amigdalitis y si lo anormal es no tenerla en ese casoQ Se 8ustificara preguntar si es patologa sentir excesivo calor en las tierras ecuatoriales cuando se est+ acostum%rado a las temperaturas 4normales4 del norte del Canad+Q Se nos olvida $ue la enfermedad tiene sus propias normas diferentes de las de la salud y $ue pueden existir comportamientos anormales o no esperados para una enfermedad determinada- Se nos olvida tam%i,n $ue pueden existir comportamientos adaptativos $ue se salen de la norma a la cual el individuo est+ acostum%rado sin $ue se pueda decir $ue el individuo est, enfermo- la enfermedad y la salud son t,rminos cualitativos $ue definen formas determinadas de vida la normalidad y la anormalidad son t,rminos estadsticos $ue definen slo patrones de comportamiento comunes a grupos determinados y

>S marcan a a$uellos $ue se salen de esa norma sin explicar las razones cualitativas de dicho comportamiento ale8ado del patrn comLn-4 5or $u, persisten estos dos o%st+culos epistemolgicos $ue impiden otras visiones de la enfermedadQ- 7l 46ito del Wrigen Sensorial de los Conocimientos Cientficos4 persiste en su accin soterrada so%re la ca%eza de los m,dicos- la idea de $ue el conocimiento viene de afuera y $ue lo importante es precisar cada vez m+s los m,todos para hacer m+s rigurosa la o%servacin y no caer en la tentacin del empirismo simple ha llevado a una confianza a%soluta en el llamado 46,todo 7xperimental4- 7sta confianza surgida de los %uenos resultados de su uso en la fsica enlaza las concepciones organicista y cuantitativa de la enfermedad y permite ela%oracin de un sistema terico coherente y cerrado- 7ste sistema se complementa con la actitud mental positivista de rechazar toda especulacin o 4constructo terico4 $ue no sea producto de la aplicacin de dicho m,todo- Como consecuencia todo a$uello $ue no pueda ser explicado desde sus modelos simplemente se considera $ue aLn no existen suficientes conocimientos para explicarlo y $ue de%e esperar un mayor desarrollo de los m,todos o de los instrumentos hasta $ue pueda ser sometido a medicin y cuantificacin para poder expresar las leyes generales $ue lo expli$uen- Cual$uiera otra explicacin fuera de este es$uema se hace acreedora a la %urla pL%lica- 5ero pensar $ue realidades como la cultura el lengua8e el pensamiento el comportamiento la sociedad puedan ser explicados desde los m,todos y modelos de la fsica la $umica y la %iologa no suena a exageracinQ V!.si0' E)i#!miol0/i(+ #!l P+.+#i/m+ Mo#!.'o ) pesar de $ue la idea del papel del am%iente en la produccin de la enfermedad ha sido destacada desde las ,pocas de la medicina hipocr+tica especialmente en el texto )obre los Aires, los Lugares y las Aguas, y de $ue la idea de $ue la enfermedad puede ser causada por un contagium *i*um se ela%or desde el siglo !"# en la o%ra 2e Contagione, >SJD de 1irolamo ;racastoro la epidemiologa propiamente dicha slo podr+ ela%orarse a partir de los planteamientos hechos por SydenhamRetornemos a$u nuevamente dos pro%lemas $ue de8amos pendientes al ha%lar de la versin sydenhamiana del paradigma moderno- /a idea de clasificar las enfermedades en agudas y crnicas segLn fueran producidas por el am%iente o por el estilo de vida del paciente condu8o a dos tipos de pr+cticas preventivas histricamente importantes: la Aigiene 5L%lica y la Aigiene 5rivada- /a primera implica%a el control de las condiciones am%ientales $ue podan llegar a ser fuentes de miasmas y de rarefaccin de la atmsfera- /a segunda implica%a la educacin personal y la ur%anidad para asegurar una vida dentro de los patrones correctos de la vida ur%ana evitando los excesos $ue pudiesen conducir a la enfermedad- 7stos dos aspectos entendidos as y no en la versin contempor+nea son realmente no anticipaciones del futuro sino resagos del paradigma antiguo Sin em%argo el paradigma moderno continu su intromisin en todo los niveles de la vida cotidiana- =ohn 1raunt ingl,s por supuesto comenz a utilizar la estadstica para la medicin de la mortalidad causada por las enfermedades agudas y las crnicas desarrollando las llamadas + la tablas de *ida, e intento formular

>D una ley de mortalidad- /a Revolucin ;rancesa estimular+ el inter,s por la higiene pL%lica y el enfo$ue epidemiolgico de la enfermedad- 2esde la mentalidad anatomoclnica en la primera mitad del siglo !#! se desarrollar+ el uso de la estadstica y 5ierre Charles-)lexandre /ouis ser+ uno de sus m+s significativos representantes- Tam%i,n =ohn SnoU llevar+ a ca%o estudios de o%servacin y medicin importantes con respecto a las condiciones am%ientales y sus relaciones con la enfermedad- 5ero el advenimiento de la teora micro%iana y la idea del origen micro%iolgico de las enfermedades produ8o el cam%io desde la higiene hacia la salud pL%lica entendida ,sta como el e8ercicio de campaMas sanitarias orientadas a la erradicacin de los microorganismos causantes de las enfermedades para evitar el esparcimiento pL%lico de ,stas7n esta versin la estructura terico-metodolgica y los o%st+culos epistemolgicos del paradigma moderno y del modelo %iologista estar+n claramente presentes- /a enfermedad es una realidad de modificacin estructural y funcional de los rganos causada por agentes externos $ue ahora se intentan controlar- las condiciones am%ientales no #ntervienen sino corno elementos predisponentes para $ue el agente entre en contacto con el futuro enfermo- la enfermedad s, inicia cuando se inician los sntomas yYo los signos y por tanto las alteraciones estructural-funcionales- Tanto las condiciones am%ientales como los microorganismos los signos y los sntomas los cam%ios en el cuerpo etcpueden ser o%servados y medidos si las t,cnicas son las adecuadas sus comportamientos pueden ser interpretados en an+lisis estadsticos y cuantitativos y expresados finalmente en leyes universales- 7s el reinado del m,todo de la fsica y de la filosofa natural en la versin de la filosofa positivista$& LA CRISIS DE LOS MODELOS 9IOL%GICOS ACTUALES SO9RE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD 7l paradigma moderno y su modelo %iologista de la salud y de la enfermedad no son slidos ni eternos- 2esde su consolidacin en el Siglo !#! este modelo comenz a sufrir fisuras y podra decirse $ue este paradigma est+ en crisis$&1& L+ 6-is .+6 so(iol0/i(+ o M!#i(i'+ So(i+l& 2urante la Revolucin de >KJK los m,dicos alemanes li%erales de iz$uierda $ue participaron en el proceso comenzaron a plantear las relaciones entre la enfermedad y la sociedad primera ruptura $ue se autodenomin medicina social7sta relacin pro%lem+tica ya la ha%la planteado antes en torno a >GK> el austraco =ohann 5eter ;ran0: 47l ham%re y la enfermedad est+n pintadas so%re la frente de toda la clase tra%a8adora- Se las reconoce a primera vista- 3 $uien $uiera las haya o%servado no llamar+ a ninguna de estas personas un hom%re li%re- 3 a partir de este planteamiento afirmara luego en su o%ra principal ()istem einer *olist,ndigen medi-inisc!en 5olizeyF &Sistema de una poltica m,dica integral(: 4/a seguridad interna del 7stado es el o%8etivo de la ciencia general de la poltica lo m+s importante de esta ciencia es $ue actuando en acuerdo con determinados principios promueve la salud de los seres humanos $ue viven

>G en sociedad y de a$uellos animales necesarios para cola%orar en las tareas humanas y en las recreativas---la poltica m,dica en consecuencia como ciencia de la poltica en general es un arte de la prevencin una doctrina mediante la cual los seres humanos y sus animales auxiliares pueden ser protegidos de las daMosas consecuencias del hacinamientoB es en especial un arte $ue alienta al %ienestar corporal para $ue sin sufrir un exceso de males fsicos los seres humanos puedan demorar lo m+s posi%le el momento en $ue por fin de%en morir.( 5ero ahora los planteamientos ser+n m+s explcitos y definidos: pocos meses antes de $ue fueran levantadas las %arricadas de >KJK el m,dico %erlin,s Salomon Heumann escri%a: 4/a mayor parte de las enfermedades $ue pertur%an el pleno goce de la vida o aca%an con una considera%le parte de los hom%res antes de su t,rmino natural no dependen de condiciones naturales sino de condiciones socialesB nada m+s evidente4Rudolf "irchoU 8efe del movimiento en >KJG despu,s de estudiar la epidemia de fie%re recurrente $ue devasta%a los distritos industriales de Silesia lleg a la conclusin $ue las causas de la epidemia eran sociales y econmicas tanto como fsicas- 7l tratamiento $ue propuso por tanto era la prosperidad econmica la educacin y la li%ertad- 7stos planteamientos ser+n el punto de partida para la creacin de un fuerte movimiento de reforma poltica $ue luch por la completa reorganizacin de los servicios de la salud y $ue se congreg en torno a una tri%una de lucha el nuevo peridico fundado por "irchoU Die 'edi-inisc!e Reform, $ue lleg a ser el rgano del movimientoSin em%argo a pesar de su importancia terica y poltica esta primera fisura en su ,poca no har+ mella so%re el modelo %iologista de la enfermedad predominante en el paradigma gnoseolgico moderno por$ue la revolucin de >KJK ser+ r+pidamente sofocada y sus planteamientos m,dicos ser+n neutralizados f+cilmente-4 5ero los planteamientos ser+n retomados en el siglo !! por la disciplina llamada )ociolog%a 'dica y luego por el actual movimiento de la 6edicina Social $ue ha tomado su nom%re en honor a "irchoU y su derrocado movimiento- Aa%laremos de ellos cuando retornemos el tema m+s adelante al ha%lar de la ruptura epidemiolgica y social$&$& L+ 6-is .+6 Psi(o+'+l4*i(+ /a segunda fisura del modelo %iologista de la salud y la enfermedad se present a finales del siglo !#! con los tra%a8os iniciales de Sigmund ;reud- 7ste m,dico neurlogo formado en la escuela clnica de "iena en la m+s pura tradicin anatomoclnica austraca luego de estudiar en la Salpetriere de 5ars con =ean 6are Charcot va a pu%licar en >K?' un 47studio Comparativo de las 5ar+lisis 6otrices Wrg+nicas e Aist,ricas4 en el cual va a demostrar $ue las par+lisis de tipo hist,rico no siguen la lgica de la neurologa y $ue su sintomatologa no es coherente con los trayectos de las inervaciones de los grupos musculares paralizados- 7sto le va a permitir plantear uno de los conceptos m+s importantes para la patologa del siglo !!: en las par+lisis hist,ricas como en las anestesias es la concepcin vulgar popular de los rganos y del cuerpo en general la $ue entra en 8uego- 7sta concepcin no se

>K funda en un conocimiento profundo de la anatoma nerviosa sino en nuestras percepciones t+ctiles y so%re todo visuales---/a lesin de la par+lisis hist,rica ser+ pues una alteracin de la concepcin o idea &$ue tenemos de nuestro cuerpo(- /a lesin $ue explicara la par+lisis de un rgano determinado sera pues 4la a%olicin de la accesi%ilidad asociativo de la concepcin &del rgano(7sta posicin implica una ruptura definitiva con la mentalidad anatomoclnica y un cam%io de plano hacia la explicacin en el terreno de la psicologa y del lengua8e- /a lesin $ue explica a par+lisis hist,rica ya no ser+ una lesin de un rgano como pretendi siempre encontrar 5inel sin lograrlo desde los c+nones anatomoclnicos ni una 4lesin funciona4 como enseMa%a Charcot- Ho ;reud encontra%a $ue la lesin explicativa de la par+lisis hist,rica era una lesin en el campo del lengua8e y de los conceptos- <na lesin en el concepto mismo $ue el paciente tena de su propio cuerpo7sta perspectiva a%ra un nuevo campo de investigacin y an+lisis no previsto antes para la patologa- 7ra la posi%ilidad de interaccin entre la 5sicologa -$ue hasta ese momento se ha%a desarrollado como un campo de la filosofa preocupado por el estudio del alma y del pensamiento- y la 5atologa para construir explicaciones de la enfermedad m+s amplas de las $ue se logra%an con la simple perspectiva desde las ciencias de lo %iolgicoHo tenemos espacio para discutir todo el proceso de desarrollo de esta nueva perspectiva pero intentaremos plantear algunos elementos $ue nos parecen importantes para nuestra discusin final- & D( /os consecuentes tra%a8os so%re la Aisteria de >K?S van a permitir plantear la relacin entre los sntomas hist,ricos y la existencia de ciertos contenidos mentales pro%lem+ticos para el individuo &representaciones y conceptos( 4el hist,rico padecera principalmente de reminiscencias4- 7ste punto de vista permite la formulacin de ciertos conceptos importantes para la nueva teora como el concepto de represin o resistencia: 4/a histeria nace por la represi.n de una representacin intolera%le realizada a impulso de los motivos de la defensa perdurando la representacin como huella an,mica poco intensa y siendo utilizado el afecto $ue se te ha arre%atado para una inervacin som+tica- )s pues la representacin ad$uirira car+cter patgeno convirti,ndose en causa de sntomas patolgicos a consecuencia precisamente de su represin4- "ale la pena anotar cmo el concepto de accin y reaccin de la fsica de HeUton sigue presente en esta explicacin2os o%ras importantes de este pensador van a terminar de a%rir este nuevo camino para constituirse as en los dos puntales %+sicos de la nueva ciencia del 5sicoan+lisis: La /nterpretaci.n de los )ue0os y $res Ensayos sobre la )e"ualidad. 7l an+lisis de los sueMos permite a ;reud el descu%rimiento de instancias mentales inconscientes estructuradas por medio del lengua8e lengua8e de car+cter arcaico e infantil $ue explican cierta clase de comportamientos en los cuales la consciencia no parece participarSe esta%lece la importancia del FdeseoF como elemento fundamental del funcionamiento del inconsciente y la relacin entre los mecanismos del sueMo y los de los estados patolgicos como la histeria- 7n los Tres Ensayos se construye la teora de la pulsin 4trie%e4 y de la sexualidad infantil como otros
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<n an+lisis m+s profundo de este pro%lema ser+ desarrollado en un tra%a8o $ue estamos preparando %a8o el ttulo 4/a ruptura de ;reud con el modelo anatomoclnico y la entrada de psicologa en la 6edicinaF

>? elementos %+sicos del funcionamiento del inconsciente y del proceso de constitucin de las tres instancias de la personalidad &el 3o el 7llo y el Super 3o() partir de estos planteamientos iniciales la o%ra futura de ;reud constituir+ una nueva 5sicologa: la psicologa cartesiano y la psicologa de la ilustracin eran 45sicologas de la Razn4 o 45sicologas de la Conciencia4 la 5sicologa inaugurada por el 5sicoan+lisis freudiano ser+ una 45sicologa del #nconscienteF- Se presenta entonces una nueva ruptura epistemolgica la ruptura con la psicologa de los filsofos ecologa de la razn y de la conciencia y su reemplazo por una nueva psicologa psicologa del inconsciente en la cual la conciencia &el 3o( es para usar la propia met+fora freudiano apenas la punta $ue aflora de un Fice%ergF $ue tiene la mayora de su cuerpo sumergido- la conducta normal y anormal seria el resultado de la din+mica entre los elementos sumergidos o inconscientes &el 7llo y el Super-yo( y la conciencia apenas una pe$ueMa parte de esa din+mica $ue entra en contacto con el mundo exterior: 47l psicoan+lisis no ve en la conciencia la esencia de lo ps$uico sino tan solo una cualidad de lo ps$uico $ue puede sumarse a otras o faltar en a%soluto4 ;reud dira caracterizando dicha ruptura $ue Wla diferenciacin de lo ps$uico en consciente e inconsciente es la premisa fundamental del psicoan+lisis --- para el psicoan+lisis todo es en un principio inconsciente y la cualidad de la conciencia puede agregarse despu,s o faltar en a%soluto- 7stas afirmaciones tropezaron con la oposicin de los filsofos para los $ue lo consciente y lo ps$uico son una sola cosa result+ndoles inconce%i%le la existencia de lo ps$uico inconsciente47sta versin del pro%lema de la salud y la enfermedad plantea entre otros tres elementos nuevos de gran importancia: - /a ruptura con la psicologa de los filsofos y la entrada de la nueva psicologa a la medicina conduce a la comprensin de la enfermedad ps$uica es decir $ue la enfermedad no es una realidad solamente ligada a la anatoma y a la fisiologa y $ue el hom%re tiene una dimensin ps$uica adem+s de la %iolgica dimensin ,sta $ue es suscepti%le de enfermar y $ue tiene caractersticas propias y diferentes de las %iolgicas y por tanto re$uiere un mane8o metodolgico diferente desde el punto de vista semiolgico y terap,utico- 7sto conduce a un nuevo elemento: - /a ruptura con la confianza a%soluta en la o%servacin caracterstica del positivismo conduce a la modificacin del o%8eto formal del diagnstico y del concepto de signo y a la hermen,utica como instrumento semiolgico: /os do%letes nosolgicos signo fsico-lesin anatmica secuencia procesal desorden energ,tico-material y agente especfico-reaccin mor%osa $ue constituyen respectivamente como se recordar+ el o%8eto formal del diagnstico en las versiones anatomoclnica 5 fisiopatolgica y etiopatolgica del paradigma moderno ser+n repensados y ampliados en la ruptura psicoanaltico7stos do%letes esta%an fundamentados en lo $ue antes llamamos el o%st+culo epistemolgico de la confianza en la o%servacin es decir el 4resuelto atenimiento clnico a la visin FrealF de algo $ue en si mismo es visi%le esto es a lo $ue directa o indirectamente Fse veF en el organismo del enfermo4- 5ero como el inconsciente no es Fvisi%leF ya $ue es una instancia ps$uica y no anatmica ni fisiolgica

E@ ;reud entiende el o%8eto formal del diagnstico no como FvisinF &Sicht( sino como 4interpretacin4 #Deutung1. Toda conducta normal o patolgica es finalmente intencional implica una intencinB entender dicha intencin es el sentido del diagnstico freudiano para entender por $u, y para $u, se produceB dicha realidad intencional no puede ser tiene $ue ser interpretada: la hermen,utica pasa a ser el nuevo m,todo de acercamiento a la comprensin de la din+mica de la enfermedad y el signo ya no es simplemente realidad fsica efecto de la causa anatmica o funcional &idea de causalidad lineal heredada de la fsica neUtoniana( sino una realidad mucho m+s amplia $ue englo%a todo a$uello $ue pueda vehicular un sentido es decir ahora el signo es expresin manifestacin y significante de toda intencin o significado incluyendo la expresin fsica- 7sto conduce al tercer elemento aportado por la ruptura freudiana: - /a individualizacin de la realidad del enfermar : )ntes de ;reud la individualizacin de la enfermedad no pasa%a de ser la definicin de la peculiaridad del cuadro clnico y de las alteraciones causases- )hora en la medida en $ue la enfermedad es manifestacin de un con8unto de intenciones propias del individuo las cuales dependen de la propia historia de constitucin de sus instancias inconscientes la enfermedad es una forma de vida y por tanto su diagnstico y definicin de%en ser la ela%oracin de la %iografa personal del enfermo es decir el conocimiento y la descripcin de una vida humana concreta- )s tanto la sintomatologa ps$uica como la som+tica siempre especifica%a y tipifica%le 4es %iogr+fica y comprensivamente asumida -por tanto rigurosamente individualizada- en la vida personal del enfermo47sta versin de la realidad de la salud y la enfermedad en la actualidad sirve de %ase a la pr+ctica psicoanaltico siendo utilizada adem+s por algunos practicantes de la 5si$uiatra y de la 5sicologa sin em%argo no se ha integrado aLn a la medicina clnica ni a la medicina social- )lgunos de los seguidores de ;reud tuvieron la idea de entender y tratar desde este modelo de salud-enfermedad como trastornos neum+ticos algunos de los cuadros clnicos $ue la medicina interna ha venido llamando 4funcionales4- 7n esta lnea se movi el por /an 7ntralgo llamado 4crculo m,dico de "iena4Siguiendo estos planteamientosB adem+s tra%a8ar+ el grupo de Aeidel%erg en la cual se destaca especialmente la figura de "i0tor von Zeizs[c0er $uien ser+ el verdadero fundador de una medicina antropolgica- <na medicina pensada para el hom%re integral %iops$uico fundamentada en el an+lisis %iogr+fico del individuo es decir en el an+lisis del papel $ue 8uega la vida personal y social del enfermo en la g,nesis la configuracin y el sentido de su enfermedad- 2esafortunadamente esta concepcin de la medicina interna desaparecer+ durante la segunda guerra mundial de%ido a la persecucin hecha en la persona de Ziezs[c0er- los planteamientos ser+n retomados nuevamente por la corriente Horteamericana llamada 46edicina 5sicosom+tica4 pero su influencia no ser+ muy marcada en nuestra medicina en general- 2e todas formas hoy la medicina general piensa en el 5sicoan+lisis como instrumento de la 5si$uiatra y ,sta es considerada como especialidad aparte dedicada al mane8o de los enfermos mentales- 7ste no es entendido como m,todo para comprender la din+mica ps$uica de todo

E> ser humano sano y enfermo y cuando se hace la interpretacin %iolgica de la enfermedad aparece al lado de la interpretacin ps$uica pero no integradas en una sola5or otra parte epistemolgicos: a- 7l primer o%st+culo se deriva de la parcialidad del logro de la individualizacin de la realidad del enfermar: al centrar la comprensin de la enfermedad como realidad %iogr+fica relacionada con la historia personal del individuo se construye una antropologa m,dica del individuo aspecto $ue es un logro positivo pero sesgado en la medida en $ue desconoce por una parte $ue la historia personal del individuo est+ enmarcada en la historia social de su grupo y por otra $ue la psi$ue humana es la consecuencia de las interacciones del individuo con la cultura de su grupo es decir $ue el hom%re es finalmente humano por$ue es el resultado de un entramado de relaciones sociales y culturales- 7sta posicin implica la culpa%ilizacin al individuo es decir a su propia historia del proceso del enfermar sin contextualizar dicho proceso%- 7l segundo o%st+culo no es nuevo- ) pesar de la ruptura con los modelos anatomoclnico y fisiopatolgico de la enfermedad persiste una nocin heredada de la mentalidad fisiopatolgica: la idea de la continuidad entre los fenmenos de la salud y de la enfermedad y el car+cter cuantitativo de los dos estados- 7sto mantiene la confusin entre salud y normalidad y entre patologa y anormalidad aspecto $ue ya ha%lamos discutido atr+s- 5ero en el campo del comportamiento este o%st+culo tiene mayor significacin pues esta confusin permite pensar sin reatos de conciencia $ue todo a$uel $ue tiene comportamientos anormales es decir fuera de las normas aceptadas y comunes a un grupo determinado est+ enfermo y $ue sano es a$u,l $ue se comporta de acuerdo con la normaHuevamente est+ presente la ausencia de una antropologa m+s amplia $ue relativice la norma en el contexto de una cultura determinada pues si aplicamos estrictamente esta antropologa individualista freudiana alguien $ue se comporte dentro de la norma de una cultura estara enfermo si lo colocamos en otro grupo cultural con patrones de comportamiento distintos$&:& L+ 6-is .+6 #! l+ +'*.o)olo/4+ 2esde los primeros estadios de organizacin de una teora cientfica de la cultura en 7uropa la antropologa social el pro%lema de la salud y la supervivencia estuvieran ligados al concepto de cultura &t,rmino con $ue 6alinoUs0i designa el con8unto de las instituciones de un grupo social( pues dicha realidad es conceptualizada en la antropologa estructural- funcionalista desde una perspectiva %iolgica: 42e%emos %asar nuestra teora de la cultura en el hecho de $ue todos los seres humanos pertenecen a una especie animal- 7l hom%re en cuanto organismo de%e existir %a8o condiciones $ue no slo aseguren la supervivencia sino $ue permitan un meta%olismo sano y normal4- SegLn esto la cultura es entonces un medio $ue permite al hom%re satisfacer determinadas necesidades entre ellas la fundamental de la salud- /a 4respuesta cultural4 a dicha necesidad sera la Aigieneesta versin de la salud y la enfermedad implica dos nuevos o%st+culos

EE 6+s all+ de esta primera correlacin en los tra%a8os posteriores de antroplogos culturalistas $ue tra%a8an tanto desde la perspectiva estructuralista como desde la fenomenolgica el pro%lema de las formas especificas de representacin de la enfermedad $ue predominan en comunidades determinadas se va volviendo o%8eto de inter,s creciente- <n e8emplo claro de este inter,s es el tra%a8o de Claude /,vi-Strauss so%re El Hec!icero y su 'agia, en el cual se plantea recogiendo los tra%a8os de Z- .Cannon so%re los mecanismos psicofisiolgicos de la muerte causada por el "oodoo $ue desde la organizacin cultural de un grupo determinado se pueden crear formas de enfermedad y de muerte $ue slo tienen sentido en dicho contexto cultural- "ale la pena exponer todo el p+rrafo para mostrar este sentido: 4un individuo consciente de ser o%8eto de un maleficio est+4 ntimamente persuadido por las m+s solemnes tradiciones de su grupo de $ue se encuentra condenadoB parientes y amigos comparten esta actitud- ) partir de este momento la comunidad se retrae se ale8a del maldito se conduce ante ,l como si se tratase no slo ya de un muerto sino tam%i,n de una fuente de peligro para todo el entornoB en cada ocasin y en todas sus conductas el cuerpo social sugiere la muerte a la desdichada vctima $ue no pretende ya escapar a lo $ue considera su destino inelucta%le- .ien pronto por otra parte se cele%ran en su honor los ritos sagrados $ue la conducir+n al reino de las som%ras- .rutalmente separado primero de todos sus lazos familiares y sociales y excluido de todas las funciones y actividades por medio de las cuales toma%a consciencia de s mismo el individuo vuelve a encontrar esas mismas fuerzas imperiosas nuevamente con8uradas pero slo para %orrarlo del mundo de los vivos- 7l hechizado cede a la accin com%inada del intenso terror $ue experimenta del retraimiento sL%ito y total de los mLltiples sistemas de referencia proporcionados por la connivencia del grupo y finalmente de la inversin decisiva de estos sistemas $ue de individuo vivo su8eto de derechos y o%ligaciones lo proclaman muerto o%8eto de temores ritos y prohi%iciones- la integridad fsica no resiste a la disolucin de la personalidad social6+s all+ y como consecuencia del inter,s general de los antroplogos aparecer+ la intencin concreta de la aplicacin de los conceptos y m,todos de la )ntropologa a la medicina- 7l t,rmino )ntropologa 6,dica es relativamente nuevo y ser+ inaugurado por Horman Scotch en el ttulo del primer tra%a8o $ue se pu%lica con ese nom%re 4 en el cual se propone la aplicacin de los desarrollos de la antropologa a la medicina- 7n este nuevo campo se han dado desarrollos importantes a partir de los tra%a8os tanto de algunos antroplogos generales como de m,dicos- antroplogos $ue se han preocupado por las representaciones y los conceptos de salud-enferrnedad $ue -se mane8an en algunas comunidades marginales especialmente indgenas demostrando la existencia de representaciones de la enfermedad y formas de enfermar relacionadas con ellas diferentes a las ela%oradas por la medicina occidental y especficas de cada comunidad2e esta manera una %uena parte de dichos antroplogos comienzan a considerar al conocimiento en general y al conocimiento cientfico en particular corno experiencia su%8etiva de una comunidad de participantes en una cultura determinada- Como hecho positivo en el proceso de conceptualizacin de la salud y la enfermedad a partir de esta orientacin en el campo de la )ntropologa 6,dica se ha

E' comenzado a ha%lar de la salud y la enfermedad corno realidades atravesadas por la cultura y se ha planteado $ue dichos conceptos y representaciones slo pueden ser ca%almente entendidos cuando se comprende el contexto de una cultura especfica- ) este respecto es clara la afirmacin de 6yriam =imeno: 4la salud y la enfermedad son partes insepara%les de la organizacin ideolgica del sistema de interpretacin religiosa y las formas de adaptacin ecolgica de la organizacin familiar poltica de la produccin --- es preciso considerar $ue la enfermedad en s no existe sino dentro de un contexto social amplio donde ad$uiere determinadas formas y como tal se explica y trataSin em%argo algunos de estos antroplogos especialmente los herederos de la tradicin fenomenolgica entienden la cultura como realidad autnoma y por tanto deshistorizada hecho $ue se consolida como nuevo o%st+culo epistemolgico: se desconoce $ue la cultura no puede ser considerada de manera autnoma sino articulada en el contexto de todo el proceso histrico de construccin social) pesar del importante desarrollo de esta disciplina en los 7stados <nidos en donde existen varios postgrados en dicho campo en nuestro medio estas discusiones aLn no han tenido impacto en las teoras m,dicas so%re la enfermedad ni en la formacin del profesional de la salud puesto $ue por una parte los antroplogos se han mantenido relativamente al margen de la docencia m,dica y por otra la medicina oficial est+ fuertemente marcada por la concepcin universalista del sa%er m,dico construida desde esa historia de la medicina hi8a de las tradiciones ilustrada y positivista $ue no conci%e $ue la medicina occidental es tam%i,n el producto de una cultura determinada$&;& L+ 6-is .+6 !)i#!miol0/i(+& /os cam%ios sociales $ue comenzaron a producirse en )m,rica durante la d,cada de los sesenta a consecuencia del impacto de la Revolucin Cu%ana exigieron una reorganizacin de la poltica y la economa interamericana $ue tuvo como consecuencia el comienzo de la utilizacin de las ciencias sociales como instrumentos de an+lisis para la formulacin de los 5lanes de 2esarrolla para los pases americanos en el marco de la poltica de la )lianza para el 5rogreso7n el campo de la salud el concepto unicausal de la enfermedad predominante en las versiones etiopatolgica y epidemiolgica del paradigma moderno ya discutidas atr+s no se adecua%a a las necesidades de esta nueva orientacin internacional y por tanto se re$uiri una reconstruccin de los conceptos de salud y enfermedad para $ue pudieran servir de apoyo terico para la reorganizacin de los programas de salud en el marco de dichos 5lanes de 2esarrollo/a salud se presenta ahora como un fenmeno estrechamente ligado a las condiciones generales de vida de la po%lacin resisti,ndose a ser a%ordada desde teoras gestadas en condiciones histricas y sociales diferentes- 7sto conduce a la %Ls$ueda de una explicacin de la enfermedad desde una perspectiva mucho m+s amplia $ue permita la intervencin so%re los elementos sociales $ue pudiesen estar comprometidos con su etiologa- /a epidemiologa se ve a%ocada a modificar sus concepciones de la enfermedad por la imposi%ilidad de a%arcar con el reducido enfo$ue unicausal la comple8a trama

EJ de pro%lemas cuya relacin con el fenmeno de la salud y la enfermedad fue intuy,ndose en el proceso de desarrollo de las nuevas polticas- )s los lmites de la medicina unicausalista y curativa $uedaron reducidos a la pr+ctica privada y al nivel hospitalario- 5ero las nuevas polticas y su intervencin a nivel social exigan un nuevo modelo acerca de la enfermedad y la saludCuando se hace una reflexin retrospectiva a escala internacional so%re los fundamentos de la planificacin en esta d,cada durante el Seminario )vanzado so%re 5olticas y 7strategias en el 5roceso de 5lanificacin de la Salud en >?G> se afirma: 4la solucin de los pro%lemas de salud dentro de este contexto de%era consecuentemente %asarse en una teora $ue explicara ecolgicamente su g,nesis y realizarse a trav,s de m,todos $ue se fundamentaran en esta teoraSe ela%oraron entonces las concepciones multicausales de la enfermedad con una visin m+s amplia del concepto etiolgico- Su m+ximo exponente ser+ .rian 6ac6ahon con su li%ro Epidemilogic 'et!ods pu%licado en >?D@- 7n ,l se plantea $ue 4--la etiologa de una enfermedad tiene una secuencia $ue consta de dos partes: la primera eventos causases $ue ocurren antes de cual$uier respuesta corporalB y la segunda mecanismos intra corpreos &%iolgicos( $ue conducen desde la respuesta inicial hasta las manifestaciones caractersticas de la enfermedad- Con relacin a los eventos causases o etiolgicos son mLltiples y de varios tipos &.iolgicos hereditarios sociales culturales etc-( y su participacin en el origen de la enfermedad de%e ser estudiado a partir de la identificacin de estos consider+ndolos como 4factores4 y encontrando asociaciones estadsticas entre ellos para ela%orar cadenas de eventos asociados con el aparecimiento del trastorno) mediados de la d,cada en cuestin con la nueva pu%licacin de la o%ra de Augh Rodman /eavell y 7- 1urney Clar0 5reventive 'edicine for t!e Doctor and !is Community, tom fuerza una versin m+s sofisticado de esta concepcin multicausal- 3a ha%a sido es%ozada con la o%ra anterior de /eavell y Clar0 $e"tboo2 of re*enti*e 'edicine. 7n ,sta o%ra se expuso el modelo de la Aistoria Hatural de la 7nfermedad los niveles de prevencin y la triada ecolgica incorporando a la epidemiologa los principios de la teora de sistemas aplicada a la ecologa los cuales venan desarroll+ndose desde >?'S para ela%orar un m,todo epidemiolgico m+s din+mico y amplo $ue sigue siendo hoy puntal de la epidemiologa positivista-&G( 7sta concepcin parte de la idea de $ue la enfermedad es un dese$uili%rio el cual es el resultado de la interaccin de ' grupos de factores: los del agente los del hu,sped y los del medio am%iente- ) este triple origen se le ha llamado la triada ecolgica/os factores etiolgicos propiamente dichos $ue son de tipo microorg+nico &%acterianos vitales parasitarios etc-( alimenticio &excesos y deficiencias de sustancias nutritivas( $umico &txicos y alergenos( y fsicos &radiaciones y efectos mec+nicos(B los factores del hu,sped &su estructura gen,tica edad sexo raza condicin fisiolgica experiencia inmunolgica enfermedad preexistente y su
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SegLn 6ilton Torris estos niveles de prevencin conocidos ampliamente en 7stados <nido como 4niveles de /eavell4 fueron adaptados por este autor de las $ue Aenry Sigerist damos las cuatro tareas de la 6edicinaB la promocin do la salud la prevencin de la enfermedad el resta%lecimiento de los enfermos y la reha%ilitacin-

ES comportamiento(B y los del am%iente $ue son los factores del entorno geolgico clim+tico y geogr+fico los del am%iente %iolgico &po%laciones humanas fauna y flora( y los socio-econmicos &$ue incluyen ocupacin vivienda salario vestido desarrollo econmico ur%anizacin desastres etc-(5or otra parte segLn estos autores la historia natural de la enfermedad tiene dos perodos: un primer perodo llamado preclnico o su%clnico $ue comienza con la exposicin del hu,sped a la accin de este con8unto de factores cuyo peso participatorio en dicho inicio puede ser medido estadsticamente- 7n dicho perodo aLn no hay sntomas pues aun$ue ya se dan cam%ios patolgicos en la estructura yYo en la funcin de los rganos corporales estos no son lo suficientemente grandes como para dar manifestaciones clnicasB un segundo perodo denominado perodo clnico en el cual se hacen aparentes las alteraciones estructurales y funcionales por medio de la aparicin de los sntomas y signos7sta perspectiva implica un nuevo aporte a la conceptualizacin de la salud y la enfermedad pues aun$ue continLa teMida de los o%st+culos epistemolgicos del paradigma moderno considerando la enfermedad como un fenmeno org+nico es decir como modificacin estructural y funcional de los rganos del paciente ya se incluye lo social lo cultural y el comportamiento como elementos etiolgicos de la enfermedad y por tanto o%liga a %uscar apoyo en las ciencias sociales y de la conducta para mane8ar me8or el pro%lema2esde el centro de esta conceptualizacin de la salud y la enfermedad tiene sentido la definicin $ue hace la W6S- 4Salud es el completo estado de %ienestar fsico mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad4Sin em%argo el fracaso de los modelos desarrollistas y el nacimiento de las propuestas neoli%erales del desarrollo local y la descentralizacin para la apertura econmica condu8o en el campo de la salud a un proceso de %Ls$ueda de alternativas- 7ra claro ya $ue el concepto de salud promulgado por la W6S $ue sirvi de %ase para las propuestas de salud durante tres d,cadas implica%a ciertos pro%lemas: en primer lugar la concepcin de %ienestar es tautolgica ideal y utpica en segundo lugar el concepto de estado implica una visin est+tica de la salud y la enfermedad y por tanto ahistrica y finalmente el an+lisis sigue centrado en los individuos y no en el pro%lema de la salud de las colectividades- Se re$ueran entonces ciertos a8ustes: la salud no poda seguir vi,ndose como un estado cuando se trata de un continuum o un proceso y ha%a $ue pensarla como pro%lema de la comunidad y no slo como pro%lema del individuo- Como resultado aparece una teora de la salud y la enfermedad en los pases norteamericanos &Canada y 7-7-<-<-( $ue comienza a ofrecer respuestas a este pro%lema entendiendo ,stas como un proceso de acuerdo con las concepciones de la multicausalidad ahora indiscuti%les- Se trata de los planteamientos hechos por 6ar0 /alonde 6inistro de Salud de Canad+ durante la reestructuracin del Sistema de Salud de ese pas sustentados en la o%ra lanning for Healt! de A- .lurn de la <niversidad de .er0eley acerca del llamado 4campo de la

ED salud4 y $ue el 2r- 2avid .ersh hoy 2irector de los 5rogramas de )tencin 5rimaria en Salud de la ;ederacin Hacional de Cafeteros explica as: 4--- H. 3lum !a desarrollado una teor%a 4ue e"plica la salud corno la resultante de un gran n5mero de fuer-as, las cuales l agrupa en cuatro +inputs+ 4ue en realidad son categor%as de factores--- #stos1 son6 Ambiente, comportamiento, herencia y ser*icios de salud(. /os factores previamente definidos por las teoras de la multicausalidad se ven ahora reorganizados en cuatro categoras so%re las cuales pueden reconocerse pro%lemas y magnitudes de incidencia as como soluciones directas e indirectasTodo esto hace pensar a los epidemi#ogos $ue 4la epidemiologa es una disciplina integradora ecl,ctica $ue para estudiar la enfermedad en po%laciones aprovecha conceptos y m,todos de otras disciplinas tales como la estadstica la sociologa y la %iologa4Toda esta conceptualizacin es importante por$ue con sus aportes pone en crisis el modelo clnico %iolgico de la enfermedad pues el an+lisis epidemiolgico permite pensar $ue la enfermedad comienza antes de $ue ,sta se manifieste clnicamente y por tanto las clasificaciones clnicas anatomopatolgicas y fisiopatolgicas de la enfermedad actualmente en %oga $uedaran sin piso pues parten del concepto de $ue la enfermedad se inicia cuando comienzan los sntomas y las alteraciones estructurales y funcionales hechos $ue permiten su clasificacin- Si el comienzo de la enfermedad se produce antes de $ue parezcan las manifestaciones clnicas las alteraciones anatmicas y funcionales son consecuencia de la enfermedad y no la enfermedad misma- 5or tanto estaramos clasificando la enfermedad por sus manifestaciones secundarias y terminales y no por su propia especificidad- 7sta discusin tiene sentido ya $ue la terap,utica est+ dirigida a enfrentar esas manifestaciones y no a la especificidad misma del procesoSin em%argo a pesar de dicho avance en este nuevo modelo se mantienen presentes vie8os pro%lemas- 7l primero es el de la predominancia de la perspectiva %iolgica de la salud y la enfermedad: 2avid .ersh explicando a .lum dice: 4el fenmeno salud ocurre en un su8eto %iolgico el cual responde a influ8os de los factores determinantes de su salud so%re la %ase de sus caractersticas gen,ticas ---el su8eto %iolgico con su potencial gen,tico parece ser entonces el punto de partida para el fenmeno salud4 7n segundo lugar aun$ue se intenta la diferenciacin entre la salud y la enfermedad como realidades de caractersticas diferentes persiste el vie8o o%st+culo cuantitativo $ue conduce a la confusin entre normalidad y salud heredado de la fisiopatologa y desarrollado por la epidemologa: dice .ersh siguiendo a .lum 4el fenmeno salud de%e entenderse como el proceso continuo de variaciones ininterrumpidas $ue acompaMan el fenmeno vital del hom%re las cuales son producidas o influidas por factores hereditarios de comportamiento y am%ientales as como por factores o acciones provenientes de los servicios de salud- 2ichas variaciones se presentan cada vez en la forma de curva normal de distri%ucin- los- efectos $ue tales variaciones producen en el fenmeno vital se refle8an en el grado de ,xito $ue este fenmeno tiene en el cumplimiento de su fin4-

EG 7n tercer lugar en este modelo se incluye lo social como parte del am%iente pues se considera como am%iente todo lo $ue est, de la piel para afuera confundi,ndose la especificidad de lo social con los otros elementos del am%iente- 7n vez de entender lo am%iental como resultado de lo social se conci%e lo social como parte del am%iente glo%al $ue circunda a una persona- 6etodolgicamente esta perspectiva implica una deformacin naturalista de la interpretacin del proceso social y humano heredado del estructural funcionalismo de la sociologa Talcott 5arsons y de la antropologa de Redcliffe-.roUn y 6ilinoUs0y $ue convierte a la sociedad y a la cultura y sus instituciones en simple medio am%iente y por tanto en realidades suscepti%les de ser estudiadas por m,todos ecolgiconaturalistas y no por m,todos econmicos histricos y socio-antropolgicos supeditando adem+s este estudio a la interpretacin de los fenmenos sociales y culturales desde la perspectiva metodolgica de la teora general de sistemas 5or tanto al reducir al elemento hom%re &o hu,sped( a la simple dimensin de ser natural %iolgico o animal los aspectos 5s$uicos y sociales -su condicin de ser productor- $ue son elementos constitutivos de su humanidad ya $ue el animal humano es hom%re por ser social son desarticulados o desintegrados de su humanidad y son convertidos en simples factores am%ientales- 7sto significa $ue los miem%ros de una comunidad no tienen entre si sino diferencias %iolgicas y la comunidad aparece como mera-- suma de individuos %iolgicos- Como conclusin es f+cil deducir $ue si los 4factores am%ientales4 y los del agente slo esta%lecen conexiones externas con el hu,sped o factor humano se puede actuar f+cilmente so%re ellos con medidas de tipo ecolgico sin necesidad de intervenir en la organizacin social- )s entendido el pro%lema ni la historia de la comunidad ni sus formas de organizacin social estaran comprometidos en la definicin del perfil patolgico de una comunidad especifica y todo a8uste podr+ hacerse centrado en los dese$uili%rios del ecosistema para devolverle la funcionalidad de la cual depende la salud como e$uili%rio entre el agente el hu,sped y el medio am%iente- Se analiza as el ecosistema como realidad en e$uili%rio pero sin proceso es decir sin historia5or estas razones las cuatro categricas en las cuales se agrupan los factores relacionados con el proceso salud enfermedad aparecen como realidades diferentes y separadas entre s y el Lnico tipo de relaciones $ue se esta%lece entre ellos consiste en la descripcin del con8unto de com%inaciones de interaccin entre los factores medi%les matem+tica y estadsticamente pero no en el an+lisis de su pertenencia a una estructura $ue expli$ue por $u, existen y por $u, se pueden com%inar- 2e%ido a $ue el an+lisis parte de la conceptualizacin del hom%re como ser %iolgico y no como ser social en el cual lo %iolgico est+ condicionado socialmente lo social es considerado como factor y no como el recept+culo en el cual se produce la vida humana y todo lo $ue la afecte 7sto hace $ue el modelo pr+ctico $ue se deduce de este planteamiento terico se centre en el tra%a8o so%re la categora del comportamiento los llamados 4estilos de vida4 considerado como pro%lema individual y desligado de la cultura y la realidad social y se piense $ue la gen,tica los servicios de salud y el am%iente no son suscepti%les de modificacin en la misma intensidad en $ue lo es el comportamiento- 7n dos pala%ras

EK lo $ue est+ faltando es precisamente una teora de lo social $ue permita comprender cmo es $ue todo este con8unto de factores se relacionan entre s en la medida en $ue son el resultado de la vida social:& EL FUTURO& El PROCESO SALUD-ENFERMEDAD COMO PROCESO HIST%RICO-SOCIAL& Como respuesta a esta ausencia de una teora especfica de lo social o me8or a la utilizacin inconsciente de una teora naturalista ecologista y funcionalista de la sociedad $ue no reconoce la especificidad de lo social frente a la especificidad de lo am%iental natural de%ido a una inconsciencia del paradigma gnoseolgico $ue las determina y $ue permite su utilizacin poltica para mantener ciertas formas de organizacin social han comenzado a perfilarse algunos intentos de crtica- 7xpondremos primero en esta tercera parte dichos modelos crticos para luego intentar una propuesta de tra%a8o futuro m+s integradora:&1& P!.s)!(*i"+s C.4*i(+s +(* +l!s 2urante los aMos transcurridos de la d,cada de los K@ se ha venido dando un proceso de crtica a estas concepciones de salud-enfermedad desarrolladas en los Lltimos '@ aMos tanto en espacios acad,micos como oficiales tendientes a %uscar una propuesta m+s aut,ntica y propia acerca del proceso salud- enfermedad- Tal actitud crtica tiene sus races en dos corrientes de pensamiento alternativas a nivel latinoamericanoM1s +ll1 #! L+lo'#! , 9l m: '+ "isi0' m1s +m)li+ , (.4*i(+ #! lo so(i+l #!s#! l+ *!o.4+ -+(*o.i+l& <na de ellas enca%ezada por Carol .uc0 intenta desarrollar a partir del modelo de /alonde y .lum una teora del am%iente m+s centrada en los componentes sociales $ue segLn ella est+n descuidados en este modelo- 5arte del planteamiento de $ue de los cuatro elementos del concepto de 4Campo de la Salud4 de /alonde ,ste &el am%iente( es el m+s importante- Si el medio am%iente es inadecuado tam%i,n ser+n inadecuados los elementos relativos a la %iologa humana el estilo de vida y la organizacin de la atencin de salud4Sin em%argo en este planteamiento el concepto de factor sigue predominando: 47n nuestra sociedad es posi%le reconocer una serie de factores $ue constituyen graves o%st+culos para la salud47ntre ellos destaca: a/os am%ientes peligrosos relacionados con la violencia y la contaminacin

%- /a falta de solucin de las necesidades %+sicas y de comodidades incluyendo la alimentacin inadecuada la mala calidad del transporte la ausencia de recreacin la forma como la ur%anizacin industrializada nos ha privado de la posi%ilidad de disfrutar la %elleza y la ausencia de estmulos c- /os tra%a8os estresantes ingratos y despersonalizadores d- 7l aislamiento y la alienacin de la marginalidad e- /a po%reza-

E? 2e todas formas aun$ue se enuncian importantes elementos sociales estos siguen siendo parte del am%iente y no se ela%ora una teora de lo social para comprender la especificidad de dichos elementos sociales y sus diferencias con los am%ientales- )s mismo persiste el enfo$ue de 4lo social4 como elemento del am%iente y no como recept+culo en donde se desarrolla toda la vida humana incluyendo el am%iente $ue el hom%re ha organizado socialmente en su entorno el cual ya pr+cticamente ha de8ado de ser naturaleza para convertirse en creacin humanaL+ M!#i(i'+ So(i+l: #!s#! l+ So(iolo/4+ , !l M+*!.i+lismo His*0.i(o 3+(i+ '+ *!o.4+ #! lo so(i+l !' !l ).o(!so s+l #-!'-!.m!#+# /a segunda corriente se encuentra reunida en torno a un movimiento denominado medicina Social comandado por el 2r- =uan C,sar 1arca desde la W5S y a partir de la d,cada de los D@- )un$ue su repercusin ha sido realmente mnima a nivel de las instancias directivas oficiales su tra%a8o ha sido intenso y fructfero en el campo conceptual7ste movimiento es heredero de los desarrollos de la Sociologa 6,dica alemana iniciada a comienzos de siglo como consecuencia de los planteamientos de "irchoU y su grupo- <no de los m+s destacados fundadores de la disciplina )- 1rot8ahn plantea%a desde su )o-iale at!ologie el siguiente programa: 42espu,s de $ue la patologa conce%ida desde puntos de vista anatmicos clnicos histolgicos %acteriolgicos y aLn otros ha conocido una ela%oracin minuciosa y aca%ada nosotros los m,dicos de%emos por fin someter sistem+ticamente las enfermedades de los hom%res y ya no como hasta ahora de modo aislado y ocasional una consideracin desde puntos de vista sociales4Seis criterios rigen su propuesta de investigacin: a( la importancia social de una enfermedad est+ determinada por la frecuenciaB %( 7l m,dico de%e esta%lecer cuales son las formas 4sociopatolgicamente tpicas4 de cada especie mor%osaB c( 2e%e ser investigado el componente social de la etiologaB d( Aay $ue estudiar la repercusin social de las enfermedades so%re la vida del hom%reB e( 2e%e determinarse $u, papel puede 8ugar o no el tratamiento m,dico en una enfermedad sociopatolgicamente importanteB y f( Cmo se pueden evitar los estados mor%osos mediante medidas de orden social- 7sta perspectiva a%re posi%ilidades nuevas para superar el paradigma %iologista y unida a la $ue plantea la epidemiologa actual $ue adelante discutiremos permitir+n la construccin de nuevos modelos futuros7n el siglo !! la Sociologa 6,dica toma dos caminos fundamentales- 5or una parte la vertiente funcionalista representada especialmente por los seguidores de la concepcin desarrollada por Talcott 5arsons en 77<< y por otra una vertiente m+s radical desarrollada por Aenry Sigerist siguiendo los derroteros de la 6edicina Social inaugurada por "irchoU en el siglo !#!/a versin funcionalista parsoniana se caracteriza por una visin est+tica de los pro%lema de salud y una descripcin formalista de la relacin entre dichos pro%lemas y otras esferas de los procesos productivos en general: 4<na %reve meditacin nos har+ ver inmediatamente $ue el pro%lema de la

'@ salud se encuentra ntimamente implicado en los prerre$uisitos funcionales del sistema social- la salud casi por definicin est+ dentro de las necesidades funcionales del miem%ro individual de la sociedad hasta el extremo de $ue desde el punto de vista del funcionamiento del sistema social un nivel general demasiado %a8o de salud &o demasiado alto de enfermedad( es disfuncional---la enfermedad es un estado de pertur%acin en el funcionamiento 4normal4 del individuo humano total comprendiendo el estado del organismo como sistema %iolgico y el estado de sus a8ustamientos personal y social- /a enfermedad se define pues en parte %iolgicamente y en parte socialmente- /a participacin en el sistema social es siempre en potencia relevante para el estado de la enfermedad para su etiologa y para las condiciones de una %uena terapia as como para otras cosas4 7n estas condiciones la salud aparece como un valor corno una funcin y como un servicio con vida autnoma dentro de cual$uier sociedad impidiendo entender las relaciones din+micas entre la salud y otras esferas del proceso social5or otra parte la corriente radical de la Sociologa 6,dica $ue desde Aenry Sigeristl ha 8ugado un papel importante en 7uropa y 7stados <nidos apoy+ndose en las ideas de "irchoU plantea desde una perspectiva m+s historizante $ue 4para el individuo la enfermedad no slo es un proceso %iolgico sino tam%i,n una experiencia $ue puede afectar profundamente su vida entera- 5uesto $ue el hom%re crea la civilizacin la enfermedad influye en su creacin al afectar su vida y sus actos- la enfermedad adem+s ataca algunas veces a grupos enteros --- la vida cultural de tales grupos no puede menos $ue refle8ar la influencia de la enfermedad4- 5or otra parte no slo hay una disposicin hereditaria a las enfermedades sino tam%i,n otra ad$uirida $ue se de%e en gran parte al modo de ver los factores culturales entran ahora en escena- /a religin la filosofa la educacin las condiciones sociales y econmicas &todo a$uello $ue determina la actitud de un hom%re hacia la vida( e8ercer+n tam%i,n gran influencia en la disposicin individual a la enfermedad4Aasta a$u parece no ha%er diferencia con todos los planteamientos anteriores pero lo m+s importante ser+ la conclusin pues permite entender el pro%lema de otra manera: el am%iente y el estilo de vida como resultado de lo social: 4el medio social y fsico causa de casi todas las enfermedades es modificado a su vez por la civilizacin $ue tan profundamente ha alterado la vida del hom%re47sta visin del pro%lema desarrollada e impulsada desde la d,cada del D@ por algunas corrientes dentro de la Wrganizacin 5anamericana de la Salud agrupadas %a8o el nom%re de 6edicina Social %a8o el comando de =uan Cesar 1arca ha permitido a algunos autores latinoamericanos actuales retomar la discusin y ela%orar algunos elementos de extremado importancia para la construccin de una teora de lo social en el campo de la salud- /as dos categoras fundamentales $ue van a servir de punto de partida sociolgico para este intento de construccin ser+n las de 4proceso de tra%a8o4 y 4Clase Social4-

'> 2entro de esta lnea )sa Cristina /aurell una importante representante de esta corriente $uien tra%a8a en 6,xico plantea $ue 4la enfermedad tiene car+cter histrico y social ---la naturaleza social de la enfermedad no se verifica en el caso clnico sino en el modo caracterstico de enfermar y morir de los grupos humanos ---no es en el estudio de los enfermos $ue vamos a aprehender me8or el car+cter social de la enfermedad sino en los perfiles patolgicos & K( $ue presentan los grupos sociales-4 ) este respecto las investigaciones en el campo de la demografa histrica han demostrado esta concepcin ampliamente- /a conclusin lgica $ue se deduce de este planteamiento es $ue 4el proceso saludenfermedad colectiva determina las caractersticas %+sicas so%re las cuales gravita la variacin %iolgica individual- 7sto visto desde el paciente significa $ue su historia social asume importancia por condicionar su %iologa y por$ue determina cierta pro%a%ilidad de $ue enferme de un modo particular43a no se trata entonces de partir del estudio del individuo sano o enfermo sino $ue 4hay necesidad de ir m+s all+ del o%8eto directo de la medicina clnica y de la epidemiologa y construir un o%8eto $ue nos permita ,l estudio emprico del pro%lema4 tal como ha sido planteado- 7ste 4o%8eto de estudio no se u%ica a nivel del individuo sino del grupo-4 Sin em%argo es necesario ha%lar de grupo en un sentido $ue nos permita 4aprehender la dimensin propiamente social de este con8unto de individuos $ue as de8an de ser entes %iolgicos yuxtapuestos4- 7sta perspectiva del pro%lema del proceso salud-enfermedad nos permitira volver so%re los individuos concretos con otra mirada comprehensiva de su realidad individual: lo social ya no sera factor $ue se constituye como factor de riesgo de determinada enfermedad en un individuo de car+cter fundamentalmente %iolgico al igual $ue actuara cual$uier otro factor %iolgico- /o social sera el recept+culo en el cual est+ inmerso el hom%re $ue es precisamente humano por$ue es social7sta manera de mirar el pro%lema implica nuevamente la necesidad de ela%orar una teora de lo social $ue nos proporcione los elementos tericos para la definicin de los grupos sociales- 47sto resulta de suma importancia -recalca /aurell- ya $ue los m,dicos y los epidemilogos generalmente estudian los grupos tal como se revelan espont+neamente a los o8os del investigador --- grupos circunstanciales o seleccionados ar%itrariamente4- la respuesta $ue laurelX da a este pro%lema est+ centrada en la perspectiva de $ue es el proceso de tra%a8o es decir las formas de tra%a8o adoptadas por un grupo las $ue permiten definir las caractersticas de un grupo social y por tanto determinan el proceso de salud-enfermedad de dicho grupo: 47n t,rminos muy generales el proceso salud enfermedad est+ determinado por el modo corno el hom%re se apropia de la naturaleza en un momento dadoB apropiacin $ue se realiza por medio del proceso de tra%a8o %asado en determinado desarrollo de las fuerzas productivas y relaciones sociales de produccin4- 7sto significa $ue el proceso salud enfermedad de un grupo de la colectividad estara determinado por 4el modo especfico como en el grupo se da el proceso %iolgico de desgaste y reproduccin4-

7l perfil patolgico so construye tomando en cuenta el tipo de patologa y su frecuencia $ue determinado grupo exhi%e en un momento dado-

'E 7sta interpretacin traza una lnea de pes$uisa no planteada de esta manera antes en el campo de la salud: 4cada formacin social crea determinado patrn de desgaste y reproduccin y sugiere un modo concreto de desarrollar la investigacin al respecto4 teniendo en cuenta $ue dicho patrn de desgaste y reproduccin no se expresa en entidades patolgicas especificas sino en lo $ue se ha llamado el perfil patolgico $ue es una gama amplia de posi%ilidades para $ue ocurran padecimientos especficos m+s o menos %ien definidos- los diversos tra%a8os de esta autora han comenzado a estructurar posi%les alternativas metodolgico-instrurnentales para desarrollar el estudio de la salud en su relacin con el proceso de produccin5or su parte y en la misma lnea de pensamiento =aime .reilh y 7dmundo 1randa desde el 7cuador proponen $ue Fla categora m+s a%stracta a$uella $ue concentra en em%rin todas las contradicciones del proceso epidemiolgico es la de produccin- 5ero la produccin es inmediatamente consumo y el consumo es inmediatamente produccin- 5or tanto la categora 4reproduccin social4 es la $ue permite analizar el proceso productivo en su movimiento el cual conduce a la organizacin social en clases de acuerdo a la capacidad de apropiacin de los resultados de la produccin $ue tienen los individuos segLn las relaciones de propiedad $ue esta%lezcan con los medios de produccin-4 7sto implicara $ue el perfil patolgico tal como lo piensa /aurell estara atravesado por la categora de 4clase social4 pues no solamente estara determinado por las formas de tra%a8o del grupo sino tam%i,n y por la misma razn por el lugar $ue el individuo ocupa en el proceso produccin-reproduccin y la capacidad $ue tiene de apropiarse de los resultados para reponer la energa perdida en el proceso de tra%a8o y disminuir el proceso de desgaste %iolgico- 7s decir $ue el perfil patolgico sera m+s %ien un 4perfil epidemiolgico de clase4- 7n este sentido estos autores han desarrollado tam%i,n una importante lnea de investigacin7stas perspectivas son muy interesantes y las utilizaremos m+s adelante para ela%orar nuestra propuesta de an+lisis de lo social pero son parciales ya $ue por una parte privilegian la interpretacin economicista es decir parten slo del an+lisis de categoras econmicas el proceso de tra%a8o y el proceso de la reproduccin social para entender el proceso histrico social de conformacin de los grupos humanos y por otra y como consecuencia persisten en el %iologismo es decir siguen entendiendo el pro%lema de la enfermedad como modificacin de la %iologa del individuo- 7sta posicin es clara en )l%erto "asco uno de los representantes nacionales de esta corriente: 5areciera $ue ya es hora de a%andonar---esa idea de la enfermedad como una p,rdida como un castigo producto de ocultos designios del azar o de la mala suerte por un concepto $ue lo u%i$ue como materializacin %iolgica de unas condiciones de vida y de tra%a8o en una sociedad dada y en un momento dadoSe re$uiere un a%orda8e m+s amplio del pro%lema de la realidad histrica social y cultural humana para poder ela%orar un modelo integral del proceso salud-enfermedad $ue permita la superacin de los o%st+culos epistemolgicos esta%lecidos hasta ahora teniendo como punto de partida para dicha superacin los diferentes aportes $ue las 4fisuras4 analizadas anteriormente nos ofrecen-

''

L+ ' !"+ T!o.4+ #!l s <!*o: D!s#! !l Psi(o+'1lisis5 )+s+'#o )o. l+ So(iolo/4+ , l+ li'/=4s*i(+5 3+(i+ '+ *!o.4+ so(i+l #! l+ )si> !& .a8o la perspectiva del an+lisis econmico del proceso de produccin-reproduccin pero retornando la lectura de ;reud hecha por 8a$ues /acan desde la ling*stica y el materialismo histrico H,stor ).raunstein y su grupo en )rgentina han ela%orado la teora del 42o%le 5roceso de Su8etacin4 para explicar las relaciones entre los fenmenos ps$uicos y lo social -el su8eto se construye socialmente como su8eto productivo pero al mismo tiempo es su8etado por la sociedad para asegurar la reproduccin social- /os procesos sociales e histricos $ue tienen lugar 4en determinada formacin social dominada por un cierto modo de produccin y con un cierto desarrollo de las fuerzas de produccin emiten un re$uerimiento de su8etos $ue de%en integrarse a dicha estructura social para llevar a ca%o esos procesos4 es decir 4su8etos aptos---con el adecuado sistema de representaciones &conciencia( y de comportamientos &conducta(4- 5or tanto 4todo modo de produccin exige la produccin de producir los su8etos capaces de producir en ese modo de produccin4- 2e a$u se deduce la 4tesis fundamental: el su8eto no llega a serio por unas experiencias singulares ni por su desarrollo autnomo ni por la maduracin neurolgica ni por el despliegue de una li%ertad esencial sino $ue est+ constituido como tal a partir de re$uerimientos emitidos por la estructura social y e8ecutados por las instituciones por los aparatos ideolgicos de estado siendo fundamentales --- las familia la educacin la religin y los medios de difusin de masas4- 7ste su8eto &su8eto ideolgico( 4se expresa a trav,s de una cantidad pr+cticamente infinita de proposiciones puestas gramaticalmente en primera persona tanto del singular como del plural $ue expresan la relacin imaginaria $ue ,l mantiene con sus condiciones reales de existencia-4 7sta posicin le permite una do%le critica por una parte y desarrollando una nueva lectura del enfo$ue freudiano a las formas tradicionales de la filosofa de la conciencia y por otra a la ling*stica ya $ue am%as 4suponen $ue el su8eto es fuente y origen del discurso $ue el yo es autnomo y $ue puede expresarse recurriendo a la infinita varia%ilidad morfolgica fonolgico sint+ctica y sem+ntica $ue el sistema de la lengua pone a su disposicin4 pero al no cuestionarse la categora de su8eto y el proceso de constitucin del su8eto se oculta 4el hecho de $ue el su8eto ha%lante est+ limitado en su decir por lo no dicho y por lo no deci%le de su insercin en la sociedad humana en general y en esa formacin social en particular ---lmites $ue se extienden dicho de modo es$uem+tico por fuera ocupando el territorio de lo $ue la ideologa encu%re y de lo $ue la ciencia aLn no ha producido y por dentro llenando todo el campo de lo inconsciente sometido por el 3o &en sentido psicoanaltico( a la represin47sta perspectiva es tam%i,n interesante por$ue desarrolla la idea de $ue tam%i,n el nivel ps$uico y no slo el %iolgico est+ relacionado con el proceso social e histrico- 2e tal forma dicha posicin permite la crtica a la idea del positivismo $ue en el campo de la sociologa y la antropologa se presenta como funcionalismo y en el de la psicologa como conductismo de $ue la conducta es el

'J resultado de la interaccin organismo-medio am%iente la cual se expresara continuamente en el par estmulo-respuesta pues $ueda claro $ue 4cuando del hom%re se trata dicho organismo es un ser histrico producido no por un 4medio4 natural sino por cierta organizacin social humana- Tal organizacin social es estructurante de los su8etos humanos y de sus comportamientos- 5or tanto la evidencia del par organismo- medio es el ocultamiento del proceso a trav,s del cual se realizan los procesos sociales) pesar de $ue el pro%lema $ue sigue presente es la so%revaloracin de lo econmica el economicismo en la explicacin causaX de los fenmenos humanos m+s adelante retomaremos de otra manera esta perspectiva general pues conduce a una posi%ilidad de reinterpretar el uso del 5sicoan+lisis como disciplina no como terap,utica para la comprensin glo%al de los procesos de salud enfermedad en el individuo concreto corno expresin de los perfiles sociales de saludenfermedad: 4no tiene el an+lisis otro o%8etivo $ue el de restituir la continuidad en ese te8ido desgarrado $ue es la representacin $ue el su8eto tiene de su propia historia anudamiento de mitos f+%ulas leyendas fantasas y recuerdos encu%ridores-4 /a meta del an+lisis es la restitucin de la historia: )pertura pues de la dimensin del sentido en el aparente sin sentido del sueMo de la e$uivocacin y del sntoma por donde se fragu el sendero del psicoan+lisis al hacer aparecer al su8eto como efecto de la secuencia discursiva4:&$& P.o) !s*+ #! i'"!s*i/+(i0' )+.+ !l - * .o: 3+(i+ i'*!/.+#o.+ #!s#! lo 3is*0.i(o- so(i+l 7n las condiciones actuales del conocimiento no es posi%le aLn hoy presentar una nueva versin integral aca%ada de la epidemiologa como epidemiologa social y mucho menos utilizar una nueva capacidad instrumental para el estudio del proceso salud-enfermedad en las comunidadesB tampoco podemos dar presencia a una actividad clnica nueva sustentada so%re una semiologa $ue permita identificar en el individuo concreto los signos de la materializacin de la vida social y cultural de su grupo en su propia historia %iogr+fica y por lo tanto en sus propios 4estereotipos de adaptacin4 o 4modos de andar por la vida4 segLn Tam%i,n 4F algunos de los cuales nosotros llamamos ar%itrariamente 4enfermedadesB pero si tenemos en la mano una serie de herramientas tericas y metodolgicas las cuales hemos venido exponiendo a lo largo de este tra%a8o $ue nos permiten al menos plantearnos un modelo de las lneas de investigacin $ue tenernos $ue desarrollar hacia el futuro investigacin sin la cual no podremos construir una epidemiologa social y una semiologa y una clnica de nuevo tipo $ue permita entender la enfermedad individual corno expresin de un perfil socialhistrico y cultural del proceso salud-enfermedad y como tal lograr m+s all+ un mane8o integral de ,stasEl !s*+#o +(* +l #!l ).o7l!m+ Resumiendo hasta el presente la medicina ha o%tenido logros conceptuales importantes $ue conforman el acervo instrumental con $ue los m,dicos podemos afrontar la comprensin del proceso '+ E)i#!miolo/4+ 'o )osi*i"is*+5

'S salud-enfermedad y $ue permiten la implementacin de posi%ilidades tecnolgicas reales para el mane8o de las enfermedades org+nicas5ero constatamos tam%i,n $ue a pesar de los nuevos elementos aportados por las diferentes corrientes $ue se constituyen como puntos de fisura para el paradigma moderno estos elementos no logran penetrar definitivamente en la pr+ctica de los profesionales de la salud manteni,ndose la persistencia de un con8unto de o%st+culos epistemolgicos $ue determinan sesgos filosficos importantes en la representacin de la realidad del proceso salud-enfermedad y $ue o%viamente influyen so%re los modelos de accin $ue aplicamos para promover la salud y enfrentar la enfermedad2esde el paradigma antiguo hasta el paradigma moderno inclusive la salud ha sido conce%ida en funcin del fenmeno opuesto: la enfermedad- 7sto aparece como o%vio ya $ue es la presencia del malestar $ue producen algunas modificaciones del proceso vital la $ue permite hacer conciencia desde el sentido comLn del valor $ue tiene la vida sin sensaciones desagrada%les- 5or tanto esos procesos $ue el hom%re ha llamado enfermedad permiten pensar en la realidad de la salud como recuperacin de la sensacin de %ienestar $ue exista antes de $ue apareciera la molestia 5recisamente por$ue la enfermedad se ha identificado con un con8unto de sensaciones y percepciones &sntomas( la conceptualizacin de ,sta se ha construido desde el sentido comLn %as+ndose en la o%servacin de los fenmenos y sus manifestaciones- Tal como hemos visto slo a partir de la segunda mitad del siglo !#! se inicia un proceso de estudio y de an+lisis de los procesos de las relaciones y leyes su%yacentes $ue los determinan- Sin em%argo dicho estudio se ha preocupado casi Lnicamente por los procesos %iolgicos de la enfermedad y escasamente por los aspectos ps$uicos sociales y culturales de ,staTal concepcin ha conducido especialmente en el Lltimo siglo a la consideracin de la salud y de la enfermedad como 4estados4 f+cilmente delimita%les moment+neos y contrapuestos/a inadecuacin de esta perspectiva de la salud y de la enfermedad con relacin a los desarrollos de las ciencias actuales tanto %iolgicas &1en,tica #nmunologa ;isiologa .io$umica .iologa 6olecular etc-( como humanas y sociales &5sicologa 5sicoan+lisis 5sicologa 1en,tica 7conoma 5oltica 2emografa 7pidemiologa 7tnologa )ntropologa Sociologa /ing*stica 5sicologa Social etc-( nos conduce a la %Ls$ueda de nuevas conceptualizaciones $ue permitan una mayor comprensin de la din+mica de este proceso/os nuevos conocimientos so%re la estructura %iolgica y gen,tica de los seres vivos y de su comportamiento adaptativo fisiolgico e inmunolgico con relacin a las agresiones del medio am%iente ha llevado a pensar $ue en el proceso de la vida permanentemente se est+n presentando variaciones de los procesos %iolgicos para la adaptacin al medio y $ue dichas variaciones no implican siempre la sensacin de malestar- 5or otra parte mecanismos comple8os $ue pueden conducir a la aparicin de sntomas pueden estar presentes mucho tiempo antes de $ue estos aparezcan y solo en ciertas condiciones especficas se manifiestan clnicamente- 5or tanto ni si$uiera desde el punto de vista %iolgico los lmites entre los dos FestadosF seran siempre tan precisos-

'D 5or otra parte la %iologa la inmunologa la etologa y la psicologa gen,tica han comenzado a aportar elementos para definir el comportamiento humano y sus variaciones enfermedad como procesos de adaptacin a las propuestas del medio5aralelamente los estudios econmicos demogr+ficos histricos y sociolgicos han confirmado el hecho de $ue el comportamiento de los procesos humanos de adaptacin llamados enfermedades por nosotros ha cam%iado a trav,s de la historia ha%i,ndose modificado y aLn desaparecido algunas de las formas tpicas de enfermar apareciendo tam%i,n otras nuevas de%ido a las transformaciones en la organizacin social y en el comportamiento productivo y demogr+fico de las comunidades- 7s decir $ue el contexto social interactLa con lo gen,tico y lo %iolgico en el proceso de organizacin de las formas mismas de presentacin y modificacin de los procesos vitales del individuo)s mismo como ya hemos visto los estudios antropolgicos han mostrado $ue la respuesta de los individuos ante un mismo proceso de cam%io no es siempre la misma y $ue existen elementos culturales $ue influyen en la percepcin de los sntomas y en el comportamiento frente a ellos- 7s decir $ue las representaciones $ue cada individuo se hace de dichos procesos de adaptacin &%iolgica y ps$uica( y de sus manifestaciones vara en relacin al entorno cultural en $ue el individuo est+ inmerso- 7s decir $ue el contexto socio-cultural no slo determina las formas de existencia y adaptacin del hom%re sino tam%i,n las formas de representacin $ue el hom%re se hace de dichos procesos- 5or lo tanto es preciso considerar $ue aun$ue en el individuo y en la comunidad los fenmenos de%idos a los procesos de adaptacin sean reales y produzcan manifestaciones la enfermedad en s es una realidad conceptual $ue no existe sino dentro de un contexto social y cultural amplio en el cual ad$uiere determinadas formas y como tal se la explica y trata) partir de estos conocimientos se ha comenzado a replantear la concepcin de la salud y la enfermedad como 4estados4 y se propone interpretar estas como procesos resultado de la interaccin de mLltiples determinaciones todas ellas articuladas en Lltima instancia al proceso social- Toda esta discusin interesa no por un sentido de erudicin sino por$ue esta perspectiva al apoyarse en los resultados de las diferentes ciencias pretende tender hacia la %Ls$ueda de una comprensin de los fenmenos de la salud y de la enfermedad $ue supere las conceptualizaciones surgidas de la percepcin y del sentido comLn tan antiguas como la sensacin de malestar para implementar nuevas formas de investigacin y de accin con relacin al proceso-salud enfermedad7sto significa $ue se re$uiere profundizar aLn muchsimo por una parte en el pro%lema %iolgico de los procesos de la enfermedad &campo de las hoy llamadas ciencias %+sicas( y sus manifestaciones clnicas &campo de las hoy llamadas ciencias clnicas( pero por otra se re$uiere tam%i,n impulsar un gran proceso de investigacin en el campo de las ciencias humanas y de las ciencias sociales con respecto al pro%lema salud-enfermedad para comprender cmo es $ue en este proceso aLn lo %iolgico est+ condicionado socialmentell+mense o no

'G L+ )osi7ili#+# #! '+ *!o.4+ #! lo so(i+l& 7n primer lugar es necesario optar por una teora de lo social $ue nos permita superar las dificultades del funcionalisrno y del economicismo para poder construir una propuesta modelo para dicha investigacin futura- 7n este sentido se re$uiere partir del an+lisis m+s general y al mismo tiempo m+s concreto: la Lnica sociedad $ue a trav,s de la historia ha sido capaz de so%revivir al agotamiento natural delF alimento en su h+%itat primitivo ha sido la humana- la teora darUiniana demostr desde el siglo pasado $ue todo el proceso de transformacin de las especies animales so%re la tierra ha sido consecuencia del proceso adaptativo constante go%ernado por la seleccin natural $ue favorece siempre al m+s fuerte desde el punto de vista reproductivo- 5ero en el caso del hom%re a pesar de encontrarse casi siempre en am%ientes adversos para su supervivencia y su reproduccin ha logrado so%revivir reproducirse y po%lar toda la tierra esta%leciendo dos tipos de relaciones especiales de adaptacin: relaciones con la naturaleza por un lado y relaciones con los dem+s miem%ros de su especie por otraSin em%argo podra decirse $ue todos los animales esta%lecen de alguna forma este tipo de relaciones y estaramos en lo-cierto- 5ero lo $ue diferencia al hom%re en este proceso adaptativo es $ue esta pare8a de relaciones no es simplemente consumidora y distri%uidora en %eneficio de la reproduccin adaptativa de la especie sino $ue es transformadora y por tanto histrica: adaptacin $ue transforma el mundo conscientemente en %eneficio de la reproduccin reproduccin $ue se prolonga en la historia7sta accin transformadora esta do%le relacin con la naturaleza y con los dem+s hom%res est+ apoyada en tres elementos $ue caracterizan al hom%re como ser humano como ser social y lo diferencian marcadamente de los dem+s animales: el tra%a8o &$ue permite la transformacin del mundo en su %eneficio y la supervivencia( las relaciones sociales &$ue definen las formas de interaccin( y el lengua8e articulado &$ue permite formas superiores de comunicacin y de accin comunicativo(-4F 5or las caractersticas de este tra%a8o no desarrollaremos la discusin de si estos tres elementos actLan simult+neamente o si alguno de ellos determina a los dem+s- & ?( )lgunos autores como 7rnest Casirer y Aa%ermas le dan primaca a las formas sim%licas y del lengua8e otros como 1eorg /u0acs desarrollan su teora so%re la primaca del tra%a8o y otros como Theodor litt le dan la preponderancia al pro%lema de las relaciones y la lucha por el reconocimiento5or nuestra parte slo plantearemos por ahora $ue lo $ue nos interesa es el hecho de $ue la interaccin simult+nea de los ' elementos permite histricamente por una parte la constitucin y la reproduccin de la vida en sociedad y la construccin de la cultura en general es decir la formacin de la especie homo sapiensB dentro de ese marco la constitucin y reproduccin de mLltiples formas sociales y culturales especificas histricamente dadas es posi%le por otra parte es decir la formacin
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7sto no significa $ue no consideremos #mportante la discusin y esperamos si tenemos tiempo algLn da para desarrollar la propuesta de #nvestigacin $ue a$u formulamos profundizar en este punto y en las diferentes tendencias en torno a ,l por$ue de esta discusin depende en %uena parte la posicin $ue se tome con respecto al pro%lema de la causalidad del proceso salud-enfermedad como realidad social-

'K de comunidadesB pero tam%i,n en tercer lugar y simult+neamente la formacin del individuo en su do%le proceso de su8etacinL+ s+l # , l+ !'-!.m!#+# (o.'o .!+li#+#!s so(i+l!s5 (o.'o ).o(!sos so(i+l!s7ntendiendo $ue la humanidad del hom%re no es una esencia metafsica sino la consecuencia de este triple proceso constitutivo se hace necesario decir $ue cual$uier evento $ue le ocurra durante el decurso de su devenir en este mundo est+ mediado por estas tres circunstancias: ser un ser $ue reproduce sus condiciones de vida en una maraMa de relaciones sociales mediadas por la comunicacin ling*stica y las representaciones $ue de esa reproduccin y de esas relaciones construye con el mismo lengua8e leas cuales no siempre pasan por el plano de la concienciaW%viamente la enfermedad como evento en la vida de un ser humano no puede darse por fuera de esta realidad- 7sto significa $ue la salud y la enfermedad son elementos constitutivos de un proceso $ue ocurre siempre en sociedad y en cultura y son por tanto histricos- Simult+neamente este proceso se siente se interpreta y se vive siempre en sociedad y en cultura- 3 cuando digo $ue se interpreta me refiero tanto a la interpretacin $ue hace $uien se siente sano o enfermo como a la $ue hace el sanador el m,dico o el profesional de la salud $ue pretende explicarla y modificarla5ero aun$ue hoy el car+cter histrico-social de la enfermedad es un hecho $ue ya casi nadie pone en duda la forma como se interpreta el papel de la sociedad en la causalidad de enfermedad si es pro%lem+tica- la mayora de los estudios epidemiolgicos como ya hemos visto entienden lo social como un con8unto de factores de riesgo $ue participan entre otros m+s para $ue aparezca determinada enfermedad- 7s decir $ue 4son estudios $ue parten de la suposicin de $ue lo social actLa como cual$uier factor %iolgico partiendo de una conceptualizacin tradicional tanto de la enfermedad como de sus causas42esde el an+lisis desarrollado hasta a$u nos vemos o%ligados a deducir $ue la sociedad y la cultura y por tanto la historicidad no son entonces simples factores estadsticos componentes del am%iente y $ue actLan como factores causases son el recept+culo en $ue se da la vida humana y $ue al mismo tiempo la atraviesan permanentemente- Tenemos necesariamente $ue definir el proceso salud-enfermedad como un proceso social5or otra parte la existencia humana es #ndividual y as ha sido considerada tradicionalmente a tal punto $ue se nos ha propuesto siempre $ue tanto el hom%re como la sociedad pueden ser estudiados aisladamente: el individuo reducido a su organismo y la sociedad petrificada en sus instituciones y aparatos- 5ero el individuo slo existe dentro de la red social pues no es posi%le como tal sino en las relaciones con los dem+s o sea dentro de un con8unto de normas y procesos de intercam%io- 5ero estos procesos de intercam%io y estas normas est+n condicionadas fundamentalmente por la supervivencia y por tanto por las formas de reproduccin material del grupo al cual pertenecemos como individuos- 7sto significa $ue la historia de nuestra individualidad es la materializacin en cada

'? uno de nosotros de la historia de las formas de vida de la organizacin social y del sa%er acumulado del grupo en $ue vivimos dicho en t,rminos de la economa poltica de los procesos de reproduccin social- 7nti,ndase $ue de a$u en adelante cuando ha%lamos de reproduccin social lo hacemos no en el simple sentido econmico sino en el sentido de reproduccin de todas las instancias ya mencionadas de la vida social- 2e a$u f+cilmente se deduce $ue la historia de los procesos de adaptacin enti,ndase de las formas de andar por la vida de cada uno de nosotros est+ directamente intrincada en las formas de vida social de organizacin y reproduccin social del grupo del cual hacernos parte5or tanto el concepto de 4estilos de vida4 pensado desde esta nueva perspectiva tiene un car+cter completamente distinto: ya no puede ser la definicin del comportamiento del individuo desde una concepcin conductista individualista y descontextualizada tal como lo piensan /alonde y .lum sino la superacin del o%st+culo epistemolgico $ue hemos llamado de la individualizacin de la enfermedad no socializada- 7l estilo de vida no es una categora separada de factores independiente del am%iente y de la sociedad ni la sociedad un con8unto de elementos indiferenciados en el am%iente- 7l estilo de vida las formas de andar por la vida son precisamente la materializacin en la vida individual de las formas de organizacin y reproduccin social en la medida en $ue son relaciones esta%lecidas con la naturaleza y entre los hom%res mismos- Si aceptamos $ue a$uello $ue nosotros llamamos convencionalmente salud o enfermedad son representaciones mentales histricas de las diversas formas determinadas de andar por la vida $ue valoramos positiva o negativamente por las consecuencias $ue tienen so%re nuestro %ienestar tenemos $ue decir $ue la salud y la enfermedad individuales son la resultante o me8or la expresin de a$uellas formas de organizacin social y de representacin sim%lica del grupo al $ue pertenecemos- Ho existen entonces enfermedades de causa social: todas las enfermedades son sociales- /a salud y la enfermedad repetimos son procesos socialesEl o7<!*o #! !s* #io 2efinitivamente nos enfermamos en general dentro de las posi%ilidades enmarcadas en el perfil patolgico predominante en nuestra comunidad- 5or tanto nuestro o%8eto de estudio no puede estar simplemente u%icado en la transformacin org+nica del cuerpo o de la mente del enfermo ya $ue la dimensin del pro%lema es mucho m+s amplia y comple8a- 5ero tampoco puede estar Lnicamente en el otro extremo corno propone /aurell- )l respecto esta autora dice: 4nuestro o%8eto de estudio no se u%ica a nivel del individuo sino del grupo4 3o creo $ue el pro%lema est+ en am%os lados simult+neamente si entendemos $ue tanto el cuerpo como la mente del hom%re son la materializacin de su propio ser social $ue slo es capaz de identificarse como individuo como 43o4 en el acto de reconocimiento de $ue existe 4el otro44 $ue la sociedad se compone de una multitud de individuos diversos y $ue la enfermedad aparece como forma de vida del individuo siempre en el grupo- <na propuesta as le da sentido a una nueva epidemiologa y a una nueva clnica-

J@ Sin em%argo esto es cierto siempre y cuando se acepte la propuesta de /aurell con la cual estoy de acuerdo de $ue cuando se ha%la de grupos humanos no se ha%la simplemente de conglomerados humanos en sentido cuantitativo corno la ha hecho hasta ahora la epidemiologa positivista- Cuando nos referimos a grupos humanos no puede ha%larse de 4cual$uier grupo sino uno construido en funcin de sus caractersticas sociales y slo en segundo lugar las %iolgicas- 7s as por$ue el grupo no ad$uiere relevancia por ser muchos individuos en vez de uno sino en cuanto nos permite aprehender la dimensin propiamente social de este con8unto de individuos $ue as de8an de ser entes %iolgicos yuxtapuestos4 7sto $uiere decir $ue lo $ue define a un grupo social no es el nLmero de individuos $ue lo componen sino las caractersticas del con8unto de relaciones $ue esta%lecen histricamente entre s para asegurar unas formas de apropiacin y transformacin de la naturaleza o sea un grupo se define por las formas de reproduccin social $ue lo caracterizanTodo lo anterior implica $ue se hace necesario redefinir me8or el concepto de 4perfil patolgico4- 3o pienso $ue el perfil patolgico o me8or el perfil de salud-enfermedad de un grupo social determinado entendido en los t,rminos atr+s expuestos es el con8unto de posi%ilidades para la adaptacin resultante de mLltiples perfiles de distinto orden histricamente constituidos $ue actLan simult+nea y entrelazadamente so%re la vida social del grupo y de los hom%res $ue lo constituyen7n primer lugar existe un perfil de desgaste fsico y mental: la vida es una lenta enfermedad haca la muerte- 7l hom%re ideal el m+s sano del mundo a$uel $ue nace de la me8or madre por el me8or parto con el me8or cdigo gen,tico $ue vive en las me8ores condiciones de vida con la me8or alimentacin y $ue nunca se enferma a ese hom%re lo mata la vida- ;inalmente se muere- 3 se muere por desgasteSi pint+ramos una gr+fica para representar la vida de ese hom%re ,sta sera una lnea recta de descenso desde la cima de las ptimas condiciones de su nacimiento hasta la sima de su muerteComo nunca se enferm tendramos $ue decir $ue se muri de vida- 7sto $uiere decir $ue la vida humana es un lento proceso de desgaste $ue al final nos mata7ste punto ha sido ampliamente desarrollado por los miem%ros del grupo de la 6edicina Social- 7ste perfil de desgaste es para ellos e$uivalente al perfil patolgico o epidemiolgico- )l partir del 4proceso de tra%a8o4 como categora central para el an+lisis de la produccin social del nexo %io-ps$uico humano se puede dar cuenta de las formas sociales especficas por medio de las cuales el hom%re se apropia de la naturaleza transform+ndola y trasform+ndose a s mismo- 7n estas relaciones $ue esta%lece con la naturaleza es decir en este proceso transformador de tra%a8o el hom%re se reproduce socialmente pero al hacerlo consume su energa se fatiga fsica y mentalmente hecho $ue exige simult+neamente la reproduccin de dicha energa- las posi%ilidades de reposicin de la energa perdida dependen de la capacidad de apropiacin de los resultados del tra%a8o- 7sta capacidad de apropiacin est+ en directa relacin con los procesos de distri%ucin $ue o%viamente dependen de las relaciones sociales $ue se esta%lecen entre los hom%res es decir del lugar $ue ocupa cada hom%re en la organizacin social: est+ en relacin directa con la clase social a la cual se pertenece-

J> Sin em%argo para m el perfil de salud-enfermedad es esto y mucho m+s- Todo hom%re trae como %aga8e previo una estructura gen,tica $ue lo define como ser %iolgico- Sin em%argo antes de ha%lar del papel de lo gen,tico en el perfil patolgico es necesario hacer dos precisiones para no caer en una concepcin determinaste de lo %iolgico como lo hacen /alonde y .lum: en primer lugar a pesar de $ue se podra decir $ue el componente gen,tico es el aspecto m+s %iolgico del hom%re por$ue es el $ue define m+s su individualidad %iolgica no se nos puede olvidar $ue nuestra estructura gen,tica es la consecuencia de la unin sexual de dos seres previos- 7s decir $ue nuestra estructura gen,tica es eminentemente social pues es el resultado del cruce de dos individuos el cual slo es posi%le en un con8unto de relaciones sociales en un contexto histrico determinado: nuestro cdigo gen,tico es la materializacin de un con8unto de relaciones sociales histricamente dadas- 5or tanto lo gen,tico no es una categora de factores independientes es tam%i,n la consecuencia del proceso de reproduccin social- 7n segundo lugar es claramente reconocido hoy $ue lo gen,tico no determina sino un con8unto amplio de posi%ilidades pero $ue el proceso de su8etacin es el resultado de la interaccin de dicho con8unto de posi%ilidades con las condiciones sociales de vida $ue pueden hasta modificar el fenotipo m+s all+ de lo propuesto por el genotipo- 7n este sentido los tra%a8os de =ean 5iaget son %astante significativosTodo lo anterior para poder decir $ue existe un perfil gen,tico en la comunidad como resultado del esta%lecimiento de un con8unto de relaciones sociales y $ue nuestra estructura gen,tica es el resultado y la expresin de dicho perfil- 7ste perfil gen,tico nos da una serie de pro%a%ilidades de resistencia o de de%ilidad %iolgica ante el proceso de desgaste $ue resulta del proceso de reproduccin social lo $ue $uiere decir $ue est+ integrado como parte del perfil de salud-enfermedad predominante en un grupo social dado2e igual manera y simult+neamente dicho perfil gen,tico se integra a otro perfil importante: el perfil inmunolgico el cual podemos definir como la capacidad social de un grupo determinado para enfrentarse a las relaciones con otros seres vivos de la naturaleza- Si aceptamos por una parte $ue la enfermedad es histrica y $ue se modifica aparece o desaparece en el tiempo y por otra $ue el sistema inmunolgico humano es un sistema $ue partiendo de unas posi%ilidades gen,ticas previas aprende a reaccionar construyendo defensas en la medida en $ue entramos en contacto con los entes micro%iolgicos a trav,s de nuestra propia historia tenemos $ue aceptar $ue este perfil inmunolgico es la consecuencia de la historia de las relaciones $ue los hom%res esta%lecen entre ellos y con los otros seres y sustancias $ue existen en la naturaleza y $ue nuestra posi%ilidad de defensa inmunolgica individual es nuevamente la materializacin del proceso de reproduccin social- )s los o%st+culos del %iologismo y del ecologismo $uedan completamente superados y el perfil inmunolgico se integra al perfil general de salud-enfermedad $ue hemos definido como nuestro o%8eto de estudio5ero existe otro componente m+s del perfil de salud-enfermedad el perfil de angustia- 7st+ claro desde la perspectiva psicoanaltica tal como lo hemos expuesto antes $ue el comportamiento es el resultado de la tensin permanente a nivel inconsciente entre el 7llo como representante de las

JE tendencias a la satisfaccin y el Super yo como representante de los mecanismos 8uzgantes y de control y $ue la angustia resultante de este conflicto es la $ue puede conducir cuando se exagera a la enfermedad neurtica- SegLn los mecanismos $ue se utilicen para 4reprimir4 dicha angustia la neurosis ser+ de un tipo o de otro- 5lantea el 5sicoan+lisis adem+s $ue este conflicto inconsciente se va construyendoF como un proceso a trav,s de toda la historia individual lo $ue le da sentido a una aproximacin diagnostica de una parte de tipo hermen,utica o interpretativo y de otra de tipo %iogr+fico- Sin em%argo es necesario decir $ue si estamos de acuerdo con lo $ue hemos planteado antes so%re la relacin individuo-sociedad proponemos siguiendo a .raunstein $ue hay $ue entender ese proceso %iogr+fico de constitucin del su8eto como un proceso do%le de su8etacin social- 5ero para plantearlo tenemos $ue hacer un rodeo-- hemos dicho $ue todo grupo social re$uiere reproducirseB esto significa $ue tiene $ue asegurar el consumo de lo producido para asegurar la continuidad del proceso productivo por una parte y el mantenimiento de las relaciones sociales $ue asegura la reproduccin por otra- 7s a$u en donde el su8eto entra como instrumento de dicha reproduccin: por un lado es necesario $ue se apropie de la propaganda para $ue el consumo se convierta en necesidad y de esta manera las tendencias a la satisfaccin aseguren dicho consumo asegur+ndose as la reproduccin social -es este el mecanismo inconsciente por el cual se constituye el 7llo-B por otro lado es necesario $ue se apropie de las normas y leyes sociales dominantes para $ue acepte las relaciones sociales existentes y las considere como naturales y por tanto las introyecte como las $ue de%en ser asegur+ndose as el proceso de reproduccin social -es este a su vez el mecanismo inconsciente por el cual se constituye el Super yo-B todo esto a trav,s del sim%olismo del lengua8e- la angustia es pues el resultado de la tensin social entre consumo y relaciones sociales la tensin resultante del proceso de distri%ucin en la medida en $ue este es el conflicto entre un con8unto de individuos en relaciones sociales determinadas luchando por apropiarse de los resultados del proceso productivo es decir la materializacin y la expresin del conflicto social en el conflicto del individuo- 7ste conflicto definira el perfil social de angustia de una comunidad del cual sera expresin el conflicto inconsciente individual2icho perfil social de angustia hara parte del perfil de salud-enfermedad de una comunidad determinada5ero no solamente el pro%lema ps$uico se relaciona con las tensiones $ue mueven su comportamiento afectivo- Si la salud y la enfermedad son procesos $ue siempre se dan en sociedad y en cultura existe tam%i,n lo $ue se podra llamar un patrn cultural de la salud y la enfermedad y $ue hemos resumido como perfil de representacin social del proceso salud-enfermedad- SegLn 6oscovici 4en cada individuo ha%ita una sociedad: la de sus persona8es imaginarios o reales de los h,roes $ue admira de los amigos y enemigos de los hermanos y padres con $uienes nutre el di+logo interior permanente- 3 con los cuales incluso llega a sostener relaciones sin sa%erlo-4 3o agregara %as+ndome en los aportes mencionados antes -de la )ntropologa y los de la 5sicologa Social $ue entre otras muchas cosas m+s la enfermedad y la salud hacen parte de esa sociedad $ue ha%ita en el individuo en forma de representacin social- <na representacin social es 4una manera de interpretar y de pensar

J' nuestra realidad cotidiana una forma de conocimiento social y correlativamente la actividad mental desplegada por individuos y grupos a fin de fi8ar su posicin en relacin con situaciones acontecimientos o%8etos y comunicaciones $ue les conciernen- /o social interviene ah de varias maneras: a trav,s del contexto concreto en $ue se sitLan los individuos y los gruposB a trav,s de la comunicacin $ue se esta%lece entre ellosB a trav,s de los marcos de aprehensin $ue proporciona su %aga8e culturalB a trav,s de los cdigos valores e ideologas relacionados con las posiciones y pertenencias sociales especficas45or tanto 4al dar sentido dentro de un incesante movimiento social a acontecimientos y actos $ue terminan por sernos ha%ituales este conocimiento for8a las evidencias de nuestra realidad consensual participa en la construccin social de nuestra realidad4- 7n este sentido cada grupo social constituye representaciones sociales propias so%re el proceso salud-enfermedad- 5or e8emplo la idea de $ue la salud es un estado natural de los hom%res $ue no re$uiere explicacin es decir $ue el estado de salud es el estado normal de la existencia humana y $ue la enfermedad en cam%ia de%e ser explicada por$ue es causada por situaciones $ue vienen a alterar dicho estado de normalidad es una representacin social %astante comLn $ue ha impregnado inclusive a la medicina actual- /as ciencias son en general formas de representacin de la realidad construidas desde la cultura occidental- la anatoma patolgica es precisamente una manera de representarse la enfermedad como alteracin estructural o anatmicaSon precisamente estas representaciones las $ue nos sirven como instrumento para la accin y las $ue nos permiten perci%ir e interpretar nuestra propia salud y enfermedad- Cada comunidad tendra entonces de acuerdo con su propia historia unas formas determinadas de representarse la salud y la enfermedad y por tanto unas formas propias de enfermar y de considerarse sano- 7s entonces dentro del marco de este perfil social de representacin de la salud y de la enfermedad $ue un individuo en una comunidad dada puede tener patrones para sa%er $ue est+ sano o enfermo incluyendo ah las explicaciones de la medicina occidental- 7sto $uiere decir $ue el perfil social de representacin del proceso salud-enfermedad hace parte tam%i,n del perfil de salud-enfermedad de un grupo social dado7sto significa $ue la verdad no est+ afuera como supone el empirismo sino $ue el conocimiento es tina construccin explicativa del mundo externo e interno desde unas posi%ilidades culturales y metodolgicas especficas en un momento dado y $ue la o%servacin es apenas uno de los elementos $ue interviene en dicho proceso- 7l acercamiento cognoscitivo al pro%lema del proceso saludenfermedad no puede ser simplemente meditorio y cuantitativo y re$uiere de mLltiples aproximaciones metodolgicas y de mLltiples niveles tericos de an+lisis- 7l desarrollo de un enfo$ue as permitira superar el o%st+culo del mito del origen sensorial de los conocimientos y a%rira el campo para una nueva teora del proceso salud-enfermedadResumiendo al plantear como o%8eto de estudio el perfil de salud-enfermedad analizando sus diferentes niveles de interaccin no pretendemos desarticular la realidad en ca8ones estancos

JJ pretendemos esta%lecer la conexin entre algunas lneas de investigacin $ue se han venido dando en la actualidad para de8ar una plataforma terica integradora $ue potencie la investigacin futura so%repasando los o%st+culos epistemolgicos esta%lecidos superacin $ue de alguna manera ha sido planteada en cada una de esas lneas de investigacin actuales hacia un nuevo concepto del proceso salud-enfermedad como proceso socialL+s (o's!( !'(i+s 7ntender el pro%lema de la salud y la enfermedad como un proceso social no solamente tiene consecuencias para la investigacin sino tam%i,n para la pr+ctica de las profesiones de la salud2esde el punto de vista de la investigacin epidemiolgica y clnica implica darte un nuevo papel un papel primordial a las ciencias sociales en salud &antropologa sociologa historia economa poltica ling*stica semitica psicologa social psicoan+lisis etc-( repensadas no exclusivamente desde el cuantititivismo sino integradas desde la perspectiva de la aproximacin histrica al estudio de los pro%lemas- 7st+ claro entonces $ue no nos referimos a la utilizacin de las ciencias sociales hi8as del neopositivismo y de la teora de sistemas $ue predominaron en el campo de la salud durante los aMos setentas y cuyos pro%lemas hemos criticado a lo largo de este tra%a8o- Aa%lamos desde la nueva prospectiva $ue implica la superacin de los modelos funcionalistas ecologistas sist,micos y conductistas y sus explicaciones deshistorizadas y descontextualizadas dirigi,ndonos hacia modelos $ue retornen desde dichas ciencias sociales las metodologas y las perspectivas de la historia y de la economa poltica y potencien as explicaciones mas integrales y din+micas de los procesos7n segundo lugar cuando ha%lamos del estudio de procesos estamos u%ic+ndonos en el terreno de la Aistoria como disciplina- Sin em%argo no nos estamos refiriendo a la pr+ctica muy comLn entre los m,dicos de una historia 4or$udea4 de la medicina $uiero decir una historia ornamental $ue slo pretende el relato de hechos y an,cdotas sueltas de la vida y milagros de los m,dicos y $ue sirve para adornar d+ndole un 4to$ue humanstico4 alguna presentacin en pL%lico de una personalidad destacada- Hos estamos moviendo entorno a la 4Hueva Aistoria4 a$uella disciplina $ue se ha venido constituyendo desde el siglo !#! como ciencia de los procesos y cuyo impulso definitivo se de%e a la escuela francesa de los 4)nales4 y la 4HeU 7conomic Aistory4 Horteamericana entre otras7sta nueva perspectiva de la disciplina ha roto con la- historiografa narrativa y descriptiva tradicional para desarrollar una historia crtica interpretativa y din+mica a partir de la reconstruccin de los conceptos de 4hecho histrico 4duracin4 4proceso4 4causalidad4 4relacin4 4estructura4 etc- 7n este contexto el concepto de 4proceso4 ha sido repensado a partir de una interpretacin discontinuista superando as la idea de 4progreso4 resultante de una visin evolucionista del devenir humano- 7sto permite comprender $ue la historia humana es un movimiento permanente y en conflicto $ue implica rupturas crisis transformaciones y reestructuraciones sociales- 7sta perspectiva conlleva un mane8o diferente del tiempo histrico de manera no lineal y permite la formulacin del concepto de 4duracin4

JS como realidad mLltiple y polifnico de superposicin de muchas temporalidades simult+neas cada una con su din+mica propia pero integrada al movimiento de la 4estructura4 o larga duracin- >K? )sX el proceso no es una secuencia de hechos histricos $ue el historiador de%e descri%ir sino $ue cada nivel y dimensin de la temporalidad y de la duracin explica cada tipo de hecho concreto el cual no tiene sentido sino cuando es interpretado por el historiador en el contexto de una secuencia temporal determinada y en un -con8unto de relaciones esta%lecidas por dicho historiador5ara esta Hueva Aistoria est+ claro adem+s $ue no es posi%le la reconstruccin histrica desde el nivel crtico-interpretativo si no hay un apoyo suficientemente amplio so%re la documentacin por una parte y so%re la informacin cuantitativa relativa a los fenmenos sociales econmicos y demogr+ficos por otra- 7sto ha conducido a la introduccin de las rnetodologas cuantitativas y a la creacin de la llamada 4historia serial4 mortific+ndose as significativamente los m,todos de recoleccin de informacin $ue potencian una nueva forma del an+lisis histrico7sta concepcin de la historia implica un nuevo espacio para la integracin de las ciencias sociales pues la ela%oracin de la historia total re$uiere de la participacin de los elementos sociales econmicos polticos culturales geogr+ficos ideolgicos ling*sticos etc- para la reconstruccin de los diferentes espacios $ue definen temporalidades distintas rupturas especficas reorganizaciones determinadas en el contexto glo%al de la estructura o de la red o 4rizoma4 como dice <m%erto 7co tomando el concepto de 2eleze y 1uatari: 4estructura rizom+tica4 $ue es estructura%le pero nunca est+ definitivamente estructurado4- 7sto permite a la Aistoria la reconstruccin de los procesos $ue explican el presente y por tanto convertirse en el punto de partida para poder delinear la prospectiva haca el futuroSin em%argo para ha%lar de prospectiva es necesario precisar algo m+s- 7sa forma de entender la duracin como temporalidad polifnico para /i%res pr+cticos y metodolgicos ;ernand .raudel la ha condensado en tres temporalidades %+sicas: la corta duracin a$uella en $ue se producen los 4acontecimientos4 o el 4tiempo de los hom%res4 como el mismo la ha llamadoB la mediana duracin a$uella $ue corresponde al tiempo de los grupos sociales de los procesos seriales de los movimientos po%lacionales etc- y $ue 7rnest /a%rousse ha llamado coyuntural en el sentido no de un momento o simple interseccin sino de tendencia general $ue se prolonga y $ue puede ser medidaB y la larga duracin $ue .raudel identifica con la 4estructuras4 y $ue corresponde al movimiento lento de las realidades geogr+ficas y de los procesos estructurales $ue m+s tarde va a llamar 4economas-mundo4 entendidas no como los procesos generales de la economa mundial sino corno los procesos de las economas de slo una porcin de nuestro planeta en la medida en $ue cada una de ellas conforma un todo econmico- 7stas se definen por una triple realidad: cada una de ellas ocupa un espacio geogr+fico determinado poseyendo por tanto unos lmites $ue la explican y $ue varan aun$ue con cierta lentitudB cada una de ellas tiene siempre un polo un centro representado por una ciudad dominante o capital econmica en nuestro caso Hueva 3or0 pueden existir incluso de forma prolongada dos centros simult+neosB toda economa-mundo se divide en zonas sucesivas: el corazn

JD las zonas intermedias y las zonas perif,ricas o marginales- 2esde este punto de vista la prospectiva tiene sentido en la medida en $ue seamos capaces desde la investigacin histrica de reconstruir los procesos estructurales de larga duracin en los cuales estamos inmersos identificando su tendencia para de esta manera proyectar la poltica de tal forma $ue permita tomar decisiones y esta%lecer procesos de accin $ue permitan desde el nivel coyuntural modificar la tendencia de los procesos estructurales en %eneficio de una sociedad m+s e$uitativa y democr+tica2icha reconstruccin de los procesos generales desde la historia estructural a partir de la interaccin con las dem+s ciencias sociales nos permitira comprender el proceso social e histrico de la salud y la enfermedad en la din+mica general de la reproduccin social tanto al interior de una nacin como en el contexto de las relaciones internacionales es decir en el contexto de una economa-mundo concreta2e esta manera podramos definir prospectivamente la poltica de salud no para adaptarnos al movimiento de la estructura sino para intervenir conscientemente en los procesos y de tal forma lograr una me8or 45lanificacin 7strat,gica4/a historia serial pensada para la medicin de las tendencias particulares o coyunturales de movimiento sera el punto de partida para la definicin de la tendencia de los indicadores de salud de los grupos humanos concretos- <nida ,sta al an+lisis de la historia local de una comunidad sera el punto de apoyo para la comprensin de los procesos de organizacin y de reproduccin social de las comunidades especficas y por lo tanto punto de integracin para la participacin y el aporte de las dem+s ciencias sociales al an+lisis del proceso salud-enfermedad en el espacio particular- Ho se trata de $ue la epidemiologa utilice 4los resultados4 de las ciencias sociales en sus an+lisis e interpretaciones de la forma como lo propone /ilienfeid: 4la epidemiologa es una disciplina integradora ecl,ctica $ue para estudiar la enfermedad en po%laciones aprovecha conceptos y m,todos de otras disciplinas tales como la estadstica las sociologa y la %iologa4 se trata de $ue las asuma y las incorpore metodolgicamente es decir $ue se convierta realmente en epidemiologa histrico-social2esde el punto de vista de la pr+ctica con pacientes es decir en el espacio de lo singular los resultados de una investigacin as potenciaran tam%i,n una nueva forma de pr+ctica clnica- 3a no se puede seguir pensando desde la clnica a un individuo $ue es simplemente una m+$uina %iolgica- Sin em%argo darle posi%ilidades a una pr+ctica clnica nueva implica construir en primer lugar una semiologa nueva- la semiologa de hoy conce%ida desde la perspectiva %iolgica ecl,ctica hi8a de las tres mentalidades del siglo !#! y de la fsico-$umica del siglo !! slo permite al profesional de la salud hacerse una representacin fsico-$umica de la realidad de la salud y de la enfermedad de su paciente concreto es decir una representacin anatomo-fisio-etiopatolgica- 5ero si entendemos al hom%re como materializacinF individual de los procesos sociales se re$uiere una semiologa $ue supere el signo fsico-$umico para pasar al signo como realidad social y culturaX y permita reconocer en el individuo los signos de ese proceso de materializacin- Se necesita pues de una historia %iogr+fica en el nivel de la corta duracin del tiempo de los hom%res y los acontecimientos $ue supere los lmites de la individualidad y permita reconstruir cada proceso social singular y concreto de su8etacin para

JG comprender cmo es $ue en la historia personal se materializan los procesos sociales es decir de $u, manera el proceso social de salud-enfermedad se materializa en un individuo concreto dentro de las posi%ilidades $ue potencia el perfil de salud-enfermedad de la comunidad a $ue pertenece- 7n Lltima instancia cmo cada individuo pertenece a un proceso de historia local concreto y de $u, manera en ella se esta%lece una forma determinada de andar por la vida en el contexto general de una economamundo7ste a%orda8e de los niveles general particular y singular permite adem+s la superacin de las contradicciones $ue implica mane8ar estos tres niveles con una posicin ecl,ctica entre las ciencias sociales y la teora de sistemas como pretende hacerlo 5edro /uis CastellanosSlo as a partir de una investigacin $ue permita una comprensin integral de los pro%lemas se podr+ intentar a%ordar integralmente la generacin la promocin y la recuperacin de la salud tanto en el plano individual como en el colectivo- Todo lo anterior implica el reto de un replanteamiento no slo de la investigacin y de la pr+ctica sino tam%i,n de la enseManza de las profesiones de la salud en un sentido amplio- 2icho replanteamiento de%er+ permitir: a- 2esde el punto de vista del sa%er una actitud a%ierta desde todas las ciencias y especialmente las ciencias sociales para un a%orda8e interdisciplinario del proceso salud-enfermedad- 7sto exigir+ no la enseManza por disciplinas son a la definicin de pro%lemas prioritarios so%re los cuales se centre una accin coordinada de todas las disciplinas tendiente a aportar conocimientos integrales $ue potencialicen la solucin de dichos pro%lemas%- 2esde el punto de vista de la accin estamos de acuerdo con la W6S en $ue se necesita 4una nueva raza de profesionales de la salud4 un nuevo tipo de pr+ctica profesional $ue permita enfrentar la solucin de estos pro%lemas prioritarios desde un a%orda8e interdisciplinario de la promocin y la recuperacin de la saludCURSOS DOCUMENTOS DOCUMENTO SIGUIENTE