El Factor Humano en la siniestralidad martima: Gestin integral del puente, gestin de los recursos del puente, motivacin del

marino. Por: Diego Gonzlez-Llanos Navarro

Introduccin En la era moderna de la navegacin, el factor humano es determinante en la buena consecucin del trabajo a realizar de manera general; en particular en el mundo martimo donde todo est cada vez ms avanzado tecnolgicamente, la intervencin humana en la toma de decisiones es altamente vinculante de un buen resultado as como un error mnimo puede desencadena en una desgracia, de repercusiones muy elevadas y exponencialmente al error cometido. La gestin integral del puente y de los recursos del puente, en lengua inglesa Bridge team management & Bridge resources management, debe de ser un curso obligatorio para poder embarcarse en un buque como oficial de puente; todos los convenios martimos hacen hincapi en que los oficiales debern estar cualificados de acuerdo con el SCTW, asimismo estos oficiales debern estar familiarizados con los equipos de navegacin existentes en el buque, conociendo su correcto uso y manejo. Comprendiendo que forman parte de un equipo con un objetivo comn que es el de llevar al buque a buen puerto. La normalizacin de esta materia concluye en un cambio de chip en la manera de actuar, y en una serie de instrucciones tanto de los mandos como de los componentes de la tripulacin. Esto se hace en dos direcciones una Psicolgica, dnde el capitn es el mximo responsable, debe de tomar las decisiones no de forma unilateral si no compartindolas con los dems oficiales y stos deben implicarse en esta toma de decisiones comprendindolas y participando en ellas. Los diferentes accidentes martimos demuestran que en muchas ocasiones las rdenes no son lo suficientemente claras y concisas. Ejemplo: quin tiene el mando cuando el capitn sube al puente, quin es el que manda? Hay diversas opiniones todas ellas vlidas pero si claramente est escrito que ser el Capitn si lo dice, el yo crea no existira. Otra segunda direccin es la parte ms tcnica, se refiere a aquellas instrucciones que como norma debemos seguir en las diferentes situaciones constatadas en el captulo VIII del cdigo de formacin martima. Son normas comunes que todos conocemos, por lo que debemos de hacer una pequeo reflexin sobre ellas y sobre todo la concienciacin de registrarlas. En el mundo moderno martimo, se est obligando a estar en posesin de un certificado en BTM & BRM para poder embarcarse como oficial de puente, por muchas navieras con tripulacin internacional, en Inglaterra con los que yo he navegado as se exige. Lo cual es bastante lgico sabiendo que el factor humano en la toma de decisiones y sobre todo, en estados de alarma, es crucial para evitar un accidente. Esto debera de ser parte de la formacin

obligatoria de cualquier marino. Yo aadira, hacer bastante hincapi, en el control de multitudes, evidentemente particularizando a barcos de pasaje, pero eso es otro tema de estudio. Sin descuidar la motivacin del marino en su realizacin tanto profesional como personal, aspectos que sin lugar a dudas garantizan un mejor funcionamiento de la maquina-humanizada llamada buque. DESARROLLO

Abordar en primer lugar una descripcin de Anlisis del riesgo Principios: a) Identificacin de los hechos no deseados significativos como elementos bsicos para adoptar las medidas que permitan una mejora en la seguridad de la actividad. b) Identificacin de la condiciones y premisas de fallos singulares y secuencias de fallos que pueden producir daos, para encontrar los datos necesarios que permitan la toma de medidas de reduccin efectiva de los hechos no deseados. c) Proveer de datos para posteriores anlisis de situaciones similares. En lo que sera un anlisis de riesgos cualitativos, es decir, de identificacin, intervienen diversos factores. De la bibliografa consultada se destacan como comunes los siguientes elementos asociados al riesgo que conlleva la identificacin: cercana, consecuencias, frecuencia, y cultura del riesgo asociado al proceso. La aplicacin de estos factores genera una valoracin subjetiva o riesgo percibido, entendido como la valoracin subjetiva que se hace del riesgo real. Se ha de entender como riesgo real la probabilidad real de que un hecho no deseado suceda. Algunos autores defienden la utilizacin del riesgo percibido como concepto adecuado para la identificacin de riesgos mientras que otros, como Dwyer y Raftery, no estn de acuerdo, al considerar que la identificacin del riesgo ha de atenerse al riesgo real. Por ello, se detecta una gran dificultad al intentar establecer una frmula que asigne una relacin exacta entre rechazo y los factores asociados. Puede enunciarse como norma general que: a mayor cercana mayor rechazo; a mayores consecuencias, mayor rechazo; a mayor frecuencia, mayor rechazo; y por ltimo, a mayor cultura de riesgo, menor rechazo. Rechazo =Cercana x Consecuencias x Frecuencia Cultura de riesgo

No cabe duda de que existen mltiples desvos de esta norma general, ms infrecuentes en los dos primeros factores. As, se puede dar el caso de que una frecuencia baja de los hechos no deseados puede, o despertar un gran rechazo o ser interpretado como una amenaza lejana, mientras que una frecuencia alta puede, o adormilar la conciencia de rechazo asumiendo como normal tal situacin o generar un movimiento de "feed up" o de gota que colma el vaso.

Del mismo modo, la asociacin que se puede hacer de determinados procesos como intrnsecamente peligrosos vuelve a ponernos ante reacciones dispares, de modo que podemos encontramos con actitudes de comprensin en cuanto a los hechos no deseados, o por el contrario puede volver a darse el fenmeno "feed up" o de gota que colma el vaso. El bien que es objeto de lesin o dao puede actuar como amplificador o no del rechazo y de la consiguiente activacin de la seguridad. Podemos reconocer que est universalmente aceptado que el posible dao a la vida humana es, tal vez, el ms potente. No obstante, el dao a las cosas, entendidas en el sentido ms amplio posible, puede generar reacciones tanto o ms enconadas, sobre todo si estn directamente relacionadas con nuestra capacidad de supervivencia. De este modo, es innegable afirmar que la consciencia que se est tomando en las sociedades tecnolgica e industrialmente desarrolladas sobre el valor del medio ambiente, incide en una valoracin altamente negativa de todos aquellos procesos productivos de cuyas mal funciones se pueda derivar un dao al mismo. Tal hecho es sealado por Piniella, Macias y De la Cruz cuando afirman que: "el aspecto ecolgico (de los siniestros martimos) ha llevado a la sociedad a un estado permanente de debate sobre la seguridad martima. Una vez identificados los hechos no deseados, se impone una cuantificacin que permita establecer criterios que motiven la necesidad o no de adopcin de medidas. En palabras de Mankabady: "Con la aceptacin de la existencia de hechos no deseados que no es posible eliminar totalmente, si bien se reconoce su posible reduccin mediante la adopcin de medidas preventivas, no soslaya el hecho de tener que establecer unos lmites de aceptacin. Estos criterios se formarn con respecto a unos fines u objetivos dando lugar al criterio de aceptacin de riesgos que definir unas lneas de actuacin o estilos de gestin de riesgos. Se distinguen tres estilos: Seguridad absoluta. Reduccin a cero los posibles hechos no deseados. - La mejor tecnologa disponible. Supondra el intento de reducir al mximo las posibilidades de los riesgos, aceptando el hecho de la imposibilidad de su reduccin absoluta.

Balance entre riesgos y costes. Supone la asuncin de la presencia cierta de riesgos en funcin de los costes que supondran su desaparicin. La tendencia actual es el diseo de actividades en que prime el concepto de seguridad absoluta, global o total, entendida como la aplicacin de las medidas tendentes a evitar los hechos no deseados desde los primeros niveles de la realizacin de actividades hasta las ltimas fases. Pero no deja de ser una tendencia. La realidad diaria es que la mayora de las actividades se encuentran entre Balance riesgos/costes y Mejor tecnologa disponible. El anlisis cuantitativo de riesgos, en su intento de valorar el rechazo a un hecho no deseado pretende una estimacin de la cantidad de hechos no deseados que hacen inaceptable una actividad o la necesidad de activar los mecanismos de la seguridad. En casi todos los estudios consultados, el rechazo social viene referenciado a un dao incuestionable como es el de la muerte de una persona. As, tal como afirma Clingan valores de riesgo de muerte de 1 x 106 son sealados por Kletz como inaceptables, mientras que lord Rotchild seala que un riesgo de 1 x 105 sera ms apropiado como inaceptable. Otway y Erdmann, que clasificaron las actitudes ante el riesgo de la sociedad americana concluyeron que: - Niveles de 103 de riesgo de muerte es un nivel inaceptable. La sociedad se convulsiona y est dispuesta a tomar acciones. - Niveles 104, la sociedad parece que se preocupa menos, no est dispuesta a tomar acciones radicales, pero s a destinar dinero a la mejora de determinados aspectos. Por ejemplo en controles de trfico, mejora de departamento de bomberos, etc. - Niveles de 105 la gente reconoce el inconveniente de tener esos niveles de riesgo, pero es menos propensa a destinar cantidades de dinero, aunque s lo es a la gestin de campaas de concienciacin. - Niveles 106 no supone una gran preocupacin para la mayora de la gente, son conscientes de que pueden ocurrir pero sienten que a ellos no les ocurrir. En la misma lnea, el concepto ALARP desarrollado por el Health and Safety Executive, considera que: - niveles de 103 de riesgo de accidente con muertes se toman como inaceptables. - valores de 106 es asumible, (aunque nunca se acepte explcitamente) valores intermedios se aceptan en varios grados. Hemos de concluir con Bryant que el rechazo que activa la seguridad: "es un amplio campo de opinin, que vara de poca en poca y de un pas a otro. Hay normas que se establecen ms socialmente que estadsticamente... "

Activadores de la Seguridad Martima. La Seguridad Martima se puede definir como el conjunto de actuaciones y medios utilizados para evitar los hechos no deseados en cualquier actividad que est relacionada con el mar. En toda concepcin moderna de seguridad, y por tanto en la Seguridad Martima, se intenta avanzar en la prevencin. Para ello, entre otras cosas, se ha de partir del hecho de que los activadores han de ser cualquiera de los tres tipos de hechos no deseados antes mencionados. La realidad, sin embargo, nos muestra que slo un dao logra una activacin social suficiente, en general, como para motivar actuaciones generales en seguridad. No cabe duda que la presencia de un dao es una evidencia irrefutable de un hecho no deseado en una determinada actividad. Su materializacin obliga a la sociedad a interrogarse sobre el buen funcionamiento de un determinado sistema productivo. Por ello, podemos afirmar que los accidentes son activadores, por excelencia, de la Seguridad Martima. Esto no es bice para que dentro de las estructuras de los sistemas productivos, no se intenta ahondar en una visin no tan inmediata y evidente. Es ah donde nace el inters por considerar a los incidentes con el mismo rango de activadores de la seguridad. Se entender por incidentes martimos la definicin aportada por la Organizacin Martima Internacional en su resolucin A.849 de la 20a Asamblea en el "Cdigo para la investigacin de siniestros y sucesos martimos": "un hecho causado por, o en conexin con, las operaciones de un buque por las cuales un buque o una persona se ve involucrada y a resultas de ello se podrn haber causado serios daos al buque, a estructuras o al medio ambiente ". En este Cdigo, se invita a todos los estados que tengan competencia sobre el buque o la zona, a investigar todos los hechos no deseados que suceden en dichos mbitos. En este trabajo, ahondaremos en los accidentes martimos como activadores de la Seguridad Martima por el rechazo colectivo que generan, no siendo esta premisa para que se les considere como nicos activadores. En un primer momento, los daos sirven para identificar un hecho que puede ser un accidente o no, dentro de una determinada cadena de causalidad. Si analizado, cumple con determinadas caractersticas, se pueden definir el hecho como accidente, en nuestro caso martimo. El concepto de accidente martimo y las caractersticas que ha de cumplir un hecho para ser considerado como tal han sido ampliamente definidos. En dicho concepto ha de entenderse que estn comprendidas todas aquellas actividades que se realizan en el medio martimo.

Algunas definiciones: "... aquellos sucesos que afecten al buque en su materialidad, alterando la regularidad de la navegacin y que inciden sobre la integridad y seguridad del mismo, la carga, la tripulacin o el pasaje. " una colisin de buques, embarrancadas u otros incidentes de la navegacin, u otros sucesos que ocurran a bordo o que sean ajenos que resultan en un dao material al buque o en un peligro inminente de dao material al buque o la carga " "...cualquier contingencia por la que: Haya una prdida de vidas o graves heridas de cualquier persona a bordo, o cualquier persona que se pierda de un buque o embarcacin. Haya prdidas de buques, o supuestas prdidas de buques, o buques abandonados o daados en su materialidad Se produzca un embarracamiento o colisin de buques. Haya daos materiales producidos por un buque. "

"Accidente martimo significa un suceso a resultas del cual se obtiene: La muerte o lesiones graves a una persona, causadas por las operaciones de un buque o en relacin con ellas; o La prdida, presunta prdida o abandono de un buque, o Un dao material para el buque; o La varada o avera importante de un buque, o la participacin de un buque en un abordaje; o El dao material causado por, o en conexin con, la operacin de un buque; o El dao al medio ambiente a consecuencia del dao a un buque o causado por, o en conexin con, las operaciones de los buques. " Los accidentes en la navegacin martima como activadores de la seguridad en el sector. Pieza clave para el estudio es el Cdigo para la investigacin de siniestros y sucesos martimos. En l se distingue entre: - Accidentes o sucesos muy graves (very serious casualty), que significa un accidente que conlleva la prdida total del buque, la prdida de vidas humanas o una polucin grave. - Accidentes o sucesos graves (serious casualty), accidentes no conceptuados como muy graves que suponen, Un fuego, explosin, varada, contacto, daos por mal tiempo, daos por hielo, rotura de casco, supuestos defectos en el casco, etc.

 Daos estructurales que conllevan la no navegabilidad del buque como: penetraciones debajo de la lnea de flotacin, inmovilizacin de las mquinas principales, gran dao en la acomodacin, etc. Polucin Avera que suponga un remolque o asistencia desde tierra. De este modo, en casi todos los estudios en que se intenta identificar, cuantificar y analizar los accidentes martimos, basan sus razonamientos nica y exclusivamente en funcin de las prdidas totales de buques, obviando otros posibles daos. Particularmente paradjico resulta ver estudios en los que se intenta dar relacin de la magnitud de los accidentes en funcin de la prdida de toneladas de registro bruto. Es tanto como medir los accidentes areos por el nmero de sillas que el avin llevase, ocupadas o no. No obstante, partiendo de este punto de acuerdo, a la hora de ahondar ms en dichas clasificaciones se comprueba con desagrado la falta de homogeneidad en su realizacin. Bsicamente se observan dos grandes diferencias: - Diferentes clasificaciones. Diferencia de criterio a la hora de tomar la muestra. En lo referente a las clasificaciones, la diversidad de las mismas hace muy difcil la comparacin fiable de datos entre unas y otras. Siempre cabe la duda que lo que se entiende en una clasificacin sea exactamente igual a lo que se quiera decir en otra. Sera necesaria una unificacin de criterios para evitar que los datos que se puedan obtener estn marcados por la subjetiva apreciacin de aquel que los realice. Tal inquietud se hace generalizada en el mundo martimo, tal como afirma Dobler, "la mejora en la cobertura estadstica mundial de los accidentes martimos, tabulados y publicados bajo los auspicios de la Organizacin Martima Internacional (O.M.I.), contribuira a una comprensin de los problemas de seguridad en los buques de todos aquellos interesados en la industria martima as como a las Administraciones y agencias ". Otro de los grandes inconvenientes de no tener normalizada la estadstica de accidentes es la consideracin del elemento objeto de dicha estadstica: el buque mercante. Vara segn los autores de las encuestas y, lamentablemente, no parece que tal hecho vaya a cambiar con la aparicin de Cdigo para la investigacin de los accidentes e incidentes martimos, por cuanto que la nica definicin que aporta como Buque (ship) es: cualquier tipo de embarcacin utilizada para la navegacin. " Para terminar, hay que tener en cuenta que a la subjetividad que entraa cualquier interpretacin de un determinado concepto hay que unir el hecho de manejar diferentes idiomas.

Conscientes de ello, se ha de resaltar que, en este trabajo, slo en las estadsticas tomadas de la D.G.M.M. se toman las palabras tal como aparecen. A continuacin se muestran algunos los clasificadores de accidentes: - United States Coast Guard.(U.S.C.G.). - Direccin General de la Marina Mercante, (D.G.M.M.). - Institute of Shipping Economics and Logistic de Bremen, (ISL). - Institute of London Underwriters, (I.L.U.). - Lloyd's Maritime Information Service. (L.R.S.). - Japan Maritime Research Institute.(JA.M.R.I). - Giziakis y Giziaki. - Cashman.

El elemento humano como causa de los accidentes "la comisin u omisin de actos por el personal martimo que causa o contribuye a los accidentes martimos. Una mirada a la historia siempre es una buena referencia que a veces nos sorprende con viejas soluciones a problemas que creemos nuevos. A finales del siglo XIX y principios del XX se consideraba que el desarrollo tecnolgico sera la panacea contra todo tipo de hechos no deseados. El acaecimiento de determinadas catstrofes relativiz el valor de este desarrollo. En el mbito martimo, por ejemplo, destaca el hundimiento del TITANIC. Considerado como insumergible, supuso un duro golpe a la fe ciega en la tecnologa como medio de alcanzar una mayor Seguridad Martima. Este ambiente queda muy bien recogido por Reanud de la Taille cuando, en un artculo referente al Titanic, dice: "...en los aos 1900, los ingenieros del mbito martimo, creyeron que los progresos de la tcnica y de la ciencia permitiran eliminar totalmente el riesgo. Hace falta sumergirse en el espritu del mundo de 1910, que hered directamente los descubrimientos del siglo XIX..." Este desencanto forz la bsqueda de procesos fiables, como sinnimo de seguros, variando el concepto de fiabilidad en funcin del contexto histrico. Los primeros indicios de mediciones de fiabilidad de manera sistemtica en los procesos que forman parte de un sistema parecen remontarse a la poca de la Segunda Guerra Mundial. Se entiende la fiabilidad como: "la tcnica que cuantifica las probabilidades de funcionamiento o xito de una misin". En este caso, la triste utilizacin que se haca por parte de Erich Pieruschka de las leyes de la probabilidad, era para los componentes que se utilizaban en las bombas VI y V2 alemanas. Su aplicacin se tradujo en un 75% de xito en su funcionamiento.

Durante la Segunda Guerra Mundial, por la necesidad de construir gran cantidad de material en tiempos reducidos hizo avanzar unos mtodos que, necesariamente, tenan que resolver el problema del hombre frente a la tcnica, que se presentaba como algo hostil, as como el adaptar las tareas a realizar al propio hombre. Estos mtodos buscaban la mxima eficacia en la relacin del hombre con la mquina, y con ello la minimizacin de los efectos no deseados. A partir de entonces, si bien hay quien considera que, globalmente, las tcnicas utilizadas incidan ms en la parte de los equipos del sistema que en el hombre, comenz a florecer un movimiento que pretenda integrar al hombre plenamente dentro del sistema. Bajo el nombre de Crculos de Calidad afloraba la filosofa de considerar a la persona como poseedora de un potencial cuya mejora a travs de la formacin y el estudio, redundara en una mejora del sistema empresa. Tal como sealan Swain y Guttmann en los aos 60, se cre un clima favorable en el que algunos autores retomaron los conceptos de "Ingeniera humana", "Factores humanos", "Ergonoma", acuados a finales de los aos 40, y que pretendan situar al hombre en un papel ms relevante que hasta entonces haba jugado. Se intentaba primar la idea de adaptar los procesos al hombre, en vez de tener que adaptarse el hombre a los procesos. Definiciones de fiabilidad como la dada por Meister en 1966 indican ese cambio: "la probabilidad de que un trabajo o tarea se realice con xito por personas en cualquier nivel de operaciones del sistema dentro de un tiempo mnimo requerido (si existe un requerimiento de tiempo)" Los estudiosos de los sistemas productivos apuntan como solucin al problema de la fiabilidad humana, la de adaptar el equipo al hombre dentro de los diversos sistemas, como nico camino de mejora de la seguridad y disponibilidad de los mismos. Es decir, ha de hacerse por el hombre y para el hombre. De otro modo el nico camino que algunos autores apuntan es el de la total automatizacin de los procesos. Si bien todo lo anteriormente dicho ha de ser enmarcado dentro de las actividades industriales, en las que prima la bsqueda de un mximo beneficio, no cabe duda que en ese camino tambin est el evitar hechos no deseados para la mejora de la seguridad. Teniendo en cuenta el indudable desarrollo tecnolgico de los ltimos aos, en los que los avances en las ayudas a la navegacin y los procesos de automatizacin pareca que iban a sustituir al hombre, la realidad de la persistencia de los accidentes parece que nos ha devuelto la cordura, como a principio de siglo. Capitanes y Oficiales de Puente, desarrollan su tarea bajo la sospecha de ser el eslabn ms dbil de una cadena que se dice altamente sofisticada. Da la impresin de que la persona no est a la altura de la tecnologa de la que dispone para realizar su tarea.

De ah la necesidad que existe de conocer en profundidad el desarrollo de esa tarea, sin olvidar el entorno en que se realiza. Es decir, hay que ser conscientes de que se realiza dentro de una determinada empresa, con determinadas caractersticas organizativas, en un lugar fsico concreto de dicha empresa, y que adems, existen una serie de condiciones y factores externos e internos a la propia persona encargada de la tarea. Es necesario conocer, de la manera ms amplia posible, todos los elementos de la cadena de causalidad para poder interpretar una determinada toma de decisin por parte del encargado de la realizacin de la tarea. En particular de aquellas tomas de decisin que conllevan hechos no deseados, (accidentes), o tengan la potencialidad de que se materialicen, (incidentes). El famoso dicho de errar es humano nos indica que el hombre puede tomar decisiones no acertadas en un determinado momento. Genricamente se suelen denominar como errores humanos. Existe una visin comn que suele identificar el error humano con fallos en la realizacin de una tarea de forma adecuada, aceptable y/o apropiada con respecto a una realizacin referencia o estndar, entendindose como una desviacin significativa de algn modelo o expectativa. Diferentes definiciones han enfatizado los grados desde los que el error humano puede contemplarse como suceso negativo: elementos de causa, nfasis en las consecuencias o en el contexto en el que ocurren. Dentro de un contexto de sistema, los errores humanos que resultan de la toma de decisiones errneas son de especial preocupacin. No obstante, no todos los errores humanos son siempre inapropiados o .inaceptables. Slo aquellos que tiene la potencialidad de reducir la efectividad de todo del sistema son de particular preocupacin. La intencionalidad es otro aspecto del error humano que ha de ser considerado. En general la mayora de los errores no son intencionados, ni planificados. Los intencionados, en el sentido de que un individuo puede, a veces, realizar una impropia o inapropiada accin han de entenderse que se realizan bajo la falsa asuncin de que el acto representa el mejor mtodo de hacer las cosas. Este comportamiento intencional es, simplemente, una falsa percepcin de qu respuesta es la ms apropiada en una situacin dada. Algunos errores pueden ser corregidos o descubiertos antes de que produzcan serios problemas. Depende de muchos factores: el diseo del sistema, las comunicaciones entre operadores, repaso de acciones, etc. Sin embargo, incluso en el mejor diseo de sistemas, algunos errores o secuencias de acciones no son identificables, y presentan problemas especiales. Cuanto ms complejo sea un trabajo o una tarea, mayor es la probabilidad de error humano. Particularmente, en los casos de las tareas que implican un trabajo mental de procesado de informacin, como el caso de las tareas de navegacin.

Una de los grandes problemas de la conceptualizacin del error es la de definicin de su mbito. Esto es, puede el trmino error humano ser reservado para aquellas veces donde la culpabilidad puede ser determinada en la persona, y no cuando la causa est claramente debida a factores fuera del control humano?, o pueden definirse como fallos humanos todos aquellos comportamientos errneos e inapropiados? El tema no tiene fcil solucin. En un intento de definir el error humano, algunos autores han dado una serie de caractersticas propias en contraposicin a los errores de las mquinas. As, se distinguen cuatro diferencias: 1. Dependencia del error humano. De distinta forma que las mquinas o equipos, en los que se asume que los fallos de los componentes son independientes unos de otros, los errores humanos estn frecuentemente relacionados unos con otros. No es raro, por ejemplo, el que un error conlleve a otro, o alternativamente, que no conlleve a otro por el aumento de las precauciones, miedos, etc. 2. Monitorizacin y descubrimiento de errores. Mientras que los fallos de las mquinas requieren, a menudo, ayuda externa, los operadores humanos puede que no. De hecho es frecuente que los mismos puedan corregir o descubrir sus fallos. 3. Redundancia con mquinas y componentes de sistemas. Es muy habitual emplear retroinformacin (feedback) o sistemas paralelos para asegurarse una buena fiabilidad. Sin embargo, cuando se utiliza una retroinformacin humana, es independencia y redundancia no siempre se puede asumir. 4. Interdependencia de los errores humanos y de las mquinas. Debido a las ntimas relaciones que se dan en la mayora de los sistemas complejos hombre-mquina, as como de la variabilidad e imposibilidad de prediccin de las acciones y respuestas humanas, el fallo de componentes de las mquinas altera la probabilidad de error humano de maneras no concretas. Por ejemplo, la rotura de un componente de una mquina puede conllevar al error humano; en otras puede que no. Slo este hecho hace cuestionar el valor de los datos matemticos mixtos hombre mquina. La organizacin. Afirma Stratton que, dentro un marco exclusivamente econmico, slo las empresas: "eficientes y con recursos sern las que sobrevivan en la prximo siglo. Hay que ser competitivo, no slo en costes, sino en calidad de servicio. " Entiende el autor que los hechos no deseados ponen de manifiesto una falta de calidad en dicho servicio que ha de ser analizada y combatida. Para ello, la

empresa ha de desarrollar una organizacin adecuada que tenga en cuenta el factor humano. Durante estos ltimos aos se ha venido aplicando este criterio en la organizacin de otras actividades, a fin de mejorar la seguridad. As, Lang indica que las industrias nuclear, espacial, aviacin y offshore han aunado seguridad y calidad como un objetivo integrado, mientras que la industria naviera no ha hecho lo mismo, negando la evidencia de una aproximacin conjunta seguridad-costos. Mientras que las regulaciones no fuercen a los navieros y operadores a una visin conjunta, el autor espera pocas mejoras en la seguridad. Incluso predice que el mantenimiento de esta situacin conllevar un encarecimiento de los costos de la seguridad y un alejamiento del posible acogimiento a un programa de aseguramiento de la calidad. Ya se ha manifestado que un punto importante de ste cambio de actitudes, es la forma en que el empresario ha de planificar su organizacin para tener en cuenta las personas, no como meras herramientas sino con sus peculiaridades. Loannidis afirma que, adems de la formacin, las empresas han de tener en cuenta determinados factores para intentar evitar la influencia del factor humano en la aparicin de hechos no deseados. El autor seala los siguientes: - La importancia de una planificacin a priori. Ser conscientes de la importancia y eficacia de aplicar siempre los procedimientos adecuados. - La importancia de reuniones de estudio anteriores y posteriores (BRIEFING) a las operaciones por parte del conjunto de las tripulaciones. - La importancia de los conceptos de coordinacin y trabajo en equipo de las tripulaciones. - La importancia del estricto cumplimiento de las normativas nacionales e internacionales. El objeto es crear en la empresa una atmsfera de seguridad, una cultura de seguridad. Kurz, afirma que realizar un compromiso con una cultura de seguridad es el principio de un programa sin fin de auto-control y auto-mejora. El autor aconseja a las empresas realizar ste compromiso, que ha de estar fundamentado en los siguientes puntos: Comprometer a todo el mundo a todos los niveles. La responsabilidad en seguridad no se puede delegar a un grupo selecto que se crea el ms propenso a los accidentes. Aprender de lo que tenemos delante y evitar los riesgos. Efectiva comunicacin de las situaciones peligrosas, incidentes y daos. Evitar el ocultamiento de los hechos peligrosos. Asegurarse de que los procedimientos permiten escuchar los problemas, hacer sugerencias y promover el dilogo abierto.

Desarrollo de la idea de responsabilidad individual para la seguridad de uno mismo. Cuando algo ocurre, investigar todos los accidentes para identificar los factores que contribuyen al suceso. Lo ms importante, aprender de los accidentes y asegurarse que no vuelvan a repetirse.

Una tcnica que se est imponiendo en cuanto a la organizacin de actividades similares a la realizadas en el puente de los buques, es la desarrollada en aviacin y denominada "Gestin de los Recursos de Cabina" o "Cockpit Resource Management", a veces tambin denominado "Gestin de los recursos de la tripulacin" o "Crew Resources Management". El ncleo de esta actuacin surge, segn Wahren, del anlisis de los accidentes areos en los que, segn estudio de la Federal Aviation Administration estadounidense, sobre accidentes areos en un periodo de 20 aos, el 67% de los accidentes fueron causados por errores de los pilotos. De un anlisis ms detenido, se obtiene que de ese porcentaje, el 57% tuvo su origen en errores de gestin de la cabina de vuelo (copckit). El mismo autor describe cuales son los errores ms habituales: Preocupacin por problemas tcnicos menores. Fallos en la delegacin de tareas y asignacin de responsabilidades. Fallos en el establecimiento de prioridades. Inadecuada monitorizacin. Fallos a la hora de utilizar los datos disponibles. Fallo a la hora de comunicar intenciones y planes. Fallos a la hora de detectar desviaciones de los procedimientos operacionales

Asimismo, afirma que: "Pilotos con todo tipo de experiencia se ven envueltos en este tipo de accidentes, incluso se puede afirmar que es ms comn que se vean envueltos pilotos altamente cualificados y con mucha experiencia. " El problema reside en determinadas actitudes. Estas actitudes, que junto a la personalidad forman el ncleo bsico que influencia el comportamiento, se basan en determinados valores que se forman a partir del medio social, el conocimiento y las experiencias. Wahren afirma que es precisamente actuando sobre el conocimiento y las experiencias, donde se puede obtener un cambio de actitudes. Partiendo de que el mundo martimo y areo tienen ciertas similitudes y diferencias, el autor cree perfectamente trasladable la experiencia de la aviacin al mundo martimo. Desde la academia de vuelo de las lnea areas suecas SAS, se inici un programa de implantacin en el mundo martimo, cuyo punto de partida fue la realizacin de una encuesta a 272 marinos (151 oficiales de puente, 101 prcticos y 20 oficiales de mquinas) en la que se

realizaban 106 preguntas sobre aspectos de la gestin de los buques. Las respuestas evidenciaron ciertos puntos negros en cuanto a la gestin. As se destacan: - Falta de claridad sobre si la presencia en el puente del Capitn supona que asuma la responsabilidad de la guardia. - Acuerdo general de que los objetivos y estrategias bien definidos son una parte importante de la gestin. La mayora de la gente consideraba que eso no exista a bordo de sus buques. - Cambios de guardia incorrectos, con poca informacin. - Los oficiales ms jvenes, no consideraban que el cambio de guardia fuese un momento crtico. Por ello se aboga por una formacin especial, mantenida en el tiempo, que incida en las ventajas de una buena gestin. Tal y como Fredriksen, Solberj y Nybakk, la definen: "El proceso de coordinacin de todos los recursos, humanos y tcnicos para obtener la mxima seguridad y efectividad. " Estos autores tambin reclaman la implantacin en los buques mercantes de este tipo de gestin, en particular en los de alta velocidad. Para ello definen como elementos principales de cualquier desarrollo de este concepto, los siguientes: - Coordinacin - Comunicacin. - Gestin de la carga de trabajo. - Atmsfera social. - Cultura - Estilos de liderazgo. - Situaciones de emergencia. - Toma de decisiones. No cabe duda que tal como afirma Rodriguez-Martos el desarrollo tcnico y la automatizacin, hace necesario reconstruir el concepto de tripulacin, en la que unos pocos dirigan y el resto simplemente obedeca. El autor propugna la necesidad de grupos de trabajo cuyos miembros han de tener las siguientes caractersticas: Profesionalidad. Continuidad. Confianza. Buena comunicacin.

Todo ello, no obstante, pasa por una adecuada dotacin de personal, que permita conseguir esos objetivos. Las empresas han de ser conscientes de las afirmaciones de uno de los autores ms reconocidos en la gestin de tripulaciones de cabina en aviacin, Helmreich:

"Un objetivo fundamental de la gestin de tripulaciones en cabina consiste en conseguir que los pilotos trabajen en equipo para reducir los errores. La presencia de dos o tres tripulantes en cabina proporciona un cierto grado de redundancia, uno puede detectar algo que se le escapa al otro. " No sera malo, que tales afirmaciones, intentasen transvasarse a los puentes de los buques. Las relaciones personales. La micro sociedad que se forma en los buques, puede influenciar de forma importante en ciertos aspectos de la persona. Las peculiares relaciones que una sociedad tan cerrada puedan generar han sido poco estudiadas, en particular en determinados tipos de navegacin. Rodrguez-Martos, aplica el concepto de "institucin total" acuado por Goffman, a los buques mercantes. Se ha de entender por institucin total: un lugar de residencia y trabajo, donde un gran nmero de individuos en igual situacin, aislados de la sociedad por un perodo apreciable de tiempo, comparten en su encierro una rutina diaria, administrada formalmente. " Esta idea parece confirmarse con los estudios realizados por Binkhorst sobre la marina mercante holandesa. Una de las conclusiones a la que llega es que: El sistema social de la mayora, de los buques de viajes ocenicos forma una comunidad segregada y dividida, en donde abundan los sentimientos de aislamiento. La soledad y el aburrimiento aparecen frecuentemente como resultado de esas condiciones. " En este entorno, las relaciones persona-persona o persona-grupo se ven influenciadas por mltiples factores, ya sean propios de la persona: estado fsico, personalidad, etc., o por factores externos, que se vern reflejados en movimientos propios de la dinmica de grupos e interaccin social como son la integracin o diferenciacin.

Los ya mencionados Lindzey, Hall y Thompson, sealan los siguientes factores de integracin y diferenciacin: INTEGRACIN Atraccin DIFERENCIACIN Categorizacin Afiliacin Agresividad Afecto Rivalidad

Debido a la extensin del tema, es la intencin de este trabajo incidir tan slo en dos aspectos de gran influencia en las actitudes de integracin/diferenciacin: -La autovaloracin del colectivo al que se pertenece. -La rivalidad.

En primer trmino, la autovaloracin del grupo es importante por cuanto su resultado influir en el deseo de la persona de atraccin o rechazo a ser miembro de l. Es importante saber qu opinan los propios integrantes del grupo. Tomando los datos aportados por Rodrguez-Martos [RODR-96] sobre la encuesta realizada a marinos mercantes respecto al motivo de eleccin de la profesin, parece ser que tienden a elegir la profesin por motivos vocacionales. Lo cual podra entenderse como un elemento de atraccin. Pero el mismo Binkhorst, en el estudio antes mencionada, llega a esta otra conclusin: Crecimiento del nmero de marinos que sienten rechazo a su profesin debido a: a) Insuficientes desafos en su trabajo, con la existencia de una falta de identificacin entre lo que hay y lo que se quiere. b) Rgidos escalafones de mando, que frenan la promocin profesional. c) Consideracin de que su trabajo est socialmente poco considerado. d) Sentimiento de alejamiento de las tomas de decisin, por estar centralizadas en oficinas en tierra.

La falta de un reconocimiento social de la profesin, as como que conlleve una privacin de relaciones personales deseadas, tambin es un fuerte motivo para una valoracin negativa de la propia profesin. En el libro de Rodrguez-Martos se hace una amplio anlisis de las implicaciones que la realizacin de la profesin supone, tanto desde el punto de vista social, como desde el punto de vista familiar. Al respecto, esta opinin del autor, ilustra de manera clara el tema: " la profesin de marino siempre ha sido vista como incompatible con una vida de familia tradicional. " La realizacin de estudios de la valoracin de la opinin del marino de su propio colectivo, resulta importante. En segundo trmino estn las sensaciones de rivalidad, fundamentadas en mltiples razones, pero que conllevan un rechazo del grupo/persona y unas consecuencias que tienen bastantes puntos negativos para la seguridad. As, algunos autores han sealado como efectos: Incremento de la dificultad en comunicarse y prestar atencin a otras personas.

- Disminucin en la rapidez en aceptar las ideas de otros. - Disminucin de la divisin del trabajo y la productividad. La internacionalizacin de las tripulaciones y la aparicin de banderas de conveniencia, suelen ser invocadas en la bibliografa como causas de conflicto. As Whitlow, mencionando un informe de la International Transport Workers' Federation (ITF) afirma al respecto de las banderas de conveniencia que: "...el gran objetivo real es como combatir la competencia social desleal (dumping social) y la distorsin en la competitividad que es una razn de estado de las banderas de conveniencia." El propio autor seala, que la nueva situacin genera problemas que se traducen falta de seguridad por diversos factores entre los que cita: - La falta de un idioma comn. - La precariedad en el empleo. - La discriminacin. - El abuso de los miembros de la tripulacin. Distinto idioma, inestabilidad en el puesto de trabajo y la bajada de salarios ante el advenimiento de pases en vas de desarrollo como fuente de mano de obra barata, son factores primordiales a la hora de dibujar un panorama de rivalidad en tripulaciones multinacionales. El problema del idioma tiene una gran importancia sobre todo en situaciones de Emergencia. Con respecto a la multinacionalidad, no slo es una preocupacin en la actividad martima. En la aviacin Helmreich afirma: "Es un mito la percepcin popular de la cabina como un lugar exento de peculiaridades nacionales, donde todos los pilotos de todos los pases efectan las mismas tareas en los mismos aviones de forma exactamente igual. Difieren significativamente de una mentalidad a otra las percepciones de los papeles de los comandantes y de los miembros de la tripulacin ms jvenes y las actitudes acerca de la importancia de reglas y procedimientos escritos." La reduccin de costes de tripulacin, gran obsesin de nuestros das, promueve la utilizacin de marinos de pases con niveles de vida inferiores, lo que supone salarios ms bajos. Algunos autores alzan su voz en contra de esta situacin. As Occena, aboga por la prohibicin de la existencia de buques "subestndar", para lo que recomienda la aplicacin del principio: "Igual salario para igual trabajo. " El ataque a las condiciones de trabajo es argumentada como una de las causas fundamentales de la falta de gente que se decida a ejercer la profesin

dentro de los pases desarrollados. La escasez de oficiales suficientemente competentes, es una realidad que sufren las compaas, debido al rechazo a las condiciones de navegacin existentes. Parker, parafraseando a Confucio afirma al respecto de la escasez de oficiales que: "En el mercado nunca hay escasez, slo vencedores y perdedores. " El autor apoya esta afirmacin en la reflexin a que invita a los armadores diciendo que: "tienen mucho que perder si se puede demostrar que un accidente ha sido causado por el empleo de personal no debidamente preparado. " El autor invita a una profunda reflexin del sector y a la adopcin de medidas que conviertan al trabajo del oficial de buques en algo apetecible para las personas ms preparadas. No cabe duda que el tema de las relaciones personales no se circunscribe a los temas antes expuestos, pero se ha querido dar una visin de los temas que se consideran muy importantes.

Condiciones que se deben cumplir para un buen funcionamiento: Para la guardia:

1.- Los ofciales y marineros destinados a realizar guardias de mar. Tendrn como mnimo un descanso de 10 horas en periodos de 24 horas. 2.-Las horas de descanso se pueden fraccionar en dos periodos, uno de los cuales ser al menos de 6 horas. 3.-Lo establecido arriba no ser necesario en caso de emergencias, ejercicios o en otras condiciones anormales. 4.- Lo establecido para el descanso, podr ser reducido a menos de 6 horas, pero nunca se extender a ms de dos d as y se r obligatorio el descanso de 70 horas a la semana. 5.- La administracin se encargar de que las horas de guarda estn en lugar bien visible. La legislacin nacional por medio del R.D. 525/2002 (B.O.E.. 152 de 26 de julio 2002) establece las condiciones de trabajo a bordo en relacin a una serie de convenios internacionales y de la UE.

En relacin a este descanso prev el Cdigo que la cantidad mxima de alcohol en sangre para el personal de guardia del buque ser de 0,08% y la prohibicin de consumir bebidas alcohlicas las cuatro horas anteriores al comienzo de la guardia La organizacin en el puente: La organizacin en el puente debe tener en cuenta el tipo de buque y el nmero de tripulantes en conjuncin con la navegacin a realizar, clase de trfico, zonas etc. Y por supuesto el grado de descanso de la tripulacin, el nmero de tripulantes por guardia para satisfacer el reglamento de abordajes. Ntese que la regla 5 del COLREG mencionada anteriormente, dice que Todos los buques mantendrn en todo momento una eficaz vigilancia visual y auditiva, utilizando asimismo los medios disponibles que sean apropiados a las circunstancias y condiciones del momento, para evaluar plenamente la situacin y el riesgo de abordaje" Deber tenerse en cuenta que el viga, segn el Convenio, deb en condiciones de mantener una vigilancia adecuada, por lo prohibido asignarle otras tareas que pudieran dificultar dicho servicio. Por otra parte debe tenerse en cuenta que las tareas de viga y timonel no son las mismas, es decir que mientras el timonel gobierna no podr considerarse que esta de viga. Existe una excepcin a este principio en los buques pequeos (concepto no determinado y relativo que deberemos valorar) El Equipo del puente: Todo el personal que formar parte de la guardia ser del equipo de puente (bridge team). El capitn y, cuando fuese necesario el prctico, les darn soporte. Este equipo en un momento dado estar formado por el Oficial de guardia, un timonel y un viga. Lgicamente el oficial de guardia (en ingls OOW) es el jefe del equipo hasta que sea relevado. La importancia de que todo el personal que se ocupa de las guardias de navegacin tenga una buena comunicacin se hace patente en el relevo de las guardias, ya que lo que una hace necesariamente influye en la siguiente. El capitn es el responsable mximo del buque y no debe ser obligado por el armador a tomar decisiones que en el buen juicio marinero no seran las correctas especialmente con mal tiempo. Los integrantes del bridge team" debern tener claramente conocimiento de la informacin que deben pasar al capitn por rutina o en

los momentos que debe ser llamado, buena prctica es observar el ejemplo de "lista de comprobacin del puente".

EL OFICIAL DE GUARDI A Y EL CAPITN: El oficial de guardia deber notificar al capitn, de acuerdo con las rdenes dadas o instrucciones especiales, cuando tenga la menor duda de que accin deber realizar en inters de la seguridad. Pensando que es preferible quedar mal entre comillas que arriesgarse en una situacin que pudiera llegar a ser irreversible. Por lo que es buena prctica dejar por escrito las pertinentes ordenes en las cuales los oficiales debern llamar al capitn... El OOW (oficial de guardia) deber tener presente que l es el responsable de la guardia, an en presencia del capitn , hasta que sea informado correctamente por ste que l se hace cargo de la guardia, sin que suponga que debe abandonar las funciones de viga y situacin del buque. Esta informacin debe ser muy c lara, el caso de SEVILLAN REEFER es significativo; el buque se fue a unos arrecifes porque el oficial de guardia crey que el capitn haba asumido el mando y ste que el oficial todava segua al mando. Cuando este hecho suceda el oficial deber anotarlo en el Diario de Navegacin. EL CAPITN, OFICIAL DE GUARDI A Y EL PRCTICO : Cuando el prct ico llega a bordo se conviert e en un miembro, t emporal, ms del equipo y debern recordrselas inst rucciones que menciona el Cdigo. Conviene recordar que en esta especial relacin del prctico con el buque, el capitn es el que tiene la mxima responsabilidad sobre el buque, su carga y tripulacin Hay una excepcin a esta regla en lo que concierne a la navegacin en el Canal de Panam y en ciertos puertos alemanes. En algunos casos el practicaje es obligatorio y otras es voluntario, en este caso el capitn est siempre al mando, en el primero tambin el capitn est al mando pero el prctico puede llegar a tener responsabilidades por su negligencia y / o incompetencia. Generalmente los equipos de abordo confan o totalmente en la experiencia y conocimiento de los prcticos, sin embargo debe prestarse atencin a la guardia ya que el 90 % de los accidentes entre buques ocurre en aguas interiores y / o de pilotaje y dentro de este 90% el 60% con prctico a bordo. Puesto que los prcticos

tambin son humanos, pueden tener sus errores, por lo que un buen principio es no confiar ciegamente. La relacin Capitn / prctico; hay un aspecto legal que someramente trataremos:

RESPONSABILIDAD, bsicamente la responsabilidad ltima descansa en que tiene la direccin del barco. Sin embargo hay diferencias de autoridad que varios pases dan al capitn o al prctico.
En los casos de practicaje voluntario no hay duda de que la autoridad descansa en el capitn, ya que todas las legislaciones aceptan el principio de que el prctico es un servidor del armador y el capitn tiene la autoridad del barco y por tanto su mando. La tesis descansa en que el prctico es un tripulante temporal y como tal acta bajo la autoridad y mando del capitn. En el caso de que el practicaje sea obligatorio, la mayor parte de los pases concuerdan en el principio de que el capitn es el responsable nico del buque y por lo tanto su nica autoridad y mando, incluso cuando algunas legislaciones dicen que el prctico es un capitn temporal. Desde un punto de vista legal, el prctico es responsable de sus negligencias y malas conductas, sin embargo quien quiera reclamar judicialmente por daos causados por el buque bajo la direccin del prctico lo har considerando al prctico como persona y no como perteneciente a una institucin nacional. La nica cosa que representa un valor es el barco en s. Por lo que las leyes martimas arbitran la carga contra el barco y su capitn. Italia, Francia, Blgica, Inglaterra, Dinamarca, Canad, Egipto, Espaa, USA (excepto en el Canal de Panam) y Alemania (en algunos puertos) consideran que el mando est siempre bajo las ordenes del capitn El Cdigo de comercio, en el art. 612.7 dice " Es obligacin del capitn estar en el puente durante las operaciones de recalada y dirigir su buque cuando entre y salga de puerto si no tiene un prctico a bordo en el ejercicio de sus funciones.".

Articulo confuso el mando descansa en el capitn por nombramiento del armador. "Si no tiene prctico a bordo en ejercicio de sus funciones" significa, al decir de la mayora de autores y abogados que el capitn entrega la direccin nutica del buque al prctico que difiere del mando del buque. Se amparan estos autores en el art. 834 del Cdigo que dice " En caso de abordaje ocurrido con prctico a bordo, actuando como tal, la presencia del mismo no

exonerar la responsabilidad del capitn en el abordaje" y el Reglamento de practicajes dice que el prctico es un asistente tcnico del capitn, quien conducir el buque desde la entrada del puerto hasta el fondeadero o muelle, o hasta su desembarque en una segura posicin al salir de puerto, o para mover al buque de un muelle a otro dentro de puerto sugiriendo al capitn los rumbos necesarios y maniobras a seguir la apropiada y segura ruta. Es decir el capitn siempre tiene el mando y el prctic o es un tcnico ms a su disposicin.

LA IMPORTANCI A DEL IDIOMA INGLS : El Cdigo de formacin STCW'95, explcita que los oficiales encargados de la guardia debern tener los conocimientos necesarios para permitir leer a los oficiales cartas y otras publicaciones nuticas, comprender los mensajes meteorolgicos y mensajes concernientes a la seguridad de la navegacin, comunicarse con otros buques y estaciones costeras y permitir a los oficiales llevar a cabo sus obligaciones en el caso de tripulaciones multilinges, para ello conocer el vocabulario martimo de frases estandarizadas. Los convenios internacionales dicen que las tripulaciones debern ser capaces de entenderse entre s y en caso de que se hablen varios idiomas y no tengan uno comn se podrn comunicar en ingles. La importancia radica en que las rdenes recibidas o dadas al timonel deben ser entendidas sin ninguna clase de dudas. Lo mismo ocurre con prctico a bordo, adems cuando un prctico se comunica en otra lengua con alguien en el exterior, como los amarradores, remolcadores, etc., por parte del buque se le solicitar que lo haga en ingls a fin de saber las acciones que se van a tomar y viceversa, es decir cuando la tripulacin habla en otro idioma deber hacerlo en ingls para que el prctico entienda las intenciones.

Conclusiones. El factor humano en la toma de decisiones, as como los estudios que esclarecen el contexto de la vida del marino, an aplicando los diferentes avances como pueden ser los aqu expuestos, no evitan que se sigan cometiendo errores, haciendo inciso en la preparacin del oficial en todos los aspectos relacionados con su profesionalidad, como puede ser la correcta utilizacin y dominio de los recursos tecnolgicos, la aplicacin del cdigo SCTW, pero sin lugar a dudas la motivacin por el trabajo es una apuesta que cabe resear.

La profesin de Oficial de Puente est amenazada por unas condiciones de trabajo que motivan una insatisfaccin bastante generalizada, tal como indica el hecho del gran porcentaje de encuestados dispuestos al cambio de trabajo. A esto se le une la consideracin de ser una actividad peligrosa y propensa a los accidentes, as como una clara manifestacin de una influencia negativa en cuanto al desarrollo de una vida familiar. Horarios de trabajo, esfuerzos a realizar, organizaciones empresariales poco participativas y la tpica hostilidad del medio, configuran un panorama que exige una profunda reflexin al respecto. Es hora de humanizar la actividad del comercio martimo, enfocando los temas desde las capacidades, necesidades y limitaciones del ser humano y no pretender que sea la persona la que se ha de amoldar al sistema. No darse cuenta de esta realidad no conllevara ms que un abandono de los Oficiales de Puente mejor cualificados en busca de actividades que les permitan un desarrollo personal ms normalizado. Esta situacin incide, o puede incidir, de manera determinante en la comisin de errores y por lo tanto en la materializacin de hechos no deseados. Remarcar los siguientes apartados dentro de las conclusiones como reglas bsicas: Condiciones para la guardia. La organizacin en el puente. El equipo del puente. El oficial de guardia y el capitn. El capitn, oficial de guardia y el prctico. La importancia del idioma ingls.

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