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Cncer de Prstata

CNCER DE PRSTATA INTRODUCCION El cncer de prstata es la segunda causa de muerte por enfermedad neoplsica de la poblacin masculina (varn mayor de 50 aos), despus del cncer de pulmn, haciendo ms frecuente con el avance de la edad. Es imprescindible para todo estudiante de medicina en formacin como nosotros conocer las bases tericas y lograr un buen manejo prctico de las distintas formas de manifestacin de esta enfermedad. En el presente trabajo se exponen algunas generalidades acerca de la patologa con el propsito de ordenar y aclarar conceptos, para su estudio por la mortalidad que abarca. ANATOMA La prstata es una glndula exclusiva del varn, impar en forma de cono invertido o nuez, tiene un tamao: 4 6 cm de largo y de 3 a 4 cm en su porcin ms ancha con espesor de 2cm, pesa 20 gr. su color va de blanquecino ha ligeramente rosado y es de consistencia firme. Se ubica inferior a la vejiga, rodeando la uretra. Hacia anterior limita con el pubis, hacia posterior con el recto y superior a la aponeurosis perineal. Su funcin es producir parte del lquido que arrastra a los espermatozoides. Su base se encuentra en aposicin con el cuello de la vejiga y su apex con la fascia del esfnter uretral y el msculo transverso del perin. Su cara posterior est separada del recto por la fascia de Denonvilliers y la vaina periprosttica. Generalmente se palpa un surco medial en esta regin durante el tacto rectal. La superficie anterior se encuentra a 2 cm de la snfisis del pubis cubierta de tejido adiposo y un plexo venoso prominente. La porcin apical de la prstata se encuentra fija al arco de la pelvis por dos ligamentos puboprostticos y en su porcin lateroinferior por el msculo elevador del ano. Se encuentra envuelta en una cpsula de tejido fibroconectivo. Su estructura consiste tanto de tejido glandular como de estroma fibromuscular. IRRIGACIN, DRENAJE VENOSO, LINFTICO E INERVACIN DE LA PRSTATA Las arterias prostticas son ramas, sobre todo de la arteria iliaca interna, en particular las arterias vesicales inferiores pero tambin las arterias pudenda y recta media. Las venas se unen para formar un plexo a los lados y en la base de la prstata, este plexo venoso prosttico drena a las venas iliacas interna, tambin se contina en la parte superior con el plexo venoso vesical y en la parte posterior con el plexo venoso vertebral interno. . El drenaje linftico termina en general en los ganglios iliacos internos y sacro. En su inervacin las fibras parasimpticas nacen en los nervios esplnicos e la pelvis (S2aS4) y las simpticas en el plexo hipogstrico inferior.

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HISTOLOGA Las zonas de la prstata difieren tanto en su arquitectura glandular como en sus componentes epiteliales. La zona perifrica tiene acinos pequeos, redondos o triangulares; en la zona central los acinos son tres o cuatro veces mayores y su contorno es irregular. Hay menos ramificaciones de los ductos en la zona perifrica que en la central en donde adems se observan proyecciones intraluminales prominentes. El epitelio de la zona perifrica es ms regular y columnar con ncleos en la base de la clulas; en la zona central las clulas; se encuentran ms densamente pobladas. El msculo liso en la zona perifrica se encuentra compacto y formando caminos multidireccionales; en la zona central est ms laxo. La zona fibromuscular anterior est compuesta de msculo y tejido fibroconectivo que se contina con las fibras del detrusor en la cara anterior de la vejiga. CNCER El cncer se origina cuando las clulas en alguna parte del cuerpo comienzan a crecer de manera descontrolada. Existen muchos tipos de cncer, pero todos comienzan debido al crecimiento sin control de clulas anormales. El crecimiento de las clulas cancerosas es diferente al crecimiento de las clulas normales En lugar de morir, las clulas cancerosas continan creciendo y forman nuevas clulas anormales. Las clulas cancerosas pueden tambin invadir o propagarse a otros tejidos, algo que las clulas normales no pueden hacer. El hecho de que crezcan sin control e invadan otros tejidos es lo que hace que una clula sea cancerosa. Las clulas se transforman en clulas cancerosas debido a una alteracin en el ADN. El ADN se encuentra en cada clula y dirige todas sus actividades. En una clula normal, cuando se altera el ADN, la clula repara el dao o muere. Por el contrario, en las clulas cancerosas el ADN daado no se repara, y la clula no muere como debera. En lugar de esto, esta clula persiste en producir ms clulas que el cuerpo no necesita. Todas estas clulas nuevas tendrn el mismo ADN daado que tuvo la primera clula. Las personas pueden heredar un ADN daado, pero la mayora de las alteraciones del ADN son causadas por errores que ocurren durante la reproduccin de una clula normal o por algn otro factor del ambiente. Algunas veces, la causa del dao al ADN es algo obvio, como el fumar cigarrillos. No obstante, es frecuente que no se encuentre una causa clara. En la mayora de los casos, las clulas cancerosas forman un tumor. Algunos tipos de cncer, como la leucemia, rara vez forman tumores. En su lugar, estas clulas cancerosas afectan la sangre, as como los rganos productores de sangre y circulan a travs de otros tejidos en los cuales crecen. Las clulas cancerosas a menudo se trasladan a otras partes del organismo donde comienzan a crecer y a formar nuevos tumores que remplazan al tejido normal. Este proceso se llama metstasis. Ocurre cuando las clulas cancerosas entran al torrente sanguneo o a los vasos linfticos de nuestro organismo. Independientemente del lugar hacia el cual se propague el cncer, siempre se le da el nombre del lugar donde se origin. Por ejemplo, el cncer de seno que se propag al hgado sigue siendo cncer de seno y no cncer de hgado. Asimismo, al cncer de prstata que se propag a los huesos se le llama cncer de prstata metastsico y no cncer de huesos. Urologa Pgina 2

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Los diferentes tipos de cncer se pueden comportar de manera muy distinta. Por ejemplo, el cncer de pulmn y el cncer de seno son dos enfermedades muy diferentes. Crecen a velocidades distintas y responden a distintos tratamientos. Por esta razn, las personas con cncer necesitan un tratamiento que sea especfico para el tipo particular de cncer que les afecta. No todos los tumores son cancerosos. A los tumores que no son cancerosos se les llama tumores benignos. Los tumores benignos pueden causar problemas, ya que pueden crecer mucho y ocasionar presin en los tejidos y rganos sanos. Sin embargo, estos tumores no pueden crecer (invadir) hacia otros tejidos. Debido a que no pueden invadir otros tejidos, tampoco se pueden propagar a otras partes del cuerpo (hacer metstasis). Estos tumores casi nunca ponen en riesgo la vida de una persona. DEFINICIN El cncer se produce cuando algunas clulas prostticas mutan y comienzan a multiplicarse descontroladamente. stas tambin podran propagarse desde la prstata a otras partes del cuerpo, especialmente los huesos y los ganglios linfticos originando una metstasis EPIDEMIOLOGA. Para un hombre norteamericano el riesgo de desarrollar cncer prosttico es de 16%, sin embargo, el riesgo de morir, es slo 3%. Aproximadamente uno de cada siete hombres ser diagnosticado con cncer de prstata en el transcurso de su vida. El cncer de prstata principalmente ocurre en los hombres de edad avanzada. Alrededor de seis de 10 casos se diagnostican en hombres de 65 aos o ms, y en pocas ocasiones se presenta antes de los 40 aos. La edad promedio al momento de realizarse el diagnstico es de proximadamente 67 aos. Muchos casos de Cncer prosttico, jams se hacen evidentes y son slo evidentes en series autpsicas, donde se encuentran, en 1/3 de los pacientes bajo 80 aos y en 2/3 de los mayores de 80 aos. FACTORES DE RIESGO. * Edad: Es el ms importante factor de riesgo. El Cncer prosttico raramente ocurre antes de los 45 aos; datos del SEER (National Cancer Institutess Surveillance Epidemiology and End Results) encontraron en 1995, que la incidencia de nuevos casos de cncer prosttico en hombres blancos fue aproximadamente 200, 600 y 900 por 100.000 en las edades 5059, 60 69 y 70 aos o ms. * Raza y factores genticos: La incidencia de Cncer prosttico vara entre grupos tnicos, es ms frecuente en negros que en hispnicos o blancos. Afroamericanos tienen niveles ms altos de APE - PSA (antgeno prosttico especfico) peor Score Gleason y enfermedad ms avanzadas al momento del diagnstico, aunque el Urologa Pgina 3

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resultado de la terapia no difiere al ser comparados con la de los caucsicos. Los hombres con historias de cncer prosttico tienen un riesgo aumentado de enfermedad, comparado con hombres sin esta historia. As en familiares de primer, segundo y tercer grado, el riesgo relativo de desarrollar este cncer aumenta un 18%, 11% y 2,5% respectivamente. Existen evidencias que hay una forma hereditaria recesiva ligada al cromosoma X ya que el riesgo relativo de desarrollar cncer es de 2,6 veces ms alto entre hermanos con cncer prosttico que en los cuales hijos de individuos afectados, en los cuales es 1,7 veces ms alto. No obstante slo un 5-10 % de los cnceres prostticos son hereditarios y su causa es polignica, como en muchos otros tumores slidos. El estudio de grupos familiares seleccionados con Cancer de prstata como gemelos mono o dicigticos, muestra una concordancia en el desarrollo del Caner prosttico del 2, y 7 % respectivamente; estos estudios indican que los genes encargados de su desarrollo se encuentran en los cromosomas 1 y X. La glutatin transferasa clase 1 (GSTP1) cumple una funcin defensiva contra los hidroperoxidasas, evitando el dao al material gentico. La hipermetilacin de este gen se encuentra presente no slo en los cnceres, sino que tambin en ms de un 70% de las neoplasias de alto grado (NIE3); esto permite plantear la inactivacin del GSTP1 es uno de los primeros cambios que promueven la inestabilidad y transformacin neoplsica de la clula prosttica. Por otro lado, toda la diferenciacin, maduracin y proliferacin prosttica son controladas por el estmulo andrognico es muy importante y puede asociarse a inestabilidad genmica. El gen que codifica para este receptor andrognico se encuentra en el cromosoma Xq11.q12 y tiene una secuencia polimrfica en el exn 3 (CAG) que se asocia en forma inversamente proporcional al riesgo de desarrollar cncer prosttico. Mientras mayor sea el largo de esta secuencia menos es la posibilidad de desarrollar cncer, as claramente se ha demostrado en la poblacin afro-americana, que tiene una secuencia significativamente ms corta, con un mayor riesgo de desarrollar cncer. Se ha estimado que aproximadamente un 90% de casos de cncer prosttico es el resultado de la herencia de genes mutados. Existen pocos datos acerca de diferencias clnicas entre individuos afectados con cncer de prstata hereditario y aquellos que ocurren en la poblacin general (espordicos). Globalmente los individuos que presentan mutacin de HPC1 demuestra que la edad al momento del diagnstico es menor, los tumores son de ms alto grado de malignidad y ms avanzados que en los individuos sin antecedentes familiares. Esto conlleva a que los individuos con susceptibilidad gentica (antecedentes familiares) deban tener un control clnico ms temprano que la poblacin normal. De acuerdo con la American Urological Association, se recomienda iniciar el control a los 40 aos y no a los 50 como en la poblacin sin historia familiar. La prdida de algunos potenciales genes supresores de tumor ha sido demostrada como un evento tardo en la transformacin de clulas prostticas. Prdida de la heterocigocidad se ha asociado con deleccin en algunos cromosomas: 8q, 10q, 13q y 18q. Aproximadamente un 70% de los pacientes con cncer de prstata clnicamente localizado puede mostrar delecciones en el cromosoma 8q22. As tambin un 36% de los pacientes con Urologa Pgina 4

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enfermedad localiza y 60% de pacientes con tumores metastsicos demuestran deleciones en el cromosoma 16q, sitio supuesto del gen supresor de tumor E caderin. E cederin es una molcula de superficie celular que media a la interaccin y adhesiva epitelial clula-clula. La prdida de la expresin de esta molcula conlleva un aumento del potencial invasivo. * Dieta: Una alta ingesta de grasas de origen animal puede ser un importante factor en el desarrollo del cncer prosttico en algunas poblaciones. * Hormonas: Altos niveles sricos de testosterona y de IGF-1 (factor de crecimiento insulinico) pueden ser factores de riesgo para desarrollar Cncer prosttico. ANATOMA PATOLGICA La prstata se divide en cuatro zonas. La zona anterior, que ocupa el 30% de la glndula y est constituida principalmente por tejido muscular liso; la zona perifrica, la ms grande y donde se origina la mayora de los cnceres; la zona central que est en relacin con los conductos eyaculadores y corresponde a un 20% del tejido glandular, y la zona de transicin, que rodea la uretra y de donde se origina la hiperplasia benigna prosttica. La mayora de los cnceres prostticos son adenocarcinomas, con gran frecuencia polifocales. La diferenciacin celular y arquitectura tumoral se ha clasificado por el sistema descrito por Gleason, recibiendo un puntaje de 1 a 5 segn sea ms o menos diferenciado. El patrn histolgico se determina eligiendo los dos tipos ms frecuentes que, sumados, forman el score de Gleason y que va de 2 a 10. Se ha definido como bien diferenciados los score de 2 a 4, moderadamente diferenciados los score de 5 a 7 y pobremente diferenciados los 8 a 10. El descubrimiento de que una predisposicin al cncer de prstata pueda heredarse ha llegado a la bsqueda de genes especficos asociados con la enfermedad. A travs de los otros estudios de familias con tres o ms miembros afectados con cncer de prstata, se ha identificado una regin en el brazo largo del cromosoma 1 (1q24-25) que contiene un gen (HPC1) (Human prostate cancer) y el HPC2, relacionados con el desarrollo de cncer prosttico. Otro gen recesivo ligado al cromosoma X ha sido considerado tambin como factor hereditario, as como la inactivacin de genes supresores, que son importantes en cnceres espordicos. Un nmero importante de cambios genticos han sido documentados en el Cncer prosttico, como: delecciones, mutaciones puntuales, metilaciones y reordenamientos. Estudios citogenticos y moleculares muestran que las delecciones ms frecuentemente involucran los cromosomas 7q,8p,10q,13q,16q,17p y cromosoma Y. Un evento temprano en la carcinognesis prosttica parece ser la hipermetilacin de regiones genmicas ricas en nucletidos Cp6 (asociada a la inactivacin gnica). Destaca la metilacin del gen GSPT, que codifica para la formacin de la glutatin Urologa Pgina 5

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transferasa, que cataliza la conjugacin del glutatin reducido, encargado de la proteccin y defensa contra factores medioambientales y de los carcingenos. PRESENTACIN CLNICA Por lo general, el cncer de prstata en etapa inicial no causa sntomas. Los cnceres de prstata avanzados pueden causar algunos sntomas, como: Problemas al orinar, incluyendo un flujo urinario lento o debilitado o necesidad de orinar con ms frecuencia, especialmente de noche. Sangre en la orina (hematuria). Dificultad para lograr una ereccin (impotencia). Dolor en las caderas, la espalda (columna vertebral), el trax (costillas) u otras reas debido a la propagacin del cncer a los huesos. Debilidad o adormecimiento de las piernas o los pies, o incluso prdida del control de la vejiga o los intestinos debido a que el cncer causa presin en la mdula espinal. Otras enfermedades, tambin pueden causar muchos de estos mismos sntomas. Por ejemplo, la hiperplasia prosttica benigna (BPH) causa la dificultad para orinar con mucha ms frecuencia que el cncer. Aun as, resulta importante que usted le informe a su mdico si presenta cualquiera de estos problemas para que la causa pueda ser encontrada y tratada, de ser necesario. DIAGNOSTICO EL APE PSA (ANTGENO PROSTTICO ESPECIFICO) El APE es actualmente el ms importante de todos los marcadores tumorales y ha sido utilizado en todos los aspectos del manejo del cncer prosttico, incluyendo diagnstico, tipificacin, seguimiento y monitorizacin post-tratamiento. Su uso masivo en deteccin precoz que comenz a mediados de los ochenta en Estados Unidos se tradujo en un marcado incremento de la incidencia de la enfermedad que alcanz su punto mximo a comienzo de los 90, para luego estabilizarse en un nivel ms bajo pero aun significativamente ms elevado que antes de su introduccin. El APE es una glicoprotena producida solamente por las clulas epiteliales prostticas, su peso molecular es 30.00 D y su composicin (249 aminocidos, 7% de hidratos de carbono) es muy similar a las proteasas de la familia de las calicrenas. Su funcin fisiolgica es la licuefaccin del cogulo seminal. La concentracin ms alta de APE en el organismo se encuentra en el lumen de las glndulas prostticas. Se piensa que la membrana basal de estas glndulas, el estroma, la membrana basal capilar y las clulas endoteliales capilares actuaran como barreras entre el lumen prosttico y el capilar, y en consecuencia prevendran el paso de APE al torrente circulatorio. Este proceso se vera facilitado en ciertas condiciones patolgicas que alteraran la continuidad de estas barreras como pueden ser: cncer, hiperplasia benigna, o procesos inflamatorios de la glndula, aumentando de esta manera el nivel srico de APE. Un nivel srico de APE mayor de 4 ng/ml es considerado anormalmente elevado. Este valor es generalmente usado como punto de corte para la indicacin de biopsia, diagnosticndose Urologa Pgina 6

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cncer en ms de un tercio de los pacientes con APE mayor a 4 ng/ml ya sea en la biopsia inicial o en las siguientes. Sin embargo, el estudio de los especmenes quirrgicos de los pacientes sometidos a prostatectoma radical muestra que el cncer se ha extendido ms all de la cpsula prosttica en un tercio de los hombres con niveles sricos de APE entre 4 y 10 ng/ml y en ms de la mitad de aquellos con APE mayor de 10 ng/ml. Esto significa que en estos rangos de APE se est llegando tarde en una importante proporcin de pacientes, comprometindose las posibilidades de curacin. El APE tiene una sensibilidad del 70% y un valor predictivo positivo entre el 26-52%. Para mejorar la especificidad del APE han surgido la determinacin de la fraccin libre del APE y su proporcin del valor total. Un porcentaje menor al 22% es sospechoso. Esta medida resulta muy til en la zona de valores APE entre 4 10 ng/ml. Cuando disponemos de 2 o ms determinaciones de APE, podemos conocer la velocidad de APE. Aumentos mayores a 0.75 ng/ml en un ao son sospechosos de cncer.

TACTO RECTAL Palpacin de ndulos, asimetra glandular y fijeza a tejidos vecinos. Tiene la ventaja de su simplicidad y costo mnimo sin embargo, es un examen operador-dependiente y produce resistencia de los pacientes. Se le asigna una; - Sensibilidad del 55-69%. - Especificidad 89 97%. - Valor predictivo positivo 11 26%. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 1. Ecografa rectal: La ecografa transrectal (transrectal ultrasound, TRUS) utiliza ondas sonoras para crear una imagen de la prstata en una pantalla de vdeo. Para esta prueba, se coloca una pequea sonda que emite ondas sonoras en el recto. Las ondas sonoras entran en la prstata y crean ecos que son captados por la sonda. Una computadora convierte el patrn de ecos en una imagen de la prstata en blanco y negro. A menudo, el procedimiento slo dura unos 10 minutos y se puede realizar en el consultorio del mdico o en una clnica ambulatoria. La sonda de ecografa es del tamao aproximado del ancho de un dedo y se lubrica antes de ser colocada en el recto. Se puede adormecer el rea antes de realizar el procedimiento. La TRUS a menudo se usa para examinar la prstata cuando un hombre presenta un alto nivel de PSA o un DRE anormal. Tambin se usa durante una biopsia de la prstata para guiar las agujas al rea correcta de la prstata. La TRUS tambin es til en otras situaciones. Puede ser usada para medir el tamao de la glndula prosttica, lo que puede ayudar a determinar la densidad del PSA y tambin puede afectar las opciones de tratamiento del hombre. Adems, la TRUS se usa como una gua Urologa Pgina 7

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durante algunas formas de tratamiento, tal como braquiterapia (radioterapia interna) o criociruga o la biopsia. 2. Biopsia de prstata: Una biopsia es un procedimiento en el cual se extrae una muestra de tejido del cuerpo y luego se observa con un microscopio. Una biopsia por puncin con aguja gruesa es el principal mtodo usado para diagnosticar el cncer de prstata. En la ecografa transrectal para observar la glndula prosttica, el mdico inserta rpidamente una aguja delgada y hueca a travs de la pared del recto hasta la prstata. Al extraer la aguja, se remueve un pequeo cilindro de tejido prosttico. Este procedimiento se repite de ocho a 18 veces, aunque la mayora de los urlogos tomar alrededor de 12 muestras. Aunque el procedimiento parece doloroso, por lo general causa una sensacin desagradable breve debido a que se hace con un instrumento especial de biopsia con resorte automtico. Este dispositivo introduce y saca la aguja en fracciones de segundo. La mayora de los mdicos que hacen la biopsia adormecern el rea primero al inyectar un anestsico local al lado de la prstata. La biopsia por s sola dura aproximadamente 10 minutos y por lo general se realiza en el consultorio del mdico. Es probable que se administren antibiticos al paciente antes de la biopsia, y posiblemente por un da o dos despus del procedimiento para reducir el riesgo de infeccin. Las muestras de las reas apical, media, y perifrica, de los lados de la prstata, adems de muestras de las reas sospechosas por ecografa, para obtener una clasificacin microscpica del tumor. Fundamentalmente para tomar decisiones teraputicas. Importante para el seguimiento; especialmente si el tacto rectal es patolgico o si el APE ms bajo registrado tras la opcin adoptada. ETIPIFICACION SISTEMA TNM El sistema TNM del Comit Conjunto Americano sobre Cncer (AJCC) es el ms usado en la actualidad para valorar la propagacin del cncer, con fines pronsticos y teraputicos. T. Extensin del tumor primario: En la etapa clnica (TR + biopsia con aguja + ecografa) ayuda decisiones teraputicas aunque subestima la extensin, y en la patologa (postquirrgica para el examen de la glndula, vesculas seminales y ganglios linfticos) proporciona informacin para el pronstico de supervivencia. T1. No se palpa el tumor mediante tacto rectal.

T 1 a < 5% del tejido extirpado incidentalmente (por reseccin trans- uretral por HBP) es canceroso. T1b > 5% del tejido extirpado incidentalmente (por reseccin trans- uretral por HBP) es canceroso. T1c Resultado de biopsia con aguja fina, por incremento de APE se sugera cncer. Pgina 8

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T2 T2a Se palpa el tumor pero dentro de la glndula. En un lado.

T2b En ambos lados. T3a Se propaga fuera de la prstata al tejido conectivo peri prosttico. T3b Adems, se propaga a vesculas seminales. T4 Propagacin a tejidos adyacentes que no sean las vesculas seminales: Esfnter externo de la vejiga, recto, pared de la pelvis. N No Propagacin a rganos linfticos (ganglios linfticos loco- regionales) Ausencia

N1-3 Presencia. M Propagacin a rganos distantes: otros ganglios linfticos, hueso (predominio de lesiones osteoblsticas localizadas en pelvis, columna lumbar, vrtebras dorsales, costillas, por diseminacin hematgena por la venas vertebrales o diseminacin linftica), pulmn (afectacin pulmonar difusa en menos del 6% de pacientes) hgado, suprarrenal y cerebro, principalmente. Mo M1 Ausencia. Presencia

SISTEMA GLEASON Los patlogos determinan el grado de los cnceres de prstata utilizando el sistema Gleason. Este sistema asigna un grado Gleason usando nmeros del uno al cinco, dependiendo de cunto se parezcan las clulas en el tejido canceroso a las clulas en el tejido normal de la prstata. Si el tejido canceroso se asemeja mucho al tejido normal de la prstata, se le asigna el grado 1. Si las clulas cancerosas y sus patrones de crecimiento lucen muy anormales, se le llama tumor de grado 5. Los grados del 2 al 4 tienen caractersticas entres estos extremos. Hoy da, la mayora de las biopsias son grado 3 o ms, y los grados 1 y 2 no se usan a menudo. Debido a que los cnceres de prstata frecuentemente tienen reas de diferentes grados, se asigna un grado a las dos reas que forman la mayor parte del cncer. Estos dos grados se suman para dar como resultado la puntuacin de Gleason (tambin conocida como suma de Gleason). La puntuacin de Gleason puede ser entre 2 y 10, aunque en la mayora de las biopsias es de al menos un 6.

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Existen algunas excepciones a esta regla. Si el grado ms alto compone la mayora de la biopsia (95% o ms), el grado para esa rea se cuenta doble en la puntuacin Gleason. Adems, si hay grados 3 en una biopsia por puncin, el grado ms alto siempre se incluye en la puntuacin Gleason, incluso si la mayor parte de la muestra cilndrica de tejido est compuesta por reas de cncer con grados menores. A los cnceres con puntuacin de Gleason de 6 o menos, se les llama frecuentemente cnceres bien diferenciados o de bajo grado. A los cnceres con puntuacin de Gleason 7 se les llama cnceres moderadamente diferenciados o de grado intermedio. A los cnceres con puntuacin de Gleason de 8 a 10 se les llama cnceres pobremente diferenciados o de alto grado. Cuanto mayor sea su puntuacin Gleason, mayor es la probabilidad de que el cncer crezca y se propague rpidamente. Estadio I El tumor est limitado nicamente a la prstata. No puede palparse durante un tacto rectal y no es visible mediante un examen por imagen. Suele encontrarse de manera accidental durante una ciruga programada por otras razones, como la hiperplasia prosttica benigna. La puntuacin de Gleason es baja. T1aN0M0. Estadio II El tumor est ms avanzado que en el estadio I, pero an no se ha extendido ms all de la prstata. El Gleason puede variar en un amplio rango (de 2-10). T1bT1cT2N0M0. Estadio III El tumor se ha extendido ms all de la capa externa de la prstata hacia los tejidos vecinos. Puede afectar a las vesculas seminales. El Gleason puede variar de 2-10. T3N0M0 Estadio IV El tumor se ha extendido a los ganglios linfticos cercanos y lejanos a la prstata, a otras partes del cuerpo como la vejiga, el recto, los huesos o los pulmones. El cncer de prstata tiene alta afinidad por los huesos. El Gleason puede variar en un amplio rango de 2-10. RECOMENDACIONES INTERNACIONALES La Sociedad Americana de Cncer, recomienda que todos los varones de ms de 50 aos se sometan a Tacto Rectal (TR) y determinacin del Antgeno Prosttico especfico (APE). En los casos con antecedentes familiares, el control se deber iniciar a los 40 aos. Si el TR y el APE son normales se recomienda control anual.

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Si el TR es normal y el APE est entre 4.1 y 10 ng/ml se realizar Ecografa Transrectal (ETR) para determinar la densidad del APE y detectar ndulos con el fin de realizar biopsia prosttica dirigida o aleatoria. Si el TR es normal y el APE mayor de 10 se realizar biopsia dirigida o aleatoria mediante ETR. Si el TR es sospechoso se realizar biopsia de dicha zona, independientemente del APE. ESTUDIOS POR IMAGEN Los estudios por imgenes que se usan con ms frecuencia para detectar propagacin del cncer de prstata incluyen: Gammagrafa sea Si el cncer de prstata se propaga a lugares distantes, comnmente pasa primero a los huesos. Una gammagrafa sea puede ayudar a mostrar si el cncer ha alcanzado a los huesos. Para el estudio, se inyecta una pequea cantidad de material de baja radiactividad en la vena o va IV. La sustancia se asienta en las reas daadas de los huesos de todo el cuerpo en el transcurso de un par de horas. Despus hay que permanecer recostado en una camilla por alrededor de 30 minutos mientras una cmara especial detecta la radioactividad y crea una imagen del esqueleto. Las reas daadas del hueso aparecern como puntos radioactivos en el esqueleto, esto significa que estas reas atraen la radioactividad. Los puntos radioactivos pueden sugerir la presencia de un cncer en los huesos, pero la artritis u otras enfermedades de los huesos tambin pueden dar lugar a puntos radioactivos. Para hacer un diagnstico preciso, podra ser necesario realizar otras pruebas por imgenes como radiografas regulares, tomografas computarizadas (CT) o imgenes por resonancia magntica (MRI), o incluso una biopsia de hueso. La inyeccin es la nica porcin incmoda de la gammagrafa. El material radioactivo sale del cuerpo a travs de la orina durante el transcurso de los prximos das. Tomografa computarizada Algunas veces, esta prueba puede ayudar a determinar si el cncer de prstata se propag a los ganglios linfticos adyacentes. Aun as, este estudio no se necesita frecuentemente para cnceres de prstata recientemente diagnosticados si es probable que el cncer est confinado a la prstata segn otros hallazgos. Si el cncer de prstata regres despus del tratamiento, la tomografa computarizada puede con frecuencia indicar si est creciendo en el interior de otros rganos o en las estructuras de la pelvis. La tomografa computarizada es una clase especial de estudio de radiografa que produce imgenes transversales detalladas del cuerpo. En lugar de tomar una sola imagen, como se hace en una radiografa convencional, una tomografa computarizada toma muchas imgenes. Luego, una computadora combina estas fotografas en imgenes de secciones transversales de la parte del cuerpo que se est estudiando. A diferencia de una radiografa convencional, una tomografa computarizada (CT) crea imgenes detalladas de los tejidos blandos del cuerpo. Urologa Pgina 11

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Para algunos estudios, se le podra solicitar al paciente que beba aproximadamente entre una y dos pintas (entre 0.5 y 1 litro) de un contraste oral antes del primer conjunto de imgenes. Esto ayuda a delinear el intestino para que luzca diferente a cualquier tumor. Tambin el paciente necesitar tomar suficiente lquido para llenar la vejiga. Esto permitir que el intestino permanezca fuera del rea de la prstata. Las tomografas computarizadas no son tan tiles como las imgenes por resonancia magntica (MRI) para observar la glndula prosttica. Imgenes por resonancia magntica Las imgenes por resonancia magntica (magnetic resonance imaging, MRI) pueden ser tiles para observar los cnceres de prstata. stas pueden producir una imagen muy clara de la prstata e indicar si el cncer se ha propagado fuera de la prstata hasta las vesculas seminales o a otras estructuras adyacentes. Esta informacin puede ser muy importante para que los mdicos planifiquen su tratamiento. Sin embargo, al igual que las tomografas, es posible que las MRI no provean informacin til en los cnceres de prstata recientemente diagnosticados que, segn lo determinado por otros factores, probablemente estn confinados en la prstata. Las imgenes por resonancia magntica utilizan ondas de radio e imanes potentes en lugar de rayos X. La energa de las ondas de radio es absorbida por el cuerpo y luego liberada en un patrn formado por el tipo de tejido del cuerpo y por ciertas enfermedades. Una computadora traduce el patrn en una imagen muy detallada de las partes del cuerpo. Al igual que la CT, se inyectar un material de contraste, pero esto se hace con menos frecuencia. Debido a que los dispositivos de lectura (escner) usan imanes, es posible que las personas que tengan marcapasos, ciertas vlvulas de corazn, u otros implantes mdicos no puedan someterse a una MRI. Las imgenes por resonancia magntica toman ms tiempo que las tomografas computarizadas, a menudo hasta una hora. Para mejorar la precisin de la MRI, muchos mdicos colocan en el interior del recto una sonda llamada espiral endorrectal. Es necesario que la sonda se mantenga ah de 30 a 45 minutos y puede ser muy incmoda. Si es necesario y antes de realizar el estudio, se puede administrar un calmante para provocar el sueo. Biopsia de los ganglios linfticos En una biopsia de ganglio linftico, tambin conocida como diseccin de ganglios linfticos o linfadenectoma, se extirpan uno o ms ganglios linfticos para saber si contienen clulas cancerosas. Este procedimiento no se emplea con mucha frecuencia para el cncer de prstata, aunque se puede hacer para determinar si el cncer se ha propagado de la prstata hacia los ganglios linfticos cercanos. Existen varios mtodos para realizar las biopsias a los ganglios linfticos, como ser la biopsia quirrgica, laparoscpica y la aspiracin con aguja fina. TRATAMIENTO

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Una vez que se haya diagnosticado y determinado la etapa del cncer de prstata, seguimos con el tratamiento. Dependiendo de la situacin, las opciones de tratamiento para los hombres con cncer de prstata pueden incluir: Terapia expectante (espera en observacin) o vigilancia activa. Ciruga. Radioterapia. Criociruga (crioterapia). Terapia hormonal. Quimioterapia. Tratamiento con vacunas. Tratamiento dirigido a los huesos.

Estos tratamientos son generalmente usados uno a la vez, aunque en algunos casos pueden ser combinados. El tratamiento que seleccione contra el cncer de prstata se debe tomar en cuenta: La edad y expectativa de vida. Cualquier otra afeccin mdica grave que pueda tener. La etapa y el grado del cncer. Las probabilidades de curacin del cncer con cada tipo de tratamiento.

Muchos hombres encuentran til obtener una segunda opinin sobre las mejores opciones de tratamiento segn su situacin particular, especialmente si hay varias opciones disponibles. El cncer de prstata es una enfermedad compleja, y los mdicos pueden tener opiniones distintas sobre las mejores opciones de tratamiento. CIRUGA PARA EL CNCER DE PRSTATA La ciruga es una opcin comn para tratar de curar el cncer de prstata si se cree que no se ha propagado hacia el exterior de la glndula (cnceres en etapa T1 o T2). El tipo principal de ciruga para cncer de prstata se conoce como prostatectoma radical. En esta operacin, el cirujano extirpa toda la glndula prosttica adems de una porcin del tejido que le rodea, incluyendo las vesculas seminales. Una prostatectoma radical se puede hacer de maneras diferentes. MTODOS ABIERTOS DE PROSTATECTOMA RADICAL En el mtodo ms tradicional de realizar una prostatectoma, el cirujano opera a travs de una sola incisin larga para extraer la prstata y los tejidos adyacentes. A esto se le conoce como mtodo abierto. PROSTATECTOMA RADICAL RETROPBICA Para esta operacin, el cirujano hace una incisin en la piel de la parte baja del abdomen, desde el ombligo hasta el hueso pbico. Durante la ciruga, junto con la sedacin se le puede administrar a la persona anestesia general o anestesia espinal o epidural. Si existe una probabilidad razonable de que el cncer se haya propagado a los ganglios linfticos, el cirujano puede extirpar los ganglios linfticos que estn alrededor de la prstata en este momento. Por lo general, los ganglios se envan a un laboratorio de patologa para ver si tienen clulas cancerosas, aunque en algunos casos los ganglios se pueden examinar inmediatamente. Si al examinar los ganglios durante la ciruga cualquiera de ellos tiene clulas Urologa Pgina 13

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cancerosas, lo cual significa que el cncer se ha propagado, puede que el cirujano suspenda la ciruga. Esto se debe a que es poco probable que el cncer sea curado mediante ciruga, y a que extirpar la prstata podra an ocasionar graves efectos secundarios. Cuando se extirpa la prstata, el cirujano prestar mucha atencin a los dos pequeos grupos de nervios tendidos en los dos lados de la prstata. Estos nervios controlan las erecciones, el cirujano usara el mtodo de preservacin de los nervios. Si el cncer est creciendo hacia o muy cerca de los nervios, el cirujano tendr que extirparlos. Si ambos se extirpan, usted no podrpara tener erecciones. Despus de la ciruga, se colocar un catter en el pene para ayudarle a drenar la vejiga. Este catter usualmente debe permanecer en el sitio de una a dos semanas durante el perodo de recuperacin. Podr orinar por su propia cuenta una vez se le quite el catter. PROSTATECTOMA RADICAL PERINEAL En esta operacin, el cirujano hace la incisin en la piel entre el ano y el escroto (el perineo). Este mtodo se usa con menos frecuencia debido a que no es posible preservar fcilmente los nervios y no se pueden extirpar los ganglios linfticos. Tambin se puede usar si el paciente padece otras afecciones mdicas que dificulten la ciruga retropbica. Si se realiza correctamente, puede ser tan curativa como el mtodo retropbico. MTODOS LAPAROSCPICOS PARA PROSTATECTOMA RADICAL En los mtodos laparoscpicos, se realizan varias incisiones ms pequeas con instrumentos quirrgicos especiales para extraer la prstata. Este procedimiento se puede realizar mientras el cirujano sostiene directamente los instrumentos o usando un panel de control para mover con precisin los brazos robticos que sostienen los instrumentos. PROSTATECTOMA RADICAL LAPAROSCPICA La prostatectoma laparoscpica tiene sus ventajas sobre la prostatectoma radical usual abierta, incluyendo menos prdida de sangre y dolor, estadas ms breves en el hospital y perodos de recuperacin ms cortos. La LRP ha sido usada en los Estados Unidos desde 1999 y se ha hecho en centros comunitarios y universitarios. Cuando se realiza por mdicos con experiencia en el procedimiento, la prostatectoma radical laparoscpica parece ser tan eficaz como la prostatectoma radical abierta, aunque todava no contamos con los resultados a largo plazo de los procedimientos hechos en los Estados Unidos. Los estudios preliminares reportan que las tasas de efectos secundarios de la LRP parecen ser casi las mismas que las de la prostatectoma abierta. Con este mtodo, puede que se retrase un poco la recuperacin del control de la vejiga. Un mtodo de preservacin de los nervios es posible con la prostatectoma radical laparoscpica, lo que aumenta la probabilidad de erecciones normales despus de la operacin. PROSTATECTOMA RADICAL LAPAROSCPICA ASISTIDA POR ROBOT Un mtodo ms nuevo consiste en hacer la ciruga laparoscpica a distancia mediante el uso de una interface robtica (el sistema da Vinci). El cirujano se sienta en un panel cercano a la Urologa Pgina 14

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mesa de operaciones y controla los brazos robticos para realizar la operacin a travs de varias incisiones pequeas que se hacen en el abdomen del paciente. Al igual que la prostatectoma radical laparoscpica directa, la prostatectoma laparoscpica asistida por robot tiene ventajas sobre el mtodo abierto en trminos de dolor, prdida de sangre y tiempo de recuperacin. Sin embargo, hasta el momento parece haber poca diferencia entre la prostatectoma radical laparoscpica directa y la robtica para los pacientes. Para el cirujano, el sistema robtico puede proveer cuando se mueven los instrumentos que con la convencional. Aun as, la experiencia, el compromiso y ms importantes en el xito de cualquier de los laparoscpica. ms maniobrabilidad y ms precisin prostatectoma radical laparoscpica la destreza del cirujano son los factores dos tipos de prostatectoma radical

Posibles riesgos y efectos secundarios de la prostatectoma radical (incluyendo LRP) Existen posibles riesgos y efectos secundarios con cualquier tipo de ciruga para el cncer de prstata. RIESGOS QUIRRGICOS Los riesgos asociados a cualquier tipo de prostatectoma radical son similares a los de cualquier ciruga mayor, incluyendo los riesgos de la anestesia. Entre los riesgos ms graves se encuentran un ataque cardaco, un derrame cerebral, la formacin de cogulos sanguneos en las piernas que pueden viajar hacia los pulmones y una infeccin en el rea de la incisin. Si se extirpan los ganglios linfticos, se puede formar una acumulacin de lquido linftico (llamado linfocele), la cual pudiera requerir que se drene. Debido a que hay muchos vasos sanguneos cerca de la glndula prosttica, otro de los riesgos es el sangrado durante y despus de la ciruga. Es posible que necesite transfusiones de sangre, lo de por s conlleva un riesgo menor. En pocas ocasiones, es posible que se corte parte del intestino durante la ciruga. Esto podra causar infecciones en el abdomen y podra requerir otra ciruga para corregir este problema. Las lesiones a los intestinos son ms comunes con las cirugas robticas y laparoscpicas que con el mtodo abierto. En algunos casos no muy frecuentes, es posible que el paciente fallezca debido a complicaciones de la operacin. El riesgo depende en parte del estado de salud general, la edad y de la experiencia del equipo quirrgico. EFECTOS SECUNDARIOS Los principales posibles efectos secundarios de la prostatectoma radical son la incontinencia urinaria e impotencia. Incontinencia urinaria: significa que el paciente no puede controlar la orina o bien que presenta algo de chorreo o goteo involuntario de orina. Existen diferentes grados de incontinencia. Hay tres tipos principales de incontinencia: ciruga de la prstata. Los hombres con incontinencia de esfuerzo tienen fuga de orina cuando tosen, se ren, estornudan o hacen ejercicio. Usualmente es causada por problemas con la vlvula muscular que retiene la orina en la vejiga. Los tratamientos del cncer de prstata pueden Urologa Pgina 15

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daar los msculos que forman esta vlvula o los nervios que mantienen los msculos funcionando. rebosamiento no pueden vaciar bien la vejiga. Estos hombres se tardan mucho en orinar y tienen un flujo goteante con poca fuerza. Generalmente la incontinencia por rebosamiento es causada por el bloqueo o el estrechamiento de la salida de la vejiga debido a tejido cicatricial. de ir al bao y orinar. Este problema ocurre cuando la vejiga se vuelve demasiado sensible al estiramiento conforme se llena de orina. En pocas ocasiones, los hombres pierden toda la capacidad para controlar la orina despus de la ciruga, lo que se conoce como incontinencia continua. Despus de la ciruga del cncer de prstata, el control normal de la vejiga usualmente regresa dentro de varias semanas o meses. La recuperacin por lo general ocurre gradualmente, en etapas. Los mdicos no pueden predecir con certeza cmo un hombre se afectar despus de la ciruga. En general, los hombres de edad ms avanzada suelen tener ms problemas de incontinencia que los hombres ms jvenes. En un estudio que incluy hombres de 55 a 74 aos que fueron tratados en todo tipo de hospitales, los investigadores encontraron lo siguiente despus de 5 aos de la prostatectoma radical: orina.

La mayora de los grandes centros de tratamiento contra el cncer en los que se realiza la ciruga de la prstata con ms frecuencia, y en los que los cirujanos tienen ms experiencia, reportan menos problemas de incontinencia. El tratamiento de la incontinencia depende de su tipo, causa y gravedad. Si usted tiene problemas de incontinencia, hable con sus mdicos. Se debe tener capacidad de sugerir medidas para corregir la incontinencia, tales como: alecer los msculos de la vejiga. Estos ejercicios conllevan tensar y relajar ciertos msculos plvicos. medicamentos afecta los msculos o los nervios que los controlan. Estas medicinas son ms eficaces para algunas formas de incontinencia, tal como la incontinencia de urgencia, que para otras. colgeno para apretar el esfnter de la vejiga. Si la incontinencia es grave y no mejora por s sola, es posible la implantacin quirrgica de un esfnter artificial o se puede implantar un dispositivo pequeo llamado cabestrillo uretral para mantener el cuello de la vejiga en su sitio. Urologa Pgina 16

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Impotencia (disfuncin erctil): esto significa que no se puede lograr una ereccin suficiente para la penetracin sexual. Los nervios que permiten que el hombre logre erecciones pueden estar daados o es posible que se hayan extirpado mediante una prostatectoma radical. Se ha informado una amplia gama de tasas de impotencia en la literatura mdica que van desde tasas tan bajas como alrededor de uno de cada cuatro hombres menores de 60 aos hasta tan altas como alrededor de tres de cada cuatro hombres mayores de 70 aos. Si despus de la ciruga persiste la potencia, la sensacin del orgasmo debe continuar siendo placentera, pero no hay eyaculacin de semen (el orgasmo es seco). Cambios en el orgasmo: en algunos hombres, los orgasmos pueden ser de menor intensidad o desaparecer por completo. Algunos hombres reportan dolor al momento del orgasmo. Incluso si tiene problemas de impotencia, es posible que an tenga orgasmos. Infertilidad: en una prostatectoma radical se corta la conexin entre los testculos y la uretra. Los testculos seguirn produciendo esperma, aunque sta no podr salir como parte de la eyaculacin. Esto significa que un hombre ya no podr engendrar un hijo de manera natural. Linfedema: una complicacin poco comn, pero posible, de la extirpacin de muchos de los ganglios linfticos alrededor de la prstata es una condicin llamada linfedema. Normalmente los ganglios linfticos son una va para el retorno de lquido desde todo el cuerpo hacia el corazn. Cuando se extirpan los ganglios, se puede acumular lquido en las piernas o en la regin genital con el pasar del tiempo, lo que causa inflamacin y dolor. Por lo general, esta afeccin puede ser tratada con terapia fsica, aunque puede no desaparecer completamente. Cambio en la longitud del pene: uno de los posibles efectos menores de la ciruga es una reduccin en la longitud del pene. Esto puede deberse probablemente a un acortamiento de la uretra que ocurre cuando se extrae una porcin de sta junto con la prstata. Hernia inguinal: una prostatectoma aumenta las probabilidades de que un hombre padezca de una hernia inguinal en el futuro. RESECCIN TRANSURETRAL DE LA PRSTATA La reseccin transuretral de la prstata se usa ms frecuentemente para tratar a los hombres con agrandamiento no canceroso de la prstata, conocido como hiperplasia prosttica benigna (BPH). Una TURP no se emplea para tratar de curar el cncer de prstata, aunque algunas veces se usa en hombres con cncer de prstata avanzado para ayudar a aliviar sntomas, tal como problemas urinarios. Durante esta operacin, el cirujano extirpa la parte interna de la prstata que rodea la uretra. En esta ciruga no es necesario hacer una incisin en la piel. Se coloca un instrumento llamado resectoscopio en el interior de la uretra ingresando por el extremo del pene hasta el nivel de la prstata. Una vez que est en su sitio, se pasa electricidad a travs de un alambre para calentarlo o se usa un rayo lser para cortar o vaporizar el tejido. Se administra ya sea anestesia espinal o anestesia general.

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La operacin usualmente dura una hora. Despus de la ciruga se inserta un catter en la vejiga a travs del pene. Permanece en ese lugar aproximadamente un da para ayudar a drenar la orina mientras la prstata cicatriza. Es probable que se observe cierto sangrado en la orina despus de la ciruga. Otros posibles efectos secundarios de la TURP incluyen infecciones y cualquier riesgo asociado con el tipo de anestesia que se administre. RADIOTERAPIA PARA CNCER DE PRSTATA La radioterapia utiliza rayos de alta energa o partculas para destruir las clulas cancerosas. La radiacin se puede emplear: glndula prosttica. Las tasas de curacin para los hombres con estos tipos de cnceres son aproximadamente las mismas que para los hombres en los que se realiza una prostatectoma radical. tejidos cercanos. ciruga. i el cncer es avanzado, para reducir el tamao del tumor y proporcionar alivio a posibles sntomas presentes y futuros. Se pueden utilizar dos tipos principales de radioterapia: radiacin externa y braquiterapia (radiacin interna). Ambos parecen ser buenos mtodos para tratar el cncer de prstata, aunque se tiene ms informacin sobre los resultados a largo plazo del tratamiento con la radiacin externa. RADIOTERAPIA DE RAYOS EXTERNOS En la radioterapia de rayos externos, la radiacin es dirigida a la glndula prosttica desde una mquina que se encuentra fuera del cuerpo. Este tipo de radiacin se puede usar para tratar de curar los cnceres en etapas ms tempranas, o para ayudar a aliviar sntomas, como el dolor en los huesos si el cncer se ha propagado a reas especficas de los huesos. Para reducir el riesgo de efectos secundarios, se calcula la dosis exacta de radiacin necesaria y se apunta los rayos con la mayor precisin posible para dar en el blanco que ha sido cuidadosamente delineado. Antes de iniciar el tratamiento, se hacen estudios por imgenes tales como imgenes por resonancia magntica, tomografas computarizadas y radiografas regulares de la pelvis, para determinar la ubicacin exacta de la glndula prosttica. Entonces el equipo de radiacin puede hacer unas marcas con tinta en la piel del paciente, que posteriormente se utilizar como gua para concentrar la radiacin en el rea correcta. Generalmente el tratamiento se administra 5 das a la semana, durante 7 a 9 semanas en una clnica de servicios ambulatorios. Cada tratamiento con radiacin es muy similar a someterse a una radiografa. La radiacin es ms potente que la usada en una radiografa, pero el procedimiento no causa dolor. La radioterapia de rayos externos para el cncer de prstata se administra con ms frecuencia empleando tcnicas que permiten a los mdicos administrar dosis ms altas de radiacin a la Urologa Pgina 18

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glndula prosttica a la vez que se reduce la exposicin de radiacin a lostejidos sanos adyacentes. RADIOTERAPIA DE REPRESENTACIN TRIDIMENSIONAL CONFORME Este tipo de radioterapia utiliza computadoras especiales para determinar con precisin la ubicacin de la prstata. Entonces los rayos de la radiacin son configurados y dirigidos a la prstata desde varias direcciones, lo que hace menos probable que haya daos a los tejidos normales. RADIOTERAPIA DE INTENSIDAD MODULADA La radioterapia de intensidad modulada es una forma avanzada de terapia tridimensional. Esta tcnica emplea una mquina controlada por una computadora que de hecho se mueve alrededor del paciente a medida que emite la radiacin. Adems de configurar los rayos y dirigirlos a la prstata desde varios ngulos, la intensidad de los rayos puede ser ajustada para minimizar la dosis que llega a los tejidos normales ms sensibles. Esto permite que se suministre una dosis incluso ms elevada en las reas con cncer. Este es el mtodo ms comn de administrar radioterapia externa para tratar el cncer de prstata. Algunas mquinas de radiacin ms nuevas tienen un escner de imgenes integrado. Este adelanto, conocido como radioterapia guiada por imagen (IGRT), permite tomar fotografas de la prstata y hacer ajustes menores en la direccin de los rayos justo antes de administrar la radiacin. Esto podra ayudar a administrar la radiacin incluso con ms precisin, lo que puede conducir a menos efectos secundarios, aunque se necesita ms investigacin para probar esto. Una variacin de la IMRT se conoce como terapia de arco volumtrica modulada. En esta terapia se usa una mquina que emite rpidamente radiacin a medida que gira una vez alrededor del cuerpo. Esto permite que cada sesin del tratamiento se administre en tan solo unos minutos. Aunque esto puede ser ms conveniente para el paciente, an no ha demostrado que sea ms eficaz que la IMRT regular. Otro mtodo consiste en colocar diminutos implantes en la prstata que emiten ondas de radio para indicar a las mquinas de radioterapia a donde dirigir el tratamiento. Esto permite que la mquina se calibre para compensar por el movimiento y puede que permita que menos radiacin vaya a los tejidos sanos. En teora, esto puede disminuir los efectos secundarios. Sin embargo, hasta el momento, ningn estudio ha demostrado que con este mtodo se presentan menos efectos secundarios que con otras formas de IMRT. RADIOTERAPIA ESTEREOTCTICA CORPORAL En este tratamiento se utilizan tcnicas avanzadas guiadas por imgenes para administrar altas dosis de radiacin a un rea precisa, como la prstata. Debido a las altas dosis de radiacin en cada dosis, el curso total del tratamiento se administra solo en varios das. Cuando se compara con la radioterapia de intensidad modulada, la ventaja principal de la radioterapia estereotctica corporal consiste en que el tratamiento toma menos tiempo. Sin embargo, los efectos secundarios no son menores. De hecho, un estudio encontr que algunos efectos secundarios en realidad fueron peores con la radioterapia estereotctica corporal que con la radioterapia de intensidad modulada en hombres que recibieron tratamientos contra el cncer de prstata. Urologa Pgina 19

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RADIOTERAPIA CON RAYOS DE PROTONES Esta terapia enfoca rayos de protones en lugar de rayos X en el cncer. Los protones son partculas positivas de tomos. Contrario a los rayos X que liberan energa tanto antes como despus de alcanzar el blanco, los protones causan poco dao a los tejidos a travs de los cuales pasan, y luego liberan su energa solo despus de alcanzar cierta distancia. Esto significa que la radiacin con rayos de protones puede en teora hacer llegar ms radiacin a la prstata mientras causa menos dao a los tejidos normales adyacentes. La radioterapia con rayos de protones puede suministrarse con tcnicas similares a la 3D-CRT y la IMRT. Aunque los resultados preliminares son prometedores, hasta el momento los estudios no han demostrado que la terapia con rayo de protones es mejor a largo plazo que otros tipos de radiacin externa. Actualmente, la terapia con rayo de protones no est ampliamente disponible. Posibles efectos secundarios de la radioterapia de rayos externos Todas las cifras usadas en la descripcin de los posibles efectos secundarios que se presentan a continuacin estn asociadas a la radiacin externa convencional, la cual se utiliza actualmente con mucha menos frecuencia que en el pasado. Los riesgos de los mtodos de tratamiento ms nuevos descritos anteriormente son probablemente menores. Problemas intestinales: la radiacin puede irritar el intestino grueso y el recto y causar proctitis por radiacin. Esto puede provocar diarrea, algunas veces con sangre en las heces fecales e incontinencia rectal. La mayora de estos problemas desaparece con el pasar del tiempo, pero en pocos casos el funcionamiento normal de los intestinos no se restablece hasta que termina el tratamiento. En el pasado, aproximadamente de 10 a 20% de los hombres reportaron problemas intestinales despus de la radioterapia externa, aunque es menos probable que las nuevas tcnicas de radioterapia con representacin conforme causen estas complicaciones. Problemas con la vejiga: la radiacin puede irritar la vejiga y causar cistitis por radiacin. Es posible que el paciente presente frecuentes deseos de orinar, una sensacin de ardor mientras orina y/o sangre en la orina. Los problemas de la vejiga usualmente se alivian con el pasar del tiempo, pero en algunos hombres estos problemas nunca desaparecern. Alrededor de un hombre de cada tres, contina con la necesidad de tener que orinar con ms frecuencia. Incontinencia urinaria: en general, este efecto secundario es menos comn que despus de la ciruga. Al principio, el riesgo es bajo, pero aumenta cada ao por varios aos despus del tratamiento. Problemas de ereccin, incluyendo impotencia: despus de varios aos, la tasa de mpotencia despus de la radiacin es aproximadamente la misma que despus de la ciruga. Por lo general, la impotencia no ocurre inmediatamente despus de administrarse la radioterapia, sino que se desarrolla lentamente en el transcurso de uno o ms aos. Esto es diferente en la ciruga, en la cual la impotencia aparece inmediatamente y puede mejorar con el transcurso del tiempo. Sensacin de cansancio: la radioterapia puede causar cansancio que puede durar por varios meses despus de finalizado el tratamiento. Linfedema: la acumulacin de lquido en las piernas o en los genitales es posible si los ganglios linfticos reciben radiacin. Estrechamiento uretral: en pocas ocasiones, la radiacin puede causar la formacin de cicatrices y el estrechamiento del conducto que lleva la orina desde la vejiga hacia el exterior Urologa Pgina 20

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del cuerpo. Esto puede causar problemas al orinar, y puede requerir tratamiento adicional para abrir nuevamente el conducto. BRAQUITERAPIA La braquiterapia tambin conocida como implantacin de partculas o radioterapia intersticial, utiliza pequeas partculas radioactivas cada una de ellas del tamao aproximado de un grano de arroz que se colocan directamente en la prstata. Por lo general, la braquiterapia se usa en los hombres con cncer de prstata en etapas iniciales cuyo crecimiento es relativamente lento. Su uso tambin puede estar limitado por otros factores. Para los hombres que han tenido una reseccin transuretral de la prstata o aquellos que ya tienen problemas urinarios, el riesgo de efectos urinarios secundarios puede ser mayor. Es posible que la braquiterapia no sea tan eficaz en los hombres con glndulas prostticas grandes ya que puede no ser posible colocar las partculas en todas las localizaciones correctas. Actualmente, los mdicos estn estudiando las maneras de evitar esto, como administrar con anticipacin un ciclo corto de terapia hormonal a los hombres para reducir el tamao de la prstata. Los estudios por imgenes, tales como la ecografa transrectal, la tomografa computarizada o las imgenes por resonancia magntica se usan para ayudar en la colocacin de las partculas radioactivas. Unos programas de computacin especiales calculan la dosis exacta de radiacin necesaria. Sin estos programas, el cncer recibira muy poca radiacin o el tejido normal circundante podra recibir demasiada radiacin. Existen dos tipos de braquiterapia de la prstata. Ambos se hacen en una sala de operaciones y requieren algn tipo de anestesia. BRAQUITERAPIA PERMANENTE En este mtodo, las partculas de material radioactivo (como yodo-125 o el paladio-103) se colocan en el interior de agujas delgadas, las cuales se introducen a travs de la piel en el rea entre el escroto y el ano y en la prstata. Se remueven las agujas y las partculas se dejan all, y stas liberan dosis bajas de radiacin en el transcurso de semanas o meses. La radiacin que proviene de las partculas alcanza una distancia muy corta, por lo que las partculas pueden emitir una gran cantidad de radiacin en un rea muy pequea. Esto disminuye la cantidad de dao hecho a los tejidos sanos que estn cerca de la prstata. Generalmente se colocan entre 40 y 100 partculas. Debido a su pequeo tamao, las partculas causan pocas molestias y simplemente se dejan en ese lugar despus de que se agote su material radioactivo. Este tipo de radioterapia requiere de anestesia espinal o anestesia general, y puede requerir una estada de una noche en el hospital. Es posible que se administre tambin radiacin externa junto con la braquiterapia, especialmente si existe el riesgo de que su cncer se propague fuera de la prstata. BRAQUITERAPIA TEMPORAL Esta tcnica es ms reciente. Se colocan unas agujas huecas a travs de la piel entre el escroto y el ano en direccin a la prstata. En estas agujas se colocan catteres. Luego estas agujas se retiran, pero los catteres permanecen en el lugar. Entonces se colocan en los catteres el iridio-192 o el cesio-137 radioactivo, generalmente por cinco a quince minutos. Usualmente, se administran tres tratamientos breves y la sustancia Urologa Pgina 21

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radioactiva se retira cada vez. Los tratamientos a menudo se administran por dos das. Los catteres son retirados despus del ltimo tratamiento. Por lo general, se combinan estos tratamientos con radiacin externa, que se administra a una dosis ms baja de la que se usara por s sola. La dosis total de radiacin se calcula para que sea lo suficientemente alta como para destruir todas las clulas cancerosas. La ventaja de este mtodo es que la mayor parte de la radiacin se concentra en la glndula prosttica en s, y no afecta la uretra ni los tejidos que circundan la prstata, como por ejemplo los nervios, la vejiga y el recto. POSIBLES RIESGOS Y EFECTOS SECUNDARIOS DE LA BRAQUITERAPIA Si recibi partculas permanentes de braquiterapia, stas emitirn pequeas cantidades de radiacin durante varias semanas. Aun cuando la radiacin no llega lejos, es posible que se le pida al paciente que se mantenga alejado de las mujeres embarazadas y nios pequeos durante este tiempo. Adems existe el riesgo menor de que algunas de las semillas emigren. Es posible que sea necesario pedir al paciente que filtre la orina durante la primera semana para recoger cualquier semilla que pudiese salir. Al igual que la radiacin externa, la braquiterapia tambin puede causar problemas con erecciones, y problemas urinarios e intestinales. Problemas intestinales: en menos del 5% de los pacientes, ocurren problemas intestinales (incluyendo dolor en el recto, ardor y/o diarrea) a largo plazo que son significativos. Problemas urinarios: la incontinencia urinaria grave no es un efecto secundario comn. Sin embargo, el deseo de orinar frecuentemente puede persistir en aproximadamente uno de cada tres hombres que reciben braquiterapia. Esto puede ser causado por la irritacin de la uretra. En pocas ocasiones, este conducto puede llegar a presentar estrechamiento uretral y ser necesario abrirlo mediante ciruga. Problemas de ereccin: algunos estudios han encontrado que las tasas de problemas con erecciones son menores despus de la braquiterapia, pero otros estudios han encontrado que las tasas no son menores que con la radioterapia externa o la ciruga. De nuevo, mientras ms joven el paciente y mejor haya sido su funcin sexual antes del tratamiento, mayores son las probabilidades de que recupere la funcin sexual despus del tratamiento. CRIOCIRUGA PARA CNCER DE PRSTATA La criociruga se usa algunas veces para tratar el cncer de prstata en etapa inicial mediante el congelamiento. Al igual que con la braquiterapia, puede que este tratamiento no sea una buena opcin para los hombres que tienen glndulas prostticas grandes. En este mtodo, varias agujas se introducen a travs de la piel que se encuentra entre el ano y el escroto. Esto se las gua hasta la prstata con la asistencia de una ecografa transrectal (TRUS). Este tipo de procedimiento requiere de anestesia espinal o epidural o anestesia general. Entonces, se pasan gases muy fros a travs de las agujas, lo que crea bolas de hielo que destruyen la glndula prosttica. Para asegurarse de que se destruya la prstata sin causar demasiado dao a los tejidos adyacentes, el cirujano observa cuidadosamente las imgenes de ecografa durante el procedimiento. Durante el procedimiento, se circula agua salada tibia en la Urologa Pgina 22

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uretra a travs del catter para evitar que la uretra se congele. El catter se deja colocado aproximadamente 3 semanas despus para permitir que la vejiga se vace. La criociruga es menos invasiva que la prostatectoma radical, de manera que usualmente hay menos prdida de sangre, una hospitalizacin ms breve, menor tiempo de recuperacin y menos dolor que con la ciruga. La criociruga no parece ser tan eficaz como la radiacin para los tumores de prstata ms avanzados. En un estudio que compar la criociruga con la radioterapia para cncer de prstata localmente avanzado (tumores de T2c a T3b), ms hombres en el grupo de criociruga presentaron niveles de PSA elevados despus de 8 aos en comparacin con los hombres en el grupo de radiacin. POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS DE LA CRIOCIRUGA Contrario a lo que ocurre en los hombres que se someten a este procedimiento como primera forma de tratamiento, los efectos secundarios de la criociruga tienden a ser peores si se hace en hombres que ya han recibido radioterapia. La mayora de los hombres tiene sangre en la orina durante uno o dos das despus del procedimiento, as como dolor en el rea donde se colocaron las agujas. Tambin es comn la inflamacin del pene o el escroto. La congelacin tambin puede afectar la vejiga y los intestinos, lo que puede causar dolor, sensaciones de ardor, y la necesidad de orinar o defecar con frecuencia. La mayora de los hombres recobran la funcin normal de los intestinos y de la vejiga con el pasar del tiempo. La congelacin daa los nervios cercanos a la prstata y causa impotencia en hasta 4 de cada 5 hombres que se someten a la criociruga. La disfuncin erctil es ms comn despus de la criociruga que despus de la prostatectoma radical. Es raro que ocurra incontinencia urinaria en los hombres a quienes se les hace la criociruga como primer tratamiento del cncer de prstata. Sin embargo, es ms comn en los hombres que ya han recibido radioterapia. Despus de la criociruga, en menos del 1% de los hombres aparece una fstula entre el recto y la vejiga. Este problema que se presenta en pocas ocasiones, pero que puede ser grave, puede causar que haya un escape de orina al recto, lo que a menudo requiere de una ciruga para corregirlo. TERAPIA HORMONAL (PRIVACIN DE ANDRGENOS) CONTRA EL CNCER DE PRSTATA A la terapia hormonal tambin se le llama terapia de privacin de andrgenos (ADT) o terapia supresora de andrgenos. El objetivo de este tratamiento es reducir los niveles de las hormonas masculinas, llamadas andrgenos, en el cuerpo, o prevenir que estas hormonas alcancen las clulas cancerosas de la prstata. Los andrgenos principales son la testosterona y la dihidrotestosterona. La mayor parte de los andrgenos provienen de los testculos, aunque las glndulas suprarrenales tambin producen una pequea cantidad. Los andrgenos estimulan el crecimiento de las clulas cancerosas de la prstata. La reduccin de los niveles de andrgenos o el impedir que alcancen las clulas del cncer de prstata a menudo provoca que se reduzca el tamao de los cnceres o que crezcan ms lentamente por un tiempo. Sin embargo, la terapia hormonal sola no cura el cncer de prstata y con el tiempo, deja de ser til. La terapia hormonal se puede emplear: Urologa Pgina 23

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curar porque el cncer ya se ha propagado ms all de la glndula prosttica.

omo tratamiento inicial si el paciente se encuentra en un riesgo ms elevado de que el cncer regrese despus del tratamiento. tratamiento sea ms eficaz. Se pueden emplear varios tipos de terapia hormonal para tratar el cncer de prstata. Algunos tipos reducen los niveles de testosterona u otros andrgenos. Otros bloquean la accin de esas hormonas. Hormonoterapia de 1 lnea. - orquiectoma. - Agonistas LHRH (zoladex, lupron) - Antagonistas LHRH (abarelix) - Antiandrgenos (casodex) (bicalutamida) - Antiandrgenos/inhibidores de 5alfa-reductasa tipo II (flutamida) Hormonoterapia de 2 lnea. - bloquear sntesis adrenal de andrgenos (hodrocortisona, ketoconazol, aminoglutemida) - basados en el hecho de que las glndulas adrenales continan produciendo andrgenos despus de una castracin mdica o quirrgica, estrategia conocida como bloqueo andrognico mximo, algunos estudios posteriores no evidenciaron mayor eficacia ni aumento de sobrevida, que la terapia hormonal sola, con menos tolerancia del paciente. POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS DE LA TERAPIA HORMONAL La orquiectoma, los anlogos de la LHRH y los antagonistas de la LHRH pueden causar efectos secundarios similares debido a cambios en los niveles hormonales, tales como testosterona y estrgeno. Estos efectos secundarios pueden incluir: Reduccin o ausencia de libido (deseo sexual). Impotencia (disfuncin erctil). Reduccin del tamao de los testculos y el pene. Sensaciones de calor (bochornos) que pueden aliviarse o incluso desaparecer con el tiempo. Sensibilidad de los senos y crecimiento del tejido de las mamas. Osteoporosis (adelgazamiento de los huesos), lo que causa fracturas de huesos. Anemia (bajos recuentos de glbulos rojos). Urologa Pgina 24

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Disminucin de la agudeza mental. Prdida de masa muscular. Aumento de peso. Cansancio. Aumento en los niveles de colesterol. Depresin. Los antiandrgenos tienen efectos secundarios similares. La principal diferencia de los agonistas de la hormona liberadora de la hormona luteinizante y la orquiectoma consiste en que los antiandrgenos tienen menos efectos secundarios sexuales. Cuando se usan estos medicamentos solos, a menudo se puede mantener la libido y la potencia. La diarrea es un efecto secundario mayor cuando se administran estos medicamentos en los hombres que ya han sido tratados con agonistas de la LHRH. Adems, se pueden presentar nusea, problemas con el hgado y cansancio. Por lo general, la abiraterona no causa efectos secundarios mayores, aunque puede causar dolor en los msculos y las articulaciones, hipertensin arterial, acumulacin de lquido en el cuerpo, bochornos, malestar estomacal y diarrea. El enzalutamida puede causar diarrea, cansancio, y empeorar los sofocos de calor. Este medicamento tambin puede causar algunos efectos secundarios neurolgicos, incluyendo mareo y, en pocas ocasiones, convulsiones. Los hombres que toman este medicamento son ms propensos a presentar problemas con cadas, lo que puede ocasionar lesiones. QUIMIOTERAPIA PARA CNCER DE PRSTATA La quimioterapia utiliza medicamentos contra el cncer que se inyectan en una vena o que se administran por va oral. Estos medicamentos entran al torrente sanguneo y van por todo el cuerpo, lo cual permite que este tratamiento sea potencialmente til para aquellos cnceres que se han propagado a rganos distantes (metstasis). Algunas veces se usa quimioterapia cuando el cncer de prstata se ha propagado fuera de la glndula prosttica y la terapia hormonal ya no es eficaz. La quimioterapia no es un tratamiento convencional para el cncer de prstata en etapa temprana, pero algunos estudios estn determinando si este tratamiento podra ser til si se administra por un corto periodo de tiempo despus de la ciruga. Para el cncer de prstata, por lo general, los medicamentos de quimioterapia se usan uno a la vez. Algunos de los medicamentos de quimioterapia que se utilizan para tratar el cncer de prstata incluye: Docetaxel (Taxotere ). Cabazitaxel (Jevtana). Mitoxantrona (Novantrone). Estramustina (Emcyt). Doxorrubicina (Adriamycin) Urologa Pgina 25

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Etopsido (VP-16). Vinblastina (Velban). Paclitaxel (Taxol). Carboplatino (Paraplatin). Vinorelbina (Navelbine). En la mayora de los casos, el primer medicamento de quimioterapia que se administra es el docetaxel, combinado con el medicamento esteroide prednisona. Si este medicamento no surte efecto a menudo el prximo medicamento de quimioterapia a tratar es un medicamento ms reciente, llamado cabazitaxel. Ambos medicamentos han demostrado que ayudan a los hombres a vivir siete meses ms, en promedio, en comparacin con los medicamentos de quimioterapia antiguos. Puede que disminuyan el crecimiento del cncer y tambin reduzcan los sntomas, lo que resulta en una mejor calidad de vida. Aun as, la quimioterapia para el cncer de prstata es poco probable que cure el cncer. POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS DE LA QUIMIOTERAPIA Los medicamentos de quimioterapia atacan a las clulas que se estn dividiendo rpidamente, razn por la cual funcionan contra las clulas cancerosas. Sin embargo, otras clulas en el cuerpo, tales como aquellas en la mdula sea, el revestimiento de la boca y los intestinos, as como los folculos pilosos, tambin se dividen rpidamente. Estas clulas tambin son susceptibles a ser afectadas por la quimioterapia, lo que puede ocasionar efectos secundarios. Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen del tipo y dosis de los medicamentos administrados, as como de la duracin del tiempo que se administran. Estos efectos secundarios pueden incluir: Prdida del cabello. lceras en la boca. Prdida de apetito. Nuseas y vmitos. Diarrea. Menor resistencia a las infecciones. Fcil formacin de moretones o hemorragias. Cansancio. La mayora de estos efectos secundarios son usualmente temporales y desaparecen despus de finalizar el tratamiento. Hay ayuda disponible para muchos de los efectos secundarios. Por ejemplo, se pueden suministrar medicamentos para ayudar a prevenir o reducir las nuseas y

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los vmitos. Se pueden administrar otros medicamentos para estimular los recuentos sanguneos, de ser necesario. Adems de los riesgos presentados anteriormente, algunos efectos secundarios se presentan con ms frecuencia cuando se usan ciertos medicamentos de quimioterapia. Por ejemplo: El docetaxel y el cabazitaxel puede a veces causar reacciones alrgicas graves. Para ayudar a prevenir este problema, se administran medicamentos antes de cada tratamiento. Estos medicamentos tambin pueden causar entumecimiento, hormigueo o sensaciones de ardor en las manos o los pies, lo que se conoce como neuropata perifrica. En pocas ocasiones, la mitoxantrona puede causar leucemia varios aos despus. La estramustina conlleva un mayor riesgo de cogulos sanguneos. Por otro lado, la doxorrubicina puede debilitar el msculo del corazn con el pasar del tiempo. TRATAMIENTO INICIAL DEL CNCER DE PRSTATA SEGN LA ETAPA La etapa del cncer es uno de los factores ms importantes para seleccionar la mejor manera de tratar el cncer de prstata. Sin embargo, hay que recordar que otros factores, tales como la edad del hombre, la salud en general y la expectativa de vida tambin tienen que considerarse cuando se analizan las opciones de tratamiento. Etapa I Estos cnceres de prstata son pequeos (T1 o T2a) y no han crecido fuera de la prstata. Tienen bajas puntuaciones Gleason (6 o menos) y bajos niveles de PSA (menos de 10). Generalmente crecen muy lentamente, y puede que nunca causen ningn sntoma ni otros problemas mdicos. Para aquellos hombres que no presentan ningn sntoma de cncer de prstata y que tienen edad avanzada u otros problemas mdicos graves que pudieran limitar el tiempo de vida, a menudo se recomienda la vigilancia activa. Por otro lado, la radioterapia (radiacin externa o braquiterapia) o la prostatectoma radical pueden ser opciones para los hombres que desean comenzar el tratamiento. Etapa II Los cnceres en etapa II an no han crecido fuera de la glndula prosttica, pero son ms grandes, tienen mayores puntuaciones Gleason, y/o niveles de PSA ms elevados en comparacin con los tumores en etapa I. En comparacin con los cnceres de prstata en etapa I, los cnceres en etapa II que no son tratados con ciruga o radiacin tienen, con el pasar del tiempo, ms probabilidades de propagarse ms all de la prstata y causar sntomas. Al igual que con los cnceres en etapa I, la vigilancia activa con la supervisin de los niveles de PSA es frecuentemente una buena opcin para los hombres con cnceres que no producen ningn sntoma y quienes estn en edad avanzada o tienen otros problemas mdicos graves. La prostatectoma radical y la radioterapia tambin pueden ser opciones apropiadas. Las opciones de tratamiento para los hombres ms jvenes y que por lo dems se encuentran sanos pueden incluir: Urologa Pgina 27

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Prostatectoma radical a menudo con extirpacin de los ganglios linfticos de la pelvis. A esto le puede seguir radiacin externa si se encuentra que su cncer se propag ms all de la prstata al momento de la ciruga, o si el nivel de PSA sigue siendo detectable varios meses despus de la ciruga. Radioterapia externa solamente. Braquiterapia solamente. Braquiterapia y radioterapia externa combinadas. Participacin en un estudio clnico de tratamientos ms nuevos. Todas las opciones de radiacin pueden ser combinadas con varios meses de terapia hormonal si existe una gran probabilidad de recurrencia basada en el nivel de PSA y/o puntuacin Gleason. Etapa III Los cnceres en etapa III se propagaron ms all de la cpsula de la prstata, pero no ha alcanzado la vejiga o el recto (T3). No hay propagacin a los ganglios linfticos (N0) ni a rganos distantes (M0). Estos cnceres tienen una probabilidad mayor recurrir despus del tratamiento que los tumores en etapas ms tempranas. Las opciones de tratamiento en esta etapa pueden incluir: Radiacin externa ms terapia hormonal. Radiacin externa ms braquiterapia, posiblemente con un ciclo corto de terapia hormonal. Prostatectoma radical en casos seleccionados a menudo con extirpacin de los ganglios linfticos de la pelvis.Puede ser seguida de radioterapia. Puede que a los hombres que presenten otros problemas de salud se les administre un tratamiento menos agresivo, tal como terapia hormonal (por s sola) o incluso vigilancia activa. La participacin en un estudio clnico de tratamientos ms nuevos tambin es una opcin para muchos hombres con cncer de prstata en etapa III. Etapa IV Los cnceres en etapa IV ya se han propagado a las reas adyacentes, tal como la vejiga o el recto (T4), y hacia los ganglios linfticos cercanos (N1) o hacia los rganos distantes, tales como los huesos (M1). Algunos cnceres T4 pudieran ser curables empleando algunos de los mismos tratamientos que se usan para los cnceres en etapa III. Sin embargo, la mayora de los cnceres en etapa IV no se pueden curar con tratamiento convencional. Las opciones de tratamiento pueden incluir: Terapia hormonal. Radioterapia externa junto con terapia hormonal (en casos seleccionados). Ciruga (TURP) para aliviar los sntomas tales como sangrado u obstruccin urinaria.

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Tratamientos dirigidos a las metstasis en los huesos, tal como denosumab (Xgeva), un bifosfonato como el cido zoledrnico (Zometa), o un radiofrmaco como el estroncio-89, el samario-153 o radio-223. Quimioterapia. Vigilancia activa (para aquellos hombres que tienen otras enfermedades graves). Participacin en un estudio clnico de tratamientos ms nuevos. El tratamiento de cncer de prstata en etapa IV tambin puede incluir tratamientos para ayudar a prevenir o aliviar sntomas, tal como el dolor de los huesos. BIBLIOGRAFA. 1. Anatoma con (2005). 2. Anatoma Humana Tomo III, 39 Edicin, Dr. Fernando Quiroz, Ed. Porra (2004) 3. Histologa, 3 Edicin, Finn Geneser, Ed. Panamericana (2000) 4. Gua de cncer de prstata del National Cncer Institute (2003) 5. The Natural History of prostate cancer Urol clin Nam 30 (2003) 219 226. 6. The Epidemiology of prostate cancer Urol clin N am 30 (2003) 209 217. 7. Screening for prostate cancer: Recommendation and rationale. Ann intern Med 2002; 137: 915 916. 8. Fundamentos de Ciruga. Urologia. Juan Fernando Uribe, Ferez Florez. Cap 11. Orientacin Clnica, 2 Edicin, Keith L. Moore, Ed. Panamericana

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