Importncia do exame fsico do recm-nascido para o planejamento da assistncia de enfermagem

Fabiana de Almeida Capalbo da Silva

Aluna do Curso de Graduao em Enfermagem.

Maria de Jesus Pereira do Nascimento

Docente do Curso de Graduao em Enfermagem. Orientadora.

RESUMO Este trabalho discorre sobre a promoo da sade do recm-nascido (RN) atravs da deteco de problemas por ocasio de uma avaliao detalhada de suas condies clnicas. Prope um roteiro de exame fsico para ser realizado pelo enfermeiro do Alojamento Conjunto, que permite obter dados importantes para se constatar possveis alteraes no RN, identificar suas necessidades e estabelecer condutas adequadas a cada situao. Tem como objetivo mostrar ao enfermeiro que para se proporcionar uma assistncia individualizada e de qualidade necessrio que o exame fsico seja incorporado rotina de cuidados dirios do RN. Descritores: Exame Fsico; Recm-nascido; Enfermagem peditrica.
Silva FAC, Nascimento MJP. Importncia do exame fsico do recm-nascido para o planejamento da assistncia de enfermagem. Rev Enferm UNISA 2000; 1: 82-6.

INTRODUO HORTA (1979) define Processo de Enfermagem como a dinmica das aes sistematizadas e inter-relacionadas, visando a assistncia ao ser humano. Ele se caracteriza pelo inter-relacionamento e dinamismo de suas seis fases ou passos: Histrico de Enfermagem, Diagnstico de Enfermagem, Plano Assistencial, Plano de Cuidados ou Prescrio de Enfermagem, Evoluo e Prognstico. Segundo LUCILE LEWlS, citado por HORTA (1979), o Processo de Enfermagem consta de trs fases: levantamento (assessment), interveno e avaliao. A primeira fase tambm inclui o diagnstico, embora ela no use este termo, e sim identificao do problema e estabelecimento da prioridade. Toda cincia deve determinar seu ente concreto, descrevlo, explic-lo e predizer sobre ele. Na cincia de enfermagem considera-se ente concreto a necessidade humana bsica que faz parte de um ser: o ser humano. Como o ser humano no pode ser objeto de nenhuma cincia ntica, resta aos cientistas determinar os entes da enfermagem, isto , as necessidades humanas bsicas (HORTA, 1979). Maslow citado por HORTA (1979), baseia sua teoria sobre 82
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a motivao humana nas necessidades humanas bsicas. Estas foram por ele hierarquizadas em cinco nveis: (1) necessidades fisiolgicas, (2) de segurana, (3) de amor, (4) de estima, (5) e de auto -realizao. Um indivduo s passa a procurar satisfazer a do nvel seguinte, aps um mnimo de satisfao das anteriores. 0 mnimo referido ainda no foi determinado, mas o prprio autor reconhece que tal sistemtica no rgida, variando tambm em alguns indivduos. Um conceito fundamental de que nunca h satisfao completa ou permanente de uma necessidade, pois se houvesse, conforme a teoria estabelece, no haveria mais motivao individual. Mohana citado por HORTA (1979) usa a seguinte denominao utilizada na enfermagem: necessidade de nvel psicobiolgico, psicossocial e psicoespiritual. Os dois primeiros nveis so comuns a todos os seres vivos, mas o terceiro nvel, por enquanto, caracterstica nica do homem. Todas as necessidades esto inter-relacionadas, uma vez que fazem parte de um todo, o ser humano. Quando a necessidade se manifesta, a enfermagem denomina, ento, problema de enfermagem. Problema de enfermagem toda a situao e ou condio apresentada pelo indivduo, famlia ou comunidade que exija assistncia profissional (HORTA, 1979).

Para se tornar possvel a identificao dos problemas, a (o) enfermeira (o) deve ter um roteiro sistematizado para o levantamento de dados do ser humano - o histrico de enfermagem - no qual est inserido o exame fsico. O exame fsico do recm - nascido um procedimento de extrema importncia pois, atravs dele, avalia - se as condies gerais e especficas e identifica - se com maior preciso os problemas de enfermagem. Estes dados, convenientemente avaliados e analisados, permitem identificar as necessidades do RN e os procedimentos necessrios para atend-los de uma forma individualizada no Alojamento Conjunto. FERRERA e col. (1990) referem que o exame fsico propicia ao enfermeiro condies para tomar decises mais seguras e corretas acerca dos cuidados com o RN, inclusive, de antecipar e controlar possveis complicaes. PIZZATO; POIAN (1982) afirmara que o conhecimento das peculiaridades anatmicas e fisiolgicos do RN pr requisito fundamental para a realizao do exame fsico. comparando as caractersticas apresentadas pelo RN examinado com os padres considerados normais, que o enfermeiro poder constatar alteraes, chegar a um diagnstico e planejar uma interveno adequada. A importncia do tema para os enfermeiros, especialmente para os que desenvolvem suas atividades profissionais nas reas de Neonatologia e Obstetrcia, veio despertar o interesse em realizar este trabalho, que tem como objetivo mostrar ao enfermeiro que para se proporcionar uma assistncia individualizada e de qualidade necessrio que o exame fsico seja incorporado rotina de cuidados dirios do RN. Os dados obtidos no exame fsico permitem um planejamento mais adequado dos cuidados de enfermagem e, conseqentemente, uma interveno mais efetiva. A RELIZAO DO EXAME FSICO DO RN NO ALOJAMENTO CONJUNTO (AC) O recm-nascido um ser que possui surpreendentes capacidades sensoriais e de interao com o mundo que o cerca. Por outro lado, o longo perodo de que necessita para sua adaptao ao ambiente extra-uterino, confere-lhe fragilidade extrema frente situaes que envolvam alterao de seus sistemas vitais ou o exponham a ambientes nocivos. Portanto, o exame fsico do recm-nascido deve ser um processo dinmico que o acompanhe do parto at a alta hospitalar, com ateno especial para a identificao de problemas que possam afetar o seu bem-estar (GIACO, 1997). O exame fsico detalhado deve ser realizado nas primeiras 24 horas aps o parto, no RN a termo e com o peso adequado para sua idade gestacional. Na condio descrita, ele ser admitido no Alojamento Conjunto, junto com a me. Nos RNs que possuem fatores de risco, realiz-lo nas primeiras 2 horas de vida. J os RN muito pequenos ou doentes merecem ateno imediata e contnua da equipe de neonatologia e so encaminhados para o berrio. Antes de realizar o primeiro exame fsico do RN no Alojamento Conjunto, deve-se aguardar que ele se encontre

estabilizado, ou seja, que tenha superado a fase de estresse ps - parto, o que s ocorre com 4 a 6 horas de vida. Feito isso, e de posse dos dados obtidos no exame fsico sumrio efetuado no Centro Obsttrico, inicia - se o exame com uma observao geral do RN para, ento, seguir com uma avaliao de cada sistema. INICIANDO O EXAME FSICO - CUIDADOS GERAIS Os instrumentos bsicos para a realizao do exame fsico so: a inspeo, a palpao, a percusso e a ausculta. Ele deve ser realizado preferencialmente no sentido cfalo -caudal, com uma reviso minuciosa de todos os segmentos e regies corporais, dando condies ao profissional de tomar decises mais seguras e corretas acerca do cuidado do paciente. O exame e a avaliao do RN se iniciam atravs da inspeo geral subsidiada pela histria materna e dados do parto, o que permite estabelecer uma distino bastante precisa entre um RN que est em boas condies e aquele que tem problemas. Antes de se iniciar o exame propriamente dito, necessrio lembrar que a interpretao dos dados obtidos pode variar em funo do tempo, isto , um determinado achado pode ser normal nos primeiros minutos de vida e anormal algumas horas depois. Assim, sempre necessrio que se coloque a data e a hora em que foi feito o exame. 0 exame fsico deve ser realizado num ambiente com temperatura em tomo de 26C, bem iluminado, com o RN despido, de modo que no dure mais do que alguns minutos. Cuidados relativos preveno de infeco devem ser observados - remover anis, pulseiras, relgios antes do incio do exame; lavar as mos cuidadosamente, at os cotovelos, com gua e sabo, cuidado que deve ser repetido depois do exame (SEGRE,1995). Segundo WONG (1999), os cuidados gerais para a realizao do exame fsico do RN so os seguintes: - Providenciar uma rea de exame normotrmica e sem estmulos. - Despir apenas a rea do corpo a ser examinada, para evitar a perda calrica. - Prosseguir em uma seqncia ordenada (usualmente da cabea para os ps). - Observar a atitude do RN e a posio de flexo em primeiro lugar, a fim de evitar incomod-lo. - Realizar todos os procedimentos que requerem tranqilidade, como a ausculta dos pulmes, corao e abdmen. - Realizar por ltimo os procedimentos estressantes, como testar reflexos. - Medir a cabea, o trax e o comprimento ao mesmo tempo, para comparar os resultados. - Prosseguir rapidamente para evitar estressar a criana. - Verificar se o equipamento e os suprimentos esto funcionando adequadamente e esto acessveis - Confortar o RN durante e depois do exame, quando conturbado. - Falar calmamente. - Segurar as mos do neonato contra o trax.
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- Acarici-lo e segur-lo. - Fornecer o dedo do RN para ser sugado. Roteiro para realizao do exame fsico Como referido anteriormente, o exame fsico do RN deve ser realizado sempre no sentido cfalo - caudal, comeando por uma inspeo geral e com a ateno do examinador voltada para a atividade, o choro e a tonicidade do RN. Verificase se a avaliao da idade gestacional e as medidas somatomtricas foram realizadas no Centro Obsttrico. Caso contrrio, efetu-las. Em seguida, procede - se a aferio dos sinais vitais e peso (verificar o percentual de perda comparando com o peso anterior), e passa - se a examinar os diversos segmentos corporais na seqncia proposta a seguir (GIACOMINI,C.; LISBOA, A.M.J.; SEGRE, C.A.M.; PIZZATO, M. G.; POIAN, V. R. L. da): Pele: cor, textura, lanugem, vrnix, leses, manchas ou marcas, turgor e elasticidade, temperatura, equimoses, petquias, milia, eritemas, hemangiomas, nevos congnitos. Coto umbilical: Nmero de vasos (2 artrias, 1 veia), caractersticas (seco, mido, secrees, sangramento). Cabea : simetria, fontanelas (tamanho, tenso), suturas, hematoma subperisteo, caput succedaneum (ou bossa serossangunea), mobilidade do pescoo Olhos: cerrados ou abertos, edema palpebral, hemorragia subconjuntival, pupilas reagentes luz e simetria, presena ou no de drenagem. Nariz: secrees, permeabilidade, batimento das asas do nariz.Boca,: lngua, integridade do palato e lbios, reflexos de suco, deglutio, nauseoso. Orelhas: configurao, rotao, posio em relao aos olhos, simetria. Trax e Pulmes: simetria do trax, padro respiratrio (eupnico, dispnico, taquipnico, taqudispnico), retraes subcostais e ou esternais, gemidos expiratrios audveis, rudos respiratrios. Corao : ritmo (regular ou arritmias), som dos batimentos (forte ou fraco), sopro presente (localizao e grau de intensidade), precrdio (dinmica, sim ou no). 0 ponto de maior intensidade na ausculta cardaca encontra-se no quarto espao intercostal esquerdo, prximo da linha clavicular mdia. Tempo de preenchimento capilar, cor e perfuso perifrica. Pulsos/PA: apical (FC), femorais, pediais, braquiais e radiais. Checar simetria, fora e amplitude. Ao verificar a presso arterial, usar o manguito apropriado de acordo com o tamanho do recm-nascido, no excedendo3/4do tamanho da extremidade utilizada. Abdme: Protuso, plano, presena ou no de disteno, alas intestinais visveis, rudos hidroareos (presentes, diminudos ou ausentes), presena de massa (descrever a localizao), resduo gstrico (claro, amarelado, bilioso, sanguinolento), parede abdominal intacta, presena de fezes (mecnio, transio ou outro), consistncia, cor e quantidade aproximada, hrnia inguinal ou umbilical. Fgado palpvel ou no (a borda heptica pode estender-se at 1 a 2 cm abaixo da margem costal direita). Tipo de alimentao e aceitao 84
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alimentar. Geniturinrio: urina presente, espontnea, cor e aspecto. Genitlia masculina (prepcio cobre e adere ao pnis, possui abertura uretral central; verificar epispdia ou hipospdia e se os testculos esto presentes ou no na bolsa escrotal). Genitlia feminina (lbio maior cobre o lbio menor, o clitris aparece visvel, secrees mucosa ou sanguinolenta). nus: avaliar a permeabilidade anal, posicionamento do orifcio anal em relao genitlia, fistulas e outras anomalias anorretais. Extremidades/Dorso: simetria quanto ao tamanho, postura, forma e movimento, ausncia de fraturas ou deformidades (se presentes, descrev-las), nmero de dedos presentes nas mos e ps (polidactilia, sindactlia), espinha dorsal reta e intacta. Sistema Nervoso: atividade (alerta, chorando, sono ativo ou profundo), irritabilidade, tipo de choro (normal, fraco, agudo), reflexos (moro, suco, deglutio, preenso, palmar e plantar, marcha, tnico cervical, Babinski), resposta a estmulos (vocal, barulho, toque, dor e luz), movimentos (assimtricos, tremores, convulses), tono muscular e postura. O exame fisico do RN talvez seja o momento mais nobre da semiologia peditrica, pelo potencial diagnstico e prognstico que representa. Em nosso meio, onde a assistncia criana est longe de ser ideal, ele pode representar a nica oportunidade a ser oferecida ao beb de uma avaliao pormenorizada de seu estado. Falhas nesta avaliao podem determinar conseqncias desastrosas a curto e longo prazos. 0 enfermeiro deve estar ciente de sua importncia e realizar responsavelmente esta difcil e fascinante tarefa. Dentre a variedade de sinais que podem ser detectados durante a avaliao do RN no Alojamento Conjunto e que so indicativos de problemas para ele, pode-se destacar: - cianose (peri-oral, facial, de extremidades ou generalizada), ictercia; palidez; choro fraco, agudo, gemido; tremores; convulses, desconforto respiratrio (batimentos de asas de nariz- retrao external, sub - costal ou intercostal); - hipo ou hipertemia; reflexo nauseoso com ou sem eliminao de secrees (risco de aspirao); - hipoatividade, hiporreflexia.eliminaes urinria e ou digestiva ausentes nas primeiras 48 horas; sangramentos (umbilical ou digestivo); - fontanelas abauladas ou deprimidas; alterao no tamanho; - secreo ocular, nasal ou umbilical; - malformaes congnitas visveis: polidactilia, sindactilia, implantao baixa de orelhas, hiper ou hipotelolismo, epicanto, olhos oblquos, fenda palatina e labial, afeces ortopdicas; - traumatismos de parto: cafalohematoma, leses de pele; fratura de clavcula, paralisia facial e braquial; - amamentao ineficaz por hiporreflexia de suco e deglutio ou malformao bucal; - formao do vnculo me filho alterada. Concludo o exame fisico e identificados os Problemas de Enfermagem, o prximo passo ser a prescrio dos cuidados

a serem prestados ao RN, para atender as suas necessidades. Desse modo, a ateno criana ser individualizada. NECESSIDADES BSICAS DO RN EM AC E COMO ATEND-LAS Segundo CIANCIARULLO e col. (1998), so as seguintes as necessidades bsicas do RN no Alojamento Conjunto e respectivos procedimentos para atend ~ Ias: Segurana: (1) Identificao: conferir, na admisso, os dados de identificao e sexo do RN com o pronturio do RN; os dados da pulseira de identificao do RN com os dados da pulseira da me, mostrar o sexo do RN me- conferir as pulseiras de identificao do RN com as pulseiras de identificao da me em todos os plantes- observar a presena do RN junto me durante as 24 horas aps sua admisso na unidade. (2) Transporte: encaminhar o RN em bero comum aos exames internos ou externos e na transferncia de unidade; explicar aos pais a finalidade do encaminhamento. (3) Teste de fenilcetonria (PKU) e hipotireoidismo congnito (T4 neonatal): realizar coleta de sangue na lateral externa do calcneo no P dia de vida, com a participao da me, reorientando sobre o exame; informla sobre a importncia de buscar o resultado do exame na data prevista. Relao trmica: verificar a temperatura corporal conforme de prescrio enfermagem. Regulao do crescimento: verificar o peso pela manh (compara-lo com o anterior) ou conforme prescrio de enfermagem. Eliminao: observar a presena ou ausncia das eliminaes vesico - intestinais e suas caractersticas, complementada com as informaes fornecidas pela meobservar a presena de vmitos e as caractersticas, complementada tambm com as informaes fornecidas pela me. Cuidado corporal: (1) Banho: acompanhar e orientar diariamente o banho do RN realizado pela me. (2) Higiene ocular: orientar a me quanto tcnica de higiene ocular; oferecer me gua destilada para higiene ocular do RN; observar as caractersticas da secreo ocular. (3) Higiene perianal: acompanhar a higiene perianal realizada pela me a cada eliminao. (4) Unhas: aparar conforme prescrio de enfermagem. Nutrio: Dar nfase quanto a importncia do aleitamento materno- orientar a me sobre a tcnica de amamentao; observar a suco, deglutio e aceitao alimentar. Se o RN tem dificuldades em sugar, investigar e proceder conforme prescrio de enfermagem. Integridade cutneo - mucosa: (1) Curativo do coto umbilical: orientar a me no momento da admisso do RN quanto ao curativo com lcool a 70%, que ser realizado s trocas de fralda; observar aspecto do coto umbilical (hiperemia, secreo e sangramento); caso o coto umbilical apresente intercorrncias, proceder conforme prescrio mdica e ou de enfermagem. (2) Clamp de cordo umbilical: avaliar as condies do coto umbilical e proceder a retirada

do clamp aps 24 horas do nascimento. (3) Fissura em regio corporal: orientar a me quanto ao uso do colostro para proteo dos mamilos e arolas, conforme prescrio de enfermagem- observar as caractersticas da fissura. (4) Dermatite de fralda (assadura): realizar a teraputica conforme prescrio de enfermagem,- orientar quanto a troca freqente de fralda. Mecnica corporal: observar o vigor da suco e a deglutio durante o aleitamento materno. Oxigenao: observar a permeabilidade das vias areas superiores e alteraes no padro respiratrio. Percepo dolorosa: observar a expresso facial, a movimentao corporal e o choro indicativos da presena de dor. Teraputica: Fototerapia: - orientar a me sobre o procedimento a ser realizado; verificar as condies do equipamento antes da instalao; verificar o nvel de irradiao das lmpadas do aparelho antes da instalao,- proteger a regio ocular e genital conforme prescrio de enfermagem; verificar a temperatura corporal; incentivar a mudana do decbito do RN, o aleitamento materno e observar o aspecto das eliminaes e colorao da pele. Sono e repouso: observar as caractersticas do sono, complementada com as informaes fornecidas pela me. CONCLUSO A reviso da literatura mostrou que a sistematizao da assistncia de enfermagem fundamental para uma ateno adequada ao recm - nascido. Esse processo inclui uma avaliao cuidadosa das suas condies clnicas a fim de que os problemas de enfermagem sejam identificados e os cuidados ou procedimentos de enfermagem, devidamente planejados e executados. Para tanto, fundamental que o enfermeiro seja um profundo conhecedor das caractersticas antomo-fisiolgicas e das necessidades bsicas do RN e ser capaz de reconhecer os sinais clnicos, apurando seus sentidos e sua tcnica de exame, sempre de acordo com os princpios gerais da semiologia. O RN um ser que deve ser considerado em toda a sua individualidade, pois tem necessidades prprias que variam em intensidade, ritmo e expresso, bem como na maneira de agir frente a dor e ao prazer. O enfermeiro, reconhecendo a importncia do exame fsico e implementando este procedimento na sua rotina diria, estar atendendo s necessidades do RN de forma adequada e individualizada. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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