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preuves Classantes Nationales
eXerCiCe MeDiCal
Maltraitance et enfants en danger
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Dr Mohamed-Rida BENISSA Interne

Linstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit mdicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate, constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales. Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tudiants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale. A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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Malt rait an ce et enfants e n da nge r
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Objectifs :
Reprer un risque ou une situation de maltraitance chez le nourrisson, lenfant et ladolescent. Argumenter la dmarche mdicale et administrative ncessaire la protection de la mre et de lenfant.
La maltraitance la petite enfance est un phnomne sous-estim en France, aux consquences grave et engageant souvent le pronostic vital de lenfant. Ces enfants passent invitablement par le systme de soins, que ce soit lhpital ou en ambulatoire, et cest pourquoi il est trs important que les mdecins reprent prcocement les facteurs de risque de la maltraitance et sa smiologie afin de mettre en place les procdures possibles actuellement , la loi de protection de lenfance 2007-293 du 5 mars 2007 ayant permis une avance dans ce domaine.
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I - GNRALITS
A/ Dfinition
La notion de svices enfants recouvre une dualit de faits : violences volontaires et caractre excessif (article 222 du code pnal)= MALTRAITANCE abstention dlibre de soins ou daliments ou dinvestissements de lenfant (carence affective) (article 227-15 du code pnal) = NEGLIGENCE. La ngligence peut correspondre un dfaut des soins (alimentation inadapte), un dfaut de surveillance dans des situations risque, un retard la consultation, une mauvaise observance thrapeutique pour des traitements vitaux. Cest en gnral le dveloppement de lenfant qui est en jeu, et non le pronostic vital.
B/ Epidmiologie
En France, on dnombre 97 000 signalements par an, et un nombre de dcs par maltraitance chez les enfants de moins de 15 ans estim 765 dont 161 chez des enfants de moins de 1 an.
C/ Facteurs de risque de maltraitance/ngligence 1. Lis lenfant

Jeune ge (moins de 1 an) Sexe masculin (77% des bbs secous sont des garons, Inserm) Prmaturit (principal facteur de risque) Handicap et troubles du comportement Situation de sparation prcoce (hospitalisation).
2. Lis aux parents

Jeune ge maternel Antcdents de mauvais traitements subis troubles psycho-affectifs. pathologie psychiatrique
3. Lis la grossesse
Grossesse non dsire. Episode psychiatrique durant la grossesse Dpression du post-partum Psychose puerprale.
4. Lis aux conditions socio-conomiques/familiales

Famille monoparentale Instabilit du couple. Situation socio-conomique dfavorise.
5. Antcdents
de maltraitance dans la fratrie.
II -MALTRAITANCE :
A/ Prsentations cliniques 1. Le diagnostic de svices enfant est souvent difficile
Il doit tre voqu ds que lon constate des marques traumatiques multiples ou des lsions trs vocatrices elles seules.
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Le diagnostic sera dautant plus voqu sil existe une discordance entre les constatations cliniques (brlures tendues, plaies profondes, fractures multiples des membres, hmatome sous-dural) et les dclarations des parents, inadquates parce que tendant minimiser les faits traumatiques, contradictoires, voire invraisemblables.
2. Smiologie qui peut tre rencontre

a) Lsions dues des instruments contondants, piquants, tranchants, des ecchymoses superficielles aux hmatomes profonds, jusquaux plaies contuses et aux brlures, en passant par les fractures du crne ou des os longs. b) Lsions localises des siges prfrentiels, cest--dire regroupes lextrmit cphalique (cuir chevelu, visage), aux membres suprieurs, au dos et aux fesses. c) Lsions souvent dges diffrents, rpondant en effet la succession chronologique des violences. Les hmatomes avec les colorations successives rouge, bleu, violet, vert puis jaune permettent de les dater de quelques heures plusieurs jours. Lvolution densemble est marque par le contraste entre lamlioration de ltat de lenfant lors des sjours lhpital et les rechutes ds le retour dans le milieu familial. d) Une cassure de poids et des troubles du dveloppement par carence affective, avec parfois cassure galement sur le plan statural ( nanisme psychosocial ). e) Mort inexplique : devant une mort inattendue du nourrisson, la possibilit dune maltraitance doit tre envisage
3. Principaux syndromes en rapport avec la maltraitance

a) Syndrome de Silverman-Tardieu Il sagit dun syndrome radiologique associant des fractures ou des squelles de fractures dges diffrents (cals anciens), unique ou multiples, de localisation vocatrice sur les radiographies du squelette corps entier : Signes radiologiques trs spcifiques Fractures dges diffrents Fractures-arrachements mtaphysaires l Fractures de ctes (arcs postrieurs) l Fractures du sternum et de la scapula
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Signes radiologiques moins spcifiques
Fractures multiples (bilatrales) Dcollements piphysaires l Fracture de doigts l Fracture complexes du crne l Fractures des corps vertbraux
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Signes radiologiques non spcifiques
Appositions priostes Fractures claviculaires l Fractures diaphysaires des os longs l Fractures linaires du crne
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Toute fracture antrieure lacquisition de la marche chez un enfant doit faire suspecter un traumatisme inflig, et impose donc une hospitalisation.
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b) Syndrome du bb secou l Il sagit dun tat de dtresse neurologique aprs que lenfant a t secou. Ce nest pas toujours le malaise qui inquite lentourage, mais la persistance dune somnolence, dun geignement, dune pleur, dune mauvaise prise des biberons ou dune crise convulsive. Dans dautres cas, cest ltat clinique gravissime qui inquite : perte de connaissance, coma brutal demble, crise convulsive demble, vomissements incoercibles
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Le fond dil montre des hmorragies en nappes tendues (figure 1). Le scanner montre souvent un dme crbral important associ des lsions hmorragiques intraparenchymateuses ou sous-durales (figure 2).
Figure 1 c) Syndrome de Mnchhausen par procuration Il sagit dune maladie induite ou allgue un enfant par un parent.
Figure 2
B/ Examen clinique
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Devant une suspicion de maltraitance, un examen clinique attentif et complet doit tre ralis, consign et dat dans le dossier mdical avec lventuel schma et photographie des lsions retrouves.
a) Ecchymoses et hmatomes ne sont vocateurs que par leur multiplicit et certaines localisations spcifiques : tronc, lombes, visage (en particulier du pourtour des yeux, souvent bilatraux), cuir chevelu. Dans certains cas, leur forme et leur sige voquent le type de traumatisme. b) Les plaies sont trs polymorphes, mais parfois permettent de suspecter linstrument en cause : sillons circulaires secondaires une contention par liens, plaies curvilignes dessinant la boucle de la ceinture, griffures par coups dongles, plaies linaires secondaires des coups de fouet ou de martinet, plaies par instruments tranchants ; les traces de morsure sont galement possibles. Lvolution, rapidement favorable, de ces lsions en quelques jours dhospitalisation ncessite que lon fasse photographier lenfant son arrive pour permettre ultrieurement une ventuelle expertise mdico-lgale. c) Les lsions des muqueuses se manifestent volontiers par la plaie du sillon gingival conscutive la lacration du frein labial. Trs caractristique est la fracture du cartilage nasal complte par une ulcration de son extrmit avec fonte de la cloison et affaissement de la pyramide nasale. Les lsions des organes gnitaux externes doivent tre recherches ( lsion hymnale, lsion de la fourchette vulvaire, lsion anale, cicatrice du prine) et faire suspecter une agression sexuelle. Lexamen gyncologique se limitera une inspection.
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d) Lalopcie se prsente sous forme dune plaque pseudopladique ou de zones de rarfaction de la chevelure secondaires des arrachements brutaux et rpts des cheveux. Dautres lments cliniques dorigine non traumatique peuvent galement attirer lattention : altration de ltat gnral, retard psychomoteur, troubles du comportement.
C/Diagnostic diffrentiel
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Les principaux diagnostics diffrentiels voquer devant une suspicion de maltraitance sont : devant des fractures multiples : * ostognse imparfaite (images caractristiques sur les radiographies de squelette). * un rachitisme, carentiel ou vitamino-rsistant (anomalies du bilan phospho-calcique). devant des hmatomes, un syndrome du bb secou : * trouble de lhmostase (bilan dhmostase complet).
D/ Examens complmentaires
Lexamen clinique guide la demande dexamen complmentaire. l Devant toute suspicion de maltraitance, on ralisera systmatiquement des radiographiques de squelette entier la recherche de lsions osseuse rcentes ou anciennes. l Il ny a pas dautre examen systmatique. En cas de suspicion de syndrome de bb secou : TDM crbral FO
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En fonction du contexte clinique, on demandera : Recherche de toxique Examen ORL Echographie abdominale Bandelette urinaire la recherche dune hmaturie. l Par ailleurs, on recherchera les principaux diagnostics diffrentiels : bilan dhmostase complet en cas de symptomatologie hmorragique bilan phospho-calcique en cas de fracture
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III - RLE DU PRATICIEN

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En parallle du traitement des lsions, le code de dontologie mdicale indique que le mdecin qui discerne quun mineur est victime de svices ou de privation doit mettre en uvre les moyens pour le protger en faisant preuve de prudence et de circonspection, mais en nhsitant pas, si cela est ncessaire, alerter les autorits comptentes sil sagit dun mineur de moins de 15 ans.
Le non signalement est un manquement grave. Le code pnal vise particulirement la non dnonciation de mauvais traitements mineur de moins de quinze ans : Le fait, pour quiconque ayant eu connaissance de privations, de mauvais traitements ou datteintes sexuelles infligs un mineur de moins de quinze ans ou une personne qui nest pas en mesure de se protger en raison de son ge, dune maladie et de ne pas en informer les autorits judiciaires ou administratives est puni de trois ans demprisonnement et de 45 000 euros damende. Drogations au secret mdical en rapport avec le code pnal (article 226-14) et larticle 44 du code de dontologie: l A celui qui informe les autorits judiciaires, mdicales ou administratives de privations ou de svices qui ont t infliges un mineur ou une personne qui nest pas en mesure de se protger en raison de son ge ou de son incapacit physique ou psychique ;
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Au mdecin qui, avec laccord de la victime, porte la connaissance du procureur de la Rpublique les svices ou privations quil a constats, sur le plan physique ou psychique, dans lexercice de sa profession et qui lui permettent de prsumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont t commises .
Depuis la loi du 05 Mars 2007, le mdecin peut utiliser deux outils pour signaler une situation :
A/ Le signalement judiciaire :
Devant une situation considre comme urgente par le mdecin (svices graves), dans une situation de danger avr , il est impratif deffectuer un signalement judiciaire au procureur de la Rpublique. Si dans lurgence, le signalement est effectu par tlphone ou tlcopie, il est confirm par un document crit, dat et sign, le mdecin sassurant de sa rception. Un double sera conserv dans le dossier mdical. Le conseil de lOrdre, la HAS, et le ministre de la Justice ont tabli une trame type de certificat (cf Annexe 2). Le mdecin doit raliser un examen descriptif minutieux de toutes les marques traumatiques avec, pour les plaies, le sige, la couleur, la topographie et les dimensions et, pour les fractures, la description radiologique. Il sagit dun examen purement descriptif sans interprtation quant leurs causes ventuelles. Aprs rception du signalement, le procureur ouvre une enqute et instruit la situation avec des services judicaires et des services sociaux. Il est alors impratif dhospitaliser lenfant dans lattente des conclusions de lenqute judiciaire. En cas de refus des parents lhospitalisation, une ORDONNANCE DE PLACEMENT PROVISOIRE (OPP) sera demande en mme temps que le signalement judiciaire (cf schma 1). Le Procureur de la Rpublique a alors 8 jours pour statuer. Il peut conclure : en un non lieu ou demander une poursuite de lOPP avec complment dinvestigation par la brigade des mineurs. Une fois lenqute termine, le procureur saisira la fois le juge denfant, ainsi que le juge dinstruction. Le juge denfant, en fonction des rsultats de lenqute prononcera : un non lieu une leve dOPP avec mise en place dune AEMO (Aide Educative en Milieu Ouvert) judiciaire une mise sous tutelle des allocations familiales une poursuite de lOPP, en gnral lAide Sociale lEnfance(ASE), avec dchance des droits dautorit parentale provisoire ou dfinitive.
B/ La situation proccupante
Si la situation nest pas considr comme urgente par le mdecin (dfaut de soins, carence affective, carence ducative), une autre dmarche est possible. Le mdecin doit transmettre, sans faire de signalement judiciaire, une information proccupante la Cellule dpartementale de Recueil et dvaluation de lInformation Proccupante (CRIP). Ainsi, le conseil gnral de chaque dpartement est charg de lorganisation et du fonctionnement de la CRIP. Celui-ci coordonne les acteurs de la protection de lenfance avec les services de Protection Maternelle et Infantile(PMI) et lASE. La CRIP value ainsi la situation du mineur par un quipe pluridisciplinaire (mdecin, assistante sociale, puricultrice), dtermine les actions de protection et daide dont le mineur et sa famille peuvent bnficier, puis dcide ou non de prvenir le procureur de la Rpublique (cf schma 2).
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Il peut tre dcid : un suivi social ou mdico-social organiss par la PMI lintervention dune travailleuse familiale domicile la mise en place dune AEMO administrative (un travailleur sociale intervient au domicile pour apporter aide et conseil). l En cas de non compliance parentale lAEMO, un signalement judiciaire au Procureur de la Rpublique peut tre fait par le CRIP et la circonscription daction sanitaire et sociale.
IV LA PROTECTION MATERNELLE ET INFANTILE

La PMI a t institue par lordonnance du 2 Novembre 1945. Elle constitue un service dpartemental dont le budget est vot par le conseil gnral, et son rle a t raffirm loccasion de la loi du 5 mars 2007 rformant la protection de lenfance. Lorganisation et les missions de la PMI sont places sous lautorit et la responsabilit du prsident du Conseil gnral, ainsi que sous la responsabilit technique dun mdecin charg dorganiser les actions de protection et de sant.
A/ Missions de la PMI
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Consultations mdicales gratuites destines aux femmes enceintes et aux enfants jusqu lge de 6 ans. Consultations pr et post natales Examens priodiques des enfants de 0 6 ans dont lobjectif est la vaccination, le dpistage des handicaps, la surveillance du dveloppement et de la croissance staturo-pondral. Les consultations les plus importantes sont celles du 8me jour, du 9me et du 24me mois (loi du 15 juillet 1970), qui font lobjet dun relev systmatique. Actions de prvention en sant, par diffusion de documents crits dinformation en sant (maltraitance, nutrition,), dlivrance de documents de suivi de sant (carnet de grossesse et carnet de sant). Planification des naissances et ducation familiale, avec information concernant la contraception, et lInterruption Volontaire de Grossesse(IVG). Agrment des tablissements participant la protection, au placement et la garde des enfants de moins de 6 ans, ainsi que dlivrance des agrments des assistantes maternelles. Clich 1. Syndrome de Silverman solution de continuit transcorticale de la corticale mdiale du tibia gauche.
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Clich 2. Syndrome de Silverman fracture dplace du tiers externe de la clavicule droite.
Clich 3. Syndrome de Silverman fracture complexe de la vote du crne.
Clich 4. Syndrome de Silverman interruption de la corticale postrieure du fmur gauche
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Schma 1 : Signalement judiciaire
Schma 2 : La Cellule de Recueil de lInformation Proccupante
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Annexe 1 : Nouvelles mesures apportes par la loi du 5 mars 2007 :

1. Entretien du 4me mois de grossesse destin mettre en place des mesures daccompagnement . 2. Augmentation du nombre de visites obligatoire durant lenfance et ladolescence. 3. Maintien des enfants en danger (ou risque de le devenir) dans une situation de lien avec leur famille et leur entourage. 4. Modification du parcours de signalement : mise en place par le Conseil gnral de la Cellule dpartementale de Recueil et dvaluation de lInformation Proccupante, joignable 24h/24, qui avise secondairement de procureur de la Rpublique en cas de danger, celui-ci restant linterlocuteur de premire ligne en cas de danger immdiat pour lenfant. 5. Cration dun Observatoire dpartemental de la protection de lenfance, vise pidmiologique.
Recommandations :
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Reprage et signalement de linceste par les mdecins : reconnatre les maltraitances sexuelles intrafamiliales chez le mineur. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1067136/reperage-et-signalement-de-l-inceste-par-lesmedecins-reconnaitre-les-maltraitances-sexuelles-intrafamiliales-chez-le-mineur Loi n2007-293 du 5 mars 2007 rformant la protection de lenfance, JO n55 du 6 mars 2007.
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Annexe 2 : Certificat mdical type (source HAS)
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C/ Facteurs de risque de maltraitance/ngligence 1. Lis lenfant

2. Lis aux parents

4. Lis aux conditions socio-conomiques/familiales

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2. Smiologie qui peut tre rencontre

3. Principaux syndromes en rapport avec la maltraitance

Signes radiologiques moins spcifiques

Signes radiologiques non spcifiques

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III - RLE DU PRATICIEN

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IV LA PROTECTION MATERNELLE ET INFANTILE

Malt rait an ce et enfants e n da nge r

Clich 2. Syndrome de Silverman fracture dplace du tiers externe de la clavicule droite.

Clich 3. Syndrome de Silverman fracture complexe de la vote du crne.

Clich 4. Syndrome de Silverman interruption de la corticale postrieure du fmur gauche

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Schma 1 : Signalement judiciaire

Schma 2 : La Cellule de Recueil de lInformation Proccupante

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Annexe 1 : Nouvelles mesures apportes par la loi du 5 mars 2007 :

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Annexe 2 : Certificat mdical type (source HAS)

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