Norma Ofiial Mexivana Expediente Linico Odontologico

UNIVERSIDAD POPULAR AUTNOMA
DEL ESTADO DE PUEBLA

FACULTAD DE ODONTOLOGA
TRABAJO DE INVESTIGACIN
EXPEDIENTE CLNICO ODONTOLGICO
PRESENTA
MELVA ALONSO DAZ
PARA OBTENER EL TTULO DE
CIRUJANO DENTISTA
ASESOR CIENTFICO
C. D. ELSA PREZ GARCA
ASESOR METODOLGICO
M. E. I. GUILLERMO FRANCO ROMERO
H. PUEBLA DE ZARAGOZA AGOSTO 2003
AGRADECIMIENTOS
A MIS PADRES. Por su afecto y por ayudarme a realizar todas mis
metas.
A MI FAMILIA ALONSO DAZ, Y DAZ PENICHE. Por su apoyo
incondicional.
A MIS MAESTROS. Por su enseanza y paciencia.
A MIS ASESORES. Agradezco su orientacin y apoyo en el
desarrollo de ste trabajo.
A LA UNIVERSIDAD POPULAR AUTNOMA DEL ESTADO DE
PUEBLA. RELEVANTE INSTITUCIN. Por haberme permitido
lograr mi desarrollo profesional.
NDICE
Pginas
Introduccin 1
Marco terico 3
1.1.-Generalidades 3
1.1.2.-Historia 3
1.2.-Expediente clnico 5
1.2.1.-Anamnesis 5
1.2.2.-Historia clnica. Expediente clnico 8
1.2.3.-Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 9
1.2.4.-Definiciones de acuerdo a la Norma NOM-168-SSA1-1998 12
1.2.5.-Latencia, Propietario 14
1.2.6.-Contenido del expediente clnico odontolgico 15
1.2.7.-Importancia del expediente clnico odontolgico 16
2.-Planteamiento de problema 17
3.-Justificacin 18
4.-Objetivos 19
4.1.- Objetivos generales 19
4.2.-Objetivos particulares 19
5.- Hiptesis 20
6.- Metodologa 21
6.1.-Materiales 21
6.2.- Mtodos 21
6.3.-Tipo de estudio 22
6.4.- Universo 22
6.4.1.-Muestra 22
6.4.2.- Criterio de inclusin 23
6.4.3.- Criterio de no inclusin 23
6.4.4.- Criterios de exclusin 23
6.5.- Variables 23
6.5.1.-Variables independientes 23
6.5,2.-Variables dependientes 23
6.6.- Escala de medicin 24
6.7.- Obtencin de anlisis y resultados 24
6.8.-Recursos 24
6.8.1.-Recursos humanos 24
6.8.2.-Recursos financieros 24
7.- Anlisis de resultados 25
7.1.-Resultados de encuestas a la poblacin 25
7.2.-Resultados de encuestas a cirujanos dentistas 35
8.- Discusin 52
9.- Conclusiones 54
10.-Bibliografa 60
11.-Anexos 62
Melva Alonso Daz
Introduccin
El sector salud, busca la mejora de la calidad en la atencin y la prestacin
de servicios de salud como uno de sus principales objetivos.
En los ltimos aos en Mxico se le ha dado ms importancia al rea de la
salud incluyendo al rea de estomatologa, planeando y modificando Normas
Oficiales para un mejoramiento en dicho servicio. Las Normas Oficiales Mexicanas
son reguladas por la Secretaria de Salubridad para el correcto funcionamiento de
stas, y para que tengan una ptima difusin en todo el Pas y se cumplan
cabalmente.
Para que se pueda ofrecer un servicio de calidad tanto en el sector pblico
como en el sector privado, es necesario estar actualizado en el rea
estomatolgtca y en tas correspondientes Normas.
Destaca por su importancia la elaboracin del expediente clnico que deber
sistematizar, homogenizar y actualizar los elementos tcnicos, esenciales para la
solucin de los problemas de salud del paciente, en ei cual se involucran acciones
preventivas, curativas, rehabilitadoras que constituyen una herramienta obligatoria
para los sectores social y privado del Servicio Nacional de Salud.
(8)
En el rea de estomatologa, uno de los pasos ms importantes para ofrecer
un servicio integral es la realizacin de un completo expediente clnico . Es la base
para un correcto diagnstico y un certero plan de tratamiento, ya que se obtienen
los antecedentes que se requieren del paciente, se tiene un orden, control y
seguimiento del mismo, dndote la importancia necesaria a todo el aparato
estomatogntico.
Expediente clnico odontolgico 1
Meva Alonso Daz
Para el estomatlogo es tambin una obligacin la elaboracin completa y
correcta de ste expediente, as como estar enterado de tas Normas publicadas
por la Secretara de Salubridad, las cuales nos orienta al desarrollo de una cultura
de calidad.
Se realizaron encuestas a cirujanos dentistas de prctica general en base a
la Norma NOM-168-SSA1-1998 con relacin al expediente clnico, a fin de conocer
el grado de conocimiento y aplicacin de sta en la prctica diaria.
A la poblacin en general tambin se le aplic una encuesta para saber si
cuando reciban un servicio dental se les realizaba un completo expediente clnico,
por lo que se demostr, que no se lleva a cabo correctamente y tiene sus
deficiencias tericas y prcticas.
En respuesta a sta problemtica ,y con el fin de que exista difusin de ia
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clnico fue analizada
y estudiada, para mejorar el servicio estomatolgico en Mxico.
Expediente clinico odontolgico
Melva Alonso Daz
Marco terico
1.1 .-Generalidades.
El expediente clnico (la palabra expediente que proviene del latn expediens,
dientis, p.a. de expedir, dar curso, convenir), y clnico (del latn clinicus, y ste del
griego kliniks, de Mine, lecho; parte de la medicina que consiste en la aplicacin
de los conocimientos mdicos al enfermo).
(11)
Tambin conocido como: patografa
(trmino no usado), anamnesis (llmese interrogatorio o recordatorio, es solo una
parte del expediente clnico que se refiere a una serie ordenada de preguntas que
obtiene el estomatlogo del paciente, es el primer paso para llegar a un buen
diagnstico), historia clnica (el cul es solo un complemento del expediente clnico
odontolgico).
(6>
1.1.2.-Histora.
La historia clnica aparece desde que Hipcrates independiz a la medicina
de la magia en el siglo V, y proclam la necesidad de la observacin del enfermo,
naciendo as ste documento, en et cul se describe el proceso con precisin y
orden. Desde entonces Hipcrates introduce en el campo de la medicina las pautas
para la recoleccin de datos y aunque nunca se suprimi la elaboracin de las
historias clnicas, existieron algunos momentos histricos en tos que se realizaba
con menor frecuencia.
<7)
Es a partir del Renacimiento cuando comienza su prctica a lo largo de ste
tiempo, cuando la medicina y la estomatologa han estado incorporando y
actualizando varios parmetros siguiendo el desarrollo de la asistencia sanitaria.
Expediente clnico odontolgico
Melva Alonso Daz
La historia clnica a lo largo de la historia de la humanidad tiene su
fundamento en la cultura griega en el siglo V, antes de Jesucristo, en s las
primeras historias clnicas bien caracterizadas que tenemos noticia son en el Corpus
Hipocrtcum. Los griegos tenan una versin vigorosa de la mente hacia la
realidad natural y la voluntad de precisin con que la contemplaban.
Los hipocrticos se sintieron con la necesidad intelectual de consignar por
escrito con precisin y orden, su experiencia de mdicos ante la individual
enfermedad de algunos pacientes, naciendo as la historia clnica, quedando
plasmado en los cuarenta y dos captulos que contienen los libros I y III de las
Epidemias Hipocrticas.
7)
Para ellos era un saber susceptible de enseanza, basado principalmente en
la observacin sensorial de la realidad del enfermo y del medio fsico. La sensacin
del cuerpo de la que habla el autor del escrito de medicina. De la conjuncin de
stas dos notas definitorias del saber mdico - docibilidad y objetividad descriptible,
naci el impulso creador de la historia clnica.
La primera inspeccin de las historias clnicas hipocrticas, permiten apreciar
la observacin y la descripcin del cuadro sintomtico, asi como todos los sentidos
del hombre que son capaces de recoger, directa o indirectamente aplicados al
cuerpo de un enfermo. Es tambin de importancia mencionar que en la historia
hipocrtica resalta la rigurosa ordenacin cronolgica de los sntomas. Todos
referidos con estricta precisin al da del proceso morboso en que aparecieron.
(7>
Para Hipcrates cada historia clnica era la descripcin de una enfermedad
y era el conciso relato de lo que el mdico griego vea ante sus ojos.
Melva Alonso Daz
La historia clnica en la edad media y en la historia hipocrtica son muy
escasos los antecedentes patolgicos obtenidos por anamnesis. El interrogatorio del
enfermo no se le daba prioridad, se le tomaba ms importancia a la exploracin y al
estado presente del paciente, que a la indagacin anamnesica del pasado. El mdico
medieval y et hipocrtico coinciden, en no distinguir los sntomas que llamamos
subjetivos de los que objetivamente han percibido del descriptor. Unos y otros son
expuestos y valorados sin discriminar su significacin diagnstica.
La historia clnica en el renacimiento, presenta varios sucesos que van a
cambiar de manera decisiva la apariencia y el contenido de la historia clnica, tal
como sta ha quedado constituida en el siglo V. El gusto del mdico por la
descripcin de la enfermedad y la autopsia de los cadveres humanos. La
tradicin, ininterrumpida desde el siglo XV, ser asumida en nuevos modos de
relatar el proceso morboso del individuo.
A fines del siglo XIX comienza un inters de historia clnica, con la
descripcin subjetiva del enfermo, con su nombre, edad, sexo, lugar de nacimiento,
etc. Con todas stas notas descriptivas se intenta caracterizar al individuo humano
que padeci el proceso morboso historiado.
<7)
1.2.-Expediente clnico.
1.2.1 .-Anamnesis.
"Anamnesis" (del griego ava, nuevo y uvnois, memoria), est constituido por
todo aquello que resulte de interrogar al enfermo. Es una serie de preguntas
ordenadas que nos sirven para orientarnos sobre la Idealizacin, principio,
evolucin, estado actual y terreno en que se desarrolla el proceso patolgico. Su
valor clnico es destacado por todos los prcticos.
(13)
Melva Alonso Daz
"Una buena anamnesis representa la mitad del diagnstico". "Para el
diagnstico, una hora de cuidadoso interrogatorio, vale ms que diez horas de
exploracin". "La anamnesis es la base fundamental e insustituible de! diagnstico".
"Quien practique la anamnesis con entusiasmo, en cierto modo deportivo, llegar a
ser el mejor de los mdicos".
(13)
El dilogo entre el enfermo y el mdico, en el lugar que se lleve a cabo, debe
de transcurrir en un clima de simpata y confianza mutuas, propicio a las
confidencias. Esto ayuda a iniciarlo, tratando con temas generales, intrascendentes,
que nos conducirn a que el estomatlogo posea habilidad para el interrogatorio.
White opina que si el mdico se sienta directamente enfrente del paciente,
ste suele estar sentado reclinado hacia atrs y relajado. La conversacin es ms
libre y el contacto anmico mejora. Cuando ta mesa de escribir se encuentra entre
ambos o existe un obstculo, la conversacin resulta forzada y la anamnesis,
sobre todo la psquica, se dificulta.
{13)
Primero se deja que el enfermo lleve la voz y hable por su cuenta, "tiempo
libre", aunque no perdido, pues durante el mismo, siguindole con la vista y el odo
nos fijaremos en su voz, gestos, actitud, modo de comportarse, etc. El mdico acta
con acrecentado inters en lo que escucha del paciente, lo que es un estmulo para
ste, si se detiene porque ya no sabe que decir, es necesario ayudarlo y orientarlo.
Una vez que el paciente ha terminado, interviene el mdico con el interrogatorio
dirigido con la finalidad de aclarar y completar el expediente.
Las preguntas deben hacerse con:
a) Claridad gramatical y precisin ideolgica; las preguntas las formulamos
claramente para que sean entendidas y de forma precisa para que no ofrezcan ms
campo de respuesta que la propia pregunta.
____________Expediente clnico odontolgico 6
Melva Alonso Daz
b) El lenguaje; es muy importante pues debe ser sencillo, sin palabras rebuscadas o
con trminos mdicos difciles, de tal forma que el paciente entienda lo que le
explicamos o preguntamos.
c) Discrecin lgica; evitando dirigir preguntas que no estn relacionadas al tema,
imprudentes, asi como mencionarle al paciente que el expediente clnico es
completamente confidencial.
d) Prudencia moral; en todo caso y momento se debe tener el mximo respeto y
seriedad, al realizar todas las preguntas con el trato al paciente.
e) Indeterminacin; cuando nos referimos a imprecisiones, formulando preguntas
correctas para no tener como respuestas "si", "no".
f) Orden interrogatorio; es de relevancia tener un orden que nos lleve de una
pregunta a la otra, as ahorraremos tiempo y no olvidaremos preguntas importantes.
Y como deca Falvard (1808) "El mdico ms instruido, es el que menos pregunta,
para llegar al conocimiento de las enfermedades.
(13)
g) No abrumar al enfermo; con preguntas continuas, dejarle seguir por aquellas que
la conversacin sugiera y cuando el tema se ha agotado, pasar a la siguiente
pregunta que se considere necesaria. Un buen nmero de pacientes dan respuestas
vagas o ambiguas. Es indispensable obligarles a precisar el hecho o a puntualizar
la sensacin que refiere.
h) Impasibilidad benvola; ante las apreciaciones de las causas de las enfermedades
y las circunstancias del paciente.
Melva Alonso Daz
i) Seriedad; evitando matizar la conversacin con diminutivos o chistes, los
pacientes son merecedores del respeto. Los diminutivos pretenden expresar broma
o compasin, cosas que hay que saber utilizar a tiempo y segn la persona que se
trate. <
13)
E! papel del cirujano dentista o del mdico en general, en la anamnesis no
se limita a saber preguntar, precisa tambin saber escuchar. Cuando el paciente
observa que el dentista le presta atencin y est pendiente de sus palabras se
siente comprendido y a ste le inspira confianza. Por el contrario si el cirujano
dentista no muestra inters, no se llega a ia sintonizacin afectiva indispensable
para que la relacin mdico - paciente sea fructfera.
La prctica dental moderna requiere que mientras se entrevista ai paciente,
no se permita ninguna interferencia personal o por telfono. Con el primer contacto
visual se debe iniciar un intercambio de comunicaciones entre el dentista y el
paciente. No habr ninguna otra oportunidad para causar una buena impresin. El
dentista se presenta asf mismo, diciendo su nombre e identificando plenamente al
paciente.
<3)
1.2.2.-Historia clnica. Expediente clnico.
El registro de casos clnicos, tarjeta del paciente, historia clnica o expediente
clnico odontolgico propiamente dicho, han ido modificando el nombre,
complementndose adecuadamente a las necesidades que requiere el
estomatlogo para ofrecer un servicio de calidad.
El expediente clnico es un archivo permanente de todos los datos obtenidos.
Contiene los hallazgos de diversos exmenes, interpretaciones de la informacin
recolectada, tratamiento que se instituy y complicaciones que se encontraron.
Melva Alonso Daz
Es un documento oficial que registra la informacin personal del paciente y
que el dentista no debe proporcionar a terceros la informacin sin el consentimiento
de ste. Al obtener, registrar y archivar los datos se debe tener la mayor discrecin
posible.
Al recopilar todos los datos, constituyen un registro legal que pueden
ocasionar una citacin judicial y los juzgados estn autorizados para determinar
los mritos del caso.
Si se efectu una evaluacin clnica completa y se reuni toda la
informacin necesaria, sin prescribir ninguna terapia contraindicada, por lo general
el estomatlogo no es responsable en cuanto a los efectos adversos que se
puedan presentar durante el tratamiento . La causa ms frecuente de casos de mal
praxis se debe a negligencia en cuanto a mantener los registros al da, dejar de
tener en cuenta los datos bsicos de la historia clnica, diagnsticos y tratamientos.
Todos los datos significativos se deben registrar con tinta, en forma clara, concisa,
completa y precisa. E! registro se debe revisar y poner al da en cada nueva visita.
E! valor fundamental de la historia clnica depende de la relacin dentista-
paciente, el proceso de interaccin entre sus personalidades.
Para iniciar la entrevista en una forma positiva, el dentista debe hacer
preguntas sencillas, escuchando cuidadosamente al paciente, dndole un tiempo
razonable y suficiente para que describa sus signos, sntomas y exprese sus
temores y preocupaciones. May que realizar solo las preguntas indispensables para
aclarar los hechos.
(5)
Al obtener los datos pertinentes se puede ayudar profesionalmente al
paciente a encontrar las palabras apropiadas para explicar sus sntomas.
Melva Alonso Daz
El dilogo se programa usando un vocabulario sencillo para definir las
manifestaciones clnicas, determinndolas por el tipo de afliccin, locaiizacin y
fecha en que se inici, forma de desarrollo, intensidad, y grado. As como la
duracin, cambios asociados, curso, respuesta al tratamiento y estado actual.
(5>
El dentista siempre debe de mostrar inters por la salud general y bucal de!
paciente, explicndole la conocida asociacin de las manifestaciones clnicas de
las enfermedades generales y locales de las diversas partes del organismo con los
tejidos blandos y duros de la boca. No se debe impacientar, ni anotar la mayor
parte de los datos de la entrevista; se debe mantener contacto visual y controlar la
expresin facial, los movimientos emocionales y los cambios de voz, ya que el
paciente los interpreta a su manera.
Es importante desarrollar una capacidad para ver los problemas del
paciente desde el punto de vista de ste y mantener el respeto mutuo. El realizar un
completo expediente clnico es la clave de un buen diagnstico.
1.2.3.-Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998.
La Secretara de Salubridad se fundamenta en los Planes Nacionales de
Desarrollo, 1995 - 2000 y 2001 - 2006, con el fin de mejorar la calidad de los
servicios de salud, destacando la importancia y el manejo obligatorio del expediente
clnico en el sector privado, pblico y social.
8>
Esta Norma representa la regulacin del expediente clnico como una
solucin a los problemas de salud, es de observancia general en todo el territorio
Nacional, y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios
del rea mdica.
Melva Alonso Daz
La Norma NOM-168-SSA1-1998 es un instrumento que orienta al desarrollo
de una cultura de calidad, en la cul todos los profesionales del rea de la salud
habrn de prestar sus servicios en beneficio del usuario, atendiendo a las
circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios.
Los estomatlogos, mdicos, profesionales tcnicos y auxiliares que
intervengan en la atencin del paciente, tendrn la obligacin de cumplir con los
lineamientos de la presente Norma, en forma tica, profesional y numanista.
(8)
Los prestadores de servicios otorgarn la informacin verbal y el resumen
clnico deber ser solicitado por escrito, especificando con claridad el motivo de la
solicitud, por et paciente, familiar o tutor, representante jurdico o autoridad
competente.
Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clnicos:
autoridad judicial, rganos de procuracin de justicia y autoridades sanitarias.
En todos los establecimientos para la atencin mdica, la informacin
contenida en el expediente clnico ser manejada con discrecin y confidencialidad,
atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica y
solo podr ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad
competente o de la CONAMED (Comisin Nacional de Arbitraje Mdico).
(8)
Et estomatlogo debe de comunicar al paciente sus obligaciones respecto a
las indicaciones, fechas de citas, durante y despus del tratamiento. En caso de
aceptar el plan de tratamiento propuesto por et cirujano dentista, ste debe ser
firmado por el paciente o por algn familiar; por tutor o representante legal en
pacientes menores de edad o en personas discapacitadas, y se debe incluir en el
expediente clnico del paciente.
Melva Alonso Daz
El estomatlogo es el nico responsable y autorizado para realizar un
diagnstico, pronstico, plan de tratamiento, rehabilitacin y control de las
enfermedades bucales.
El expediente clnico como lo mencionamos anteriormente es de carcter
legal y confidencial; debe estar bajo custodia del estomatlogo o de la institucin,
en su caso. El manejo del expediente clnico se sujetar a lo dispuesto por la
normatividad aplicable.
(9)
1 .-Definiciones de acuerdo a la Norma NOM-168-SSA1-1998.
Atencin mdica.
Es el conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de
promover, proteger y restaurar su salud.
Cartas de consentimiento informado.
Son los documentos escritos, signados por el paciente o su representante
legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida informacin de ios riesgos y
beneficios esperados, un procedimiento mdico quirrgico, con fines de diagnsticos
teraputicos o rehabiltatenos.
Establecimiento para la atencin mdica.
Es todo aquel, fijo o mvil; pblico, social o privado, que preste sus servicios
de atencin mdica ya sea ambulatoria o para internamiento, cualquiera que sea su
denominacin, incluidos consultorios.
Historia clnica.
Es la relacin ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos
anteriores, personales y familiares como actuales, relativos a un enfermo, que sirve
de base para el juicio acabado de la enfermedad bucal.
______________________________Expediente clnico odontolgico 12
Melva Alonso Daz
Expediente clnico.
Es el conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de
cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros,
anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las
disposiciones sanitarias.
Interconsulta.
Es el procedimiento que permite la participacin de otro profesional de la
salud a fin de proporcionar atencin integral al paciente, a solicitud del mdico
tratante.
Paciente.
Es el beneftciario directo de la atencin mdica.
Referencia - contrarreferencia.
Es el procedimiento mdico - administrativo entre unidades operativas de
los tres niveles de atencin para facilitar el envi - regreso de pacientes, con ei
propsito de brindar atencin mdica oportuna, integral y de calidad.
Resumen clnico.
Es el documento elaborado por un mdico, en el cual se registrarn los
aspectos relevantes de la atencin mdica de un paciente, contenidos en el
expediente clnico. Deber tener como mnimo: padecimiento actual, diagnsticos,
tratamientos, evolucin, pronstico, estudios de laboratorio y gabinete.
Urgencia.
Es todo problema mdico quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, o la
perdida de un rgano o una funcin y requiera atencin inmediata.
(8)
Melva Alonso Daz
Los prestadores de servicios mdicos de carcter pblico, social y privado
estarn obligados a integrar y conservar el expediente clnico previstos en la
presente Norma, siendo responsables, respecto al cumplimiento de esta
obligacin.
<8)
Diagnstico.
Es el conocimiento de las alteraciones anatmicas y fisiolgicas que et
agente morboso ha producido en el organismo; se basa en los sntomas funcionales
y signos fsicos. El diagnstico se divide en: etiolgico, patognico,
anatomopatolgico, fisiopatolgico, sindromtico, nosolgico e ntegro.
Pronstico.
Es la prediccin de la evolucin de una enfermedad. Se formula basndose
en la experiencia personal y podra decirse que es la proyeccin de los hechos
fundndose sobre el fenmeno actual.
Tratamiento.
Son los medios profilcticos, higinicos, dietticos y teraputicos que se
sealan para combatir ta enfermedad y evitar su propagacin.
(6)
1.2.5.-Latencia. Propietario.
Los expedientes clnicos son de propiedad de la institucin y del prestador
de servicios mdicos, en razn de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio
de los pacientes, debern conservarlos por un perodo mnimo de 5 aos, contados
a partir de la fecha del ltimo acto mdico.
8)
Melva Alonso Daz
L2.6.-Contenido del expediente clnico odontolgico.
Todo expediente clnico deber contener como mnimo los siguientes datos
segn Ea Norma Oficial NOM-013-SSA2-1994, para la prevencin y control de
enfermedades bucales, considerando su ltima modificacin segn el Diario Oficial
de la Federacin, con fecha 21-OM999; as mismo conforme a lo dispuesto por la
Norma NOM-168-SSA1-1998 del expediente clnico.
a) Historia clnica. Que deber elaborarla el mdico.
b) Ficha de identificacin.
c) Interrogatorio que deber tener como mnimo: ficha de identificacin,
antecedentes heredofamiliares, personales patolgicos, no patolgicos.
d) Padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas.
e) Exploracin visual, manual e instrumentada del aparato estomatogntico en su
conjunto.
f) Exploracin, inspeccin, palpacin, percusin, sondaje, movilidad y
transluminacin del rgano dentario, as como la valoracin de signos y sntomas
clnicos de la entidad patolgica, segn sea el caso.
g) Auxiliares de diagnstico como; estudios de gabinete y de laboratorio de acuerdo
con las necesidades del caso.
h) Los datos recabados durante el diagnstico clnico, deben quedar registrados
en la historia clnica del paciente con la firma del estomatlogo responsable de la
elaboracin.
i) La historia clnica debe de actualizarse por medio de notas de evolucin que
debern contener fecha, hora, nombre completo, as como la firma de quin las
elabora.
j) Odontograma,
k) Estudio radiogrfico completo.
I) Diagnstico y tratamiento e indicaciones mdicas en el caso de medicamentos,
sealando como mnimo: dosis, va y periodicidad.
___ _______________Expediente clnico odontolgico 15
Melva Alonso Daz
m) Nombre y firma de quin la realiz,
n) Nombre completo y firma del paciente.
1.2.7.-Importancia del expediente clnico odontolgico.
Existen puntos de importancia para realizar un expediente clnico odontolgico:
1.- Para identificar a pacientes con enfermedades sistmicas latentes que podran
constituir una serie amenaza para su vida o verse complicadas con el tratamiento.
2.-Para identificara pacientes que toman frmacos o medicacin que podran ser
potenciados por los frmacos prescritos por el dentista, complicar el tratamiento
dental o servirnos como clave para descubrir una enfermedad sistmica
subyacente que el paciente ha omitido en la historia clnica.
3.- Para permitir al dentista modificar el plan de tratamiento en funcin de las
enfermedades sistmicas que el paciente pudiera presentar o en funcin a los
frmacos que estuviera tomando.
4.- Para proteger af dentista y al paciente de la malpraxis (o alegaciones sobre ella).
5.- Para permitir al dentista consultar con otros profesionales sobre posibles
problemas sistmicos det paciente.
6.- Para permitir establecer una buena relacin mdico-paciente, mostrando as a
los pacientes que el dentista est interesado por ellos como individuos y tambin
por su estado de salud general.
(10>
Melva Alonso Daz
2.-Planteamiento del problema
Et cirujano dentista de prctica general al no realizar un correcto expediente
clnico carece de un conocimiento general y especifico del estado de salud del
paciente.
El odontlogo tiene la responsabilidad del paciente por lo que es necesario
hacer un cuestionario completo que incluya todas las preguntas que nos lleve a
conocer o interpretar si el paciente padece algn tipo de padecimiento o
enfermedad.
Si no se realizara un expediente clnico completo, posiblemente el diagnstico
y tratamiento seran deficientes.
En la prctica diaria odontolgica se desconoce si los estomatlogos
realizan por escrito et diagnstico y el tratamiento, autorizado con la firma del
paciente que a su vez est de acuerdo y se compromete a seguir el tratamiento.
Los cirujanos dentistas al no realizar el expediente clnico con todas las
caractersticas que debe llevar, se exponen a tener consecuencias de diversos tipos,
como no estar enterado de algn padecimiento del paciente, si ste no tiene
conocimiento previo de su tratamiento y el costo puede generar problemas de
inconformidad, y causar un problema Jurdico - Legal.
Melva Alonso Daz
3.-Justificacin
En la prctica estomatolgica diaria casi no se elabora un expediente clnico o
en su defecto resulta incompleto, por lo que no se da cumplimiento con lo que pide la
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, regulada por la Secretara de
Salubridad. En algunos casos se desconoce la Norma Oficial ya que no tiene la
debida difusin entre odontlogos y no se le ha dado la debida importancia en la
prctica odontolgica.
El no realizar ste documento Jurdico - Legal, el estomatlogo pudiera tener
graves consecuencias. Es indispensable el correcto cuestionamiento que se realiza
a la persona de su estado de salud en general, as como su autorizacin para el
tratamiento, ya que va relacionado con el aparato estomatogntico.
El expediente clnico odontolgico debe ser un apoyo para los estomatlogos
ante cualquier problema de tipo legal, como en el caso de una demanda por parte
de un paciente, ya que la Secretara de Salubridad y el Consejo de Arbitraje Mdico,
podran exigir la revisin del expediente clnico para revisar el caso.
Si se realiza un expediente clnico correcto se proporciona a la poblacin un
servicio de calidad y los beneficios son mayores tanto para los cirujanos dentistas
como para ios que reciben un servicio dental. Expuesto lo anterior es necesario dar
a conocer la importancia del expediente clnico, para que se tenga mayor nfasis en
su realizacin, lo que llevara a tener un mnimo porcentaje de errores, ya que se
estara ms informado al respecto.
Al realizar una investigacin de ste tipo nos daramos cuenta del tipo de
servicio que se proporciona, sus aciertos y errores, pudiendo corregirlos para brindar
un tratamiento dental eficiente y de calidad.
Melva Alonso Daz
4.-Objetivos
4.1.-Objetivo general.
Explicar al cirujano dentista de prctica general, los requisitos que se
tienen que cumplir de forma obligatoria para la correcta y completa
elaboracin del expediente clnico.
4.2.-Objetivos particulares.
Comprobar que la mayora de los cirujanos dentistas de prctica general no
elaboran un expediente clnico, por medio de un cuestionario con preguntas sencillas
y concisas que ellos contestarn.
Demostrar que los cirujanos dentistas de prctica general no realizan
expediente clnico con las caractersticas que seala la Norma Oftcial Mexicana
NOM-168-SSA1-1998, los que son aplicables y los que no lo son.
Analizar los problemas que causan en la prctica diaria, el no realizar un
expediente clnico completo.
Establecer que al no cumplir con un correcto expediente clnico, puede
tener consecuencias Jurdico - Legales.
Aplicar los criterios cientficos, administrativos y obligatorios en la elaboracin
e integracin del expediente clnico.
Demostrar que los cirujanos dentistas de prctica general no brindan el
tiempo necesario para la elaboracin del expediente clnico.
Melva Alonso Daz
5.- Hiptesis
H
Los cirujanos dentistas de prctica general de Puebla no realizan un
expediente clnico, no brindando asi un buen servicio a la comunidad.
Ho
Los cirujanos dentistas de prctica general de Puebla realizan un expediente
clnico brindando un buen servicio a la comunidad.
Ha
Los cirujanos dentistas de prctica general en Puebla realizan expedientes
clnicos inadecuados.
Melva Alonso Daz
6.-Metodologa
6.1.-Materiales.
Se realiz y aplic un cuestionario basado en la Norma Oficial Mexicana
NOM-168-SSA1-1998, a los cirujanos dentistas de prctica general.
Se realiz un cuestionario basado en la Norma Oficial Mexicana NOM-168-
SSA1-1998, a la poblacin en general.
Plumas.
Apoyo logstico (software, computadora).
Acceso a Internet.
Hojas de papel Bond.
Folders.
6.2.-Mtodos.
Se analiz la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, elaborando
cuestionarios para los cirujanos dentistas y poblacin.
Se distribuy a cirujanos dentistas, socios activos de la ADEP (Asociacin
Dental del Estado de Puebla), cuestionarios con preguntas sencillas acerca de la
realizacin del expediente clnico.
Melva Alonso Daz
Se aplic otra encuesta a la poblacin adulta que ha asistido a consulta
dental para conocer si se elabor un correcto expediente clnico.
Los resultados obtenidos se registraron en una hoja de clculo minitab del
programa de computacin Excel Microsoft Office XP.
Los anlisis de resultados de los cuestionarios se realizaron por medio de
una estadstica descriptiva.
De las encuestas realizadas se obtuvieron los datos necesarios para cada
una de las conclusiones.
6.3.-Tipo de estudio.
Es un estudio analtico, descriptivo y longitudinal.
6.4.- Universo.
Los cirujanos dentistas de prctica general miembros de A. D. E. P.
Pacientes adultos que han acudido a tratamiento dental en la Ciudad de
Puebla.
6.4.1 .-Muestra.
180 cirujanos dentistas de prctica general de Puebla, miembros activos de
la A. D. E. P.
157 pacientes que en el Estado de Puebla hayan acudido a consulta dental.
Melva Alonso Daz
6.4.2.-Criterio de inclusin.
Cirujanos dentista de prctica general miembros activos de A. D. E. P.
Poblacin adulta de 20 a 60 aos de edad que hayan recibido tratamiento
odontolgico.
6.4.3.-Criterio de no inclusin.
Pasantes y estudiantes que acuden a la A. D. E. P.
Poblacin mayor a 60 aos de edad.
Poblacin infantil.
6.4.4.-Criterios de exclusin
Los cirujanos dentistas que no entregaron las preguntas al final.
Los cirujanos dentistas que no quisieron participar.
Los cirujanos dentistas que entregaron la hoja en blanco.
Los pacientes que no quisieron cooperar.
6.5.-Variables.
6.5.1.-Variables independientes.
Los cirujanos dentistas de prctica general.
Pacientes.
6.5.2.-Variables dependientes.
Encuestas realizadas a la poblacin y a los cirujanos dentistas.
____ _________________________Expediente clnico odontolgico 23
Melva Alonso Daz
6.6-.Escala de medicin.
Toda la informacin recopilada a travs de las encuestas.
Los resultados obtenidos.
6.7.-Obtencin y anlisis de resultados.
Se recopilaron tos datos obtenidos de las encuestas y fueron registrados en
una hoja de datos del programa de computacin Excel Microsoft Office XP.
6.8.-Recurso6.
6.8.1 .-Recursos humanos.
1 encuestador.
1 analista.
6.8.2.- Recursos financieros.
Propios.
Melva Alonso Daz
7.-Anlisis de resultados
7.1.-Resultados de encuestas a la poblacin
Cuando se pregunt a la poblacin si saba que es un expediente clnico
odontolgico, se obtuvieron los siguientes resultados:
El 27% que equivale a 42 personas de 157 encuestados contestaron que NO.
El 73% que equivale a 115 contestaron que SI, como se demuestra en la
siguiente grfica.
(Grflca1>
NO, 42, 27%
31,115,
73%
$l
NO
Grfica L Pacientes que saban que era un expediente clnico odontolgico.
Fuente: encuestas aplicadas a la poblacin.
Melva Alonso Daz
En la pregunta realizada a la poblacin si cuando ha asistido a consulta dental
se le ha realizado un expediente clnico odontolgico, se obtuvieron los siguientes
resultados:
El 55% que equivale a 86 de los 157 encuestados contestaron que NO.
El 45 % que equivale a 71 de los 157 encuestados contestaron que SI, como
se demuestra en la siguiente grfica. <
Grflca2
>
Porcentaje de realizacin del expediente clnico odontolgico
NO, 86, 55%
SI, 71,45%
si
NO
Grfica 2. Pacientes que se les ha realizado un expediente clnico odontolgico.
Melva Alonso Daz
Al preguntar a la poblacin si les han realizado un interrogatorio, se obtuvieron
los siguientes resultados:
El 68% que equivale a 107 de los 157 encuestados contestaron que SI, como
Grfica3)
interrogatorio realizado
NO, 50,
32%
ISI
INO
Grfica 3. Pacientes que se les ha realizado un interrogatorio.
Meva Alonso Daz
En la pregunta que se le realiz a la poblacin, si ha recibido exploracin
visual y con instrumentos adecuados para la cavidad oral, se obtuvieron los
siguientes resultados:
El 22% que equivale a 35 de los 157 encuestados contestaron NO.
se demuestra en la siguiente grfica.
(Grfica4)
Exploracin visual y con instrumentos adecuados a la cavidad oral
NO, 35,
22%
SI
NO
SI, 122,
78%
Grfica 4. Pacientes que han recibido exploracin visual y con instrumentos adecuados para la
cavidad oral.
Melva Alonso Daz
Al preguntar a la poblacin si se le ha realizado un completo expediente
clnico odontolgico, (historia clnica, radiografas, modelos de estudio, etc.), se
obtuvieron los siguientes resultados:
El 14% que equivale a 22 de los 157 encuestados contestaron SI, como se
demuestra en la siguiente grfica
(Grfica 5)
Completo expediente clnico odontolgico
SI, 22,
14%
SI
NO
NO, 135,
86%
Grfica 5, Pacientes que se les realiz un completo expediente clnico odontolgico.
Melva Alonso Daz
En la pregunta si ha recibido la poblacin por escrito el diagnstico y el plan
de tratamiento, se obtuvieron los siguientes resultados:
Et 80% que equivale a 126 de los 157 contestaron que NO.
El 20% que equivale a 31 de los 157 contestaron que SI, como se demuestra
en la siguiente grfica. <
Grfica6
>
Diagnstico y tratamiento por escrito
S I , 31,
20%
SI
NO
NO, 126,
80%
Grfica 6. Pacientes que recibieron por escrito el diagnstico y tratamiento.
Melva Alonso Daz
Al preguntar a la poblacin si le han comunicado con anterioridad por escrito
el costo del tratamiento, se obtuvieron los siguientes resultados:
Grfica7
>
Coso del tratamiento
NO, 105,
67%
SI, 52,
33%
SI
NO
Grfica 7. Pacientes que les han comunicado con anterioridad e/ costo del tratamiento.
Melva Alonso Daz
Cuando se le pregunt a la poblacin si ha otorgado su consentimiento por
escrito, se obtuvieron los siguientes resultados:
Grfica8
>
Consentimiento informado
NO, 104;
66%
SI
NO
Grfica 8. Pacientes que otorgaron su consentimiento informado.
Fuente: encuestas aplicadas a ia poblacin.
Melva Alonso Daz
Al preguntar a la poblacin si le ha comunicado el estomatlogo los riesgos
del tratamiento, se obtuvieron los siguientes resultados:
El 68% que equivale al 107 de los 157 encuestados contestaron que NO.
El 32 % que equivale at 50 de los 157 encuestados contestaron que SI, como
(Grfica 9)
Riesgos del tratamiento
NO, 10
68%
SI
NO
Grfica 9. Pacientes que se es ha comunicado los riesgos del tratamiento.
Melva Alonso Daz
At preguntar a ia poblacin si han sido referidos con el especialista, se
Et 52 % que equivale a 81 de los 157 encuestados contestaron que SI, como
(Grfica 10)
Referencia-contrareferencia
NO, 76,
M
48%
31,81,
52%
SI
NO
Grfica 10. Pacientes que han sido referidos con el especialista.
Melva Alonso Daz
7.2. Resultados de encuestas realizadas a los cirujanos dentistas
Al preguntar a cirujanos dentistas de prctica general, si conocan la Norma
Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 a cerca del expediente clnico , se
obtuvieron los siguientes resultados :
El 47 % que equivale a 85 de 180 encuestados contestaron NO.
El 53% que equivale a 95 de 180 encuestados contestaron SI, como se
demuestra en la siguiente grfica.
(Grfica 1)
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 acerca del expediente ciinico.
NO, 85,
47%
SI, 95,
53%
SI
NO
Grfica 1. Cirujanos dentistas que conocen la Norma NOM-168-SSA1-1998.
Fuente: encuestas aplicadas a cirujanos dentistas.
Melva Alonso Daz
En la pregunta que se les realiz a cirujanos dentistas de prctica general si
conocan todos los elementos que conforman un expediente clnico se obtuvieron los
EL 30% que equivale a 54 de los 180 encuestados contestaron NO.
El 70 % que equivale a 126 estomatlogos de 180 encuestados contestaron
SI, como se demuestra en la siguiente grfica. <
Grflca2
>
Elementos que conforman al expediente clnico
NO, 54,
30%
SI
NO
SI, 126,
70%
Grfica 2. Cirujanos dentistas que conocen los elementos que conforman al expediente clnico.
Melva Alonso Daz
De la pregunta que se les realiz a los cirujanos dentistas de prctica general,
si cuando llega un paciente por primera vez se realiza un expediente clnico
odontolgico se obtuvieron los siguientes resultados:
El 12 % que equivale a 22 de los 180 cirujanos dentistas encuestados
contestaron NO.
El 88% que equivale a 158 de los 180 encuestados contestaron SI , como
(Grfica3)
Realizacin del expediente clnico odontolgico
NO, 22,
12%
SI
NO
SI, 158,
88%
Grfica 3. Cirujanos dentistas que realizan un expediente clnico odontolgico.
Melva Alonso Daz
Al preguntar a los cirujanos dentistas si cuando un paciente llega de
emergencia realizan un expediente clnico se obtuvieron los siguientes resultados:
El 46% que equivale a 83 de 180 encuestados contestaron NO.
El 54 % que equivale a 97 de 180 encuestados contestaron SI, como se
demuestra en la siguiente grfica. <
Grfica4)
Realizacin del expediente clnico en un paciente de emergencia
NO, 83,
46%
SI, 97,
54%
Si
NO
Grfica 4. Cirujanos dentistas que realizan un expediente clnico si un paciente llega de emergencia.
Melva Alonso Daz
En la pregunta que se les realiz a los estomatlogos, cunto tiempo le dedican
para realizar un expediente clnico se obtuvieron los siguientes resultados:
El 24% que equivale a 44 de los 180 encuestados contestaron que
tardaban 5 minutos en realizar en expediente clnico.
tardaban 20 minutos en realizar un expediente clnico.
tardaban 15 minutos en realizar un expediente clnico , como se demuestra en la
siguiente grfica <
Grfica5)
Tiempo en realizar un expediente
24% 24%
5 minutos
15 minutos
D20 minutos
52%
Grfica 5. El tiempo en que los cirujanos dentistas realizan un expediente clnico.
Melva Alonso Daz
En la pregunta si realiza el mismo odontlogo el expediente clnico se
El 12% que equivale a 22 de los 180 entrevistados contestaron NO.
El 88% que equivale a 158 de los 180 entrevistados contestaron SI, como se
demuestra en la grfica, <
Grfica6
>
Porcentaje de realizacin del expediente clnico por el odontlogo
NO, 22,
12%
SI
NO
SI, 158,
88%
Grfica 6. Los Cirujanos dentistas que realizan el expediente clnico.
Fuente: encuestas aplicadas a los cirujanos dentistas.
Melva Alonso Daz
En la pregunta que se les realiz a los cirujanos dentistas de prctica general si
realizaban un odontograma, se obtuvieron los siguientes resultados:
El 22% que equivale a 40 de los encuestados contestaron NO.
El 78% que equivale a 140 de los encuesados contestaron SI, como se
demuestra en la siguiente grfica. (
Grfica7
>
Odontograma
NO, 40,
22%
SI
NO
SI, 140,
78%
Grfica 7. Cirujanos dentistas que realizaron un odontograma.
Melva Alonso Daz
Cuando se pregunt a los estomatlogos si se daba por escrito el
diagnstico y tratamiento al paciente se obtuvieron los siguientes resultados:
El 63% que equivale a 114 de los 180 respondieron NO.
El 37% que equivale a 66 de los 180 respondieron SI, como se demuestra
en la siguiente grfica. <
Grfica 8)
Diagnstico y tratamiento
NO, 114
63%
SI, 66, 37%
SI
NO
Grfica 8. Cirujanos dentistas que proporcionan por escrito & diagnstico y el tratamiento al paciente,
Melva Alonso Daz
En la pregunta si se proporciona el costo por escrito al paciente antes de
empezar el tratamiento se obtuvieron los siguientes resultados:
El 45% que equivale a 81 de 180 cirujanos dentistas contestaron NO.
El 55% que equivale a 99 cirujanos dentistas contestaron SI, como se
demuestra en la siguiente grfica. <
Grfica9
>
Coso del tratamiento
NO, 81,
45%
SI, 99,
55%
SI
NO
Grfica 9. Cirujanos dentistas que proporcionaron con anterioridad el costo por escrito al paciente.
Melva Alonso Daz
Al preguntar a los cirujanos dentistas, si el paciente firma que est de acuerdo
con el tratamiento y su expediente clnico, se obtuvieron los siguientes resultados:
El 32 % que equivale a 57 de los encuestados contestaron NO.
El 68% que equivale a 123 de los encuestados contestaron SI, como se
(Grfica I0)
Consentimiento informado
NO, 57,
32%
SI, 123,
68%
SI
NO
Grfica 10. Los cirujanos dentistas que piden al paciente el consentimiento informado.
Melva Alonso Daz
En la pregunta si los odontlogos remiten a sus pacientes con algn
especialista se obtuvieron los siguientes resultados:
El 5% que equivale a 9 de 180 de los encuestados contestaron NO.
El 95% que equivale a 171 de 180 encuestados contestaron SI, como se
(Grfica 11)
Referencia-contrareferencia
NO, 9, 5%
SI
NO
SI, 171,
95%
Grfca11. Cirujanos dentistas que remiten a sus pacientes con algn especialista.
Melva Alonso Daz
Al preguntar a los cirujanos dentistas de prctica general, cuanto tiempo
guardan el expediente clnico, se obtuvieron los siguientes resultados:
El 6% que equivale a 10 cirujanos dentistas que lo guardan 6 meses.
El 10% que equivale a 19 de los 180 encuestados lo guardan 10 aos o ms.
El 29% equivale a 53 de los 180 encuestados lo guardan 1 ao.
El 55% equivale a 99 de los 180 encuestados lo guardan 5 aos, como se
(Grfica 12)
Tiempo que guardan el expediente clnico
10% 6%
29%
.5 aos
1 ao
D 5 aos
G10 aos
55%
Grfica12. El tiempo que guardan el expediente clnico los cirujanos dentistas.
Fuente: encuestas aplicadas a os cirujanos dentistas.
Metva Alonso Daz
En la pregunta que se les realiz a los estomatlogos si mencionaban los
riesgos del tratamiento se obtuvieron los siguientes resultados:
El 50 % que equivale a 90 de los 180 encuestados contestaron SI, como
<Grfica 13
>
Riesgos del tratamiento
NO, 90,
50%
SI, 90,
50%
SI
NO
Grfica 13. Cirujanos dentistas que mencionaron a los pacientes los riesgos del tratamiento.
Melva Alonso Daz
Al preguntarles a tos cirujanos dentistas si cuando terminan a un
paciente lo anotan en el expediente clnico, se obtuvieron los siguientes resultados:
El 28% que equivale a 50 de los 180 contestaron NO.
El 72 % que equivale a 130 de los 180 contestaron SI, como se demuestra
en la siguiente grfica.
(Gffica 14)
A/oas en el expediente clnico
NO, 50,
28%
SI
NO
SI, 130,
72%
Grfica 14. Los cirujanos dentistas que anotan cuando se termina a un paciente.
Melva Alonso Daz
Al preguntar a los estomatlogos de prctica general si cuando no acude
el paciente a sus citas anotan que no se present se obtuvieron los siguientes
resultados:
El 54% que equivale a 97 de los 180 estomatlogos contestaron NO.
El 46% que equivale a 83 de los 180 estomatlogos contestaron SI, como se
(Grflca 15)
Mofas en el expediente clnico
NO, 97,
54%
SI, 83,
46% SI
NO
Grfica15. Cirujanos dentistas que anotan cuando no se presenta el paciente a consulta.
Melva Alonso Daz
En la pregunta que se les realiz a los cirujanos dentistas si despus de la
consulta comunicaban por escrito a sus pacientes las indicaciones, se obtuvieron los
El 58% que equivale a 105 de los 180 encuestados contestaron SI, como se
(Grfica 16)
Indicaciones por escrito
NO, 75,
42%
SI, 105,
58%
SI
NO
Grfica 16. Los cirujanos dentistas que comunican por escrito las indicaciones.
Fuente: encuestas aplicadas a ios cirujanos dentistas.
Melva Alonso Daz
En la pregunta si al final de cada cita los odontlogos anotaban los
avances realizados al paciente, se obtuvieron los siguientes resultados:
El 38 % que equivale a 69 de 180 encuestados contestaron NO.
EL 62% que equivale a 111 de 180 encuestados contestaron SI, como se
(Grfica 17)
A/oas al final de las citas
NO, 69,
38%
SI, 111,
62%
SI
NO
Grfica 17. Los cirujanos dentistas que anotan ios avances al final de cada cita.
Fuente: encuestas aplicadas a os cirujanos dentistas.
Melva Alonso Daz
8.-Discusn
Como Deca Pascal "La mayor parte de ios errores de los mdicos provienen
no de malos raciocinios basados en hechos bien estudiados, sino de raciocinios
bien establecidos basados en hechos mal observados".
(13>
Tal como lo dice Pascal, desde que llega un paciente al consultorio hasta que
se retira debe observar todo lo que sucede en l, desde su actitud hasta los gestos
que ste realiza, para empezar a ver en que estado de salud se encuentra.
Para realizar un expediente clnico no todo se basa en observar, ste sera el
primer paso; es muy importante pero es solo el principio, porque no solo con
observar al paciente se va a llegar a un diagnstico completo.
Para elaborar un correcto diagnstico y tratamiento se necesita seguir varios
pasos: observar ai paciente, presentacin, anamnesis y se complementa con el
odontograma, radiografas, modelos de estudio, etc. En caso necesario se apoyar
con pruebas de laboratorio.
Como lo menciona Bergmann "Quien practique la anamnesis con entusiasmo,
en cierto modo deportivo llegar a ser el mejor de los mdicos". sta es una parte
muy importante al realizar un expediente clnico. El entusiasmo y la actitud del
estomatlogo con su paciente es de vital importancia ya que si ste crea un
ambiente de confianza, simpata y tranquilidad, se logra una comunicacin que es
la base para tener xito en la consulta y prctica diaria.
(13)
Melva Alonso Daz
En la prctica diaria sobre todo en instituciones pblicas, no se lleva a cabo
del todo un clima de confianza y tranquilidad, debido a que no se le toma el debido
tiempo a cada paciente, al no tener una comunicacin y tiempo no se realiza un
completo expediente clnico, por lo que posteriormente puede llevar a problemas.
La Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, referente al expediente
clnico, aparecida en 1995, se implant en el programa de reforma del sector salud.
Hoy en da no se aplica en su totalidad, debido a la mala difusin de la Norma por
parte de ta Secretara de Salubridad. Esta Norma Oficial no es del todo viable en
varias comunidades de Mxico ya que no existen todos los factores y circunstancias
para llevarla a cabo, todava tardar varios aos para que se lleve a cabo en su
totalidad.
La base de tener xito en el rea de la odontologa es principalmente
realizar un buen expediente clnico, lo que nos llevar a obtener un diagnstico
eficiente y un tratamiento exitoso.
Melva Alonso Daz
9.-Conclusiones
Despus de elaborar un anlisis basado en las encuestas realizadas a ta
poblacin de la Ciudad de Puebla y a cirujanos dentistas de prctica general, y
conforme a lo observado en la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998
concluimos:
La mayora de la poblacin encuestada no sabe que es un expediente clnico
y desconocen todas y cada una de las partes que lo conforman. La mitad de las
personas no se les ha realizado un completo expediente clnico odontolgico, solo
se les realiz un interrogatorio personal que consta de preguntas sencillas
(nombre, edad, estado civil, direccin, etc), esto es solo una parte det expediente.
Por lo tanto la poblacin en general no tiene una idea clara del expediente
clnico, ya que no se ha difundido en su totalidad y no se le ha dado la importancia
que ste requiere por parte del odontlogo que los trata.
A su vez la mayora de los cirujanos dentistas de prctica general tambin
desconocen la Norma Oficial y por lo tanto los elementos que lo conforman, lo que
significa que la mayora no realizan un expediente clnico correcto y no ofrecen un
servicio de calidad. El realizar ste documento correctamente sirve de base para
brindar un trabajo de calidad y tener una mejor relacin, estomatlogo - paciente.
Una propuesta para combatir sta falta de informacin sera la difusin
correcta y precisa de la Norma, por parte de la Secretara de Salubridad a travs de
sus programas que se incluya una actualizacin obligatoria al estomatlogo en el
aspecto de Normatizacin.
Melva Alonso Daz
Por medio de las universidades, los docentes deben dar informacin a los
alumnos desde los primeros semestres, para que cumplan con las caractersticas
que pide dicha Norma Oficial y se acostumbren a elaborarla, para cuando egresen
tengan l hbito de realizar un expediente clnico completo.
Importante seria la difusin de la Norma Oficial a travs de tas asociaciones
dentales, con el fin de que la mayora de cirujanos dentistas la conozcan y para que
estn actualizados en dicho tema.
Una minora de estomatlogos son los que realizan un expediente clnico
completo. La mayora no tienen un completo estudio del paciente y por lo tanto no se
puede realizar un diagnstico preciso, lo que los lleva a un tratamiento dudoso y a
no dar una explicacin certera al paciente, antes y despus del tratamiento.
Adems que en la rama forense un expediente clnico odontolgico ayuda en la
identificacin de una persona.
Et odontlogo normalmente no da por escrito el diagnstico y el plan de
tratamiento, lo que implica que no se lleve a cabo un seguimiento y no se tenga
un control de lo que se realiz o de lo que se va a hacer. As como llevar
anotaciones (por/ejem. si se present el paciente o no a las citas, o si llev los
cuidados post-operatorios), en caso de existir alguna reclamacin todo est por
escrito.
El expediente clnico es un documento legal para proteger al estomatlogo,
en caso de tener cualquier tipo de problema Jurdico-legal, pero ste expediente
tiene que seguir los lineamientos de la Norma Oficial, as como ser claro, preciso y
entendible para el paciente.
Melva Alonso Daz
El estomatlogo no puede hacer firmar en blanco ningn documento al
paciente, as tampoco un escrito en el que se deslinde de responsabilidades, ya que
el odontlogo es el nico responsable de su trabajo.
Al no tener completo un expediente clnico, en caso de tener un problema
Jurdico - legal, por ejemplo una demanda por parte de un paciente, el cirujano
dentista no tiene la forma de comprobar que se realiz dicho tratamiento el da, la
fecha y las indicaciones correspondientes.
Se comprueba que gran parte de los estomatlogos encuestados, ya sea por
no organizar correctamente las citas, falta de tiempo, no lo creen necesario o no le
dan la importancia que requiere, no le piden al paciente el consentimiento por
escrito, lo que significa que el paciente no est de acuerdo y no autoriz el
tratamiento, to que posteriormente nos puede causar un problema, que el paciente
exprese que no estaba enterado.
Cualquier estomatlogo tiene sus limitantes, es importante que se canalicen
correctamente a los pacientes si stos requieren de algn tratamiento especifico o
de cierto especialista.
Es de importancia entregar antes de empezar el tratamiento, el costo por
escrito y planear las citas correspondientemente, ya que si el paciente acepta,
evitaremos posteriores conflictos con ste, por falta de comunicacin.
Al trmino de una consulta normalmente no se dan las indicaciones por
escrito. ste es un punto muy importante, ya que el paciente puede olvidar las
indicaciones, cambiarlas o no hacerlas. Si est por escrito y no las cumpli el
paciente correctamente, ste es responsable de posibles consecuencias posteriores.
Melva Alonso Daz
La realizacin de un expediente para casos de emergencia casi no se realiza,
ya sea porque el paciente no est en disponibilidad o por tiempo. Pero es
sumamente importante su realizacin, ya sea con preguntas ms breves o
resumindolas, en caso de que el paciente no pueda, un familiar o quien lo
acompae.
El tiempo de realizacin del expediente clnico odontolgico, en general que
se registraron en las encuestas fue de 15 minutos por expediente, el tiempo puede
ser variable tomndose el necesario para su realizacin completa dejando hablar al
paciente ampliamente, escuchndolo y tomando nota de lo que sea relevante. ste
no es un tiempo perdido sino todo lo contraro, despus ser redituado ya que
conoceremos ms a fondo a nuestro paciente y se tendrn los cuidados necesarios
para que su atencin sea adecuada.
ste documento se realiza casi en su totalidad por el cirujano dentista para
conocer a su paciente. En caso de que otra persona lo realice sta no le puede
transmitir exactamente las necesidades det paciente al estomaltogo y no sabe
como manejarlo en caso de tener algn padecimiento.
El odontograma es una parte importante del expediente, ya que es una guia
de las condiciones en que se encuentra la cavidad oral. Es a partir del odontograma
donde se realiza por cuadrantes el pten de trabamiento, para Nevar asi un onten y
planear correctamente las citas.
El expediente clnico en base a la Norma Oficial Mexicana NOM-16&-SSA1
-1998, son propiedad de la institucin o del estomattogo, y deben guardarse un
mnimo de 5 afosa parir de te ttnw fecha en que fue atendido el pac^
Melva Alonso Daz
A continuacin se realiza la siguiente propuesta:
Como el cirujano dentista de prctica general debe elaborar el expediente clnico en
10 pasos:
1) El interrogatorio deber ser claro, conciso y de fcil entendimiento para el
paciente.
2) La historia clnica tiene que estar elaborada por el mdico, con participacin del
asistente para que ste se familiarice con el expediente clnico.
3) Exploracin visual y manual de cabeza, cuello y cavidad oral que comprende el
odontograma.
4) En caso de que se requieran estudios de laboratorio, stos debern anexarse al
expediente de cada paciente, individualizados en un sobre.
5) El paciente firmar el expediente clnico autorizando el tratamiento y se
comprometer a cubrir con el presupuesto estipulado por el odontlogo quin a su
vez deber firmar el expediente, comprometindose a cumplir con el tratamiento
indicado, el cual ya fue explicado al paciente.
6) El estomattogo debe de actualizar et expediente dinico con breves notas de
evolucin (que contengan fecha, hora, nombre completo y firma) del tratamiento que
fue elaborado.
7) Se incluir en el expediente, el estudio radiogrfico completo ordenados en una
mica individualizada con ficha de identificacin del paciente.
Melva Alonso Daz
Los modelos de estudio se guardarn en cajas individuales bien adaptadas o
especializadas para que no se rompan, con el nombre del paciente, fecha en que
fueron tomados, y se colocarn en un lugar seguro, en una rea asignada
especialmente para estos.
8) Es muy importante que a los pacientes se les d las indicaciones ya sean
preoperatorias y postoperatorias, y mdicas por escrito (sealando dosis, vfa y
periodicidad de los medicamentos).
9) Las citas se programarn desde el inicio del tratamiento estando en mutuo
acuerdo entre el odontlogo y el paciente.
10) El expediente c/rwco odontolgico se archivar en orden alfabtico, en un
archivero especial con las medidas correspondientes dependiendo del formato de
cada expediente para que ste no se maltrate. Debe de estar libre de humedades y
que no se encuentre al paso de las personas, pero accesibfe para e manejo de
estomatlogo.
Melva Alonso Daz
10.-Bibliografa
1 .- Aguago Santos Antonio, "Atlas de Ciruga Oral" .1ed, Espaa 2001 :pp122.
2.- Alien Gerald, "Manual de Anestesia y Analgesia Dentar, 1ed, Edit. Limusa,
Mxico 1997.
3.- Bodak-Gyovai L, "Medicina Bucal Evaluacin y Manejo del Paciente",
Edit-Linusa, 1987: pp19-25.
4.-lngle J,"Endodoncia"
1
4ed, Edit. Interamericana, Mxico 1996:pp487-492.
5.- Lynch Malcom A., "Manual Prctico de Medicina Bucal", 4ed, Edit.
Interamericana, Mxico 1990:pp&-1 8.
6.- Martnez Cervantes Luis, "Clnica Propedutica", 1ed, Mxico, 1980: pp1-29,
7.- Medina Daz Minerva , Tesis Profesional Revisin, Comparativa de una Historias
Clnicas Odontolgicas para Conformar una Historia Clnica Modelo" , Mxico ,1996
8.- Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del Expediente Clnico.
9.- Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1995. Para La Prevencin Y Controf De
Las Enfermedades Bucales.
1 Q,- Rose LouisF., "Medicina Interna en Odontologa", Tomof, Edit, Satvat, Espaa
1992:pp3-10.
Melva Alonso Daz
11.- Salvat Editores, "Enciclopedia Salvat", tomo V, Edit. Salvat Espaa, 1987: pp
1349.
12.- Shafer William G.Tratado de Patologa Bucal", 3ed, Edit Interamericana,
Mxico 1991 :pp234-236.
13.- Surs J., "Semiologa Mdica
11
, 2ed, Edit. Salvat, Espaa 1985: pp2-19.
14.- http://www.geocities.corn/medicolegales/Norma2.html
15.- http://www.hgm.saiud.gobjm)e/ho6p^^
16.- http://www.imbiomed.com.mx
17.- http;//www.medgraphkxcom.htinl
18.- http://www.medicos.sa.cr./boletin.htm
19.- http://www.ssa.gob.mx/nom/168ssa18.html
20.- http://www.uady.mx/biom6dic/rb98941.html
21.- httpJ/www.cenids.irffip.mx/dirgrss/norma174,htmr
22.-hftp;/Avww,prodigyweb,n^
Melva Alonso Daz
11.-Anexos
11.1 Anexo 1
CUESTIONARIO A LA POBLACIN
PARA LA ELABORACIN DE LA INVESTIGACIN ACERCA DEL
Favor de contestar SI o NO tachando la respuesta.
EDAD:
1.- Sabe usted qu es un expediente ctfnico odontolgico?
SI NO
2.- Cundo ha asistido a consulta dental le han realizado expediente clnico?
SI NO
3.- Le han realizado un interrogatorio personal?
SI NO
4.- Ha recibido explotacin visual y con instrumentos adecuados para la cavidad
oral?
SI NO
5.- Le han realizado a usted un expediente clnico, (historia clnica, radiografas,
modelos de estudio etc) ?
SI NO
6.- Ha recibido por escrito ei diagnstico y el plan de tratamiento?
Si NO
7.- Le han comunicado con anterioridad por escrito el costo del tratamiento?
SI NO
8.- Ha otorgado su consentimiento por escrito?
SI NO
9.- El odontlogo le ha comunicado los riegos del tratamiento?
SI NO
10.- En caso necesario lo han referido con el especialista?
SI NO
_____ _____________________Expediente clnico odontolgico 2
Melva Alonso Daz
11.2. Anexo 2
CUESTIONARIO A CIRUJANOS DENTISTAS PARA LA ELABORACIN DEL
TRABAJO DE INVESTIGACIN ACERCA DEL
Favor de contestar las preguntas techando te respuesta EDAD:
1.- Conoce usted la Norma NOM-168-SSA1-1998 a cerca del expediente clnico?
Si NO
2.- Conoce todos los elementos que conforman un expediente clnico?
SI NO
3.- Cundo llega un paciente por primera vez usted realiza un expediente clnico?
SI NO
A,- Cundo llega un paciente de emergencia realiza un expediente clnico?
Si NO
5.- Cunto tiempo dedica usted para realizar su expediente clnico?
a) 5MIN b) 15MIN c) 20MIN o ms
6.- El expediente clnico lo realiza usted mismo?
SI NO
7.- Realiza un completo odontograma?
SI NO
8.- Le brinda por escrito el diagnstico y tratamiento al paciente?
SI NO
9 - Le proporciona e costo por escrito a su paciente antes de empezar el
tratamiento?
SI NO
10.- El paciente le firma que est de acuerdo con su tratamiento y su expediente
clnico?
SI NO
__ ____ Expediente clnico odontolgico 63
Melva Alonso Daz
11- Usted en caso necesario remite a sus pacientes a algn especialista?
SI NO
12.- Cunto tiempo guarda usted un expediente clnico?
Gmeses lao 2aos Sanos 1 Daos o ms
13.- Menciona en su expediente clnico tos riesgos del tratamiento?
SI NO
14.- Cundo termina a su paciente lo anota en el expediente cfnico?
SI NO
15.- Si no acude a sus citas anota que no se present?
SI NO
16.- Despus de te cita comunica por escrito tes indicaciones correspondientes?
SI NO
17.- Al final de cada cita anota los manees realizados en su paciente?
SI NO
Melva Alonso Daz
11.3 Anexo 3
Resultados de las encuestas a la poblacin
Pregunta
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
S i
115
71
107
122
22
31
52
53
50
81
No
42
86
50
35
135
126
105
104
107
76
Total
157
157
157
157
157
157
157
157
157
157
Melva Alonso Daz
11.4. Anexo 4
Resultados de las encuestas a cirujanos dentistas
Pregunta
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
S i
95
126
158
97
a 44
158
140
66
99
123
171
a 10
90
130
83
105
111
No
85
54
22
83
B 92
22
40
114
81
61
9
B 53
90
50
97
75
69
c 44
c 99 d 19
Total
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180

Norma Ofiial Mexivana Expediente Linico Odontologico

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