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SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL Dr. Eduardo Ormeo Universidad Catlica de la Santsima Concepcin Se le denomina Sndrome porque puede englobar varios cuadros clnicos que a continuacin sern descritos, aun cuando en ingls se utiliza SDR para nombrar a una condicin especfica llamada Enfermedad Membrana hialina, encontrndose en ingls de las dos formas. El pulmn del feto a las 37 semanas est cerrado y sus alveolos contienen lquido alveolar, la circulacin pulmonar est presente, pero no funcionante, porque no hay intercambio gaseoso y no hay circulacin hacia los pulmones, ya que el ductus se encarga de derivar la sangre hacia la circulacin sistmica. Las presiones pulmonares estn altas, porque hay una vasoconstriccin. Tenemos un pulmn colapsado, con lquido dentro de los alvolos y una presin pulmonar elevada. Al nacer los alvolos se abren y el lquido pulmonar se reabsorbe y la presin pulmonar disminuye por vasodilatacin, entonces se inunda el pulmn de sangre y ocurre el intercambio gaseoso junto con las primeras respiraciones. El ductus es sensible al oxgeno, el RN respira, se eleva la presin arterial de oxgeno y el ductus se comienza a cerrar; se cierra en 24 horas funcionalmente. Cuadro ms frecuente en RN es taquipnea transitoria neonatal. Taquipnea transitoria neonatal (TTN) Concepto Cuadro de dificultad respiratoria caracterizado principalmente por taquipnea habitualmente de curso corto y benigno. Es el ms frecuente en los Recin Nacidos de Trmino (RNT) (a los 15 minutos de recin nacido) y cercanos al termino y nacidos por cesrea. Lo importante es que Evoluciona sin dejar secuela. La literatura coincide que abarca del 35 al 50% de los casos de insuficiencia respiratoria no infecciosa de los recin nacidos que ingresan al servicio de neonatologa. Se inicia en las primeras horas y que caracteriza por la presencia de Taquipnea (frecuencia respiratoria >60x), insuficiencia respiratoria y aumento del requerimiento de oxgeno, con niveles de CO2 normales o ligeramente elevados. Es un proceso generalmente autolimitado que se resuelve aproximadamente de 24 a 72h. Fisiopatologa a) Existe demora en la reabsorcin del lquido pulmonar presente en la vida fetal b) por lo tanto no se reebasorbe ese lquido y se produce hipoxemia. c) Aqu la circulacin pulmonar ha cursado bien, se ha vasodilatado y han bajado las presiones pulmonares. d) La ventilacin es la que se compromete. Diagnstico a) De exclusin *

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL Dr. Eduardo Ormeo Universidad Catlica de la Santsima Concepcin b) Taquipnea c) Requerimiento de O2 bajos. Menor a 0.4% d) Auscultacin N o MP disminuido e) Evolucin a mejor en 24 48 horas f) Rx Torax : Normal o congestin vascular y lquido en fisuras (cisuritis) Si bien la literatura dicta que el diagnstico es de exclusin, pero yo creo que ya no es tan as porque se puede definir claramente; uno encuentra taquipnea, requerimiento de oxgeno (normalmente bajo, <40%), a la auscultacin el RN tiene MP presente o levemente disminuido. A la Radiografa de trax muestra o que est normal o que hay congestin pulmonar o que hay lquido en las cisuras, lo que los radilogos denominan cisuritis. Y la evolucin es mejor en 24-48h, mximo, se han visto nios con esta condicin hasta los 4 das. Tratamiento a) Oxigenoterapia b) Se debe desconfiar del diagnstico si el Parto fue vaginal (la reabsorcin en el lquido pulmonar es progresiva y normal, a diferencia de la cesrea sospechar Neumona. Lo ms probable es que sea una neumona neonatal Entonces, como regla general, si el parto fue vaginal, desconfiar del diagnstico; probablemente sera una neumona neonatal. La TTN se da ms en cesreas donde alteramos la fisiologa fetal desde el primer momento. Sndrome Aspirativo de Meconio (SAM) Concepto a. Complicacin grave de asfixia perinatal, producida por la aspiracin de meconio fresco a la va area terminal en el momento de la primera respiracin. Esta definicin igual se pone hoy en da en tela de juicio porque la evidencia muestra que cuando el feto libera meconio, por asas intestinales o por asfixia neonatal, el meconio queda en el LA y se piensa que las primeras aspiraciones de lquido amnitico ocurre dentro de la madre. b. Este meconio se libera al lquido amnitico y las primeras aspiraciones ocurren dentro de la madre, en el periodo fetal porque entre la apnea primaria y secundaria se produce una serie de movimientos respiratorios. c. La asfixia estimula movimientos intestinales y relaja esfnter anal provocando salida de meconio al LA. Raro de ver antes de las 37 semanas. d. Adems ella tambin induce movimientos respiratorios profundos en el feto producindose as la aspiracin de meconio Tambin es un cuadro de DR que se da en RNT, viniendo a ser ms grave que el anterior (menos mal solo tenems 4 a 5 casos al ao). Es un sndrome de dificultad respiratoria producido por la aspiracin de meconio a la va area antes o durante el nacimiento. Se presenta en recin nacidos (RN) de trmino o post-trmino en que la eliminacin del meconio por el feto traduce la mayora de las veces un fenmeno hipxico intrauterino. El meconio presente en la va area produce

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL Dr. Eduardo Ormeo Universidad Catlica de la Santsima Concepcin reaccin inflamatoria, obstruccin de la va area e inhibicin del surfactante entre otras alteraciones con insuficiencia respiratoria que puede llegar a ser severa. Incidencia: Dentro de todos los partos: a) 2% Meconio espeso en va area y de este porcentaje un 10% presenta el SAM. Entonces no necesariamente si se encuentra meconio en la vida area, el RN va a desarrollar SAM. b) 9% desarrollo SAM
As...

Fisiopatologa a) Obstruccin va area por mecanismo de vlvula que deja entrar aire, pero no salir.

b) Aumenta la resistencia pulmonar y atrapamiento de aire y disminuye la distensibilidad. c) Altera el alveolo con hipoxemia e hipercapnia d) Desarrollo HPP e) Rupturas alveolares El meconio hace un efecto de vlvula en la va respiratoria distal. El RN al inspirar vence la resistencia del meconio pero no puede expirar, por lo tanto, aumenta la resistencia pulmonar y aumenta el atrapamiento de aire y disminuye la distensibilidad del pulmn, se altera el alvolo, se producen fenmenos de hipoxemia e hipercapnia, se desarrolla un cuadro de HTP persistente (ver ms adelante) la que se produce a causa de las rupturas alveolares. Diagnstico a) Antecedente de Asfixia Perinatal con LA con Meconio, alteracin de LCF (latido cardiaco fetal) y depresin neonatal con reanimacin. b) RN trmino o post trmino (42s) con dificultad respiratoria cianosis y sntomas de asfixia adems de impregnacin de piel y cordn con meconio c) Rx compatible. Opacificaciones nodulares (filtrados algodonosos) que siguen al rbol bronquial y zonas de hiperinsuflacin. d) En el peor de los casos se encuentran neumotrax

Tratamiento a) Prevencin evitar la asfixia perinatal con buen control de parto, intervenir cuando sea necesario para evitar el sufrimiento fetal b) Intensivo reanimacin o Manejo general o Manejo ventilatorio Para lograr oxemias adecuadas, controlar las hipercapnias, mantener la circulacin (por HTP persistente), mantener la homeostasis tanto de lquidos como de ELP y glicemia (tendencia a la hipoglicemia). Situacin: Si hay un nio RN impregnado de meconio que llora vigorosamente, no se aspira meconio. Ahora si el RN deprimido y no hay llanto, hay que entubar y aspirar meconio presente en

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL Dr. Eduardo Ormeo Universidad Catlica de la Santsima Concepcin la zona laringo-traqueal. Hay muchos embarazos con meconio en el lquido amnitico que cursan de forma normal. Enfermedad Membrana Hialina (SDR I) Concepto. a) Cuadro de dificultad respiratoria grave, propio del RN prematuro, por dficit de surfactante pulmonar b) A mayor prematurez, mayor porcentaje de presencia c) El surfactante pulmonar se establece bien en 33-34 semanas que permite evitar el colapso y puede establecer una capacidad residual funcional (para evitar colapso de alvolo) Incidencia a) Un 50% en los menores de 29 sem b) Un 5% en los mayores de 34 sem La incidencia y la gravedad aumentan al disminuir la edad gestacional, presentndose sobre todo en menores de 32 semanas, siendo del 50% entre las 26 y 28 semanas. La incidencia es mayor en varones, en los nacidos por cesrea y segundos gemelos. Tambin se puede presentar en nios de mayor edad gestacional nacidos de madres diabticas con mal control metablico y en los que han sufrido asfixia perinatal, otros problemas intraparto o durante el periodo postnatal inmediato. Surfactante Pulmonar a) Compuesto de fosfolpidos, colesterol, protenas y grasa neutra. b) Se produce en los Neumocitos tipo 2 los que aparecen en el pulmn desde las 22 24 sem c) Disminuye la TS adhirindose a la superficie del alveolo y desplazando el agua manteniendo la estabilidad y el volumen pulmonar en la espiracin hay que evitar que se colapse el alvolo cuando se inspira El surfactante es una compleja estructura de agregados macromoleculares de protenas, fosfolpidos y carbohidratos, siendo el componente principal la fosfatidil-colina, que representa el 70% de los lpidos, un 60% de ella en forma de dipalmitoil-fosfatidil-colina (DPPC), principal componente del surfactante para reducir la tensin superficial de la interfase aire - lquido alveolar. Fisiopatologa a) Ausencia o dficit de surfactante pulmonar lo que produce colapso alveolar, lo que lleva a atelectasia progresiva con cortocircuito pulmonar (alteracin ventilacin perfusin) seguido de hipoxemia. b) Los trastornos funcionales son: o Disminucin de la distensibilidad pulmonar

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL Dr. Eduardo Ormeo Universidad Catlica de la Santsima Concepcin o Disminucin de la capacidad residual funcional con alteracin de la Ventilacin Perfusin. Diagnstico a) F. de riesgo prematuro, embarazo interrumpido por alguna patologa materna o fetal b) S. Clnicos c) DR de aparicin precoz, lo que diferenciara de una TTN d) Quejido, aleteo, retraccin, polipnea y requerimiento de O2 e) MP disminuido f) La historia natural (antes del surfactante pulmonar por lo aos 90) es con un curso de agravacin progresiva hasta el 3er y 4to da luego mejora paulatina. Los sntomas comienzan al poco de nacer, con dificultad respiratoria debida a las alteraciones de la funcin mecnica del pulmn y cianosis secundaria por anomalas del intercambio gaseoso. La dificultad respiratoria que lo caracteriza progresa durante las primeras horas de vida, alcanzando su mxima intensidad a las 24 - 48 horas de vida y, en los casos no complicados, comienza a mejorar a partir del tercer da de vida. Laboratorio a) Rx trax: densidad pulmonar homognea sobre la cual contrastan imgenes de broncograma areo microgrnulos que estn presentes en ambos pulmones. En la prctica es como vidrio esmerilado. Tratamiento a) Prenatal Derivacin de embarazo de riesgo. Prevencin y mango del Trabajo de Parto Prematuro Determinacin de Madurez Pulmonar fetal. Aceleracin de madurez pulmonar Betametasona: 2 dosis de 12 mg im c/24 horas a la madre (se puede colocar una dosis) Antes de las 34 semanas debe colocarse cuando hay interrupcin del embarazo b) Neonatal UCI General o Respiratorio mejora de la oxigenacin y control de CO2 mediante uso de ventiladores mecnicos Uso de Surfactante (desde los ao 90) Su uso puede ser precoz, o antes de caer en ventilacin mecnica o ya cuando tenemos una EMH ya definida. o Natural - Sinttico o Precoz Profilctico

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL Dr. Eduardo Ormeo Universidad Catlica de la Santsima Concepcin Complicaciones a) La patologa ms asociada es la Displasia Broncopulmonar: Secuelas pulmonares crnicas en Rn sobrevivientes al uso de Ventilacin Mecnica. Northway 1967. Despus de la introduccin del surfactante, el concepto de Displasia Bronco pulmonar ha cambiado; ya no se ve secuelas radiolgicas severas como en los aos 50. Se debe a una mayor sobrevivida de los RNPT en las unidades de cuidados intensivos, donde hoy sobreviven RN de 1500g, cosa que no se vea en tiempos pasados. Ahora es la norma que un nio de 1500g viva; ahora el desafo son los nios menores de 750g. Bronconeumona Neonatal Concepto a) Complicacin de infeccin connatal que se transmite durante el Trabajo de Parto y nacimiento o se desarrollan como complicacin de infecciones nasocomiales. Es la inflamacin aguda del pulmn como consecuencia de infecciones connatales o nosocomiales. Su importancia radica en que en el 90% de infecciones connatales se afecta el pulmn y sta constituye una de las principales causas infecciosas de muerte en el RN. Factores Predisponentes: a) Maternos : RPM (ruptura prematura de membrana sobre todo en mayores de 18 horas), ITU, Colonizacin Vaginal Patolgica con S. Galactiae y Corioamnionitis. b) RN Menor dimetro rbol bronquial, Bajos niveles IgM y complemento, Trauma va area Meconio

Incidencia a) RNT < 1% b) RN Pret > 10% Cuadro Clnico a) Inicio connatal en primeras 72 horas de vida b) Nasocomial tardas. c) Polipnea, quejido y cianosis. d) Apneas precoces muy sugerentes de infeccin e) Los crpitos y disminucin MP no son patognomnicos de Neumona f) Clnicamente difcil de diferenciar inicialmente de EMH (membrana hialina) y TTRN (taquipnea transitoria del RN), por eso se recomiendo unos ATB precozmente g) Inicio de ATB precozmente

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL Dr. Eduardo Ormeo Universidad Catlica de la Santsima Concepcin Laboratorio a) Rx trax infiltrados, condensaciones y derrames pero tambin atelectasias y broncogramas. b) Cultivos hemocultivo Confirmar sepsis c) Hemograma leucocitosis o leucopenia con desviacin a izquierda d) Gases en sangre ** Leucocitosis en RN es sobre 30000 y leucopenia bajo 4000 blancos **PCR en RNT: hasta 1 Etiologa a) BNM (bronconeumona) precoz: SGB, E. Coli, Listeria b) BNM tardo (infecciones intrahospitalarias): Stafilococo areus. Klebsiella, E. Coli, Pseudomonas, Enterococo. Chlamydia Trachomatis c) Candida: Prematuros d) Virus como Herpes Simplex, Rubola, e) Citomegalovirus, Adenovirus Tratamiento a) Antibiticos (de norma en Chile) o Cubrir amplio espectro Ampicilina y aminoglicosido amikacina (1 vez al da) o Va endovenosa o Mantener por perodos segn el germen y respuesta clnica y resultados de los exmenes.

Prevencin a) Dirigida a infecciones por SGB b) Profilaxis antibitica (en rotura de membrana) durante T de Parto c) Madres portadoras de SGB identificadas por cultivo perineal a las 35-37 sem d) Embarazadas con factor de riesgo como antecedente de infeccin de hijo con SGB, corioamnionitis, e) Membranas rotas mayor 18 horas o Parto Prematuro. Hipertensin Pulmonar Persistente Sndrome caracterizado por transicin anormal de la circulacin fetal a la neonatal persistiendo la presin y RVP marcadamente elevadas. Esto permite la persistencia de los shunt de sangre poco oxigenada de D a I a/t del Ductus y Foramen oval de modo que el flujo pulmonar se mantiene muy bajo. Todo esto lleva a hiproxemia severa y mantenida. Es como la va final comn de todos estos pacientes en trminos de gravedad. Llega poca sangre a los pulmones y esta sangre poco oxigenada de la que llega de la circulacin central no va

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL Dr. Eduardo Ormeo Universidad Catlica de la Santsima Concepcin hacia los pulmones sino que es derivada por el ductus y el foramen oval hacia la circulacin sistmica, permaneciendo sistmica, por lo tanto el flujo pulmonar se mantiene muy bajo. Todo esto lleva a una hipoxemia que es muy severa y que se mantiene en el tiempo si no se hace nada para revertirla. Tono Vascular Pulmonar Contribuye al aumento Acidosis Hipoxia Estrs

Disminuyen Oxgeno Expansin Pulmonar xido ntrico Prostaciclina

Fisiopatologa Existen 3 mecanismos asociados a HPP 1. Adaptacin vascular anormal producto de hipoxia y de acidosis en el cual los vasos sanguneos se mantienen con presiones elevadas 2. Hipoplasia pulmonar (como las hernias diafragmticas) 3. Mal desarrollo de vasos pulmonares Diagnstico a) Historia b) Ex. Fsico Cianosis intensa que no mejora con la administracin de O2 c) Laboratorio Hipoxemia severa d) Ecocardiografa diagnstico definitivo. Muchas veces uno llega al diagnstico sin hacer el ECG

Tratamiento: Balance RVP/RVS 1. Corregir factores que alteran balance o Hipoxia-acidosis-hipotensin (tratar con dopamina, adrenalina, dobutamina) sistemicadolor (tratar dolor). 2. Medida de disminuyan RVP o Alcalinizacin iNO (vasodilatador) hiperventilacin (llevar el CO2 a 25 a 30 mmHg), VAF (ventilacin de alta frecuencia) 3. ECMO o Se usa cuando todo falla derivar para oxigenacin por membrana extracorprea (el pulmn se sigue ventilando aun no pasando oxgeno por l, a bajos volmenes, esperar 3 a 4 das para que pulmn mejora y luego se reconecta el circuito