ENDOMETRIOSIS

Dr. HK. Suheimi, SpOG(K) PENDAHULUAN Endometriosis adalah suatu keadaan ditemukannya jaringan ektopik yang memiliki susunan histologi / kelenjar, stroma endometrium atau kedua duanya dengan atau tanpa makrofag yang termuati hemosiderin dan fungsinya mirip endometrium di luar kavum uteri dan miometrium. Hingga kini belum banyak yang mengetahui secara pasti etiologi dan patogenesis dari endometriosis sehingga tidak dapat dilakukan pengobatan secara kausatif. Dalam satu hal para ahli sepakat, bahwa pertumbuhan endometriosis sangat dipengaruhi oleh hormon steroid, terutama estrogen. anyak cara pengobatan endometriosis yang telah dicoba namun hasilnya belum memuaskan. !emua jenis pengobatan yang dewasa ini dilakukan, apakah itu pembedahan, ataupun hormonal, belum memberikan hasil yang memuaskan bagi pasien. "nsiden pasti dari endometriosis ini sulit diperkirakan, banyak kasus baru terdiagnosa pada saat laparoskopi atau laparotomi reproduksi dan () $) ' pada wanita infertil.
*+, .

#ejadian endometriosis

yang dilaporkan oleh !peroff adalah $ %& ' terjadi pada wanita usia Di "ndonesia ditemukan %) () ' wanita infertil disebabkan oleh endometriosis, sedangkan pada infertilitas idiopatik frekwensi endometriosis mencapai -& .& '. /erlu dipahami bahwa endometriosis adalah penyakit kronik, yang tidak pernah sembuh. /engobatan hormonal ataupun pembedahan sangat efektif dalam mengontrol perjalanan penyakit dan gejalanya tetapi belum merupakan cara untuk memecahkan masalah karena angka rekurensinya sangat tinggi yaitu )&' dalam waktu ) tahun.

Endometriosis-Workshop Laparoskopi (Padang, 18-19 Jan 2004) hal 1

/enanganan endometriosis yang baik memerlukan diagnosis yang tepat. !etelah diagnosis ditegakkan, barulah pemilihan pengobatan yang sesuai dapat dilakukan. /ilihan terapi sangat tergantung kepada beratnya keluhan, lokasi dan klasifikasi endometriosis serta fungsi reproduksi. Dari banyak penelitian, terbukti bahwa agonis maupun antagonis 0n1H termasuk terapi medikamentosa yang paling efektif terhadap endometriosis. 2nalog 0n1H menekan produksi estrogen dengan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah menyerupai kadar estrogen wanita menopause. #ombinasi pengobatan operatif dengan analog 0n1H merupakan pengobatan yang paling banyak dianut dan yang paling rendah angka residifnya. ETIOLOGI Hingga kini penyebab endometriosis belum diketahui secara pasti. anyak teori yang disebut ikut berperan dalam patogenesis endometriosis, sehingga endometriosis disebut juga 3penyakit penuh teori4. !ayangnya tidak satupun dari teori5teori tersebut dapat menjelaskan secara jelas kenapa jaringan endometrium dapat berada di luar kavum uteri . 1. Teori transplantasi 6eori tranplantasi 5 6eori ini pertamakali diusulkan oleh !ampson pada pertengahan tahun %7(&, berdasarkan asumsi bahwa endometriosis disebabkan oleh bibit *seeding, atau implantasi sel endometrium dengan cara regurgitasi transtuba selama menstruasi 2. Teori Metaplasia 8etaplasia 9oelomik 6ransformasi epitel coelomik kedalam jaringan endometrium telah diajukan sebagai mekanisme penyebab endometriosis. 6eori ini menyatakan bahwa endometriosis berkembang melalui transformasi metaplastik sel5sel yang melapisi peritoneum pelvis (coelomic metaplasia). !el5sel ini berdiferensiasi menjadi sel5sel peritoneal dan sel5sel pada permukaan ovarium.

Endometriosis-Workshop Laparoskopi (Padang, 18-19 Jan 2004) hal 2

3. Teori Ind !si 6eori induksi !ecara prinsip merupakan kelanjutan teori metaplasia coelomik. 8enyatakan bahwa suatu bahan biokimia endogen *yang tidak diketahui, dapat menginduksi undifferentiated peritoneal cells berkembang menjadi jaringan endometrium. 6eori didukung oleh percobaan pada kelinci. 6etapi tidak terbukti pada primata dan wanita. !aat ini, penyelidikan ditujukan pada aspek sistem imun dan faktor peritoneum lokal yang terlibat dalam histogenesis maupun sequele endometriosis. 2da bukti5bukti yang menyokong bahwa menstruasi retrograde dan implantasi adalah faktor utama yang bertanggung jawab terhadap perkembangan penyakit ini. "A#TOR$"A#TOR GENETI# 1isiko terkena endometriosis - kali lebih besar jika ada hubungan kerabat tingkat satu yang terkena endometriosis. #arena tidak terdapat pola hukum 8endel yang spesifik, diduga faktor keturunan yang multi5faktor berperan di dalamnya. 1isiko relatif untuk endometriosis pada ibu dan anak adalah -,(, dan -)' insiden ditunjukkan pada pasien kembar homo:igot dengan endometriosis. ila salah satu orang orang tua *ibu, menderita endometriosis, maka anak dari orang tua tersebut lebih mungkin mendapatkan endometriosis PRE%ALENSI DAN "A#TOR$"A#TOR EPIDEMIOLOGI Endometriosis hampir selalu ditemukan secara eksklusif pada wanita usia reproduktif. ;mur rata5rata diagnosa dilaporkan ()5(7 tahun, walaupun gambaran ini tergantung dari metode diagnosis. #arena diagnosis yang akurat membutuhkan laparoskopi, kelainan yang bersifat subklinis mungkin telah terjadi pada usia yang lebih muda.

Endometriosis-Workshop Laparoskopi (Padang, 18-19 Jan 2004) hal

Evers mendapatkan angka kejadian endometriosis ini <&.& ' penderita dismenore, $&)& ' penderita nyeri perut, ()+& ' penderita dispareunia, $&+& ' pasangan suami istri yang infertilitas, dan %& (& ' pada penderita dengan siklus menstruasi yang kacau. !amsulhadi dari %&%. pasangan infertilitas yang dikerjakan laparaskopi diagnosis antara tahun %77< 5 %77. di =ab / !8> ?bstetri dan 0inekologi ># ;nair 1!;D Dr. !oetomo !urabaya, mendapatkan angka kejadian endometriosis sebesar )+, +7 ' GAM&ARAN #LINIS Endometriosis berhubungan dengan gejala klinik yang luas, walaupun sebetulnya pada kebanyakan pasien bersifat asimtomatik. yang bersifat patognomonik. DIAGNOSIS Diagnosis endometriosis ditegakkan dengan @ 1. Ge'ala !linis iasanya pasien datang dengan keluhan infertilitas, nyeri haid, nyeri saat senggama atau dengan keluhan nyeri kronik pada daerah pelvis. /ada pemeriksaan dalam kadang didapatkan benjolanbenjolan di kavum Douglas, daerah ligamentum sakrouterina yang sangat nyeri pada penekanan. ;terus biasanya retrofleksi, sulit digerakan. Di parametrium teraba adanya masa kistik yang terasa nyeri bila disentuh . 2. Laparos!opi ?leh karena gejala endometriosis ini sangat bervariasi maka anamnesa dan pemeriksaan fisik masih dianggap sebagai suatu diagnosa awal. ;ntuk menegakkan diagnosa diperlukan visualisasi langsung melalui dari pemeriksaan patologi anatomi pada lesi. rongga abdomen perlaparoskopi , walaupun idealnya diagnosa pasti ditegakkan =aparoskopi bisa dipakai untuk membuat diagnosa definitif. #etepatan diagnosa perlaparoskopi ini eberapa simptom membuat dugaan yang kuat akan suatu endometriosis tetapi tidak ada satupun

Endometriosis-Workshop Laparoskopi (Padang, 18-19 Jan 2004) hal 4

sangat tergantung kepada kemampuan laparoskopist, adanya inflamasi pelvis serta adanya perlekatan. 3. USG ;!0 pelvis tidak dapat membuat diagnosa endometriosis . gambaran sonulusen dengan echo dasar kuat spesifik untuk suatu endometriosis. (. Ser ) I)) no Assa* 92 %() adalah antigen permukaan sel yang ditemukan pada struktur epitel coelomic termasuk endometrium. Aalaupun 92 %() ini merupakan marker pada monitoring pengobatan ca ovarium epitel, tapi biasanya level 92 %() ini juga meningkat pada penderita endometriosis yang berhubungan dengan derajat penyakit dan respon terhadap terapi. /emeriksaan 92 %() ini tidak spesifik sebagai metode diagnosa non invasif tapi sangat baik digunakan untuk monitor pengobatan, disamping itu 92 %() serum bisa membedakan kista endometriosis dengan kista adneksa jinak non endometrium, tapi perlu diingat level 92 %() ini juga bisa meningkat pada kehamilan , penyakit inflamasi pelvis, dan menstruasi. #LASI"I#ASI 2da beberapa Bamun macam klasifikasi endometriosis, seperti klasifikasi menurut klasifikasi yang banyak dipakai adalah klasifikasi 2costa yang membagi endometriosis menjadi ringan, sedang dan berat. saat ini endometriosis menurut American Society for eproducti!e "edicine /2!18 ila ditemukan masa kistik didaerah parametrium maka pada ;!0 hanya didapatkan tanpa gambaran yang

*sebelumnya American #ertility Society/ 2>!, dan yang dianjurkan oleh #urt !emm berupa $ndoscopic $ndometriosis %lasification * EE9 ,. #lasifikasi ini memakai skoring yang didasarkan pada ukuran, kedalaman, dan lokasi tumbuhnya endometriosis dan juga berhubungan dengan perlekatan. Stadi ) I +)ini)al, 1-.

"mplantasi terbatas dan tidak ada perlengketan

Endometriosis-Workshop Laparoskopi (Padang, 18-19 Jan 2004) hal !

Stadi ) II

+rin/an,

0 - 1.

"mplantasi superfisial berkelompok dengan luas kurang dari ) cm, tersebar pada ovarium dan peritoneum. 6idak ada perlengketan yang nyata. Stadi ) III +sedan/, 10 - (1

"mplantasi superfisial dan dalam yang multipel. 6erdapat perlengketan peritubal dan periovarium Stadi ) I% +2erat, 3 (1

"mplantasi superfisial dan dalam yang multipel, terdapat endometrioma ovarium yang besar. 6erdapat perlengketan yang yang hebat. 6abel %. #lasifikasi endometriosis menurut 2merican >ertility !ociety *2>!, EBD?8E61"?!"! % cm /eritoneium !uperfisial Dalam ?varium #anan @ !uperficial Dalam #iri @ !uperfisial Dalam /E1=E#262B ?varium #anan @ tipis 6ebal #iri @ tipis 6ebal 6uba #anan @ tipis 6ebal #iri @ tipis 6ebal #2C;8 D?;0=2!" % ( % ( % ( %/$ % + % + % + % + !ebagian + B"=2" %5$ cm ( + ( %< ( %< %/$5(/$ agian ( . ( . $ cm + < + (& + (& (/$ + %< + %<

( + . %< ( + . %< seluruhnya +&

Di&utip dari' (o!a&)s Gynecology, ed' *+, *,,-

Endometriosis-Workshop Laparoskopi (Padang, 18-19 Jan 2004) hal "

PENGO&ATAN ENDOMETRIOSIS 6ujuan pengobatan endometriosis adalah menyingkirkan gejala dengan

menghambat progresifitas penyakit dan memulihkan fertilitas jika perlu. ;ntuk itu pilihan terapi sangat tergantung kepada gejala yang muncul, status reproduksi, umur, stadium serta respon terhadap pengobatan sebelumnya 8anifestasi utama endometriosis adalah nyeri pelvis dan infertilitas. "ntensitas nyeri dipengaruhi terutama oleh lokasi dan kedalaman penanaman endometriosis, dengan penanaman yang dalam pada daerah yang banyak dipersyarafi akan menimbulkan nyeri yang kuat dan konsisten . "nfertilitas dapat diakibatkan oleh distorsi struktur anatomi yang disebabkan oleh fibrosis dan pembentukan adhesi. !ebagai tambahan, pada stadium awal *ditandai hanya oleh implantasi, dapat mengganggu infertilitas dengan cara pembentukan berbagai bahan oleh jaringan sekitar implantasi seperti prostaglandin, cytokin dan faktor pertumbuhan atau faktor5faktor embriotoksik lainnya /ada kebanyakan pasien, pemeriksaan laparoskopi dibutuhkan sebelum pengobatan dilakukan. /ada wanita dengan gejala yang ringan, dapat dicoba pemberian pil kontrasepsi atau progestin untuk menilai berkurangnya rasa nyeri. 2khir5akhir ini penggunaan 0n1H analog secara empirik selama $ bulan merupakan strategi yang paling populer. PENGO&ATAN N4ERI /rostaglandin yang disintesa oleh jaringan endometrium ektopik merupakan penyebab dari gejala yang berhubungan dengan endometriosis seperti dismenoroe dan nyeri panggul. /emberian obat antiinflamasi non steroid akan menghambat sintesa prostaglandin dan mengurangi gejala ini. ?bat5obatan ini

Endometriosis-Workshop Laparoskopi (Padang, 18-19 Jan 2004) hal #

ditoleransi dengan baik, aman dan tidak mahal, direkomendasikan sebagai obat lini pertama pada wanita dengan gejala yang ringan. 1. MEDI#AMENTOSA /engobatan medisinal endometriosis difokuskan pada perubahan hormon siklus menstruasi dalam upaya membuat keadaan seperti kehamilan semu, menopause semu dan anovulasi kronis. !etiap situasi ini dipercayai menyebabkan milieu yang sub5optimal bagi pertumbuhan dan maintenance endometrium serta bagi perluasan endometriosis. !ekarang ini dikenal + kelas obat5obatan untuk pengobatan endometriosis yaitu dana:ol, progestin, kontrasepsi oral dan 0n1H agonis. 1.1. DANA5OL /engobatan dengan dana:ol harus dimulai pada saat pasien menstruasi. Dosis awal .&& mg/hari, dibagi dalam ( dosis oral, tetapi dosis ini dapat diturunkan selagi amemorea bertahan dan gejala nyeri terkontrol. /asien dengan gejala yang kurang berat bisa diberikan (&&5+&& mg/hari dalam ( dosis oral. =amanya pengobatan < bulan tetapi dapat diperpanjang sampai 7 bulan pada pasien yang responsif dengan kelainan yang berat. 2ngka respon pengobatan keseluruhan adalah .+57(', dengan efek yang masih bertahan lebih dari < bulan paska pengobatan 1.2. GOLONGAN PROGESTIN Dang umum digunakan adalah 8edroksi /rogesteron 2setat, baik oral maupun parenteral. Dosis yang dianjurkan adalah $& )& mg per hari, sedangkan untuk parenteral %)& mg setiap $ bulan sampai %)& mg setiap bulan. 6erapi ini dapat dipertimbangkan sebagai pilihan pertama untuk pengobatan endometriosis karena efektif dalam menurunkan skor 2>! dan nyeri seperti dana:ol dengan biaya lebih murah dan efek samping lebih rendah dibanding dana:ol. /enghentian terapi parenteral dapat diikuti dengan anovulasi selama < %( bulan, sehingga cara pengobatan ini tidak diindikasikan bagi mereka yang segera ingin mempunyai anak

Endometriosis-Workshop Laparoskopi (Padang, 18-19 Jan 2004) hal 8

1.3. #OM&INASI ESTROGEN DAN PROGESTERON #ombinasi estrogen5progesteron menyebabkan anovulasi, amenorea dan desidualisasi yang progresif, dan akhirnya terjadi nekrobiosis dan resorpsi jaringan endometrium ektopik. /enggunaan estrogen progesteron ini menciptakan suasana pseudo.pregnancy. sebaiknya yang /il kontrasepsi yang dipilih mengandung estrogen rendah dan mengandung

progesteron kuat atau mempunyai efek androgen kuat. 1.(. GONADOTROPIN$RELEASING HORMONE +GnRH, Hingga kini belum banyak yang mengetahui penyebab pasti dari endometriosis. Bamun dalam satu hal para ahli sepakat, bahwa pertumbuhan endometriosis sangat di pengaruhi oleh hormon steroid, terutama estrogen. 2gar pertumbuhan endometriosis dapat di cegah, maka perlu diberikan obat yang dapat mencegah keluarnya hormon steroid, sehingga pertumbuhan endometriosis dapat dicegah. /engobatan endometriosis dengan 0n51H agonis, maupun antagonis merupakan pengobatan yang dewasa ini paling banyak dipakai. 2ngka kesembuhan nyeri pelvik dan nyeri haid mencapai .& 5 7&', sedangkan angka kehamilan mencapai rata5rata )( ', sedangkan angka kejadian residif juga rendah. 0n51H agonis, maupun antagonis banyak di gunakan pada kasus endometriosis berat 2. PEM&EDAHAN 6erapi pembedahan dibagi atas konservatif, radikal atau definitif. 6ujuan bedah konservatif adalah mengangkat seluruh endometriosis yang terlihat dari abdomen dan pelvis serta memulihkan struktur anatomi menjadi normal kembali. !ebaliknya pembedahan definitif yang biasanya bersifat ekstirpatif, tidak hanya jaringan endometriosisnya saja yang diangkat tetapi juga ovarium bahkan kadang5kadang uterus.

Endometriosis-Workshop Laparoskopi (Padang, 18-19 Jan 2004) hal 9

"ndikasi tindakan bedah pada endometriosis, bila tidak ada perbaikan dengan terapi medik, adanya kista endometriosis yang besar, atau terdapatnya distorsi anatomis dari organ pelvis. /embedahan juga diindikasikan pada pasien infertil dengan endometriosis berat. 6indakan bedah yang dilakukan bisa melalui laparoskopi atau laparotomi untuk menghancurkan sarang sarang Dengan endometriosis, mengangkat kista, membebaskan perlekatan dengan pelvis atau untuk menperbaiki perlekatan pada tuba (tu/oplasty). laporoskopi operatif, kerusakan jaringan sangat sedikit, sedikit menimbulkan perlekatan, dan tidak diperlukan perawatan yang lama., meskipun demikian laparatomi masih memiliki tempat untuk kasus kasus tertentu

Endometriosis-Workshop Laparoskopi (Padang, 18-19 Jan 2004) hal 10