Tabaquismo y Alcohol

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T a b a q u i s m o y A l c o h o l i s m o
A) I NTRODUCCI N
El tabaquismo y el alcoholismo son las adicciones ms frecuentes en la poblacin general. Ambas drogas son
legales y son causantes de una altsima morbimortalidad.
Las adicciones se definen como el uso compulsivo de una sustancia y la imposibilidad de controlar
su ingesta pese a conocer los efectos negativos que produce. El trmino adiccin es algo impreciso
y tiene significados peyorativos. La Asociacin Psiquitrica Americana comenz a utilizar el trmino
dependencia de drogas, en lugar de adiccin, en el manual diagnstico y estadstico de las
enfermedades mentales (DSM IV) .
Segn el DSM IV, para que un individuo cumpla criterios de dependencia de las drogas debe tener por lo
menos tres de las siguientes caractersticas: 1) Consumo en grandes cantidades o durante largos perodos, 2)
Persistente deseo o uno o ms intentos frustrados de dejar o controlar la ingesta, 3) Mucho tiempo perdido en
actividades para conseguir la sustancia, tomarla o recuperarse de sus efectos, 4) Frecuentes intoxicaciones o
sntomas de abstinencia en momentos en que se espera cumpla con sus obligaciones (familia, trabajo, etc.), o
cuando es peligroso (por ejemplo, manejar), 5) Abandono o disminucin de actividades sociales, ocupacionales
o recreativas por el abuso de sustancia, 6) Uso continuado pese al conocimiento de tener problemas fsicos,
psquicos, ocupacionales o sociales causados o exacerbados por el uso de la sustancia psicoactiva, 7) Marcada
tolerancia con necesidad de aumentar los montos de sustancia para lograr el efecto deseado o disminucin del
efecto con la misma cantidad de sustancia, 8) Sntomas de abstinencia caractersticos al discontinuar la sustancia
y 9) La sustancia adictiva controla o evita la abstinencia.
El tabaco, como factor individual, constituye la primera causa de muerte que se puede prevenir en el mundo.
Su uso est disminuyendo en los pases desarrollados y aumentando en algunos pases en vas de desarrollo.
Las compaas multinacionales tabacaleras encuentran en la actualidad un excelente mercado en estos pases,
donde los mecanismos de proteccin antitabquica no estn organizados.
El 87% de los pacientes que dejan de fumar seala a la salud como el motivo fundamental para
abandonar la adiccin. Los mdicos, especialmente los mdicos de familia, tenemos una excelente
posibilidad de intervenir en este problema. El simple consejo mdico de dejar de fumar es ms efectivo
que no hablar del tema, y desde luego, una intervencin motivacional breve, y bien realizada, podra
llevar a resultados importantes.
El alcoholismo es una adiccin muy frecuente. El uso de alcohol est ampliamente difundido en todas las
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civilizaciones, el abuso y la adiccin al alcohol son muy elevadas en todos los grupos poblacionales, y causan
altsima morbilidad fsica, psquica, social y econmica.
Pese a que hay innumerables textos escritos en cuanto al rol de la medicina en el alcoholismo,
probablemente el mdico se vea muy limitado en su accionar frente a esta adiccin. El principal
desafo del mdico es realizar el diagnstico, ya que la mayora de las veces ste no es fcil. El
mdico de familia entrenado debe estar capacitado para valorar correctamente al paciente alcohlico
y ofrecerle ayuda, pero tambin debe conocer las implicancias familiares de esta entidad y poder
trabajar con ellos asumiendo que la enfermedad abarca a toda la familia.
La lucha contra el tabaco y el alcohol no podr darse exclusivamente en el campo de la salud o de la medicina,
sino que deber coordinarse mediante medidas polticas, legislativas, de medios de comunicacin, de educacin
y de salud pblica.
B) OBJETI VOS
1 Conocer y jerarquizar la magnitud del problema del tabaquismo y del alcoholismo.
2 Conocer las intervenciones preventivas y teraputicas ms efectivas.
3 Manejar e incorporar las estrategias recomendables para el abordaje del tabaquista, del alcohlico y de
su familia.
C) CONTENI DOS
1 Generalidades del tabaquismo
2 Intervenciones en la cesacin del tabaquismo
3 Caractersticas generales del uso de alcohol
4 El diagnstico de alcoholismo
5 Intervenciones en la cesacin del alcoholismo
GENERALI DADES DEL TABAQUI SMO
Epi demi ol og a
El tabaquismo es un grave problema de salud que ocasiona 4 millones de muertes anuales en el mundo. A
pesar de que en los pases desarrollados el consumo de tabaco est disminuyendo, en los pases en vas de
desarrollo su consumo aumenta en forma constante. Se estima que para el ao 2025 la epidemia del tabaquismo
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5
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25
35
ser responsable de 10 millones de muertes anuales, a expensas exclusivamente del aumento del consumo en
los pases en desarrollo.
Este desplazamiento de la epidemia desde los pases desarrollados a los pases en desarrollo, no ha sido
fortuito ni azaroso, sino que se relaciona con maniobras dirigidas para tal fin (regulaciones aduaneras, aumento
de la importacin, reduccin de precios de los cigarrillos, maniobras de marketing y publicidad, etc.). Adems,
el aumento del consumo en ciertas subpoblaciones, como los nios y adolescentes, las mujeres y los sectores
ms pobres de las sociedades, genera gran preocupacin. La problemtica del tabaquismo en adolescentes es
creciente y alarmante. En Amrica Latina, el 75% de los fumadores inicia el consumo entre los 14 y 17 aos.
La poblacin infantojuvenil es el blanco de estrategias para el aumento de la demanda de tabaco. Los
adolescentes constituyen un grupo particularmente vulnerable, ya que presentan un bajo nivel de conciencia
de riesgo del tabaco para la salud.
El consumo de tabaco se halla en aumento en muchos pases del mundo. La prevalencia de tabaquismo
en Argentina tambin se encuentra en aumento; ocupa los primeros puestos en porcentaje de
fumadores entre los pases de Amrica. Actualmente, las estrategias de consumo estn orientadas a
la poblacin adolescente.
Figura 1: Intensidad de la exposicin
Segn estos datos, tomando $1.5 como el precio promedio de 20 cigarrillos, y sobre una base de una
poblacin mayor de 15 aos de 22.000.000, se puede calcular que la poblacin argentina gasta
$5.540.034 por da en tabaco. Se considera que con $1 por da se cubren los gastos de salud de un
individuo ($30 por mes); es decir, con lo que la poblacin consume en tabaco, se podran cubrir los
gastos sanitarios de 5.540.034 personas.
En un estudio realizado en el ao 1994 con 8000 pacientes del Plan de Salud del Hospital Italiano de Buenos
Aires, la prevalencia de tabaquismo fue del 30%. Datos ms recientes de la OMS sobre prevalencia en nuestro
pas muestran que el 30-35% de fumadores que haba en 1992-93, aument al 35-40% entre 1998-99.
Si se enfoca el consumo de tabaco en los adolescentes, la situacin de Argentina es grave. La OMS realiz en
octubre de 2000, en el marco del proyecto GYTS (Global Youth Tobacco Survey), una encuesta en 50
colegios de la Ciudad de Buenos Aires, que incluy 2223 adolescentes tomados al azar. Dicha encuesta mostr
que en los adolescentes entre 13 y 15 aos, el 60% prob alguna vez el cigarrillo y el 30% contina siendo
fumador, con predominio en el sexo femenino. Algunas de las explicaciones de este fenmeno son: los
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adolescentes sienten que fumar da buena imagen, las familias son muy tolerantes con el consumo, no hay
suficiente publicidad antitabquica y la propaganda a favor apunta principalmente a los jvenes.
Se estima que entre el 35% y el 40% de la poblacin argentina fuma, es decir, unos 12 millones de
argentinos. Los adolescentes constituyen el grupo etario ms afectado. Nuestra sociedad es muy
tolerante con las adicciones legales como el tabaquismo y no se cumple la prohibicin de venta de
cigarrillos a menores.
En los EE.UU., la prevalencia de fumadores era del 42% en la dcada del 60, y se estima que en la actualidad
es cercana al 27%. Este descenso se logr gracias a la accin coordinada de la ley, la educacin y la medicina.
En Inglaterra, la publicacin de los efectos perjudiciales del tabaco sobre la salud, reportada por el Royal
College of Physicians of London en los aos 1962 y 1971, fue la principal causa de la disminucin del 30% en
la prevalencia del tabaquismo en hombres entre 1962 y 1980, aun en poca de disminucin del precio de los
cigarrillos.
Desde 1983, el U.S. Public Health (la entidad de Salud Pblica de los EE.UU.) estableci que el tabaquismo es
un adiccin y que es el factor individual que causa ms muertes en el mundo. Esto ha hecho que numerosos
usuarios en los pases desarrollados (e incipientes primeros casos en nuestro pas) demandaran a las compaas
tabacaleras por el perjuicio causado a su salud. Las compaas tabacaleras opinan que fumar es un derecho
individual. Sin embargo, aunque los fumadores tienen el derecho de elegir fumar, estn limitados en su libertad
de dejar por la imposibilidad de lograrlo. Recordemos la definicin de dependencia, en la que los dejadores
tendrn abstinencia a la nicotina y la abstinencia se controla fumando . Esta gran batalla legal que est
teniendo la industria del tabaco en los pases con legislacin antitabquica es una probable causa del
desplazamiento de las inversiones de la industria hacia los pases del tercer mundo. En estos pases, la poblacin
est desprotegida por la falta de legislacin y, adems, los enormes fondos (impuestos y publicidad) que se
obtienen del tabaco demoran estrategias estatales y privadas contra el consumo.
Lograr que un individuo no se convierta en adicto al tabaco es una de las acciones de prevencin
primaria de la salud que ms muertes podra evitar. Sin embargo, los mdicos y los estados (sobre
todo del tercer mundo) no asignan los recursos suficientes para esta actividad. Por ahora, en nuestro
pas la industria del tabaco est ganando la batalla.
Anl i si s de l as est r at egi as pobl aci onal es par a el cont rol del t abaqui smo
En este punto se analizarn las estrategias utilizadas en otros pases para el control del tabaquismo. Los criterios
que debern tenerse en cuenta para evaluar una campaa de salud pblica son: el alcance (nmero de personas
influenciadas), la eficacia (se evala teniendo en cuenta la disminucin de la prevalencia de fumadores luego
de que la estrategia ha sido implementada, o la tasa de dejadores al ao luego de la misma) y la costo efectividad
(el dinero gastado por persona para lograr el objetivo buscado en trminos de prevalencia y tasa de dejadores).
La combinacin de eficacia y alcance provee una medida del impacto. Las intervenciones ms efectivas
son las que logran mayor impacto al menor costo para el sector salud.
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A- Intervenciones dirigidas primariamente a los jvenes
Intervencin Eficacia Costo efectividad Alcance Comentarios
Educacin escolar Puede retrasar el Mnimo costo. Limitado. Es difcil El retraso es til
tabaquismo algunos Incierta efectividad. implementar pero el impacto
aos, pero no Programas efectivos. promedio es limitado.
indefinidamente.
Restriccin de fumar Incierto. Costo mnimo. Difcil de implementar.Intervencin deseable
en las escuelas como ejemplo.
Club para Dbiles evidencias Pobre. til en algunos
adolescentes de retrasar el lugares.
no fumadores comienzo de la
adiccin.
Programas de Pobre. Pobre. Bajo. No recomendado.
cesacin para
adolescentes
Campaas en 40% de cada en la Baja $ 233-1135 Muy alto. Improbable que sea
medios masivos prevalencia en para retrasar el costo- efectivo como
Vermont. Sin efectos comienzo las otras opciones.
en Minnesotta e
Inglaterra.
Restriccin de Vigorosa actividad Mnimo costo al Bajo en Inglaterra. Puede ser un origen
ventas a puede reducir las sector salud. til de publicidad.
adolescentes ventas, retrasando el
efecto del tabaco.
B- Intervenciones dirigidas a los adultos fumadores
Clnicas 10 a 25% de tasa Bajo. Comparado Muy Bajo. Slo justificado
para fumadores de dejadores. otras intervenciones. en circunstancias
especiales.
Lneas telefnicas 19% de tasa de U$S 150 por dejador Alto, si la campaa Alto impacto
para dejar de fumar dejadores a 6 meses en Escocia. es buena y los complementado con
en Escocia junto a llamados son libres. campaas en los
medios masivos de medios.
comunicacin.
Breve consejo Hasta 5% de Altamente costo Relativamente bajo. Altamente costo efectivo
mdico tasa de dejadores. efectivo. U$S 18-150 Los mdicos no pero muy poco usado.
por ao de vida hablan este tema
salvado. con los pacientes!!
Sustitutos de Aumenta la El costo del consejo El precio puede No es tan costo efectivo
nicotina efectividad del ms sustitutos es disuadir a como el consejo slo,
consejo slo. de U$S 36-300 por algunos fumadores. pero puede ser til
ao de vida ganado. en los fumadores
altamente dependientes.
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Restriccin de Probables Mnimo costo al Rpida diseminacin Necesario para proteger
fumar en los sitios reducciones en el sector salud. en las empresas. a los no fumadores,
de trabajo consumo, incierto posible efecto a largo
efecto sobre la plazo sobre la
prevalencia. prevalencia.
Campaas en Tasa de dejadores U$S 10-20 por Alto impacto, Alto impacto,
medios masivos de 0-5%. ao de vida pero eficacia potencialmente
salvado (calculando controvertida. potencialmente efectivas
2.5% de tasa de
dejadores).
C- Intervenciones dirigidas a todos los grupos de edad
Poltica de precios El aumento de los No hay costos Alto alcance, limitado Es como medida
precios est asociado directos en el sector slo por el problema nica posiblemente
con cadas en el salud. del contrabando. la ms efectiva.
consumo.
Advertencias sobre Posiblemente tenga Sin costos directos Alto alcance. Necesario por razones
los perjuicios a la influencia sobre los sobre el sector salud ticas.
salud en los adolescentes.
paquetes de
cigarrillos
Modificaciones en la Posible reduccin Mnimo costo. Alto alcance. Deseable, limitado
composicin de los de las enfermedades por el gusto del cigarrillo.
cigarrillos a largo plazo.
Advertencias en Probable efecto en Sin costos directos Alto alcance. Deseable por algunas
todas las formas de el consumo de los sobre el sector salud razones informativas.
propaganda de adultos y en la
cigarrillos prevalencia de
los adolescentes.
Publicidad en Vinculada a Ms barata que las Alto alcance. Fuertemente
medios y creacin declinaciones de la propagandas pagas, recomendado por sus
de publicidad prevalencia. pero requiere efectos directos
no paga altos recursos. solamente. Influencia en
Da de no fumar el clima de la opinin
U$S 8-36 por ao pblica para tomar
de vida salvado. medidas estructurales.
Las campaas dirigidas a los jvenes en otros pases mostraron resultados controvertidos. Un estudio controlado
en Vermont (EE.UU.) logr un 40% de cada en la prevalencia de tabaquismo en los jvenes cuando se
agregaba una campaa publicitaria. Sin embargo, otras intervenciones en Minnesotta (EE.UU.) e Inglaterra
no tuvieron efecto sobre la prevalencia en los adolescentes, mientras que la prevalencia en adultos cay del
35% al 28%.
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Es ms probable que el objetivo nacional de disminuir la prevalencia del tabaquismo sea logrado
mediante el uso de intervenciones de alto alcance, tales como la poltica de precios de los cigarrillos
y la utilizacin de los medios masivos de comunicacin.
La publicidad antitabquica en los medios reduce la tasa de fumadores y crea una opinin pblica favorable
para implementar otro tipo de medidas (aumentar el precio de los cigarrillos).
Los mdicos podemos esperar ms resultados sobre nuestros pacientes mediante campaas en los
medios masivos de comunicacin que mediante el contacto directo con ellos en el consultorio. Sin
embargo, el simple consejo mdico es una herramienta sumamente costo- efectiva en la lucha contra
el tabaco. El problema es que los mdicos no aconsejan a sus pacientes que dejen de fumar. Como
veremos ms adelante, pese a tener poco alcance como maniobra, el consejo y la ayuda del mdico
es una actividad ardua pero reconfortante.
Consecuenci as del t abaco sobre l a sal ud
Todos los productos con tabaco, y no solo los cigarrillos, son igualmente perjudiciales para la salud. Este
concepto desmitifica la vieja creencia de que fumar puros o pipa es menos perjudicial. La mayora de los
tabaquistas son adictos a la nicotina y el nivel de la adiccin es comparable al que genera la cocana. El mecanismo
por el cual la nicotina genera adiccin consiste en bloquear la recaptacin de catecolaminas en el espacio
presinptico, con el consiguiente incremento de sus niveles en el espacio sinptico (un mecanismo similar al
de la cocana).
El impacto sobre la salud de las personas que genera el tabaquismo es devastador. Cerca de 4.000.000
de personas murieron en el mundo en el ao 2000 a causa del tabaco y la mitad de ellos, antes de los
70 aos. La industria del tabaco es probablemente responsable de la mayor cantidad de muertes
prematuras y enfermedades, superando el impacto destructivo de las armas y las drogas ilcitas.
La cantidad de cigarrillos fumados incide en forma directamente proporcional en el riesgo de contraer
enfermedades secundarias (relacin dosis respuesta). No se ha establecido una categora de tabaquismo que
no represente riesgo, ya que fumar cualquier cantidad de cigarrillos siempre es nocivo . De hecho, algunos
estudios demuestran que, por ejemplo, en las mujeres que fuman dos cigarrillos por da, el riesgo de infarto
agudo de miocardio se eleva al doble comparndolas con las que no fuman nada.
En las tablas 1 y 2 se enumeran algunas de las principales enfermedades vinculadas con el tabaquismo y el
impacto en la salud de los fumadores respecto de los no fumadores.
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Tabla 1: Riesgos relativos y atribuibles de enfermedad y muerte por tabaquismo. Datos provenientes de
pases desarrollados
RR en fumadores / no fumadores % muertes atribuidas al tabaco
hombres mujeres
Mortalidad por todas las causas 2
Mortalidad cardiovascular 3
Enfermedad coronaria 2 a 4 43% 25%
Enfermedad cerebrovascular 2
Vasculopata periferia 9 98% 90%
Muerte sbita en menores de 50 5 80% 75%
Mortalidad por todos los cnceres 2 30% 30%
Cncer de pulmn 10-20 85% 80%
EPOC 6 90% 80%
Mortalidad perinatal 1.3
Tabla 2: Desrdenes del embarazo positivamente asociados al tabaquismo
Incidencia por 100.000 /ao
Enfermedad Nunca fumaron Fumadores RR ER PA (%)
Reduccin congnita 41 87 2.10 46 25
del tamao de los
miembros
Aborto espontneo 13.838 17.712 1.28 3874 8
Embarazo ectpico 441 971 2.2 530 26
RR: Riesgo relativo = riesgo absoluto en fumadores/ riesgo absoluto en no fumadores.
ER: Exceso de riesgo = riesgo absoluto en los fumadores - riesgo absoluto en los no fumadores cada 100.000 habitantes.
PA (%): Proporcin atribuible = es una forma de expresar en porcentajes el riesgo atribuible.
Tabaqui smo pasi vo
Se define como fumador pasivo al individuo que no fuma pero est expuesto al humo del tabaco ambiental.
Para un no fumador que convive con un fumador de 20 cigarrillos por da, la exposicin es equivalente al 1%
(este dato est basado en el dosaje de cotinina plasmtica, que es un metabolito de la nicotina). Hay fuerte y
consistente evidencia que demuestra que los fumadores pasivos tienen incrementado el riesgo de cncer de
pulmn y de enfermedades pulmonares crnicas. Como vimos en el captulo de Asma de PROFAM, los
nios expuestos al humo del cigarrillo tienen un riesgo incrementado de asma y de infecciones agudas del
tracto respiratorio. El tabaquismo aumenta el riesgo de bajo peso al nacer (los recin nacidos de madres que
fumaron durante el embarazo tienen en promedio 24 gramos menos de peso). Adems, el fumador pasivo
tiene incrementado el riesgo de enfermedad cardaca isqumica (ver tabla 3).
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Tabla 3. Tabaquismo pasivo: riesgos relativos de enfermedad y muerte entre los expuestos y no expuestos
al humo de tabaco ambiental
Enfermedad Riesgo Relativo: no fumadores expuestos /
no fumadores no expuestos
Adultos
Cardiopata Isqumica 1.2
Cncer de Pulmn 1.2-1.3
Nios
Asma 2
Enfermedades del tracto respiratorio en
nios < 2 aos 1.5-1.6
Muerte sbita infantil 2.5
Estos efectos sobre la salud son suficientes como para justificar la restriccin de fumar en sitios
cerrados y lugares pblicos y desaconsejar a los fumadores fumar en sus hogares.
Niveles de intervencin en tabaquismo
La lucha contra el tabaquismo requiere un abordaje integral que acte simultneamente en tres niveles:
a) Prevencin: evitar que nuevas personas fumen; b) Proteccin: evitar que las personas se expongan al humo;
c) Cesacin: instar a los que fuman a dejar de hacerlo.
Los 3 tipos de actividades (prevencin, proteccin y cesacin) son necesarios para alcanzar un abordaje
efectivo del problema del tabaquismo y, cuando se realizan conjuntamente, se potencian entre s.
a) Prevencin
La prevencin es el conjunto de intervenciones dirigidas a evitar que los no fumadores,
fundamentalmente nios y adolescentes, se inicien en el consumo de tabaco.
Se calcula que unos 100.000 adolescentes se inician diariamente en el mundo en el consumo de tabaco. Esta
cifra es imposible de igualar si solamente se interviene en cesacin. Es por ello que la disminucin de la
incidencia de nuevos fumadores es una estrategia fundamental para controlar la epidemia.
Algunas estrategias tiles demostradas para la prevencin del tabaquismo son:
Reducir el acceso fcil a productos del tabaco.
Aumentar el precio de los cigarrillos.
Disminuir el nmero de distribuidores con permiso para vender productos del tabaco.
Establecer edad mnima para poder comprar cigarrillos.
Requerir prueba de edad.
Prohibir completamente las mquinas expendedoras.
Hacer cumplir la ley y verificar su acatamiento.
Establecer un sistema efectivo de multas en caso de infraccin.
Promover campaas educativas dirigidas a los nios, jvenes, padres y para crear conciencia pblica.
Prohibir la publicidad dirigida a nios y jvenes.
Prohibir la propaganda de tabaco en programas culturales, deportivos, cine, televisin, etc.
238
b) Proteccin
La proteccin es el conjunto de intervenciones dirigidas a evitar que las personas se expongan al
humo de tabaco ambiental.
Algunas estrategias tiles para la proteccin del humo de tabaco ambiental son:
Promover los espacios libres de humo estableciendo legislacin al respecto.
Educar sobre los peligros del humo de tabaco ambiental; esto puede permitir que los no fumadores exijan
ambientes libres de humo.
Establecer o promover la existencia de reglamentos que regulen el fumar en los lugares de trabajo y en
lugares pblicos. Numerosos municipios de EE.UU. los han adoptado; ayudan a proteger al pblico,
sobre todo a los nios, y a conformar opinin pblica con respecto al tabaco.
Preparar a la comunidad para que acepte la legislacin; para esto es fundamental la educacin sanitaria
entre los fumadores para que respeten estos espacios libres de humo.
c) Cesacin
La cesacin es el conjunto de intervenciones dirigidas a conseguir que los fumadores abandonen el
tabaquismo.
Teniendo en cuenta que el 75-80% de los fumadores quiere dejar de fumar y que hoy se dispone de herramientas
teraputicas de alta efectividad, el entrenamiento y compromiso del mdico de familia y de los profesionales
de la salud es fundamental. Dejar de fumar es beneficioso en todos los momentos de la vida, a nivel individual
y a nivel poblacional, y representa la intervencin preventiva en salud ms costo-efectiva; ha sido denominada
el gold standard en trminos de costo-efectividad.
Sin embargo, si las intervenciones de cesacin no se acompaan de medidas de prevencin y proteccin,
resultan insuficientes para disminuir la prevalencia de fumadores y las consecuencias del tabaco. Es decir, si
no se trabaja en los tres niveles de prevencin en forma simultnea, la industria del tabaco atrae nuevos reclutas
ms rpido de lo que la gente puede dejar de fumar.
Ej erci t aci n
1 La prevalencia del tabaquismo en los EE.UU. baj gracias
al esfuerzo de los mdicos.
2 a) El tabaquismo no debe ser considerado como una
adiccin.
b) La accin del mdico en el consultorio es una maniobra
muy costo-efectiva.
c) Los medios masivos de comunicacin tienen poco
impacto en la lucha antitabquica.
d) El aumento del precio del tabaco es una mala medida
para reducir el consumo.
Determi nar si el si gui ente enunci ado es
verdadero o falso.
Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,
todas o ninguna de las opciones es vlida).
239
3 a) La prevalencia de tabaquismo en la Argentina se
encuentra en descenso, al igual que en los pases
desarrollados
b) El consumo de tabaco se est desplazando a edades
ms tempranas, al sexo femenino y los sectores ms
pobres de la poblacin.
c) Los adolescentes tienen un alto nivel de conciencia
de adiccin y un alto nivel de motivacin para dejar de
fumar.
d) La proyeccin calculada para el 2020 predice un
descenso en el impacto del tabaco sobre la mortalildad.
4 a) El tabaquismo es la adiccin ms frecuente.
b) El tabaquismo no cumple con los criterios necesarios
para considerarse una adiccin.
c) En l os pases desarrol l ados, el descenso del
tabaquismo se debi a la accin conjunta de la ley, las
polticas gubernamentales y los sistemas de salud.
d) En los pases en desarrollo hay un buen control sobre
la regulacin del consumo de tabaco.
5 a) Fumar pipa o puros es menos perjudicial que fumar
cigarrillos.
b) El humo de tabaco ambiental es perjudicial an en
bajas concentraciones.
c) Los hijos de padres fumadores tienen mayor incidencia
de asma.
d) El dao ocasionado por el tabaco es independiente
del numero de cigarrillos que se consumen.
I NTERVENCI ONES EN LA CESACI N DEL TABAQUI SMO
Los mdicos conocemos los efectos orgnicos finales del tabaquismo, pero, en general, no recibimos
entrenamiento en cmo ayudar a nuestros pacientes a dejar de fumar.
Como hemos visto, desde el punto de vista de grandes poblaciones (alcance), slo la accin conjunta
de la ley, la educacin y la salud pblica podr controlar y disminuir la pandemia del tabaquismo. Sin
embargo, el mdico de familia y los mdicos en general tienen un rol muy importante en la lucha
contra el tabaco educando y ofreciendo tratamiento.
El tabaquismo es una adiccin crnica y tratable. Mientras que una minora consigue la abstinencia definitiva
luego del primer intento de abandono, la mayora de los fumadores persisten con perodos de remisin y
recada. Dado que se trata de una enfermedad crnica, es necesario entenderla como tal; es decir, los pacientes
2
240
deben recibir cuidados mdicos continuos con intervenciones reiteradas de consejo, soporte y farmacoterapia.
No considerar al tabaquismo una enfermedad crnica puede llevar, tras una recada, a errneos sentimientos
de frustracin para el fumador y para el medico tratante. La alta frecuencia de las recadas refleja la naturaleza
de la dependencia y no la falla del paciente o del propio mdico.
Afortunadamente, a pesar de su naturaleza crnica, el tabaquismo es una adiccin tratable. Cerca del 7% de
los fumadores consigue abandonar la adiccin por sus propios medios, mientras que entre un 15 a 30% lo
consigue con tratamiento. Las tasas ms altas de abandono a largo plazo se consiguen con las llamadas
intervenciones intensivas, que son intervenciones realizadas por programas antitabquicos. Las intervenciones
breves son aquellas realizadas por los mdicos de atencin primaria en su consultorio. Por lo general, cuanto
ms intensiva es una intervencin para dejar de fumar, ms costo-efectiva resulta. Las intervenciones intensivas
grupales han demostrado ser muy costoefectivas; sin embargo, son pocos los fumadores que acceden a estos
programas (cerca del 5%).
El tabaquismo es una adiccin crnica y su tratamiento debe ser entendido de igual manera que el de
cualquier otra enfermedad crnica. El mdico de atencin primaria puede realizar intervenciones
breves que han demostrado aumentar significativamente la tasa de abandono y que constituyen una
de las estrategias de mayor alcance.
I nt er venci ones en l a cesaci n
Tipo de intervencin Quin la realiza Lugar de implementacin
Intervenciones breves Mdicos de atencin primaria Consultorios
Intervenciones intensivas Especialistas en tabaquismo,
mdicos y otros agentes de salud Programas antitabquicos
Intervenciones Institucionales Administradores de Salud Instituciones, prepagas y otros sistemas de
y de Sistemas de Salud salud.
Las intervenciones intensivas y las institucionales no son el foco del presente capitulo. Por lo tanto,
solo se desarrollarn las Intervenciones breves que son las de aplicabilidad en el consultorio de los
mdicos de atencin primaria. Solamente mencionaremos que son absolutamente complementarias,
y que deben articularse de manera simultnea en toda institucin sanitaria.
Intervenciones breves
Son el conjunto de estrategias que el mdico de familia puede aplicar en el mbito de su consultorio
para ayudar a sus pacientes a dejar de fumar. Su realizacin es una recomendacin tipo A.
Las intervenciones breves pueden ser provistas por cualquier mdico y son ms efectivas si son realizadas por
un mdico de atencin primaria. Su duracin estimada es de 3 a 5 minutos por consulta. Puede utilizarse con
toda la poblacin fumadora independientemente del sexo, la edad, la raza y el nivel de adiccin a la nicotina,
aunque deben adecuarse a la etapa de cambio que atraviesa cada persona, es decir, en qu momento evolutivo
de su adiccin se encuentra (ver ms adelante).
241
Las intervenciones breves estn constituidas por 5 herramientas fundamentales: 1) Conocer el estatus
de fumador; 2) Valorar el impacto del tabaquismo sobre la salud de la persona y realizar consejo
antitabquico; 3) Evaluar la etapa evolutiva de la adiccin; 4) Elaborar un programa de tratamiento; 5)
Elaborar un plan de seguimiento.
1) Conocer el est at us de f umador
La pregunta acerca de si el paciente fuma debe hacerse en la primera entrevista mdica como parte del
interrogatorio general. Es til registrar el deseo y el inters del paciente en dejar de fumar y conocer cules
podran ser los potenciales motivadores para dejar la adiccin. Valorar el estatus de fumador de un paciente
implica registrar el tabaquismo como un problema de salud en la historia clnica.
Recomendamos iniciar la consulta en la cual el paciente viene a control con la siguiente pregunta:
Tiene Ud. algn problema de salud?; habitualmente el paciente responde que no. Luego, debera
preguntarle: Fuma?; el fumador responder: S. Ese es un momento ideal para indicarle (y es
mejor si hay un familiar presente): Ah! Entonces Ud. s tiene un problema de salud: el tabaquismo.
El tabaquismo debe incorporarse como un problema activo crnico en la hoja de problemas de la historia
clnica (ver captulo Historia clnica orientada al problema y sistemas de registros). Tambin se han propuesto
numerosas tcnicas de recordatorio electrnico y/o en papel que consigne la condicin de tabaquista (por
ejemplo, con un autoadhesivo de color en el sobre de la historia clnica). Estos recordatorios aumentan la tasa
de intervencin por parte de los mdicos.
2) Val orar el i mpacto del tabaco sobre l a persona y real i zar consej o anti tabqui co
Una vez que se defini al tabaquismo como un problema de salud, el mdico debe valorar si el cigarrillo le
causa algn sntoma al paciente (disnea, tos, precordalgia, mal aliento, arrugas, epigastralgia, dedos amarillentos,
periodontitis, etc.), si ste ha intentado dejar de fumar, desde cundo y cunto fuma, quines fuman en la casa,
si los nios han tenido enfermedades respiratorias debido al humo en el hogar, etc.
Esta es una buena ocasin para reafirmarle al paciente el concepto de que el tabaquismo es un
problema de salud. Debe intentarse, mediante el interrogatorio dirigido (ha tenido dificultades
para respirar?), que el paciente conozca gran parte de los daos provocados por el cigarrillo.
Una vez hecha la valoracin, recomendamos preguntarle a todo paciente tabaquista si est interesado en dejar
de fumar. La mayora responder que s, pero que no puede o no quiere, o que no por ahora, o que ya lo ha
intentado sin xito; otros respondern sencillamente que no y una pequea minora dir que s y que est
interesado en recibir ayuda.
Recomendamos que el mdico siempre realice el consejo mdico independientemente de la opinin
del paciente con respecto a su deseo de dejar o no. El consejo mdico consiste bsicamente en
destacar los efectos nocivos del tabaco y los beneficios de abandonar. Debe enfatizarse que fumar es
una adiccin y que, como en toda adiccin, la droga domina al enfermo y no el enfermo a la droga.
242
Preparacin
Accin
Etapas del Cambio
Contemplacin
Precontemplacin
Recada
Mantenimiento
Este concepto es fundamental porque los adictos creen que pueden dejar cuando quieren, y esto no es as.
Para iniciar un cambio, algunos pacientes slo necesitarn de un breve consejo para dejar de fumar, mientras
que otros requerirn de ms tiempo. El mdico debe conocer y utilizar una variada cantidad de intervenciones
para motivar al paciente. Hay que tener en cuenta que, tanto para dejar de fumar como para dejar cualquier
otra adiccin, la voluntad del paciente y el deseo de dejar la adiccin son claves para el xito de la cesacin.
El consejo para dejar de fumar debe ser claro y conciso; ha demostrado ser mucho ms efectivo que no hablar
del tema del tabaco, estimndose su eficacia en 5-6% al ao. Debe ser dado siempre que el mdico tenga la
oportunidad, independientemente del motivo de consulta y del deseo del paciente de dejar de fumar (Lo
mejor que podra hacer por su salud es dejar de fumar). Vale la pena recalcar que, al tratarse de una adiccin,
no es recomendable sugerirle al paciente que fume menos. Son muy pocos los pacientes que logran disminuir
sostenidamente la cantidad de cigarrillos fumados. La posibilidad de xito es 4 veces mayor si se deja de fumar
un da determinado y sbitamente, que bajando paulatinamente la cantidad. Adems, un slo cigarrillo fumado
por da aumenta el riesgo de enfermedades asociadas al tabaco.
El mdico debera recordarle al paciente tabaquista en todas sus consultas que tiene un importante
problema por resolver: su adiccin al tabaco. El consejo debe ser claro y conciso: no fumar.
Recomendamos intentar motivar a todos los fumadores, salvo a aquellos que el mdico considere
que no estn en un buen momento para realizar un cambio de tal envergadura (ejemplo, un paciente
muy deprimido o muy estresado).
3) Eval uar l a et apa evol ut i va de l a adi cci n y mot i vaci n
Implica identificar en qu momento evolutivo de la adiccin se encuentra un paciente y permite adecuar la
intervencin al nivel de motivacin que tenga cada persona. La intervencin motivacional debe adecuarse al
perodo que atraviesa cada persona. Prochaska describi etapas evolutivas en las adicciones, por las que todo
adicto puede progresar. Al estas estapas evolutivas se las conoce como la teora transteortica .
Fase de precontemplacin : los pacientes no conocen o no consideran tener problemas con la adiccin.
Fase de contemplacin : los pacientes reconocen tener un problema fsico o psquico a causa de la adiccin
pero se muestran ambivalentes ante la decisin de cambiar.
Fase de preparacin : la ambivalencia se va transformando en determinacin para cambiar.
Fase de accin: el paciente puede entrar en accin y modificar su conducta respecto de la adiccin.
Fase de mantenimiento : el paciente debe desarrollar estrategias que prevengan la recada.
Fase de recada : la recada es muy comn en todas las adicciones. Los recaedores volvern a alguna de las
etapas previas para recorrerlas nuevamente.
243
SI NO Precontemplacin
Prevencin
recada
No intervencin
Prevencin primaria
Preparacin Contemplacin
Intervencin
motivacional
Elaborar un plan
Intervencin
motivacional
Fum en el pasado alguna vez? Quiere dejar de fumar?
SI En el prximo mes?
NO SI NO
Fuma actualmente?
Paciente que consulta a un profesional de la salud
SI NO
Para valorar en cul de las etapas del ciclo se encuentra cada persona se realizan solo 3 preguntas.
Ser muy difcil que quien no desee dejar de fumar (fase de precontemplacin) se adhiera a un programa de
tratamiento. La tarea del mdico ser en cada caso realizar la intervencin motivacional adecuada. Si el paciente
se encuentra precontemplativo o contemplativo, la intervencin motivacional debe intentar progresar al paciente
hacia una fase posterior de su adiccin.
Para progresar en este proceso de cambio, deben realizarse preguntas abiertas, que favorezcan la elaboracin
y reflexin por parte de los propios pacientes y que fomenten su autonoma de cuidado. El mdico debe
utilizar una escucha reflexiva, jerarquizando las prioridades del paciente y focalizando en los beneficios del
dejar de fumar. Si bien es cierto que brindar informacin sobre el dao que provoca el cigarrillo puede ser
estimulante para muchos pacientes, es ms efectivo poner el nfasis en los beneficios, que confrontar y
argumentar excesivamente sobre el dao que ocasiona el tabaquismo a la salud.
Sin intervencin, los fumadores permanecen estticos en el proceso adictivo. La confrontacin y la
argumentacin sobre el dao (visin negativa) ha sido comparada con la focalizacin en los beneficios
(visin positiva), resultando esta ltima ms efectiva en la progresin del paciente hacia etapas ms
avanzadas de su adiccin.
Ejemplos de preguntas abiertas e intervenciones que favorecen este proceso de avance en las etapas de cambio
son:
- Preguntas
Por qu fuma?; Qu ventajas encontrara si abandonara?; Cmo piensa usted que el cigarrillo afecta su
salud?; Cules seran sus obstculos para dejar de fumar?; Por qu no dejar de fumar en el prximo mes?.
244
- Intervenciones
a) Valorar los intentos previos de abandono: qu lo llev a la recada?; b) Valorar la presencia de convivientes
fumadores; c) Brindar informacin breve y concisa: enfermedades severas asociadas al tabaco (cardiopata
isqumica, cncer de pulmn, bronquitis crnica); d) Evitar los falsos reaseguros del chequeo: explicar que no
existen estudios que prevengan el dao del cigarrillo y que lo nico preventivo es dejar de fumar; e) Vincular
los sntomas de consulta con el tabaquismo; f) Ofrecer ayuda; g) Mostrarse interesado en ayudarlo a dejar de
fumar y ofrecer una entrevista para iniciar un programa de tratamiento; h) Jerarquizar las motivaciones del
paciente: no debe menospreciarse como motivacin aquellos sntomas que son relevantes para el paciente, y
cuyo impacto puede ser menos jerarquizable para el mdico, como el mal aliento, la disminucin del rendimiento
fsico, la coloracin amarilla de los dientes, las arrugas, la poca autoestima que implica ser dependiente de una
sustancia, el mal ejemplo para sus hijos o nietos, el dinero que se gasta en fumar, etc. Toda razn es buen
motivo para dejar de fumar.
Es muy comn que los pacientes tabaquistas concurran a la consulta a hacerse un chequeo y que estn muy
preocupados por cmo anda su colesterol, por hacerse un electrocardiograma y una radiografa de trax. Esta
es una excelente ocasin para profundizar la motivacin y explicarle al paciente que no hay por ahora ningn
estudio que haya demostrado que los efectos nocivos del cigarrillo se puedan prevenir y que no hay deteccin
temprana exitosa.
Los chequeos en los tabaquistas funcionan como falsos reaseguros; el paciente cree que est todo
bien porque tiene una Rx de trax y un ECG normal y sigue fumando, cuando en realidad lo nico
beneficioso que podra hacer por su salud es dejar de fumar.
4) El abor ar un progr ama de t r at ami ent o
Recomendamos no utilizar la misma consulta en la que se hizo la motivacin para iniciar el tratamiento.
Es indispensable que el paciente lo inicie cuando est convencido de que quiere dejar de fumar (fase de
accin). No tiene sentido, y es una prdida de tiempo para el mdico y el paciente, iniciar un tratamiento
si el paciente quiere probar a ver si me da algo que me saca el vicio. No existe un perfil caracterstico
del paciente que podr adherirse a un tratamiento. Hay que ofrecrselo a todos aquellos que quieren
dejar de fumar sin distincin de sexo, edad, factores de riesgo, intensidad del deseo de dejar, etc.
Un programa de tratamiento debe incluir 3 elementos claves:
a) Fecha de abandono
b) Estrategias conductuales
c) Tratamiento farmacolgico
a) Fecha de abandono
La gran mayora de los pacientes que intentaron dejar de fumar y lo lograron, eligieron el mtodo de
dejar abruptamente. Por eso, trabajar sobre la eleccin de un da especfico para dejar de fumar es
una parte sustancial de la tarea y es, quizs, la intervencin motivacional de ms peso.
245
Fijar una fecha abrupta para dejar de fumar es ms efectivo que el descenso progresivo. Constituye un predictor
de xito del dejar de fumar y se recomienda que el paciente se la notifique a sus familiares y amigos. Es
importante que la fecha para dejar de fumar no sea ms all de 30 das desde el momento en que es pautada, ya
que es necesario que el paciente contine motivado para dejar de fumar. El pico de motivacin se consigue a
las 2 semanas de pautar una fecha, por lo que ste es considerado el perodo ptimo.
Cuando se fija una fecha, es conveniente firmar un acuerdo o compromiso de partes. Para tal fin, es
importante contar con un modelo posible preimpreso donde el fumador y su mdico se comprometen
mutuamente. El paciente se compromete a intentar dejar de fumar en un da especfico y el mdico a
brindar toda la ayuda posible. Se puede escribir y firmar este acuerdo en la historia clnica.
Modelo de contrato para dejar de fumar
Paciente
A travs del siguiente contrato, me comprometo ante mis familiares, amigos, ante mi mdico/a y ante mi propia
persona, a hacer todo lo posible para dejar de fumar el da ____ / ____ / ____.
Convencido/a de que el cambio que inicio ser beneficioso para mi salud y para la salud de quienes me rodean.
Firma del paciente _______________________
Mdico
A travs del siguiente contrato, me comprometo ante mi paciente a aplicar todos mis conocimientos y mi
contencin profesional para ayudarlo/a a dejar de fumar, convencido/a de que el cambio que inicia ser el ms
beneficioso para su salud y para la mejora de su calidad de vida y de quienes lo rodean.
Firma del mdico ________________________
b) Estrategias conductuales
Desde el momento en que el paciente firma el acuerdo, se le proponen una serie de estrategias que lo
ayudarn a llegar mejor preparado al da del abandono. El paciente elegir las que le resulten ms
adecuadas. Estas estrategias le sern tiles tambin para los primeros das de abstinencia.
Las estrategias conductuales tienen como objetivo que el adicto en recuperacin conozca las caractersticas de
su adiccin y modifique pautas de su comportamiento frente a ella. Identificar las situaciones de riesgo para
volver a fumar es un elemento clave. Para cada persona, esas situaciones de riesgo pueden ser diferentes, y es
importante que cada paciente identifique las propias. El paso siguiente es encontrar acciones sustitutivas
para esos momentos de urgencia por fumar y el manejo en la abstinencia (particularmente en los primeros
das).
Es importante que el paciente conozca cules son los sntomas de abstinencia para poder prepararse a
enfrentarlos. El principal sntoma de abstinencia es el deseo imperioso de fumar cigarrillos. Este cede al cabo
de unos 2 o 3 minutos. Otros son irritabilidad, insomnio, nerviosismo, dificultad en la concentracin, mareos,
constipacin, etc. El apoyo del profesional, de la familia y del medio social facilitar el proceso de abandono.
246
Conocer los sntomas de abstinencia es extremadamente til para los pacientes y suele tranquilizarlos.
Adems, permite preparar estrategias para poder enfrentarlos.
Listado de estrategias propuestas
1. No tener cigarrillos en la casa ni en el automvil.
2. Evitar el cigarrillo en circunstancias de mayor estrs.
3. Buscar acciones sustitutivas para los momentos en que aparece urgencia por fumar: salir a caminar, leer,
hacer ejercicio, usar tcnicas de relajacin, tomar lquidos, etc.
4. Prepararse para un tiempo de tensin: S que voy a estar tensionado, no voy a fumar.
5. No fumar en ciertos lugares donde habitualmente fuma, por ejemplo la casa, el auto, el trabajo.
6. Posponer algunos cigarrillos durante 15 minutos.
7. Comprar un paquete por vez o en envases ms pequeos.
8. Cambiar de marca cada vez que fume.
9. Fumar marcas con menos nicotina.
10. Fumar con la mano opuesta.
11. A la maana, lavarse los dientes antes de fumar.
12. Sacar los ceniceros y encendedores de la casa.
13. Pasar una goma elstica de una mano a la otra, morder lpices, lapiceras, etc., en los momentos en que
presente deseos de fumar.
14. Disminuir por unos das el alcohol y el caf.
15. Evitar por unos das amistades que fumen.
16. Escribir despus de cada cigarrillo la hora y la causa que lo llev a fumarlo.
17. Iniciar alguna actividad fsica (si no la estaba realizando)
Actitudes generales con todos los pacientes
El mdico de familia deber proveer consejo mdico a los fumadores y a los no fumadores. Se proponen las
siguientes actitudes generales para facilitar la actitud antitabquica:
1. Servir como modelo, no fumando y proveyendo ambientes libres de humo en el consultorio y en el hospital.
2. Proveer informacin acerca de los riesgos del tabaco a los no fumadores.
3. Ser el origen de la informacin acerca de los efectos perjudiciales del tabaco y los beneficios de dejar de
fumar.
4. Recomendar la abstinencia de los fumadores, por consejo directo o mediante alguna estrategia para dejar
de fumar.
5. Conocer intervenciones breves para motivar a los pacientes que deseen dejar de fumar.
6. Referir a los pacientes a programas para dejar de fumar.
7. Organizar programas de cesacin con los pacientes tabaquistas.
8. Participar de campaas antitabquicas.
La prevalencia de tabaquismo del 30-35% descripta para la Repblica Argentina expresa que uno de
cada tres pacientes ser fumador. El mdico de familia est en una excelente posicin para hacer
prevencin, dar consejo e iniciar estrategias para dejar de fumar. Consideramos, sin embargo, que
todos los mdicos y el personal de salud deberan participar en forma activa contra el tabaquismo.
247
c) Tratamiento farmacolgico
Quin debera recibir una terapia farmacolgica para dejar de fumar?
Los efectos deletreos del tabaquismo son conocidos por todos. Cerca de 3.000.000 de personas mueren por
ao a causa del tabaco y la mitad de ellos, antes de los 70 aos. La industria del tabaco es probablemente
responsable de la mayor cantidad de muertes prematuras y de enfermedades, superando el impacto destructivo
de las armas y de las drogas ilcitas.
El 87% de los pacientes que dejan de fumar sealan a la salud como el motivo fundamental para dejar de
fumar. Existe abundante evidencia sobre la eficacia y la costo-efectividad del tratamiento farmacolgico del
tabaquismo, especialmente sobre los sustitutos de la nicotina y el bupropion. Sin embargo, el xito de su uso
depende del contexto en el que se los utiliza. El tratamiento farmacolgico siempre debe ser parte de una
estrategia organizada para dejar de fumar (motivacin, sugerencias, fecha para dejar de fumar, etc.) y no una
nica medida.
El tabaquismo produce efectos nocivos sobre la salud y es responsable de gran cantidad de muertes
prematuras. Debido a la existencia de un tratamiento costo-efectivo, todos los fumadores deberan
tener la posibilidad de recibir una estrategia organizada para dejar de fumar que siempre incluya
sustitutos de la nicotina o bupropion (recomendacin tipo A).
El tratamiento farmacolgico debe ser siempre una medida de primera eleccin para todos los pacientes que
quieran dejar de fumar. De hecho, existen pocas circunstancias en las que estn contraindicados (ver cuadro
1). Debido a que fumar cigarrillos ocasiona niveles de nicotina mucho ms elevados que los sustitutos y que,
adems, tienen otros componentes txicos que los sustitutos no poseen, se los utiliza aun en los pacientes con
contraindicacin relativa, como aquellos con bajo consumo de tabaco (menos de 10 cigarrillos), adolescentes,
mujeres embarazadas o en poca de lactancia.
Salvo casos de alergia o intolerancia, los frmacos de primera lnea para el tratamiento del tabaquismo
(sustitutos de la nicotina y bupropion) no tienen contraindicaciones absolutas. Se recomiendan como
parte de la estrategia para dejar de fumar, aun en adolescentes, pacientes con bajo consumo de
tabaco (menos de 10 cigarrillos), embarazadas y mujeres que estn dando de mamar.
Cuadro 1: Contraindicaciones de los frmacos para dejar de fumar
Droga Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas
Sustitutos de la nicotina IAM reciente (menor a 2 semanas), Embarazo (Parche: grupo C; chicle: grupo D).
angina inestable, arritmias graves. Lactancia y adolescencia.
Dado que no hay estudios realizados Chicle: enfermedad temporo- mandibular
en esta subpoblacin. severa, prtesis dental.
Parche: dermatopata extensa.
Bupropion Convulsiones, anorexia o bulimia, Alcoholismo.
hipersensibilidad, uso concomitante Embarazo (droga de grupo B).
de IMAO o arritmias severas.
IMAO: inhibidores de la mono amino oxidasa.
248
Cundo indicar una terapia farmacolgica?
Como hemos dicho anteriormente, el tratamiento farmacolgico debe estar incluido dentro de un marco
teraputico. Es fundamental que la indicacin de los frmacos se realice dentro de la fase de accin, que es
cuando el paciente no solo tiene conciencia de la adiccin sino que est determinado a realizar un cambio. Si
el paciente se encuentra en el perodo precontemplativo o contemplativo, es decir, cuando el paciente no est
adecuadamente motivado ni preparado para dejar de fumar, los frmacos pierden eficacia, con la consecuente
prdida de tiempo, dinero y energa. De hecho, el proceso para dejar de fumar requiere de dos componentes
esenciales: a) Un motivo para dejar el cigarrillo y b) La habilidad o motivacin para dejarlo. El primer
componente est presente en casi todos los fumadores, mientras que solo unos pocos tiene la habilidad o
motivacin para intentarlo.
En un principio, las recomendaciones hablaban de un tratamiento escalonado: primero intentar que el paciente
deje de fumar sin frmacos y, si fracasa, ofrecerle un tratamiento con sustitutos de la nicotina. Actualmente, se
recomienda ofrecer terapia farmacolgica de inicio a todo paciente que consulta para dejar de fumar. Ya no es
necesario, como tampoco es costo-efectivo, esperar a que el fumador fracase para ofrecerle un tratamiento
farmacolgico. Sin embargo, muchos fumadores logran dejar de fumar sin este apoyo farmacolgico. La
recomendacin es, entonces, aconsejarle al paciente una terapia farmacolgica desde el principio, aunque
muchos fumadores pueden dejar de fumar sin ella.
El tratamiento farmacolgico del tabaquismo est indicado desde el inicio. Sin embargo, la utilizacin
de los frmacos siempre debe estar dentro de un marco teraputico y acompaada de otras medidas
no farmacolgicas realizadas en un momento especial del paciente (la fase de accin).
Eleccin de la terapia farmacolgica inicial
Existen frmacos de primera eleccin para el tratamiento farmacolgico del tabaquismo. Estos son: sustitutos
de nicotina y bupropion. Pueden utilizarse solos o simultneamente, en lo que se denomina tratamiento
combinado. Por ejemplo, se puede administrar a un paciente parches de nicotina con bupropion o darle
sustitutos de la nicotina por va transdrmica (parches) ms chicles. La eleccin del tipo del tratamiento
farmacolgico a utilizar depender del paciente (comodidad, costo asignado al tratamiento, etc.) y del mdico
(perfil del paciente, etc.).
Tambin existen otros tratamientos farmacolgicos con drogas, llamadas de segunda lnea, como la clonidina
y la nortriptilina. Ambas han mostrado ser eficaces para controlar los sntomas de abstinencia, aunque cuentan
con menos evidencia para mantener abstinentes a los pacientes que dejaron de fumar (ver ms adelante).
Los frmacos de primera eleccin para el tratamiento del tabaquismo son los sustitutos de la nicotina
y el bupropion. Estos pueden utilizarse solos o combinados. La eleccin del tipo de tratamiento
depender de las preferencias del paciente, de sus experiencias previas y del perfil de efectos adversos.
Si los pacientes tuvieran contraindicaciones para recibir alguno de los tratamientos de primera eleccin,
los tratamientos de segunda lnea deben ser ofrecidos.
Sustitutos de nicotina
El principio activo es la nicotina, que es un potente estimulante del sistema nervioso central (SNC). Su
mecanismo de accin est basado en desensibilizar a los receptores de nicotina en el SNC al ofrecer una
concentracin de nicotina en sangre inferior a la aportada por los cigarrillos, pero suficiente como para controlar
alguno de los sntomas de abstinencia (irritabilidad, inquietud, trastornos del sueo, dificultad para concentrarse,
249
ansiedad, hambre, aumento de peso, trastornos gastrointestinales y el ms importante: el deseo imperioso de
fumar). Logran aumentar la tasa de dejadores entre un 5 y un 30%.
Para que tengan xito, los sustitutos de nicotina (al igual que todo tratamiento farmacolgico) deben
darse en el contexto de una estrategia organizada para dejar de fumar (motivacin, fecha para dejar
de fumar, sugerencias para realizar antes de la fecha, etc.) y no como medida nica.
Se presentan en forma de chicles, parches transdrmicos, en inhalador nasal y en spray nasal (estos dos
ltimos no estn disponibles en Argentina). Todas las formas de presentacin han demostrado ser igual de
eficaces; se debe seleccionar aquella que le resulte ms cmoda al paciente. El momento de inicio es el da que
el paciente eligi para dejar de fumar. La nica contraindicacin es que el paciente los use y siga fumando.
Chicles: cada chicle contiene 2 mg de nicotina (NICORETTE envase con 30 chicles, $15; envase con 105
chicles, $51). Es muy frecuente que se los subutilice, consumindolos solamente ante el deseo de fumar un
cigarrillo. Esto es errneo, dado que el tiempo que demora la nicotina en llegar al cerebro no es suficiente para
controlar la abstinencia una vez que el deseo imperioso de fumar se encuentra instalado. Por esta razn, debe
masticarse un chicle por hora independientemente del deseo de fumar. De esta manera, se mantiene una
nicotinemia estable que disminuye los sntomas de abstinencia. Adems, los chicles deben masticarse
lentamente, para no liberar toda la nicotina de golpe, y dejarse estacionados en el carrillo, dado que la absorcin
es por la mucosa oral y no por la deglucin con la saliva. El chicle pierde eficacia pasada la media hora de
permanecer en la boca. Se pueden masticar hasta 10 15 chicles por da. Tienen como desventaja la incomodidad
de estar masticando algo, especialmente en pacientes con dificultades odontolgicas. No tienen efectos adversos
conocidos de importancia, excepto si se mastica rpidamente uno tras otro, lo que puede llevar a ciertos
efectos de exceso de nicotina, que no estn alejados de los efectos de un da de fumar grandes cantidades
(nerviosismo, taquicardia, nuseas). Este efecto adverso se remeda bajando la dosis. El tiempo recomendado
de sustitucin es de 2 a 3 meses.
Parches : existen parches de 10 cm cuadrados (que contienen 17.5 mg de nicotina), de 20 cm cuadrados (35 mg)
y de 30 cm cuadrados (52.5 mg). NICOTINELL TTS 10, envase de 7 parches, $ 28 y de 21 parches, $71;
NICOTINELL TTS 20, envase de 7 parches, $ 30 y de 21 parches, $ 86; NICOTINELL TTS 30, envase de
7 parches, $ 33 y de 21 parches, $ 95.
El parche se coloca una vez por da (habitualmente luego de baarse) sobre la piel del torso, abdomen, muslo,
hombro o glteos y se retira una vez por da (habitualmente antes de baarse). El paciente siempre tiene un
parche puesto (salvo en el momento del bao). Los parches ofrecen una cantidad de nicotina constante durante
el da y tienen la ventaja de que se coloca en la casa y no hay que recordar usarlo. Nosotros utilizamos los
parches de 30 cm cuadrados para los casos ms severos (fumadores de ms de 20 cigarrillos por da) y los de 10
cm cuadrados para fumadores de menos de 10 cigarrillos por da. Si ocasionara picazn o irritacin local, se
puede indicar una crema con hidrocortisona al 1% para aliviar los sntomas. A los pacientes que presentan
insomnio se les puede indicar utilizar el parche solo por 16 horas; es decir, se coloca por la maana, se saca al
acostarse, y se vuelve a colocar uno nuevo a la maana siguiente. El tratamiento debe extenderse por un plazo
de 8 semanas (el tratamiento por ms tiempo no mejora la tasa de abandono y aumenta los costos).
El tiempo de uso de los sustitutos y la dosis luego de las primeras tres semanas de abstinencia de
cigarrillos es artesanal. Recomendamos utilizarlos por lo menos durante dos meses. Se puede ir
bajando la dosis en base a cmo refiere sentirse el paciente en relacin con su deseo de seguir
fumando y su atraccin por el cigarrillo. Es fundamental una visita de control luego de una semana de
abstinencia para felicitarlo y prevenirlo de que la segunda semana es la ms dura. Luego, los controles
podrn ser telefnicos.
250
En cuanto a la adiccin que pueden generar los sustitutos de nicotina, el spray nasal y los chicles son los de
mayor poder adictivo. Entre el 3 y el 10% de los recuperados con chicles pueden hacerse adictos, mientras
que la adiccin reportada a los parches es mnima.
Bupropion
El bupropion es un antidepresivo que, aparentemente, inhibe un centro cerebral relacionado con la adiccin y
que demostr mejorar las tasas de abstinencia al tabaco. No se conoce con exactitud su mecanismo de accin,
aunque se sabe que inhibe la recaptacin de serotonina, noradrenalina y dopamina. Se cree que provoca un
efecto smil a la nicotina al aumentar los niveles de dopamina en el espacio sinptico, ayudando a controlar los
sntomas de abstinencia.
Diversos trabajos evaluaron la eficacia del bupropion. En los pacientes tratados solo con bupropion se observ
una tasa de abandono del cigarrillo de 30.3%, comparada con un 16.4% de los que utilizaron sustitutos de la
nicotina. Sin embargo, el uso combinado de ambos tratamientos (bupropion ms parches de nicotina) demostr
lograr una tasa de abandono del 35.5%, porcentaje superior al logrado por el uso individual de cada tratamiento.
El bupropion es una nueva herramienta para el tratamiento farmacolgico del tabaquismo. Tiene una
alta eficacia: logra aumentar casi al doble la tasa de dejadores. Adems, su eficacia aumenta si se lo
utiliza conjuntamente con los parches de nicotina (ver ms adelante).
Se indica al paciente que comience una semana antes de la fecha determinada para dejar de fumar con una
dosis de 150 mg por da, en una nica toma diaria que se mantiene durante 8 semanas posteriores a la misma
(9 semanas de tratamiento total). Si el paciente es muy adicto, luego de tres das de usar 150 mg, puede aumentarse
la dosis a 300 mg por da, divididos en dos tomas de 150 mg separadas por un lapso mnimo de 8 horas (la
ltima debe ser por la tarde para evitar el insomnio) hasta finalizar el tratamiento (ODRANAL LP, envase por
30 comprimidos de 150 mg, $50; WELLBUTRIN SR, envase por 60 comprimidos de 150 mg, $85). Su uso
retrasa el caracterstico aumento de peso que aparece en los que dejan de fumar. Sus efectos adversos son poco
frecuentes y los ms habituales son: insomnio (35-40%), trastornos del sueo, boca seca (10%) y cefalea. Ms
raramente puede provocar convulsiones (0.1%) y rabdomiolisis. No se recomienda utilizarlo en los pacientes
con antecedentes convulsivos, epilpticos o alcohlicos.
El bupropion debe comenzarse una semana antes de la fecha determinada para dejar de fumar. Se
comienza con una dosis de 150 mg y, en los pacientes con mucha adiccin, puede aumentarse al
cuarto da a 300 mg da, en dos tomas separadas por 8 horas. El tratamiento se contina, por lo
menos, durante 9 semanas.
Es importante resaltar que existe evidencia controvertida acerca de la superioridad del bupropion sobre los
sustitutos de la nicotina para dejar de fumar. En un trabajo en el que se compararon ambas estrategias contra
placebo, el bupropion demostr ser ms eficaz que los parches de nicotina para lograr que los pacientes dejen
de fumar. Sin embargo, lo que llama la atencin de ese estudio es que no se hallaron diferencias entre la eficacia
de los parches y la del placebo (15.6% contra 16.4%). La eficacia de los sustitutos de nicotina ya fue demostrada
es numerosos metaanlisis, observndose una duplicacin de la tasa de xito al ao, comparada con la del
placebo.
251
An no es claro que el bupropion sea muy superior a los sustitutos de la nicotina para dejar de fumar.
Ambos han mostrado ser medidas eficaces y costo-efectivas para lograr abandonar la adiccin al
tabaco. Faltan trabajos de investigacin que determinen la eficacia real de ambos tratamientos.
Tratamiento farmacolgico combinado
La combinacin del bupropion con los parches de nicotina ha demostrado ser ms eficaz que la monoterapia.
Utilizados en forma individual, los sustitutos de la nicotina tienen una eficacia cercana al 17.4% y el bupropion,
del 30.3%. Cuando se los utiliza en forma combinada, aumentan la tasa de dejadores al 35.5% (parches ms
bupropion). Tambin se han realizado estudios combinando sustitutos de nicotina por diferentes vas (parche
ms chicle, parche ms spray nasal, etc.). Todas las combinaciones mostraron aumentar la tasa de xito
cuando se las compar con la utilizacin de una sola droga (ver cuadro).
Eficacia de la terapia combinada
Droga Tasa de abstinencia (%)
Sustituto de la nicotina solo 17.4 %
Bupropion solo 30.3%
Dos sustitutos de la nicotina combinados 28.6%
Parches ms bupropion 35.5%
A pesar de ser efectivas, las terapias combinadas presentan como gran desventaja su costo y la baja adherencia
al tratamiento. Combinar bupropion con parches transdrmicos eleva en gran medida el costo del tratamiento
y, cuando se analiz su uso, demostr ser menos costo-efectivo que la monoterapia. Es decir, el tratamiento
combinado aumenta la tasa de dejadores pero tambin aumenta el costo del tratamiento (aumenta ms el costo
que la eficacia).
El tratamiento combinado ha demostrado ser ms eficaz que el tratamiento con una sola droga. Sin
embargo, el aumento del costo y la disminucin de la adherencia superan el beneficio del aumento de
la eficacia, haciendo que el tratamiento combinado sea menos costo-efectivo.
Otras drogas para la terapia farmacolgica del tabaquismo
Como hemos dicho anteriormente, la terapia farmacolgica del tabaquismo es una de las herramientas con la
que cuenta el mdico de familia para lograr que su paciente deje de fumar. El resto del tratamiento est basado
en el consejo mdico, la relacin mdico paciente, la motivacin, etc. Las drogas de primera eleccin para el
tratamiento farmacolgico son los sustitutos de la nicotina y el bupropion. Sin embargo, puede suceder que el
paciente no pueda recibir o no tolere el uso de estas drogas. Existen drogas de segunda eleccin que se pueden
utilizar en estas circunstancias. A pesar de contar con menos evidencia que avale su uso, han sido eficaces para
controlar los sntomas de abstinencia a la nicotina en algunos trabajos. Ellas son la clonidina y la nortriptilina.
Clonidina: es un agonista alfa 2 adrenrgico. Estimula los receptores alfa 2 cerebrales reduciendo la respuesta
simptica cerebral. Ha resultado eficaz para reducir los sntomas de abstinencia a la herona y a la nicotina. Sin
embargo, cada vez se utiliza menos porque su efecto abstinente parece perderse al poco tiempo de uso. La
dosis habitual para reducir los sntomas de abstinencia es de 0.15 a 0.75 mg/da, en una toma nocturna o,
eventualmente, en dos tomas (CATAPRESAN PERLONGUETS, envase por 28 cpsulas de 0.15 mg, $23). El
252
tiempo de duracin del tratamiento es de 3 4 semanas, hasta un mximo de 10 semanas. Es importante
advertirle al paciente que no puede suspender abruptamente la medicacin ya que presenta un efecto rebote.
Sus efectos adversos ms comunes son: boca seca (40%), sedacin, hipotensin ortosttica, mareos y
constipacin.
La clonidina es una droga de segunda lnea para la terapia farmacolgica del tabaquismo. A pesar de
reducir los sntomas de abstinencia a la nicotina, este efecto es limitado. Su uso slo est indicado en
aquellos pacientes que no toleran las drogas de primera lnea.
Nortriptilina : es un antidepresivo tricclico. Al igual que la clonidina, ha demostrado ser eficaz para disminuir
los sntomas de abstinencia a la nicotina. Su dosis habitual para controlar los sntomas de abstinencia es de 75
a 100 mg/da (KARILE IV, envase por 20 comprimidos de 40 mg, $12). Se recomienda comenzar con una
dosis baja de 25 mg e ir incrementndola paulatinamente segn tolerancia (por ejemplo, cada 4 das o cada
semana) hasta llegar a la dosis teraputica. El tiempo de tratamiento es de 12 semanas. Los efectos adversos
ms comunes son sedacin, boca seca (70%) y visin borrosa.
Ansiolticos (benzodiacepinas) : aunque no hay estudios publicados que reporten su utilidad, tambin pueden
considerase. Por perodos breves, y en pacientes seleccionados, podran indicarse en cursos no mayores a uno
o dos meses. Los antidepresivos tricclicos han mostrado su utilidad pero se necesitan ms estudios para
poder recomendarlos.
5) El abor ar un pl an de segui mi ent o
Debido a que el 80% de los pacientes recae en el primer mes, y que la mayora de ellos lo hace en la primera
semana, es muy importante programar una consulta dentro de la primera semana de la fecha de abandono. Se
recomienda programar una segunda consulta de seguimiento al mes de la fecha de abandono.
Es fundamental recordar que la recada es ms frecuente que el xito y que forma parte del proceso
de cese tabquico. Es frecuente que los pacientes realicen mltiples intentos hasta lograr el xito
definitivo. La mayor tasa de recadas se produce en la segunda semana por lo que citar al paciente a
la semana de la fecha del contrato para dejar de fumar es muy til.
Debe planearse el seguimiento mediante 3 4 entrevistas programadas, independientemente de que el paciente
las utilice. Dejar de fumar producir abstinencia y el manejo de sta es el tema central de la etapa de seguimiento.
Muchos pacientes comern ms y engordarn unos 2 3 kilogramos. Es de fundamental importancia discutir
estos temas previamente a la eleccin de la fecha para dejar de fumar. Los pacientes debern estar preparados
para una poca de mayor estrs; as, podrn tomar recaudos previos a la aparicin de los sntomas. Tambin es
importante reasegurar al paciente en cuanto a que el sndrome de abstinencia va disminuyendo a medida que
el tiempo pasa. En esta etapa, los pacientes deben ser reforzados en su decisin, remarcando las motivaciones
para dejar de fumar que fueron recogidas en la etapa de valoracin y motivacin.
253
Recomendamos que si el paciente recae, se tome un tiempo para intentar nuevamente. Hay que aclarar
antes de comenzar el tratamiento que la recada es habitual y que no implica que no lo pueda lograr
posteriormente. No recomendamos aceptar situaciones intermedias como utilizar sustituto de nicotina
y seguir fumando, fumar menos, etc. Es importante darle al tratamiento la seriedad que se merece y
tener en cuenta que se trata de una adiccin. El mdico de familia debe ofrecerle tratamiento a todos
sus pacientes, pero debe estar preparado para la realidad: la mayora de los pacientes lo rechazan o
dicen que estn interesados y no concurren a la consulta siguiente en la que deberan iniciar el
tratamiento. Sin embargo, es imprescindible que todo mdico de familia sepa qu hacer con el paciente
que pide ayuda o con el que acepta la ayuda que le ofrecemos.
xito y recada
Se considera xito a la permanencia de la abstinencia durante, por lo menos, 1 ao. La recada es lo ms
frecuente: del 70 al 80% recae al ao, de los cuales el 80% lo hace dentro del primer mes. Cada nuevo intento
de abandono acerca ms al paciente a la meta definitiva. El promedio de intentos de abandono, antes de
conseguir el abandono definitivo, es entre 4 y 5. La recada debe entenderse como parte del proceso de
recuperacin.
Predictores de xito y de recada
Predictores de xito Predictores de recada
Poner una fecha Pocos recursos para manejar el estrs
Firmar acuerdo Bajos ingresos
Haber dejado alguna vez de fumar Ser separado, viudo, divorciado
Utilizar frmacos Convivir con otros fumadores
Conclusiones finales del enfoque del paciente tabaquista
El tabaquismo, como problema individual, es el mayor causante de mortalidad en el mundo. Las dificultades
para ayudar a nuestros pacientes y a la sociedad con el problema del tabaco son enormes. Aun con todas las
herramientas con la que contamos los mdicos para el tratamiento del tabaquismo, la mayora de los pacientes
recae en esta adiccin. En todos los estudios que se han hecho, mientras ms tiempo se sigue a los pacientes,
mayor es la tasa de recada. Adems, la poblacin que participa en un estudio est motivada para dejar de
fumar y, probablemente, esta motivacin este presente en una pequea parte de los fumadores que se acercan
a nuestros consultorios.
Mientras se pone tanto esfuerzo personal (por parte del paciente y del mdico) en estrategias para que un
fumador deje de fumar, podramos preguntarnos cunto esfuerzo se pone en la prevencin primaria del
tabaquismo. En la Argentina, como en EE.UU., ms del 30% de los jvenes entre 15 y 24 aos fuman. Se
podra calcular que con la eficacia de los tratamientos actuales, 15 de cada 100 fumadores dejan de fumar a los
6 meses de tratamiento. Esta estrategia parece muy pobre en relacin con las personas que cada da se inician
en el hbito de fumar. Sin embargo, si todos los mdicos lograran que el 15% de sus pacientes de consultorio
dejara de fumar, el impacto en la lucha contra el tabaquismo sera mucho mayor. El problema radica en que
son pocos los mdicos que trabajan contra este problema.
254
A pesar de que se conoce que las intervenciones del mdico son efectivas para que los pacientes
dejen de fumar, son pocos los que invierten tiempo y esfuerzo en ayudar a sus pacientes a hacerlo.
Adems, es necesario que el accionar mdico est acompaado de polticas que tiendan a evitar que
nuevas personas se inicien en el hbito del tabaco.
Para aquellos pacientes que son fumadores, la implementacin de una estrategia para dejar de fumar puede
ayudarlos a dejar el cigarrillo. El tratamiento farmacolgico es una de las herramientas con las que cuenta el
mdico de familia. Actualmente, se recomienda ofrecerlo desde el inicio a todo paciente que quiera dejar de
fumar, sin esperar que fracase en un intento sin frmacos. La utilizacin de un tratamiento farmacolgico
acompaado de una adecuada intervencin motivacional, por lo menos duplica la probabilidad de que ese
paciente deje de fumar, reduce la tasa de recada al ao y ha demostrado ser una estrategia costo-efectiva.
Adems, mejora los sntomas de abstinencia y, por lo tanto, la calidad de vida de los pacientes.
Se recomienda ofrecer tratamiento farmacolgico desde el inicio a todo individuo que desea dejar de
fumar. Esta estrategia debe estar acompaada de un marco teraputico y de otras medidas no
farmacolgicas realizadas en un momento especial del paciente. La implementacin de estas medidas
duplica le eficacia de los tratamientos, mejora la calidad de vida de los pacientes y es costo-efectiva.
Ej erci t aci n
6 a) Se recomienda iniciar un tratamiento antitabquico
cuando el paciente concurre para un control de salud.
b) Los tabaquistas que concurren para un chequeo
habitualmente estn en la etapa precontemplativa.
c) El mdico de familia es el nico que debera iniciar el
tratamiento antitabquico.
d) La mayora de los tabaquistas se adhieren a programas
de tratamiento.
7 a) Todos los tabaquistas deben ser motivados para dejar
de fumar.
b) Slo debe recibir consejo mdico el paciente que
quiere dejar de fumar.
c) Los parches de nicotina son ms efectivos que los
chicles.
d) El tratamiento farmacolgico es poco efectivo como
nica medida para dejar de fumar.
8 a) Los sustitutos de nicotina slo se deben usar cuando
el paciente est en abstinencia.
b) El consejo mdico es la maniobra poblacional ms
efectiva para dejar de fumar.
c) El mdico debe hablar de tabaco exclusivamente con
los tabaquistas.
d) El tabaquismo es un problema activo crnico.
255
9 a) Las sugerencias para dejar de fumar se entregan antes
de firmar el contrato.
b) El paciente debe realizar todas las sugerencias que
se le proponen.
c) Deben usarse ansiolticos como parte de la estrategia
para dejar de fumar.
d) La mayora de los pacientes que inicia tratamiento
recae.
10 29 de agosto de 2001: una mujer de 45 aos, tabaquista
desde hace 20 aos, fuma un atado por da. Recibi en
varias oportunidades consejo mdico y motivacin para
dejar de fumar. Se inicia tratamiento con firma de acuerdo
para dejar de fumar y parches de nicotina.
11 a) La dosis de bupropion se grada en base al nivel de
adiccin.
b) Los chicles deben masticarse vigorosamente durante
varias horas para que sean efectivos.
c) Los sustitutos de nicotina estn contraindicados en
pacientes con infartos recientes.
d) Utilizar parches de nicotina durante 12 semanas es
tan efectivo como utilizarlos 8 semanas.
12 a) Los frmacos deben ofrecerse solo ante el fracaso
con medidas no farmacolgicas.
b) El programa de tratami ento puede bri ndarse
independientemente de la fase evolutiva de la adiccin.
c) Jerarquizar los efectos nocivos del tabaco es la
intervencin motivacional de mayor eficacia.
d) Dejar de fumar abruptamente es ms eficaz que reducir
gradualmente el nmero de cigarrillos.
13 a) A mayor intensidad de la intervencin, mayor tasa de
cesacin al ao.
b) Las intervenciones intensivas deben proveerse slo a
recaedores.
c) Las intervenciones breves pueden ser realizadas por
todo mdico de atencin primaria.
d) Una intervencin breve para dejar de fumar debe
incluir: una fecha de abandono, estrategias motiva-
cionales y frmacos.
Evolucionar por problemas (SOEP) la siguiente
consulta:
256
dependientes Problemas
con el alcohol
Tomadores
de riesgo
Tomadores
de bajo riesgo
Prevencin
Terciaria
Prevencin
Secundaria
Prevencin
Primaria
abusadores
malos usadores
usadores pesados
usadores "normales"
no usadores
14 a) La dosis de los parches de nicotina se debe adecuar
al nmero de cigarrillos que el paciente fuma.
b) Los sustitutos de la nicotina estn contraindicados en
los fumadores de menos de 10 cigarrillos.
c) La dosis de los chicles debe manejarse a demanda
del paciente.
d) Los parches de nicotina son adictivos dado que
generan picos de nicotina plasmtica y cerebral.
CARACTER STI CAS GENERALES DEL USO DE ALCOHOL
Def i ni ci n de al cohol i smo
El alcoholismo se define como una enfermedad caracterizada por recurrentes problemas asociados
al hecho de tomar alcohol. Estos problemas se dan en diferentes reas: familiares, educacionales,
legales, financieras, mdicas u ocupacionales. En 1935 Alcohlicos Annimos defini como alcohlico
a toda persona vencida por el alcohol y cuya vida comienza a ser inmanejable. Los dos conceptos
claves de cualquier definicin son la prdida de control y el uso continuado de alcohol.
La mayor parte de las definiciones de alcoholismo alcanzan a pacientes con avanzados problemas con el
alcohol, pero dejan afuera a una enorme cantidad de problemas mdicos y sociales producidos por el alcohol ,
aunque no necesariamente en pacientes alcohlicos. Por eso, antes que definir alcoholismo, preferimos
clasificarlo y tener en cuenta en esta clasificacin las acciones preventivas que puede iniciar el mdico en base
al grado de problema que tiene cada paciente con la bebida.
Cl asi f i caci n y ni vel es de prevenci n
3
257
Prevenci n pr i mar i a
El uso de alcohol est ampliamente extendido en la sociedad. Su consumo no siempre implica patologa y
muchos individuos se pueden clasificar como usadores normales de alcohol. Como vemos en la figura, los
tomadores de bajo riesgo representan el grupo ms numeroso. Comprenden los dos primeros escalones de la
pirmide los no usadores (en este grupo se incluye a los abstemios y a los que toman muy espordicamente
bajas cantidades) y los usadores normales (ver luego).
Los mdicos de atencin primaria deben tener muy en claro qu significa hbitos tolerables de ingesta de
alcohol. Esto es importante tanto para aconsejar o valorar al paciente en el consultorio como para la eventual
ocasin en la que el mdico tenga que participar de una campaa pblica de educacin o prevencin (educacin
escolar, notas en el diario o en la televisin, charlas en el centro de atencin, etc.).
El objetivo de la prevencin primaria es evitar el desarrollo de hbitos insanos con la bebida en los no
usadores y los usadores normales de alcohol.
Si bien es cierto que lo que significa bajo riesgo, uso normal o hbitos tolerables es origen de gran
debate, intentaremos dar una idea de cmo aconsejar correctamente a los pacientes.
Un trago estndar contiene 30 ml de lquido. Se ha establecido para los hombres el lmite superior en
cuatro tragos estndar de whisky tres veces por semana y para las mujeres, en tres tragos estndar
de whisky tres veces a la semana. Esto significa que para un hombre sera normal tomar 12 tragos
( 360 ml) de esta bebida por semana.
El whisky tiene una concentracin de alcohol (gradacin alcohlica) del 45%. Se puede extrapolar, mediante
un clculo sencillo, el lmite tolerable para el whisky al de la cerveza (5% de gradacin alcohlica) y al del vino
(12%).
El lmite tolerable para la cerveza sera de 1080 ml (casi un litro) tres veces por semana, lo que equivale
a 3 litros por semana o 462 ml por da. El lmite tolerable para el vino sera de 450 ml tres veces por
semana, lo que equivale aproximadamente a un litro y medio por semana o 192 ml (un vaso) por da.
Las mujeres embarazadas deben abstenerse de tomar alcohol debido al riesgo de efectos txicos sobre el feto,
ya que no se conoce cul es la dosis tolerable para evitarlos. La variabilidad con respecto a la tolerancia al
alcohol es muy grande y depende no slo del sexo, sino tambin de la cronicidad de la ingesta, de las condiciones
de llenado gstrico, de la velocidad con que se ingieren los tragos, etc.
Lo explicado anteriormente es til para dar una idea de lo permitido en trminos de uso crnico. Sin
embargo, uno de los aspectos ms importantes de la prevencin primaria que puede hacer el mdico
es con respecto a la prevencin de accidentes (fundamentalmente automovilsticos) por el uso
espordico y en exceso del alcohol.
En una persona de 70 kilos, con el estmago vaco, un trago estndar de whisky produce un pico de 25 mg/dl
en sangre (alcoholemia) dentro de los 30 minutos. Una alcoholemia entre 25 y 50 mg/dl produce relajacin y
258
sedacin y entre 50 y 100 mg/dl, incoordinacin y aparente reduccin de la inhibicin social.
Se considera que con ms de 25 mg/dl de alcoholemia debera estar absolutamente prohibido conducir
automviles.
Recordemos que los accidentes de trnsito son la primera causa de muerte en las personas jvenes y que la
alcoholemia elevada se asocia a ms del 50% de las muertes en accidentes de trnsito (ver captulo sobre
prevencin). Es por esto por lo que las definiciones de alcoholismo son a veces insuficientes. Muchas personas,
sin ser abusadoras o dependientes del alcohol, pasan por situaciones de alcoholemias altas. Toda reunin,
celebracin, casamiento, cumpleaos, fiesta de fin de ao, etc. es una situacin de riesgo. Un grupo
particularmente expuesto a estos accidentes son los adolescentes, especialmente durante los fines de semana.
Es probable que logremos mucho mayor impacto epidemiolgico haciendo prevencin primaria con los
pacientes de los dos peldaos inferiores de la pirmide (tambin podramos incluir aqu a los siguientes
dos peldaos) que realizando tratamiento de los abusadores y dependientes que estn en la parte supe-
rior de la pirmide y que representan el grupo menos numeroso. El mdico de familia tiene un lugar muy
importante en la prevencin de accidentes, tanto en el consultorio como en su rol pblico (escuelas,
etc.). Adems del riesgo de abuso y dependencia que veremos ms adelante, una de las principales
causas de morbimortalidad provocadas por el alcohol se produce en individuos que toman en forma
normal habitualmente pero que conducen alcoholizados. El consejo es simple: si va a una reunin en la
que va a tomar, no lleve el auto, o vuelva en el auto de un conductor que no haya bebido.
Prevenci n secundar i a
La prevencin secundaria se realiza bsicamente sobre dos grupos: los usadores pesados y los
malos usadores.
El usador pesado es el que toma ms all de los lmites normales. El trmino es una traduccin (quiz poco
clara en espaol) del ingls heavy user, cuya traduccin ms adecuada sera usador en exceso . Estos individuos
toman ms all de los lmites tolerables sin evidencia de mal uso, abuso o dependencia. Los riesgos de estos
pacientes de pasar a categoras de mayor riesgo de trastornos con el alcohol (proceso que se conoce como
carrera alcohlica) son muy superiores a los de los pacientes abstemios.
Mal usador es aquel que toma buscando los efectos beneficiosos que le produce el alcohol sobre el organismo
para enfrentar los problemas de la vida. Son las personas que usan el alcohol, sin evidencia de abuso o
dependencia, para liberar la ansiedad, para remediar el insomnio o para mejorar la performance sexual.
La prevencin en los usadores pesados (prevencin secundaria porque ya tienen el riesgo, a diferencia del
grupo anterior donde el riesgo es potencial) consiste en ayudarlos a que desarrollen abstinencia o hbitos de
ingesta tolerables. Muchas veces ser necesario considerar con estos pacientes los efectos farmacolgicos del
alcohol para disuadirlos de realizar ingestas en exceso y que retornen a la abstinencia de alcohol. En el caso de
los malos usadores, el mdico deber explicar los efectos nocivos a largo plazo. Por ejemplo, a los pacientes
que toman para dormir mejor, habr que explicarles que el alcohol reduce la latencia del sueo; esto significa
que los pacientes se duermen ms rpidamente, pero el alcohol deprime el sueo REM (movimientos oculares
rpidos), causa despertar luego de 2 3 horas de sueo y reduce el sueo en los estadios III y IV, produciendo
disminucin de la calidad de lo dormido. El patrn normal del sueo se restablece luego de 1 a 4 semanas de
259
abandonada la ingesta, excepto en casos severos, donde puede demorar varios meses. A los pacientes que
utilizan el alcohol para tener ms energa sexual, habr que recordarles que el alcohol puede aumentar el deseo
pero dificulta la performance, y que el uso crnico puede provocar impotencia.
Es necesario recordar que sobre este grupo tambin es muy importante realizar prevencin de
accidentes automovilsticos. La prevencin secundaria sobre los malos tomadores y los tomadores
pesados es ms efectiva que el tratamiento de los pacientes ms graves (abusadores y dependientes).
Prevenci n t erci ar i a
La prevencin terciaria consiste en ayudar a los abusadores y dependientes a que desarrollen
abstinencia.
Se denomina abusador al que cumple al menos uno de los criterios siguientes y que no cumple criterios para
dependencia:
1. Uso continuado a pesar del conocimiento de tener problemas fsicos, psquicos, ocupacionales o sociales
causados o exacerbados por el uso de la sustancia psicoactiva.
2. Uso recurrente en situaciones en que el uso es fsicamente peligroso (por ejemplo, manejar autos).
3. Sntomas en los que el alcoholismo haya persistido por un mes o haya ocurrido en forma repetida durante
un largo perodo de tiempo.
Se denomina dependiente al que cumple al menos tres de los criterios siguientes:
1. Consumir en grandes cantidades o durante largos perodos.
2. Persistente deseo o uno o ms intentos fracasados de dejar o controlar la ingesta.
3. Mucho tiempo perdido en actividades para conseguir la sustancia, tomarla o recuperarse de sus efectos.
4. Frecuentes intoxicaciones o sntomas de abstinencia en circunstancias en que se espera cumpla con
obligaciones (familia, trabajo, etc,), o cuando es peligroso (al manejar).
5. Abandonar o disminuir actividades sociales, ocupacionales o recreativas por el abuso de la sustancia.
6. Uso continuado pese al conocimiento de tener problemas fsicos, psquicos, ocupacionales o sociales
causados o exacerbados por el uso de la sustancia psicoactiva.
7. Marcada tolerancia con necesidad de aumentar los montos de sustancia para lograr el efecto deseado o
disminucin del efecto con la misma cantidad de sustancia.
8. Sntomas de abstinencia caractersticos al discontinuar la sustancia.
9. La sustancia adictiva controla o evita la abstinencia.
Tanto los abusadores como los dependientes estn en los ltimos peldaos de la pirmide y son los
individuos que tienen problemas recurrentes por el alcohol. Ambos entran en una definicin amplia
de alcoholismo. En el contenido 5 veremos cul es la estrategia de tratamiento (prevencin terciaria)
con estos pacientes.
Epi demi ol og a del al cohol i smo
El consumo de alcohol est ampliamente diseminado en los pases occidentales. Una encuesta efectuada en los
260
EE.UU. inform que, por encima de los 12 aos, el 73% de la poblacin haba consumido alcohol en los 12
meses previos y el 53% en el mes previo. La prevalencia de individuos abusadores y dependientes del alcohol
vara de acuerdo al lugar donde se realice el muestreo. En medicina ambulatoria, la prevalencia de abuso de
sustancias es del 15 al 25%; en servicios quirrgicos, del 25% y en servicios psiquitricos, del 30 al 40%. Por
cada alcohlico, se estima que haya cuatro miembros de la familia directamente afectados. El 38% de la poblacin
dijo que el alcohol haba afectado la vida de sus familias. El alcoholismo afecta a todas las etnias, todas las
culturas, todos los grupos socioeconmicos y no se conocen grupos inmunes.
No se conoce con exactitud la prevalencia del alcoholismo. Se estima que en casi todos los pases es
del 5 al 15% de la poblacin. Como veremos luego, el diagnstico de esta enfermedad es complejo y
muchas veces permanece oculto a las estadsticas. En la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva
del Hospital Italiano de Buenos Aires, el cluster de alcoholismo y abuso de sustancias representa
menos del 1% de las consultas. Eso da cuenta de la magnitud del infradiagnstico de la enfermedad.
Mor bi l i dad del al cohol i smo
Las estadsticas en EE.UU. indicaron que el uso de alcohol y otras drogas fue directa o indirectamente
responsable de ms de 75.000 muertes, con un costo econmico de ms de 152 billones de dlares. Los
alcohlicos producen 100% ms de costos para el sector salud que los no alcohlicos. El costo en salud de un
alcohlico se eleva al 300% ms que el de un no alcohlico durante el ao anterior a entrar en tratamiento,
pero slo el 13% de este costo extra representa gastos en la rehabilitacin del alcoholismo.
Adems de los efectos nocivos sobre el organismo que veremos luego, el alcoholismo es causa de numerosos
traumatismos en forma de laceraciones, fracturas, cadas, accidentes de autos, del hogar, industriales,
ahogamientos, etc. Adems, est asociado a violencia mediante actos sociocriminales como asaltos, raptos,
abuso de menores y homicidios.
El alcohol interviene en una buena proporcin de la violencia y los eventos traumticos de la sociedad.
Es un factor importante en la mitad de las fatalidades automovilsticas, en un 64% de las fatalidades
con armas de fuego, en el 33% de los ahogados y el 30% de los suicidios. Es tambin un importante
factor en el 70% de los homicidios y asaltos; es un precipitador del abuso de nios, cnyuge y otros
tipos de violencia familiar. Adems, est implicado en el 50% de los casos de violaciones.
Et i ol og a del al cohol i smo
La causa del alcoholismo es desconocida. Se piensa que hay un complejo interjuego de factores biolgicos,
psicolgicos y sociales.
Factores genticos : histricamente, el alcoholismo ha sido vinculado con factores genticos. Aristteles pensaba
y adverta que por cada madre alcohlica habr cuatro hijos alcohlicos. Hoy hay un fuerte cuerpo de evidencias
en favor de la teora gentica. En 1960, Kaij descubri 74% de concordancia entre gemelos idnticos y 32%
entre mellizos. En 1973, Goodwin public que hijos adoptados de padres biolgicos alcohlicos eran cuatro
veces ms frecuentemente alcohlicos que la contraparte de hijos adoptados de padres no alcohlicos.
Factores psicolgicos : un buen nmero de estudios documentan la relacin entre alcoholismo y trastornos
psicolgicos, pero es difcil determinar si estos trastornos son causados por, o son un efecto del alcohol.
Factores ambientales : como veremos, ciertos estilos familiares tienden a albergar pacientes alcohlicos.
261
La f ami l i a al cohl i ca
Las familias son grupos de individuos interconectados que actan en conjunto para producir una unidad
social nica que cambia de una manera predecible en el tiempo. El alcoholismo puede actuar sobre la estructura
familiar como una fuerza divisoria o cumplir una funcin cohesiva.
La familia alcohlica es aquella en la que el alcoholismo se convierte en el eje central de la organizacin
familiar. Las familias en la cuales no ocurre esta organizacin pueden ser llamadas familias con un
miembro alcohlico.
El alcohol tiene profundas consecuencias negativas para las familias: prdidas laborales, abuso de cnyuge o
hijos, sanciones pblicas, deterioro de la salud, etc. Tiene, adems, un enorme impacto sobre las familias en un
rea que se conoce como conductas reguladoras u homeostticas . Las conductas reguladoras u homeostticas
proveen estructura y dan forma a la vida familiar manteniendo la homeostasis y oponindose a factores externos
ambientales. Las rutinas diarias (horarios de dormir, de estar despiertos, de comer, etc.) y los rituales familiares
(celebraciones, cumpleaos, vacaciones, reuniones familiares, fiestas de Navidad y Ao Nuevo, bautismos,
funerales, etc.) son ejemplos de conductas homeostticas que componen la vida de todas las familias.
Para las familias, las conductas homeostticas son importantes en dos sentidos: 1) Generan patrones
de conducta familiar que no son igualmente receptivos a la presencia del alcoholismo crnico. Ciertos
estilos familiares parecen conducir a que el alcoholismo crnico se desarrolle dentro del hogar. Otros
estilos parecen incompatibles con el alcoholismo y tienden a expulsarlo y 2) Algunas conductas
familiares se alteran para hacer ms compatible el alcoholismo en el seno familiar.
La llave para comprender el impacto del alcoholismo en el proceso de homeostasis familiar es el concepto de
invasin. Se explica con el siguiente ejemplo:
El padre de una familia con dos hijos debe comenzar un nuevo trabajo en una compaa de aviacin, alterando
completamente los horarios y la frecuencia de los das que cena con su familia. Para algunas familias este
cambio en la rutina diaria es relativamente inocuo (- Bueno, no cenes con nosotros cuando no puedas);
para otras, el cambio genera gran tensin y disconfort ( - O el trabajo o la familia!). La tercera posibilidad
es que la familia se amolde y cambie sus horarios en base a este nuevo calendario del jefe de familia. En esta
ltima situacin el trabajo invadi la vida familiar.
Con el alcoholismo, las familias siguen conductas homeostticas parecidas a las del ejemplo precedente. En
familias como la primera, slo se requieren cambios menores en las conductas, y el alcoholismo no representa
una amenaza para el proceso regulatorio. En el segundo tipo de familias, curren incompatibilidades
fundamentales y la familia le da supremaca a las estructuras homeostticas establecidas protegiendo las
conductas homeostticas (en este caso, la rutina diaria) de la influencia destructiva del alcohol.
En la tercera opcin, la respuesta familiar es la acomodacin. Las rutinas se ajustan, se alteran o se
reestructuran para prevenir el quiebre familiar. Insegura de las consecuencias de tal quiebre, la fa-
milia ajusta sus conductas para restablecer la estabilidad interna. Aunque estas conductas se instalan
en forma muy solapada, con el correr del tiempo se producen grandes alteraciones en los mecanismos
homeostticos. A esa altura, podemos decir que el alcohol ha invadido la vida familiar.
262
El mdico de familia debe entrenarse en el reconocimiento de las caractersticas de las familias que han sido
invadidas por el alcoholismo de uno de sus miembros. En ocasiones, slo se llegar al diagnstico de la
enfermedad a partir de la sintomatologa evidenciada en un familiar de un alcohlico. Muchas veces los familiares
del alcohlico consultan al mdico por sntomas inespecficos de muy difcil manejo (dolores musculares,
depresin, trastornos gastrointestinales, cefaleas, etc.), que en realidad son una manifestacin de la enfermedad
del familiar. Convivir con un alcohlico (sobre todo si es severo y de larga data) enferma invariablemente a los
convivientes. La enfermedad del familiar del alcohlico es una entidad en s misma a la que se le dio el
nombre de co-alcoholismo.
El mdico de familia, al conocer a todos los integrantes del grupo familiar, est en un excelente lugar
para trabajar con el alcoholismo incorporando los conceptos de familia alcohlica, de invasin y de
co-alcoholismo.
Ej erci t aci n
15 a) El alcoholismo es una enfermedad con consecuencias
muy serias slo para quien lo padece.
b) Slo los individuos que dependen del alcohol tienen
borracheras que causan trauma y muerte en la sociedad.
c) La prevencin secundaria del alcoholismo es mucho
ms efectiva que el tratamiento de los abusadores y
dependientes.
d) La mayor parte de los pacientes con problemas con el
alcohol se encuentra en la categora de abusadores y
dependientes.
16 a) Un adolescente de 16 aos que toma en exceso los
fines de semana.
b) Un abusador de alcohol que no maneja despus de
las fiestas y las celebraciones.
c) Un ama de casa que toma 2 tragos de whisky para
esperar de buen nimo a su familia.
d) Un hombre que toma 150 ml de vino por da todos los
das.
17 a) Recomendarle que se abstenga de tomar alcohol.
b) Recomendarle que no se suba a un auto conducido
por alguien que tom.
c) Recomendarle que tome menos.
d) Recomendarle que tome slo los fines de semana y
que se abstenga los das de semana.
Cul de los siguientes pacientes no tiene
actitudes insanas con el alcohol? (una, varias,
Cul cree que es la mejor conducta preventiva
para un adolescente de 18 aos que toma
alcohol todos los fines de semana? (solo una
opcin vlida).
263
18 a) El vino tiene una gradacin alcohlica del 45%.
b) Un paciente que usa frecuentemente alcohol y que
cada vez que toma se pelea con su esposa, es un
abusador.
c) Ms de un cuarto de la poblacin reconoce que el
alcohol afect la vida de la familia.
d) Se denomina dependiente al individuo que tiene
sntomas de abstinencia caractersticos al discontinuar
la sustancia.
19 Una familia que iba de vacaciones al mar todos los aos
no sale ms de vacaciones debido a que todos tienen
miedo de tener un accidente en la ruta, porque el padre
est tomando alcohol en exceso. Se trata de una familia
alcohlica.
20 Los individuos alcohlicos deben cumplir los criterios de
dependencia al alcohol.
EL DI AGNSTI CO DE ALCOHOLI SMO
Di f i cul t ades en el di agnst i co
Hemos enunciado en el contenido anterior la definicin de alcoholismo, los criterios de abuso, de dependencia,
la familia alcohlica, etc. Sin embargo, todas estas definiciones, que parecen sencillas y que de hecho lo son, si
evaluamos a un alcohlico que llega a la guardia con delirium tremens, o deteriorado por el uso crnico, se
vuelven muy complicadas para aplicar en el consultorio diario del mdico de familia. El mdico que no es
alcohlico o que no conoce por su vida personal individuos alcohlicos tiene, en general, una visin errnea
de lo que es el alcoholismo cuando termina la facultad. La mayora de las personas (y los mdicos) creen que
el alcohlico es un individuo deteriorado y tienen como imagen del alcohlico al borracho de la esquina o
a los que viven borrachos. Nada ms alejado de la realidad. Recordemos que la prevalencia de alcoholismo
ronda el 10% y que el 38% de la poblacin ha tenido problemas familiares relacionados con el alcohol.
Evidentemente, el alcoholismo es un diagnstico que genera mucha vergenza y, por lo tanto, es
ocultado tanto por el paciente como por los familiares. Es muy importante que el mdico que quiera
trabajar en alcoholismo pueda desprenderse de sus propios prejuicios y entender que el alcoholismo
es una enfermedad y que, como todo adicto, no es culpable de lo que le pasa, pero s debe ser
responsable de sus actos. Es muy difcil hacer el diagnstico de alcoholismo en el consultorio. Una
de cada 10 a 20 personas que vemos en el consultorio es abusadora o dependiente del alcohol.
Tiene usted la impresin de que detecta a todos?
Determinar si los siguientes enunciados son
verdaderos o falsos.
4
264
Debido a las dificultades diagnsticas en el caso del alcoholismo, es mejor utilizar el trmino valoracin en
lugar de diagnstico, ya que una correcta valoracin hace ms fcil aproximarse al problema. Las siguientes
son las dificultades ms importantes para hacer el diagnstico en el consultorio:
1 La enfermedad es negada por los pacientes (y muchas veces por los familiares).
2 Los mdicos no preguntamos por abuso de sustancias.
3 Una vez que sabemos que el paciente toma alcohol, no valoramos el monto de la ingesta para situar al
paciente en alguna de las categoras de la clasificacin piramidal.
Las siguientes son manifestaciones diagnsticas de alcoholismo:
Recurrentes problemas por tomar alcohol.
Uso de alcohol recurrente que interfiere con la salud, el trabajo o la funcin social.
Alcoholemia mayor de 300 mg/dl.
Hepatitis alcohlica.
Estas manifestaciones son siempre tardas y de muy difcil diagnstico. Si esperamos llegar al
diagnstico mediante alguna de ellas, siempre llegaremos tarde. Por eso debemos usar el trmino
valoracin.
Se piensa que el reconocimiento temprano de la dependencia qumica reduce la probabilidad de morbilidad y
muerte a causa del alcohol y que el trabajo con la familia del alcohlico, una vez hecho el diagnstico, atena
los efectos deletreos del alcoholismo en la familia. Los mdicos de familia estn en una posicin muy ventajosa
para identificar las manifestaciones tempranas de la enfermedad y prevenir su progresin.
Para iniciar un tratamiento temprano, se deben reconocer las presentaciones fsicas y no fsicas ms
comunes de la enfermedad, se debe intentar realizar un diagnstico precoz en todos los pacientes y
se debe conocer cmo iniciar el tratamiento.
Herrami ent as para aproxi marse al di agnsti co de al cohol i smo en el consul tori o
1) Interrogatorio
Adems de la dificultad para diagnosticar a los alcohlicos, tambin los mdicos tenemos grandes dificultades
para diagnosticar a los tomadores pesados y a los malos tomadores (que es donde se encuentra la mayor parte
de los pacientes con trastornos por el alcohol). Una persona que tiene un accidente automovilstico en la ruta
porque ese da tom de ms, probablemente no sepa que el accidente fue motivado por el alcohol y no lo
relate en la consulta. Ese paciente ser catalogado por el mdico en la historia clnica como paciente con
antecedente de traumatismo craneano en 1991, cuando, en realidad, debera decir antecedente de mal uso de
alcohol con traumatismo posterior por accidente. Muchas veces. los mdicos nos perdemos la posibilidad de
hacer prevencin por no hacer una correcta valoracin.
En la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva se solicita a todos los pacientes que respondan un
autocuestionario. En el mismo hay una pregunta que dice: Toma bebidas con alcohol? Si la respuesta es
positiva, se pide que respondan el CAGE, que es un test que consta de cuatro preguntas:
265
C: (cut down = disminuir) Sinti alguna vez ganas de disminuir la bebida?
A: (annoyed = molesto) Lo ha criticado o molestado alguien porque tomaba?
G: (guilt = culpa) Se sinti alguna vez culpable porque tomaba mucho?
E: (eye opening = al despertar) Toma a veces algo por la maana para sentirse mejor?
Se considera CAGE positivo, si una de las respuestas es s. La sensibilidad del CAGE para el diagnstico de
alcoholismo es del 70% y la especificidad del 80%, si una de las preguntas tiene respuesta positiva. Ambas
aumentan cuando ms preguntas se responden en forma afirmativa. El rendimiento del CAGE no est
demasiado alejado del de otros tests sanguneos habitualmente solicitados ante la sospecha de alcoholismo
(ver tabla luego).
Pese a que el CAGE no est validado en espaol, nosotros recomendamos su uso en todos los
pacientes como el mejor test para hacer rastreo (screening) de alcoholismo. Sin embargo, hay que
entenderlo slo como un elemento ms de la valoracin. Un CAGE positivo no significa alcoholismo
y un CAGE negativo no descarta la enfermedad.
Existe otro test de rastrep ms reciente y simple que consiste en dos preguntas (test de las dos preguntas ):
1) Ha tenido problemas con el alcohol?
2) Cundo fue la ltima vez que tom?
La respuesta s a la pregunta 1 y la respuesta en el da previo a la consulta a la pregunta 2 tienen una
sensibilidad del 91.5% para el diagnstico de alcoholismo. La pregunta 1 por s sola tuvo una sensibilidad del
70.2%, lo que confirma que cuando los pacientes alcohlicos son interrogados directamente, slo la minora
niega tener problemas con el alcohol. Como veremos, lo que habitualmente niegan estos pacientes es el
diagnstico de alcoholismo.
Para acercarnos al diagnstico de alcoholismo de un paciente es muy importante interrogar tambin
a los miembros de la familia. Muchas veces, el diagnstico es ocultado por el paciente pero no por su
cnyuge o su hijo/a, que al ser interrogados acerca de cunto toma el paciente, cmo toma, si ha
tenido problemas con el alcohol, etc. dan datos claves para realizar el diagnstico. Es til, siempre
que haya sospechas diagnsticas, realizar el CAGE indirecto, que consiste en el mismo CAGE pero
aplicado a un familiar que contestar sobre su pariente (el que tiene sospechas de alcoholismo). Por
ejemplo: si el mdico sospecha alcoholismo en una mujer con un CAGE negativo, podr preguntarle
al marido alguien ha criticado alguna vez a su esposa por tomar?. Se cree que el CAGE indirecto
tiene una sensibilidad ms alta que el CAGE directo (al paciente) para el diagnstico de alcoholismo.
2) Manifestaciones fsicas sugestivas de la enfermedad
Algunas de las siguientes son manifestaciones fsicas tempranas sugestivas o muy sugestivas de la enfermedad,
otras son manifestaciones sugestivas ms avanzadas:
Piel: foliculitis, roscea, psoriasis, eritema palmar, araas vasculares (spiders).
Sistema digestivo : nuseas y vmitos matinales, dispepsia y lcera, reflujo esofgico, disfagia, diarrea recurrente,
anorexia.
266
Sistema cardiovascular : hipertensin (el alcoholismo es la causa ms frecuente de hipertensin secundaria),
palpitaciones, taquicardia, arritmias (especialmente fibrilacin auricular), accidente cerebrovascular
hemorrgico, alteraciones coronarias.
Sistema respiratorio : bronquitis a repeticin, neumona recurrente, tuberculosis, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica.
Sistema endcrino y genitourinario : hiperglucemia, hipoglucemia, disfuncin sexual erctil, irregularidades
menstruales, atrofia testicular, ginecomastia.
Sistema nervioso : insomnio, ansiedad, depresin, libido reducida, trastornos de la memoria, hematoma cerebral
(habitualmente secundario a cadas), alucinaciones, neuropata perifrica.
Sistema msculo esqueltico : gota, contractura de Dupuytren, miopatas, especialmente de los hombros.
Peditrico prenatal : retardo del crecimiento intrauterino, disminucin del peso al nacer, sndrome alcoholismo
fetal.
Apariencia general : nerviosismo, irritabilidad, excitabilidad, eritema facial, aliento alcohlico, inyeccin facial
y de los ojos, temblor de manos, hipertrofia parotdea.
Es evidente que cuando un paciente se presenta con ascitis o sangrado por vrices esofgicas, producto de una
cirrosis de larga data, o con delirium tremens, el diagnstico de alcoholismo se evoca rpidamente. Sin
embargo, sa no es la presentacin ms comn en el consultorio de medicina ambulatoria. Para reconocer el
alcoholismo, es ms importante que el mdico conozca las manifestaciones fsicas evocadoras de la enfermedad
(manifestaciones que hacen que a uno se le encienda la lamparita). Hay que aclarar que estas manifestaciones
son evocadoras y no diagnsticas y que no deberamos confiar en la especificidad y sensibilidad de estos
hallazgos sino utilizarlos como un elemento ms de la valoracin , que nos permita arribar al diagnstico. El
mdico no puede cometer el error de decirle a un paciente que es alcohlico cuando le diagnostica gota, pero
deber mantener un elevado ndice de sospecha. Tampoco podr descartar el alcoholismo en pacientes en los
que no se encuentra ninguna de estas manifestaciones.
Los pacientes abusadores y dependientes del alcohol se presentan muy frecuentemente a la consulta
con trastornos fsicos o psquicos secundarios a la ingesta de alcohol. La tarea del mdico ser la de
lograr que el paciente comprenda el vnculo existente entre sus sntomas y el alcohol (pasar de la
etapa precontemplativa a la contemplativa).
3) Exmenes de laboratorio
Ningn test de laboratorio es suficientemente sensible para el rastreo o el diagnstico de alcoholismo
en ausencia de otros indicadores. La utilidad de los exmenes de laboratorio reside en tomarlos
como un elemento ms de la valoracin. Sirven, adems, cuando la sospecha mdica es alta y el
paciente niega la enfermedad.
La gama glutamil transpeptidasa (gamaGT) es una enzima sintetizada por el hgado que aumenta con el
abuso y disminuye con la abstinencia alcohlica. No se informa en el hepatograma convencional y debe
solicitarse en forma separada (hepatograma con gamaGT). Es un buen parmetro para el seguimiento, ya que
retorna habitualmente a valores normales luego de 2 a 4 semanas de abstinencia. El volumen corpuscular
medio (VCM) es un ndice del tamao del glbulo rojo. La macrocitosis que resulta en la elevacin del VCM
ocurre sin deficiencias de vitaminas y representa un efecto directo txico del alcohol sobre la mdula. No es
un parmetro tan sensible como la gamaGT y no es til para el seguimiento, ya que retorna a lo normal mucho
tiempo despus de la abstinencia.
267
El aumento del VCM es altamente especfico y sumado a una gama GT elevada orientan al diagnstico
de alcoholismo.
La TGO, TGP y la fosfatasa alcalina (FA) tienen baja sensibilidad. El ndice TGO/TGP es ms til ya que un
ndice de entre 1.5/1 2/1 evoca o sugiere dao heptico alcohlico ms que dao heptico por otras
enfermedades. La alcoholemia es un test que no se utiliza en la prctica clnica cotidiana. Puede proveer el
diagnstico de alcoholismo bajo ciertas condiciones, especialmente como indicativo del nivel de tolerancia.
Todo paciente no alcohlico muestra signos de intoxicacin con una alcoholemia de 100 mg/dl. Una alcoholemia
mayor de 300 mg/dl en un individuo que no est en coma es diagnstica de alcoholismo. Un valor de alcoholemia
de 150 mg/dl o ms sin evidencia de intoxicacin es criterio de alcoholismo para el American Council of
Alcoholism. Ms de 100 mg/dl en un examen de rutina sin signos de intoxicacin es fuertemente sugestivo de
la enfermedad.
Sensibilidad y especificidad de los tests de screening ms utilizados
Es difcil determinar la sensibilidad y la especificidad de los tests diagnsticos ya que en el alcoholismo no
hay gold standard como en otras entidades . Pese a que una alcoholemia de 300 mg/dl en un paciente que
no est en coma es diagnstica de alcoholismo, se no es el gold standard sino una situacin que hace
diagnstico porque slo un alcohlico puede tolerar sin entrar en coma semejantes valores. El no tener gold
standard hace que estos valores de sensibilidad y especificidad sean relativos (contra qu se compararon?).
El nico gold standard con el que cuenta el mdico de familia para el diagnstico de alcoholismo es
el reconocimiento del diagnstico por parte del paciente o de la familia.
Sensibilidad Especificidad
Gama glutamil transpeptidasa (gamaGT) 80 80
Volumen corpuscular medio 50 90
Fosfatasa alcalina 60 50
CAGE (1 pregunta positiva) 70 80
Ningn test disponible hace diagnstico de certeza de alcoholismo. El diagnstico surge de una
adecuada valoracin, que incluye un interrogatorio adecuado, los signos clnicos evocadores y los
exmenes. Sin embargo, en la mayora de los casos el verdadero diagnstico de certeza (gold stan-
dard), que es el reconocimiento del paciente o de la familia de la relacin patolgica del paciente con
el alcohol (abuso o dependencia), slo se podr realizar en el marco de un seguimiento horizontal
adecuado y de una buena relacin mdico-paciente.
El alcoholismo es un enfermedad muy prevalente. Salvo en su etapa final (a la que no llegan todos los
alcohlicos), en la que el individuo tiene manifestaciones tpicas de la enfermedad como la cirrosis, el diagnstico
es siempre difcil. No cursa en forma asintomtica sino en forma oculta. Existe un test simple, econmico,
aceptable y relativamente preciso, el CAGE, para detectar el alcoholismo en etapas tempranas de la enfermedad.
Pese a que no hay evidencia grado I que lo demuestre, la intervencin del mdico ofreciendo tratamiento en
esta etapa puede ser til tanto para el paciente como para la familia.
268
El rastreo (screening) de alcoholismo est recomendado en todos los pacientes. Nosotros
recomendamos utilizar ya sea el CAGE o el test de las dos preguntas.
Es obvio que en el caso del alcoholismo (con el tabaquismo ocurre lo mismo pero la gente no siente vergenza,
por ahora, en decir que fuma), el xito teraputico depende exclusivamente del paciente y de su familia. Es
obvio que el CAGE es un psimo mtodo para aquel paciente o familia que est decidido a ocultar el diagnstico
al mdico. Tambin es obvio que, salvo en casos muy particulares, tampoco tiene sentido salir a buscar el
alcoholismo mediante otros mtodos, como la gamaGT en pacientes con CAGE negativo, ya que las
probabilidades de xito teraputico en estos casos son muy bajas.
El mdico de familia tiene un papel muy importante en el reconocimiento del alcoholismo y en la ayuda que
pueda proveer al paciente y a la familia (ver contenido siguiente). El mdico de familia, al realizar un seguimiento
horizontal (a lo largo del tiempo, de toda la familia y sin dedicarse exclusivamente a un sistema u rgano), est
en una excelente posicin para diagnosticar esta enfermedad. El alcoholismo habitualmente es ocultado por el
paciente y la familia y slo se va mostrando por pequeos indicios que la experiencia del mdico deber
evocar (hipertensin en un hombre joven, ansiedad o depresin en la mujer de un hombre alcohlico,
cefaleas o fracaso escolar en un hijo de un alcohlico, etc.). Por todo esto, y teniendo en cuenta que el mdico
de familia tiene una gran ventaja y es que volver a ver al paciente o a su familia, recomendamos valorar,
hacer anotaciones recordatorias en la historia clnica (por ejemplo: duda al contestar las preguntas del CAGE,
pero luego dice NO) y no apresurarse para hacer el diagnstico y confrontar al paciente o a la familia.
El proceso diagnstico del alcoholismo puede llevar aos; el mdico de familia entrenado est en un
lugar privilegiado para realizarlo. No hay que apresurarse, salvo que la clnica (del paciente o de la
familia) hagan imperiosa una intervencin. Es mejor intervenir, y probablemente se tenga ms xito,
cuando ya est afianzada la relacin mdico-paciente-familia.
Ej erci t aci n
21 La sensibilidad y especificidad del CAGE hacen que un
resultado positivo para dos preguntas hagan diagnstico
de alcoholismo.
22 El diagnstico de alcoholismo debe ser descartado luego
de un interrogatorio donde el CAGE es negativo, no hay
manifestaciones clnicas evocadoras y el laboratorio es
normal.
23 En el caso del alcoholismo, es preferible hablar de
valoracin ms que de diagnstico.
Determinar si los siguientes enunciados son
verdaderos o falsos.
269
24 a) Que el 70% de los alcohlicos responde a una
pregunta como positiva.
b) Que el 70% de los alcohlicos no responde en forma
positiva.
c) Que la tasa de falsos positivos es del 30%.
d) Que el valor predictivo positivo es del 70%.
25 a) Que el paciente es alcohlico.
b) Que debemos obligadamente completar la valoracin
de alcoholismo.
c) Que junto a una historia de trauma, hacen diagnstico
de problemas previos con el alcohol.
d) Que el paciente tom en exceso.
26 a) Descartar alcoholismo e iniciar tratamiento
antihipertensivo.
b) Descartar alcoholismo y citar al paciente en seis
meses.
c) Iniciar tratamiento antihipertensivo y proseguir con la
valoracin del alcoholismo.
d) Proseguir la valoracin del alcoholismo hasta confirmar
o descartar el diagnstico.
27 a) Solicitar gamaGT.
b) Realizar un cuidadoso examen fsico.
c) Interrogar sobre cunto y cmo toma.
d) Citar a la familia para indagar sobre alcoholismo.
I NTERVENCI ONES EN LA CESACI N DEL ALCOHOLI SMO
Existen numerosas intervenciones posibles para pacientes con serios problemas con el alcohol. Nosotros
recomendamos el modelo de 6 pasos , que es una estrategia que delinea un camino til para mdicos de familia
que tratarn a pacientes alcohlicos. Cada paso se construye sobre el paso precedente y en cada uno de los
pasos puede utilizarse una variedad de estrategias. Cada paso, adems, se correlaciona con las fases de conducta
de los adictos enunciadas antes como teora transteortica. Los mdicos pueden seleccionar diferentes tcticas
de manejo de acuerdo a la severidad del problema con el alcohol y a la comprensin del problema por parte
del paciente y su familia.
Qu significa que la sensibilidad del CAGE sea
del 70% para 1 pregunta positiva? (slo una
opcin vlida).
Qu significa que un paciente presente una
gamaGT elevada junto a un volumen
corpuscular medio alto? (slo una opcin
vlida).
Un mdico recibe en su consultorio a un hombre
de 50 aos. Tiene antecedentes de gota. Est
hipertenso y tiene ginecomastia. El paciente
dice que toma un vaso de vino slo con las
comidas. El CAGE es negativo. El mdico
sol i ci t a gamaGT y VCM. En l a consul t a
siguiente, el paciente trae los resultados de
gamaGT y VCM que son normales, sigue
hipertenso. Cul de las siguientes conductas
considera Ud. que es la ms correcta? (slo una
opcin vlida).
Ud. es consultado por un paciente que dice
tomar alcohol con las comidas. Tiene un CAGE
negativo Cul considera que es la conducta
siguiente ms correcta en cuanto a la valoracin
del alcoholismo? (slo una opcin vlida).
5
270
Primer paso : el propsito del primer paso o del screening es identificar a los pacientes que toman ms all
de los lmites tolerables. Nosotros utilizamos el CAGE, pero puede usarse cualquier otro test de screening
disponible y debidamente validado.
Segundo paso : el propsito de la valoracin es ganar futura informacin acerca del paciente, su familia, sus
problemas y sus riesgos de problemas con la bebida. Este paso debe entenderse como de valoracin ms que
de diagnstico, ya que a menudo es difcil el diagnstico de abuso o dependencia en una sola entrevista.
La informacin adicional acerca de cunto toma, cundo toma, por qu toma, qu le ayudara a dejar
de tomar, quin lo va a ayudar a dejar de tomar, conocer la estructura y las conductas regulatorias de
la familia, evaluar los riesgos de la abstinencia, etc., ayudar a encontrar un efectivo plan de manejo
que aumente las posibilidades de xito.
Es de gran importancia encuadrar a los tomadores en algunas de las categoras de riesgo (usadores pesados,
malos usadores, etc.).
Tercer paso: en el paso de educacin se puede educar a los pacientes y su familia acerca de lo que fue identificado
en los pasos anteriores. Es necesario discutir los riesgos y los beneficios de tomar alcohol, particularizados
Manejo del problema
actual o de los problemas
vinculados con el alcohol
Consejos del mdico
atencin primaria
Referir a un programa
de tratamiento
1) "Screening" Negativo Fin de la evaluacin
Positivo Fases de la conducta
2) Valoracin Precontempladores
3) Educacin al paciente Contempladores
4) Acuerdo del grado de gravedad del paciente Preparacin
2) Negacin de un plan de manejo
Visitas de seguimiento
Accin
Mantenimiento Recada
271
para cada paciente. Este paso es de fundamental importancia y los mdicos deberamos ser capaces de evitar:
a) Formular juicios de valor respecto del alcoholismo y b) Estigmatizar al paciente por el uso del trmino
alcohlico. El mdico debe intentar vincular al alcohol con algn otro problema de salud del paciente e
insistir en que dejar el alcohol mejorar ese problema. Por ejemplo, en un paciente hipertenso, se deben
explicar los riesgos de la hipertensin (HTA) y luego cmo la disminucin de la ingesta de alcohol puede
influir en la HTA.
Cuarto paso : despus de educar al paciente y a su familia, los mdicos debemos llegar a un mutuo acuerdo
con el paciente acerca del problema presente en la consulta, los problemas vinculados con la ingesta de alcohol
y los riesgos que la cantidad de alcohol que consume representan. De las reas de mutuo acuerdo del problema
es desde donde se puede iniciar un apropiado manejo del paciente.
Puede luego, por ejemplo, proponerse un plan corto de abstinencia, de 15 das por ejemplo, y evaluar en la
prxima consulta si la indicacin pudo ser cumplida. Tengamos en cuenta que:
Si el desacuerdo mdico-paciente es muy grande, habr que revalorar, reeducar y disminuir las reas de
desacuerdo antes de elegir un plan de manejo definitivo.
Las reas de acuerdo pueden montarse sobre: el motivo de consulta, los problemas vinculados con la
ingesta, el riesgo de los montos de alcohol ingeridos.
Quinto paso : en el paso siguiente el mdico negociar un plan de manejo definitivo con el paciente y la
familia basado en el mutuo acuerdo. Evidentemente, el plan de manejo ser ms adecuado mientras ms
adecuada haya sido la valoracin, la educacin y el acuerdo del grado de gravedad.
Para pacientes tomadores pesados y malos tomadores tenemos dos opciones fundamentales:
a) Manejar el motivo de consulta: por ejemplo, manejar la hipertensin, la gastritis, el insomnio o cualquier
otro motivo de consulta de los pacientes y vincularlos luego con la ingesta de alcohol. Se puede sugerir que
baje la cantidad de alcohol o que se abstenga para que pueda relacionar el uso de alcohol con los sntomas.
b) Aconsejar y educar sobre los efectos del alcohol: dar informacin sobre los riesgos del alcohol, discutir las
evidencias psquicas y fsicas en contra del uso de alcohol de acuerdo a la cantidad que toma el paciente,
comparar la ingesta del paciente con la de la poblacin general sugiriendo la reduccin, recomendar la
abstinencia evaluando que no haya riesgos de sndrome de abstinencia, evaluar situaciones de alto riesgo
por tomar en exceso, dar ideas y nociones de lmite en relacin con la ingesta de alcohol, sugerir actividades
alternativas, identificar buenas razones para dejar, monitorizar la ingesta en una tarjeta diaria para que el
paciente la llene, negociar un plan de abstinencia de 2 a 4 semanas para evaluar los resultados.
Para los pacientes abusadores y dependientes (alcohlicos) el rol de los mdicos de familia es lograr
que se adhieran a un programa de tratamiento que incluya la abstinencia como principio fundamental.
Teniendo en cuenta que el objetivo del tratamiento en los alcohlicos es la abstinencia, el mdico deber
valorar siempre el riesgo de que estos pacientes presenten sndrome de abstinencia, ya que estn acostumbrados
a elevadas dosis de alcohol en forma crnica. Los pacientes con bajo riesgo pueden ser desintoxicados en
forma ambulatoria, con estrictos sistemas de conexin entre el mdico, el paciente y la familia. La familia debe
estar comprometida y alerta, controlando los signos de abstinencia y evitando el acceso del paciente al alcohol.
272
Esquema conceptual del inicio del tratamiento del sndrome de abstinencia
Los pacientes con moderado riesgo pueden recibir hospitalizacin parcial y los de alto riesgo de sndrome de
abstinencia deben ser detoxificados en la internacin. Las contraindicaciones para la detoxificacin ambulatoria
incluyen: dficit de soporte familiar y social y fallas en detoxificaciones ambulatorias previas.
Se han ensayado diferentes tratamientos farmacolgicos para favorecer el proceso de abstinencia. El ms
conocido es con disulfiran. La administracin de esta droga produce efectos adversos en quienes toman
alcohol: nuseas, cefalea y debilidad. No ha demostrado mejorar los sntomas de abstinencia, aunque reduce
la cantidad de tragos por da. Su dosis es de 250 a 500 mg/da (VANDISUL, envase por 30 comprimidos de
250 mg, $17; de 500 mg, $29). Otra de las drogas utilizadas es el naltrexone , que ha demostrado reducir los
signos de abstinencia, el nmero de tragos y las posibilidades de recada. Su dosis es de 50 mg/da en una nica
toma por 12 semanas (REVEZ, envase por 50 comprimidos de 50 mg, $290). El naltrexone est contraindicado
en pacientes que hayan consumido opiceos dentro de las 72 horas previas al tratamiento o en pacientes con
hepatopatas. Recientemente, se ha comenzado a ensayar con el acamprosate . Esta droga ha demostrado
mejorar los sntomas de abstinencia y reducir el nmero de tragos diarios. Se administra en dosis de 2600 a
4000 mg/da segn peso. En pacientes con peso superior a 60 kg, se recomienda tomar 6 comprimidos diarios
divididos en tres tomas (almuerzo, merienda y cena); y en los de menos de 60 kg, 4 comprimidos por da
tambin en tres tomas (2 por la maana, 1 por la tarde y 1 por la noche). Se recomienda tomarlos con poco
agua y sin masticar; el tiempo promedio de tratamiento es de un ao (CAMPRAL, envase por 84 comprimidos
de 333 mg, $ 80).
Existen diferentes tratamientos farmacolgicos para controlar los sntomas de abstinencia y para
evitar la recada. Todos ellos deben estar administrados dentro de un plan integral de tratamiento y no
como nica herramienta teraputica. Por lo general, su administracin debe ser realizada por los
mdicos con experiencia en el tratamiento de pacientes con sndromes de abstinencia de alcohol u
otra adiccin.
La rehabilitacin es el paso que sigue a la detoxificacin propiamente dicha, cuando el paciente qued sin
riesgo de sndrome de abstinencia. Deber planearse si se lo rehabilita en forma ambulatoria, con
hospitalizaciones parciales, o con el paciente internado, segn la gravedad del problema con el alcohol. La
rehabilitacin con internacin est indicada en los siguientes casos: rehabilitaciones previas sin xito, historia
de recadas previas, condiciones mdicas o psiquitricas que requieran internacin, falta de soporte familiar y
DETOXIFICACIN
Moderado
riesgo
Alto riesgo Bajo riesgo
HOSPITALIZACIN PARCIAL
REHABILITACION
SEGUIMIENTO
AMBULATORIA INTERNACIN
273
social, necesidad de controles y monitoreos continuos para proteger al paciente, medicacin que requiera
supervisin estando el paciente internado y falta de habilidades bsicas para enfrentar la vida diaria.
Para otros pacientes, las posibilidades incluyen rehabilitacin ambulatoria u hospitalizaciones
parciales, del tipo hospital de da, que consisten en internaciones de alrededor de 20 horas semanales.
En situaciones menos graves puede rehabilitarse al paciente en forma ambulatoria. Los mdicos de
familia, junto a los asistentes sociales, juegan un rol clave como facilitadores y controladores de la
rehabilitacin.
Alcohlicos Annimos (AA)
Los mdicos estaremos en una posicin mucho ms ventajosa para ayudar a nuestros pacientes si
comprendemos y utilizamos el extraordinario recurso comunitario de AA.
AA es un grupo de autoayuda (no hay coordinadores o profesionales no alcohlicos) de hombres y mujeres
que se renen con el propsito primario de lograr la abstinencia alcohlica. El deseo de dejar de tomar es el
nico requisito para pertenecer a AA. No hay exclusiones de ningn tipo. AA trabaja ofreciendo un mtodo
y una estructura mediante los cuales la gente que tiene el deseo de dejar de tomar alcohol pueda realizarlo
junto a otros con la misma intencin. Cada integrante del grupo soporta el esfuerzo del otro. Se ofrece como
alternativa al alcohol un camino de vida y el comienzo de la lucha por la vida sin las presiones del alcohol.
El lema de AA es que cada maana el alcohlico deber repetirse no debo tomar durante las prximas 24
horas. AA trabaja con un modelo terico segn el cual el alcohlico ser alcohlico toda su vida y por eso
deber mantener la abstinencia para siempre. El nmero de telfono de AA en Capital Federal es (011) 4325-
1313.
AL-ANON
AL-ANON es un programa complementario al de AA, que fue creado como una alternativa para la familia de
los alcohlicos. Como vimos, el alcoholismo afecta tanto al paciente como a sus familiares. En este programa
se ensea a los familiares de los pacientes cmo los afecta el alcohol y qu pueden hacer para cambiar. El
nmero de telfono de AL-ANON en Capital Federal es (011) 4326-3389.
Sexto paso : en este paso, los mdicos arreglarn el seguimiento con sus pacientes incluyendo los recursos
familiares. Las visitas de seguimiento son cruciales para observar y monitorizar la efectividad del plan de
tratamiento. Recordemos la teora transteortica , que describe las fases por las que atraviesan los pacientes
ante el problema de las adicciones. El seguimiento har que podamos evaluar a pacientes que, bien valorados ,
han podido entrar en accin e iniciar un tratamiento contra el alcohol. Pero como en muchas adicciones, la
recada es la regla .
El mdico deber estar preparado para ayudar al paciente que recae a que vuelva a ponerse
contemplador, se prepare y pueda entrar en accin. Disponemos para ello del modelo de 6 pasos, que
ofrece una buena cantidad de estrategias motivacionales para recorrer junto con los pacientes y sus
familias.
274
Pronstico: es muy difcil conocer el pronstico del alcoholismo. En principio hay que recordar que como
todas las adicciones, el pronstico es malo y que slo un porcentaje muy bajo de pacientes podr ser ayudado
por el sistema mdico para lograr la recuperacin. La recada es la regla en muchos pacientes que intentan
dejar solos o con ayuda profesional.
Quiz el consejo ms importante para el mdico de familia es que tenga en cuenta que el alcoholismo
es una enfermedad muy prevalente con importantes consecuencias deletreas para la salud del
paciente y su familia, de difcil diagnstico y tratamiento, con pocos xitos teraputicos y una alta
tasa de recada, y que, no obstante, el mdico entrenado puede ayudar a muchos pacientes y familias
a cambiar el curso de la enfermedad.
Es fundamental comprender que muchas veces existe una enorme distancia entre lo que el mdico piensa
respecto de la enfermedad que tiene el paciente y lo que piensa el paciente. Esto se acenta mucho ms en el
caso de las adicciones. Es muy difcil, por ejemplo, referir a Alcohlicos Annimos a pacientes que no han
sido correctamente valorados y que estn precontempladores respecto de la severidad del problema con el
alcohol. Por eso creemos que el modelo de 6 pasos junto con la teora transteortica pueden ser elementos
tiles para el manejo de los pacientes. Los mdicos no deberamos ir mucho ms rpido que los pacientes e
intentar curar las adicciones en un par de consultas; los pasos deben darse uno despus de otro respetando
el momento y las fases por las que atraviesa cada paciente.
Veamos el siguiente ejemplo:
Un paciente de 40 aos, viajante de comercio, casado, con dos hijos de 13 y 10 aos, es evaluado por su
mdico de familia en una consulta inicial. En el autocuestionario de la historia clnica, presenta un CAGE
positivo para dos preguntas. El examen fsico es normal. Tiene antecedentes de una fractura de clavcula en
un accidente de trnsito a los 35 aos de edad. Niega problemas con el alcohol, refiere tomar vino con las
comidas pero exclusivamente en la cena. No conduce por la noche y no toma alcohol cuando viaja.
Su mdico decidi no avanzar ms en las preguntas referidas al alcoholismo, pero anot en la historia clnica
que debera completar la valoracin del paciente en la prxima consulta. Decidi pedir entre otros anlisis un
colesterol total y un hepatograma con gamaGT. Le asign a este paciente una probabilidad alta (por el CAGE)
de que sea un tomador pesado o un alcohlico dependiente. En la siguiente consulta el paciente trae sus
anlisis, que resultaron normales. Refiere un sndrome cido sensitivo (dispepsia) de 10 aos de evolucin,
que no haba referido en la primera consulta. La pregunta sobre cunto alcohol toma fue respondida de la
siguiente manera: Nada del otro mundo, slo tomo vino bueno y, a veces, no termino una botella de tres
cuartos litros por noche. El mdico le pregunt por qu haba contestado que lo haban criticado por tomar
alcohol y por qu sinti ganas de disminuir la bebida (sus dos preguntas positivas del CAGE). Respondi que
su esposa a veces lo critica porque ella no toma, y habl de su accidente de trnsito, con pesar, porque fue
despus de una fiesta en la que haba tomado en exceso. El mdico utiliz en este caso el sndrome cido
sensitivo como un aspecto ms de la valoracin, que ajustaba la probabilidad de estar ante un tomador pesado.
Los montos de alcohol referidos confirmaban al mdico esta posibilidad.
Este es un buen momento para discutir con el paciente y su esposa la impresin personal del caso; no es
necesario completar la valoracin con ms anlisis. Ante esta circunstancia, el mdico eligi la siguiente
estrategia: le inform al paciente que consideraba que la acidez era producida por el exceso de alcohol y le
recomend disminuir el volumen de ingesta. Le remarc, adems, los riesgos potenciales de ser un tomador
pesado y le recomend una nueva consulta en dos meses. Luego de un mes, consulta individualmente la
esposa del paciente y refiere que su marido se acuesta alcoholizado todas las noches, que toma en reuniones
275
sociales hasta perder el control y que est buscando un trabajo distinto para su marido porque teme que se
accidente en la ruta. El mdico cambia su hiptesis y considera que su paciente es abusador o dependiente y
no slo tomador pesado. Le propone a la esposa una entrevista conjunta con su marido en la cual confrontar
a ste con el diagnstico y le propondr abstinencia y concurrir a Alcohlicos Annimos. Tambin le
recomendar (le insistir) a la esposa concurrir a ALANON, independientemente de lo que haga su marido.
Este es un buen ejemplo para mostrar que el diagnstico de alcoholismo no es simple. Cuando el
mdico realiza la valoracin, debe ser muy cuidadoso. El modo como se encara a un tomador pesado
es distinto del usado con un abusador o dependiente. Tenemos que pensar que el principal objetivo
es ayudar al paciente y a su familia a lograr los mejores niveles de salud posible. Debemos ser muy
cuidadosos, discretamente desconfiados y usar todos los recursos a nuestro alcance. Una vez hecho
el diagnstico de alcoholismo, el objetivo debe ser ayudar al paciente a lograr la abstinencia. A veces,
es necesario internar al paciente para evitar el sndrome de abstinencia (sobre todo cuando no se
cuenta con el recurso de la familia). Alcohlicos Annimos y ALANON son excelentes recursos para
el tratamiento del alcoholismo en el mediano y largo plazo.
En resumen
Hemos explicado una estrategia de manejo de pacientes con serios problemas con el alcohol. El
objetivo final del tratamiento de los alcohlicos (abusadores y dependientes) es la abstinencia (que
segn Alcohlicos Annimos debera ser de por vida). Sera un error que el mdico se plantee como
objetivo teraputico en un alcohlico que tome menos cantidad de alcohol, ya que estos pacientes no
pueden controlar lo que toman. Por eso slo se recuperan cuando estn abstinentes. Sin embargo,
el mdico deber tener en cuenta que para pacientes con moderados trastornos con el alcohol
(tomadores pesados y malos tomadores), el objetivo podra ser tanto la abstinencia como lograr que
el paciente desarrolle hbitos normales de ingesta.
Ej erci t aci n
28 a) Referirlo a un programa comunitario de tratamiento
tipo Alcohlicos Annimos.
b) Explicarle cmo acta el alcohol sobre el sueo.
c) Recomendarle que tome menos.
d) Reemplazar el alcohol por benzodiacepinas.
29 a) Est en fase de precontemplacin.
b) Es menos alcohlico que antes.
c) Est en fase de accin.
d) Tiene muy bajas posibilidades de recaer.
Cul cree Ud. que es la intervencin ms
correcta frente a un paciente que usa el alcohol
para liberar la tensin del da y lograr un mejor
sueo por lo que toma alrededor de 1 litro de
vino en la cena? (slo una opcin vlida).
Un paciente con trastornos por el alcohol ha
llegado a establecer un acuerdo con su mdico
respecto al problema con la bebida y acepta un
plan de tratamiento. Qu piensa del paciente?
(una, varias, todas o ninguna de las opciones
es vlida).
276
30 a) Internacin breve en un servicio de psiquiatra o
medicina interna.
b) Manejo ambulatorio con estricto control telefnico.
c) Manejo ambulatorio con visitas programadas da por
medio.
d) Referirlo a Alcohlicos Annimos.
Ud. quiere intentar que su paciente alcohlico
severo se someta a un tratamiento de
abstinencia, pero sabe que no tiene soporte
familiar. Cul cree que es la mejor estrategia?
(slo una opcin vlida).
277
D) RESUMEN FI NAL
Las adicciones son causa de una altsima morbimortalidad. El tabaco es, como factor individual, la causa
nmero uno de muerte en el mundo. El alcohol es responsable de gran cantidad de muerte, violencia, trauma
y enfermedad en las poblaciones que lo consumen en exceso. Como hemos visto, los principales efectos
deletreos del alcohol no se producen solamente en los abusadores y dependientes sino en gran cantidad de
individuos que lo consumen en exceso espordicamente y que se exponen a los accidentes que provoca el
alcohol.
Los mdicos de familia deben estar comprometidos en las siguientes tareas:
1- Llevar a cabo estrategias de prevencin primaria aprendiendo de otras experiencias, recorriendo nuevos
caminos y reportando sus resultados, educando e informando a la poblacin.
2- Llevar a cabo estrategias de prevencin secundaria; con los tabaquistas, ofreciendo tratamientos
antitabquicos, trabajando sobre una fecha especfica para dejar de fumar, tratando y soportando la
abstinencia de los pacientes; con el alcoholismo, haciendo rastreo en todos los pacientes, valorando,
educando, acordando y negociando planes de manejo, etc.
3- La prevencin terciaria (tratamiento) de los alcohlicos debe encontrarnos como pivotes de un equipo
de salud integrado por la familia, asistentes sociales, psiclogos, psiquiatras e internistas; asimismo,
debemos conocer y conectarnos con el extraordinario recurso comunitario que significa Alcohlicos
Annimos y Al-Anon.
HEMOS INTENTADO OFRECER EN ESTE CAPTULO UN ESQUEMA CONCEPTUAL GENERAL DE
MANEJO. CADA MDICO DEBER ADAPTAR ESTE ESQUEMA A LA SITUACIN SOCIAL, ECONMICA
Y CULTURAL DE LA POBLACIN CON LA CUAL TRABAJA Y A LAS CARACTERSTICAS DE CADA
PACIENTE Y FAMILIA.
278
ALGORITMO DE CONDUCTA Y MANEJO DE LOS TABAQUISTAS
(Fase de precontemplacin)
Dar informacin y consejo mdico
Desea dejar? S Fuma? S Alguna vez...
Cundo? No
Ahora
(Fase de accin)
Fum S
(mantener la abstinencia)
Poner tratamiento
en prxima visita
No
Fecha para dejar de fumar
Sugerencias
Eventual uso de sustituto de nicotina
Recitar para control
Est expuesto a los efectos
adversos de los cigarrillos?
Tratamiento exitoso
Seguimiento
Recada S No
Revalorar
Reeducar
Retratar
Educar sobre riesgos
del fumador pasivo
FIN
No
279
ALGORITMO PARA LA VALORACIN Y MANEJO DE PACIENTES CON PROBLEMAS CON EL
ALCOHOL
TOMA BEBIDAS ALCOHLICAS?
NUNCA A VECES
PREGUNTAR SI HUBO
PROBLEMAS CON EL
ALCOHOL EN EL PASADO
CAGE
NO SI NEGATIVO POSITIVO
FIN
EVITE PRESCRIBIR
DROGAS DEL TIPO
SEDANTES,
NARCTICOS
DETERMINAR CANTIDAD
Y FRECUENCIA
(RIESGO DE MAL
USO Y ABUSO)
PREVENCIN DE
ACCIDENTES
CONSEJO MDICO
SEGUIMIENTO
BAJO ALTO
VALORACIN MEDIANTE DATOS SUGESTIVOS DEL EXAMEN FSICO, EVENTUAL USO DE ESTUDIOS DE
LABORATORIO, INTERROGATORIO A LA FAMILIA, SEGUIMIENTO CLNICO HASTA CONFIRMAR O DESCARTAR
EL DIAGNSTICO DE ALCOHOLISMO
INTENTAR MODELO DE DE 6 PASOS
ALCOHOLISMO (ABUSO O DEPENDENCIA) TOMADOR PESADO O MAL USADOR
OBJETIVO FINAL: LOGRAR LA ABSTINENCIA OBJETIVO FINAL: LOGRAR DESARROLLAR
HBITOS "NORMALES" O LA ABSTINENCIA
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4
5
6
E) RESPUESTAS A LA EJERCI TACI N
FALSO.
La prevalencia del tabaquismo disminuy en los EE.UU. en las ltimas dcadas, principalmente debido al esfuerzo
conjunto de la ley, la medicina y la educacin pblica.
La opcin correcta es la b.
El consejo breve hecho por el mdico en la consulta de rutina ha probado ser una intervencin costo-efectiva ya que
pese a tener bajo impacto (alcance ms efectividad), logra buenos resultados a muy bajo costo. Las otras opciones
son incorrectas: a) El tabaquismo debe ser considerado hoy en da como una adiccin; c) Los medios masivos de
comunicacin tienen por su enorme alcance una buena efectividad potencial; d) El aumento de precio del tabaco es
una buena medida para reducir el consumo. Tiene dos inconvenientes a destacar: el problema del contrabando y
que podra concentrar el efecto en la poblacin ms pobre y con menos recursos para controlar la adiccin.
La epidemia mundial del tabaquismo se desplaza de modo alarmante de ricos a pobres, de adultos a adolescentes
y nios, y de hombres a mujeres. Este desplazamiento responde a intereses de la industria del tabaco y a las
medidas de proteccin de los pases desarrollados, as como al mayor nivel de educacin y conciencia en las
personas que viven en ellos. Las otras opciones son incorrectas: a) La prevalencia del tabaquismo en Argentina se
encuentra en aumento, al igual que en el resto de Amrica Latina; c) Los adolescentes son el grupo ms vulnerable,
por presentar bajo nivel de conciencia del dao que genera el tabaco y por ser el blanco de la publicidad; d) La
proyeccin calculada para el ao 2020 prev un aumento del numero de muertes de 4 millones a 10 millones, a
expensas exclusivamente del aumento del tabaquismo en el tercer mundo.
Las opciones correctas son a y c.
El tabaquismo constituye la adiccin ms frecuente. La disminucin en los pases desarrollados del tabaquismo est
relacionada con el desarrollo de estrategias conjuntas para lograrlo. Los otras opciones son incorrectas: b) El
tabaquismo fue reconocido en 1983 como una adiccin. Su mecanismo y su poder adictivo son similares a los de la
cocana; d) La regulacin sobre la venta, precios, publicidad, tasas aduaneras etc. es pobre en los pases en desarrollo,
facilitando el desplazamiento de los mercados.
Las opciones correctas son b y c.
b) No existe una concentracin segura en la que el humo de tabaco ambiental garantice ausencia de riesgo. Adems,
no alcanza con ventilar los ambientes donde se fume, por lo que los ambientes para fumadores deben estar separados
de los ambientes libres de humo. c) En efecto, el RR de padecer asma en los hijos de fumadores es de 2. Asimismo,
presentan mayor riesgo de otras enfermedades del tracto respiratorio y de muerte sbita del lactante. Los otras
opciones son incorrectas: a) Es igualmente perjudicial fumar pipa, puros o cigarrillos; d) A pesar de que fumar
cigarrillos es perjudicial (sin importar la cantidad), el dao ocasionado por el tabaco es dosis dependiente y, por lo
tanto, fumar ms es peor que fumar menos o que no fumar.
Los tabaquistas que concurren a control habitualmente estn en la etapa precontemplativa de su adiccin. La mayora
de los tabaquistas no se consideran adictos, es decir, creen no tener problemas por el cigarrillo y que pueden dejarlo
cuando quieren. Las otras opciones son incorrectas: a) No se recomienda iniciar un tratamiento cuando el paciente
concurre a control. Este debe iniciarse slo cuando el paciente entr en la etapa de accin y est convencido de que
quiere dejar de fumar. Hay que aprovechar el chequeo para reforzar la estrategia de motivacin; c) Cualquier mdico
entrenado puede iniciar un tratamiento antitabquico; lo ideal es que sea un mdico con atencin principal (ver
282
captulo Introduccin a la Medicina Familiar). El mdico de familia est en un lugar privilegiado para hacerlo; d)
Muy pocos tabaquistas se adhieren a programas de tratamiento.
La opcin correcta es la d.
El tratamiento farmacolgico es poco efectivo como nica maniobra para dejar de fumar; lo principal es la motivacin
del paciente y que elija una fecha para dejar de fumar. No debe olvidarse que el tratamiento farmacolgico debe
instaurarse dentro de un marco de prescripcin. Los sustitutos, al igual que el bupropion, son una ayuda y mejoran
la tasa de dejadores, si se compara con la de pacientes que no los usan. Las otras opciones son incorrectas: a)
Todos los tabaquistas deben ser motivados, pero hay excepciones que determina el mdico en base a la situacin
clnica del paciente; b) Todos los pacientes (salvo excepciones) deberan recibir consejo mdico ms all de su
deseo de dejar; c) Los parches y los chicles tienen efectividades similares, que varan segn los estudios publicados.
Las opciones correctas son a y d.
Los sustitutos de nicotina son una ayuda para evitar el sndrome de abstinencia y lograr mejores tasas de xito con
el tratamiento, pero no se deben usar si el paciente an sigue fumando aunque tan slo sea un cigarrillo o unas pitadas.
d) El tabaquismo es un problema activo crnico. Las otras opciones son incorrectas: b) La maniobra poblacional ms
efectiva para dejar de fumar es el uso conjunto de la educacin, la ley y la salud pblica; c) El mdico debe hacer
prevencin primaria y hablar de los efectos nocivos del tabaco con todos sus pacientes de riesgo.
La mayora de los pacientes que inicia tratamiento para dejar de fumar (fecha para dejar de fumar con o sin sustituto
de nicotina) recae; sin embargo, los recaedores oscilan segn las series publicadas entre el 60 y el 90%; en
consecuencia, por tratarse de una adiccin, es un tratamiento relativamente exitoso. Las otras opciones son incorrectas:
a) Las sugerencias para dejar de fumar se entregan una vez firmado el contrato y establecida una fecha para dejar
de fumar; b) El paciente debe elegir dos o tres sugerencias y cumplirlas en el perodo entre la consulta en que se
firm el contrato y la fecha en que comienza la abstinencia; c) No hay ningn trabajo publicado que haya demostrado
que el uso de ansiolticos mejore la tasa de xito del tratamiento; sin embargo, en casos seleccionados, y por poco
tiempo, se podran usar.
29 de agosto de 2001. 2 # Tabaquismo
S: Concurre a la consulta porque quiere dejar de fumar.
O: No se realiza examen fsico.
E: Tabaquista en etapa de accin. Encuentro como principal motivo para dejar de fumar el mal ejemplo para sus dos
hijos adolescentes.
P: Firmamos un contrato donde la fecha para dejar de fumar es el 10 de septiembre de 2001. Entrego hoja impresa
con sugerencias para estas prximas 2 semanas. Explico tratamiento y prefiere ayudarse con parches de nicotina y
bupropion. Indico comenzar con 150 mg da los primeros 4 das y luego 300 mg/da en dos tomas separadas por 8
horas. Adems, comenzar con Nicotinell TTS 20 a partir de la fecha de suspensin del tabaquismo. Programo
consulta de control para el 17 de septiembre.
Las opciones correctas son c y d.
c) La presencia de un evento coronario en las ltimas dos semanas es una contraindicacin absoluta para el uso de
sustitutos de la nicotina; d) La recomendacin para utilizar los parches de nicotina es de 8 semanas. Diferentes
trabajos determinaron que tiempos ms prolongados no mejoran la tasa de abandono y, por el contrario, aumentan
el costo y bajan la adherencia. Las otras opciones son incorrectas: a) La dosis de bupropion siempre es la misma,
sin importar el nivel de adiccin o el nmero de cigarrillos que el paciente hubiera fumado. El paciente comienza con
una dosis baja de 150 mg (para disminuir los efectos adversos) para, a partir del cuarto da, recibir la dosis teraputica
de 300 mg/da; b) Los chicles no deben masticarse vigorosamente, sino dejarse estacionados en el carrillo, dado
que la absorcin se produce por la mucosa oral y no por la deglucin con la saliva. El chicle pierde eficacia pasada
la media hora de permanecer en la boca.
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Dada la naturaleza adictiva del tabaquismo, la disminucin gradual del nmero de cigarrillos no es efectiva. La
suspensin abrupta del tabaco es 4 veces ms eficaz. Las otras opciones son incorrectas: a) El tratamiento
farmacolgico debe ofrecerse desde el inicio dado que duplica la posibilidad de xito; b) El programa de tratamiento
debe ofrecerse slo en fase de accin; c) La motivacin se incrementa jerarquizando los efectos positivos del dejar
de fumar antes que resaltando el dao.
Las opciones correctas son a, c y d.
Mientras ms intensiva sea la intervencin, mayor ser la tasa de xito; las intervenciones breves son las que debe
realizar todo mdico en su consultorio y tienen una alta eficacia. Estas incluyen poner una fecha de abandono,
realizar estrategias motivacionales y utilizar frmacos. La otra opcin es incorrecta: b) Las intervenciones intensivas
son una alternativa para todo fumador que lo desee, siempre que el mdico las considere adecuadas.
La opcin correcta es la a.
La dosis de los parches de nicotina se grada segn la cantidad de cigarrillos que el paciente fumaba. Se pueden
utilizar los parches de 30 cm cuadrados para los casos ms severos (fumadores de ms de 20 cigarrillos por da) y
los de 10 cm cuadrados para fumadores de menos de 10 cigarrillos por da. Las otras opciones son incorrectas: b)
A pesar de que no son imprescindibles, no estn contraindicados; c) Debe masticarse al menos 1 chicle por hora
para mantener una nicotinemia teraputica; d) Los parches son los sustitutos de menor poder adictivo. El porcentaje
de adiccin reportada es marginal y se postula que se debe a la nicotinemia estable que genera en la sangre, con la
consiguiente desensibilizacion de los receptores nicotnicos en el cerebro.
La opcin correcta es la c.
La prevencin secundaria del alcoholismo es mucho ms efectiva que el tratamiento de los abusadores y dependientes,
dado que la magnitud de los problemas vinculados con el alcohol de los usadores pesados y los malos usadores es
mucho mayor, y que la enorme mayora de los pacientes con problemas con el alcohol se encuentra en la categora
de malos usadores y usadores pesados. Las otras opciones son incorrectas: a) El alcoholismo tiene consecuencias
serias no slo para quien lo padece sino tambin para su familia y la sociedad; b) No slo los dependientes tienen
borracheras. Los malos usadores son el ejemplo clsico de los que tienen borracheras espordicas y que pueden
causar el mismo dao que una borrachera en un dependiente. Las intoxicaciones agudas promueven tanto o ms
accidentes automovilsticos que el alcoholismo crnico. Se debe tener en cuenta que una enorme proporcin de la
poblacin pas por la experiencia de una borrachera y, lo que es ms grave, ha manejado en este estado; d) La
mayor parte de los pacientes con problemas con el alcohol son malos usadores o usadores pesados.
La cantidad de vino que toma este hombre es considerada normal o tolerable. Se considera normal tomar hasta
192 ml de vino tinto por da. Hay algunos estudios que postulan que los hombres que consumen bajas dosis (un
vaso) de vino tinto por da se mueren menos de enfermedad cardiovascular que los abstemios. Esto no significa que
sea el alcohol el que provoque el beneficio, ya que se trata de estudios epidemiolgicos retrospectivos y no prospectivos
con lo que el alcohol podra ser un confundidor (recordar el captulo Prctica clnica basada en la evidencia). Las
otras opciones son incorrectas: a) Un chico de 16 aos que toma alcohol en exceso los fines de semana est
expuesto a los riesgos de los tomadores ocasionales en exceso, de los cuales los ms importantes son los accidentes
y traumatismos; b) Pese a que este paciente abusador controla la posibilidad de accidentes de trnsito, sigue
teniendo riesgo por ser abusador; c) La paciente que espera a su familia con unos tragos de whisky es lo que se
conoce como mala tomadora de alcohol, con lo cual tiene un hbito insano ms all de la cantidad que tome.
La prevencin ms importante para hacer en los tomadores ocasionales es la de evitar accidentes. Las otras opciones
son incorrectas: a) Si bien la abstinencia es un objetivo central en abusadores y dependientes, el objetivo en tomadores
normales es no desarrollar hbitos insanos con la bebida. Recomendar la abstinencia a adolescentes sin problemas
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con el alcohol puede resultar una prdida de tiempo y quizs un error; c) Para poder recomendar eso, el mdico
debera valorar cunto toma el paciente, dato que no figura; aparentemente, el mayor riesgo en este paciente no es
la cantidad sino las actitudes de riesgo en las que puede caer; d) Esta no es una recomendacin conocida, no
previene ningn problema y no se entiende cul es su utilidad.
El 38% de la poblacin reconoci en una encuesta que su vida familiar se vio afectada por el alcohol. Las otras
opciones son incorrectas: a) La gradacin alcohlica del vino es del 12%; b) Para que se pueda definir como
abusador, adems de lo enunciado, no debe cumplir criterios de dependencia; d) Para definir a un paciente como
dependiente, debe cumplir tres criterios; en este caso, slo se nombra uno.
VERDADERO.
Es una familia alcohlica ya que ha amoldado un ritual, las vacaciones, a la vida familiar; lo ha modificado y se ha
perjudicado.
FALSO.
La definicin de alcoholismo es ms amplia que la de dependencia. Se define como alcohlico a aquel
paciente que tiene problemas recurrentes en las reas familiares, educacionales, legales, financieras, mdicas u
ocupacionales asociados al hecho de tomar alcohol. Otra definicin de alcohlico es: toda persona vencida por el
alcohol y cuya vida comienza a ser inmanejable. Los dos conceptos claves de cualquier definicin son la prdida de
control y el uso continuado de alcohol. En general, los alcohlicos cumplen criterios de dependencia o de abusadores.
FALSO.
Dos preguntas positivas del CAGE despiertan un altsimo ndice de sospecha de alcoholismo pero no hacen
diagnstico. Imaginemos un seor que toma dos vasos de vino por semana, no tiene mal uso ni dependencia pero
que su mujer lo critica por tomar y l se siente culpable. En este caso, el CAGE tendr dos respuestas positivas y el
paciente no es alcohlico. Convengamos en que esto es raro y que, en general, es al revs. Es ms probable que el
alcohlico conteste que no a las preguntas del CAGE (menor sensibilidad que especificidad). Una respuesta positiva
del CAGE, en general, da cuenta de que ese individuo tiene problemas con el alcohol (el alcohol es un tema en su
vida). No hay que olvidar, sin embargo, que el CAGE es un test que forma parte de la valoracin de un individuo
alcohlico y debe sumarse al aporte de otros tests. En pacientes ambulatorios muchas veces es difcil llegar al
diagnstico de alcoholismo. No hay un test que sirva como gold standard (la alcoholemia es impracticable y poco
sensible). El verdadero gold standard es el reconocimiento del paciente y de la familia de la enfermedad. A esto se
llega luego de un proceso sostenido de valoracin e intervenciones y de una buena relacin mdico-paciente-
familia.
FALSO.
Muchos pacientes, sobre todo en las etapas tempranas, son abusadores o dependientes y no tienen manifestaciones
clnicas o de laboratorio patolgicas o sugestivas de alcoholismo. En cuanto al interrogatorio, ya lo hemos dicho, si
el paciente quiere ocultar su uso en exceso, mal uso, abuso o dependencia puede lograrlo sin grandes dificultades.
VERDADERO.
En el caso de alcoholismo es preferible hablar de valoracin ms que de diagnstico porque el diagnstico de
alcoholismo suele ser muy difcil y se realiza con el seguimiento a lo largo del tiempo.
La sensibilidad del 70% implica que el 70% de los alcohlicos responde a una pregunta en forma positiva. Las otras
opciones son incorrectas: b) El 70% de los abusadores y dependientes responde s a, al menos, una pregunta; c)
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No se puede calcular la tasa de falsos positivos con la sensibilidad sino con la especificidad; d) No es posible
calcular el valor predictivo de un test sin el dato de la prevalencia de la enfermedad en esa poblacin (ver captulo
Introduccin a la epidemiologa clnica).
En todo paciente en el que se encuentre una gamaGT y un VCM elevados se deber obligadamente completar la
valoracin de alcoholismo ya que la sospecha es muy alta. Las otras opciones son incorrectas: a y c) No se puede
hacer diagnstico de alcoholismo presente o pasado slo por los resultados del laboratorio; d) La gamaGT y el VCM
no hacen diagnstico de tomador excesivo.
El alcoholismo es una entidad en la que rara vez es necesario hacer el diagnstico en forma urgente; al diagnstico
se va llegando con el tiempo. Para eso, es necesario conocer bien al paciente. Se debe citar a la familia en forma
conjunta y en entrevistas separadas para evaluar cunto y cmo toma el paciente y esperar a que exista confianza.
En este caso, no se puede an descartar el diagnstico pero se puede comenzar a tratar la hipertensin (que podra
ser secundaria al abuso de alcohol), explicando que el alcohol puede elevar la presin arterial. El seguimiento har
que se corrobore o descarte el alcoholismo. Las otras opciones son incorrectas: a y b) No se puede descartar el
alcoholismo con dos entrevistas, aunque haya datos en contra (CAGE y laboratorio); d) No tiene sentido ensaarse
con un diagnstico que el paciente no quiere traer. En este caso, el diagnstico de la hipertensin arterial, su
tratamiento y seguimiento pueden ayudar a que el diagnstico de alcoholismo (si existe) aparezca ms adelante,
cuando la relacin mdico-paciente-familia est ms afianzada.
En este paciente es fundamental valorar cunto toma y cmo toma. Si no toma en exceso y no tiene mal uso, se lo
puede considerar en principio como tomador normal. Las otras respuestas son incorrectas: a) No hay ningn test
de laboratorio recomendado para el screening de alcoholismo; b) El examen fsico funciona como un elemento
ms de la valoracin. Lo recomendamos en pacientes con sospecha de alcoholismo y no como elemento de rastreo;
d) Citar a la familia es un procedimiento de alto rdito cuando la sospecha es alta. En este caso, es simplemente un
exceso ya que la sospecha es muy baja.
Este paciente es un mal usador. Lo ms indicado es explicarle cules son los efectos del alcohol sobre el sueo
(disminucin de la fase IV del sueo con el consiguiente empeoramiento de la calidad de lo dormido), acordar acerca
de la magnitud del problema y sugerirle que no tome para dormir o que se abstenga de tomar. Tambin es importante
recordarle que no debe conducir luego de la ingesta de alcohol. Las otras opciones son incorrectas: a) Seguramente
este paciente est en la etapa de precontemplador y la estrategia de tratamiento despertar grandes resistencias; la
mencin del alcoholismo como diagnstico es demasiado precoz en este caso y har probablemente que la relacin
mdico paciente se deteriore; c) Recomendarle que tome menos es minimizar el diagnstico. Slo se puede
recomendar que tomen menos como nica recomendacin a los tomadores pesados. A todos aquellos que tienen
otros problemas con el alcohol (mal uso, abuso y dependencia) no hay que recomendarles que tomen menos sino
que tomen distinto (a los malos usadores) o que se abstengan (a los abusadores y, sobre todo, a los dependientes);
d) Reemplazar el alcohol por benzodiacepinas podra significar el cambio de una adiccin por otra.
Este paciente est en la fase de accin porque est dispuesto a entrar en accin y modificar su conducta respecto
de la adiccin. Las otras opciones son incorrectas: a) En la fase de precontemplacin, los pacientes no conocen o no
consideran tener problemas con la adiccin; b) No es correcto decir que alguien es menos alcohlico; sera como
decir que es menos diabtico. Adems, querer dejar la adiccin no implica dejar de ser adicto. (Este aspecto es
controvertido; para Alcohlicos Annimos, el enfermo no deja nunca de ser alcohlico aunque haya cumplido muchos
aos de abstinencia y por eso no puede volver a probar alcohol por el resto de su vida; otros opinan que pasados
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algunos aos de abstinencia, los ex-alcohlicos podran reeducar su manera de tomar y consumir en forma normal);
d) Cuando un alcohlico se decide a realizar un tratamiento o inicia por su cuenta un proceso de abstinencia, lo ms
probable es que no lo logre y que recaiga. El mdico debe conocer esto y acompaar al paciente en sus intentos
hasta lograr la abstinencia prolongada.
La internacin es la maniobra ms recomendada para lograr la abstinencia en alcohlicos severos que no cuentan
con un soporte familiar. Durante la internacin se puede controlar ms fcilmente el sndrome de abstinencia (se
pueden usar benzodiacepinas). Igualmente, el pronstico de los pacientes que no cuentan con una red familiar o
social es muy malo. Las otras opciones son incorrectas en principio (aunque todo intento por lograr la abstinencia es
vlido): b y c) Este es un paciente de muy difcil manejo ambulatorio; d) AA podra servir de soporte en la abstinencia
pero no tiene el recurso de sostn en agudo para controlar la eventual abstinencia.
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F) EJERCI TACI N FI NAL
Caso 1
Un hombre de 56 aos se presenta a la consulta por lumbalgia aguda. Tiene antecedentes de hipertensin,
hipercolesterolemia, tabaquismo y una internacin en unidad coronaria por angor inestable hace un ao. Fuma 20
cigarrillos por da. Usted le pregunta si tiene pensado dejar y le contesta que s pero que no sabe cundo y que todo
el mundo le dice que deje de fumar: los mdicos, los amigos, la familia, etc. Como no sabe cundo ni cmo, prefiere
esperar otro momento. Termina diciendo bueno, de algo hay que morir despus de todo.
1 Abordara el tema del tabaquismo en esta consulta?
2 En qu etapa se encuentra este fumador?
3 Qu intervenciones motivacionales realizara?
4 Qu hara una vez que el paciente se encuentre en la fase accin?
Caso 2
Lea la pregunta y piense qu hara Ud. Antes de pasar a la pregunta siguiente, lea la respuesta y recin luego pase
a la otra pregunta.
Mujer de 49 aos, casada, ama de casa, tiene cuatro hijos de 26, 23, 22 y 18 aos. Vive con el esposo y la hija
menor. Se detectan como problemas activos: tabaquismo (15 cigarrillos por da), irregularidades menstruales de 2
meses de evolucin; y como problemas pasivos: acortamiento de miembro inferior derecho por accidente laboral. En
la consulta la mujer impresiona tranquila. Refiere estar un poco triste porque siente que la casa est vaca desde el
casamiento del tercer hijo. Tiene muchas ganas de dejar de fumar. El examen fsico es normal. En el autocuestionario
tiene un CAGE positivo para la pregunta la ha criticado alguien porque tomaba mucho?.
1 Qu conducta tomara con esta paciente?
2 Qu conducta tomara luego de la segunda consulta?
3 Qu tipo de tomadora es sta?
4 Cmo evaluara el riesgo de sndrome de abstinencia si la mujer tomara 150 ml de whisky diario?
5 Qu conducta tomara usted en ese caso?
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G) BI BLI OGRAF A RECOMENDADA
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H) RESPUESTAS A LA EJERCI TACI N FI NAL
Caso 1
S. Este paciente tiene alto riesgo de evento coronario y muerte. A pesar de que la consulta es por lumbalgia, el
mdico debe traer el problema del tabaquismo a la consulta.
El paciente se encuentra en fase de contemplacin. Se debe intentar aplicar estrategias para hacerlo progresar
hacia una fase de preparacin.
Las posibles intervenciones seran: preguntar cules seran sus obstculos para dejar de fumar y por qu no dejar
de fumar en el prximo mes, trabajar con las ambivalencias (quiero dejar, pero no ahora) y pedirle que concurra
con algn familiar o amigo que pueda actuar de soporte. Adems, se puede brindar informacin breve y concisa
sobre el altsimo riesgo coronario que le implica fumar, enfatizar el beneficio coronario si deja de fumar, ofrecer
ayuda profesional y recalcar que hay tratamiento que le facilitara el abandono.
Una vez que el paciente se encuentre en fase de accin, se debe programar una entrevista para elaborar un programa
para dejar de fumar, es decir: 1) determinar fecha de abandono, 2) Realizar un acuerdo de fumadores y estrategias
conductuales y 3) Determinar cules son los frmacos a utilizar.
Caso 2
Una estrategia de manejo til en este caso podra ser entrar al tratamiento con el problema del cigarrillo, ya que la
paciente refiere tener muchas ganas de dejar de fumar. Esto le permitir ganar confianza para completar los otros
diagnsticos presuntivos: depresin y alcoholismo. (Tambin podra entrar por prevencin en la perimenopausia,
ver captulo correspondiente).
Segunda consulta: en la consulta siguiente, el mdico refuerza el consejo mdico acerca de los riesgos del tabaco
y le propone iniciar un tratamiento. Sin embargo, la paciente dice que comprende los riesgos del tabaco, que antes
tena muchas ganas de dejar, pero que cree que ste no es su mejor momento debido a la situacin en su casa. Con
voz temblorosa, habla de sus hijos y de su hogar, de los cuartos vacos y refiere que no quiere pasar por los
dormitorios porque llora. El mdico le pregunta si est tomando alcohol. La respuesta es que s, que a veces toma
sola por la maana para aliviar tanto dolor.
El mdico decide citar a la mujer con su esposo para conocer mejor la situacin familiar y evaluar mejor los diagnsticos
presuntivos de depresin y de alcoholismo. Tercera consulta: la siguiente consulta es con la paciente y su esposo.
El esposo le recrimina a la mujer que est tomando mucho alcohol en este momento, le recuerda que su accidente
laboral se produjo en un descuido vinculado con el alcohol e impresiona muy enojado. La mujer dice que no tiene
qu hacer en su casa y que desea trabajar. El mdico trata de evaluar cunto alcohol est consumiendo la paciente.
La mujer dice que no toma ms que una copa de whisky con hielo cada dos das y que nunca se ha emborrachado.
Lo hace para no estar tan deprimida.
En principio parece tratarse de una mala tomadora, porque toma en exceso buscando el efecto tranquilizador que le
brinda el alcohol. An faltan datos y el tiempo podr aportarlos; puede tambin tratarse de una mujer dependiente
del alcohol. Cuarta consulta: con ayuda del asistente social, el mdico cita a la familia para evaluar las posibilidades
de conseguir un trabajo para la paciente. En esta consulta se le propone a la paciente un plan corto de abstinencia
de 15 das para evaluar si puede ser cumplido.
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El riesgo de sndrome de abstinencia con estos montos de alcohol es bajo. Quinta consulta: a los 15 das, la
paciente concurre a la consulta y relata que no est tomando alcohol. Su esposo lo confirma. No ha tenido sndrome
de abstinencia. Al mes de esta consulta contina abstinente. Seis meses despus concurre a la consulta y relata que
su jefe en el nuevo trabajo es insoportable. Tiene una amiga en su nuevo trabajo. Le apena que sus hijos no estn,
pero ya no llora. No est consumiendo alcohol y se siente mejor. Al ao, la paciente consulta por tos. El diagnstico
es catarro de vas areas superiores, pero el mdico aprovecha la consulta para educar acerca de los problemas del
cigarrillo. La paciente vuelve un mes despus a trabajar el problema del cigarrillo.
El mdico le propone una fecha para dejar de fumar, le entrega las sugerencias para hacerlo y le indica parches de
nicotina para evitar el sndrome de abstinencia. La cita a control en una semana y luego en un mes. La paciente se
mantiene abstinente. Luego va espaciando el uso de los parches a lo largo de tres semanas hasta que deja de
usarlos. Hace un ao que est abstinente de tabaco.
El trabajo con las adicciones es muy arduo. A pocos mdicos les gusta meterse con las adicciones
e intentar cambiar algo porque la mayora de las veces que lo intentamos, fracasamos. Quiz por eso
elegimos un caso real para la ejercitacin final en el que a la paciente y al mdico les fue bien. Creemos
que ms all del xito, cada intento por cambiar es un paso que da el paciente hacia el cambio definitivo.
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Tabaquismo y Alcohol

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