DENGUE MEMORIAS

2012 - 2013 Ministerio de Salud y Proteccin Social - Federacin Mdica Colombiana

Bogot, D.C. - Colombia

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Tabla de Contenido
Descripcin Mdulo I Contexto Introduccin Captulo 1 - Denicin Captulo 2 - Epidemiologa Mdulo II Clnica de la Enfermedad Introduccin Captulo 1 - Etapas Clnicas de la Enfermedad Captulo 2 - Dengue Grave Mdulo III - Diagnstico Introduccin Captulo 1 - Deniciones de Caso Captulo 2 - Diagnstico por Historia Clnica y Examen Fsico Captulo 3 - Conrmacin por Laboratorio Mdulo IV - Tratamiento Introduccin Captulo 1 - Tratamiento Captulo 2 - Diagnstico Diferencial Mdulo V - Vigilancia Introduccin Captulo 1 - Estrategia Captulo 2 - Proceso de Vigilancia Captulo 3 - Anlisis de datos Captulo 4 - Orientacin de la Accin Captulo 5 - Promocin Referencias Anexos
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Descripcin
El dengue es una de las patologas infecciosas con mayor impacto en Colombia y constituye un evento cuya vigilancia, prevencin y control revisten especial inters en salud pblica. La presente Unidad es una adaptacin pedaggica e interactiva de la Gua desarrollada por el Ministerio de Salud y Proteccin Social, el Instituto Nacional de Salud y expertos reconocidos por Sociedades Cientcas como la Asociacin Mdica Colombiana (AMC) y Asociacin Colombiana de Infectologa (ACIN). El curso est dirigido a los profesionales de la salud que laboran actualmente en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) del territorio nacional con el n de garantizar una atencin integral de los pacientes que ingresen por esta patologa.

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES

MdULO I COnteXtO
Introduccin
Cuarenta por ciento de la poblacin mundial est en riesgo de dengue, importante enfermedad de transmisin vectorial. El dengue afecta seriamente los pases latinoamericanos y caribeos con abundante prdida laboral y de vidas, en montos equivalentes al dao causado por la tuberculosis. La expansin del vector y la aparicin en la regin de mltiples serotipos ha conllevado un aumento de 30 veces en la incidencia de dengue. En el mundo hay 50 a 100 millones de casos al ao y la mortalidad es de alrededor del 5% de los casos anualmente. En el siguiente mdulo deniremos qu es el dengue, su agente causal y los diferentes serotipos y revisaremos la epidemiologa de esta patologa en nuestro pas.

Figura 1.ARN Virus causal del dengue.

Captulo 1 Denicin
El dengue es una enfermedad viral aguda, endemo-epidmica, causada por un arbovirus de la familia Flaviviridae y transmitida por la picadura de hembras de mosquitos del gnero Aedes, principalmente el aegypti. El virus posee cuatro serotipos (DENV1, DENV2, DENV3, DENV4), los cuales estn circulando simultneamente en nuestro pas. Los serotipos no desencadenan inmunidad cruzada, lo cual signica que una persona puede infectarse y enfermar hasta cuatro veces. Vase gura 1 y gura 2.

Figura 2. Mosquito del gnero Aedes.

La susceptibilidad es en toda persona que no haya enfermado previamente por el virus y se traslade a reas endmicas. Vase gura 3.

Caractersticas de la infeccin
El perodo de incubacin gira alrededor de los 7 das (rango entre 3 a 14 das). Para transmitir la enfermedad es necesario que el mosquito haya picado a una persona infectada con el virus del dengue durante el perodo de viremia, que ocurre despus de un perodo de incubacin de aproximadamente 7 das. La hembra del mosquito A. aegypti es transmisora despus de un perodo de 7 a 14 das de incubacin. El mosquito hembra puede transmitir la enfermedad por el resto de su vida, que en promedio es de 10 das (rango: 1 - 42 das). Para que en un lugar haya transmisin de la enfermedad tienen que estar presentes de forma simultnea: el virus, el vector y el husped susceptible.
CONTEXTO

Captulo 2 Epidemiologa
En Colombia el dengue representa un problema prioritario en salud pblica debido a: Intensa transmisin viral con tendencia creciente. Ciclos epidmicos cada vez ms cortos. Aumento en la frecuencia de brotes de dengue hemorrgico. Circulacin simultnea de los cuatro serotipos. Infestacin por Aedes aegypti de ms del 90% del territorio nacional situado por debajo de los 2.200 m.s.n.m. Urbanizacin incontrolada y el aumento de la poblacin con viviendas inadecuadas.

DENGUE

Figura 3. Ciclo de infeccin.

Su comportamiento cclico se ha caracterizado por picos epidmicos cada tres o cuatro aos, relacionados con el reingreso de nuevos serotipos al pas.

Incidencia
Entre 1978 y 2008: 803.157 casos de dengue en el pas. Ocurren anualmente un promedio de 25.177 casos, lo que corresponde a 119.8 casos por 100.000 habitantes en riesgo. Se pas, de 5.2 casos por 100.000 habitantes en la dcada de los 90, a 18.1 casos por 100.00 habitantes en los ltimos 5 aos.

Mortalidad
La mortalidad por dengue es evitable en el 98% de los casos y est estrechamente relacionada con la calidad en la atencin del paciente y la identicacin precoz de los casos. En los ltimos 10 aos se presentaron en promedio 29 muertes por ao, con una letalidad promedio de 1,17% (la mortalidad tolerable por dengue debe ser menor a 2%). Los departamentos que histricamente han tenido mayor transmisin de dengue en el pas son: Atlntico, Santander, Norte de Santander, Valle del Cauca, Antioquia, Tolima, Huila, Casanare y Cundinamarca, entre ellos se distribuye ms de 60% de los casos noticados anualmente.Vase tabla 1.
CONTEXTO

Tabla 1. Distribucin geogrca del dengue.

DENGUE

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES

MdULO II ETAPAS CLnicaS de La enfermedad

Introduccin
El virus del dengue se multiplica en los ganglios linfticos y luego se disemina a otros tejidos y rganos a travs del sistema linftico y de la sangre. El perodo de incubacin del dengue, es decir el tiempo entre la picadura y la aparicin de los sntomas, oscila entre 3 y 14 das, siendo usualmente de 3 a 7 das. Los primeros sntomas en la forma clsica de dengue son ebre y cefalea asociado a mialgias, artralgias, astenia y adinamia. Esta etapa es la frecuente en la mayora de los pacientes aunque algunos continan hacia una etapa crtica, en la que hay un riesgo alto de muerte si no se trata a tiempo, y otros presentan formas atpicas o graves de dengue dirigidas a la lesin de un rgano especco como encfalo, miocardio, rin o hgado. En este mdulo revisaremos las etapas del dengue, sus caractersticas a nivel clnico y de laboratorio y las formas atpicas o graves de dengue.

Curso de la enfermedad
El curso de la enfermedad del dengue tiene tres etapas clnicas como se observa en la grca: Vase gura 4.

Captulo 1 - Etapas Clnicas de la Enfermedad

El dengue tiene diversas formas clnicas desde cuadros indiferenciados asintomticos, hasta formas graves que llevan a choque y fallas en rganos vitales. Debe ser vista como una sola enfermedad que puede evolucionar de mltiples formas. Es una enfermedad dinmica, a pesar de ser de corta duracin (no ms de una semana en casi el 90% de los casos). Puede agravarse de manera sbita; por lo cual el enfermo necesita que el mdico realice seguimiento diariamente. Entre las formas graves se destaca: Hepatitis Insuciencia heptica Encefalopata Miocarditis Hemorragias severas Choque Cada uno de los cuatro virus del dengue puede producir cualquier cuadro clnico mencionado previamente.
CLNICA DE LA ENFERMEDAD

Figura 4. Evoluciondel dengue.

Etapa febril
Es la nica etapa por la que pasan la mayora de los enfermos. Variable en duracin. Se asocia a la presencia del virus en sangre (viremia). El enfermo va a tener sudoracin, astenia o algn decaimiento, toda esta sintomatologa es transitoria. Se caracteriza por ebre alta que puede caer durante el proceso de curacin o puede sugerir agravamiento del cuadro (defervescencia: transicin de la etapa febril a la etapa afebril), e inicio de la etapa crtica de la enfermedad.

Etapa crtica
Coincide con la extravasacin de plasma. Manifestacin ms grave: choque, que se evidencia con frialdad de la piel, pulso liforme, taquicardia e hipotensin. Pueden presentarse: hemorragias digestivas, alteraciones hepticas y quizs de otros rganos.

DENGUE

 El hematocrito se eleva en esta etapa y las plaquetas que ya venan descendiendo alcanzan sus valores ms bajos.

Etapa de recuperacin
Se hace evidente la mejora del paciente. En ocasiones hay un estado de sobrecarga lquida, as como alguna coinfeccin bacteriana.

se hace prolongado (12 24 horas) o recurrente, pueden observarse imgenes radiolgicas de edema intersticial. Ms adelante, puede instalarse un sndrome de dicultad respiratoria por edema pulmonar no cardiognico, con mal pronstico.

4. Etapa de recuperacin Se elimina el exceso de lquidos que se haba extravasado. Se debe vigilar especialmente a los pacientes con cardiopata, nefropata o adultos mayores. Puede aparecer coinfeccin bacteriana, casi siempre pulmonar o exantema tardo (10 das o ms).

Cuadro Clnico
La primera manifestacin clnica es la ebre de intensidad variable, aunque puede ser antecedida por diversos prdromos. En el dengue sin signos de alarma, la ebre se asocia a cefalea, dolor retroocular, artralgias y mialgias. En los nios, es frecuente que la ebre sea la nica manifestacin clnica o est asociada a sntomas digestivos inespeccos. Puede haber eritema farngeo y dolor abdominal discreto con diarreas, esto ltimo ms frecuente en los pacientes menores de dos aos y en los adultos.

Captulo 2 - Dengue Grave

Una de las principales complicaciones es el choque por dengue que est presente en la inmensa mayora de los enfermos que agravan y fallecen, como causa directa de muerte o dando paso a complicaciones tales como: Hemorragias masivas. Coagulacin intravascular diseminada. Edema pulmonar no cardiognico. Fallo mltiple de rganos (sndrome de hipoperfusinreperfusin). Ms que complicaciones del dengue se trata de complicaciones del choque prolongado o recurrente.

Secuencia de los signos clnicos

Identicar la secuencia de las manifestaciones clnicas y de laboratorio es muy importante para diferenciar el dengue de otra enfermedad. Adems permite identicar el paciente que est avanzando a la etapa crtica. 1. Primeros das (etapa febril) Exantema y ebre.

Formas atpicas
2. Entre el 3 y 6 da para los nios, y entre el 4 y 6 da para los adultos (etapa crtica) Signos de alarma de choque: Cada brusca de ebre (hipotermia), dolor abdominal intenso y mantenido, derrame pleural o ascitis, hepatomegalia, vmitos frecuentes, somnolencia y/o irritabilidad. El hematocrito elevado y las plaquetas muy disminuidas. El tratamiento es con soluciones hidroelectrolticas. Algunos enfermos con dengue pueden manifestar alteraciones de un rgano o sistema:

Encefalitis o encefalopata
Alteraciones de la conciencia (coma) y/o convulsiones.

Miocarditis o miocardiopata
Hipocontractilidad miocrdica con disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo y posible insuciencia cardaca.

3. Choque Disminucin de la presin arterial diferencial, presin del pulso o Presin Arterial Media (PAM) y signos de inestabilidad hemodinmica (taquicardia, frialdad, llenado capilar lento, entre otros). Cuando el choque
CLNICA DE LA ENFERMEDAD

Hepatitis o hepatopata
Conduce a fallo heptico agudo.

DENGUE

Nefritis o nefropata
Puede ser causa de insuciencia renal aguda o puede afectar la funcin de reabsorcin propia del tbulo renal distal y de esa manera contribuir al aumento de lquido del espacio extravascular.

Clasicacin clnica para el manejo del dengue: Vase tabla 2.

Tabla 2. Dengue grave.

ANEXOS

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DENGUE

MdULO III - DiagnsticO

Introduccin
Un alto ndice de sospecha por parte del mdico y su equipo es fundamental para hacer un diagnstico tentativo de dengue. Hay exmenes como la prueba ELISA que determinan la probabilidad de la enfermedad o la conrman. El adecuado diagnstico clnico de manera precoz es la clave para evitar un compromiso del paciente y un avance hasta una etapa siguiente. El reconocer los signos de alarma permite un manejo apropiado y rpido del paciente que puede de otra forma entrar en choque y morir. En este mdulo vamos a revisar los principales hallazgos al examen fsico y los laboratorios ms importantes para el diagnstico de dengue.

Caso probable de dengue grave

Cumple con cualquiera de las manifestaciones graves de dengue que se mencionan a continuacin: 1. Extravasacin severa de plasma: conduce a sndrome de choque por dengue o acmulo de lquidos con dicultad respiratoria. 2. Hemorragias severas: paciente con enfermedad febril aguda, que presenta hemorragias severas con compromiso hemodinmico. 3. Dao grave de rganos: paciente con enfermedad febril aguda y que presente signos clnicos o paraclnicos de dao severo de rganos como: miocarditis, encefalitis, hepatitis (transaminasas>1.000), colecistitis alitisica, insuciencia renal aguda y afeccin de otros rganos.

Captulo 1 - Deniciones de Caso

Las siguientes son deniciones que debe tener en cuenta para el adecuado abordaje del paciente con dengue y para su vigilancia:

Caso conrmado de dengue

Caso probable de dengue, dengue grave, o mortalidad por dengue conrmado por alguno de los criterios de laboratorio para el diagnstico (pruebas serolgica IgM dengue o pruebas virolgicas como aislamiento viral o RTPCR) o por el criterio de nexo epidemiolgico en casos de dengue.

Caso probable de dengue

Paciente con enfermedad febril aguda (<7 das) en la que se observan 2 o ms de las siguientes manifestaciones: cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, erupcin o rash, y que adems tenga antecedente de desplazamiento (hasta 15 das antes del inicio de sntomas) o que resida en un rea endmica de dengue.

Caso conrmado por nexo epidemolgico:

El nexo epidemiolgico consiste en conrmar los casos probables de dengue a partir de casos conrmados por laboratorio utilizando la asociacin de persona, tiempo y espacio. Metodologa: con la informacin serolgica del departamento, distrito o municipio, se utilizar el nexo epidemiolgico para conrmar todos los casos probables que residan en un permetro de 200 metros (dos cuadras aproximadamente) de otro caso conrmado por laboratorio en los 21 das (3 semanas) anteriores o posteriores al diagnstico por laboratorio.

Caso probable de dengue con signos de alarma

Paciente que cumple con la denicin de caso probable y adems presenta cualquiera de los siguientes signos de alarma: dolor abdominal intenso y continuo, vmitos persistentes, diarrea, somnolencia y/o irritabilidad, hipotensin postural, hepatomegalia dolorosa > 2cms, disminucin de la diuresis, cada de la temperatura, hemorragias en mucosas, cada abrupta de plaquetas (<100.000) asociada a hemoconcentracin.
DIAGNSTICO

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DENGUE

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES

Se debe usar un rea de 200m. a la redonda del caso conrmado por laboratorio, teniendo en cuenta que el caso conrmado sea procedente de la misma zona que los probables que se quieran conrmar por nexo epidemiolgico. Se debe vericar que al conrmar los casos probables tengan nexo epidemiolgico desde 21 das antes y 21 das despus de la conrmacin de un caso por laboratorio en la misma vecindad.

Enfermedad cardiovascular grave. Enfermedad cido pptica. Enfermedades autoinmunes Paciente con riesgo social (pacientes que vivan solos, difcil acceso a un servicio de salud, pobreza extrema y otros).

tabla 3 y tabla 4.

Valores normales para evaluar frecuencia cardiaca y tensin arterial en nios. Vase

Captulo 2 - Diagnstico por Historia Clnica y Examen Fsico

Anamnesis
La historia clnica del paciente caso probable de dengue debe ser lo ms detallada posible. Se debe evaluar:

Tabla Valores de presin arterial media en menores de 18 aos. Vase Anexo 1.

Captulo 3 - Conrmacin por Laboratorio

Hay varios mtodos diagnsticos que se pueden realizar para detectar si hay infeccin por dengue: Vase gura 5 y gura 6.

Signos de alarma de dengue

Dolor abdominal intenso y continuo. Vmitos persistentes Hipotensin postural /lipotimias. Hepatomegalia dolorosa Hemorragias importantes: Melenas, hematemesis. Somnolencia o irritabilidad Disminucin de la diuresis. Disminucin repentina de la temperatura / hipotermia. Aumento del hematocrito asociado a una cada abrupta de plaquetas. Acumulacin de lquidos ascitis , edema derrame pleural.

Comorbilidad o riesgo social

La mayor comorbilidad est en: Embarazo Nios menores de 5 aos. Mayores de 65 aos. Presencia de enfermedades crnicas como: hipertensin arterial, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Enfermedades hematolgicas crnicas (por ejemplo Anemia Falciforme). Enfermedad renal crnica.

Tabla 3. Rangos normales de frecuencia cardiaca.

Tabla 4. Tensin arterial.

DIAGNSTICO

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DENGUE

Figura 5. Mtodos diagnsticos.

Diagnstico en casos de mortalidad

Toda muerte debe ser investigada. Se debe tener muestra de suero almacenada de todo paciente que puede evolucionar a muerte para la realizacin de laboratorios especcos. Cuando el paciente fallece se debe hacer OBLIGATORIAMENTE una autopsia clnica completa, por ser una muerte por un evento de inters en salud pblica. Se deben tomar fragmentos de hgado, bazo, pulmn, ganglios y cerebro con el n de esclarecer la etiologa de la muerte.

Figura 6. Prueba ELISA. Se basa en la deteccin de antgenos virales.

Para la realizacin de exmenes histopatolgicos e inmunohistoqumicos, el material recolectado debe ser almacenado en un frasco con formol taponado al 10% y transportado en temperatura ambiente. A su vez, se debe almacenar tejido en solucin salina normal y debe ser refrigerado con el n de realizar pruebas virolgicas.
DENGUE

DIAGNSTICO

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ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES

MdULO IV - TratamientO
Introduccin
El reconocer precozmente los signos de alarma en los pacientes con dengue permite que el tratamiento se pueda administrar a tiempo evitando de esta forma futuras complicaciones. Se debe tener claridad acerca de qu pacientes pueden ser manejados de manera ambulatoria y cules requieren ingresar a una hospitalizacin ya sea en piso o en una Unidad de Cuidado Crtico. La conducta depende de si se presenta inestabilidad hemodinmica o signos que hagan pensar al mdico que el dengue es grave. En este mdulo vamos a revisar cmo se debe realizar el acercamiento teraputico y las diferentes medidas que se deben tomar tanto farmacolgicas como no farmacolgicas en pacientes con dengue.

Tratamiento
Lquido por va oral: 2 litros o ms para adultos o lo correspondiente a nios. Puede ser leche, sopas o jugos de frutas (excepto ctricos). El agua sola no es suciente para reponer las prdidas de electrolitos asociadas a sudoracin, vmitos u otros. Reposo en cama. Para aliviar los sntomas generales y para controlar la ebre: acetaminofn (nunca ms de 4 g por da para los adultos y a la dosis de 10-15 mg/ Kg de peso en nios). Utilizar medios fsicos, hasta que descienda la ebre. Se debe hacer nfasis respecto a la vigilancia de los signos de alarma (dolor abdominal intenso y continuo, vmitos frecuentes, somnolencia o irritabilidad as como sangrado de mucosas, incluido el sangrado excesivo durante el periodo menstrual), particularmente en el momento de la cada de la ebre, para acudir urgentemente a un servicio de salud. Los antiinamatorios no esteroideos (AINES) y los Salicilatos (Aspirina) estn contraindicados en pacientes con dengue. No se debe utilizar ningn medicamento por va intramuscular. La dipirona debe ser considerada para manejo exclusivo de segundo y tercer nivel, no se debe administrar intramuscular, ni en paciente peditrico. Cuando se utilice se debe informar riesgos.

Captulo 1 - Tratamiento
Los datos de la anamnesis y el examen fsico sern utilizados para la estraticacin de casos y para orientar las medidas teraputicas pertinentes. El manejo adecuado de los pacientes depende de: Reconocimiento precoz de los signos de alarma Continuo monitoreo y reestraticacin de los casos Inicio oportuno de reposicin hdrica. Los signos de alarma y el empeoramiento del cuadro clnico ocurren en la fase de remisin de la ebre o fase de defervescencia. Vase Anexo 2.

Seguimiento
Hacer una valoracin el da de la defervescencia (primer da sin ebre) y posteriormente evaluacin diaria hasta que pase el periodo crtico (48 horas despus de la cada de la ebre), donde se tiene que evaluar el recuento de plaquetas, hematocrito y aparicin de signos de alarma. Vase Anexo 3.

ambulatoriamente Nivel de atencin

Primer nivel

Grupo A: Pacientes que pueden ser manejados

Grupo B: Pacientes que deben ser hospitalizados

Nivel de atencin
Segundo nivel

para una estrecha observacin y tratamiento mdico

Denicin
ebre de 2 a 7 das (caso probable de dengue), no hay hemorragia, deshidratacin, signos de alarma o choque y no pertenece a ningn grupo de riesgo.
TRATAMIENTO

Denicin
Son los pacientes con cualquiera de las siguientes manifestaciones:

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 Signos de alarma. Pacientes con enfermedades crnicas. Nios menores de 5 aos. Pacientes embarazadas. Pacientes mayores de 65 aos. Paciente con riesgo social (pacientes que vivan solos, difcil acceso a un servicio de salud, pobreza extrema y otros).

Vigilar elevacin progresiva del hematocrito asociada a la disminucin progresiva del recuento plaquetario en tiempo relativamente corto. Se debe monitorear constantemente: 1- 4 horas: signos vitales y perfusin perifrica. 4 - 6 horas: gasto urinario. 12 horas: hematocrito y funciones de otros rganos.

Tratamiento
1. En pacientes con signos de alarma Iniciar reposicin de lquidos por va intravenosa (comenzar por 10 ml/Kg/hora y aumentar o disminuir segn respuesta clnica) utilizando soluciones cristaloides, como Lactato de Ringer u otra solucin. Mantener por 48 horas. Monitorear el estado hemodinmico de forma permanente. Tomar hematocrito antes de iniciar la reposicin de lquidos. Repetirlo cada 12 a 24 horas. Administrar la cantidad mnima necesaria para mantener la adecuada perfusin y una diuresis adecuada (>0.5 ml/ kg/hora). Si hay empeoramiento clnico o elevacin del hematocrito, aumentar la dosis de cristaloides I.V. a 10 ml/ kg/peso/hora hasta la estabilizacin del paciente o hasta su remisin a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). 2. En pacientes sin signos de alarma Lquidos por va oral. Si no puede ingerir lquidos, iniciar tratamiento con solucin salina al 0.9%, o lactato de ringer I.V. con o sin dextrosa, a una dosis de mantenimiento; se debe iniciar la va oral tan pronto sea posible. Reposo en cama. Vigilar la evolucin de los sntomas de dengue y de los signos propios de cualquier otra enfermedad que padezca.

Laboratorio
Cuadro hemtico completo con el n de evaluar leucopenia, trombocitopenia, hemoglobina y hematocrito. Transaminasas (ALT, AST). Tiempos de coagulacin (PT, PTT). IgM dengue Electrocardiograma en paciente con alteraciones del ritmo cardiaco.

Grupo C: Pacientes que requieren tratamiento de

emergencia y cuidados intensivos porque tienen dengue grave Nivel de atencin
Tercer nivel

Tratamiento en nios. Vase Anexo 4 Tratamiento en adultos. Vsase Anexo 5 Seguimiento

Monitorear signos de alarma y el balance de lquidos hasta que pase la fase crtica. Cada hora monitorear los signos vitales y la perfusin perifrica (tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, PAM), diuresis, hematocrito (cada 12 - 24 horas), funcin de otros rganos (funcin renal, heptica).

Laboratorio
IgM dengue o aislamiento viral OBLIGATORIO. Hematocrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma. De acuerdo a necesidad: gases arteriales, electrolitos, transaminasas, albmina, Rx trax, ecografa abdominal, electrocardiograma, ecocardiograma, pruebas de funcin renal. En pacientes con sospecha de encefalitis, convulsiones o signos de focalizacin: TAC de crneo simple.

Seguimiento
Seguimiento estricto y monitorear signos de alarma hasta que pase la fase crtica. Medicin de temperatura, balance de ingresos y perdidas de lquidos y cuanticar diuresis.

TRATAMIENTO

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DENGUE

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES

Criterios de egreso
El paciente debe cumplir con todos los criterios para decidir dar de alta. Ausencia de ebre de 24 - 48 horas. Mejora del estado clnico (estado general, apetito, gasto urinario, estabilidad hemodinmica, no signos de dicultad respiratoria). Tendencia al aumento en el recuento plaquetario, usualmente precedido de aumento en los leucocitos. Hematocrito estable an sin lquidos endovenosos.

Captulo 2 - Diagnstico Diferencial

Por el amplio espectro clnico del dengue, se debe diferenciar de: Vase tabla 5.

Tabla 5. Enfermedades con el mismo espectro clnico del dengue

TRATAMIENTO

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DENGUE

MdULO V - VigiLancia
Introduccin
El dengue es un evento de inters en salud pblica y por lo tanto es de noticacin obligatoria, esta debe realizarse segn los lineamientos e instrumentos del sistema de vigilancia en salud pblica nacional, teniendo en cuenta las deniciones de caso vigentes descritas en el protocolo de vigilancia nacional. Es necesaria una mejor capacitacin de los mdicos en la deteccin temprana de la enfermedad y sistemas proactivos de vigilancia que no son conocidos por gran parte de los equipos de salud en nuestro pas. En este mdulo se dene la metodologa requerida para realizar la noticacin, recoleccin y anlisis de los datos que orientarn las medidas de prevencin y control de los casos de dengue y dengue grave a nivel nacional, departamental y municipal segn se requiera.

Captulo 1- Estrategia
El control de los mosquitos es prcticamente inexistente en la mayora de los pases donde el dengue es endmico. La vigilancia debe ser regular a travs de: Noticacin semanal de casos probables. Bsqueda activa institucional trimestral de casos. Toma de muestras de suero o tejidos para la conrmacin diagnstica en casos fatales. Vigilancia viral, orientacin y evaluacin de las medidas de control. Vase tabla 6.
Tabla 6. Noticacin y responsabilidad

Captulo 3 - Anlisis de Datos

Los siguientes son los indicadores de importancia epidemiolgica para el anlisis de dengue: Vase Anexo 7.

Captulo 2 - Proceso de Vigilancia

Es importante que tenga presente las deniciones revisadas en el Mdulo 3 Captulo 1 para poder realizar de forma adecuada el proceso de vigilancia. Vase Anexo 6.
VIGILANCIA

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ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES

Captulo 4 - Orientacin de la accin

1. Acciones individuales
Investigacin de caso y campo
Vase Anexo 8.

Ofrecen informacin analizada permanentemente sobre la situacin vectorial. Establecen la estrategia ms adecuada para el control selectivo de vectores en la zona. La informacin producto de la vigilancia entomolgica y de casos constituye la principal fuente de evaluacin de las acciones de control.

Medidas de control sobre casos y contactos

Informacin sobre los principales signos y sntomas de alarma. La importancia de la consulta oportuna en caso de que se presente una complicacin u otro enfermo entre la familia o los vecinos.

3. Medidas de vigilancia por laboratorio

La vigilancia virolgica provee informacin sobre los serotipos de los virus circulantes y detecta oportunamente la introduccin de nuevos serotipos en un rea. Se debe realizar de forma rutinaria a pacientes con menos de cinco das de evolucin. Se obtendrn cinco muestras de suero semanales para ser remitidas al INS segn las indicaciones de transporte de muestras para aislamiento viral. Se podrn realizar estudios de seroprevalencia en reas que requieran documentar la situacin serolgica de la poblacin para detectar oportunamente la introduccin de serotipos. En caso de brotes se deben tomar muestras de 5% de los casos de dengue clsico (una por cada 20 pacientes) y a todos los casos de dengue grave.

Uso de toldillo

Todo paciente con dengue y dengue grave debe permanecer bajo toldillo durante los primeros ocho das de la ebre, perodo en el cual el ser humano es infectante para el mosquito. Esta medida inmediata permite cortar la cadena de transmisin de la enfermedad.

2. Acciones colectivas
Medidas de control vectorial
En zonas endmicas, la vigilancia del dengue debe ser un insumo permanente para realizar las acciones de control vectorial. Aumento de casos: Evaluar medidas de control vinculando a la comunidad. Denir nuevas estrategias para el control del vector y de la enfermedad. Se deben reducir las fuentes y aplicar larvicidas en los recipientes que no se pueden eliminar (naturales), cubrir, rellenar o tratar de algn otro modo. Para el control de emergencias, el empleo de insecticidas est destinado a controlar una epidemia de dengue en curso para la destruccin rpida y masiva de A. aegypti.

Acciones de laboratorio
Las muestras para realizar pruebas de laboratorio son de dos clases: 1. Identicacin de anticuerpos. Vase gura 7. 2. Para aislamiento viral. Vase gura 8.

Muestras de tejido
Las muestras de tejido se deben obtener de todo paciente que haya fallecido con ebre y hemorragia, choque o ictericia, que proceda de zona endmica para dengue, y que no tenga causa de muerte denida. En caso de mortalidad probable por dengue obtener muestras de: Hgado Bazo Pulmn Cerebro Miocardio Mdula sea Rin

Medidas de vigilancia entomolgica

Las estrategias de vigilancia entomolgica permiten conocer la dinmica de los vectores en el rea. En zonas con transmisin de dengue es necesario implementar estrategias permanentes y especiales de vigilancia entomolgica. Cada departamento deber contar con un grupo bsico para desarrollar acciones de vigilancia entomolgica que:
VIGILANCIA

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DENGUE

Figura 7. Identicacin de anticuerpos IgM para dengue. Los anticuerpos IgM para dengue aparecen en el suero al quinto da de iniciado el cuadro febril y persisten dos o tres meses. Su presencia indica infeccin actual o reciente. La muestra debe obtenerse en los casos que presenten cuadro febril con ms de cinco das de evolucin. El envo de la muestra se debe hacer en el menor tiempo posible y en condiciones de refrigeracin. La muestra debe estar acompaada de la orden de laboratorio en la cual se especique el tipo de examen solicitado y una copia de la cha clnico-epidemiolgica del caso o un resumen de historia clnica.

Figura 8. Aislamiento viral / deteccin viral. Tanto el aislamiento viral como la deteccin molecular del virus dengue puede realizarse a partir de sueros obtenidos durante los primeros cinco das de inicio del cuadro febril. El tercer da de inicio de sntomas es el momentos ptimo. El tiempo entre la obtencin de la muestra y la remisin al laboratorio debe ser mximo dentro de las 48 horas siguientes a la toma de la muestra y se envan congeladas (-70 C, hielo seco) o a temperatura de refrigeracin (4 C). La muestra va acompaada de un ocio de remisin en el cual se especique el nmero de muestras y el tiepo de examen solicitado, ademas deber incluir la cha epidemiolgica o copia de la historia clnica de cada uno de los pacientes.

VIGILANCIA

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ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES

Antes de jar la muestra para estudio histopatolgico se debe recolectar una parte de la muestra en solucin salina normal y enviarla refrigerada al laboratorio de virologa.

Captulo 5 - Promocin
Se debe vincular a la comunidad en las acciones de prevencin, control y vigilancia en salud pblica para controlar la infestacin por A. aegypti. Los mtodos de prevencin y control se realizan mediante la ejecucin de acciones como: Eliminacin criaderos de mosquitos: Cambiar peridicamente el agua de jarrones y oreros. Despejar canaletas. Evitar la acumulacin de agua en el interior de neumticos. Impedir que los recipientes en uso acumulen agua. Mantener boca abajo los recipientes en desuso. Desechar los objetos inservibles capaces de almacenar agua de lluvia. Tapar los recipientes en uso utilizados para almacenar agua. Uso de toldillo Proteccin de puertas y ventanas Uso de repelentes (deben emplearse temprano en la maana y tarde en el da).

Medidas sobre los servicios de salud

Ante una situacin epidmica es necesario: Implementar un mecanismo que garantice el mejoramiento de la calidad del recurso humano para detectar y tratar los casos de dengue. Reforzar o actualizar al personal en las deniciones de caso y los mecanismos para el diagnstico denitivo. Garantizar la adecuada atencin de los casos en trminos de calidad y oportunidad. Orientar a las personas para que asistan oportunamente a los servicios de salud en los casos en que se realiza bsqueda activa de casos. Se debe evaluar la calidad del proceso de atencin y llevar a un plan de mejoramiento si: Hay incremento en la letalidad. Aumento en la hospitalizacin de casos. Incremento en la complicacin de casos que evolucionan a choque.
VIGILANCIA

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Referencias
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DENGUE
AneXOs

AneXO1. VaLOres de presin arteriaL media en menOres de 18 aOs

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ANEXO 2. PACIENTE FEBRIL

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ANEXO 3. FICHA DE SEGUIMIENTO

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ANEXO 4. PACIENTES GRUPO C: TRATAMIENTO EN NIOS

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ANEXO 5. PACIENTES GRUPO C: TRATAMIENTOS EN ADULTOS

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ANEXO 6. FLUJO DE INFORMACIN

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ANEXO 7. INDICADORES DE IMPORTANCIA EPIDEMIOLGICA PARA EL ANLISIS DE DENGUE

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ANEXO 8. ACCIONES INDIVIDUALES

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