S O L I C I TA O D E R E S G AT E PGBL/ VGBL

seguros e previdncia

PARA USO DA SEGURADORA 1. DESTINATRIO MATRIZ - CENTRAL DE RELACIONAMENTO MONGERAL AEGON. DADOS DO CLIENTE 3. Nome 5. Matcula 9. pessoa politicamente exposta? No Sim Especificar: 11. Profisso 14. Av./Rua 17. Bairro 18. Estado 19. Cidade 6. Identidade

2. FAX N (21) 2221-7034

4. CPF 7. rgo Emissor 10. Faixa de Renda at R$ 1.000,00 12. E-mail 8. Data de Nascimento de R$ 1.000,01 at R$5.000,00 a partir R$5.000,01 13. Telefone 15. Nmero 16. Complemento 20.CEP

DADOS DO RESPONSVEL LEGAL (CASO NECESSRIO) 21. Nome 23. Telefone Fixo DADOS DO PLANO 27. Tipo de Plano PGBL VGBL 24. Telefone Celular 25. Grau de Afinidade / Parentesco Pai Me Tutor Curador 27. N Certificado

22. CPF

Outro:

28. Nome do Plano

DADOS DO RESGATE IMEDIATO Fundo de Investimento Total Total Total No caso de resgate total, o certificado ser cancelado. DADOS DO RESGATE PROGRAMADO 28. 1 Resgate programado para o dia Perodo Ms Ano at ms Ano (05 a 25). demais resgates a cada 60 dias corridos. Valor Total Ms Ano At Extino da Reserva
R$

Parcial R$ Parcial R$ Parcial R$

Fundo de Investimento

% do Resgate Total

Ao final do saldo do certificado, o plano ser cancelado. DADOS PARA CRDITO (O crdito ser efetuado somente na conta corrente do titular do plano. No ser acatado o doc transmitido para contas de terceiros, pessoa jurdica 29. Nome do Banco 31. Nome da Agncia 32. N da Agncia / DV 30. N do Banco 33. N da Conta Corrente / DV
ou poupana.)

Central de Relacionamento Mongeral Aegon 4003 3355, Capitais e Regies Metropolitanas 0800 881 3355, todas as localidades www.mongeralaegon.com.br Mongeral Aegon Seguros e Previdncia S.A. Caixa Postal: 40950 - CEP: 20270-970
02/2011 - F068

S O L I C I TA O D E R E S G AT E PGBL/ VGBL
seguros e previdncia

Para preencher com letra de frma INFORMAES PARA RESGATE a. Recursos transferidos de EFPC no podem ser objetos de resgate. b. Nos resgates programados, a data da programao no caracteriza o crdito em conta corrente, mas o processamento do resgate. O crdito ser efetuado respeitando-se o prazo para liquidao dos fundos. c. O IRRF (imposto de renda retido na fonte) ser calculado na data do crdito, de acordo com o regime tributrio escolhido. No caso de VGBL, o IRRF se aplica apenas sobre os rendimentos do FIC. d. obrigatrio o envio de cpias do: comprovante de residncia emitido at dois meses antes desta solicitao (gua, luz, telefone fixo), RG e CPF, em caso de alterao nos dados bancrios, ser necessrio o envio de cpia de RG e CPF junto a esta solicitao. e. Para segurado/participante entre 16 e 18 anos, a assinatura dever ser em conjunto com seu responsvel legal. No caso de menor de 16 anos, apenas o responsvel legal dever assinar. Ser necessrio o envio de cpia do RG e CPF do responsvel legal, alm de certido de nascimento e/ou documento legal que comprove a responsabilidade sobre o menor. f. Para o segurado/participante que possui curador, deve ser encaminhada cpia da sentena determinante da curatela, juntamente com cpia do RG e CPF do curador nomeado. O interditado assinar em conjunto com seu curador sempre que possuir discernimento para tanto. g. Caso o segurado/participante se encontre impossibilitado ou no saiba assinar, dever ser colhida sua impresso digital e a assinatura de um representante (assinatura a rogo). Dever ser encaminhada cpia do documento de identificao do representante. h. Caso o segurado / participante no possua comprovante de residncia em seu nome, favor providenciar a Declarao de Residncia com comprovante de residncia atualizado (energia, gua ou telefone fixo) do declarante. A Declarao de Residncia est disponvel nos sites: www.canaldocorretor.com.br ou www. mongeralaegon.com.br.

Data e Local

Assinatura do Requerente (ou Responsvel Legal/Curador)

Central de Relacionamento Mongeral Aegon 4003 3355, Capitais e Regies Metropolitanas 0800 881 3355, todas as localidades www.mongeralaegon.com.br Mongeral Aegon Seguros e Previdncia S.A. Caixa Postal: 40950 - CEP: 20270-970
02/2011 - F068