FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL

OBJETIVOS
FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO • Reconhecer os diferentes tipos de fórmulas
ENTERAL enterais para adultos

• Identificar as diferenças de composição das

Mª Eliana M. Schieferdecker fórmulas enterais
Regina Brainta
• Definir as indicações das fórmulas enterais
disponíveis

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ESCOLHA ADEQUADA

COMPOSIÇÃO

CLASSIFICAÇÃO
SUCESSO DA TERAPIA NUTRICIONAL
CARACTERISTICAS

Necessidades
nutricionais Volume determinado

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Composição de Fórmulas Enterais Composição de Dietas Enterais
PROTEÍNAS:
PROTEÍNAS:  Intacta sem hidrólise

extrato protéico de soja - Ovo, lactoalbumina, caseina, soja
 isolado protéico de soja  Parcialmente hidrolisadas
 proteína soro leite  Dipeptideos e tripeptideos
 lactoalbumina (68%AVB) - Absorção passiva
- Maior absorção de água e sódio
 caseina (79,7%AVB)
 Aminoácidos Cristalino -
 ovoalbumina (100%AVB)
- Transporte ativo
 aminoácidos livres - > osmolaridade
Lord e cols. 199;Gleghorn 1997

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Composição de Dietas Enterais
Composição de Dietas Enterais
Peptídeos
• Não requerem presença de enzimas proteolíticas Aminoácidos livres
• São mais rapidamente absorvidos do que proteínas intactas ou • Absorvidos por vários sistemas de transporte sódio-dependentes
aminoácidos livres • Doenças graves diminuem sua absorção (dç celíaca, pancreatite)
• Atuam sistemicamente como neurotransmissores, liberadores
de hormônios e citocinas Uso exclusivo:
• Conduz à atrofia mucosa intestinal
Combinação de aas livres e peptídeos
• Rápida elevação, porém com rápido declínio no plasma
• Utilizam o duplo transporte proteíco não competitivo
• Requer maior ingestão para incorporação protéica adequada
• Melhor balanço nitrogenado
• Suprime a função dos macrófagos
Proteína Intacta
• Relaciona-se ao maior risco de infecção e maior mortalidade
• Estimula trofismo da mucosa intestinal
Mendy, JPEN, 1993. Zaloga, Nutr. In Crit Care, 1994. Barton, ASPEN, 1998. Grooper, J Ped Gastroenteroly and Nutr, 1993. Zaloga, Nutr Crit Care, 1994.

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Composição de Dietas Enterais Composição de Dietas Enterais
 Relação Cal total/N e Cal não protéicas/N: CARBOIDRATOS:
Proporção deve ser balanceada para a perfeita utilização Amido
da proteína (anabolismo) - Cereais sólidos hidrolisados(maior peso molecular
Polímeros de glicose
NÍVE L DE E S T R E S S E L E VE MODE R ADO S E VE R O
•R elação Cal NP /gN2 > 150:1 150 - 100:1 < 100:1
- Hidrolise parcial do milho, maltodextrina

•% VCT < 15 15-20 > 20

- Rapidamente hidrolisados
•P tn. (g/Kg/d) 0,8 1,0 – 1,2 1,5 – 2,0 - Melhor absorção de Ca, Zn e Mg
Dissacarídeos
Relação de 120 a 180 Cal/N alcança as necessidades da - Glicose e frutose
maioria dos pacientes hospitalizados (Kinney, 1975) Strom e Lin 1996

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Composição de Dietas Enterais Composição de Dietas Enterais
CARBOIDRATOS:
LIPÍDIOS:
Recomendações 
• Fonte de energia de rápida digestão e absorção TCL - óleos vegetais (fornece AG essenciais)

• Níveis mínimos: 100-150g/dia (manutenção SNC) TCM - gordura de coco industrial

• Níveis máximos: 5,0g/Kg/d (hiperglicemia) TCC - manteiga de leite de vaca e de cabra
• ↓ simples e evitar lactose para minimizar o risco
diarréia osmótica

A hiperglicemia > 180mg/dl reduz a resposta
linfocitária, prejudicando a resposta imunológica.
Gray, New Engl J Med, 1975. Barton, ASPEN, 1998. Espen, 1998.

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Composição de Dietas Enterais Composição de Dietas Enterais
LIPÍDIOS: LIPÍDIOS - Funções:
Àcidos graxos poliinsaturados • Reserva energética
• Componentes das membranas celulares
- Óleo de milho, soja, girassol
• Participam dos processos de dilatação e contração,
Triglicerídeos de cadeia média divisão celular e crescimento
- Gordura de coco • Participam da modulação da resposta inflamatória
- Isoosmolares, rapidamente hidrolisados • Mudanças rápidas no conteúdo de ω-6 e ω-3 da
- Densidade calórica: 8,2 – 8,4 Kcal/g membrana celular afetam a proliferação de células,
adesão celular e produção de citocinas
- Não contém ácidos graxos essenciais
• Recomendação: até 25% VCT (perfusão esplâncnica ↓)
Lipídios estruturados de acordo com a patologia primária
Lipídios monoinsaturados Exemplo: 55% na VM e DPOC
Gottschlich 1992; Lord e cols. 1996; Gleghorn 1997 Gottschlich 1992; Lord e cols. 1996; Gleghorn 1997

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Composição de Dietas Enterais Composição de Dietas Enterais
LIPÍDIOS – TCL versus TCM
LIPÍDIOS – TCL versus TCM
• TCL – PUFAS e MUFAS (ω-6, ω-3, ω-9 e ω-7)
Fonte ácidos graxos essenciais (AGE - ω-6) • Recomendação: até 30% do total lipídico ou 18% VCT

Requerem carnitina para oxidação

• TCM e MUFA (oléico e palmitoléico): pouca influência no
Podem sofrem peroxidação lipídica

• TCM – AGS, derivados da gordura coco babaçu sistema imune, não interferem na resposta inflamatória

Fácil absorção
Independem da carnitina para oxidação
Babayan, Am J Clin Nutr , 1985. Waitzberg, Nutr Ent Par, 1995. Yaqoob, Braz J Med Biol Res, 1998.
Babayan, Am J Clin Nutr , 1985. Waitzberg, Nutr Ent Par, 1995. Yaqoob, Braz J Med Biol Res, 1998.

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Composição de Dietas Enterais Composição de Dietas Enterais
LIPÍDIOS - Ácidos Graxos LIPÍDIOS - Ácidos Graxos
• AGS - mirístico, palmítico, esteárico, araquídico e lignocérico • ω-3 – (α-linolênico, EPA e DHA)
Fontes: gorduras animais (TCL)
produz mediadores inflamatórios menos potentes PGE3 e LT5
↓ atividade fagocitária e inibem a quimiotaxia
↓ a produção de tromboxanos e fibrinogênio
• ω-6 – linoléico, γ-linolênico (GLA) e araquidônico = AGE Fonte: óleo de peixe (22%), canola (10%), soja (7%)
linoléico - precursor do ácido araquidônico que produz PGE2 e
LT4 – potentes mediadores inflamatórios 
Recomendação: 0,5% a 1% VCT
Fontes: óleos vegetais (açafrão, girassol, milho e soja)
Excesso: inibe a agregação plaquetária, diminui a PA

Recomendação: mín 5-6% VCT ou 10-15g/d hemorragia? choque?

Excesso: > 15% VCT, imunossupressão Relação ω-6:ω-3 de 4:1 a 10:1 (3:1 pacientes graves)
Bistrian, Am J Clin Nutr, 1996. Georgieff, Kidney International, 1998. Schloerb, JPEN, 2001. Calder, Braz J Med Biol Res, 1998. Georgieff, Kidney International, 1998. Schloerb, JPEN, 2001.

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Composição de Dietas Enterais
Metabolismo das Fibras e FOS
FIBRA

Insolúvel: celulose, hemicelulose, lignina Reabsorção H2O
- Polissacarídeos de soja, aveia, grãos e eletrólitos

Solúvel:pectina, mucilagem, guama guar
Fibras fermentação
- Produzem ácidos graxos de cadeia curta (acetato, Solúveis AGCC  pH intestinal
butirato, propionato) e FOS bifidobact.  Patógenos GI

Substâncias semelhantes a fibras: inulina e FOS lactobacillus
(carboidratos não digeríveis pelas enzimas humanas, mas Combustível
rapidamente fermentados pelas bifidobactérias da flora Colonócitos
intestinal humana)
Gottschlich e cols. 1997

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Composição de Dietas Enterais
Composição de Dietas Enterais
RECOMENDAÇÕES: VITAMINAS E MINERAIS

Funções:
FIBRA

• Cofatores enzimáticos
20-35g/dia - Am Dietetics Assoc, 1985

• Participam da fosforilação oxidativa
10-13g/1000Kcal - Faseb, 1987 • Atuam no equilíbrio hídrico e ácido-básico
Proporção insolúvel:solúvel = 3:1 • Auxiliam na cicatrização dos tecidos
• Previnem a lipoperoxidação das membranas celulares
(70-75% insolúvel e 25-30% solúvel)
 • Interferem na resposta imunológica
FOS

- 5-10g/dia – manutenção da flora normal Recomendações:
• Atender a RDI em baixo volume (1000 a 1500ml) –
- 12,5-20g/dia – recuperação bifidobactérias
• Suplementar em estados críticos
FASEB 1987; J Am Diet Assoc. 1988; Durcan H, ESPEN 1998

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Composição de Dietas Enterais Classificação das Dietas Enterais
Complexidade dos Nutrientes:
ÁGUA
Dietas Poliméricas Poliméricas

Necessidades e doença de base
Dietas Oligoméricas Parcialmente hidrolisadas

Varia de 690 a 860 ml/litro de dieta Específicas para doenças
Dietas Monoméricas ou
 Elementares Modulares
 a densidade calórica quantidade de água
Lord e cols. 1996
Dietas Especiais
Módulos

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 FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL
Classificação das Dietas Enterais
Complexidade dos Nutrientes:
Dietas Poliméricas :
• nutrientes íntegros
• com ou sem lactose
• baixa osmolarida
• menor custo
• Hiperprotéicas, Hipercalóricas
suplementadas com fibra, etc.
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Classificação das Dietas Enterais
Complexidade dos Nutrientes:
Dietas Monoméricas ou Elementares:
Dietas Oligoméricas : • nutrientes na forma + simples
• hidrólise enzimática das • isenção de resíduos
proteínas • hiperosmolares
• suplementação de aas • alto custo
cristalinos Dietas Especiais :
• osmolaridade mais alta - Formulações específicas para atender as
necessidades nutricionais diferenciadas de acordo com a
• digestão facilitada
doença de base
• absorção intestinal alta
Módulos:
- Predominância de um dos nutrientes

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Característica das Dietas Enterais Característica das Dietas Enterais
Osmolaridade / Osmolalidade:
Densidade calórica: Kcal/ml • Concentração de partículas osmoticamente ativas em
 uma solução.
Normocalórica = 1,0 Kcal/ml
 • Osmolaridade Plasma (padrão) ∼ 300 mOsm/l
Hipocalórica: < 1,0 Kcal/ml
• São classificadas de:
 
Hipercalórica: > 1,0 Kcal/ml Hipertônicas: > 300 mOsm/l

Isotônicas: = 300 mOsm/l
Água livre: 
 Hipotônicas: < 300 mOsm/l
0,8 - 1,0 Kcal/ml = 85 a 95%
• Nutrientes que influenciam na Oamolaridade:
 
1,2 – 1,5 Kcal/ml = 70 a 80% carboidratos simples (mono e dissacarídeos);
 
1,5 – 2,0 Kcal/ml = 60 a 65% aminoácidos e pequenos peptídeos;

eletrólitos ( Na, K e Cl).

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Antioxidantes Processo Cicatricial

 

Vitamina A – participa da síntese de colágeno

Vitamina A – previne o dano celular
Vitamina C – Formação do colágeno
Vitamina C – auxilia na regeneração da vitamina E ↓ estoque – repor 1 a 2g/dia

Vitamina E – atua na integridade da membrana celular Vitamina E – acelera a cicatrização (propriedades antiinflamatórias? )

Zinco – cofator de inúmeros sistemas enzimáticos Potássio – necessário a incorporação protéica celular
(RDI – 5 a 15mEq/gN2)

Nos estados críticos, depletados pela exacerbação da Zinco – Permite a formação de colágeno mais resistente
produção de radicais livres Participa na proliferação celular
Cofator de mais de 250 enzimas

DeBiasse, Clin Ter Intens, 1995. Friedman, ASPEN, 1998. Cannon, 1952. J Am Acad Dermatol, 1993. Stipanuk, 2000. Thompson, 2001.

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 FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Nutrientes Condicionalmente
Resposta Imunológica Essenciais e Oligoelementos
 
 • reduzida no plasma e nos leucócitos durante estresse e após
trauma, Rt e Qt, queimaduras
• atua na agregação de sais biliares
Vitamina A – deficiência associada a imunossupressão
• participa do metabolismo glicídico e do cálcio
• Antioxidante: estabiliza as membranas celulares
Vitamina C – suplementação estimula linfócitos B, Carnitina
neutrófilos e macrófagos e a síntese de imunoglobulinas
• Transporte de TCL para oxidação intra-mitocondrial
Selênio Cromo Molibdênio
Vitamina E – suplementação aumenta resposta dos
anticorpos e a eliminação de partículas do SRE; - Suplementação reduz infecções, - ↓ Colesterol sérico - Componente de
excesso suprime as funções imunológicas aumenta produção anticorpos, - Potencializa a sist. enzimáticos
potencializada pela vitamina E ação da insulina - Deficiência leva a
- Atividade fagocitária Recomendação: taquicardia e
Zinco – deficiência e excesso alteram função linfócitos T Recomendação: 100 a 200 µg/d 200 a 400 µg/d taquipnéia

Vinton, 1986. Beisel, 1982. Gottschlich, 1990. Melki, NCP, 1987. Guarnieri, Nutrition, 1997. Stapleton, Clin Nutr, 1997. Friedman, ASPEN, 1998.

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L-Arginina

Síntese insuficiente no estresse – cond. essencial

Alto conteúdo de N2, melhora balanço N2

Compõe 5,4% das proteínas na dieta normal
Estudos com 17-25g/d no 1 a 7 DPO:

incremento resposta imune mediada por céls. T (grande
cirurgias e trauma)

melhora na cicatrização

Estudos de segurança experimentais


ARGININA 1 a 3% VCT = arginina reduz mortalidade

4% VCT = arginina aumenta mortalidade
Chyun, 1984. Saito, JPEN, 1987. Daly, Ann Surg, 1988; Schloerb, JPEN, 2001.

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L-Arginina: Estudos
 

Segurança

Dose > 20g-30g/d

Doses excessivas

200mg/Kg/dia ovelhas
= 300g/d homem 70Kg
 
Recomendação sugerida
dose até 30g/d
distensão abdominal e
diarréia leve
Estimula replicação de
células tumorais
Precursor do óxido nítrico
que desencadeia a
vasodilatação e pode levar
ao choque
GLUTAMINA
1 a 3% VCT (ASPEN, 1997)

Barbul, JPEN, 1986. Schloerb, JPEN, 2001.

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 FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL

L-Glutamina L-Glutamina: Estudos

Funções: !
Aa. mais abundante no
homem Combustível das céls de "
Dose na NE: 16g/l (Houdjik)
Essencial durante estresse, rápida proliferação do #
quando os níveis intestino e do sistema Dose na NPT: 40g/l (Ziegler e Fürst)
plasmáticos caem #
imunológico Segurança: até 0,57g/Kg/d (Ziegler)
drasticam/e se não houver
Transportador de N2 #
fonte exógena (quebra Suplementação minimiza catabolismo estresse e
Participa da síntese de ptns
muscular)
viscerais e amoniogênese corrige a depleção muscular
Na dieta normal compõe renal #
10% ptns ou 5 a 9g/d Minimiza a atrofia da mucosa intestinal na NPT e o
Precursor glutationa
Dipeptídeo (Ala-Glu ou Gli- peroxidase dano durante Qt. e Rt.
Glu) estudos apenas em #
NPT; dobrar a dose adm. Diminui infecção em pacientes críticos
#
Stehle, Lancet , 1989. Wilmore, JPEN, 1990; Ziegler, 1992. Fürst, Lecturas de Nutrition, 2000. Schloerb, JPEN, 2001 Diminui infecção e tempo de internação pós TMO
Wilmore, JPEN, 1990. Houdjik, Lancet, 1998. Schloerb, JPEN, 2001.

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Ômega - 3 Ômega - 3
Vias metabólicas
$
Ácidos Graxos poliinsaturados de cadeia longa - (α-
linolênico, EPA e DHA)
$
A partir do ácido linoléico forma-se o ácido araquidônico
(AA) - abundante nos fosfolipídeos da membrana
$
Ácidos graxos - 20 carbonos são importantes na
sinalização celular quando transformados:
$
metabólitos intracelulares (trifosfato de inositol e
diacilglicerol)
$
extracelulares (Fator Ativador de Plaquetas - PAF e
eicosanóides)

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Ômega - 3 Ômega - 3

Vias metabólicas Sistema Imunológico

$ Os ácidos graxos ω-3 não estimulam o sistema imune mas
Os eicosanóides modulam as funções cardiovasculares,
auxiliam o sistema por competir com o AA na membrana celular
pulmonares, imunológicas, reprodutivas e secretoras de

muitas células.
Riscos
$
A ingestão de gorduras dietéticas influencia a composição
Excesso: inibe a agregação plaquetária, diminui a PA
lipídica da membrana celular plaquetas, eritrócitos,
hemorragia? choque?
neutrófilos, monócitos e hepatócitos.

7
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Ômega - 3 Nucleotídeos
&
A síntese é altamente dependente de energia, sendo o
% fígado seu principal órgão de produção
Recomendação: 0,5% a 1% VCT
&
% São constituídos por purinas e pirimidinas
Relação ω-6:ω-3 de 4:1 a 10:1 (3:1 pacientes graves)
&
No hipermetabolismo a produção endógena torna-se
Fonte: óleo de peixe (22%), canola (10%), soja (7%) insuficiente (Linfócitos T não tem quantidade necessária
para seu metabolismo = ↓ resposta imunológica
&
Servem de unidade estruturada para a síntese de DNA,
RNA, ATP e AMP ciclico

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL

Nucleotídeos
&

?
Suprimento a partir de substratos glicidicos, protéicos,
folatos e fosfatos.
&
Não existe evidências de que a suplementação interfira

favoravelmente

&
A adequada ingestão dietética de proteínas é a principal

fonte de nucleotídeos para a síntese de ácido nucléico

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Indicação de NE precoce com Imunomoduladores. Resultados esperados do uso de imunomoduladores
&
Cirugia gastointestinal eletiva Indicação correta:
& '
Desnutrição moderada ou grave pré cirurgia < incidência de complicações infecciosas
'
Aparelho Disgestivo. < tempo de internação
& '
Vítimas de trauma grave (abdomem, tórax, crânio,
< tempo de ventilação mecânica
medula espinhal '
↓ falência de múltiplos órgãos.
Indicação de provável benefício dos Imunomoduladores
& Tempo de uso de imunomoduladores:
'
Cirurgia eletiva
& mínimo – 5 dias
Trauma craniano grave '
& Critérios para interrupção: ↓ proteínas
Queimaduras com mais de 30% da área corpórea e
de 3º grau inflamatórias (proteína C reativa ou fibronectina) e ↑
& pré-albumina
Em ventilação mecânica JPEN 2001

8
O mecanismo pelo qual os imunomoduladores “QUE TEU ALIMENTO SEJA O
estimulam o sistema imune não está bem TEU REMÉDIO”
Hipocrates 400 a.C.
definido, necessitando mais estudos.