REANIMACION CARDIOPULMONAR DURANTE EL EMBARAZO

El presente artculo es una actualizacin al mes de agosto del 2006 del Captulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina ntensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El !teneo, "uenos !ires #200$%

INTRODUCCIN El paro cardaco debe ser definido como el cese brusco de la funcin de bomba del corazn en un individuo en el cual no se esperaba que ello ocurriera. El mismo puede ser revertido por un tratamiento inmediato y adecuado, pero en su ausencia conduce a la muerte. Excepcionalmente se puede producir la reversin espontanea del paro cardaco. La resucitacin cardiopulmonar de la mujer embarazada es una tentativa de restaurar la vida materna y salvaguardar al producto de la concepcin. Es una situacin en la cual el tratamiento est dirigido en forma simultnea a dos pacientes. La necesidad de reanimacin cardiorrespiratoria en pacientes obst tricas, aun siendo rara, es una situacin !nica, que involucra consideraciones ticas y emocionales, y que requiere una atencin especial en urgencia e intensidad. Los avances de la medicina "an permitido que un n!mero cada vez mayor de mujeres portadoras de diferentes enfermedades, alcancen la edad f rtil y se embaracen. Ello, asociado a la gran variedad de procedimientos m dicos, quir!rgicos y anest sicos, las predisponen a situaciones de alto riesgo de paro cardaco. En #nglaterra y EE.$$., en la d cada del %&', aproximadamente el ()* de las muertes maternas se asociaban con la infeccin, y cerca del +'*, con cardiopatas y eventos anest sicos. En la d cada del %)', menos del +'* de los bitos maternos eran debidos a infeccin, y el ()* se producan por fenmenos tromboemblicos, cardiopatas, enfermedades pulmonares y procedimientos anest sicos. La incidencia calculada de paro cardiaco en la embarazada es de + en ('.''' embarazos.

FISIOLOGA APLICADA El embarazo produce cambios significativos en la fisiologa cardiovascular ,-abla +.. El volumen sanguneo y el volumen minuto cardaco de la mujer aumentan en un +&'* en relacin con los valores basales. /e produce una redistribucin del volumen sanguneo en relacin con los cambios en la resistencia vascular perif rica y con el crecimiento de la masa uteroplacentaria.

-abla +. Efectos anatmicos y fisiolgicos del embarazo que pueden afectar la reanimacin cardiopulmonar
0umento del volumen sanguneo 0umento del volumen minuto cardaco 1isminucin de la resistencia perif rica 0umento del !tero y posicin supina 1isminucin de la compliance para la asistencia respiratoria 1isminucin de la compliance para el masaje cardaco 2ompresin aorto3cava 0umento del consumo de oxgeno 0umento del ndice metablico

En la mujer no embarazada, el !tero recibe menos del 4* del volumen minuto cardaco. 1urante el embarazo, la proporcin del volumen minuto que llega al !tero aumenta "asta un 4' a ('*. La presin arterial de la gestante "abitualmente disminuye durante el segundo trimestre, momento en el cual la masa uteroplacentaria crece ms rpidamente. La progesterona, el factor natriur tico y las prostaglandinas vasodilatadoras aumentan durante el embarazo y producen vasodilatacin con reduccin de la resistencia vascular perif rica. 0l final de la primera mitad del embarazo y durante toda la segunda mitad, el lec"o uteroplacentario funciona como un sistema de baja resistencia con mxima dilatacin, de modo que el flujo sanguneo uterino queda determinado exclusivamente por la presin de perfusin. La "ipoxia y la "ipotensin pueden sensibilizar este lec"o al efecto presor de las catecolaminas, produciendo vasoconstriccin uteroplacentaria y disminucin del flujo. 1urante la segunda mitad del embarazo, el !tero aumentado de tama5o puede ejercer una presin significativa sobre las venas y arterias ilacas, la vena cava inferior y la aorta abdominal. /e puede producir "ipotensin en la posicin supina debido a la compresin ejercida por el rgano, secuestrando distalmente "asta un ('* de la volemia. /e "a constatado "asta un 4&* de aumento del volumen minuto cardaco cuando la mujer a t rmino pasa de la posicin supina a la posicin lateral. La compresin de la aorta abdominal por el !tero grvido puede reducir el flujo sanguneo uteroplacentario y esto ocurre frecuentemente en situaciones de "ipovolemia. El embarazo tambi n produce cambios en la fisiologa respiratoria. El aumento de la ventilacin, probablemente debido a la estimulacin central por la progesterona, se "ace evidente en el primer trimestre, y al final del embarazo puede ser mayor del &'* del valor de la mujer no embarazada. La 6a274 disminuye a ('3(& mm 8g, pero la compensacin renal de la alcalosis respiratoria producida por la "iperventilacin mantiene un p8 arterial normal. La "ipocapnia materna puede facilitar la remocin del dixido de carbono y del "idrgeno producidos por el feto y puede constituir un componente esencial del balance cido base placentario3fetal.

0 partir del tercer mes de gestacin, el ndice metablico basal de la madre y el consumo de oxgeno comienzan a aumentar "asta el momento del parto, reflejando la actividad metablica del feto y de la placenta y la "iperventilacin de la madre. Los requerimientos de oxgeno aumentan a los efectos de satisfacer las demandas metablicas de la respiracin, !tero, placenta y crecimiento fetal. La mujer embarazada es menos tolerante a la "ipoxia que la mujer no embarazada. La "ipoxia produce una reduccin sustancial de la perfusin !tero placentaria. El !tero grvido y las mamas "ipertrofiadas pueden aumentar el trabajo ventilatorio, especialmente en la posicin supina. El trax puede "acerse menos compresible a la presin externa por el desplazamiento del contenido abdominal por el !tero grvido. El aumento progresivo del consumo de oxgeno durante los !ltimos meses del embarazo se "a atribuido al aumento del trabajo diafragmtico. 0unque no se "an realizado estudios sistemticos sobre la respuesta "emodinmica durante la reanimacin cardiopulmonar en animales ni "umanos durante el embarazo, la fisiologa del embarazo "umano probablemente dificulte el xito de la reanimacin cardiopulmonar. El !tero grvido en una mujer en posicin supina con paro cardaco act!a en forma similar a una banda de compresin abdominal, produciendo un aumento de la presin intratorcica, una reduccin de la capacidad residual funcional, una disminucin del retorno venoso y la obstruccin del flujo antergrado de sangre en la aorta abdominal. $na de las alteraciones del aparato digestivo de mayor importancia en la mujer gestante es la disminucin de la velocidad de vaciamiento gstrico. 6ara ello contribuyen varios factores, incluyendo los altos niveles de progesterona, el cambio de posicin del estmago y otras. 1urante la reanimacin, las gestantes siempre deben ser consideradas como personas con el 9estmago lleno:. La regurgitacin con broncoaspiracin del contenido gstrico durante la anestesia general y la reanimacin es una de las causas de morbimortalidad materna. Existen alteraciones anatmicas que dificultan la intubacin en las embarazadas a t rmino. El aumento del tejido graso, el aumento del tama5o de las mamas, el edema de la mucosa traqueal, y su mayor vascularizacin son las principales causas de intubacin traqueal dificultosa en esta circunstancia.

ETIOPATOGENIA DEL PARO CARDIORRESPIRATORIO EN EL EMBARAZO Los eventos precipitantes de paro cardaco durante el embarazo difieren de los que act!an en las vctimas no embarazadas. Las causas de paro cardiorrespiratorio en la mujer embarazada son m!ltiples, tal como se indica en la -abla 4. 1entro de las causas no obst tricas, el tromboembolismo pulmonar es el principal responsable de muerte materna durante el embarazo.

-abla 4. 2ausas de paro cardiorrespiratorio durante el embarazo

Enfermedad cardiaca preexistente Enfermedad cong nita ;alvulopatas adquiridas 0rritmias< idiopticas, farmacolgicas #nfarto de miocardio Enfermedad de =arfan< diseccin artica =iocardiopatas del embarazo 8ipertensin inducida por el embarazo< eclampsia y sus complicaciones 0ngioedema o anafilaxia 0ccidente cerebrovascular -raumatismos 0sma -romboembolismo pulmonar Embolismo gaseoso Embolia de lquido amnitico >eumona aspirativa /epsis #atrogenia< "ipermagnesemia, terapia tocoltica, anestesia 8emorragia< abruptio placentae, placenta previa, atona uterina, 2#1

FISIOPATOLOGA 1urante el paro cardiorrespiratorio, el aporte de oxgeno a los tejidos maternos y al !tero se reduce drsticamente o se elimina por completo. 8ay pocas adaptaciones maternas o fetales ante esta reduccin severa en el aporte de oxgeno que permitan mantener la viabilidad de los tejidos. La muerte celular comienza en pocos minutos. En la ?ig. + se indica un esquema fisiopatolgico del paro cardaco durante el embarazo, "aciendo "incapi en el rol del !tero grvido y en las causas de compromiso fetal. La circulacin !tero placentaria ofrece una mnima resistencia vascular cuando la oxigenacin y el estado cido3base estn mantenidos. El gradiente de presin que se puede lograr durante la reanimacin es suficiente para mantener la vida del feto. La "ipoxia o la acidosis en la madre aumentan la resistencia de los vasos placentarios. El aumento de la resistencia placentaria, asociado a la disminucin del aporte de oxgeno al feto, induce acidosis metablica y respiratoria fetal.

TRATAMIENTO La reanimacin cardiopulmonar en la mujer embarazada debe seguir, en principio, las recomendaciones generales establecidas para el tratamiento de esta situacin, de acuerdo a las

normas propuestas en los Est&ndares para la resucitacin cardiopulmonar. Las recomendaciones especiales para el embarazo se indican a continuacin. La resucitacin cardiopulmonar de la gestante requiere la monitorizacin tanto de la madre como del feto. La medida ms fcil y rpida para constatar el estado del feto es la cuidadosa auscultacin de los latidos cardacos fetales, cosa que no siempre es fcil en el momento del tratamiento de un paro cardaco. Lo ideal es contar con un diagnstico por ultrasonido. Es de fundamental importancia conocer la edad gestacional, que puede determinar modificaciones significativas en las pautas terap uticas ,ver ms adelante.. $tero grvido 2ompresin de la aorta @ 8ipotensin 1isminucin del flujo uteroplacentario 0cidosis fetal 2ompromiso fetal ?ig. +. ?isiopatologa del da5o fetal durante el paro cardaco materno. 2ompresin de la cava inferior 1isminucin del retorno venoso 1isminucin del ;=2 8ipoxia materna 0cidosis materna

Los estudios de reanimacin cardiopulmonar en las embarazadas demuestran que las alteraciones fisiolgicas y anatmicas interfieren claramente con el xito de las maniobras. El !tero, en la posicin supina, produce un aumento en la presin intratorcica, limita el retorno venoso y dificulta el flujo de sangre en la aorta abdominal. La remocin de la compresin aortocava, mediante el posicionamiento adecuado del !tero o por la cesrea, es un factor importante en la sobrevida materna y fetal. Aees y Billis realizaron un estudio sobre la mejor posicin de la paciente embarazada para mejorar el rendimiento del masaje cardaco. La compresin torcica externa requerida disminua del C)* del peso del operador en la posicin supina a un (C* en la posicin lateral. 2on un ngulo de 4)D la fuerza de compresin corresponda al &&* del peso del cuerpo del reanimador. 6or lo tanto, la inclinacin de ('D sobre el lec"o de la cama permite una descompresin de la vena cava sin comprometer la eficacia del masaje. Ello se puede lograr colocando debajo de la cadera derec"a de la paciente una o dos almo"adas, o desplazando manualmente el !tero en forma lateral. La compresin torcica, por su parte, se debe realizar en la parte alta del esternn, teniendo en cuenta la elevacin del diafragma causada por el !tero grvido. 0ntes del comienzo de la viabilidad fetal, alrededor de la 4EF semana de gestacin, los objetivos de la reanimacin cardiopulmonar estn dirigidos casi exclusivamente a la recuperacin

de la madre. 1espu s de esa edad gestacional la orientacin de la resucitacin debe incluir consideraciones respecto a la posibilidad de sobrevivencia del feto. La recuperacin satisfactoria de las funciones vitales de la madre puede ser, aun en ausencia de una adecuada recuperacin neurolgica, suficiente para mantener una buena vitalidad fetal. En las vctimas de paro cardiaco es especialmente importante realizar una inmediata ventilacin con mscara y administracin de oxgeno suplementario a una concentracin del +''*, seguido por un rpido control de la va a rea a trav s de la intubacin endotraqueal. En adicin a la aumentada susceptibilidad de la madre y del feto al desarrollo rpido de "ipoxia debido a la reducida capacidad residual funcional materna y al aumento del consumo de oxgeno, la mujer embarazada presenta un riesgo aumentado de aspiracin de contenido gstrico debido al vaciado gstrico retardado y a la reduccin del tono del esfnter esofgico. Este riesgo de aspiracin se exacerba por la distensin gstrica secundaria a la insuflacin por la prolongada ventilacin con mscara. /e debe aplicar presin continua sobre el cricoides durante la ventilacin con presin positiva en toda embarazada inconciente. /i la paciente "a superado la 4EF semana de embarazo, y al cabo de cinco minutos de maniobras adecuadas no se "a obtenido una reanimacin satisfactoria, se deber considerar la necesidad de una conducta intervencionista. /i el masaje cardaco no es eficiente y no se logra recuperacin al cabo de cinco minutos de asistencia, muc"os autores son partidarios de realizar una toracotoma e iniciar masaje cardaco a trax abierto. Los estudios en animales y "umanos "an mostrado que el masaje a trax abierto puede producir mejores efectos "emodinmicos que el masaje a trax cerrado. Lee y =ezzardi proponen que si la edad gestacional es superior a (4 semanas, la primera prioridad es la realizacin de un parto por cesreaG cuando la edad gestacional es superior a 4E semanas e inferior a (4 semanas, recomiendan una toracotoma con compresin cardiaca internaG si despu s de uno a cuatro minutos de maniobras no se tiene xito, el paso siguiente es la realizacin de un parto por cesrea. /i el masaje a trax abierto es exitoso, la madre debe ser mantenida independientemente del estado neurolgico "asta el momento ms propicio para el parto. El manejo adecuado de las "eridas operatorias y la cobertura antibitica son imprescindibles en estas circunstancias de ciruga de rescate. La decisin de realizar un parto de emergencia por cesrea es compleja. 1eben ser tenidas en cuenta consideraciones tales como las circunstancias que precipitaron el paro cardaco en la madre, la edad gestacional, la posibilidad de sobrevida del feto, el intervalo entre el paro cardaco y el nacimiento y la disponibilidad de material y de personal entrenado para la atencin del reci n nacido. 0 pesar del intervalo ideal propuesto de cuatro o cinco minutos, existen relatos de sobrevida de reci n nacidos luego de 4' minutos de paro cardaco materno. /e debe tener en cuenta, sin embargo, que el riesgo de lesiones neurolgicas graves en el ni5o aumenta a medida que transcurre el tiempo. 2uanto menor es la edad gestacional, mayor es el riesgo perinatal del parto por cesreaG as, puede ser importante para la sobrevida del feto el mantenimiento de la vida de la madre, independientemente de la condicin cerebral de la misma. 1espu s de (E semanas de gestacin, las posibilidades de resucitacin materna y fetal mejoran por la realizacin del parto por cesrea de

emergencia. 2iertas causas de paro cardiorrespiratorio, como el envenenamiento por monxido de carbono, el edema pulmonar por abuso de "erona o la in"alacin de gases corrosivos, tienen mejor evolucin cuando son tratadas con la inmediata realizacin del parto. Existen una serie de recomendaciones a tener presentes con el empleo de las t cnicas y drogas "abitualmente utilizadas en el tratamiento del paro cardiorrespiratorio. >o existe contraindicacin para la desfibrilacin externa durante el embarazo. /i la paciente presenta una fibrilacin ventricular, se debe realizar un contras"ocH el ctrico inmediato con los niveles convencionales de energa. Las medidas farmacolgicas deben ser adoptadas integramente, sin alteraciones. >o se debe evitar el empleo de epinefrina, norepinefrina o dopamina, cuando las mismas estn indicadas. La lidocana cruza la placenta, pero puede ser utilizada sin riesgos en el embarazo. 0 niveles s ricos terap uticos en la madre, no "ay evidencias de efectos txicos sobre la frecuencia cardaca fetal ni sobre la unidad uteroplacentaria. Los bloqueantes adren rgicos por va intravenosa y la quinidina pueden precipitar contracciones uterinas. La administracin intravenosa de bloqueantes clcicos puede exacerbar la "ipotensin en la madre y producir atona uterina. En mujeres con eclampsia que reciben sulfato de magnesio, se puede producir una sobredosis iatrog nica, en particular si la mujer est olig!rica. La administracin de gluconato de calcio ,una ampolla de + g., es el tratamiento de eleccin para la toxicidad por magnesio. La administracin emprica de calcio puede ser salvadora en esta circunstancia. El bicarbonato se utiliz en el pasado para corregir la acidosis metablica durante el paro cardiorrespiratorio. En la actualidad, se "a comprobado que su empleo no es recomendable en esta situacin. En el caso particular de la embarazada, el bicarbonato cruza lentamente la placenta. 2on la correccin rpida de la acidosis metablica en la madre, cesa la compensacin respiratoria y aumenta la 6a274. 0 medida que la 6a274 materna aumenta secundariamente al aporte de bicarbonato, la 6274 fetal tambi n lo "ace, con un concurrente descenso en el p8 fetal. Aecientemente se "an presentado casos de soporte somtico prolongado de madres con muerte cerebral que resultaron en el nacimiento de un ni5o vivo. ?ield concluye que la decisin de proceder a un soporte cardiorrespiratorio prolongado en estos casos se debe basar en cada caso en particular, debiendo en ocasiones recurrirse a la justicia para deslindar responsabilidades jurdicas. En la -abla (, se indica una secuencia diagnstico3terap utica recomendable en presencia de un paro cardiorrespiratorio en una mujer embarazada.

Tiempo
'

-abla +(IJ(. Aeanimacin cardiopulmonar durante el embarazo Accin reanima ora Accin ia!n"#ica Farmaco#erap$%#ica
Kolpe en el pec"o ;entilacin boca a boca =asaje cardaco externo 1esfibrilacin 7btener va venosa #ntubacin endotraqueal 0A= con 74 +''* Establecer presencia de pulso ?luidos endovenosos E2K para establecer el ritmo ?ibrilacin ventricular< 1eterminar edad gestacional lidocana, amiodarona, desfibrilacin -aquicardia supraventricular< digitlicos, bloqueantes Kases en sangre 0sistolia, bradicardia< Evaluar eficiencia del masaje adrenalina cardaco ?ibrilacin ventricular< amiodarona, lidocana, desfibrilacin E2K ?ibrilacin ventricular< 6ulsos, presin arterial lidocana, amiodarona, Aadiografa de trax desfibrilacin Kases en sangre 0sistolia< adrenalina 1isociacin 0;< calcio 2"equear ritmo fetal 2orreccin de la acidosis si Ecografa la misma es extrema 1escartar neumotrax, ,p8M),''. taponamiento cardaco, "ipovolemia Kases en sangre 2ontinuar igual 2ontinuar igual

+34 minutos

43& minutos

1esfibrilacin 6osicionar el !tero a izquierda 0A= @ masaje cardaco Lnea arterial 1esfibrilacin 6reparar quirfano -oracotoma con masaje cardaco interno /i no "ay recuperacin en cinco minutos< cesrea

L3+' minutos

+& minutos

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