LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI DENGAN EPIDURAL HEMATOMA

Pembimbing : dr. Ananda Setiabudi, Sp.S

Disusun oleh : Maya Liana 030.09.147

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH PERIODE 17 FEBRUARI - 22 MARET 2014 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

BAB I PENDAHULUAN

Hematom epidural adalah sebuah proses akumulasi darah di rongga antara duramater dan tulang. Hematoma epidural bisa terjadi di dalam cranium maupun di medulla spinalis. Angka insidensi EDH sekitar 2% dari penderita cedera kepala dan 2-15% pada cedera kepala yang fatal. EDH dianggap sebagai sebuah komplikasi yang cukup serius dari cedera kepala. Diagnosis yang cepat dan tepat dapat mempercepat penatalaksanaan dan memperbaiki prognosis pasien.[2] Di Amerika Serikat, EDH merupakan 2 persen komplikasi dari cedera kepala. Kasus cedera kepala sendiri terdapat 400.000 kasus per tahun. Kejadian ini meningkat seiring dengan terjadinya kecelakaan lalulintas. Banyak terjadi pada usia produktif dan dewasa muda. Hal serupa juga terjadi di Indonesia. EDH terjadi akibat benturan linier pada tulang cranium yang menyebabkan lepasnya lapisan duramater dari tulang kepala dan robeknya pembuluh darah akibat regangan. Terjadi perdarahan dan akumulasi dari darah tersebut menyebabkan tekanan intracranial meningkat. Regio temporoparietal merupakan daerah yang paling sering mengalami EDH dengan presentasi sebanyak 66% dari keseluruhan kasus EDH.[2] Kasus EDH sangat menarik dikarenakan angka kejadian yang cukup tinggi, berbanding lurus dengan angka kejadian kecelakaan lalulintas. Namun trauma selain kecelakaan lalulintas juga kerapkali menyebabkan EDH. Sebagai dokter umum, merupakan sebuah tantangan untuk mendiagnosis dan memberikan terapi secara cepat dan tepat, disamping mengambil keputusan untuk melakukan rujukan ke dokter spesialis neurologi atau bedah saraf.[2]

BAB II LAPORAN KASUS NEUROLOGI RSUD BUDHI ASHI

Nama Mahasiswa

: Maya Liana (030.09.147)

Tanda Tangan:

Dokter Pembimbing : Dr. Ananda Setiabudi, Sp.S

I.

IDENTITAS PASIEN : Tn. B (91-91-38) : 55 Tahun : Menikah : Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Indonesia Agama Pendidikan : Islam :-

Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RS

: Jl. Cenghay Ujung RT 01/07 Desa/Kelurahan Rawa Bunga, Jatinegara : 01 Maret 2014

II.

ANAMNESIS Autoanamnesis dan Alloanamnesis (istri dari pasien) (Tgl 7 Maret 2014 Pkl 07.00)

Keluhan utama

Jatuh dari pohon dengan ketinggian 5 meter 1 jam SMRS Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Budhi Asih pada tanggal 1 Maret 2014 pukul 11.30 dengan keluhan pingsan setelah jatuh dari pohon 1 jam SMRS (pukul 10.30 WIB). Pasien jatuh dari pohon dengan ketinggian 5 meter. Dengan posisi terjatuh kepala belakang yang terbentur tanah. Sebelum terjatuh, pasien menyangkal adanya kelemahan maupun sakit kepala. Setelah terjatuh, pasien pingsan selama kurang dari 10 menit. Setelah pingsan pasien langsung sadar penuh dan mengaku merasakan sakit kepala yang berdenyut di sisi yang terkena benturan yaitu sebelah kanan. Pasien dan keluarganya mengaku tidak merasa mengantuk atau pingsan lagi setelah sadar. Sesampainya di IGD RSUD Budhi Asih, pasien sempat muntah menyembur 1x. Keluarnya cairan atau darah dari telinga atau hidung disangkal. Pasien menyangkal adanya kejang, pandangan ganda, kelemahan 1 sisi, dan bicara pelo. Riwayat penyakit dahulu :

Pasien menyangkal adanya riwayat tekanan darah tinggi dan penyakit kencing manis. Riwayat keluhan yang sama seperti saat ini disangkal. Riwayat penyakit keluarga : Pasien tidak mengetahui adanya riwayat tekanan darah tinggi dalam keluarga. Riwayat penyakit kencing manis dalam keluarga disangkal. Riwayat pengobatan : Tidak ada obat yang dikonsumsi secara rutin oleh pasien. Riwayat Alergi : Riwayat alergi terhadap debu, cuaca, obat-obatan atau makanan disangkal. Riwayat sosial dan kebiasaan: Pasien adalah seorang yang bekerja sebagai petugas keamanan di perusahaan swasta. Pasien tidak merokok dan tidak minum kopi.

III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Kepala Ekspresi wajah Rambut Bentuk Mata Konjungtiva Sklera Kedudukan bola mata Pupil Telinga Selaput pendengaran Penyumbatan Perdarahan : sulit dinilai : -/: -/Lubang Serumen Cairan : lapang : +/+ : -/: pucat (-/-) : ikterik (-/-) : ortoforia/ortoforia : bulat isokor diameter 3mm/3mm. : tampak simetris : hitam : normocephali : Tampak sakit sedang : 120/70 mmHg : 76 x/menit : 36,3oC : 19 x/menit

Mulut Bibir Leher Trakhea terletak di tengah Tidak teraba benjolan/KGB yang membesar Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar Thoraks Bentuk Pembuluh darah Paru Paru
Pemeriksaan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Vocal fremitus simetris Kanan - Tidak ada benjolan - Vocal fremitus simetris Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Kanan - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Vocal fremitus simetris - Tidak ada benjolan - Vocal fremitus simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

: sianosis (-)

luka (-)

: simetris : tidak tampak pelebaran pembuluh darah

Jantung Inspeksi Palpasi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis : Teraba ictus cordis sela iga V, 1cm sebelah lateral linea midklavikularis kiri. Perkusi Batas kanan Batas kiri Batas atas Auskultasi : : Sela iga III-V linea sternalis kanan. : Sela iga V, 1cm sebelah lateral linea midklavikularis kiri. : Sela iga III linea parasternal kiri. : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Abdomen Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-) Palpasi Dinding perut : supel, tidak teraba adanya massa / benjolan, defense muscular (-), tidak terdapat nyeri tekan pada epigastrium, tidak terdapat nyeri lepas. Hati Limpa Ginjal Perkusi Auskultasi Ekstremitas Akral teraba hangat pada keempat ekstremitas. edema (-). Kelenjar Getah Bening Preaurikuler Postaurikuler Submandibula Supraclavicula Axilla Inguinal : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba : tidak teraba : ballotement -/: timpani di keempat kuadran abdomen : bising usus (+) normal

STATUS NEUROLOGIS A. GCS B. Gerakan Abnormal C. Leher : E4V5M6 Compos Mentis : : sikap baik, gerak terbatas

D. Tanda Rangsang Meningeal : tidak dilakukan

E. Nervus Kranialis N.I ( Olfaktorius ) Subjektif Tidak Dilakukan

N. II ( Optikus )

Tajam penglihata (visus bedside) Lapang penglihatan Melihat warna Ukuran Fundus Okuli

normal Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan Isokor, D 3mm

normal Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan Isokor, D 3mm

Tidak dilakukan

N.III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen ) Nistagmus Pergerakan bola mata Kedudukan bola mata Reflek Cahaya Langsung & Tidak Langsung Diplopia Baik ke 6 arah Ortoforia + Baik ke 6 arah Ortoforia + -

N.V (Trigeminus) Membuka mulut Menggerakan Rahang Oftalmikus Maxillaris Mandibularis + + + + + + + + + +

N. VII ( Fasialis ) Perasaan lidah ( 2/3 anterior ) Motorik Oksipitofrontalis Motorik orbikularis okuli Motorik orbikularis oris Tidak Dilakukan Baik Baik Baik Baik Baik Baik

N.VIII ( Vestibulokoklearis ) Tes pendengaran Tes keseimbangan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. IX,X ( Vagus ) Perasaan Lidah ( 1/3 belakang ) Refleks Menelan Tidak Dilakukan Baik

Refleks Muntah

Tidak Dilakukan

N.XI (Assesorius) Mengangkat bahu Menoleh Baik Baik

N.XII ( Hipoglosus ) Pergerakan Lidah Disatria Baik Tidak

F. Sistem Motorik Tubuh Kanan Ekstremitas Atas Postur Tubuh Atrofi Otot Tonus Otot Gerak involunter Kekuatan Otot Baik Eutrofik Normal (-) 5555 Baik Eutrofik Normal (-) 5555 Kiri

Kanan Ekstremitas Bawah Postur Tubuh Atrofi Otot Tonus Otot Gerak involunter Kekuatan Otot Baik Eutrofik Normal (-) 5555

Kiri

Baik Eutrofik Normal (-) 5555

G. Refleks
Pemeriksaan Refleks Fisiologis Bisep Trisep Patella + + + + + + Kanan Kiri

Achiles

Pemeriksaan Refleks Patologis Babinski Chaddok Oppenheim Gordon Klonus Hoffman Tromer

Kanan

Kiri

H. Gerakan Involunter
Kanan Tremor Chorea Kiri -

I. Tes Sensorik (sentuhan) Sulit dinilai

J. Fungsi Autonom Miksi Defekasi Sekresi keringat : Baik : Baik : Baik

K. Keseimbangan dan koordinasi

Hasil Tes disdiadokokinesia Tes tunjuk hidung dan jari Tes tunjuk jari kanan dan kiri Tes romberg Tes tandem gait Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium 01 Maret 2014

Jenis Pemeriksaan Hematologi Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC RDW Kimia Klinik Metabolisme Karbohidrat Glukosa Darah Sewaktu Ginjal Ureum Kreatinin 24 1,04 mg/dL mg/dL 13-43 <1,2 161 mg/dL <110 19,7 4,8 14,4 48 261 101,0 30,3 30,2 13,1 ribu/L juta/L gr/dL % ribu/L fL pg gr/dL % 3,8-10,6 4,4-5,9 13,2-17,3 40-52 150-440 80-100 26-34 32-36 <14 Hasil Satuan Nilai Normal

02 Maret 2014
Jenis Pemeriksaan Kimia Klinik Lemak Kolesterol Total Trigliserida HDL direk Kolesterol LDL Asam urat 155 70 45 96 2,5 mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL <200 <150 40 <100 <7 Hasil Satuan Nilai Normal

Kesan: Leukositosis, hiperglikemia Saran : Konfirmasi DM pada pasien dengan pemeriksaan GD puasa dan 2 jam PP.

EKG : tidak dilakukan pemeriksaan

Radiologi : Foto Thoraks PA tanggal 01 Maret 2014

Kesan : CTR >50%, corakan normal, tidak tampak proses spesifik, sinus costofrenikus tajam.

CT Scan Kepala Non-Kontras (1 Maret 2014)

CT Scan

CT Scan Kepala dengan Kontras (01 Maret 2014)

Kesan : Epidural hematoma di temporal dextra (volume 4,35cc) Suspek hematom maxillaries bilateral Fraktur dinding anterior dan lateral sinus maxillaries dextra; fraktur dinding lateral sinus maxillaris sinistra; fraktur os zygomaticus dextra Saran : Pasien dikonsulkan ke spesialis bedah saraf karena ditemukannya epidural hematom.

CT Scan Kepala dengan Kontras (6 Maret 2014)

Kesan : Epidural hematom di temporal dextra dengan volume 5,85cc. Cerebellum dan pons baik.

V. RESUME Pasien laki-laki, 50 tahun, datang ke IGD RSUD Budhi Asih pada tanggal 1 Maret 2014 pukul 11.30 dengan keluhan pingsan setelah jatuh dari pohon 1 jam SMRS. Pasien jatuh dari pohon dengan ketinggian 5 meter. Dengan posisi terjatuh kepala belakang yang terbentur tanah. Setelah terjatuh, pasien pingsan selama kurang dari 10 menit. Setelah pingsan pasien langsung sadar penuh dan mengaku merasakan sakit kepala yang berdenyut di sisi yang terkena benturan yaitu sebelah kanan. Pasien sempat muntah menyembur 1x. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6), TD 120/70 mmHg, nadi 76 x/menit, pernapasan 19x/menit, dan suhu 36,3oC. Pada pemeriksaan neurologis tidak ditemukan defisit. Pada pemeriksaan darah ditemukan leukositosis dan hiperglikemia. Pada foto thorax PA didapatkan CTR>50%. Pada pemeriksaan CT-Scan ditemukan adanya epidural hematoma pada temporal dextra dengan volume 4,35cc. . VI. Diagnosis Diagnosis klinis Diagnosis etiologi Diagnosis topis Diagnosa patologis : Pingsan, sakit kepala berdenyut, muntah : Trauma kapitis : Epidural temporal dextra : Pecah pembuluh darah meningens

VII. Penatalaksanaan: 1. Non medikamentosa o o Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan pengobatan yang diberikan. Apabila keluarga pasien menemukan pasien mengalami penurunan kesadaran, diharapkan keluarga pasien segera melapor ke petugas medis. 2. Medikamentosa Dari Spesialis Saraf : IVFD Asering/12 jam IVFD Manitol Inj. Ceftriaxone 1x1gr Inj. Citicholin 2x1gr iv Inj. Ketorolac 3x1 amp

Mertigo 3x1 Kapsul racikan : Paracetamol 300mg, Diazepam 1mg, Ericaf tab dain caps 2x1

IX. Prognosis Ad vitam Ad fungsionam Ad Sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

Follow up 3 Maret 2014 (hari ke-3) S Pusing berputar Sakit kepala berdenyut Muntah 1x BAK normal BAB belum semenjak di RS Nyeri dada kanan O KU : Tampak sakit berat TD 120/70, Nadi 88x/menit, RR 23x/menit, S 36,5C Status Neurologis Kesadaran Compos Mentis Pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+ N. Kranialis III, IV, VI baik VII baik XII baik Motorik baik RF +/+ RP -/A Epidural Hematoma P IVFD Asering/12 jam IVFD Manitol 250cc/15 menit Inj. Citicolin 2x500mg iv Inj. Ketorolac 3x1 amp Mertigo 3x1

Follow up 4 Maret 2014 (hari ke-4) S Sakit kepala berdenyut O TD 130/70, Nadi 80x/menit, RR A Epidural Hematoma P IVFD Asering/12 jam IVFD Manitol

 Sulit tidur karena nyeri

20x/menit, S 36,4C Status Neurologis Kesadaran Compos Mentis Pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+ N. Kranialis III, IV, VI baik VII baik XII baik Motorik baik RF +/+ RP -/-

250cc/15 menit Inj. Ceftriaxone 1x1 gr Inj. Citicolin 2x500mg iv Inj. Ketorolac 3x1 amp Mertigo 3x1 Paracetamol 300mg Diazepam 1mg Ericaf 1/2tab mf.pulv dtd 2x1

Lab : GDS 161 Leukosit 19.100

Follow up 5 Maret 2014 (hari ke-5) S Sakit kepala O TD 120/70, Nadi 84x/menit, RR 19x/menit, S 36,4C Status Neurologis Kesadaran Compos Mentis Pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+ N. Kranialis III, IV, VI baik VII baik XII baik Motorik baik A Epidural Hematoma P IVFD Asering/12 jam IVFD Manitol 250cc/15 menit Inj. Ceftriaxone 1x1gr Inj. Citicolin 2x500mg iv Inj. Ketorolac 3x1 amp Mertigo 3x1 Paracetamol 300mg Diazepam 1mg Ericaf 1/2tab

RF +/+ RP -/-

mf.pulv dtd 2x1

Follow up 6 Maret 2014 (hari ke-6) S Nyeri dari bahu kanan menjalar ke kepala kanan dan belakang mata O TD 130/70, Nadi 80x/menit, RR 21x/menit, S 36,4C Status Neurologis Kesadaran Compos Mentis Pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+ N. Kranialis III, IV, VI baik VII baik XII baik Motorik baik RF +/+ RP -/Rencana : CT Scan kepala ulang A Epidural Hematoma P IVFD Asering/12 jam IVFD Manitol 3x100 Inj. Ceftriaxone 1x1gr Inj. Citicolin 2x1gr iv Inj. Ketorolac 3x1 amp Mertigo 3x1 Paracetamol 300mg Diazepam 1mg Ericaf 1/2tab mf.pulv dtd 2x1

Follow up 7 Maret 2014 (hari ke-7) S Nyeri sudah berkurang O TD 120/70, Nadi 76x/menit, RR 19x/menit, S 36,3C Status Neurologis Kesadaran Compos Mentis Pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+ N. Kranialis A Epidural Hematoma P IVFD Asering/12 jam IVFD Manitol 2x100 Inj. Ceftriaxone 1x1gr Inj. Citicolin 2x1gr iv Inj. Ketorolac 3x1 amp Mertigo 3x1 Paracetamol 300mg

III, IV, VI baik VII baik XII baik Motorik baik RF +/+ RP -/-

Diazepam 1mg Ericaf 1/2tab mf.pulv dtd 2x1

Rencana : Konsul bedah saraf

Follow up 8 Maret 2014 (hari ke-8) S Nyeri kepala (-) O TD 120/70, Nadi 76x/menit, RR 19x/menit, S 36,4C Status Neurologis Kesadaran Compos Mentis Pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+ N. Kranialis III, IV, VI baik VII baik XII baik Motorik baik RF +/+ RP -/Rencana : Boleh pulang A Epidural Hematoma P IVFD Asering/12 jam IVFD Manitol 1x100 Inj. Ceftriaxone 1x1gr Inj. Citicolin 2x1gr iv Inj. Ketorolac 3x1 amp Mertigo 3x1 Paracetamol 300mg Diazepam 1mg Ericaf 1/2tab mf.pulv dtd 2x1

BAB III ANALISIS KASUS

Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat pada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, yang dapat bersifat temporer ataupun permanent.[1] Penyebab yang paling sering terjadi adalah kecelakaan motor, jatuh, kekerasan, cedera olahraga, dan trauma tembus. Risiko terjadinya cedera kepala lebih sering pada laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 2:1.[5] Berdasarkan dari identitas pasien, pasien merupakan laki-laki, dimana laki-laki memiliki risiko cedera kepala yang lebih tinggi. Hal ini berhubungan dengan pekerjaan lakilaki yang lebih sering di dunia luar. Epidural hematom (EDH) adalah perdarahan yang terbentuk di ruang potensial antara tabula interna dan duramater dengan cirri berbentuk bikonvek atau menyerupai lensa cembung. Paling sering terletak diregio temporal atau temporoparietal dan sering akibat robeknya pembuluh meningeal media. Perdarahan biasanya dianggap berasal arterial, namun mungkin sekunder dari perdarahan vena pada sepertiga kasus. EDH terjadi pada sekitar 2% pasien dengan cedera kepala dan 5-15% dari pasien dengan cedera kepala yang fatal. Intrakranial hematoma epidural dianggap komplikasi yang paling serius dari cedera kepala, membutuhkan diagnosis segera dan intervensi bedah. Daerah temporoparietal dan arteri meningeal media paling sering (66%) terlibat pada kasus EDH. EDH juga paling sering terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan dengan ratio 4:1. EDH jarang terjadi pada pasien usia kurang dari 2 tahun dan lebih dari 60 tahun dikarenakan durameter menempel erat pada tabula interna.[2] Pada identitas didapatkan pasien berjenis kelamin laki-laki, dimana laki-laki memiliki perbandingan yang lebih tinggi untuk terjadinya cedera kepala dan epidural hematoma dibandingkan perempuan. Pada anamnesis pasien dikatakan pingsan selama kurang lebih 10 menit akibat jatuh dari pohon dengan ketinggian 5 meter. Pasien mengalami gangguan kesadaran akibat cedera kepala. Menurut penelitian cedera kepala di Scottish Hospital, yang digolongkan kedalam kasus cedera kepala adalah[4] : a. Adanya riwayat benturan pada kepala. b. Laserasi kulit kepala atau dahi. c. Penurunan kesadaran walaupun singkat.

Keluhan lain yang ditemukan pada pasien ini adalah pasien sadar setelah pingsan kurang dari 10 menit lalu menurut keluarga pasien dan pasien sendiri pun mengaku tidak merasakan rasa mengantuk atau pingsan kembali. Pasien tidak mengalami adanya lucid interval. Menurut sumber, kurang dari 20% pasien EDH yang menunjukkan adanya lucid interval. Pasien juga merasakan adanya sakit pada kepalanya pada sisi yang terkena benturan. Pasien juga mengalami muntah menyembur. Gejala-gejala yang timbul tersebut sesuai dengan gejala peningkatan tekanan intracranial. Dimana gejala-gejala peningkatan tekanan intracranial adalah sebagai berikut[1] : Nyeri kepala Muntah proyektil Kejang Papil edema Penurunan kesadaran Pandangan ganda Trias Cushing : Tekanan darah tinggi, penurunan frekuensi nadi, dan pola napas yang abnormal. Pada pemeriksaan neurologi didapatkan GCS E4V5M6 pada saat pasien pertama kali datang. Dengan GCS ini pasien sadar penuh dan digolongkan mengalami cedera kepala ringan dalam klasifikasi cedera kepala. Glasgow Coma Scale (GCS) digunakan untuk menilai secara kuantitatif penurunan kesadaran dan dipakai secara umum dalam deskripsi beratnya penderita cedera kepala. Berdasarkan skor GCS, beratnya cedera kepala dibagi atas : a. Cedera kepala ringan : GCS 13 15 b. Cedera kepala sedang : GCS 9 12 c. Cedera kepala berat : GCS 3 - 8

Pada pasien ini juga tidak ditemukan adanya kelainan neurologis, seperti hemiparesis, hipestesia, paresis nervus kranialis, dan lain-lain. Pada pemeriksaan CT-Scan didapatkan adanya gambaran hiperdens pada daerah epidural. Lesi hiperdens menggambarkan adanya perdarahan. Pada pasien dapat disimpulkan terjadi lesi perdarahan pada epidural (epidural hemorrhage). Perdarahan merupakan salah satu morfologi dari sebuah cedera kepala. Secara morfologi cedera kepala dapat dibagi atas: a. Fraktur kranium. Fraktur kranium dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak. Dibagi atas :

o Fraktur kalvaria : 1. Bisa berbentuk garis atau bintang 2. Depresi atau non depresi 3. Terbuka atau tertutup. o Fraktur dasar tengkorak : 1. Dengan atau tanpa kebocoran cerebrospinal fluid(CSF) 2. Dengan atau tanpa paresis N.VII. b. Lesi intrakranium Lesi intrakranium dapat digolongkan menjadi : o Lesi fokal : 1. Perdarahan epidural 2. Perdarahan subdural 3. Perdarahan intraserebral o Lesi difus : 1. Komosio ringan 2. Komosio klasik 3. Cedera akson difus Morfologi pada pasien ini adalah sebuah lesi fokal intrakranium yaitu berupa perdarahan epidural. Dan secara gambaran klinis pun terdapat gambaran perdarahan epidural. Gejala yang sering tampak : Penurunan kesadaran, bisa sampai koma dapat terjadi lucid interval (20% pasien EDH) Nyeri kepala yang hebat Bingung Penglihatan kabur Susah bicara Keluar cairan darah dari hidung atau telinga Nampak luka yang adalam atau goresan pada kulit kepala. Mual Pusing Berkeringat Pucat Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar.[1]

Dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologi, serta didukung oleh hasil CTscan, dapat ditegakkan diagnosis pada pasien ini. Diagnosis klinis Diagnosis etiologi Diagnosis topis Diagnosa patologis : Pingsan, sakit kepala berdenyut, muntah : Trauma kapitis : Epidural temporal dextra : Pecah pembuluh darah meningens

Secara teori, prinsip penatalaksanaan pada cedera kepala tergantung dari tingkat GCS pasien. Pasien tersebut memiliki tingkat kesadaran compos mentis dengan GCS E4V5M6. Maka algoritma penatalaksanaan berdasarkan ATLS adalah sebagai berikut : 1. Memastikan Airway, Breathing, dan Circulation dalam keadaan baik. 2. Pasien diposisikan dengan kepala ditinggikan 30 derajat. 3. Melakukan pemeriksaan fisik untuk menilai seberapa berat cedera kepala, dan apakah ada cedera di bagian lain. Segera lakukan pembersihan luka apabila terdapat luka, hentikan juga bila ada perdarahan. 4. Melakukan pemeriksaan radiologis pada pasien untuk menentukan apakah ada kelainan organik intrakranial. 5. Menilai gejala peningkatan Intrakranial dengan mengobservasi pasien. Didukung dengan hasil pemeriksaan radiologi, segera tentukan apakah perdarahan intrakranial perlu segera di evakuasi oleh spesialis bedah saraf. Indikasi operasi apabila perdarahan dengan volume >30cc atau adanya midline shift. 6. Bila TIK tinggi, untuk menurunkan tekanan intrakranial dapant menggunakan diuretik yaitu manitol. Pemberian manitol dilakukan dengan dosis 0,5-1 gram/kgBB dalam 20 menit pertama dan dilanjutkan dengan 0,25-0,5 gram/kgBB habis dalam 24-48 jam. Osmolaritas harus dijaga agar tidak melebihi 310 mOsm 7. Berikan neuroprotektor jika diperlukan, seperti golongan Asetilkolin (Citicolin) atau Piracetam. 8. Berikan obat-obatan simtomatik untuk mengurangi gejala seperti sakit kepala, pusing berputar, mual, dan lain-lain.[1] Pada pasien, tatalaksana yang telah diberikan adalah : 1. Pada pasien ABC sudah aman, kemudian pasien diposisikan kepala lebih tinggi. 2. Luka pada pasien segera ditangani, luka dijahit dan perdarahan dihentikan. 3. Pemeriksaan radiologi sudah dilakukan dan ditemukan EDH, maka berikutnya pasien diobservasi untuk mencari tanda peningkatan TIK.

4. Dilakukan pemberian manitol. Pada tahap awal, pasien diberikan manitol dengan dosis 250cc/15 menit, dilanjutkan dengan pemberian maintenance yaitu dengan dosis 3x100cc, 2x100, 1x100. Hal ini tidak sesuai dengan teori, namun pada praktik klinis, dosis tersebut diberikan untuk dosis maintenance dan mengurangi gejala peningkatan TIK. 5. Pasien juga diberikan neuroprotektor yaitu injeksi Citicolin 500 mg 6. Obat obatan simptomatik diberikan yaitu Ketorolac, Mertigo, dan kapsul racikan (Diazepam, Paracetamol dan Ericaf)

DAFTAR PUSTAKA

1. Japardi Iskandar. Tekanan Tinggi Intrakranial. Fakultas Kedokteran Bagian Bedah Universitas Sumatera Utara. 2002. Digitized by USU digital library 2. Medscape Reference. Epidural Hematome. Available at

(http://emedicine.medscape.com/article/433855-overview#showall). Accessed on March 11, 2014 3. Medscape Reference. Clinical Presentation of Epidural Hematome. Available at (http://emedicine.medscape.com/article/824029-clinical#a0216) March 11, 2014 4. USU Digital Library. Cedera Kepala . Availabe at Accessed on

(http://eprints.undip.ac.id/29403/3/Bab_2.pdf) Accessed on March 11, 2014 5. Japardi Iskandar. Penatalaksanaan Cedera Kepala Akut. Fakultas Kedokteran Bagian Bedah Universitas Sumatera Utara. 2002. Digitized by USU digital library