Budget 2014 : l'Assurance-maladie encore loin de l'quilibre

LE MONDE | 26.09.2013 11h34 Mis jour le 26.09.2013 13h34 |Par Jean-Baptiste Chastand et Laetitia Clavreul
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Le gouvernement a prsent, jeudi 26 septembre, son deuxime budget de la Scurit sociale depuis son arrive au pouvoir . Il prvoit le retour du "trou de la Scu" son niveau d'avant-crise avec 12,8 milliards de dficit, contre des niveaux compris entre 16 et 23 milliards depuis 2009. Pour 2013, il table sur une rduction du dficit de 1 milliard par rapport aux prvisions de juin, 16,2 milliards. "C'est un rsultat trs important, car il montre que la fatalit peut tre combattue", se flicite Marisol Touraine, la ministre des affaires sociales. Sans les efforts de redressements entrepris, le dficit s'lverait en 2014 21,5 milliards, estime le gouvernement.
Lire aussi : Le dficit de la "Scu" infrieur 13 milliards d'euros en 2014

Mais, avec ce projet de loi de financement de la Scurit sociale (PLFSS) 2014, le problme spcifique du dficit de l'Assurance-maladie reste entier. Avec 6,2 milliards d'euros (contre 7,7 milliards en 2013), cette branche reprsentera prs de la moiti du dficit de la Scu en 2014. Mais aussi la moiti des conomies, insiste la ministre. Dans les couloirs de la Cour des comptes, on considre pourtant qu'il est urgent de s'attaquer au dficit de l'Assurance-maladie, alors que celui des branches vieillesse et famille est en voie de rtablissement. "Des gisements d'conomies considrables" existent, a assur Didier Migaud, le prsident de la Cour des comptes, le 17 septembre. Dans les hpitaux, notamment. 500 MILLIONS NON DPENSS EN 2013 Alors que le gouvernement a annonc des rformes des branches retraites et famille en 2013, dont le dficit devrait reculer respectivement 1,2 et 2,3 milliards d'euros en 2014, la branche maladie semble, elle, encore trs loin du retour l'quilibre. L'augmentation des dpenses de sant devrait tre contenue 2,4 % l'anne prochaine. Un taux historiquement bas, mais qu'il est possible d'atteindre , puisque depuis 2010 les objectifs de dpenses sont systmatiquement respects.Tenir cet objectif 2014 implique de raliser prs de 2,9 milliards d'conomie, un montant ingal. Cependant, le gouvernement peut compter sur 500 millions non dpenss en 2013. Le reste des conomies se fera, comme les annes prcdentes, via un rognage tous azimuts des dpenses. Dans le cocktail 2014, les laboratoires pharmaceutiques contribueront pour la plus grosse part, avec une conomie de 960 millions d'euros constitue notamment par des baisses de prix et une modification de la tarification des gnriques. A cela s'ajouteront des baisses de prix de dispositifs mdicaux pour 120 millions, des actions de matrise des prescriptions pour 600 millions, des baisses de tarifs des radiologues et biologistes libraux pour 130 millions d'euros, etc. L'hpital contribuera hauteur de 440 millions d'euros, avec des mesures d'efficience des achats et de meilleures prises en charge des patients. Autant dire des ingrdients trs classiques. "Ce PLFSS ressemble comme deux gouttes d'eau celui de 2013, qui ressemblait celui de 2012, qui lui-mme ressemblait pas mal celui de 2011, la fois en termes de montants et de types d'conomies ralises", feint de s'tonner Claude Le Pen, conomiste de la sant l'universit Paris-Dauphine. Autrement dit, malgr l'alternance politique, la mthode reste la mme et plutt focalise sur le court terme. Diffrence notable avec la majorit prcdente, cependant : dans le budget 2013 comme dans celui 2014, les patients sont exonrs d'effort. Conformment ses promesses, la ministre n'a engag aucun dremboursement ni baisse des prestations.

Les patients verront par ailleurs leur accs aux soins amlior, avec la fixation de critres plus rigoureux pour les contrats solidaires et responsables des complmentaires sant, qui bnficient d'une fiscalit allge. Les dpassements d'honoraires pris en charge par ces contrats devront notamment tre plafonns. Les tudiants prcaires et isols pourront bnficier de la CMU-complmentaire. "NOUS FAISONS DES RFORMES STRUCTURELLES" Autre nouveaut, le lancement d'un nouveau processus de paiement dans les hpitaux : la tarification l'activit modulable, qui sera plus avantageuse pour les petits tablissements isols, et dgressive pour les grosses structures (ce qui permettra de prvenir la "course l'acte" pour toucher plus). Autant de mesures qui ressemblent plus des ajustements qu' de vritables rformes. Pourtant, quand elle tait dans l'opposition, l'actuelle ministre ne cessait de reprocher la majorit ses conomies de bouts de chandelle. En mars 2012, Marisol Touraine estimait "que derrire l'absence de rformes engages, il y a le choix inavou, subreptice, sans dbats, de faire voluer notre systme de protection sociale vers une prise en charge accrue par les assurances prives".Dpute PS, elle plaidait alors pour des rformes "de structure", invitables selon elle. Dsormais ministre, elle assure ne pas s'tre renie. "Nous faisons des rformes structurelles. Mettre l'accent sur la chirurgie ambulatoire, valoriser la mdecinede premier recours, ou, comme nous l'avons fait, instaurer le principe du tiers payant contre gnrique dans les pharmacies, ce qui a fait voluer les mentalits, ce sont des lments structurants", dit Mme Touraine. Sa mthode repose sur la stratgie nationale de sant, prsente lundi, qui vamettre en place une meilleure coordination des soins grce la dfinition de parcours de patients. Des mesures pour l'amorcer sont inscrites dans le PLFSS, comme l'augmentation de la rmunration des mdecins sur objectif de sant publique ou la hausse des exprimentations de paiement au forfait pour un travail en quipe. De tout premiers signes auxquels les dputs seront sensibles. "Il fallait absolument que ds 2014 certaines mesures de la stratgie nationale de sant entrent dans le PLFSS", explique un dput de la commission des affaires sociales, inquiet qu'on puisse reprocher la gauche de n'avoir rien chang de fondamental en dix-huit mois. Mais les conomies que permettra potentiellement cette stratgie nationale de sant, par exemple en rduisant les hospitalisations inutiles, restent encore trs floues, et lointaines.

Cour des Comptes: alerte sur la branche maladie de la Scu

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La Cour des comptes tire la sonnette dalarme sur la forte dgradation des comptes de la branche maladie de la Scurit sociale, dont le dficit pourrait atteindre huit milliards d'euros fin 2013. Dans son dernier rapport, prsent ce mardi 17 septembre, elle cible l'optique, les hpitaux et laboratoires d'analyses pour parvenir renflouer le plus rapidement possible les caisses de la Scu.

La Cour constate svrement que la France connat un retard considrable et prjudiciable sur ses voisins europens en matire de chirurgie ambulatoire. - Cylou/Flickr, cc

Les sages de la rue Cambon sinquitent dans son dernier rapport publi ce mardi 17 septembre du coup darrt observ dans la rduction des dficits de la Scurit sociale, en particulier celui la branche maladie. Alors que le dficit de la Scu sest rduit entre 2010 et 2012, passant de 28 milliards 17,4 milliards, il slvera nouveau 17,3 milliards en 2013. Si la Cour des comptes semble satisfaite des mesures prises pour rduire le dficit de la branche vieillesse via la rforme des retraites, elle pointe du doigt la branche maladie qui s'enfonce dans une spirale de la dette sociale anormale et particulirement dangereuse , selon son prsident Didier Migaud, prsident de la Cour des comptes. Avec un dficit qui devrait atteindre 8

milliards deuros en 2013, contre 5,9 milliards en 2012, lAssurance maladie renferme des gisements dconomies considrables . Pour endiguer ce dficit de la Scurit sociale, la Cour des comptes voque plusieurs pistes dconomies possibles, notamment un ventuel retrait de la Scu dans loptique ainsi que plusieurs rformes structurelles rorganisant le systme hospitalier et la biologie mdicale.

Loptique dans le viseur

Les sages de la rue Cambon prconisent de supprimer compltement les remboursements de la Scu, dj trs faibles, des lunettes et des lentilles 6 10 euros pour une paire de lunettes 300 euros en moyenne -, et de les confier entirement aux mutuelles ds que lassurance maladie complmentaire serait gnralise. Une mesure avant tout symbolique - la Scu ne remboursant que 200 millions deuros chaque anne sur un march valu prs de 5 milliards deuros , mais pourtant indispensable pour la Cour des Comptes. Cette dernire juge en effet quelle permettrait de rendre plus transparent et plus concurrentiel un march jug aujourdhui opaque , et qui favorise une hausse incontrle des prix. Un dsengagement de la Scu qui fait dbat au sein de la profession. Les mutuelles n'y sont a priori pas opposes, explique Etienne Caniard, prsident de la Mutualit franaise. Nanmoins, il ajoute quil ne faut pas brler les tapes : Tant que nous n'aurons pas de couverture sant complmentaire complte, tant que nous n'aurons pas rgul les prix de l'optique pour permettre l'accs aux soins , le retrait de la Scu semble prmatur selon lui. Quant aux opticiens, ils voient dun mauvais il cette proposition. Jean-Pierre Champion, PDG de Krys Group, numro un du march franais, dnonce le risque de perdre le caractre sant de l'quipement optique . Une tude Ipsos commande par ce mme groupe, publie dbut septembre, montre que 91 % des sonds trouveraient choquants que la Scurit sociale ne rembourse plus du tout les montures et les verres de vue . Ils salarment notamment de la future qualit des verres proposs aux patients.

Rorganisation du systme hospitalier

La Cour des comptes sattaque galement un autre dossier sensible pour le secteur hospitalier, profondment marqu par la priode Sarkozy : la rorganisation du systme. La Cour considre quil doit tre mis beaucoup plus fortement sous contrainte de rorganisation. Elle constate svrement que la France connat un retard considrable et prjudiciable sur ses voisins europens en matire de chirurgie ambulatoire, cest--dire les actes chirurgicaux pratiqus lhpital avec la sortie du patient le jour mme. Quatre interventions sur dix sont pratiques sur ce modle en France, contre huit sur dix dans plusieurs pays qui nous sont comparables souligne la juridiction dans son rapport. Elle ajoute que le dveloppement de la chirurgie ambulatoire permettrait dconomiser 5 milliards, notamment par la suppression de 18 000 lits en surcapacit. Selon la Cour, les laboratoires font trop de biopsies et danalyses de sang, et cela des tarifs trop levs. Elle recommande une rorganisation de la biologie mdicale qui cote aujourdhui 6

milliards deuros lassurance maladie, ce qui permettrait de faire une conomie de lordre de 500 millions deuros. Elle prconise galement plusieurs autres mesures susceptibles d'tre sources dconomie, comme la rduction du nombre de mdecins de garde lhpital la nuit et les week-ends, ou encore la rogne des dpenses lies aux transports sanitaires en incitant les malades utiliser leur vhicule personnel.

La Cour des comptes publie son rapport annuel sur laScurit sociale , dans un contexte de forte dgradation des comptes de la branche maladie en 2013, essentiellement en raison de la crise conomique. L'institution de la rue Cambon s'inquite du coup d'arrt dans la rduction des dficits observs en 2013 en raison de la crise et dtaille ainsi les pistes d'conomies possibles. La Cour vise notamment le systme de remboursement desfrais d'optique. Elle recommande de modifier leur prise en charge par l'assurance maladie et voque mme un ventuel retrait de la Scu dans l'optique corrective. Mais les frais d'optique sont dj trs peu rembourss par la Scurit sociale, de 6 10 euros pour une paire de lunettes moyenne de 300 euros. Au total, la Scurit sociale rembourse prs de 200 millions d'euros chaque anne sur un march valu plus de 5 milliards d'euros. Les complmentaires sant (assureurs privs, institutions de prvoyance ou mutuelles) prennent donc en charge les principaux frais. Mais si les complmentaires sant ont augment leur prise en charge, c'est au prix d'une hausse des primes factures auprs des patients. Dans le viseur des sages galement, les prothses auditives. La Cour des Comptes craint qu'elles ne prennent le mme chemin que l'optique, souligne Le Parisien. L'assurance maladie prconise aussi des conomies de 220 millions sur les achats hospitaliers ainsi qu'une nouvelle ponction sur les biologistes et radiologues hauteur de 150 millions. Autre source d'conomie: rogner sur les dpenses de transports sanitaires en incitant les malades utiliser leur vhicule personnel.

La branche maladie est la plus dficitaire

Aprs deux ans de rduction, le dficit de la Scu se creuse en effet nouveau. Il s'lvera, la fin de l'anne, 17,3 milliards d'euros, comme en 2012. La branche maladie , la plus dficitaire, pourrait afficher en fin d'anne un trou de prs de 8 milliards d'euros contre 5,9 milliards en 2012, malgr une matrise des dpenses de sant. Aprs sa rforme des retraites qui devrait permettre de renflouer en partie les caisses de la branche vieillesse, l'excutif est donc la recherche d'conomies pour l'assurance maladie. Le projet de loi de financement de la Scurit sociale (PLFSS) pour 2014 va tre prsent le 26 septembre, alors que la France s'est engage limiter son dficit public 3,6% du PIB fin 2014. Le budget 2014 prvoit d'ailleurs une conomie de six milliards sur la protection sociale, grce un effort dans les dpenses de fonctionnement et d'assurance-maladie.