MDULO 1: DISFAGIA

Contenidos de este mdulo 1.1- Introduccin 1.2- Etiologa 1.3- Epidemiologa 1.4- Fisiologa de la deglucin 1.4.1- Anatoma 1.4.2- Proceso de deglucin Bibliografa

1.1 -Introduccin La deglucin es el transporte de alimentos, saliva y lquidos desde la cavidad oral al estmago. Previene la aspiracin de secreciones, alimentos, materiales regurgitados y ayuda a controlar el aumento de secreciones por infecciones de vas respiratorias superiores. La disfagia, alteracin en la deglucin, es un sntoma caracterizado por la sensacin no dolorosa de dificultad o incapacidad de paso de alimentos desde la boca al estmago. Disfagia del griego dys dificultad y phagia- comer La disfagia puede ser debida a mltiples procesos patolgicos que pueden causar dao tanto estructural, como funcional. Va asociada a un aumento de morbilidad y mortalidad en los pacientes de cualquier edad que la sufran, ya que aumenta el riesgo de aspiracin, infecciones bronco pulmonares, deshidratacin y malnutricin. Es un sntoma bastante frecuente cuya prevalencia aumenta con la edad. Tiene en su expresin ms extrema la llamada afagia o imposibilidad para la deglucin. Sntomas asociados a la disfagia: - Odinofagia: sensacin de dolor durante la deglucin. En casos severos es incluso dolorosa la deglucin de saliva. Las causas ms comunes son la ingestin de custicos, esofagitis infecciosas (candidas, herpes.), pirosis - Globo farngeo (Globus hystericus): sensacin de nudo en la garganta, generalmente no relacionado con la ingesta, que no impide la deglucin ni se asocia a disfagia. A veces el paciente percibe que no puede tragar correctamente e incluso respirar sobre todo en lugares pblicos y medios de transporte colectivos. Se presenta con ms frecuencia en mujeres y en 1

individuos con trastornos emocionales. El estrs empeora el sntoma. Los factores psicolgicos; ansiedad, ataques de pnico, depresin, hipocondra son los que ms se asocian con este sntoma. - Fagofobia: rechazo a deglutir alimentos. - Xerostomia: boca seca. La disfagia orofarngea (DO) est tipificada dentro de la clasificacin Internacional de Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud con el cdigo: 787.2, R13. Una resolucin europea del 12 de Noviembre del 2003 identificaba la DO como uno de los factores que ms contribuyen a la malnutricin en los pacientes hospitalizados. Es un tema controvertido porque existe una gran tasa de infradiagnstico a pesar de haber mltiples herramientas para detectarla y clasificarla. Todava hay poco consenso en su manejo y este curso pretende proporcionar herramientas para facilitar la asistencia del personal sanitario que atiende a este tipo de paciente y a sus cuidadores. 1.2- Etiologia La disfagia se puede presentar a cualquier edad, aunque se da mayormente en los extremos de la vida, en neonatos por falta de maduracin y en ancianos por el propio proceso de envejecimiento. Las causas que pueden causar este sntoma son varias y pueden ser, como se ha indicado previamente, debida a mltiples cuadros clnicos que pueden dar alteraciones: Estructurales que provocan una disminucin de la luz esofgica o de la laringe. Funcionales que daan el funcionamiento de la musculatura esofgica tanto estriada como lisa, producindose contracciones anmalas o dbiles.

Dentro de las alteraciones estructurales encontramos: Alteraciones de la orofaringe y del esfago; tumores esofgicos, estenosis esofgicas por anillo, por enfermedad (enfermedad de Plummer-Vinson), postquirrgicas o postradioterpicas. Alteraciones de rganos adyacentes; tumores cervicales, osteofitos cervicales, aneurisma artico Todas ellas dificultan fsicamente la progresin del bolo alimenticio. Las alteraciones funcionales son ocasionadas por enfermedades neurolgicas, problemas musculares, ciruga local (traqueotoma) o por el propio proceso de envejecimiento. Pueden afectar a distintos niveles del proceso de deglucin; a la propulsin del bolo, a la reconfiguracin orofarngea durante la deglucin o a la apertura del esfnter esofgico superior (EES).

En la siguiente tabla se resumen las causas comunes de disfagia: 2

Problemas obstructivos

Problemas infecciosos

Problemas neurolgicos

Iatrognia

Farmacolgicas Psicolgicas

Tumores de cabeza y cuello Estenosis (no tumorales) Cuerpos extraos Divertculo de Zenker Afectacin muscular focal (miositis, fibrosis) Osteofitos cervicales Lesiones casticas Estrechez pptica secundaria a enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) Esofagtis eosinoflica Anginas Epiglotis Candidiasis o herpes Accidente cerebro vascular (ICTUS) Alzheimer Parkinson Esclerosis lateral amiotrfica (ELA) Afectacin de los pares craneales o del tronco cerebral (trauma o tumor) Demencia Miastenia gravis Distrofia oculofarngea Quimioterapia Radioterapia Ciruga Toxina botulnica Anestsicos locales; bloqueo de conduccin aferente Frmacos que inducen xerostomia Frmacos con efecto inhibitorio sobre la motilidad esofgica Alcohol Globos hystericus

1.3-Epidemiologa Existen pocos estudios de calidad sobre esta situacin. Realmente la incidencia y prevalencia estn infravaloradas en nuestro medio, adems los datos registrados van a depender de la definicin de disfagia que se aplique, del momento en el que se estudie un paciente con una determinada patologa asociada a este sntoma (como se ha mencionado muchos pueden ser infradiagnosticados) y sobre todo de los mtodos que se utilicen. En el ictus, por ejemplo, se detectan menos casos de disfagia cuando se utilizan tcnicas de cribado (37-45%) y test clnicos (51-55%) que cuando se utilizan tcnicas instrumentales (64-78%).

Todos los datos se recogen de diversos estudios realizados en hospitales y residencias de Espaa: Se estima que la disfagia orofarngea presenta una gran prevalencia en personas de edad avanzada pudiendo afectar al 30 - 40% en personas de ms de 65 aos, aunque hay datos que cifran el 60%, sobre todo en pacientes institucionalizados. En pacientes con enfermedades neurodegenerativas hay una prevalencia del 80%; hay datos publicados del 100% en las ELAS bulbares y del 60% del resto de sus formas clnicas, del 35-45% en pacientes con Parkinson, del 45% en pacientes con esclerosis mltiple y en Alzheimer un 85%. En pacientes que han tenido un accidente cerebrovascular se estima hasta un 40% en fases agudas y hasta 6% en fases crnicas. En traumatismos craneoenceflicos oscilan entre un 25 % y un 61%. 1.4-Fisiologa de la deglucin El objetivo principal de la deglucin es alimentar al individuo para nutrirlo e hidratarlo y, por tanto, ejercer sus funciones vitales de manera apropiada. Dentro de la deglucin se debe prestar atencin a dos aspectos fundamentales: La eficacia. La seguridad. La eficacia de la deglucin: es la posibilidad de ingerir todas las caloras y el agua necesarias para mantener el mejor estado nutricional y el mejor estado de hidratacin posible. La seguridad de la deglucin: es la posibilidad de ingerir dichas caloras y agua sin padecer infecciones respiratorias. 1.4.1 Anatoma bsica de la deglucin Cavidad oral:

Est delimitada en la parte anterior por los labios y en la posterior por la orofaringe. El lmite lateral lo forman las mejillas y en la parte superior se encuentra el techo de la boca (paladar). Incluye las siguientes estructuras: labios, dientes, mandbula, suelo de la boca, lengua, techo de la boca (paladar duro y paladar blando), glndulas salivales y los pilares del velo del paladar (entre estos pilares se sitan las amgdalas). Suelo de la boca: formado por los msculos milohioideo, geniohioideo y el vientre anterior del msculo digstrico. Todos se insertan en la parte anterior del cuerpo de la mandbula y a nivel posterior del cuerpo del hioides (hueso en el que se apoya la lengua).

Lengua: se compone de fibras musculares en todas las direcciones. Est formada por cuatro msculos intrnsecos y cuatro extrnsecos. Techo de la boca: est formado por el maxilar o paladar duro y velo del paladar o paladar blando y la vula. El paladar blando es mvil y puede desplazarse, elevarse y retraerse contribuyendo al cierre velofarngeo.

Musculatura masticatoria: incluye varios msculos (maseteros, temporales etc.) que son los encargados de abrir y cerrar la boca, elevacin, traccin y profusin de la mandbula, rechinar de dientes etc

Glndulas salivales: existen 3 glndulas principales; partidas, submandibular y sublingual existiendo, adems, otras ms pequeas en la mucosa de la lengua, labios, mejillas y techo de la boca.

Inervacin: encontramos los dos tipos de inervacin, la motora y la sensitiva, asociadas a distintos pares craneales. Inervacin motora Musculatura labial, masticatoria, palatal y la lengua conectados en diversos pares craneales (VII, V, X, XII). Inervacin sensitiva: Nervio lingual, rama del nervio trigmico, gusto del nervio facial, glosofarngeo, ncleo salivatorio del tronco del encfalo (pares craneales: V, IX, VII).

Faringe:

Parte de la base del crneo hasta unirse con el esfago. Se divide en tres partes: nasofaringe, orofaringe, e hipofaringe que conecta con el esfago con el msculo cricofarngeo. Dentro de las estructuras musculares de la faringe destaca el msculo glosofarngeo: fibras inferiores del msculo constrictor superior de la faringe que conectan con la base de la lengua. Las fibras del msculo constrictor inferior se insertan en los bordes laterales del cartlago tiroideo formando, a cada lado, un espacio entre estas fibras y el cartlago tiroideo llamados senos piriformes. Estos espacios terminan a nivel inferior en el msculo cricrofaringeo. Este msculo y la lmina del cartlago cricoides forman conjuntamente el esfnter esofgico superior (EES). Esta es una zona de presin que previene el paso de contenido esofgico a la faringe. En esta zona aumenta la presin durante la inspiracin para que no entre aire en el esfago. En el momento adecuado el esfnter se abre para permitir el paso del bolo al esfago. Tiene tambin inervacin motora y sensitiva. Laringe:

Se halla situada anterior a la hipofaringe en el extremo superior de la traquea suspendida por los msculos que se insertan en el cartlago hioides. Sirve de vlvula para impedir la entrada de alimento en la va area durante la deglucin. Los componentes osteocartilaginosos de la laringe son: hueso hioides, epiglotis, el cartlago tiroides, el cartlago cricoides y los cartlagos aritenoides. Al espacio formado entre la base de la lengua y la epiglotis se denomina vallcula, situada junto a los senos piriniformes (un espacio donde pueden quedar residuos). La apertura hacia la laringe se denomina vestbulo larngeo. Los pliegues aritenoepiglticos forman las paredes laterales del vestbulo larngeo y terminan a nivel inferior en las cuerdas vocales falsas. Las cuerdas vocales verdaderas forman el margen inferior del ventrculo larngeo. Cuando se cierran se proyectan hacia la va area y as se aseguran un cierre efectivo de la laringe. Inervacin: presenta dos tipos de inervacin. Innervacin motora: todos los msculos de la laringe estn inervados por el nervio recurrente larngeo (X), excepto el msculo cricrotiroideo que est inervado por otra rama. Innervacin sensitiva: pares craneales glosofarngeo y vago (IX, X).

Esfago

Es un tubo muscular de unos 23 - 25 cm de longitud que recorre el cuello y trax y tras atravesar el diafragma esofgico termina en estmago. Tiene un esfnter en cada extremo: EES: esfnter esofgico superior, extremo proximal. EEI: esfnter esofgico inferior, extremo distal.

Inervacin: Inervacin motora del msculo estriado pares craneales glosofarngeo y vago (IX, X) y musculatura lisa infernad por fibras preganglionares originadas en el nervio vago(X). 1.4.2 Proceso de deglucin El antes denominado reflejo deglutorio se define actualmente como respuesta motora orofaringe. Es un proceso complejo de control neuromuscular que implica una perfecta coordinacin de diversas estructuras musculares voluntarias e involuntarias, para facilitar el paso de los alimentos y lquidos desde la boca hacia el estmago a travs de la faringe y el esfago. Principalmente va a requerir: 1- Reordenacin temporal de las estructuras orofarngeas, para permitir una correcta disposicin de la va digestiva durante la deglucin en consonancia con una configuracin de las vas respiratorias al reposo. 2 -Transferencia del bolo alimenticio desde la boca hasta el esfago. 3- Recuperacin de la configuracin respiratoria. Todos estos acontecimientos estn a su vez mediados por la apertura y cierre de cuatro vlvulas: Sello gloso palatino: sello entre paladar blando y la lengua. Sello velo farngeo: cierre de la nasofaringe mediante la elevacin del paladar blando. Vestbulo larngeo: cerrado mediante el descenso de la epiglotis. Esfnter esofgico superior (EES): apertura.

Se ha estudiado el funcionamiento y coordinacin de estas vlvulas en situacin de normalidad. Un individuo joven y sano presenta una respuesta motora orofaringe de duracin muy breve [1000ms]: 740ms de periodo entre la apertura del sello gloso palatino y el cierre del vestbulo larngeo, 160ms del cierre del vestbulo larngeo y <220ms de la apertura del EES. En cambio, en pacientes con disfagia neurognica y en pacientes ancianos se pueden presentar retrasos en cada fase de hasta el doble de tiempo que los indicados, sobre todo en la fase de reconfiguracin de la va respiratoria hacia la va digestiva. Concretamente, en la prolongacin de los intervalos hasta el cierre del vestbulo larngeo y la apertura del EES que pueden provocar aspiraciones y penetraciones.

Figura 1. Fases de una deglucin normal (dossier Fresenius-kabi)

La deglucin se divide en cuatro fases: Fase preparatoria: de control voluntario, implica la toma de lquidos o slidos a la boca. Segn se va acercando la comida o bebida la cabeza se mueve hacia delante, la lengua sobresale y los labios y mandbulas se abren. Se sita el alimento o bebida en la boca, se cierra la mandbula y los labios se sellan. Empieza la produccin de saliva estimulada por la vista, el olfato y el sabor del alimento. Fase oral: esta fase tambin est parcialmente bajo control voluntario y es donde el alimento ya est preparado para pasar desde la boca a la faringe. La lengua coloca el alimento entre los dientes y empieza la masticacin. Los dientes se mueven arriba, abajo y rotatoriamente rompiendo el alimento y mezclndolo, a su vez, con la saliva. La lengua acta de gua manteniendo la punta de la lengua pegada al paladar blando (sello glosopalatino: sello entre el paladar blando y la lengua). El bolo resultante es entonces enviado por la lengua a la parte posterior de la boca. Fase farngea: fase de control involuntario. El bolo pasa de la faringe al esfago. Al mismo tiempo la va respiratoria se cierra temporalmente para prevenir la entrada de alimento o lquido en los pulmones. El proceso se inicia cuando hay sensacin del bolo en el arco faucal (en la parte posterior de la boca) que estimula el centro de deglucin en el cerebro. Es entonces donde se produce el proceso de deglucin que implica: El paladar blando se eleva para cerrar la nasofaringe. La laringe se eleva y fuerza la epiglotis hacia abajo para cubrir la laringe. Las cuerdas vocales (en la laringe) se cierran. Se para la respiracin momentneamente. El alimento pasa a travs de la laringe por peristaltismo, la musculatura de la faringe se contrae y mueve el bolo a travs, ayudado por la gravedad. El esfnter esofgico cricofarngeo se relaja y se abre por empuje hacia arriba de la laringe pasando el bolo al esfago. Fase esofgica: fase de control involuntario. El bolo pasa del esfago al estmago por peristalsis y gravedad, el esfnter esofgico inferior (cardias) se relaja y el alimento penetra en el estmago.

La deglucin depende de una perfecta coordinacin de diversas estructuras musculares voluntarias e involuntarias de la lengua, faringe y esfago. Cualquier factor que altere este mecanismo puede desencadenar un cuadro de disfagia.

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