[] Alis, preciso dizer que a excentricidade algo que me atrai e

tudo que diferente passou a ser fascinante para mim. Nunca gostei do
que comum. Gente dita normal o tipo mais louco e problemtico
que conheo. Mas tenho muitas outras questes que fogem da dita
normalidade, defeitos gigantes que jamais gostaria de ter ou de
manifestar, qualidades enormes que muita gente ainda no viu,
egosmos horrorosos que precisam ser vencidos, amor maior do mundo
pelas pessoas que esto ao meu redor e pelo que farei a partir de
agora. De todas essas minhas particularidades, acreditem, a mais
sensata delas e a menos louca, excntrica, diferente, maluca e
insana, foi escolher ser, daqui a trs anos, mdico psiquiatra.
(Dr. Greg Dirio de um Plantonista)

SUMRIO


1. Histria da Psiquiatria___________________________04

2. Transtornos de Humor___________________________12

3. Transtornos de Ansiedade________________________28

4. Suicdio______________________________________41

5. Esquizofrenia_________________________________50

6. Dependncia qumica___________________________64

7. Transtornos Alimentares________________________75

8. Transtorno Dismrfico-Corporal__________________88

9. Transtorno de Identidade de Gnero_______________94

10. Transtornos de Personalidade____________________101
! #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

1. Histria da Psiquiatria

O estudo da loucura o estudo de uma condio humana, e no pode, portanto, ser
desvinculado de contextos sociais, culturais e polticos. A forma de se conceber e lidar com a
insanidade no foi e no ser imutvel, pois sempre se adaptar ao modo de pensar, agir e ao
momento histrico em que determinada sociedade se encontra. curioso, porm, que desde
os primrdios da histria, a loucura ou os loucos, foram assim interpretados e de acordo
com a congruncia ou incongruncia do seu comportamento e em relao s normas sociais
de conduta vigentes. O modo como uma sociedade particular interpreta e reage a uma
anormalidade depende dos seus valores e suposies sobre a vida e o comportamento
humanos; portanto, para entender alguns dos dilemas conceituais da psiquiatria moderna,
necessrio examinar no apenas a situao corrente como o substrato histrico que culminou
nas percepes e idias que adotamos atualmente.
A doena mental est entre as primeiras doenas a serem reconhecidas e descritas pela
humanidade. Talvez o mais antigo documento mdico existente (O Papiro Ebers) contenha
referncias a sndromes especficas, como a depresso.
Na Antiguidade muitos acometimentos mentais foram observados e classificados
pelos gregos e romanos, como a melancolia, mania, delirium e histeria. Apesar de
reconhecerem esses estados, eles no chegaram a um consenso sobre causas especficas para
os mesmos. Hipcrates, por exemplo, defendia que a insanidade mental, assim como outras
funes cognitivas e emocionais derivava principalmente do crebro. Galeno e seus
seguidores acreditavam na Teoria Humoral, a qual vigorou por cerca de impressionantes 20
sculos, como a principal explicao racional sobre a sade e a doena. Ela entendia que a
vida era mantida pelo equilbrio entre quatro humores (lquidos) corporais: Sangue, Fleuma,
Bilis amarela e Bilis negra, os quais provinham respectivamente do corao, crebro, fgado e
bao. A doena teria como causa um desequilbrio entre estes fluidos (apesar de que
naturalmente haveria um predomnio de um destes humores). Um excesso de blis negra
causaria a depresso; da amarela, tenso, ansiedade e instabilidade pessoal. Altos nveis de
fleuma resultariam num comportamento sombrio ou preguioso, e um volume sanguneo
elevado se relacionaria a oscilaes rpidas de humor. Cada um dos humores tinha suas
propriedades (calor, umidade, secura e frio) e se relacionava a um dos quatro elementos
fogo, terra, gua e ar. O manejo dos pacientes baseava-se na manuteno do equilbrio dos
humores, expulsando o humor que se apresentasse em excesso. Outros ainda defendiam a
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# A

Teoria Organicista da doena, acreditando que cada disfuno poderia ser atribuda a
rgos especficos; sendo assim, delrium ou mania seriam anormalidades cerebrais enquanto
a histeria seria devida mobilidade uterina.
Apesar das diferenas conceituais acerca dos transtornos mentais os Antigos, de
maneira geral, coincidiam no entendimento natural e fisiolgico destes males. Sendo assim,
ainda que a filosofia greco-romana tivesse fortes traos mticos ou espirituais, estes povos
usavam do pensamento racional para analisar e descrever tais fenmenos, e os consideravam
anormalidades do corpo mais do que do esprito. O tratamento dos pacientes normalmente se
baseava em recomendaes de descanso e de ambientes calmos e pacficos.
Com a queda do Imprio romano o entendimento e concepes acerca da doena
mental se tornaram mais obscuras. As tribos brbaras que conquistaram Roma no tinham
interesse na propagao da cincia e chegaram a destruir as bibliotecas que guardavam o
conhecimento produzido no perodo clssico ou antigo, o que levou a Europa Idade das
Trevas, na qual a o cristianismo, representado pela Igreja, tinha total influncia sobre a
sociedade. A nova viso de mundo tornava-se agora cada vez menos clara ou racional no que
se referia s doenas do corpo; a nfase agora estaria nas doenas da alma. Nesse
contexto, as insanidades mentais eram interpretadas como possesses demonacas, bruxarias,
castigos divinos, etc. e os doentes, em toda sua heterogeneidade, eram tratados mais pela
Igreja do que pela prpria medicina; sendo muitos deles torturados, queimados na fogueira e
considerados pecadores ou perigosos para a sociedade.
O perodo Renascentista, que teve incio no sculo XV na Itlia e se espalhou por toda
a Europa nos 100 anos seguintes trouxe consigo um retorno ao conhecimento clssico,
proporcionando novos ares atmosfera Europia. Dissecaes do corpo humano permitiram
novas descobertas sobre a anatomia, que passou a ser explorada por vrios artistas e
estudiosos, a fsica de Coprnico e Galileu tiraram o homem e a terra do centro do universo,
mdicos comearam a desenvolver o raciocnio clnico pautado na observao e
conhecimentos empricos na medida em que dogmas e conhecimentos autoritrios passaram a
ser questionados.
nesse cenrio que algumas vozes corajosas comeam a sugerir que as enfermidades
psiquitricas seriam doenas ao invs de fenmenos sobrenaturais, idia presente em obras
como The discoverie of Witchcraft (1584) e The Treatise of Melancholie (1586) de
Reginald Scot e Timothy Bright, respectivamente. Essas idias revolucionrias no ganharam
aceitao geral de imediato, no entanto lanaram as bases da psiquiatria moderna.
B #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

Uma vez que o entendimento acerca do louco e da loucura se modificavam,
faziam-se necessrias novas formas de lidar com estes indivduos. Os hospitais e manicmios
apareceram, assim, como a soluo para tratar indivduos portadores de doenas to crnicas
e incapacitantes (ainda mais em uma poca em que praticamente no se dispunha de
tratamentos eficientes para as afeces psiquitricas). Durante os sculos XVII e XVIII,
fundou-se uma srie de hospcios, aonde os pacientes eram encarcerados e at mesmo
acorrentados. Na maioria das vezes esse espao era compartilhado no s por pacientes
portadores dos mais variados tipos de alteraes mentais como por criminosos, indigentes e
mendigos. Dessa forma, essas instituies acabavam por funcionar como uma espcie de
depsito humano, onde os indivduos que no eram tidos como interessantes para a
sociedade (ou ao menos para parte dela) eram confinados e excludos pelo Estado, que
promovia assim uma espcie de limpeza ou controle social... Situao triste e catastrfica.
no final do sculo XVIII, com o Iluminismo, que as sementes lanadas durante o
perodo Renascentista comeam a florescer e quando pobres, oprimidos e intelectuais
comeam a brigar por uma sociedade mais justa, se opondo concentrao de todo o poder e
benefcios na mo de uma classe privilegiada. Os Estados Unidos abrem passagem para uma
srie de revolues polticas e scio-culturais com a declarao de que todos os homens
seriam iguais em direitos. Pases como Itlia e Frana abraam esses novos valores e iniciam
uma forte e contagiosa revoluo ideolgica que se alastra por diversas partes do mundo.
Philippe Pinel, um lder da Revoluo Francesa se torna em 1793 diretor do Bicetr, hospital
psiquitrico para homens em Paris, e com audaciosas e simblicas iniciativas, como remover
as correntes que aprisionavam e pacientes e instituir o tratamento moral como novo
paradigma de tratamento para esses indivduos, ele inicia uma nova era na psiquiatria, e torna-
se conhecido como pai da psiquiatria moderna. Esse tratamento se baseava em princpios
morais e eticamente plausveis, no se tratando, como o nome pode sugerir, de ensinar
moralidade aos pacientes. Posteriormente ele foi tambm nomeado diretor do Salptriere,
equivalente hospital feminino na Frana. Pinel no apenas instituiu um tratamento mais
altrusta e humano como tentou iniciar estudos cientficos acerca dos pacientes, aproximando
os mtodos utilizados na psiquiatria dos utilizados nos demais campos mdicos. Ele observou
e descreveu a histria natural de um enorme nmero de pacientes, alm de coletar valiosos
dados e deixar sua famosa obra Treatise on Insanity (1806), utilizados mais tarde por
pesquisadores de todo o mundo. Alm de introduzir a psicoterapia como mtodo de
tratamento (com o tratamento moral) e explicitar a importncia da observao emprica, Pinel
tambm estabelece o mtodo cientfico na psiquiatria, averiguando tanto dados
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# C

epidemiolgicos significativos como a fisiopatologia das doenas, assim influenciando o
modo de se fazer psiquiatria nos EUA no sculo XIX. Alis, nesse contexto que essa
especialidade se torna uma das primeiras a serem reconhecidas e isoladas dentro da
medicina, e os curadores de mentes passam a ser definidos como Psiquiatras. Uma
necessidade que sem dvida adveio do grande nmero de indivduos acometidos por
transtornos mentais e dos cuidados especializados que estes requeriam. Em 1844 nasce a
famosa Associao Psiquitrica Americana, junto com o seu American Journal of
Psychiatry, um dos mais antigos jornais mdicos que existe.
Enquanto a Psiquiatria comea a ganhar espao como especialidade mdica na Idade
Contempornea uma nova subdiviso dentro do meio cientfico comea a prosperar: A
neurocincia. Os avanos tecnolgicos associados observao clnica convergiram para o
surgimento de uma Era em que, em todo o mundo, o crebro passa a ser o centro das atenes
de milhares de cientistas e estudiosos. A primeira era das Neurocincias alcana descobertas
extremamente importantes ao longo do sculo XIX. Um aspecto central foi o mapeamento de
funes corticais especficas do crebro humano. As observaes iniciais, em 1837, focaram
nas particularidades dos sistemas cerebrais de linguagem (quando registra-se um caso de um
paciente com injria do lado esquerdo do crtex que resultou em sintomas como afasia e
hemiparesia). Da em diante funes mais especficas da linguagem foram mapeadas, Paul
Broca observa que leses frontais posteriores levavam a um comprometimento do discurso
apesar da compreenso permanecer intacta. Carl Wernik percebe que leses mais posteriores
do crtex parietal levavam a um prejuzo da compreenso enquanto o discurso permanecia
fluente. Em seguida reas motoras e sensitivas passaram a ser reconhecidas e o crtex central
foi compreendido como mediador de uma vasta gama de funes cognitivas e emocionais
superiores, capazes de individualizar personalidades e comportamentos humanos.
O papel do crtex pr-frontal na personalidade foi primeiramente estudado a partir do
famoso caso de Phineas Gages (1848), cujo lobo frontal do crebro foi atravessado por uma
barra de metal em um acidente ocupacional. Inicialmente o jovem no apresentou seqelas,
mas depois puderam ser observadas severas mudanas na sua personalidade e
comportamento, os quais degradaram e mudaram o rumo de sua vida; ele morreu, cerca de
uma dcada depois, com problemas financeiros e epilptico.
A anatomia, microscopia e funcionalidade do crebro comearam a serem estudadas
sistematicamente, permitindo a explorao de estruturas e conexes cerebrais (Nissl, Golgi,
Weigert e Brodman so nomes que se detacaram na rea). Essas descobertas no passaram
batidas por estudiosos visionrios da nova disciplina de psiquiatria. Ainda estudante, Sigmund
D #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

Freud comeou a desenvolver teorias sobre temas como afasia em crianas e efeitos
teraputicos/farmacolgicos da cocana, as quais no chegaram a ter sucesso. Na virada do
sculo Emil Kraepelin monta um dos maiores departamentos de psiquiatria at ento, e
partilha com Pinel o ttulo de Pai da psiquiatria moderna: Enquanto Pinel fundou a tradio
psicosocial na psiquiatria, pode-se dizer que Kraepelin fundou as bases neurocientficas da
mesma.
Alm de ter sido um clnico de excelncia, Emil Kraepelin lecionou nas universidades
de Heideberg e Munique, sustentando a viso de que a psiquiatria deveria ser uma
combinao de descrio clnica com bases neurocientficas. O seu interesse pessoal era em
psicologia cognitiva e ele foi um dos desbravadores nas pesquisas sobre o efeito de drogas no
aprendizado e memria. Ele recrutou alguns dos mais respeitados nomes da poca para
acompanh-lo nos estudos em fisiopatologia e cincias do crebro, a exemplo de Alzheimer,
Brodman, Nissl e muitos utros, e dessa unio surgiram trabalhos de indiscutvel importncia
para o estabelecimento de muitos dos conceitos e classificaes os quais a psiquiatria utiliza
at hoje. Combinando informaes como idade de incio e histria natural da doena, ele
diferenciou demncia precox (atualmente esquizofrenia) da demncia em idosos (atualmente
Alzheimer), parania de doena manaco-depressiva (atualmente transtorno bipolar), e alm
de estabelecer, junto ao seu departamento, as bases dessas estruturas nosolgicas alcanou
importantes descobertas sobre a neuropatologia dos transtornos ao estudar o crebro ps-
morte dos seus pacientes. Ele e seu grupo estavam convictos de que as doenas mentais
advinham de aberraes no sistema neural e as indagaes lanadas na poca continuam
vigentes at o sculo XXI.
Descobertas nos domnios da terapia somtica tambm comearam a mostrar
resultados nessa poca. Em 1887, Julius Wagner Von Jauregg descobriu que a infeco pelo
vrus da malria tinha efeitos benficos sobre sintomas psicticos, e ao infectar com malria
pacientes portadores de sfilis (que costumavam ser mandados aos psiquiatras em virtude dos
sintomas cognitivos, emocionais e comportamentais que apresentavam) obteve to bons
resultados que o levaram a ganhar o prmio Nobel por essa descoberta. Posteriormente a
insulina foi descoberta, passando a ser a droga de escolha para sfilis. O sculo XX abriu
caminho para outras descobertas: Em 1927, Manfred Sakel introduziu o choque de insulina
como tratamento para psicose e em 1938 comea-se a utilizar o eletro choque como forma de
tratamento para alguns transtornos. A ECT (eletro-convulso terapia) utilizada em todo o
mundo at os dias atuais (seguindo-se as devidas restries).
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# E

Ao final do sculo XIX, incio do XX, tem origem um elemento fundamental na
histria da psiquiatria: A Psicanlise. Por surpreendente que parea, seu pontap inicial ocorre
a partir da tradio neurocientfica (vale dizer, limitada, na poca). Sigmund Freud, fundador
do mtodo psicanaltico, sugere nos seus estudos iniciais que sintomas especficos de doenas
mentais poderiam ser entendidos em termos de mecanismos cerebrais. Freud acabou por se
aventurar em novos caminhos, as observaes de fenmenos clnicos combinadas com
especulaes e hipteses sobre os mecanismos do inconsciente. Ele no deu tanta ateno s
psicoses (que vo ser extensamente estudadas por Jacques Lacan, anos mais tarde),
debruando-se mais sobre sintomas que se referiu como converso ou histeria (que consistia
de dores ou paralisias particulares e inexplicveis que acometiam principalmente mulheres).
Seus estudos e publicaes sobre o tema se tornaram a base do que hoje conhecemos como
psicanlise, a qual abarcou inmeros seguidores. Ele observou que liberar certas memrias
por meio de mtodos como hipnose e associao livre poderia levar remisso dos sintomas,
idia que levou a uma gama de teorias e conceitos sobre a nossa psique. A sexualidade, tema
muito ousado e chocante para a poca, foi extensamente explorada pela psicanlise, gerando
fortes controvrsias e averses, entretanto, os mtodos de manejo clnicos ento
desenvolvidos resistiram s correntes contrrias, e influenciam ou continuam em uso at hoje.
Ento, na primeira metade do sculo XX, comeam a ser extraordinariamente
desenvolvidos uma srie de tcnicas e de campos de estudo: a neuroqumica,
neurofarmacologia, biologia molecular e outros, permitindo um olhar muito mais minucioso
do que era possvel nos tempos de Kraepelin, Alzheimer e seus companheiros. a que o
termo Neurocincia de fato comea a ser utilizado.
Em 1970 se forma a Sociedade Neurocientfica Americana, que permite uma produo
e fluxo de conhecimento muito mais intensos. Em 1990, esta j comportava mais de 2000
membros e dispunha de uma enorme variedade de tcnicas para estudo do sistema nervoso, as
quais tem traado fortes correlaes entre a psiquiatria e as neurocincias e levando a uma
compreenso cada vez mais ampla dos fenmenos neurais. No ltimo sculo mais de quinze
premiaes do Nobel foram destinadas a estudiosos deste campo, evidenciando seu grande
destaque no cenrio cientfico. Pode-se dizer que seu maior impacto na psiquiatria enquanto
disciplina isolada foi certamente a neurofarmacologia e neuroqumica. Em 1952, Delay e
Deniker descobrem a clorpromazina, droga com potencial calmante para pacientes com
sintomas psicticos e agitao, abrindo alas para o desenvolvimento de uma srie de outras
drogas organolpticas usadas no tratamento de psicoses.
32 #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

Ao final da dcada de 50 uma nova classe de medicamentos desenvolvida: Os
antidepressivos; e nos anos 60 a nova disciplina de psicofarmacologia se estabelece como
uma importante alternativa s tcnicas psicoterpicas principais formas de tratamento at
ento. A psicofarmacologia (ou neurofarmacologia, ou ainda psiconeurofarmacologia) teve
tamanha importncia no apenas por representar uma transformao no manejo do paciente
psiquitrico como por ser uma poderosa ferramenta de estudo da qumica cerebral, dando
origem a novos diagnsticos e classificaes de doenas a partir da resposta emprica a
medicamentos que afetam substncias qumicas cerebrais especficas.
Com tamanhas descobertas, os anos noventa foram marcados por enquadrar a
psiquiatria dentro das tradies mdicas e neurocientficas. Alm da neurofarmacologia, o
interesse pela neuroimagem e biologia molecular tambm floresceram. Desta forma, os
psiquiatras de hoje devem ver seus pacientes sob uma tica bastante complexa e diversificada,
abrangendo o plano psicolgico, social, gentico-molecular e ainda em termos neuroqumicos
e anatmicos.
Como esse breve resumo da histria da psiquiatria evidencia, as origens e
entendimento acerca das doenas mentais no um consenso na nossa sociedade. Em suas
origens, na antiguidade greco-romana, ela era claramente vista sob uma perspectiva
orgnica. Depois, durante vrios sculos de Idade Mdia se cultiva a crena de que os
acometimentos mentais provinham de causas espirituais, religiosas ou sobrenaturais. Apesar
da massa de psiquiatras no mais sustentar essa crena atualmente, o doente ainda hoje
enfrentam fortes preconceitos e estigmas decorrentes de resqucios dessa idia secular e da
falta de informao da populao leiga ou em muitos casos at dentro do prprio meio
mdico.
As polmicas discusses acerca da relao corpo-mente, muitas vezes geram conflitos
ideolgicos acerca da questo. Diferentes religies ou filosofias podem influenciar nos
conceitos e entendimentos sobre a natureza da nossa mente e da sua conexo ou no com um
esprito ou alma, o que torna difcil para o mdico estabelecer uma compreenso rgida e
uniforme acerca do paciente psiquitrico. A medicina, portanto, tem tentado se manter
imparcial acerca dessas questes, mas isso nem sempre fcil. Pelo menos em determinado
plano ela se refere mente como uma mera soma de fenmenos qumicos e eltricos que
ocorrem no crebro. Pensamentos, crenas, memrias, sentimentos, gostos e outras funes
cognitivas, sensoriais ou comportamentais, ao entendimento da cincia atual, so
determinadas fundamentalmente num nvel molecular, dentro de um complexo de redes
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# 33

neurais; ou seja, a mente para a sociedade cientifica contempornea fundamentalmente
compreendida em termos de crebro.
Atualmente, portanto, tenta-se compreender com detalhes o funcionamento normal do
crebro, e assim esclarecer como ocorrem as doenas psiquitricas, que afetam os indivduos
nas suas mais diversas esferas: Social, orgnica e psicolgica. Novas interpretaes e vises,
entretanto, continuaro sempre surgindo, na tentativa de sanar as indagaes da sociedade e
de expandir nossos conhecimentos acerca da natureza da mente e do prprio ser humano.


Referncias Bibliogrficas:

1. ANDREASEN, Nancy C.; BLACK, Donald W. Introductory Textbook of Psychiatry.
2.ed. Washington, DC; London, England: American Psychiatric Press, Inc, 2005. 780p.
31 #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

2. Transtornos do Humor

O humor pode ser definido como o estado emocional interno mais constante de um
indivduo, j o afeto caracterizado pela expresso externa do contedo emocional atual. As
pessoas eutmicas experimentam uma ampla faixa de humores e tm um repertrio variado de
expresses afetivas, sentindo-se, na maior parte do tempo, no controle de seus humores e
afetos. Os transtornos do humor constituem um grupo de condies clnicas caracterizadas
pela perda deste senso de controle e uma experincia subjetiva de grande sofrimento.

2.1 Transtornos Depressivos:
2.1.1 Transtorno Depressivo Maior:
Diagnstico: O DSM-IV especifica os critrios diagnsticos para o primeiro episdio de
transtorno depressivo maior. A diferenciao entre pacientes que tm um episdio nico de
transtorno depressivo maior e pacientes com dois ou mais episdios, se justifica em razo do
curso incerto dos pacientes com apenas um episdio. Os pacientes que vivenciam dois ou
mais episdios depressivos separados por um perodo mnimo de dois meses, durante o qual o
paciente no apresenta sintomas significativos de depresso, so classificados pelo DSM-IV
como tendo transtorno depressivo maior recorrente.
Critrios Episdio Depressivo Maior DSM-IV:
A. Cinco ou mais dos seguintes sintomas estiverem presentes durante o mesmo perodo de 2 semanas e
representam uma mudana do funcionamento anterior. Ao menos um dos sintomas ou (1) humor
deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer.
Obs: No incluir sintomas que se devam claramente a um problema mdico de ordem geral ou a delrios ou
alucinaes incongruentes com o humor.
(1) Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo (por ex.,
sente-se triste ou vazio) ou observao por outros (por ex., parece prestes a chorar). Obs: Em
crianas e adolescentes, pode ser humor irritvel.
(2) Interesse ou prazer acentuadamente diminudos por todas ou quase todas as atividades na maior parte
do dia, quase todos os dias (indicado por relato subjetivo ou observao feita por outros).
(S) Perda ou ganho significativo de peso quando no est realizando dieta (por ex., uma mudana de
mais de 5% do peso corporal em um ms) ou diminuio ou aumento no apetite quase todos os dias.
Obs: Em crianas, considere o fracasso para fazer os ganhos de peso esperados.
(4) Insnia ou hipersonia quase todos os dias.
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# 3F

(S) Agitao ou retardo psicomotor quase todos os dias (observveis por outros, no meramente
sensaes subjetivas de inquietao ou de estar mais devagar).
(6) Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
(7) Sensao de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que pode ser delirante) quase todos os
dias (no meramente auto-reprovao ou culpa por estar doente).
(8) Capacidade diminuda para pensar ou concentrar-se, ou indeciso, quase todos os dias (por relato
subjetivo ou observado por outros).
(9) Pensamentos recorrentes sobre morte (no apenas o medo de morrer), ideao suicida recorrente sem
um plano especfico, ou uma tentativa de suicdio ou um plano especfico para comet-lo.

B. Os sintomas no preenchem os critrios para um Episdio Misto.
C. Os sintomas so causa de um sofrimento clinicamente significativo ou comprometimento no
funcionamento social, ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo.
D. Os sintomas no so devido aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por ex., uma droga de
abuso ou medicamento) ou uma condio mdica geral (por ex., hipotireodismo).
E. Os sintomas no so mais bem explicados por Luto, isto , aps a perda de algum amado,
persistem por mais de 2 meses ou so caracterizados por acentuado comprometimento funcional,
preocupao mrbida com inutilidade, ideao suicida, sintomas psicticos ou retardo psicomotor.

Epidemiologia: A prevalncia do transtorno de 15 a 25% em mulheres, aproximadamente,
duas vezes maior do que no sexo masculino. A idade mdia de incio 40 anos, sendo que
50% dos pacientes tm um incio entre 20 e 50 anos. Em geral, mais frequente em pessoas
que no tm relaes interpessoais ntimas ou so divorciadas ou separadas. A prevalncia
no tem relao com a cor da pele nem com a situao socioeconmica.
Etiologia: Apesar das tentativas para estabelecer as bases etiolgicas e fisiopatolgicas do
transtorno depressivo maior, sua causa precisa ainda desconhecida. As monoaminas
constituem a principal hiptese envolvendo os neurotransmissores cerebrais. Tal hiptese
baseia-se no conceito da deficincia das aminas biognicas, particularmente noradrenalina,
serotonina e dopamina, como a causa das depresses. Uma ressalva nessa hiptese que os
antidepressivos aumentam as taxas dos neurotransmissores imediatamente, mas o efeito
antidepressivo s observado algumas semanas depois, enquanto outras substncias elevam o
nvel de monoaminas, mas no tm efeito antidepressivo. Com o conhecimento atual sobre
neurotransmissores, as hipteses da falta dos mesmos foram restringidas s fendas sinpticas,
o que deslocou os estudos de hipteses dos neurotransmissores para os neurorreceptores.
3! #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

Pressupondo anormalidades funcionais em alguns receptores, esta hiptese obteve suporte de
pesquisas que evidenciaram alteraes nos receptores noradrenrgicos, principalmente uma
reduo no nmero de receptores beta-adrenrgicos ps-sinpticos, no crebro de pacientes
deprimidos aps o uso de antidepressivos por algumas semanas.
Um dos principais desafios nos estudos genticos da depresso a caracterizao
precisa do fentipo. Entretanto, mesmo apresentando variaes no conceito de depresso,
pesquisas concluram que, embora o modo de transmisso gentica permanea no definido, o
fator gentico representa cerca de 40% da susceptibilidade para se desenvolver a depresso
unipolar.
Em relao personalidade, todos os seres humanos com qualquer padro de
comportamento, podem tornar-se deprimidos sob circunstncias apropriadas, porm, as
pessoas obsessivas, dogmticas, rgidas, que escondem seus sentimentos e que tm mudanas
de humor frequentes e continuadas, tm um risco maior.
Exame do Estado Mental: O quadro principal consiste em sensao de tristeza,
autodesvalorizao e sentimentos de culpa. Os pacientes costumam sentir que tudo lhes
parece sem importncia. Acreditam que perderam, de forma irreversvel, a capacidade de
sentir alegria ou prazer na vida e tudo lhes parece vazio e sem graa. Certos pacientes
mostram-se apticos ao invs de tristes, referindo-se muitas vezes ao sentimento da falta de
sentimentos. As motivaes para o suicdio incluem a percepo das dificuldades como
obstculos definitivos, tendncia a superestimar as perdas, o desejo de pr fim a um estado
emocional extremamente penoso e tido como interminvel, e uma forma de reparar suas
culpas. A insnia costuma ser intermediria (acordar no meio da noite com dificuldades
para voltar a dormir) ou terminal (acordar mais cedo pela manh), mas pode tambm ocorrer
insnia inicial.
Descrio Geral: o retardo psicomotor generalizado o sintoma mais comum, embora
agitao psicomotora tambm possa estar presente, especialmente nos idosos. Retorcer as
mos e puxar os cabelos so os sintomas mais comuns da agitao. A apresentao clssica de
um paciente deprimido envolve uma postura curvada sem movimentos espontneos e um
olhar abatido e perdido.
Humor, afeto e sentimentos: aproximadamente metade dos pacientes nega os
sentimentos depressivos e no se mostra deprimido ao examinador, sendo, frequentemente,
levados ao tratamento por familiares devido a retraimento social e atividade diminuda.
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# 3A

Linguagem: reduo de velocidade e intensidade da fala, respondendo com
monosslabos, quando perguntados, e demorando a responder.
Perturbao da percepo: os delrios congruentes com o humor incluem culpa,
pecado, inutilidade, pobreza, fracasso, perseguio e doenas somticas terminais.
Pensamento: em geral, os pacientes deprimidos tm uma viso negativa do mundo e
de si mesmos. O contedo do pensamento frequentemente envolve ruminao no-delirante
sobre perda, culpa, suicdio e morte.
Sensrio e cognio: a maioria dos pacientes deprimidos mantm-se orientada para
pessoa, lugar e tempo, embora alguns possam no ter energias ou interesse suficientes para
responderem quando perguntados durante a entrevista. Cerca de 50 a 75% dos pacientes tm
comprometimento cognitivo, queixando-se comumente de concentrao comprometida e
esquecimento.
Controle dos impulsos: cerca de 10 a 15% dos pacientes deprimidos cometem suicdio
e, aproximadamente, dois teros pensam em se matar. Os mais gravemente deprimidos,
frequentemente, no tem a motivao ou energia para agirem de forma impulsiva ou violenta.
Julgamento e insight: o julgamento melhor avaliado pela reviso de seus atos no
passado recente e seu comportamento durante a entrevista. A percepo dos pacientes sobre
sua doena tende a ser exagerada, uma vez que eles do muito destaque a seus sintomas,
mazelas e problemas, sendo difcil convenc-los de que podem melhorar.
Confiabilidade: toda informao obtida de um paciente deprimido enfatiza
excessivamente o lado ruim e minimiza o bom.

Diagnstico Diferencial: Muitos transtornos mdicos e neurolgicos e agentes
farmacolgicos podem produzir sintomas de depresso, como doena de Parkinson, doenas
causadoras de demncia, tumores, AIDS, neurossfilis, cncer, doenas renais e deficincias
vitamnicas (especialmente de B12). A maioria das causas orgnicas de transtornos
depressivos pode ser detectada com uma anamnese detalhada, um exame fsico e neurolgico
completo e exames rotineiros de sangue e de urina. A investigao deve incluir testes das
funes da tireoide e adrenal, uma vez que tais alteraes endcrinas podem se manifestar
como transtornos depressivos. Drogas cardacas, agentes anti-hipertensivos, antiepilticos,
antiparkisonianos, analgsicos, antibacterianos, antineoplsicos, drogas neurolgicas e
psiquitricas, esteroides e hormnios podem estar associados a sintomas depressivos. Outro
diagnstico possvel o do luto sem complicaes, o qual os sintomas se diferenciam da
depresso pela sua severidade e durao.
3B #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

Outros Transtornos Mentais: transtornos relacionados a substncias, transtornos
psicticos, transtornos alimentares, transtornos de ajustamento, transtornos bipolar,
transtornos somatoformes e transtornos de ansiedade.
Tratamento: A depresso frequentemente tratada com psicoterapia combinada com o uso
de antidepressivos. A relao teraputica deve incluir a observao de impulsos emergentes,
destrutivos em relao ao self ou aos outros; prover uma educao, um conhecimento e um
feedback continuados a respeito da doena do paciente, do seu prognstico e do seu
tratamento; desencorajar o paciente de fazer grandes mudanas em sua vida enquanto ainda
est deprimido; estabelecer objetivos realistas, atingveis e tangveis e angariar o apoio dos
outros na rede social do paciente. As intervenes psicossociais que foram bem sucedidas nos
estudos controlados relativos aos antidepressivos incluem a psicoterapia interpessoal, a
terapia cognitivo-comportamental e algumas intervenes conjugais e familiares.
Os frmacos antidepressivos pertencem s seguintes categorias:
Inibidores da captao das monoaminas: atuam inibindo a captao de noradrenalina
e/ou serotonina pelas terminaes nervosas monoaminrgicas, facilitando a transmisso.
Exemplos: antidepressivos tricclicos imipramina e amitriptilina e inibidores
seletivos da recaptao de serotonina - fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e sertralina.
Inibidores da monoamino oxidase: inibem uma ou ambas as formas da MAO (enzima
importante na regulao da degradao metablica de catecolaminas e serotonina) cerebral,
aumentando os estoques citoslicos de noradrenalina e de serotonina nos terminais nervosos.
Exemplos: fenelzina, tranilcipromina e moclobemida.
Antidepressivos variados ("atpicos"): no possuem um mecanismo comum de ao,
atuam principalmente como antagonistas no-seletivos dos receptores pr-sinpticos,
possivelmente potencializando a liberao das aminas. Exemplos: trazodona, mirtazapina e
bupropiona.
O uso de antidepressivos costuma ser iniciado com doses baixas e aumentado ao longo
de um perodo de 7 a 10 dias, para se obter a dose inicial. A dose pode ser aumentada ainda
mais em alguns pacientes, de modo a se obterem melhores resultados. Com pacientes
suicidas, deve-se tomar um cuidado extra no incio do tratamento, porque a ativao
comportamental pode preceder os efeitos observveis sobre o humor, fornecendo ao paciente
a energia necessria para agir de acordo com os impulsos. Quando a medicao tiver exercido
seu efeito teraputico, ainda deve ser mantida por, pelo menos, seis meses, em que alta a
vulnerabilidade para as recadas.
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# 3C

Os principais efeitos adversos dos antidepressivos so:
Antidepressivos Tricclicos (ADT): sedao, hipotenso postural, boca seca, viso
turva, constipao, ocasionalmente mania e convulses. Em dose excessiva aguda, causam
confuso, mania e arritmias cardacas.
Inibidores Seletivos da Recaptao de Serotonina (ISRS): nusea, anorexia, insnia,
perda da libido e falncia do orgasmo. Em combinao com os IMAO, os ISRS podem
provocar a "sndrome da serotonina", associada com tremor, hipertermia e colapso
cardiovascular, da qual j ocorreram mortes.
Inibidores da Monoamino Oxidase (IMAO): hipotenso postural, tremores, excitao,
insnia, ganho de peso associado com apetite aumentado, boca seca, viso turva, reteno
urinaria, agitao e insnia. Em doses excessivas, pode causar convulses. Podem causar
resposta hipertensiva severa aos alimentos que contm tiramina.
A terapia eletroconvulsiva (ECT) consiste na utilizao de um choque eltrico para
causar uma convulso. usada como tratamento primrio quando existe uma necessidade
urgente, por razes mdicas, de uma resposta rpida, existe menos risco com o ECT do que
com outras alternativas de tratamento, existe uma histria de melhor resposta por parte do
paciente ao ECT ou quando existe uma forte preferncia do paciente pelo seu uso. Pode ser
usado como tratamento secundrio quando o paciente respondeu mal ou no tolerou os
tratamentos alternativos ou quando se deteriorou a ponto de ser necessria uma resposta
rpida com urgncia. Os principais efeitos adversos so mudanas cognitivas temporrias,
como confuso e deteriorao da memria, e queixas somticas gerais, como cefaleia, nusea
a dor muscular.

Prognstico: Episdios leves, ausncia de sintomas psicticos e uma curta estada hospitalar
so bons indicadores prognsticos. Os indicadores psicossociais de um curso benigno incluem
uma histria de slidas amizades durante a adolescncia, um funcionamento familiar estvel e
um funcionamento social slido nos cinco anos anteriores doena. Sinais adicionais de um
bom prognstico so a ausncia de um transtorno psiquitrico co-mrbido, no mais de uma
hospitalizao anterior por transtorno depressivo maior e idade avanada de incio. A
possibilidade de um mau prognstico aumentada pela coexistncia de um transtorno
distmico, abuso de lcool e outras substncias, sintomas de transtorno de ansiedade e histria
de mais de uma hospitalizao anterior por episdio depressivo. Os homens esto mais
propensos do que as mulheres a terem um curso de comprometimento crnico.
3D #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!


2.1.2 Transtorno Distmico

O transtorno distmico crnico e se caracteriza no por episdios, mas pela presena
constante dos sintomas, cuja gravidade pode variar ao longo do tempo. Os sintomas so
similares aos do transtorno depressivo maior, e a presena de um humor deprimido central
ao transtorno. A severidade dos sintomas depressivos no transtorno distmico, em geral,
menor do que no transtorno depressivo maior, mas a cronicidade e a ausncia do
reconhecimento da doena fazem com que o prejuzo qualidade de vida dos pacientes seja
considerado maior do que nos demais tipos de depresso.
Critrios DSM-IV:
A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou
observao feita por outros, por pelo menos 2 anos.
Obs: Em crianas e adolescentes, o humor pode ser irritvel, e a durao deve ser de, no mnimo, 1 ano.
B. Presena, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes caractersticas:

(1) Apetite diminudo ou hiperfagia.
(2) Insnia ou hipersonia.
(S) Baixa energia ou fadiga.
(4) Baixa auto-estima.
(S) Fraca concentrao ou dificuldade em tomar decises.

C. Durante o perodo de 2 anos (1 ano, para crianas ou adolescentes) de perturbao, jamais a pessoa
esteve sem os sintomas dos Critrios A e B por mais de 2 meses a cada vez.
D. Ausncia de Episdio Depressivo Maior durante os primeiros 2 anos de perturbao (1 ano para
crianas e adolescentes); isto , a perturbao no melhor explicada por um Transtorno Depressivo
Maior.
Obs: Pode ter ocorrido um Episdio Depressivo Maior anterior, desde que tenha havido remisso completa
(ausncia de sinais ou sintomas significativos por 2 meses) antes do desenvolvimento do Transtorno Distmico.
Alm disso, aps os 2 anos iniciais (1 ano para crianas e adolescentes) de Transtorno Distmico, pode haver
episdios sobrepostos de Transtorno Depressivo Maior e, neste caso, ambos os diagnsticos podem ser dados
quando so satisfeitos os critrios para um Episdio Depressivo Maior.aps os 2 anos iniciais de Transtorno
Distmico, pode haver episdios sobrepostos de Transtorno Depressivo Maior e, neste caso, ambos os
diagnsticos podem ser dados quando so satisfeitos os critrios para um Episdio Depressivo Maior.
E. Jamais houve um Episdio Manaco, um Episdio Misto ou um Episdio Hipomanaco e jamais
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# 3E

foram satisfeitos os critrios para Transtorno Ciclotmico.
F. A perturbao no ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psictico crnico,
como Esquizofrenia ou Transtorno Delirante.
G. Os sintomas no se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por ex., droga de
abuso, medicamento) ou de uma condio mdica geral (por ex., hipotiroidismo).
H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou
ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo.

Afeta de 3 a 5% da populao geral. mais comum em mulheres com menos de 64
anos do que em homens, e em pessoas solteiras, jovens e com baixos rendimentos.
Frequentemente coexiste com outros transtornos mentais, especialmente os transtornos
depressivo maior, de ansiedade e da personalidade borderline e abuso de substncias.
Os antidepressivos so teis no tratamento do transtorno distmico desde que o
tratamento seja continuado por um perodo mnimo de 6 a 12 meses, no entanto, muitos dos
estudos relataram somente respostas parciais em alguns pacientes. A psicoterapia deve ser
usada para abordar a deteriorao no funcionamento social e ocupacional, a desesperana e o
pessimismo crnicos e a falta de assertividade. Aproximadamente 25% de todos os pacientes
distmicos nunca se recuperam completamente.

2.2 Transtorno Bipolar
2.2.1 Transtorno Bipolar I:
Diagnstico: caracterizado por um ou mais episdios manacos ou mistos, geralmente
acompanhados por episdios depressivos maiores. A presena ou histrico de apenas um
episdio manaco j diagnostica o paciente com transtorno bipolar I, sendo que episdios
manacos causados por tratamentos com antidepressivos ou por outros transtornos no se
enquadram no critrio. A mania tem como caractersticas essenciais uma alegria patolgica e
uma expanso do Eu. Quase sempre est presente a acelerao de todas as funes psquicas.
A alterao manaca do humor faz com que os doentes se sintam felizes, timos, cheios de
foras antes desconhecidas e mais jovens. Sentem-se grandes e importantes e prejudicam a
relao com as pessoas por perderem o respeito e a considerao. muito comum a
deteriorao das relaes sociais e familiares dos pacientes. O quadro manaco pode vir
acompanhado de marcantes dificuldades emocionais, abuso de lcool e outras substncias,
problemas familiares e desesperana generalizada.
12 #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

Critrios Episdio Manaco DSM-IV:
A. Um perodo de humor expansivo anormal e persistentemente elevado ou irritvel, durando, pelo
menos, 1 semana (ou qualquer durao, se a hospitalizao necessria).
B. Durante o perodo de perturbao do humor, trs (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram
(quatro, se o humor apenas irritvel) e estiveram presentes em um grau significativo:

(1) Auto-estima inflada ou grandiosidade.
(2) Necessidade diminuda por sono (por ex., sente-se repousado depois de, apenas 3 horas de sono).
(S) Mais falante do que o habitual ou presso para continuar falando.
(4) Fuga de idias ou experincia subjetiva de que os pensamentos esto correndo.
(S) Distrao (isto , ateno desviada com excessiva facilidade para estmulos externos irrelevantes ou
sem importncia).
(6) Aumento da atividade dirigida ao objetivo (socialmente, no trabalho ou escola, ou sexualmente) ou
agitao psicomotora.
(7) Envolvimento excessivo com atividades agradveis ou com um alto potencial para consequncias
dolorosas (por ex., engajamento em surtos incontidos de compras, indiscries sexuais ou
investimentos financeiros tolos).

C. Os sintomas no satisfazem os critrios para Episdio Misto.
D. A perturbao do humor suficientemente severa para causar comprometimento acentuado no
funcionamento ocupacional ou nas atividades sociais ou relacionamentos costumeiros com outros,
ou para exigir a hospitalizao, como um meio de evitar danos a si mesmo e a outros, ou existem
aspectos psicticos
E. Os sintomas no so devido aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por ex., uma droga de
abuso ou medicamento) ou uma condio mdica geral (por ex., hipotireodismo).
F. Os sintomas no se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por ex., uma droga de
abuso, um medicamento ou outro tratamento) ou de uma condio mdica geral (por ex.,
hipertiroidismo).
Nota: Episdios tipo Manaco claramente causados por tratamento somtico antidepressivo (por ex.,
medicamentos, terapia eletroconvulsiva, terapia com luzes) no devem contar para um diagnstico de Transtorno
Bipolar I.
Critrios Episdio Misto DSM-IV:
A. Satisfazem-se os critrios tanto para Episdio Manaco quanto para Episdio Depressivo, quase
todos os dias, durante um perodo mnimo de 1 semana.
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# 13


Epidemiologia: A prevalncia do transtorno de cerca de 1%. A idade mdia de incio de
30 anos, mas pode variar desde os 5 anos at aps os 50. Uma incidncia superior mdia
aparece entre os grupos socioeconmicos superiores e mais comum em pessoas de
escolaridade incompleta do que os que terminaram o ensino mdio ou tenham ensino superior.
No existe correlao entre transtorno bipolar I e sexo e etnia.
Etiologia: A exata fisiopatologia do transtorno ainda indeterminada. Os avanos das
tcnicas de pesquisa em biologia molecular tm demonstrado que o transtorno bipolar est
associado a alteraes de substncias intercelulares envolvidas na regulao de
neurotransmissores, plasticidade sinptica, expresso gnica, sobrevivncia e morte neuronal.
Alm disso, estudos post-mortem observaram uma reduo significativa das clulas nervosas
em regies cerebrais envolvidas na regulao do humor.
A gentica um fator significativo no desenvolvimento do transtorno bipolar. Cerca
de 50% dos pacientes com o transtorno tm, pelo menos, um dos pais com um transtorno de
humor. Se um dos pais tem transtorno bipolar, existe uma chance de 25% de qualquer um dos
filhos ter um transtorno de humor, se ambos os pais tiverem o transtorno, essas chances
aumentam para cerca de 50 a 75%. O padro de gentica ocorre atravs de mecanismos
complexos de transmisso e envolvem mltiplos genes, que, por sua vez, esto sob influncia
de inmeros fatores ambientais.

Caractersticas Clnicas (durante um episdio manaco): Descrio geral: Os pacientes
manacos so eufricos, loquazes, hiperativos e, algumas vezes, divertidos. s vezes,
encontram-se psicticos e desorganizados, exigindo conteno fsica e tranquilizantes
intramusculares.
B. A perturbao do humor suficientemente severa para causar comprometimento acentuado no
funcionamento ocupacional ou nas atividades sociais ou relacionamentos costumeiros com outros,
ou para exigir a hospitalizao, como um meio de evitar danos a si mesmo e a outros, ou existem
aspectos psicticos
C. Os sintomas no se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por ex., droga de
abuso, medicamento ou outro tratamento) ou de uma condio mdica geral.
Nota: Episdios tipo Manaco claramente causados por tratamento somtico antidepressivo (por ex.,
medicamentos, terapia eletroconvulsiva, terapia com luzes) no devem contar para um diagnstico de Transtorno
Bipolar I.
11 #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

Humor, afeto e sentimentos: Os pacientes manacos so classicamente eufricos, mas
podem ser irritveis, principalmente se a mania estiver presente por algum tempo. Podem ter
baixa tolerncia frustrao, acarretando sentimentos de raiva e hostilidade. Alm disso,
podem ser emocionalmente instveis, mudando da euforia para irritabilidade e da para a
depresso, em minutos a horas.
Linguagem: Os pacientes manacos no podem ser interrompidos enquanto falam e,
frequentemente, so intrometidos e inconvenientes para as pessoas sua volta. medida que
a mania torna-se mais intensa, a fala torna-se mais alta, mais rpida e difcil de interpretar.
Pode se tornar tambm repleta de trocadilhos, piadas, rimas, jogos de palavras e irrelevncias.
As associaes ficam frouxas e a capacidade para concentrar-se diminui, levando fuga de
ideias e a neologismos. Na excitao manaca aguda, o discurso pode ser totalmente
incoerente e no ser diferenciado do de um indivduo esquizofrnico.
Percepo: Os delrios esto presentes em 75% dos pacientes manacos. Os delrios
manacos envolvem grande riqueza, habilidades ou poder.
Pensamento: O contedo do pensamento inclui temas de autoconfiana e auto-
engrandecimento. O funcionamento cognitivo do estado manaco caracteriza-se por um fluxo
de ideias desenfreado e acelerado.
Sensrio e Cognio: A orientao e a memria permanecem intactas, embora alguns
pacientes estejam to eufricos que respondem incorretamente.
Controle dos impulsos: Aproximadamente 75% de todos os pacientes manacos so
agressivos ou ameaadores, muitos pensam em suicdio e homicdio.
Julgamento: O julgamento comprometido um marco caracterstico dos pacientes
manacos, que podem infringir leis e cometer excessos nas atividades sexuais e finanas,
prejudicando a famlia. Eles tambm tm pouca percepo de sua doena.
Confiabilidade: Frequentemente, mentiras so comuns nesse transtorno, por isso
muitas informaes dos pacientes no so confiveis.

Diagnstico Diferencial: Os sintomas manacos podem ser causados por uma ampla
variedade de condies mdicas e neurolgicas como transtornos da tireoide, deficincias
vitamnicas, epilepsia, infeces neurolgicas, esclerose mltipla, trauma, entre outros e
substncias, como anfetaminas, cocana, alucingenos e corticosterides, por exemplo.
Quando um paciente se apresenta com um episdio depressivo, o diagnstico
diferencial igual ao do transtorno depressivo maior. Quando o paciente est manaco, o
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# 1F

diagnstico diferencial incluiu transtorno bipolar II, transtorno ciclotmico, transtorno do
humor devido a uma condio mdica geral e transtorno do humor induzido por substncia,
alm dos transtornos de personalidade borderline, narcisista, histrinica e antissocial. O
diagnstico diferencial entre o transtorno bipolar tipo I e os transtornos psicticos, como
esquizofrenia difcil, uma vez que eles compartilham alguns sintomas no incio de seu curso.
No entanto, alegria, excitao e humor elevado so mais comuns em episdios manacos do
que em transtornos psicticos e a combinao do humor manaco, fala rpida e excesso de
atividade mais caracterstica de episdios manacos. Alm disso, metade dos pacientes com
transtorno bipolar I tem histria familiar de transtorno do humor.

Tratamento: O tratamento do transtorno bipolar envolve o tratamento dos episdios agudos e
a terapia de manuteno. Os episdios agudos devem ter os sintomas contidos rapidamente,
portanto os meios farmacolgicos so os mais usados. Os episdios de depresso aguda so
preferencialmente tratados com o ISRS ou com bupropiona, j que esses medicamentos tm
menor probabilidade de desencadear uma virada manaca ou hipomanaca, frequentemente
causada pelos tricclicos. Os episdios manacos agudos podem ser manejados com ltio,
cido valproico ou com a carbamazepina. Se houver a presena de sintomas delirantes, deve-
se acrescentar antipsicticos, como o haloperidol, ou benzodiazepnicos. O tratamento de
manuteno tem por objetivo a estabilizao do curso e a preveno de episdios futuros e
inclui o ltio, o cido valproico ou a carbamazepina, sendo comum a combinao dessas
drogas.
Os frmacos estabilizantes do humor impedem as oscilaes do humor, reduzindo,
assim, as fases depressiva e manaca da doena. Eles so dados por longos perodos e seus
efeitos benficos demoram cerca de 3 a 4 semanas para se manifestarem. Dados em um
ataque agudo, eles so somente eficazes em reduzir a mania, no a fase depressiva. Em geral,
o tratamento de manuteno indicado para a profilaxia do transtorno bipolar I em qualquer
paciente que tenha tido mais de um episdio.
O ltio o tratamento padro do transtorno bipolar I, no entanto, seu mecanismo
preciso de ao como estabilizador de humor desconhecido. Os efeitos adversos que podem
limitar seu uso incluem sede, poliria, tremores, perda de memria, ganho de peso, diarreia,
acne, psorase, gota e mixedema, alm de efeitos sobre os rins, que variam desde a um
comprometimento moderado da funo renal sndrome nefrtica. o tratamento
1! #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

comprovadamente mais seguro da preveno das recidivas de mania e depresso bipolar e
reduz significativamente o risco de suicdio.
A carbamazepina e o cido valproico so usados como coadjuvantes do ltio ou como
alternativas a este em pacientes que no respondem apenas ao ltio ou que no toleram os
efeitos adversos induzidos por ele. Dos dois anticonvulsivantes, a carbamazepina tem sido
usada na clnica por mais tempo e seus efeitos colaterais que incluem sonolncia, tontura,
nusea e vmitos e ataxia leve podem ser manejados por meio da reduo da dose ou de um
lento ajuste na dosagem. Possui efeito teratognico, portanto, no deve ser utilizada em
mulheres grvidas. Depois de ter sido atingida a concentrao srica teraputica, a resposta
clnica geralmente observada em uma a duas semanas. O cido valproico parece ser mais
bem tolerado que o ltio e a carbamazepina e os pacientes costumam responder ao tratamento
uma semana aps alcanarem a concentrao srica teraputica. Os efeitos adversos incluem
nuseas e vmitos, diarreia ou constipao, perda capilar, ganho de peso e alteraes
sanguneas. Tambm deve ser evitado em mulheres grvidas.
Pouco se sabe sobre o papel da psicoterapia no tratamento do transtorno bipolar. As
evidncias preliminares indicam que a educao da famlia pode reduzir o risco de recada e
que a terapia cognitiva pode intensificar a adeso aos medicamentos.
Cerca de 80% dos pacientes manacos melhoram substancialmente aps a ECT, mas o
seu uso est limitado a pacientes que no toleram a terapia medicamentosa ou cuja doena
no responde medicao. A ECT tambm se mostrou efetiva nos pacientes em estado misto
que apresentam um alto risco de suicdio e necessitam de conteno aguda dos sintomas.

Prognstico: Embora a profilaxia com ltio melhore o curso e o prognstico, apenas 50 a
60% dos pacientes adquirem um significativo controle de seus sintomas. Os pacientes podem
ter de 2 a 30 episdios manacos, sendo que cerca de 40% tem mais de 10 episdios. A
dependncia de lcool, aspectos psicticos, caractersticas depressivas entre os episdios e
sexo masculino contribuem para um mau prognstico. Uma curta durao dos episdios
manacos, incio tardio, poucos pensamentos suicidas e poucos problemas mdicos ou
psiquitricos pesam para um bom prognstico. Um tero dos pacientes com transtorno bipolar
tipo I tem sintomas crnicos e declnio social significativo.



4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# 1A

2.2.2 Transtorno Bipolar tipo II
O transtorno bipolar II caracterizado por um ou mais episdios depressivos maiores
acompanhados por, pelo menos, um episdio hipomanaco. A presena ou histrico de apenas
um episdio hipomanaco j caracteriza o diagnstico de transtorno bipolar II, sendo que o
episdio no pode ser causado por tratamentos com antidepressivos ou por outros transtornos
e o paciente nunca pode ter apresentado episdios manacos ou mistos.

Critrios Episdio Hipomanaco DSM-IV:
A. Humor persistentemente elevado, expansivo ou irritvel, durando todo o tempo ao longo de, pelo
menos, 4 dias, nitidamente diferente do humor habitual no-deprimido
B. Durante o perodo de perturbao do humor, trs (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram
(quatro, se o humor apenas irritvel) e estiveram presentes em um grau significativo:

(1) Auto-estima inflada ou grandiosidade.
(2) Necessidade diminuda por sono (por ex., sente-se repousado depois de, apenas 3 horas de sono).
(S) Mais falante do que o habitual ou presso para continuar falando.
(4) Fuga de idias ou experincia subjetiva de que os pensamentos esto correndo.
(S) Distrao (isto , ateno desviada com excessiva facilidade para estmulos externos irrelevantes ou
sem importncia).
(6) Aumento da atividade dirigida ao objetivo (socialmente, no trabalho ou escola, ou sexualmente) ou
agitao psicomotora.
(7) Envolvimento excessivo com atividades agradveis ou com um alto potencial para consequncias
dolorosas (por ex., engajamento em surtos incontidos de compras, indiscries sexuais ou
investimentos financeiros tolos).

C. O episdio est associado com uma mudana inequvoca no funcionamento, que no caracterstica
da pessoa, quando no est sintomtica.
D. A perturbao do humor e a alterao no funcionamento so observveis por outros.
E. O episdio no suficientemente severo para causar comprometimento acentuado no funcionamento
social ou ocupacional, ou para exigir a hospitalizao, e no existem aspectos psicticos.
F. Os sintomas no so devidos aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por ex., uma droga
de abuso, medicamento ou outro tratamento) ou uma condio mdica geral (por ex.,
hipertiroidismo).
Nota: Os episdios tipo hipomanacos claramente causados por tratamento somtico antidepressivo (por ex.,
medicamentos, terapia eletroconvulsiva, terapia com luzes) no devem contar para um diagnstico de Transtorno
1B #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

Bipolar II.

Os sintomas hipomanacos so semelhantes aos sintomas manacos, mas no alcanam
o mesmo nvel de gravidade ou de prejuzo social. A hipomania, embora associada com o
humor eufrico e com a autoconfiana, habitualmente no se apresenta com sintomas
psicticos, com fuga de ideias ou com agitao psicomotora.
Estudos sugerem que a prevalncia do transtorno bipolar II de aproximadamente
0,5% e que mais frequente em mulheres. O intervalo entre os episdios hipomanacos e
depressivos maiores tende a diminuir com a idade. Cerca de 5 a 15% dos pacientes com
transtorno bipolar II evoluem para episdios manacos. A co-morbidade com o abuso de
substncias, com o comportamento antissocial e com os transtorno de personalidade pioram o
prognstico clnico. O tratamento essencialmente igual ao do transtorno bipolar I.

2.2.3 Transtorno Ciclotmico
. , em termos sintomticos, uma forma leve de transtorno bipolar I, se caracterizando
por episdios de hipomania e de depresso leve. Contudo, os sintomas podem ser igualmente
graves, porm com menor durao do que no transtorno bipolar I no transtorno ciclotmico,
as alteraes do humor so irregulares e sbitas, ocasionalmente, ocorrendo em questo de
horas. A maioria dos pacientes tem perodos de sintomas mistos com irritabilidade acentuada,
em que podem, imotivadamente, entrar em atrito com amigos, familiares e colegas de
trabalho.

Critrios DSM-IV:
A. Por 2 anos, pelo menos, presena de numerosos perodos com sintomas hipomanacos e numerosos
perodos com sintomas depressivos que no satisfazem os critrios para um Episdio Depressivo
Maior.
B. Durante o perodo de 2 anos estipulado acima (1 ano para crianas e adolescentes), a pessoa no
ficou sem os sintomas do Critrio A por mais de 2 meses consecutivos.
C. Nenhum Episdio Depressivo Maior, Episdio Manaco ou Episdio Misto esteve presente durante
os 2 primeiros anos da perturbao.
D. Os sintomas no Critrio A no so melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem esto
sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno
Psictico Sem Outra Especificao.
E. Os sintomas no se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por ex., droga de
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# 1C

abuso, medicamento) ou de uma condio mdica gera (por ex., hipertireoidismo).
F. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou
ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo.

A prevalncia estimada em 1% e frequentemente coexiste com o transtorno da
personalidade borderline. A proporo de mulheres para homens com o transtorno ciclotmico
de cerca de 3 para 2, e cerca de 50 a 75% dos pacientes tm o incio de seus sintomas entre
15 e 25 anos. Cerca de um tero dos pacientes com transtorno ciclotmico evolui para um
transtorno de humor maior.
As drogas antimanacas so o tratamento de primeira linha para os pacientes com
transtorno ciclotmico. O tratamento dos pacientes na fase depressiva feito com
antidepressivos, tomando a mxima cautela, devido maior suscetibilidade que eles causam
evoluo para episdios manacos ou hipomanacos. A psicoterapia consiste no aumento da
conscientizao do paciente sobre sua enfermidade, para que possa desenvolver estratgias de
manejo para as viradas de humor.



1D #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

3. Transtornos de Ansiedade

Todo mundo experimenta ansiedade-uma sensao difusa, desagradvel e vaga de
apreenso, por vezes acompanhada de sintomas autonmicos como cefaleia, perspirao,
palpitaes, aperto no peito, leve mal-estar epigstrico e inquietao, indicada pela
incapacidade de ficar sentado ou de p quieto por muito tempo. A ansiedade um sinal de
alerta; indica um perigo iminente e capacita a pessoa a tomar medidas para lidar com a
ameaa. O medo um sinal de alerta semelhante, mas deve ser diferenciado da ansiedade. Ele
uma resposta a uma ameaa conhecida, definida e sem conflitos; a ansiedade uma resposta
a uma ameaa desconhecida, interna, vaga e conflituosa.

Transtorno de pnico e agorafobia

O transtorno de pnico se caracteriza pela ocorrncia espontnea e inesperada de
ataques de pnico, que so perodos distintos de medo intenso que podem variar de vrios
ataques por dia a apenas poucos por anos. O transtorno de pnico costuma ser acompanhado
de agorafobia, que o medo de ficar s em lugares pblicos, particularmente naqueles dos
quais seria difcil uma sada rpida durante um ataque de pnico.
Principais teorias etiolgicas: existe uma forte tendncia a apoiar uma base
biolgica. Por exemplo, algumas drogas antidepressivas e ansiolticas podem bloquear os
ataques. Alm disso, substncias especficas, conhecidas como pnicognicas (ex. lactato de
sdio intravenoso), podem induzir ataques de pnico, poupando aquelas que no tem essa
histria. Esses agentes ativam de modo conjunto os ncleos do tronco cerebral. Tambm
existe apoio para uma teoria cognitiva do transtorno. Pessoas com o transtorno de pnico
frequentemente exibem caractersticas cognitivas comuns, com uma forte sensibilidade para
erros de interpretao das sensaes fsicas.
Epidemiologia: o transtorno de pnico ocorre em 1 a 3% da populao e as mulheres
tm 2 a 3 vezes mais probabilidade de serem afetadas do que os homens. As diferenas entre
hispnicos, brancos e negros pequena. O nico fator social identificado como contribuinte
para o desenvolvimento do transtorno do pnico uma histria recente de divrcio ou
separao. Se desenvolve com mais frequncia em adultos jovens (em torno de 25 anos).
Co-morbidade: 91% dos pacientes com transtorno de pnico e 84% daqueles com
agorafobia tem, no mnimo, um outro transtorno psiquitrico.
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# 1E


Caractersticas clnicas:
Transtorno de pnico: o primeiro ataque de pnico costuma ser espontneo, embora
muitos possam estar relacionados a excitao, esforo fsico, atividade sexual ou trauma
emocional moderado. Deve-se avaliar qualquer hbito ou situao que costume preceder os
ataques, como o uso de cafena, lcool, nicotina; padres incomuns do sono e de alimentao
e situaes ambientais especificas. Um ataque com frequncia comea com um perodo de 10
minutos de sintomas crescentes. Os sintomas mentais costumam ser medo extremo e sensao
de morte ou tragdia eminente. Os sintomas fsicos incluem taquicardia, palpitaes, dispneia
e suores. O ataque dura, em mdia, de 20 a 30 minutos e raramente mais de uma hora. Os
pacientes podem experimentar depresso por despersonalizao durante o ataque. Os
sintomas podem desaparecer de forma rpida ou gradual. Entre os ataques, os pacientes
podem manifestar ansiedade antecipatria de terem um novo ataque. Preocupaes somticas
de morte por problemas cardacos ou respiratrios podem ser o principal foco da ateno do
indivduo durante os ataques. At 20% deles tem episdios sincopais durante os ataques de
pnico. Os pacientes podem ser vistos em pronto-socorros como indivduos jovens,
fisicamente sadios e mesmo assim insistindo que podem morrer de um ataque cardaco.
Agorafobia: os pacientes com agorafobia evitam situaes em que seria difcil obter ajuda.
Preferem ser acompanhados a lugares pblicos ou fechados. Podem solicitar um
acompanhante a cada vez que tenham que sair de casa.
Sintomas associados: sintomas depressivos podem estar presentes do transtorno do pnico e
na agorafobia, e em alguns pacientes, coexiste um transtorno depressivo com o transtorno de
pnico. Alm da agorafobia, podem estar associadas outras fobias e transtorno obsessivo-
compulsivo. As consequncias psicossociais do transtorno de pnico e da agorafobia incluem
discrdia conjugal, tempo perdido no trabalho, dificuldades financeiras relacionadas perda
do trabalho e abuso de lcool e outras substncias.

Diagnstico diferencial:
Transtorno de pnico: dentre as doenas no-mentais, importante fazer o
diagnstico diferencial (principalmente em pronto-socorros) com doenas cardiovasculares,
pulmonares, neurolgicas e endcrinas, alm de intoxicaes por medicamentos e abstinncia
de drogas. Na presena de sintomas atpicos (por exemplo, vertigem, perda do controle da
bexiga e inconscincia) ou incio tardio do transtorno (mais de 45 anos) deve ser considerada
F2 #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

a presena de uma condio sistmica no-psiquitrica. Dentre os transtornos mentais, o
diagnstico diferencial inclui simulao, transtorno factcio, hipocondria, transtorno de
despersonalizao, fobias social e especfica, transtorno de estresse ps-traumtico,
transtornos depressivos e esquizofrenia. crucial determinar se o ataque de pnico foi
inesperado, ligado a uma situao ou predisposto por ela. Os ataques de transtorno de pnico
so inesperados e sem foco de ansiedade/medo.
Agorafobia sem histria de ataques de pnico: o diagnstico inclui transtorno depressivo
maior, esquizofrenia, transtorno da personalidade paranoide, transtorno da personalidade
evitativa e transtorno da personalidade dependente.

Curso e prognstico:
Transtorno de pnico: o incio costuma ocorrer no final da adolescncia ou no comeo
da vida adulta. O transtorno, em geral, crnico, embora seu curso seja varivel. Cerca de 30
a 40% dos pacientes parecem ficar livres de sintomas no acompanhamento de longo prazo;
em torno de 50% tem sintomas suficientemente leves para no afetar sua vida de modo
significativo; e 10 a 20% continuam a ter sintomas significativos. Aps o primeiro ou o
segundo ataque de pnico, os pacientes podem ficar relativamente despreocupados em relao
condio; com ataques repetidos, contudo, os sintomas podem se tornar a principal
preocupao. A frequncia e a gravidade dos ataques podem flutuar, ocorrendo vrias vezes
ao dia ou menos de uma vez por ms. Ingesto excessiva de cafena ou nicotina pode
exacerbar os sintomas. Aqueles com bom desempenho pr-mrbido e sintomas de durao
breve tendem a ter bom prognstico.
Agorafobia: pensa-se que a maioria dos casos decorra do transtorno de pnico. Quando este
tratado, a agorafobia por vezes melhora com o tempo. Para sua reduo rpida e completa
indicada a terapia comportamental. A agorafobia sem transtorno de pnico costuma ser
incapacitante e crnica.

Tratamento:
Farmacoterapia: o transtorno de pnico pode ser tratado com inibidores seletivos da
recaptao de serotonina (ISRSs), benzodiazepnicos e medicamentos tricclicos e
tetracclicos. Uma abordagem tradicional iniciar o tratamento com paroxetina, sertralina ou
fluvoxamina (todos ISRSs) no transtorno de pnico isolado. Caso se deseje o controle rpido
de sintomas graves, um tratamento breve com o alprazolam (benzodiazepnico) deve ser
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# F3

iniciado juntamente com o ISRS, seguido pela reduo gradativa da utilizao do
benzodiazepnico. Uma vez eficaz, o tratamento farmacolgico deve, em geral, continuar por
8 a 12 meses. Dados indicam que o transtorno de pnico uma condio crnica, talvez para
toda a vida, que tem recorrncia quando o tratamento interrompido.
Psicoterapia: vrias terapias foram usadas para tratar o transtorno de pnico, mas
somente os tratamentos comportamentais e a psicoterapia cognitivo-comportamental tem
evidncia emprica significativa a apoiar sua eficcia. A terapia cognitivo-comportamental
ajuda os pacientes a reconhecerem as relaes entre os pensamentos especficos e a ansiedade
que eles experimentam. Esses pensamentos representam interpretaes errneas de pistas
externas ou internas como sendo ameaadoras. Uma elaborao da terapia cognitivo-
comportamental inclui a exposio interoceptiva como parte do tratamento. Esse mtodo usa
manipulaes das sensaes fsicas para induzir sintomas que so comumente mal-
interpretados.

Fobia especfica e fobia social

A fobia especifica o medo intenso e persistente de um objeto ou de uma situao,
enquanto a fobia social o medo intenso e persistente de situaes em que possa ocorrer
embarao. A fobia definida como um medo irracional que produz a evitao consciente de
assuntos, de atividades ou de situaes temidos. Tanto a presena como a antecipao da
situao fbica desencadeiam um sofrimento grave no individuo afetado, que em geral
reconhece o excesso de sua reao. Essas respostas podem tomar a forma de um ataque de
pnico ligado a uma situao ou predisposto por ela.
Principais teorias etiolgicas: os transtornos fbicos podem se desenvolver em
funo de um pareamento de ansiedade com experincias ou acontecimentos ambientais
especficos, alm de uma interao entre fatores biolgicos e genticos.
Epidemiologia: a fobia especfica mais comum do que a social, e o transtorno
mais comum entre as mulheres e o segundo mais comum entre os homens. A fobia social
tambm mais comum entre as mulheres. A fobia especfica afeta 5 a 10% de toda a
populao em geral e a fobia social afeta aproximadamente 3% da populao. O inicio
tipicamente na infncia ou no inicio da idade adulta e o problema habitualmente crnico.
Co-morbidade: os indivduos com fobia social podem apresentar histria de outros
transtornos de ansiedade, transtornos do humor, transtornos relacionados ao uso de drogas e
F1 #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

bulimia nervosa. Transtornos associados com fobia especifica incluem transtornos de
ansiedade, transtornos do humor e transtornos relacionados ao uso de drogas.

Caractersticas clnicas:
Fobia especfica: um medo intenso, irracional ou averso a um objeto ou situao
particular. Fobias especificas tpicas so os medos de animais; do ambiente natural; de
sangue, injeo ou ferimentos; ou de situaes. A maioria das pessoas lida com esse problema
simplesmente evitando o estmulo temido, embora isso nem sempre seja possvel. Contudo, as
reaes emocionais ou o comportamento de evitao podem causar problemas mais graves.
As pessoas que tem fobia a sangue-injeo-ferimentos podem experimentar vasodilatao,
bradicardia, hipotenso ortosttica ou desmaiar ao se exporem ao estmulo.
Fobia social: se caracteriza por uma resposta de ansiedade extrema em situaes nas quais a
pessoa afetada pode ser observada pelos outros. As pessoas com fobia social habitualmente
temem que vo agir de modo embaraoso ou humilhante. As situaes sociais so evitadas ou
suportadas com uma grave ansiedade. As situaes fbicas comuns incluem falar em pblico,
comer em pblico, usar toaletes pblicos, escrever enquanto os outros observam e atuar em
pblico. Raramente, as pessoas com esse problema sofrem de fobia social generalizada, na
qual a maioria ou quase todas as situaes sociais so evitadas.

Diagnstico diferencial:
Fobia especfica: outros diagnsticos a serem considerados so hipocondria,
transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno da personalidade paranoide. A hipocondria o
medo de ter uma doena, enquanto a fobia especifica de um tipo de doena o medo de
contra-la. Alguns pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo manifestam
comportamento indistinguvel daqueles com fobia especfica. Pacientes com transtorno da
personalidade paranoide podem ter o medo generalizado que os distingue dos com fobia
especfica.
Fobia social: o transtorno depressivo maior e o transtorno da personalidade
esquizoide devem ser considerados. A evitao de situaes sociais pode ser um sintoma da
depresso. Em pacientes com transtorno da personalidade esquizoide, a falta de interesse em
se socializar, e no o medo de faz-lo leva evitao do comportamento social.


4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# FF

Curso e prognstico:
Fobia especfica: exibe uma idade de incio bimodal, com um pico na infncia, como
no caso de fobias de animais, do ambiente natural e de sangue-injeo-ferimento, e um pico
no incio da vida adulta para outras fobias, como a do tipo situacional. Pensa-se que a
gravidade da condio permanece relativamente constante, sem o curso oscilante observado
em outros transtornos de ansiedade.
Fobia social: tende a ter seu incio no fim da infncia ou no incio da adolescncia.
Costuma ser crnica e interfere nas conquistas escolares ou acadmicas, no desempenho do
trabalho e no desenvolvimento social.

Tratamento:
Farmacoterapia: embora os tratamentos para os transtornos fbicos sejam tipicamente
psicoteraputicos, foram usados alguns tratamentos com drogas. Os benzodiazepnicos so
usados para reduzir a ansiedade associada com as fobias especfica e social. Os beta-
bloqueadores foram usados com sucesso para reduzir a hiperexcitao autonmica e o tremor
associados com as situaes de desempenho; podendo ser teis com as situaes de sangue-
injeo-ferimentos.
Psicoterapia: as psicoterapias comportamental e cognitivo-comportamental so os
tratamentos de escolha. Um regime tpico de tratamento envolve treinar o relaxamento,
habitualmente ligado com a visualizao do estmulo fbico, seguido da dessensibilizao
progressiva por meio da exposio controlada e repetida ao desencadeante fbico.

Transtorno obsessivo-compulsivo

As caractersticas essenciais do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) so obsesses
ou compulses recorrentes, suficientemente graves para causar sofrimento notvel. As
obsesses e compulses consomem tempo e interferem de modo significativo na rotina
normal do indivduo, no desempenho ocupacional, nas atividades habituais e nos
relacionamentos. O paciente pode ter obsesso, compulso ou ambas. A obsesso um
pensamento, sentimento, idia ou sensao recorrente e intrusiva. Compulso um
comportamento consciente, padronizado, recorrente, como contar, verificar ou evitar. O
paciente se d conta da irracionalidade das sensaes e experimenta tanto a obsesso como a
compulso como comportamentos indesejveis.
F! #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

Principais teorias etiolgicas: as teorias invocaram processos
psicanalticos(relacionados s primeiras experincias da infncia), cognitivos, ps-
traumticos, epilpticos, traumticos (leso cerebral), genticos e ps-infecciosos. A viso
psicanaltica caiu em descrdito nos ltimos anos. Da mesma forma, no se acredita mais que
os sintomas de TOC so uma consequncia de trauma psquico. Em casos nos quais um
trauma psquico est associado com o incio dos sintomas, a experincia parece potencializar
uma propenso ao desenvolvimento de sintomas de TOC em indivduos suscetveis e no cria
a patologia em si.
Epidemiologia: a prevalncia durante a vida do TOC na populao geral estimada
em 2 a 3%. Alguns pesquisadores referem que o transtorno encontrado em at 10% de
pacientes ambulatoriais de clnicas psiquitricas, o que faz dele o quarto diagnstico
psiquitrico mais comum. Entre os adultos, as mulheres e os homens tem probabilidade igual
de serem afetados, mas, entre adolescentes, os meninos so mais afetados. A idade mdica de
incio de cerca de 20 anos. A maioria dos pacientes com TOC (60%) tem mltiplas
obsesses ou compulses.
Co-morbidade: a prevalncia durante a vida de transtorno depressivo maior em
pessoas com TOC de cerca de 67%, e para fobia social, de 25%. Outros diagnsticos
psiquitricos co-mrbidos comuns incluem transtorno por uso de lcool, transtorno de
ansiedade generalizada, fobia especfica, transtorno de pnico, transtorno de alimentao e
transtornos da personalidade.
Caractersticas clnicas: as caractersticas clnicas das obsesses so experincias
aversivas de medo e incerteza, ou o sendo perturbador de que alguma coisa no est certa ou
est incompleta. Pensamentos obsessivos so as idias particulares associadas com
experincias obsessivas, sendo frequentemente bizarros. As obsesses podem tomar a forma
de imagens mentais aversivas, medo e repugnncia relacionados a profanao percebida,
sentimentos de que algo muito ruim aconteceu ou est para acontecer, ou uma sensao
urgente de que algo que precisa ser feito ainda no foi completado. Um senso de imediatismo
e urgncia est quase sempre associado a experincias aversivas. As obsesses podem estar
presentes sem compulses, frequentemente quando o indivduo reconhece que nenhuma ao
pode aliviar a experincia aversiva. As compulses tomam a forma de respostas voluntrias
visando reduo de circunstncias aversivas associadas com os pensamentos obsessivos.
Elas so geralmente executadas em concordncia com a ideao em torno das obsesses. Elas
podem tomar a forma de comportamentos manifestos ou atos mentais silenciosos como
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# FA

verificao, orao, contagem ou algum outro ritual mental. As compulses so geralmente
realizadas de forma repetitiva ou estereotipada, embora possam ser especficas da situao,
dependentes do contedo do pensamento obsessivo. As compulses tambm podem ser
realizadas na ausncia de pensamentos obsessivos especficos. Nesses casos ela so
geralmente respostas a uma sensao urgente de que alguma coisa no est certa ou est
incompleta. A evitao pode ser um sintoma secundrio proeminente de TOC. A apresentao
de obsesses e compulses heterognea em adultos e em crianas e adolescentes. O TOC
possui quatro tipos de sintomas principais:
- Contaminao: o problema mais comum. A obsesso de contaminao seguida pelo lavar
ou acompanhado pela evitao compulsiva do objeto tido como contaminado. A ansiedade a
resposta emocional mais comum ao objeto temido, seguido pela vergonha e nojo obsessivo.
-Dvida patolgica: a obsesso da dvida seguida pela compulso de verificar. Os pacientes
sempre se sentem culpados de terem esquecido ou cometido alguma coisa.
-Pensamentos intrusivos: os pensamentos obsessivos intrusivos no so acompanhados de
compulso. So, em geral, pensamentos repetitivos de um ato sexual agressivo que
repreensvel para o paciente.
-Simetria: a necessidade ou preciso que pode levar a compulso e lentido.
-Outros padres de sintomas: obsesses religiosas e poupar compulsivo.
Diagnstico diferencial: os diagnsticos psiquitricos diferenciais so transtorno da
personalidade obsessiva-compulsiva, fobia especfica, hipocondria, transtorno dismrfico-
corporal, tricotilomania, anorexia nervosa e esquizofrenia.
Curso e prognstico: mais da metade dos pacientes com TOC apresentam incio
sbito dos sintomas. O curso costuma ser longo, mas varivel; alguns pacientes experimentam
um curso flutuante, outros, constantes. No h cura para o TOC. O melhor que se pode
esperar uma remisso temporria de certos complexos sintomticos com terapia
comportamental adequada e remisso parcial dos sintomas com farmacoterapia ou
neurocirurgia. No total, 75 a 85% dos pacientes que procuram tratamento alcanaro uma
resposta clnica significativa com tratamentos ideais combinados. Indivduos com aspectos
esquizotpicos ou sinais neurolgicos leves tm um prognstico de resposta mais
insatisfatrio.



FB #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

Tratamento:
Farmacoterapia: as medicaes mais efetivas no tratamento de TOC so os inibidores
preferencias da recaptao serotonrgica (IPRSs), que inibem preferencialmente a captao
do neutransmissor serotonina para as clulas nervosas. Essas medicaes incluem
clomipramina, juntamente com os inibidores seletivos da recaptao serotonrgica (ISRSs),
fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram e fluvoxamina. Os sintomas tipicamente so
reduzidos em 35% no total e em 50 a 70% nos pacientes mais responsivos. Se o tratamento
com a clomipramina ou um ISRS no bem-sucedido, pode-se potencializar o primeiro
medicamento pela adio de valproato, ltio ou carbamazepina. A combinao de terapia
comportamental com medicao parece ser ideal para a maioria dos pacientes, visto que at
25% dos pacientes que falham em uma modalidade respondero a tratamento conjunto.
Terapia comportamental: a terapia comportamental to eficaz quanto a
farmacoterapia no TOC, e alguns dados indicam que os efeitos benficos so mais duradouros
com a primeira. As principais abordagens comportamentais so a exposio e a preveno de
resposta. Os pacientes precisam estar comprometidos com a melhora.

Transtorno de estresse ps-traumtico

O transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT) uma condio que se desenvolve
quando uma pessoa v, ouve ou envolvida por um estressor traumtico extremo. Ela reage a
essa experincia com medo e impotncia, revive de forma persistente o acontecimento e tenta
evitar lembrar-se dele. Os sintomas devem durar por mais de um ms aps o acontecimento e
afetar de modo significativo reas importantes da vida.
Principais teorias etiolgicas: o estressor a principal causa do desenvolvimento do
TEPT, mas no suficiente para causa-lo. Os clnicos precisam considerar tambm fatores
individuais preexistentes biolgicos e psicossociais e acontecimentos que tenham ocorrido
antes e depois do traumatismo. O modelo psicanaltico do transtorno postula a hipteses de
que o traumatismo reativou um conflito psicolgico prvio adormecido e ainda no-resolvido.
Epidemiologia: a prevalncia durante a vida estimada em cerca de 8% na populao
em geral, embora 5 a 15% dela possam experimentar formas subclnicas do transtorno. Entre
os grupos de alto risco cujos membros experimentaram acontecimentos traumticos, a
prevalncia durante a vida varia de 5 a 75%. mais comum entre as mulheres. mais
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# FC

prevalente em adultos jovens, porque estes tendem a se expor mais a situaes que o
precipitam.
Comorbidade: os transtornos psiquitricos co-mrbidos mais comumente relatados
incluem transtornos do humor (especialmente depresso maior), transtorno relacionado a
substncias, outros transtornos de ansiedade (especialmente fobias) e transtorno bipolar.
Caractersticas clnicas: os mais proeminentes e patognomnicos sintomas para
TEPT so aqueles representado a reexperincia de evento traumtico na forma de sonhos,
flashbacks e memrias intrusivas desses eventos. O que torna todas essas percepes
patolgicas que elas so recorrentes, intrusivas e aflitivas. Outras reexperincias de sintomas
incluem intenso sofrimento emocional ou reatividade fisiolgica subsequente exposio a
lembranas do trauma. A condio pode no se desenvolver at meses ou mesmo anos aps o
acontecimento. O exame do estado mental por vezes revela sentimentos de culpa, rejeio e
humilhao. Os pacientes podem tambm descrever estados dissociados e ataques de pnico,
inclusive iluses e alucinaes. Testes cognitivos podem revelar comprometimento da
memria e da ateno.
Diagnstico diferencial: os diagnsticos psiquitricos diferenciais incluem transtorno
da personalidade borderline, transtornos dissociativos, transtornos factcios, simulao e
transtorno de estresse agudo.
Curso e prognstico: o TEPT tende a se desenvolver algum tempo aps o trauma. A
demora pode ser de apenas uma semana ou de at 30 anos. Os sintomas podem flutuar com o
tempo e ser mais intensos em perodo de estresse. Um bom prognstico anunciado por incio
rpido de sintomas, por curta durao dos mesmos (menos de seis meses), por bom
desempenho pr-mrbido, por apoio social forte, por ausncia de outros transtornos
psiquitricos, mdicos ou relacionados a drogas. Em geral, os indivduos muito jovens e os
idosos tem mais dificuldade com acontecimentos traumticos do que os de meia-idade.

Tratamento:
Farmacoterapia: os ISRSs, como a sertralina e a paroxetina, so considerados os
tratamentos de primeira linha para o TEPT devido a seus escores em eficcia, tolerabilidade e
segurana. Eles reduzem os sintomas de todos os grupos de sintomas associados e so
eficazes na melhora daqueles exclusivos do TEPT, e no apenas os sintomas semelhantes aos
de depresso ou de transtorno de ansiedade. Outros medicamentos que podem ser benficos
FD #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

incluem os antidepressivos tricclicos, inibidores da monoaminoxidase e os
anticonvulsivantes.
Psicoterapia: a psicoterapia psicodinmica pode ser til no tratamento de muitos
pacientes com TEPT e deve ser individualizada. As intervenes psicoteraputicas incluem a
terapia comportamental, a terapia cognitiva e a hipnose. A natureza de curto prazo da
psicoterapia leva ao mnimo o risco de dependncia e cronicidade, mas questes de
desconfiana, paranoia e confiana tendem a afetar de forma adversa a adeso. Os terapeutas
devem superar o comportamento do paciente de negao do evento traumtico, encoraj-lo a
relaxar e remov-lo da fonte de estresse.

Transtorno de estresse agudo

Embora conceitualizado como um antecedente potencial ao TEPT em pacientes
individuais, o transtorno de estresse agudo (TEA) foi codificado como um transtorno
separado subsequentemente ao TEPT.
Achados clnicos: uma sndrome com sintomas de dissociao, grave intruso,
evitao e hiperestimulao, associados a disfuno social e ocupacional, nas primeiras quatro
semanas aps um estressor traumtico. Um promissor candidato a preditor para TEA a
experincia de ataques de pnico durante e/ou imediatamente aps a exposio ao trauma.
Mais da metade das pessoas que satisfazem os critrios para TEA relatam ataques de pnico
peritraumticos, bem como subsequentes. Um segundo indicador candidato de TEA
dissociao peritraumtica.
Diagnstico diferencial: outras condies reconhecidas que podem seguir-se a um
estressor agudo e devem ser consideradas no diagnstico diferencial de pacientes
apresentando-se sintomaticamente nessa situao incluiriam transtorno psictico breve,
episdio depressivo maior, fuga dissociativa, transtorno de ajustamento e TEPT.

Tratamento:
Farmacoterapia: nas primeiras horas aps um evento traumtico, a mais alta
prioridade reduzir o terror, o horror e o pnico peritraumtico. O sofrimento peritraumtico
prolongado aumenta o condicionamento do medo associativo e no-associativo e a
consolidao da memria, elevando o risco de TEPT. Bloqueadores adrenrgicos so uma
promessa para o tratamento imediato de vtimas de trauma com acrscimos persistentes na
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# FE

frequncia cardaca, pnico maior e dissociao maior no momento da exposio ao trauma.
Para aqueles cujos sintomas de estresse agudo persistem nas primeiras semanas,
betabloqueadores, agentes estabilizantes do humor e ISRSs tem sido recomendados,
juntamente a trazodona em uma dose baixa para insnia.
Psicoterapia: o tratamento de escolha para TEA a terapia cognitivo-comportamental
breve.

Transtorno da ansiedade generalizada

O transtorno da ansiedade generalizada (TAG) definido como ansiedade e
preocupao excessivas sobre vrios acontecimentos ou atividades, na maior parte dos dias,
durante o ltimo perodo de seis meses. A preocupao difcil de se controlar e se associa a
sintomas somticos, como tenso muscular, irritabilidade, dificuldade de dormir e
inquietao. Trata-se de uma sensao difcil de controlar, perturbadora do ponto de vista
subjetivo, que compromete reas importantes da vida.
Principais teorias etiolgicas: sua causa no conhecida. Pelo fato de um certo grau
de ansiedade ser normal e adaptativo, difcil diferencias a ansiedade normal da patolgica.
De acordo com a escola cognitivo-comportamental, pacientes com TAG respondem de forma
incorreta e imprecisa aos perigos percebidos. J a escola psicanaltica postula a hiptese de
que a ansiedade um sintoma de conflitos inconscientes no-resolvidos.
Epidemiologia: o TAG uma condio comum. Estimativas razoveis de sua
prevalncia em um ano variam de 3 a 8%. A razo de mulheres para homens de cerca de 2
para 1.
Comorbidade: o TAG provavelmente o que coexiste com mais frequncia com
outros transtornos mentais, em sua maioria fobia social, fobia especfica, transtorno do pnico
ou transtorno depressivo. possvel que 50 a 90% dos pacientes com esse diagnstico tenham
outra condio mental.
Caractersticas clnicas: os principais sintomas do TAG so ansiedade, tenso
muscular, hiperatividade autonmica e vigilncia cognitiva. A ansiedade excessiva e
interfere em outros aspectos da vida do indivduo. A tenso muscular manifestada com mais
frequncia como contraturas musculares, inquietao e cefaleias. A hiperatividade
autonmica costuma ser evidenciada por falta de ar, sudorese excessiva, palpitaes e vrios
sintomas gastrintestinais. A vigilncia cognitiva destaca-se pela irritabilidade e pela facilidade
!2 #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

com que os pacientes se sobressaltam. Indivduos com TAG muitas vezes procuram o clnico
geral ou um internista para auxili-los com os sintomas somticos.
Diagnstico diferencial: o diagnstico diferencial inclui todas as condies mdicas
que podem causar ansiedade. Deve-se excluir intoxicao por cafena, abuso de estimulantes,
abstinncia de lcool e abstinncia de sedativos epilticos ou ansiolticos. Outras
possibilidades diagnsticas so transtorno de adaptao com ansiedade, hipocondria,
transtorno do dficit de ateno/hiperatividade em adultos, transtornos de somatizao e
transtornos da personalidade.
Curso e prognstico: a maioria dos pacientes cronicamente doente frequentemente
por dcadas. No tratado, o TAG tipicamente segue um padro crnico, com idas e vindas
quanto gravidade. A sndrome habitualmente reemerge depois que o tratamento
descontinuado.

Tratamento:
Farmacoterapia: em vista de sua natureza de longo prazo, o plano de tratamento deve
ser cogitado com cuidado. As trs principais opes de medicamentos a serem consideradas
nesse emprego so a buspirona, os benzodiazepnicos e os ISRSs. Os benzodiazepnicos tm
sido os medicamentos de escolha no TAG. Embora o tratamento medicamentoso seja
considerado uma interveno de 6 a 12 meses, alguma evidncia indica que deva ser a longo
prazo, talvez por toda a vida. Cerca de 25% dos pacientes tm recada no primeiro ms aps a
interrupo do tratamento, e 60 a 80% a tm no curso do ano seguinte.
Psicoterapia: as principais abordagens teraputicas para o TAG so a cognitivo-
comportamental, a de apoio e a orientada para o insight. A tcnica cognitivo-comportamental
parece ter eficcia tanto em curto como em longo prazo.


Referncias Bibliogrficas:

1 - Sadock, Benjamin James. Compndio de psiquiatria: cincias do comportamento e
psiquiatria clnica. 9. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
2 - Ebert, Michael H. Psiquiatria: diagnstico e tratamento. Porto Alegre: Artmed, 2002.
3 - Gabbard, Glen O. Tratamento dos transtornos psiquitricos 4 e.d. Porto Alegre: Artmed,
2009.
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# !3

4. Suicdio

1 INTRODUO

O comportamento suicida considerado problema de sade pblica por estar entre
os dez maiores causadores de mortes no mundo e o primeiro entre a populao que vai dos 15
aos 24 anos. Por ser um fenmeno complexo, multifacetado, composto por fatores sociais,
culturais, biolgicos e psicolgicos, necessria uma abordagem ampla ao paciente suicida
numa tentativa de compreender seu ato e sua motivao, bem como prevenir a provvel
recidiva e, sobretudo, ajud-lo a preservar sua vida.
Em nosso pas, o fenmeno do suicdio e o comportamento suicida como um todo
se mostra de forma bastante heterognea, variando de acordo com os Estados da federao.
Entretanto, mesmo com nmeros variveis, uma constante o fato de que o nmero de
pessoas que tentam tirar a prpria vida e que, eventualmente, conseguem, tem aumentado nas
ltimas dcadas. Comparativamente a outros pases, o Brasil possui nveis baixos de suicdio,
mas isso no quer dizer que no se tratam de nmeros preocupantes.
O uso de lcool e drogas, por sua vez, tambm associado ao comportamento
suicida pelo papel que desempenham sobre os transtornos psiquitricos. Considerando que a
questo das drogas em nosso pas constitui a problemtica central de preocupao nos ltimos
anos, possvel acumular e concatenar conhecimentos para sanar estas duas fontes de
preocupao.
2 SUICDIO: CONCEITOS

O comportamento suicida classificado sob uma trade: o suicdio consumado, as
tentativas de suicdio e a ideao suicida (Meleiro; Bahls, 2004, citado por Meleiro, Melo-
Santos e Wang, 2007). A APA (2003) definiu suicdio como a morte autoinfligida, desde que
acompanhada de evidncia, tanto explicita como implcita de que a pessoa tinha a inteno de
morrer. Como um ato voluntrio, o suicdio deve ser composto por trs desejos do suicida: a
vontade de matar, a vontade de ser morto e a vontade de morrer. De acordo com o Dicionrio
de Psicanlise (Roudinesco; Plon, 1998), Freud definiu o suicdio como uma forma de
autopunio, um desejo de morte dirigido a outrem que se vira contra o prprio sujeito [...] o
!1 #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

ato de matar a si mesmo para no matar a outrem (p. 741). A intencionalidade do ato fator
chave, que deve ser considerado para caracterizar uma morte como suicdio
Entretanto, a inteno de morrer um aspecto difcil de ser efetivamente estudado
e devem ser levadas em conta a letalidade dos mtodos empregados e a possibilidade de
interveno e socorro. A tentativa de suicdio um forte preditor do suicdio, assim como a
presena de transtornos psiquitricos (Ministrio da Sade, 2009).
Podemos conceber que a tentativa se trate apenas do suicdio que falhou em ser
consumado, como na definio de Durkheim de que a tentativa o ato, assim definido, que
falha em levar a morte (citado em Meleiro; Mello-Santos e Wang, 2007). Entretanto, suicdio
e tentativa de suicdio possuem epidemiologias diferentes (ver adiante).
Uma definio oportuna de tentativa de suicdio, dada pela OMS, de
comportamento suicida no fatal. caracterizado como atos autodestrutivos no fatais,
como por exemplo, automutilao e autoenvenenamento, possuindo inteno de morte (Costa,
2010). A definio da American Psychiatric Association (2003) de comportamento
autoagressivo com resultado no-fatal, acompanhado de evidncias (implcitas ou explcitas)
de que a pessoa pretendia morrer. Para Meleiro; Melo-Santos; e Wang (2007), nas tentativas
de suicdio no h, necessariamente, a inteno de matar-se, mas o ato pode ser motivado por
outros fatores, como chamar a ateno ou vingar-se de algum.
Um outro conceito importante a ser desenvolvido o de ideao suicida, que um
forte preditor da tentativa de suicdio. A ideao suicida abrange desde o desejo de morrer e
pensamentos sobre isso aos planos de morte. Varia em nveis, desde nula, baixa, mdia e
grave. Neste ultimo, o paciente precisa ficar sob vigilncia e proteo constante, porque sua
inteno de tirar a prpria vida j demonstrada com clareza e ele j elaborou estratgias para
concretizar seu desejo (Martins, 2008).
3 PERFIL

3.1 Gnero
Embora o nmero de mortes por suicdio seja maior em homens, os nmeros de
tentativas de suicdio so maiores em mulheres, o que chamado de paradoxo de gnero.
Segundo dados de Bandeira de S et al. (2007), a frequncia de internaes por tentativa de
suicdio em mulheres de cerca 58%, com idade entre 20 e 29 anos, nvel de escolaridade
mdia e cor parda. Entretanto, dados de Minayo (2005) apontam que, entre as mulheres, a
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# !F

faixa prevalente de tentativas de suicdio se d dos 15 aos 19 anos, com uma taxa de
6,8/100.000 habitantes, seguido da faixa de 30 a 39 anos (5,8/100.000h).
Esse paradoxo de gnero pode ser explicado com base em algumas variveis.
Primeiramente, h diferenas no mtodo de buscar o suicdio entre os dois sexos: homens
tendem a utilizar mtodos mais agressivos e violentos, como armas de fogo, enforcamentos e
acidentes de carro propositadamente provocados (Stefanello, 2007). Isso se d, teoricamente,
porque os homens temem menos a autodesfigurao e conhecem mais meios violentos
(Meleiro; Mello-Santos; e Wang, 2007). Contrariando este ultimo ponto est o fato de que o
nmero de mulheres que tentam suicdio provocando queimaduras em si tem aumentado nos
ltimos anos.
A segunda varivel a ser considerada na explicao do paradoxo de gnero a
prevalncia de depresso e abuso de lcool. Os homens mascarariam os sintomas da
depresso com o uso de lcool e a agressividade; as mulheres, por sua vez, teriam maior
facilidade para seguir os tratamentos impostos. A diferena entre a manifestao depressiva
entre adolescentes do sexo feminino e masculino que as garotas relatam mais sintomas
subjetivos, como sentimentos de tristeza, vazio, tdio, raiva e ansiedade, menos satis fao
com a aparncia e menos autoestima, enquanto que os garotos relatam mais sentimentos de
desprezo, desafio e desdm, e demonstram problemas de conduta como: falta s aulas, fugas
de casa, violncia fsica, roubos e abuso de substncias (Bahls, 2002).
3.2 Idade
Quanto aos adolescentes, h dois grupos que podemos discernir entre os que
tentam o suicdio. O primeiro deles caracterizado predominantemente por problemas
comportamentais, estilo de vida autodestrutivo. O segundo levado a tentativas por
problemas circunstanciais, sendo que o risco de posterior tentativa de suicdio menor.
(Meleiro; Mello-Santos; e Wang, 2007). Para os jovens, a relao de tentativas de suicdio
de 200 para cada suicdio consumado. A letalidade das tentativas aumenta com a idade e, em
indivduos com mais de 60 anos, essa taxa cai drasticamente de 4 tentativas para um xito.
Isso indica que, quanto tentativa de suicdio, um perfil preocupante o jovem, do sexo
feminino, com problemas comportamentais e sem ocupao. Entre as mulheres, um fator forte
para a tentativa a presena de abuso sexual na infncia e violncia domstica conjugal.

3.2.1 Tentativa de suicdio em idosos
Em 2000, foram registrados no nosso pas quase 1000 casos de suicdio cometidos
por pessoas maiores de 60 anos de idade. Tanto no suicdio como na tentativa de suicdio os
!! #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

homens apresentam valores mais altos que as mulheres, o que contraria as estatsticas
apresentadas em outras faixas de idade, onde fenmeno encontra-se mais ligado ao sexo
feminino.
Os meios mais utilizados foram as intoxicaes, como em outras faixas etrias,
por medicamentos. Existem muitos agravantes para as pessoas idosas, o que solicita a ateno
constante de cuidadores. A velhice uma fase da vida marcada por perda, de pais, amigos,
irmos, enfraquecimento das prprias capacidades fsicas e cognitivas e doenas. Todas essas
perdas podem levar o idoso depresso, doena que no facilmente diagnosticada nessa
populao (Gawryszewski, 2004). Doenas graves, deficincias e transtornos mentais juntos
formam as principais causas de suicdio, seguidas de depresso, conflitos familiares e
conjugais (Cavalcante, Minayo, 2012).
O comportamento suicida nesta faixa de idade costuma ser letal. O individuo j
possui conhecimento acerca de mtodos e pode-se inferir que suas motivaes esto mais bem
estabelecidas.
3.3 Sinais

Segundo o Ministrio da Sade, em um manual dirigido a profissionais da sade
mental para a preveno do suicdio, h sinais que indicam que determinada pessoa est
apresentando comportamento suicida. So eles*:
1) Comportamento retrado, inabilidade para se relacionar com a famlia e amigos, pouca rede social;
2) Doena psiquitrica;
3) Alcoolismo;
4) Ansiedade ou pnico;
5) Mudana na personalidade, irritabilidade, pessimismo, depresso ou apatia;
6) Mudana no hbito alimentar e de sono;
7) Tentativa de suicdio anterior;
8) Odiar-se, sentimento de culpa, de se sentir sem valor ou com vergonha;
9) Uma perda recente importante morte, divrcio, separao, etc;
10) Histria familiar de suicdio;
11) Desejo sbito de concluir os afazeres pessoais, organizar documentos, escrever um testamento, etc.;
12) Sentimentos de solido, impotncia, desesperana;
13) Cartas de despedida;
14) Doena fsica crnica, limitante ou dolorosa;
15) Meno repetida de morte ou suicdio.
(*) Reproduo integral do contedo.
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# !A


Portanto, diante destes sinais, preciso estar atento ao comportamento do
individuo e manter vigilncia.
3.4 Comorbidades
Sobre a prevalncia de transtornos mentais, a ideao suicida est frequentemente
associada depresso (Meleiro Mello-Santos e Wang, 2007; Souza et al., 2010), mas esta no
uma condio sine qua non. A presena de psicopatologia um forte preditor; entretanto,
apenas uma minoria das pessoas com diagnostico psiquitrico comete suicdio, o que indica
que h certa predisposio para o suicdio que independente dos principais transtornos
psiquitricos (Dwivedi, 2009).
A probabilidade de transtornos comrbidos depresso durante a adolescncia
aumenta com a gravidade do quadro depressivo, e costuma ter uma evoluo grave e um
prognstico mais pobre (Bahls, 2002). O alcoolismo tambm fortemente associado
ideao suicida, estando indicada na literatura, inclusive, a prtica do ato suicida sob o efeito
do lcool. Cerca de metade dos homens que tenta o suicdio est sob o efeito de lcool e
outras drogas, enquanto o nmero menor de 15% das mulheres faz uso desse expediente
(Fischer, Vansan, 2008). Tambm h prevalncia de ideao suicida em outros transtornos
psiquitricos, como o TDAH e o transtorno de humor bipolar. A Personalidade Borderline se
relaciona consumao. As taxas de suicdio nesses pacientes variam de 3 a 9,5%, alm disso
75% deles tentaram suicdio em alguma poca da vida (Ballone, 2005). Entre pessoas com
esquizofrenia, a prevalncia de depresso de mais de 50%, e o risco de suicdio 20% maior
em comparao com a populao em geral (Teixeira, 2012). Fatores como a ausncia de uma
prtica religiosa, sintomas depressivos e uma vizinhana no solidria estiveram associados
prevalncia de ideao suicida em jovens.

5 TRATAMENTO E INTERVENO CLNICA

5.1 Internao hospitalar
O primeiro e mais importante passo a ser realizado em carter emergencial no
atendimento a paciente com tentativa de suicdio verificar as condies clnicas nas quais
ele se encontra. Leses, intoxicaes, queimaduras e fraturas so os mais bvios efeitos das
tentativas e pelos quais o paciente ainda pode vir a bito. Logo depois, com a sobrevida do
paciente, preciso avaliar a necessidade de internao do paciente em ala psiquitrica ou
hospital geral.
!B #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

A internao psiquitrica deve ser considerada para avaliar com maior acurcia as
condies fsicas e psicolgicas do paciente, para os atos suicidas de alta gravidade, em que o
paciente precisa de companhia constante e para a restruturao do paciente depois de ter
passado pela experincia da tentativa de suicdio. Quando h o claro risco de que o paciente
vai tentar o suicdio novamente, a internao altamente recomendada, ainda que seja
involuntria (Botega, 2011).
Para o paciente em internao, os cuidados devem ser redobrados, no sentido que
no deixar o paciente sozinho. A equipe cuidadora deve estar preparada e sob aviso da
situao de gravidade, sendo treinada para que nas trocas de turno o paciente no fique sem
auxlio. Ele deve ser instalado no trreo ou em andares que tenham proteo nas janelas, para
evitar precipitao. De preferencia, seu leito deve ficar em local passvel de ser observado de
longe. importante que o paciente sinta que est sendo apoiado pela equipe, no vigiado ou
mantido preso. Tambm devem ser retirados de perto do paciente objetos cortantes e tudo
com o que ele possa provocar autodano (Botega, 2011).
Os servios de pronto atendimento dos hospitais gerais so, geralmente, os locais
procurados para socorrer algum que tentou tirar a prpria vida. Nesse local, a multiplicidade
de queixas, o grande nmero de pacientes e a necessidade de respostas rpidas reduz as
interaes profissional de sade-paciente apenas para as providncias de ordem tcnica,
havendo uma tendncia a colocar as necessidades psicossociais e emocionais em segundo
plano (PAES, 2009). Como o profissional de enfermagem costuma ser o primeiro com quem
o paciente suicida tem contato, a avaliao e gesto desse paciente so fundamentais para a
preveno de novos comportamentos de risco. Entretanto, ressaltada na literatura uma
postura negativa em relao a estes pacientes, preconceituosa e tendendo a menosprezar o
sofrimento do mesmo (AVANCI; PEDRO COSTA JNIOR, 2005; CARMONA-
NAVARRO; PICHARDO-MARTNEZ, 2012). preciso ter em mente que o paciente suicida
carrega grande sofrimento e, como j mencionado, tambm alta a possibilidade de que haja
alguma comorbidade psiquitrica. Dessa forma, o cuidado dos profissionais de sade deve
estar tambm voltado para as relaes interpessoais, a fim de formar um vnculo com o
paciente e procurar estabelecer um relacionamento teraputico com este, em uma atitude de
acolhimento emptico e sem julgamentos.
importante que o paciente seja avaliado com acurcia frente ao risco de voltar a
tentar matar-se, pois uma internao precipitada pode ser prejudicial. Um histrico de
hospitalizao costuma ser fator para nova tentativa de suicdio (Costa, 2010; Botega, 2011).
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# !C

FATORES PREDITIVOS DE REPETIO DE TENTATIVA DE
SUICDIO
- Histria prvia de hospitalizao por autoagresso
- Tratamento psiquitrico anterior
- Internao psiquitrica anterior
- Transtorno de personalidade antissocial
- Alcoolismo / drogadio
- No estar vivendo com a famlia

Na tabela abaixo, so mostrados alguns fatores que indicam a repetio da tentativa de
suicdio (Botega, 2011):







Numa avaliao clnica com o paciente, devem ser direcionadas perguntas
abrangentes, com o sentido de determinar de que modo o paciente tentou o suicdio, seus
motivos, suas crenas e sua disponibilidade psquica para repetir o ato. Botega (2011) traz
uma serie de questes que podem ser usadas como base para um primeiro contato.

PERGUNTAS SOBRE IDEAO E RISCO DE SUICDIO (Botega, 2011)

- Tem obtido prazer nas coisas que tem realizado? - So ideias passageiras ou persistentes?
- Sente-se til na vida que est levando? - Pensou em como se mataria?
- Sente que a vida perdeu o sentido? - J tentou fazer algum preparativo ou chegou a faz-lo?
- Tem esperana de que as coisas vo melhorar? - Tem conseguido resistir a esses pensamentos?
- Pensou que seria melhor morrer? - capaz de se proteger e retornar para a prxima consulta?
- Tem pensamentos de pr fim prpria vida? - Tem esperana de ser ajudado?

A OMS (2006) tambm estipulou medidas avaliativas para comportamentos
suicidas. Uma avaliao compreensiva deste tipo de comportamento fundamental para o
aconselhamento efetivo, interveno e preveno. Toda avaliao de suicdio deve incluir:
1. Uma reviso dos fatores de risco relevantes;
2. Qualquer historia de comportamento suicida;
3. Condies biolgicas, psicossociais, mentais, situacionais ou medicas imodificveis;
4. Extenso dos sintomas suicidas correntes incluindo o grau de desesperana;
5. Estressores precipitantes;
6. Nvel de impulsividade e controle pessoal;
7. Outras informaes importantes;
8. Fatores de proteo
!D #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

O risco de suicdio deve ser avaliado quanto a sua severidade. Pode ser dividido
em: a) no existente; b) baixo; c) moderado; d) severo; e e) extremo.
a) No existente: sem risco de causar dano a si mesmo;
b) Baixo: ideao suicida limitada, no h planos ou estratgias para provocar autodano
e h poucos fatores de risco conhecidos. A inteno de cometer suicdio no
aparente, mas a ideao suicida esta presente. O paciente no tentou suicdio no
passado.
c) Moderado: planos e estratgias so evidentes e a ideao suicida notvel, possvel
historia de tentativas anteriores, e ao menos dois fatores de risco adicionais. O
individuo ainda no tem um plano definido (embora j tenha algo em mente), mas
ainda est motivado a melhorar seu estado emocional e psicolgico, se possvel.
d) Severo: planos e estratgias definidas para provocar automutilao ou a pessoa j tem
histrico de tentativas previas e possui mais de dois fatores de risco. A ideao suicida
e a inteno de machucar-se so verbalizadas junto com planos bem definidos e meios
de concretiza-los. O sujeito demonstra inflexibilidade cognitiva e desesperana sobre o
futuro e nega o apoio social disponvel.
e) Extremo: mltiplas tentativas com mltiplos e graves fatores de risco. O individuo
requere constante ateno.
Deve-se estar especialmente atento ao paciente principalmente na primeira
semana aps a tentativa, se ele se encontrar no hospital, e no primeiro ms aps a alta, perodo
em que a probabilidade de tentar novamente mais alta.

5.2 Psicofrmacos
Quanto ao uso de psicofrmacos, a literatura refere que eles raramente so usados
no tratamento da tentativa de suicdio. Os medicamentos que o paciente j toma para controle
de algum possvel transtorno psiquitrico devem ser reavaliados quanto sua eficcia e
quanto m administrao. Como apontado j anteriormente, a presena de doenas
psiquitricas frequente em casos de tentativa de suicdio, principalmente a depresso e os
transtornos do humor. Devem ser ministrados medicamentos para o controle destes distrbios.
interessante notar que a medicao para a depresso possui um tempo de
latncia de cerca de duas semanas, perodo este em que o paciente deve ser mantido sob
vigilncia. Existem vrios antidepressivos usados no tratamento da depresso, entre IMAOs e
ISRS, tricclicos, ISRN; e poucos deles possui alta letalidade em caso de sobredose. Quanto
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# !E

aos transtornos afetivos e de personalidade, a medicao mais efetiva base de carbonato de
ltio. H evidncias substanciais de que o ltio reduz consideravelmente o risco de suicdio em
pacientes com transtorno bipolar e, talvez, outros transtornos afetivos maiores, existindo
dados que sugerem que os antidepressivos possam reduzir o risco de suicdio em certas
populaes (Balloni, 2005).


Referncias Bibliogrficas:

1 - AMERICAN PSYCHYATRIC ASSOSCIATION. Practice Guideline for the
Assessment and Treatment of Patients with Suicidal Behaviors. Estados Unidos da
Amrica, 2003.
2 - AVANCI, Rita de Cssia; PEDRO, Luis Jorge; COSTA-JNIOR, Moacir. Tentativa de
Suicdio na Adolescncia: consideraes sobre a dificuldade diagnstica e a abordagem do
profissional de enfermagem. SMAD: Revista Eletrnica de Sade Mental, lcool e
Drogas. Volume 1, numero 1, 2005.
3 - BAHLS, Saint-Clair. Aspectos clnicos da depresso em crianas e adolescentes. Jornal
de Pediatria. Volume 78, nmero 5, pp. 359 366, 2002.
4 - BANDEIRA DE S, Nayza; OLIVEIRA, Mrcia; MASCARENHAS, Mrcio; YOKOTA,
Renata; DA SILVA, Martha; MALTA, Deborah. Atendimentos de emergncia por tentativas
de suicdio, Brasil, 2007. Revista Mdica de Minas Gerais. Volume 20, Nmero 2, pp. 145-
152, 2010.
5 - BRASIL. Ministrio da Sade. Preveno do suicdio: Manual dirigido a profissionais
das equipes de sade mental. Braslia, sem data.
A2 #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

5. Esquizofrenia

INTRODUO

A esquizofrenia um transtorno srio e crnico que afeta cerca de 1% da populao
mundial. grave e incapacitante. Alm disso, caracterizada por uma srie de alteraes no
funcionamento mental, divididas em sintomas positivos e negativos. Os positivos incluem
alucinaes e delrios, indicam uma ruptura com a realidade. J os negativos englobam sinais
de empobrecimento de pensamento, da experincia emocional e do envolvimento social.
Ela tipicamente surge durante a adolescncia ou incio da idade adulta, quando se
alcana um firme senso de self , a estabelecer relacionamentos duradouros e contribuir
produtivamente para a sociedade. Por isso, a maior parte dos esquizofrnicos no consegue se
manter em um emprego ou manter uma vida independente. Ainda durante perodos estveis
da doena, os indivduos apresentam perturbaes cognitivas e sociais. Por isso, a
esquizofrenia est entre as 10 maiores causas de incapacidade ajustada a anos de vida (Murray
e Lopez, 1996).
No sculo XIX, Bndict Augustin Morel (1809-1873) pela primeira vez usou o termo
demncia precoce para descrever a esquizofrenia como uma demncia prematura, enfatizando
o incio antecipado e o declnio clnico progressivo. Wilhelm Griesienger (1817-1868)
formulou uma integrao de doena psiquitrica com outras patologias mdicas e props de
forma explcita que esses eram transtornos do crebro, sugerindo que uma doena cerebral
difusa pode formar uma base unitria para vrios transtornos psicticos.
Contudo, de todos os pesquisadores, o que mais influenciou a viso moderna da esquizofrenia
foi o alem Emil Kraeplin (1856-1926). Ele inspirou os critrios diagnsticos encontrados em
edies recentes do DSM. Seu objetivo era estabelecer fundamento para a doena mental com
base nas cincias naturais, por isso investigou o transtorno com base na etiologia fsica. Ele
observou que a idade de incio, a histria familiar, a personalidade pr-morbida e um curso
clnico deteriorante eram importantes para a diferenciao entre demncia precoce e doena
manaco-depressiva, e a inda hoje essa uma das distines fundamentais na nosologia
psiquitrica.
Eugen Bleuler (1857-1939), um psiquiatra suo, tambm exerceu grande influencia
sobre as noes modernas de esquizofrenia. Ele introduziu o termo esquizofrenia, pois
criticava a noo de demncia precoce, mencionando o incio tardio e o curso estvel da
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# A3

doena em alguns pacientes. Bleuler foi muito influenciado pelas teorias emergente de
Sigmund Freud e Carl Jung, enfatizando os aspectos psicolgicos da esquizofrenia. Ele
considerava a esquizofrenia um grupo heterogneo de transtornos e observou a fraqueza dos
atos psquicos associativos dos portadores, definindo os aspectos primrios da esquizofrenia
como os quatros As: 1) afrouxamento das associaes, 2) embotamento afetivo, 3) autismo
e 4) ambivalncia. Essa descrio essencialmente uma nfase na cognio, aparente na
ligao entre o termo esquizofrenia (mente dividida) e o transtorno do pensamento formal
expresso em associaes perturbadas.

ASPECTOS CLNICOS

H um intenso debate sobre os vrios sistemas de classificao de sintomas propostos.
Para fins didticos, este captulo considera o esquema que divide os sintomas em positivos,
negativos e desorganizados. um sistema simples que recebeu validao emprica em
estudos de anlise fatorial.
Os sintomas positivos incluem a presena de processos mentais anormais, enquanto os
sintomas negativos envolvem a ausncia de funo mental normal. A categoria
desorganizado refere-se s anormalidades lingusticas e comportamentais. Alm desses trs
grupos de sintomas, so considerados mais dois grupos de aspectos clnicos, os dficits
cognitivos e os sinais neurolgicos sutis, devido a sua importncia para a doena.

Sintomas positivos:

Alucinaes: So essenciais para o diagnstico de esquizofrenia. Definem-se como a
percepo de um processo sensorial real na ausncia de uma fonte externa. Elas podem ser
percebidas como indistinguveis da realidade, ou podem estar muito prxima da mesma
dizemos que ocorreu o insight que permitiu pessoa diferenciar alucinao da realidade. As
mais relatadas so as auditivas, constitudas por vozes ou sons do ambiente. Entretanto, elas
podem ocorrer em todas as modalidades sensoriais na esquizofrenia, incluindo a visual,
olfativa, gustativa e ttil. Alguns aspectos das alucinaes auditivas, seja no contedo ou
na qualidade perceptual, podem ser relativamente especficos esquizofrenia.
Delrios: Crenas falsas e fixas. Uma crena fixa quando o indivduo no pode ser
dissuadido de acreditar em sua veracidade com evidencia contraditria ou argumentos
apontando implausibilidade. Os delrios podem ser vagos ou pobremente formados, como o
A1 #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

pressentimento de que existem conspiraes, ou altamente cristalizados. Os delrios podem
ser agrupados com base em seu contedo nos seguintes tipos: paranide ou persecutrio,
grandioso religioso e somtico. Os persecutrios so os mais comuns. Tratam-se da convico
de que indivduos, instituies ou foras esto tramando prejudic-lo. Os delrios de grandeza
referem-se a crenas autoengrandecedoras, como possuir poderes especiais. Os delrios
religiosos envolvem temas ou conceitos teolgicos, como ser o filho de Deus. Os delrios
somticos referem-se a crenas falsas sobre partes do prprio corpo ou rgos internos do
paciente. Esses delrios comumente envolvem a crena de que determinada parte do corpo ou
algum rgo disfuncional. Tais delrios podem levar a autoleses grotescas na parte
envolvida. importante observar que o contedo delirante frequentemente envolve mais
de um tipo de delrio. Alm disso, eles podem ser bizarros e no bizarros. Um delrio no
bizarro , por exemplo, a convico de que um indivduo conhecido est tentando prejudic-lo
ou maltrat-lo; j um bizarro a crena de que um chip de computador foi implantado em seu
crebro para monitorar seus pensamentos. Outro tipo de delrio muito importante so as ideias
de referncia, em que os pacientes percebem erroneamente comunicaes de outras pessoas
ou entidades como se referindo a eles. O contexto cultural dessas expresses
extremamente importante para qualificar se elas qualificam-se como delirantes. Mesmo
crenas aparentemente bizarras a um observador no devem ser consideradas um
delrio se ela for compartilhada entre a comunidade.

Sintomas negativos:

Dficits afetivos: Embotamento do afeto um termo que descreve a diminuio na
quantidade e variedade da expresso afetiva. Esse termo geralmente se refere a expresses
faciais associadas a estados emocionais diminudas ou ausentes. Outro dficit afetivo comum
a apatia, ou seja, a aparente indiferena do paciente s consequncias de suas prprias aes
e decises ou aes e decises dos outros. Isso pode manifestar-se como falta de motivao
para iniciar ou manter atividades.
Dficits sociais: Possuem pouco interesse em participar de eventos sociais e em
interagir com pessoas, pois preferem ficar sozinhos. Apresentam impulso social diminudo,
uma vez que no obtm prazer das interaes sociais que a maioria das pessoas experimenta.
Dficits cognitivos: Alogia, pobreza da fala. Esquizofrnicos com pobreza de fala do
respostas muito curtas e no elaboradas s perguntas. O entrevistador tem que manter
inmeras perguntas explcitas para obter respostas com detalhes suficientes.
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# AF


Desorganizao:

O termo transtorno do pensamento formal foi definido de vrias maneiras, mas aqui
usada uma conceitualizao mais restrita, ou seja, a desorganizao da forma ou do fluxo
de pensamento evidente na produo de linguagem. Vrios termos podem ser empregados
no exame do estado mental para descrever transtorno do pensamento formal, incluindo
circunstancialidade, descarrilamento, tangencialidade e salada de palavras.
Circunstancialidade refere-se preservao de uma ligao lgica entra cada fase
consecutiva junto com um desvio progressivo de ideias do tema original. Descarrilamento
descreve um processo no qual a resposta do paciente inicialmente tpica e lgica, mas torna-
se desconexa. Tangencialidade retrata a perda imediata de associao entre a resposta do
paciente e a pergunta inicial. Finalmente, salada de palavras indica o fenmeno facilmente
notvel caracterizado por uma completa ausncia de ligao lgica entre palavras adjacentes
em uma declarao.

Prejuzo cognitivo:

Os pacientes esquizofrnicos apresentam uma variedade de funes cognitivas
superiores prejudicadas, como problemas de ateno, de memria de longo prazo, de memria
de trabalho, de abstrao e planejamento e de compreenso e produo de linguagem. O mais
evidente recai sobre a ateno, pois o indivduo esquizofrnico experimenta dificuldades para
manter a ateno focalizada em tarefas ou eventos relevantes. Os problemas de ateno
podem se manifestar tambm como incapacidade de desviar seu foco de ateno de maneira
adequada, expressado clinicamente como perseverao. Os dficits da memria declarativa de
longo prazo tambm foram considerados uma fonte importante de incapacidade na
esquizofrenia.

SUBTIPOS DA ESQUIZOFRENIA

Com o passar dos anos, houve o crescente reconhecimento de que a esquizofrenia
pode constituir uma coleo heterognea de diferentes condies. Isso impe um desafio no
apenas aos esforos de pesquisa que buscam revelar a etiologia da esquizofrenia, mas tambm
ao empenho para fornecer tratamentos dirigidos e especficos. Todos eles se baseiam nas
A! #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

seguintes suposies: 1) sintomas clinicamente evidentes refletem disfuno cerebral
subjacente e 2) o agrupamento de pacientes de acordo com as caractersticas clnicas
compartilhadas forma grupos mais homogneos em termos de identificao da fisiopatologia
subjacente e previso do curso de tratamento.
Esquizofrenia paranoide: Caracterizada por delrios paranoides e alucinaes
auditivas em comparao com outros sintomas da doena. O mais importante que a presena
de comportamento ou fala desorganizados, catatonia ou afeto inspido ou inadequado impede
esse diagnstico. Talvez esse subtipo tenha a maior parte da pesquisa de validao, que
sugeriu que os pacientes sb essa condio tem o melhor funcionamento pr-mrbido, incio
mais tardio, funcionamento social e ocupacional mais alto aps o surgimento da doena e
menos dficits cognitivos e afetivos.
Esquizofrenia desorganizada (hebefrnica): Fala e comportamento desorganizados
e afeto inspido ou inadequado. Alm disso, os critrios diagnsticos para esquizofrenia
catatnica no devem ser satisfeitos. Acredita-se que esse subtipo represente uma forma mais
grave de esquizofrenia com incio mais precoce. A presena de delrios e alucinaes no
exclui o diagnstico desse subtipo, mas esses sintomas devem desempenhar um papel menos
proeminente na psicopatologia.
Esquizofrenia catatnica: O termo catatonia refere-se a estados motores extremos de
estupor ou hiperexcitao, que podem ocorrer independentemente da esquizofrenia. No
estupor catatnico, o paciente mantm uma posio corporal por um perodo muito longo,
sem falar ou reagir aos outros. Podem apresentar uma flexibilidade crea, na qual um membro
ou uma parte do corpo mantido em uma postura passivamente posicionada por outro
indivduo. Na excitao catatnica, o paciente inicia uma srie de movimentos rpidos em
princpio sem sentido e exagerados, mas que podem incluir atos de comportamento violento
minimamente dirigidos.
Esquizofrenia indiferenciada: Inclui casos em que nenhum agrupamento de
sintomas constituindo os subtipos paranoide, desorganizado ou catatnico predomina no caso
clnico. Consequentemente, o diagnstico de esquizofrenia indiferenciada feito quando o
critrio A da DSM-IV para o transtorno satisfeito, e os critrios diagnsticos para os outros
subtipos no so preenchidos.
Esquizofrenia residual: Acredita-se que seja um estado atenuado, em que os
sintomas positivos so at certo ponto inativos ou menos somticos. Como a esquizofrenia
indiferenciada, esse um diagnstico feito por excluso, quando os sintomas negativos
persistem ou dois ou mais sintomas do critrio A da DSM-IV esto presente de forma
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# AA

atenuada, e delrios, alucinaes, fala desorganizada e comportamento maciamente
desorganizado ou catatnico proeminente est ausente.

DIAGNSTICO E DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Alm da anamnese e do exame do estado mental completo, deve ser feito um exame
fsico completo, sobretudo em casos de incio recente, porque as causa mdicas de doena
psictica so variadas. Essa lista inclui processos intracranianos como infeces e condies
neoplsicas, epilepsia e hipxia ou isquemia; distrbios metablicos, e distrbios endcrinos.
As demncias, como a doena de Alzheimer, a demncia frontotemporal, doena de
Parkinson, a doena de Pick e a coreia de Huntington, esto frequentemente associadas a
aspectos psicticos. O abuso de drogas e o uso de medicamentos prescritos (esteroides,
anticolinrgicos e antiparkinsonianos) podem ocasionar sintomas psicticos.
Os exames laboratoriais de rotina que ajudam o mdico a excluir essas etiologias
incluem hemograma completo, painis renais e metablicos, anlise de enzimas hepticas,
teste da funo tireoidiana, anlise urinria e testes sorolgicos para sfilis. Tomografia
computadorizada ou ressonncia magntica e eletroencefalograma so indicados em casos
tpicos ou quando a histria sugerir a necessidade de excluir patologia intracraniana no
relacionada ao transtorno psiquitrico.
Contudo, a principal tarefa do diagnstico diferencial consiste em afastar outras
condies psiquitricas que podem estar estabelecidas como a causa dos sintomas psicticos.
Essa incluem transtorno esquizoafetivo, transtornos de humor maiores (depresso maior e
mania aguda em portadores de transtorno bipolar do tipo I), transtorno delirante, e transtornos
da personalidade. Para excluir os transtornos do humor maiores ou o transtorno
esquizoafetivo, a fase ativa da psicose deve ocorrer na ausncia de um episdio de transtorno
de humor agudo ou os episdios deste transtorno devem ser relativamente breves em relao
durao total do episdio psictico. Alm disso, a maioria dos pacientes com transtorno do
humor mantm ou recupera sua funo psicossocial. O transtorno delirante diferenciado
pela ausncia de outros sintomas psicticos, e o contedo dos delrios tende a no serem os
pensamentos ou as crenas bizarras frequentemente observados na esquizofrenia. Os
transtornos de personalidade (esquizoide, esquizotpica e paranoide) do grupo A (bizarro)
so frequentemente denominados transtornos do espectro esquizofrnico e podem ser
caracterizados por sintomas psicticos subliminares ou atenuados em relao aos de
esquizofrenia. Entretanto, sintomas psicticos evidentes so raros (e transitrios) nesses
AB #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

indivduos, e seu nvel de funcionamento tipicamente mais alto, com emprego lucrativo e
vida independente. Abaixo, os critrios diagnsticos segundo o CID-10 e o DSM-IV.




4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# AC

Funcionamento pr-mrbido

Qualquer descrio do curso clnico da esquizofrenia deve considerar a perspectiva
neuroevolutiva da doena. Boas evidncias indicam que, em grupos de pessoas que
desenvolvem a mais tarde, alguns sinais j estavam presentes muito antes do incio da psicose
mesmo na infncia. As crianas podem apresentar dficits variados, como desempenho
inferior ao de seus irmos e colegas de classe que no desenvolvem esquizofrenia em testes de
inteligncia e tm piores notas na escola.
Alm disso, as crianas que desenvolvem esquizofrenia apresentam perturbaes no
comportamento social. Elas so socialmente menos responsivas, expressam menos emoes
positivas e manifestam adaptao social mais insatisfatria do que crianas saudveis at a
idade adulta. Essas crianas tambm possuem dficits motores observveis e maior taxa de
desenvolvimento motor atrasado ou anormal, que inclui comear a caminhar. Contudo, essas
crianas tipicamente no tem transtorno mental diagnosticvel durante a infncia, ainda que
exista esquizofrenia de incio nessa fase (Remschmidt, 2002).

Prdromo para Esquizofrenia

Os adolescentes que posteriormente desenvolvem esquizofrenia passam por mudanas
perceptveis com o incio dos sintomas comportamentais significativos e outros aspectos
psiquitricos expressos. Esses incluem sintomas de depresso, retraimento social,
irritabilidade e pensamentos e comportamentos antagnicos. Frequentemente so atendidos
por mdicos de escola e mdicos da comunidade por problemas de conduta e declnio
acadmico. Contudo, essas alteraes tambm podem ser vistas como sintomas precoces de
transtorno de humor, de ansiedade, por uso de substncias.
Diversos sinais clnicos que podem ser observados nesse perodo possuem valor preditivo
positivo para o posterior incio da esquizofrenia. Tais sinais incluem sintomas psicticos
sutilmente atenuados, como desconfiana ou distores perceptuais que no se qualificam
como psicticas de forma bvia. Assim, muitos desses indivduos nesse estgio clnico
qualificam-se para o diagnstico do transtorno da personalidade esquizotpica.
Pesquisa sobre fenomenologia e curso da esquizofrenia em indivduos com prdromos
da doena uma rea de interesse que se intensifica de forma rpida, devido importncia da
identificao precoce e confivel daqueles que posteriormente venham a desenvolver
esquizofrenia. Um ponto-chave nessa investigao como identificar como patolgicas
AD #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

experincias que podem estar dentro de um grupo de experincias chamadas tipo psicticas
que so comumente encontradas na populao geral em taxas muito mais altas do que aquelas
de sintomas psicticos evidentes (Peters et al., 1999).

Perodo inicial de Doena Psictica na Esquizofrenia

Os fatores precipitantes de psicose manifesta no foram bem estabelecidos. Em alguns
casos, o abuso de substancias pode ser um precipitante. Entre pessoas em risco para a
esquizofrenia, a cannabis e as anfetaminas parecem ser substncias mais abusadas na poca
de incio da psicose. Origens genticas e ambientais foram consideradas.
O incio da psicose pode ser insidioso ou abrupto. Essa fase ativa de sintomas
psicticos iniciais com frequncia referida informalmente como a primeira ruptura, ou seja,
a quebra com a realidade, que um aspecto central da psicose. Os pacientes nessa fase
experimentam sintoma floreados de alucinao, delrios e, ocasionalmente, pensamento e
comportamento desorganizados e agitao. Nesse ponto, muitas vezes h o incio do
tratamento, estimulado pela famlia. A interveno precoce uma meta teraputica importante
na esquizofrenia.
Para pacientes que receberam tratamento apropriado, h uma fase residual, durante a
qual a variao e a gravidade dos sintomas podem ser bastante semelhantes quelas vistas no
prdromo. Os sintomas psicticos podem persistiro longo desse perodo, embora com menos
intensidade e menos sofrimento associado. Com o tempo, a maioria dos pacientes
experimenta uma srie de exacerbaes agudas dos sintomas ocorrendo episodicamente
medida que eles entram e saem da fase ativa da psicose. Esses episdios so frequentemente
precipitados por estressores ambientais, abuso de substancias ou interrupo do tratamento.
Os pacientes progressivamente fracassam em alcanar o mesmo nvel de funo
observado antes de cada episdio (Lieberman et al, 2001). Esse fato descreve a deteriorao
clnica associada ao constructo de Kraepelin de esquizofrenia e particularmente o curso dos
pacientes com esquizofrenia. Aps esse perodo, entretanto, eles parecem alcanar uma
medida de estabilidade na gravidade dos sintomas, na taxa de recada, na responsividade ao
tratamento e no nvel geral de funcionamento.




4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# AE

Resultado em longo prazo

Um trabalho particularmente importante em relao ao resultado de acompanhamento
desses pacientes em longo prazo o estudo da Organizao Mundial de Sade (OMS),
denominado International Pilot Study of Schizofrenia. O achado mais surpreendente foi que o
desfecho na esquizofrenia era mais insatisfatrio em pases totalmente industrializados do que
naqueles em desenvolvimento. Episdios repetidos, por exemplo, eram mais comuns nos
pases desenvolvidos, apesar da maior disponibilidade de tratamento moderno. Alguns
sugeriram que uma cultura de tolerncia e benevolncia em relao s pessoas com
pensamentos e comportamentos incomuns mais prevalente em pases em desenvolvimento,
com o efeito salutar de normalizao ou amortecimento da psicopatologia do paciente e
manuteno da integrao na comunidade local. Outros sugeriram que economias que no
so totalmente orientadas ao mercado impem menos demandas psicolgicas e prticas aos
pacientes esquizofrnicos, com menos exacerbao da doena e menos decadncia social
como resultado. Alm disso, os fatores prognsticos mais fortes para o desfecho insatisfatrio
foram o isolamento social, durao do episdio-ndice, histria de tratamento psiquitrico,
estado civil solteiro e problemas de comportamento na infncia. Esses fatores podem refletir
uma forma mais grave da doena.

TRATAMENTO

Medicamentos antipsicticos

O primeiro psicofrmaco desenvolvido foi a clorpromazina, estudado inicialmente
como possvel adjuvante anestsico. Com o efeito de sedao consciente observado, comeou
a ser utilizada em esquizofrnicos para reduzir agitao e diminuir necessidade de conteno
fsica. Em 1958, foi desenvolvido o haloperidol. Nesse sentido, Creese e colaboradores,em
1976, mostraram que a eficcia clnica e medicamentos antipsicticos existentes estava
diretamente relacionada a sua potncia em bloquear receptores de dopamina.
Os antipsicticos de primeira gerao (haloperidol, clorpromazina) tm em comum
uma alta afinidade por receptores D
2
. Em doses muito altas, contudo, podem ocorrer efeitos
extrapiramidais. Os antipsicticos de segunda gerao so mais heterogneos. Enquanto a
risperidona, por exemplo, apresenta antagonismo D
2
, a clozapina e a quetiapina apresentam
ligao mnima a esse receptor. Uma hiptese atual sugere que esses frmacos de segunda
B2 #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

gerao tenham uma rpida taxa de dissociao, enquanto uma outra concorrente enfatiza a
atividade em receptores serotoninrgicos ( antagonismo de 5-HT
2A
e 5-HT
2C
e agonismo de 5-
HT
1A
). Todos os antipsicticos tem ligao de alta afinidade a receptores de monoaminas, o
que pode ser responsvel por sua eficcia, mas tambm a uma srie de efeitos colaterais. Os
antipsicticos de segunda gerao tem eficcia semelhante aos de primeira para sintomas
positivos, porm so superiores para tratar sintomas negativos. Estes sintomas so
determinantes de prejuzo funcional entre pacientes com esquizofrenia. Alm disso, podem
envolver menor comprometimento no desempenho cognitivo. Contudo, so associados a
efeitos colaterais metablicos e cardiovasculares. Os futuros sistemas de neurotransmissores
que so alvo tanto para tratamento sintomtico como para cognitivo.

Tratamento da psicose aguda

A fase psictica aguda da esquizofrenia caracterizada por sintomas psicticos
positivos prontamente identificados, tais como alucinaes, delrios francos e pensamentos e
comportamento desorganizados. frequentemente acompanhada por sintomas de humor e
ativao comportamental como agitao que podem aparecer como estados extremos de
seriedade. A hospitalizao imediata pode ser indicada tanto para garantir a segurana fsica
como para facilitar a iniciao de medicamentos. Alm disso, o mdico deve avaliar a
possibilidade de outras etiologias para psicose aguda, como uso de substancias ou transtorno
de humor. A base do tratamento envolve o uso de antipsicticos de primeira gerao,
frequentemente em doses mais altas do que as utilizadas em terapia de manuteno.
Medicamentos adjuvantes como benzodiazepnicos so com frequncia empregados devido ao
seu efeito sedativo e a administrao de doses relativamente baixas de antipsicticos. A
profilaxia de efeitos extrapiramidais feita com o uso de medicamentos anticolinrgicos
tambm indicada, sobretudo porque a incidncia desses sintomas maior em pacientes mais
jovens.

Tratamento do Primeiro Episdio de Psicose

O indivduo com o episdio de psicose aguda agitada com frequncia se acalma por de
doses mais baixas de antipsicticos de primeira ou de segunda gerao a medida que o curso
da internao hospitalar prossegue. Em situao ambulatorial, comum iniciar doses baixas a
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# B3

moderadas de antipsicticos de segunda gerao, primariamente a luz da melhor satisfao e
adeso do paciente que podem ser em funo de taxas reduzidas de efeitos extrapiramidais.
De modo geral, o diagnstico e a interveno precoces na esquizofrenia tm sido cada
vez mais defendidos. A durao da psicose no tratada tem sido postulada como um fator
importante na determinao da morbidade de longo prazo do transtorno. O tratamento precoce
antes da necessidade de hospitalizao apresenta o benefcio adicional de prevenir o efeito
traumtico que a internao aguda em uma unidade psiquitrica pode ter, tanto para o paciente
como para seus familiares.

Tratamento de Manuteno na Esquizofrenia

A interveno contnua com medicamentos antipsicticos efetivos o fundamento da
interveno nessa fase devido a necessidade de minimizar o risco de recada. As recadas
sucessivas aps interrupo do antipsictico ocasionam o prolongamento do tempo necessrio
para alcanar a remisso na retomada da interveno e, por conseguinte, pode sobrevir um
estado refratrio a tratamento.
Problemas com adeso ao tratamento so frequentemente um aspecto significativo
nessa fase teraputica no caso de pacientes esquizofrnicos. Geralmente, muitos fatores, tais
como efeitos colaterais intolerveis a medicamentos, disfuno cognitiva, retraimento social,
conflito interpessoal, abuso de substancias comrbido, dificuldades financeiras e outras
barreiras de acesso ao tratamento limitam de forma considervel a capacidade de alguns
pacientes de continuarem o regime teraputico adequado.

Outros Tratamentos Biolgicos Adjuvantes para Esquizofrenias

Os agentes anticolinrgicos so a base do tratamento, servindo como profilaxia efetiva
para efeitos extrapiramidais encontrados em resposta no apenas a antipsicticos de primeira
gerao, mas ocasionalmente aos de segunda gerao (em especial, a risperidona). Os
benzodiazepnicos tambm so usados no tratamento de psicose aguda e so efetivos para
tratar acatisia associada a antipsicticos.
A eletroconvulsoterapia (ECT) outra modalidade que pode continuar a ter um papel
no tratamento rpido de estados agudos e subagudos refratrios interveno farmacolgica,
particularmente catatonia. Todavia, dficits cognitivos de curto prazo so comuns com a
aplicao de ECT; entretanto, disfuno cognitiva maior est frequentemente associada aos
B1 #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

estados de doena para os quais a ECT indicada. Outra modalidade teraputica de base
biolgica atualmente sob avaliao para pacientes com esquizofrenia a estimulao
magntica transcraniana, que demonstrou eficcia preliminar na reduo da gravidade de
alucinaes auditivas.

Tratamentos psicossociais para esquizofrenia

Terapia cognitivo-comportamental: Algumas das primeiras experincias
documentadas com terapia cognitivo-comportamental (TCC) tratavam de casos de
esquizofrenia. Contudo, diversos aspectos da TCC so altamente modificados para uso em
pacientes esquizofrnicos. Uma nfase maior dada ao desenvolvimento da aliana
teraputica, na medida em que se origina da perspectiva do paciente. Alm disso, o terapeuta
trabalha para identificar e desenvolver explicaes alternativas de sintomas que sejam
aceitveis tanto para o paciente quanto para o mdico. Outra tcnica envolve o uso de
questionamento perifrico, no qual o terapeuta facilita que o paciente elabore o sistema de
crena, e uma abordagem relacionada de encadeamento de inferncia, na qual o significado
personalizado e a cadeia de lgica subjacentes a uma estrutura delirante so identificados. O
terapeuta tenta normalizar a experincia do paciente quando for adequado e, em geral, reduzir
o efeito de sintomas positivos.
Tratamento e reabilitao da cognio: O tratamento e a reabilitao da cognio
enfatizam os dficits cognitivos que so prontamente evidentes na esquizofrenia e esto
associados ao prejuzo funcional. Exerccios de computador ou de escrita tradicional guiam os
pacientes ao longo de nveis sucessivos de habilidade, na realizao de tarefas cognitivas de
ateno, memria, flexibilidade cognitiva, soluo de problemas e outras funes
comprometidas.
Treinamento baseado nas habilidades sociais: O treinamento de habilidades sociais
visa melhorar a funo social nos esquizofrnicos trabalhando o repertrio comportamental
exigido em contextos sociais. Uma forma de treinamento, o modelo bsico, decompe
sequencias sociais complexas em componentes mais simples, com subsequente preparao
corretiva na qual usado o desempenho do papel, e os ambientes devem ser o mais naturalista
possvel.
Terapia familiar: As intervenes que envolvem os familiares de portadores de
esquizofrenia enfatizam a importncia da famlia como o ambiente primrio no qual a doena
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# BF

expressa e modificada de maneira recproca e a primeira linha de apoio para a maioria dos
pacientes.


Referncias Bibliogrficas:

1. Hales, Robert E., Stuart C. Yudofsky, e Glen O. Gabbard. Tratado de psiquiatria clnica.
Artmed, 2004.

B! #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

6. Dependncia qumica
Breve histrico sobre o uso de drogas
O relato sobre o uso de drogas pela humanidade remonta os tempos mais remotos,
embora o principal objetivo de sua utilizao fosse o alvio da dor ou servisse como parte da
realizao de rituais de uma determinada cultura. A utilizao de substncias para alterar o
estado psquico conhecida h mais de quatro mil anos, principalmente pelo povo egpcio,
que quela poca j relatava o uso de opiceos e maconha.
A definio atual de "droga" utilizada no meio cientfico qualquer substncia capaz
de trazer alteraes no funcionamento do organismo de um ser vivo, resultando em mudanas
fisiolgicas e comportamentais, sejam elas nocivas ou medicinais. A capacidade de alterar os
estados mentais ou psquicos caracteriza as drogas conhecidas como psicotrpicas, que agem
no crebro e provocam mudanas nas sensaes, nos pensamentos e comportamentos de um
indivduo. Boa parte das drogas psicotrpicas apresenta uma forte tendncia a causar a
dependncia de acordo com a sua utilizao.

! #$% & '%(%)*+),-. /$01-,.
Embora exista uma diversidade de conceituaes de dependncia qumica, todas elas
so unnimes ao afirmar que a dependncia considerada uma relao alterada entre o
indivduo e seu modo de consumir uma determinada substncia. A dependncia qumica
uma doena crnica, caracterizada por comportamentos impulsivos e recorrentes de utilizao
de uma determinada substncia para obter a sensao de bem-estar e de prazer, aliviando
sensaes desconfortveis como ansiedade, tenses, medos, entre outras. A dependncia
qumica se apresenta sob duas formas: a dependncia fsica e a psicolgica da substancia.
A dependncia fsica caracterizada pela presena de sintomas fsicos extremamente
desagradveis que surgem quando o indivduo interrompe ou diminui de forma abrupta o uso
da droga, o que constitui na sndrome de abstinncia. Quanto dependncia psicolgica, as
principais caractersticas compreendem um intenso estado de mal estar psquico, levado por
sintomas de ansiedade, depresso, dificuldades de concentrao, entre outros, a partir do
momento em que o indivduo para de ingerir a droga na frequncia e quantidade habituais.
Nesse caso, o dependente tem a sensao de ser incapaz de realizar qualquer atividade
cotidiana sem o consumo da droga, mesmo que no tenha nenhum sintoma fsico
caracterstico da abstinncia.
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# BA

Devido ao avano mdico-cientfico, h diversos medicamentos que podem tratar os
sintomas relacionados dependncia fsica de maneira eficaz. Porm, a dependncia
psicolgica de maior complexidade e responsvel pela maior parte dos casos de recada,
apresentando a necessidade de um tratamento a longo prazo.
Segundos os critrios diagnsticos do DSM-IV, a Dependncia de Substncia se
apresenta sob os seguintes sintomas:
Um padro mal adaptativo de uso de substncia, causando prejuzos ou sofrimento
clinicamente significativos, demonstrados por pelo menos trs dos seguintes critrios,
ocorrendo a qualquer momento no mesmo perodo de 12 meses:
1. Tolerncia, definida por qualquer um dos aspectos: a.
necessidade progressiva de maiores quantidades da substncia pra atingir o efeito desejado;
b. significativa diminuio do efeito aps o uso continuado da mesma quantidade da
substncia.
2. Abstinncia, manifestada por qualquer um dos seguintes aspectos: a.
presena de sintomas e sinais fisiolgicos e cognitivos desconfortveis aps a interrupo do
uso da substncia ou diminuio da quantidade consumida usualmente;
b. consumo da mesma substncia ou outra similar a fim de aliviar ou evitar os sintomas de
abstinncia.
3. Utilizao da substncia em quantidades maiores ou por um perodo maior do que o
inicialmente desejado.
4. O indivduo expressa o desejo de reduzir ou controlar o consumo e a quantidade da substncia
ou apresenta tentativas nesse sentido, porm mal sucedidas.
5. Boa parte do tempo do indivduo gasto na busca e obteno da substncia, na sua utilizao
ou na recuperao de seus efeitos.
6. O repertrio de comportamentos do indivduo, como atividades sociais, ocupacionais ou de
lazer do indivduo encontra-se extremamente limitado em virtude do uso da substncia.
7. Embora o indivduo se mostre consciente dos problemas ocasionados, mantidos ou
exacerbados pela substncia, sejam fsicos ou psicolgicos, seu consumo no interrompido.

Dependncia qumica entendida como uma doena que envolve aspectos biopsicossociais,
e o curso de seu tratamento deve procurar oferecer intervenes nas trs reas para alcanar
maior eficcia e efetividade.
BB #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

Sabe-se que os seres humanos aplicam seus comportamentos na busca de prazer.
Dessa forma, explica-se o motivo de muitas pessoas que utilizam drogas tornarem-se
dependentes, pois a substncia ingerida e sua consequente ao no sistema nervoso
propiciaram ao indivduo sensaes prazerosas, ainda que momentneas.
Aspectos biolgicos
Para sustentar os aspectos neurobiolgicos da dependncia, faz-se necessrio mencionar
o sistema de recompensa cerebral, responsvel pela principal fonte de liberao do
neurotransmissor dopamina. Esta substncia responsvel pelas principais vias do prazer, seja
de modo natural, ou atravs do uso das drogas. Todo esse sistema responsvel pela
estimulao prazerosa, assim explicando parte do processo cerebral envolvido no uso de
drogas.
Aspectos psicolgicos
Por causar uma sensao de bem-estar no indivduo, o uso de drogas pode ser
erroneamente associado ao alvio de tenses emocionais ou preocupaes do indivduo. Dessa
forma, entende-se que a droga capaz de propiciar um amortecimento da vivncia dos
problemas emocionais de um indivduo, mantendo-o alheio das dificuldades que deveria
enfrentar na vida cotidiana.
Aspectos sociais
Para explicar melhor estes aspectos envolvidos na dependncia qumica, necessrio
compreender o contexto social no qual o indivduo se encontra inserido. A realidade atual nos
mostra que a disponibilidade da droga faz com que o lcool, o tabaco e at drogas mais
pesadas, estejam muito prximas das crianas e adolescentes. Alm da disponibilidade, as
camadas menos favorecidas tem carncia de suporte social adequado, especialmente quanto
educao, sade e ao emprego. A intoxicao e a participao em rituais, como as atuais
"raves", permitem que os usurios partilhem suas experincias e sintam-se libertados das
obrigaes sociais normais. A droga tambm responsvel por promover a coeso e
solidariedade entre membros de um grupo social: serve como meio de identificao do grupo
e com o grupo.

SDA (sndrome da dependncia alcolica)
O lcool uma substncia que acompanha a humanidade desde seus primrdios e
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# BC

sempre ocupou um local privilegiado em todas as culturas, como elemento fundamental nos
rituais religiosos, fonte de gua no contaminada ou ainda presena constante nos momentos
de comemorao e de confraternizao.
No entanto, medida que as sociedades foram passando por transformaes
econmicas e sociais, principalmente com a revoluo industrial que provocou as grandes
concentraes urbanas, multiplicou enormemente a produo e a disponibilidade das bebidas
e reduziu de modo drstico os seus preos , houve uma mudana profunda na maneira da
sociedade e dos homens relacionarem-se com o lcool.

Identificao dos componentes da SDA
Os elementos da Sndrome de Dependncia Alcolica so:
1) Estreitamento do repertrio
No incio, o usurio bebe com flexibilidade de horrios, de quantidade e at de tipo de
bebida. Com o tempo, passa a beber com mais frequncia, at consumir todos os dias, em
quantidades crescentes, ampliando a frequncia e deixando de importar-se com a inadequao
das situaes.
2) Salincia do comportamento de busca ao lcool
Com o estreitamento do repertrio do beber, h uma tentativa do indivduo de priorizar
o ato de beber, mesmo em situaes inaceitveis (por exemplo, dirigindo veculos, no
trabalho). Em outras palavras, o beber passa a ser o fulcro da vida do usurio, acima de
qualquer outro valor, sade, famlia e trabalho.
3) Aumento da tolerncia ao lcool
Com a evoluo da sndrome, h necessidade de doses crescentes de lcool para obter
o mesmo efeito conseguido com doses menores.
4) Sintomas repetidos de abstinncia
Quando h diminuio ou interrupo do consumo de lcool, surgem sinais e sintomas
de intensidade varivel. No incio, eles so leves, intermitentes e pouco incapacitantes, mas,
nas fases mais severas da dependncia, podem manifestar-se os sintomas mais significativos,
como tremor intenso e alucinaes. Os estudos descritivos
identificaram trs grupos de sintomas: fsicos (tremores, nuseas, vmitos, sudorese, cefaleia,
BD #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

cibras, tontura); afetivos (irritabilidade, ansiedade, fraqueza, inquietao, depresso);
sensopercepo (pesadelos, iluses, alucinaes).
5) Alvio dos sintomas de abstinncia pelo aumento da ingesto da bebida
Este um sintoma importante da SDA, sendo difcil de ser identificado nas fases
iniciais. Torna-se mais evidente na progresso do quadro, com o paciente admitindo que bebe
pela manh para sentir-se melhor, uma vez que permaneceu por toda noite sem ingerir
derivados etlicos.
6) Percepo subjetiva da necessidade de beber
H uma presso psicolgica para beber e aliviar os sintomas da abstinncia.
7) Reinstalao aps a abstinncia
Mesmo depois de perodos longos de abstinncia, se o paciente tiver uma recada,
rapidamente restabelecer o padro antigo de dependncia.

Padro de consumo
Na avaliao individual do paciente, alm de se diagnosticar a dependncia ou o uso
nocivo, necessrio que se pesquise o seu padro de consumo de bebida para que se possa
estabelecer o nvel de gravidade de uso. Para essa medida utiliza-se o conceito de unidade de
lcool, sendo que esta equivale de 10 a 12 g de lcool puro. Ao se multiplicar a quantidade de
bebida por sua concentrao alcolica, obtm-se as unidades de lcool equivalentes. Embora
seja uma questo controversa, os ndices de consumo de 21 unidades ao longo da semana,
para o homem, e de 14 unidades para as mulheres, so considerados de baixo risco de
desenvolver problemas
.

Alm disso, sendo um transtorno com mltiplas repercusses na sade do indivduo, a
SDA tambm se apresenta em diversos graus e formas. A CID-10 traz a classificao F10
Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de lcool, com as seguintes
subdivises:
F10.0 Intoxicao aguda; F10.1 Uso nocivo; F10.2 Sndrome de dependncia; F10.3
Estado de abstinncia; F10.4 Estado de abstinncia com delirium; F10.5 Transtorno
psictico; F10.6 Sndrome amnsica; F10.7 Transtorno psictico residual e de incio
tardio; F10.8 Outros transtornos mentais e de comportamento; F10.9 Transtorno mental e
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# BE

de comportamento no-especificado.
Apesar de todos os avanos ocorridos, os critrios para dependncia ainda podem ser
aprimorados. Vrios investigadores esto interessados em identificar subtipos de alcoolismo,
que reagiriam de forma distinta a diferentes tratamentos. Alm disso, os critrios para
dependncia e uso nocivo provavelmente diferem na populao adolescente e este um tpico
importante para futuras pesquisas.
Quanto classificao de uso nocivo de lcool, esta seguramente ser um dos tpicos
de discusso do grupo de trabalho da DSM-V, que investigar seu papel e sua definio, com
o objetivo de aumentar sua validade e confiabilidade diagnsticas.

Tratamento farmacolgico da SDA
Ceica ua metaue uos pacientes com Sinuiome ue Bepenuncia ue Alcool iecaem
apos cuito peiiouo ue uesintoxicao e estuuos em neuiocincias esto implicanuo
novos sistemas ue neuiotiansmissoies - tais como os envolviuos com estiutuias
mesocoiticolimbicas na sua fisiopatologia. 0 uesenvolvimento ue novos mouelos
faimacologicos ue tiatamento tem-se toinauo iea ue inteiesse ciescente em touo o
munuo.

Dissulfiram
O dissulfiram (DSF) foi a primeira interveno farmacolgica aprovada pelo FDA
(Food and Drug Administration) para o tratamento da dependncia de lcool. importante a
adoo de estratgias que aumentem a aderncia ao tratamento, tais como contratos sociais de
contingncia que consistem em acordos teraputicos entre o paciente e as pessoas
envolvidas no seu tratamento, com o objetivo de determinar a superviso da administrao do
medicamento por algum familiar; monitorizao comportamental da abstinncia; alm de
alguma forma de reforo positivo para a abstinncia. A efetividade do tratamento aumenta
com essas intervenes.
Recomenda-se monitorizar a funo heptica a cada trs meses na fase de manuteno.
No primeiro ms de tratamento, esses exames laboratoriais podem ser realizados a cada duas
semanas. A inibio da enzima ALDH pode durar at duas semanas aps a suspenso do DSF.
importante orientar os pacientes a evitarem todas as fontes de lcool (por ex.: vinagre).

C2 #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

Naltrexona
A naltrexona um antagonista opiide utilizado como coadjuvante das intervenes
psicossociais no tratamento ambulatorial do alcoolismo. Em 1995, o FDA aprovou a
naltrexona para o tratamento do alcoolismo.
As principais contraindicaes ao uso da naltrexona so doenas hepticas agudas e
crnicas. O principal efeito adverso da naltrexona a nusea, que geralmente coincide com os
nveis plasmticos atingidos num perodo de at 90 minutos depois da ingesto do
medicamento.
A hepatotoxicidade, baseada no aumento das transaminases hepticas (3 a 19 vezes os
valores normais), foi observada nos pacientes tratados com doses elevadas de naltrexona
(acima de 300 mg por dia).A naltrexona deve ser suspensa se as elevaes das transaminases
persistirem.

Dependncia Qumica causada pela maconha

Epidemiologia
A maconha a droga ilcita mais usada mundialmente. Nos EUA, 40% da populao
adulta j experimentou maconha uma vez pelo menos. O uso da maconha geralmente
intermitente e limitado: os jovens param por volta dos seus 20 anos e muito poucos entram
num consumo dirio por anos seguidos. A dependncia de maconha est entre as
dependncias de drogas ilcitas mais comuns: um em dez daqueles que usaram maconha na
vida se tornam dependentes em algum momento do seu perodo de 4 a 5 anos de consumo
pesado. No Brasil, um levantamento realizado em 1997 com estudantes de 1 e 2
o
grau em 10
capitais brasileiras, mostra que a maconha a droga ilcita mais utilizada.

Farmacologia
A Cannabis sativa contm aproximadamente 400 substncias qumicas, entre as quais
destacam-se pelo menos 60 alcaloides conhecidos como canabinides. Eles so os
responsveis pelos seus efeitos psquicos e classificados em 2 grupos: os canabinides
psicoativos e os no-psicoativos. O Delta-9-THC o mais abundante e potente destes
compostos.
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# C3

Sabe-se hoje que existem receptores canabinides, especficos para o Delta-9-THC
no tecido cerebral de ratos, bem como um suposto neurotransmissor para os receptores
endgenos, denominando-o anandamida. Isso possibilitaria o empregado dos canabinides
sintticos no tratamento de uma srie de condies mdicas (por ex., epilepsia, dor, asma
brnquica, nuseas, vmitos, espasticidade muscular, cncer e glaucoma), para as quais a
maconha parece possuir valor medicinal.
Devido sua lipossolubilidade, os canabinides acumulam-se principalmente nos
rgos onde os nveis de gordura so mais elevados (crebro, testculos e tecido adiposo).
Alguns pacientes podem exibir os sintomas e sinais de intoxicao por at 12 a 24 h, devido
liberao lenta dos canabinides a partir do tecido adiposo.

Quadro 1: Sinais e sintomas decorrentes do consumo da maconha.
Efeitos euforizantes aumento do desejo sexual
sensao de lentificao
do tempo
aumento da autoconfiana
e grandiosidade
risos imotivados
loquacidade
hilaridade
aumento da sociabilidade
sensao de relaxamento
aumento da percepo
das cores, sons, texturas e
paladar
aumento da capacidade
de introspeco
Efeitos Fsicos taquicardia
hiperemia conjuntival
boca seca
hipotermia
tontura
retardo psicomotor
reduo da capacidade
para execuo de
atividades motoras
complexas
incoordenao motora
reduo da acuidade
auditiva
aumento da acuidade
visual
broncodilatao
hipotenso ortosttica
aumento do apetite
xerostomia
tosse
midrase
Efeitos Psquicos despersonalizao
desrealizao
depresso
alucinaes & iluses
sonolncia
ansiedade
irritabilidade
prejuzos concentrao
despersonalizao
desrealizao
depresso
alucinaes & iluses
sonolncia
ansiedade
irritabilidade
prejuzos concentrao
C1 #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

Complicaes agudas
Um cigarro de maconha ou baseado tpico contm cerca de 0,3 - 1g de maconha. A
concentrao de Delta-9-THC, nas diferentes apresentaes da Cannabis (maconha, haxixe,
skunk), varia de 1 - 15%, ou seja, de 2,5 a 150mg de THC. Estima-se que a concentrao
mnima preconizada para a produo dos efeitos euforizantes seja de 1% ou 1 cigarro de 2 a 5
mg. Os efeitos da intoxicao aparecem aps alguns minutos do uso(quadro 1).
Dficits motores (por ex., prejuzo da capacidade para dirigir automveis) e cognitivos
(por ex., perda de memria de curto prazo, com dificuldade para lembrar eventos, que
ocorreram imediatamente aps o uso de canbis) costumam acompanhar a intoxicao
(quadro 2).

Sintomas Psiquitricos
O consumo de maconha pode desencadear quadros temporrios de natureza ansiosa,
tais como reaes de pnico, ou sintomas de natureza psictica. Ambos habitualmente
respondem bem a abordagens de reasseguramento e normalmente no h necessidade de
medicao.
A maconha capaz de piorar quadros de esquizofrenia, alm de constituir um
importante fator desencadeador da doena em indivduos predispostos. Desse modo, pacientes
esquizofrnicos usurios de maconha e seus familiares devem ser orientados acerca dos riscos
envolvidos. O mesmo se aplica aos indivduos com fatores de risco e antecedentes familiares
para a doena. Existem evidncias que o consumo da maconha pode levar ao aparecimento de
Quadro 2: Dficits motores e cognitivos observados durante a intoxicao aguda de maconha.
reduo da capacidade para solucionar
problemas e classificar corretamente as
informaes (por ex., sintetizar da parte
para o todo)
habilidades psicoespaciais (por ex.,
problemas para diferenciar tempo e espao)
piora da compreenso diante de estmulos
sensoriais apresentados
reduo da capacidade para realizar
atividades complexas (por ex., dirigir
automveis)
prejuzo da representao mental do
ambiente
reduo das atividades da vida diria
reduo da capacidade de transferir material
da memria imediata para a memria de
longo prazo
piora das tarefas de memria de cdigos
'ressaca' matinal
reduo da formao de conceitos
piora da estimativa de tempo
piora da capacidade de concentrao.
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# CF

sintomas mentais.

Complicaes Crnicas
Ainda h pouco consenso a respeito das complicaes crnicas do consumo de
maconha. As investigaes acerca existncia de sequelas ao funcionamento cognitivo e de
dependncia da maconha tm merecido a ateno dos pesquisadores nos ltimos anos.
Funcionamento Cognitivo
No h evidncias cientficas suficientes para concluir que a maconha produz dficits
cognitivos grosseiros, como os observados entre os usurios de sedativos como o lcool e os
benzodiazepnicos. No entanto, h evidncia de que o uso prolongado de maconha capaz de
causar prejuzos cognitivos relacionados organizao e integrao de informaes
complexas, envolvendo vrios mecanismos de processos de ateno e memria. Tais prejuzos
podem aparecer aps poucos anos de consumo. Processos de aprendizagem podem apresentar
dficits aps perodos mais breves de tempo. Prejuzos da ateno podem ser detectados a
partir de fenmenos tais como aumento da vulnerabilidade distrao, afrouxamento das
associaes, intruso de erros em testes de memria, inabilidade em rejeitar informaes
irrelevantes e piora da ateno seletiva. Tais prejuzos parecem estar relacionados durao,
mas no a frequncia do consumo de maconha.

'%(%)*+),-.
A dependncia da maconha vem sendo diagnosticada h algum tempo, nos mesmos
padres das outras substncias. Devido dificuldade de quantificar a quantidade de maconha
que atinge a corrente sangunea, no h doses formais definidas de THC que produz a
dependncia. O risco de dependncia aumenta conforme a extenso do consumo. Apesar
disso, alguns usurios dirios no se tornam dependentes ou desejam parar o consumo. A
maioria dos usurios no se torna dependente e uma minoria desenvolve uma sndrome de uso
compulsivo semelhante dependncia de outras drogas.
Para complementar a formalizao da dependncia da maconha, a sndrome de
abstinncia (fissura, irritabilidade, nervoso, inquietao, sintomas depressivos, insnia,
reduo do apetite, cefaleia) desta droga, apesar de reconhecida como fato pelo CID-10 s
havia sido descrita em laboratrio.
Apesar da existncia de muitos efeitos nocivos da maconha permanecerem
C! #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

inconclusivos, a recomendao que os profissionais de sade devam informar seus pacientes
usurios de maconha sobre os j comprovados efeitos nocivos (risco de acidente, danos
respiratrios para usurios crnicos, risco de desenvolver dependncia para usurios dirios e
dficit cognitivo para os usurios crnicos).


4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# CA

7. Transtorno alimentar

Epidemiologia
Os transtornos alimentares (TA) so doenas psiquitricas caracterizadas por graves
alteraes do comportamento alimentar e que afetam, na sua maioria, adolescentes e adultos
jovens do sexo feminino, podendo originar prejuzos biolgicos, psicolgicos e aumento da
morbidade e mortalidade. (1)
Os dois principais TA so a anorexia nervosa (AN) e bulimia nervosa (BN). Embora
classificados separadamente, os dois transtornos acham-se intimamente relacionados por
apresentarem psicopatologia comum: uma ideia prevalente envolvendo a preocupao
excessiva com o peso e a forma corporal. (1, 2)
Geralmente, o perfil dos pacientes portadores de TA : adolescentes do sexo feminino,
raa branca, e alto nvel scio econmico cultural. Porm, o que se tem observado, que esse
grupo cada vez mais heterogneo, sendo realizado o diagnstico em adolescentes do sexo
masculino, raa negra, pr-adolescentes e pacientes com nvel scio econmico cultural
baixo. (1)
Estudos epidemiolgicos demonstram a recusa do paciente em procurar ajuda
profissional. Com isso somente os casos mais graves procuram tratamento, o que pode
implicar em incidncia e prevalncia subestimadas. (1)
Os TA tm uma etiologia multifatorial, ou seja, so determinados por uma diversidade
de fatores que interagem entre si de modo complexo, para produzir e perpetuar a doena.
Classicamente, distinguem-se os fatores predisponentes, precipitantes e os mantenedores dos
TA (3).

1. Fatores predisponentes
Os fatores da primeira classe incluem a comorbidade com outras patologias
psiquitricas, a histria de transtornos psiquitricos na famlia, abuso sexual ou fsico e
adversidades na infncia. Os fatores mais especficos incluem os traos de personalidade, o
risco para desenvolvimento da obesidade e a realizao de uma dieta calrica restritiva. Os
fatores predisponentes dos TA so categorizados em trs grupos: individual,
familiar/hereditrio e sociocultural.


CB #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

1.1 Fatores individuais

Personalidade e outros transtornos psiquitricos
Traos como obsessividade, perfeccionismo, passividade e introverso so comuns em
pacientes com anorexia nervosa (AN) e permanecem estveis mesmo aps a recuperao do
peso. As caractersticas de personalidade da bulimia nervosa (BN) so diferentes:
sociabilidade, comportamento gregrio, comportamentos de risco e impulsividade. Estes
traos so consistentes com o descontrole e a purgao. A impulsividade e a instabilidade
afetiva parecem ser aspectos centrais do temperamento de indivduos com BN, especialmente
aqueles que apresentam dependncia qumica (3).
Estudos recentes tm sugerido que a baixa autoestima ou autoavaliao negativa so
fatores de risco importantes tanto para AN quanto para BN (5, 6, 7). H uma associao entre
a AN e transtornos da personalidade obsessiva-compulsiva; da BN, com transtornos
caracterizados pela impulsividade e instabilidade; e do transtorno da compulso alimentar
peridica (TCAP), com transtornos do tipo evitativo e ansioso (3). A histria pr-mrbida de
transtorno psiquitrico, especialmente depresso, tambm um fator de risco para os TA,
particularmente para a BN (5).

Somticos
Algumas pesquisas (4, 8) sugerem que a puberdade precoce um fator de risco para os
TA, particularmente para a BN. O aumento importante da gordura corporal em meninas
adolescentes requer uma reorganizao da imagem corporal e pode reforar as preocupaes
com o peso. A tendncia obesidade parece estar associada aos TA, algo que, na verdade,
parece ser mediado por uma maior tendncia a fazer dieta. A obesidade tambm prediz um
aumento das brincadeiras relacionadas ao peso, aumentando a presso social para emagrecer
(3).
Alteraes em vias noradrenrgicas e da serotonina (5-HT) podem exercer seu papel
predisponente por meio de aes primariamente no humor, controle do impulso,
obsessividade e regulao de fome e saciedade nos TA. Na AN, as concentraes sricas de
5-HT encontraram-se elevadas. Contudo, o maior metablito da 5-HT encontra-se diminudo
em pacientes com AN (3).
bem reconhecido que a administrao de agentes serotoninrgicos em animais e
pessoas sem transtornos alimentares suprime o comportamento alimentar (velocidade do ato
de se alimentar e tamanho das refeies), particularmente, diminuindo a ingesto de
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# CC

carboidratos (3).
Uma vez que existe uma clara preferncia por alimentos altamente calricos,
marcadamente carboidratos, durante os episdios de compulso alimentar, tal comportamento
pode ser visto como uma alterao na produo da saciedade, mais especificamente, por uma
atividade deficiente no circuito serotoninrgico dos pacientes com BN. Assim, um fator
predisponente no desenvolvimento da BN seria a menor atividade de sistemas associados 5-
HT cerebral (3).

Eventos vitais adversos
Diversos estudos j sugeriram que experincias sexuais adversas podem ser fatores
importantes na etiologia dos TA (4, 9). Hoje em dia, considera-se que o trauma sexual
aumenta a vulnerabilidade a transtornos psiquitricos em geral (5), sendo assim um fator de
risco no-especfico, particularmente, para a BN e, em menor grau, para a AN (10).

1.2 Fatores na famlia e hereditrios

Agregao familiar
Parentes em primeiro grau de indivduos com AN apresentam uma chance 11 vezes
maior de desenvolver o transtorno do que parentes de indivduos saudveis. Para a BN, o
risco quatro vezes maior (3). Os estudos de agregao familiar dos TA implicam que h
mecanismos de transmisso da doena dentro das famlias. Fatores genticos tm sua
importncia, embora existam evidncias demonstrando a participao de fatores ambientais
especficos na transmisso da doena (3).

Gentica
Evidncias da contribuio de fatores genticos provm de estudos com gmeos. A
partir das diferenas de concordncia da doena em pares de gmeos monozigticos e
dizigticos, possvel estimar a magnitude da influncia de aspectos genticos nos TA. Bulik
et al concluem que, h uma contribuio gentica na bulimia nervosa, com valores entre 31%
a 83%, tanto em amostras populacionais como em amostras clnicas.

Padres de interao familiar
Do ponto de vista subjetivo, indivduos com AN consideram suas famlias estveis,
sem conflitos, coesas e no se queixam de falta de cuidados ou ateno. J observadores
CD #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

externos notam que, quando comparados a famlias de indivduos normais, as famlias dos
anorxicos so mais rgidas, intrusivas e tendem a evitar os conflitos (3).
J as pacientes com BN descrevem as famlias como mais perturbadas, mal
organizadas e se queixam da falta de afeto e cuidados, caractersticas confirmadas pela
observao externa (3). Contudo, no certo se tais caractersticas esto presentes antes do
estabelecimento do transtorno.
Uma relao distante e pouco afetiva com o pai tambm parece estar prospectivamente
associada a dificuldades alimentares na adolescncia (3).

1.3 Fatores socioculturais

O ideal de beleza feminina centrado na magreza parte integrante da psicopatologia
dos TA. Na cultura ocidental, ser magra significa ter competncia, sucesso, autocontrole e ser
atraente sexualmente. Uma vez que o ideal de magreza proposto uma impossibilidade
biolgica para a maioria das mulheres, a insatisfao corporal tem se tornado cada vez mais
comum. Assim sendo, o contexto sociocultural e os fatores que modulam seu impacto em
cada indivduo tm lugar assegurado na gnese dos TA (3).
Mes de pacientes com TA tendem a ser mais crticas e preocupadas com relao ao
peso de suas filhas, incentivando-as a fazer dieta mais do que as mes de filhas sem TA (3).
Ricciardelli & McCabe afirmam que a presso para perder peso exercida pela me o
principal fator preditivo de insatisfao corporal e do engajamento em estratgias para
modificar o corpo em adolescentes de ambos os sexos.

2. Fatores precipitantes

Dieta
A dieta para emagrecer o fator precipitante mais freqente nos TA, sendo um
comportamento comum nas sociedades ocidentais ou ocidentalizadas, onde predomina o ideal
da magreza. Estudos longitudinais demonstram claramente que a dieta aumenta de modo
considervel o risco para os TA. Indivduos que faziam dieta tiveram um risco 18 vezes maior
para o desenvolvimento de TA do que entre indivduos que no faziam dieta aps um ano de
seguimento (11). Entretanto, a dieta, isoladamente, no suficiente para produzir os TA. Ela
precisa interagir com os fatores de risco j descritos para levar a este desfecho (12).

4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# CE

Eventos estressores
Tanto a AN quanto a BN parecem ser precedidas por uma maior frequncia de eventos
estressores quando comparadas a controles normais. Eventos envolvendo uma desorganizao
da vida ou uma ameaa integridade fsica (doena, gravidez, abuso sexual e fsico) so mais
frequentes em indivduos com BN do que em controles e podem ter um papel desencadeador
do transtorno por reforar sentimentos de insegurana e inadequao (3). O impacto que os
eventos estressores podem ter sobre a patognese dos TA depende dos recursos que cada
indivduo possui para responder aos mesmos.

3. Fatores mantenedores

Por ltimo, o estudo dos fatores mantenedores da doena inclui o papel das alteraes
fisiolgicas e psicolgicas produzidas pela desnutrio e pelos constantes episdios de
compulso alimentar e purgao, que tendem a perpetuar o transtorno.
Muitas vezes, os fatores que mantm o problema alimentar so diferentes daqueles que
foram responsveis pelo seu desenvolvimento inicial.
Na AN, o estado de desnutrio gera alteraes neuroendcrinas que podem contribuir
para a manuteno de vrios dos sintomas da doena. Pacientes com AN demonstraram
valores sricos aumentados de cortisol bem como evidncias indiretas de aumento da
atividade do hormnio liberador de corticotropina (CRH). As alteraes de CRH e cortisol na
AN so estado-dependentes. A recuperao parcial ou total de peso dos pacientes reverte o
quadro de valores elevados de cortisol, indicando que esta anormalidade secundria ao
quadro de inanio (3).
Levando-se em conta que o CRH, quando injetado no sistema nervoso central de
modelos animais, causa anorexia, aumenta a atividade motora e inibe a atividade sexual,
postula-se que, uma vez atingida uma perda importante de peso, sintomas como a anorexia,
perda da libido e hiperatividade vistos na AN sejam reforados por uma maior atividade de
CRH no crebro. Desta maneira, uma possvel hiperatividade de CRH pode contribuir para
manter o crculo vicioso da perpetuao de um baixo peso na AN j instalada (3).
Alteraes dos nveis plasmticos de leptina refletem mais um distrbio hormonal
secundrio ao estado de desnutrio e da perda de peso na AN. Em indivduos normais, a
leptina veicula um sinal de saciedade para o crebro e seus valores sricos esto diretamente
correlacionados com o peso e, mais precisamente, refletem a massa de gordura do indivduo
(3). Vrios estudos demonstraram que a correlao entre massa de gordura e leptina est
D2 #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

preservada na AN, ou seja, os valores absolutos de medidas pontuais da leptina so baixos,
durante a fase de perda de peso, e so maiores, quando da recuperao ponderal (13, 14).
Fatores psicolgicos, interpessoais e culturais tambm atuam perpetuando o
transtorno. No se pode esquecer, por exemplo, dos aspectos reforadores produzidos pelo
sucesso em controlar o peso - to valorizados culturalmente - em indivduos que costumam
vivenciar sentimentos de baixa autoestima e sensao de falta de controle sobre a prpria vida
(3). (Tabela 1)

QUADRO CLNICO

1. Anorexia Nervosa

O incio do quadro clnico ocorre frequentemente a partir da elaborao de uma dieta,
em que o paciente inicia a restrio de grupos alimentares, eliminando aqueles que julga mais
calricos. Essa restrio alimentar aumenta progressivamente, com diminuio do nmero de
refeies, podendo evoluir drasticamente, at o jejum. O paciente tem como meta emagrecer,
cada vez mais, desejando a todo custo ficar cada vez mais magro (1).
Geralmente os pacientes relatam que o incio do quadro se deu aps um fator
estressante como algum comentrio sobre seu peso, ou o trmino de relacionamento, ou perda
de ente querido. Paulatinamente o paciente passa a viver exclusivamente em funo da dieta,
do peso, da forma corporal, das atividades fsicas, de tabela de calorias e do medo patolgico
de engordar. Concomitantemente esses pacientes apresentam traos de personalidade como
preocupaes e cautela em excesso, medo de mudanas, hipersensibilidade e gosto pela
ordem (1).
Existem dois tipos de apresentao da anorexia nervosa: o restritivo e o purgativo. No
primeiro, os pacientes utilizam comportamentos restritivos associados dieta. Na anorexia
tipo purgativa, acontecem episdios de compulso alimentar, seguidos de mtodos
compensatrios, como vmitos autoinduzidos e ouso de laxantes e diurticos.
Entre os sintomas que podem ser referidos pelos pacientes esto: intolerncia ao frio,
fadiga, queda de cabelos, constipao, dor abdominal, anorexia, letargia, ps e mos frios,
amenorreia, dificuldade de concentrao, etc.
Como em geral os pacientes no admitem estar doentes, eles tendem a no relatar
espontaneamente suas queixas, ficando a cargo do mdico de question-las (1).
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# D3

Os achados clssicos no exame fsico desses pacientes esto relacionados
desnutrio e disfuno hipotalmica e incluem pele seca, hipotermia, bradicardia,
hipotenso, bradipnia e edema de membros. A gravidade da desnutrio pode ser avaliada
pelo ndice de massa corprea (IMC), no qual a faixa de desnutrio inferior a 18kg/m2 para
adultos (1).

2. Bulimia Nervosa

Na bulimia nervosa, tipicamente o paciente comea a sentir uma vontade de comer
incontrolvel e, ao deparar-se com a geladeira, devora tudo. Sente-se depois culpado e at
mesmo mal estar fsico em razo da quantidade ingerida de alimentos, ocorrendo-lhe a ideia
de induzir o vmito para no engordar. Este comportamento lhe traz satisfao e alvio
momentneos (1).
O paciente bulmico pensa em ter descoberto a forma ideal de manter o peso sem
restringir os alimentos que considera proibidos. A progresso, todavia, uma catstrofe. Aps
o vmito, surge a sensao de estar fazendo algo fora do normal. Sente-se ansioso, culpado e
com piora na autoestima, o que faz retomar a dieta s vezes de forma mais intensa por
acreditar erroneamente que detm o controle sobre esse processo. Ao aumentar a restrio,
facilita os episdios bulmicos, piora os vmitos, a ansiedade e a autoestima virando um
crculo vicioso (1).
Os episdios bulmicos so definidos como a ingesto, em um curto espao de tempo,
de uma quantidade de alimento muito superior ao que a maioria das pessoas conseguiria
comer durante um perodo de tempo igual e sob circunstncias similares (15). Alm disso,
deve haver um sentimento de perda de controle sobre a alimentao, ou seja, um sentimento
de no poder parar de comer ou no controlar o qu e quanto se come (15).
A frequncia desses episdios varivel, podendo ocorrer vrias vezes em um nico
dia ou em uma semana. Durante esses episdios, o paciente come sozinho e escondido, no d
ateno ao sabor e a textura do alimento, comendo sem nenhum critrio na hora da
compulso. H tambm uma grande variabilidade nas calorias ingeridas durante o perodo da
compulso. Mitchell e Laine (16), em 1985, estudaram pacientes hospitalizadas com bulimia
nervosa que descreveram seus episdios de binge eating (ingesto compulsiva seguida de
vmitos). Esses pacientes relataram ingestes variadas de 1.436 a 25.755 Kcal, que eram
muitas vezes semelhantes dieta habitual. A mdia dos episdios por semana foi treze
(variando entre seis a trinta).
D1 #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

Wallinet al., em 1994, relataram que a seleo alimentar durante os episdios segue
um padro semelhante: pes, bolos, massas, sanduches, chocolates, pizzas e doces. Segundo
elas a seleo dos alimentos resultado da compulso ou do desejo irresistvel por esses
alimentos. Segundo Hetherington e Rolls, 1991, o perfil da alimentao depende de uma srie
de fatores, incluindo a oportunidade de purgao, o tipo de alimento disponvel e o humor (1).
Mesmo no sendo a nica prtica usada para compensar o episdio bulmico ou para
evitar ganho de peso excessivo, o vmito autoinduzido o mais frequentemente encontrado.
Tambm comum a prtica intensa de exerccios fsicos, podendo causar danos aos
ligamentos e aos msculos. Tambm pode ocorrer o uso de laxantes, diurticos, inibidores de
apetite e de hormnios tireoidianos (1).
Diferentemente do paciente anorxico, o paciente bulmico no tem desejo de
emagrecer cada vez mais. Em geral, seu peso est normal ou, em menor nmero de casos com
sobrepeso. As irregularidades menstruais podem ocorrer, mas a amenorreia caracterstica da
anorexia nervosa (1).
possvel encontrar aumento da impulsividade, manifestada pela associao com
outros quadros psiquitricos, como cleptomania, tricotilomania e outros tipos de
automutilao, abuso de drogas ilcitas e lcool, promiscuidade sexual e risco de suicdio (1).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
A AN e a BN so distrbios da conduta alimentar caracterizados por uma obsesso
pela perfeio do corpo e viso distorcida da imagem corporal. Antes que se faa o
diagnstico de AN ou BN importante excluir causas orgnicas que podem simular os
quadros de transtornos alimentares (1) como o descrito na Tabela 4.

COMPLICAES CLNICAS
As complicaes clnicas relacionadas AN so decorrentes da prpria desnutrio. J
na BN as complicaes clnicas so mais frequentes, estando principalmente relacionado ao
distrbio hidroeletroltico.
No atendimento ambulatorial de pacientes portadores de transtornos alimentares do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP, geralmente
observa-se uma prevalncia aumentada de hipocalemia, sendo muitas vezes esse o motivo da
internao de urgncia (1).
As complicaes clnicas esto representadas na Tabela 5.

4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# DF

DIFERENAS CLNICAS ENTRE ANOREXIA E BULIMIA
A anorexia e bulimia nervosas apresentam diferenas clnicas significativas. Porm
muitas vezes elas podem se confundir no subtipo purgativo da anorexia nervosa. O aspecto
em questo que auxilia no diagnstico que na anorexia do tipo purgativo o peso do paciente
est abaixo do desejado enquanto que na bulimia ele normal ou acima do desejvel (1). A
Tabela 6 mostra diferenas entre os quadros de transtorno alimentar.

COMORBIDADES PSIQUITRICAS ASSOCIADAS AOS TRANSTORNOS
ALIMENTARES
Na prtica clnica observa-se que os transtornos alimentares se apresentam muitas
vezes associados com outras doenas psiquitricas. descrito a associao com:
Abuso e dependncia de drogas e lcool (12-40%)
Sndromes depressivas (50-75%)
Transtornos ansiosos como fobia social e transtorno
obsessivo compulsivo (15-35%)
Transtornos de personalidade (40-75%) (1).

CURSO E EVOLUO

AN
As taxas de recuperao da anorexia nervosa so variveis. Estima-se, no entanto, que
em torno de 30 a 40% dos pacientes tenham recuperao completa, no voltando a apresentar
outros episdios da doena. Outros 30 a 40% tm uma evoluo mediana, oscilando entre
perodos de melhora e de recidiva da doena, podendo evoluir para bulimia nervosa (17). O
restante dos pacientes tem um curso grave, com complicaes fsicas e psicolgicas mais
srias. O ndice de mortalidade pode chegar a 20%, em razo das complicaes decorrentes da
prpria doena e suicdio (18).
Alguns fatores so preditivos de uma evoluo desfavorvel, como peso muito baixo
no incio do tratamento, aparecimento tardio da doena, demora para procurar ajuda mdica,
presena de prticas purgativas, relaes familiares comprometidas e comorbidade
psiquitrica (1).



D! #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

BN
De acordo com cada estudo, o critrio de melhora varivel. Alguns autores
consideram a bulimia recuperada, mesmo quando houver a ocorrncia de um episdio
bulmico ou vmito mensal, enquanto outros exigem o trmino completo da compulso e das
prticas purgativas (1).
H boa recuperao em torno de 60% dos pacientes bulmicos, sendo 30% com
evoluo mediana e 10% com um curso ruim (17).
Alguns fatores so considerados preditivos de mau prognstico, tais como: grande
frequncia de vmitos, aparecimento tardio da doena, maior severidade no quadro e relaes
interpessoais conturbadas (1). Porm, ainda cabem estudos prospectivos.


TRATAMENTO
O tratamento tanto da anorexia quanto da bulimia nervosa deve ser multidisciplinar,
com atendimento psiquitrico, psicolgico e nutricional, uma vez que vrios fatores
contribuem para o a aparecimento e a manuteno dos transtornos alimentares. Caso haja
comorbidade psiquitrica, necessria a sua abordagem, em geral psicofarmacolgica (1).
No Grupo de Assistncia em Transtornos Alimentares (GRATA) do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto -USP, a abordagem inicial feita a nvel
ambulatorial, com retornos frequentes. Os critrios para a internao so: distrbio
hidroeletroltico grave, ideaes suicidas, quadros infecciosos, bradicardia, hipotermia, e peso
menor que 75% do mnimo esperado (1).
Alm da adeso do paciente, imprescindvel, que a famlia esteja envolvida no
tratamento. oferecido assistncia a famlia, com realizao de grupos de apoio, para
esclarecimento de dvidas mdicas, nutricionais e apoio psicolgico, o que certamente
influencia no bom prognstico (1).

Tratamento Farmacolgico
O uso de medicamentos na sndrome anorxica baseia-se em trs pontos principais: as
distores do pensamento associados aos transtornos da imagem corporal (que alguns autores
consideram como uma forma de psicose), os sintomas depressivos associados e as alteraes
do apetite. Na BN o alvo principal da ao dos medicamentos tem sido os episdios de
compulso alimentar (ECA) e os sintomas comportamentais relacionados.
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# DA

At o momento, as drogas estudadas na AN em estudos clnicos randomizados foram
os antidepressivos (clomipramina, amitriptilina efluoxetina), os antipsicticos (pimozida,
sulpirida) e outros agentes (cipro-heptadina, ltio, tetra-hidro-canabiol, clonidina, natrexona,
hormnio do crescimento, zinco e cisaprida) (19). Entretanto, a AN ainda no possui um
tratamento farmacolgico considerado eficaz para melhora da psicopatologia do transtorno. A
ao de antidepressivos, porm, na preveno de recadas e de antipsicticos no ganho de
peso pode sinalizar como devero ser pesquisas futuras (20).
Diversos medicamentos foram avaliados na BN. No entanto, as drogas mais estudadas
e frequentemente usadas so os antidepressivos (19).
Sendo o TCAP uma categoria diagnstica muito recente, o conhecimento relativo
sua farmacoterapia ainda se encontra em estgio inicial. O tratamento do TCAP deve levar em
considerao vrios aspectos da sua apresentao clnica: as alteraes do comportamento
alimentar, as manifestaes psicopatolgicas associadas (sintomas depressivos e alteraes da
imagem corporal) e a obesidade. As medicaes estudadas no TCAP incluem antidepressivos,
naltrexona, agentes antiobesidade e topiramato (19).
O uso de antidepressivos, principalmente tricclicos e ISRS, mostram-se parcialmente
eficaz na bulimia nervosa e no TCAP. Mais recentemente, a ao do topiramato vem
adicionando renovadas esperanas para o tratamento de ambos os quadros e do TCAP (20).
DB #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!
















4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# DC

Referncias Bibliogrficas:

1) Borges NJBG, Sicchieri JMF, Ribeiro RPP, Marchini JS, Dos Santos JE. Transtornos
alimentares Quadro clnico. Medicina (Ribeiro Preto) 2006;39 (3): 340-8.

2) Claudino AM, Borges MBF. Critrios diagnsticos para os transtornos alimentares:
conceitos em evoluo. Rev Bras Psiquiatr 2002;24(Supl III):7-12

3) Morgan CM, Vecchiatti IR, Negro AB. Etiologia dos transtornos alimentares:
aspectos biolgicos, psicolgicos e scio-culturais. Rev Bras Psiquiatr 2002;24(Supl
III):18-23

4) Fairburn CG, Cooper Z, Doll HA, Welch SL. Risk factors for anorexia nervosa: three
integrated case-control comparisons. Arch Gen Psychiatry 1999;56(5):468-76.
5) Fairburn CG, Welch SL, Doll HA, Davies BA, OConnor ME. Risk factors for
bulimia nervosa. A community-based case-control study. Arch Gen Psychiatry
1997;54(6):509-17.

6) Grilo CM. Recent research of relationships among eating disorders and personality
disorders. Curr Psychiatry Rep 2002;4(1):18-24.

7) Ghaderi A, Scott B. Prevalence, incidence and prospective risk factors for eating
disorders. Acta Psychiatr Scand 2001;104(2):122-30

8) Kaltiala-Heino R, Rimpela M, Rissanen A, Rantanen P. Early puberty and early sexual
activity are associated with bulimictype eating pathology in middle adolescence. J
Adolesc Health 2001;28(4):346-52.

9) Pope HG-Jr, Mangweth B, Negrao AB, Hudson JI, Cordas TA. Childhood sexual
abuse and bulimia nervosa: a comparison of American, Austrian, and Brazilian
women. Am J Psychiatry 1994;151(5):732-7.

DD #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

8. Transtorno Dismorfico Corporal

O transtorno dismrfico corporal (TDC), tambm conhecido como dismorfobia,
classificado, pelo Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais, quarta edio,
texto revisado (DSM-IV-TR), como um transtorno somatoforme grave. Esses transtornos
foram agrupados pela primeira vez em 1980, na terceira edio do Manual diagnstico e
estatstico de transtornos mentais (DSM-III), como transtornos em que sensaes ou funes
corporais, com enfoque predominante do paciente, so influenciadas por uma perturbao da
mente.
O DSM-IV-TR reconhece cinco transtornos somatoformes especficos:
1. transtorno de somatizao, caracterizado por vrias queixas fsicas,
afetando vrios sistemas de rgos;
2. transtorno conversivo, caracterizado por uma ou duas queixas
neurolgicas;
3. hipocondria, caracterizada menos por um enfoque em sintomas do que
pela crena do paciente de ter um doena especfica;
4. transtorno dismrfico corporal, caracterizado por uma crena falsa ou por
uma percepo exagerada de que uma parte do corpo defeituosa;
5. transtorno doloroso, caracterizado por sintomas de dor que so ou
exclusivamente relatados ou exacerbados de forma significativa por
fatores psicolgicos.
O DSM-IV-TR tambm apresenta duas categorias diagnsticas residuais para os
transtornos somatoformes:
1. transtorno somatoforme indiferenciado, que inclui os subtipos
indiferenciados, que inclui os subtipos no descritos de outra forma, que
tenham estado presente por seis meses ou mais;
2. transtorno somatoforme sem outra especificao, que a categoria para
sintomas somatoformes que no satisfazem quaisquer outros diagnsticos
de transtorno somatoforme mencionados.
Pra entender melhor cada transtorno a tabela 1 demonstra as principais caractersticas
de cada transtorno somatoforme, contudo a apostila dar nfase ao transtorno dismrfico
corporal.
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# DE


E2 #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

Os pacientes com transtorno dismrfico corporal tm a imagem de si prprios
distorcida. Eles sentem uma preocupao excessiva com alguma caracterstica da sua
imagem, considerando-a um defeito. Contudo, esse defeito imaginrio e o paciente tem uma
aparncia normal ou quase. A preocupao causa sofrimento significativo ou prejuzo no
funcionamento social, ocupacional ou em outras reas importantes da vida, e o indivduo pode
adquirir uma forte crena ou medo de que ele no atraente ou at mesmo repulsivo - e esse
medo no atenuado por elogios.
J os pacientes que esto completamente convencidos de que sua percepo sobre a
aparncia adequada e no distorcida so classificados, de acordo com o DSM-IV-TR, tanto
com TDC quanto com transtorno psictico. Essas duas classificaes implicam que o TDC
pode ocorrer com delrios ou sem delrios, constituindo-se como o mesmo transtorno.
As preocupaes mais importantes envolvem imperfeies faciais, particularmente as
relacionadas a partes especficas como o nariz. s vezes, a preocupao vaga e difcil de se
compreender. A parte especfica do corpo pode mudar durante o tempo em que o paciente
afetado pela condio. Sintomas recorrentes associados incluem ideias ou delrios francos de
referncia, em geral, sobre pessoas que se do conta da imperfeio alegada, verificao
excessiva em espelhos ou evitao de superfcies refletivas, e tentativas de ocultar a
deformidade presumida com maquiagem ou roupas. Com o tempo, os pacientes comeam a
evitar a exposio social e ocupacional podendo ficar restrito sua casa devido ao medo de
ser ridicularizado e, por fim, tentar o suicdio.
Devido s altas taxas de suicdio, importante reconhecer o TDC, diagnostic-lo de
forma correta e proporcionar um tratamento adequado, entretanto, o TDC geralmente no
diagnosticado, em parte, porque os pacientes tm mais probabilidade de ir a dermatologistas
ou cirurgies plsticos do que ao psiquiatra. Ademais, na presena do mdico, muitos
pacientes no revelam espontaneamente tais preocupaes, porque esto envergonhados e
temem que o clnico os considerem superficiais. Em vez disso, eles preferem falar sobre
depresso, ansiedade, ansiedade social, ideao suicida. Dessa forma, O TDC
subdiagnosticado e, assim, o paciente tratado de forma ineficaz.
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# E3

O TDC com
frequncia mal diagnosticado
como outro transtorno, como
transtorno depressivo maior,
transtorno obsessivo-
compulsivo, esquizofrenia, e,
nesses casos, o diagnostico
diferencial feito a partir dos
demais sintomas dessas
doenas, mesmo quando o
sintoma inicial preocupao
excessiva com uma parte do corpo. Outra considerao diagnostica o transtorno de
personalidade narcisista, em que a preocupao com a parte do corpo apenas uma
manifestao menor da srie de traos da personalidade do individuo. Vale ressaltar que as
distores da imagem corporal no exclusivo do TDC e ocorrem tambm na anorexia
nervosa, no transtorno de identidade de gnero e em alguns tipos especficos de leso cerebral
- nesses casos o TDC no deve ser diagnosticado.
Na maioria das vezes, os pacientes com TDC buscam primeiramente tratamentos
que modifiquem sua aparncia como procedimentos cirrgicos, dermatolgicos, dentrios, j
que acreditam que parecem feios e que sua aparncia e no a imagem corporal seja o
problema. Contudo, medida que a realidade se estabelece, o indivduo se d conta de que os
problemas no so resolvidos modificando-se o defeito esttico percebido. Assim, muitos
pacientes podem desenvolver depresso clnica, cometer suicdio, ameaar e processar
cirurgies plsticos e at assassinar o mdico.
Se o paciente buscou ajuda e foi diagnosticado corretamente, deve-se, antes de
comear o tratamento, estabelecer uma aliana teraputica para que o paciente se sinta
motivado para o tratamento psiquitrico. Nesse caso, importante frisar que o mdico no
deve querer tranquilizar o paciente dizendo que seu aspecto normal, porque a maioria deles
no acredita na opinio do terapeuta e podem interpretar a tranquilizao como uma forma de
trivializar seu sofrimento e preocupao. Por outro lado importante no concordar de forma
alguma com a viso desses pacientes em relao aparncia, pois isso pode despertar
pensamentos suicidas.
Se o terapeuta no pode tranquilizar e nem concordar com o paciente o que deve
ser feito, ento? O terapeuta deve proporcionar psicoeducao sobre o transtorno, dizendo ao
E1 #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

paciente que se trata de um transtorno da imagem corporal relativamente comum e tratvel,
explicando-lhe o que conhecido sobre seus sintomas, suas possveis causas e sobre o
tratamento eficaz que, atualmente, o tratamento combinado com um IRSs e/ou terapia
cognitiva-comportamental (TCC).
Os IRSs so considerados as medicaes de primeira escolha para TDC, inclusive
para pacientes com TDC delirantes. Essas medicaes costumam diminuir a preocupao com
a aparncia, os comportamentos compulsivos, o sofrimento psquico, os sintomas depressivos
e o prejuzo no funcionamento. J o TCC considerado a psicoterapia de primeira escolha.
Para esse transtorno o TCC consiste em componentes cognitivos e comportamentais:
reestruturao cognitiva ensina os pacientes a identificarem e a avaliarem
seus pensamentos e crenas negativas relacionados a aparncia
preveno de respostas ajuda os pacientes a resistirem ao desempenho de
comportamentos excessivamente repetitivos como checar no espelho
exposio ajuda a enfrentar gradualmente situaes evitadas, por exemplo,
situaes sociais
retreinamento do espelho ajuda os pacientes a aprenderem a olhar para
todo o seu rosto ou corpo no espelho, no apenas para as reas que no
gostam, e descrever objetivamente em vez de negativamente o que veem.
Alguns pacientes podem melhorar com a terapia sozinha, enquanto outros podem
melhorar apenas com o medicamento. Muitos pacientes vo melhorar, pelo menos
parcialmente, com o primeiro IRS que tentarem, enquanto outros podero precisar de muitos
testes com IRSs e vrios aumentos da dose antes de finalmente melhorarem. A deciso de
tentar um IRS e/ou TCC depende de fatores como o grau de gravidade da doena do paciente,
uma possvel comorbidade adicional que requeira tratamento, as preferncias do paciente e a
disponibilidade dessas opes.


Referncias Bibliogrficas:

1. Compndio de psiquiatria: cincias do comportamento e psiquiatria clnica / Benjamin
James Sadock, Virgini Allcott Sadock; traduo Claudia Dornelles - 9 edio,
Artmed, 2007

4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# EF

2. Tratamento dos transtornos psiquitricos / Glen O. Gabbard ; traduo Cristina
Monteiro, Gabriela Baldisserotto, Ronaldo Cataldo Costa - 4 edio, Artmed, 2009

3. DSM-IV-TR : casos clnicos / Robert L. Spitzer ; traduo Magda Frana Lopes - 1
edio, Artmed, 2008

4. Classificao de Transtornos mentais e de Comportamento da CID-10: Descries
Clnicas e Diretrizes Diagnsticas Coord. Organiza. Mund. Da Saude ; traduo
Dorgival Caetano Artmed, 1993


E! #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

9. Transtorno da Identidade de Gnero

Paies ciomossmicos, uifeienciao gonuica, ao hoimonal e caiacteies
sexuais piimiios e secunuiios uefinem o sexo anatmico uo inuiviuuo. A paitii ua
uifeienciao gonuica, os hoimnios atuam sobie a moifologia ua genitlia inteina e
exteina, constituinuo os fenotipos masculino e feminino. Constituiua a base anatmica
uo sexo, uesencaueia-se a uefinio sexual, uo ponto ue vista psiquico, isto , a
iuentiuaue ue gneio (senso que o inuiviuuo tem ua sua masculiniuaue ou feminiliuaue).
Essa iuentiuaue se consoliua entie os S e 4 anos ue iuaue e geialmente coinciue com o
sexo uesignauo ao nascimento.
0 papel ue gneio ueiiva ua iuentiuaue ue gneio, senuo constiuiuo ue foima
cumulativa poi influncias paientais e socioambientais. Poi meio ue euucao e
apienuizagem, a ciiana uesempenha um papel ue gneio ue acoiuo com as noimas
cultuiais uo que meio em que vive (familia e socieuaue). Nesse contexto, espeiauo que
o inuiviuuo auote o papel masculino ou o feminino, ue mouo a se iuentificai com o sexo
que lhe foi uesignauo.
A congiuncia ue papel e iuentiuaue ue gneio tipifica o pauio sauuvel.
Entietanto, quanuo o inuiviuuo apiesenta uesconfoito com o papel ue gneio ou
sentimento ue inauequao uo sexo biologico em ielao a sua iuentiuaue ue gneio
(foite e peisistente iuentificao com o gneio oposto), a piesena ue um tianstoino ue
iuentiuaue ue gneio ueve sei investigaua.

'2345467! 2 892:;<=5>4;

Tis categoiiais compem os tianstoinos ue iuentiuaue ue gneio ou tianstoinos
ua iuentiuaue sexual: o tiansexualismo, o tiavestismo ue uuplo papel e o tianstoino ua
iuentiuaue ue gneio ua infncia.
0 tiansexualismo uefiniuo como o uesejo iiieveisivel e iiieuutivel ue vivei e
sei aceito como peitencente ao sexo oposto, geialmente acompanhauo poi sensao ue
gianue uesconfoito em ielao ao piopiio sexo anatmico. 0 inuiviuuo busca "coiiigii
esse eiio ua natuieza" poi meio ue hoimnios, ciiuigias, maquiagem e vestimentas
piopiias uo sexo almejauo.
0 tiavestismo ue uuplo papel iepiesentauo pelo uso ue ioupas piopiias uo
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# EA

gneio oposto uuiante paite uo tempo, paia usufiuii ua expeiincia ue tambm
peitencei ao outio gneio, tempoiaiiamente. No h aqui o uesejo ue "auequao"
fisica.
Ciianas que manifestam uesejo peisistente ue sei (ou insistncia ue que so) uo
sexo oposto ao anatmico piopiio pouem estai apiesentanuo tianstoino ua iuentiuaue
ue gneio ua infncia. Essa conuio inicia-se antes ua pubeiuaue (pouenuo ou no se
piolongai viua auulta), senuo mais fiequente em meninos.
A paitii ue iegistios ue ciiuigias ue ieuesignao sexual, estima-se a pievalncia
uo tiansexualismo em um caso paia caua Su.uuu homens e um caso paia caua 1uu.uuu
mulheies ua populao geial. Entietanto, tal estimativa no consenso, uauo que h
paises que contam com centios ue iefeincia que assistem a essa populao, enquanto
em outios essa assistncia pieciia ou inexistente.
Quanto aos tianstoinos ue iuentiuaue ue gneio na infncia, especula-se que
atinjam 1 a 2% uas ciianas, senuo ue S:1 a ielao entie meninos e meninas. No h,
poitanto, equivalncia entie a piopoio ue inuiviuuos com tianstoino ue iuentiuaue ue
gneio na infncia e na viua auulta, iesultanuo que apenas uma paicela uas ciianas
iuentificauas como poitauoias uo tianstoino ue iuentiuaue ue gneio se toinaio
auultos que pieencheio ciitiios paia tal uiagnostico. As uemais teio sua oiientao
sexual uefiniua como hteio, homo ou bissexual.

2?4!8;?!@254;

A etiologia uos tianstoinos ue iuentiuaue gneio ainua no foi esclaieciua.
Estuuos com animais uemonstiam que a uifeienciao sexual no ciebio inicia-se
uuiante o uesenvolvimento fetal e continua apos o nascimento. Especula-se que, em
seies humanos, hoimnios exeiam influncia ao longo uo uesenvolvimento ua
uifeienciao sexual no ciebio (uesue o peiiouo fetal at o nascimento), uuiante o qual
a iuentiuaue ue gneio se estabelece. Cogita-se tambm que alguns fatoies causem
alteiaes hoimonais no ciebio, como influncias genticas, meuicamentos, influncias
ambientais, estiesse ou tiauma mateino uuiante a giaviue.
Paia os psicouinamicistas, a oiigem uesses tianstoinos iesiue na significativa e
piecoce ansieuaue ue sepaiao vivenciaua pela ciiana, antes que ela tenha completauo
sua inuiviuualizao. A fim ue aliviai essa ansieuaue, o menino se apoiaiia em uma
EB #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

fantasia ue fuso (simbiotica) com a me. No ocoiieiia iuentificao com o pai, o qual
seiia pouco valoiizauo e sentiuo como ameaauoi. Nas meninas, essa oiigem se uaiia na
fase pi-euipica (antes uos S anos ue iuaue), iesultante ua ielao estabeleciua com a
me (uepiessiva e sexualmente caiente) e em iazo ua ausncia (uistncia) uo pai. A
ciiana tentaiia compensai o sofiimento ua me, ao mesmo tempo em que se
uifeienciaiia uela, iuentificanuo-se com a figuia masculina.

/A;'9! ><B54>! 2 '4;@5CD?4>!

0s tianstoinos ue iuentiuaue ue gneio, em auultos, so uiagnosticauos poi meio
ue autoiielatos. Bistoiia uo uesenvolvimento psicossexual, iuentificao ue gneio,
oiientao sexual, sentimentos ielacionauos s caiacteiisticas sexuais e ao papel social
uo seu sexo uesignauo baseiam a eluciuao uiagnostica.
0 uiagnostico uos tianstoinos ue iuentiuaue ue gneio, tipos tiansexual e no-
tiansexual, exige investigai: se h foite e peisistente iuentificao uo inuiviuuo com o
gneio oposto; se o inuiviuuo apiesenta uesconfoito peisistente com seu sexo ou
sentimento ue inauequao no papel ue gneio uesse sexo; se h piesena ue sofiimento
clinicamente significativo que inteifiia em ieas impoitantes ua viua uo inuiviuuo; se h
comoibiuaues (uepiesso, ansieuaue, psicoses e tianstoino ue peisonaliuaue).
Bavenuo uesejo iiieveisivel e iiieuutivel ue vivei e sei aceito como peitencente
ao sexo oposto e uesconfoito em ielao a piopiio sexo anatmico, acompanhauo ue
busca ue "coiieo uesse eiio ua natuieza", ueve-se suspeitai ue tiansexualismo. Se
esses elementos no estiveiem piesentes, ueve-se pesquisai tiavestismo bivalente.
0 tianstoino ue iuentiuaue ue gneio na infncia, que evolui paia
tiansexualismo, iuentificauo pela iepulsa ou negao ua genitlia, aveiso s
ativiuaues e ioupas esteiiotipauamente auequauas ao gneio masculino (em meninos)
ou feminino (em meninas) e pelo uesejo ue uesenvolvei caiacteiisticas sexuais
secunuiios uo gneio oposto ao sexo uesignauo.
Em auolescentes e auultos, o tiansexualismo se manifesta poi pieocupao em
vei-se livie ue caiacteiisticas sexuais piimiias ou secunuiias (poi meio ue hoimnios,
ciiuigia ou outios pioceuimentos paia alteiai fisicamente as caiacteiisticas sexuais),
com o objetivo ue "auequao" ao sexo oposto. 0 inuiviuuo no tem uviua ue tei
nasciuo com o sexo eiiauo.
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# EC

Conuies como inteisexo (fenotipogenitlia ambigua, uecoiientes ue
alteiaes ciomossmicas ou hoimonais), estauos psicoticos e tiavestismo fetichista
(um tipo ue paiafilia) fazem paite uo uiagnostico uifeiencial.

?9;?;E25?!

A psicoteiapia paite essencial uo tiatamento uos tianstoinos ue iuentiuaue ue
gneio. No caso uo tiansexualismo, o paciente ueve sei acompanhauo em psicoteiapia
uesue a fase ue uefinio uiagnostica, uuiante teiapia hoimonal (anuiognica,
estiognica, antiestiognica e antianuiognica), na ciiuigia ue ieuesignao sexual e no
pos-opeiatoiio.
0 Conselho Feueial ue Neuicina instituiu a iegulao uos pioceuimentos ue
ieuesignao sexual poi meio uas Resolues n. 1.48297 e 1.6S22uu2. 0 tiatamento
envolve equipe multiuisciplinai (psiquiatia, psicologo, enuociinologista, uiologista,
ginecologista, ciiuigio plstico, assistente social) paia foimulao uiagnostica coiieta,
avaliao psiquitiica, apoio psicologico e psicoteiapia, auministiaocoiieo uo uso
ue hoimnios, avaliao uas conuies familiaies e sociais, piepaiao paia a ciiuigia,
ato ciiigico e acompanhamento pos-opeiatoiio (a cuito e longo piazo).
No Biasil, paia submetei ciiuigia ue ieuesignao sexual, o paciente ueve sei
maioi ue 21 anos e tei siuo acompanhauo poi pelo menos uois anos ue psicoteiapia. 0
lauuo psiquitiico gaiantinuo o uiagnostico ue tiansexualismo e os pioceuimentos
pivios so inuispensveis, uma vez que a ciiuigia iiieveisivel. 0m equivoco no
uiagnostico poue iesultai em uepiesso, quauios psicoticos, tentativa ue suiciuio e
suiciuio uo paciente.

92D!<A67! >3E )F GHIJJKLMGM

Em iesumo, a iesoluo CFN n 1.99S2u1u iesolve:
! Ait. 1: Autoiizai a ciiuigia ue tiansgenitalizao uo tipo neocolpovulvoplastia
eou pioceuimentos complementaies sobie gnauas e caiacteies sexuais
secunuiios como tiatamento uos casos ue tiansexualismo.
! Ait. 2: Autoiizai, ainua a titulo expeiimental, a iealizao ue ciiuigia uo tipo
neofaloplastia (em caso ue tiansexualismo mulhei-homem).
ED #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

! Ait. S: Que a uefinio ue tiansexualismo obeuecei, no minimo, aos ciitiios
abaixo enumeiauos:
o Besconfoito com o sexo anatmico natuial; uesejo expiesso ue eliminai os
genitais, peiuei as caiacteiisticas piimiias e secunuiias uo piopiio sexo
e ganhai as uo sexo oposto; peimanncia uesses uistibios ue foima
continua e consistente poi, no minimo, uois anos; ausncia ue outios
tianstoinos mentais. (onue se l "Ausncia ue outios tianstoinos
mentais", leia-se "Ausncia ue tianstoinos mentais")
! Ait. 4: Que a seleo uos pacientes paia ciiuigia ue tiansgenitalismo obeuecei
avaliao ue equipe multiuisciplinai constituiua poi muico psiquiatia,
ciiuigio, enuociinologista, psicologo e assistente social, obeuecenuo
aos ciitiios a seguii uefiniuos, apos, no minimo, uois anos ue acompanhamento
conjunto:
o Biagnostico muico ue tiansexualismo; maioi ue 21 (vinte e um) anos;
ausncia ue caiacteiisticas fisicas inapiopiiauas paia a ciiuigia.

2N8294=5>4; '2 2D82>4;<4D?;D
0 tianstoino ue iuentiuaue ue gneio, uo tipo tiansexual, caiacteiiza-se poi uma
foite iuentificao com o gneio oposto, poi um uesconfoito peisistente com o piopiio
sexo e poi um sentimento ue inauequao no papel social ueste sexo. Tiata-se ue uma
conuio que causa um sofiimento psicologico clinicamente significativo e piejuizos no
funcionamento social, ocupacional ou em outias ieas impoitantes ua viua ue um
inuiviuuo.
Paia iealizai o uiagnostico, pieciso uifeienciai os teimos iuentiuaue ue gneio
e oiientao sexual. A iuentiuaue ue gneio iefeie-se conscincia ue um inuiviuuo ue
sei homem ou mulhei. A oiientao sexual ielaciona-se com a atiao eiotica, pouenuo
sei homossexual, heteiossexual, bissexual ou assexual. 0s tiansexuais pouem
apiesentai qualquei uma uestas oiientaes.
Recentemente, atenuemos na 0niuaue ue uneio uo Bospital Clinic ue Baicelona
(0Iu) um paciente ue S1 anos que h tis anos iecebeu o uiagnostico ue TIu homem-
mulhei. Beviuo foite iepiesso uo pai, acabou iestiinginuo suas tenuncias femininas.
Aos 14 anos, comeou a namoiai uma menina. Logo no inicio confessou que se sentia
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# EE

como uma mulhei, e ela entenueu e o apoiou. Aos 2S anos se casaiam. Aos 48 anos,
poca em que a 0Iu foi funuaua, piocuiou o seivio. Iniciou o teste ua viua ieal e,
posteiioimente, o tiatamento hoimonal, assuminuo piogiessivamente o papel social
feminino. Bepois ue uois anos, foi submetiuo vaginoplastia. A esposa afiima que sua
oiientao sexual poi homens, que no se consiueia lsbica, e que mantm seu
casamento poi uma questo afetiva. 0 paciente iefeie que sua oiientao sexual e
sempie foi poi mulheies.
A oiientao sexual paia o sexo biologico contiiio ou bissexual no um ciitiio
ue excluso paia o uiagnostico uo TIu. Conclui-se que, apesai ua oiientao sexual paia
o sexo biologico oposto uificultai o uiagnostico uifeiencial uo TIu, no o uescaita. Alm
uisso, esta uiscusso uestaca a impoitncia uo uiagnostico coiieto uo TIu, assim como a
possibiliuaue ue acesso ao tiatamento na ieue pblica, uma vez que so poucos os
seivios habilitauos no Biasil.

>!5D4'29;6O2D 345;4D

0s tianstoinos ue iuentiuaue ue gneio, que fazem paite uos tianstoinos ue
sexualiuaue, constituem uiagnosticos que envolvem um gianue nmeio ue pessoas com
a pioblemtica uesses pacientes, incluinuo os familiaies, amigos e paiceiio (a).
0 tiansexualismo ganhou ielevncia muico-psiquitiica no Biasil a paitii ue
1997, quanuo o Conselho Feueial ue Neuicina noimatizou o pioceuimento ue
iesignao sexual. Alm uisso, maioi conhecimento uessa conuio peimite o
uiagnostico e a inteiveno piecoces, no sentiuo ue ajustai o mais ceuo possivel o
paciente a uma viua compativel e satisfatoiia, evitanuo-se uificuluaues ue ajustamento
psiquico e fisico, e outias complicaes na viua auulta.
Esses avanos muicos tiazem novas opoituniuaues ue uesempenho e satisfao
sexual aos pacientes e estimulam pesquisauoies na busca ue eluciuao etiologica uos
uifeientes tianstoinos ua sexualiuaue, bem como ue meuiuas pieventivas e opes
teiaputicas caua vez mais eficazes.




322 #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

Referncias Bibliogrficas:

1. Compnuio ue clinica psiquitiica euitoies 0iestes vicente Foilenza,
Euiipeues Constantino Niguel - Baiueii, SP : Nanole, 2u12.

2. Gmez-Gil E, Esteva de Antonio I. Ser transexual (Being Transsexual).
Barcelona: Glosa; 2006.

S. Gmez-Gil E, Trilla A, Salamero M, Gods T, Valds M. Sociodemographic,
clinical, and psychiatric characteristics of transsexuals from Spain. ArchSex
Behav. 2009; 38(3): 378-92.

4. http:www.poitalmeuico.oig.biiesolucoesCFN2u1u19SS_2u1u.htm

4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# 323

10. Transtornos de Personalidade

O que um Transtorno de Personalidade?

De acordo com o DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), os
transtornos de personalidade so padres de traos de personalidade e comportamentos
inflexveis e mal adaptativos que causam sofrimento subjetivo, e/ou prejuzo significativo no
funcionamento social ou ocupacional. Esses padres desviam-se de forma substancial da
variao culturalmente esperada e aceita e manifestam-se em duas ou mais reas: cognio,
afetividade, controle dos impulsos e da necessidade de gratificao e formas de
relacionamento interpessoal.
Os traos e comportamentos so invasivos, ou seja, so exibidos por meio de uma
ampla variedade de contextos e situaes. Os padres devem ter ocorrido de forma estvel e
persistente desde a adolescncia ou o incio da idade adulta. Como todo conceito, este
tambm apresenta problemas de aplicabilidade, principalmente na identificao de
caractersticas fundamentais, como a inflexibilidade da personalidade. Mas no deixa de ser
um modelo extremamente til para o entendimento dos transtornos de personalidade
prototpicos. Os transtornos de personalidade so divididos em trs grupos chamados
Clusters, como ser visto a seguir:

Transtornos de Personalidade do Cluster A Paranoide, Esquizoide e Esquizotpica.

Transtorno de Personalidade Paranoide

Estima-se que o transtorno de personalidade paranoide ocorra em 1,25% a 1,5% da
populao geral e seja mais frequente em homens do que mulheres. O quadro clnico
marcado por um estado de desconfiana global, persistente e inadequada, de todos.
Na compreenso psicodinmica, especialmente para Melanie Klein, caracterstica da
pessoa paranoide a ciso interna dos sentimentos em relao ao objeto em bom (amor) e m
(dio). A defesa utilizada em tal situao a projeo, projetando-se o dio ao objeto,
protegendo o amor/bem dentro de si.
Ainda para Klein, o modo esquizoparanoide de existncia aborda toda relao
interpessoal com a crena de que no final a outra pessoa cometer um deslize e confirmar
321 #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

suas suspeitas, vivendo num estado de ansiedade que no desaparece e que tem origem na
crena de que o mundo povoado por estranhos no confiveis e imprevisveis associada a
uma inflexibilidade ao aceitar explicaes externas.
Os indivduos com esse transtorno parecem cautelosos, tensos, hipervigilantes. Eles
encontram evidncias de supostos ataques ou traies fazendo interpretaes errneas de
eventos benignos. Tornam-se muito agressivos e hostis quando descobrem a traio percebida
ou real, sendo incapazes de perdoar ou esquecer os acontecimentos.
O diagnstico diferencial do transtorno de personalidade paranoide pode ser feito com
certas condies como: esquizofrenia paranoide, transtorno delirante, esquizofrenia tipo
persecutrio, etc. A diferena se encontra no fato de que, apesar do pensamento desconfiado,
este no envolve pensamento mgico e distores perceptivas.
A psicoterapia individual o mais indicado. Devido constante desconfiana das
outras pessoas, a terapia de grupo no to efetiva. Normalmente evitam a interveno
psiquitrica, mas, quando aceitam, o tratamento necessita de uma terapia atenciosa e direta
para a melhor construo de um relacionamento terapeuta-paciente.

Transtorno de Personalidade Esquizoide

um transtorno raro encontrado em 1% da populao mundial. A pessoa esquizoide
tem pouco ou nenhum desejo por relacionamentos sociais, pouco ou nenhum desejo sexual,
normalmente no possuem amigos, so focados em atividades solitrias, geralmente
intelectuais e assumem empregos onde possam trabalhar sozinhos. Tambm apresentam um
afeto embotado ou triste e frio.
O isolamento social e expresso emocional limitados podem ser encontrados tambm
no transtorno de personalidade Esquizotpica, porm neste o paciente apresentar distores
cognitivas e sensoperceptivas caractersticas. Ao contrrio do paciente com Transtorno de
Personalidade Esquiva (Cluster C), o paciente esquizoide no deseja manter um
relacionamento.
Foi notado o transtorno de personalidade esquizoide em indivduos que possuem um
relacionamento frio, no responsivo, negligente e insatisfatrio na primeira infncia, que
presumivelmente criaram o padro de comportamento que, sempre que houver investimento
em um relacionamento, este ser insatisfatrio.
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# 32F

A psicoterapia com esses pacientes possui um espectro mais amplo devido melhor
resposta ao confronto e readaptao. So indicadas as de apoio, psicodinmicas ou as
baseadas nos processos cognitivos-comportamentais.

Transtorno de Personalidade Esquizotpico

O termo esquizotpico foi criado em 1956 por Rado para substituir o termo
esquizofrenia latente. O TP Esquizotpico considerado um transtorno do espectro da
esquizofrenia, por isso o paciente experimenta distores cognitivas ou sensoperceptivas
(sintomas positivos) e comportam-se de maneira excntrica, retradas e ansiosas (sintomas
negativos).
As distores incluem iluses corporais, ideias de referencias, experincias telepticas
e clarividncias incomuns. O paciente pode comear a falar sozinho em pblico, gesticular
sem razo. O paciente ainda possui a fala idiossincrtica, bizarra, metafrica ou vaga, afeto
contrado ou inadequado.
A diferenciao do transtorno de personalidade Esquizotpica para a esquizofrenia se
d pelos perodos de psicose manifesta (menores) e a deteriorao social com o passar do
tempo que no caracterstica do esquizotpico.
O paciente esquizotpico dificilmente aceita auxlio teraputico. Podem ser levados ao
atendimento quando ficam deprimidos ou claramente psicticos. Alm do medicamento
especfico, a terapia de apoio a mais indicada pelo fato desse paciente no conseguir lidar
to bem com o confronto.

Transtornos de Personalidade do Cluster B: Narcisista, Borderline,
Histrico/Histrinico, Antissocial.

Transtorno de Personalidade Narcisista

As pessoas com esse transtorno possuem autoestima grandiosa, fantasias de potencial
ilimitado e necessidades de admirao. A juno dessas caractersticas acaba por torn-las
vulnerveis a reaes intensas quando sua autoimagem prejudicada e respondem com
sentimentos intensos de dor ou raiva mesmo a pequenos desprezos rejeies, derrotas ou
crticas.
Ademais, depresso grave pode surgir, que o precipitante usual da busca por ajuda
32! #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

clnica. So distantes nos relacionamentos interpessoais e tentam manter uma falsa impresso
de autossuficincia. Eles carecem de empatia, podem ser invejosos e exploram os outros em
seu benefcio. Eles se associam apenas a pessoas, empregos e instituies que reafirmem a
grandeza egica que eles visualizam neles mesmos.
O transtorno de personalidade Narcisista pode ser confundido com todos os outros
transtornos do Cluster B. Assim como o Antissocial, ele usa as pessoas para benefcios
prprios - a diferena que a racionalizao desse benefcio sempre voltada para o ego e
suas virtudes pessoais. A proximidade com o paciente Borderline est no comportamento - o
narcisista pode ter comportamentos agressivos e arrogantes, com a diferena importante de
ausncia de automutilaes. A nvel psicodinmico, o paciente narcisista possui um self mais
prximo da coeso, apesar de patolgico; diferente do self fragmentado presente no
Borderline. Em relao ao transtorno histrinico, o excessivo orgulho narcisista, a relativa
restrio de sentimentos e a desconsiderao pelos diretos de outras pessoas so essenciais na
distino.
Kohut e Kernberg fizeram descries diferentes da etiologia do transtorno utilizando a
psicanalise para o paciente Narcisista. Para ele, essas pessoas ficavam presas em um estgio
do desenvolvimento onde eles necessitam de respostas especficas das pessoas de seu
ambiente para manter um self coeso. Kohut compreendeu isso como sendo resultado da falta
de empatia dos pais. Mais especificamente, os pais no responderam com validao e
admirao as apresentaes de exibicionismo dos filhos adequadas s fases, no ofereceram
experincias de igualdade e no proporcionaram a criana modelos dignos a serem
idealizados.
A psicoterapia psicodinmica individual a base do tratamento desse transtorno. O
tratamento gira em torno de possibilitar ao paciente que realize uma transferncia idealizada
pelo terapeuta e desconstruir essa transferncia ao longo da terapia, mostrando as reaes
excessivas do paciente a insatisfaes e desapontamentos.

Transtorno de Personalidade Borderline

O TPB caracterizado por instabilidade e disfuno nas esferas afetiva,
comportamental e interpessoal. H uma capacidade gravemente prejudicada para a ligao e
padres de comportamentos mal-adaptativos relacionados separao. Na compreenso
psicodinmica, o transtorno se desenvolve por uma falha dos pais em fazer com que o filho se
sinta seguro em relao ao retorno dos pais na sua ausncia. Para Kernberg, os pacientes
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# 32A

Borderline esto repetidamente revivendo uma crise infantil precoce, na qual eles temem que
as tentativas de se separar de suas mes resultem no desaparecimento dessas e no abandono
deles pelas mes. Consequentemente, pacientes Borderline adultos tm dificuldade de estar a
ss e uma ansiedade constante em relao ao fato de que os outros possam abandon-los.
Uma quantidade considervel de pesquisa emprica validou e complementou essas teorias
pela documentao de uma alta frequncia de abandono, abuso fsico e abuso sexual precoces.
O paciente Borderline procura incessantemente um relacionamento estvel exclusivo
e, quando se percebem sobre cuidados, protegidos, apoiados, demonstram um aspecto
depressivo (solido e vazio). Quando a ameaa de perder esse tipo de relacionamento
sustentador surge, a imagem idealizada de um cuidador beneficente substituda pela imagem
desvalorizada de um perseguidor cruel. Essa mudana entre idealizao e valorizao
chamada ciso. Outro aspecto a instabilidade afetiva extrema, que com frequncia leva a
comportamentos impulsivos e automutilantes.
O diagnstico diferencial mais comum envolve a interface de TPB com transtorno
bipolar. A diferena que os bipolares exibem perodos de exaltao e elao do eu e os
Borderline exibem medo de abandono e episdios repetidos de dano a si prprios quando
sozinhos. Os pacientes Borderline costumam utilizar tratamento psiquitrico ambulatorial e
podem fazer uso de medicaes que controlem sua labilidade afetiva e melhorem o humor.
Recentemente, estudos demonstraram a eficcia de antipsicticos atpicos para disforia e
agresso, e de anticonvulsivantes para raiva e agresso.
Na terapia psicanaltica, alm da dificuldade pelo self fragmentado desses pacientes,
os terapeutas costumam desenvolver intensas relaes de contratransferncias. O paciente
costuma realizar acusaes enraivecidas ao encontrar falhas no processo teraputico. A
melhora na psicoterapia vem da experincia corretiva de desenvolver um relacionamento
estvel e de confiana com um terapeuta que incapaz de retaliar em resposta ao
comportamento disruptivo dos pacientes com TPB.

Transtorno de Personalidade Histrica e Histrinica

O aspecto central do transtorno de personalidade Histrico/Histrinico uma
preocupao excessiva com ateno e aparncia. Pessoas com esse transtorno gastam uma
quantidade de tempo considervel buscando ateno e fazendo-se atraentes. O desejo de ser
considerado atraente pode levar a vesturio e comportamento de flerte inadequadamente
sedutores ou provocativos, e o desejo por ateno pode levar a outros atos extravagantes ou
32B #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

comportamento autodramatizador. Esses indivduos tambm exibem uma variao de
sentimentos efusivos, mas lbeis e superficiais. Eles so frequentemente impressionveis e
propensos a explicaes hiperblicas e simplistas (sem adio de detalhes) das outras pessoas
e coisas (p.ex Ela maravilhosa! ou Ela horrvel). Geralmente essas pessoas no
prestam ateno a detalhes ou fatos e relutam ou so incapazes de fazer anlises crticas
racionalizadas de problemas ou situaes.
A compreenso psicodinmica remonta a dois eventos causadores do transtorno, que
diferenciariam, inclusive, a manifestao como histrinico (mais grave) e histrico (mais
prximo do funcionamento neurtico):
! No caso da paciente histrinica, a falta de conforto materno faz com que ela se volte
para eu para a gratificao de necessidades de dependncia. Ela cedo aprende que para
obteno da ateno do pai so necessrios o comportamento sedutor e as exibies
dramticas das emoes. medida que amadurece, aprende que deve reprimir sua
sexualidade genital para permanecer sendo a menininha do papai. Quando a menina
cresce, as necessidades primitivas caractersticas de todas suas relaes sexuais podem
ser denominadas de equao seio-pnis. Ela se envolve com frequncia em condutas
sexuais promscuas que, no final, so insatisfatrias, pelo fato de o pnis masculino
apenas servir como um substituto do seio materno pelo qual ela inconscientemente
anseia.
! A mulher com transtorno de personalidade histrica administrou a fase oral do
desenvolvimento com um razovel grau de sucesso. Ela tambm est desapontada com
sua me, mas o desapontamento ocorre numa fase mais avanada do desenvolvimento.
Na fase flica do desenvolvimento que precede a situao edpica completa, a menina
precisa entrar num acordo com o fato de no poder possuir sua me como o seu pai o
faz. O objetivo do indivduo histrico ser objeto de desejo dos outros. No caso da
menina, ela pode sentir que perdeu para sua me e far todo o possvel para se tornar o
objeto de desejo de seu pai. Frequentemente, isso pode levar a uma falsa adaptao do
self, na qual ela interrompe sua verdadeira natureza para tentar se tornar o que os
outros querem. Muita mulheres histricas se aproximam dos homens tentando se
tornar o que elas pensam que os homens mais gostariam que elas fosse, e os homens
terminam desapontados por sentir que foram ludibriados pela apresentao enganosa
que a mulher faz de si mesma.
Muito da dinmica do desenvolvimento que se aplica a pacientes do sexo feminino
tambm se aplica de forma semelhante aos pacientes do sexo masculino. Enquanto as
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# 32C

mulheres histricas foram menininhas do papai, o homem foi o menininho da mame.
Eles podem reagir a temas de separao-individualizao na sua infncia erotizando o objeto
ausente. To logo o objeto materno est longe, eles imaginam suas mes com outro homem
que preferido em relao a eles. Consequentemente muitos homens histricos tipo Don
Juan so atormentados por uma combinao de separao e excluso. Isso pode lev-los a
comportamentos hipermasculinizantes por meio dos quais eles demonstram o triunfo sobre
rivais sexuais e sistematicamente seduzem mulheres, muitas das quais j esto envolvidas
com outro homem. Como a sua contraparte feminina, o homem histrica quer ser objeto de
desejo, e ele pode ter um relacionamento depois do outro buscando seu objeto esperado
apenas para descobrir que nenhum deles proporciona a afirmao especial da qual ele
necessita.
O transtorno de personalidade histrinica pode ser confundido com os transtornos de
personalidade Dependente, Borderline e Narcisista. Indivduos histrinicos esto
frequentemente dispostos que os outros tomem decises e organizem suas atividades por eles.
Entretanto, ao contrrio de pessoas com transtorno de personalidade dependente, os
indivduos histrinicos so companhias desinibidas e alegres que intencionalmente abrem
mo de parecer autnomas porque acreditam que isso atrai os outros. Diferentemente dos
pacientes Borderline, aqueles com personalidade histrinica, no se percebem como maus e
no possuem problemas contnuos com raiva e autodestrutividade. Os narcisistas tambm
buscam ateno para manter sua autoestima, mas diferem - j que ela caracterizada por
grandiosidade, e a ateno que eles anseiam recai na admirao.

Transtorno de Personalidade Antissocial

Uma ampla compreenso do transtorno da personalidade antissocial (TPA) deve
comear com o reconhecimento de que fatores biolgicos claramente contribuem para a
etiologia e patognese desse transtorno. Estudos de gmeos oferecem evidncias convincentes
de que fatores genticos influenciam o desenvolvimento da psicopatia. A relao de
criminalidade, por exemplo, duas ou trs vezes mais alta em gmeos monozigticos do que
em dizigticos. De fato, o TPA parece ser um transtorno modelo a ser utilizado no exame da
interao dos genes com o ambiente. As pesquisas consistentemente mostraram que a
vulnerabilidade gentica, ao agir sobre fatores ambientais adversos, trabalha de forma
sinrgica para produzir condutas antissociais ou criminosas.
32D #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

Os pesquisadores determinaram que um polimorfismo funcional no gene responsvel
pela enzima neurotransmissora metabolizadora da enzima monoamina oxidase-A (MAO-A)
modera o efeito dos maus tratos. Pacientes do sexo masculino com baixa atividade do
gentipo da MAO-A que foram maltratados na infncia apresentam elevadores escores
antissociais, enquanto queles que no apresentam o gentipo no apresentam escores
elevados, mesmo na presena de maus tratos (sendo maus tratos definidos como: rejeio
materna, perdas repetidas de cuidados primrios, disciplina rgida, abuso fsico e abuso
sexual).
As evidncias tambm se acumulam a respeito das caractersticas do substrato
biolgico do TPA. Os nveis de cido 5-hidroxiindolactico (5-HIAA) so significativamente
mais baixos em crianas com histria familiar de TPA. Existem tambm ligaes entre
resposta diminuda do sistema nervoso autnomo e TPA. De fato, a alta responsividade do
SNA parece ter sido fator de proteo para comportamento criminoso em estudos
prospectivos de seguimentos de adolescentes. Sob uma perspectiva psicodinmica, os
indivduos que possuem padres fortemente internalizados do certo e errado frequentemente
associados ao ideal de superego e ego podem vivenciar ansiedade e aumento da
responsividade autonmica sob a forma de culpa quando transgridem esses padres morais.
Um estudo prospectivo demonstrou que negligncia de crianas e o abuso fsico (mas
no o abuso sexual) prediziam um aumento na prevalncia dos sintomas antissociais no
adulto. Embora seja verdade que experincias de abuso na infncia possam predizer sintomas
de TPA em adultos, a etiologia no pode ser reduzida a uma simples frmula na qual as
vtimas passam a ser algozes. Num estudo, 86% das crianas abusadas no desenvolveram
TPA, enquanto 7% sem essa histria desenvolveram.
As caractersticas da criana que podem ser herdadas podem criar dificuldades
especficas para seus pais e mes. A criana pode ser difcil de ser tranquilizada e pode no ter
a responsividade afetiva normal pela qual os pais anseiam. Em alguns casos, os pais podem j
possuir tendncias abusivas devido a sua prpria psicopatologia; em outros eles podem se
tornar cada vez mais impacientes e irritados com a criana que no respondem como eles
desejam. Meloy (1988) observou dois processos separados que, com frequncia, ocorrem no
desenvolvimento de indivduos antissociais. O primeiro um profundo desligamento de todas
as relaes e experincias afetivas no geral. O outro um processo que tem mais relao com
o objeto e caracterizado por tentativas sdicas de exercitar o poder e a destrutibilidade.
Existe tambm um problema significativo na internalizao das outras pessoas em funo de
dficits genticos/biolgicos da criana e do ambiente familiar adverso no qual ela cresce.
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# 32E

O srio prejuzo da internalizao no psicopata leva obviamente a uma falha macia
do desenvolvimento do superego a marca clssica, num sentido dinmico, do psicopata. A
ausncia de qualquer sentido moral nesses indivduos uma das qualidades assustadoras que
fazem com que paream no ter uma humanidade bsica. Seu nico sistema de valores sobre
qualquer consequncia o uso do poder agressivo, e os precursores do superego sdico
podem ser seu nico vestgio de desenvolvimento de superego, manifestados na conduta
sdica e cruel.
Pacientes com melhor funcionamento, que no se adaptam a categoria do TPA puro,
podem apresentar lacunas no superego. Devido a seus fatores constitucionais relativamente
mais favorveis e as suas experincias ambientais com os pais, esses indivduos possuem algo
parecido com uma conscincia, mas com reas circunscritas onde o superego no pode atuar.
Outro aspecto da patologia do superego, mais caracterstico do verdadeiro psicopata do que
das variantes narcsicas de com bom funcionamento, a ausncia de esforo para justificar ou
racionalizar moralmente a conduta antissocial. Quando confrontados com sua conduta
antissocial, os pacientes provavelmente respondero com cinismo, declarando que as vtimas
de seus atos antissociais mereceram o que lhes foi dado. Os psicopatas podem tambm
escolher mentir e evitar qualquer responsabilidade pela sua conduta.
O aspecto central no TPA um padro duradouro de comportamentos irresponsveis
socialmente que reflete um desrespeito pelos direitos dos outros. As caractersticas da
personalidade mais prevalentes incluem falta de interesse ou preocupao relao aos
sentimentos dos outros, atos fraudulentos e, mais notavelmente, ausncia de remorso pelo
dano que podem causar a terceiros. Essas caractersticas em geral fazem indivduos
antissociais fracassarem nos papeis que exigem fidelidade (cnjugue), honestidade
(empregado), confiabilidade (pai). Algumas pessoas antissociais possuem uma loquacidade e
um encanto que podem ser usados para seduzir, lograr e explorar os outros. Embora a maioria
dos indivduos antissociais seja indiferente aos efeitos sobre os outros, alguns sentem um
prazer sdico em fazer o mal.
O principal problema do diagnstico diferencial em relao ao TPA envolve o
transtorno de personalidade narcisista. De fato, essas duas doenas podem ser variantes do
mesmo tipo bsico de psicopatologia. Entretanto, a pessoa antissocial, ao contrario do
indivduo narcisista, tem a probabilidade de ser imprudente e impulsiva. Alm disso, quando
se fala em indivduos narcisistas, a explorao e o desrespeitos pelos outros so atribuveis
mais a seu senso de singularidade e superioridade do que a um desejo por ganhos materiais.
clinicamente importante reconhecer o TPA, porque uma aceitao no crtica das
332 #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

declaraes loquazes ou superficiais desses indivduos de boas intenes e colaborao
podem permitir que eles tenham influncias disruptivas sobre as equipes de tratamento e
outros pacientes. Entretanto, h pouca evidncia sugerindo que tal condio pode ser tratada
com sucesso por intervenes psiquitricas usuais. De interesse, contudo, so os relatos
indicando que em situaes de confinamento como servio militar ou prises, preocupaes
depressivas e introspectivas podem vir tona.
Sob essas circunstncias, a confrontao por iguais pode ocasionar mudanas nos
comportamentos sociais da pessoa antissocial. Tambm notvel que alguns indivduos
antissociais demonstrem capacidade de formar uma aliana teraputica com psicoterapeuta.
Isso de bom prognstico para o curso futuro desses pacientes. Esses achados contrastam
com a tradio clnica que enfatiza a incapacidade das pessoas com essa condio de aprender
com consequncias prejudiciais. Contudo, estudos de acompanhamento longitudinais tm
demonstrado que a prevalncia desse transtorno diminui com a idade, conforme esses
indivduos tornam-se mais conscientes da m adaptabilidade social e interpessoal de seus
comportamentos mais nocivos.

Transtornos de Personalidade do Cluster C: Obsessiva-Compulsiva, Esquiva,
Dependente:

Transtorno de Personalidade Obsessiva-Compulsiva

No incio do sculo XX, Freud fez sua observao frequentemente citada de que
pessoas com TPOC eram caracterizadas por trs peculiaridades: Organizao, Parcimnia e
Obstinao. Similarmente, em 1918, Ernest Jones descreveu esses indivduos como sendo
preocupados com limpeza dinheiro e tempo. Tais Observaes foram citadas repetidamente e
amplificadas na literatura psicanaltica subsequente com o transtorno sendo referido como
carter anal e na literatura descritiva.
Conforme Freud observou, e como refletem os critrios do DSM-IV-TR, pessoas com
TPOC so excessivamente organizadas, limpas, pontuais, ordeiras e escrupulosas. Embora
esses traos sejam considerados virtudes em algumas culturas, especialmente naquelas que
apoiam a tica de trabalho puritana, o TPOC pode ser diagnosticado quando tais traos
causam sofrimento significativo e prejuzo no funcionamento do indivduo. O que
observado que a perseverana desses indivduos improdutiva. Por exemplo, a ateno a
detalhes to excessiva ou consome tanto tempo que o objetivo da atividade perdido; a
4(5* #-*678(-* 9*+*:;.:&. 6. ,&(<=(*'+(* > 4#9, ?@9# 333

escrupulosidade to extrema que causa rigidez e inflexibilidade; e o perfeccionismo
interfere na finalizao da tarefa. O pensamento mais caracterstico de pacientes com TPOC
eu devo, uma frase que reflete de forma adequada o superego severo e captura padres, a
exigncia, a escrupulosidade, o perfeccionismo, a rigidez e a devoo ao trabalho e aos
deveres excessivamente altos desses indivduos.
O TPOC difere do TOC do eixo I porque o TOC caracterizado por pensamentos
repetitivos e invasivos (obsesso) e por comportamentos ritualsticos tambm especficos
(compulso), enquanto o TPOC um trao marcante de uma personalidade que exige
organizao em todos os nveis. As pessoas com TPOC podem parecer difceis de tratar
devido excessiva intelectualizao e dificuldade de expressar emoes. Entretanto, esses
indivduos costumam responder bem a terapia psicanaltica. Em geral, os terapeutas precisam
ser relativamente ativos no tratamento e devem evitar ser induzidos a discusses interessantes,
mas sem sentimento, que no apresentam benefcio teraputico. Em outras palavras, ao invs
de ficarem intelectualizando com o paciente, os terapeutas devem focalizar-se nos
sentimentos que esses indivduos geralmente evitam. Outras defesas comuns no TPOC, como
racionalizao, isolamento, anulao e formao de reao, tambm devem ser identificadas e
esclarecidas. Lutas de poder durante o tratamento oferecem oportunidades para tratar a
necessidade excessiva de controle do paciente. As tcnicas cognitivas tambm podem ser
usadas para diminuir a excessiva necessidade do paciente de controle e perfeio.

Transtorno de Personalidade Dependente

A personalidade dependente caracterizada por uma necessidade excessiva de ser
cuidado pelos outros, que leva a comportamento submisso e aderente e medos excessivos de
separao. Embora esses indivduos sejam capazes de cuidar de si prprios, eles duvidam de
suas capacidades e de seu julgamento e veem os outros como muito mais fortes e mais aptos.
Essas pessoas contam excessivamente com outros poderosos para iniciar e fazer coisas por
elas, tomar decises, assumir responsabilidades por suas aes e gui-las ao longo da vida.
Autoestima baixa e dvidas sobre sua efetividade fazem os indivduos com TPD evitarem
posies de responsabilidade. Uma vez que eles sentem-se incapazes de funcionar sem
orientao excessiva, fazem todo o possvel para manter relacionamentos dependentes. Eles
podem, por exemplo, sempre concordar com aqueles dos quais dependem e tendem a ser
excessivamente passivos e dedicados. Como se sentem incapazes de cuidar de si prprios
quando os relacionamentos terminam, esses indivduos consideram-se impotentes e
331 #$%&'()* $*+* % ,+%-.&&% /.).'(0% 123!

temerosos. Eles podem iniciar indiscriminadamente outro relacionamento a fim de receber
orientao e carinho; para tais indivduos, um relacionamento insatisfatrio ou mesmo
abusivo melhor do que ficar sozinho.
Respondem bem a diversas psicoterapias individuais. O tratamento pode ser
particularmente til se explorar os medos de independncia do paciente; e visar o aumento da
autoestima, do senso de efetividade, da assertividade e do funcionamento independente.

Transtorno de Personalidade Esquiva

Pessoas com transtorno de personalidade esquiva experimentam ansiedade e
desconforto excessivos e globais em situaes sociais e em relacionamentos ntimos. Elas
evitam, embora desejem intensamente, porque temem ser ridicularizadas, criticadas, rejeitadas
ou humilhadas. Esses medos refletem sua autoestima baixa e a hipersensibilidade avaliao
negativa pelos outros. Quando se envolvem em situaes sociais ou relacionamentos, sentem-
se ineptas e ficam constrangidas, tmidas, desajeitadas e preocupadas com sofrer crticas ou
rejeio. Suas vidas so restritas, j que tendem a evitar no apenas relacionamentos, mas
quaisquer atividades novas, pois temem embaraos ou humilhaes.
O diagnstico diferencial importante em relao ao transtorno de personalidade
esquizoparanide e a fobia do eixo I. A diferena para o esquizoparanide que este no
deseja contato social e o paciente esquivo deseja, mas o evita. J a fobia do eixo I especifica
para alguma coisa ou situao, nem sempre situaes sociais.
Devido a seu excessivo medo de rejeio e crtica e a sua relutncia em formar
relacionamentos, pode ser difcil envolver indivduos com transtorno de personalidade
esquiva no tratamento. A adeso psicoterapia pode ser facilitada pelo emprego de tcnicas
de apoio e sensibilidade hipersensibilidade do paciente, bem como a stil interpretao do
uso defensivo da evitao. Embora esses pacientes possam tolerar apenas tcnicas de apoio no
incio do tratamento, eles podem responder bem a todos os tipos de psicoterapia. Os mdicos
devem estar cientes do potencial para reaes contratransferenciais como superproteo,
hesitao em desafiar adequadamente o paciente ou expectativas excessivas por mudanas.

Referncias Bibliogrficas:
1 Gabbard, Glen O. Psiquiatria na prtica clnica / Glen O. Gabbard; 4.ed Porto Alegre:
Artmed, 2006