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Cambio climtico I:

Mortalidad y morbilidad

Diseo y maquetacin www.catalogopublicidad.com Depsito Legal GR 870-2012

ndice
1. Introduccin ................................................................................................... 5 2. Metodologa ................................................................................................. 7 3. Algunos cambios observados en el clima ..................................... 8 4. Impactos probables sobre la salud .................................................. 10 5. Temperaturas extremas y morbi-mortalidad ................................... 12 6. Estudios epidemiolgicos ...................................................................... 17 7. La ola de calor de 2003 . ....................................................................... 18 8. Interaccin con ozono . ........................................................................ 32 9. Factores de riesgo y poblacin susceptible ................................ 37 10. Planes y programas ............................................................................. 43 Bibliografa ...................................................................................................... 47

Cambio climtico I:
Mortalidad y morbilidad

Introduccin

los andaluces sealan el cambio climtico como el principal problema ambiental del planeta (53,7%) (1). Estamos sin duda ante un problema ambiental y as lo percibe ms de la mitad de la poblacin andaluza, pero tambin es una cuestin que afecta a nuestra salud. Segn el IPCC (Panel Intergubernamental sobre Cambio Climtico), la salud de millones de personas podr resultar afectada a travs de incrementos en la malnutricin, en la mortalidad, mayor nmero de enfermedades y damnicados debido a eventos climticos extremos, incremento de la carga de enfermedades diarreicas y cardiorrespiratorias debidas a ms altas concentraciones de ozono en reas urbanas y la alteracin de la distribucin espacial de algunas enfermedades infecciosas (2). El Panel Intergubernamental para el Cambio Climtico (IPCC) es el organismo encargado de la evaluacin del cambio climtico, y fue establecido por el Programa para el Medio Ambiente de Naciones Unidas (UNEP) y la Organizacin Meteorolgica Mundial (WMO). Es un organismo cientco que revisa y evala la evidencia cientca, tcnica y socioeconmica ms reciente producida a nivel mundial para el entendimiento del cambio climtico, aunque no lleva a cabo ninguna investigacin ni monitorizacin de datos relacionados con el clima. Segn el IPCC, el cambio climtico se reere a un cambio en el estado del clima que puede ser identicado, por ejemplo mediante el uso de tests estadsticos por cambios en la media y/o variabilidad de sus propiedades, y que persiste un perodo largo de tiempo, tpicamente dcadas o ms an. Es por tanto cualquier cambio en el clima con el tiempo, ya sea debido a la variabilidad natural o como resultado de la actividad humana (2).
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l cambio climtico constituye uno de los principales temas de inters en la actualidad. Como se viene observando desde el Ecobarmetro de 2007, algo ms de la mitad de

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En cambio, para la Convencin Marco de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climtico (UNFCCC), el cambio climtico hace referencia a un cambio en el clima que es atribuido directa o indirectamente a la actividad humana que altera la composicin de la atmsfera global y que se suma a la variabilidad natural del clima observada en perodos comparables de tiempo (3).

Metodologa

exposicin a temperaturas extremas. En este caso se ha realizado una revisin sistemtica de la literatura publicada sobre los efectos que tuvo la ola de calor que se produjo en Europa en el verano del ao 2003. Se recoge tambin evidencia publicada sobre otras olas de calor y sobre la interaccin entre ozono, temperatura y mortalidad. Para ello se identicaron, evaluaron y resumieron los estudios (epidemiolgicos) que han analizado la asociacin entre las altas temperaturas y la mortalidad, morbilidad (efectos sobre la salud) e impacto sobre el uso de servicios hospitalarios-sanitarios, llevando a cabo una bsqueda bibliogrca en Pubmed y Embase, para identicar la evidencia cientca, los riesgos para la salud y la metodologa usada por los diferentes estudios. Se efectu tambin una bsqueda bibliogrca de informes y literatura publicada por organismos internacionales (World Health Organization, World Meteorological Organization, European Environmental Agency, etc.) y nacionales (Ministerio de Sanidad y Poltica Social, Consejera de Salud de la Junta de Andaluca, etc.).

l objetivo del presente informe es recoger la evidencia cientca sobre los efectos que se espera que el cambio climtico tenga sobre la salud, y especialmente los efectos de la

Algunos cambios observados en el clima

lgunos eventos de clima extremo han cambiado su frecuencia y/o intensidad los ltimos 50 aos (2):

 Es muy probable que los das fros, noches fras y heladas sean menos frecuentes en la mayora de las regiones, mientras que los das clidos y noches clidas hayan sido ms frecuentes.  Es probable que las olas de calor sean ms frecuentes en la mayora de las regiones.  Es probable que la frecuencia de los eventos de grandes precipitaciones (o proporcin de la precipitacin de dichos eventos de la precipitacin total).  Es probable que la incidencia de un nivel extremadamente alto del mar se haya incrementado en un amplio nmero de localizaciones a lo largo del mundo desde 1975.

Segn el IPCC es su Cuarto Informe de Evaluacin, la evidencia observacional de todos los continentes y la mayora de los ocanos muestra que muchos sistemas naturales estn siendo afectados por cambios regionales en el clima, particularmente incrementos de temperatura (2). Desde el Tercer Informe de Evaluacin, se han producido avances que muestran que la inuencia humana se extiende ms all de la temperatura media a otros aspectos del clima, incluyendo temperaturas extremas y patrones de viento (2):  Las temperaturas de la mayora de noches de calor extremo, noches fras y das fros es probable que se hayan incrementado debido a un forzamiento antropognico.
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 Es ms probable que no probable que el forzamiento antropognico haya incrementado el riesgo de olas de calor.  El forzamiento antropognico es probable que haya contribuido a cambio en el patrn de vientos que afecta a las rutas de de tormentas extra-tropicales y patrones de temperatura en ambos hemisferios. Sin embargo, los cambios observados en la circulacin del hemisferio norte son mayores que los simulados por modelos en respuesta al cambio forzado del siglo XX.

Impactos probables sobre la salud

eterminados cambios como la alteracin en la frecuencia e intensidad del clima extremo, junto con la elevacin del nivel del mar, se espera que provoquen los efectos ms adver-

sos sobre los sistemas naturales y humanos. Se han llevado a cabo multitud de estudios sobre los cambios observados y sus efectos sobre la salud, el IPCC cita algunos ejemplos: incremento de la malnutricin, de la mortalidad y de enfermedades y damnicados debido a eventos de clima extremo, incremento de la carga de enfermedades diarreicas y cardiorrespiratorias debido a ms altas concentraciones de ozono en reas urbanas y alteracin de la distribucin espacial de algunas enfermedades infecciosas (2). Las temperaturas ms clidas, hasta un cierto umbral, acortan el tiempo para que los mosquitos sean infecciosos, incrementando la probabilidad de transmisin (4).

Otro de los efectos esperados del cambio climtico tiene que ver con la distribucin y toxicidad de los contaminantes qumicos debido a la alteracin de variables ambientales como la temperatura (al ser ms elevada puede alterar la biotransformacin de contaminantes a metabolitos ms bioactivos y alterar la homeostasis), la precipitacin (en las regiones en que disminuya puede aumentar la volatilizacin de compuestos orgnicos voltiles y pesticidas a la atmsfera, as como incrementar la contaminacin del aire en reas urbanas), la salinidad, las redes trcas, la fusin de hielos y glaciares, el ciclo del carbono, etc. lo que puede provocar un incremento en los niveles de compuestos orgnicos persistentes en el agua, el suelo y la biota. Hay muchas interacciones que pueden disparar o tener efectos sinrgicos entre el cambio climtico y la exposicin a contaminantes (5).
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En Europa (2):  Se espera que el cambio climtico magnique las diferencias regionales en recursos y bienes naturales. Entre los impactos negativos destaca un incremento del riesgo de inundaciones interiores, inundaciones costeras ms frecuentes e incremento de la erosin (debido a tormentas y subida del nivel del mar).  En las reas montaosas se producir un retroceso de glaciares, la reduccin de la cubierta de nieve y turismo invernal y prdidas extensivas de especies (en algunas reas hasta el 60% segn escenarios de altas emisiones en 2080).  En el sur de Europa, se proyecta que el cambio climtico empeore determinadas condiciones como las altas temperaturas y la sequa en una regin ya de por s vulnerable a la variabilidad climtica, y reduzca la disponibilidad de agua, el potencial hidroelctrico, el turismo de verano y en general la productividad de las cosechas.  Incremento de los riesgos de salud debidos a olas de calor y frecuencia de fuegos incontrolados.

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Temperaturas extremas y morbi-mortalidad

no de los efectos deletreos del cambio climtico es el incremento de la carga de calor. Es este un efecto directo, y hay otros indirectos que tambin tienen un impacto sobre

la salud como los eventos climticos extremos, las enfermedades transmitidas por insectos o por los alimentos y las alergias provocadas por plantas. Las variables ms importantes que inuyen sobre el riesgo de efectos perjudiciales para la salud son tanto bajas como altas temperaturas, humedad, viento y ujos de radiacin de onda corta y larga pero no hay una relacin mono-causal entre la temperatura y los efectos perjudiciales para la salud. En Francia la ola de calor de 2003 tuvo efectos mayores que en Alemania por ejemplo, porque la humedad era mayor (6).

Las enfermedades relacionadas con el calor pueden causar una variedad de sntomas y exacerbar una amplia variedad de condiciones mdicas preexistentes por lo que la etiologa puede ser difcil de establecer cuando el comienzo de la enfermedad o la muerte no han sido observadas por un facultativo (7). Los pacientes que se presentaban en urgencias durante un perodo de alerta por calor en Francia durante el verano de 2006, presentaban con mayor frecuencia malestar, deshidratacin, hipertermia, hiponatremia, clico renal o fallo renal con respecto al perodo de no alerta (8). En cuanto al efecto sobre la mortalidad, las temperaturas extremas estn asociadas con un incremento en la mortalidad diaria y el tipo de relacin que se ha observado es no lineal, con forma de U, J o V (9). En un estudio multicntrico europeo se obtuvieron relaciones entre la temperatura mxima aparente y el logaritmo de la tasa de mortalidad en forma de V o J para la mayora de las ciudades (10). Este estudio, que us un modelo GEE (Generalized
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Estimating Equations) asumiendo que la variable dependiente segua una distribucin de Poisson, tuvo en cuenta como confusores variables dummy para las vacaciones, da de la semana y mes, presin baromtrica, velocidad del viento, contaminacin del aire (usando NO2 como indicador) para hallar la relacin entre temperatura mxima aparente y mortalidad durante la estacin clida, desde el 1 de Abril al 30 de septiembre, usando datos del perodo 1990 2000. La temperatura mxima aparente, usada en algunos de los estudios de la ola de calor de 2003 es una medida del disconfort relativo debido a la combinacin de calor y alta humedad, calculado segn sigue: AT = -2,653 + 0,994Ta + 0,0153 (Td2) Siendo Ta la temperatura del aire y Td la temperatura de punto de roco.

En ciudades mediterrneas, los porcentajes de cambio en la tasa de mortalidad por cada incremento de 1C en la temperatura mxima aparente por encima del umbral especco de cada ciudad fueron los siguientes(9):

Causa y porcentaje de cambio:


Mortalidad natural por todas las causas:  todos los grupos de edad: 3,12 IC 95% (0,60 5,73) mayores de 75 aos: 4,22 IC 95% (1,33 7,20) Causas cardiovasculares: todos los grupos de edad: 3,70 IC 95% (0,36 7,04) mayores de 75 aos: 4,66 IC 95% (1,13 8,18) Causas respiratorias:  todos los grupos de edad: 6,71 IC 95% (2,43-11,26) mayores de 75 aos: 8,10 IC 95% (3,24-13,37)
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El incremento sustancial de la mortalidad con temperaturas ms variables sugiere que el incremento en la variabilidad de temperaturas es el cambio ms relevante en el clima para los efectos directos de tiempo climtico y mortalidad (respiratoria principalmente) (11). En un estudio sobre los impactos de 4 casos basados en varias combinaciones de cambios en la temperatura media y en la variabilidad de temperaturas, los resultados demostraron que la mayor mortalidad se atribuye a incrementos en la media y la variabilidad de temperatura con el cambio climtico ms que slo con el cambio en la temperatura media (12) ya que la adaptacin a temperaturas extremas repentinas es improbable (13). Las vctimas mortales suponen el efecto ms extremo del calor (6) y en Europa la mortalidad relacionada con el calor empieza a temperaturas ms altas en las regiones clidas que en las regiones ms fras. El nmero de muertes relacionadas con el calor es siempre mucho menor que las relacionadas con el fro (14).
Autor Localizacin Perodo Efecto Variables

Keatinge 2000 (15)

Norte Finlandia, Sur Finlandia, Holanda, Londres, Baden Wurttemberg, Norte Italia, Atenas

1988-92 (Atenas slo 1992)

M  ortalidad media en bandas sucesivas de 3C de temperatura en incrementos de 0,1 para determinar la banda de mortalidad ms baja en cada regin  Diferencia con la mortalidad de base  Regresin lineal

Temperatura media diaria, velocidad del viento, humedad y precipitacin

La mortalidad no es mayor en las zonas ms clidas, lo que puede deberse segn apuntan los resultados del estudio, a que la aclimatacin es importante, al fro en las zonas ms fras y al calor en las zonas ms clidas, adems de ciertas costumbres y comportamientos como la mejor ventilacin en las zonas clidas y la costumbre de dormir siesta. En los pases europeos, el exceso de mortalidad en invierno comparado con los meses no invernales vara entre el 10 y 28%. Sin embargo, la forma de la relacin temperatura-mortalidad indica que la elevacin es ms elevada para el calor que para el fro (16).
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Autor

Localizacin

Perodo

Efecto

Variables

McMichael 2008 (16)

12 ciudades de pases de renta baja y media ISOTHURM project

Perodos de entre 1 y 4 aos segn datos disponibles

% de incremento de mortalidad por cada grado de aumento de la temperatura

Temperatura mxima, mnima, humedad relativa, datos de precipitacin, ozono troposfrico

Como resultado de diferencias en el clima y en la prevalencia de medidas adaptativas (uso de ventiladores o de aire acondicionado, mejor ventilacin, aislamiento, etc.), las tasas de mortalidad relacionada con el calor se espera que sean diferentes segn la ciudad. Adems, la rpida urbanizacin producida provoca un incremento de la capacidad de almacenamiento de temperatura, lo que resulta en un cambio signicativo del ambiente urbano comparado con las regiones rurales adyacentes, conocido como efecto de isla de calor, que contribuye tambin a la variabilidad de las tasas de mortalidad (7). Los efectos de la temperatura ambiente han sido estudiados en el contexto de episodios individuales de temperaturas extremas sostenidas (por denicin, olas de calor y olas de fro) y como respuestas de la poblacin al rango de temperatura ambiente (estudios ecolgicos de series temporales):

Olas de calor:
 Efecto principal: marcado aumento de la mortalidad. Un porcentaje de estas muertes se debe a un desplazamiento de la mortalidad a corto plazo.  Impactos sobre la salud: efectos sobre la piel y los ojos por una mayor exposicin a UV, mayor incidencia de enfermedades respiratorias y cardiovasculares, incidencias de enfermedades vectoriales y transmitidas por el agua, morbi-mortalidad calor (17).  Factor de riesgo: severidad de la ola de calor y estado de salud de la poblacin.

Olas de fro: 
 Efecto principal: incremento de la mortalidad.
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Estimaciones de los efectos sobre la salud de los eventos de temperaturas extremas:  Factores de riesgo: factores mdicos, sociales y ambientales que modican la relacin temperatura-mortalidad clima, topografa, magnitud de la isla de calor, ingresos hospitalarios, proporcin de ancianos, etc.  Contaminacin del aire: El tiempo determina el desarrollo, transporte, dispersin y deposicin de los contaminantes del aire. Los episodios de alta contaminacin del aire estn asociados con sistemas anticiclnicos estacionarios o muy lentos, que reducen la dispersin y difusin de los contaminantes. Muchas de las muertes debidas al calor son evitables, con un sistema de alerta adecuado, repuesta apropiada a las emergencias, etc. En un estudio realizado en EEUU, se evaluaron posibles factores modicadores de efecto de la temperatura sobre la mortalidad (9). El porcentaje de cambio de la mortalidad diaria: Nivel educacional:   Educacin secundaria o inferior: 5,2 IC 95% (1,8 8,7)  Educacin superior: 0,5 IC 95% (-1,2 2,2) Edad:   >=65 aos: 5,6 IC 95% (1,2 10,2) Lugar del fallecimiento:  Hospital: 1,3 IC 95% (-1,6 4,4)  Fuera del hospital: 10,1 IC 95% (6,2 14,2) El nivel educacional puede ser una variable proxy que indique el nivel adquisitivo y por tanto la presencia y uso de aire acondicionado en el hogar y otras medidas similares que contribuyan a una menor mortalidad.

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Estudios epidemiolgicos
Factores que se tienen en cuenta en estudios epidemiolgicos:
 Temperatura ambiente Temperatura de punto de roco ndices, que combinan temperatura y humedad (Humidex) Uso de aire acondicionado y otros comportamientos adaptativos Variables de temperatura: mxima, mnima, media Perodos de retraso entre exposicin y efecto

Evaluacin del efecto:


Estudios descriptivos Estudios de series temporales Estudios de casos cruzados

Factores:
Demogrcos: edad, gnero, raza Comportamiento: aire acondicionado, uso de frmacos, enfermedad mental, etc. Tiempo de retraso: 3 das Efectos estacionales Umbral: temperatura de disparo Variaciones latitudinales Contaminacin

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La ola de calor de 2003

central y sur. La anomalas de temperatura en junio duraron el mes entero (los incrementos en la temperatura media mensual se elevaron de 6 a 7C) pero julio fue slo ligeramente ms clido que la media (de 1 a 3C) y las mayores anomalas se alcanzaron entre el 1 y el 13 de agosto (+7C). Las temperaturas mximas superaron los 40C (18-26). Las temperaturas medias de verano (de junio a agosto) estuvieron muy por encima de la media a largo plazo: 5 veces la desviacin estndar, lo que implica que fue un evento extremadamente improbable bajo las actuales condiciones climticas. Sin embargo, es consistente con un incremento en la temperatura media combinado con la variabilidad en temperatura. As, la ola de calor de 2003 se asemeja a las simulaciones de modelos climticos regionales de temperaturas de verano en la ltima parte del siglo XXI bajo el escenario A2 del IPCC (27). Se revisaron artculos sobre los efectos de la ola de calor de 2003 sobre la salud. La mayor parte de ellos se centran en la relacin entre el incremento de temperaturas y el exceso de mortalidad que se produjo durante el verano de 2003, aunque algunos tambin evalan efectos especcos como por ejemplo ataques al corazn, ingresos hospitalarios por determinadas causas, evalan determinada metodologa estadstica, o analizan posibles factores de riesgo en poblacin especialmente vulnerable (18-26;28;29). Los estudios revisados usan diferentes metodologas para el clculo de la mortalidad esperada, por lo que no son comparables entre s, como la mayor parte de ellos sealan en el apartado de limitaciones. Tambin usan diferentes medidas de temperatura y de denicin de ola de calor. El perodo de referencia usado para comparar tanto mortalidad como temperatura es tambin diferente, ya que no siempre se dispone de los datos o se puede acceder a ellos.
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n 2003 se produjo una severa ola de calor sobre la mayor parte de Europa, desde junio hasta mitad de Agosto, elevando la temperatura entre 3 y 5 C en la mayor parte de Europa

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En Italia se dispona de un sistema de alerta para das de calor extremo, en otros pases se ha instaurado a posteriori como consecuencia de la ola del 2003, as como programas de prevencin. En la mayor parte de los estudios se tuvo en cuenta el efecto de tiempo de retardo (tiempo que transcurre entre la exposicin a la ola de calor y la produccin del efecto), ya que los picos en mortalidad se produjeron de 1 a 3 das despus de que las temperaturas alcanzaran sus mximos y aunque la mayora se limita a sealar la correlacin entre ambas variables, no todos dan un valor estadstico que sustente dicha armacin o incluso un intervalo de conanza para la mortalidad esperada. Algunos de los estudios se limitan a sealar posibles confusores de la relacin temperaturamortalidad como puede ser el incremento del ozono a nivel del suelo, asociado tambin a las altas temperaturas, como seala el informe de la AEMA (30) y los estudios revisados pero sin entrar en un anlisis detallado, que si llevan a cabo determinados estudios. Dicha correlacin se muestra en la mayor parte de los artculos revisados en forma de grco, en el que se representa de forma conjunta la mortalidad diaria y la temperatura mxima y mnima diaria. Algunos estudios analizan otros posibles efectos de la ola de calor, como el impacto sobre los servicios de urgencias y la mortalidad intrahospitalaria, as como incremento de determinadas enfermedades o incluso sobre grupos de poblacin especialmente vulnerables. Otros factores sealados como posibles covariables, y confusores en la asociacin entre temperatura y mortalidad son el tamao de la ciudad, el efecto de la isla de calor, las caractersticas socioeconmicas y los hbitos culturales (el uso de aire acondicionado, el acudir a sitios refrigerados y piscinas). Es de especial relevancia sealar que el exceso de mortalidad se produjo principalmente (si no de forma exclusiva) en el grupo de edad de mayores de 65 aos, aunque hay artculos en que dicho anlisis no se lleva a cabo ni por edad ni por sexo. En algunos pases se observa mayor mortalidad entre mujeres y en otros entre hombres. En cualquier caso, es ms frecuente el exceso de mortalidad entre mujeres, lo que no puede entenderse directamente como una mayor vulnerabilidad del sexo femenino sin un anlisis ms detallado y hay que tener en cuenta la mayor esperanza de vida de las mujeres y por tanto mayor poblacin de mujeres de edad avanzada y ms vulnerables por tanto a los efectos del calor, como posible explicacin.
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No todos los estudios epidemiolgicos muestran diferencias entre sexos en cuanto a mortalidad pero s un efecto mayor en mayores de 65 aos, aunque no hay conclusiones sobre la edad a partir de la cual la vulnerabilidad se incrementa en las diferentes poblaciones (31).Determinados estudios tienen en cuenta la fecha de registro de la muerte, como posible explicacin a mayor nmero de muertes determinados das. En cuanto a los efectos de la isla de calor, la mayor parte de artculos se centran en analizar los datos de capitales de provincia o dar medias de dichos datos y extrapolarlos al conjunto de la poblacin por lo que se puede estar sobreestimando el exceso de mortalidad ya que no se tiene en cuenta que en medios rurales y ncleos de poblacin pequeos el efecto de la isla de calor que se produce en las ciudades no es tan acusado e incluso puede no producirse. El mtodo ms usado para cuanticar la relacin entre mortalidad y temperatura es el anlisis de series temporales, describindose relaciones lineales o en forma de V o J. En zonas templadas puede identicarse una temperatura umbral a la cual la mortalidad es ms baja. Estos umbrales suelen ser ms altos en zonas ms clidas. Los perodos prolongados de altas temperaturas tienen un efecto mayor sobre la mortalidad, mayor que el esperado en una relacin linear, debido al estrs trmico producido por las altas temperaturas nocturnas (31). La mortalidad por calor puede explicarse por el estrs trmico que exacerba condiciones que causan muertes de forma comn entre gente mayor (32). Un hecho a resaltar es que mortalidad durante el invierno 2002 2003 fue menor de lo que se hubiera esperado, lo que caus un incremento de poblacin susceptible de morir y ms vulnerable al calor, lo que pudo contribuir al incremento de la mortalidad durante la ola de calor del verano de 2003 (33). Tan slo se ha encontrado un artculo en el que el exceso de mortalidad no fue tan acusado, el caso de la Repblica checa, probablemente debido a la menor desviacin de la temperatura del aire de sus valores usuales en comparacin con lo ocurrido en otros pases europeos. Adems, los pases del Este sufrieron una epidemia de gripe durante los primeros meses del ao 2003, con un exceso de mortalidad calculado en 2153 muertes, que pudo haber disminuido la poblacin susceptible en el verano y por tanto, haber contribuido as a un menor efecto sobre la mortalidad por la ola de calor de agosto (34).
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En las siguientes tablas se recogen los artculos que han estudiado los efectos sobre la mortalidad de la ola de calor del ao 2003, en los pases europeos ms afectados. En uno de los estudios llevados a cabo en Francia (25), donde las tasas de mortalidad durante la ola de calor fueron las mayores de Europa, la metodologa usada fue: Recogida de datos de mortalidad diaria: Certicados de defuncin de todas las muertes (excepto fetales) Transcripciones Clculo de tasas de mortalidad: (Nmero de muertes 2003-  media de muertes 1999 a 2002) / Media de muertes 1999 a 2002 El perodo estudiado comprende desde el 25 de julio hasta el 15 de septiembre de cada ao estudiado: de 1999 a 2003 en los Registros  de 2002 a 2003 en hospitales Se incluyeron todas las causas de mortalidad por la falta de criterio y exactitud en la certicacin de la muerte en el caso de las muertes relacionadas con el exceso de temperatura. Se observ una mortalidad mayor en ciudades situadas en el centro y norte, menos acostumbradas al calor. Consideran la posibilidad de que haya factores que afectan a la mortalidad por calor como el tamao de la ciudad, el efecto isla, las caractersticas socioeconmicas y culturales. El aire acondicionado no se suele usar en Francia, ni siquiera en hospitales o residencias de ancianos. Una gran mayora de los estudios y artculos analizados que evalan causas especcas de mortalidad sealan la dicultad de este anlisis, bien porque eran datos que no estaban disponibles o bien porque no se recoge especcamente el calor como causa de muerte. Por ello, en otro de los estudios llevados a cabo en Francia (4), se cre una categora especca para mortalidad por calor uniendo las categoras de deshidratacin, hipertermia y golpe de calor.
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Autor

Localizacin

Perodo

Efecto

Fuente

Exceso de Temperatura

ndice Temperatura

Correlacin

Exceso de mortalidad

Michelozzi 2004 (35)

Roma

junio-agosto 2003 1995-2002

Exceso de mortalidad: nmero muertes observadas en un da determinado media diaria suavizada en el perodo de referencia Exceso de mortalidad: nmero muertes observadas durante la ola de calor - media mismo perodo del ao anterior

Mortality Registry Ofce of Rome

3C por encima de la media del perodo de referencia. 3 picos en 9 junio-2 agosto, julio 1030, agosto 3-13 Incremento del nmero de das peligrosos segn el Humidex por ciudad

MAT = Maximum Apparent Temperature -2,653+0,994Ta+0,0153 (Td2) Humidex: calor percibido que resulta del efecto combinado de alta temperatura y humedad excesiva ndice de calor (Heat Index HI) -2,719+(0,994Tmax)+(0,0 16TDmax2) Temperatura mxima de 32C durante al menos 3 das consecutivos

El exceso de mortalidad sigui el patrn de temperaturas

+22,8% Exceso de muertes: 1.094

Conti S. 2004 (36)

Italia, capitales de las 21 regiones

1 junio-31 agosto 2003 1 junio-31 agosto 2002 Ola calor 2003: agosto

Ocinas comunales, registros individuales de defuncin

Coef correlacin de Pearson por ciudad, correlacin alta entre exceso de Temp. y mortalidad Pearson entre mortalidad y diferentes variables de temperatura. Fuerte para el ndice de calor calculado HI y mortalidad

+19,1% Exceso de muertes: 3.134

Hoffmann B. 2008 (37)

Essen, Alemania

Exceso de mortalidad: cambio en el % de muertes medio diario calculado para la ola de calor y los 7 das siguientes (muertes esperadas: media de muertes diarias)

Certicados de defuncin

Ola de calor del 6 al 12 de agosto

+32% Exceso de muertes: 60 (durante los 14 das de la ola de calor)

Meses de verano sin ola de calor 2003, junio-julio. Tambin 2002 Martnez F. 2004 (38) Espaa 1 junio-31 agosto 2003 La mortalidad esperada segn un modelo de regresin de Poisson, con variable dependiente el nmero de defunciones, y predictores lineales: el grupo de edad, el mes y el ao de defuncin Exceso de mortalidad Registros civiles de las capitales de provincia

Temperatura mxima, mnima y humedad del aire

El incremento en la temperatura precede en 2 das a la mortalidad

+8% IC 95% (6,9-9) Exceso de muertes: 3.166 IC 95% (2774-3558) en capitales de provincia, extrapolado: 6.500 14.800 muertes

Pirard P. 2005 (39) Robine J.M. 2007 (40)

Francia

1-20 agosto 2003 Verano 2003 1998-2002 (perodo de referencia) junio, julio y agosto 2003 90-02 96-02

Instituto de Estadstica, MeteoFrance Nmero de muertes diarias a nivel regional Registro defunciones Ministerio de Justicia, INE

37C y concentraciones altas de ozono

Temperatura mxima y mnima diarias

Sigue el mismo patrn que la temperatura

Francia y otros 15 pases europeos

Exceso de mortalidad

--

--

--

Ms de 70.000 muertes en la regin

Simn F. 2005 (41)

Espaa

Exceso de mortalidad. Modelo de regresin de Poisson para estimacin de los aos 1996 a 2002

La temperatura mxima excedi en 3C (11,2%) y y la temperatura mnima, 2,3C 16,2% 1971-2000

Temperatura media diaria --

10,27% En agosto el exceso fue del 17% Exceso de muertes:

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Autor

Localizacin

Perodo

Efecto

Fuente

Exceso de Temperatura

ndice Temperatura

Correlacin

Exceso de mortalidad

Johnson H. 2005 (42)

Inglaterra y Gales

julio-agosto 2003

Exceso mortalidad por grupo de edad y regin para los 10 das de la ola 4-13 agosto Exceso para julio y agosto Observadas - media 1998-2002 (observadas variable Poisson) clculo intervalos conanza

Ocina nacional de estadstica Ocina de meteorologa

31,5C Pico en concentracin de ozono y PM10

Ola calor: se deni el inicio al superar la temperatura mxima en 8C los valores medios de la CET y el n cuando se produjo la vuelta a los valores normales Temperatura mxima y mnima

Se observ incremento de la mortalidad 2 das despus

+ 16% IC 95% (14-18) Exceso de muertes 2.139 Londres + 40% Exceso de muertes debidas al ozono: 21,38%

Vandentorren S. 2004 (25)

13 ciudades francesas

1999-2003

(Muertes 2003 media 1999-2002) / media 1999-2002 Todas las causas de mortalidad Exceso de mortalidad diaria: observadas menos esperadas por grupo de edad y sexo Mo(y,d)=M0(d) W(y,d) y(y)

Certicados de defuncin. National Weather Service

35C mxima 20C mnima entre 9 y 15 das consecutivos Perodos de al menos 3 das con HI medio diario igual o superior al percentil 95% de HI con al menos 1 da superior al percentil 98% 28 das +3,25C 3,7C por encima de la media del perodo de referencia

Se observ incremento de la mortalidad de 1 a 3 das

142% en Pars 4% en Lille

Kysel J. 2008 (43)

Repblica Checa

1986-2006

Series diarias de temperatura del aire ndice de calor: media diaria

Se observ incremento de la mortalidad 1 da despus

1-10 agosto: 2,6% 12-14 agosto: -3%

--

Grize L. 2005 (44)

Suiza

Los 3 meses de verano de 2003 Perodo de referencia 1990-2002

Exceso de mortalidad por todas las causas Extrapolando un modelo de regresin de Poisson para las muertes

Swiss Federal Statistics Ofce

Temperatura ambiente, humedad relativa y punto de roco. ndice MAT

r=0,05 IC 95% (0,32-0,63) slo en el Norte de los Alpes, no al Sur. Temperatura mxima 6 das Temp mnima 3 das

975 6,9% (130-300 debidas al ozono)

Fouillet A. 2006 (45)

Francia

1 julio-30 septiembre 2000-2002

Combinacin de la modelizacin del curso en el tiempo de las tasas de mortalidad por edad y sexo de 2000 a 2002 extrapoladas a 2003 con estimaciones de las poblaciones por ao, edad y sexo de 2000 a 2003, modelo lineal de poisson. Estimacin de las tasas de mortalidad media por edad, sexo y mes de 2000 a 02, aplicacin a las estimaciones de la poblacin de 2003

Inserm Insee

Temp mx 11 12C superior a la media estacional

Temperatura media diaria mxima y mnima

1 exceso de mortalidad 3 das despus del incremento de temperatura. Volvi a la normalidad 4 das despus

Aproximadamente 15.000, 55%

24

25

Cambio climtico I: Mortalidad y morbilidad

Cambio climtico I: Mortalidad y morbilidad

Autor

Localizacin

Perodo

Efecto

Fuente

Exceso de Temperatura

ndice Temperatura

Correlacin

Exceso de mortalidad

Michelozzi P. 2005 (46)

4 ciudades italianas: Bolonia, Miln, Roma y Turn

Verano 2003

Observadas diarias - media diaria suavizada. Distribucin de Poisson para los lmites de conanza

Sistemas de informacin de mortalidad local para cada ciudad

4,4 C Miln 4,1 C Roma 3,4 C Turn 1,6 C Bolonia Ola de calor: da con MAT por encima del centil 90 anual y para el primer da un incremento de 2C comparado con el da anterior Valor de Humidex mayor de 40, lo que corresponde a gran disconfort (44% de los das del verano 2003) y nivel peligroso (2,2% de los das del verano 2003)

MAT = ndice de disconfort basado en la temperatura del aire y la temperatura de punto de roco

Fuerte asociacin de los picos de mortalidad con los picos en temperatura con un retraso de 1 o 2 das

Roma: 944,19% Turn: 577,33% Miln: 559,23% Bolonia: 175,+14%

Conti 2006 53 (47)

Genova, Italia

16 julio-31 agosto 2003 Septiembre 2003-Abril 2004, perodo de referencia para evaluar el efecto cosecha

Exceso de mortalidad

Ocina General de Registro de la Ciudad de Genova

Temperatura mxima diaria, Humidex

P=0,568 <0,01 entre mortalidad y la temperatura de 3 das antes

1,5 veces mayor que la mortalidad esperada

Autor

Localizacin

Perodo

Efecto

Fuente

Exceso de Temperatura

ndice Temperatura

OR

IC 95%

Foroni 2007 (48)

Modena, Italia

1-31 agosto 2003

Estudio de casos (fallecidos) y controles

Azienda Unit Sanitaria Locale, National Bureau for Health Statistics Arpa datos meteorolgicos

ndice Thom por encima de 24 durante todo el mes (umbral en el que aparece disconfort)

ndice Thom: 0,4 (Ta+Tw)+4,8 Ta= temperatura bulbo seco Tw=temperatura bulbo hmedo Efecto de la contaminacin del aire

Deterioro cognitivo: 3,38 Uso de ms de 4 frmacos: 1,85 No realizar al menos 1 actividad de la vida diaria: 5,03 Admisin hospitalaria en el ao precedente: 6,46

2,16 -5,28 1,23-2,78 3,03-8,35

4,14 10,81

26

27

Cambio climtico I: Mortalidad y morbilidad

En el estudio llevado a cabo en Espaa (41), la metodologa usada fue la comparacin de la mortalidad observada durante el perodo Julio-Agosto 2003 con la esperada en 50 capitales de provincia: Los  datos de mortalidad observada se obtuvieron de 27 registros informatizados y 23 no informatizados, de los que se extrajo la informacin necesaria (fecha de nacimiento y muerte, lugar de residencia en el momento de la defuncin y residencia entre 1 junio y 1 agosto 2003).  La mortalidad esperada se estim de la siguiente forma: el INE proporcion series temporales de defunciones desde 1980 a 2002 para las 50 ciudades incluidas en el estudio y se utilizaron modelos de regresin de Poisson para diferentes perodos temporales incluyendo el ao de defuncin como una variable continua. En los modelos se incluy tambin la edad en grupos de edad de 5 aos y el mes de defuncin para ajustar las predicciones por variaciones en la estructura de edad de la poblacin y estacionalidad. Los modelos que mejor se ajustaron a la mortalidad observada en los primeros 5 meses del 2003 estuvieron basados en los perodos temporales 1996-2002 y 1990-2002. Se usaron modelos usando ambas series temporales para cada una de las 50 ciudades y para cada uno de los siguientes grupos de edad: menores de 64 aos, entre 65 y 74 aos, entre 75 y 84 aos, y mayores de 85 aos. Las ciudades elegidas representan el 35% de la poblacin total y todos los tipos climticos. Resultados: para los datos de mortalidad se us la serie temporal 1996-2002 porque los  autores del estudio consideraron que la estimacin era mejor a causa de la tendencia hacia la estabilizacin de defunciones de los ltimos aos. En los grupos de edad por debajo de 64 aos se observ una disminucin de la mortalidad en los meses considerados. El acceso a aire acondicionado en los lugares de trabajo y el uso de piscinas y otras prcticas que favorecen la disminucin de la temperatura corporal puede explicar este decremento aunque son necesarios ms estudios. La temperatura a partir de la cual se dispara la mortalidad coincide con el percentil 95 de la serie de temperaturas mximas diarias de los meses de verano y a partir de ese valor, el incremento de mortalidad por cada grado se mantiene prcticamente constante para todos los grupos de edad hasta los 64 aos y aumenta sensiblemente para los mayores de 65 aos (49).
28

Cambio climtico I: Mortalidad y morbilidad

Puede usarse metodologa especca para calcular la correlacin entre temperatura y mortalidad, teniendo en cuenta el percentil 95 (50). El uso de dicho percentil permite tener en cuenta la variabilidad entre diferentes ciudades:

1. Clculo de las distribuciones de temperatura mxima local para cada observatorio. 2. Calcular los valores de los percentiles 95 de la temperatura umbral. 3. Denir de forma local los das de calor extremo, que son los que exceden el valor del percentil 95. 4. Calcular el total grados-das (DD) de exceso = Tmx-Tumbral.
La relacin entre las tasas de mortalidad en verano y el ndice DD es no lineal y puede ser descrita mediante una funcin logartmica, con un coeciente de correlacin de 0,78 que explica el 60,6% de la variabilidad de la mortalidad. Las temperaturas mximas no tienen una relacin signicativa con la mortalidad, mientras que los das de calor extremo muestran una relacin signicativa con la mortalidad pero menor que la mostrada por DD. La ola de calor se caracteriz en Espaa por la persistencia de valores altos, aunque no se superaron las temperaturas mximas histricas. La mortalidad se dispara cuando se supera el percentil 95 de temperatura, ya que fallan los mecanismos siolgicos de adaptacin. Es por ello que los potenciales impactos en salud no dependen exclusivamente de la temperatura mxima, sino tambin de su distribucin local, que debera ser tenida en cuenta, por lo que se usa el percentil 95.

Autor

Localizacin

Perodo

Efecto

Fuente

Exceso de T

ndice T

Asociacin

Daz 2006 (51)

Capitales de provincia de Espaa, 4 ciudades portuguesas

1991-2003

Exceso de mortalidad

INE para Espaa

Tumbral = percentil 95 entre 26,2 y 41,2

gradosdas (DD) de exceso = TmxTumbral

F = 24,64 p <0,0001

Entre las limitaciones de este estudio cabe destacar el clculo de mortalidad general, incluyendo causas que no estn relacionadas con el calor y la no distincin por grupos de edad. La variabilidad de mortalidad entre provincias puede deberse a diferentes estructuras poblacionales.
29

Cambio climtico I: Mortalidad y morbilidad

El siguiente cuadro recoge los resultados de un estudio de otra ola de calor producida en Francia en 2006:

Autor

Localizacin

Perodo

Efecto

Variables

Exceso de mortalidad

Fouillet 2008 84 (52)

Francia

11-28 julio 2006

Exceso de mortalidad

Temperatura mnima y mxima diaria, media mvil 10 da, variable de temperatura acumulativa mxima

2.065

Pero no slo se ha estudiado la inuencia de las temperaturas extremas sobre el calor sino tambin otros efectos como las admisiones hospitalarias, el impacto sobre los servicios de urgencias, etc. En un estudio especco sobre ataque al corazn a corto y largo plazo despus de la ola de calor de 2003 en Lyon, se evalu la supervivencia y outcome funcional durante 2 aos y se buscaron factores que inuyeran sobre la prognosis. Llevaron a cabo un anlisis multivariante de riesgos proporcionales de Cox, usando el tiempo hasta la muerte como variable dependiente, para evaluar la contribucin a la mortalidad de parmetros que pueden inuenciar la muerte 2 aos despus (53).

Autor

Localizacin

Perodo

Efecto

Fuente

Factor

Hazard Ratio IC 95%

Valor p

Argaud 12E (53)

Lyon, Francia

1-20 agosto 2003

Ataque al corazn

Admisiones en urgencias del hospital Edouard Herriot

Uso a largo plazo de medicacin antihipertensiva Fallo cardiovascular Anuria Coma

2,17 (1,17-4,05)

0,01

2,43 (1,14-5,17) 5,24 (2,29-12,03) 2,95 (1,26-6,91)

0,02 <0,001 0,01

30

Cambio climtico I: Mortalidad y morbilidad

Las admisiones hospitalarias incrementan por causas respiratorias en el grupo de edad de mayores de 75 aos as como la mortalidad por causas cardiovasculares, aunque no las admisiones por este motivo (el motivo no est claro). Estos resultados fueron obtenidos en un estudio multicntrico en el que en la mayora de las ciudades, tan slo se observ una asociacin signicativa entre admisiones hospitalarias por causas respiratorias y calor en el grupo de edad de mayores de 75 aos. Los resultados son concordantes con los de otros estudios, en los que se hall una relacin signicativa del calor con mortalidad extrahospitalaria por causas cardiovasculares. La variabilidad entre ciudades puede deberse a la diferente capacidad de adaptacin de las poblaciones y la heterogeneidad de los servicios de salud y sociales (54).

Autor

Localizacin

Perodo

Efecto

Variables

Exceso de admisiones

Michelozzi 2008 (54)

12 ciudades europeas

1990-2001

Mortalidad total y por causa y admisiones hospitalarias para causas cardiovasculares, cerebrovasculares y respiratorias Modelo de regresin de Poisson

Temperatura mxima aparente =-2,653+0,994Ta+0,0153(Td2) Ta=temperatura del aire Td=temperatura de punto de roco Posibles confusores: da de la semana, vacaciones, velocidad del viento, NO2. Ecuaciones GEE para modelar la relacin entre Temperatura mxima aparente y admisiones hospitalarias

% en mayores de 75 aos por cada grado de incremento en la temperatura: En ciudades continentales del norte: 3,1% IC 95% (0,85,5) En ciudades mediterrneas: 4,5% IC 95% (1,97,3)

En la regin de Murcia, se estim el efecto del exceso de temperaturas sobre la demanda asistencial urgente en un incremento del 1,6%, correspondiendo el mayor riesgo a los aumentos de temperatura mnima con un retardo de 6 das, lo que concuerda con otros estudios que sealan perodos de retardo de 3 das y superiores (55).

31

Interaccin con ozono

as olas de calor, particularmente en grandes reas urbanas estn asociadas con episodios de fuerte contaminacin a menudo relacionada con la formacin de ozono tropos-

frico, un gas que se forma por la transformacin qumica de xidos de nitrgeno y otros precursores liberados durante la combustin de combustibles fsiles. El ozono es un gas altamente corrosivo que puede irritar y daar los tejidos pulmonares adems de provocar irritacin ocular (56). El aire acondicionado es una respuesta adaptativa que reduce la exposicin al ozono, pero que exacerba el problema de las emisiones contaminantes (57). Los contaminantes presentan sus valores ms altos en verano y los ms bajos en invierno ya que un incremento de las temperaturas puede provocar un incremento en las emisiones debido a un mayor consumo energtico debido al mayor uso de sistemas de refrigeracin, acondicionamiento de aire y conservacin de alimentos y otros productos (58). La siguiente grca ilustra la relacin temperatura y niveles de ozono troposfrico. Recoge los niveles de ozono durante el perodo de abril a septiembre de 2003 de estaciones meteorolgicas de las capitales andaluzas. Los valores mximos corresponden al perodo en el que se produjo la ola de calor.

32

Cambio climtico I: Mortalidad y morbilidad

GrficO 1. Niveles de ozono en estaciones medidoras de Andaluca durante los meses Abril a Septiembre 2003

Fuente, Consejera de Medio Ambiente, elaboracin propia

En los estudios sobre las olas de calor, se suele tener en cuenta tan slo los efectos de la temperatura sobre la salud, ignorando por tanto el posible efecto deletreo del ozono. En un estudio llevado a cabo en 108 comunidades de EEUU, se evalu el efecto modicador del ozono sobre la relacin entre temperatura y mortalidad. Las variables usadas fueron la concentracin mxima en 1 hora de ozono, la temperatura mxima diaria y la temperatura de punto de roco. En general, en las regiones norte del estudio, la concentracin de ozono estuvo asociada de forma positiva y estadsticamente signicativa con la temperatura, con coecientes de correlacin de Pearson entre 0,31 y 0,78. Calcularon porcentajes de incremento de la mortalidad diaria cardiovascular por cada incremento de 10 C en la temperatura para cuatro niveles de concentraciones 1 hora de ozono y el nivel 4, el ms alto, es el que present incrementos mayores (59). Segn un informe de la Agencia Europea de Medio Ambiente, el ozono fue uno de los contaminantes de mayor preocupacin durante el 2003 (30). Segn la Directiva del Consejo 92/72/EEC, los Estados miembro deben informar a la poblacin cuando se superar el umbral de los 180 g/m3. Durante el verano de 2003, se dieron episodios excepcionalmente duraderos y de distribucin espacial extensiva (ms que en aos precedentes) de altas concentraciones de ozono, principalmente en la primera mitad de agosto. Estos episodios parecen estar relacionados con la ola de calor que ocurri durante ese mismo perodo. El nmero medio de horas por estacin en que la concentracin de ozono excedi el umbral de informacin de 180 g/m3 fue mayor
33

Cambio climtico I: Mortalidad y morbilidad

durante el verano 2003 que en todos los aos anteriores. Estas superaciones del umbral no pudieron ser debidas a variaciones en las emisiones de ozono ya que stas han decrecido gradualmente entre 1990 y 2000 en un 30%. Hay una mayor correlacin con la temperatura, lo que indica que si el cambio climtico conlleva olas de calor ms frecuentes en Europa, ser ms frecuente que ocurran estas superaciones de los umbrales (30). El ozono es un fuerte oxidante fotoqumico que en elevadas concentraciones causa serios problemas de salud y daos a ecosistemas, cosechas y materiales. La formacin de ozono troposfrico tiene lugar en varias escalas espacio-temporales. La alta densidad de emisin de precursores reactivos en reas urbanas puede conducir a altas concentraciones de ozono dentro de la ciudad y a cortas distancias. Pero los precursores de ozono pueden tambin ser transportados a distancias de cientos y miles de kilmetros: los episodios de altas concentraciones de ozono ocurren tpicamente en situaciones de alta presin atmosfrica e inversiones trmicas y bajo estas condiciones, las emisiones de precursores de ozono se dispersan poco en la atmsfera y las reacciones qumicas que conducen a la formacin de ozono tienen lugar como en una inmensa vasija de cientos de kilmetros de dimetro. En los pases mediterrneos, con perodos prolongados de tiempo clido y soleado durante el verano, el ozono puede formarse rpidamente y ocurrir altas concentraciones muchos das y en las proximidades de reas urbanas. Las condiciones durante la primera mitad de agosto del 2003, caracterizadas por temperaturas excepcionalmente altas incluso por la noche y cubriendo grandes reas del sur, oeste y centro de Europa, caus un episodio de larga duracin de elevadas concentraciones de ozono. La situacin meteorolgica durante la primera mitad de agosto de 2003 se caracteriz por un rea de altas presiones sobre el suroeste europeo. Durante el episodio de ozono, el eje del rea de alta presin estaba situado sobre Francia, oeste de Alemania, Suiza y norte de Italia. Unas emisiones ms elevadas de hidrocarburos voltiles, junto a una mayor insolacin resulta en procesos fotoqumicos ms rpidos, y altas temperaturas resultan en una formacin ms rpida del ozono. Con respecto a aos anteriores, la variacin en la concentracin de ozono se debi no a una mayor emisin, sino a la situacin meteorolgica (30). Algunos autores sealan la necesidad de establecer programas de control de la contaminacin atmosfrica al igual que programas de prevencin de los efectos del calor (60).
34

Cambio climtico I: Mortalidad y morbilidad

La mayora de estudios epidemiolgicos no tienen en cuenta la interaccin que ocurre entre temperatura y contaminacin del aire en el impacto sobre la salud. En la siguiente tabla se recoge un estudio que us metodologa PDL (Polinomial Distributed Lag) que incluye extremos de temperatura, picos de ozono y su interaccin, permitiendo estudiar la inuencia sobre la mortalidad ser inuenciada de todos ellos a lo largo de varios das. El resultado es que las altas temperaturas mnimas tienen el mayor impacto sobre la mortalidad por todas las causas durante la ola de calor y hay una interaccin signicativa y sustancial entre la temperatura mnima y el ozono en el incremento de mortalidad: variables correlacionadas pero no hasta tal grado como para la estimacin de sus efectos individuales est comprometida por la colinealidad (60; 60).

Autor

Localizacin

Perodo

Efecto

Variables

Exceso de mortalidad

Dear, Skinner 2005 (60)

12 ciudades francesas

25 junio -19 agosto 2003

Muertes observadas

Temperatura mxima, mnima y diaria Nivel pico diario de ozono

11.211

En un metaanlisis llevado a cabo y publicado en 2005, se proporciona evidencia de la asociacin entre la exposicin a ozono a corto plazo y la mortalidad, con mayores efectos para mortalidad cardiovascular y respiratoria que para la mortalidad total. Obtienen un incremento aproximado del 0,35% en la mortalidad IC 95% (0,22% - 0,47%) para un incremento de 10 ppb en el nivel mximo diario de 1 hora (61). Deben tenerse en cuenta factores como la temperatura, humedad relativa, luz solar, direccin del viento, velocidad del viento, presin atmosfrica, y las concentraciones de 1 y 8 horas de ozono. El anlisis multifactorial llevado a cabo indica que el ozono, la temperatura y la humedad relativa estn fuertemente correlacionados: la concentracin 1 hora de ozono est positivamente relacionado con la temperatura (r=0,74) y negativamente relacionado con la humedad relativa (r=-0,73), as como existe correlacin entre la luz solar y las concentraciones 1 hora de ozono (r=0,46) (62). En otro estudio se calcul el exceso de mortalidad y el porcentaje debido a contaminacin del aire. 8,9% IC 95% (6,4-11,3), siendo un 62% debido al incremento concurrente en la contaminacin del aire, en Inglaterra y Gales y en Londres 16,1%, siendo el 38% debido a la contaminacin (63).
35

Cambio climtico I: Mortalidad y morbilidad

No se ha encontrado que otros contaminantes como el CO, NO2, PM2,5 y PM10 sean confusores o modicadores de efecto en la relacin temperatura y mortalidad (17). El proyecto APHEA tuvo en cuenta la concentracin diaria de ozono, el nmero diario de muertes, confusores y los potenciales modicadores de efecto para 23 ciudades (64). Calcularon los porcentajes de incremento de la mortalidad de 10 g/m3 en las concentraciones de 1 y 8 horas, en el perodo invernal y de verano. En invierno la asociacin entre las concentraciones de ozono y la mortalidad diaria fue baja y no estadsticamente signicativa y en verano, no se desvi de la linealidad: Relacin  observada en verano. Se observaron mayores efectos en mortalidad respiratoria que en cardiovascular. L  os efectos sobre la mortalidad total fueron estadsticamente signicativos y de magnitud comparable al ajustar por otros contaminantes. L  a curva de dosis-respuesta para la mortalidad total no se desvi signicativamente de la linealidad en el rango de concentraciones de ozono observadas comnmente en las ciudades europeas (65).

36

Factores de riesgo y poblacin susceptible

os factores de riesgo tiles para detectar a las personas que tienen un mayor riesgo durante olas de calor son (66):

 Estar en cama.  No dejar el hogar diariamente.  Incapacidad.  Condiciones mdicas preexistentes (enfermedad psiquitrica y enfermedad cardiovascular).  Medicacin psicotrpica.  Enfermedad pulmonar. Los factores protectores durante las olas de calor (66):  Uso de aire acondicionado.  Visitar otros hogares con aire acondicionado.  Participar en actividades sociales.  Tomar duchas o baos.  Uso de ventiladores. Hay una relacin sucientemente documentada entre la edad y una mayor mortalidad debida a altas temperaturas, por lo que el grupo de edad de mayores de 65 aos constituye una poblacin especialmente susceptible a los efectos del calor. En cambio, aunque pudiera parecer que los menores de edad constituyen tambin parte de la poblacin vulnerable, no se ha encontrado asociacin para los menores de 10 aos entre mayor mortalidad y temperatura, pudiendo
37

Cambio climtico I: Mortalidad y morbilidad

ser su adaptacin al calor mejor que en las personas mayores por las caractersticas de su sistema circulatorio (49). Otros estudios obtuvieron los mismos resultados, concluyendo que no hay inuencia de la temperatura en la mortalidad infantil, a pesar de su limitada capacidad termorregulatoria (67). En cuanto a los efectos de la ola de calor del verano de 2003 sobre grupos de especial vulnerabilidad, se llev a cabo un estudio transversal de dos cohortes de mayores de 67 aos y 65 aos (la cohorte PAQUID y la 3C) respectivamente, de diferentes ciudades francesas. Mediante cuestionarios en los que se incluy informacin especca, como comportamientos adaptativos durante la ola de calor, tomar baos o duchas, estado de salud, mareos, cadas, prdidas de equilibrio, y muerte durante la ola de calor, autonoma, caractersticas de la vivienda, etc. se evaluaron dichos efectos (68). Un 8,8% de los sujetos declar un deterioro de su salud durante la ola de calor y un 7,8% declar un outcome objetivo. Algunas de las OR ajustadas para morbilidad y sus IC al 95% fueron:  No salir de casa: 2,5 (1,1 4,4).  Asma: 3,3 (1,8 6,0).  Depresin: 2,9 (1,4 5,8).  Enfermedad respiratoria: 3,3 (1,9 5,7).  Enfermedad neurolgica: 3,0 (1,4 6,3). Todos los estudios que analizan la inuencia de la temperatura sobre la mortalidad diferenciando por grupo de edad obtienen los riesgos ms elevados para el grupo de mayores de 65 aos. En un estudio realizado en Francia sobre las admisiones en urgencias durante el verano de 2006, distinguiendo un perodo de alerta por calor frente a los das de no alerta, las admisiones para el grupo de edad de 75 aos y mayores se increment drsticamente (12,43% frente a 3,78% para el grupo de menos de 75 aos) (69). A continuacin se detalla un estudio sobre la inuencia de variables meteorolgicas y de contaminacin del aire sobre la mortalidad diaria en personas de ms de 65 aos, especialmente aquellas que mueren de enfermedades circulatorias y respiratorias en la ciudad de Sevilla, donde la mxima en verano con frecuencia excede los 40 (70).
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Cambio climtico I: Mortalidad y morbilidad

GrficO 2. Mortalidad diaria por todas las causas para mayores de 65 aos y concentracin de ozono troposfrico (70)

GrficO 3. Mortalidad diaria por todas las causas para mayores de 65 aos y temperatura mxima (70)

Autor

Localizacin

Perodo

Efecto

Variables

Daz 2002 (70)

Sevilla

1986-1997

Mortalidad diaria, todas las causas excepto accidentes, enfermedades sistema circulatorio, y respiratorias

Temperatura mxima diaria, humedad relativa, concentracin media diaria de SO2, partculas en suspensin total, NO2,O3

39

Cambio climtico I: Mortalidad y morbilidad

Se observ que el efecto del incremento de 1 de la temperatura por encima de los 41, es mayor para hombres que para mujeres y mayor en la poblacin de ms edad; y en cuanto a las causas, las circulatorias y en cuanto a contaminantes, el ozono, son los que tienen un efecto mayor. Usaron modelos ARIMA univariantes y multivariantes, estos ltimos con las variables ambientales como variables exgenas para describir el comportamiento de la mortalidad. El umbral de 41 es mucho mayor que el usado en otras ciudades, lo que sugiere que en Sevilla el efecto de la aclimatacin es importante. El incremento de la mortalidad es acorde con la duracin de la ola de calor, lo que ya se ha sugerido en otros estudios. La asociacin temperaturamortalidad son signicativas tanto cualitativamente (en las funciones de correlacin cruzada) y cuantitativamente (en los modelos ARIMA), tambin en consonancia con otros estudios. El efecto es mayor para enfermedades circulatorias que para respiratorias y mayor para la poblacin ms anciana. Se encontr un mayor impacto sobre las mujeres, que puede explicarse por una mayor poblacin susceptible (60,6%) frente a un 39,4% de hombres. El efecto de la temperatura sobre la mortalidad en un da muy caluroso est claro, un incremento de 1C a partir de los 41 est asociado con un incremento del 51% por encima de la mortalidad media. El ozono fue el nico contaminante signicativo, lo que puede explicarse fcilmente porque necesita radiacin solar para formarse y es en verano cuando alcanza su mximo, mientras que el resto de contaminantes alcanzan su mnimo (71). En otro estudio de tipo casos y controles apareados se determinaron los factores de riesgo individuales de muerte en la poblacin mayor de 65 aos que vive en su casa (solos o acompaados) (72). Se eligieron 300 casos y controles. Los casos fueron personas mayores de 65 aos que murieron desde el 8 al 31 de agosto de ese ao y que haban estado en casa al menos 24 horas antes de la muerte o del ingreso hospitalario. Los datos se recogieron mediante un cuestionario en el que se inclua informacin sobre factores relacionados con la vivienda (tipo de edicio, caractersticas del piso y la habitacin principal) y condiciones mdicas. Mediante imgenes por satlite se caracteriz el perl de la isla de calor en las cercanas de la vivienda. Se calcul tambin la cubierta vegetal y la temperatura media alrededor del hogar usando un Sistema de Informacin Geogrca. Las causas de muerte ms frecuentes fueron las cardiovasculares: 37% y por calor (deshidratacin, hipertermia o golpe de calor): 35%.
40

Cambio climtico I: Mortalidad y morbilidad

Se llev a cabo un anlisis univariante: salud, factores sociales, condiciones del hogar, factores ambientales y de comportamiento y un anlisis multivariante (ajustado por ocupacin, movilidad, comportamientos adaptativos al calor, condicin mdica y condiciones de la vivienda). Este anlisis permiti identicar los factores de riesgo signicativos:
Autor Localizacin Perodo Factor de riesgo OR todas las causas Causa cardiovascular Causa relacionada con el calor

Vandentorren 2006 (72)

Estudio casos controles

8 agosto31 agosto

Trabajo manual Permanecer en el hogar Connado en cama

3,64 (1,2210,88) 2,00 (0,795,04) 9,59 (2,8931,79)

4,61 (1,0420,39) 2,49 (0,748,37)

1,29 (0,266,45) 1,99 (0,636,33)

8,89 2,99 (1,83043,10) (0,8011,17) 3,38 (1,169,83) 5,35 (1,3621,01) -Causa cardiovascular

Enfermedad 3,72 cardiovascular (1,638,46) Desorden mental Habitacin bajo el tejado


Factor protector

4,73 (1,2318,24) -5,43 (1,3322,21)


Causa relacionada con el calor

5,02 (1,4417,50) 4,06 (1,2613,10)


OR todas las causas

Visitar lugares 0,46 climatizados (0,151,47) Usar aire 0,32 acondicionado (0,120,82) u otro aparato Buen aislamiento 0,21 (0,070,64)

0,16 (0,021,04) -0,41 (0,121,37)

0,37 (0,062,14) 0,19 (0,040,85) --

Los estudios realizados sobre otras olas de calor obtienen resultados concordantes:
Autor Localizacin Perodo Efecto Variables Outcome

Knowlton 2009 (73)

California

Ola de calor 2006: 16 a 26 julio 15 julio a 1 de agosto

Perodo de referencia 2006. Exceso de casos como la diferencia entre en el nmero de casos entre los dos perodos 16.166 exceso de visitas a urgencias y hospitalizaciones

Exceso de casos como la diferencia entre en el nmero de casos entre los dos perodos

Los mayores de 65 aos suponen un: 52% del exceso de hospitalizaciones 15% del exceso de visitas a urgencias

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Planes y programas
Estrategia Andaluza de Cambio Climtico Programa Andaluz de Adaptacin al Cambio Climtico
La Comunidad Autnoma Andaluza aprob en 2002 la Estrategia Andaluza de Cambio Climtico (74) con los siguientes objetivos: Mejorar  el conocimiento sobre el cambio climtico en Andaluca. Garantizar la adecuada coordinacin institucional. Mejorar y adaptar la normativa autonmica. Analizar la vulnerabilidad e impactos del cambio climtico en diversos sectores. E  stablecer medidas para la reduccin de las emisiones de gases de efecto invernadero en Andaluca. La Estrategia se articula en tres lneas de accin: mitigacin (reduccin de emisiones de Gases de Efecto Invernadero e incremento de sumideros), adaptacin (a los efectos del cambio climtico) y comunicacin (difusin del conocimiento y concienciacin). Desde el punto de vista de los efectos en salud, la adaptacin es la actuacin clave y as se concreta en el Programa Andaluz De Adaptacin Al Cambio Climtico, cuya medida prioritaria es la potenciacin de la red de vigilancia sanitaria. Las iniciativas que se han puesto en marcha son:  Plan Andaluz de Prevencin contra los efectos del exceso de temperaturas sobre la salud. Dicho Plan tiene una periodicidad anual y se realiza una campaa de comunicacin en verano, cuando se esperan las temperaturas ms altas.
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Cambio climtico I: Mortalidad y morbilidad

Outcome >65

RR visita a Urgencias, IC 95%

RR hospitalizacin IC 95%

Enfermedades relacionadas con el calor Desequilibrio electroltico Fallo renal agudo Nefritis

6,30 (5,677,01) 1,16 (1,151,18) 1,15 (1,111,19) 1,06 (1,041,09)

10,15 (7,7913,43) 1,09 (1,071,11) 1,11 (1,081,15) 1,05 (1,021,07)

Este estudio se analiz por grupo de edad (entre 0 y 4 aos, entre 5 y 64 aos y mayores de 65 aos), regin y etnia, y por causa para las visitas a urgencias y las hospitalizaciones. Algunos incrementos de riesgos relativos son pequeos pero al afectar a una poblacin muy grande constituyen un problema de salud pblica importante. Las personas mayores de 65 aos constituyeron el 52% del exceso de hospitalizaciones pero slo el 15% del exceso de visitas a urgencias (el 11% de la poblacin del estado). Para el grupo de edad de 0 a 4 aos, la causa principal de visitas a urgencias fue el desequilibrio electroltico, lo que resalta la importancia de mantener una correcta hidratacin en los nios durante los perodos clidos. En general, las causas ms importantes fueron las enfermedades relacionadas con el calor, y las causas cardiovasculares, adems del desequilibrio electroltico. La principal limitacin del estudio es que no tiene en cuenta el potencial efecto confusor de la contaminacin del aire, que puede afectar a las enfermedades respiratorias y cardiovasculares. Los Riesgos Relativos ms elevados se produjeron en la regin que tiene temperaturas ms suaves, lo que indica una menor aclimatacin de sus habitantes. Por grupo tnico tambin se encontraron diferencias importantes, siendo la causa ms probable los diferentes grados a los cuales las visitas a urgencias son usadas para atencin primaria entre los diferentes grupos tnicos. Aunque los factores socioeconmicos son importantes para determinar la vulnerabilidad al calor, no se evaluaron en este estudio, indicando la necesidad de una mayor investigacin.

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Cambio climtico I: Mortalidad y morbilidad

 Seguimiento de efectos sobre la salud mediante el reforzamiento del sistema de vigilancia epidemiolgica de Andaluca (SVEA), el Sistema de Enfermedades de declaracin Obligatoria (EDO) o el Sistema de Informacin Microbiolgica de Andaluca (SIMAN).  Seguimiento de la mortalidad diaria y su relacin con variables climticas o de niveles de contaminacin medioambiental.  Aumento de la atencin sanitaria relativa a problemas alrgicos y del uso y venta de frmacos antihistamnicos como indicadores de la exposicin al polen.

Plan Nacional de Adaptacin al Cambio Climtico


El Plan Nacional de Adaptacin al Cambio Climtico (75) es un marco de referencia para la coordinacin entre las Administraciones Pblicas en las actividades de evaluacin de impactos, vulnerabilidad y adaptacin al cambio climtico en Espaa. En el apartado dedicado a la salud humana recoge los impactos derivados del cambio climtico que cabe esperar en Espaa:  Aumento en la morbi-mortalidad causada por las olas de calor, que se estima que sean ms frecuentes en intensidad y duracin en los prximos aos. La poblacin mayor de 65 aos constituye el grupo ms vulnerable al incremento de morbi-mortalidad por efecto de temperaturas extremas.  Instalacin y extensin de vectores causantes de enfermedades vectoriales tales como algunas transmitidas por mosquitos (dengue, enfermedad del Nilo Occidental, malaria) o garrapatas (encefalitis), susceptibles de incrementar su incidencia en Espaa. Las acciones que recoge el Plan son:  Evaluar el efecto del cambio climtico sobre la salud, teniendo en cuenta las proyecciones de la estructura demogrca y la inuencia de otros sectores, bajo los distintos escenarios de cambio climtico; cartografa de las zonas ms vulnerables para la salud humana bajo los distintos escenarios socioeconmicos y de cambio climtico.  Desarrollar planes de actuacin en salud pblica basados en sistemas de alerta temprana que permitan la identicacin de situaciones de riesgos antes de que lleguen a producirse.
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Cambio climtico I: Mortalidad y morbilidad

 Desarrollar programas de vigilancia y control especcos para enfermedades de transmisin vectorial.  Desarrollar actividades dirigidas a aumentar la concienciacin y participacin ciudadana en relacin al cambio climtico y sus implicaciones en la salud humana.

Programa Europeo de Cambio Climtico


El Programa Europeo tiene como objetivo principal la implementacin del Protocolo de Kyoto, mediante la identicacin y desarrollo de todos los elementos necesarios. El programa desarroll en el ao 2009 el Libro Blanco de Adaptacin al cambio climtico: hacia un marco europeo de actuacin, que se acompa de documentos sectoriales, uno de ellos dedicado a la salud:

1. Efectos del cambio climtico en la salud humana, animal y vegetal. Documento adjunto
al Libro Blanco de Adaptacin al Cambio Climtico (76) : El apartado dedicado a la salud humana recoge los efectos esperados: mortalidad y morbilidad por temperaturas extremas, enfermedades transmitidas por alimentos, enfermedades vectoriales, problemas derivados del agua, disminucin de la calidad del aire, incremento de la exposicin a radiacin ultravioleta, etc. Tambin recoge los distintos mecanismos para mejorar la capacidad de la UE de reaccionar ante el cambio climtico en relacin con la salud humana:  Mejora de la seguridad sanitaria: de la que se ocupa el Comit de Seguridad Sanitaria.

2. Programa de Salud de la UE: ha nanciado diferentes proyectos:


 Euroheis: Sistema Europeo de Informacin sobre Salud y Medio Ambiente para Evaluacin de Riesgos y Cartografa de Enfermedades;  Aphekom: Mejora de los conocimientos y la comunicacin para la toma de decisiones sobre Contaminacin Atmosfrica y Salud en Europa;  Eurosun: Cuanticacin de la exposicin al sol en Europa y de sus efectos para la salud.
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 EuroHEAT, que contempla medidas a diversos niveles: desde preparacin de los sistemas sanitarios, coordinada con sistemas meteorolgicos de deteccin precoz, hasta asesoramiento pblico y mdico y mejoras en la planicacin de vivienda y urbanismo.  Cehapis (Plan de accin y sistema de informacin sobre clima, medio ambiente y salud).  Euromomo (Supervisin europea de la mortalidad anormal para la accin de salud pblica).  Hialine (Red de Informacin sobre la Incidencia sobre la Salud de los Alrgenos Areos). C  limate-Trap (Adaptacin al Cambio Climtico mediante Formacin, Evaluacin y Preparacin).

3. Centro Europeo para la Prevencin y el Control de Enfermedades: uno de sus mbitos de


actuacin es el relacionado con las amenazas emergentes para la salud.

4. El Programa Estadstico Comunitario: incluir, datos sobre la salud humana en relacin con
el cambio climtico.

5. Los Programas Marco de Investigacin de la UE: se han puesto en marcha varios proyectos relacionados con el cambio climtico el proyecto PHEWE (Evaluacin y Prevencin de Efectos Agudos para la Salud de las Condiciones Meteorolgicas en Europa) y cCASHh (Cambio Climtico y Estrategias de Adaptacin para la Salud Humana en Europa). En el marco del Sexto Programa Marco (6PM), los principales proyectos pertinentes para los efectos de cambio climtico en la salud son EDEN (Enfermedades Emergentes en un Medio Ambiente Europeo Cambiante) y Microdis (Impactos Sanitarios, Sociales y Econmicos Integrados de los Fenmenos Extremos: Datos, Mtodos y Herramientas); En el Sptimo Programa Marco GAL2EN (Red europea global de alergia y asma), Intarese (Evaluacin integrada de los riesgos sanitarios de los factores de estrs medioambientales en Europa) y CIRCE (Cambio climtico e investigacin del impacto: el medio ambiente mediterrneo); Arcrisk (Riesgos Sanitarios rticos: Impacto sanitario en el rtico y Europa de los cambios inducidos por el clima en el ciclo de los contaminantes) y CLARO (Cambio climtico, contaminantes ambientales y salud reproductiva).

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