Jueves 30 de septiembre de 1999

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(Primera Secci !

NORMA Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clnico. Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretara de Salud.
NORMA OF ! A" ME# !ANA NOM-$%&-SSA$-$''&, (E" E#)E( EN*E !" N !O.

+OSE ,NA! O !AM) ""O ,AR! A, )residente del !omit- !onsulti.o Nacional de Normali/aci0n de Regulaci0n 1 Fomento Sanitario, con 2undamento en lo dis3uesto en los artculos 4' 2racciones 5 , 5 1 ## de la "e1 Org6nica de la Administraci0n )78lica Federal9 4o. 2racciones , , , 5 , #, #5, #5 , #5 1 ## 9 $4 a3artado A, 2racciones 1 #, :; 2racciones , , 5, 4:, 44, <=, <; 7ltimo 36rra2o, <& 1 =$ de la "e1 ,eneral de Salud9 $o., :o. 2racci0n inciso c>, 4& 2racci0n , <?, 2racciones , # 1 # , <$, <<, <% 1 <; de la "e1 Federal so8re Metrologa 1 Normali/aci0n9 $? 1 4: del Reglamento de la "e1 ,eneral de Salud en Materia de )restaci0n de Ser.icios de Atenci0n M-dica9 :4 2racciones 1 del Reglamento nterior de la Secretara de Salud, me 3ermito ordenar la 3u8licaci0n en el Diario Oficial de la Federacin de la Norma O2icial Mexicana NOM-$%&-SSA$-$''&, del ex3ediente clnico. CONSIDERANDO @ue con 2ecAa ; de diciem8re de $''&, en cum3limiento del acuerdo del !omit- 1 de lo 3re.isto en el artculo <;, 2racci0n de la "e1 Federal so8re Metrologa 1 Normali/aci0n, se 3u8lic0 en el Diario Oficial de la Federacin el 3ro1ecto de la 3resente Norma O2icial Mexicana, a e2ecto de que dentro de los siguientes sesenta das naturales 3osteriores a dicAa 3u8licaci0n, los interesados 3resentaran sus comentarios a la (irecci0n ,eneral de Regulaci0n de los Ser.icios de Salud. @ue las res3uestas a los comentarios reci8idos 3or el mencionado !omit- 2ueron 3u8licadas 3re.iamente a la ex3edici0n de esta norma en el Diario Oficial de la Federacin, en los t-rminos del artculo <;, 2racci0n de la "e1 Federal so8re Metrologa 1 Normali/aci0n. @ue en atenci0n a las anteriores consideraciones, contando con la a3ro8aci0n del !omit- !onsulti.o Nacional de Normali/aci0n de Regulaci0n 1 Fomento Sanitario, se ex3ide la siguiente: Norma O2icial Mexicana NOM-$%&-SSA$-$''&, del ex3ediente clnico. Su2ragio E2ecti.o. No Reelecci0n. M-xico, (.F., a $< de se3tiem8re de $'''.- El )residente del !omit- !onsulti.o Nacional de Normali/aci0n de Regulaci0n 1 Fomento Sanitario, Jos Ignacio Campillo Garca.- R78rica. RE!ACIO En la ela8oraci0n de esta Norma 3artici3aron:
SE!RE*AR A (E SA"U(

Su8secretara de Regulaci0n 1 Fomento Sanitario (irecci0n ,eneral de Regulaci0n de los Ser.icios de Salud (irecci0n ,eneral de !alidad Sanitaria de Bienes 1 Ser.icios Su8secretara de !oordinaci0n Sectorial Secretariado del !onseCo Nacional de Salud !oordinaci0n de Salud Mental Dos3ital )siqui6trico Fra1 Bernardino Al.are/ Dos3ital )siqui6trico n2antil (r. +uan N. Na.arro Dos3ital )siqui6trico (r. Samuel Ramre/ Moreno Su8secretara de )re.enci0n 1 !ontrol de En2ermedades !oordinaci0n de 5igilancia E3idemiol0gica (irecci0n ,eneral AdCunta de E3idemiologa (irecci0n ,eneral de Salud Re3roducti.a (irecci0n ,eneral de Estadstica e n2orm6tica (irecci0n ,eneral de EnseEan/a en Salud (irecci0n ,eneral de )romoci0n a la Salud !onseCo Nacional de 5acunaci0n !onseCo Nacional contra las Adicciones !entro Nacional de ReAa8ilitaci0n !oordinaci0n de nstitutos Nacionales de Salud !omisi0n Nacional de Ar8itraCe M-dico
!ONSE+O (E SA"UBR (A( ,ENERA" NS* *U*O (E SA"U( EN E" ES*A(O (E A,UAS!A" EN*ES NS* *U*O (E SA"U( EN E" ES*A(O (E BA+A !A" FORN A SE!RE*AR A (E SA"U( EN E" ES*A(O (E BA+A !A" FORN A SUR NS* *U*O ,ENERA" (E SER5 ! OS (ES!EN*RA" FA(OS (E SA"U( )UB" !A EN E" ES*A(O (E !AM)E!DE

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SE!RE*AR A (E SA"U( G (ESARRO""O !OMUN *AR O EN E" ES*A(O (E !OADU "A SE!RE*AR A (E SA"U( G B ENES*AR SO! A" EN E" ES*A(O (E !O" MA NS* *U*O (E SA"U( EN E" ES*A(O (E !D A)AS ( RE!! ON ,ENERA" (E SER5 ! OS (E SA"U( EN E" ES*A(O (E !D DUADUA SE!RE*AR A (E SA"U( (E" ,OB ERNO (E" (.F. SER5 ! OS (E SA"U( EN E" ES*A(O (E (URAN,O SE!RE*AR A (E SA"U( EN E" ES*A(O (E ,UANA+UA*O SE!RE*AR A (E SA"U( EN E" ES*A(O (E ,UERRERO SER5 ! OS (E SA"U( EN E" ES*A(O (E D (A",O SE!RE*AR A (E SA"U( EN E" ES*A(O (E +A" S!O NS* *U*O (E SA"U( EN E" ES*A(O (E ME# !O SE!RE*AR A (E SA"U( EN E" ES*A(O (E M !DOA!AN SE!RE*AR A (E SA"U( EN E" ES*A(O (E MORE"OS SER5 ! OS (E SA"U( EN E" ES*A(O (E NAGAR * SER5 ! OS (E SA"U( EN E" ES*A(O (E NUE5O "EON SE!RE*AR A (E SA"U( EN E" ES*A(O (E OA#A!A SER5 ! OS (E SA"U( EN E" ES*A(O (E )UEB"A !OOR( NA! ON (E SA"U( EN E" ES*A(O (E @UERE*ARO SE!RE*AR A ES*A*A" (E SA"U( (E @U N*ANA ROO SER5 ! OS (E SA"U( EN E" ES*A(O (E SAN "U S )O*OS SER5 ! OS (E SA"U( EN E" ES*A(O (E S NA"OA SE!RE*AR A (E SA"U( )UB" !A EN E" ES*A(O (E SONORA SE!RE*AR A (E SA"U( EN E" ES*A(O (E *ABAS!O SE!RE*AR A (E SA"U( EN E" ES*A(O (E *AMAU" )AS SER5 ! OS (E SA"U( EN E" ES*A(O (E *"A#!A"A SE!RE*AR A (E SA"U( G AS S*EN! A G SER5 ! OS (E SA"U( EN E" ES*A(O (E 5ERA!RUF SE!RE*AR A (E SA"U( G SER5 ! OS (E SA"U( EN E" ES*A(O (E GU!A*AN SER5 ! OS (E SA"U( EN E" ES*A(O (E FA!A*E!AS SE!RE*AR A (E MAR NA

(irecci0n ,eneral de Sanidad Na.al

SE!RE*AR A (E "A (EFENSA NA! ONA"

(irecci0n ,eneral de Sanidad Militar

NS* *U*O ME# !ANO (E" SE,URO SO! A"

(irecci0n de )restaciones M-dicas

NS* *U*O (E SE,UR (A( G SER5 ! OS SO! A"ES )ARA "OS *RABA+A(ORES (E" ES*A(O

Su8direcci0n ,eneral M-dica

S S*EMA NA! ONA" )ARA E" (ESARRO""O N*E,RA" (E "A FAM " A

(irecci0n de ReAa8ilitaci0n 1 Asistencia Social

)E*RO"EOS ME# !ANOS

,erencia de Ser.icios M-dicos

NS* *U*O NA! ONA" (E !AN!ERO"O, A NS* *U*O NA! ONA" (E !AR( O"O, A H ,NA! O !DA5EFI NS* *U*O NA! ONA" (E ENFERME(A(ES RES) RA*OR AS NS* *U*O NA! ONA" (E NEURO"O, A G NEURO! RU, A HMANUE" 5E"AF!O SUAREFI NS* *U*O NA! ONA" (E "A NU*R ! ON HSA"5A(OR FUB RANI NS* *U*O NA! ONA" (E )E( A*R A NS* *U*O NA! ONA" (E )ER NA*O"O, A NS* *U*O ME# !ANO (E )S @U A*R A NS* *U*O NA! ONA" (E SA"U( )UB" !A DOS) *A" ,ENERA" (E ME# !O

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DOS) *A" ,ENERA" (R. MANUE" ,EA ,ONFA"EF DOS) *A" ,ENERA" (R. +UAN ,RADAM !ASASUS, *ABAS!O DOS) *A" NFAN* " (E ME# !O H(R. FE(ER !O ,OMEFI A!A(EM A NA! ONA" (E ME( ! NA A!A(EM A ME# !ANA (E ! RU, A, A. !. ASO! A! ON ME# !ANA (E FA!U"*A(ES G ES!UE"AS (E ME( ! NA, A.!. ASO! A! ON ME# !ANA (E , NE!O"O, A G OBS*E*R ! A, A.!. ASO! A! ON ME# !ANA (E DOS) *A"ES, A.!. ASO! A! ON ME# !ANA (E )E( A*R A, A.!. UN 5ERS (A( NA! ONA" AU*ONOMA (E ME# !O

Facultad de Medicina
NS* *U*O )O" *E!N !O NA! ONA"

Escuela Nacional de Medicina 1 Domeo3ata

)RO!URA(UR A FE(ERA" (E" !ONSUM (OR

(irecci0n de n.estigaci0n @umico Biol0gica INDICE 0. 1. 2. 3. 4. 5. . !. ". #. 1$. 11. 12. 13. 14. ntroducci0n O8Ceti.o !am3o de A3licaci0n Re2erencias (e2iniciones ,eneralidades (el Ex3ediente en !onsulta Externa (e las Notas M-dicas en Urgencias (e las Notas M-dicas en Dos3itali/aci0n (e los Re3ortes del )ersonal )ro2esional, *-cnico 1 Auxiliar Otros (ocumentos !oncordancia con Normas nternacionales 1 Mexicanas Bi8liogra2a O8ser.ancia de la Norma 5igencia

$. In%rod&ccin El )rograma de Re2orma del Sector Salud 3lasma la meCora de la calidad de la atenci0n en la 3restaci0n de los ser.icios de salud, como uno de los 3rinci3ales o8Ceti.os que en materia de salud se de2inieron en el )lan Nacional de (esarrollo $''=-:???. Alcan/ar tal o8Ceti.o im3lica 2ortalecer 1 com3lementar los ser.icios 1 sus com3onentes. (estaca 3or su im3ortancia, el 3resente ordenamiento dirigido a sistemati/ar, Aomogenei/ar 1 actuali/ar el maneCo del ex3ediente clnico que contiene los registros de los elementos t-cnicos esenciales 3ara el estudio racional 1 la soluci0n de los 3ro8lemas de salud del usuario, in.olucrando acciones 3re.enti.as, curati.as 1 reAa8ilitatorias 1 que se constitu1e como una Aerramienta de o8ligatoriedad 3ara los sectores 378lico, social 1 3ri.ado del Sistema Nacional de Salud. Esta Norma re3resenta el instrumento 3ara la regulaci0n del ex3ediente clnico 1 orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, 3ermitiendo los usos: m-dico, Curdico, de enseEan/a, in.estigaci0n, e.aluaci0n, administrati.o 1 estadstico. Es im3ortante seEalar que 3ara la correcta inter3retaci0n de la 3resente Norma O2icial Mexicana se tomar6n en cuenta, in.aria8lemente, los 3rinci3ios cient2icos 1 -ticos que orientan la 3r6ctica m-dica, es3ecialmente el de la li8ertad 3rescri3ti.a en 2a.or del 3ersonal m-dico a tra.-s de la cual los 3ro2esionales, t-cnicos 1 auxiliares de las disci3linas 3ara la salud, Aa8r6n de 3restar sus ser.icios a su leal sa8er 1 entender, en 8ene2icio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiem3o 1 lugar en que 3resten sus ser.icios. 1. O'(e%i)o

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Esta Norma O2icial Mexicana esta8lece los criterios cient2icos, tecnol0gicos 1 administrati.os o8ligatorios en la ela8oraci0n, integraci0n, uso 1 arcAi.o del ex3ediente clnico. 2. Campo de aplicacin "a 3resente Norma O2icial Mexicana es de o8ser.ancia general en el territorio nacional 1 sus dis3osiciones son o8ligatorias 3ara los 3restadores de ser.icios de atenci0n m-dica de los sectores 378lico, social 1 3ri.ado, incluidos los consultorios, en los t-rminos 3re.istos en la misma. 3. *eferencias )ara la correcta a3licaci0n de la 3resente Norma es necesario consultar las siguientes: 3.1. NOM-??4-SSA:-$''4, )ara la dis3osici0n de sangre Aumana 1 sus com3onentes con 2ines tera3-uticos. 3.2. NOM-??=-SSA:-$''4, (e los ser.icios de )lani2icaci0n Familiar. 3.3. NOM-??%-SSA:-$''4, )ara la 3re.enci0n 1 control de la *u8erculosis en la Atenci0n )rimaria a la Salud. 3.4. NOM-??;-SSA:-$''4, Atenci0n a la MuCer durante el Em8ara/o, )arto 1 )uer3erio 1 del Reci-n Nacido. 3.5. NOM-??&-SSA:-$''4, !ontrol de la Nutrici0n, !recimiento 1 (esarrollo del NiEo 1 del Adolescente. 3. . NOM-?$4-SSA:-$''<, )ara la 3re.enci0n 1 control de En2ermedades Bucales. 3.!. NOM-?$<-SSA:-$''<, )ara la 3re.enci0n, tratamiento 1 control del !6ncer del Utero 1 de la Mama en la Atenci0n )rimaria. 3.". NOM-?$=-SSA:-$''<, )ara la 3re.enci0n, tratamiento 1 control de la (ia8etes Mellitus en la Atenci0n )rimaria. 3.#. NOM-?$;-SSA:-$''<, )ara la 5igilancia E3idemiol0gica. 3.1$. NOM-?:<-SSA:-$''<, )ara la 3re.enci0n 1 control de las n2ecciones Res3iratorias Agudas. 3.11. NOM-?:=-SSA:-$''<, )ara la 3restaci0n de Ser.icios de Salud en Unidades de Atenci0n ntegral Dos3italaria M-dico-)siqui6trica. 4. Definiciones )ara los e2ectos de este ordenamiento se entender6 3or: 4.1. Atenci0n m-dica, al conCunto de ser.icios que se 3ro3orcionan al indi.iduo, con el 2in de 3romo.er, 3roteger 1 restaurar su salud. 4.2. !artas de consentimiento 8aCo in2ormaci0n, a los documentos escritos, signados 3or el 3aciente o su re3resentante legal, mediante los cuales se ace3te, 8aCo de8ida in2ormaci0n de los riesgos 1 8ene2icios es3erados, un 3rocedimiento m-dico o quir7rgico con 2ines de diagn0stico o, con 2ines diagn0sticos, tera3-uticos o reAa8ilitatorios. Estas cartas se suCetar6n a los requisitos 3re.istos en las dis3osiciones sanitarias, ser6n re.oca8les mientras no inicie el 3rocedimiento 3ara el que se Au8ieren otorgado 1 no o8ligar6n al m-dico a reali/ar u omitir un 3rocedimiento cuando ello entraEe un riesgo inCusti2icado Aacia el 3aciente. 4.3. Esta8lecimiento 3ara la atenci0n m-dica, a todo aqu-l, 2iCo o m0.il9 378lico, social o 3ri.ado, que 3reste ser.icios de atenci0n m-dica 1a sea am8ulatoria o 3ara internamiento, cualquiera que sea su denominaci0n9 incluidos los consultorios. 4.4. Ex3ediente clnico, al conCunto de documentos escritos, gr62icos e imagenol0gicos o de cualquier otra ndole, en los cuales el 3ersonal de salud, de8er6 Aacer los registros, anotaciones 1 certi2icaciones corres3ondientes a su inter.enci0n, con arreglo a las dis3osiciones sanitarias. 4.5. Dos3itali/aci0n, al ser.icio de internamiento de 3acientes 3ara su diagn0stico, tratamiento o reAa8ilitaci0n. 4. . nterconsulta, 3rocedimiento que 3ermite la 3artici3aci0n de otro 3ro2esional de la salud a 2in de 3ro3orcionar atenci0n integral al 3aciente, a solicitud del m-dico tratante. 4.!. )aciente, al 8ene2iciario directo de la atenci0n m-dica. 4.". Re2erencia-contrarre2erencia, al 3rocedimiento m-dico administrati.o entre unidades o3erati.as de los tres ni.eles de atenci0n 3ara 2acilitar el en.o-rece3ci0n-regreso de 3acientes, con el 3ro30sito de 8rindar atenci0n m-dica o3ortuna, integral 1 de calidad. 4.#. Resumen clnico, al documento ela8orado 3or un m-dico, en el cual se registrar6n los as3ectos rele.antes de la atenci0n m-dica de un 3aciente, contenidos en el ex3ediente clnico. (e8er6 tener como

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mnimo: 3adecimiento actual, diagn0sticos, tratamientos, e.oluci0n, 3ron0stico, estudios de la8oratorio 1 ga8inete. 4.1$. Urgencia, a todo 3ro8lema m-dico-quir7rgico agudo, que 3onga en 3eligro la .ida, o la 3-rdida de un 0rgano o una 2unci0n 1 requiera atenci0n inmediata. 4.11. Usuario, a toda aquella 3ersona, 3aciente o no, que requiera 1 o8tenga la 3restaci0n de ser.icios de atenci0n m-dica. 5. Generalidades 5.1. "os 3restadores de ser.icios m-dicos de car6cter 378lico, social 1 3ri.ado estar6n o8ligados a integrar 1 conser.ar el ex3ediente clnico en los t-rminos 3re.istos en la 3resente Norma9 los esta8lecimientos, ser6n solidariamente res3onsa8les, res3ecto del cum3limiento de esta o8ligaci0n 3or cuanto Aace al 3ersonal que 3reste sus ser.icios en los mismos, inde3endientemente de la 2orma en que 2uere contratado dicAo 3ersonal. 5.2. *odo ex3ediente clnico, de8er6 tener los siguientes datos generales: 5.2.1. *i3o, nom8re 1 domicilio del esta8lecimiento 1, en su caso, nom8re de la instituci0n a la que 3ertenece9 5.2.2. En su caso, la ra/0n 1 denominaci0n social del 3ro3ietario o concesionario9 5.2.3. Nom8re, sexo, edad 1 domicilio del usuario9 1 5.2.4. "os dem6s que seEalen las dis3osiciones sanitarias. 5.3. "os ex3edientes clnicos son 3ro3iedad de la instituci0n 1 del 3restador de ser.icios m-dicos, sin em8argo, 1 en ra/0n de tratarse de instrumentos ex3edidos en 8ene2icio de los 3acientes, de8er6n conser.arlos 3or un 3eriodo mnimo de = aEos, contados a 3artir de la 2ecAa del 7ltimo acto m-dico. 5.4. El m-dico, as como otros 3ro2esionales o 3ersonal t-cnico 1 auxiliar que inter.engan en la atenci0n del 3aciente, tendr6n la o8ligaci0n de cum3lir los lineamientos de la 3resente Norma, en 2orma -tica 1 3ro2esional. 5.5. "os 3restadores de ser.icios otorgar6n la in2ormaci0n .er8al 1 el resumen clnico de8er6 ser solicitado 3or escrito, es3eci2ic6ndose con claridad el moti.o de la solicitud, 3or el 3aciente, 2amiliar, tutor, re3resentante Curdico o autoridad com3etente. Son autoridades com3etentes 3ara solicitar los ex3edientes clnicos: autoridad Cudicial, 0rganos de 3rocuraci0n de Custicia 1 autoridades sanitarias. 5. . En todos los esta8lecimientos 3ara la atenci0n m-dica, la in2ormaci0n contenida en el ex3ediente clnico ser6 maneCada con discreci0n 1 con2idencialidad, atendiendo a los 3rinci3ios cient2icos 1 -ticos que orientan la 3r6ctica m-dica 1 s0lo 3odr6 ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad com3etente, o a !ONAME(, 3ara ar8itraCe m-dico. 5.!. "as notas m-dicas, re3ortes 1 otros documentos que surCan como consecuencia de la a3licaci0n de la 3resente Norma, de8er6n a3egarse a los 3rocedimientos que dis3ongan las Normas O2iciales Mexicanas relacionadas con la 3restaci0n de ser.icios de atenci0n m-dica, cuando sea el caso. 5.". "as notas m-dicas 1 re3ortes a que se re2iere la 3resente Norma de8er6n contener: nom8re com3leto del 3aciente, edad 1 sexo 1, en su caso, n7mero de cama o ex3ediente. 5.#. *odas las notas en el ex3ediente clnico de8er6n contener 2ecAa, Aora, nom8re com3leto, as como la 2irma de quien la ela8ora. 5.1$. "as notas en el ex3ediente de8er6n ex3resarse en lenguaCe t-cnico m-dico, sin a8re.iaturas, con letra legi8le, sin enmendaduras ni tacAaduras 1 conser.arse en 8uen estado. 5.11. El em3leo de medios magn-ticos, electromagn-ticos, de telecomunicaci0n ser6 exclusi.amente de car6cter auxiliar 3ara el ex3ediente clnico. 5.12. "as instituciones 3odr6n esta8lecer 2ormatos 3ara el ex3ediente clnico, tomando como mnimo los requisitos esta8lecidos en la 3resente Norma. 5.13. El ex3ediente clnico se integrar6 atendiendo a los ser.icios 3restados de: consulta externa Jgeneral 1 es3eciali/ada>, urgencias 1 Aos3itali/aci0n. 5.14. "a integraci0n del ex3ediente odontol0gico se aCustar6 a lo 3re.isto en el numeral &.4.< de la NOM-?$4-SSA:-$''< )ara la )re.enci0n 1 !ontrol de En2ermedades Bucales, adem6s de lo esta8lecido en la 3resente Norma. )ara el caso de los ex3edientes de 3sicologa clnica, tanto la Aistoria clnica como las notas de e.oluci0n se aCustar6n a la naturale/a de los ser.icios 3restados, atendiendo a los 3rinci3ios cient2icos 1 -ticos que orientan la 3r6ctica m-dica, en ra/0n de lo cual s0lo atender6n a las reglas generales 3re.istas en la 3resente Norma.

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5.15. El registro de la trans2usi0n de unidades de sangre o de sus com3onentes, se Aar6 de con2ormidad con lo seEalado en la Norma O2icial Mexicana NOM-??4-SSA:-$''4, )ara la dis3osici0n de sangre Aumana 1 sus com3onentes con 2ines tera3-uticos. 5.1 . A3arte de los documentos regulados en la 3resente norma como o8ligatorios, se 3odr6 contar adem6s con: cu8ierta o car3eta, sistema de identi2icaci0n de la condici0n del riesgo de ta8aquismo acti.o o 3asi.o, AoCa 2rontal, de re.isi0n, tra8aCo social, dietologa, 2icAa la8oral 1 los que se consideren necesarios. 5.1!. En los casos en que medie un contrato suscrito 3or las 3artes 3ara la 3restaci0n de ser.icios de atenci0n m-dica, de8er6 existir, in.aria8lemente, una co3ia de dicAo contrato en el ex3ediente. . Del e+pedien%e en cons&l%a e+%erna (e8er6 contar con: .1. Distoria !lnica. (e8er6 ela8orarla el m-dico 1 constar6 de: interrogatorio, ex3loraci0n 2sica, diagn0sticos, tratamientos, en el orden siguiente: .1.1. nterrogatorio.- (e8er6 tener como mnimo: 2icAa de identi2icaci0n, antecedentes Aeredo 2amiliares, 3ersonales 3atol0gicos Jincluido ex-2umador, ex-alcoA0lico 1 ex-adicto>, 1 no 3atol0gicos, 3adecimiento actual Jincluido ta8aquismo, alcoAolismo 1 otras adicciones> e interrogatorio 3or a3aratos 1 sistemas9 .1.2. Ex3loraci0n 2sica.- (e8er6 tener como mnimo: Aa8itus exterior, signos .itales J3ulso, tem3eratura, tensi0n arterial, 2recuencia cardiaca 1 res3iratoria>, as como datos de ca8e/a, cuello, t0rax, a8domen, miem8ros 1 genitales9 .1.3. Resultados 3re.ios 1 actuales de estudios de la8oratorio, ga8inete 1 otros9 .1.4. *era3-utica em3leada 1 resultados o8tenidos, .1.5. (iagn0sticos o 3ro8lemas clnicos. .2. Nota de e.oluci0n. (e8er6 ela8orarla el m-dico cada .e/ que 3ro3orciona atenci0n al 3aciente am8ulatorio, de acuerdo con el estado clnico del 3aciente. (escri8ir6 lo siguiente: .2.1. E.oluci0n 1 actuali/aci0n del cuadro clnico Jincluido ta8aquismo, alcoAolismo 1 otras adicciones>9 .2.2. Signos .itales9 .2.3. Resultados de los estudios de los ser.icios auxiliares de diagn0stico 1 tratamiento9 .2.4. (iagn0sticos 1 .2.5. *ratamiento e ndicaciones m-dicas, en el caso de medicamentos, seEalando como mnimo: dosis, .a 1 3eriodicidad9 En el caso de control de em8ara/adas, niEos sanos, dia8-ticos, Ai3ertensos, entre otros, las notas de8er6n integrarse con2orme a lo esta8lecido en las Normas O2iciales Mexicanas res3ecti.as. .3. Nota de nterconsulta. "a solicitud de8er6 ela8orarla el m-dico cuando se requiera 1 quedar6 asentada en el ex3ediente clnico. "a ela8ora el m-dico consultado, 1 de8er6 contar con: .3.1. !riterios diagn0sticos9 .3.2. )lan de estudios9 .3.3. Sugerencias diagn0sticas 1 tratamiento9 1 .3.4. (em6s que marca el numeral ;.$. .4. Nota de re2erenciaKtraslado. (e requerirse, de8er6 ela8orarla un m-dico del esta8lecimiento 1 de8er6 anexarse co3ia del resumen con que se en.a al 3aciente9 constar6 de: .4.1. Esta8lecimiento que en.a9 .4.2. Esta8lecimiento rece3tor9 .4.3. Resumen clnico, que incluir6 como mnimo: I. II. III. !.1. nicial. Moti.o de en.o9 m3resi0n diagn0stica Jincluido ta8aquismo, alcoAolismo 1 otras adicciones>9 *era3-utica em3leada, si la Au8o.

!. De las ,o%as -dicas en .rgencias

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(e8er6 ela8orarla el m-dico 1 de8er6 contener lo siguiente: !.1.1. FecAa 1 Aora en que se otorga el ser.icio9 !.1.2. Signos .itales9 !.1.3. Moti.o de la consulta9 !.1.4. Resumen del interrogatorio, ex3loraci0n 2sica 1 estado mental en su caso9 !.1.5. (iagn0sticos o 3ro8lemas clnicos9 !.1. . Resultados de estudios de los ser.icios auxiliares de diagn0stico 1 tratamiento9 !.1.!. *ratamiento 1 !.1.". )ron0stico. !.2. Nota de e.oluci0n. (e8er6 ela8orarla el m-dico cada .e/ que 3ro3orciona atenci0n al 3aciente 1 las notas se lle.ar6n a e2ecto con2orme a lo 3re.isto en el numeral %.:. de la 3resente Norma. !.2.1 En los casos en que el 3aciente requiera interconsulta 3or m-dico es3ecialista de8er6 quedar 3or escrito, tanto la solicitud, la cual reali/ar6 el m-dico solicitante, como la nota de interconsulta que de8er6 reali/ar el m-dico es3ecialista. !.3. (e re2erenciaKtraslado. "as notas se lle.ar6n a e2ecto con2orme a lo 3re.isto en el numeral %.4. de la 3resente Norma. ". De las no%as mdicas en /ospi%ali0acin ".1. (e ingreso. (e8er6 ela8orarla el m-dico que ingresa al 3aciente 1 de8er6 contener como mnimo los datos siguientes: ".1.1. Signos .itales9 ".1.2. Resumen del interrogatorio, ex3loraci0n 2sica 1 estado mental, en su caso9 ".1.3. Resultados de estudios en los ser.icios auxiliares de diagn0stico 1 tratamiento9 ".1.4. *ratamiento9 1 ".1.5. )ron0stico. ".2. Distoria clnica. "as notas se lle.ar6n a e2ecto con2orme a lo 3re.isto en el numeral %.$. de la 3resente Norma. ".3. Nota de e.oluci0n. (e8er6 ela8orarla el m-dico que otorga la atenci0n al 3aciente cuando menos una .e/ 3or da 1 las notas se lle.ar6n a e2ecto con2orme a lo 3re.isto en el numeral %.:. de la 3resente Norma. ".4. Nota de re2erenciaKtraslado. "as notas se lle.ar6n a e2ecto con2orme a lo 3re.isto en el numeral %.4. de la 3resente Norma. ".5. Nota )re-o3eratoria (e8er6 ela8orarla el ciruCano que .a a inter.enir al 3aciente inclu1endo a los ciruCanos dentistas Jexce3to el numeral &.=.; 3ara estos 7ltimos>, 1 de8er6 contener como mnimo: ".5.1. FecAa de la ciruga9 ".5.2. (iagn0stico9 ".5.3. )lan quir7rgico9 ".5.4. *i3o de inter.enci0n quir7rgica9 ".5.5. Riesgo quir7rgico Jincluido ta8aquismo, alcoAolismo 1 otras adicciones>9 ".5. . !uidados 1 3lan tera3-utico 3re-o3eratorios9 1 ".5.!. )ron0stico. ". . Nota )re-anest-sica, .igilancia 1 registro anest-sico. Se reali/ar6 8aCo los lineamientos de la Normati.idad O2icial Mexicana en materia de anestesiologa 1 dem6s a3lica8les. ".!. Nota )ost-o3eratoria. (e8er6 ela8orarla el ciruCano que inter.ino al 3aciente, al t-rmino de la ciruga, constitu1e un resumen de la o3eraci0n 3racticada, 1 de8er6 contener como mnimo: ".!.1. (iagn0stico 3re-o3eratorio9 ".!.2. O3eraci0n 3laneada9

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".!.3. O3eraci0n reali/ada9 ".!.4. (iagn0stico 3ost-o3eratorio9 ".!.5. (escri3ci0n de la t-cnica quir7rgica9 ".!. . Dalla/gos transo3eratorios9 ".!.!. Re3orte de gasas 1 com3resas9 ".!.". ncidentes 1 accidentes9 ".!.#. !uanti2icaci0n de sangrado, si lo Au8o9 ".!.1$. Estudios de ser.icios auxiliares de diagn0stico 1 tratamiento transo3eratorios9 1 ".!.11. A1udantes, instrumentistas, anestesi0logo 1 circulante, ".!.12. Estado 3ost-quir7rgico inmediato9 ".!.13. )lan de maneCo 1 tratamiento 3osto3eratorio inmediato9 ".!.14. )ron0stico9 ".!.15. En.o de 3ie/as o 8io3sias quir7rgicas 3ara examen macrosc03ico e Aisto3atol0gico9 ".!.1 . Otros Aalla/gos de im3ortancia 3ara el 3aciente relacionados con el queAacer m-dico9 1 ".!.1!. Nom8re com3leto 1 2irma del res3onsa8le de la ciruga. ".". Nota de egreso. (e8er6 ela8orarla el m-dico 1 de8er6 contener como mnimo: ".".1. FecAa de ingresoKegreso9 ".".2. Moti.o del egreso9 ".".3. (iagn0sticos 2inales9 ".".4. Resumen de la e.oluci0n 1 el estado actual9 ".".5. ManeCo durante la estancia Aos3italaria9 ".". . )ro8lemas clnicos 3endientes9 ".".!. )lan de maneCo 1 tratamiento9 ".".". Recomendaciones 3ara .igilancia am8ulatoria9 ".".#. Atenci0n de 2actores de riesgo Jincluido ta8aquismo, alcoAolismo 1 otras adicciones>9 ".".1$. )ron0stico9 1 ".".11. En caso de de2unci0n, las causas de la muerte acorde al certi2icado de de2unci0n 1 si se solicit0 1 o8tu.o estudio de necro3sia Aos3italaria. #. De los repor%es del personal profesional1 %cnico 2 a&+iliar #.1. DoCa de en2ermera. (e8er6 ela8orarse 3or el 3ersonal de turno, seg7n la 2recuencia esta8lecida 3or las normas del esta8lecimiento 1 las 0rdenes del m-dico 1 de8er6 contener como mnimo: #.1.1. Da8itus exterior9 #.1.2. ,r62ica de signos .itales9 #.1.3. Ministraci0n de medicamentos, 2ecAa, Aora, cantidad 1 .a9 #.1.4. )rocedimientos reali/ados9 1 #.1.5. O8ser.aciones. #.2. (e los ser.icios auxiliares de diagn0stico 1 tratamiento (e8er6 ela8orarlo el 3ersonal que reali/0 el estudio 1 de8er6 contener como mnimo: #.2.1. FecAa 1 Aora del estudio9 #.2.2. denti2icaci0n del solicitante9 #.2.3. Estudio solicitado9 #.2.4. )ro8lema clnico en estudio9 #.2.5. Resultados del estudio9 #.2. . ncidentes si los Au8o9 #.2.!. denti2icaci0n del 3ersonal que reali/a el estudio9 1 #.2.". Nom8re com3leto 1 2irma del 3ersonal que in2orma.

Jueves 30 de septiembre de 1999 1$. O%ros doc&men%os

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1$.1. Adem6s de los documentos mencionados 3ueden existir otros del 6m8ito am8ulatorio u Aos3italario, ela8orados 3or 3ersonal m-dico, t-cnico 1 auxiliar o administrati.o. En seguida se re2ieren los que so8resalen 3or su 2recuencia: 1$.1.1. !artas de !onsentimiento 8aCo in2ormaci0n. 1$.1.1.1. (e8er6n contener como mnimo: 1$.1.1.1.1. Nom8re de la instituci0n a la que 3ertene/ca el esta8lecimiento, en su caso9 1$.1.1.1.2. Nom8re, ra/0n o denominaci0n social del esta8lecimiento9 1$.1.1.1.3. *tulo del documento9 1$.1.1.1.4. "ugar 1 2ecAa en que se emite9 1$.1.1.1.5. Acto autori/ado9 1$.1.1.1. . SeEalamiento de los riesgos 1 8ene2icios es3erados del acto m-dico autori/ado9 1$.1.1.1.!. Autori/aci0n al 3ersonal de salud 3ara la atenci0n de contingencias 1 urgencias deri.adas del acto autori/ado, atendiendo al 3rinci3io de li8ertad 3rescri3ti.a9 1 1$.1.1.1.". Nom8re com3leto 1 2irma de los testigos. 1$.1.1.2. "os e.entos mnimos que requieren de carta de consentimiento 8aCo in2ormaci0n ser6n: 1$.1.1.2.1. ngreso Aos3italario9 1$.1.1.2.2. )rocedimientos de ciruga ma1or9 1$.1.1.2.3. )rocedimientos que requieren anestesia general9 1$.1.1.2.4. Sal3ingoclasia 1 .asectoma9 1$.1.1.2.5. *ras3lantes9 1$.1.1.2. . n.estigaci0n clnica en seres Aumanos9 1$.1.1.2.!. (e necro3sia Aos3italaria9 1$.1.1.2.". )rocedimientos diagn0sticos 1 tera3-uticos considerados 3or el m-dico como de alto riesgo. 1$.1.1.2.#. !ualquier 3rocedimiento que entraEe mutilaci0n. 1$.1.1.3. El 3ersonal de salud 3odr6 o8tener cartas de consentimiento 8aCo in2ormaci0n adicionales a las 3re.istas en el inciso anterior cuando lo estime 3ertinente, sin que 3ara ello sea o8ligatorio el em3leo de 2ormatos im3resos. 1$.1.1.4. En los casos de urgencia, se estar6 a lo 3re.isto en el artculo &$ del Reglamento de la "e1 ,eneral de Salud en Materia de )restaci0n de Ser.icios de Atenci0n M-dica. 1$.1.2. DoCa de egreso .oluntario. 1$.1.2.1. (ocumento 3or medio del cual el 3aciente, 2amiliar m6s cercano, tutor o re3resentante Curdico solicita el egreso, con 3leno conocimiento de las consecuencias que dicAo acto 3udiera originar. 1$.1.2.2. (e8er6 ser ela8orada 3or un m-dico a 3artir del egreso 1 cuando el estado del 3aciente lo amerite9 de8er6 incluirse la res3onsi.a m-dica del 3ro2esional que se encargar6 del tratamiento 1 constar6 de: 1$.1.2.2.1. Nom8re 1 direcci0n del esta8lecimiento9 1$.1.2.2.2. FecAa 1 Aora del alta9 1$.1.2.2.3. Nom8re com3leto, edad, 3arentesco, en su caso, 1 2irma de quien solicita el alta9 1$.1.2.2.4. Resumen clnico que se emitir6 con arreglo en lo 3re.isto en el a3artado =.&. de la 3resente Norma9 1$.1.2.2.5. Medidas recomendadas 3ara la 3rotecci0n de la salud del 3aciente 1 3ara la atenci0n de 2actores de riesgo9 1$.1.2.2. . En su caso, nom8re com3leto 1 2irma del m-dico que otorgue la res3onsi.a9 1$.1.2.2.!. Nom8re com3leto 1 2irma del m-dico que emite la AoCa9 1 1$.1.2.2.". Nom8re com3leto 1 2irma de los testigos. 1$.1.3. DoCa de noti2icaci0n al Ministerio )78lico. En casos en que sea necesario dar a.iso a los 0rganos de 3rocuraci0n de Custicia, la AoCa de noti2icaci0n de8er6 contener: 1$.1.3.1. Nom8re, ra/0n o denominaci0n social del esta8lecimiento noti2icador9

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1$.1.3.2. FecAa de ela8oraci0n9 1$.1.3.3. denti2icaci0n del 3aciente9 1$.1.3.4. Acto noti2icado9 1$.1.3.5. Re3orte de lesiones del 3aciente, en su caso: 1$.1.3. . Agencia del Ministerio )78lico a la que se noti2ica9 1 1$.1.3.!. Nom8re com3leto 1 2irma del m-dico que reali/a la noti2icaci0n. 1$.1.4. Re3orte de causa de muerte suCeta a .igilancia e3idemiol0gica "a reali/ar6 el m-dico con2orme a los lineamientos que en su caso se ex3idan 3ara la .igilancia e3idemiol0gica. 1$.1.5. Notas de de2unci0n 1 de muerte 2etal. "as ela8orar6 el 3ersonal m-dico, de con2ormidad a lo 3re.isto en los artculos 4$; 1 4$& de la "e1 ,eneral de Salud, al artculo '$ del Reglamento de la "e1 ,eneral de Salud en Materia de )restaci0n de Ser.icios de Atenci0n M-dica 1 al (ecreto 3or el que se da a conocer la 2orma o2icial de certi2icado de de2unci0n 1 muerte 2etal. (e los documentos corres3ondientes, de8er6 acom3aEarse, 3or lo menos, una co3ia en el ex3ediente clnico. 1$.2. "os documentos normados en el 3resente a3artado de8er6n contener: 1$.2.1. El nom8re com3leto 1 2irma de quien los ela8ora9 1$.2.2. Un enca8e/ado con 2ecAa 1 Aora. 11. Concordancia con normas in%ernacionales 2 me+icanas Esta Norma O2icial Mexicana tiene concordancia 3arcialmente con lineamientos 1 recomendaciones internacionales, esta8lecidas 3or la Organi/aci0n Mundial de la Salud. 12. 3i'liografa 12.1 Aguirre ,as D-ctor. !alidad de la atenci0n m-dica. !on2erencia nteramericana de Seguridad Social, M-xico. $'';. 12.2 !ano *orres, Orlando. !onsideraciones generales so8re el registro del diagn0stico m-dico. Bol. E3idemiol. ' J<>: $:'-4?. Oct.-(ic. $'&<. 12.3 (aLd1-MR9 Dunter-(M9 ,ilmore-RA. !orrelation o2 3atient entr1 rates and 3A1sician documentation errors in dictated and AandLritter emergenc1 treatment records. Am. +. Emerg. Med. $= J:>: $$=-;9 Mar. $'';. 12.4 Estudio analtico del ex3ediente clnico, Fac. de Medicina UNAM. $'';. 12.5 E.aluaci0n m-dica, Su8direcci0n ,eneral M-dica del MSS. $';:. 12. Ex3ediente clnico en la atenci0n m-dica. Su8direcci0n ,ral. M-dica, MSS, M-xico. $';4. 12.! ,ua 3ara la 3re.enci0n 1 control de la Ai3ertensi0n arterial esencial en la Atenci0n )rimaria de la Salud. 12." "e1 ,eneral de Salud. J(.O.F., ; de 2e8rero de $'&<9 Re2orma ; de ma1o de $'';.> 12.# Manual de )rocedimientos 3ara la Re2erencia 1 !ontrarre2erencia de )acientes. (.,.R.S.S., $''=. 12.1$ Ante3ro1ecto de NOM 3ara la 3r6ctica de la Anestesiologa. 12.11 Norma *-cnica n7mero =:. )ara la ela8oraci0n, integraci0n 1 uso del ex3ediente clnico9 SSA. $'&%. 12.12 @uintero, "uis9 (a/, sa8el9 5etAencourt, Al2redo9 5i.as, "ilian. "as a8re.iaturas en la Aistoria clnica. Salus Militeae. $''$ Ene. (ic. $% J$K:>: =-$:. 12.13 Reglamento de la "e1 ,eneral de Salud en Materia de )restaci0n de Ser.icios de Atenci0n M-dica, Secretara de Salud. $''?. 12.14 Reglamento nterior de la Secretara de Salud. J(.O.F., % de agosto de $'';.> 12.15 *a8aN-N9 Ben-Or-*. +uridico and medical nursing as3ects o2 documentation, recording and re3orting. Med. "aL. $''=9 $< J4-<>: :;=-&:. 13. O'ser)ancia de la ,orma "a .igilancia de la a3licaci0n de esta Norma corres3onde a la Secretara de Salud 1 a los go8iernos de las entidades 2ederati.as en el 6m8ito de sus res3ecti.as com3etencias. 14. 4igencia

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"a 3resente norma entrar6 en .igor al da siguiente de su 3u8licaci0n en el Diario Oficial de la Federacin. Su2ragio E2ecti.o. No Reelecci0n. M-xico, (.F., a $< de se3tiem8re de $'''.- El )residente del !omit- !onsulti.o Nacional de Normali/aci0n de Regulaci0n 1 Fomento Sanitario, Jos Ignacio Campillo Garca.- R78rica.