Los diferentes tipos de electroestimulacin en El paciente con dolor.

Graciela Mabel Sterin, Mdica Veterinaria. (UBA) J.T.P. de Fisioterapia I y II. Escuela de Kinesiologa y Fisiatra, de la Facultad de Medicina (UBA) Docente del Centro de Especialidades Mdicas Veterinarias (CEMV). Capital Federal. Rca.Argentina gracielasterin@rehabilitacionvet.com.ar

Electroanalgesia Transcutnea: TENS (Neuro Electro - Estimulacin Transcutnea) Efecto Biolgico: Desde 1966 se han publicado diversos trabajos con el mecanismo de accin, indicaciones, disposicin de electrodos, parmetros ptimos de estimulacin y sobre la eficacia del tratamiento. Los mecanismos de accin son tanto de ndole neurolgica como humoral. El primero fue el que corresponde a la teora del control de la puerta de entrada, relacionado con un mecanismo humoral que se fundamenta en la existencia de un sistema de opiceos endgenos. La teora del gate control desarrollada por Melzack y Wall que dice: 1-Las clulas T ubicadas dentro de la sustancia gelatinosa de Rolando, son estimuladas por las clulas C (amielnicas) y pequeas, o por las A delta, de mayor tamao y poco mielinizadas. 2-Estas clulas sirven como puerta de entrada ya que inhiben la transmisin de la informacin nociceptiva a centros superiores, tambin cuando hay un estmulo no doloroso, conducido por fibras A Beta. 3-El reclutamiento de fibras A beta, bloquea la transmisin del impulso conducido por las fibras A delta y C. Luego el propio Melzack modific su teora al referirse a un central control trigger y dio un mayor protagonismo a los centros inhibidores descendentes. En ste sentido, hay estudios que permiten suponer que el TENS puede activar circuitos inhibidores supraespinales (tronco cerebral y tlamo) segmentales y polisegmentales. La analgesia tarda y su persistencia despus de finalizada la aplicacin, al igual que su carcter difuso dan a pensar en una hiptesis de un mecanismo de accin humoral. En un trabajo de Melzack, se administr naloxona (antagonista morfnico despus de la estimulacin, y se comprob la abolicin del efecto analgsico, ste resultado indicara que el factor analgsico logrado por la estimulacin TENS, puede deberse a la liberacin en el LCR y a distintos niveles del SNC de sustancias morfnicas como Endorfinas y encefalinas. Otros trabajos demostraron el aumento de endorfinas, encefalinas, cortisol y ACTH, despus de la aplicacin de TENS. En medicina humana se describen mecanismos psicofisiolgicos, tales como, efecto sugestivo, efecto distraccin, y efecto placebo, que no permitiran el efecto analgsico en todos los pacientes, que en medicina veterinaria la experiencia nos permite minimizar. Tipos de Electroestimulacin: Los pulsos elctricos de ste tipo de electroanalgesia pueden ser de formas variadas, cuadrada, rectangular, espicular, bipolar simtrico o asimtrico, de forma que no exista un componente de corriente continua, para lograr una mejor tolerancia en la piel y evitar la produccin de efectos electroqumicos. Duracin del tiempo de analgesia: Depende fundamentalmente del tipo de dolor y la causa que la origina. Cuando desconocemos las caractersticas especficas del agente fsico- tcnico con el que contamos, podemos pensar que el tratamiento no da resultado, y en realidad es falta de dominio de la tcnica por parte del fisioterapeuta, ya sea por elegir mal las frecuencias, colocar en forma inadecuada los electrodos, no aplicar la polaridad correcta y/o por no conocer la fisiologa del sistema nervioso. El conocimiento sobre el comportamiento de las distintas terminaciones nerviosas, qu tipo de mecanorreceptores inhiben el dolor, por ej. porque se manifiesta dolor en tendones y fascias, cuando pueden tener origen en contracturas musculares no dolorosas, palpar la zona correctamente, y conocer maniobras biomecnicas que logren evidenciar el origen del sntoma doloroso.

Tipos de dolor: Esquemticamente podemos clasificar el dolor segn su origen en qumico, mecnico y neurlgico, a veces el qumico y el mecnico se superponen, dado que uno lleva al otro aunque sus orgenes sean diferentes. 1) Dolor de origen qumico: es aquel que procede de alteraciones metablicas y electroqumicas locales, causadas por inflamacin aguda, desgarros tisulares, ruptura vascular, etc. Suelen superponerse a dolores mecnicos del aparato locomotor, tales como: tendones, tejido muscular, cpsulas o articulaciones, inserciones osteotendinosas. El tratamiento apunta a: elevar el umbral sensitivo de las terminaciones nerviosas que detectan el dolor, para dejar al estmulo a nivel infraliminal. 2) Dolor de origen neurlgico: si tenemos races nerviosas pinzadas, daadas, o desmielinizadas en cualquier lugar de su trayectoria, puede producir en la zona de inervacin parestesias, que se manifiestan con adormecimiento, hormigueo, y dolor e insuficiencia neurovegetativa, tanto sensitiva como motora, esto dar como consecuencia dolor de origen qumico, ya descripto. El sntoma ms llamativo, es el dolor irradiado, ste tiene una trayectoria, una localizacin profunda que no se palpa, se puede manifestar tanto en actividad como en reposo, puede ser ms o menos intenso segn la postura, es frecuente observar posiciones antilgicas compensatorias, Ej.: cifosis toraco lumbar. Las consecuencias pueden ser: a) Dolor agudo: ste provoca contracturas musculares de defensa (si intentamos relajar la musculatura en ste momento, o trabajar la hipotona muscular puede empeorar el cuadro de dolor despus de la sesin. b) Dolor crnico, como sntoma de contracturas e hipotona, el tratamiento con ejercicio tanto articular como muscular, pueden aliviarlo. 3) Dolor de origen mecnico: cuando un tejido est sometido a una compresin excesiva (ej. Un cartlago), o si tenemos una elongacin prolongada (ej. tendn), o se encuentra frente a un aplastamiento permanente, podemos decir que se trata de dolores de origen mecnico y son los mecanorreceptores los encargados de transmitir ste tipo de dolor. En general podemos decir en ste caso que cuando relajamos el msculo, reduciremos el dolor que ste genera a distancia. Muchas veces el origen de ste tipo de dolor suele ser evolutivo, y por procesos degenerativos lentos, el mejor enfoque de tratamiento estara orientado hacia la va de respuesta motora, - Ej.: contracciones repetidas, (en lugar de la respuesta sensitiva o electroqumica), salvo que la movilizacin local aumente la compresin, y esto empeore el cuadro, estara tambin contraindicado si hay ruptura de tejido, y la eliminacin temprana de las contracturas de defensa antilgica. Hay dos tcnicas bsicas de aplicacin de TENS: - de alta frecuencia (60-100Hz.) y de baja intensidad (convencional, no hay contracciones visibles) - de baja frecuencia (menor de 10Hz.) y de alta intensidad (contracciones musculares visibles) En realidad las distintas modalidades de estimulacin se pueden agrupar en 5 tipos (2): 1) Estimulacin por debajo del nivel sensible: la carga de pulsos no llega a ser suficiente para activar las fibras nerviosas perifricas. Hasta el momento no se ha demostrado su eficacia. - 2) Estimulacin en el nivel sensible: se trata de una estimulacin por encima del umbral sensorial, y por debajo del nivel motor (convencional), la amplitud se determina por la percepcin del paciente, (agradable parestesia, cosquilleo u hormigueo), en medicina veterinaria debemos tener en cuenta las caractersticas de tolerancia, actitud, facie, etc., suele tener buena tolerancia, puede observarse relajacin en el momento de la aplicacin. Su mecanismo de accin se basa en el reclutamiento de las fibras nerviosas sensibles superficiales de gran dimetro (A beta), y la analgesia se produce por la puesta en marcha del mecanismo del gate control , la respuesta analgsica es rpida, pero no duradera, se indica en especial en casos agudos y posquirrgicos, en los casos de dolor crnico se puede utilizar pero no suele ser suficiente. Si utilizamos mayores frecuencias y duraciones de pulsos, se puede usar

sta tcnica antes de realizar procedimientos teraputicos cortos (masaje profundo, desbridamiento de heridas, movilizaciones articulares etc.) 3) Estimulacin en un nivel motor: en distintas modalidades: a) Estimulacin breve e intensa: Con esta forma de aplicacin tendremos como resultado una accin antilgica profunda que permitir posteriormente la ejecucin de maniobras de movilizacin osteoarticulares de procesos crnicos. b) Estimulacin en trenes: Variando la intensidad de menor a mayor, los efectos cambiarn de una sensacin de parestesia pulsante a una tetanizacin. 4) Estimulacin a nivel doloroso: El efecto analgsico se diferencia de los anteriores al obtenerse en base a mecanismos humorales solamente. Es de difcil utilizacin en veterinaria por las sensaciones producidas en el transcurso de la aplicacin. 5) Estimulacin modulada: Se producen variaciones automticas de los parmetros de la seal elctrica (intensidad, frecuencia, tiempo de pulso, etc.) a los efectos de evitar la acomodacin de las fibras nerviosas aferentes y hacer mas tolerable el tratamiento. No todos los equipos generadores de TENS cuentan con esta modalidad. Contraindicaciones: Piel lesionada, quemaduras, alteraciones de la sensibilidad, zonas cercanas a boca y ojos, preez (en zona abdominal). Otra Tcnica de Electroanalgesia: APS (Potencial de Accin Simulado) APS es un tipo de corriente creada por A. Lubbe en 1992, con un pulso cuadrado monofsico y un descenso exponencial, con parmetros de 800 microsegundos de pulso y modulacin variable automtica dependiente de la distancia entre electrodos. Los impulsos son continuos con un voltaje de 46 Voltios nominales en circuito abierto y una frecuencia de 151 hertz. Efectos Biolgicos de la terapia con APS: 1. Con esta terapia, se obtienen efectos electrolticos en las reas de desechos bioqumicos y edema. Se postula que esta corriente degradara los desechos bioqumicos del cido rico, inflamacin y exceso de fluido. Una vez que los metabolitos antes mencionados son degradados, estos productos son llevados por el torrente sanguneo a los riones, desde dnde son eliminados. La orina puede presentar un tinte marrn durante el tratamiento con APS. 2. Leucina-encefalina es un antiinflamatorio espinal que tiene efectos de modulacin del dolor a travs de mecanismos de seleccin a nivel espinal (Melzac y Wall). Tambin afecta la presin sangunea sistmica asociada a vaso dilatacin perifrica, cuando se encuentra en determinados niveles sricos, lo que permite la perfusin a travs de las reas de inflamacin (termografa). 3. La Melatonina es un ansioltico que relaja al paciente y genera alivio a la ansiedad. Esto tambin tiene efectos beneficiosos sobre el espasmo muscular. La Melatonina aumenta la vasodilatacin local debido a aumento de la prostaciclina y disminucin de tromboxane A2. Esto podra afectar la permeabilidad de los vasos sanguneos, por lo tanto debe ser usada con cautela en pacientes anticoagulados (se han observado moretones en un pequeo porcentaje de pacientes despus de la terapia con APS < 1%). Sin embargo el tratamiento no est contraindicado en pacientes que tienen trombosis o estn anticoagulados. Se debe proceder con precaucin en pacientes hemoflicos, en especial en la sujecin de los electrodos evitndose las bandas de goma u otro elemento compresivo. 4. Con el uso de la terapia con APS mejora la circulacin (termografa), de manera que aumenta la circulacin de anticuerpos, enzimas, neurotransmisores y hormonas en el rea tratada. Tambin es esperable un aumento en la eliminacin de catabolitos en estas zonas. La acumulacin de catabolitos puede ser responsable del dolor; al eliminar la causa, el dolor a menudo disminuye rpidamente. 5. Al mejorar la circulacin se reduce la inflamacin en articulaciones y miembros. Despus de esta terapia, mejora la temperatura. Tambin se ha postulado que el

tratamiento con APS ejerce influencia en el sistema nervioso simptico as como sucede con la terapia con corriente diadinmica. 6. Se pueden tratar reas extensas del cuerpo, logrando efectos positivos. Las neuropatas debidas a compresin en la raz del nervio, con parestesia y dolor, a lo largo de un dermatoma, pueden ser tratados desde su origen hacia la periferia, Ej.: lumbosacro. Contraindicaciones: Sobre abdomen en preez, epilpticos. Bibliografa:
1- Rodrguez Martn a.m.: Electroterapia en Fisioterapia .Ed. Panamericana. Madrid. (2000) 2- Martinez Morillo M.; Pastor Vega a.m.; Sendra Portero F.: Manual de Medicina Fsica Ed. Harcourt Brace. Madrid. (1998) 3-TAYLOR, R.A.; LESTER, M.; GANNON, J. R.; Section VI, Chapter 30: Physical Therapy in Canine Sporting Breeds. In: BLOOMBERG, M. S.; DEE, J. F.; TAYLOR, R.A., (Ed.). Canine Sports Medicine and Surgery. Ed. Saunders Company. W. B. Philadelphia. p. 265-273, 1998. 4-PORTER M. Chapter 13: Physical Therapy. In: SCHOEN, A.M.; WYNN S.G. (Ed.). Complementary and Alternative Veterinary Medicine. Ed. Mosby, Inc. St. Louis. p.201-220, 1998. 5-Bernard P.: La Therapie Diadinamique . Ed. Physio. Paris. (1968). 6-STERIN, G. M.; GALLEGO, F., Captulo 15: Fundamentos de Fisioterapia en la Teraputica del dolor. En: OTERO P. E. (Ed.). Dolor, Evaluacin y Tratamiento en Pequeos Animales. Ed. Inter.-Mdica Buenos Aires, Rca. Argentina. p. 205-216, 2004.

Graciela Mabel Sterin. Mdica Veterinaria.