Traumatismo Genitourinario

El tracto genitourinario con excepcin de los genitales externos en el hombre se encuentra bien protegido del traumatismo externo ya que como consecuencia de su situacin anatmica est rodeado de otras vsceras y estructuras musculoesquelticas. Por esta razn las lesiones se presentan con mayor frecuencia en el paciente politraumatizado, describindose hasta en un 10 a 15% de todos los casos de trauma abdominal.Evaluacin diagnstica y manejo inicial: Es importante diferenciar si se trata de un traumatismo aislado de la va genitourinaria (raro) o asociado a un politraumatismo. La evaluacin y manejo inicial en el paciente politraumatizado es comn y ha sido descrita como el ABC del trauma. Estas prioridades estn destinadas a identificar y tratar condiciones de riesgo vital: A: control y mantencin de la va erea y columna cervical B: establecer una ventilacin adecuada C: acceso circulatorio para reemplazo de fluidos y control de la hemorragia Tratada la situacin de emergencia, es necesario obtener informacin detallada del traumatismo que permitan establecer su mecanismo, magnitud y potenciales rganos o sistemas comprometidos. El examen fsico puede orientar acerca del rea traumatizada. El compromiso genitourinario hay que considerarlo en particular en: - pacientes con traumatismo en reas topogrficas relacionadas al tracto urinario o genital y especialmente cuando se producen fracturas costales bajas o de los huesos pelvianos. - la presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia. - la aparicin de hematuria macro o microscpica en cualquier paciente con traumatismo abdominal. Algunos conceptos que es conveniente tener en cuenta en esta evaluacin son: - la magnitud del traumatismo no siempre se relaciona a la magnitud del dao. Por ejemplo, traumatismos mnimos pueden causar lesiones graves en riones con condiciones patolgicas preexistentes (hidronefrosis, tumores). - la magnitud de la hematuria no se relaciona directamente con la gravedad de la lesin. Traumas mayores pueden verse con hematurias leves o microscpicas. - la ausencia de hematuria no excluye la posibilidad de un traumatismo de la va urinaria. Hasta un 30% de los casos con lesiones vasculares mayores del rin no se asocian a hematuria.

Etapificacin
Un concepto muy importante en trauma es la etapificacin del traumatismo o staging y consiste en evaluar clinica y radiolgicamente la magnitud del dao y las lesiones

asociadas para decidir el tratamiento ms adecuado. En este sentido resulta prctico clasificar a estos pacientes en dos grupos de acuerdo al tipo de traumatismo: 1. Traumatismo penetrante, habitualmente causado por armas de fuego u objetos cortopunzantes. En este ltimo caso el traumatismo es con frecuencia directo y es posible predecir el compromiso del aparato genitourinario de acuerdo a la localizacin del trauma externo. Por el contrario, los proyectiles de armas de fuego pueden tener trayectos curvos o circulares por efecto de "rebote" y comprometer rganos alejados del sitio de entrada. Los pacientes con traumatismo penetrante, generalmente, requieren estudio radiolgico urgente y/o tienen indicacin quirrgica para completar la etapificacin o efectuar un tratamiento. 2. Traumatismo cerrado: corresponden generalmente a golpes directos o traumatismos por desaceleracin. Son comunes en accidentes del trnsito o cadas de altura. Con frecuencia se acompaan de hematomas o equimosis en reas topogrficas relacionadas al tracto urinario. Rara vez son quirrgicos y generalmente es posible etapificarlos en forma radiolgica.

Evaluacin radiolgica
En la Tabla 1 se resumen los estudios radiolgicos ms apropiados en diferentes niveles de la va urinaria. TAC abdominal y/o pelviana: Es el examen ms utilizado, especialmente en el paciente politraumatizado o con traumatismos penetrantes. Particularmente til en evaluar lesiones asociadas. Es muy efectivo en diferentes niveles de la va urinaria y puede detectar extravasaciones menores del medio de contraste. Se puede efectuar en el paciente inestable y sin preparacin

Tabla 1 Evaluacin Radiolgica en Traumatismo Genitourinario

Via urinaria alta - Trauma penetrante o cerrado lumbar o flanco Via urinaria Genitales externos baja - trauma penetrante o cerrado de - hematoma o aumento de pelvis, volumen escrotal abdomen bajo o perin - sangre en el meato uretral o uretrorragia - dificultad

Indicaciones para el estudio

- trauma por desaceleracin -hematuria macro

o microscpia

en instalacin de sonda vesical - uretrografa - cistpgrafa - ecografa escrotal

Evaluacin diagnstica

- TAC -pielografa -UPR - arteriografa - cintigrafa

Pielografa eliminacin:Examen clsico en la evaluacin de la va urinaria alta. Generalmente, se utiliza en pacientes estables que pueden ser preparados para un examen de rutina. Aquellos que requieren una evaluacin de emergencia o se encuentran inestables es recomendable una TAC abdominal. Una alternativa cuando no se cuenta con TAC es una pielografa de infusin, que consiste en la inyeccin de un bolo de medio de contraste y la obtencin de radiografas seriadas durante la administracin de fluidos en el perodo inicial de resucitacin. Tambin puede realizarse mientras el paciente se encuentra en el pabelln quirrgico. Ureteropielografa retrgada (UPR):Este examen consiste en la inyeccin de medio de contraste en el urter en forma retrgrada a travs del meato ureteral. Requiere un paciente estable y se utiliza como complemento en el estudio de las lesiones de la va urinaria alta. Arteriografa:Indicada cuando se quiere evaluar el dao vascular renal. Tambin permite la embolizacin selectiva de los vasos comprometidos en fstulas arteriovenosas traumticas o en hemorragias persistentes. Uretrografa:La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia son sugerentes de trauma uretral. En estos casos no se debe intentar pasar una sonda vesical. Es recomendable efectuar primero un estudio radiolgico de la uretra. La uretrografa consiste en infundir medio de contraste hidrosoluble directamente o mediante una sonda Foley en el meato externo bajo visin de radioscopia. Este examen permite evaluar en forma rpida la gravedad de la lesin uretral y la presencia de extravasaciones de la va urinaria baja. En algunos casos, tambin puede guiar el paso de una sonda vesical a travs de la uretra. Cistografa:Se efecta en casos de sospecha de ruptura vesical. Despus de instalar una sonda en la vejiga, sta se rellena con medio de contraste y se toman radiografas durante la distensin y despus del vaciamiento vesical. Se busca la presencia de extravasacin. Tambin puede realizarse durante y como complemento de un TAC pelviano. Ecografa:Es un mtodo rpido, no invasivo y de fcil acceso. Su valor est en la evaluacin inicial de lesiones renales o traumatismos testiculares. Cintigrafa renal:Examen de uso ocasional en el estudio de fstulas o extravasaciones

urinarias.

Traumatismo de la Va Urinaria
Traumatismo renal
Es el traumatismo ms comn de la va urinaria.

Etiologa:
- traumatismo cerrado: se presenta en un 80 a 85% de los casos. Es causado por accidentes automovilsticos, cadas o golpes. Se incluyen en este grupo los traumatismos por desaceleracin brusca, producidos en choques o cadas a alta velocidad, los cuales se asocian a dos tipos nicos de lesiones: a) dao del pedculo o grandes vasos renales por traccin de la ntima y b) avulsin de la unin ureteropilica que se produce por un efecto de hiperextensin de la columna lumbar. Es ms comn en nios. - Traumatismo abierto: es causado por armas de fuego o cortopunzantes. Generalmente est asociado a compromiso de otras vsceras abdominales.

Clasificacin:
De acuerdo al compromiso renal y de la va urinaria se clasifican en: a) menores: son los ms frecuentes e incluyen contusiones renales, hematomas subcapsulares y laceraciones corticales superficiales; b) mayores: incluyen laceraciones corticomedulares profundas con o sin compromiso de la va urinaria. Habitualmente se asocian a grandes hematomas perirrenales y retroperitoneales. Tambin se incluyen en este grupo las lesiones del pedculo vascular y la unin ureteropilica.

Tratamiento:
Determinado por la condicin general del paciente, las lesiones asociadas y la etapificacin de la lesin (Figura 1). Antes de cualquier decisin debe establecerse la presencia de dos unidades renales (monorreno congnito 1:1500). En la mayor parte de los centros de trauma que atienden pacientes con traumatismos mltiples el estudio radiolgico de eleccin para etapificar es la TAC. La arteriografa se reserva para los casos en que la TAC sugiere compromiso vascular o para el estudio de lesiones preexistentes en el rin. - Traumatismo Cerrado: generalmente no requiere operacin. La hemorragia se detiene en forma espontnea con hidratacin y reposo. Considerar tratamiento quirrgico en: hemorragia persistente, extravasacin urinaria, evidencia de un rea significativa de parnquima renal no viable y traumatismos del pedculo renal. Tambin en complicaciones tardas como: urinomas o

hematomas infectados perirrenales, deformidades pieloureterales, hipertensin secundaria. - Traumatismo Abierto: A diferencia del anterior tiene indicacin quirrgica, especialmente por la presencia de lesiones viscerales asociadas. La operacin se considera parte de la etapificacin en este tipo de traumatismos.

Traumatismo Ureteral
Poco frecuente ya que el urter se encuentra bien "protegido" por su localizacin y movilidad. El diagnstico requiere un alto ndice de sospecha, orientado por el tipo de traumatismo y los estudios radiolgicos. El pronstico de este tipo de lesiones es muy bueno si el diagnstico y la reparacin se efectan precozmente. Con frecuencia, sin embargo, se reconocen en forma tarda. Etiologa: - traumatismo externo: a) cerrado: traumatismo por desaceleracin brusca que compromete la unin pieloureteral; b) abierto: ms comn que el anterior, producido por heridas de armas de fuego o cortopunzantes - traumatismo quirrgico: es la causa ms comn de trauma ureteral, como complicacin en ciruga ginecolgica, oncolgica, vascular retroperitoneal o pelviana y manipulacin endoscpica del urter. Evaluacin diagnstica:Pielografa, TAC, ureteropielografa retrgrada y ocasionalmente cintigrafa renal. Tratamiento: Quirrgico. La tcnica depende de las lesiones asociadas, la gravedad del dao ureteral, el nivel comprometido y la precocidad del diagnstico (Figura 2). En las lesiones diagnosticadas precozmente es posible una reparacin inmediata. Por el contrario, en las lesiones reconocidas tardamente lo ms comn es tratar el cuadro sptico local (drenaje) y proceder a un tratamiento definitivo en un segundo tiempo. De acuerdo al nivel de la lesin las alternativas de reparacin pueden ser diferentes: a) urter inferior es posible en la mayora de los casos proceder a un reimplante ureteral directo o movilizando y fijando la vejiga al psoas (vejiga psoica). b) urter medio se puede reparar efectuando anastomosis urtero-ureteral directa con reseccin del segmento daado o mediante transposicin al urter sano. c) urter alto las soluciones incluyen la pielo-ureteroanastmosis o la anastomosis urtero-

ureteral. En la mayora de las reparaciones se incluir tambin la instalacin de un catter ureteral tipo doble J o una nefrostoma percutnea para derivacin proximal. En algunos casos seleccionados puede ser recomendable proceder a la nefrectoma en forma inmediata o a soluciones ms complejas, como el reemplazo ureteral por segmentos intestinales o el autotrasplante renal.

Traumatismo vesical
Generalmente causado por traumatismo cerrado y con frecuencia asociado a lesiones pelvianas. Tambin puede ser iatrognico en ciruga ginecobsttrica, pelviana o endoscpica urolgica. Contusin vesical: traumatismo sin prdida de continuidad parietal: hematomas vesicales y perivesicales. Roturas vesicales: frecuente en fracturas de huesos pelvianos. Hasta un 15% de las fracturas de pelvis se asocian a traumatismo vesical o uretral. Se clasifican en: a) rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilsticos o pedestres. Fragmentos seos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal) y b) rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. Mecanismo comn: golpe directo en abdomen bajo con vejiga distendida. Evaluacin diagnstica:Cistografa o TAC en los casos indicados. Considerar tambin el estudio de las lesiones asociadas.Tratamiento:- manejo del shock y la hemorragia frecuentemente asociada a la fractura de pelvis. - reparacin quirrgica precoz de la rotura vesical. - en caso de contusin vesical o rotura extraperitoneal mnima se puede considerar el uso de sonda vesical por tiempo prolongado.

Traumatismo uretral
Poco frecuente, generalmente por traumatismo cerrado y en hombres. Excepcionalmente en mujeres. Etiologa: - traumatismo de uretra posterior, en 95% de los casos asociada a fractura pelviana. Proximal al diafragma urogenital. Hematoma inicialmente puede no ser evidente. Prstata

desplazada al examen rectal. - traumatismo de uretra anterior, causada por traumatismo del perin (cada a horcajadas) o instrumentacin uretral (cistoscopa, cateterismo vesical). Distal al diafragma urogenital. Hematoma perineal y de genitales externos. Prstata no desplazada al examen rectal. Evaluacin diagnstica:Uretrografa: indicada ante la presencia de uretrorragia, sangre en el meato uretral, o dificultad en instalar sonda vesical en paciente con trauma perineal o pelviano. Tratamiento:- manejo inicial del shock y la hemorragia. - no insistir en instalar sonda vesical. - derivacin urinaria por cistostoma suprapbica. - el especialista decidir si es conveniente la reparacin uretral inmediata o diferida.Complicaciones: Complicaciones propias de esta lesin o su tratamiento son: estrechez uretral secundaria, impotencia e incontinencia. Reparacin en agudo de seccin completa de uretra membranosa.

Traumatismo de Genitales Externos Masculinos

Fractura peneana
Mecanismo: rotura de la tnica albugnea de los cuerpos cavernosos por traumatismo directo con pene en ereccin. Se produce durante la relacin sexual o con ms frecuencia durante maniobras masturbatorias. Al examen el pene se encuentra en flaccidez (por escape de cuerpos cavernosos), su eje puede encontrarse desviado, con un hematoma local y ocasionalmente se puede palpar el sitio de fractura. Evaluacin diagnstica: El diagnstico es clnico. En algunos casos se recomienda efectuar uretrografa ya que hasta en un 20% hay traumatismo uretral asociado. La ecotomografa puede ayudar a localizar la zona donde se ha producido la fractura del cuerpo cavernoso. Ello facilita la ciruga reparadora. Tratamiento: Quirrgico y precoz: sutura de la tnica albugnea de los cuerpos cavernosos.

Traumatismo testicular
Generalmente por traumatismo cerrado del escroto. Con frecuencia se producen grandes equimosis y hematomas escrotales haciendo el examen testicular difcil. El objetivo en la

urgencia es determinar si existe rotura de la albugnea testicular. Evaluacin diagnstica: El estudio ms til es la ecografa escrotal.

Tratamiento: - traumatismo sin rotura de la albugnea: reposo, suspensin testicular y analgsicosantiinflamatorios. - si existe rotura testicular el tratamiento es quirrgico.

Cuadros de Urgencia Especficos

Clico renal
Sntoma de la obstruccin aguda de la va urinaria alta y la manifestacin ms comn de la litiasis urinaria. Es un dolor intenso, localizado en la fosa lumbar y flanco que puede irradiarse al cuadrante inferior del abdomen y genitales externos ipsilaterales. Con frecuencia se presentan nuseas y vmitos y, ocasionalmente, hematuria macroscpica. La localizacin e intensidad del dolor dependen de la localizacin y rapidez de la obstruccin. Aunque el clico renal se asocia a la presencia de clculos en la va urinaria tambin puede verse en otras causas (hematuria, tumores, compresin extrnseca ureteral, infartos renales). Por otro lado, la litiasis urinaria puede presentarse sin clicos. Alrededor del 90% de todos los clculos urinarios se expulsan en forma espontnea, dependiendo del tamao y localizacin inicial. Clculos < 5 milmetros tienen un 50% de posibilidades de expulsin. En contraste, clculos > 6 milmetros tienen slo menos del 5% de paso espontneo. Estas medidas no son absolutas y tambin dependen de la localizacin inicial y las caractersticas de la va urinaria. Como regla general mientras ms proximal se encuentre el clculo al momento del diagnstico menor ser la posibilidad de expulsin espontnea. Cualquiera sea el caso, en general el tamao del clculo no se relaciona directamente con la intensidad del cuadro. Clculos pequeos pueden ser muy sintomticos y grandes clculos renales puede dar muy pocas molestias. Es muy caracterstico del clico renal: - la presencia de agitacin psicomotora con un paciente que se mueve constantemente en un intento por aliviar el dolor. - el dolor provocado en la fosa renal correspondiente a la puo-percusin. - a diferencia de otros dolores clicos abdominales, el clico renal es relativamente constante.

Evaluacin diagnstica:
En ms de un 90% de los casos lo ms caracterstico de los exmenes de laboratorio es la microhematuria en el sedimento urinario; los exmenes de funcin renal son generalmente normales. La pielografa es el estudio de eleccin y permite localizar la obstruccin y determinar el tamao del clculo. Estos dos elementos permiten decidir el tratamiento ms

adecuado. La pielografa se recomienda como examen diferido durante las primeras 48 hrs, ya que en el perodo ms doloroso no es posible realizar una preparacin adecuada y adems, ocasionalmente, puede presentarse exclusin renal. Como cualquier estudio donde se utiliza medio de contraste endovenoso se recomienda no indicarlo en pacientes con funcin renal deteriorada, mieloma mltiple o historia conocida de alergia a medios yodados. La radiografa simple efectuada como examen aislado es de poco rendimiento y en general se utiliza slo como control. Actualmente, se recomienda en algunos centros la pielografa-TAC helicoidal, que no requiere preparacin. Tiene un costo ms elevado y es til en la evaluacin de clculos radiotrasparentes, ya que todos los clculos son visibles en este examen. Es, sin embargo, un mtodo poco efectivo en la evaluacin de clculos ureterales pequeos y no permite diferenciar clculos radioopacos de los que no lo son. La ecografa tiene un rendimiento bajo en la deteccin de clculos. Se utiliza ms en cuadros dudosos como examen para diagnstico diferencial (especialmente patologa biliar). Tratamiento de la crisis dolorosa: El tratamiento inicial incluye analgesia e hidratacin. Medidas fsicas de analgesia: los baos en tina caliente o el calor local son tiles pero engorrosos y de beneficio transitorio. Analgsicos no narcticos: efectivos como tratamiento de la crisis dolorosa en uso parenteral y en menor cuanta por va oral. Son la primera lnea de analgesia. No existen grandes diferencias entre ellos. Los ms usados son: ketoprofeno, diclofenaco, ketorolaco y metamizol o combinaciones. Se recomiendan en general por perodos de tiempo limitado por sus efectos nefrotxicos y gastrointestinales. Antiespasmdicos: efectivos por va parenteral y oral (Buscapina Baralgina, Valpn). No deben administrarse en pacientes con glaucoma y utilizarse con precaucin en los casos de hipertrofia prosttica benigna ya que pueden precipitar una retencin urinaria aguda. Su uso est limitado por sus efectos gastrointestinales, especialmente distensin abdominal por leo paraltico. Por su efecto sobre la musculatura lisa ureteral tericamente podran retardar la expulsin espontnea de un clculo. Se recomiendan en forma aislada y alternada con analgsicos no narcticos. Analgsicos narcticos: en general reservados para el paciente hospitalizado. Se utilizan morfina o meperidina en pequeos bolos endovenosos. Uso limitado por depresin respiratoria. Muy ocasionalmente si no hay respuesta al uso de narcticos y el diagnstico ya se ha establecido, es posible plantear analgesia peridural como medida preoperatoria. En la mayora de los casos el manejo del clico renal es ambulatorio. El especialista decidir el tratamiento definitivo y la prevencin en cada caso en particular. Entre las indicaciones de hospitalizacin se consideran: - dolor o cuadro general refractario a manejo habitual. - infeccin urinaria asociada. - hematuria macroscpica con cogulos.

- paciente con clico renal y anuria (monorreno congnito). - insuficiencia renal.

Disuria Dolorosa
Corresponde a la miccin dolorosa y es referida como sensacin urente en la uretra (Tabla 2). Es una causa muy comn de consulta de urgencia y est relacionada a la inflamacin aguda de la vejiga, uretra o prstata. Aunque generalmente es asociada a infeccin tambin puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o traumatismos de la va urinaria baja. Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres. En los hombres jvenes (excluyendo los nios) la causa ms frecuente es la uretritis. A su vez en los viejos y las mujeres la infeccin del tracto urinario representa el cuadro ms comn.

Tabla 2 Evaluacin de Causas Comunes de Disuria

Ev. diagnstica hombre - disuria intensa - ex secrecin desde inicio de uretral. miccin. - cultivo - descarga gonococo, uretral. clamidia - antecedentes contacto sexual. Historia hombre - dolor pelviano o perineal. - disuria, fiebre. - ex rectal prstata inflamada y dolorosa. Tratamiento penicilina ceftriaxona ciprofloxacino doxiciclina

Uretritis

Prostatitis

-urocultivo. antibiticos para gram - masaje negativos prosttico no recomendable en cuadro agudo.

Infeccin urinaria

- disuria acentuada al final de la - sedimiento mujer y miccin, orina. hombre urgencia y - urocultivo poliquiuria. - orina sanguinolenta y

antibiticos para gram negativos

mal olor - puede haber fiebre, dolor lumbar o hipogstrico - disuria y urgencia. - puede haber descarga uretral. - disuria, leucorrea dispareunia.

Sindrome uretral

mujer

- sedimiento orina. - ex secrecin uretral.

sintomtico doxiciclina

Vaginitis

mujer

-ex cultivo de secrecin vaginal.

antimicticos metronidazol

Evaluacin diagnstica: En la evaluacin del paciente con disuria la historia puede orientar el diagnstico. Se debe interrogar por la presencia de descarga uretral o vaginal, fiebre, dolor lumbar, orinas de mal olor y otros sntomas "irritativos" vesicales. Examen de secrecin uretral o genital: Una tincin de gram de una muestra de secrecin permite una rpida aproximacin diagnstica en los casos de uretritis o vaginitis. En el caso de descarga uretral, la presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnstico. Si se identifican adems diplococos gram- negativos intracelulares probablemente se trata de gonorrea. Tambin permite distinguir vaginitis micticas, parasitarias o inespecficas. Sedimento de orina: Muy til en la urgencia para orientar el diagnstico de infeccin del tracto urinario por la presencia de piocitos, placas piocitarias y bacterias. Asociado a masaje prosttico ha sido de valor en el estudio de las prostatitis.Cultivos:Orientan el tratamiento antibitico y permiten identificar el germen causal.

Anuria obstructiva y retencin urinaria

La disminucin o ausencia de emisin de orina tiene varias causas. Se tratarn aqu slo las causas obstructivas o postrenales. a) Obstruccin de la va urinaria alta: La obstruccin de la va urinaria alta ocasionalmente es causa de anuria. En estos casos se requiere que exista una obstruccin

bilateral. La etiologa ms frecuente es la infiltracin tumoral del trgono por cncer pelviano avanzado (prstata, vejiga, cuello uterino). Una excepcin es el paciente que se presenta con clico renal unilateral y anuria en el cual se debe considerar la posibilidad de un monorreno congnito (incidencia reportada 1:1.500). Tratamiento: En los casos que lo requieran incluye la derivacin urinaria interna (catter ureteral) o externa (nefrostoma percutnea, ureterostoma). La decisin de derivacin en el paciente con cncer es generalmente difcil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad de tratamiento adicional. b) Obstruccin de la va urinaria baja: Es el cuadro ms comn de anuria obstructiva. Entre las causas ms frecuentes en el paciente adulto se encuentran: hipertrofia benigna o cncer de prstata, vejiga neurognica, clculos o tumores vesicales, estrechez uretral, hematuria macroscpica con cogulos y la disfuncin vesical por drogas. En la mayora es posible obtener historia o antecedentes previos que permitan orientar el diagnstico etiolgico. Cuando la obstruccin ocurre en forma brusca se denomina retencin urinaria aguda. El diagnstico se confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globo vesical). En los casos difciles como en el paciente obeso se puede demostrar la distensin vesical con ecografa. Tratamiento: El manejo inicial est orientado al vaciamiento vesical. Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma estril y atraumtica. Las recomendaciones son: - explicar al paciente lo que se va a realizar de manera que pueda cooperar en el procedimiento. - usar abundante lubricacin local con vaselina o glicerina estriles sola o en combinacin con lidocana. Tambin pueden ser tiles los geles preparados para uso uretral con anestsico local (Endogel, Instillagel). - en el caso de hematuria con cogulos es recomendable proceder inicialmente extraccin de la sangre coagulada y el lavado vesical con una sonda nelaton gruesa y posteriormente pasar una sonda de triple lumen para irrigacin vesical continua. - vaciamiento lento del globo vesical si se sospecha retencin urinaria crnica (evitar la hematuria por vaco). En la mayora de los casos ser recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista. Si no se puede pasar una sonda vesical no insistir! y considerar la microtalla por puncin.

Para este efecto existen equipos preparados que contienen todo lo necesario para la puncin y la instalacin de un catter suprapbico permanente. Si se palpa claramente un globo vesical el procedimiento puede efectuarse con anestesia local y en la camilla de urgencia o la cama del enfermo. En los casos difciles se recomienda efectuarlo bajo ecografa o en pabelln.

Hematuria macroscpica no traumtica

La hematuria es una manifestacin mayor que debe ser estudiada. Ocasionalmente la orina puede presentarse rojiza debido a la ingesta de sustancias capaces de colorear la orina como algunos laxantes (fenoftalena) o colorantes comunes en los jugos artificiales (rodamina B). Estos casos se descartan por la ausencia de glbulos rojos en el sedimento urinario. Menos frecuente es la presencia de hemoglobinuria como manifestacin de una hemlisis. a) Hematuria macroscpica asociada a otros sntomas: El caso ms tpico es el dolor clico. Esto representa casi siempre la presencia de una litiasis urinaria, aunque un cogulo ureteral proveniente de un tumor renal puede provocar un dolor similar. Cuando la hematuria se asocia a sntomas irritativos vesicales y/o fiebre, generalmente corresponde a una infeccin urinaria, en especial en mujeres jvenes donde las manifestaciones pueden ser muy intensas. b) Hematuria sin otros sntomas o hematuria silente: Debe ser considereda como manifestacin de un tumor de la va urinaria hasta demostrar lo contrario. Evaluacin diagnstica: Corresponde al especialista determinar es estudio ms adecuado. La intensidad del color y la relacin de la hematuria a la miccin puede ocasionalmente orientar la localizacin de la hemorragia. Las hematurias totales de color caf rojizo y opaco orientan a un origen renal. Las hematurias con sangre fresca iniciales orientan a la uretra y las de fin de miccin a la vejiga. Tratamiento: - el manejo general incluye el reposo en cama y una hidratacin abundante. Esto ltimo permite mantener la sangre diluida y evitar la formacin de mas cogulos en la va urinaria. - en los pacientes que estn tomando antiagregantes plaquetarios se deben suspender. - un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento anticoagulante formal. Se debe considerar suspender temporalmente la anticoagulacin. - ocasionalmente se utilizan medicamentos que facilitan la coagulacin (Espercil ), sin embargo su utilidad real no ha sido demostrada.

- cuando la hematuria se asocia a una infeccin urinaria deben indicarse los antibiticos adecuados. En la mayora de los casos es posible manejar una hematuria macroscpica sin instalar una sonda vesical y en forma ambulatoria. El cateterismo vesical solo est indicado en los casos en que se presenta retencin urinaria por cogulos donde despus de efectuar un lavado vesical y extraccin de cogulos se instala una sonda de triple lumen para irrigacin vesical continua. Estos pacientes necesitan ser hospitalizados.

Balanitis, Fimosis y Parafimosis

a) Balanitis: Infeccin superficial del rea del glande y prepucio. Se presenta con frecuencia como complicacin de: - traumatismo local - fimosis (que dificulta un aseo adecuado) - en pacientes diabticos (favorecida por la glucosuria) Tratamiento: incluye aseo frecuente y cremas antibacterianas o antimicticas locales b) Fimosis: Es la constriccin anular y generalmente fibrosa del prepucio. La manifestacin ms comn es la dificultad en exponer completamente el glande y frecuentemente la presencia de balanitis que tambin empeoran la estrechez . Es una complicacin frecuente en el paciente diabtico como consecuencia de balanitis a repeticin. La fimosis puede ser indicacin de circuncisin electiva pero no es una urgencia. c) Parafimosis: Se produce por atascamiento prepucial por detrs del surco balnico en un paciente con fimosis previa. El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y en el caso extremo puede gangrenarse. Con frecuencia se presenta tambin retencin urinaria. Tratamiento: Debe intentarse primero la reduccin manual: - expresin del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tamao - mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proximalmente hasta lograr la reduccin completa del anillo estentico. Si la reduccin manual no es exitosa el siguiente paso es la incisin dorsal del prepucio. Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en seccionar el anillo fimtico lo que permite su reduccin y solucionar la urgencia. En los casos que lo requiera se puede efectuar posteriormente una circuncisin formal que no es aconsejable en el caso agudo por el edema y la infeccin asociados.

Epididimitis aguda

Correponde a la inflamacin aguda del epiddimo y se caracteriza por dolor intenso referido al rea afectada que puede irradiarse a la regin inguinal o flanco ipsilateral. Generalmente se presenta con fiebre y sntomas asociados de infeccin urinaria o uretritis. Al examen es caracterstico el edema y eritema escrotal y un significativo aumento de volumen del epiddimo y el cordn espermtico del lado afectado. El tacto rectal puede mostrar elementos sugerentes de prostatitis aguda. No es recomendable efectuar masaje prosttico por el riesgo de bacteremia o empeorar el cuadro epididimario. La epididimitis de acuerdo a su origen puede clasificarse en: a) asociadas a enfermedades de trasmisin sexual como gonorrea o uretritis no gonoccica b) asociadas a infeccin urinaria, con frecuencia en pacientes con sonda vesical c) asociadas a diseminacin hematgena de cuadros infecciosos generales: brucelosis, sepsis d) otras: traumticas, reflujo uretro-deferencial, posoperatorias, etc. Evaluacin diagnstica: El diagnstico es generalmente clnico y puede confirmarse con ecografa escrotal. El sedimento de orina y los cultivos pueden mostrar elementos de uretritis o infeccin urinaria. Tratamiento: - reposo en cama - analgsicos, antiinflamatorios - suspensin testicular - antibiticos especficos de acuerdo al origen demostrado o sospechado - abstenerse de actividad sexual hasta la resolucin de los elementos inflamatorios. - en los pacientes con sonda vesical a permanencia debe considerarse la vasectoma como prevencin de nuevos episodios. Complicaciones: Generalmente se resuelve lentamente y sin complicaciones. En ocasiones puede abscedarse y comprometer el testculo. En estos casos requiere drenaje quirrgico y potencialmente orquiectoma. Hay que tener en cuenta que este cuadro puede ser particularmente grave y sptico en pacientes ancianos o diabticos que deben manejarse hospitalizados.

Torsin testicular
Constituye una de las pocas urgencias reales en Urologa. El factor predisponente ms comn es el descenso tardo o criptorqudea del testculo. Con frecuencia se presentan tambin anomalas congnitas en el cordn espermtico o en la fijacin del testculo a la tnica vaginal. La interrupcin del flujo sanguneo es la causa del dolor de tipo isqumico. Si la irrigacin no se restablece en un lapso de pocas horas se produce infarto testicular.

El paciente caracterstico es un nio adolescente que presenta un dolor localizado a uno de los testculos de inicio brusco, intenso, que aparece generalmente mientras est durmiendo. Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares previos. Evaluacin diagnstica: En la tabla 3 se describen otros cuadros a considerar en el diagnstico diferencial. Cuando el diagnstico o el examen fsico no es claro, la evaluacin puede incluir: - examen con anestesia del cordn espermtico el cual se infiltra a nivel del anillo inguinal externo. Un elemento clave es la posicin del testculo y el epiddimo (en algunos casos se puede identificar anteriormente). - ecografa doppler color muestra ausencia de flujo arterial. Por el contrario la hipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias testiculares o epididimarias. - cintigrafa testicular con 99mTc-pertecnetato, permite un diagnstico certero en ms del 90% de los casos. Muy til en nios donde puede ser difcil el examen o conseguir una historia adecuada. - en la mayora de los casos dudosos la mejor evaluacin diagnstica es la exploracin quirrgica,especialmente si se considera que el perodo de tiempo en que el testculo puede rescatarse es limitado (4 a 6 hrs). Tratamiento: Ciruga de urgencia: - destorsin y pexia (fijacin) testicular si el testculo es viable - orquiectoma en caso de infarto testicular - en ambos casos se recomienda la pexia del testculo contralateral

Priapismo:
Ereccin prolongada (varias horas o das), dolorosa y no relacionada a estimulacin sexual. El cuerpo cavernoso se encuentra ingurgitado y sin retorno venoso. Al examen es caracterstico la tumefaccin de los cuerpos cavernosos con flaccidez del glande y cuerpo esponjoso. En la mayora de los casos es primario o ideoptico. Priapismo secundario se puede presentar en pacientes con enfermedades como: leucemia, infeccin pelviana y hemoglobinopatas (sickle cell). Tambin se ha descrito en relacin a medicamentos antipsicticos (clorpromazina) o como complicacin de tratamientos intracavernosos de la disfuncin erctil (papaverina, prostaglandina). El priapismo no tratado o refractario al tratamiento produce impotencia por dao

isqumico irreversible del tejido erctil. Tratamiento: Debe ser precoz para evitar el dao del cuerpo cavernoso: - es recomendable hospitalizar a estos pacientes o facilitar un estricto control ambulatorio, ya que la recurrencia precoz es comn - sedacin y analgesia - inyeccin de simpaticomimticos diluidos (epinefrina, efedrina) intracavernosos. Solo til si se usa muy precoz y no recomendable en pacientes con antecedentes cardiovasculares. - si no hay respuesta a las medidas descritas el tratamiento es quirrgico. La operacin consiste en procedimientos de shunt (por puncin o abiertos) que permiten derivar la sangre acumulada en los cuerpos cavernosos al cuerpo esponjoso o vena safena.
Historia Orquitis viral inicio gradual, sntomas de infeccin viral o parotiditis, nios o adolescentes Hernia historia de inguinal hernia incarcerada inguinal , inicio gradual, dolor clico abdominal, cualquier edad Epididimitis aguda inicio gradual, historia de uretritis o infeccin urinaria, adultos o viejos Examen fsico dolor y aumento de volumen testicular uni o bilateral. epiddimo normal ruidos hidroareos en escroto, distensin abdominal, testculo de consistencia normal epiddimo y cordn doloroso y engrosado, testculo inicialmente normal, alivio del dolor al suspender el escroto (s. de Prent). (*) Laboratorio sedimento orina normal, ecografa doppler: > flujo arterial testicular , serologa viral Tratamiento reposo, suspensin testicular, analgsicos, ocasionalmente esteroides

sedimento de orina normal, Quirrgico en casos dudosos ecografia inguinal, Rx simple c/s signos de ileo

sedimento orina:leucocitos y bacterias,urocultivo o cultivo secrecin uretral positivos,ecografa:aumento de volmen epididimario, cintigrafa: captacin epiddimo

reposo y suspensin escrotal, analgsicos. Antibiticos

Torsin testicular

inicio brusco, testculo algunas doloroso, veces historia unilateral,

doppler y cintigramaanormales

Destorsin y pexia quirrgica

de cuadros previos de dolor testicular, nios y hombres jvenes Torsin de hidtide inicio brusco nios y jvenes

elevado y horizontal. muy til examen con anest de cordn ndulo firme ecografa puede mostrar y doloroso rea engrosada en polo en polo superior superior del testculo reposo, suspensin escrotal y analgsicos, reseccin quirrgica en algunos casos

(*) Se consignan los exmenes mas usados aunque el diagnstico es generalmente clni