KOMA

Pendahuluan Derajat kesadaran yang rendah dapat menurun sampai derajat kesadaran yang terendah melalui tahap tahap yang dikenal sebagai letargia dan stupor. Bilamana kesadaran lebih menurun lagi, sehingga reaksi motorik tidak dapat dibangkitkan lagi, meskipun rangsang protopatik kasar / keras digunakan, maka derajat kesadaran semacam itu dinamakan koma . !enyebab koma bersi"at multi"aktorial, baik intra maupun ekstrakranial, dan proses patologik yang diakibatkannya juga ber#ariasi. Masing masing penyebab koma dapat menimbulkan proses patologik yang bersi"at tunggal, ganda, atau kompleks. Dengan demikian terjadinya komplikasi pada penderita koma juga ber#ariasi.$ %ntuk mengikuti perkembangan tingkat kesadaran dapat digunakan &lasgo' (oma )cale yang memperhatikan respons penderita terhadap rangsang dan memberikan nilai pada respons tersebut. *anggapan / respons penderita yang perlu diperhatikan + Membuka mata ,espons #erbal - bicara . ,espons motorik - gerakan . 0ilai 1 2 $

A. Membuka mata - / . )pontan *erhadap bicara - pasien disuruh membuka mata Dengan rangsang nyeri - tekan pada sara"

)upraorbita / kuku jari . *idak ada reaksi - dengan rangsang nyeri pasien *idak membuka mata . B. respons #erbal - bicara . Baik dan tidak ada orientasi - dapat menja'ab dengan kalimat yang baik dan tahu dimana ia berada, tahu 'aktu, hari, bulan . Kacau - con"used . - dapat bicara dalam kalimat, namun ada disorientasi 'aktu dan tempat . *idak tepat - dapat mengucapkan kata kata, namun tidak berupa kalimat dan tidak tepat . Mengerang - tidak mengucapkan kata, hanya suara mengerang . *idak ada ja'aban 0ilai 4 $ 2 1 0ilai 3

(. ,espons motorik - gerakan . Menurut perintah - misal + pasien disuruh angkat tangan . Mengetahui lokasi nyeri ,eaksi menghindar ,eaksi "leksi - dekortikasi .

3 1 2 $

,eaksi ekstensi - deserebrasi . *idak ada reaksi

Bila kita gunakan skala &lasgo' sebagai patokan untuk koma, maka disebut koma jika tidak didapatkan respons membuka mata, bicara dan gerakan dengan jumlah nilai 5 2.2 Definisi Koma adalah suatu keadaan dimana kesadaran lebih menurun lagi dari tahap letargia dan stupor, sehingga reaksi motorik tidak dapat dibangkitkan lagi, meskipun rangsang protopatik kasar / keras digunakan.1 Anatomi dan Fisiologi koma Kesadaran dapat dide"inisikan sebagai keadaan yang mencerminkan

pengintegrasian semua impuls a"eren dan impuls e"eren. (ara pengolahan impuls a"eren yang menghasilkan pola pola impuls e"eren menentukan kualitas kesadaran. ,1 6mpuls susunan sara" dapat dibedakan + 6mpuls yang bersi"at spesi"ik / penghantaran impuls dari titik ke titik yang berarti bah'a suatu titik pada kulit yang dirangsang mengirimkan impuls yang akan diterima oleh sekelompok neuron di titik tertentu daerah reseptik somato sensorik primer. Demikian juga suatu titik pada retina , pada koklea dan sebagainya akan mengirimkan impuls yang akan diterima oleh sekelompok neuron di satu titik tertentu di korteks optik, korteks auditorik dan sebagainya. 2

!engolahan impuls impuls yang dihantarkan melalui lintasan penghantaran dari titik ke titik itu, sebagian besar menentukan kualitas kesadaran. 6mpuls yang bersi"at non spesi"ik / di""use ascending reticular system Adalah sebagian dari impuls a"eren spesi"ik yang disalurkan melalui lintasan a"eren somatic. 7intasan ini terdiri dari serangkaian neuron neuron di substansia retikularis medulla spinalis dan batang otak yang menyalurkan impuls a"eren ke thalamus yaitu ke inti lamellar.impuls a"eren non spesi"ik penjalaran ke thalamus berlangsung secara multisinaptik, unilateral, dan bilateral. )etibanya di intralaminar akan menggalakkan inti tersebut untuk memancarkan impuls yang menggiatkan seluruh korteks secara di"use dan bilateral.

Karena ada $ lintasan a"eren maka terdapat penghantaran a"eren yang pokoknya berbeda+ 81 . lintasan spesi"ik jaras spinotalamikus, lemnikus medialis, jaras genikulo9kalkarina. 7intasan ini menghantarkan impuls dari satu titik pada alat reseptor ke satu titik pada korteks persepti" primer $. lintasan a"eren non spesi"ik menghantarkan setiap impuls dari titik manapun pada tubuh ke titik titik pada seluruh korteks cerebri kedua sisi Etologi

)etelah menentukan letaknya proses di batang otak, maka masih harus ditentukan etiologi proses ini. Karena penyebab koma beraneka ragam, maka dianjurkan memakai bagan ini+$ . )irkulasi Baik suatu pendarahan, maupun suatu trombosis atau emboli dapat menyebabkan koma. Karena gangguan pembuluh darah otak sering dijumpai, maka pada setiap penderita dengan koma pertama tama di pikirkan ke arah gangguan sirkulasi dalam darah otak. $. /nse"alomeningitis 2. Metabolisme 1. /lektrolit 3. *rauma kapitis Baik komosio serebri maupun kontusio cerebri dan juga pendarahan epidural maupun subdural dapat menyebabkan gangguan kesadaran 4. 0eoplasma :. /pilepsi ;. Obat / drug Koma oleh karena intoksikasi obat atau oleh karena penderita dengan sengaja melakukan suatu percobaan bunuh diri. Patofisiologi Koma supratentorial1

. <erniasi girus singuli diba'ah "alks serebri ke arah kontralateral yang menyebabkan tekanan pada pembuluh 9 pembuluh darah serta jaringan otak dengan akibat iskemia dan edema serebri $. <erniasi sentral dience"alon oleh karena dibagian depan kekurangan tempat, akibatnya terjadi pergeseran ke arah rostrokaudal diense"alon dan batang otak. !ada pergeseran ini diense"alon dan batang otak mengalami tarikan. Akibatnya terjadi gangguan aliran darah pada bangunan bangunan dalam batang otak Koma in"ratentorial1 !roses didalam batang otak sendiri yang merusak bagian "ormasio retikularis atau merusak pembuluh pembuluh darah yang mengurusnya dengan akibat iskemia, perdarahan dan nekrosis

Koma bihemis"erik1 <ipoglikemi menimbulkan depresi selekti" yang mulai pada "ormatio retikularis kemudian menjalar ke bagian bagian lain didalam susunan sara" otak. !erubahan kesadaran merupakan gejala dini pada hipoglikemia dan jika berlangsung terus menerus dapat menimbulkan koma.

Pembagian Koma 4 neuron neuron di korteks serebri yang digalakkan oleh impuls a"eren non spesi"ik itu dapat dikatakan neuron pengemban ke'aspadaan, oleh karena tergantung pada jumlah neuron neuron tersebut yang akti", derajat kesadaran bisa tinggi bisa juga rendah. 4

Akti"itas neuron neuron tersebut digalakkan oleh neuron neuron yang menyusun inti talamik yang dinamakan neuron penggalak ke'aspadaan. Apabila terjadi gangguan sehingga kesadaran menurun sampai derajat paling rendah, maka koma yang dihadapi dapat terjadi oleh sebab neuron pengemban ke'aspadaan tidak ber"ungsi yang disebut koma kortikal bihemis"erik atau oleh sebab neuron pengemban ke'aspadaan tidak berdaya untuk mengakti"kan neuron pengemban ke'aspadaan yang disebut koma diense"alik yang dapat bersi"at supratentorial atau in"ratentorial.

KOMA SUPRATENTOR A! D EN"EP#A! K $%4 $& Sind'om lesi su('atento'ial dengan (e'bu'ukan 'ost'okaudal )indrom yang mencerminkan pemburukan "ungsi bagian sentral diense"alon secara bertahap dan menuruti urutan rostrokaudal. Adapun mani"estasinya adalah sebagai berikut.

Taha( dien)efalik * a. !erubahan ke'aspadaan dan perilaku + sukar berkonsentrasi, tidak ingat urutan kejadian sehari hari, bias gelisah atau bias juga menjadi apatik sampai letargik b. pernapasan sering diseling oleh tarikan napas yang dalam sekali atau pernapasan terputus oleh kuapan atau berhenti sekali sekali. Dalam keadaan tidur kebanyakan penderita memperlihatkan pernapasan jenis cheyne stokes

c. !upil isokor sempit -berdiameter 92 mm. yang masih bereaksi terhadap cahaya dengan cepat, namun penyempitannya sedikit sekali. d. Kedudukan kedua bola mata di#ergensi, dimana kedua bola mata pelan9 pelan berkelana kian kemari secara konyugat.. e. !emtaran kepala menimbulkan gerakan okular konyugat yang mengarah ke jurusan yang berla'anan dengan arah pemutaran kepala. *anda ini dikenal sebagai =doll8s eye mo#ement8. ". !ada lesi supra9tentorial yang menimbulkan sindroma sentral pemburukan rostro9kaudal, biasanya sudah ada hemiparesis sebelum kemunduran ke'aspadaan mulai timbul. !ada tahap diense"alik dini, hemiparesis yang sudah ada memburuk dan anggota gerak ipsilateral menjadi kaku, tetapi masih dapat bereaksi pada perangsangan. ,e"lek patologik Babinski dapat ditimbulkan pada kedua sisi.

Taha( mesenfalon+(ons a. )uhu badan mulai naik turun sehingga episode hiperpireksia dapat di seling dengan hipotermia secara bergelombang. b. Diabetes insipidus dapat disaksikan. c. !erna"asan cheyne9stokes secara berangsur9angsur hilang dan diganti oleh hiper#entilasi yang terus menerus. d. !upil yang tadinya menyempit mulai melebar sehingga berdiameter $9 2 mm yang tidak bereaksi terhadap cahaya.

e. &erakan bola mata mulai menunjukkan diskonyugasi. !ada tindakan =doll8s eye8, bola mata yang jatuh ke medial tidak bergerak sejauh bola mata yang jatuh ke lateral. ". *anggapan motorik bersi"at ekstensor, baik pada sisi yang semula sudah hemiparetik maupun pada sisi lainnya.

Taha( (ons+medula oblongata& <iper#entilasi yang dalam dan terus menerus mulai mereda. *etapi perna"asan menjadi tidak teratur, dengan episoda apne dan perna"asan yang dangkal dan cepat -$>91>/menit..

Taha( oblongata& a. *ahap medulla oblongata adalah tahap terminal. !erna"asan menjadi lambat, tak9teratur dan dangkal, sering di selingi dengan =na"as dalam8, lalu na"as keluar yang panjang8 se9olah9olah hendak menghembuskan na"as yang terakhir, namun disusul dengan na"as dalam yang terputus9 putus. b. 0adi tidak teratur dan lambat atau cepat. c. *ekanan darah menurun secara tiba9tiba. d. Akhirnya perna"asan berhenti dan tidak lama kemudian pupil melebar. Dengan perna"asan buatan dan obat presor, tekanan darah dapat dinaikkan untuk beberapa jam, tetapi kematian sudah tidak dapat dihindarkan.

,& Sind'oma he'niasi unkus- kom('esi batang otak late'al *ahap dini ner#us okulomotorius anisokor sedang dengan reaksi cahaya lambat pada pupil yang melebar. *anda ini dapat merupakan mani"estasi satu satunya pada tahap dini herniasi unkus

Taha( lan.ut ne'/us okulomoto'ius * a. anisokoria dengan pupil yang melebar pada sisi lesi b. paralysis ner#us 666 ipsilateral - baik internal maupun eksternal . c. stupor atau koma d. sebelum atau se'aktu orang sakit menjurus ke stupor, hemiparesis ipsilateral dapat ditemukan, sebagai akibat penekanan pedunkulus serebri sisi kontralateral karena lesi desak ruang e. tidak lama kemudian kedua sisi tubuh bereaksi dengan gerakan ekstensor pada perangsangan. Taha( te'minal he'niasi unkus Mani"estasi terminal karena herniasi unkus adalah sama dengan tahap terminal sindroma sentral pemburukan rostro9kauda

KOMA 60@,A*/0*O,6A7 D6/0(/!<A76K

,1

)indroma lesi in"ratentorial dengan kompresi di""use ascending reticular system + 7esi di "osa posterior serebri yang terletak dalam batang otak dapat menimbulkan koma dengan 2 tahap +

>

penekanan langsung pada tegmentum pons herniasi keatas, dimana serebelum mendesak mediorostral, sehingga

mesencephalon tertekan herniasi ke ba'ah sehingga medulla oblongata mengalami penekanan

&abungan ketiga jenis kompresi batang otak, ialah sebagai berikut + muntah muntah kelumpuhan beberapa sara" otak de#iation conjugee ke ba'ah mulai berkembang yang berarti kedua bola mata tidak dapat digerakkan ke atas pupil sempit dan tidak bereaksi terhadap cahaya proptosis dapat timbul jika #ena galena tersumbat kesadaran menurun yang menjurus ke koma hiper#entilasi

)indroma lesi in"ratentorial dengan destruksi di""use ascending reticular system Destruksi di""use ascending reticular system dapat langsung menimbulkan koma. Koma ini diiringi tanda tanda pola respirasi, pupil, gerakan yang khas. *ergantung pada luas daerah yang terusak, maka tanda tanda diba'ah ini dapat dijumpai + paralysis ner#us 666 atau opthalmoplegia internuklearis, yang terdiri dari gejala gejala + . paralysis salah satu atau kedua otot rektus internus $. gerakan kon#ergensi masih dapat dilakukan oleh kedua otot rektus internus - jika orang sakit masih dapat melaksanakan perintah .

2. nistagmus terlihat pada mata yang berde#iasi ke samping 1. kedudukan bola mata tidak sama tinggi hemiparesis alternans / tetraplegia hiper#entilasi - lesi ditingkat pons medulla oblongata . atau perna"asan tidak teratur, diselingi dengan apneu, napas dangkal terputus putus - tahap medulla oblonga

KOMA KORT KA! 0 #EM SFER K $%4 Koma kortikal bihemis"erik timbul karena neuron neuron kortikal kedua hemis"erium tidak dapat bekerja, dapat dibedakan dalam dua kelompok, yaitu kelompok primer dan sekunder.

)tupor / koma yang disebabkan oleh gangguan metabolik /nse"alopatia metabolic primer /nse"alopatia metabolic sekunder

!enyakit + Aakob (reutB"eldt !ick <untington !enimbunan lipid )childer Marchia"a#a9Bignami 7eukodistro"ia

6. &angguan metabolisme umum + hipoksia iskhemia hipoglikemia de"isiensi ko"aktor

66. !enyakit penyakit diluar otak penyakit non endokrin + hepar, ginjal, paru penyakit endokrin + adenohipo"isis, tiroid, paratiroid, adrenal, pancreas 666. penyakit penyakit lain + karsinomatosis, por"iria 6C. toksin eksogen / autotoksin sedati#a, transDuiliBer dan obat obat lain logam berat, cyanide, "os"at eclampsia

C. &angguan keseimbangan elektrolit