Understanding and Treating Pusher Syndrome

En 1985, Patricia Davies describi por primera vez la sorprendente comportamiento de algunos pacientes con accidente cerebrovascular que utilizan su extremidades no pareticos para empujar acia el lado paretico!1 "uando est# sentado o de pie, estos pacientes utilizan sus extremidades no paretico para empujar $uera del lado no paretico, lo que lleva a una p#rdida de lateral postural equilibrio %&ig! 1'! (i no se previene, que presionar)a s) lateralmente asta el punto en que caer)an acia el lado emiparetico! *a+ una resistencia contundente en contra de las intervenciones dirigidas a corregir su postura inclinada! Davies1 cali$ic este comportamiento de ,s)ndrome de empuje,! -na investigacin de ./0 pacientes con diagnstico de crisis accidente cerebrovascular + emiparesia revel que el desorden era presente en el 11,23 de la pacientes/ El propsito de este art)culo es resumir la reciente literatura relacionada con el s)ndrome de empujador, inclu+endo su diagnstico cl)nico, la anatom)a relacionada, + una descripcin del mecanismo encontrado para ser responsable de la en$ermedad! 4dem5s, un nuevo en$oque de terapia $)sica se sugiere sobre la base de estos nuevos conocimientos sobre la naturaleza de empujar comportamiento!

Sndrome distintivo Pusher trastorno o Catch-all para diferentes expresiones de la postural. Inestabilidad despus del accidente cerebrovascular?
Empujar activamente con extremidades no paretica al lado contralateral a la lesin cerebral %&ig! 1', que se denomina ,"ontraversive empujar,, que di$erencia el cuadro cl)nico s)ndrome de empujador de la p#rdida de Equilibrio que puede ocurrir en otros pacientes con emiparesia! Debido a sus paresia, los pacientes que no presentan el s)ndrome de empujador puede mostrar d#$icits en el balance + puede caer acia su lado paretico!., 2 En contraste con los pacientes que ex iben contraversive empujar, estos pacientes a reconocer cuando pierden Equilibrum pero son incapaces mantenerse a s) mismos debido a su par5lisis! Por lo general, a$errarse a algo con su mano no paretica %es decir, tienden a jalar, empujar no'! El uso del ,s)ndrome del empujador, t#rmino para un n6mero de di$erentes s)ntomas de inestabilidad postural que se producen en los pacientes despu#s de un da7o cerebral %para una revisin, v#ase (c a 8 dler + 9ool5' debe ser evitado! El t#rmino se debe utilizar para el trastorno distintivo de empujar activamente $uera de el lado on emiparetic tal como se de$ine por Davies1 + ilustrado en la $igura 1! *asta ace poco, la $isiopatolgico mecanismo que conduce al s)ndrome de empujador + el estructura particular del cerebro da7ado no se conoc)an!

Es Contraversive Empujar causados por emine!li!encia " por tanto un trastorno tpico de El hemisferio derecho?
Davies1 supone que contraversive empujando $recuencia ocurre cuando el lado izquierdo negligencia est5 presente despu#s de las lesiones de el emis$erio derec o! (upuestos similares an sido presentada por otro autores:, 0 Por lo tanto, a abido especulaciones sobre si el comportamiento de empujar podr)a ser a la negligencia espacial o podr)a re$lejar un severo sindrome de emis$erio derec o!8 Davies, 1 sin embargo, tambi#n se observa que el comportamiento es empujar no asocia casi exclusivamente con da7o cerebral derec o, como es el caso de los pacientes que ex iben espacial neglect!9, 11 s)ndrome de Pus er se produce con $recuencia tambi#n con lesiones del emis$erio izquierdo + no est5 relacionado con descuidar, sino m5s bien a ap asia!1 -n estudio de ./0 pacientes con ictus agudo + emiparesia que $ueron investigados en el primer par de d)as despu#s del inicio del accidente cerebrovascular provocado la observacin de que el emis$erio izquierdo + derec o de da7os ocurre con igual $recuencia en pacientes con contraversive empuje %izquierda da7o cerebral; 203, da7o cerebral derec o; 5.3' !/ 4dem5s, no ab)a ninguna evidencia de un regular de co<ocurrencia de empujar con patolgico espacial negligencia, anosognosia, a$asia, o apraxia!/ De acuerdo con Pedersen et al, / + 9arnat co<=or>ers11 encontr que la negligencia no

es la emiespacial causa de contraversive empujar! En su muestra de /. pacientes con s)ndrome de empujador, se encontraron con un gran proporcin que ab)a salido de da7o cerebral + por lo tanto la a$asia pero no abandono! (esenta + cinco por ciento de los pacientes con sus contraversive empujando ten)an lesiones del lado derec o, + el .53 ten)an lesiones del lado izquierdo! 4unque contraversive empujando dentro del grupo de pacientes con lesiones del lado derec o era altamente asociada con negligencia espacial %813 de ellos pacientes tambi#n ten)an negligencia', el abandono no parece ser la causa de empujar comportamiento! ?a razn de esto observacin $ue que /13 de los pacientes con cerebro derec o da7os que presentaba contraversive empujando + 1113 de los pacientes con da7o cerebral izquierdo que presentaba contraversive empujando no mostraron s)ntomas de espacial el abandono! @odos los pacientes ten)an s)ndrome de empujador debido a lesiones del lado izquierdo del cerebro + no ten)a ap asia!11 ?legamos a la conclusin de que tanto el abandono + la a$asia son altamente asociada a empujar comportamiento despu#s del lado derec o del cerebro da7o %.neglect' + despu#s del lado izquierdo del cerebro da7o %. a$asia', sino que ambos trastornos abandono + la a$asia no puede ser la causa sub+acente del s)ndrome del empujador! ?os s)ntomas como el abandono + anosognosia despu#s rig tsided lesiones + a$asia despu#s de lesiones del lado izquierdo con $recuencia existir con contraversive empujando porque la estructuras pertinentes del cerebro asociadas con estas $unciones se encuentran en estrec a proximidad el uno al otro! Ai negligencia ni a$asia, sin embargo, est5 causalmente relacionada con contraversive empujando!

#Cu$l es la estructura del cerebro tpicamente da%ados en pacientes con sndrome de empuje?
Basado en la idea tradicional de que el comportamiento de empujar es causada por negligencia espacial, se a supuesto que la localizacin de la lesin se encuentran t)picamente en los pacientes con espacial negligencia debe ser tambi#n responsable de empujar comportamiento! Cuc os terapeutas + m#dicos, por lo tanto, an sido ense7a que el s)ndrome de empujador es m5s com6n en los los pacientes con ictus en el lbulo parietal del derec o emis$erio! "uando esta iptesis se estudi por primera vez, la los datos demostraron que la corteza parietal no es el neural correlato de empuje s+ndrome!11 En una muestra de /. pacientes con severa contraversive empujando que $ueron admitidos consecutivamente a un departamento de neurolog)a, los autores identi$icado lesiones cerebrales por resonancia magn#tica im5genes o tomogra$)a computarizada! ?a superposicin 5rea de in$arto en los pacientes con s)ndrome de empujador $ue determina + se compara con la de un muestra de /. pacientes con ictus ingresados en el mismo periodo que no lo icieron ex ibir contraversive empujando pero $ueron similares en cuanto a edad, etiolog)a de la lesin, la presencia de emiparesia, espacial negligencia, + a$asia! El an5lisis revel que la estructura del cerebro t)picamente da7ados en pacientes con empujador s)ndrome es la posterolateral izquierda o derec a t5lamo! Este allazgo sugiere que el t5lamo posterolateral es involucrados en el control de nuestro cuerpo en posicin vertical la postura! @radicionalmente, la parte posterolateral de el t5lamo se pens para servir simplemente como una ,estructura de relevo, de la v)a vestibular en su camino desde el tronco cerebral en la corteza! ?os resultados de 9arnat + colegas, 11 sin embargo, mostraron que este es no la 6nica tarea del t5lamo posterolateral! ?a n6cleos ventral posterior + lateral posterior de la t5lamo posterolateral m5s bien parecen ser $undamentalmente involucrados en el control de nuestra postura corporal erguida! ?os pacientes ex ibiendo contraversive grave empujando mostraron una clara la superposicin de sus in$artos en esta porcin del t5lamo! 11 Esta estructura es anatmicamente distinta de la ,"orteza vestibular, identi$icado por Brandt + co< =or>ers1/ en la )nsula posterior! 4dem5s, los allazgos cl)nicos en los pacientes con tales lesiones )nsula posterior son di$erentes! Cientras que una lesin de la persona umana ,corteza vestibular, conduce a una inclinacin de la vertical visual percibida pero no a contraversive empujar, 1/ una lesin posterolateral del t5lamo en los pacientes con s)ndrome de empujadores induce la patrn opuesto! ?os pacientes con contraversive empujando mostrar la percepcin visual normal del vertical, pero ex iben una inclinacin severa de la postura del cuerpo percibe en relacin a

gravit+!1. 4s), ambos sistemas graviceptive no slo parece que utilizan distintas estructuras anatmicas, sino tambi#n parecen procesar la in$ormacin sensorial a$erente desde $uentes peri$#ricos de entrada di$erente! (e necesitan m5s estudios para investigar el posible papel diasc isis!12 de lesiones de los n6cleos tal5micos ventral %posterior posterolateral ventral posteromedial + lateral' que se an encontrado para ser a$ectada en pacientes con contraversive pus ing11 podr)a conducir a m5s $uncional o anormalidades metablicas en algunos de los estructuralmente regiones intactas de la corteza! @alamocortical axones que surgen en el ventral posterolateral + ventral pro+ecto n6cleos posteromedial a la somatosensorial primaria corteza de la circunvolucin postcentral %.a Brodmann zonas, .b, 1, + /', a la corteza somatosensorial secundaria en el op#rculo parietal, + a la insula!15 El lateral pro+ectos posteriores n6cleo para las partes posteriores de las zonas 5 + 0 de la parietal superior e in$erior lobules!15 Dm5genes + otros estudios metablicos pueden a+udar a evaluar si los sustratos adicionales cr)ticos en la corteza est5n presentes + relevante en pacientes con s)ndrome de empujador!

&u mecanismo lleva al sndrome de Pusher?

Eecientemente, el mecanismo que conduce a contraversive empujando (e a investigated!1. ?os autores examinaron la capacidad de los pacientes con s)ndrome de empujador para determinar posicin vertical, mientras que sus ojos estaban ocluidos! ?a los investigadores encontraron una percepcin alterada del cuerpo orientacin en relacin con la gravedad mediante el uso de un dispositivo de asiento que permite inclinar el paciente a la derec a o a la izquierda sin contacto con el suelo! Despu#s de una inclinacin al azar a la izquierda o a la derec a de al menos .5 grados, los pacientes $ueron debe indicar cuando llegaron cuerpo erguido orientacin! En promedio, los pacientes con contraversive empujando experimentado su cuerpo como orientacin ,vertical, cuando en realidad inclinada 18 grados acia el lado del cerebro lesin %&ig! /a'! (orprendentemente, los mismos pacientes mostraron sin orientacin perturbado percepcin del mundo visual %Fisual vertical'! 4s), en contraste a su perturbado percepcin de la postura del cuerpo en posicin vertical %&ig! /a', los pacientes con s)ndrome de empujador puede alinear sus longitudinal cuerpo del eje a la tierra en posicin vertical cuando el uso de se7ales visuales de del laboratorio surroundings1. %&ig! /b'! 4dem5s, sin un entorno visual en completa oscuridad, estos pacientes correctamente podr)a determinar vertical visual cuando sentado en posicin vertical, as) como cuando se inclina en la posicin que se percibe como ,vertical,! Estos 6ltimos resultados indican que procesamiento de entradas visuales + vestibular para la determinacin de visual vertical no $ue a$ectado por la lesin! Por consiguiente, cuando los pacientes con s)ndrome de empujador sentarse vertical, experimentan una $alta de coincidencia entre visual basado vertical, en las entradas vestibulares + visuales en el lado, + su percepcin de la orientacin del cuerpo inclinado con respecto a la vertical %&ig! /'! Por lo general, un con$licto entre dos sistemas de re$erencia es se resolvieron mediante la supresin de uno de ellos, o ambos, o por una solucin de compromiso %por ejemplo, por una suma ponderada'! (in embargo, no sucede en el presente case!1. Bajo condiciones normales de noc e, los pacientes con contraversive empujando no alinear su cuerpo con la visual vertical, con su percibida postural vertical, o con un postura intermedia! En su lugar, mover el cuerpo de la direccin opuesta! 9arnat et al1. especulado que el pacientes, empujando su eje longitudinal del cuerpo acia el lado contralesional, podr)a estar tratando de compensar por la $alta de correspondencia entre la vertical visual e inclinada acia la orientacin de la verticalidad del cuerpo! ?a observacin cl)nica que los pacientes con contraversive empujando disminuir su empujando el comportamiento cuando la entrada visual se exclu+e %con los ojos cerrados' apo+a esta nocin! En consecuencia, contraversive empujando no se produjo cuando los pacientes con contraversive empujar se inclina acia el lado ipsilesional %?a percibida ,vertical, posicin' + estructurado visual entrada era excluded!1. Por lo tanto, el intento del terapeuta para corregir la postura corporal del paciente acia la posicin vertical posicin %llevado a cabo con los ojos abiertos' parece contradecir es$uerzo del paciente para ,compensar, la $alta de correspondencia entre vertical visual + la orientacin inclinada de percibido verticalidad del cuerpo, e induce la sensacin de inestabilidad lateral + el miedo de caer + provoca su

participacin activa resistencia contra tal attempts!1. 4lternativamente, es posible que el comportamiento de empuje es un respuesta secundaria a la experiencia de los pacientes inesperado que pierden el equilibrio lateral al intentar levantarse + sentarse en posicin vertical! El experimento de 9arnat et al1. revel que los pacientes percibida ,vertical, orientacin estaba inclinado unos 18 grados acia la ipsilesional lado! Por lo tanto, cuando los pacientes tratan de levantarse + la orient cuerpo a lo que ellos perciben como ,vertical,, se convierten en lateralmente inestable debido a que el centro de masa se desplaza demasiado lejos acia el lado ipsilesional! Empujar el cuerpo a la opuesto %contralesional' lado podr)a ser el siguiente reaccin a esta experience!1. Por lo tanto, no empujar se produce cuando los pacientes se sientan inmovilizado por la estabilizacin lateral en la seguridad de la silla acolc ada experimental que se utiliz en el estudio!1. En el $uturo, los investigadores pueden querer investigar m5s a $ondo estas interpretaciones posibles! (in embargo, el estudio de los 9arnat et al, 1. mostraron claramente por primera vez que contraversive empuje es debido a un error de percepcin grave de Grientacin del cuerpo en relacin con la gravedad! Por otra parte, la datos sugieren que, para el propsito de la re abilitacin, la capacidad conservada para alinear el eje del cuerpo a la tierra verticales con la a+uda de indicaciones visuales pueden ser 6tiles! 4unque pacientes con s)ndrome de empujador no son espont5neamente capaces de utilizar la in$ormacin visual para el control de cuerpo erguido postura, esto puede ser posible cuando los procedimientos de $ormacin aplicar esta capacidad como parte de estrategias conscientes para el control de la postura en estos pacientes! ?a discrepancia de una vertical postural patolgicamente inclinado concurrente con una percepcin visual irreproc able de la verticales muestra que los pacientes con contraversive empujando mani$iesto una alteracin selectiva de control de posicin vertical cuerpo posture!1. 4unque +a no son capaces de determinar cuando su cuerpo est5 orientada en un erecto posicin, no tienen problemas para determinar con precisin la orientacin del mundo visual alrededor de ellos! ?os pacientes con lesiones del sistema vestibular se comportan exactamente opuesto! Cuestran visual< vestibular con dis$uncin una inclinacin perceptual de la vertical visual, pero no tienen problemas de orientacin de su cuerpo a una tierra vertical, vertical position!1/, 1:,10 Estas disociaciones proporcionan evidencia de un independiente v)a en seres umanos para la deteccin de la orientacin relativa a la gravedad que est5 separado de la v)a bien conocida para orientacin percepcin del mundo visual! Por esta razn, 9arnat et al11 postul que la estructura del cerebro t)picamente da7adas en los pacientes con s)ndrome de empujador< el t5lamo posterolateral<podr)a constituir la neural representacin de esta segunda graviceptive sistema en los seres umanos!

'ia!n(stico de Pushin! Comportamiento

Auestra experiencia cl)nica diaria nos lleva a sugieren . variables importantes en la examen de pacientes con contraversive empuje; %1' la postura corporal espont5nea, %/' aumento de la $uerza de empuje por la di$usin de las extremidades nonparetic desde el cuerpo, + %.' resistencia a correccin de la postura pasiva! Determinamos estas variables con el paciente tanto que se sienta %pies con contacto con el suelo' + de pie! El examinador se sienta o se encuentra en el lado par#sico del paciente para evitar ca)das! Postura del cuerpo espont$neo ?a caracter)stica m5s llamativa de los pacientes con contraversive empujando es su espont5nea postura al estar sentado + de pie! (u eje longitudinal del cuerpo es inclinado acia el lado par#sico! Esta comportamiento se observa mejor sin instrucciones previas, justo despu#s de cambiar de posicin %por ejemplo, desde una posicin supina a sentarse junto a la cama'! Para cuanti$icar cuerpo patolgico postura, di$erenciamos entre tres intensidades %ver 4p#ndice' grave inclinacin contraversive con la ca)da de la lado contralateral a la lesin cerebral severa contraversive inclinacin sin caer, + la inclinacin leve sin contraversive caer! -n eje inclinado cuerpo debe ser logitudinal regularmente, no slo de vez en cuando, debido a la inseguridad normales en el equilibrio cuando los pacientes se emiparetic despu#s de un accidente cerebrovascular!

)bducci(n " extensi(n de las extremidades *onparetic Gtra caracter)stica de contraversive empujando es el uso de las extremidades nonparetic para lograr lo patolgico inclinacin lateral del eje del cuerpo! "on el paciente sentado en la cabecera del paciente, se observ que la mano es ipsilesional secuestrado en la b6squeda de cuerpo para el contacto con la super$icie + el codo est5 extendido %&ig! 1'! En nuestro experiencia, si los pies se an contacto con el suelo, el ipsilesional pierna ser5 secuestrada, + las articulaciones de la rodilla + de la cadera se extender5 tambi#n! Para cuanti$icar esta caracter)stica caracter)stica, se utiliza la evaluacin visual de secuestro + extensin de las extremidades %ver 4p#ndice', seg6n de si los movimientos se producen espont5neamente, incluso a resto o slo en el cambio de posicin %por ejemplo, al mover el paciente de la silla de ruedas a la cama o de pie despu#s de estar sentado'! +esistencia a la correcci(n de la postura pasiva ,ilted Evaluar el comportamiento de un paciente al ser corregida por el investigador a una posicin vertical es la tercera $uncin de diagnstico para determinar la presencia de contraversive empujando! (e sabe que cualquier intento por parte del examinador para mover el eje del cuerpo inclinado a un montante posicin al desplazar el peso acia el nonparetic lado provoca resistencia activa del paciente! El paciente aumenta la $uerza en el nonparetic +a se a extendido extremidad! Durante nuestro examen cl)nico %ver 4p#ndice', se eval6a la ocurrencia o no ocurrencia de resistencia activa a ser interventionall+ corregido! El 4p#ndice resume las . variables %es decir, espont5neo postura corporal, aumento de la $uerza de empuje mediante la di$usin de de las extremidades nonparetic del cuerpo, + la resistencia a la correccin de la postura pasiva' en $orma de un escala, publicada como la llamada ,escala cl)nica para "ontraversive Empujar %("P'! ,El 1.,18 autores1., 18 destina la escala a a+udar a los m#dicos en el diagnstico de la presencia de empujar comportamiento + determinar su gravedad! ?os valores ponderados que se les asign provisionalmente cada resultado del examen en el ap#ndice son todav)a en el proceso de validacin! Para un diagnstico $irme de contraversive empujar, se aconseja un valor de 1 o m5s %(umados por los resultados de sentado + de pieH m5ximoI / por variable' para cada una de las . variables! (in embargo, investigaciones posteriores de la escala que se necesitaH valores in$eriores o superiores pueden llegar a ser m5s su$iciente para un diagnstico de certeza!

El pron(stico del trastorno

En el momento del ingreso en el ospital despu#s de la accidente cerebrovascular, pacientes con contraversive empujando tienen una m5s nivel de deterioro grave de la conciencia + la capacidad de caminar, par5lisis de las extremidades superiores e in$eriores, + menor $uncin inicial en las actividades de la vida diaria de pacientes con emiparesia pero sin contraversive pus ing!/ (in embargo, en contraste con otros neuropsicolgica de$iciencias tales como a$asia o negligencia espacial, encontramos que contraversive de empuje es un trastorno que puede ser as) compensado por el cerebro! (lo : meses despu#s de una derrame cerebral, comportamiento patolgico empujando rara vez es todav)a evidente! 19 s)ndrome de Pus er tanto, tiene una buena prognosis19 + no parece in$luir negativamente en el resultado de la re abilitacin! (in embargo, tambi#n sabemos que los pacientes con contraversive empujando tomar .,: semanas %es decir, el :.3' m5s que los pacientes sin s)ndrome de empujador para alcanzar level!/ el mismo resultado $uncional 4s), la terapia $)sica contraversive para empujar deber)an tratar de reducir este per)odo! ?os pacientes con contraversive empujando deber)a independizarse de la a+uda de otras personas de menos el tiempo + deben ser dados de alta de la atencin ospitalaria

Su!erencia para una nueva estrate!ia para el tratamiento de Sndrome Pusher

Desde el reciente allazgo de que los pacientes con contraversive empujando an deteriorado percepcin de la orientacin del cuerpo en relacin a la gravedad, 1. se deduce que patolgico empujando no debe ser entendido en una posicin orizontal, pero en una posicin de tierra vertical

%es decir, mientras el paciente est5 sentado, de pie o caminando'! 4dem5s, debido a la percepcin de lo visual envolvente result estar intacta en pacientes con contraversive empujar, 1. que pueden ver que no se encuentran en una posicin erecta al ver su entornos estructurados %&ig! /b'! ?os pacientes parecen ser incapaz, sin embargo, para acer uso de esta espont5neamente conserva la capacidad, tienen que estar capacitados para acerlo! Debido a que los pacientes se sientan erguidos cuando ven que son inclinada, + viceversa, 1. creemos que el primer objetivo de ?a terapia $)sica debe ser demostrar esto, mostrando los pacientes que la in$ormacin visual corresponde a la realidad! Cientras est5 sentado o de pie, los pacientes deben ser pregunt para ver si est5n orientados en posicin vertical! @ambi#n proporcionado una experiencia que mostr que los pacientes que es bene$icioso utilizar a+udas visuales %por ejemplo, el brazo del terapeuta como se muestra en la $igura! .' dar a los pacientes in$ormacin sobre su Grientacin del cuerpo! Es nuestra observacin de que la experiencia de no caer despu#s de alcanzar la posicin correcta, combinado con la visin de que est5n en posicin vertical, aumenta la con$ianza de los pacientes + reduce tanto la presencia + la extensin de la reaccin para secuestrar + extender la extremidades nonparetic para empujar acia el lado paretic! En nuestra experiencia cl)nica, el plan de intervencin que es m5s e$icaz es el que est5 dise7ado de tal manera que los pacientes aprenden lo siguiente en orden secuencial; J Darse cuenta de la percepcin alterada del cuerpo erguido posicin! J Explore visualmente el entorno + el cuerpo de relacin con el entorno! 4seg6rese de que el paciente ve si #l o ella est5 orientada en posicin vertical! (ugerimos que el $isioterapeuta utilizar las a+udas visuales que dar su opinin sobre la orientacin del cuerpo %por ejemplo, la terapeuta brazo como se muestra en la $igura! .' + trabajar en un abitacin que contiene muc as estructuras verticales, tales como marcos de puertas, ventanas, pilares, etc! J 4prender los movimientos necesarios para llegar a una vertical la posicin del cuerpo! J Cantener la posicin vertical del cuerpo en el desempe7o de otras actividades! En nuestro d)a a d)a la gestin cl)nica de los pacientes con El s)ndrome de empujador, vemos que este procedimiento produce resultados exitosos! (in embargo, es necesario investigar la participacin de estudios controlados de este nuevo en$oque para examinar la e$ectos de la intervencin + si se acorta la tiempo para la atencin ospitalaria + acelera la independencia en la vida diaria!