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Naissance de lart dentaire moderne au XVIIIe sicle. Le rle dcisif de Pierre Fauchard
F. Semur, J.-B. Seigneuric
Durant de nombreux sicles, lart dentaire est domin par limprovisation, lempirisme et le pragmatisme, con des artisans qui appliquent aux dents une dmarche aussi alatoire quimprobable. Lapproche spcique de lunivers dentaire commence avec ldit de 1699, crant le titre dexpert pour les dents et se conrme avec les Lettres Patentes du Roi de 1768, rglementant la formation des experts. Par ailleurs, lvolution de lodontologie sinscrit dans le vaste mouvement gnral de dcouvertes et de progrs des e e XVII et XVIII sicles. Luvre de Fauchard Le Chirurgien-dentiste ou Trait des dents, par son esprit novateur et ses apports directs et concrets lvolution des techniques et de la pratique, a largement contribu revaloriser lart dentaire, le faisant passer de son ge artisanal son ge scientique et mdical. Indpendamment de son apport personnel, Fauchard a eu le mrite de crer le climat dmulation ncessaire pour initier tout un courant de recherches et de progrs (travaux de Bunon, Bourdet, Mouton, Martin, Lcluse, Gerauldy) dans le domaine dentaire. Notre exercice, aujourdhui, doit beaucoup Fauchard. Il a, incontestablement, donn limpulsion dterminante dans lvolution de lart dentaire moderne.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Art dentaire ; Fauchard

Plan
Lart dentaire au XVIIIe sicle Lexercice de lart dentaire lpoque de Fauchard tat des sciences lpoque de Fauchard Rle dcisif de Pierre Fauchard tude analytique et critique de luvre Intrt scientique de luvre de Fauchard Conclusion 1 1 4 9 9 22 23

Lart dentaire au XVIIIe sicle


Lexercice de lart dentaire lpoque de Fauchard
Lhritage du pass : qui exerce lart dentaire avant le XVIIIe sicle ?
Au Moyen ge, lglise tait trs prsente dans tous les domaines de la socit, et elle avait une grande influence sur la mdecine. Aprs leffondrement de lEmpire romain dOccident, les sciences mdicales tombrent en dsutude, lenseignement de la mdecine ntant plus dispens. Seuls les religieux taient encore capables de lire le latin, langue dans laquelle taient crits les textes anciens traitant de la mdecine. Lglise devint donc le dpositaire du savoir mdical de lpoque et les manuscrits anciens taient conservs dans les monastres. Lglise sappropria entirement la pratique mdicale. Les cisterciens, puis les bndictins conservaient ainsi lart de soigner, en conformit avec la charit chrtienne. Ils crrent des centres daccueil, anctres de nos hpitaux. Cest aussi dans leurs monastres qutaient cultives les plantes mdicinales. Lexercice des moines mdecins tait un mlange de connaissances,
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de mysticisme et dastrologie. Ils tablissaient leur diagnostic grce lanalyse du pouls et lobservation de lurine. Ils rattachaient chaque organe un astre. Cependant, peu peu, des religieux, passionns par la mdecine, ngligrent plus ou moins les rgles de leur ordre, certains senrichissant mme aux dpens de leur fonction religieuse. En consquence, lglise dcida dloigner ses membres de la pratique des actes sanglants dans un premier temps, puis de la totalit de la mdecine (dit des Conciles de Clermont 1130, Reims 1131, Montpellier 1162, Latran 1215), suivant le principe Ecclesia abhorret a sanguine (lglise a horreur du sang). partir du XIIe sicle les extractions dentaires furent interdites aux moines. Cette interdiction marqua le dbut du dveloppement des universits de mdecine. Les premires facults de mdecine naissent au XIIIe sicle et, au cours des sicles, le nombre dtablissements de mdecine augmente. Ainsi, en 1699, on dnombre 15 facults et 22 coles de mdecine. Les facults de mdecine sont des tablissements ecclsiastiques, placs sous la tutelle pontificale. Tous les lves doivent se soumettre aux rgles canoniales des universits. Lglise conserve une forte emprise sur la connaissance et la pratique mdicale pendant de nombreux sicles. Cependant, toutes ne sont pas dgale valeur. Si Paris et Montpellier donnent un enseignement de qualit et dlivrent un diplme admis dans toute la chrtient , ce nest pas le cas pour de nombreuses autres facults. Il y a, en ralit, pour la formation mdicale, le meilleur et le pire. Dans les petites coles, la dure des tudes varie de quelques mois quelques jours. Dans les bonnes facults, les tudes durent 4 5 ans (dont 3 4 ans de thorie et une douzaine de mois de pratique). Les matires thoriques sont : la mdecine, la physiologie, la pathologie, lhygine, lanatomie, et la thrapeutique et les aphorismes dHippocrate. Les cours sont donns en latin par un professeur portant un bonnet carr et une longue robe. La pratique se fait auprs dun matre de la

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facult. Le rglement des universits stipule cet gard : il faut que tout colier ait son matre qui il sattache. Responsable de sa conduite, il ne doit pas hsiter le frapper (rglement de luniversit de Paris, Facult de mdecine). Llve soutenait son doctorat aprs versement dune taxe lglise. Pour exercer, il fallait avoir atteint lge de 23 ans et pratiquer la religion catholique, apostolique et romaine. Ds le XIIIe sicle, le statut de mdecin implique que celui-ci ne doit pas exercer la chirurgie, indigne dun mdecin (car les actes chirurgicaux sont considrs comme vulgaires et dgradants). Ainsi, la chirurgie, comprenant lart dentaire, est interdite aux mdecins. partir du XIIIe sicle, lart dentaire revint donc aux barbiers. Le barbier tait un ouvrier le plus souvent illettr. Comme il ne connaissait ni le grec ni le latin, il ne pouvait donc accder la littrature mdicale. Il tait trs polyvalent : il rasait, coupait les cheveux, ouvrait les abcs, posait des ventouses, pratiquait les saignes et les scarifications, vendait des lixirs de sant, contre la douleur, des almanachs... Il travaillait le plus souvent en boutique mais parfois aussi sur les foires et les marchs, parcourant les chemins avec sa mule et son attirail. Il acqurait ses comptences grce lapprentissage chez un matre. Face aux mdecins qui ddaignaient toute action manuelle, et aux charlatans qui navaient reu aucune formation, certains barbiers eurent envie de mettre en valeur leur savoir-faire. Une lite de barbiers souhaita rehausser le niveau de leur corporation. Ils se spcialisrent peu peu pour se consacrer uniquement aux soins chirurgicaux. Ainsi, la date de 1 258 est celle de la naissance de linstitution chirurgicale, divisant les barbiers en deux classes : les chirurgiens barbiers, ou chirurgiens de longue robe, runis dans la confrrie indpendante de Saint-Cme, recruts aprs examen devant six des meilleurs chirurgiens de Paris ; les simples barbiers, ou chirurgiens de courte robe, illettrs mais ayant obtenu une licence dexercice aprs apprentissage auprs dun matre. Au XIVe sicle, les chirurgiens de Saint-Cme cherchrent se rapprocher des mdecins. Ils voulurent parler latin et revtir un bonnet carr et une longue robe. Les chirurgiens eurent ainsi une six annes dtudes avant de passer les preuves de lexamen final devant les matres chirurgiens, convoqus cet effet par le premier chirurgien du roi. Cependant, parmi les preuves ne figurait pas lart dentaire. Puis les chirurgiens de Saint-Cme souhaitrent que les barbiers et autres personnes exerant la chirurgie ne puissent plus la pratiquer sans avoir pass un examen auprs de matres chirurgiens. Ils voulaient ainsi que la chirurgie soit rserve aux seuls matres de Saint-Cme. Au XIVe sicle, les barbiers furent, dans un premier temps, soumis un examen sous lautorit des chirurgiens. Mais, plus tard, chirurgiens et barbiers furent sous la dpendance du premier barbier du roi. Les chirurgiens se sentirent alors humilis. En 1425, les chirurgiens de longue robe obtinrent du parlement que toute pratique chirurgicale, y compris les extractions dentaires, soit interdite aux barbiers. Les mdecins prirent alors les barbiers sous leur protection, la plus grande rage des chirurgiens de Saint-Cme, jugs trop ambitieux et envahissants. Linterdiction faite aux barbiers dexercer toute pratique chirurgicale sera leve en 1465. Puis, en 1494, malgr les protestations de la confrrie de Saint-Cme, les barbiers obtinrent le doit dassister aux cours danatomie pendant 4 ans la facult de mdecine. Cependant, les cours taient dits en latin, langue quignoraient les barbiers. Les mdecins, qui naimaient pas les chirurgiens, souhaitaient favoriser laccs des barbiers lanatomie, mais ils ne pouvaient dcemment pas abandonner le latin. Ils adoptrent alors un franais dsinence latine, facilement comprhensible pour les barbiers. Cela permit dlever considrablement le niveau intellectuel des barbiers, qui reprsentaient lpoque les seuls dentistes connus, puisque lart dentaire tait mpris par les mdecins et nglig par les chirurgiens, qui jugeaient les soins dentaires trop modestes par rapport leurs comptences.

En 1515, le dsaccord sembla prendre fin lorsque les chirurgiens de Saint-Cme furent admis par la facult de mdecine pour ltude de lanatomie et de ce qui se rattachait aux actes quils taient autoriss pratiquer par les dits royaux. Ainsi la facult de mdecine, les docteurs taient assis au premier rang, portant un bonnet noir carr surmont dune houppette, vtus dune longue robe avec une ceinture dore autour des reins. Les barbiers et apprentis chirurgiens taient debout au fond. Au cours des XVIe et XVIIe sicles, lenseignement de lart dentaire se faisait toujours par lapprentissage auprs dun matre. Il nexistait pas de cours spcifique lenseignement de la chirurgie dentaire. Jusqu la fin du XVIIIe sicle, les mdecins, les chirurgiens de Saint-Cme et les barbiers ne cessrent de saffronter. Les mdecins voulaient conserver leurs privilges et ddaignaient toute action manuelle. Les chirurgiens souhaitaient devenir les gaux des mdecins, quils copiaient, et ils jugeaient les actes dentaires trop vulgaires pour eux. Enfin les barbiers voulaient empiter sur le domaine des chirurgiens. Dans la seconde moiti du XVII e sicle, un phnomne nouveau apparat dans le monde des arts de gurir. Paris, et peut-tre dans les grandes villes du royaume, on rencontre quelques dentateurs, en trs petit nombre. Ils rpondent aux besoins des personnes de qualit, soucieuses de leur sant buccale, des dames de laristocratie parisienne en particulier. Ces oprateurs sont capables darracher les dents dans de bonnes conditions, ils prparent et vendent des lixirs pour lhygine buccale, ils traitent le scorbut des gencives (vague entit nosologique englobant toute la pathologie buccale), liment les caries, et remettent les dents . Cette polyvalence thrapeutique buccale va plus tard ouvrir la voie la spcificit dentaire. Ces hommes sont des sdentaires parfaitement outills, tout fait respectables, trs qualifis pour assurer cette thrapeutique buccale. Ils sont aussi assists, pour la ralisation des dents postiches, par des tabletiers (artisans travaillant livoire, certains tant mme capables de sculpter des dents postiches) qui confectionnent pour eux les prothses, petites ou grandes. Quelquefois, lartisan, particulirement habile, finissait par se consacrer ce seul travail. Ainsi, les dentistes de mtier font, au milieu du XVII e sicle, une timide entre dans la capitale. Sils sont encore peu nombreux, leur rle est capital dans lhistoire de notre spcialit. En effet, ce sont ceux-l, et ceux-l seulement, qui sengagent dans la voie ouverte par Louis XIV en 1699, expliquant le faible nombre des experts au dbut du XVIIIe sicle [1-8].

La naissance de lart dentaire moderne. Qui exerce lart dentaire au XVIIIe sicle ?
Experts pour les dents dit de 1699. Ce nest qu la toute fin du XVIIe sicle quun dit cre le titre dexpert dentiste, subdivision des chirurgiens experts. En effet Louis XIV promulgue, en mai 1699, Les statuts des matres en lArt et Sciences de Chirurgie de Paris . Il reconnat dans cet dit quil existe plusieurs chirurgiens particuliers dont lactivit, le savoir et ladresse se limitent une ou quelques parties de la chirurgie. Cet dit prvoit donc une autonomie de lart dentaire, qui reste cependant sous la tutelle de la chirurgie. Ainsi, les termes de ldit sont clairs : (...) Art. 100 : il sera fait dfense tous bailleurs, renoueurs dos, experts pour les dents et tous autres exerant telle partie de la chirurgie que ce soit, qui ne sont pas compris dans les tats de la maison du Roi, davoir aucun talage, ni dexercer dans la ville et faubourgs de Paris aucune partie de la chirurgie sils nont t jugs capables par le Premier chirurgien du Roi (...) sans que les uns et les autres puissent former un corps distinct et spar, ni prtendre tre agrgs la Communaut des Matres Chirurgiens, ni prendre dautre qualit que celle dexpert pour la partie de la chirurgie pour laquelle ils auraient t reus (...) [9-11]. Ldit royal prvoit galement que les experts soient inscrits sur un catalogue prcisant leur nom, adresse, et date dadmission lexamen, et que ce catalogue soit revu tous les ans avant chaque premier octobre. Cest une prfiguration de notre
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tableau de lordre actuel. Les commissaires de police, en possession de ces catalogues, peuvent reconnatre facilement ceux qui pratiquent illgalement lart dentaire et, selon les cas, saisir les instruments, suspendre le fraudeur ou mme, en cas de rcidive, lemprisonner. Notons que ldit royal nest applicable dans les premires annes qu la capitale. Il faut attendre 1723 pour quil soit tendu lensemble du royaume [11]. Ce nest donc quau XVIII e sicle que lexercice de lart dentaire se professionnalise, notamment sur le plan administratif, et devient laffaire exclusive dexperts. Formation. Pour tre reu expert, il faut passer un examen sur 2 jours devant le premier chirurgien du roi ou son lieutenant, quatre prvts chirurgiens et le doyen de la Facult de mdecine. Lexamen comporte un seul acte sur lequel le candidat est interrog aussi bien sur la partie pratique que thorique. Les tudes sont moins ardues que celles suivies pour obtenir la matrise en chirurgie. Lobtention dune matrise s Arts nest pas indispensable et le cursus nest pas sanctionn par le passage de la thse. Cependant, mme si les tudes sont moins difficiles, elles ne sont toutefois pas la porte de toutes les bourses. En effet, les frais de rception sont trs levs [1, 9]. Exercice. La dcision de 1699 est, pour le petit groupe de dentateurs de Paris, une occasion inespre. Cest linstant de la chance. Les dentateurs, qui sont compris dans la classe des experts , en ont conscience et il se produit chez eux un magnifique lan visant mettre sur pied une chirurgie dentaire qui aura sa place dans les arts de gurir [1]. Lettres Patentes du Roi de 1768. Si ldit de 1699 reprsente les bases de la reconnaissance de la profession, les Lettres Patentes du Roi de 1768 marquent, pour lart dentaire, le dbut de la maturit. Elles reprennent lnonc de ldit de 1699, en prcisant en plus la dure de lapprentissage et le programme des examens que les aspirants doivent subir et russir. Ainsi, selon larticle 127 : Ne pourront aucuns aspirants tre admis ladite qualit dexpert, sils nont servi deux annes entires et conscutives chez lun des matres en chirurgie ou chez lun des experts tablis dans la ville et les faubourgs de Paris (...) . En outre, selon larticle 128 : Seront reus les dits experts en subissant deux examens en deux jours diffrents de la mme semaine (...). Ils seront interrogs le premier jour sur la thorie et le second sur la pratique desdits exercices, par le lieutenant de notre premier chirurgien, les quatre prvts et le receveur en charge, en prsence du Doyen de la Facult de Mdecine, de doyen du Collge de Chirurgie, des deux prvts et du receveur qui en sortent, de tous les membres du conseil et de deux membres de chacune des quatre classes. Sils sont jugs capables de ces examens, ils seront admis la qualit dexperts, en payant les droits ports ci-aprs pour les experts, et en prtant serment entre les mains de notre premier chirurgien ou de son lieutenant. Notons toutefois que la prsence dun dentiste dans le jury dexamen nest toujours pas voque [12]. Comme nous avons pu le lire dans larticle 128, un Collge royal de chirurgie, facult dordre laque place sous lautorit du souverain, est cr cette mme anne. Les experts pour les dents y sont galement scolariss, lenseignement des chirurgies dites particulires entrant dans lenseignement gnral du Collge. Notons que Bourdet, dentiste du roi, est anobli au printemps 1768, loccasion de louverture du Collge de chirurgie. partir de 1768, lexpert pour les dents, scolaris au Collge royal de chirurgie, reoit une formation thorique auprs dun professeur, et une formation pratique, en suivant un apprentissage dans la boutique dun matre. Pierre Fauchard a certainement apprci cette volution dans la formation des experts, si lon en juge daprs les remarques quil fait ce sujet (cf. infra). Cependant, la formation dexperts sera longue mettre en place, il faudra environ quarante annes pour que la mise en place des experts rentre dans les murs. Cest pourquoi la population se fera soigner en fonction de ses moyens par des empiriques et gurisseurs ou des chirurgiens.
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Chirurgiens Le chirurgien faisait partie du Corps royal des Arts et Mtiers , comprenant 44 mtiers. Il tait plac avec le cirier, le charcutier, lpicier, etc. Ce corps venait aprs celui des marchands. Tous les corps de mtiers obligeaient leurs membres se grouper en cellules, jurandes ou communauts. Chaque jurande tait place sous lautorit du lieutenant du premier chirurgien du roi. La communaut de Saint-Cme tait alors trs rpute. Des rgles strictes de confraternit existaient et faisaient la spcificit de chaque communaut, ce qui explique le climat familial de la chirurgie, ainsi que le nombre de dynasties. On laissait la boutique son gendre, son fils. Ainsi, les dynasties chirurgicales taient une constante dans lhistoire des arts de gurir aux XVIIe et XVIIIe sicles. Cependant partir de 1750, la chirurgie nest plus considre comme un corps de mtier, mais comme un art libral part entire. La vaste rforme de la chirurgie et de ses spcialits, dbute en 1699, achevait donc de mettre sur un pied dgalit chirurgie et mdecine [2, 5, 6, 8]. Formation. Pour devenir chirurgien, il fallait suivre un long apprentissage dune dizaine dannes chez un matre, et gravir les chelons dapprenti, de compagnon, daspirant, jusquau chef-duvre, comme pour lensemble des artisans. Cependant, le 23 avril 1743, les Lettres Patentes du Roi reconnaissent la chirurgie comme tant lgale de la mdecine. On passe alors de lapprentissage aux tudes, ce qui est une vritable rvolution, le matre ou lexpert devenant un lettr, comme son confrre le mdecin [1]. Exercice. Les chirurgiens, thrapeutes polyvalents, sont bien reprsents dans le royaume au XVIIe sicle. Il y a au moins un chirurgien pour un gros village. Aucun lment chiffr srieux nest disponible concernant le XVIIe sicle. Cependant, on est en mesure, grce des textes officiels raliss partir du e XVIII sicle, de chiffrer de manire prcise le nombre de chirurgiens dans les grandes villes (452 Tours, 306 Dijon, ...), chiffres auxquels il faut rajouter les chirurgiens ruraux, travaillant hors des jurandes. Leffectif des matres en chirurgie est bien suprieur celui des mdecins. Il existe des diffrences trs grandes entre les chirurgiens, du plus rput au plus modeste, du matre de Saint-Cme au chirurgien rural. Le premier, savant, trs vers dans lart des oprations, approche une clientle riche et aise, participe la formation, lapprentissage des jeunes. Le second, chirurgien de campagne, vit beaucoup plus modestement, et souvent, pour survivre, bnficie de laide de la paroisse. En outre, sa situation matrielle loblige exercer en plus une activit artisanale, possder un petit commerce ou travailler la terre. Daprs ltude des archives du monde rural de la France de lAncien Rgime, il semble que le principe du matre en chirurgie qui lon confie lcole et lentretien de lglise soit trs rpandu. En outre, presque tous les chirurgiens assurent la vente des substances mdicinales, ce qui arrange un peu les choses. On disait, en parlant de ce commerce : les chirurgiens se sauvent par les spcifiques [4, 6, 8]. Empiriques et charlatans Outre les scientifiques (tels que Fauchard et ses contemporains, experts pour les dents ou chirurgiens) qui font payer cher leurs services, circule parmi la population une cohorte doprateurs ambulants. En effet, le manque de clart et les querelles entre mdecins, chirurgiens et chirurgiens barbiers profitent aux charlatans. Aussi, partir du XVIe sicle ceux-ci se multiplient. Paris, les charlatans se regroupent autour du Pont Neuf, lieu o les Parisiens aiment flner. Ils oprent sur les champs de foire, attirent les badauds au son de la trompette et grands renforts de boniments. Le charlatan, dans son discours attrayant, vante son habilet manuelle, ainsi que les mrites de ses baumes et onguents, lotions, opias et autres remdes, le but tant de les vendre un prix exorbitant la foule crdule. Certains assurent mme quils ont le pouvoir de faire repousser les dents. Si quelques-uns ont une habilet relle et un rle important pour la population modeste, la plupart usent dune supercherie grossire : ils ont souvent un complice dans la foule,

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jouant le faux malade qui, suite la manuvre du charlatan, recrache une dent entoure dune membrane pleine de sang de poulet, le sourire aux lvres. videmment, si la dent est extraite facilement et sans douleur, cest grce au remde quil a pris auparavant, do la ncessit dacheter les remdes du charlatan ! Il faut reconnatre, la dcharge de ces bonimenteurs, que sils ne soignent pas le peuple, ils ont au moins le mrite de le divertir, de lui fournir des moments agrables, parfois comiques. Ils font rver la foule en dcrivant leurs voyages, souvent fictifs. Aussi, cette poque va-t-on voir ces hommes comme on irait au thtre. Si les charlatans taient apprcis du petit peuple, ils namusaient gure les chirurgiens de la Facult. Certains mme dmissionnent devant leur multiplication. Ainsi, Pierre Dionis (1643-1718), premier chirurgien de Madame la duchesse de Bourgogne exposa ses critiques en ces termes : La plupart de ces arracheurs abusent de leurs talents pour tromper le public, faisant croire quils nont besoin que de leurs doigts ou dun bout dpe pour emporter les dents les plus enracines. Mais un chirurgien ne doit point connatre ces tours de souplesse, et cest la probit qui doit tre la rgle de toutes ces actions. Il faut quil se distingue de ceux qui veulent en imposer aux autres . Les experts pour les dents tmoignent galement de leur opposition quant ces arracheurs de dents . Ainsi, Fauchard leur reproche, entre autres, davoir trop souvent tromp et rebut le public [10, 11, 13, 14].

Nouvel enjeu du XVIIe sicle : la recherche de la vrit [4, 6, 17]


Lobsession de tout le XVIIe sicle, et la passion du suivant, est la recherche de la vrit, dans tous les domaines. Dans les sciences, dans la nature et dans lhomme. Comment, ce titre, ne pas citer Descartes (1596-1650) dont louvrage le plus fameux porte le titre de Discours de la mthode pour bien conduire sa raison et chercher la vrit dans les sciences (1637) ? Toute la mthodologie des sciences, lentement labore au long du sicle, reposera sur le principe pos par Descartes : par lusage mthodique de la raison, dbarrasse des sens trompeurs, la conscience peut partir la conqute de la vrit. Le nouvel enjeu des sciences est pos : la qute de la vrit. Accomplissant les promesses de la Renaissance, le XVIIe sicle, dans sa qute de la vrit, sera le temps dune triple mutation : rvolution philosophique, constitution dune physique exprimentale et quantitative, naissance dune chimie scientifique. Rvolution philosophique et dmontage de la science des Anciens [17, 18] Dans ses Rgles pour la direction de lesprit et la recherche de la vrit (1620-1628), Descartes explique que, selon lui, les sens sont trompeurs, quil faut douter et se mfier des apparences pour dissiper les illusions. En consquence de son raisonnement, il affirme que le corps, dont on peut douter, est radicalement spar de la pense. La seule certitude est notre pense : je pense, donc je suis (cogito, ergo sum). Cest le dualisme cartsien, lhomme tant constitu de deux substances distinctes. Les consquences de cette notion de dualisme seront notables dans lvolution de la doctrine mdicale (Descartes, faut-il le rappeler, fut, sinon mdecin, du moins anatomophysiologiste ses heures). Il publiera un livre fondamental intitul De lhomme . Dans le climat de rvolution philosophique du XVIIe sicle, Francis Bacon (1561-1626, homme dtat et philosophe anglais) dfend lide dune nouvelle philosophie de la nature, fonde non pas sur les anciennes doctrines, mais sur une exploration active sinstruisant de lexprience, sur une attitude neuve lgard du monde. Il propose galement une nouvelle mthode de raisonnement : linduction. Au XVIIe sicle, tout un pan de la science antique sapprte tre dmantel. En effet, Galileo Galilei, dit Galile (15641642), bien quadhrant au systme de Copernic (remplaant le systme traditionnel ptolmen, prsentant sept points dterminant une nouvelle astronomie, comme par exemple le mouvement continu des plantes, toutes dans le mme sens ; la rvolution copernicienne stant droule au XVIe sicle), remet en cause le vieux principe aristotlicien (selon Aristote, le monde tait fond sur la distinction entre le monde cleste incorruptible et le monde corruptible des lments) et, en ce sens, bouleverse lastronomie de son temps. Adaptant une lunette quil tourne vers le ciel, il observe le mouvement changeant des astres. Il entreprend de substituer au paradigme dAristote, statique et structur par des causes subtiles et des forces impntrables, un modle dynamique et gouvern par des lois universelles. Ainsi, il affirme que le Ciel et la Terre appartiennent au mme systme cosmique et quil existe une seule physique, une seule science du mouvement qui vaut aussi bien pour le monde cleste que pour le monde terrestre. Au crpuscule du XVIIe sicle, Newton (1642-1727) achvera le travail de Galile et publiera ses Principes mathmatiques de la philosophie naturelle . Cest bien toute une partie de la science des Anciens qui sest irrmdiablement effondre : lhomme peut dsormais mesurer lunivers, le comprendre et en crire les lois. Enfin, depuis des sicles, les alchimistes sefforaient de percer le secret de la matire : l encore, les travaux scientifiques du e XVII sicle devaient dmonter la science des Anciens. Jean Rey, mdecin et chimiste ses heures, remettra srieusement en cause les trois principes de lalchimie classique (sel, soufre, mercure). Un peu plus tard, en 1660, Robert Boyle (1627-1691)
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tat des sciences lpoque de Fauchard


Hritage de la Renaissance
La science en gnral, et lart dentaire en particulier font un grand bond en avant lpoque de la Renaissance. Lapparition de limprimerie rvolutionne la littrature scientifique. Les crits sont multiplis, ce qui entrane une dmocratisation de la science. La mdecine et lart dentaire ne sont, bien sr, pas en reste. Lanatomie fait des progrs considrables grce Lonard de Vinci (1452-1519) qui dcrit les sinus de la face et leurs rapports avec les racines des molaires, entre autres. Il publia en outre un essai sur la forme des dents, leurs fonctions et leurs caractristiques. Vsale (1514-1564), dont lostologie de la face est un vritable chef-duvre, tmoigne galement de ces progrs. Fallope (1523-1562) dcouvre lodontogense, et donne la premire bonne description du follicule dentaire. Eustachi (1500-1574), contrairement Galien, ne pense pas que les dents sont des os et dcrit trs prcisment leur anatomie, leur embryologie et le phnomne de la snescence pulpaire. Noublions pas Urbain Hmard (1548-1616 ; celui que Fauchard appelle lauteur du petit livre ), qui crit, en langue franaise, en 1582, le premier ouvrage entirement consacr aux dents : Recherches sur la vraye anatomie des dents, nature et proprits dicelles avec les maladies qui leur adviennent, par Urbain Hmard, chirurgien de Monseigneur le Rvrendissime et illustrissime Cardinal dArmagnac et Lieutenant pour les chirurgiens en la snchausse et diocse de Rouergue [15]. Ambroise Par (1516-1590, chirurgien des rois de France Henri II, Henri III, Franois II et Charles IX) est le premier envisager lart dentaire dune manire moderne. Il dcrit assez clairement la pulpite, larthrite aigu, les abcs dentaires, sans toutefois en tirer de conclusions thrapeutiques. En outre, il recommande lusage des prothses : Quand les dents sont tombes, il faut en adapter dautres dos ou divoire qui sont excellentes cet effet. Lesquelles seront lies aux autres avec du fil commun dor ou dargent. Cependant, si Par eut une rputation immense de son vivant, ce nest pas tant grce aux progrs quil fit raliser lart dentaire quaux nombreux services quil rendit sur les champs de bataille des guerres de religion du XVIe sicle [16].

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abandonnera tout fait ces vieux principes, postulant que la matire est faite de petits agrgats primaires de minuscules particules [17]. En mdecine, le dmontage de la science antique dbute au e XVII sicle avec la rsolution dune des plus grandes questions de la physiologie. En effet William Harvey (1578-1657), en dcrivant la circulation sanguine, dment plus de deux mille ans de physiologie inconsistante. Et, plus encore que cette description, il fonde une conception exprimentale de la physiologie. Harvey ne dispose en ralit que de donnes exprimentales trs modestes qui napportent gure plus dlments que ses prdcesseurs. Cependant, en homme de science du XVIIe sicle, il se libre de la doctrine des Anciens et ose une vision nouvelle. Cette mutation intellectuelle lui ayant ouvert les yeux, il sut tirer la juste leon dobservations soigneusement choisies. Harvey aborde la question de la circulation sanguine dun point de vue nouveau et caractristique dune poque de mathmatique de la nature : il utilise le calcul pour aboutir son thorme final. Ainsi, en estimant le volume de sang contenu en moyenne dans le cur et en le multipliant par le nombre de contractions que ce dernier effectue en un temps donn, il obtient un volume qui excde largement la quantit de sang contenue dans le corps. La conclusion simpose lui : On doit ncessairement en conclure que le sang des animaux est anim dun certain mouvement circulatoire et que ce mouvement est perptuel. Enfin, reconnaissant labsence vidente de communication entre les deux ventricules, il nonce son thorme final : Tels sont les organes et le trac du transit du sang et de son circuit : dabord de loreillette droite au ventricule, du ventricule travers les poumons jusqu loreillette gauche, et de l, dans le ventricule gauche, dans loreillette et dans toutes les porosits des organes, dans les veines et, par les veines, vers la base du cur o le sang revient rapidement. Cest lamorce dune approche quantitative de la mdecine. Cependant, Harvey dclenche une tempte dans lEurope entire. Galien (131-201, dit Prince de la mdecine considr comme le deuxime pre fondateur de la mdecine antique, aprs Hippocrate) lui-mme est outrag et avec lui la doctrine mdicale classique. Guy Patin (1601-1672), doyen de la facult des sciences de Paris, oppos toute volution de la science mdicale, qualifie la thorie de Harvey de paradoxale, inutile, fausse, impossible, absurde et nuisible . Ce nest finalement quen 1675, soit prs de vingt ans aprs la mort de William Harvey, que Dionis reoit de Louis XIV lautorisation denseigner, contre lavis du doyen de la Facult, la doctrine harveyenne. Cest la conscration de la premire conqute de la physiologie moderne. Constitution de la physique exprimentale et quantitative [15, 17, 18] cole iatromcanique. Comme nous lavons vu plus haut, Descartes a publi un livre intitul De lHomme , dans lequel il explique rationnellement que la machine humaine fonctionne grce un principe simple, semblable au mcanisme dune pompe thermique. Le cur, anim dun feu sans lumire, rchauffe et produit lexpansion du sang. Par une raction en chane et grce laction de diffrents clapets, les muscles se contractent, passivement en quelque sorte. Dans ce systme, lhomme est devenu une machine, dont lme nest plus requise pour crer le mouvement, tous les processus physiologiques pouvant sinterprter laide de la mtaphore de la machine. Selon lui, les mouvements volontaires et le langage rsultent de la transformation de penses issues elles-mmes de lme sigeant dans la glande pinale. Descartes remet donc en cause la thorie vitaliste (thorie selon laquelle la vie est un principe en soi, diffrent de lme pensante et de lorganisme, et par lequel ltre vivant est organis). Cependant, le schmatisme de ce modle ne rpondait qu la simplification abusive des thories iatrochimistes, et cette conception iatromcanique neut quune influence mineure sur la doctrine mdicale du e XVII sicle.
Stomatologie

Cependant, luvre de Descartes, De lHomme , eut une importance capitale dans un autre domaine. En adoptant une approche physique du fonctionnement de la machine humaine, il ouvrit la porte dautres recherches, notamment dans le domaine physiologique. Cest lamorce dun mouvement qui spanouira pleinement au XVIIIe sicle. Physiologie. Si Harvey utilise les calculs pour dmontrer le principe de la circulation sanguine, cest Santorio (1561-1636) qui, le premier, systmatise le recours aux mathmatiques pour conceptualiser les phnomnes physiologiques. Il introduit la mtrologie en mdecine : encore une fois, la dmarche des Anciens, rsidant dans une approche purement qualitative, est abandonne, pour lui prfrer une approche quantitative, dont les rsultats se sont avrs positifs en physique. Ainsi, par exemple, il fut le premier proposer lusage du thermomtre pour valuer la temprature corporelle, ou du pulsomtre pour apprcier objectivement la frquence du pouls. Il publia en 1614 De statica medicina , qui connut un succs considrable et accrdita dfinitivement limportance des mesures lors des expriences de physiologie. Naissance de la chimie scientifique cole iatrochimique. Les thses de Paracelse (1492-1541, mdecin alchimiste), attaquant le systme de Galien (le traitement galnique repose sur laxiome contraria contrariis ; il soigne la maladie par son contraire. Il utilise galement une pharmacope compose de centaines de remdes essentiellement dorigine vgtale, prescrits en monothrapie), alimentant un long dbat tout au long du XVIIe sicle. Les partisans de cette rforme de la pense mdicale sont dnomms iatrochimistes. Les adeptes de liatrochimie dfendent lusage de lantimoine (mtal rare, rencontr sous forme de cristaux mixtes naturels), fidles aux ides de Paracelse qui rappelait lappui de ce dernier la thrapeutique nouvelle dans sa Grande Chirurgie . Ces mdecins sont donc favorables une mdecine chimique , et entendent promouvoir une interprtation entirement chimique du corps humain. L encore, Guy Patin, fervent adepte du galnisme acadmique, fait sabattre la foudre sur les mdecins partisans des mdicaments chimiques. Cependant, ironie de lhistoire, en 1658, Louis XIV est atteint dune forte fivre qui rsiste aux mthodes classiques telles que la saigne et autres remdes anciens. Inquiets, les mdecins royaux dcident de sen remettre ... lantimoine, remde chimique par excellence. Cest un succs complet, le roi est guri trs rapidement. Suite cet pisode, les remdes chimiques sont autoriss par la facult de mdecine, et liatrochimie peut se dvelopper sans entraves. Sduit par la mdecine chimique, Van Helmont (1577-1644) devait, par ses travaux scientifiques, ouvrir la voie de la pharmacologie clinique. Attach aux thories de Paracelse, il en repoussa nanmoins le systme de correspondances symboliques. Selon lui, devant un trouble pathologique, il fallait systmatiquement essayer diverses substances afin de trouver le mdicament spcifique au trouble (mercure, antimoine ou autres mtaux surtout). Ce principe devait tre la voie dfinitive de la pharmacologie clinique. Fidle la tendance du sicle dmonter les anciennes thories, Sylvius (1616-1672) rfuta la thorie des humeurs. Ctait selon lui un principe abstrait dont il fallait se dlivrer, et il la remplaa par celle des acides et des alcalis. Leur combinaison pouvait agir favorablement (digestion), ou ngativement (fivre), dans le cas dun dsquilibre. cette poque donc, une simplification abusive du fonctionnement de lhomme amena les iatrochimistes considrer que tout ntait que conflit entre acides et alcalis. Sylvius proposa une thrapeutique exclusivement chimique pour neutraliser les composants en excs. Lcole iatrochimique porta ainsi des coups svres ldifice galnique et resta, en ce sens, fidle lesprit de son sicle. No-hippocratisme. Pour Thomas Sydenham (1624-1689), mdecin anglais passionn par ltude clinique des maladies, si le galnisme a vcu, les deux coles (iatrochimique et iatromcanique) spuisent dans une vaine querelle. Selon lui, ainsi que le disait non sans pertinence un certain Jean Riolan : tandis que les mdecins se contredisent, les malades meurent... , les dbats thoriques navaient pas eu dincidence majeure sur la

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pratique clinique des mdecins, et navaient apport que peu de profit aux patients. Il fallait donc proposer une autre voie : il la nommera no-hippocratisme, reprenant quelques ides de base du pre de la mdecine. Il prnera un examen clinique minutieux, en sattachant particulirement la description de la maladie et la recherche de signes diagnostiques, pour appliquer une thrapeutique spcifique. Il prconisera lemploi des remdes chimiques nouveaux, mais, tout restant fidle Hippocrate, ne rejettera ni les saignes ni les purges. Thomas Sydenham, tout en tant ouvert aux ides nouvelles (les remdes chimiques), tmoigne dun retour la tradition clinique, en prconisant lexamen attentif du malade. Justement, une invention optique allait modifier le regard du mdecin sur le corps, rvlant un univers nouveau [7, 17, 18]. Monde microscopique [6, 17, 18] Nouveau regard sur le corps. Comme nous lavons vu plus haut, Galile avait adapt une lunette astronomique qui lui avait permis de dcouvrir le mouvement des astres. En 1609, il eut lide dappliquer le mme principe linfiniment petit. Ces premires observations furent consacres aux insectes. Cependant, ce nest qu partir de 1625 que le microscope se dveloppa, et des modles de plus en plus sophistiqus virent le jour, le relguant ainsi au rang dobjet damusement et de curiosit dans les salons de la bonne socit europenne. Il faudra attendre le milieu du XVIIe sicle pour que quelques hommes de science sintressent rellement cette innovation, qui devait donner naissance la premire rvolution biologique . En 1659, Malpighi (1628-1694), un des premiers adeptes de lobservation microscopique, publia De viscerum structura , qui fut le premier texte fondateur de lanatomie microscopique. Ce devait tre le dbut dune longue srie puisque, partir de 1661, Malpighi publia rgulirement ses dcouvertes dans ses Lettres et ce, jusqu la fin de ses jours. Ses observations microscopiques furent un apport considrable la science de son temps, et il nest pas erron de considrer Marcello Malpighi comme le pre fondateur de lhistologie. Lautre grand acteur des premiers temps de la microscopie fut Van Leeuwenhoek (1632-1723). Aprs avoir fabriqu plusieurs microscopes rudimentaires (une lentille simple enchsse entre deux plaques de mtal), il passa la majeure partie de sa vie observer toutes sortes dobjets de taille infime. Il nota toutes ses observations et, jusqu sa mort en 1723, les adressa la Royal Society. Entre le milieu du XVIIe sicle et 1723, tout passa sous les microscopes de Van Leeuwenhoek et, parmi ses nombreuses dcouvertes, citons par exemple les globules sanguins, les cellules en btonnets de la rtine, ou encore les premires bactries observes dans le tartre des dents. Van Leeuwenhoek observa galement lexistence de corpuscules munis dun flagelle, prsents dans le sperme de nombreuses espces animales. Le microscope venait ainsi de relancer un dbat trs ancien : celui de lorigine de la vie. Dbat sur lorigine de la vie. L encore, le XVIIe sicle devait permettre de dmonter les vieilles thories admises jusqu prsent. Ainsi, sil tait admis que les animaux provenaient de laccouplement dun mle et dune femelle, on croyait aussi au mythe de la gnration spontane. Selon Aristote, Ambroise Par ou Van Helmont, certains animaux (crapauds, insectes, souris, rats...) pouvaient natre de linerte par la putrfaction, ou simplement par contact avec un linge sale. Plusieurs travaux scientifiques (Redi, Harvey), dans la seconde moiti du e XVII sicle, permirent de rfuter cette ide de gnration spontane, et de poser le concept fondamental de lembryologie moderne : ex ovo omnia , tous les animaux sont engendrs par un uf. la suite de la dcouverte des corpuscules munis dun flagelle chez lhomme et de luf chez la femme, une nouvelle conception vit le jour : le prformationnisme. Le nouvel tre en gestation existait tout entier, en modle rduit, ltat de germe. La question tait de savoir si le germe se dveloppait sur le modle de luf (ovistes) ou du spermatozode (spermatistes).

Ce dbat entre spermatistes et ovistes, qui se poursuivit avec passion au XVIII e sicle, peut paratre absurde aujourdhui. Cependant, il refltait la mutation essentielle de la pense mdicale du XVII e sicle. En effet, la premire rvolution biologique, conscutive linvention du microscope, confronta la mdecine de nouvelles questions, de nouveaux enjeux, lobligeant se pencher sur de nouveaux aspects du corps humain, et remettre en cause les anciennes thories (notamment le galnisme). Dcouvertes scientifiques relatives lart dentaire au XVIIe sicle La fin du XVIIe sicle est fconde en dcouvertes scientifiques concernant les dents et la cavit buccale. On reconnat la participation du sang nourricier de la dent la circulation gnrale, do il dcoule une pathologie nouvelle mentionne par Fauchard : linflammation de la pulpe ou du ligament. En outre, Nuck localise les ganglions de la face et Wharton (1614-1673), Stnon (1638-1686) et Bartholinus dcouvrent les canaux excrteurs des glandes salivaires. Enfin, grce la mise au point du microscope, ltude prcise de la mandibule est effectue par Ruysch (1638-1731) en 1694. Stnon et Malpighi ralisent ltude des structures fines de la langue. Van Leeuwenhoeck met en vidence la composition de la dent en structure tubulaire, Malpighi la structure fibrillaire de lmail, et Ruysch dcouvre une troisime substance, qui nest autre que le cment. Rappelons enfin que Van Leeuwenhoeck dcouvre, en 1683, la prsence de bactries dans la plaque dentaire [19, 20].

Sciences mdicales au sicle des Lumires


Le XVIIIe sicle est marqu par le dveloppement exceptionnel des sciences et des arts. La fureur dapprendre est gnrale. Lhomme semble vouloir sortir de lobscurantisme qui tait jusque-l souvent de rigueur. Les intellectuels proposent un idal clair et tolrant dhumanisme dont la Dclaration des droits de lhomme de 1789 sera lexpression. Ainsi au XVIIIe sicle, plus encore quau sicle prcdent, les scientifiques, dans leur qute de vrit, sefforcent de comprendre les phnomnes observables au moyen de lois. Ces lois sont formules partir dexpriences, et non plus partir de raisonnements a priori ou denseignements hrits des Anciens. Le XVIIIe sicle voit lmergence dune pense rationaliste et critique, en continuit avec le XVIIe sicle. Suite aux progrs immenses de la physiologie et de la microscopie dune part, et la chute des thories galnistes dautre part, les hommes de science du XVIIIe sicle prouvent le besoin de forger de nouveaux concepts, de synthtiser et de donner un sens tous ces nouveaux acquis scientifiques. Ils vont ainsi crer des systmes mdicaux , difices thoriques constituant les derniers avatars dune mdecine philosophique. Ce mouvement naura que peu deffets sur lavancement des connaissances cliniques. Aussi ds le sicle suivant, ces systmes seront abandonns. Ce sera alors lavnement de la mdecine exprimentale, conduite par Claude Bernard, souhaitant que celle-ci soit la ngation formelle de toute espce de systme ou de doctrines . Aussi ne nous attarderons-nous pas la description de ces systmes mdicaux. Essor de la physiologie exprimentale Suite la formidable dcouverte dHarvey sur la circulation sanguine au XVIIe sicle, les scientifiques du XVIIIe remirent en question toutes les thories de la physiologie antique. Ce gigantesque chantier dbuta avec la dcouverte du mcanisme de la digestion, puis de lpineux problme de la gnration (mme si la thorie pigntique, thorie selon laquelle le dveloppement dun tre est organis par une succession de divisions cellulaires au cours desquelles stablit progressivement la diffrenciaton en tissus et organes , dans sa version dfinitive, ne sera formule quau XIXe sicle). Si Harvey introduit, ds le XVIIe sicle, la notion dexprimentation en physiologie, ce
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nest quavec ses travaux sur la digestion et la gnration que les scientifiques dcrivirent des protocoles rigoureux de physiologie exprimentale, et les rendirent systmatiques. Le XVIIIe sicle voit ainsi lessor de la physiologie exprimentale. Succs de la collaboration entre physiciens et chimistes. Une des plus grandes russites du XVIIIe sicle dans la recherche physiologique fut la dcouverte des changes gazeux au cours de la respiration. Si cette notion est capitale dun point de vue physiologique, cest surtout la dmarche qui a permis de la dcouvrir qui est un succs. En effet, cest la premire fois quil existe une collaboration entre plusieurs domaines de la science, au service dun seul et mme but. Physiciens et chimistes ont partag leurs connaissances et confront leurs points de vue, unis par le mme dsir dlucider une grande question physiologique de la mdecine. La notion mme de communaut scientifique venait de voir le jour [2, 17, 18]. Apport des recherches sur llectricit. Rappelons que, ds 1666, Malpighi, puis Van Leeuwenhoek, avaient observ au microscope lexistence de cellules particulires, les fibres. Stnon, en 1667, notait, en observant un muscle, que ces fibres taient dotes dune contractilit propre. Lhypothse tait mise que ces fibres seraient capables daccomplir toutes les fonctions physiologiques, selon un processus appel irritabilit . Haller (1708-1777, physiologiste et botaniste), grand physiologiste empreint des ides de son sicle, reprend, sur des bases exprimentales, les ides nonces, et en effectue une synthse. Il soumet les tissus musculaires danimaux vivants des stimuli mcaniques, thermiques ou chimiques. Il conclut que lirritabilit est spcifique au muscle, et quil faut distinguer des terminaisons nerveuses. Pour Haller, la contraction musculaire est indpendante des nerfs : lesprit de lanimal nest donc pas en cause lors du mouvement musculaire. Ce nest quen 1791, grce au dveloppement des recherches sur llectricit, quune autre thorie put voir le jour. Galvani (1737-1798) dcouvrit que le contact dune patte de grenouille avec une machine lectrique provoquait une contraction musculaire. Les nerfs, conduisant le fluide lectrique, devaient donc constituer la source de lirritabilit musculaire. La voie fut ainsi ouverte pour le dveloppement des recherches sur llectrophysiologie neuromusculaire [17]. la fin du XVIIIe sicle, toutes les grandes questions sur les fonctions physiologiques avaient t lucides, et les anciennes thories dmystifies. Preuve sil en est du dynamisme des scientifiques du sicle des Lumires. Naissance de lanatomie pathologique Au cours du XVIIIe sicle, les scientifiques effecturent une synthse remarquable des connaissances anatomiques accumules jusqualors, parfois en les enrichissant. Ce sicle fut aussi celui de la publication de traits danatomie prestigieux, tant scientifiques (les observations sont de plus en plus minutieuses) quartistiques (les progrs de limpression aidant). Au cours de ce sicle, on nota une volution fondamentale de lanatomie : de science pure, exclusivement descriptive, elle se transforma en une science applique, la chirurgie notamment. Lanatomie avait ainsi une utilit pratique, puisque sa connaissance pouvait clairer lexercice dans dautres disciplines. Paralllement, suite aux bouleversements scientifiques du e XVII sicle, la conception de la maladie ntait plus dpendante du modle hippocratique ou galniste. On ne considrait plus la maladie comme un tat gnral, dont les troubles physiques ntaient que des piphnomnes. Grce aux progrs de la physiologie et de la microscopie dune part, et aux diffrents systmes mdicaux dvelopps au XVIIIe sicle dautre part, la maladie tait considre comme la consquence du trouble dun organe. Par consquent, lors des dissections, les anatomistes sattachent noter les altrations lies la pathologie. Ce sont les balbutiements de lanatomie pathologique. Il faut attendre les travaux de Morgagni (1682-1771) pour que soient poss les fondements mthodologiques de lanatomie pathologique. Le fruit de son labeur, soixante annes dobservations mticuleuses et systmatiques, fut publi dans son
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immense trait Des lieux et des causes des maladies recherches par lanatomie . Le grand mrite de Morgagni fut de systmatiser une mthode de recherche anatomopathologique soigneuse et prouve. Il attache une importance capitale la qualit des observations, mais aussi aux donnes cliniques. Il note systmatiquement toutes les donnes concernant le dcs du patient, ainsi que ses conditions de vie passes, ses habitudes. Il cherche galement faire la part entre les altrations post-mortem et les altrations ante mortem [2, 17, 18]. Mdecine irrationnelle Au cours du XVIIIe sicle, on note lexistence de mouvements en marge du progrs des Lumires, notamment le magntisme de Mesmer (1734-1815), tmoignant de lambivalence de ce sicle. Mesmer na pas invent le magntisme puisque celui-ci tait connu depuis lAntiquit et que dillustres prdcesseurs lutilisaient dj pour soigner divers maux. Ainsi, Paracelse recommandait lusage daimants pour soigner les plaies, tout comme Ambroise Par. Au XVIIe sicle, plusieurs traits sur le magntisme furent publis, notamment De lart magntique de Kircher en 1643, ou celui du chevalier Digby, grand ami de Descartes. Mesmer, fascin par les progrs scientifiques, notamment dans les domaines de la physique et de llectricit, tait profondment frustr de constater les faiblesses des thrapeutiques de son poque. Il rvait de dvelopper une thrapeutique universelle, tire de la nature, inspire des progrs de la science. Il dveloppa le magntisme en sappuyant sur les rcentes dcouvertes en physique et en lectricit. Il labora tout dabord le concept de la gravit animale , en rfrence aux travaux sur la gravitation et la mcanique des astres, puis il en vint aux notions de fluide subtil et de magntisme animal . Le fondement de la mthode de Mesmer reposait sur la polarit inverse du patient et du magntiseur. Celui-ci, par imposition de ses mains, pouvait rtablir lquilibre par transfusion magntique . On remarque clairement linfluence des travaux scientifiques de lpoque dans les mthodes de Mesmer, de mme que dans son Mmoire sur la dcouverte du magntisme animal , publi en 1778. Le magntisme de Mesmer connat un grand succs. Mesmer, dpass par lampleur des demandes, imagine un procd pour que les patients puissent adapter sa mthode chez eux, en labsence de magntiseur. Cest alors lavnement des sances magntiques , trs en vogue dans tous les salons, y compris et surtout - les plus brillants. Dans un grand baquet, on mlange de la limaille de fer et de leau acidule, puis on recouvre le tout de bois. Des barres de fer en sortent, ainsi que des cordes : les patients peuvent ainsi saisir les barres, et former entre eux des chanes magntiques laide des cordes. Grce cette adaptation du procd de Mesmer, on peut donc profiter des bienfaits du magntisme mme sans contact avec le fluide subtil du magntiseur. Ces sances connaissent un immense succs. Le magntisme de Mesmer est galement employ pour les douleurs dentaires. En effet, lanesthsie faisant toujours dfaut au XVIIIe sicle, le magntisme est parfois prfr pour viter davoir recours aux oprateurs pour les dents. Ainsi, le magntiseur attire la douleur par lectro-aimant et lextraction est rendue moins douloureuse. Une des techniques en vogue au e XVIII sicle est de traiter la douleur dentaire en appliquant des tracteurs mtalliques . Notons nanmoins que lhistoire ne dit pas combien de temps dure le soulagement des maux de dents... Cependant, le magntisme fut assez rapidement victime de son succs. Un bon nombre de personnes profitrent de lengouement de la population pour se dclarer magntiseurs. Si certains possdaient rellement le fluide subtil , ils furent vite oublis, devant la prolifration de personnages peu scrupuleux, trangers au concept mme du magntisme, profitant de leurs patients, financirement et physiquement. Devant la multiplication des attouchements sur les patientes, le mouvement

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magntique fut rapidement balay, avec pour conclusion que le traitement magntique ne peut tre que dangereux pour les murs . Lpisode magntique refltait bien le contraste du sicle des Lumires, partag entre deux poques, comme le disait Auguste Comte, hsitant entre lge mtaphysique et lge positif . Si la mdecine des Lumires tmoignait de ces hsitations, la Rvolution y mit un terme en crant une rupture, en mdecine comme dans dautres domaines, et marqua lavnement dune vision radicalement nouvelle [11, 17].

volution scientique de la dentisterie


laube du XVIIIe sicle, une situation complexe... En 1699, la situation de la dentisterie se prsente sous deux facettes. Une science dune part, et une pratique dautre part, qui signorent totalement. Thorie de lart dentaire. Nous connaissons assez bien la thorie, prsente dans tout le corpus mdical de lAntiquit, du Moyen ge et de la Renaissance. Les grands matres du monde scientifique, malgr leur manque dintrt pour le sujet, ne peuvent ignorer la pathologie et la thrapeutique dentaires dans leurs ouvrages. Ainsi, Gysel distingue diffrents ouvrages consacrs lart dentaire : quelques ouvrages encyclopdiques, pour le grand public, ayant connu un grand succs alors, mais devenus illisibles aujourdhui, comme le livre dUrbain Hmard Recherches sur la vraye anatomie des dents (cf. supra) ; de nombreux chapitres (assez brefs toutefois) consacrs aux maladies de la bouche, dans des traits gnraux de chirurgie, comme ceux de Guy de Chauliac (1300-1368, mdecin anatomiste, mdecin des papes Clment VI, Innocent VI, Urbain V) ou dAmbroise Par. quelques petits livres scientifiques ou thses doctorales, propos de lanatomie dentaire ou des pathologies de la bouche, comme le Libellus de dentibus de Eustachi ; Il ne cite quun seul livre qui prend timidement laspect dun ouvrage didactique spcialis . Cest une uvre anglaise, qui na jamais t traduite en franais, de Charles Allen, publie en 1687 : Operator of the teeth ; Curious observations on difficult parts of surgery relating to the teeth [1, 16, 21]. Cette science de la thrapeutique dentaire reste strictement thorique, elle nest quune dentisterie des livres. Les mdecins qui donnent, qui crivent ces conseils nont jamais, ni de prs ni de loin, soign les dents malades, ils nont jamais pu constater linanit des traitements quils indiquent. Pratique de lart dentaire. La deuxime facette, lactivit dentaire pratique, est, dans sa grande majorit, le fait des empiriques et charlatans totalement trangers au monde des arts de gurir. En effet sil y a, dans la capitale, quelques dentateurs sdentaires, leur trs petit nombre ne peut sensiblement modifier la situation. Le contact entre la science et la pratique nexiste pas. Pour lart dentaire, rien ne passe entre une thrapeutique abstraite et une activit de trs faible niveau dans lensemble [1]. Essor des sciences odontologiques au XVIIIe sicle Rle dcisif de Pierre Fauchard. Dans les premires annes du sicle, linstauration dune formation correcte pour les experts pour les dents est longue mettre en place. Ainsi, les premiers experts ont mauvaise rputation, le niveau des tudiants est bas et lon peut considrer que durant les premires dcennies du XVIIIe sicle, la qualit des soins dispenss par lexpert est mdiocre. Cependant, malgr linsuffisance de la formation des experts en ce dbut de sicle, lart dentaire commence tre reconnu et respect dans le monde des arts de gurir, grce au dveloppement dactivits spcifiques la profession (dveloppement des thrapeutiques buccales, de la prothse, mais galement des thories relatives la dentisterie), au dtriment de la pratique empirique des charlatans. Ainsi durant les premires dcennies de ce sicle, on assiste une vritable promotion de la dentisterie, notamment grce la publication en 1728 de louvrage

encyclopdique de Pierre Fauchard Le Chirurgien Dentiste ou Trait des Dents , ouvrage qui surprend lEurope entire. Avant ce trait, la littrature dentaire consistait majoritairement en ouvrages populaires sans aucune valeur scientifique. Cette littrature ntait que superficielle, se contentant dtudier les grands maux de lpoque comme le scorbut, ou alors des cas inhabituels de tumeurs ou de malformations buccales. Les deux volumes du trait de Fauchard apportent la preuve, crite, que lart du dentiste est bien, comme lavait voulu ldit de 1699, une activit scientifique srieuse ncessitant une parfaite formation chirurgicale. partir de ce moment, lart dentaire, conduit par Fauchard, commence donner les premiers signes dune re de progrs qui tonneront le monde des arts de gurir, et qui feront de la dentisterie une profession part entire. mules de Fauchard. Dans les annes mmes de la parution du livre de Fauchard se constitue une ligne de praticiens soucieux de relever le niveau de leur profession et profonds admirateurs de Pierre Fauchard. Encourags par ses travaux, ils publient leur tour des ouvrages qui vont contribuer aux progrs de lart dentaire. Ds 1737, Gerauldy publie son Trait sur lart de conserver ses dents , en soulignant la ncessit de remdier aux dficiences dun art presque aussi peu connu quil est gnralement exerc . Il affirme crire dans un but scientifique de sorte que ceux qui se destinent la profession que jexerce, pourront profiter des lumires de lexprience de quarante annes acquises . Cependant, si Gerauldy acquiert une vritable rputation, il nen demeure pas moins plus proche des dentistes du XVIIe sicle que de Fauchard auquel, dailleurs, il ne fait aucune allusion. Il reste trs marqu par les conceptions empiriques du sicle pass, ses mthodes paraissant souvent alatoires et ses principes trs lmentaires. Nanmoins, dans la recherche des causes, il se montre novateur. Ainsi, pour la carie par exemple, il voit la cause dans le reste des aliments acides et le sjour quils font sur les dents [8, 22, 23]. Linfluence de Fauchard a t, en revanche, trs directe sur Bunon (1702-1748). Celui-ci exerce dabord lart dentaire sans aucun titre, puis est admis comme consultant la cour grce son ami, le chirurgien du roi Lapeyronie. Il est examin puis reu chirurgien-dentiste Paris en 1739. Bunon est fortement marqu par Fauchard dont il fait longuement lloge. Il a tudi longuement le Chirurgien-Dentiste et il a tent, lui aussi, de travailler pour la science et pour lavenir. Il souhaite lutter contre les nombreux prjugs relatifs lart dentaire et le rationaliser. Il publie en 1743 l Essai sur les maladies des dents , puis en 1746 ses Expriences et dmonstrations faites lhpital de la Salptrire et Saint-Cme . Cependant, Bunon, certainement trop novateur pour lpoque, doit faire face lincomprhension de ses contemporains et, parmi eux, particulirement Fauchard. Il meurt prmaturment en 1748, laissant une uvre qui, bien quinacheve et largement incomprise, sera reconnue par la suite comme un lment capital lessor de lart dentaire. Bunon mrite sans conteste dtre rhabilit et a sa place parmi les plus grands matres de la recherche odontologique [8, 10, 23, 24]. Bourdet (1722-1789), en 1757, chirurgien de la reine, dentiste reu au collge de Saint-Cme, fait paratre ses Recherches et observations sur toutes les parties de lart du dentiste , trait le plus important depuis le chirurgien-dentiste . Son uvre est intressante et mrite sa place aux cts de celle de Fauchard. Rappelons quil est anobli par le roi loccasion de linauguration du Collge royal de chirurgie au printemps 1768 [19, 24, 25]. Lcluse, artiste de lOpra et dentiste, publie, en 1750, des observations dans Nouveaux lments dodontologie . Il est lami de Voltaire, et est nomm dentiste du roi de Pologne. Enfin, Jourdain, lve de Lcluse, est un des meilleurs praticiens de lpoque. On lui doit des articles dans le Journal de Mdecine et de nombreuses publications, notamment Essais sur la formation des dents en 1776 [19, 23, 24]. Les termes de chirurgien-dentiste, mme dodontotechnie, sont, partir de ce moment, de plus en plus courants, preuve dune relle volution de la science comme du vocabulaire. Le mouvement est lanc : la seconde moiti du XVIIIe sicle est riche en praticiens clbres et en dcouvertes importantes.
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Rveil scientifique et organisation de la profession. La fin du sicle des Lumires marque, comme nous lavons vu prcdemment, un vritable essor des sciences nouvelles, et lodontologie ne reste pas en marge de ce mouvement. En effet, si la mise en place des experts pour les dents a t longue, lie la mdiocrit de leur savoir, partir des annes 1740, grce aux travaux de Fauchard, et ceux de ses mules (Bunon, Gerauldy, Martin, Bourdet, Lcluse), lart dentaire connat un essor sans prcdent. Ainsi, on assiste un vritable rveil scientifique, et de nombreuses dcouvertes voient le jour, comme en tmoignent le dentier ressort de Fauchard en 1740 ou la cl dextraction de Garengeot cette mme anne. Plusieurs inventions rvolutionnent la pratique de lart dentaire, comme la cration du miroir endobuccal en 1743 par Levet, ou la dcouverte de lclairage endoscopique en 1769 par Arnaud de Ronsil. Par ailleurs, la porcelaine fait son apparition sur le march de la prothse vers 1770 et, en 1791, Camper dcrit son angle facial, posant ainsi les premiers jalons de la cphalomtrie [3, 20]. Mais les progrs ne concernent pas seulement la pratique. En effet, les contemporains de Fauchard publient de nombreux traits permettant une nette volution des thories. Lcluse publie un ouvrage concernant la protection des dents contre les caries en 1755, Bunon tente de trouver ltiologie de la carie dentaire, Mouton publie son Essai et odontotechnie sur les couronnes en or et autres mtaux, et Bourdet pose les principes de lhygine buccodentaire, ainsi que de la stabilit des prothses [20]. De plus, la profession commence sorganiser rellement : des communications scientifiques se multiplient auprs du Collge de chirurgie, et, suite aux dcouvertes de chacun, des relations confraternelles commencent sinstaller. Ainsi, en cette fin de sicle, la France est un exemple en matire de chirurgie dentaire. La profession de chirurgiendentiste devient ralit et lon assiste un vritable essor scientifique dans ce domaine. Notons que cette odontologie des experts manifeste de suite sa spcificit. Lactivit trivalente du praticien de lart dentaire le met labri des risques dintgration venant du mdecin, du chirurgien, ou du tabletier. Ce dernier point est capital et sera le garant, pour les temps venir, de lautonomie de la science et de la pratique odontologiques. tudions prsent luvre lorigine de ce tournant, Le trait des dents de Fauchard, et essayons de comprendre en quoi cette uvre a pu bouleverser le monde de lart dentaire et le sortir du chaos dans lequel il se trouvait.

Figure 1. Portrait de Pierre Fauchard (1678-1761), par J.-B. Scotin, frontispice du Chirurgien-dentiste , Paris, 1728.

souvent originales, novatrices et ingnieuses. Aussi tcheronsnous ici de confronter les ides de Fauchard celles, fort instructrices, de ses contemporains.

Hygine et prophylaxie dentaire


Pierre Fauchard insiste beaucoup sur limportance de lhygine buccodentaire. Il y consacre en effet deux chapitres : De lutilit des dents, et du peu de soin que lon prend pour les conserver , et Le rgime, et la conduite que lon doit tenir, pour conserver les dents . Ces deux chapitres sont complts par un troisime sur la manire dentretenir les dents blanches, et daffermir les gencives. Opiats, poudres et liqueurs utiles, ou contraires cet usage . Hygine dordre gnral [10, 19] lpoque de Fauchard, et malgr les progrs de la science, lorigine des maladies tant souvent inconnue, la thorie des humeurs pouvait encore apparatre comme la cause universelle des troubles. Ainsi, Martin pense que les maux de dents proviennent souvent dune grande chaleur dentrailles ou dune bile chauffe . De mme, Fauchard affirme que la carie a souvent pour cause un vice de la lymphe pectante en quantit et en qualit . Par consquent, lhygine dentaire commence par des soins dordre gnral, comme en tmoigne cet extrait : Le rgime de vie que lon observe, le trop dormir, le trop veiller, la vie trop sdentaire ou trop turbulente, ne contribuent pas peu la conservation ou la perte des dents (...). Toutes les passions violentes capables daltrer la digestion, daigrir ou dpaissir la masse du sang, doccasionner des obstructions, et dempcher les scrtions et excrtions qui doivent sexcuter journellement pour la conservation et le maintien de la sant peuvent tre mises au rang des causes intrieures qui produisent les maladies des dents (T. I, p. 100). Le second point fondamental est lhygine alimentaire, qui doit commencer avant la naissance et ce, pour tous les auteurs, y compris Fauchard. Ainsi, le rgime alimentaire de la mre et celui de la nourrice sont essentiels pour la premire dentition de lenfant. En outre, Fauchard est persuad que les catgories aises de la socit sont plus affectes par les maladies dentaires, particulirement la carie, en raison de leur plus grande consommation de sucres. Ainsi, selon Fauchard : Le premier soin que nous devons avoir par rapport au rgime de vivre convenable pour la conservation des dents, et en mme temps de la sant se renferme choisir des aliments dun bon suc, quil faut mcher trs exactement (T. I, p. 64). Il ajoute que Les confitures, les drages et tous les aliments sucrs ne contribuent pas peu la

Rle dcisif de Pierre Fauchard


En 1728, Paris, Pierre Fauchard, expert pour les dents, publie un livre intitul Le Chirurgien Dentiste ou Trait des Dents . Cet ouvrage important, en deux volumes, traite des maladies des dents, de leurs complications et de leurs traitements. Il possde de nombreuses planches illustres, aussi bien sur lanatomie dentaire que sur linstrumentation, et est accompagn de nombreuses observations personnelles de lauteur concernant des cas intressants rencontrs dans son exercice quotidien. Cette uvre na absolument rien de comparable aux ouvrages prcdents, notamment en raison de son intrt scientifique, et sera dailleurs rdite plusieurs reprises (premire dition en 1728, seconde en 1746, la dernire, posthume, en 1786) (Fig. 1) [26].

tude analytique et critique de luvre [26]


Il serait bien videmment trop facile de juger luvre de Fauchard par rapport aux connaissances actuelles. La liste dlixirs et dopiats quil fournit au dbut de son premier tome na, il est vrai, souvent rien envier aux drogues miraculeuses vendues par les charlatans du Pont Neuf. Mais ltude de son uvre, replace dans le contexte du dbut du XVIIIe sicle et des travaux de ses contemporains, permettra de se rendre compte que les pratiques de Fauchard (ainsi que ses doctrines) sont
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destruction des dents ; parce que le suc gluant qui en provient, sinsinue entre les gencives, et se colle contre les dents ; et quil y a dans le sucre un acide pntrant et corrosif, ainsi que lanalyse chimique le fait connatre, qui cause tt ou tard du drangement. Aussi remarque-t-on que ceux qui font un grand usage de ces poisons sduisants, sont plus sujets aux maux de dents, et les perdent plus tt que les autres (T. I, p. 66). Ceux qui aiment les sucreries et qui en usent frquemment ont rarement les dents belles. Il conseille un peu plus loin (...) aprs avoir mang des sucreries, de se laver la bouche avec de leau tide pour dissoudre et enlever par ce dissolvant ce qui pourrait tre rest dans les gencives ou contre les dents (T. I, p. 66). Les effets nocifs des sucreries ont galement t souligns par Martin, Gerauldy, Bunon et Dionis. Si leffet nocif du sucre est clairement reconnu, Fauchard, tout comme Martin, dconseille aussi la consommation daliments forts , dont il dresse une liste impressionnante : Le trop grand usage des lgumes, tels que sont les choux, les poireaux, les ciboules, les navets, les pois verts ; celui de la chair du pourceau, des viandes et des poissons sals, du fromage, du lait, (...) est prjudiciable aux dents puisque toutes ces choses produisent un mauvais chile (T. I, p. 65). Bunon et Gerauldy, quant eux, ne parlent pas daliments forts, mais proscrivent les fruits verts et acides. En outre, si tous les dentistes reconnaissent quil est nuisible de faire des efforts avec les dents, seul Fauchard insiste rellement sur ce point : Les prcautions prendre dailleurs pour conserver les dents, consistent ne pas mcher, casser ou couper des aliments ou dautres corps trop durs, et ne faire aucun effort avec elles, comme font ceux qui follement cassent des noyaux, coupent des fils (...) (T. I, p. 67). Tous les dentistes soulignent leffet nuisible du passage du chaud au froid pour les dents, sans pour autant pouvoir lexpliquer. Fauchard tente dapporter une explication : Cette diversit de liqueurs chaudes et froides est capable darrter et de fixer les humeurs mme le suc nourricier dans les dents et que ces matires ainsi fixes venant fermenter une fois et rompre le tissu de la dent, causent la carie qui le dtruit absolument (T. I, p. 70). Enfin, Fauchard affirme quil faut viter dabuser de ce qui noircit les dents. Si la pipe use les dents, la fume de tabac (le tabac a t introduit en France par Jean Nicot 1530-1600) est prjudiciable dune part parce quelle salit les dents, dautre part parce qu un air froid venant immdiatement frapper les dents, ces deux extrmes peuvent donner occasion la fixation de quelque humeur dans la dent mme, dans les gencives (...), ce qui peut occasionner des douleurs, des fluxions trs incommodes, et mme la carie qui est le plus fcheux de ces accidents (T. I, p. 68). Toutefois, Fauchard ajoute galement que le tabac peut avoir des vertus bnfiques : Je sais aussi que la fume de tabac peut contribuer la conservation des dents, en procurant lvacuation des humeurs surabondantes qui pourraient, en agissant sur elles, les dtruire (T. I, p. 69). Hygine locale [10, 11, 19, 22, 27] lpoque de Fauchard, lobjectif semble dj tre de prvenir plutt que gurir , et lhygine apparat comme le meilleur moyen de suppler aux insuffisances de lart dentaire. Ainsi, Fauchard considre la ngligence des dents comme son principal ennemi, et il propose des visites rgulires de la bouche, ds lenfance, par un dentiste expriment. De mme, Bunon recommande daccoutumer lenfant trs jeune prendre soin de ses dents, et de montrer aux parents qui laccompagnent les mrites des soins prventifs. Si la plaque dentaire (alors dsigne par les termes de tartre, tuf, humeur visqueuse, limon...) est reconnue comme tant le principal agent cariogne, Fauchard pense cependant quelle est plus nuisible aux gencives quaux dents elles-mmes. En sattaquant aux gencives, elle provoque le dchaussement des dents. En outre, il est le premier diffrencier la plaque (ou limon) du tartre et pressent le lien de cause effet entre les deux : Ces limons prcdent ordinairement le tuf ou tartre des dents, et en sont comme lbauche, puisque cest de ce limon que se forment les couches de tartre (T. I, p. 106). Quoi quil

Figure 2. Planche 2 : reprsentation dun corps tartareux. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome I, p. 181.

en soit, il voit clairement la ncessit dempcher la formation damas de tartre et, dans le cas o le tartre devient pierreux, il faut de toute urgence se rendre chez le dentiste qui ralise alors le nettoyage complet de la bouche. Ainsi selon Fauchard : le tartre peut former des tumeurs relativement considrables adhrentes aux dents et qui doivent tre extraites pour permettre la mastication (cf. Planche 2, T. I, p. 181) ou encore : Pour prvenir ces fcheux vnements (...) il faut dtacher avec grand soin le tartre (T. I, p. 224), ce quil fait laide de cinq instruments : le bec dne, le bec-de-perroquet, le burin trois faces, le canif tranchant convexe, et le crochet en Z (Fig. 2) (pour la planche : cf. infra). Concernant les soins quotidiens, Pierre Fauchard marque un trs net progrs par rapport aux autres dentistes. Ainsi, De Fleurimont recommande de se laver la bouche le matin et de frotter les gencives et les dents avec son doigt. Quant Martin, il conseille simplement de se laver la bouche leau frache et de passer un linge fin. Les conseils de Fauchard sont plus exhaustifs. En effet, il recommande de sen tenir, aprs quon se sera fait nettoyer les dents, se laver la bouche tous les matins avec de leau tide, en se frottant les dents de bas en haut et de haut en bas, par dehors et par dedans, avec une petite ponge des plus fines trempe dans la mme eau : il est encore mieux de mler avec cette eau un quart deau-de-vie pour fortifier davantage les gencives et saffermir les dents (T. I, p. 74). Lponge peut tre remplace par une racine de guimauve soumise une prparation spciale : Ce quil y a de trs convenable pour se frotter les dents, cest le bout dune racine de guimauve bien prpare ; elle blanchit sans offenser les gencives (T. I, p. 75). Notons que Gerauldy et Martin prconisent galement lusage des racines. En outre, Fauchard recommande duser du demi-rond du cure-dent : ce ne doit tre ni une pointe dargent, dor ou dacier, ni une pingle, ni un objet de cuivre ou de fer, car ces instruments risqueraient de provoquer une raction fcheuse : cause que la salive en dtache des sels vitrioliques qui sont capables de corroder les dents . Il prconise lemploi dune plume dlie, tout comme Bunon, qui conseille denlever chaque matin le limon et dter avec une plume les particules demeures entre les dents. Par ailleurs, Bunon recommande de se frotter verticalement les dents avec une ponge, ce qui offre peu de nouveaut par rapport Fauchard. Si la brosse dents (souvent faite de crin) apparat pour la premire fois Paris au XVIIe sicle, Fauchard (tout comme De Fleurimont, en dconseille formellement lusage : ces matires
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sont trop rudes et leur frquent usage pratiqu indiscrtement, dtruit souvent les gencives et les dents (T. I, p. 74) [28]. Fauchard recommande galement lusage de diffrents produits pour le nettoyage des dents. Son premier souci est de distinguer les poudres, opiats et autres lotions quil prconise, de ceux vendus par les charlatans et autres distributeurs de remdes . Il proscrit les poudres dentifrices et les composs de briques, de porcelaine et de pierre ponce usant lmail, comme aussi le sel dalbtre, lalun, le talc, les sels de tartre, de plomb. Il rappelle galement la prudence dans lusage des acides, tels le suc doseille, les jus de citron (que Martin utilise dans une de ses recettes), de lesprit de vitriol et de sel, car ils dposent une couleur jaune inenlevable et abment les gencives. Cependant, si Fauchard ridiculise les charlatans, il nen demeure pas moins que les recettes quil prconise surprennent, tant par leur composition (cervelle de livre, sang tir de la crte-de-coq, urine humaine...) que par leur distribution (opiats, lixirs, lotions, eaux dentifrices...). Cependant, notons quaucun dentiste na rompu la tradition des prparations personnelles, crant dinnombrables recettes toutes plus nigmatiques les unes que les autres (Bunon, Bourdet, Martin...). Certains auteurs ont reproch Fauchard sa stagnation thrapeutique, tant le hasard et la fantaisie semblent tre la base de ses prparations. Toutefois, Fauchard reste empreint des ides de son sicle et, malgr les avances des sciences mdicales, la thrapeutique mdicamenteuse ne peut encore se librer des traditions. Dune part, les remdes chimiques ont bien du mal se faire une place parmi tous les remdes ancestraux, dorigine animale ou vgtale, dautre part, les modes de distributions nont volu que trs tardivement. On mesure ainsi les progrs que devait raliser la chimie pour arriver la composition de ptes dentaires aux qualits chimiques prouves.

Figure 3. Planche 1 : reprsentation des deux mchoires et de leurs dents. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome I, p. 41.

Ergonomie
Luvre de Fauchard est intressante car elle est aussi un tmoignage sur les conditions de travail de lpoque. Elle voque les difficults de vision et dclairage. En outre, Pierre Fauchard sintresse la position de travail, de mme quau rle et la fonction des mains. Il cherche rduire le nombre dinstruments ainsi qu modifier la forme et le poids des manches. Cet homme apparat donc comme un prcurseur de lergonomie. Soulignons que Fauchard exerce dans des conditions trs privilgies. Il possde un cabinet et se fait assister par un lve. Cest lun des premiers praticiens slectionner un type de sige qui puisse satisfaire au confort du malade et du dentiste. Ainsi, selon Fauchard, lorsque le praticien reoit dans son cabinet, il doit faire asseoir le malade sur un fauteuil ferme et stable dont le dossier sera garni de crin ou dun oreiller mollet, plus ou moins lev et renvers suivant la taille de la personne, ses pieds portant terre, et surtout suivant celle de loprateur (T. II, p. 17) ; Le dentiste slvera ou sabaissera plus ou moins, inclinant dailleurs son corps et sa tte plus ou moins lorsquune personne a perdu laction des muscles releveurs ou abaisseurs de la tte (T. II, p. 18), ou pour des raisons pathologiques. Sil sagit de travailler a ses dents les plus enfonces dans la capacit de sa bouche, il faudra substituer au fauteuil le canap, le sofa ou le lit... la faveur doreillers ou coussins bien placs . Je suis surpris que la plupart de ceux qui se mlent dter les dents, fassent asseoir les personnes terre, ce qui est indcent et malpropre et surtout pour les femmes enceintes situation qui leur est nuisible (T. II, p. 133). Fauchard dispose de chaise, et de deux fauteuils : un de hauteur normale et un autre bas de sige. Pour oprer, il considre lorientation de la lumire diurne et son meilleur moment (ce qui restreint certaines oprations). Il se fait assister par un lve ou bien par un ou une domestique. En rgle gnrale, Fauchard montre son souci dassurer un confort son malade et une protection dans ses interventions. Cest, dit-il, quil faut considrer les obstacles que forment dans les oprations sur les dents, la situation des joues, celle de la langue et celle des lvres. On doit protger la commissure des lvres par un linge fin . En outre, il utilise une petite plaque entre la joue et la dent qui
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doit tre cautrise... cette plaque doit avoir un petit manche, elle doit tre dargent ou de fer blanc, et faite quasi en forme de cuiller (T. II, p. 83). Fauchard dit quen maintes circonstances, lorsquil faut oprer sur la mchoire suprieure pour plus de facilit il faut mettre un genou en terre (T. II, p. 174). Suivant la place dune dent et le genre de soins lui donner, il dcrit la position de loprateur, les mouvements des bras et des doigts. Il recommande la prudence et lapplication, ce qui permet de supposer que lexercice nest pas ais [11, 29].

Anatomie et physiologie [4, 19, 25, 30]


En anatomie, comme en physiologie, le corps des chirurgiens avait certainement acquis une incontestable supriorit sur la mdecine, ds les premires dcennies du XVIIIe sicle. Plus penchs vers lexprimentation, les chirurgiens avaient recouru la dissection et ltude prcise de lanatomie humaine. Le microscope pouvait apporter des lments nouveaux et corriger des erreurs. Il nen reste pas moins qu la fin du Grand Sicle, lanatomie de la rgion maxillobuccale demeure imparfaitement connue et les thories des praticiens se trouvent ainsi soumises quelques prjugs et erreurs grossires. La dfinition mme des dents reste imprcise la fin du e XVIII sicle. Pour la plupart des dentistes comme pour Fauchard, la dent fait partie du squelette. Cest un os dune qualit particulire, plus dure, plus blanche, plus solide que les autres os. Pour Fleurimont cependant, les dents sont des extrmits comme les cheveux . Rappelons nanmoins que Bartholomeo Eustachi, ds le XVIe sicle, pensait que les dents ne faisaient pas partie du squelette et navaient donc rien voir avec los (voir chapitre sur lhritage de la Renaissance ) [2]. Fauchard a un sens de lobservation trs pouss. Il soblige coucher sur papier tout ce quil voit, avec des termes qui peuvent paratre nafs aujourdhui, puisquil nexiste pas encore de nomenclature prcise pour dcrire ce quil observe. Il fait ainsi une description remarquable des incisives, canines, petites et grosses molaires, ainsi quune reproduction soigne de ces dents (planche 1, T. I, p. 41, et planche 27 T. II, p. 210) : Dans chaque dent, on distingue deux parties : la premire est celle qui parat en dehors, ntant point renferme dans lalvole : on la nomme le corps de la dent (...). La seconde partie est cache dans lalvole : elle se nomme la racine de la dent (T. I, p. 5) (Fig. 3, 4). Fauchard fait galement allusion au systme endodontique de la dent : une cavit dans toute la longueur des racines ,

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Figure 4. Planche 27 : gures de dents extraordinaires. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 210.

aboutissant une plus grande qui se termine dans le commencement de la dent (...) tapisse dune membrane qui sert de soutien aux petits vaisseaux sanguins et aux nerfs qui se distribuent dans lintrieur de la dent (...). (T. I, p. 6). Fauchard donne par ailleurs une bonne description des lments de soutien de la dent, et entrevoit mme limportance davoir un parodonte sain pour conserver les dents en bon tat, et son rle essentiel dans le soutien de la dent : Le principal usage des gencives, est de rendre les dents plus fermes et plus stables dans les alvoles (...). Les gencives sont les conservatrices des dents (T. I, p. 219). Par ailleurs, Fauchard se fait lcho du problme de lanalyse anatomophysiologique de la dent. En effet, cette poque, certains dentistes pensent que la dent est insensible, la douleur provenant de la gencive, alors que dautres considrent que la dent est relie la gencive par un nerf principal. Fauchard concilie les deux opinions opposes : en tant quos, la dent est insensible, mais le rseau de vaisseaux et de nerfs qui tapissent la cavit intrieure la rendent trs sensible : ne considrer les dents simplement comme des os, on peut dire quelles sont insensibles, mais si on les considre comme des parties munies, recouvertes et tapisses de membranes, de vaisseaux et de nerfs, on ne doit pas leur refuser la qualit dtre sensibles, ainsi que toutes les autres parties du corps (T. I, p. 135). De plus, il affirme la prsence de filets nerveux rpandus dans tout le corps de la dent. Des erreurs garent les autres dentistes sur ce point, comme Gerauldy : il y a de petits trous qui donnent entre aux nerfs [25]. Le systme dvolution des dents reste encore plus imprcis que leur anatomie. Les dentistes de lpoque prfrent souvent luder la question, ne mentionnant que vaguement lexistence de germes ou de noyaux . Martin, par exemple, reste trs prudent : il me suffit de savoir que Dieu est le crateur de toutes choses, et je laisse Messieurs les philosophes convenir de la multiplicit de leurs sentiments sur les causes secondes ; car cest un labyrinthe o sgarent la plupart des gens qui pensaient y pntrer (...) . Il faudra attendre Fauchard pour que lexamen de la gense des dents se dgage des prjugs du pass, et apparaisse plus scientifique, sans que, toutefois, il nait aucunement approch lanalyse biophysiologique. Bunon parle de laccroissement concressif des dents avec une certaine intuition. Cependant, si tous les dentistes ont constat les diffrentes phases de dentition, le phnomne reste mal connu [4, 25]. Ainsi, une grande querelle souvrit entre les diffrents dentistes pour savoir si les dents de lait, qui tombent si

facilement, ont ou non des racines. Les avis furent partags durant tout le XVIIe sicle, cependant, partir du XVIIIe sicle, la plupart des dentistes se prononcent en faveur de lexistence de racines, tout comme Fauchard : Ces vingt premires dents ne sont pas sans racines, comme le vulgaire et quelques auteurs le disent. Il est bien vrai quil nen parat presque point, lorsquelles tombent delles-mmes ; mais si on les te avant quelles soient chancelantes ou prtes tomber, on y en trouve qui sont proportion de leur corps, aussi longues, aussi fortes, et presque aussi dures que celles des secondes dents (T. I, p. 8). Fauchard sintresse particulirement lruption dentaire et aux phnomnes qui y sont lis. Toutefois, le phnomne de leur rsorption reste pour lui une nigme. Il rfute nanmoins la thorie de Bunon en ironisant : Jai tch de rfuter (...) lopinion dun nouvel auteur sur le prtendu frottement qui use la racine des dents de lait. Cet auteur qui sest fait annoncer dans la Gazette de Hollande avec des loges qui le mettent au-dessus de tous les auteurs qui lont prcd (...) est enfin parvenu remarquer que les dents de lait ont des racines (...) (T. I, p. 55). Enfin, Fauchard, tout comme Bunon, rtablit la vrit au sujet des dents illres . En effet, nombre de dentistes pensaient que ces dents, souvent les canines maxillaires, taient lies subtilement certains organes de la tte, par diffrents filets nerveux. Citons par exemple Martin, qui affirme que ces dents sont appeles illres par le rapport et le commerce quelles ont avec les parties des yeux , ou encore Gerauldy : on dit dents illres parce que les nerfs qui servent au mouvement des yeux fournissent quelques filets leurs racines. Ainsi, on ne doit les arracher quavec prcaution et dans un cas de ncessit . Grce lexistence de ces dents, expliquait-il, les nvralgies survenaient loccasion de douleurs dentaires. Par consquent, celles-ci devaient tre extraites avec dinfinies prcautions, et seulement en cas de ncessit absolue (la croyance voulait que lextraction dune dent illre rende aveugle). Fauchard, mais galement Bunon, dmentent lexistence de ces dents illres. Fauchard, aprs avoir prouv tout lintrt quil porte lanatomie, montre galement son engouement pour les dernires dcouvertes scientifiques de lpoque. Les savants avaient en effet rapidement tir parti du microscope optique, dvelopp par Van Leeuwenhoek (1632-1723) (voir plus haut). Ainsi, Fauchard avouait-il sa curiosit concernant les derniers travaux de La Hire sur lhistologie dentaire.

Carie et douleur dentaire


Connaissance de la carie dentaire [18, 29-31] la base de la thrapeutique des XVIIe et XVIIIe sicles, se situe une mconnaissance parfois totale de la nature de la carie dentaire. cette poque, la thorie des vers dentaires tait encore trs courante. Ainsi, Andry (1658-1742), clbre dentiste contemporain de Fauchard, expliquait : Les vers sengendrent par la malpropret. Le ver, extrmement petit, a une tte ronde marque dun point noir. Cest ce que jai observ au microscope . De mme, elle est suggre dans les crits de Dionis et si, par la suite, Bunon ny croit gure, Fauchard, tout en rfutant ltiologie purement vermineuse de la carie, reste prudent : Il y a des observations qui font foi des vers dentaires, rapportes par des auteurs illustres. Nen ayant jamais vu, je ne les exclus, ni ne les admets. Cependant, je conois que la chose nest pas physiquement impossible (...) . Il ajoute : Quoi quil en soit, ces vers ntant point la seule cause quil sagit de combattre en telle occasion, leur existence ne demande aucun gard particulier. (T. I, p. 131-132) [18]. Selon Fauchard, la carie ( maladie qui dtruit les dents ) peut avoir pour origine des facteurs internes ou externes. Les causes internes sont encore assez populaires cette poque (fondes sur la thorie des humeurs) : Les causes intrieures sont celles qui se trouvent dans la masse du sang, ou dans le vice particulier de la lymphe (T. I, p. 144). Les causes externes sont en revanche plus novatrices : Les coups, les efforts
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violents, lusage de la lime, lapplication de certains corps, lair, la salive altre, les impressions de chaud et de froid et certains aliments (T. I, p. 144). Par ailleurs, pour la plupart des praticiens, la carie est un mal contagieux : une dent en gte une autre. Ainsi pour Bunon, il ny a rien de si contagieux que la carie , et elle se dveloppe mme par symtrie. Par consquent, il prfre ter une dent atteinte que de voir se dvelopper quatre dents caries au lieu dune. Pour Fauchard galement, la carie est contagieuse : (...) pour empcher que la carie ne se communique aux voisines (T. I, p. 155). Notons que la somme des connaissances de Fauchard sur la carie est impressionnante pour lpoque. la lumire de ses observations, il dnombre douze espces de caries du corps de la dent , quil partage en deux espces et plusieurs en particulier (T. II, p. 74), classification complexe sil en est. Il dcrit avec prcision la pathognie des diffrentes sortes de caries, distingue la carie molle et pourrissante de la carie sche , les caries superficielles, profondes et trs profondes, ainsi que les caries compliques de fractures. Il observe galement des caries du collet et de la racine : Jai vu aussi des caries attaquer les racines des dents et la vote de leur fourchure (T. I, p. 153). Il distingue galement les caries selon quelles se situent sur la face extrieure, intrieure ou latrale de la dent. Thrapeutiques Remdes [19]. Aux incertitudes concernant la nature mme de la carie sajoute une ignorance des moyens thrapeutiques. cette poque, la thrapeutique est domine par la pharmacie o la superstition, pour ne pas dire la sorcellerie, le disputait lempirisme. La plupart des remdes employs contre la carie ou lodontalgie sont lhritage de croyances ancestrales, et leur efficacit parat souvent douteuse. Tous les dentistes de lpoque recommandent lusage de ces remdes, mme les plus srieux et les moins suspects de charlatanerie. Ainsi, Martin conseille pour la gingivite chez lenfant des pattes de taupes pendues au col de lenfant . Bunon dresse une liste trs htroclite de tous les produits employs son poque. Quant Fauchard, sil reconnat que si la cervelle de livre ou la graisse de vieux coq, comme le prconisent la plupart des praticiens, sont utiles, il leur prfre la moelle de veau, dont on frotte le visage de lenfant (T. I, p. 53), ou une dcoction dorge, de raisins, de figues et de sucre candi. Par ailleurs, Martin, Gerauldy, Bunon, et Fauchard insistent sur lefficacit des cataplasmes, souvent placs sur la tempe du ct de la dent atteinte, contre lodontalgie. Cependant, si le XIXe sicle a permis de reconnatre lefficacit de certaines essences de plantes (notamment girofle et cannelle), dautres produits semblent absolument contre-indiqus, comme les lotions sucres (sucre candi de Fauchard), ou les acides puissants (vitriol, citron), prjudiciables aux dents et aux gencives. Enfin, citons deux remdes frquemment employs par les praticiens de cette poque qui, sils paraissent quelque peu surprenants, ont nanmoins un fondement scientifique. Tout dabord, lemploi de lurine humaine en bain de bouche, hrite de lgypte ancienne, prconise par Martin, Bunon et Fauchard notamment. propos de lurine, Fauchard affirme : Jai beaucoup soulag par le remde suivant plusieurs qui avaient presque toutes les dents caries et que des fluxions et des douleurs tourmentaient frquemment (T. I, p. 167). Des expriences physiologiques ont montr les pouvoirs de lure : prise en dissolution dans leau, elle a une action fortement diurtique, elle est dcongestionnante et faiblement antiinflammatoire. Cette pratique ancestrale tait donc fonde sur lobservation, et la science a permis par la suite dexpliquer autrement que par la suggestion ce traitement au demeurant surprenant. Enfin, citons lemploi frquent de leau-de-vie par les praticiens, qui sexplique par les pouvoirs reconnus de lalcool comme anesthsique et antiseptique. Ainsi, par lintermdiaire de ces produits naturels, les praticiens avaient des intuitions parfois trs justes, mais qui nouvraient la voie
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aucune analyse scientifique, en particulier chimique, et ne permettaient donc pas disoler les agents chimiques susceptibles dagir avec force et prcision. Soins curatifs [19, 22]. Ds cette poque, les praticiens disposent de principes disposs un bel avenir. Ainsi, tous les dentistes insistent sur la ncessit de soigner la carie ses dbuts, un trop grand progrs de la maladie obligeant lextraction de cette dent. Si Martin et Gerauldy prfrent extraire la dent ds quelle est douloureuse, au fil des annes, les dentistes tentent de plus en plus de sauver la dent atteinte. Au dbut du XVIIIe sicle, les quatre modes de soin principaux sont le limage (ou le ruginage), lemploi dessences de cannelle ou de girofle, la cautrisation au fer rouge et lobturation au plomb. Lorsque ces moyens ont chou, on a recours lextraction. Selon tous les dentistes, lorsque la carie est peu profonde, le grand remde consiste limer la partie carie : Il y a aussi des caries qui sont si superficielles (...), quelles ne permettent pas au coton imbib avec lessence ou au plomb dy tenir, en ce cas, il faut les ruginer ou les limer (...) (T. II, p. 64) (pour plus de dtails sur le limage : voir le chapitre relatif lorthodontie). Pour Fauchard et Fleurimond, si la carie est plus pntrante, il faut nettoyer la cavit et appliquer un coton imbib de cannelle ou de girofle : Si la carie a pntr et quelle cause de la douleur, aprs avoir emport la carie, mettre tous les jours dans la cavit carie un peu de coton roul et imbib dessence de cannelle ou de girofle (T. II, p. 64). la fin du XVIIe et au XVIIIe sicle, la cautrisation, malgr les douleurs quelle entrane, nen est pas moins frquente et recommande par lensemble des dentistes (y compris Martin et Gerauldy). Les dboires dentaires de Louis XIV peuvent tmoigner de lengouement pour cette technique : Les avis de M. Flix et de M. Dubois furent soutenus du mien, quil ny avait que le feu actuel capable de satisfaire aux besoins de ce mal (...) Le 10 janvier, on y appliqua quatorze fois le bouton de feu, dont M. Dubois, qui lappliquait, paraissait plus las que le roi qui le souffrait (...) (Journal de la Sant du Roi, crit pas les mdecins Vallot, Daquin et Fagon). Lemploi des cautres est trs important dans la thrapeutique de Fauchard. Outre les cautres actuels (boutons de feu : instruments de fer rougis au feu), il prend des tiges mtalliques rondes, longues, fines comme des aiguilles tricoter , et des bouts de fil darchal (laiton tir) pour mieux cautriser dans les cavits troites. Si, toutefois, la carie progresse et que la cavit sagrandit, cause par lair et la salive altre et mle avec des aliments (...), il est alors ncessaire de la plomber (T. II, p. 83). Notons par ailleurs que Fauchard repousse les autres mthodes de cautrisation, celles doprateurs prometteurs de gurison qui cautrisent les oreilles avec un fer rouge, ce quils appellent barrer la veine , comme lenseigne le clbre M. Valsalva, mdecin italien (...) (T. I, p. 157). Pour Hmard et bien dautres praticiens, les remdes distills dans loreille sont de grands effets , et ils les appliquent couramment [10]. Ds la fin du XVIe sicle, on avait recours au nettoyage de la cavit carieuse et son obturation. Toutefois, la technique restait trs imparfaite (de courte dure qui plus est) et lopration tait difficile (instruments inadquats, mauvaises conditions...) et coteuse (emploi de feuilles dor pour obturer la cavit). Fauchard propose des solutions thrapeutiques simples et modernes la fois. Pour nettoyer la carie, il se sert de quatre instruments : le foret biseler (avec une extrmit pyramidale en pointe), la rugine en bec-de-perroquet pointue (avec une pointe trois faces), la rugine en bec-de-perroquet mousse, et la rugine en alne ( pointe tranchante deux faces) (cf. planche 14, T. II, p. 65) (Fig. 5). Ensuite, il procde diffremment selon le stade de la carie : Quand une dent est lgrement carie, il suffit den ter la carie (...) et den remplir la cavit carie avec du plomb (T. I, p. 162). Il utilise pour cela de minces feuilles de plomb, foules laide dinstruments rappelant nos fouloirs modernes (planche 15, T. II, p. 79) (Fig. 6). Fauchard considre lemploi de lor pour obturer les cavits comme un simple luxe et une dpense inutile, possdant des

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Figure 5. Planche 14 : instruments servant ruginer la carie des dents. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgiendentiste ou Trait des dents , tome II, p. 65.

Figure 7. Planche 16 : instruments servant cautriser les dents. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgiendentiste ou Trait des dents , tome II, p. 86.

Figure 6. Planche 15 : instruments servant plomber les dents. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgiendentiste ou Trait des dents , tome II, p. 79.

Fauchard expose galement les premiers balbutiements de lendodontie, sans toutefois en connatre les bases fondamentales du traitement (diagnostic, prparation et obturation canalaire) et, aucun moment, il nenvisage lobturation canalaire. Il consacre en effet un chapitre complet la trpanation, o il explique quune fois la cavit nettoye, on ouvrira et lon largira le canal, ou la cavit intrieure de la dent, avec un quarissoir, ou perforatif proportionn ce canal ; on prendra une aiguille assez fine et assez longue dont les brodeurs se servent (...) et on introduira la pointe de cette aiguille le plus avant quil se pourra dans le fond de la cavit de la dent, ce quon fera deux ou trois fois de suite (...) (T. I, p. 169). Il attend 2 ou 3 mois avant de plomber la dent, et place en temporisation un coton imbib dhuile de girofle. La cessation des douleurs signe, pour Fauchard, la gurison de la dent, il semble donc satisfait quand la ncrose de la dent est totale. Fauchard ne se rsout lextraction dune dent quaprs de nombreux essais malheureux de conservation, fait assez original en cette poque o les arracheurs de dents sont lgion. Ainsi, sil suit les recommandations dUrbain Hmard : Les dents caries auxquelles on ne peut remdier par les huiles de cannelle ou de girofle, le cautre actuel ou le plomb, doivent tre tes de leur alvole (...) (T. I, p. 155), il met cette rserve : Aprs ladministration de tous ces remdes (...), lorsque cette douleur trop violente ne revient pas, que le malade peut manger sur la dent, et que cest une des incisives, canines ou petites molaires, parce que celles-ci servant lornement de la bouche, (...) il faut toujours viter de lter, quand il est possible (T. I, p. 157) [22].

proprits bien infrieures celles du plomb ou de ltain battu : ils sont prfrables lor ; parce quils se lient et saccommodent mieux aux ingalits qui se trouvent dans les cavits caries, qui sont ainsi moins exposes se gter de plus en plus (T. II, p. 68). Dans le cas dune carie pntrante, si elle cause de la douleur , Fauchard prconise, comme nous lavons vu plus haut, aprs avoir nettoy la carie, de placer dans la cavit un coton imbib dhuile de girofle pendant quelques jours. Lorsque la douleur cesse, il nettoie nouveau la dent et la plombe. Si la douleur ne cesse pas, il cautrise la dent (cf. planche 16, T. II, p. 86), et il faut quelques mois aprs, plomber la dent, si la disposition de la cavit carie le permet (T. I, p. 163). Toutefois, lobturation au plomb nest acceptable que dans les caries superficielles : si (...) on est assur de la profondeur de la carie ; il ny a point dautre parti prendre que dter la dent (T. II, p. 77) (Fig. 7).

Chirurgie et pathologie buccale


Extractions lpoque de Fauchard, lextraction reste une intervention trs frquente. Ainsi, Dionis note : La sixime opration que les dents demandent consiste les arracher ; elle est la plus usite et on peut la voir pratiquer tous les jours. Il est peu de personnes qui lon nen arrache quelquune ; il y a des gens si impatients que ds la moindre douleur ils font sauter leurs dents. Toutefois, elle est bien souvent pratique de la faon la plus fantaisiste, et, pour une opration si courante, les techniques employes par les praticiens semblent encore rudimentaires. Ainsi, Dionis explique sa mthode : Lon fait asseoir terre ou sur un carreau seulement celui qui lon veut arracher une dent : loprateur se met derrire lui et ayant engag la tte
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Figure 8. Planche 18 : dchaussoir, poussoir et crochet. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 149.

Figure 9. Planche 19 : davier. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 150.

entre ses deux cuisses, il la lui fait un peu hausser ; la bouche du patient tant ouverte, il y remarque la dent gte, afin de ne prendre pas lune pour lautre, puis avec le dchaussoir, il spare la gencive de cette dent quil empoigne ensuite avec linstrument qui lui aura sembl le plus convenable, auquel il fait faire la bascule pour extraire cette dent. Quand on ne la pas manque, le malade en se penchant crache sa dent avec le sang qui sort de la gencive (...) . Il est vrai que les dentistes avouent discrtement des erreurs assez consquentes : Si lon fait arracher une dent pour une autre (...) [14]. Cependant, notons leur dcharge que les oprations ne sont pas facilites par un matriel de chirurgie trop rudimentaire. Certains instruments ont, dans leurs principes, pass les gnrations, mais leur simplicit extrme rclame une habilet que les praticiens sont loin de tous possder. Fauchard, quant lui, dtermine avec rigueur les indications dextraction dentaire : pour lorthodontie, dordre esthtique ou fonctionnel, ou enfin lorsque les moyens thrapeutiques prcdents nont pas russi. Lextraction est, dans ce cas, un chec thrapeutique pour Fauchard, comme nous lavons vu plus haut. Il dcrit avec une grande prcision les instruments utiliser, ainsi que leurs techniques dutilisation. Il se sert de cinq instruments dont le plus important est le dchaussoir, qui sert dtacher les gencives du corps de la dent (T. II, p. 130), anctre des syndesmotomes actuels. Puis viennent le poussoir (planche 18, T. II, p. 149), qui sert ter les dents, leur racines, ou chicots, en poussant de dehors en dedans (T. II, p. 132), sorte dlvateur, le crochet, et le davier (cf. planche 19, T. II, p. 150), ou la pincette (planche 20, T. II, p. 151), ainsi nomme parce quelle pince et presse le corps de la dent quon veut ter (T. II, p. 142), espce de davier particulire. Il en existe de diffrentes formes selon le type de dents extraire. Puis, le levier, ou lvatoire dont il ne se sert que trs rarement, la diffrence dHmard et des autres praticiens, cet instrument selon lui tant plus propre casser une dent, qu lter (T. II, p. 148). Enfin le plican, auquel il consacre un chapitre complet, car il a mis au point un plican amlior (voir le chapitre sur les instruments) (Fig. 8, 9). Concluons ce chapitre sur les propos de Fauchard qui lui rendent honneur encore aujourdhui : Ce nest quavec regret que je me dtermine ter les dents cause de limportance de leur usage . Si chacun avait les mmes gards, on conserverait autant de dents que lon en dtruit mal propos, et on naurait pas autant de mpris pour ceux que lon appelle arracheurs de dents (T. II, p. 130) [19].
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Rimplantation et transplantation La chirurgie de Fauchard ne se limite cependant pas aux simples extractions. Fauchard relate ainsi dans le chapitre 30 du tome I cinq cas de transplantation et de rimplantation dentaires. Il est en accord avec Dupont, qui, en 1647, est catgorique : Les dents qui vont de travers (...) je les relve et les replante au niveau et lgal des autres. Nous avons enregistr tout au long de lactivit de Fauchard des raisons varies qui lont amen retirer et rimplanter, certaines pour calmer la douleur par rupture du paquet vasculonerveux, dautres dans le but de restaurer lesthtique et la fonction. Cependant, il sagit toujours de dents monoradicules. Notons que Fauchard na pas invent la mthode de rimplantation car, avant lui, beaucoup dautres dentistes ont russi affermir les dents naturelles, et les remplacer par dautres implantes dans les alvoles, et dit-il des dents transplantes (...) se sont conserves plusieurs annes fermes et solides (T. II, p. 183). Il tablit une liste de recommandations respecter imprativement. Ainsi, selon lui, cela peut se faire aisment Pourvu nanmoins que cette dent pt tre te sans se casser, sans faire clater quelques portions de lalvole, et sans faire quelque dchirement considrable la gencive (T. I, p. c377). Par ailleurs, quand par quelque accident on te une dent saine, il faut toujours la remettre le plus promptement possible dans son mme alvole, et le plus souvent, elle sy raffermit (T. I, p.c382). Il pensait de plus faire des contentions par ligature de la dent rimplante pendant quelques jours, jusqu la disparition de la mobilit. Certains dentistes ont nanmoins mis des rserves lencontre de ces techniques. Ainsi Jean Riolan, clbre anatomiste du XIIe sicle, qui se demande si lorsque lon a arrach une dent, on peut en mettre une autre mesme temps en sa place, qui estant bien agence dans la coche, se reprenne avec la gencive, et sy attachant fortement, ne soit en rien dissemblable des autres, tant pour bien mascher, que pour les autres choses (...) Je veux croire, que ceux qui considrent que les dents ont une vie (...) nauront jamais la pense quune dent trangre est mise la place dune arrache, y puisse faire aussi bien sa fonction que les autres, y estre aussi bien place et arreste, bien que certains mdecins le veuillent persuader au peuple (...) . Fauchard, quand lui, crit On avait cru, et plusieurs croient encore, quil nest pas possible que les dents se runissent et se raffermissent dans leurs alvoles, lorsquelles en ont t entirement spares ; on avait encore plus de peine concevoir, quune dent transplante dans une bouche trangre,

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Figure 10. Planche 5 : trois instruments servant aux maladies des gencives. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome I, p. 278.

Figure 11. Planche 4 : reprsentations dun pulis ptri. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome I, p. 236.

pt se runir et sy raffermir. (...) Les heureux succs que nous en avons vus, nous en prouvent incontestablement la possibilit (T. I, p. 388). Pour conclure, Fauchard reconnat que ses oprations de rimplantation et de transplantation ne russissent pas toutes ; et il sen trouve qui ne sont pas de longue dure, par le dfaut dune juste proportion entre la figure des racines de ces dents, et la capacit ou forme intrieure des alvoles o lon veut les placer (T. I, p. 391) [12, 22]. Pathologie buccale Dans son chapitre VI (T. I, p. 99) Causes gnrales des maladies essentielles, symptomatiques, accidentelles et relatives aux dents, aux alvoles et aux gencives : le pronostic, diagnostic et dnombrement de ces maladies , Fauchard regroupe les maladies relatives la cavit buccale en trois classes : les maladies dentaires provoques par des causes externes pour la premire, les maladies de la partie radiculaire des dents dans la deuxime, et, pour la troisime classe, les maladies accidentelles causes par les dents, totalisant ainsi 103 maladies (T. I, p. 106117). On peut donc constater ici que Fauchard, outre les maladies strictement dentaires, sintresse aux pathologies des tissus environnants de la dent, devenant ainsi en quelque sorte le premier dentiste complet, omnipraticien de lhistoire. Les maladies des lments de soutien de la dent sont bien isoles par Fauchard. En ce qui concerne les lsions gingivales, Fauchard traite le gonflement des gencives par lablation du tartre, la scarification des gencives Si les gencives sont gonfles (...) il faut, pour les dgorger, faire des scarifications multiplies et suffisantes, avec la lancette, ou le dchaussoir bien tranchant (T. I, p. 268), voire lextirpation des portions excdantes : Lorsque les gencives sont tellement gonfles, excroissantes, quelles excdent leur niveau naturel, on emporte le plus prs que lon peut, tout ce qui est dtach des dents (...) avec des ciseaux droits ou courbes bien tranchants (T. I, p. 268), une prfiguration de la ginigivectomie (cf. planche 5, T. I, p. 278) (Fig. 10). Fauchard se montre galement un grand prcurseur quand il reconnat les causes multifactorielles des maladies parodontales. Il envisage ainsi une tiologie locale : La cause la plus ordinaire de cette maladie est le tartre qui saccumule autour des dents (T. I, p. 222), et une tiologie gnrale, qui tient compte du facteur constitutionnel, puisquil reconnat que certaines maladies particulires peuvent induire une parodontopathie, comme par exemple le scorbut, quil a largement observ et trait pendant ses annes de chirurgie navale, et auquel il

consacre le chapitre 22 de son trait. Ainsi, Fauchard complte ses traitements locaux (qui consistent en lapplication de remdes, scarifications et/ou gingivectomies) par un traitement gnral prescrit par un mdecin, dans le cas o la maladie parodontale serait la manifestation dune maladie gnrale, et conseille une hygine de vie compatible avec une bonne sant buccodentaire. Fauchard connat en outre les ulcres des gencives , les gonflements , les abcs ou les fistules des gencives. En ce qui concerne les aphtes, ulcres et petits chancres, il propose de les soigner en les touchant lgrement avec lesprit dalun, ou avec de lesprit de vitriol, ou celui de sel, ou celui de soufre, ou avec le vitriol de Chypre, ou lalun . Il conseille encore leau spiritueuse, dessicative, balsamique et antiscorbutique dont il a compos la recette (T. I, p. 53). Mis en prsence dun pulis, excroissance charnue excdant le niveau de la surface des gencives (T. I, p. 227), il en apprcie tout dabord le volume et la situation, puis procde son ablation en trois temps : incision gingivale, trpanation osseuse, rsection de la tumeur, dont il laisse par ailleurs des descriptions remarquables (cf. planche 4, T. I, p. 236) (Fig. 11). Concernant les parulies, abcs qui se forment aux gencives par fluxion et inflammation, quelquefois par congestion, panchement et infiltration (T. I, p. 238), il propose lavulsion des dents caries en rapport avec labcs. Cependant, si la douleur et la tension sy opposent, et quil faille diffrer de les ter, on a recours en attendant la saigne (...), aux lavements (...) (T. I, p. 241). Le trismus fait galement lobjet de ses tudes. Il en dcouvre certaines causes, et emploie louverture force, mais progressive avec un lvateur, ou un spculum, sil estime urgent de le lever (cf. infra, planche 3, T. I, p. 215). Par ailleurs, il pressent le pouvoir gnrateur de los. Il pratique en effet rgulirement des rsections osseuses, et a connaissance de lostite, quil nomme carie de los (T. I, p. 266). Mais cest grce son admirable connaissance de lanatomie, des pertes tissulaires telles les fentes palatines, communications buccosinusiennes, quil tablit les bases de la prothse maxillofaciale. Il met ainsi au point des obturateurs palatins remarquables pour leur simplicit, leur ingniosit, et leur usage pratique. Certes, ils navaient encore rien voir avec les obturateurs modernes, mais la construction adroite de ces machines ,
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Figure 12. Planche 39 : exemple dobturateur. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 320.

Figure 13. Planche 9 : instruments servant nettoyer les dents. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgiendentiste ou Trait des dents , tome II, p. 15.

fondes sur des principes de mcanique, marquait rellement un net progrs sur tous les prcdents (cf. planche 39, T. II, p. 320) (Fig. 12). Comment clore ce chapitre sans parler de la maladie de Fauchard ? Si laffection a certainement exist dans un lointain pass (puisquon trouve des lsions indiscutables sur les maxillaires nolithiques), cest Fauchard, en 1746, qui en a donn la premire description complte sous le nom de scorbut des gencives. Il dcrit ainsi prcisment la pyorrhe alvolodentaire, page 275 du tome I : Il est encore une espce de scorbut, de laquelle je pense quaucun auteur na point encore pris le soin de parler, et qui sans intresser les autres parties du corps, attaque les gencives, les alvoles et les dents . Magitot, qui confirme par cette rfrence prcise la priorit de Fauchard, appelle cette maladie ostopriostite alvolodentaire, en rappelant diffrentes appellations antrieures donnes par Jourdain (suppuration conjointe des alvoles et des gencives, 1778), par Toirac (pyorrhe interalvolodentaire, 1823), par Oudet (mme appellation, 1835), et par Marchal de Calvi (gingivite expulsaire, 1861). T. David (1861-1892), futur auteur dune bibliographie de lart dentaire, adopte la dnomination de Magitot et lappelle maladie de Fauchard (1885), dnomination qui sera dsormais adopte universellement, malgr la redescription de la pyorrhe, en 1840, J.M. Riggs (1810-1885) [13]. Problme de lanesthsie Le problme de la douleur provoque par les oprations de chirurgie dentaire se pose et en ce sens celui de lanesthsie. Celle-ci est totalement ignore par les praticiens de lpoque, Fauchard y compris, car elle a t attribue la charlatanerie. En effet, certains empiriques ou arracheurs de dents usaient de soporifiques ou deau-de-vie pour enivrer leurs patients. Le corps chirurgical, refusant sans discernement toute pratique susceptible de lassimiler ces saltimbanques, prfre ngliger compltement cette question. Il y eut pourtant des travaux scientifiques dans ce domaine avant le XVIIe sicle, comme Paracelse qui connaissait leau blanche , plus connue sous le nom dther, ainsi que la teinture dopium, ou Della Porta qui, ds le XVIe sicle recommandait les vapeurs de pavot et de solanace. De mme, Fleurimont, dans un ouvrage intitul Fleur des remdes contre le mal aux dents , affirmait que le stafisagria broy dans un linge et mch provoquait le sommeil en une demi-heure. Il semble que ces travaux naient pas eu dcho auprs des praticiens du XVIII e sicle puisque cest seulement en 1844 que la premire anesthsie sera ralise, par Horace Wells [6].
Stomatologie

Par consquent, les oprations restent extrmement douloureuses au XVIIIe sicle, provoquant des chocs parfois graves, allant jusqu la syncope, dautant plus que des pratiques affaiblissantes (comme la saigne) sont toujours trs populaires. Tout cela concourt renforcer la crainte du dentiste, aboutissant des absurdits : le prjug populaire dfend par exemple de toucher la bouche des enfants, des femmes enceintes et des nourrices. Gerauldy lui-mme dconseille de soigner les dents dune femme enceinte, tout en reconnaissant la nature purement psychologique du danger. Il faudra que Bunon et Fauchard mettent tout le poids de leur autorit pour dmentir de tels prjugs [19, 22].

Instruments
Dans son uvre, Fauchard donne un grand nombre dinformations sur les instruments quil utilise : ainsi, sur les 42 planches que contient son ouvrage, 23 concernent le matriel quil utilise : instruments pour nettoyer des dents (bec-dne, bec-deperroquet, burin, canif et crochet, cf. planche 9, T. II, p. 15) (Fig. 13) ; instruments pour ter les dents (dchaussoir, poussoir, crochet, davier : pour les planches voir supra). Au sujet du plican, il distingue le plican de type tiretoire , ou levier , destin lextraction des dents antrieures, du plican classique pour lextraction des dents postrieures (cf. planche 21, T. II, p. 202) (Fig. 14) ; instruments pour soigner les dents (ruginer, plomber, cautriser), les limer ou les affermir (pour les planches, se rfrer aux chapitres correspondants) ; instruments pour ouvrir la bouche, notamment en cas de trismus (cf. planche 3, T. I, p. 215) (Fig. 15) ; En outre, la taille dune cavit dans la dent tant chose trs difficile avec les instruments anciens, Fauchard met au point une machine manivelle, mais il se servait surtout dun archet de bijoutier pour actionner un foret (cf. planche 30, T. II, p. 241) [11, 13] (Fig. 16).

Prothse
Si Fauchard na pas invent la prothse, on peut en revanche lui attribuer le fait de lui avoir apport ses premires bases scientifiques. Dune part, il dcrit, encore une fois avec une

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Figure 14. Planche 21 : levier et plican. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 202.

Figure 16. Planche 30 : chevalet mont avec son foret. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 241.

Figure 15. Planche 3 : trois instruments servant ouvrir la bouche. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgiendentiste ou Trait des dents , tome I, p. 215.

Figure 17. Planche 29 : quatre instruments servant fabriquer les pices ou dents articielles (lime, tournevis, compas et lime trois quarts). Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgiendentiste ou Trait des dents , tome I, p. 241.

Prothse amovible totale et partielle grande minutie, tout ce qui a t fait avant lui et, dautre part, il propose de le perfectionner, adoptant une dmarche pdagogique indiscutable. Fauchard est le premier rserver la place quelle mrite la prothse et en noncer clairement les principes. Il passe tout dabord en revue les diffrents matriaux utiliss son poque, dents dhomme, os dhippopotame, de buf ou de cheval. Il dcrit galement les instruments servant raliser les prothses (cf. infra, planche 29, T. I, p. 241), ainsi que quelques procds de laboratoire (Fig. 17). En excellent clinicien quil est, Fauchard sappuie sur ce qui a t fait par le pass pour mettre au point de nouvelles prothses. Sil est un des premiers dentistes avoir fait la prothse la place qui lui revient, cette dernire demeure, malgr tout, plus esthtique que fonctionnelle. Concernant la prothse mobile partielle ou totale, rappelons que Fauchard ne connat pas la prise dempreinte, pourtant mise au point avec de la cire en 1700 par Purmann. Il parvient nanmoins appareiller des dents totaux en prenant des mesures au compas, en utilisant des patrons de papier et en faisant des essayages frquents. Il est toutefois confront au problme de la stabilit du dentier infrieur et de laccrochage du dentier du haut que ses contemporains accrochent aux gencives ou au maxillaire suprieur au moyen de fils fixs par perforation. Il sinsurge contre cet artifice : Jespre (...) quon se corrigera de plusieurs abus qui consistent percer la gencive de part en part pour y suspendre avec des fils mtalliques des pices osseuses simulant des dents (T. II, p. 245), et propose la place de soutenir la prothse suprieure par une attelle mtallique, maintenue par des ligatures ou par un ressort
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Figure 18. Planche 37 : reprsentation dun double dentier mont par deux ressorts. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 291.

Figure 19. Planche 34 : reprsentation de dentiers articiels, notamment la dent tenon. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 255.

introduit dans une fente et engage dans une fente correspondante de lappareil du bas. Dans ce dernier cas, des ressorts (reliant les arcades dentaires) et une adhrence (rsultant dune adaptation trs soigne) donnent une stabilit et un confort jusque-l inconnus (cf. planche 37, T. II, p. 291). Mais Fauchard, en plus dtre un artisan habile, est galement un homme de science. Ainsi, il est le premier avoir lide de stabiliser la prothse maxillaire totale laide dune cavit de vide. Ces prothses pouvaient selon lui tenir grce leur ajustement parfait sur les gencives et la pression exerce par les joues. Fauchard, sans doute en raison de moyens insuffisants, na jamais russi stabiliser ses prothses avec ce principe, cependant, il a le mrite davoir ouvert la voie beaucoup dautres travaux qui se rvleront fondamentaux, citons notamment Gardett en 1800, Rogers et Gilbert en 1842 et Fattet en 1847 (Fig. 18) [13]. De plus, les nombreux inconvnients des prothses amovibles en os danimaux ont pouss Fauchard tenter de les amliorer. Il essaie ainsi de remplacer les matriaux dorigine animale, inesthtiques, sales et nausabonds par des matriaux artificiels, incorruptibles et plus esthtiques. Notons que Guillemeau avait dj essay de rsoudre ce problme en employant de la cire blanche fondue dans un peu de gomme lnic, de la poudre de mastic blanc, de corail et de perles. Fauchard, quant lui, sinspire des yeux maills de la prothse oculaire, et applique une lame dor ou dargent sur la face externe de la prothse en hippopotame. laide dune lime, il prfigure la forme des dents sur cette lame. La partie dentaire est ensuite maille avec des teintes claires, imitant les dents, et la partie gingivale avec un rouge qui simule la gencive. La lame est enfin visse sur la base dos dhippopotame. Fauchard connat les techniques dmaillage, mais ignore que la porcelaine peut tre applique lart dentaire. Ce nest qu la fin du XVIIIe sicle que Dubois de Chemant en fera la dcouverte [13]. Bourdet, en 1757, remplace les simples plaques de Fauchard par des cuvettes retenant mieux lmail rouge. Il sait stabiliser les prothses totales du bas, en utilisant leur propre poids. Les dents sont ajustes au fond des alvoles laide de fines pingles. Il se sert aussi de plaques divoire dhippopotame dans lesquelles sont fixes des dents humaines encadres de fausses dents tailles dans le bloc. Par ailleurs, Fauchard traite galement les pertes de substance palatine par des obturateurs dont il amliore la fixation (cf. supra) [3, 6, 13, 19, 20, 22].
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Prothse fixe Cest cependant dans le domaine de la prothse fixe que Fauchard se montre un vritable prcurseur, notamment en dcrivant pour la premire fois la dent tenon, ainsi que lanctre du bridge. Ainsi, lorsque les racines sont bonnes, Fauchard fixe sur elles des couronnes artificielles laide dun pivot noy dans un ciment spcial base de gomme-laque, de trbenthine de Venise et de poudre de corail blanc. nouveau, il dcrit avec une grande minutie les tapes de prparation : dbarrasser la racine des tissus caris et ncross, vider le canal avec un quarrissoir mont sur un manche, percer la dent prothtique avec un foret archet, puis la limer pour obtenir un bon ajustage de la racine. Le tout tant runi par un tenon qui doit tre bien ajust, et peu dentel autour afin quil sen trouve plus affermi (cf. planche 34, T. II, p. 255). Notons que Mouton est en progrs sur Fauchard avec ses calottes dor mailles pour leur donner lapparence de dents naturelles. En outre, Bourdet, en 1757, perfectionne luvre de Fauchard en se servant dune vis comme moyen de fixation. Et pour viter la fluxion trs souvent conscutive la mise en place du tenon, il introduit pralablement dans le canal une aiguille rougie au feu (Fig. 19) [13]. Dans le cas o la prothse ne peut tre fixe sur des dents entires et o il nexiste plus que des racines inutilisables, Fauchard conoit des montages qui appartiennent la prhistoire du bridge (devenu courant vers 1840) : des couronnes dor places sur des dents saines peuvent servir dappui un pont soutenant une ou plusieurs dents artificielles. Il dcrit en outre un appareil fait de deux dents tenon, deux incisives latrales, solidarises avec les deux centrales manquantes (cf. planche 35, T. II, p. 257). Cest la premire description dun bridge moderne, rudimentaire peut-tre, dont Fauchard est sans aucun doute linventeur. Il faudra nanmoins attendre 1810 pour que la notion de pont ou bridge, soit clairement dfinie et dcrite par Gardette et Lafargue (Fig. 20) [20, 31].

Orthodontie
Jusquau dbut du XVIIIe sicle, les oprations darrangement des dents nexistent quasiment pas : lorthodontie est pratiquement inconnue. La seule mthode parfois suggre pour redresser les dents consiste les enlever pour les replanter droit immdiatement aprs, mais cette opration, lorsque les dentistes nen nient pas totalement la possibilit, russit rarement. Fauchard, le premier, parle avec quelques dtails des dviations

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Figure 20. Planche 35 : reprsentation de dentiers articiels, notamment du dentier tenons. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 257.

Figure 21. Planche 11 : instruments servant limer les dents. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 50.

et des erreurs de position des dents. Il ne dfinit pas proprement parler lorthodontie, la terminologie lui faisant dfaut, mais y consacre un chapitre complet dans son tome II Des dents tordues, mal arranges et luxes, des instruments et des remdes qui servent oprer quand on redresse et quon affermit les dents . Son souci est de porter remde aux alignements dfectueux des dents pour amliorer leurs qualits masticatoires, rtablir lesthtique et les dsordres fonctionnels lis ces malpositions. Il est en effet le premier mettre en vidence le rle de la denture dans les grandes fonctions de lorganisme : la digestion : selon lui, un bon articul rendra les dents plus propres briser et mordre parfaitement les aliments les plus durs (T. I, p. 61) ; la phonation : larrangement et la figure des dents forment dans la bouche deux espces denceintes capables de runir et de modifier les sons de la voix dune manire harmonieuse qui charmera loreille (T. I, p. 61) ; la respiration : les dents bien conserves empchent lair de rentrer et de sortir trop rapidement par la bouche (...) (T. I, p. 62). Les objectifs fonctionnels, exception faite de la dglutition, sont exposs avec bon sens. Toutefois, si, pour Fauchard, le but de lorthodontie nest pas uniquement esthtique, comme beaucoup de praticiens le pensent lpoque, et quelle peut rtablir la fonction, la fonction ne peut, elle, tre responsable de malpositions dentaires, pas plus quelle nest capable de rtablir un alignement dentaire. Pour arriver ses fins, Fauchard emploie le limage, les traitements mcaniques (liens avec des fils cirs, ou en or ou en argent, des lamelles et des coins), le redressement brusqu, ou lextraction si ncessaire. La lime tait un outil trs utilis par les dentistes qui permettait une action dusure ou de fractionnement de lmail si rsistant entamer. Le limage tait une opration longue et pnible pour le malade dont il fallait maintenir la tte le sujet sera assis sur un sige stable, la tte appuye sur le dossier de sige (...) tenue par un serviteur que lon place pour cet effet derrire le fauteuil (T. II, p. 42), mais aussi pour le praticien afin dviter les drapages, lobligeant prendre des positions fatigantes (jusqu lapparition des appareils rotatifs). Fauchard utilise huit espces de limes (cf. planches 10 et 11 T. II, p. 50-51) : hache au couteau en tous sens, mince et plate

Figure 22. Planche 10 : instruments servant limer les dents. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgien-dentiste ou Trait des dents , tome II, p. 51.

(...) soit taille au ciseau, plate. Les autres un peu complmentaires sont pointues, ou recourbes, demi-rondes, enfin rondes et pointues : la queue de rat. La lime doit tre dun bon acier, pas trop douce, pas trop rude . Il recommande de les passer de dehors en dedans, et de dedans en dehors , et de mettre sur la commissure des lvres le linge fin afin de ne pas les abmer avec les limes (T. II, p. 39-41) (Fig. 21, 22). La dent peut tre lime dans le sens msiodistal, dans le cas o lespace restant ne suffirait pas pour remettre la dent dans le rang, mais aussi en hauteur, pour rechercher une occlusion quilibre. ce propos, Fauchard fait remarquer que la plupart de ceux qui liment les dents pour les rendre gales en longueur (...) les rendent droites et quares par le bout (...). Il faut tre de mauvais got pour les limer ainsi (...), cest pourquoi (...), on doit limer les angles de leurs extrmits et les arrondir un peu (...) (T. II, p. 37).
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Figure 23. Planche 17 : instruments servant affermir les dents. Planches illustres originales de Pierre Fauchard, tires du Chirurgiendentiste ou Trait des dents , tome II, p. 128.

parce quelles seraient en danger de ne pas se raffermir aisment (T. II, p. 172). Cest ce quil appelle le redressement brusqu . Minutieusement, Fauchard donne les indications des extractions vise orthodontique : Lorsquune dent mal situe nuit larrangement des autres dents, (...) quelle blesse la langue ou les joues, quelle choque la vue par difformit, et quelle ne peut tre loge dans le rang des autres dents, il faut ncessairement lter (T. II, p. 92). Il repousse les extractions prmatures comme traitement des anomalies. Par ailleurs, dans latrsie maxillaire, il propose lextraction symtrique des prmolaires. Enfin, rappelons qu cette poque, les accidents les plus divers atteignent les gens dans leur intgrit physique, do lintrt port par les praticiens aux plaies de la bouche, de la tte et de la face. Ainsi, en 1679, Martin rsume les thrapeutiques propos des accidents qui viennent par des chutes et par des coups . Il pense qu il ne faut pas ngliger de voir un habile chirurgien qui, par son adresse puisse remettre toutes ces choses dans leur ordre naturel , mais tous ne connaissant pas les thrapeutiques, il propose de les rsumer. Il est indniable que Fauchard sest inspir des conseils de Martin. Pour clore ce chapitre, citons cette phrase, trs propos, de Besombes : Si lorthodontie de Fauchard nous semble bien lorthodontie de grand-pre, elle tait pour lpoque pleine dinnovations et de trouvailles [16, 29, 32].

Pdodontie
Fauchard connat les liens troits unissant lorthodontie la pdodontie. Il se soucie en effet de la conservation de lintgrit morphologique de la dent lactale jusqu lpoque normale de sa chute, mais pas au-del , ide encore bien actuelle aujourdhui. Il gratigne au passage Bunon, lauteur du petit livre , comme il lappelle, partisan de lextraction systmatique des deuximes molaires de lait en cas de manque de place. Cette gnralisation lui parat abusive, puisque, selon lui : Je ne vois pas que cette opration puisse produire un bon effet ; parce que ces dernires molaires de lait tant tes, les dents voisines trouvent la vrit des places vides pour stendre et occupent totalement, ou en partie, leur place (T. I, p. 90). De la mme manire, contrairement Bunon qui pense que ds que la dent lactale est te, la dfinitive fait ruption, Fauchard certifie que si une dent temporaire est enleve trop tt, sa remplaante poussera avec retard, voire pas du tout. Cest pourquoi, il dclare : Il faut (...) diffrer le plus quil est possible de tirer les dents des enfants, lorsquelles ne sont point chancelantes (T. II, p. 195). Par ailleurs, si Fauchard observe une relation entre les maladies de lenfance et les anomalies de structures dentaires, cest Bunon le premier qui recherche les causes de ce quil nomme rosion : Cest avant la sortie des dents et dans le temps que la couronne est encore sous la gencive et dans lalvole que se forme lrosion (...) souligne-t-il, aprs avoir observ la Salptrire de nombreux cas drosion. Les conceptions tiopathogniques de Fauchard sont encore trs lies aux auteurs antiques, et notamment Hippocrate (Livre de la sortie des dents, Aphorismes), Galien, et Celse, mais, en bon clinicien quil est, il laisse dans son ouvrage des tableaux cliniques prcis, dcrits avec exactitude. Ils rvlent dailleurs des complications dramatiques que nous ne rencontrons plus gure maintenant. Il ne peut sempcher d enseigner des remdes au grand public. Reflets dune poque rvolue, ces remdes peuvent parfois prter sourire, comme les frictions gingivales quil recommande, laide de cervelle de livre, ou de sang de la crte-de-coq frachement coupe. Par ailleurs, pour faciliter lruption des dents de lait et diminuer les douleurs, Fauchard conseille des mlanges de mauve et deau de guimauve, des dcoctions dorge mond, racines de guimauve, de tremper un linge fin dans ces prparations et den humecter souvent la gencive (8, p. 52-53). Si lenfant prsente fivre et convulsions, il prconise la saigne et les lavements. Il prconise galement lincision gingivale si tous ces remdes ne soulagent pas lenfant, si la gencive est rouge, gonfle et tendue, si lon voit ou lon sent au travers de la gencive, le corps de la dent (...). Il

Notons que Martin nest pas partisan du limage : Il est dsavantageux de se faire limer les dents pour de lgres considrations, parce que cette opration les branle (T. II, p.31). Fauchard, sil reste adepte de cette technique, nen recommande pas moins de considrer lpaisseur de lmail et de limer avec circonspection. Dans son chapitre XXVII, Fauchard prsente douze observations sur les dents difformes et mal arranges , qui concernent des enfants de 9 14 ans. Ses oprations consistent en des limages et des rectifications demplacement laide du plican, sans prvoir ni attendre les expansions des maxillaires. Les dents limes sur leurs faces latrales restaient donc mutiles. Chez les sujets jeunes, Fauchard reprend les ides de Celse et pense quon parvient parfois redresser les dents par pression digitale : Il faut tenter dabord de les redresser avec les doigts, ce qui se fait plusieurs reprises dans le cours de la journe (T. II, p. 95). Si cette opration ne suffit pas, Fauchard utilise des fils dor ou dargent (cf. planche 17, T. II, p. 128), de la soie cire ou, si la malposition est plus importante, des lames dor ou dargent dont la longueur ne doit pas excder les deux dents droites entre lesquelles sont celles qui sont penches (T. II, p. 96). La lame doit tre moindre que la hauteur des dents , et applique du ct de la dent penche. Fauchard connat les notions de force motrice et de bras de levier, mme sil nemploie pas ces mots : Si une dent nest pas suffisante pour contrebalancer leffort que les fils ou la lame sont obligs de faire, il faut se servir de plusieurs dents droites, parce que deux dents affermies ont plus de force quune seule (T. II, p. 100) (Fig. 23). En 1757, Bourdet reprend la mthode de Fauchard, en augmentant la longueur de la lame mtallique et en la perforant de trous pour le passage des fils, rappelant nos arcs de redressement actuels. Pour les cas les plus importants, ou, chez les adultes, pour acclrer le traitement, Fauchard utilise son plican et ses pincettes pour raliser une luxation extemporane de la dent dvie : Aprs que jeus t ces trois canines, jbranlai avec le plican les incisives dranges pour les ramener (...) dans le mme ordre quelles doivent tre naturellement. Aprs quoi je me servis de leurs voisines pour assujettir les dents que javais redresses, par le moyen de fils cirs, que je laissai environ quinze jours (T. I, p. 363). Il reste toutefois prudent quant cette technique : on doit bien prendre garde dans toutes ces oprations ne pas trop dtacher les dents de leurs alvoles,
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faut faire cette opration promptement avec lextrmit dun dchaussoir bien tranchant (...) (T. I, p. 54). En plus de ces traitements locaux, il conseille galement, et assez prudemment dailleurs, les remdes gnraux ordonns par un mdecin (T. I, p. 54) [16, 22, 29, 32, 33].

Intrt scientique de luvre de Fauchard


Fauchard na certes pas tout invent. Il ntait peut-tre mme pas le praticien le plus dou de son temps. Le miracle Fauchard existe cependant quand on songe la pauvret de la littrature odontologique avant lui (cf. supra). Non seulement le Chirurgien-Dentiste , quant son contenu et sa valeur scientifique, dpasse tous les ouvrages prcdents, mais en plus, cest le premier ouvrage didactique aussi bien lintention des particuliers quaux praticiens. Examinons prsent les diffrents apports de cette uvre lart dentaire [6].

Revalorisation de la profession
Pierre Fauchard dplore les faiblesses de sa profession, et constate que : les plus clbres chirurgiens ayant abandonn cette partie de lart, ou du moins layant peu cultive, leur ngligence a t cause que des gens sans thorie et sans exprience sen sont empars et la pratiquent au hasard, nayant ni principe, ni mthode ! Ce nest que depuis environ 1700 que dans la ville de Paris on a ouvert les yeux sur cet abus (prface du Trait des dents). Dans la prface de son trait, il analyse les causes de ces insuffisances, et fait tat de ses opinions sur le retard des connaissances et linexistence de lenseignement. Il pose pour la premire fois les conditions indispensables lessor de lart dentaire [22]. Tout dabord, Fauchard regrette le retard des connaissances dans son domaine : il faut convenir que cette partie de la chirurgie, qui regarde les maladies de la bouche, a t jusqu prsent la plus nglige (...). Quoique la chirurgie en gnral se soit beaucoup perfectionne dans ces derniers temps, quon ait fait dimportantes dcouvertes dans lanatomie et dans la manire doprer, les dentistes ny trouvent pas encore, beaucoup prs, des secours suffisants pour les guider dans toutes leurs oprations (prface du Trait des dents). Le praticien constate avec dsolation que le perfectionnement de la chirurgie gnrale na pas influenc lart dentaire. Fauchard dnonce surtout linsuffisance des connaissances des spcialistes euxmmes : beaucoup obtiennent des brevets dexperts pour les dents quoique plusieurs dentre eux ne soient munis que dun savoir au-dessous du mdiocre . Constat dautant plus dsolant que, pour Fauchard, lart dentaire est trs dlicat, et requiert une main lgre, sre, adroite, et une parfaite thorie (prface du Trait des dents). Fauchard est le premier chirurgien-dentiste (le titre est nouveau) crire un livre sur une activit laquelle il sest consacr et quil a longtemps pratique, il est ainsi le premier runir la thorie et la pratique, et il insiste sur limportance de cette runion : Les oprations que la chirurgie met en usage pour les gurir demandent aussi diffrentes connaissances et la pratique seule ne suffit pas pour porter ces oprations leur perfection, moins quelle ne soit dirige par une tude exacte de lanatomie de la bouche . Ainsi, tout en soulignant limportance de lexprience de la pratique, Fauchard pense que la chirurgie dentaire demande une connaissance aussi parfaite quelle est rare , et il faut conclure que la science requise pour tre un parfait dentiste nest pas si borne que plusieurs se limaginent (prface du Trait des dents). De plus, le retard des connaissances remarqu par Fauchard est de plus en plus irrmdiable en raison de linexistence de lenseignement. Fauchard le dplore comme une des causes essentielles de la stagnation de la science : On ne connat au reste ni cours public, ni cours particulier de chirurgie, o la thorie des maladies des dents soit amplement enseigne, et o lon puisse sinstruire fond de la pratique de cet art (prface du Trait des dents). Enfin, Fauchard dplore la trop grande sujtion de lart dentaire lgard de la chirurgie gnrale. Pour lui, cest au chirurgien-dentiste quincombe la tche de juger ses futurs

confrres et, par consquent, de les former. Il rclame ainsi plusieurs reprises la prsence dun dentiste, praticien rput, dans les jurys dexamen, mais en vain [1]. Si lart dentaire existait avant Fauchard, il se transmettait alors de pre en fils ou de matre lve comme un secret jalousement gard, ensemble de recettes qui faisait la gloire dun particulier. Fauchard, au contraire, donne lexemple, et souligne la ncessit de publier des traits complets, exhaustifs sur la question afin de pallier les faiblesses de sa profession. Ainsi, il nhsite pas tout rvler de son art : Pour suppler ce dfaut dinstruction (...) je donnerai lexemple (...). Joffre au public le fruit de mes soins et de mes veilles, esprant quil pourra tre de quelque utilit ceux qui veulent exercer la profession de chirurgien dentiste , jen donne au prjudice de mon propre intrt la description la plus exacte quil ma t possible (prface du Trait des dents). Cest en quelque sorte une dmarche pdagogique : il sagit de former de bons dentistes, des praticiens qui seraient aussi hommes de science [1, 22]. Pour conclure, Fauchard peut galement tre considr comme un militant de la premire heure pour lindpendance de la profession, ainsi que sur la ncessaire comptence des praticiens pour en relever le prestige : Si chacun ne se mlait que dune seule profession, et quil en ft bien instruit, on ne verrait pas si souvent arriver ces sortes daccident ; mais tant de gens singrent de travailler aux dents, quoiquils soient dune autre profession, que je crois quil y aura bientt plus de dentistes, que de personnes affliges de maux de dents (T. II, p. 196).

Esprit nouveau
Le Trait des dents est un vritable ouvrage encyclopdique montrant o est arriv lart dentaire au dbut du XVIIIe sicle. Fauchard le conoit comme une uvre en raction contre les pitres conditions dexercice dalors, ainsi quil lexplique dans sa prface. Il met la disposition de tous, et cest l lun de ses plus grands mrites, ltat de ses connaissances, conceptions tiologiques, et acquisitions thrapeutiques, le tout dans les moindres dtails. Louvrage se situe pleinement dans ce courant intellectuel qui caractrise si bien le XVIIIe sicle, savoir ce besoin de connatre et de comprendre, qui aboutira llaboration de l Encyclopdie ds 1751. En scientifique quil est, Fauchard est le premier aborder lart dentaire de manire observatrice et rationnelle, laissant dans son ouvrage dincomparables tableaux cliniques sur les maladies dentaires et buccales, encore valables de nos jours pour la plupart. Cest galement dans une dmarche scientifique quil invite le lecteur comprendre ses thrapeutiques, au fil de ses observations. Cest enfin lui qui dfinit, sans les nommer faute dune terminologie adquate, les diffrentes spcialits de lart dentaire moderne (prothse, parodontologie, hygine, orthodontie, soins conservateurs, stomatologie). En publiant Le Chirurgien-Dentiste , Fauchard relve la profession de ltat dignorance dans lequel elle se trouve. Son trait marque le dbut dun vritable rveil scientifique, incitant de nombreux dentistes poursuivre luvre de pionnier de Fauchard. Ainsi grce Pierre Fauchard et ses mules, cest vritablement la naissance dune science laquelle on assiste dans le deuxime quart du XVIIIe sicle. Fauchard marque un tournant dans lhistoire de lart dentaire, non pas particulirement par des dcouvertes importantes, mais bien plutt par lesprit nouveau qui lanimait : il a sagement employ son sens critique pour juger du niveau des connaissances de son temps. Il a donc introduit avant tout dans lart dentaire un esprit nouveau : celui de la mthode, de lexactitude scientifique, de lexprimentation. la lecture de son ouvrage, on est tonn par la prcision des descriptions, par la finesse et la justesse des remarques, par le dsir de prouver et non seulement de convaincre par la simple parole, par la volont de clarifier, dans son propre intrt, les rsultats de son exprience. Ainsi, comme il lcrit : Jai pris grand soin de navancer rien dans ce trait que ce que jai exactement vrifi par la pratique. Pour cette raison, je me suis abstenu dexpliquer un grand nombre de faits trs curieux qui concernent les dents et leurs maladies parce que
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Naissance de lart dentaire moderne au XVIIIe sicle. Le rle dcisif de Pierre Fauchard 22-000-A-10

cette discussion aurait pu mengager hasarder des conjectures vagues sur des choses qui ne sont pas encore suffisamment connues (prface du Trait des dents). maintes reprises, on remarque nettement lintrt que Fauchard porte aux sciences de son poque. Ainsi, il fait preuve dun vritable esprit scientifique et nhsite pas sappuyer sur les rcentes dcouvertes de son temps. Traitant de lanatomie dentaire par exemple, il fait rfrence une observation sur lmail faite au microscope par La Hire en 1699. De plus, il a eu lui-mme loccasion dutiliser plusieurs reprises ces microscopes : Je me suis servi des excellents microscopes de M. de Manteville et jai fait avec ces microscopes un grand nombre dexpriences, tant sur la carie des dents nouvellement tes, que sur la matire tartareuse de diffrente consistance qui samasse autour delles (...) (T. I, p. 152). En outre, on note lintrt quil porte aux travaux des chimistes de son poque lorsquil cite les rcentes analyses chimiques relatives au sucre et lacide (T. I, p. 66) [1, 19].

Apports directs dans lvolution des techniques


Lart dentaire de Fauchard est trs souvent novateur et original, empreint des grandes ides de son sicle. Fauchard possde sans nul doute une trs grande matrise de son art, ainsi quune large ouverture desprit. Les apports directs de Fauchard sont de plusieurs ordres concernant les conditions dexercice du praticien. Comme nous lavons vu dans le chapitre consacr lergonomie, Fauchard est un praticien soucieux du bien-tre du patient : il amliore les conditions de soins, tablit les donnes dun fauteuil intelligent , anctre du fauteuil moderne, et recommande mme dallonger les personnes en mauvais tat de sant. Dans le mme esprit, il dconseille dasseoir terre les patients qui lon extrait une dent (sil donne une grande importance au confort du patient, rappelons toutefois que Fauchard nenvisage pas danesthsie). En outre, Fauchard est lun des premiers manifester de lintrt la question de lhygine lors des soins. Ainsi, il recommande de bien nettoyer les instruments, de passer le mtal la flamme pour le dsinfecter, duser de linges bien propres et de sessuyer rgulirement les doigts. De plus, il dtruit le prjug selon lequel le contact des instruments dacier est prjudiciable aux dents, tout comme Bunon et Bourdet par la suite. Enfin, suite aux travaux de Fauchard, tous les dentistes sacharnent perfectionner les instruments quil prconise. limage du plican modifi par Fauchard, chacun donne des schmas prcis de tel ou tel instrument, soulignant lavantage de telle transformation. On note de plus une nette tendance la diversification des instruments de chirurgie (limes, rugines, dchaussoirs, leviers, poussoirs, daviers, plicans, plomboirs...). Du temps de Fauchard, il y eut dautres praticiens aussi dous que lui, mais qui ne firent rien pour faire progresser leur art. Les traitements conservateurs taient jusque-l peu prs inexistants, et les extractions taient de rigueur. Avec Fauchard apparat le souci de soigner les dents caries et surtout dviter lextraction. Sa doctrine peut tre rsume en deux principes qui vont diriger laction des meilleurs praticiens de son temps : dune part, Il faut conserver autant que possible les dents que lon peut gurir, sans les dtruire , dautre part, Il faut imiter la nature autant quil est possible . Les efforts de Fauchard se rvlant fructueux dans plusieurs domaines, on observe nettement le progrs des techniques dans les premires dcennies du sicle des Lumires. Concernant les soins de la carie, on enregistre de grands progrs. Les praticiens insistent sur la ncessit de sauver la dent autant que possible. Si la carie nest pas douloureuse, ils conseillent dutiliser la lime ou la rugine (bien que Fauchard souligne le risque quil y a de limer inconsidrment). Les techniques de plombage sont dveloppes, ainsi, ds que la carie devient douloureuse, les praticiens procdent lapplication du cautre actuel, mais surtout de plus en plus au plombage de la dent aprs nettoyage de la cavit carieuse. Progressivement, les praticiens dlaissent le plomb et lui prfrent lor ou ltain.
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Lorsquil nest pas possible de sauver la dent, les praticiens procdent son extraction. Cependant, tous insistent sur limportance des prcautions prendre pour cet acte qui nest pas anodin, malgr la rputation de facilit que cette intervention avait par le pass. Luvre de Fauchard marque la vritable naissance de lorthodontie et, par la suite, durant tout le XVIIIe sicle, elle va faire des progrs spectaculaires. Ses successeurs immdiats napportent gure que de lgres retouches ses mthodes dorthodontie. Il insiste sur limportance de lexamen pralable des mchoires, pour tablir le diagnostic et dterminer le plan de traitement. Enfin, Fauchard ouvre la voie dimportants progrs en matire de prothse dentaire. En effet, cest le premier avoir lide du bridge, bien que celui-ci soit rudimentaire, ainsi que de la dent pivot, premire couronne de substitution valable. Concernant la prothse amovible complte, il en rend lutilisation plus facile en proposant une nouvelle mthode de fixation par un systme de ressorts, et dconseille de percer les mchoires pour maintenir les prothses. Ds la seconde moiti du e XVIII sicle, lide dutiliser des dents minrales (au lieu de dents humaines ou dhippopotame) voit le jour.

Conclusion
Il aura fallu attendre le XVIIIe sicle pour que lexercice de lart dentaire soit confi de vritables professionnels, les experts pour les dents, qui appliquent systmatiquement une approche rationnelle et scientifique. Cet exercice devient ainsi une activit spcifique ncessitant une parfaite thorie et pratique, saffranchissant de la tutelle des mdecins, chirurgiens, empiriques et charlatans. Le sicle des Lumires voit lveil de lodontologie moderne tant dans les techniques scientifiques mises en uvre que dans lorganisation de la profession. Durant de nombreux sicles, lart dentaire fut domin par limprovisation, lempirisme et le pragmatisme, confi des artisans qui appliquaient aux dents une dmarche aussi alatoire quimprobable. Lapproche spcifique de lunivers dentaire commence avec ldit de 1699 crant le titre dexpert pour les dents et se confirme avec les Lettres Patentes du Roi de 1768 rglementant la formation des experts. Cest dans ce contexte porteur que Pierre Fauchard, modle de moralisme et didalisme, marque dfinitivement par ses travaux la spcificit de la profession et lui donne une dimension la fois technique, scientifique et dontologique. Le dentiste moderne est n, affranchi de toute tutelle, valoris et respect comme seul dtenteur dun savoir spcifique. Ainsi, Weinberger (chirurgiendentiste, membre de la Pierre Fauchard Academy), crit-il en 1941 dans son ouvrage Pierre Fauchard, surgeon-dentist , voquant louvrage du matre : (...) Ce livre a fait de la dentisterie une profession . Lvolution de lodontologie sest inscrite dans le vaste mouvement gnral de dcouvertes et de progrs du XVIIe sicle et surtout du grand sicle, le XVIII e sicle. Le chirurgiendentiste ou trait des dents , par son esprit novateur et ses apports directs et concrets lvolution des techniques et de la pratique, a largement contribu revaloriser lart dentaire, le plaant au niveau de la chirurgie, le faisant ainsi passer de son ge artisanal son ge scientifique et mdical. Luvre de Pierre Fauchard traite de manire quasi exhaustive de tous les aspects de notre dentisterie moderne : importance de lhygine dans la prvention, analyse anatomophysiologique de la dent et de son environnement buccal, thrapeutique et chirurgie spcifique, traitements prothtiques, orthodontie, pdodontie, approche ergonomique de lintervention, etc. Indpendamment de son apport personnel, il a eu le mrite de crer le climat dmulation ncessaire pour initier tout un courant de recherches et de progrs (travaux de Bunon, Bourdet, Mouton, Martin, Lcluse, Gerauldy) qui a potentialis les rsultats de ses propres travaux et contribu donner la profession de chirurgien-dentiste ses lettres de noblesse. Tous les dentistes qui lui furent contemporains ont unanimement reconnu son mrite. De mme, les plus grands noms de la science de lpoque le recommandent ou

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font appel lui, comme le botaniste Jussieu ou le Collge royal de chirurgie. Si, partir du milieu du XVIIIe sicle, lart dentaire connat un essor sans prcdent grce aux travaux de Fauchard et de ses mules, il ne progressera malheureusement que peu durant le e XIX sicle, cela en grande partie cause de la Rvolution franaise. De plus, le statut prcaire des chirurgiens-dentistes ne rsistera pas la tourmente de 1789, permettant quiconque le dsirant de devenir dentiste, sans suivre aucune formation que ce soit. Ce nest qu partir du milieu du XIXe sicle que lart dentaire, sappuyant sur les bases du sicle prcdent, notamment de Fauchard, entrera nouveau dans une re de progrs. Par la suite, la dentisterie ne cessera de progresser et dvoluer. Aujourdhui, lart dentaire nchappe pas au mouvement gnral de recherches scientifiques et techniques. Il continue dvoluer et de senrichir de toutes les dcouvertes qui transforment progressivement et irrmdiablement lexercice de la profession du dentiste. Notre exercice, aujourdhui, doit beaucoup Fauchard. Il a su convaincre de la spcificit de lart dentaire et de la ncessit den faire une discipline part, avec ses savoirs propres et ses pratiques singulires. Il a, incontestablement, donn limpulsion dterminante dans lvolution de lart dentaire moderne. On peut dire quil a vritablement rvolutionn la profession. Cest ce titre que lon peut trs justement considrer Pierre Fauchard comme le pre de la dentisterie moderne.
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F. Semur, Chirurgien-dentiste. Centre municipal de sant, M. Tenine, 94500 Champigny-sur-Marne, France. J.-B. Seigneuric, Spcialiste des Hpitaux des Armes (jbs_1967@hotmail.fr). Service de chirurgie plastique et maxillofaciale, Hpital dinstruction des Armes Begin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mand, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Semur F., Seigneuric J.-B. Naissance de lart dentaire moderne au XVIIIe sicle. Le rle dcisif de Pierre Fauchard. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-000-A-10, 2007.

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ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 22-001-A-10

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Biologie du dveloppement de la face et du cou. Acquisitions rcentes dembryologie gntique


G Couly S Bennaceur
R s u m . La cration, par gnie gntique, de souris mutantes, dans lesquelles un gne a t inactiv, par recombinaison homologue, a permis de faire de grands progrs dans la comprhension du dveloppement craniofacial et cervical. Un certain nombre de gnes exprims durant la gastrulation et la neurulation ont ainsi t identis, nombreux sont ceux qui le sont dans les structures drives de la crte neurale. Ces gnes sont en 1997 : Goosecoid, Hox, Dlx, Msx, Otx, Emx, Pax...

Introduction
Depuis les annes 1970 avec lavnement du gnie gntique, lunit du vivant a t porte un point que personne naurait pu imaginer auparavant. Tous les tres qui vivent sur cette terre, quel que soit leur milieu, leur taille, leur mode de vie, quil sagisse de limace, de homard, de mouche, de girafe ou dtre humain, tous savrent composs de molcules peu prs identiques et mme de la levure lhomme, persistent des groupes de molcules donc de gnes qui restent troitement associs pour assurer des fonctions gnrales comme la division de la cellule ou la transmission de signaux de la membrane au noyau de la cellule. La biologie se trouve ainsi place devant un redoutable paradoxe : des organismes prsentant des formes trs diffrentes sont construits laide des mmes batteries de gnes. La diversit des formes est due de petits changements dans des systmes de rgulation qui gouvernent lexpression de ces gnes. La structure dun animal adulte rsulte du dveloppement de lembryon qui lui donne naissance. Quun gne soit exprim un peu plus tt ou un peu plus tard pendant ce dveloppement, il fonctionne en plus grande importance dans des tissus un peu diffrents et le produit nal, lanimal adulte, en sera profondment modi. Cest ainsi que malgr leurs normes diffrences, poissons et mammifres ont peu prs les mmes gnes, de mme que crocodiles et moineaux... Des variations considrables de formes animales peuvent tre introduites plusieurs niveaux, simplement en bricolant le rseau des nombreux gnes rgulateurs qui dterminent le moment et le lieu o sont exprims tel ou tel gne. Cest la similitude des gnes gouvernant le dveloppement embryonnaire dans lorganisme trs diffrent qui nalement rend possible lvolution de forme complexe... (Discours de rception du professeur Franois Jacob lAcadmie franaise le vendredi 21 novembre 1997, Le Monde des Livres du mme jour, feuillet VI [17]). La dcouverte des gnes du dveloppement constitue une dimension nouvelle du dveloppement embryologique en achevant de dmontrer son dterminisme gntique molculaire. Nous nen sommes encore quau dbut de lensemble de ces dcouvertes. Cet article tente den faire le point fatalement incomplet. Ces acquisitions ont bnci de la construction de souris homozygotes ou htrozygotes ayant des gnes de dveloppement

inactivs par recombinaison homologue. Linactivation de ces gnes lors du dveloppement embryonnaire a permis dobjectiver des malformations organiques, faisant ainsi suspecter fortement leur rle dterminant lors du dveloppement. Ces gnes qui sexpriment pour la plupart lors de la gastrulation et de la neurulation codent pour des facteurs de transcription.

Gnes du dveloppement et leur mthode dtude [1, 12, 20, 34]


Les gnes du dveloppement sont des rgions spciques du gnome constitues dacide dsoxyribonuclique (ADN), dont la fonction est de permettre la construction dun individu. Ce sont des gnes rgulateurs dautres gnes. Cest dire que ces gnes, grce une stratgie qui commence seulement tre dcrypte, sont le point de dpart, ds luf fcond, dune cascade de phnomnes embots, dune combinatoire assurant le plan dorganisation dun individu. Ces gnes confrent aux cellules prgurant les organes une identit de position. Toute perturbation du fonctionnement de ces gnes aboutit soit une transformation dite homotique (par exemple anomalie de transition des vertbrs), soit des malformations, dont certaines sont incompatibles avec la vie. Embryologie et gntique sont ainsi depuis quelques dizaines dannes non pas concurrentielles mais bel et bien complmentaires et coopratives [17]. Les gnes du dveloppement sont tour tour responsables du plan de base et des polarits de lembryon : axe antropostrieur (tte et queue), orientation dorsoventrale, latralit. Ils dterminent des compartiments cellulaires, compartiments dans lesquels les cellules vont acqurir des spcications particulires sous forme de phnotypes nouveaux grce dautres gnes du dveloppement situs en aval des premiers (voir lexemple des gnes Hox). Il existe plusieurs grandes familles de gnes du dveloppement impliques dans la construction embryonnaire et dans la dtermination de lidentit positionnelle des cellules. La plus connue est la famille des gnes HOM chez la mouche drosophile, et son quivalent chez lhomme : les gnes Hox [10]. Ces gnes sont dits homobote et sont des squences gntiques codant pour des facteurs de transcription qui sont des protines dites homodomaine . Lhomodomaine de la protine est une squence dacides amins qui se lie 1ADN : cest l semble-t-il le rle cl en cascade du gne et de sa protine transcrite. Dautre part, la position du gne sur le chromosome dtermine la limite antrieure de son activit dans les territoires embryonnaires : il existe ainsi une correspondance topologique entre gne et forme. Plus le gne est plac du ct 5 sur le chromosome, plus la limite antrieure de son domaine dexpression se trouve place en arrire dans le corps de lembryon. Ainsi, apparat une rgle de colinarit la fois spatiale et temporelle qui permet de considrer que ces gnes fournissent chacune des parties du corps o ils sexpriment une identit, cest--dire une information de position.

Elsevier, Paris

Grard Couly : Professeur des Universits, praticien hospitalier, institut dembryologie cellulaire et molculaire du CNRS et du Collge de France (Pr Le Douarin), 94270 Nogentsur-Marne, France, service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale de lenfant, hpital Necker-Enfants-Malades, 149, rue de Svres, 75015 Paris, France. Selim Bennaceur : Praticien hospitalier, service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale de lenfant (Pr G Couly), hpital Robert-Debr, 48, boulevard Srurier, 75019 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Couly G et Bennaceur S. Biologie du dveloppement de la face et du cou. Acquisitions rcentes dembryologie gntique. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Stomatologie, 22-001-A-10, 1998, 7 p.

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BIOLOGIE DU DVELOPPEMENT DE LA FACE ET DU COU. ACQUISITIONS RCENTES DEMBRYOLOGIE GNTIQUE

Stomatologie

Tableau I. Drivs de la crte neurale des vertbrs.


Drivs msectodermiques cphaliques Squelette facial et de la vote du crne (os et cartilages)
Odontoblastes (dents) Paroi arcs aortiques (IIIe, IVe, VIe) Derme de la face et du cou, muscles horripilateurs et calvarium Conjonctif thymus, parathyrodes, thyrode, glandes salivaires et lacrymales, hypophyse Participation la musculature faciale Sclrotique, muscles ciliaires, chorode Mningites prosencphaliques Ganglions rachidiens Ganglions des nerfs crniens (V, VII, X, XI)

Gnes Hox et code Hox

(g 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)

Histoire de la drosophile [4, 14, 16, 17, 27, 28, 35]


Les mutations affectant le dveloppement chez la drosophile ont conduit la dcouverte et lisolement de gnes responsables de la mise en place du plan dorganisation compartimente de la future mouche ds les stades prcoces de lembryogense. Il sagit de gnes codant pour des protines rgulatrices capables de contrler le fonctionnement dautres gnes grce leur capacit de se lier des rgions dtermines de lADN. Le complexe HOM-C est une famille de gnes possdant une squence de 180 paires de bases appele homobote qui code pour un homodomaine peptique de 60 acides amins, responsable de lactivit rgulatrice de la protine qui le porte. Le clonage du premier gne homobote, responsable de la mutation antennapedia chez la drosophile, a eu lieu au dbut des annes 1980. La mutation antennapedia appartient aux mutations dites homotiques caractrises par la transformation dune structure en une autre. Ainsi, dans la mutation antennapedia, lantenne est remplace par une patte. Une srie de mutations homotiques ont t dcrites chez la drosophile et lanalyse gntique quen a ralise Lewis [21] a rvl quelles correspondent des gnes distribus linairement sur un mme chromosome, formant ainsi les complexes ultrabithorax (Ubx) et antennapedia (Antp) (ils portent ainsi le nom de complexe HOM-C). Les gnes qui contrlent le dveloppement embryonnaire chez la drosophile sont nombreux ; ceux du complexe HOM-C interviennent en aval dune cascade o dautres gnes rgulateurs sont responsables de la dtermination des axes de polarit antropostrieure et dorsoventrale et de la mise en place des segments de la mouche. Les gnes du complexe HOM-C sont particulirement affects la dtermination de lidentit segmentaire. Une particularit gnrale de tous les gnes slecteurs qui contrlent le dveloppement est quils possdent une ou plusieurs squences nuclotidiques codant pour un domaine protique capable de se lier lADN. Lhomobote est lun de ceux-ci, dautres motifs tels que la pair box ou les doigts de Zn confrent aussi aux protines qui les contiennent le rle de facteurs de transcription.

Cellules nerveuses I Neuroblastes bipolaires (somatosensibles) I Neuroblastes multipolaires Cellules des ganglions du systme nerveux autonome phnotype cholinergique (parasympathique et entrique) phnotype adrnergique (sympathique) Cellules gliales

De Schwann Satellites des ganglions du systme nerveux priphrique Glie entrique Cellules C calcitonine (thyrode) Cellule I et II du corps carotidien Glande mdullosurrnale et paraganglions

Cellules pigmentaires Cellules endocriniennes (phnotypes peptidiques) et paraendocriniennes

Nous rappellerons qu partir de luf fcond (pntration du spermatozode dans lovule) cette cascade dvnements embots fait apparatre diverses formes phnomnales : prolifrations mitotiques cellulaires rgules par des facteurs de croissance et des oncognes, organisation de lembryon en morula puis en blastula, puis en deux couches cellulaires, puis en trois couches de cellules par gastrulation. Le dveloppement craniofacial dbute chez les vertbrs ds le stade de la gastrulation, au moment o le msoblaste cellulaire se rpartit entre les feuillets ecto- et endoblastiques. Puis ce dveloppement prend toute sa signication lors de la neurulation, par la fermeture du tube neural qui constitue le dterminant de la migration des cellules de la crte neurale qui porte linformation depuis le systme nerveux la face ventrale de ce dernier an dassurer le dveloppement volumtrique de la face et du cou. Les cellules de la crte neurale se diffrencient en de nombreux phnotypes (tableau I) et cooprent avec le msoderme issu de la gastrulation dans la gense des muscles et des vaisseaux cervicofaciaux. Des dformations conjointes, vritable topogense du dveloppement, mettent en uvre des plicatures, des accolements, des cicatrisations, des adhsions et des morts cellulaires mdis galement par des gnes. Les migrations cellulaires, vritable trac de cellules guides par des protines extracellulaires, puis la stabilisation spatiotemporelle de ces cellules en n de migrations avec diffrenciation dans une voie particulire, permettent les premiers agrgats par reconnaissance biochimique de surface et par l mme la formation des rudiments des futurs organes. Lensemble de ces phnomnes est sous la dpendance de dcideurs gntiques que sont les gnes du dveloppement, gnes qui ont une fonction particulire un moment donn, constituant avec dautres gnes situs en amont ou en aval une chane hirarchise.

DROSOPHILE

BX-C Abd-B Abd-A Ubx Antp Scr Dfd Pb Lab

ANT-C

Hox-2 2,5 2,4 2,3 2,2 2,1 2,6 2,7 2,8

EMBRYON DE SOURIS

Comment ont t reprs les premiers gnes du dveloppement ? Comment sont-ils tudis ?
La drosophile, le nmatode, les embryons doiseaux (poulet et caille), les embryons damphibiens (xnopes et tritons), le poisson zebrash et la souris sont actuellement les organismes modles choisis pour tudier les gnes du dveloppement et leur rle dans celui-ci. Nous ne dtaillerons pas les techniques dtude de ces gnes. Nous citerons les diverses mthodes tour tour utilises en permettant aux lecteurs dtre renvoys la bibliographie [1, 12]. Ces mthodes sont : mutagense chimique chez la drosophile ; isolement par homologie de gnes du dveloppement chez les vertbrs (ceux-ci ont t isols sur la base de leur similitude avec les gnes de la drosophile) ; tude des prols dexpression dun gne du dveloppement, soit par immunocytochimie permettant de rvler la localisation de la protine code par ce gne grce un anticorps spcique, soit par hybridation in situ ; analyse fonctionnelle par expression ectopique ou mutation ou par interfrence avec lexpression et la fonction.
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1 Comparaison entre les domaines dexpression des gnes HOM-C de la drosophile et ceux du complexe Hox de la souris. Les gnes homobote du complexe HOM-C de la drosophile sont distribus sur un seul chromosome et sexpriment chez la larve des niveaux et des stades correspondant leur position sur le chromosome. Les gnes exprims dans la tte (Lab, Pb) sont situs en 3 sur la molcule dADN et sont les premiers tre transcrits. Les gnes des complexes Hox de la souris sont rpartis en quatre groupes sur quatre chromosomes diffrents. Le mme principe de colinarit contrle leur expression selon laxe antropostrieur de lembryon. La limite antrieure dexpression des gnes Hox se situe entre les rhombomres 2 et 3 (cf g 2, 3 et 4) [8].

Stomatologie

BIOLOGIE DU DVELOPPEMENT DE LA FACE ET DU COU. ACQUISITIONS RCENTES DEMBRYOLOGIE GNTIQUE


11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Groupes paralogues

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13

12

R1 R2
Postrieur Antrieur Abd-B Abd-A BX-C Ubx Antp Scr Dfd Zen pb lab ANT-C (3)

R3 R4

R5

R6

R7

R8

A13 1,10

A11 1,9

A10 1,8

A9 1,7

A7 1,1

A6 1,2

A5 1,3

A4 1,4

A3 1,5

A2 1,11

A1 1,6

HOX-A (7) HOMME Hox-A (6) Souris

B9 2,5

B8 2,4

B7 2,3

B6 2,2

B5 2,1

B4 2,6

B3 2,7

B2 2,8

B1 2,9

HOX-B (17) HOMME Hox-B (11) Souris

B1
C13 3,9 C12 3,8 C11 3,7 C10 3,6 C9 3,2 C8 3,1 C6 3,3 C5 3,4 C4 3,5 HOX-C (12) HOMME Hox-C (15) Souris

B2

B3

B4+

D13 4,8

D12 4,7

D11 4,6

D10 4,5

D9 4,4

D8 4,3

D4 4,2

D3 4,1

D1 4,9

HOX-D (2) HOMME Hox-D (2) Souris

1 Hoxa Hoxa

200

160

120

80

40

20

10

<5

h dans AR

Les gnes du complexe HOM-C de la drosophile et les gnes des quatre clusters HOX chez lhomme et la souris. Les gnes prsentant la plus grande homologie entre eux sont les gnes paralogues situs au mme niveau dans chaque groupe (A4, B4, C4, D4). Lexpression de certains gnes Hox est active par lacide rtinoque (AR). Lactivation dcrot des gnes les plus antrieurs (Al, Bl, Cl, Dl) ceux qui sont exprims le plus caudalement, ces derniers pouvant tre rprims par lacide rtinoque. Les couleurs indiquent la sensibilit dcroissante des gnes lacide rtinoque en fonction de leur position sur le chromosome. h dans AR : dure en heures dexposition des cellules lacide rtinoque. Les cercles blancs correspondent des gnes prsomptifs non encore isols. Les nombres entre parenthses correspondent au chromosome sur lequel le groupe de gnes Hox correspondant se trouve chez lhomme et la souris [8, 34].

Hoxa Hoxa

ANT-C/BX-C

Lab

Pb

Dfd

4 Expression des gnes Hox dans la rgion rhombencphalique (ou tronc crbral) chez lembryon doiseau. La limite antrieure de lexpression de ces gnes est prcise dans les rhombomres (R1 R8) et la crte neurale peuplant les arcs branchiaux (B1 B4).

Chez les vertbrs et lhomme


La rvlation par Gehring et de Robertis en 1984 [10] que des gnes homobote existent aussi chez les vertbrs a ouvert la voie une importante srie de travaux. Le premier gne homobote de vertbr a t dcouvert chez le xnope. Peu aprs, on clonait un gne homobote chez la souris, suivi par de nombreux autres dont on tablissait la localisation chromosomique [20, 27, 28] (g 1). Les gnes homobote dont la squence nuclotidique prsente des homologies importantes avec celle des gnes des complexes Antp et Ubx sont au nombre de 38 chez les mammifres et paraissent ainsi trs conservs au cours de lvolution biologique des derniers 600 millions dannes. Il sont disposs en quatre groupes rpartis sur quatre chromosomes diffrents et rsultent de duplications dun groupe ancestral dont descend aussi celui de la drosophile. La distribution des gnes le long de
b1 mVII
M

IV PP R1

R2 gV R3 R4 mV

gVII gVIII

R5 VI R6

b2

Syndrome du 1er Arc Syndrome de Goldenhar Syndrome de Franceschetti R1 IV III

vo

mIX
Syndrome de Moebius R R3 R2

gIX

R7 mX gX

b3

Syndrome de Robin R5 Syndrome de Di George R6 R7

R4

V VII VI IX VIII

R8 XII

R8 X

2A 1A 3A 4A

BF

XII

3 Reprsentation schmatique en vue dorsale de la rgion rhombencphalique ou tronc crbral au stade prcoce. La segmentation est matrialise par la prsence des rhombomres (R1 R8) qui dnissent des compartiments indpendants selon laxe antropostrieur. Les limites entre les diffrents rhombomres sont visibles et se caractrisent par une moindre densit cellulaire. Les motoneurones qui vont participer la construction dun noyau crnien (mV, mVI, mVII, mIX, mX et mXII) ont pour origine deux rhombomres conscutifs. Les ganglions sensoriels crniens (gV gX) respectent eux aussi la segmentation rhombomrique et sont relis au systme nerveux central au niveau dun rhombomre sur deux (r2, r4, r6). vo : vsicule otique ; b1, b2, b3 : arcs branchiaux 1, 2 et 3 ; pp : plaque du plancher ; i : isthme (jonction rhombencphalique-msencphale) [8] (cf g 4 et 5).

5 Le tronc crbral et les malformations faciales. Schma des huit rhombomres du tronc crbral (R1, R8) au niveau desquels sont reprsents les corps cellulaires dorigine des nerfs branchiaux (V : trijumeau ; VII et VIII : facial et acoustique ; IX : glossopharyngien ; X : pneumogastrique ; III, IV et VI : nerfs somatiques de lil ; XII : nerf somatique de la langue). Les divers syndromes malformatifs latraux de la face sont mentionns en corrlation avec les niveaux rhombomriques des nerfs et les niveaux dorigine de la crte neurale migrant dans les arcs branchiaux. P : prosencphale ; M : msencphale ; R : rhombencphale ; BF : bourgeon frontal ; 1A, 2A, 3A et 4A : les quatre premiers arcs branchiaux [8].

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Stomatologie

S P P'

S'

m e e' g Cm t g' t' Cm'


Inactivation du gne Hoxa-2 chez la souris homozygote. Cette inactivation produit la transformation homotique du squelette du deuxime arc branchial en structure similaire celle du premier arc. La duplication squelettique concerne le marteau (m), lenclume (e), le gonial (g), le tympanal (t), le ptrygode (p), le squamosal (s) et le cartilage de Meckel (cm). Les lments squelettiques du premier arc paraissent normalement dvelopps [11, 31].

m'

CN

chaque chromosome est la mme que dans le complexe HOM-C de la drosophile, de sorte quon peut distinguer dans chacun des quatre groupes des gnes dits paralogues qui prsentent entre eux de hauts niveaux dhomologie (g 2). La dcouverte des gnes homobote chez les vertbrs a t suivie de ltude de leur expression spatiotemporelle au cours du dveloppement. Les gnes des quatre groupes Hox A, B, C et D sont exprims transitoirement dans le tube nerveux, la crte neurale, les somites et les membres selon une squence spatiotemporelle dtermine qui pourrait tre le support dune information positionnelle le long de laxe cphalocaudal de lembryon et de laxe proximodistal des membres [14]. Lexpression spatiotemporelle des gnes des complexes Hox au niveau du cerveau postrieur et du pharynx a t particulirement bien tudie et suggre quils pourraient jouer un rle dans la dtermination rgionale de cette partie de lorganisme. Ces observations ont dirig nouveau lattention des embryologistes sur lide ancienne dune mtamrisation primitive de lbauche neurale des vertbrs, qui prsiderait lorganisation fonctionnelle ultrieure du systme nerveux [14] (g 3).

Implication du code Hox dans la morphogense des arcs branchiaux des vertbrs [8, 9, 13, 14, 27]
Lorganisation mtamrique des vertbrs en segments rptitifs a t frquemment souligne. Elle est surtout vidente dans les formes primitives telles que les myxines et les lamproies dont les fentes branchiales sont distribues latralement selon laxe cphalocaudal en deux ranges rgulires. Un reste de la mtamrisation du pharynx se manifeste chez lembryon de tous les vertbrs, y compris les mammifres, dans les arcs branchiaux. Lexpression des gnes des complexes Hox est caractrise par lassociation, au niveau de chaque segment et un moment dtermin de lontogense, dune combinaison unique de produits gniques dnissant un code (code Hox) pour lequel on pouvait souponner un rle dans la spcication de chacun de ces segments (g 4). Lexpression temporospatiale des gnes Hox dans le cerveau postrieur et dans les cellules de la crte neurale qui en sont issues et qui colonisent les arcs branchiaux, est la mme que les segments rhombomriques dont elles proviennent (g 4). La squence dexpression des gnes Hox le long de laxe corporel se retrouve aussi le long de laxe des membres et du tubercule gnital. Les gnes des complexes Hox ne se situent pas lorigine de la cascade dvnements qui dterminent la segmentation du cerveau postrieur et des arcs branchiaux. On sait quils sont soumis eux-mmes une rgulation mdie par lacide rtinoque [22, 37]. Lacide rtinoque est un morphogne dont limportance a t dmontre par de nombreux travaux de tratogense induite par la carence ou lexcs de vitamine A. Son mode daction au niveau molculaire a t lucid en clonant les gnes des rcepteurs de lacide rtinoque. Comme ceux des strodes, les rcepteurs de lacide rtinoque sont capables de se lier lADN et jouent le rle de facteurs de transcription, contrlant ainsi lactivit de gnes cibles. La distribution des rcepteurs de lacide rtinoque obit un patron spatiotemporel prcis au cours du dveloppement. La mutation cible de certains de ces rcepteurs chez la souris produit des anomalies comparables celles qui rsultent de la carence en vitamine A au cours du dveloppement ftal [22].
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CN HoxCN Hox+

7 Code Hox, crte neurale cphalique et dveloppement facial et cervical chez lhomme. Ces deux schmas objectivent la participation de la crte neurale (CN) au dveloppement craniofacial et cervical. La crte neurale nexprimant pas le code Hox (CN Hox -) est distribue au niveau des rgions crniennes et faciales alors que la crte neurale exprimant le code Hox (CN Hox +) est localise dans la rgion cervicale.

Linteraction entre lacide rtinoque et les gnes Hox rsulte de lobservation montrant que lacide rtinoque active certains gnes Hox dans des cellules de tratocarcinome en cours de diffrenciation. Limportance et la dynamique de cette activation varient selon le gne considr. Boncinelli [37], qui a clon les gnes des quatre complexes Hox humains, a ralis une tude systmatique de ce phnomne et montr que la rgle de colinarit sapplique aussi linduction des gnes Hox par lacide rtinoque : les gnes en 3 sont activs les premiers et linduction se propage ensuite de 3 en 5. Certains gnes situs en aval de chaque complexe sont inhibs et non pas activs par lacide rtinoque (g 2). Ces dcouvertes ont amen Kessel [19] tenter de perturber lexpression des gnes Hox au cours du dveloppement de la souris en injectant, 7,5 jours de gestation, des doses tratognes dacide rtinoque. Il en rsulte une modication du code Hox , notamment dans la rgion branchiocervicale o on observe une transformation homotique des premires vertbres cervicales. Ce rsultat suggrait que les gnes rgulateurs des complexes Hox jouent un rle dans lorganogense du cerveau postrieur et des rgions squelettiques et branchiales qui lui sont associes. Ce rle a t conrm par lexprience de Kessel [19] dans laquelle le gne Hox-a1 plac sous le contrle dun promoteur particulirement efficace est inject dans luf de souris. Une telle transgnose modie le code Hox et provoque des anomalies des vertbres cervicales et notamment la formation dun proatlas muni dun corps vertbral. Enn, les mutations cibles des gnes Hox-a3 [7] et Hox-a1 [6, 23] ont montr limplication de ces gnes dans lorganogense du cerveau postrieur et de la

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Gne goosecoid [40]


OTx 2 OTx 1 Mes DLx 2 MSx 1 et2 MHox Pax 7 EMx 1 EMx 2 Goosecoid Lim 1 Hox a,b,c,d R1 R2 Met CN CN CN CN CN D CN R3 R4 R5 R6 R7 Myel CN CN R8

CN CN

CN

Ce gne est exprim lors de la gastrulation dans le msenchyme prchordal et lendoderme. Il intervient dans les squences dinduction mises en uvre lors du dveloppement de la tte (face et cerveau). Ce gne semble intervenir galement dans la rgulation des protines de morphogense osseuse, famille intervenant dans llaboration du TGF bta (transforming growth factor). La souris mutante homozygote pour ce gne prsente une malformation mandibulaire constitue dune hypoplasie du coron, de langulaire, de la grande aile du sphnode avec une division du palais secondaire. Les souriceaux meurent la naissance. Le gne Lim 1 exprim lors de la gastrulation dans le msoderme prchordal, intervient dans linduction du dveloppement cphalique et du cerveau antrieur [2, 40].

4e Arc 3e Arc 2e Arc

5e Arc

Gne M Hox [26]


C

P CN BNF

1er Arc Hox Hox +

8 Localisation schmatique de quelques gnes du dveloppement chez lembryon de vertbr au niveau de la face, du systme nerveux central et des arcs branchiaux. Cette rpartition concerne les gnes Hox, Pax 7, Dlx 2, Otx 2, Otx 1, Emx 1 et 2, Goosecoid, M Hox, Msx 1 et 2 et Lim 1. C : cur ; Mes : msencphale ; D : diencphale ; P : prosencphale ; Met : mtencphale ; Myel : mylencphale ; R1-8 : rhombomres du rhombencphale ; BNF : bourgeon nasofrontal ; CN : crte neurale dont les voies de migrations sont reprsentes par des ches.

Exprim dans le msenchyme du pharynx, il interviendrait dans la rgulation de la synthse des protines de morphogense osseuse. La souris homozygote mutante meurt la naissance. Ce mutant prsente une rduction notable de larticulation temporomandibulaire touchant le condyle, le squamosal, de langulaire et du coron. Le cartilage de Meckel est malform ; il semble exister des ectopies de ce cartilage dans le premier arc. Les lames palatines osseuses sont rduites en taille.

Gnes Msx 1 et Msx 2 [33]


Lexpression de ces gnes est rgule semble-t-il par les protines de morphogense osseuse. Les gnes font partie dune famille intervenant dans les interactions pithliomsenchymateuses du dveloppement facial et dentaire. Le gne Msx 1 est exprim lors du dveloppement des bourgeons faciaux et interviendrait dans la fusion du palais primaire. Cependant, son inactivation chez la souris homozygote ne gnre pas de fente. Seules les rgions alvolaires du maxillaire sont rduites ainsi que les dents ; le palais secondaire prsente une fente. Les os parital, frontal et nasal ainsi que le marteau sont anormaux. Le gne humain Msx 2 est localis sur le chromosome 5 [15]. Chez la souris, la transcription du gne est localise dans les sutures du crne. La mutation du gne dclenche une craniosynostose. Mais les syndromes dApert et de Pfeiffer ne sont pas gnrs par la mutation structurale du gne Msx 2. La double mutation homozygote des gnes Msx 1 et Msx 2 chez la souris produit une rduction volumtrique des structures faciales.

rgion branchiale. La mutation du gne Hox-a3 produit des anomalies comparables celles du syndrome de Di George quon peut mimer dans lembryon de poulet en enlevant la crte neurale de la rgion rhombencphalique [9] (g 5, 7). La mutation du gne Hox-a1 produit dans la mme rgion des anomalies portant essentiellement sur les drivs neuraux des crtes neurales rhombencphaliques postrieures correspondant aux rhombomres 6, 7 et 8. Enn, la modication exprimentale de lexpression spatiotemporelle du gne Hox-d4 [19, 24] peut tre modie sil est plac sous le contrle du promoteur du gne Hox-a1 qui sexprime plus tt et plus antrieurement. Les souris transgniques hbergeant cette construction chimrique prsentent des anomalies importantes du squelette cervical. La souris mutante homozygote par inactivation du gne Hox-a2 [11, 31] ne prsente pas danomalie du premier arc mais une transformation homotique du deuxime arc en premier arc. Les lments squelettiques prsents dans le deuxime arc constituent une duplication du premier arc avec prsence dun marteau, dune enclume, dun rudiment de cartilage de Meckel (g 6).

Gnes Dlx 1 et Dlx 2 [30]


Les gnes Dlx sont exprims dans les rgions proximales des premier et deuxime arcs branchiaux. Dans le premier arc, le gne Dlx 2 est exprim dans lpithlium et les drivs de la crte neurale (mandibule et papille dentaire). Son inactivation chez la souris homozygote produit une rduction du squelette proximal du premier arc et du maxillaire, avec fente du palais secondaire.

Autres gnes impliqus dans le dveloppement craniofacial [2, 36, 38] (g 8) (tableau II)
Depuis une dizaine dannes un ensemble de gnes ont t dcouverts et ont fait lobjet dtude prcise en ce qui concerne leur rle dans le dveloppement facial et crnien. Ce sont les gnes Goosecoid (GS), M Hox, Msx, Dlx, Emx, Otx et Pax... Leur implication dans le dveloppement embryonnaire de la face a t objective par inaction chez la souris homozygote par recombinaison homologue. Leur liste sallongera danne en anne.

Gne Otx 2 et Emx 1 et 2 et dveloppement mandibulaire [36]


Alors que les gnes Hox sont exprims dans le systme nerveux et dans la crte neurale migrant vers les deuxime, troisime et quatrime arcs branchiaux dans une limite antrieure correspondant au troisime rhombomre, les gnes Otx 2 et Emx 1 et 2 sont exprims dans le cerveau antrieur jusqu la limite postrieure du msencphale. Le gne Otx 2 est galement exprim dans le msenchyme du premier arc et dans la rgion nasofrontale. Le gne Otx 2 est exprim dans le msoderme prchordal lors de la gastrulation et interviendrait dans la dtermination antropostrieure et la migration cellulaire. Linactivation du gne Otx 2 a pour effet chez la souris homozygote de gnrer la mort de lembryon 9 jours avec une dltion importante du systme nerveux central jusquau deuxime rhombomre et une insuffisance du msoderme similaire celle obtenue par linactivation du gne Lim 1. Des souriceaux htrozygotes pour linactivation du gne Otx 2 ont une malformation semblable celle de lotocphalie avec agnsie de los dentaire et des neurones du ganglion trigmin ainsi que du noyau de rgulation et de commande de la mastication. Les yeux sont malforms. Le septum nasal est dupliqu. Loreille et le sphnode ne sont pas atteints et lenclume et le sphnode sont parfois souds. Comme linactivation du gne Hox-a2 gnre chez le mutant souris homozygote une duplication de la partie postrieure du premier arc dans le deuxime arc, il y aurait ainsi deux domaines complmentaires gntiques connus ce jour dans la gense de la mchoire : un domaine proximal o
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Tableau II. Les gnes du dveloppement en 1997 : leur localisation dans la face et le cou et le systme nerveux central.
Gne du dveloppement
Gastrulation Lim 1 Otx 1 Goosecoid Neurulation Msx 1 et 2 Otx 2 Hox Dlx 2 M Hox Emx 1 Emx 2 Pax 7
BNF : bourgeon nasofrontal.

Systme nerveux central

Face

Cou

msenchyme prchordal prosencphale et msencphale msenchyme prchordal BNF et 1er arc BNF et 1er arc tronc crbral jusqu R2 1er arc pharynx primitif prosencphale prosencphale BNF et 1er arc 2e, 3e, 4e, 5e arc

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interviendrait le gne Hox-a2 et ce dans les structures correspondant au marteau et lenclume, et un domaine distal purement dentaire o interviendrait le gne Otx 2.

Gne de lendothline 1 (ET-1) [3]


ET-1 est un peptide vasoactif labor par les cellules endothliales des vaisseaux et intervenant dans la rgulation de la tension artrielle. Chez la souris homozygote par inactivation du gne, la mchoire est rduite volumtriquement alors quil nexiste aucun problme cardiovasculaire. Le gne est exprim dans lpithlium oral de lembryon de souris 9,5 jours. Le rcepteur de ET-1 est exprim dans le msenchyme ostognique de la crte neurale, faisant de ET-1 une importante molcule morphogntique.

Ainsi, il semble que diverses familles molculaires interviennent dans cette diffrenciation. Ce sont : la famille des TGF bta-1, 2 et 3 ; les BMP (2 et 4) (bone membranous proteine) ; les ostonectines ; les bronectines ; les sialoprotines osseuses : les IGF (insuline growth factor) ; les produits de transcription des gnes Msx 1 et Msx 2. Ces molcules ont t identies par hybridation in situ dans les incisives de mammifres (souriceaux) et auraient un rle dterminant dans la diffrenciation de lodontoblaste.

TGF bta-3 [18, 29]


Ce gne est exprim dans lpithlium des berges internes des lames palatines. Chez le mutant souris homozygote, lpithlium persiste, empchant la fusion des lames. Ainsi, le gne du TGF bta-3 parat important pour la fusion des berges du palais secondaire.

Perspectives
Le syndrome de Treacher Collins (syndrome de Franceschetti) serait associ chez lhomme une atteinte dun gne localis sur le chromosome 5 (en 5q13) [39].

Twist [5]
La souris homozygote mutante meurt 11 jours, avec exencphalie, malformation cardiovasculaire et fente faciale.


Grce la mise en vidence de gnes dits du dveloppement, lembryologie est devenue gntique . Ces gnes paraissent aujourdhui essentiels la mise en place du plan dorganisation du corps, en fournissant chaque cellule une identit positionnelle. Dcouverts dabord chez la drosophile, ils constituent la famille des gnes HOM-C. Leurs mutations transforment une partie du corps en une autre (mutations homotiques). Au contraire de ce que pensaient les anciens, ltre venir nest pas prsent dans les gamtes sous une forme relle mais en quelque sorte sous une forme virtuelle, celle du programme de dveloppement gntique inscrit dans le gnome. Lextraordinaire conservation des mcanismes fondamentaux du dveloppement et les donnes fournies par la gntique de la drosophile ont t dun apport fondamental pour la comprhension du dveloppement des vertbrs. Ces gnes ont t par la suite localiss chez les vertbrs et chez lhomme. Ce sont les gnes Hox, Goosecoid, Otx, Msx, Dlx, M Hox, Pax... Ils codent pour des protines, leurs produits de transcription, en se xant sur des rgions spciques de lADN, et rgissent lactivit dautres gnes. Leur liste ne cessera de sallonger au fur et mesure de la mise en vidence des mcanismes du dveloppement.

Pax [25]
Les gnes Pax constituent une famille de neuf gnes. Ils sont homologues des gnes Pair-Rule de la drosophile. Le gne Pax 3 serait impliqu dans le syndrome de Waardenburg et le gne Pax 6 dans laniridie. Le gne Pax 7 intervient dans la diffrenciation de la crte neurale cphalique. Son inactivation chez la souris homozygote produit des malformations du nez et du maxillaire.

Gnes impliqus dans le dveloppement dentaire et la diffrenciation de lodontoblaste [38]


Lodontoblaste est la cellule de la crte neurale qui labore au cours de lodontogense la dentine, en rponse aux interactions cellulaires quelle contracte avec ladamantoblaste, cellule de lmail. Les dterminants molculaires de la diffrenciation de lodontoblaste ont fait lobjet en 1995 dune tude complte par Ruch [32].

Rfrences

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Rfrences
[1] [2] [3] Bally-cuif L. Les gnes du dveloppement. Collection 128 Paris : Nathan, 1995 Bally-cuif L, Boncinelli E. Transcription factors and head formation in vertebrates. Bioessays 1997 ; 19 : 127-135 Barni T, Maggi M, Fantoni G, Serio G, Tollaro M, Gloria L et al. Identication and localization of endothelin-1 and its receptors in human fetal jaws. Dev Biol 1995 ; 169 : 373-377 Carrasco AE, Mc Ginnis W, Gehring WJ, De Robertis EM. Cloning of a X laevis gene expressed during early embryogenesis coding for a peptide region homologous to Drosphilia homeotic genes. Cell 1984 ; 37 : 409-114 Chen Z-F, Behringer RR. Twist is required inhead mesenchyme for cranial neural tube morphogenesis. Genes Dev 1995 ; 9 : 686-699 Chisaka 0, Musci TS, Capecchi MR. Developmental defects of the car, cranial nerves and hindbrain resulting from targeted disruption of the mouse homeobox gene Hox-1.6. Nature 1992 ; 355 : 516-520 Chisaka O, Capecchi MR. 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Odontogntique
M. Molla, I. Bailleul-Forestier, C. Artaud, A. Verloes, C. Naulin-I, J. Elion, A. Berdal
Depuis ces dernires annes, de nombreux gnes impliqus dans lodontogense ont t mis en vidence. Certains savrent exclusifs du systme dentaire (amlognine, sialophosphoprotine dentinaire [DSPP]). Une majorit de gnes impliqus dans le dveloppement dentaire a aussi des fonctions rgulatrices dans le dveloppement dautres organes. Ils sont associs aux processus de signalisation intervenant entre cellules et tissus. Ils comprennent les gnes codant pour les protines signal, mais aussi leur rcepteur, leur mdiateur cytoplasmique et des facteurs de transcription rgulant lexpression des gnes dans le noyau. Les mutations de plusieurs de ces gnes ont t identies chez lhomme par des altrations de nombre ou de structure quelles induisent. Les manifestations dentaires peuvent tre isoles ou associes un syndrome. Le but de ce travail est de dcrire les mutations des gnes de structure, les gnes impliqus dans le patron morphogntique et dans la croissance dentaire paralllement leur phnotype.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Dent ; Amlogense imparfaite ; Dentinogense imparfaite ; Agnsie dentaire ; Mutation ; Gne

Plan
Introduction Gnes impliqus dans le dveloppement dentoalvolaire Gnes structuraux, acteurs de lhistogense Facteurs de transcription tissu-spciques Facteurs de croissance, de diffrenciation et leurs cascades de signalisation cellulaire Interpntration des trois niveaux de lecture Contexte anatomique et physiologique de la diffrenciation cellulaire Classication des anomalies du complexe dentoalvolaire Gnes de structure Gnes du dveloppement et de la croissance Mutations des gnes de structure Anomalies de structure isoles Anomalies de structure non isoles ou syndromiques Mutations de gnes initiaux impliqus dans la signalisation du patron morphogntique Dnitions Anomalies dentaires de nombre isoles : gnes impliqus PAX9, AXIN2 Anomalies dentaires de nombre intermdiaires entre formes isoles et formes syndromiques : MSX1 Anomalies dentaires de nombre par dfaut de forme syndromique Anomalies de nombre par excs de forme syndromique Mutations des gnes impliqus dans la croissance PTH, PTHrp et leurs rcepteurs Mtabolisme de la vitamine D Conclusion 1 2 2 2 3 3 3 5 5 5 5 5 11 18 18 18 22 25 34 35 35 37 38

Introduction
Les anomalies dentaires constituent un groupe de pathologies affectant la forme, la structure et le nombre de dents. Elles sassocient souvent des dfauts dautres tissus, particulirement ceux du parodonte. Ainsi, ces anomalies prennent leur dimension physiopathologique dans lentit du complexe dentoalvolaire. En effet, los alvolaire et ses tissus de soutien gencive et ligament alvolodentaire se forment et disparaissent avec la dent quils supportent. [1] Dans le dveloppement, le complexe dentoalvolaire drive en bloc de lpithlium buccal et, pour la partie msenchymateuse, des cellules des crtes neurales cphaliques. [2] De plus, les communications cellulaires dirigeant la morphogense dentaire et parodontale sont communes. Ces dernires annes ont apport une dfinition molculaire de chacun des lments du complexe dentoalvolaire et une dimension gntique sa physiopathologie. Le phnotype biochimique des cellules qui forment chaque tissu minralis commence tre connu : amloblastes de lmail, [3] odontoblastes de la dentine, [4] cmentoblastes du cment, [5] ostoblastes de los alvolaire, sans oublier les cellules qui sont en charge du remodelage osseux, les ostoclastes alvolaires. La gntique humaine et exprimentale constitue aujourdhui un outil exceptionnel pour la physiologie. Elle permet dordonner des vnements cellulaires dans un cadre hirarchis, nomm pitaxie. En amont, une anomalie molculaire mutation, invalidation ou dltion dun gne donn dclenche une cascade dvnements. Cette puissance dmonstrative est dautant plus utile en odontologie et en mdecine quelle saccompagne dun retour sur la dimension clinique, les patients et leur famille. Lclairage gntique des pathologies est en fait multiple, selon des facettes la fois cognitive, prventive, diagnostique, thrapeutique, pidmiologique et mme thique.

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Gnes impliqus dans le dveloppement dentoalvolaire


Le phnotype biochimique dune cellule est dfini par les protines que celle-ci exprime un moment donn. Lexpression des gnes qui codent pour ces effecteurs directs est rgule par lexpression dautres protines qui en modulent la synthse, les facteurs de transcription. Lidentit biochimique dune cellule rsulte donc dune combinatoire dexpression de gnes codant pour des protines effectrices et des facteurs de transcription. Le niveau dexpression des facteurs de transcription est souvent li lintervention dune cascade dinteractions sous le contrle de facteurs de signalisation (facteurs de croissance, hormones etc.) qui assurent la communication entre les cellules. Une altration du phnotype cellulaire peut donc rsulter dune anomalie des protines effectrices (stucture, enzyme), dun facteur de transcription ou dune altration dun signal cellulaire et de sa voie de transduction.

Gnes structuraux, acteurs de lhistogense


Les tissus minraliss dentoalvolaires (Fig. 1) sont forms par les cellules principales qui scrtent et/ou remodlent lessentiel des constituants extracellulaires et par des cellules satellites qui cooprent et modulent la fonction des cellules principales. Une fois diffrencies, les cellules principales formatrices scrtent les constituants de la matrice extracellulaire qui sont modifis par des enzymes, sautoassemblent et gnrent un tissu minralis unique. Chaque tissu se caractrise par une trame apatitique de taille, de forme et dassociation matricielle variables et par une composition en protines complexes des portions glycaniques et lipidiques. Ces protines soit sont tissu-spcifiques amlognines de lmail, [3] sialophosphoprotine de la dentine

(DSPP) [6] soit, inversement, appartiennent un tronc commun des tissus minraliss trame collagnique constitu par la dentine, le cment [5] et los. [4] Ce module comporte des collagnes (type I en majorit) et des protines non collagniques (ostocalcine, ostonectine, ostopontine, cf. groupe small integrin binding ligant n-linked glycoprotein [SIBLING] [7]). Les cellules scrtrices et satellites sont galement responsables de la rgulation des transferts de calcium et de phosphates vers le compartiment extracellulaire, essentiels au phnomne de biominralisation. Elles synthtisent ainsi une srie denzymescls telles que la phosphatase alcaline ou la calcium-adnosine triphosphatase (ATPase). [8] Les cellules principales laborent aussi certaines protines intracellulaires telles que les calbindines qui constituent des navettes cytosoliques du cacium. [9, 10] Une fois diffrencies, les cellules de rsorption ou ostoclastes dtruisent ces trames tissulaires par une action combine denzymes extracellulaires et intracellulaires intervenant aprs phagocytose de la matrice. Les gnes structuraux qui codent ces effecteurs directs de lapposition et de la rsorption sont multiples. Leur profil dexpression permet de distinguer le phnotype des cellules principales et satellites. Ce profil rsulte dune organisation de la chromatine en rgions ouvertes qui autorisent une transcription constitutive et modulable des gnes structuraux. La topographie nuclaire est modele par des facteurs de transcription qui visent les gnes-cibles de structure, slectifs selon chaque tissu.

Facteurs de transcription tissu-spciques


Ainsi, un deuxime niveau de lecture, en amont des protines de structure, complte la dfinition du phnotype : celle dune combinaison singulire de facteurs de transcription qui cible lexpression basale des effecteurs directs (Fig. 1). Comme pour les effecteurs directs, ces facteurs de transcription prsentent

Communications cellulaires intertissulaires

Cellules satellites

Communication cellulaire intratissulaire

3. Facteurs de croissance
Cellule principale

SIGNALISATION 2. Facteurs de transcription RGULATION 1. Gnes de structure

Figure 1. Niveaux de caractrisation du phnotype cellulaire et tissulaire. Les gnes structuraux codent les protines directement impliques dans lhistogense et le remodelage. Lactivit transcriptionnelle de ces gnes structuraux est contrle par une combinaison de facteurs de transcription plus ou moins tissu-spciques et qui permettent une adaptation au microenvironnement de chaque site anatomique. Cette adaptation met en jeu des facteurs de croissance et de diffrenciation synthtiss par les cellules de proximit qui sont diverses autres cellules des tissus minraliss, neurones, cellules vasculaires.

Protines matricielles Enzymes Modifications post-traductionnelles (protolyse, phosphorylation)

AUTOASSEMBLAGE EXTRACELLULAIRE

Formation/destruction spcifique d'un tissu minralis Intgration de site anatomique - microenvironnement et mmoire cellulaire

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diffrents degrs de spcificit tissulaire. Lexemple le plus frappant dun facteur de transcription cibl sur le squelette est la protine Osf2, code par le gne RUNX2 (aussi dsign CBFA1 ou Aml3). RUNX 2 active lexpression des gnes du module des tissus minraliss trame collagnique. Le contexte historique de sa dcouverte a t la mise en vidence de la stimulation transcriptionnelle du gne de lostocalcine (pour revue Yang et Karsenty [11] ). Linvalidation de RUNX2 produit une souris contenant un squelette cartilagineux, exempt de toute ossification. Ces deux constats exprimentaux stimulation dun kit de gnes osseux par surexpression [12] et abolition de la diffrenciation ostoblastique par invalidation mnent qualifier RUNX2, de gne-matre de los , au mme titre que Myo-D pour le muscle quelques annes auparavant. Dautres facteurs de transcription, moins spcifiques, ont t identifis par des stratgies de surexpression in vitro testant lefficacit du facteur sur un gne de structure (amlognines, DSPP, ostocalcine) ou par linvalidation de ce mme facteur de transcription in vivo par transgense. Diffrentes familles molculaires mergent dans le paysage de la gntique exprimentale et humaine avec des noms parfois plein dhumour, Ostrix [13] mais souvent moins imags tels que MSX, [14] DLX, PAX, GSC ou LEF/TCF. [15] Ces termes trouvent leur origine dans la fonction principale suppose de la protine ou dans le phnotype associ la dcouverte originelle dun gne de leur famille dans une espce plus simple. Par exemple, le terme Msx (muscle segment homeobox genes) rapporte latteinte des segments musculaires dans les mutations du gne Msh, premier membre de la famille identifi chez Drosophila melanogaster . Les souris invalides pour la majorit de ces gnes meurent la naissance, illustrant leur rle plus large dans le dveloppement prcoce. [16]

dentoalvolaire, rsulte dune combinaison temporospatiale particulire de lintervention de ces diffrentes voies de signalisation dans lpithlium et dans le msenchyme et de lactivation de certains facteurs de transcription tissu-spcifiques.

Interpntration des trois niveaux de lecture


Cette prsentation sommaire des bases molculaires de la signalisation dans le dveloppement permet dentrevoir linterpntration de ce troisime niveau de lecture en amont des gnes de structure. Limpact physiologique de ces signalisations est moins tudi dans les cellules diffrencies lors de la croissance et chez ladulte, de par la ltalit des souris mutes nulles. Les donnes actuelles suggrent que les cellules utilisent les mmes voies de signalisation dans le dveloppement prcoce et dans les phases ultrieures. De plus, une mmoire cellulaire de site anatomique semble imprime lors des phases initiales de la morphogense avec une stabilit impressionnante de la moiti de la gestation jusqu la fin de la vie. Lors de la croissance allomtrique de lpaisseur de lmail, le gradient de concentration de lhomogne DLX2 parat contrler lpaisseur de lmail, via la rgulation de la transcription de lexpression des amlognines. [19] Tout au long de la vie, le maintien de pools cellulaires progniteurs est associ lexpression de MSX1. Les voies de signalisation fonctionnent en boucles de rtrocontrle dans les tissus minraliss. Les protines matricielles de structure sont des partenaires de cette signalisation [20] (Fig. 1). Les produits du gne de lamlognine illustrent lgamment la mtamorphose fonctionnelle des protines matricielles dites de structure . Des isoformes de lamlognine ont t montres osto-inductrices in vitro et in vivo. [21] Linvalidation du gne chez la souris induit non seulement des anomalies de structure (cf. infra Amlogense imparfaite hrditaire [AIH] ) mais aussi une perte de lhomostasie cellulaire du parodonte par altration des signalisations contrlant les ostoclastes alvolaires. [22] Les amlognines pourraient donc, soit piger des facteurs de croissance et de diffrenciation reconnus par les cellules du parodonte, soit ventuellement constituer de nouveaux facteurs de croissance dont la rceptologie est totalement inconnue.

Facteurs de croissance, de diffrenciation et leurs cascades de signalisation cellulaire


Ce constat de limportance des facteurs de transcription dans le dveloppement prcoce aboutit, en amont des gnes structuraux et des facteurs de transcription, un troisime niveau de lecture du phnotype cellulaire : les facteurs de croissance et de diffrenciation et leurs cascades de signalisation cellulaire. La mise en place du complexe dentoalvolaire illustre les communications multiples du dveloppement. La voie de signalisation BMP4/MSX1 en est un paradigme. [17] La souris invalide pour le gne MSX1 prsente une agnsie par blocage de la morphogense dentaire et alvolaire un stade prcoce (cupule jeune de la molaire). [18] Des expriences de dissociation/rassociation tissulaires et daddition de BMP4 recombinant ont montr que lexpression msenchymateuse de MSX1 est induite par BMP4 pithlial dans le germe dentaire. Cette expression de MSX1 induit la production de BMP4 dans le msenchyme et permet la progression de la morphogense. Cet vnement est bloqu chez les souris dpourvues du gne Msx1 (Msx1-/-) et partiellement restaur par surexpression force de BMP4 chez Msx1-/(shunt de Msx1). Une voie de signalisation cellulaire se dessine : (1) BMP4 pithlial induit Msx1 msenchymateux qui (2) induit BMP4 msenchymateux qui (3) induit Msx1 msenchymateux indpendamment de BMP4 pithlial et (in fine) permet la progression de la morphogense dentoalvolaire. Cette communication cellulaire est sous-tendue par une srie de partenariats molculaires incompltement lucids : le rcepteur membranaire de BMP4, les facteurs extracellulaires de stockage et de prsentation du facteur de croissance au rcepteur membranaire de la cellule (protoglycanes), les facteurs bloquant la signalisation BMP4/rcepteur, les partenaires intracellulaires de transduction du message de la liaison de BMP4 au rcepteur, les facteurs de transcription activs par cette transduction permettant une rponse gnomique qui, dans une srie de rgulations transcriptionnelles finales, aboutissent lactivation du gne Msx1. Cette voie fonctionne en synergie positive et ngative avec dautres voies du dveloppement (Pour revue [1, 2] ). Nombre de ces voies sont galement oprationnelles dans plusieurs systmes pithliomsenchymateux (peau et phanres, glandes exocrines, tractus intestinal, rein, poumons, placenta etc.). Lunicit dun systme donn, par exemple, le complexe
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Contexte anatomique et physiologique de la diffrenciation cellulaire


La prsentation des partenaires molculaires fait abstraction du contexte rel de la biologie : celle de lanatomie et de la physiologie. Ces signalisations soprent selon un schma ordonn dans lespace et dans le temps : les champs molculaires de la morphogense, de la croissance et de ladulte (Fig. 2). [23] Chaque cellule principale ou satellite est engage dans une voie de diffrenciation donne en un site dfini, par exemple un amloblaste de la rgion de plus grande paisseur amlaire de lincisive mandibulaire de souris. [19] Cette destine cellulaire se dcide par la mise en place des patrons initiaux lors du dveloppement prcoce (Fig. 2). Puis, au sein des bauches, la cellule acquiert sa diffrenciation dans un programme de mitoses de dure croissante et linstallation dans un phnotype particulier. Ds lors, la cellule est oriente progressivement selon une voie de diffrenciation, avec le maintien potentiel dune certaine plasticit au sein de pools prcurseurs. Lors de la croissance allomtrique, les prcurseurs prolifrent en masse et se diffrencient. Ce phnomne est ralenti dans la phase terminale de lhomostasie chez ladulte, les prcurseurs se rduisant certaines niches tissulaires. Comprendre les mcanismes guidant la destine cellulaire et le maintien de pools cellulaires pluripotents chez ladulte constitue un des enjeux majeurs des innovations thrapeutiques en chirurgie rparatrice.

Patron initial
Le dterminisme de la mise en place des patrons initiaux des bourgeons faciaux, maxillaires et mandibulaires mais surtout leurs relations avec lpithlium odontogne, son organisation antropostrieure et sa ramification en germes dentaires sont

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Figure 2. Patron dexpression des gnes et molcules signal impliqus dans le dveloppement dentaire (reproduit avec autorisation de lditeur, Thesleff I, Epithelial-mesenchymal signalling regulating tooth morphogenesis, J Cell Sci 2003;116:1647-1648 [23]).

mal compris. [1, 2] Le modle exprimental du dveloppement prcoce, le systme caille-poulet, ne prsente pas de dents. Ce modle a t exemplaire pour le reprage cellulaire des crtes neurales cphaliques qui colonisent les territoires cervicomaxillo-faciaux et lidentification de leur chemin de migration dorsoventrale. Quelques tudes chez les mammifres suggrent une conservation des schmas anatomiques dans lvolution. [24] Les mcanismes contrlant le patron maxillofacial aviaire impliquent une (pr-)dtermination des crtes neurales cphaliques et leur programmation par dautres tissus, lendoderme pharyngien, ventuellement le msoderme rsidant dans le premier arc branchial. Au final, une cascade dinteractions entre lpithlium buccal et le msenchyme du premier arc branchial intervient. Chez la souris, les travaux de dissociation/ rassociation des cellules des crtes neurales cphaliques avant migration ou dectomsenchyme odontogne et de lpithlium du premier arc branchial ont tabli lexistence dinductions pithliomsenchymateuses rciproques et alternes. La dlimitation des champs odontognes, incisif et molaire, et de ceux des bases squelettiques correspond des territoires msenchymateux exprimant des homognes spcifiques agissant de concert avec des facteurs de croissance rpartis spcifiquement dans lpithlium oral (odontogne) et aboral (des bases maxillaires). Ainsi, Sharpe a propos un homocode dentaire et maxillaire qui dtermine une identit de forme et de position pour chaque lment squelettique chez la souris. Cet homocode propose que, pour chaque champ : incisif, canin ou molaire, il existe une combinaison spcifique de facteurs de transcription. Msx1, Msx2, Gsc interviendraient dans le secteur incisif tant maxillaire que mandibulaire. La rgion canine serait contrle par Msx1, certains Dlx et peut-tre Gsc. Le secteur molaire mandibulaire serait rgul par Dlx 5/6 et le maxillaire par Dlx1/2. [25]

Morphogense
Les tapes avances de la morphogense sont comparativement bien lucides. Des centres de signalisation identifis dans lpithlium produisent des facteurs de croissance et de diffrenciation et rentrent en apoptose, une fois leur rle achev. Ces nuds de lmail primaires et secondaires sont responsables de la mise en place des cuspides et signent prcocement le type dentaire, incisif, canin, prmolaire et molaire. Le dtail de la diffrenciation terminale des amloblastes et des odontoblastes postmitotiques est lui-mme bien connu, beaucoup plus prcisment que celui des cmentoblastes, encore sujet controverse. Une cartographie dtaille des facteurs impliqus est disponible sur le site www. bite-it.fi (ils sont rsums sur la Figure 2).

Croissance et homostasie
Une fois la cloche installe, lanalyse anatomique de champs molculaires dans les sites en croissance allomtrique puis au stade adulte, en homostasie, est peine engage. Or, une mmoire de site semble prsider la destine cellulaire, comme cela a t montr dans les fibroblastes de peau. Un exemple frappant est lhomogne Msx1, stable dans son patron dexpression du deuxime trimestre de la gestation la snescence au niveau des sutures, des autopodes (mains et pieds) et de los alvolaire. [20] Limpact cellulaire de lexpression de Msx1 est le maintien dans un tat plastique, pluripotent et relativement prolifratif. Msx1 stimule lactivit de prolifration en agissant sur la synthse de la cycline D1. [26] Il a la proprit dinhiber la synthse de gnes-matres comme MyoD et RUNX2, [27] bloquant ainsi un engagement univoque de la cellule dans une voie de diffrenciation. Sa surexpression force autorise une transdiffrenciation exprimentale dune cellule de type myotube en myoblaste, puis en ostoblaste. Les rles de
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Msx1 seraient de permettre la prolifration des cellules indiffrencies lors du dveloppement initial des bauches, lamplification des pools progniteurs lors de la croissance allomtrique de nombreux systmes pithliomsenchymateux et, chez ladulte, le maintien de cellules-souches dans le microenvironnement de ces mmes systmes. Une telle proposition est largement taye par la mmoire de site observe dans le squelette. [20]

Classication des anomalies du complexe dentoalvolaire


Une diversit de gnes est donc implique dans lodontogense et, plus largement, dans la mise en place du complexe dentoalvolaire. Leur degr de spcificit anatomique et des phnotypes secondaires leur mutation permet une premire classification en formes dites non syndromiques o le dfaut apparat isol, et syndromiques o le dfaut local est associ des anomalies dautres systmes (phanres, drivs dermopidermiques, squelette craniofacial, axial et appendiculaire, systme nerveux central etc.). La nature de leur intervention et leur priode dimpact au cours du dveloppement guident leur classement physiopathologique en trois catgories.

frustes, exclusivement dentaires, sont rapports : dents fusionnes et SHH, germes surnumraires et RUNX2, par exemple. Les gnes impliqus dans les tapes plus tardives de morphogense et de croissance prsentent des mutations affectant la croissance des bauches sans anomalie du plan dorganisation. Dans ce troisime groupe sont rassembles les protines impliques dans les phnomnes de croissance squelettique. Sy retrouvent des facteurs tissulaires contrlant la prolifration rgionale de cellules prognitrices (facteurs de croissance et de transcription et partenaires intermdiaires de la communication cellulaire), les dterminants du modelage, les ostoclastes constituant un maillon essentiel de la croissance squelettique. Les voies endocriniennes de contrle de la croissance (vitamine D, systme IGF/IGFBP) sont aussi incluses dans ce groupe.

Mutations des gnes de structure


Anomalies de structure isoles
Dfauts de lmail ou amlogenses imparfaites hrditaires (Fig. 3, 4)
Les amlogenses imparfaites hrditaires (AIH) sont des anomalies de structure qui affectent lmail isolment. Elles touchent en moyenne de 1/14 000 [31] 1/700 [32] ou 1/4 000 [33] individus selon les populations tudies et peuvent tre des anomalies qualitatives et/ou quantitatives de lmail. Ces dfauts sont classs en formes hypoplasiques avec un mail prsentant une morphologie anormale, irrgulire et dpaisseur rduite, voire parfois une aplasie totale et en formes hypocalcifies/hypomatures avec un mail danatomie normale, mais dont la minralisation et/ou la maturation matricielle sont dfectueuses. Dans cette seconde forme, des dyschromies plus ou moins svres sont notes, allant de la perte discrte de translucidit amlaire jusqu des colorations jauntres ou brunes trs marques. Labrasion de ces tissus peut tre importante de par la diminution de leur duret, crant un rel handicap au fil des annes dans les fonctions manducatrices. Des classifications dtailles, fondes sur cette diversit, ont t accumules dans la littrature, celle utilise communment fut propose en 1988 par Witkop (Tableau 1). [34, 35] Cette classification ne rend pas compte de la variabilit dexpression clinique. Le type dAIH peut varier entre des familles portant diffrentes mutations du mme gne, au sein dune mme famille et, mme, au sein dune seule arcade dentaire entre dents de secteurs diffrents. Ltude de Backman et al. sur 51 familles atteintes montre que toutes les formes cliniques existent, indpendamment de leur mode de transmission, mise part la forme hypoplasique localise clairement plus lie une transmission autosomique dominante. [36] Lvolution nosologique soriente donc vers une classification molculaire. [37-39] Lidentification des gnes muts, la connaissance de leurs fonctions dans lamlogense, de leurs rgulations par des paramtres locaux, systmiques et environnementaux devraient apporter une comprhension organise des caractres morbides. Cette approche devrait galement aboutir une meilleure prise en charge diagnostique, prventive et thrapeutique. De plus, lidentification des gnes muts permet au patient atteint de pouvoir prsager des phnotypes ventuels de sa descendance et de leur niveau de gravit sur le plan mdical. Le diagnostic diffrentiel avec des anomalies dorigine environnementale ou systmique requiert une analyse dtaille des antcdents mdicaux des patients et du caractre transmissible dans la famille. Les tudes molculaires permettent de dterminer si les divers phnotypes rsultent de lexpression variable dune mme mutation, de mutations allliques ou de mutation de gnes diffrents et de comprendre leurs relations avec lenvironnement. Des arbres dcisionnels daide au diagnostic clinique et gntique (Fig. 3 et 4), bass sur les donnes actuelles de la littrature, sont proposs pour essayer dclairer cette large variabilit phnotypique (Fig. 5, 6, 7).

Gnes de structure
Les gnes de structure sexpriment pendant les tapes de formation des tissus squelettiques dans les cellules diffrencies et dont la mutation engendre une anomalie de lhistogense (apposition matricielle et minralisation). Ces gnes codent pour des protines matricielles plus ou moins spcifiques de la dent et des autres tissus minraliss et pour des enzymes exprimes par les cellules principales et satellites et participant lhistogense dans des programmes de maturation et de clivage des protines matricielles. Leur mutation engendre des anomalies de structure des tissus minraliss dont la singularit rsulte du/des types cellulaires exprimant le gne ; exclusivement amlaire pour le gne de lamlognine port par le chromosome X dont la mutation engendre une amlogense imparfaite hrditaire, ou touchant de nombreux tissus pour les mutations affectant la formation du collagne de type I (chanes [a1] I et [a2] I, enzymes) dans les diffrentes formes dostogenses imparfaites.

Gnes du dveloppement et de la croissance


Les gnes du dveloppement et de la croissance contrlent les patrons du dveloppement et dont lanomalie engendre un dfaut du plan gnral dorganisation (perte, gain ou dysmorphie dune bauche). Ce deuxime groupe de gnes contrle les patrons du dveloppement dentoalvolaire et joue un rle dans la morphogense initiale. Dans ces dysmorphies, le phnotype est le plus frquemment une rduction du nombre de dents. Le concept de dfaut isol ou non syndromique pose problme. En effet, une limite absolue entre forme syndromique et non syndromique pour un gne donn savre relativement discutable selon quelques donnes rcentes. Diffrentes mutations dun mme gne et, voire la mme mutation chez diffrents patients dune mme fratrie peuvent produire des formes soit isoles, soit syndromiques. Les mutations de lhomogne MSX1 en sont un exemple clair, lies la seule anomalie de nombre appele hypodontie en 1996, [28] associes des fentes labiales et palatines de pntrance et dexpressivit variables [29] et de surcrot une onychodysplasie dans le syndrome de Witkop. [30] De nombreux syndromes comportant des anomalies dentaires de forme et de nombre associent des dysmorphies faciales et orales. Sont incluses dans ce groupe les diffrentes protines impliques dans des voies de signalisation : facteur de croissance et de diffrenciation (Shh, etc.), facteurs de transcription (RIEG, RUNX2, SOX9 etc.), protines transmembranaires importantes dans les interactions pithliomsenchymateuses (ectodysplasines etc.). Dans ces dernires mutations, quelques cas de formes
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22-001-A-05 Odontogntique

Teinte clinique

JAUNE OUI Pertes de substance ponctuelles Pertes de substance gnralises

BRUN/BLANC CRAYEUX OUI

Aspect radiologique

Conservation de l'anatomie

Anomalies morphologiques

Diffrence mail/dentine

Pas de diffrence mail/dentine

Amlogense imparfaite hrditaire type

HYPOPLASIQUE LOCALISE

HYPOPLASIQUE GNRALISE

HYPOMINRALISE

HYPOMATURE

Associations dcrites

Taurodontisme Bance antrieure Nphrocalcinose

DIAGNOSTIC FINAL
Figure 3. Arbre dcisionnel. Aide au diagnostic clinique des altrations hrditaires de lmail.

Diagnostic clinique

HYPOPLASIQUE

HYPOMINRALIS

HYPOMATURE

Mode de transmission

AD

AR

Li l'X

AD

AR

Li l'X

AD

AR

Li l'X

Corrlation gnotype/phnotype des mutations dcrites

namline

Amlognine

Amlognine

Kalikrine 4

Amlognine

Autres gnes candidats

?
Amloblastine, amlognine, namline, namlysine, tuftline

Figure 4. Arbre dcisionnel. Aide au diagnostic gntique des amlogenses imparfaites hrditaires. AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif ; li lX : li au chromosome X.

Amlogenses imparfaites hrditaires transmission autosomique dominante AIH2 (MIM 104500) La majorit des amlogenses imparfaites hrditaires sont transmises selon un mode autosomique dominant, avec une variabilit dexpressivit (cest--dire une atteinte variable selon les sujets dune mme fratrie). Le gne incrimin, lnamline ( ENAM ), est port par le chromosome 4 sur le locus q21 (Fig. 8). [40] Ce chromosome est

connu pour coder un groupe de gnes de structure des tissus minraliss (osseux, dentinaires et amlaires) regroups sous le nom de SIBLING. Six protines : lostopontine, la sialophosphoprotine dentinaire, la protine matricielle dentinaire 1, la sialoprotine osseuse, la MEPE et lnamline prsentent une organisation trs proche et drivent sans doute dun mme gne ancestral. [7] La liaison entre ce locus et lAIH2 a t tablie par Karrman et al. [41]
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Odontogntique 22-001-A-05

Tableau 1. Classication clinique des amlogenses imparfaites hrditaires selon Witkop [34] modie par Nusier. [35]
Type I : Hypoplasique IA : hypoplasie piquete, AD IB : hypoplasie localise, AD IC : hypoplasie localise, AR ID : hypoplasie, lisse, AD IE : hypoplasie, lisse lie lX dominant IF: hypoplasie rugueuse AD IG : mail agnsique, fin gnralis, AR Type II : Hypomature IIA : hypomature, pigmente, AR IIB : hypomature, lie lX rcessif IIC : couronne coiffe dun mail blanc opaque, li lX IID : couronne coiffe dun mail blanc opaque, AD Type III : Hypominralise IIIA : AD IIIB : AR Type IV : Hypomature-hypoplasique avec taurodontisme IVA : hypomature-hypoplasique avec taurodontisme, AD IVB : hypoplasique-hypomature avec taurodontisme, AD
AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif ; li lX : li au chromosome X. Hypoplasique : caractrise par une paisseur rduite dmail, dont laspect radiologique est normal. Hypomature : caractrise par une paisseur dmail normale, mais dapparence marbre et plus molle. la radiographie, lmail se distingue de la dentine. Hypominralise : caractrise par une paisseur dmail normale, de teinte jaune-orang, plus molle se dtachant de la dentine et ne se distinguant pas la dentine radiographiquement.

Les mutations du gne de lnamline, situes dans la rgion q11-q21 rapportes ce jour, donnent une forme svre lisse et hypoplasique damlogense imparfaite associe ou non une bance antrieure (Fig. 9). [42-47] Cependant, plusieurs gnes autres candidats proposs sur les bases de leur expression dans les amloblastes ont t envisags : lamloblastine (appele aussi amline et sheathline), la tuftline (1q21), lnamlysine (11q 22.3-q23). Et dautres candidats restent trouver, Hart et al. dcrivant un cas sans liaison avec ces gnes. [48] Amlogenses transmission autosomique rcessive (MIM 204650) Les amlogenses transmission autosomique rcessive, beaucoup plus rares, ont complt la classification de Witkop. [35] On peut distinguer les formes hypoplasiques gnralises mail fin (correspondant la forme agnsie de lmail selon Witkop) et les formes localises. [49] Une des mutations de lnamline est implique dans cette forme rcessive et associe une bance antrieure. [44] Rcemment, Hart et al. [50] ont dcouvert un gne responsable dune forme rcessive damlogense imparfaite de type hypomature, celui de la kallikrine 4 port par le chromosome 19 au locus q13.4. Ce gne code pour une protine de la famille des srineprotases intervenant dans la maturation de lmail. Ainsi, les cristaux dmail forms sont de longueurs normales, mais ont une croissance latrale incomplte. Amlogenses imparfaites lies au chromosome X : AIH1 (MIM 301200) et AIH3 (MIM 301201) Une minorit de pathologies AIH a un trait dominant li au chromosome X. La reconnaissance du caractre li au chromosome X se fonde sur la svrit moindre des anomalies amlaires chez les femmes compares celles des hommes, et sur une transmission systmatique du pre la fille et de la mre indiffremment la moiti de ses fils ou de ses filles. Laspect stri de lmail chez les femmes portant une mutation ltat htroStomatologie

zygote est pathognomonique et reflte le phnomne de lyonisation. [51, 52] Des plages dmail anormal (site dexpression du gne mut) alternent avec des plages saines (site dexpression du gne sauvage). Les hommes prsentent un mail profondment altr, le seul exemplaire d AMEL-X port tant mut. Le chromosome Y porte aussi un gne codant pour lamlognine en q11 (AMEL Y) qui na pas t impliqu dans les AIH. [53] Son faible niveau dexpression (1/10) ne peut compenser le dfaut port par le chromosome X. De nombreux tableaux cliniques sont dcrits : la teinte des dents est toujours perturbe, allant du jaune au brun, avec ou sans opacits ; la morphologie peut tre normale ou donner des microdonties par manque dpaisseur de lmail ; la surface peut tre lisse ou rugueuse. Cette forme dAIH est htrogne gntiquement. Deux loci en lien avec les AIH ont t identifis sur le chromosome : le premier est le gne de lamlognine en position Xp22.3-22.1 (AMEL-X pour AIH1) sur lequel 14 mutations ont t dcrites depuis 1991 (Fig. 10). [54-66] Le second est localis sur le bras long Xq22-q28 pour lAIH3. Pour ce dernier, aucune mutation na t mise en vidence et le gne nest pas connu. [67] La forme dAIH1 est la plus ancienne et la mieux caractrise des AIH. Elle fonde son antriorit sur celle de la dcouverte pionnire dans le domaine dentaire du gne de lamlognine en 1983 [68] qui explique laccumulation de donnes sur une forme clinique relativement rare. Depuis la premire vidence dune dltion des deux tiers du gne [49] (premire mutation historique dans lodontogntique), les mutations rpertories incluent dautres dltions mineures, des faux-sens, des changements de cadre de lecture et lintroduction de codons stop prmaturs (Fig. 10). Ainsi, les mutations bloquant la scrtion damlognines induisent une rduction de lpaisseur de lmail par absence de matrice extracellulaire, donnant une forme hypoplasique marque. Ces premires donnes permettent aussi dattribuer un rle pour les rgions modifies par les mutations. Certains domaines protiques hydrophobes semblent essentiels des phnomnes de coopration molculaire, cls de lassemblage des ions minraux lors du processus de biominralisation amlaire. Ces motifs sont dailleurs conservs dans la phylogense, illustrant leur importance fonctionnelle. [69] En effet, la conservation de la denture, et donc dune qualit dmail inaltre, est un caractre essentiel la survie animale. Les anomalies des domaines N-terminaux produisent des formes hypominralises/hypomatures. Les anomalies des domaines C-terminaux gnrent des hypoplasies. [62] Malgr ce premier dcryptage, les relations prcises entre le gnotype et le phnotype ne sont pas encore bien comprises. La mise au point de mthodes dexploration in vitro [70] et in vivo (invalidation fonctionnelle du gne ; [22] surexpression de formes dltes dans les domaines N- et C-terminaux de la protine [71] ) amorce lexploration physiopathologique du dysfonctionnement des amlognines. Quelques indications permettent dlucider le phnotype des AIH1 et dfinissent la nature des informations supplmentaires rechercher en clinique. Linvalidation fonctionnelle du gne de lamlognine gnre un phnotype mimant une AIH1 avec un mail fin, mal minralis et prsentant des dfauts darchitecture. Dun point de vue structural, lmail constitue un exemple exceptionnel dautoassemblage extracellulaire distance dun contrle cellulaire qui le distingue de los, de la dentine et du cment. Les amlognines forment des nanosphres. Celles-ci sassembleraient en longs rubans parallles aux cristaux dhydroxyapatite et guideraient leur croissance. Cet difice sorganise en modules minraux qui fusionnent selon laxe c du cristal. Ces cristaux sont disposs par groupes parallles au sein de domaines intra- et interprismatiques. Linteraction avec dautres protines, dont lamloblastine/amline/sheathline, dterminerait ces champs amlaires. Ce modle se fonde sur des donnes descriptives concernant la distribution et le schma de dgrada-

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Figure 5. Phnotypes cliniques des amlogenses imparfaites de type hypoplasique. Cas 1 : A. Photographie intrabuccale. B. Radiographie panoramique. C et D. Agrandissement du secteur molaire mandibulaire droit et gauche montrant les plages dhypoplasie. E. Coupe histologique en microscopie optique de la pointe cuspidienne de la premire molaire temporaire mandibulaire droite ( 100). F. Agrandissement de lmail du versant cuspidien. On note labsence de structure prismatique de lmail (e = mail, d = dentine 420). G. Coupe histologique tmoin en microscopie optique de la pointe cuspidienne dune molaire temporaire ( 100). H. Agrandissement au niveau du versant cuspidien, lmail prsente une structure prismatique caractristique (e = mail, d = dentine 420). Cas 2 : I. Photographie de lincisive latrale maxillaire droite montrant un mail hypoplasique piquet gnralis. J. Photographie intrabuccale. K. Radiographie panoramique. L. Agrandissement de la radiographie panoramique montrant les anomalies de forme des couronnes des germes dentaires associes des hypoplasies amlaires.

tion, mais il reste valider exprimentalement. Par ailleurs, les amlognines, conues originellement comme des protines de structure exclusivement scrtes par les amloblastes, se rvlent tre aussi des facteurs de croissance et de diffrenciation aussi puissants que les protines morphogntiques osseuses. Dautres cellules de la dent les expriment : les odontoblastes qui laborent la dentine [21, 72] et les cellules pithliales rsiduelles de lorgane de lmail prsentes dans le parodonte adulte. [21] Leur proprit dosto-induction associe au dclenchement de lexpression de facteurs de transcription a t tablie in vitro et in vivo [73] et sont utilises dans certaines thrapeutiques rparatrices parodontales. [74] Les amlogenses imparfaites peuvent galement saccompagner dautres anomalies dentaires (taurodontismes, calcifications pulpaires, dfauts druption), anomalies squelettiques (bance, malocclusion de classe III), ainsi que dhyperplasies et dinflammations gingivales dont les tiologies restent dfinir. [75-77]

La DGI-I sera aborde ultrieurement dans les formes syndromiques datteinte dentinaire. Dentinogense imparfaite (anciennement maladie de Capdepont) : phnotypes associs au gne de la sialophosphoprotine dentinaire (DSPP) (MIM 125490) (Fig. 11, 12) La dentinogense imparfaite dite de type II selon Shield est latteinte dentinaire la plus frquente. Elle touche 1/6 000 1/8 000 individus (valeurs non corriges depuis Witkop 1975 [80] ). De transmission autosomique dominante, cette pathologie affecte la denture temporaire et permanente des degrs variables selon la svrit de laltration de la protine quengendre la mutation. Cliniquement, la dentinogense imparfaite se caractrise par une teinte brun-bleut et une opalescence des dents. Lmail a tendance se dtacher, exposant ainsi la dentine. Au sein dune mme famille, les pertes de substance par attrition varient de la simple facette dusure une perte coronaire subtotale. La denture temporaire prsente une atteinte plus marque que celle de la denture permanente. Laspect radiologique est pathognomonique : les couronnes apparaissent globuleuses en raison de limportante constriction cervicale (au niveau de la jonction amlocmentaire) et de la finesse des racines. La lgre diminution de la taille des racines, parfois observe, est due la diminution de lpaisseur de la dentine. Les chambres pulpaires sont souvent absentes et les canaux radiculaires partiellement, voire totalement oblitrs. Cette oblitration rsulte dune apposition dentinaire postruptive. Des lsions priapicales, ventuellement
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De la dentine
La classification des altrations dentinaires a t tablie par Shield 1973. [78] Il distinguait trois types de dentinogense imparfaite (DGI-I III) et deux types de dysplasie dentinaire (DD). Les donnes rcentes de la gntique permettent de simplifier cette classification en montrant que certaines de ces entits, diffrencies sur une base clinique, ne reprsentent en fait quune variabilit dexpressivit de la mme pathologie molculaire. [79] Ainsi, les altrations isoles de la dentine sont la dentinogense imparfaite (regroupant DGI-II, DGI-III et DD-II) et la dysplasie dentinaire (DD-I).

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Figure 6. Phnotypes cliniques des amlogenses imparfaites de type hypomature. Cas 1 : A. Photographie intrabuccale montrant un mail blanc crayeux. B. Radiographie panoramique. C. Agrandissement de la radiographie panoramique permettant de voir une diffrence de contraste entre lmail et la dentine. Cas 2 : D. Photographie intrabuccale montrant un mail brun. E. Photographie intrabuccale des incisives mandibulaires. F. Photographie intrabuccale du secteur prmolaire molaire mandibulaire gauche. Cas 3 : G. Photographie intrabuccale montrant un mail stri blanc/brun. H. Radiographie panoramique. I. Photographie intrabuccale du secteur prmolaire mandibulaire gauche. J. Photographie intrabuccale occlusale maxillaire. K. Photographie intrabuccale occlusale mandibulaire.

dues la pntration de bactries via les canalicules dentinaires en communication avec la cavit buccale ou la ncrose pulpaire induite par loblitration, sont parfois retrouves. [81] Le rle de recruteur de neutrophiles par la sialoprotine dentinaire et la phosphoprotine dentinaire mis en vidence par Silva et al., [82] pourrait expliquer la susceptibilit la ncrose pulpaire de certains patients atteints de dentinogense imparfaite. Les analyses de liaison de Crosby et al., [83] puis les travaux de Mac Dougall et al. [84] ont permis de dterminer le gne responsable dans cette pathologie. Il sagit dune protine de structure de la dentine implique dans la minralisation, la
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sialophosphoprotine dentinaire (DSPP). Le gne de la DSPP est port par le bras long du chromosome 4 au locus q21. Il appartient au groupe des SIBLING qui runit des gnes codant pour des protines de minralisation des tissus dentaires (mail, dentine) et osseux. [7] La dysplasie dentinaire de type II (MIM 125420) ou dysplasie coronaire dcrite par Shield et al. [78] (1973), natteint que la denture temporaire. Elle savre tre, au vu de la gntique, lexpression de diffrentes mutations du gne de la dentinogense imparfaite. [85, 86] Rajpar et al. [87] ont ainsi mis en vidence une mutation de la DSPP dans une famille initialement dcrite comme atteinte de dysplasie dentinaire de type II.

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Figure 7. Phnotypes cliniques des amlogenses imparfaites de type hypominralis. Cas 1 : A. Photographie intrabuccale montrant une teinte brune des dents (les secteurs antrieurs ont t restaurs au composite). Noter limportance de la bance. B. Radiographie panoramique. C. Agrandissement de la radiographie panoramique montrant labsence de contraste entre la dentine et lmail. Cas 2 : D. Photographie intrabuccale montrant une teinte brune des dents permanentes. E. Photographie intrabuccale du secteur mandibulaire droit. Cas 3 : F. Photographie intrabuccale montrant un mail hypominralis et hypoplasique.

D4S409 Gc ALB INP10

D4S409 Locus de AIH 2 D4S2421 Gc/D4S1543 ALB D4S1517 D4S2689 D4S2689 D4S451 D4S2690 D4S400

ENAM AMBN

q13-q21

Locus de DDII 4.cM D4S2691

q D4S400

D4S2691 SPP1 Locus de D4S2692 DGI-II Locus de DGI-III

DSPP DMP1 IBSP MEPE

Figure 8. Chromosome 4 et anomalies dentaires de structure (daprs Mac Dougall [40]). La rgion q13-q21 du grand bras du chromosome 4 porte de multiples gnes impliqus dans la structure des tissus dentaires amlaires et dentinaires : la sialophosphoprotine dentinaire (DSPP), lamloblastine (AMBN) et lnamline (ENAM). Ainsi la dentinogense imparfaite (I et II), la dysplasie dentinaire de type II (DD II) et lamlogense imparfaite hrditaire AIH2 sont lis cette rgion chromosomique. De plus, les gnes du groupe SIBLINGS sont regroups dans cette rgion (MEPE, sialoprotine osseuse ou IBSP, protine matricielle dentinaire ou DMP1, DSPP). proximit se trouvent deux gnes potentiellement impliqus dans lamlogense imparfaite namline et amline/ amloblastine/sheathline. Cette localisation et la structure de ces gnes suggrent lexistence dun gne ancestral dont lorganisation exonique serait conserve.

Witkop [80] distingue galement un troisime type de dentinogense imparfaite, la dentinogense imparfaite de type III (MIM 125500). Ce phnotype est dcrit dans une population triraciale dun isolat du Maryland appel Brandywine. Lincidence de la pathologie est trs forte dans cette population : 1/15 individus. Latteinte dentaire correspond une dentinogense imparfaite. La diffrence majeure par rapport la dentinogense imparfaite de type II se situe au niveau pulpaire. En effet, ces patients prsentent un largissement du volume pulpaire coronaire et radiculaire au dtriment du tissu dentinaire dont laspect radiologique est qualifi de dents en coquillage ( Shell teeth ). Ces deux formes de dentinogense imparfaite (II et III) peuvent tre retrouves au sein dune mme famille. Les tudes de liaison gntique de Mac Dougall et al., [88] ont montr que le locus de cette pathologie se situe bien entre les mmes

marqueurs que ceux de la dentinogense imparfaite de type II et quelle lui est donc probablement alllique. Le gne de la sialophosphoprotine dentinaire, port par le chromosome 4 au locus 4q21.3, code pour une protine cl de la dentinogense [89] qui, par clivage enzymatique, donne deux protines : la sialoprotine dentinaire (DSP) et la phosphoprotine dentinaire (DPP). [90] Cette dernire existe sous diffrentes isoformes selon son degr de phosphorylation. Elle serait implique dans la minralisation de la dentine. [91-93] En effet, quand la phosphoprotine est immobilise sur un support stable in vitro et in vivo, en prsence dune solution supersature de phosphates et de calcium, elle initie la formation des cristaux dhydroxyapatite faible concentration et en inhibe la croissance plus forte concentration. [94] Huit mutations ont t rapportes ce jour (Fig. 13). [87, 95-100] Sept intressent la partie codant pour la DSP, et une seule concerne la rgion codant pour le DPP. Ces sept mutations donnent un phnoytpe de dentinogense imparfaite de type II tandis que la dernire donne un phnotype de type Brandywine. [99] On peut ainsi confirmer que les dentinogenses imparfaites de type II et III sont des variations allliques. La DSP nest pas directement implique dans la minralisation et pourtant on retrouve un phnotype dentaire. Ces mutations peuvent altrer le patron dexpression, la localisation ou encore la phosphorylation de la DPP. La DSP pourrait en effet permettre le transport de la DSPP jusquau front de minralisation o son clivage librerait une forme protique active. Elle pourrait encore jouer un rle de protine signal. Rajpar et al. [87] ont t les seuls gnticiens tudier, sur le plan molculaire, les consquences de la mutation dcrite. Cette mutation, affectant le peptide signal, altre la translocation de la DSPP dans le rticulum endoplasmique et diminue la quantit de protines scrtes. Dun point de vue exprimental, il a t galement montr quune surexpression du transforming growth factor b1 (TGF-b1), gnrant une diminution de la DSPP, conduit une hypominralisation dentinaire. De mme, on observe frquemment une augmentation des protoglycanes dans les zones hypominralises des souris invalides pour la DSPP. [101] Dysplasie dentinaire de type I ou radiculaire Il sagit dune affection autosomique dominante (MIM 125 400) rare (1/100 000 [80]) et affectant les deux dentitions. Cliniquement, les dents ont une taille, une morphologie et une teinte normales (quelques dyschromies sont parfois rapportes). Les premiers signes de la maladie sont des mobilits et des
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Mutations 1 g.6395G->A 2 g.2382A->T 3 g.13185_13186insAG NAMLINE 4 g.8344delG

Localisation Intron 8

Protine p.A158_Q178del Exclusion de l'exon 7 p.K53X Protine tronque p.P422fsX448

Phnotype Hypoplasique svre (AD) Hypoplasique localis (AD) Hypoplasique pict (AR)

Rfrences Rajpar et al. 2001[42] Mardh et al. 2002 [43]

Exon 4

Exon 10

Hart et al. 2003 [44] Kida et al. 2002 [45] Hart et al. 2003 [46] Kim et al. 2005 [47] Kim et al. 2005 [47]

Intron 9

p.N97fsX277

Hypoplasique pict (AD)

g.4806A>C

Intron 6

p.M7-Q157del

Hypoplasique (AD)

4q13.3

5' Exon 1 Exon 2/3/4/5 Exon 6 Exon 7 Exon 8 Exon 9 Exon 10

3'

Figure 9. Mutations du gne codant pour lnamline. AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif.

pertes prmatures des dents, spontanment ou suite un traumatisme trs mineur. En effet, les racines sont anormalement courtes, voire absentes. Leur forme est caractristique, conique et pointue lapex, leur donnant un aspect trapu, globulaire. Les dents pluriradicules prsentent frquemment un taurodontisme svre, correspondant la fusion des racines sur une importante hauteur. Les chambres pulpaires ainsi que les canaux sont oblitrs par un tissu daspect dentinaire. Loblitration pulpaire peut ntre que partielle. Dans ce cas, latteinte radiculaire est modre (Fig. 14). Certaines dents prsentent une ligne radioclaire, simple ou double, en forme de croissant ou de demi-lune, parallle la jonction amlocmentaire, en guise de rminiscence pulpaire. [81, 102, 103] Enfin, on note la prsence de nombreuses lsions priapicales, souvent sans connexion avec une quelconque affection carieuse. La physiopathologie de cette dysplasie radiculaire et ses fondements molculaires restent flous. Certains incriminent la composante pithliale qui, par invagination, a un rle de cration de la longueur de la racine, et dautres, la composante msenchymateuse lorigine de la formation de la dentine radiculaire. [104]

calcium, de phosphate, de 2(OH) vitamine D3, de phosphatase alcaline, dhormone paratyrodienne (PTH) et dostocalcine sont normaux. En revanche, les taux urinaires de calcium et de citrate sont diminus. Tous les cas rapports ont une transmission autosomique rcessive. La frquence de cette affection pourrait tre sous-estime car latteinte rnale, le plus souvent silencieuse, nest pas recherche systmatiquement dans les AIH. La protine mute nest pas encore connue, il devrait sagir dune protine commune entre la dent et le rein, probablement une protine implique dans les transports de phosphate et de calcium. Lalbumine, lostopontine et la calbindine-D28k ont t voques. Ces trois protines interviennent dans le mtabolisme calcique et la physiopathologie de la dent et du rein. Amlogense imparfaite associe un dsordre rtinien Deux cas damlogense imparfaite ont t associs une dystrophie des cnes et btonnets. Ces patients souffrent de photophobie, de nystagmus dans les premires annes de vie ainsi que daltrations de la vision des couleurs (dyschromatopsie) et une perte de la vision centrale conduisant rapidement une acuit visuelle trs faible. [110, 111] Ces patients prsentent une forme rcessive hypoplasique hypominralise damlogense imparfaite (MIM 217080). Le locus de cette pathologie a t localis sur le chromosome 2 en q11. [112] Le gne CNGA3 (codant pour la sous-unit a du cGMP des canaux ioniques des photorcepteurs des cnes) a t suspect, mais aucune mutation na t mise en vidence. Deux autres gnes constituent des candidats potentiels : INPP4A (inositol-polyphosphate-4phosphatase) et LYG2 (codant pour une lysozyme). [111]

Anomalies de structure non isoles ou syndromiques


mail
Amlogense imparfaite associe une nphrocalcinose Cinq cas de nphrocalcinose ont t rapports dans la littrature en association avec une amlogense imparfaite hypoplasique gnralise et hypominralise/hypocalcifie. [105109] Les tableaux cliniques montrent une microdontie, un mail jaune trs hypoplasique, voire des rsorptions coronaires, des retards druption ou des dents retenues et une gencive hyperplasique. Lchographie rnale met en vidence une nphrocalcinose bilatrale souvent asymptomatique. Ces nphrocalcinoses passent longtemps inaperues et sont recherches en cas dnursie, dinfections urinaires rcurrentes, de pylonphrites ou lors de passage dun calcul dans lurine. Les taux sriques de
Stomatologie

Syndrome tricho-dento-osseux
Cette pathologie, autosomique dominante, prsente un tableau clinique dentaire trs proche de lamlogense imparfaite (MIM 190320). Cependant, le diagnostic diffrentiel est rapidement ralis au vu des autres manifestations de ce syndrome. En effet, ces patients prsentent des cheveux friss la naissance, se raidissant avec lge, et des atteintes osseuses (augmentation de la densit des os craniofaciaux, et une typologie de face longue). [113] Les altrations des os et des

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22-001-A-05 Odontogntique

Mutations 1 g.11G>4

Localisation Exon 2

Protine p.W4X p.15-A8delinsT Perte de 4 AA remplacs par une thronine dans le peptide signal p.0 Protine svrement tronque p.T51I Perte d'un site de phosphorylation p.P52fsX53 Codon stop prmatur=>protine tronque au rsidu 74

Phnotype Hypoplasique lisse

Rfrences Sekiguchi 2001[54] LagerstrmFermer et al. 1995 [54] Lagerstrm et al. 1991[56] Lench et Winter 1995 [57]

2 AMLOGNINE 3

g.14_22

Exon 2

Hypoplasique lisse

g.1148_*47del

Exon 3-6

Hypominralisation

g.3455delC

Exon 5

Hypoplasie

g.3458delC

Exon 5

Hypoplasique/ hypominralis

Aldred et al. 1992 [58]

g.3781C>4

Exon 6

p.P70T (extrmit N-terminale)

Hypomature

Collier et al. 1997 [59] Hart et al. 2000 [60] Ravassipour et al. 2000 [61] Hart et al. 2002 [62] Sekiguchi et al. 2001[54] Greene et al. 2002 [63] Lench et Winter 1995 [57] Aldred et al. 2002 [64] Kindelan et al. 2000 [65] Hart et al. 2002 [62] Lench et Winter 1995 [57] Kim et al. 2004 [66] Kim et al. 2004 [66]

g.3803A>T

8 9 Xp22.1 10

g.3958delC g.3993delC

Exon 6 Exon 6

p.H77L Extrmit N-terminale proche du site de clivage de MMP-20 p.H129fsX187 Codon stop en 126 p.Y141fsX187 Modification de l'extrmit N-terminale p.P158fsX187 Codon stop en 126 => protine tronque des 18 AA terminaux p.L181fsX187 Codon stop en126, perte des 18 AA terminaux p.E191X Codon stop => protine tronque de 15 AA p.M1T p.W4S (dans le peptide signal)

Hypominralis

Hypoplasique lisse Hypoplasique lisse

g.4046delC

Exon 6

Hypoplasique lisse

11

g.4114delC

Exon 6

Hypoplasique/ hypominralis

12

g.4144G>T

Exon 6

Hypoplasique

13 14

g.2T>C g.11G>C

Exon 2 Exon 2

Hypoplasique Hypoplasique

1 2 13 14

4 5

10 11

12

5' Exon 1 Exon 2 Exon 3


Figure 10.

3' Exon 4 Exon 5 Exon 6 Exon 7

Mutations du gne codant pour lamlognine. AA : acide amin.

cheveux sont inconstantes et parfois non dcelables. Seule laltration dentaire est constante. En effet, lobservation dentaire montre un mail hypoplasique gnrant une microdontie de svrit variable, mais surtout un taurodontisme des dents pluriradicules permettant de les diffrencier de la majorit des AIH isoles. [114] Le locus de cette pathologie se situe sur le chromosome 17 en q21.3-q22, rgion codant pour deux homognes DLX 3 et

DLX7. [115] Des mutations ont t dcrites sur DLX3. [116, 117] DLX7 ne semble pas impliqu dans cette pathologie. Une analyse du dveloppement osseux a montr que les sites dossification endochondrale sont affects comme ceux dossification membraneuse. Des travaux fonctionnels sur Dlx3 [118] et une cartographie des facteurs de transcription (Ghoul-Mazgar et al., 2005) montrent que lensemble des cellules laborant des tissus minraliss en sont des cibles.
Stomatologie

12

Odontogntique 22-001-A-05

Figure 11. Phnotypes de dentinogense imparfaite de type II (avec laimable autorisation du docteur V. Roy, service dodontologie pdiatrique, UFR dodontologie Garancire). A, C, D et E. Photographies intrabuccales de dents atteintes de DGI II. On note la teinte caractristique ambre, bleute, opalescente des dents associe ou non une attrition des couronnes. B et D. Radiographies panoramiques de patients atteints de DGI II. On note la forme globulaire des couronnes des prmolaires et molaires et loblitration totale de la pulpe. G. Macrophotographie dune dent atteinte de DGI II. On note une absence de volume pulpaire ( 1,8). H. Coupe histologique en microscopie optique montrant une dentine dysplasique avec des canalicules parses dorganisation anarchique ( 210). I. Coupe histologique en microscopie optique montrant la prsence des inclusions cellulaires au sein de la dentine oblitrant le volume pulpaire ( 420). J. Coupe histologique tmoin de dentine montrant la structure canaliculaire typique de la dentine circumpulpaire ( 420).

Phnotype clinique

Denture temporaire Denture permanente Denture temporaire Denture permanente

Teinte, forme et taille normales Mobilit importante

Dents opalescentes brun-bleut Attrition variable

Dents opalescentes brun-bleut Attrition variable Teinte, forme et taille normales

Phnotype radiologique

pulpaire { Oblitration Racines courtes

Oblitration pulpaire Volume pulpaire largi partielle ou totale

Oblitration pulpaire totale Oblitration pulpaire partielle

Diagnostic

Dysplasie dentinaire de type I (Radiculaire) (DD-I)

Dentinognse imparfaite (DGI-II) Phnotype de l'isolat de Brandywine (DGI-III) Dysplasie dentinaire de type II (coronaire) (DD-II)

Gne

SIALOPHOSPHOPROTINE DENTINAIRE

Omim

125400

125500

125490

125420

Figure 12. Arbre dcisionnel. Aide au diagnostic des altrations hrditaires de la dentine.

Stomatologie

13

22-001-A-05 Odontogntique

Mutations

Localisation

Protine

Phnotype

Rfrences

Substitution C > T codon 45

Exon 3

Q45X (insertion codon stop exon 3) P17T

Zhang et al. 2001[95]

Transversion CCA > ACA codon 17

Exon 2

DGI-II + DFNA 39 DGI-II + DFNA 39 DGI-II et III

Xiao et al. 2001[96] Xiao et al. 2001[96] Kim et al. 2001[97] Xiao et al. 2001[96] Rajpar et al. 2001[87] Malmgren et al. 2004 [98] Malmgren et al. 2004 [98] Dong et al. 2001[99] Kim et al. 2004 [100]

DSPP

Transversion G > T codon 18 Transition G > A Intron 3 Transversion T > G codon 6 Transition C > T Codon 15 Transversion A > T Dltion 36bp, insertion 18bp Substitution C > G nuclotide 1188

Exon 3

V18F

4 5 6 7 8 9 4q21.3

Intron 3 Exon 2 Exon 2 Exon 4 Exon 5 Intron 2

Perte de l'exon 3 Y6D A15V R68W

DGI-II + DFNA 39 DD-II DGI-II - DFNA 39 DGI-II - DFNA 39 DGI-III DGI-II + DFNA 39

6 5 5' Exon 1 DSP DPP Exon 2 Exon 3 Exon 4 Exon 5 2 9 31 4 7 8

3'

Figure 13. Mutations du gne codant pour la sialophosphoprotine dentinaire (DSPP) dcrites dans des familles atteintes de dentinogense imparfaite de type II et III associes ou non des pertes daudition (DFNA 39).

Ia

Ib

Ic

Id

Figure 14. Dysplasie dentinaire de type I radiculaire. A. Radiographie panoramique dun patient atteint de DDI (avec laimable autorisation de la facult de mdecine dentaire dAman, Jordanie). B. Coupe histologique sagittale de la 46 montrant loblitration pulpaire totale. C. Classication des dysplasies dentinaires de type I propose par OCarroll et al., 1991.

Autres associations Outre ces trois pathologies trs caractristiques, la littrature contient de nombreuses descriptions de cas cliniques runissant une amlogense imparfaite des manifestations syndromiques. Un tableau (Tableau 2) tente de rcapituler les syndromes les plus reprsentatifs.

cette liste sajoute aussi des cas sporadiques associant une dysplasie de lmail et une dysplasie squelettique (platyspondylie), [119] des carcinomes des glandes salivaires, des pertes daudition, [120] une anomalie crbrale, des cataractes bilatrales, [121] une onycholyse avec hyperkratose, ou encore des hypofonctions des glandes sudoripares. [122]
Stomatologie

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Tableau 2. Syndromes associs des altrations de lmail.


Syndrome Syndrome amlo-onychohypohidrotique OMIM 104570 Transmission AD Manifestations cliniques Onycholyse Kratose pilaire Dermatite sborrhique Hypohidrose Syndrome LADD (lacrimoauriculo-dento-digital) 149730 AD Atrsie des canaux lacrymaux Anomalie du pouce (hypoplasie, absence, pouce digitiforme triphalang) Pavillon de loreille malform Surdit neurosensorielle Agnsie/hypoplasie des glandes salivaires Lenz-Majewski (nanisme hyperostotique) 151050 AD Sclrose et hyperostose progressive et gnralise du squelette Retard de fermeture des fontanelles Retard statural Retard mental Excs de peau, avec lit veineux trop visible Brachydactylie avec syndactylie Michaels 603641 AD Surdit neurosensorielle Carcinome neuroendocrine des glandes salivaires Syndrome ODDD (dysplasie oculo-dento-digitale) 164200 AD Nez fin avec hypoplasie des ailes Microphtalmie, microcorne, cataracte Syndactylie des 3e, 4e et 5e doigts Cheveux fins Anomalies neurologiques : spasticit, calcifications crbrales Pili torti-hypoplasie de lmail Sclrose tubreuse 191100 AD AD Pili torti Kratose pilaire pilepsie Retard mental inconstant Angiofibromes cutans Angiomyolipome rnal Retard dapprentissage Syndrome de Prader-Willi 176270 AD Stature courte Hypoplasie de lmail des dents surnumraires 15q11.1-q12 (Snrpn)
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Stomatologie

Anomalies dentaires mail hypoplasique et hypocalcifi Rtention dentaire

Locus (gne), protine

Hypominralisation de lmail Hypodontie Microdontie Incisives en tournevis

Dysplasie de lmail

AIH

Hyperplasie de la mandibule Microdontie Amlogense imparfaite

6q21-q23.2 (GJA1) Connexine-43

Hypoplasie de lmail Microdontie 9q34 (TSC1) 16p13.3 (TSC2)

absence de contribution Obsit paternelle (dltion, Hypotonie musculaire disomie uniparentale) Hypogonadisme Syndrome APECED (polyendocrinopathie autoimmune, candidose et dysplasie ectodermique) 240300 AR Maladie dAddisson hypoparathyrodie candidose mucocutane chronique Hypoplasie de lmail

Protine ribonuclaire N 21q22.3 (AIRE) Auto-immune regulator gene

CIA : communication intraventriculaire ; CAV : communication auriculoventriculaire ; CA : communication auriculaire ; AIH : amlogenses imparfaites hrditaires.

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Tableau 2. (Suite) Syndromes associs des altrations de lmail.


Syndrome Syndrome dEllis Van Creveld (dysplasie chondroectodermique) OMIM 225500 Transmission AR Manifestations cliniques Nanisme membre court (msomlique) Polydactylie postaxiale ou msoaxiale Malformations cardiaques : CIA, CAV Brachydactylie avec hypoplasie des ongles pidermolyse bulleuse dystrophique (HallopeauSiemens) Syndrome de Kohlschutter 226600 AR Lsions bulleuses rcurrentes avec cicatrisation dystrophique et adhrences Anomalies buccales multiples (microstomie, ankyloglossie, atrophie du palais...) Lgre hypoplasie de lmail 226750 AR pilepsie Rgression psychomotrice dans lenfance Dmence et dcs prmatur Ataxie et spasticit Maladie de Krabbe (leukodystrophie cellules globodes) Dficit en galactocrboside-bgalactosidase Syndrome LOGIC (laryngoonycho-cutaneous syndrome) Mucopolysacharidose IV (Morquio type A et B) Dficience en galactosamine-6sulfatase 245660 253000 AR AR 245200 AR Maladie neurodgnrative ltale dans lenfance Rgression psychomotrice Ttraparsie spastique progressive Ccit et surdit progressives pilepsie rebelle Dystrophie des ongles et onycholyse Lsions cutanes faciales ulcrohmorragiques Dysostose multiplex Platyspondylie svre Dformation thoracique svre Infiltration des tissus mous Opacits cornennes Surdit Syndrome de Sanjad-Sakati 241410 AR Hypoparathyrodie congnitale Retards de croissance et mental Dysmorphies multiples Facis caractristique (nez et yeux enfoncs, lvres fines, micrognatie, microcphalie, lobes des oreilles larges et souples) Verloes Syndrome de Goltz (hypoplasie dermique focale) 601216 305600 AR XLD Retard statural modr Platyspondylie Syndrome complexe, souvent trs asymtrique Atrophie cutane en plages, avec hernie du tissu graisseux et papillomes priorificiels Microphtalmie colobomateuse Syndactylie, oligodactylie, hypoplasie des membres Ltal in utero chez le garon Syndrome de Heimler 234580 190685 Surdit neurosensorielle (progressive) Leuconychie avec lignes de Beau Retard mental Facis typique malformation cardiaque (CA, CIV, ...)
CIA : communication intraventriculaire ; CAV : communication auriculoventriculaire ; CA : communication auriculaire ; AIH : amlogenses imparfaites hrditaires.

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Stomatologie

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Anomalies dentaires Freins gingivaux multiples Dents nonatales Hypominralisation de lmail

Locus (gne), protine 4p16 2 gnes en tandem (EVC1 et AVC2)

3q21.3 (COL7A1) Collagne VII

mail de type AIH hypocalcifi

Hypoplasies et hypominralisation de lmail

14q31 (GALC)

mail de type AIH Hypoplasies amlaires

18q11.2 (LAMA3) 16q24.3

Microdontie Hypoplasies amlaires

1q42-q43 (TBCE)

AIH Hypodontie Asymtrie faciale Hypoplasies amlaires Hypodonties

Hypoplasie Hypominralisation de lmail des dents permanentes Hypominralisation de lmail Hypodontie

? Trisomie 21

Trisomie 21

Odontogntique 22-001-A-05

Dentine
Ostogense imparfaite associe une dentinogense imparfaite Lostogense imparfaite (OI) ou maladie de Lobstein ou maladie des os de verre survient chez environ un individu sur 10 000. Lostogense imparfaite se caractrise par une fragilit osseuse associe radiologiquement une ostoporose avec amincissement des corticales et ossification insuffisante de la vote crnienne (donnant un aspect dos wormiens aux clichs du crne). Comme souvent dans ce type danomalies, les ostogenses imparfaites forment un groupe htrogne divis sur des critres radiologiques et cliniques en quatre types par Sillence et al. [123] Il sy ajoute trois nouvelles formes dont les altrations ne concernent pas le collagne de type I. Dans le type II, ltal, les fractures nombreuses surviennent ds la vie intra-utrine. Dans les types I, III et IV, elles surviennent surtout aprs lacquisition de la marche, mme si des fractures antepartales et postpartales peuvent sobserver. Trs schmatiquement, cette diversit se traduit par une atteinte osseuse allant dune fragilit excessive avec des fractures plus ou moins nombreuses ou prcoces (parfois plusieurs centaines au cours de la vie). Ces fractures peuvent entraner des dformations des os (incurvation des os longs faisant penser un rachitisme), des raccourcissements des os longs, des tassements vertbraux, une dformation de la vote crnienne. Les sclrotiques sont souvent fines et bleutes (la finesse des conjonctives oculaires provoque un dplacement de la rfraction vers le bleu). Le plus souvent, on retrouve galement un nanisme, une laxit ligamentaire et cutane et une surdit (hypoacousie par malformation des osselets). Les ostogenses imparfaites de types I consistent en une diminution quantitative du collagne de type I tandis que les types II, III et IV cumulent une altration quantitative et qualitative. LOI peut toucher uniquement los, sans altration dentaire associe, mais on retrouve galement un continuum allant dune dentine de structure apparemment normale des formes svres de dentinogense imparfaite. Dun point de vue terminologique, ces altrations dentinaires sont appeles dentinogense imparfaite pour certains et dents opalescentes pour dautres. Le groupe de travail sur la nomenclature internationale et la classification des ostochondrodysplasies (1997) recommande de parler de dents opalescentes quand les anomalies dentinaires sont associes une ostogense et de rserver le terme de dentinogense imparfaite quand il ny a pas dostogense imparfaite associe. La prsence de dents opalescentes ne dpend pas du type dostogense imparfaite. Toutes les atteintes du collagne de type I peuvent donner cette manifestation dentaire, la matrice dentinaire tant compose 90 % de collagne de type I. Les ostogenses imparfaites sont lies des altrations du collagne de type I. Le collagne est une protine htrotrimrique constitue par deux chanes a1, et une chane a2. Ces trois chanes constituent une triple hlice (a [I] 2 a [I]). Les gnes sont ports par les chromosomes 17 et 7 codant respectivement les chanes a1 (COL1A1 17q21.31-q22) et a2 (COL1A2 7q22.1). Les mutations de ces gnes peuvent galement donner dautres pathologies : le syndrome dEhlers-Danlos pour le COL1A1 [124] et 1A2, [125] des ostoporoses [126] et des dissections artrielles [127] pour le COL1A1. Plusieurs centaines de mutations ont t identifies pour ces deux gnes. [128] Ces mutations peuvent tre des insertions, des dltions, des substitutions, des faux-sens ou des dcalages de cadre de lecture. Elles sont rpertories dans la base de donnes de Dalgleish, [129] et retrouves sur le site Internet http://www.le.ac.uk./genetics/ collagen/. La glycine est lacide amin le plus frquemment substitu. Cela sexplique notamment par le fait quil reprsente 70 % des acides amins du collagne. Cest le plus petit acide amin hydrophobe, apolaire, permettant un minimum dencombrement strique et donnant une plus grande flexibilit la chane protique. Les acides amins le remplaant sont plus volumineux, voire chargs, ce qui modifie considrablement la configuration de la triple hlice de collagne.
Stomatologie

Ces mutations, selon leur localisation et leur nature, peuvent gner la formation intracellulaire, la scrtion ou lassemblage extracellulaire en fibrille du collagne conduisant aux nombreuses variations phnotypiques observes. Par voie de consquence, ces dfauts matriciels perturbent alors la minralisation. Et pourtant, il est difficile dtablir des relations entre la nature, le lieu de la mutation et le phnotype. La littrature sintresse peu aux manifestations orofaciales des ostogenses imparfaites. Deux auteurs cependant ont ralis des tudes cliniques plus spcifiquement dentaires permettant ainsi de chiffrer la prvalence des altrations faciales. [130, 131] Selon Malmgren, les manifestations dentaires les plus frquentes sont : des dents opalescentes : 42 % ; des malocclusions (classe III : 70 % au lieu de 3-8 % dans la population gnrale ; articul invers, bance antrieure). Plus lostogense imparfaite est svre, plus la malocclusion est importante. On trouve aussi des agnsies, des taurodontismes, des impactions de la deuxime molaire et des ruptions ectopiques plus frquemment que dans la population gnrale. Les altrations dentaires associes aux ostogenses imparfaites sont cliniquement trs similaires celles des dentinogenses imparfaites isoles : dents opalescentes facilement abrases avec des pertes dmail. Une fois encore, la dentition temporaire est plus svrement atteinte que la dentition permanente. Les couronnes ont un aspect globuleux du fait de limportante constriction cervicale. La taille et la forme des racines varient parfois. Enfin, la pulpe est oblitre ou prsente des calcifications. [132] Ces auteurs, ainsi que Petersen et al., [133] ont montr quil nexiste aucune corrlation entre le degr de coloration dentaire et le type ou la svrit de lostogense imparfaite. De mme, latteinte de la denture temporaire nimplique pas forcment celle de la denture permanente. Au sein dune mme famille, les anomalies dentaires peuvent tre trs variables, certains sujets ayant des dents opalescentes et dautres non. Toutefois Malmgren et Lindskog [134] tablissent une corrlation entre la svrit de lostogense imparfaite et latteinte ultrastructurale de la dentine. OConnell et Marini [130] observent des cas cliniques o des dents daspect normal prsentent les caractristiques radiologiques de la dentinogense imparfaite. De mme, Waltimo et al., [135] Lygidakis et al. [136] montrent que des dents cliniquement et radiologiquement saines prsentent cependant un aspect histologique de dentinogense imparfaite. Ces diffrentes observations suggrent que les altrations dentinaires sont probablement sous-values dans les cas dostogense imparfaite. Hypophosphatasie (MIM 241500, 146300, 241510) Cest une maladie caractrise par une altration de la minralisation osseuse et dentaire lie un dfaut dactivit de la phosphatase alcaline srique et osseuse. Les manifestations osseuses sont variables, allant dune absence de minralisation la naissance des fractures pendant lenfance. Cliniquement, on distingue quatre formes (nonatale, infantile, juvnile et adulte) en fonction de lge de rvlation de la maladie. Le gne impliqu, TNAP, code pour la phosphatase alcaline non-tissu spcifique. Il est fortement exprim dans los, le foie, le rein, et surtout dans les lignes cellulaires qui minralisent leurs matrices comme les ostoblastes et les odontoblastes. Les fonctions physiologiques de la phosphatase alcaline sont mal dfinies. Elle interviendrait probablement dans lhydrolyse du phosphate inorganique. [137, 138] Hotton et al. [139] ont montr une diffrence des schmas dexpression entre los et la dent, potentiellement lorigine des variations phnotypiques entre latteinte osseuse et dentinaire. Le gne est port par le chromosome 1 au locus p36.1-p34. De nombreuses mutations ont dj t rapportes. La forme

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adulte est de transmission dominante tandis que les formes nonatales et infantiles sont rcessives. [140] Ces patients ont un taux srique et urinaire de phosphatase alcaline diminu. Dun point de vue dentaire, les hypophosphatasies se caractrisent par une perte prmature des dents temporaires. Ainsi, lodontologiste est le premier pouvoir diagnostiquer la forme adulte face ce signe dalerte. Ces dents ont des chambres pulpaires largies, la zone de prdentine spaissit progressivement vers lapex. Le cment est hypo-, voire aplasique. On constate une perte de los alvolaire des rgions antrieures. Dans les formes dodontohypophosphatasie, latteinte dentaire est la seule manifestation clinique. [141] Rachitisme hypophosphatmique li lX (HVDRR hypophosphatemic vitamin D resistant rickets) (MIM 307800, 307810) Cette pathologie dominante lie lX (Xp22.2-22.1) prsente des manifestations dentinaires caractristiques. Elle fait partie de la large famille des hypophosphatmies familiales o lon dcrit des formes autosomiques dominantes, rcessives et des cas sporadiques. Cette pathologie est aborde dans le chapitre sur les mutations des gnes impliqus dans la croissance. Syndrome de Goldblatt (MIM 184260) Dcrits par Goldblatt et al., [142] ces patients prsentent une association entre une dysplasie spondylomtaphysaire, une hyperlaxit ligamentaire et une dentinogense imparfaite. Latteinte mtaphysaire permet dcarter le diagnostic dostogense imparfaite avec certitude. Les patients prsentent une taille rduite, sans fracture osseuse malgr laspect ostoporotique de leur squelette. Leurs sclrotiques sont blanches. Bonaventure et al. 1992 ont tudi un cas similaire de dysplasie spondylo-pi-mtaphysaire et trouv une anomalie du collagne de type II dans le cartilage ainsi quun taux rduit dacide ribonuclique messager (ARNm) des deux chanes a du collagne de type I. Maroteaux et al. 1996 [143] rapportent un syndrome quils baptisent odontochondrodysplasie (MIM 184095) qui semble similaire aux cas prcdents. Syndrome de Schimke ou dysplasie immuno-osseuse (MIM 242900) Cette pathologie autosomique rcessive combine une dysplasie spondylopiphysaire une altration immunitaire progressive. Cette anomalie du dveloppement touche les os, les lymphocytes T, les reins et la peau. Ces patients prsentent un retard de croissance svre. Le gne de la protine mute, SMARCAL1, est port par le chromosome 2 au locus q34q36. Ce gne code pour une protine implique dans le remodelage de la chromatine rgulant lexpression gnique. Da Fonseca [144] dcrit une atteinte dentaire de type dentinogense imparfaite (dents globuleuses avec une svre constriction cervicale, opalescentes, racines trs fines, oblitration pulpaire partielle, voire totale). Autres syndromes Kantaputra [145] dcrit un syndrome de dysplasie squelettique caractris par un retard de croissance staturale, associ un cou anormalement court, une platyspondylie, une prominence abdominale et une dpression nasale. Au plan dentaire, on observe chez ce patient une hypodontie associe des dents temporaires et permanentes opalescentes. Radiologiquement, ces dents prsentent une constriction cervicale svre, une hauteur coronaire rduite, une absence de racine et une oblitration de la chambre pulpaire. Ces dents ressemblent celles atteintes de dysplasie dentinaire de type I avec en plus des caractristiques de dentinogense imparfaite savoir laspect globulaire et la teinte. Rien dans lhistoire du patient ou de sa famille ne permet dexpliquer ce phnotype. Dautres syndromes sont rapports (Tableau 3) et certains restent encore non tiquets.

Mutations de gnes initiaux impliqus dans la signalisation du patron morphogntique


Dnitions
Lagnsie dune ou de plusieurs dents est lanomalie la plus commune chez lhomme. [146] Son incidence varie de 1,6 % 9,6 % lexclusion des troisimes molaires dont lagnsie atteint 20 % de la population. [147] Lagnsie des dents temporaires est beaucoup plus faible (0,4 0,9 %). Ces pourcentages sont trs variables selon la population tudie du fait de la multifactorialit de cette pathologie. Ces donnes ont t reprises par Polder et al. [148] dans une mta-analyse. Ils rapportent que : 83 % des personnes atteintes dagnsies ont une deux dents manquantes (hypodontie) ; lagnsie de plus de six dents (oligodontie) ne touche que 0,14 % de la population ; les femmes sont 1,37 fois plus susceptibles que les hommes ; les agnsies maxillaire et mandibulaire ne montrent pas de diffrences significatives. Les dents les plus frquemment concernes sont celles dites de fin de srie : seconde prmolaire infrieure (3,4 %) et incisive latrale maxillaire (2,2 %). [149] Les agnsies des premires molaires, des canines et de lincisive centrale suprieure sont extrmement rares. Ces agnsies peuvent tre isoles ou associes dautres anomalies dans de multiples syndromes. Labsence de dveloppement dentaire non syndromique rsulte de laction de facteurs gntiques mais galement environnementaux (irradiation, chimiothrapie etc.). Le mode de transmission autosomique dominant prdomine dans les familles atteintes dhypodontie et doligodontie avec souvent une pntrance incomplte et une expressivit variable. Cette variabilit concerne le nombre et la rgion des agnsies, ainsi que les anomalies dentaires associes (microdonties, taurodontismes, rotations, retards de formation, druption ou encore ectopies druption). Une transmission sur le mode rcessif est dcrite dans certains cas, associe au locus 16q12.1. [150] Enfin, des modles multifactoriels polygntiques, [151] voire associs lX [152] ont t dcrits. Dun point de vue terminologique, on parle dhypodontie (MIM 106600) pour les agnsies de moins de six dents (Fig. 15) et doligodontie quand elle dpasse six dents (MIM 604625) (Fig. 16). Labsence totale de dent, anodontie (MIM 206780) (Fig. 17), est extrmement rare ltat isol et serait ltat homozygote de la pathologie dcrite par Witkop des incisives latrales maxillaires conodes ou absentes ( pegged or missing ) (MIM150400). [153, 154] Les agnsies isoles intressent surtout les dents permanentes, elles concernent rarement les dents temporaires. Une forte corrlation existe entre lhypodontie en denture temporaire et permanente. [155, 156] Plus rarement (0,5 % de la population [157]), le nombre de dents peut tre augment par la prsence dlments surnumraires, souvent de forme fruste. En gnral, ils restent inclus et sont dcouverts fortuitement sur une radiographie lorsquils gnent lruption des dents permanentes.

Anomalies dentaires de nombre isoles : gnes impliqus PAX9, AXIN2


PAX9
Cette famille de facteurs de transcription PAX joue un rle dans la mise en place du patron embryonnaire. Ils se caractrisent par un homodomaine appel paired domain compos de deux motifs hlice-boucle-hlice . Dans le dveloppement dentaire, Pax9 sexprime de faon prcoce dans le msenchyme avant tout autre signal morphogntique lui confrant certainement un rle inducteur de Bmp4, Msx1, Lef1. En effet, les
Stomatologie

18

Tableau 3. Syndromes associs des altrations de la dentine.


Syndrome Calcinose tumorale OMIM 211900 114120 Transmission AR AD Manifestations cliniques Calcifications htrotypiques sous-cutanes priarticulaires Hyperphosphatmie Taux lev de vitamine D Taux de calcium et de PTH normaux Syndrome dEhlers-Danlos type classique (ex-type I et II) 130000 (EDSI) 130010 (EDSII) AD Hyperlaxit cutane Cicatrices atrophiques Hyperlaxit articulaire Anomalies dentaires Racines courtes Teinte normale Oblitration pulpaire Dysfonctions de lATM Anomalie de la muqueuse buccale Calcifications pulpaire Dysfonction de lATM Anomalie de la muqueuse buccale Locus (gne), protine 2q24-q31 (GALNT 3) Glycosyltransfrase 12p13.3 (FGF23) 9q34.2-q34.3 (COL5A1) 2q31 (COL5A2) Collagne type V Syndrome dEhlers-Danlos type hypermobile (ex-type III) 130020 (EDSIII) AD Hyperlaxit articulaire gnralise Hyperextensibilit cutane Dysfonction de lATM Anomalie de la muqueuse buccale 6p21.3 (TNXB) Tnascine 2q31 (COL3A1) Collagne type III Syndrome dEhlers-Danlos type vasculaire (ex-type IV) 130050 (EDSIV) AD Peau fine, translucide Fragilit ou rupture artrielle/intestinale/utrine Contusions Caractristiques faciales Syndrome dEhlers-Danlos type kyphoscoliose (ex-type VI) 225400 (EDSVI) (229200) AR Laxit ligamentaire gnralise Hypotonie musculaire Scoliose congnitale ou progressive Fragilit sclrotique (rupture du globe oculaire) Syndrome dEhlers-Danlos type arthrochalasie (ex-type VIIA, VIIB) 130060 (EDSVIIA, AD VIIB) Hypermobilit articulaire svre gnralise avec subluxations rcurrentes Luxation congnitale bilatrale de la hanche Dysfonction de lATM Anomalie de la muqueuse buccale (caractristique) anomalies dentinaires 17q21.31-q22 (COL1A1) 7q22.1 (COL1A2) Collagne type I Syndrome dEhlers-Danlos type dermatosparaxis (Ex type VIIC) 225410 (EDSVIIC) AR Fragilit cutane svre Excs de peau par perte dlasticit Dysfonction de lATM Hyperplasie gingivale Hypodontie Microdontie Anomalies de forme et de teinte des dents Calcification pulpaire Anomalies radicullaires Syndrome dEhlers-Danlos (autres) 305200 130080 225310 147900 130070 XL AD ? AD ? li lX (EDSV) Parodontite associe (EDSVIII) Dficit en fibronectine (EDSX) Familial hypermobilit (EDSXI) Progeroid EDS Dysfonction de lATM Anomalie de la muqueuse buccale 2q34 (FN) Fibronectine 5q35.1q35.2 (XGPT1) Galactosyltransfrase
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Stomatologie

Dysfonction de lATM Anomalie de la muqueuse buccale

2q31 (COL3A1) Collagne type III

Dysfonction de lATM Anomalie de la muqueuse buccale

1p36.3-p36.2 (PLOD) Lysyl hydroxylase

5q23 (ADAMTS2) Procollagne 1 N-terminal peptidase

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PTH : hormone parathyrodienne ; AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif ; ATM : artre temporomandibulaire.

Tableau 3. (Suite) Syndromes associs des altrations de la dentine.


Syndrome OMIM Transmission AR ou XLR Manifestations cliniques Hypertlorisme Nez volumineux Hypoplasie maxillaire Hypospadias Retard mental Syndrome dHallermann-Streiff (dyscphalie oculomandibulaire) 234100 AD ? Nez fin et pinc Hypoplasie mandibulaire Microphtalmie Cataracte congnitale Atrophie cutane faciale Hypotrichose Petite taille Syndrome de Morris Syndrome de Sanfilippo (mucopolysaccharidose type III) 125440 III A 252900 AD AR Ostosclrose gnralise Maladie neurodgnrative progressive Peu de signes de surcharge (discrte infiltration des traits, dysostose mineure, pas dhpatosplnomgalie) III B 252920 Aspect de dysplasie dentinaire de type I Oblitration pulpaire par de la dentine irrgulire 17q25.3 (SGSH) N-sulfoglucosamine sulfohydrolase 17q21 (NAG) N-actyl-alpha-D-glucosaminidase III C 252930 III D 252940 Chr 14 12q14 (GNS) N-actylglucosamine-6-sulfatase Syndrome de Sly (mucopolysaccharidose VII) Syndrome de Singleton-Merten 253220 AR Trs variable : de forme ltale in utero (hydrops) des formes avec peu de signes de surcharge et sans retard mental Calcifications aortiques Ostoporose Acro-ostolyse Faiblesse musculaire
PTH : hormone parathyrodienne ; AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif ; ATM : artre temporomandibulaire.

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Stomatologie

22-001-A-05 Odontogntique

Anomalies dentaires Kystes dentigres Aspect de dysplasie dentinaire de type I

Locus (gne), protine

Syndrome dElsahy-Waters 211380 (syndrome brachio-squeletto-gnital)

Oblitration pulpaire Dentine radiculaire anormale Hypoplasie amlaire Hypodontie Dents surnumraires Dents nonatales

Anomalies dentinaires

7q21.11 (GUSB) Dficit en b-glucuronidase

182250

AD ?

Aspect de dysplasie dentinaire de type I Hypodontie

Odontogntique 22-001-A-05

Figure 15. Hypodontie (avec laimable autorisation du docteur Vi-Fane). A. Agnsie dune incisive latrale maxillaire et dune seconde prmolaire mandibulaire. B. Agnsie symtrique des deuximes prmolaires mandibulaires. C. Rtention des incisives centrales mandibulaires temporaires due lagnsie des incisives permanentes. D. Agnsie symtrique des incisives latrales maxillaires.

souris, invalides ltat homozygote, ont un arrt du dveloppement dentaire au stade de bourgeon ainsi que dautres anomalies craniofaciales (fentes, anomalies osseuses et cartilagineuses). Actuellement, plusieurs mutations du gne PAX9 port par le chromosome 14 (14q21-q13) ont t identifies dans des familles prsentant des oligodonties des molaires [158] (Fig. 18, 19). [158-166] Toutes les mutations associes des agnsies dcrites dans la littrature gnrent une perte de fonction.

Figure 16. Oligodonties isoles (A, B) ou associes des anomalies de forme (C, D). A. Agnsie de 17 dents associe un retard dvolution des premires molaires du ct gauche. B. Agnsie de 11 dents. C. Agnsie de 8 dents temporaires et dents permanentes associe une macrodontie des incisives centrales permanentes, un largissement du volume pulpaire et des dents conodes. D. Agnsie de 11 dents associe une importante microdontie.

AXIN2
Cette protine est implique dans la formation dun complexe protique responsable de la stabilit des b -catnines intervenant dans la voie de signalisation Wnt [167, 168] (mai 1999) (Fig. 20). Cette voie de signalisation participe la
Stomatologie

morphogense de nombreux organes. Ce gne est galement impliqu dans le cancer colorectal hrditaire. Rcemment, des noplasies colorectales prdisposant au cancer ont t retrouves associes une oligodontie. [169] La mutation de ce gne conduit une activation de la voie Wnt en bloquant son effet de rtrocontrle ngatif. Il semble en effet que non seulement la voie Wnt mais surtout le niveau dactivation de cette voie, diffrentiel dans le temps, soient importants pour le dveloppement dentaire. Une suractivation de cette voie peut conduire la formation de dents surnumraires et inversement une perte dactivation conduit des agnsies.

21

22-001-A-05 Odontogntique

Figure 17. Anodontie. A. Photographie de face. B. Radiographie mandibulaire.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Stockton 2000 Nieminen et al. 2001 Das et al. 2002 Frazier-Bowers 2002 Lammi et al. 2003 Das et al. 2003 Mostowska 2003 Jumlongras 2004 Klein et al. 2005

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Toutes mutations confondues

s ve isi c In

Figure 18. Phnotypes dentaires lis aux mutations de PAX9. Diagramme reprsentant la rpartition des agnsies dentaires des cas publis atteints dune mutation du gne PAX9. [155-163]

Anomalies dentaires de nombre intermdiaires entre formes isoles et formes syndromiques : MSX1
MSX1
Partant de ltude clinique, des pathologies molculaires du facteur de transcription MSX1 ont t associes des agnsies dentaires. Dans une famille prsentant des agnsies des deuximes prmolaires et des troisimes molaires suivant un mode autosomique dominant a t identifi le locus du gne MSX1 sur le chromosome 4 (4q16). [28] Cette mutation est le deuxime exemple historique en odontogntique, 5 ans aprs la premire mutation dcouverte dans le gne de lamlognine (AIH1). [56] Dautres mutations de MSX1 sont associes des agnsies et diffrentes combinaisons de fentes labiales et/ou palatines, ainsi qu des malformations des ongles (Fig. 21, 22). [28-30, 107, 170-172] Avec les anomalies dentaires, les fentes orofaciales ( Oro Facial Cleft [OFC]) sont les anomalies les plus frquentes (1/500 1/2 500). Ces fentes peuvent tre labiales ( cleft lip [CL]) ou palatines (cleft palate [CP]) selon lorigine embryonnaire diffrente, isoles ou de formes syndromiques (Fig. 23). La prvalence de lhypodontie augmente avec la svrit de la fente. De nombreux gnes sont candidats pour ces formes isoles : OFC1 (MIM 119530) 6p24.3 HGP22 et AP2 ; OFC2 (MIM 602966) 2p13 TGFa ;

OFC3 (MIM 600757) 19q13 BCL3 ; OFC4 (MIM 608371) 4q ; OFC5 (MIM 608874) 4p16.1 MSX1 ; OFC6 (MIM 608864) 1q32-q41 IRF6. Les souris homozygotes invalides pour Msx1 montrent en effet une fente palatine, mais galement une dficience de los alvolaire, un arrt du dveloppement des molaires au stade de bourgeon et une absence dincisive. ltat htrozygote, les souris ne prsentent pas datteinte dentaire. [18] Slayton et al. [147] suggrent que chez les patients porteurs de fente labiale et/ou palatine, lhypodontie en dehors des rgions de la fente serait aussi due aux gnes responsables des fentes, MSX1 et TGF b3. En effet, MSX1 est un homogne particulirement impliqu dans la morphogense dentaire et orofaciale et plus prcisment dans les phnomnes de rgionalisation ( patterning ). Il intervient ds les stades prcoces dinteractions ectomsenchymateuses, ce qui explique que ses mutations peuvent empcher le dveloppement des germes dentaires et conduire des agnsies. MSX1 compte de nombreux polymorphismes. Ces lgres modifications de squence gnomique donnent diffrents allles codant pour la mme protine, mais ils pourraient augmenter le risque de prsenter certaines pathologies. On ne dispose encore que de peu de donnes sur la rgulation dexpression de MSX1. Quelques cibles cellulaires ont t dcrites : la cycline D1 rgule positivement et conduisant une inhibition de la diffrenciation ; [26]
Stomatologie

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Odontogntique 22-001-A-05

Mutations AA (nuclotide) 1-BP INS 219ins G

Localisation

Protine

Phnotype

Rfrences

Exon 2

- 025 AA

Oligodontie (de 9 19 dents) Oligodontie (de 11 29 dents) + molaires temporaires + rduction taille Oligodontie (de 21 26 dents) + molaires temporaires Hypodontie (de 2 18 dents) Oligodontie (de 8 19 dents) fentes Oligodontie (de 13 14 dents) Oligodontie (de 12 18 dents) Oligodontie (de 17 dents)

Stockton et al. 2000 [159]

K114X (A340T)

Exon 2

Nieminen et al. 2001[160]

3 PAX 9

Del 44 100 kb

Exon 2

Das et al. 2002 [161]

K91E (A27G)

Exon 2

- 177 AA

Das et al. 2003 [158]

L21P (T62C)

Exon 2

Das et al. 2003 [158]

288 BP INS

Exon 2

Das et al. 2003 [158]

14q12.q13

R26W (C76T)

Exon 2

Lammi et al. 2003 [163] Jumlongras et al. 2004 [165] Frazier-Bowers et al. 2002 [162] Mostowska et al. 2003 [164]

R28P (G83C)

Exon 2

Cins 793

Exon 4

Protine tronque

Oligodontie molaires Oligodontie (de 13 dents)

10

Gly51Ser (G151A)

Exon 2

11

A1G Codon initiation

Exon 1

Oligodontie (de 18 23 dents) + dents temporaires

Klein et al. 2005 [166]

11

7 10 1

5' 5' UTR Exon 1 5 6

PD Exon 2 2 Exon 3 Exon 4 3' UTR

3'

Figure 19.

Mutations du gne codant pour PAX9.

Stomatologie

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22-001-A-05 Odontogntique

- WNT
APC Axine cat GSK3 DGRADATION DE LA -CATNINE

ABSENCE DE RGULATION TRANSCRIPTIONNELLE

Figure 20. Voie de signalisation Wnt. En labsence de signal Wnt, les b-catnines sont phosphoryles par le GSK3b en prsence dun complexe comprenant entre autres laxine et APC. Elles sont alors ubiquitinyles et dgrades par le protasome. En labsence de Wnt, le GSK3b est inhib et les b-catnines saccumulent dans le cytoplasme et passent dans le noyau pour contrler la transcription de gnes cibles. VEGF : vascular endothelial growth factor.

+ WNT
APC Axine GNES CIBLES : - Cycline D1 (prolifration) - Cox2 (survie) - MMP-7 (protolyse) - Laminine g2 (adhsion cellulaire) - VEGF (angiogense)

++
GSK3 cat LEF/TCF

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Vastardis et al. 1996 Jumlongras et al. 2001 Lidral 2002 Van Den Boogart et al. 2000 Nieminen 2003 De Muynck et al. 2004 Toutes mutations confondues

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Figure 21. Phnotypes dentaires lis aux mutations de MSX1. Diagramme reprsentant la rpartition des agnsies des cas publis atteints dune mutation du gne MSX1 [28-30, 167, 168].

Myo-D (gne matre du dveloppement musculaire) [27] et Cbfa1 (impliqu dans le dveloppement du squelette) sont rguls ngativement. [173] De nombreux promoteurs dautres gnes prsentent des squences de liaison pour MSX1 (par exemple WNT1 [174]). Un ARN antisens de MSX1 a t mis en vidence par Blin-Wakkach et al. [173] et vient trs certainement compliquer les phnomnes de rgulation via les ARNm, les interactions protine-ARN ou la liaison au promoteur. MSX1 est galement responsable dune forme syndromique doligodontie, appele syndrome de Witkop (ou Tooth and Nail Syndrome [TNS] MIM 189500) qui appartient la grande famille des dysplasies ectodermiques. [30] Ces patients nont pas de problme de sudation et prsentent des cheveux normaux. Le syndrome de Witkop se caractrise par des agnsies allant dune ou deux dents une hypodontie svre et une dystrophie des ongles (poussant lentement et de forme bombe et strie). Les ongles des pieds sont plus svrement atteints. Lincisive centrale mandibulaire est trs frquemment affecte. Les dents prsentes peuvent tre atteintes danomalies de structure de lmail prenant un aspect damlogense imparfaite de type hypominralis/hypomature. [175] Ltude histologique des ongles des souris invalides pour Msx1 montre une absence

dinvagination de lpithlium, corrle labsence dexpression de Msx1 dans le msenchyme sous-jacent. [30] Ainsi, MSX1 et PAX9 sont indispensables dans le dveloppement dentaire. Lhaplo-insuffisance de MSX1 affecte le dveloppement de toutes les dents, prfrentiellement les troisimes molaires et les secondes prmolaires. Au contraire, un taux rduit de PAX9 affecte plus particulirement le dveloppement des molaires. Leffet dhaplo-insuffisance de PAX9 sur les incisives et les prmolaires est probablement secondaire la dficience de MSX1. Ces deux gnes interviendraient dans la mme voie de signalisation. Les mutations de ces deux gnes touchent souvent lhomodomaine, altrant ainsi la liaison avec lacide dsoxyribonuclique (ADN). La localisation des agnsies reflterait laltration dune certaine combinaison dhomognes. Sharpe propose pour cela un homocode dentaire , cest-dire que chaque dent serait spcifiquement le rsultat dune action en association de certains homognes. [176] Pour Frazier et al., [177] lagnsie des incisives aurait une signature gntique non MSX1-PAX9. Une autre part de lexplication des variations phnotypiques revient galement la localisation de leurs mutations et leurs effets sur la structure et la fonction de la protine.
Stomatologie

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Odontogntique 22-001-A-05

Mutations AA (nuclotide) 1 R196P (G587C) M61K (T182A) Del C (250)

Localisation

Phnotype

Rfrences

Exon 2

Oligodontie de 8 15 dents (maxi/mandi symtrique) Oligodontie de 9 17 dents (maxi/mandi symtrique) Agnsies molaires Hypodontie/oligodontie de 4 16 dents (symtrique) fentes Oligodontie de 11 28 dents (maxi/mandi symtrique) + dysgnsie des ongles (mains et pieds) Syndrome de Witkop Hypodontie/oligodontie de 3 25 dents + retard mental Anomalie cardiaque Fentes Syndrome de Wolf-Hirschhorn

Vastardis et al. 1996 [28] Lidral et Reising 2002 [170] Fraziers-Bowers 2003 Van Den Boogaard et al. 2000 [29]

Exon 1

5' UTR

4 MSX 1

S105X (C314A)

Exon 1

S202X (C605A)

Exon 2

Jumlongras et al. 2001[30]

Del gne AR

Nieminem et al. 2003 [171]

7 4p16.1

Q187X C559T

Exon 2

Oligodontie de 14 16 dents

De Muynck et al. 2004 [172]

5 7 1

5' 5' UTR Exon 1

HD Exon 2 3' UTR

3'

Figure 22.

Mutations du gne codant pour MSX1. maxi : maxillaire ; mandi : mandibulaire.

Anomalies dentaires de nombre par dfaut de forme syndromique


Dysplasie ectodermique
Les dysplasies ectodermiques sont des pathologies rares touchant 7/10 000 naissances mais regroupant un trs grand nombre dentits cliniques (plus de 170) prsentant toutes des altrations du dveloppement des drivs ectodermiques. Ces dysplasies sont de diagnostic ais lorsquelles affectent en totalit la triade cheveux, peau, dents (Fig. 24). cheveux fins, secs, cassants et peu nombreux (atrichose, hypotrichose) ; peau fine, lisse, sche (anhidrose, hypohidrose) caractrise par labsence ou laltration des glandes sudoripares donc de la sudation, ainsi que des anomalies des ongles ou des glandes mammaires ; dents manquantes (anodontie, oligodontie), retards druption et dents conodes. La classification clinique des dysplasies ectodermiques repose sur la topographie des anomalies des phanres, sur la persistance ou labsence de sudation et sur les anomalies associes (ankyloblpharon, fentes labiopalatines, ectrodactylie etc.). Ces patients prsentent de svres crises dhyperthermie durant la petite enfance causant parfois la mort. Le manque de scrtions trachobronchiques les rend trs susceptibles aux infections respiratoires, parfois mortelles. Labsence de glandes salivaires et lacrymales est galement observe.
Stomatologie

La dysplasie ectodermique peut tre isole ou associe dautres anomalies dans de multiples syndromes. Nous dcrirons ici plus particulirement les formes isoles appeles dysplasie ectodermique (Tableau 4). Les formes syndromiques sont en partie rpertories dans le Tableau 5. La mise en vidence des gnes responsables des dysplasies ectodermiques a conduit une relative simplification de la nosologie : plusieurs formes cliniquement distinctes sont rapportes des mutations dun mme gne. Plusieurs gnes codant pour des protines impliques dans la voie de signalisation de NF-kappa-B sont impliqus. Seul lED 2 se diffrencie cliniquement et ne constitue pas une altration de la voie du NF-kappa-B. En effet, ces patients ont une fonction normale des glandes sbaces, une alopcie totale, une dystrophie svre des ongles, une hyperpigmentation de la peau (surtout au niveau des articulations), et une dentition normale. La connexine 30 est une protine constitutionnelle des jonctions de type communicantes ( gap ) impliques dans la communication cellulaire. [178] NF-kappa-B est une protine de rgulation qui intervient dans de nombreux processus dj connus : inflammatoire, immunitaire, oncognique, de protection contre lapoptose et maintenant le dveloppement. La dysplasie ectodermique hypo- ou anhidrotique lie lX est le syndrome semi-dominant le plus frquent de cette famille. Une mutation spontane de la souris Tabby a t identifie en 1951 [179] avec un phnotype similaire aux ectodysplasies humaines avec des anomalies cuspidiennes des molaires. Par

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22-001-A-05 Odontogntique

Figure 23. Fentes labiales et/ou palatine. Cas 1 : Fente labiale et palatine bilatrale. A1. Photographie intrabuccale. A2. Photographie de face. A3. Radiographie panoramique. Cas 2 : Fente palatine unilatrale. B1. Photographie de face. B2 et B3. Photographies en vue occlusale des arcades maxillaire et mandibulaire.

Figure 24. Dysplasie ectodermique. A, B, C et D. Photographies de face. E, F et G. Photographies intrabuccales montrant de multiples agnsies et des dents conodes.

clonage positionnel, le gne mut de lectodysplasine A1 (ED1) a t mis en vidence. [180] Appartenant la superfamille des tumour necrosis factor (TNF), lectodysplasine-A est responsable du plus grand nombre des dysplasies ectodermiques. Il en existe deux isoformes EDA-A1 et EDA-A2 qui ne diffrent que par linsertion de deux acides amins dans le domaine TNF (par lutilisation dun site dpissage alternatif). Ces protines transmembranaires trimriques de type II possdent trois domaines fonctionnels : un court domaine N-terminal intramembranaire, un large domaine C-terminal extracellulaire contenant une portion de type collagnique (Gly-X-Y) 19 (notamment impliqu dans la trimrisation de ce rcepteur ncessaire son activit), un site de clivage furine et un domaine TNF. De nombreuses mutations ont t rapportes (64 en 2001 [181] de tous types : large dltion, insertions, faux sens, non-sens). Cependant, aucune corrlation vidente

gnotype/phnotype na pu tre tablie. En revanche, une de ces mutations ne donne quun phnotype dentaire. [182] Ces ectodysplasines ont leurs rcepteurs spcifiques EDAR et XEDAR respectivement pour les isoformes I et II. EDAR est une protine transmembranaire de type I dont le domaine intracellulaire contient un domaine de mort (domaine fonctionnel impliqu notamment dans lapoptose). Les mutations de ce gne sont responsables dune forme autosomique dominante de dysplasie ectodermique. XEDAR est une protine transmembranaire de type III ne contenant pas de domaine de mort code par le chromosome X. ce jour, elle nest implique dans aucun syndrome connu. La Figure 25 [183-185] rsume cette voie de signalisation complexe. La perturbation de chaque acteur de cette voie conduit une dysplasie ectodermique : EDARADD mut dans son domaine de mort ; [186]
Stomatologie

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Odontogntique 22-001-A-05

Tableau 4. Classication des gnes et des protines impliques dans les dysplasies ectodermiques (Lamartine, 2003).
Transmission Dysplasie ectodermique anhidrotique (ED 1) syndrome de Christ-SiemensTouraine Dysplasie ectodermique hypohidrotique AD (ED 3) Dysplasie ectodermique hypohidrotique AR 2q11-q13 XLR Locus Xq12-13.1 Gne/protine

[79]

OMIM 305100

Modle animal Souris Tabby ( ta )

ED 1/ectodysplasine-A1 (EDA1)

EDAR/rcepteur de lectodysplasine (EDA-A1R) EDAR/EDAR EDARADD/EDARADD GJB6/connexine 30 Cx30

129490

Souris Downless ( dl )

2q11-q13 1q42.2-q43

224900

Souris Crinkled ( cr )

Dysplasie ectodermique hidrotique (ED 2) syndrome de Clouston

AD

13q12

129500

Traf 6 : les protines Traf sont impliques dans lactivation de facteur de transcription via la superfamille des TNF. Il a t montr que Traf 6 rgulerait diffrentes cascades de signalisation impliques dans la rponse immunitaire immdiate et spcifique et dans lhomostasie de los. [187] Cette protine est notamment implique dans les voies de linterleukine 1 (IL1), CD40, LPS et RANKL ; EDA, EDAR, EDARADD sont exprims dans le nud de lmail et rgulent la morphogense des cuspides. Cette mme fonction est attribue Traf 6 avec une influence encore plus importante. [188] Ces patients prsentent une ostoptrose et un dfaut du remodelage osseux dus une altration de fonction des ostoclastes. Cette protine serait ncessaire lactivation des ostoclastes peut-tre par lintermdiaire de RANK ; [189] IKKc : la mutation du gne codant pour la protine NEMO, au locus Xq28, est responsable dune autre pathologie ectodermique, lincontinentia pigmenti (MIM 308300) dominante lie lX. Les femmes atteintes prsentent des lsions linaires de Blashko. Ces lsions voluent en quatre stades : rythme, vsicules, pustules (stade 1, chez le nourrisson), lsions verruqueuses (stade 2, chez lenfant), hyperpigmentation (stade 3, de lenfance lge adulte), pleur (stade 4) associes des anomalies du dveloppement des dents, des yeux, des cheveux, et du systme nerveux central. Certaines mutations de IKKc sont associes une pathologie rcessive lie lX (MIM 300291). Les signes principaux sont une dysplasie ectodermique, un dficit immunitaire et, dans certains cas, une ostoporose. [190] Cette immunodficience semble affecter plutt la rponse immunitaire mdiation humorale. Dans certains cas, la rponse des lymphocytes T est galement perturbe. NEMO aurait donc un rle activateur des lymphocytes B et de la commutation ( switche ) des immunoglobulines (Ig) via le CD40. [191] Ainsi, la voie Edar rgule linitiation, la morphogense et la diffrenciation de multiples organes pidermiques. Durmowicz et al. [192] ont montr lactivation du promoteur de lectodysplasine par Lef1 et b-catnine suggrant que, en amont, ce gne soit rgul par la voie Wnt dj implique dans les agnsies dentaires. De plus, lectodysplasine rgulerait les voies de Bmp4 et Shh. De faon intressante, le traitement par une ectodysplasine recombinante dune souris atteinte a montr la restitution dun phnotype normal dans la descendance. Cest le premier exemple de correction permanente dun dfaut gntique par protine recombinante. [193]

signes ayant une pntrance incomplte et une expressivit variable accompagnent ces anomalies oculaires : hypodontie, rduction de la taille des dents, couverture cutane anormale du cordon ombilical, perte daudition et anomalies squelettiques des membres (Fig. 26). Deux gnes codant pour des facteurs de transcription ainsi que deux autres locus ont t associs ce syndrome. Le gne PITX2 ( pituitary homeobox transcription factor 2 ) situ sur le chromosome 4 (4q25-q26) code pour un facteur de transcription homodomaine de la famille pairedbicoid . Il est impliqu dans la voie de signalisation de SHH (Sonic Hedgehog), dans la morphogense des dents, et dans la maturation du collagne, ce qui explique les malformations oculaires et dentaires. De plus, il rgule Bmp4 et Fgf8, facteurs de croissance cls du dveloppement dentaire. FOXC1 est un autre facteur de transcription liant lADN via un forkhead domain intervenant dans la formation de lil. Des mutations de ce gne (6p25) peuvent conduire galement des syndromes de Rieger. Enfin, des analyses de liaison ont montr une association avec les locus 11p13 et 16q23.2. PAX6 et MAF sont deux candidats fortement suspects. [194]

Syndromes de la ligne mdiane et holoprosencphalie


Lholoprosencphalie (HPE) est un dfaut de dveloppement complexe touchant le cerveau antrieur dans lequel les deux hmisphres ne sont pas correctement spars et dont la prvalence est de 1/16 000 naissances et 1/250 conceptions. [195] Il se transmet sur un mode autosomique dominant ou rcessif. Le thalamus et la glande pituitaire peuvent galement prsenter des malformations. Dans les formes les plus svres (alobaire), le cerveau est de petite taille et ne prsente pas de fissure interhmisphrique. Les anomalies faciales sont associes dans 80 % des cas. Elles sont trs vastes allant dune simple absence dune incisive centrale (Fig. 27) la cyclopie en passant par tous les intermdiaires : agnsie de lethmode, du nez, du prmaxillaire, du philtrum de la lvre et parfois une stnose des orifices piriformes. Dans les formes lobaires, les deux hmisphres sont dvelopps et la scissure est soit complte, soit incomplte. Enfin, les formes semi-lobaires regroupent des anomalies crbrofaciales de gravit intermdiaire. Dans certaines formes lgres, les dysmorphies faciales sont les seuls signes pathologiques (hypertlorisme, perturbation de lolfaction et incisive centrale unique), voire une simple asymtrie faciale. La littrature rapporte plus de cas sporadiques que de cas familiaux. Des critres uniquement cliniques permettent de les diffrencier. [196, 197] Lexpression phnotypique de lHPE est trs variable et ltiologie htrogne, la fois environnementale et gntique. De nombreux gnes ont t incrimins : SHH, TGIF, ZIC2, SIX3, PTCH , TDGF1 , GLI2 , FAST1 , DHCR7 et dautres restent dcouvrir (Tableau 6). Plusieurs peuvent tre muts chez un mme patient. [196, 198]

Syndrome dAxenfeld-Rieger (MIM 180500, 601090)


Cette pathologie est une malformation des tissus endothliaux drivs des crtes neurales sexprimant particulirement au niveau des yeux. Au niveau oculaire, lanomalie touche le clivage de la chambre antrieure et peut se manifester par la persistance dun embryotoxon postrieur et par des synchies entre liris et la corne conduisant des glaucomes. Dautres
Stomatologie

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22-001-A-05 Odontogntique

Tableau 5. Syndromes associs des anomalies du nombre des dents.


Syndrome OMIM Transmission Manifestations cliniques Anomalies dentaires Locus (gne) protine

Syndromes avec dysplasie ectodermique Syndrome ADULT (acro-dermato-ungual-lacrimaltooth) 103285 AD Cheveux fins et clairsems Hypotrichose Dysplasie des ongles Hypohidrose Perte prmature des cheveux Syndactylie et/ou main fendue Hypo/aplasie mammaire Obstruction du canal lacrymal Taches de rousseur Syndrome cubitomammaire (ulnar-mammary syndrome) 181450 AD Hypoplasie des glandes mammaires et apocrines Hypoplasie du rayon cubital ou polydactylie postaxiale Hypognitalisme et retard pubertaire chez les hommes Malformations anales Malformations urognitales Syndrome EEC (ectrodactylyectodermal dysplasia clefting) 129900 (EEC1) AD 602077 (EEC2) 604292 (EEC3) Cheveux fins et clairsems Hypotrichose Dysplasie des ongles Hypohidrose Ectrodactylie/syndactylie Fentes labiales et/ou palatines Obstruction du canal lacrymal Hydronphrose Kratite avec photophobie Syndrome de Hay-Wells OU syndrome AEC (ankyloblepharon-ectodermal defectcleft lip/palate) 106260 AD Cheveux fins et clairsems Hypotrichose Dysplasie des ongles Hypohidrose Pili torti Ankyloblpharon Dermatite du scalp Kratose palmoplantaire Fente labiopalatine ou palatine Syndrome de Rapp-Hodgkin 129400 AD Cheveux fins et clairsems Hypotrichose Pili torti Dysplasie des ongles Hypohidrose Dermatite du scalp Kratose palmoplantaire Fente labiopalatine ou palatine Dysplasie ectodermique avec fragilit cutane 604536 AR Cheveux fins et clairsems Dysplasie des ongles Hypohidrose rythme Lsions bulleuses induites par la friction Dysplasie ectodermique de lle Marguerite OU syndrome CLPED1 (cleft lip/palate ectodermal dysplasia syndrome) OU syndrome de ZlotogoraMartinez
AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif.

Hypodontie + chute prmature des dents permanentes

3q27 (TP63) P63

Hypodontie Ectopie

12q24.1 (TBX3) T-box gne type 3

Hypodontie Dents conodes

7q11.2-q21.3 Chr 19 3q27 (TP63) P63

Hypodontie Dents conodes

3q27 (TP63) P63

Hypodontie Dents conodes

3q27 (TP63) P63

1q32 (PKP1) Plakophiline 1

225060 225000

AR

Dysplasie des ongles Pili torti Syndactylie Fentes labiopalatines Retard mental (inconstant)

Hypodontie

11q23-q24 (PVRL1) Nectine 1

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Stomatologie

Odontogntique 22-001-A-05

Tableau 5. Syndromes associs des anomalies du nombre des dents.


Syndrome OMIM Transmission Manifestations cliniques Anomalies dentaires Locus (gne) protine

Syndromes avec anomalies cutanes prdominantes Syndrome de Bk 112300 AD Hyperhidrose palmoplantaire Chevelure grisonnant prcocement Melano leukodermie 246500 AR Mlanoleukodermie Retard mental Nanisme Hypotrichose Syndrome de RothmundThomson 268400 AR Pokilodermie avec photosensitivit Dystrophie unguale Cataracte Petite taille Hypoplasie radiale Prdisposition aux tumeurs msenchymateuses Syndrome de Schpf-SchulzPassarge OU syndrome tricho-odontoonychodermique Hypertrichose-surdit-anomalies dentaires Syndrome de Goltz OU hypoplasie dermique en aire 307150 XLR 224750 AR Kratose palmoplantaire Alopcie progressive Kystes palpbraux Hypertrichose gnralise Surdit 305600 XLD Svre hypodontie Perte prmature des dents temporaires Anomalie de forme ruption anarchique Xp22.31 Xq24-q27 Retard druption Dents surnumraires ou manquantes Microdontie 8q24.3 (RECQLA) Hlicase de la famille Werner (WRN) et Bloom (BLM) Hypodontie Hypodontie prmolaire

Syndrome complexe souvent trs asymtrique Hypodontie Hypoplasie/atrophie cutane en plages asymtriques Hypo-/hyperpigmentation en plage Papillomes priorificiels Dysplasies unguales Syndactylie ou ectrodactylie Microphtalmie ou colobome Hypoplasies amlaires Asymtrie faciale

ltal in utero chez le garon Syndromes avec dysmorphie faciale prdominante Syndrome dAlagille 118450 AD Visage triangulaire Embryotoxon postrieur Hypoplasie des canaux biliaires cirrhose Vertbres en aile de papillon Cardiopathies Stnoses artrielles pulmonaires Syndrome dApert (Acro-cphalo-syndactylie) 101200 AD Craniostnose (acrocphalies) Syndactylie complte (mains en moufle) Retard mental Hypodontie Retard et ruption ectopique Encombrement dentaire Malocclusions Syndrome de Crouzon 123500 AD Craniostnose avec exophtalmie Hypertlorisme strabisme divergent Hypoplasie maxillaire + acanthose nigricans Hypodontie Dents surnumraires 10q26 (FGFR2) Rcepteur aux FGF type 2 4p16.3 (FGFR3) Rcepteur aux FGF type 3 (plus rarement) Syndrome BCD (blepharo-cheilodontic) 119580 AD Fermeture incomplte des paupires (lagophtalmos) Ectropion de la paupire infrieure Distichiasis Hypertlorisme Fente labiopalatine Communication interauriculaire
AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif. Stomatologie

Hypodontie

20p12 (JAG1) Jagged-1

10q26 (FGFR2) Rcepteur aux FGF type 2

Oligodontie et dents conodes

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22-001-A-05 Odontogntique

Tableau 5. (Suite) Syndromes associs des anomalies du nombre des dents.


Syndrome Syndrome de Kabuki OMIM 147920 Transmission AD ? Manifestations cliniques Fentes palpbrales larges avec version de la paupire infrieure Facis particulier Hypotonie Retard statural Retard mental Syndrome KBG 148050 AD Visage rond Hypertlorisme Sourcils larges Retard statural Retard mental Syndrome LADD (lacrimoauriculo-dentodigital) OU lacrymo-auriculo-radiodental 149730 AD Atrsie des canaux lacrymaux Hypoplasie/absence des glandes salivaires Oreilles dysplasiques, en conques Surdit neurosensorielle Anomalie du pouce (hypoplasie, absence, pouce digitiforme triphalang) Macrodontie des incisives Fusion des incisives Hypodontie Dysplasie amlaire Hypodontie Incisives latrales maxillaires en grains de riz Hypominralisation de lmail Microdontie Taurodontisme Dysplasie otodentaire 166750 AD Surdit progressive Agnsies et dents surnumraires Dents globuleuses Taurodontisme Syndrome de Rubinstein-Taybi 180849 AD Microcphalie Fentes palpbrales antimongolodes Nez convexe avec collumelle saillante Pouces et hallux larges Retard mental et de croissance Risque de formation tumorale Cuspide supplmentaire sur les incisives Hypodontie Dents surnumraires Dent nonatale Retard druption Syndrome de Saethre-Chotzen 101400 AD Craniosynostose Ptosis Asymtrie faciale Syndactylies cutanes Hypodontie 16p13 (CREBBP) CREB binding protein 22q13.2 (EP300) E1A binding protein 7p21 (TWIST) TWIST 10q26, 4p16.3 Parfois FGFR2 et FGFR3 Hypodontie 1q32-q41 (IRF6) Facteur rgulateur de linterfron 6 Absence des incisives suprieures et des canines Oligodontie svre Anomalies dentaires Locus (gne) protine

Hypodontie Duplication (incisives, prmolaires) 8p22-8p23.1 Microdontie

Syndrome de Van Der Woude

606713 119300

AD

Fistules de la lvre infrieure Fentes labiales et/ou palatines Rarement : ankyloblpharon /synchies maxillomandibulaires

Syndrome de Verloes-Koulischer

603446

AD ?

Agnsie mdiane du maxillaire Anomalies rductionnelles des doigts Syndactylie

Syndrome de Johanson-Blizzard

243800

AR

Hypoplasie des ailes du nez Aplasie cutane du scalp Cheveux incoiffables Retard de croissance Insuffisance pancratique Hypothyrodie Surdit Retard mental

Syndrome de Sensenbrenner (dysplasie cranioectodermique)

218300

AR

Scaphocphalie Hypotrichose Petite taille Thorax troit Nphropathie tubulo-interstitielle

Hypodontie Fusions Microdontie Taurodontisme Dysplasies de lmail

AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif.

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Stomatologie

Odontogntique 22-001-A-05

Tableau 5. (Suite) Syndromes associs des anomalies du nombre des dents.


Syndrome OMIM Transmission AR Manifestations cliniques Distichiasis Cataracte Hypopigmentation gnralise Petite taille Retard mental Syndromes orofaciodigitaux (OFD) Plus de 12 types identifis Signes communs aux divers OFD : freins gingivolabiaux multiples hamartomes linguaux langue plurilobe Syndrome OFD type 1 OU syndrome de Papillon-LagePsaume 311200 300170 XLD (ltal chez le M) Polydactylie praxiale Syndactylie Dystopie des canthi Hypoplasie des ailes du nez Fente mdiane de la lvre suprieure Maladie polykystique des reins Malformations crbrales (peu frquentes) : agnsie du CC, hypoplasie crbelleuse Syndrome OFD type 2 OU syndrome de Mohr 252100 AR Fente mdiale de la lvre suprieure Perte daudition Polydactylie pr- et postaxiale Malformations cardiaques Syndrome OFD type 4 OU syndrome de Mohr-Majewski 258860 AR Fente mdiane de la lvre suprieure Polydactylie pr- et postaxiale Malformations cardiaques Malformations crbrales, Hypoplasie des tibias Syndrome OFD type 6 OU syndrome de Varadi-Papp 277170 AR Fente labiopalatine Agnsie du vermis crbelleux Polysyndactylies des mains et des pieds Anomalies squelettiques Syndrome dAarskog (facio-digito-genital dysplasia) 305400 XLR Hypertlorisme Ptosis Brachydactylie avec syndactylies cutanes Scrotum en chle Petite taille Anomalies gnitales Syndrome de Coffin-Lowry 303600 XLR Microcphalie Hypertlorisme svre Macrostomie Lvres paisses, linfrieure verse Scoliose Mains courtes avec doigts fusels Retard mental Petite taille Les femmes conductrices ont frquemment un phnotype attnu Syndrome oculo-auriculovertbral (inclus : syndrome de Goldenhar et microsomie hmifaciale) 164210 Sporadique Hypoplasie unilatrale ou bilatrale (asymtrique) des 1er et 2e arcs Colobome palpbral Dermode pibullaire (Goldenhar) Hypoplasie mandibulaire Hypoplasie et position antrieure du pavillon de loreille Macrostomie Anomalies de segmentation vertbrale Malformations cardiaques
AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif.

Anomalies dentaires Anodontie

Locus (gne) protine

Syndrome de Tuomaala-Haapanen 211730 OU syndrome oculo-ostocutan

Signes communs aux divers OFD : hypodontie (incisives latrales suprieures surtout) Agnsie ou dent surnumraire Hypoplasie amlaire Malpositions dentaires Xp22.3-p22.2 (CXORF5)

Dent nonatale

Hypodontie

Xp11.21 (FGD1)

Hypodontie (incisives Xp22.1-p22.2 latrales) (RSK2) Perte prmature des Kinase dents ribosomale

Oligodontie du ct hypoplasique

14q32

Stomatologie

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22-001-A-05 Odontogntique

Tableau 5. (Suite) Syndromes associs des anomalies du nombre des dents.


Syndrome Syndrome de Williams-Beuren OMIM 194050 Transmission Microdltion Manifestations cliniques Dysmorphie caractristique (microcphalie, hypertlorisme, nez court et retrouss, lvres paisses, linfrieure verse) Malformations cardiaques stnose pulmonaire Hypercalcmie Retard mental avec comportement spcifique Anomalies dentaires Anomalie de forme Incisive en tournevis Hypodontie Microdontie Locus (gne) protine 7p11.23 Microdltion : syndrome de gnes contigus, incluant notamment : l lastine, LIMK1, RFC2, CYLN2 21q22.3

Trisomie 21

190685

Chromosomique

Retard mental Facis typique Malformation cardiaque

Agnsies des dents temporaires et permanentes Incisives latrales maxillaire en grain de riz Hypominralisation de lmail

Syndrome de Rogers

263540

AR

Polydactylie postaxiale Prognathisme Dysplasie des pavillons Fusions vertbrales Syndromes avec anomalie oculaire prdominante

Oligodontie Macrodontie Fusion des incisives Dysplasie amlaire

Syndrome ODD (oculodentodigital) OU syndrome oculo-dento-osseux OU syndrome de MeyerSchwickerath

164200

AD

Microphtalmie ou microcornes Nez troit avec hypoplasie des ailes Syndactylie des 4e et 5e doigts Hyperostose des corticales Leucodystrophie Spasticit

Microdontie Oligodontie

6q22-q24 (GJA1)

Perte prmature des Connexine 43 dents Anomalies amlaires

Syndrome OFCD (syndrome oculo-facio-cardiodental)

300166

XLD (ltal chez les garons)

Cataracte Microphtalmie Face longue Nez pointe bifide Malformations cardiaques

Oligodontie Retard druption

Xp11.4 (BCOR)

Radiculomgalie, BCL6 fusion hyperodontie corpresseur

Syndrome de Lenz

309800

XLR

Microphtalmie colobomateuse Dysplasie des pavillons Microcphalie Scoliose Anomalies digitales (syndactylie, polydactylie praxiale) Retard mental Anomalies urognitale et cardiaque

Hypodontie (Incisives Xq27-28 latrales) (forme Dents conodes principale) Taurodontisme microdontie Gne inconnu Xp11.4 (BCOR) BCL6 corpresseur Hypodontie Dents conodes Dents en tournevis Dents surnumraires Prsente aussi chez les conductrices Xp22 (NHS) NHS

Syndrome de Nance-Horan

302350

XLR

Cataracte microcorne

Syndrome CODAS (crbro-oculo- 600373 dento-auriculo-squelettique)

AD ?

Cataracte Nez retrouss bifide Dysplasie des pavillons Anomalies vertbrales Retard mental Syndromes avec anomalie osseuse prdominante Dysplasie des ongles Petite taille Hypertlorisme Polydactylies postaxiale des mains/pieds Anomalie mandibulaire

Retard druption Anomalie de forme des cuspides

Syndrome de Weyers OU de Curry-Jones OU dysostose acrofaciale

193530

AD

Hypodontie Dents conodes Hypoplasie de lmail incisive centrale unique

4p16 (EVC1) NB : mme gne que le syndrome dEllis-Van Creveld (AR)

AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif.

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Stomatologie

Odontogntique 22-001-A-05

Tableau 5. Syndromes associs des anomalies du nombre des dents.


Syndrome Syndrome de Kantaputra OMIM Transmission AD Manifestations cliniques Symphalangie distale Hypoplasie unguale Anomalies dentaires Microdontie des incisives suprieures Calcification pulpaire Hypodontie Syndrome de Seckel 210600 606744 608664 AR Nanisme trs svre dbut antnatal Microcphalie trs svre Rtrognathie Hypersensibilit la mitomycine en culture Retard mental Hypodontie 3q22-q24 14q23 Locus SCKL3 18p11.31q11.2 Locus SCKL2 Incisives infrieures conodes Oligodontie Coloration anormale Syndrome de Jeune OU dystrophie thoracique asphyxiante 208500 AR Nanisme chondrodysplasique prdominance rhizomlique troitesse thoracique Polydactylie postaxiale Dysplasie rnale kystique avec nphronophtysie Syndrome dEllis-Van Creveld OU dysplasie chondroectodermique 225500 AR Dysplasie unguale Chondrodysplasie avec brivet acromsomlique des membres Polydactylie postaxiale des mains et des pieds Malformations cardiaques : CIA, CAV Dents nonatales 4p16 Oligodontie 15q13 Locus (gne) protine

Hypoplasie de lmail (ATR)

Syndrome de Rao-Morton

601668

AR

Chondrodysplasie spondylopimtaphysaire Laxit ligamentaire Platyspondylie

Hypodontie (incisives (EVC1) mandibulaires et 2es 4p16 molaires) (EVC2) Microdontie limbine ruption retarde Dents conodes Hypominralisation amlaire Freins gingivaux multiples

Dysplasie anauxtique

607095

AR

Chondrodysplasie spondylomtapiphysaire Retard statural svre et membres courts Prognathisme Retard mental

Hypodontie

Dysplasie diastrophique

226900

AR

Chondrodysplasie pimtaphysaire Fente palatine Pieds bots Malposition des pouces Scoliose

Hypodontie

5q32-q33.1 (DTDST) Transporteur de sulfate

Anomalie de Klippel-Feil

148900

Sporadique Rarement AD Htrogne

Fusion congnitale des vertbres cervicales thoraciques hautes (4 types distincts) Cou court Surdit Fente palatine Malformation Retard de croissance Anomalie rnale

Oligodontie des dents temporaires et permanentes

8q22-23 (PAX1) 20q11

AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif.

SHH Sonic Hedgehog joue un rle critique dans le dveloppement du cerveau et du systme nerveux central ainsi que dans la rgionalisation dorsoventrale. Les souris invalides ltat homozygote prsentent une HPE. [199] Une mutation non-sens de SHH a t mise en vidence sur huit membres dune mme famille (trois avec une SMMCI [solitary median maxillary
Stomatologie

factor],1 atrsie choanale, deux phnotypes normaux). PTCH codant pour le rcepteur de SHH prsente galement des mutations donnant un phnotype de HPE. [200] ZIC2 ZIC2 est un facteur de transcription impliqu dans la neurulation. Il serait plus particulirement retrouv dans les formes prsentant seulement quelques anomalies faciales. [201]

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EDA-A1

EDA-A2

EDAR EDARADD TRAF 1-3(5-6) Apoptose cellulaire JNK IKKs TRAF 3-6

Plusieurs hypothses ont t voques : hyperactivation de la lame dentaire, division du germe dentaire. On les trouve le plus frquemment dans le secteur incisif maxillaire (dent de forme conode en position mdiane appele msiodens) mais les secteurs molaires peuvent galement tre afffects. Certains syndromes ont parmi leurs caractristiques une polyodontie.

Dysostose clidocrnienne (MIM 119600)


Dcrite classiquement comme un syndrome, cette pathologie transmission autosomique dominante se caractrise par de nombreuses anomalies du dveloppement osseux et du systme alvolodentaire. Les anomalies squelettiques communment retrouves sont une hypoplasie, voire une aplasie des clavicules (permettant aux patients de faire se toucher leurs deux paules), un paississement de la calvaria se manifestant par une bosse frontale, une persistance de la grande fontanelle. Les anomalies dentaires sont svres : dents surnumraires nombreuses, retard druption, voire rtention des dents permanentes, donnant cliniquement un tableau de pseudoanodontie (Fig. 28). Mundlos [202, 203] a montr une liaison avec le locus 6p21 sur le bras court du chromosome 6, codant pour un facteur de transcription spcifiquement osseux, CBFA 1 (core-binding factor A1). Cette approche de gntique humaine a permis la dcouverte de ce gne, paralllement aux tudes de promoteur de lostocalcine et dans la mme priode (pour revue [11]). Ce gne RUNX2 (famille des gnes runt en contenant 3) code pour la sous-unit a dun facteur de transcription htrodimrique PEBP2/CBF. Cette sous-unit a comporte un domaine hautement conserv, le domaine Runt permettant la liaison lADN et la sous-unit b. Ce domaine Runt contient galement un signal de localisation nuclaire (nuclear localization signal [NLS]). Enfin, lextrmit C-terminale de cette protine est une rgion riche en proline, srine et thronine (domaine PST) implique dans les interactions avec dautres facteurs de transcription, coactivateurs ou corpresseurs. [204] Lhaplo-insuffisance, cest--dire la perte htrozygote de fonction de ce facteur de transcription, est suffisante pour engendrer la pathologie. [205] Comme dans toutes ces pathologies gntiques, la diversit des phnotypes est considrable allant de phnotype ostoporotique svre des cas o les anomalies dentaires sont les seules manifestations. [206, 207] Les auteurs ont essay dtablir un lien entre le gnotype et le phnotype (selon la localisation de la mutation dans le domaine Runt) sans conclusion probante. Linvalidation du gne est ltale la naissance pour les souris homozygotes avec une absence totale dos ; tandis que les formes htrozygotes montrent des anomalies trs similaires celles de la dysplasie clidocrnienne. [208] CBFA 1 est donc un facteur primordial de lostogense quelle soit endochondrale ou intramembranaire. Il contrlerait la diffrenciation des cellules prostoblastiques en cellules ostoblastiques durant le dveloppement et, en postnatal, il contrlerait le dpt de matrice osseuse par les ostoblastes diffrencis [209] ainsi que la rsorption osseuse par les ostoclastes [210] (cf. supra Facteurs de transcription tissu-spcifiques ). RUNX2 a donc un rle primordial dans la mise en place et la rgulation du tissu osseux, trs spcifiquement. Cette potentialit tissulaire a rcemment permis dapporter un lment de rponse en cancrologie face la constatation dune localisation prfrentiellement osseuse des mtastases de cancers du sein. En effet, ces cellules cancreuses expriment RUNX2 de faon ectopique. [211]

IKKs

NF-k-B NF-k-B Transcription de gnes

IKK IKK IKK

P I-kappa-B I-kappa-B Dgradation par le protasome

NF-kappa-B dimrique

NF-kappa-B libre

Membrane nuclaire

B
Figure 25. Voie de transduction EDAR/XEDAR. A. Les ectodysplasines xes sur leurs rcepteurs dclenchent un signal intracellulaire conduisant lactivation de la voie du NF-kappa-B. Xedar interagit directement avec les molcules TRAF (receptor-associated factor) tandis que Edar ncessite limplication dune protine adaptatrice Edaradd (qui se xe sur le domaine de mort). Xedar active galement la voie JNK mais son implication dans le dveloppement des drivs ectodermiques na pas t mise en vidence. De plus, Edaradd, comme tout TNFRs avec domaine de mort, serait capable dinduire lapoptose cellulaire. Labsence de certains organes (glandes, dents...) ou leurs hypoplasies trouveraient ici une explication, mais cela reste prouver. Enn, Xedar activerait la voie des MAPK. [180, 181] B. Le complexe de kinase IKK (I-kappa-B kinase) IKKa/IKKb/IKK (NEMO) phosphoryle I-kappa-B (inhibiteur de NF-kappa-B) qui alors subiquitine et est dgrad par le protasome librant ainsi le dimre de NF-kappa-B. [182]

SIX3 SIX3 est un homogne impliqu dans le dveloppement de lil, et dans la formation de la ligne mdiane. TGIF TGIF est galement un facteur de transcription homodomaine inhibant la voie de signalisation du TGFb en bloquant laction des protines SMAD. Il contribuerait, pour un faible pourcentage, aux HPE. [201]

Polypose rectocolique familiale (syndrome de Gardner) (MIM 175100)


Il sagit dune polypose familiale adnomateuse autosomique dominante atteignant les trois feuillets embryonnaires. On retrouve ainsi des risques de tumeur maligne au niveau de la peau (caractrise par une hyperpigmentation), du squelette (ostomes, notamment au niveau du crne et du maxillaire, [212]
Stomatologie

Anomalies de nombre par excs de forme syndromique


Beaucoup plus rares que les anomalies par dfaut, elles restent souvent sporadiques et ltiologie en est obscure.

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Odontogntique 22-001-A-05

Figure 26. Syndrome de Rieger. Cas 1 : A. Photographie de face. B. Photographie intrabuccale montrant la persistance de dents temporaires (cercles bleus). C. Radiographie panoramique montrant la persistance de dents temporaires et des agnsies multiples (toiles blanches). Cas 2 : D. Photographie intrabuccale. E. Radiographie panoramique montrant une importante oligodontie. F. Photographie de face.

Figure 27. Holoprosencphalie (HPE). A. Photographie intrabuccale dun patient prsentant une forme fruste dHPE avec une incisive centrale mdiane unique. B. Radiographie panoramique mettant en vidence une incisive centrale mdiane unique.

des kystes pidermodes), et des cancers colorectaux. Les anomalies dentaires sont diverses : dents impactes, dents surnumraires, agnsies et anomalies de la forme des racines. Le gne impliqu dans cette pathologie est APC situ au locus 5q21.q22. [213] Ce gne est impliqu dans la voie de signalisation Wnt (Fig. 19). Dans les familles atteintes, les manifestations orofaciales peuvent tre les premires et permettre le dpistage prcoce de cette pathologie avant la transformation des polypes intestinaux en cancer colorectal. [214] Les syndromes associs aux anomalies de nombre sont extrmement nombreux, le Tableau 5 rpertorie les plus frquentes.
Stomatologie

Mutations des gnes impliqus dans la croissance


PTH, PTHrp et leurs rcepteurs
PTH
Les mutations du gne codant pour lhormone parathyrodienne (situe au locus 11p15.3-p15.1) sont responsables dune forme isole dhypoparathyrodie, de transmission autosomique rcessive ou dominante (MIM 146200). Cette pathologie est

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Tableau 6. Gnes impliqus dans lholoprosencphalie (HPE).


Type dHPE HEP 1 HEP 2 HEP 3 HEP 4 HEP 5 HEP 6 HEP7 Localisation chromosomique 21q22.3 2p21 7q36 18p11.3 13q32 2q37.1-q37.3 9q22 3p21.31 8q24 2q14 SIX3 SHH TGIF ZIC 2 ? PTCH TDGF1/CRIPTO FAST1 GLI2 Gne OMIM 236100 157170 142945 142946 603073 605934 601309

anomalies squelettiques (bances antrieures) et une hypoplasie amlaire. Des ankyloses de larticulation temporomandibulaire sont parfois dcrites. [217]

PTHrp et rcepteur
PPR, rcepteur commun la PTH (hormone parathyrodienne) et la parathyroid hormone related peptide (PTHrp), joue un rle dans la rgulation de lhomostasie phosphocalcique chez ladulte, mais a galement un rle crucial dans le dveloppement embryonnaire, particulirement du squelette. Il intervient dans le processus dossification endochondrale responsable de toute la formation du squelette appendiculaire et axial (Fig. 29). [218] Les mutations inactivant ce rcepteur sont lorigine dune dysplasie osseuse ltale appele chondrodysplasie de Blomstrand (MIM 215045). Le phnotype est similaire celui des souris invalides homozygotes, savoir des membres courts traduisant lacclration de lossification. [219, 220] linverse, les mutations activant ce rcepteur gnrent un retard de la formation osseuse (d un retard de diffrenciation chondrocytaire) caractrisant la chondrodysplasie mtaphysaire de Jansen (MIM 156400). Les patients prsentent des membres courts, dforms, une taille rduite, une svre hypercalcmie et une hypophosphatmie moyenne. [221] Une troisime pathologie a t corrle une mutation activatrice de ce gne situ au locus 3p22-p21.1, lenchondromatose, dans laquelle les patients prsentent des tumeurs bnignes de los. [222] Au niveau dentaire, PPR est exprim dans la papille et PTHrp au niveau de lpithlium dentaire et de lorgane de lmail. Ce dernier semble tre indispensable aux phnomnes druption. Les tudes de transgense chez la souris ont montr que le PTHrp intervient dans la rgulation spatiotemporelle de los alvolaire et des ostoclastes autour des germes dentaires. [223] De plus, Calvi et al. [224] ont montr que le PPR est impliqu

caractrise par une hypocalcmie et une hyperphosphatmie dues une scrtion dficiente de PTH. [215] Les dents prsentent des hypoplasies amlaires ainsi que des hypominralisations amlaires et dentinaires et des calcifications vasculaires dans la pulpe. [216] Une seconde pathologie sapparente celle-ci, il sagit de lostodystrophie dAlbright ou pseudohypoparathyrodisme (MIM 103580). Cette pathologie est galement la manifestation dune rsistance la PTH due une mutation du gne GNAS1 (20q13.11) codant pour une sous-unit rgulatrice de protine G empchant laction de la PTH et dautres hormones. Ces patients prsentent une petite taille, une obsit, un visage rond, des calcifications sous-cutanes, une brachymtacarpie, une brachydactylie et un retard mental associ une hypocalcmie, une hyperphosphatmie et un taux lev de PTH. Dun point de vue dentaire, on retrouve un retard druption, des

Figure 28. Dysostose clidocrnienne (avec laimable autorisation du docteur V. Roy). A. Radiographie panoramique dune patiente de 9 ans atteinte de dysostose clidocrnienne. On note la prsence de deux odontomes en position mdiane maxillaire empchant lvolution des incisives centrales, ainsi que la transposition des incisives latrales et canines maxillaires. B. Radiographie panoramique 1 an aprs extraction des odontomes maxillaires. Apparition de nouveaux odontomes dans les secteurs prmolaires droits. C. Photographie intrabuccale en cours de traction orthodontique des incisives centrales maxillaires. D. Macrophotographie dun des odontomes color au bleu de toluidine montrant une invagination dmail dans la dentine ( 1,8). E. Macrophotographie dune incisive temporaire colore au bleu de toluidine ( 1,8).

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Stomatologie

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PTHrp

CHONDROCYTES DE RSERVE

PTHR1 IHH

CHONDROCYTES PROLIFRATIFS CHONDROCYTES HYPERTROPHIQUES

Figure 29. Voie de signalisation PTH/PTHrp (daprs Strewler [215]). Le PTHrp est scrt par les chondrocytes de la partie la plus distale qui plus tard donnera le prichondre. Il va alors activer la prolifration des chondrocytes et inhiber leurs diffrentiations terminales. Le rcepteur du PTHrp (PPR PTH/PTHrp receptor) est exprim au niveau des chondrocytes prhypertrophiques et des ostoblastes. Ihh (Indian Hedgehog) est un marqueur des chondrocytes pr-hypertrophiques qui induit le production de PTHrp en rtrocontrle de la diffrenciation chondrocytaire.

sous les plaques de croissance). Au niveau srique, on retrouve une hypocalcmie et un taux diminu de 1,25 (OH) 2 D 3 . Lhypocalcmie provoque une hyperparathyrodie secondaire. La phosphatmie ainsi que la concentration de 25(OH)D3 peuvent tre normales, voire augmentes. [227, 228] Les travaux de Labuda [229] ont permis de localiser cette mutation sur le bras long du chromosome 12 en q14. Elle se transmet sur le mode autosomique rcessif. Les phnotypes observs dans les cas de rachitisme hrditaire vitamine D-dficient sont similaires ceux rencontrs dans le cas de rachitisme carentiel. Les dents prsentent des hypoplasies amlaires, des dfauts dentinaires, un largissement des chambres pulpaires, des racines courtes et des microdonties localises. Zambrano et al. [230] les dcrivent hypoplasiques de couleur jaune-brun. la diffrence des VDDRII et HVDDR, ces auteurs ne retrouvent pas de lsions priapicales. Le traitement de cette maladie consiste en un apport de vitamine D et permet de rapidement normaliser les paramtres sriques et radiologiques. De mme, la myopathie disparat rapidement. Un diagnostic prcoce permet donc de prvenir les dformations osseuses et une prise en charge dentaire adapte. Le diagnostic diffrentiel avec le rachitisme hypophosphatmique li lX se fait sur la svrit de la maladie, labsence de myopathie et labsence de diminution de calcium sanguin. La rponse la vitamine D est moins bonne.

dans la diffrenciation odontoblastique et, par voie de consquence, amloblastique. Fort de ces constats, linvestigation phnotypique dentaire reste faire chez lhomme.

Rachitisme pseudovitamine D-rsistant (VDDRII vitamin D-dependent rickets type II) (MIM 277420, 277440)
Le rcepteur nuclaire de la vitamine D appartient la superfamille des rcepteurs nuclaires strodiens. Comme tous les facteurs de transcription, il prsente un site de liaison des sites spcifiques de lADN des rgions promotrices des gnes cibles appels VDRE (vitamin D response elements). Pour tre actif, il doit interagir avec un rcepteur rtinoque RXR (retinoid X recepteur) pour former un htrodimre. De nombreuses protines coactivatrices rejoignent ce complexe pour initier la transcription. Le rachitisme pseudovitamine D-dficient de type II est une pathologie rcessive rare due une mutation de ce rcepteur. Les patients prsentent trs tt un rachitisme, une hypocalcmie, une hypophosphatmie et une hyperparathyrodie secondaire. Ils souffrent de douleurs osseuses, de faiblesses musculaires, voire dhypotonies. Lhypocalcmie peut galement tre responsable de crises convulsives. Dans certains cas, les patients ont une alopcie totale. [231] Sur le plan dentaire, on retrouve des altrations amlaires, des microdonties et des retards druption. Nishino et al. rapportent cependant des anomalies dentinaires, un largissement des chambres pulpaires et pas daltration amlaire. [232] Sur le plan srique, ils prsentent une concentration leve de 1,25 (OH)2D3, ce qui distingue cette pathologie du VDDRI. un stade plus avanc cependant, cette concentration est diminue. Les concentrations de PTH et la phosphatase alkaline sont augmentes. Le gne codant pour ce recepteur se situe sur le chromosome 12 au locus q12-q14. De nombreuses mutations ont t dcrites. Ces mutations peuvent rduire son activit ou totalement labolir et rendre les patients totalement rsistants la vitamine D (pour revue Malloy et al. [233, 234]). Il a t montr que les gnes impliqus dans les amlogenses imparfaites hrditaires (amlognine et namline) ont une expression stimule par la vitamine D. [54] Ainsi, les formes carentielles et gntiques du rachitisme constituent, sur le plan dentaire, une phnocopie de ces pathologies amlaires hrditaires. Malgr lintrt scientifique de lanalyse du phnotype dentaire dans les dysfonctions hrditaires des grandes voies de rgulation endocrinienne de la croissance, la recherche clinique dans ce domaine prsente de grandes lacunes. Des travaux exprimentaux rigoureux sur la rgulation de lexpression des gnes dentaires par voie hormonale sont rarissismes, de par les

Mtabolisme de la vitamine D
La vitamine D est une hormone essentielle au contrle de lhomostasie phosphocalcique. Il existe deux sources de vitamine D : une source exogne alimentaire et une source endogne par synthse au niveau de la peau. La synthse de vitamine D est amorce dans les kratinocytes la suite dune exposition solaire. Par hydroxylations successives au niveau du foie puis du rein, la forme active de cette hormone (la 1,25-dihydroxyvitamine D3 [1,25(OH)2D3]) est libre. Elle va alors se lier un rcepteur nuclaire qui est un facteur de transcription contrlant lexpression de gnes cibles de la vitamine D. Son rle majeur est de stimuler labsorption du calcium et du phosphate dans le duodnum et de stimuler la rabsorption du calcium et du phosphate par le nphron. Elle assure ainsi un apport dions ncessaires la biominralisation. Toute perturbation du mtabolisme de la vitamine D peut provoquer un rachitisme et/ou une ostomalacie. Le rachitisme correspond une anomalie de minralisation affectant les plaques de croissance et donc ne sobserve que chez les individus en priode de croissance. Lostomalacie correspond aux dfauts de minralisation de tout autre site. Trois pathologies gntiques sont associes des perturbations de ce mtabolisme : le rachitisme pseudovitamine D dficient de type I et II (VDDRI et VDDRII) et le rachitisme hypophosphatmique li lX (HVDRR). [225]

Rachitisme pseudovitamine D-dcient (PDDR ou VDDRI vitamin D-dependent rickets type I) (MIM 264700)
Cest une maladie rare due un dfaut de formation de la vitamine D au niveau rnal. Il est d une altration de lactivit dune enzyme rnale, la 25-hydroxyvitamine D 1a-hydroxylase, gnrant un manque de conversion de la 25 (OH) D3 en 1,25 (OH) 2D3. [226] Sans traitement, ces patients prsentent un important retard de croissance associ une hypotonie, et un rachitisme (hypominralisation, notamment
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difficults reproduire in vitro des cellules dentaires conservant leurs phnotypes contrairement la situation dans les ostoblastes. [72]

Rachitisme hypophosphatmique li lX (HVDRR hypophosphatemic vitamin D resistant rickets) (MIM 307800, 307810)
Biologiquement, il saccompagne de la persistance dune hypophosphatmie et dune hyperphosphaturie dues un dfaut de rabsorption du phosphate inorganique rnal et intestinal. La rgulation du mtabolisme de la vitamine D est galement perturbe, donnant une concentration anormale de 1,25-dihydroxyvitamine D3. Deux hypothses physiopathologiques ont t voques, un problme au niveau du transporteur sodium-dpendant du phosphate et une altration dans le mtabolisme de la 1,25(OH)2 vitamine D3 (car on note une anomalie dhydroxylation de la 25-hydroxyvitamine D). La protine en cause est une mtallopeptidase, appele PHEX, dont le mode daction est inconnu. Ces patients ont une taille rduite, des dformations des membres dues une minralisation altre. Les dents prsentent une chambre pulpaire largie en direction de la jonction amlodentinaire (prominence des cornes pulpaires). On retrouve ainsi de nombreuses lsions priapicales sans pathologie carieuse faisant suite des expositions pulpaires frquentes une fois la couche dmail abrase. [235] Dun point de vue histologique, lmail est normal, seule la dentine est atteinte. Sous la jonction amlodentinaire, on trouve une importante couche de dentine interglobulaire. Le front de minralisation montre une large zone o les calcosphrites ont mal fusionn. [236] Lanalyse du contenu minral de la dentine montre un taux plus lev de sodium et plus faible de magnsium comparativement aux dents tmoins. Les espaces interglobulaires prsentent un excs de zinc qui est probablement responsable de ces dfauts de minralisation. Mme si, structurellement, lmail parat normal, son attrition rapide signe sans doute un dfaut de minralisation. [237, 238] La forte prvalence de lsions priapicales pourrait tre explique par la prsence de microcraquelures facilitant linvasion bactrienne. [239, 240]

dfaut de minralisation et chute prmature des dents dans la forme fruste de lhypophosphatasie rsultant de la mutation du gne de la phosphatase alcaline non-tissu spcifique TNAP dans ce qui est nomm lodontohypophosphatasie. Pour ce faire, linterface entre odontologiste, stomatologiste, chirurgien maxillofacial et mdecin demande tre dveloppe pour permettre un diagnostic prcoce et une prise en charge qui tiennent compte des progrs actuels de la gntique. Une telle collaboration permettrait un meilleur phnotypage dentaire des syndromes. Le diagnostic dune maladie gntique nest pas sans implication pour le patient et sa famille. La prise en charge par un spcialiste gnticien et pas seulement par lodontologiste facilite lacceptation de la maladie et confre au patient un interlocuteur rfrant. Un rseau national dodontogntique fdrant des sites de consultation mixte a t constitu, impliquant Bordeaux, Nantes, Paris, Strasbourg, Toulouse et Versailles en 2005. Ce rseau sadosse des laboratoires de recherche plus fondamentale, mme dexplorer les mcanismes cellulaires et de rflchir des innovations thrapeutiques. Ce regroupement, sur un thme relativement orphelin, tout au moins en France, le dveloppement dentaire, sest fix comme objectif de dfinir un consensus de diagnostic, dexplorer la structure et la fonction de certains gnes dentaires, et danalyser les mutations sur le plan clinique et physiopathologique.

Glossaire

Conclusion
Pour des raisons didactiques et par tradition dans la littrature, une classification des pathologies gntiques et des gnes impliqus dans les anomalies dentaires seffectue sur une division binaire : les formes isoles et les formes syndromiques. Ce concept d isol se fonde sur la notion de spcificit cellulaire de lexpression des gnes, les amlognines de lmail, la DSPP de la dentine, mais galement de latteinte suspecte dun seul tissu. Ce constat est actuellement battu en brche par la dcouverte progressive dexpression ectopique de ces protines, notamment dans le tissu osseux, bien qu un niveau plus modr. Ainsi, une anomalie dentaire isole constitue un signe dappel sur le plan gnral qui doit faire passer en revue dautres systmes. Linvestigation de los et de la surdit devrait tre systmatique face une dentinogense imparfaite, de mme quune recherche datteinte ectodermique ou oculaire devrait accompagner toute hypodontie. Peut-tre faudra-t-il envisager la mme volution pour les amlogenses imparfaites face aux associations rnales et oculaires dcrites ? Rciproquement, dans diffrents gnes dont la mutation produit en gnral une cohorte danomalies associes aux dfauts dentaires, de par lexpression et la fonction plus ubiquitaire de gnes muts, des cas isols datteintes dentaires sont rapports : dents surnumraires et RUNX2 dans le syndrome clidocrnien ; agnsies dentaires isoles et ectodysplasine A associe une dysplasie ectodermique fruste ;

Acanthosis nigricans : maladie rare de la peau caractrise par des plaques rugueuses, lapparition de vgtations papillaires plus ou mois bruntres sigeant aux aisselles, au cou et sur les muqueuses (langue et lvres). Ankyloglossie : adhrence vicieuse de la langue. Ankyloblpharon : adhrence du bord libre des deux paupires. Clinodactylie : dformation des doigts. Colobome : absence de certaines structures de lil par non-fusion de la suture intraoculaire. Ectropion : renversement en dehors des paupires. Hypotlorisme : rduction de lcartement des yeux. Hypotrichose : dveloppement rduit ou nul de la pilosit. Lentigine : petites taches brunes hyperpigmentes circonscrites. Mlanoleukoderma : marbrure de la peau. Microstomie : diminution de la taille de la bouche. Onychodystrophie : anomalie des ongles. Platyspondylie : aplatissement des corps vertbraux. Pokylodermie : hyperpigmentation puis atrophie de la peau. Polydactylie : augmentation du nombre de doigts. Polysyndactylie : doigts anormalement courts et souds. Tachypne : acclration du rythme ventilatoire. Radiculomgalie : allongement et largissement de la racine des dents.

Rfrences
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M. Molla. Inserm U714, universits Paris 7 et Paris 6, Institut biomdical des Cordeliers, 15, rue de lcole-de-Mdecine, 75006 Paris, France. Service dodontologie pdiatrique, UFR dodontologie, Garancire, universit Paris 7, hpital Htel-Dieu, 5, rue Garancire, 75006 Paris, France. I. Bailleul-Forestier, Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier. Service dodontologie pdiatrique, UFR dodontologie, Garancire, universit Paris 7, hpital Htel-Dieu, 5, rue Garancire, 75006 Paris, France. Fdration de gntique, service de stomatologie et de chirugie maxillofaciale, hpital Robert Debr, 68, boulevard Srurier, 75019 Paris, France. C. Artaud, Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier. Service dodontologie pdiatrique, UFR dodontologie, Garancire, universit Paris 7, hpital Htel-Dieu, 5, rue Garancire, 75006 Paris, France. A. Verloes, Professeur des Universits, praticien hospitalier. Fdration de gntique, service de stomatologie et de chirugie maxillofaciale, hpital Robert Debr, 68, boulevard Srurier, 75019 Paris, France. C. Naulin-I, Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier. Service dodontologie pdiatrique, UFR dodontologie, Garancire, universit Paris 7, hpital Htel-Dieu, 5, rue Garancire, 75006 Paris, France. J. Elion, Professeur des Universits, praticien hospitalier. Fdration de gntique, service de stomatologie et de chirugie maxillofaciale, hpital Robert Debr, 68, boulevard Srurier, 75019 Paris, France. A. Berdal, Professeur des Universits, praticien hospitalier (biol_odonto_fr@yahoo.fr). Inserm U714, universits Paris 7 et Paris 6, Institut biomdical des Cordeliers, 15, rue de lcole-de-Mdecine, 75006 Paris, France. Service de biologie, UFR dodontologie, Garancire, universit Paris 7, hpital Htel-Dieu, 5 rue Garancire, 75006 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Molla M., Bailleul-Forestier I., Artaud C., Verloes A., Naulin-I C., Elion J., Berdal A. Odontogntique. EMC (Elsevier SAS, Paris), Stomatologie, 22-001-A-05, 2006.

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Stomatologie

Stomatologie [22-001-A-20]

Dveloppement embryonnaire de la face

G Couly : professeur d'universit Paris V, stomatologie et chirurgie maxillo-faciale pdiatriques Hpital Necker-Enfants Malades, 75015 Paris, institut d'embryologie cellulaire et molculaire du CNRS et du Collge de France (Pr Le Douarin) France

1990 ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS - Tous droits rservs

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INTRODUCTION
La morphogense est la procdure biologique reproductible qui permet un individu de prendre forme vivante, de prendre corps , partir de l'oeuf fcond. Pour ce faire, il parcourt le prilleux chemin biologique qui le mne des tapes de l'embryogense celles de l'adulte mature et autonome. La rflexion sur la morphogense des tres est une proccupation ancienne de l'humanit dj explicite chez les Grecs comme Aristote (l'pigense), Hraclite d'Ephse (formes biologiques et conflit) ou le pote romain Lucrce (De la nature des choses). En 1651 et 1677, les dcouvertes respectives de l'ovule par Harvey et du spermatozode par Van Leeuwenhoek, grce l'invention pralable du premier microscope, furent dterminantes pour les rflexions ultrieures du XVIIIe sicle concernant l'embryogense causale [15]. Durant la premire moiti de ce sicle, l'opposition entre les prformistes, qui pensaient que le spermatozode tait un tre en miniature (l'homonculus), et les dfenseurs de l'pigense (Harvey), ou dveloppement par tapes, fut vive jusqu'en 1759, date o Wolff, en dcrivant par l'observation les tapes morphologiques successives du dveloppement de l'embryon de poulet, montra grce cette stable reproductivit la validit de l'pigense. L're de l'embryologie descriptive commenait alors. Il fallut attendre la fin du XIXe sicle pour que Driesch ouvre l're de l'embryologie exprimentale en confirmant par l'existence des oeufs rgulation la prminence de l'pigense embryologique, appele par la suite par Waddington paysage pigntique ( epigenetic landscape ) [112]. Au XXe sicle, des techniques exprimentales nouvelles (ablation et greffe microchirurgicales, irradiations localises, utilisation de traceurs radioactifs) ont permis de recueillir des donnes prcieuses sur certains processus comme les mouvements cellulaires ou les territoires prsomptifs. Plus prs de nous, grce l'observation au microscope lectronique et la mise au point d'outils issus de la biologie et de la gntique molculaires, de nombreux chercheurs s'attachent actuellement analyser la

morphogense l'chelle molculaire. L'oeuf fcond va crotre par mitoses successives et se structurer en lignes par diffrenciation cellulaire. Les cellules embryonnaires nous apparaissent ainsi automatises et programmes. Mais encore aujourd'hui nous ne savons presque rien des interactions [115] qui fondent les phnomnes biologiques d'induction, de champs morphogntiques, d'informations dites de position [118] entre les populations cellulaires de l'embryon. Nous sommes loin encore de cette connaissance de la sociologie cellulaire de l'tre que souhaitait Chandebois [15]. Le programme gntique est probablement la structure cl du dveloppement biologique, mais nous sommes dmunis et sans rponse pour comprendre comment la structure gntique peut coder une procdure trois dimensions, voire quatre, celle du dveloppement biologique. Des penseurs comme Thom ont propos depuis quelques annes des modlisations mathmatiques issues de la topologie pour expliciter les dynamiques morphologiques de la gastrulation ou de la neurulation par exemple [101, 102, 103] . De nombreux tres vivants prsentent une configuration de type gomtrique de leur organisation gnrale adulte, adapte aux contraintes physiques de leur environnement (D'Arcy Thompson) [32, 97].

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BIOLOGIE DU D VELOPPEMENT EMBRYONNAIRE DU PLE C PHALIQUE


Le dveloppement embryonnaire du ple cphalique des vertbrs, et donc de l'homme, est un scnario complexe dont nombre de situations sont actuellement bien documentes. Nous n'en ferons pas l'historique. C'est au cours de la neurulation, c'est--dire partir de l'ectoblaste lors de la troisime semaine, que se mettent en place les tissus qui vont contribuer former le ple cphalique : le systme nerveux central et ses enveloppes protectrices ; les rcepteurs faciaux neurosensoriels entours de msenchyme squelettogne, issus de la crte neurale ; les structures cervico-thoraciques antrieures entourant l'extrmit de l'endoderme ou intestin pharyngien. C'est au cours de cette tape de la neurulation que diverses dfaillances dveloppementales peuvent se manifester et tre responsables de malformations cphaliques reconnaissables pour certaines par chographie chez le foetus et pour d'autres chez le nouveau-n. Longtemps dcrit dans sa globalit ou explicit par la tratologie exprimentale [38, 109] ou par le biais de l'tude des malformations spontanes [78, 107, 108, 113], le dveloppement embryonnaire du ple cphalique possde ses propres outils d'analyse exprimentale et causale qui ont volu au cours du XXe sicle. Parmi ceux-ci, les destructions de territoires embryonnaires (par chirurgie ou par radiothrapie) [14, 116], les marqueurs colors et radioactifs, les greffes homologues et htrologues ont permis de dcrypter certains phnomnes gnraux du dveloppement [59, 60, 61]. D'autres, comme les chimres, l'identification cellulaire par anticorps monoclonaux, sont d'une grande utilit dans l'tude des mouvements cellulaires, des diffrenciations tissulaires prludant la forme des organes. Un de ceux-l, dcouvert il y a quinze ans par Le Douarin [67, 68] dans le laboratoire de l'institut d'embryologie cellulaire et molculaire du Collge de France est, ce point de vue, trs performant (fig. 1). Il s'agit de la chimre caille-poule construite par greffe microchirurgicale et qui a permis d'apporter une quantit impressionnante d'informations sur la formation des tres biologiques. La signification biologique de la tte ou son plan gnral d'organisation ont attir nombre de philosophes, d'crivains ou de scientifiques [87, 88, 114]. Goethe et Oken ont mis au XVIIIe sicle l'ide d'une segmentation de la tte intitule ultrieurement thorie vertbrale du crne [100]. Celle-ci peut videmment tre critique car trop schmatique,

mais paradoxalement les donnes rcentes de la biologie du dveloppement embryonnaire prcoce, en particulier celles concernant la rgionalisation de la crte neurale au niveau cphalique, et la mise en vidence de gnes homotiques lors de la diffrenciation cellulaire, ont relanc ce dbat passionnant [1, 54, 78, 114]. La tte est ce jour reconnue comme systme biologique de perception et de communication de grande densit fonctionnelle (succion, mastication, dglutition, ventilation) et investie de charges thologiques. Le ple cphalique prsente encore au cours de son dveloppement une exceptionnelle unit partir du feuillet neurectoblastique. Aussi paradoxal que cela puisse paratre, l'oeil, la mandibule ou le septum cardiaque ont une communaut d'origine partir des cellules de la crte neurale cphalique (CNC), ce qui ncessite bien videmment une approche globale du dveloppement embryonnaire.

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PH NOMNES CELLULAIRES DE L'EMBRYOGENSE


De l'oeuf fcond jusqu' l'tre achev, le dveloppement par croissance coordonne de l'embryon met en jeu divers phnomnes cellulaires : l'induction des champs morphogntiques, la division, l'adhrence, la diffrenciation, les dplacements et la mort cellulaire. Les biologistes s'accordent actuellement pour admettre que les phnomnes cellulaires mis en jeu lors du dveloppement requirent des procdures cooprantes gntiques et pigntiques.

Induction et champs morphogntiques

[11, 15, 36, 115]

Un tissu embryonnaire n'en induit un autre se diffrencier ou s'engager dans une voie particulire que si le second prsente un tat biologique comptent. La nature biochimique des substances inductrices serait protinique. Le mode de transmission ou d'action de l'agent biochimique inducteur est encore mal compris. Pour certains, il ncessiterait le contact entre les deux tissus : l'induit et l'inducteur. Les contacts cellulaires auraient alors un rle dcisif dans le transfert de l'agent inducteur. Dans d'autres circonstances, la transmission de protines inductrices pourrait se faire distance. Les inductions successives entre les diffrents tissus de l'embryon semblent tre une des conditions ncessaires l'individualisation de champs morphogntiques. Ce sont des territoires embryonnaires qui ne prsentent pas encore de diffrenciation organique, mais qui prfigurent l'bauche prsomptive d'un organe avant certains mouvements morphogntiques (voir la cartographie des territoires prsomptifs de la face dans la plaque neurale et ses bords [fig. 3]). Si un tel territoire est retir, l'embryon futur en sera dpourvu faute de rgulation quantitative et qualitative.

Mitose, croissance tissulaire, synthse d'ARN messager


Ds la conception, l'oeuf se divise en 2, 4, 8, 16, 2n cellules durant la segmentation grce la prsence d'ARN messager de l'ovocyte. Conjointement, cette petite masse de cellules est l'objet d'organisation temporo-spatiale tissulaire due aux premires sgrgations et diffrenciations des lignes (c'est ce qui se passe lors de l'individualisation des trois feuillets : endoderme, ectoderme, msoderme). Ces sgrgations cellulaires, dont l'origine gntique est admise, tmoignent encore du fait que le dveloppement est sous-tendu par l'activit mitotique des cellules. Les signaux rgulant ou dclenchant l'importance quantitative de ces mitoses sont en rapport avec la diffrenciation prcoce de leur phnotype. A la gastrulation, des synthses nouvelles de protines sont codes par les ARN messagers du gnome embryonnaire. Chez les mammifres, il semble exister un

asynchronisme entre l'importance des mitoses et la synthse rapide des ARN messagers. Le dclenchement de la diffrenciation cellulaire dpendrait du nombre pralable de ces mitoses mais, dans l'ensemble, ces donnes demeurent fragmentaires.

Membrane plasmique, cytosquelette, collage cellulaire

[10]

Les cellules embryonnaires ne sont pas des robots biologiques ; environnement joue un rle capital dans leur comportement. Pour cela, disposent d'une organisation et d'organites intracytoplasmiques ; elles limites par une membrane plasmique spcifique rgulant les changes l'environnement.

leur elles sont avec

Membrane plasmique

[10]

Chaque cellule embryonnaire, comme du reste l'ensemble des cellules de l'organisme, est dlimite par un systme complexe de membrane. Ce n'est pas une simple interface entre la cellule et son milieu. C'est une structure active dans les relations cellules-cellules. Cette membrane est faite d'une double couche de glycolipides et de glycoprotines intrinsques et spcifiques de chaque cellule. Ces membranes sont des barrires de contrle de sortie et d'entre de tous les messages intercellulaires. Du reste, l'expression morphologique de ces phnomnes est observable. C'est par exemple l'exocytose scrtoire d'une hormone peptidique ou l'endocytose d'un virus. D'autres phnomnes plus difficilement accessibles l'observation mettent en jeu des trafics molculaires dans cette membrane. Ce sont les permations ou phnomnes de mise en relation du milieu extracellulaire avec le cytoplasme par transfert de certains messagers (tels que ions, acides amins, hormones strodes) et les transductions qui ne permettent pas la pntration intracellulaire du messager, mais seulement sa liaison la surface de la membrane plasmique, assurant ainsi le passage de l'information qu'il transporte vers le cytoplasme [10]. (Nous verrons le rle de cette transduction dans la diffrenciation des prodontoblastes en odontoblastes.)

Cytosquelette
Le cytosquelette est la charpente intracellulaire puisqu'il est form d'un systme d'organites contrlant les mouvements et les dformations de la cellule. Il est form de microtubules, de tubuline et de microfilaments d'actine. Le cytosquelette des cellules de la plaque neurale joue un rle trs important dans les dformations et les mouvements de celle-ci et dans sa transformation morphologique en gouttire, puis sa fermeture par contact jonctionnel postrieur [57] .

Collage intercellulaire

[15, 110]

L'laboration de la forme des embryons ou de leurs organes en dveloppement n'a lieu que si l'adhrence cellulaire est ralise, sinon un tre biologique ne serait qu'un tas de cellules dissocies et n'aurait aucune chance d'existence. Les contacts entre les cellules de l'embryon existent ds que celui-ci est fait de deux cellules. Les inductions, c'est--dire les squences des phnomnes bio-chimiques aboutissant la diffrenciation cellulaire, dbutent au stade de la gastrulation et rsultent d'interactions spcifiques mutuelles entre divers groupes de cellules (groupes inducteurs et comptents subir cette induction). Ces interactions se font soit sous la forme de contact cellulaire direct avec change de facteurs molculaires de type protinique soit distance. Ces inductions successives entre groupes cellulaires finissent par assurer la cohsion et l'adhrence des

cellules mises en contact qui glycoprotique de surface [15].

s'agrgent

grce

une

reconnaissance

Edelman [39, 40] a mis en vidence un ensemble de molcules intervenant dans l'adhrence intercellulaire lors de l'tape de la neurulation : les CAM (ou cell adhesive molecules ). Les NCAM (ou neural cell adhesive molecules ) sigent sur tous les corps cellulaires des neurones en croissance. Ces molcules sont des protines de la surface externe de la membrane plasmique. Elles peuvent tre repres par immunofluorescence par fabrication d'anticorps. Ceuxci sont capables d'inhiber l'adhrence des cellules. Plusieurs CAM ont t identifies : LCAM (sur les cellules hpatiques embryonnaires), NGCAM (sur les cellules neurogliales du systme nerveux central [37, 105]). La molcule responsable de l'adhrence des cellules neurales est une chane protique trois domaines. La NCAM d'une cellule se lie une autre NCAM d'une autre cellule et ce homophiliquement. Les protines de surface et d'adhrence cellulaire disparaissent lorsque les cellules pithliales deviennent msenchymateuses (quand les cellules de la crte neurale dbutent leur migration). L'adhrence des cellules permet leur agrgation et intervient dans la construction de patron morphogntique dont l'tude est une proccupation de toute la biologie moderne. A ct des dterminants molculaires de la morphogense, ont t identifis des facteurs diffusibles. Ceux-ci sont des facteurs de croissance et de diffrenciation permettant le dveloppement harmonieux des tissus. Ce sont des polypeptides qui avaient t proposs depuis de nombreuses annes par les embryologistes comme tant les molcules servant de support la communication entre les cellules embryonnaires au cours du dveloppement. Grce aux progrs de la biochimie et de la culture de cellules, un grand nombre d'entre eux sont maintenant identifis et leur mcanisme d'action lucid. Certains ont t identifis par exemple lors des phnomnes de cicatrisation ou lors de la croissance des tumeurs malignes. Leur purification homognit et surtout leur clonage gntique ont permis de leur attribuer des fonctions prcises. NGF ( nerve growth factor ), EGF ( epidermal growth factor ) sont les plus connus et forment avec le TGF ( tumors growth factor ) une classe molculaire commune qui se fixe sur le mme groupe de rcepteurs cellulaires. PDGF ( platelet derived growth factor ) est encore une famille de facteurs de croissance qui se trouvent en grande quantit sur les plaquettes et dans certaines cellules tumorales malignes. FGF ( fibroblast growth factor ) a une structure molculaire basique ou acide et a t dcouvert dans les tissus nerveux en croissance ainsi que dans de nombreuses tumeurs malignes. Les cellules immunitaires en croissance et en diffrenciation (lymphocytes B par exemple) sont stimules par les interleukines, le messager chimique de l'immunogense.

Apparition des phnotypes cellulaires


L'environnement embryonnaire local semble cooprer avec le matriel gntique pour jouer le rle dterminant dans la diffrenciation cellulaire. En tudiant le dveloppement de la musculature et du squelette ostocartilagineux du bourgeon de membre antrieur chez l'oiseau, Wolpert [117, 118] en tire argument pour proposer que les cellules embryonnaires se diffrencient, s'agrgent en organes ou acquirent de nouvelles proprits en fonction de signaux locaux, soit par contact avec d'autres cellules par rapport auxquelles elles vont orienter leur diffrenciation, soit en puisant localement dans leur environnement l'information ncessaire leur diffrenciation, par contact avec la matrice extracellulaire ou la membrane basale : c'est l'information de position. Ainsi, les processus biologiques mis en jeu lors de la diffrenciation et de l'expression des divers phnotypes des cellules de la crte neurale en cours ou en fin de migration auraient un dterminisme extracellulaire [47, 48, 49, 65]. Les cellules pithliales du neurectoderme sont capables de devenir des cellules comptence msenchymateuse aux proprits invasives et migrantes. C'est le phnomne biologique constat lors de l'individualisation des cellules de la crte neurale pour lesquelles une modification ou une perte des composants protiniques des membranes plasmiques assurant la reconnaissance et le collage intercellulaires sont incrimines [110]. Ces mmes cellules, totipotentes avant

leur migration du bourrelet neural, vont par contre se diffrencier au cours de celle-ci et, en dfinitive, acqurir des phnotypes trs divers, soit au contact des membranes basales de l'endoderme pharyngien ou de l'ectoderme facial, soit au contact d'autres cellules dj prsentes sur leur lieu de fin de migration ou au contact de la matrice extracellulaire. C'est le cas des ostocytes et des chondrocytes du msenchyme facial [47, 48, 49, 73, 79].

Matrice extracellulaire et membrane basale


Deux composants extracellulaires interviennent activement lors du dveloppement et de la diffrenciation cellulaire, ce sont la matrice extracellulaire et la membrane basale [6, 10, 47, 48, 49, 65, 73, 79, 84, 96].

Membrane basale
La membrane basale est un feutrage de glycoprotines mucofibrillaires, de collagne de type IV, de laminine et de glycosaminoglycans dont la prsence est capitale pour les phnomnes de la diffrenciation. Cette membrane spare la matrice conjonctive intercellulaire de la cellule elle-mme. Elle sige la base des pithliums en gnral. Cette membrane basale est une frontire anatomique et une zone d'changes physiologiques. Elle a une action sur la diffrenciation et le fonctionnement cellulaire en tant que facteur modulant l'environnement en interagissant directement avec les membranes plasmiques. La membrane basale favorise encore les migrations des cellules msenchymateuses par guidage de contact et est aussi une voie de migration possible pour d'autres cellules sous les pithliums.

Matrice extracellulaire, fibronectines et migration cellulaire

[10, 37, 40, 105, 110]

La matrice extracellulaire est constitue de collagne de types I et III et de fibronectines. Celles-ci, largement prsentes dans l'organisme adulte, sont les mieux connues des molcules de guidage et d'adhsion. C'est une classe de glycoprotines multifonctionnelles divise en deux groupes, soluble et fibrillaire sur les cellules. La forme soluble est trouve dans le plasma, le liquide cphalorachidien et le liquide amniotique. La forme fibrillaire est fabrique par une grande varit de cellules. C'est un constituant de la matrice extracellulaire. L'interaction entre les fibronectines et les cellules en migration est assure par un rcepteur spcifique de surface qui interagit avec une zone prcise de la molcule. Les fibronectines et ces rcepteurs constituent un systme important d'adhsion qui rgne dans la matrice extracellulaire ; ce systme joue encore un rle cl dans de multiples processus de l'embryologie, comme videmment l'adhsion, la migration et la formation de patrons biologiques (forme des organes).

Mort cellulaire de l'embryogense ou ncrose morphogntique

[24, 44, 66]

Le dveloppement de l'embryon et du foetus humain et en gnral de tous les vertbrs est ponctu par la mort cellulaire, isole, ou de groupement cellulaire, transitoire ou dj organis en structure rudimentaire (Glucksmann [44]). Ce phnomne se manifeste une priode de morphogense active de l'tre biologique et aurait pour origine de subtils mcanismes environnementaux extracellulaires qui aboutiraient au suicide de la cellule par mcanisme enzymatique lysosomial. Nombreux sont les exemples qui illustrent ce phnomne sans distinction d'origine des tissus. Certains correspondent la fermeture ou l'ouverture ou l'individualisation de structures sacculaires ou tubulaires. Ce sont, titre d'exemple, les morts cellulaires de la membrane pharyngienne vers le 21e jour, assurant la communication de l'intestin cphalique avec le stomodaeum, celles des cordons pithliaux des paupires contribuant l'ouverture de ces dernires vers le 6e mois foetal. D'autres permettent la disparition d'un organe

rudimentaire transitoire ou d'un groupement cellulaire remplac par un autre appareil telle la disparition des pro- et msonphros (reins primitifs cervical et thoracique) alors que se met en place le mtanphros (rein lombaire). Les poches ecto- et endobranchiales et leurs fentes ont une existence tout aussi temporaire alors que se dveloppent dans leur environnement les parathyrodes, le thymus ou des formations lymphodes. D'autres morts cellulaires correspondent la disparition dfinitive d'organes, tel le cartilage de Meckel vers le 6e mois, de l'appendice caudal primitif, des pdicules organiques des glandes comme la thyrode ou l'hypophyse. Kosaka [66] a montr que la mort cellulaire embryonnaire de l'ectoderme de recouvrement des bourgeons de la face lors de leur mise en contact est ncessaire dans la fusion de ces derniers. Le mcanisme cytochimique invoqu dans la ralisation des fentes stomodales est corrobor par les travaux de Green et Pratt, (Couly [24]. Ces derniers ont mis en vidence le rle des enzymes lysosomiaux dans les morts cellulaires pithliales, des bords internes des procs palatins lorsque ces derniers fusionnent pour former le palais secondaire chez le rat. Ces auteurs ont encore dmontr qu'en bloquant l'activit lysosomiale de l'ectoderme palatin, il tait possible de dclencher une fente palatine par la non-mort cellulaire de celui-ci. Kosaka [66] objective en microscopie lectronique l'existence de cellules spcialises lors de la fusion ectodermique, contemporaine de la mort cellulaire, entre les bourgeons nasaux internes et maxillaires. Les cellules lyses de l'ectoderme sont alors phagocytes par des cellules embryonnaires spcialises msenchymateuses situes sous la basale. D'autres organes en dveloppement sont l'objet de mort cellulaire tels les centres des sutures membraneuses crniennes et les sillons msodermiques interdigitaux permettant ainsi l'individualisation des doigts [24].

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NEURULATION ET BAUCHE C PHALIQUE &NBSP;[11, 15, 36, 46, 50, 109]


La neurulation est l'tape embryonnaire au cours de laquelle les futures structures cphaliques s'individualisent. Trois stades embryonnaires vont prluder celui de la neurulation : morula, blastula, gastrula. Nous les rappellerons succinctement.

Morula
L'oeuf fcond ou zygote se segmente en 2, 4, 8, 16... cellules ou blastomres. La morula ainsi forme se creuse d'une cavit appele blastocyste peu avant l'implantation utrine vers le 6e jour.

Blastula
Au cours de la deuxime semaine, la blastula augmente en taille au gr de l'accroissement du nombre des mitoses. La cavit blastocystique est au maximum de son volume (c'est la priode prmorphogntique). L'embryon est alors constitu de deux feuillets, l'ectoblaste et l'entoblaste, qui semblent prsenter dj une polarit dorso-ventrale.

Gastrula
Au cours de la troisime semaine, on assiste une sgrgation des premires lignes cellulaires aboutissant par arrangement temporo-spatial la mise en

place des trois feuillets et de leur polarit cphalo-caudale : l'ectoblaste, destin la formation du systme nerveux central, du revtement cutan et du msenchyme cervico-cphalique ; les cellules de l'ectoblaste migrent en profondeur par invagination pour former le chordomsoblaste ; le chordomsoblaste est l'bauche de l'ensemble du squelette, des muscles squelettiques, du systme cardio-vasculaire, des reins et du conjonctif ; l'entoblaste fournira l'ensemble du tube digestif et de l'arbre respiratoire.

Neurula et neurulation (fig. 2, 3, 4, 5, 6 et 7)


Au cours de la quatrime semaine, la destine de chacun des trois feuillets est soumise une grande complexit morphogntique. Chacun d'eux prsente des mouvements et migrations cellulaires contribuant l'apparition des stades morphologiques intermdiaires dont l'imagerie dynamique, parfois fugace, est toujours coordonne dans le temps et dans l'espace. Vers le 21e jour, le chordomsoblaste induit l'ectoblaste sus-jacent devenir le tissu neuroblastique ou neurectoblastique dtermin devenir la plaque neurale. L'piblaste et les crtes neurales vont s'individualiser en bordure de la plaque neurale. Macroscopiquement [57], la plaque neurale a la forme d'une raquette grosse extrmit antrieure et dont l'extrmit postrieure se rtrcit. Microscopiquement [57], elle est constitue de cellules jointives, cylindriques hautes dans sa partie centrale et cubiques dans sa partie priphrique. La cartographie et les dformations de la plaque neurale ont t dtermines dans sa partie antrieure par construction de chimres caille-poule dans le laboratoire de l'institut d'embryologie du Collge de France (fig. 3). Ces chimres ont t construites par greffes microchirurgicales de territoires prcis de la plaque et du bourrelet (homotopes et homochromes), de l'embryon de caille vers l'embryon de poulet. Ces expriences ont montr que les territoires prsomptifs du prosencphale sont dtermins ds le stade de la plaque neurale et sont bords par le bourrelet ectodermique qui devient, dans la rgion antrieure et mdiane, l'anthypophyse et l'pithlium olfactif et celui de la fosse nasale. Plus en arrire, le bourrelet fournit la peau des rgions nasales, frontales et prmaxillaires. Ainsi, la plaque neurale et ses bords forment des units embryonnaires neurosensorielles ou endocriniennes constitues par la contigut de la placode ou bauche de l'organe correspondant et de son aire neurologique de projection. L'anthypophyse est en effet en contigut avec l'hypothalamus, l'pithlium placodal olfactif avec le rhinencphale tlencphalique et l'ectoderme nasofrontal borde le toit du tlencphale (fig. 3). Les mouvements de la plaque neurale ont fait l'objet galement d'investigations. Ds que l'ectoblaste est induit par le chordomsoblaste sous-jacent, il devient la plaque neurale ou neurectoblaste. Celui-ci subit de profondes modifications structurelles qui ont pour consquence la gense de dformations dterminantes pour le dveloppement de la tte, la mise en place des organes cphaliques et la comprhension de leurs malformations prcoces. Ces dformations ont t tudies par Jacobson [57] sur la neurula d'amphibiens grce des simulations sur ordinateur et modlisation mathmatique couple la comparaison des phnomnes in vivo. La plaque neurale se dforme par modifications cytosquelettiques des cellules du pavage cellulaire puisque chaque cellule s'allonge grce la contraction des microfilaments. Ce phnomne est ralis sans modification de volume cellulaire et sans mitose supplmentaire. Les dformations cellulaires ne concernent pas toutes les cellules du neurectoblaste. Seules, celles qui sont situes au-dessus de la corde subissent ce type de modification. La consquence de celle-ci est une transformation macroscopique de la plaque dans le temps et dans l'espace, qui, rappelons-le, est la cl de la comprhension de la cphalogense. La plaque neurale s'allonge dans le sens antro-postrieur (elle triple approximativement sa longueur). Elle s'largit dans sa partie antrieure (elle

passe de 300 600 microns). Deux reliefs paramdians droit et gauche apparaissent alors entre les 20e et 25e jours chez l'homme, ces reliefs ont une direction antro-postrieure ; simples levures au dbut, ils deviennent de vritables bords d'une centaine de microns de hauteur qui dterminent ainsi diffrentiellement un sillon mdian dans la plaque ou gouttire neurale. La partie la plus antrieure de la plaque manifeste un mouvement dterminant d'enroulement qui fait basculer les territoires antrieurs et dorsaux en position ventrale. C'est dans ces conditions que le territoire prsomptif antro-mdian de l'anthypophyse se retrouve la face infrieure du diencphale, c'est--dire la partie postro-suprieure du futur stomodum (fig. 7). Il en est de mme pour la placode olfactive qui se retrouve la face infrieure du tlencphale. L'ensemble de ces malformations et mouvements : allongement, largissement antrieur, formation des bourrelets neuraux, enroulement et bascule dorso-ventrale des territoires antrieurs de la plaque, sont parfaitement objectivs en microscopie lectronique balayage (fig. 4, 5 et 6).

Fermeture de la gouttire neurale


Au cours de la troisime semaine, les bourrelets neuraux s'accolent. Les contacts jonctionnels postrieurs ncessaires cet accolement transforment la gouttire neurale en un tube. Cet accolement dbute classiquement dans la future rgion du rhombencphale et progresse en avant et en arrire. Il s'agit d'un vritable collage grce aux protines de surface des cellules venant en contact. (La NCAM est une protine dont la responsabilit serait incrimine dans la reconnaissance et le collage des cellules du neurectoblaste : voir chapitre : Phnomnes cellulaires de l'embryogense) (fig. 6A, B, C).

Consquences des mouvements de la neurulation Neuropore antrieur, notion inexacte


Alors que la gouttire neurale manifeste encore ses mouvements d'allongement et d'enroulement, l'accolement des bourrelets progresse en avant et suit conjointement la bascule ventrale des territoires antrieurs. Cette dynamique morphologique longtemps mconnue a pour consquence de rendre discutable la notion de neuropore antrieur. La microscopie lectronique balayage a parfaitement objectiv que l'accolement des bourrelets neuraux se prolongeait jusque sous la face infrieure du diencphale. Du reste, le passage en position ventrale de l'anthypophyse est la consquence du mouvement d'enroulement de la plaque neurale dans cette rgion.

Sgrgation des lignes cellulaires dans la plaque neurale (fig. 8 et 9)


L'accolement du bourrelet neural par contact jonctionnel postrieur a pour consquence les sgrgations des futures lignes cellulaires du neurectoblaste, sgrgations qui correspondent aux futures cellules entrant dans la constitution du ple cphalique. Trois groupements cellulaires ont ainsi dbut leur diffrenciation : les neuroblastes du tube neural (ou futures cellules neuronales et gliales du systme nerveux central) ; les cellules de l'ectoderme qui fourniront les placodes piblastiques l'origine des ganglions sensoriels et l'piblaste cphalique (futur piderme) ; les cellules des crtes neurales (au niveau d'accolement du bourrelet neural).

Dveloppement du tube neural (fig. 10)

L'ensemble de la gouttire neurale est ferm en un tube la fin du premier mois embryonnaire. Ce tube est alors une structure annulaire faite de la juxtaposition de grandes cellules dont celles de topographie centrale deviendront les neuroblastes centraux et les cellules gliales. C'est partir de cette couche centrale que se ralisent les migrations neuronales vers la partie corticale. Au niveau cphalique, l'volution morphologique du tube neural est particulire. A la fin du premier mois, le tube neural est form de trois puis de cinq vsicules. le prosencphale (ou cerveau antrieur) deviendra le diencphale et le tlencphale, lui-mme sera subdivis en deux vsicules paires et symtriques ; le msencphale restera indivis ; le rhombencphale (ou tronc crbral) deviendra le mtencphale, puis le cervelet et le mylencphale. La constitution des trois, puis des cinq vsicules neurales contribue encore l'allongement du tube neural, son dveloppement volumtrique et l'exagration de l'enroulement de sa partie antrieure qui vient recouvrir l'bauche cardiaque. Le massif facial devra se dvelopper dans l'espace situ entre la face ventrale du tube et cette bauche.

Placodes piblastiques et piblaste

[31]

(fig. 11)

La fermeture du tube neural par collage a eu pour consquence l'individualisation par sgrgation des cellules de la crte neurale, des cellules neuroblastiques et des cellules de l'piblaste. Au niveau cphalique, le revtement piblastique deviendra la peau de la tte et du cou mais, dans certaines rgions de ce revtement, existent des paississements appels placodes dont le rle est de fournir des neurones qui par migration entreront dans la constitution des ganglions sensoriels des nerfs crniens. Le schma qui est reprsent fournit la topographie de ces placodes telle qu'elle a t dtermine par construction de chimres caille-poule [31]. Au niveau cphalique et chez les vertbrs, on distingue les placodes suivantes : les placodes olfactives qui deviennent les nerfs olfactifs autour desquels se dvelopperont les bourgeons nasaux internes et externes ; les placodes optiques qui deviennent le cristallin ; les placodes pibranchiales, c'est--dire trigmine, gnicule, acousticofaciale ou otique, glosso-pharyngienne et vagale.

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CRTES NEURALES C PHALIQUES (CNC) &NBSP;[67, 68, 69, 70, 71, 72] (FIG. 12)
Les crtes neurales sont les reliefs des bourrelets neuraux lors du stade de la gouttire neurale. Constitue de cellules de l'ectoblaste primaire, cette rgion de plicature droite et gauche sige entre ce qui deviendra le tube neural en dedans et l'piblaste en dehors. Les crtes neurales sont connues grce leurs proprits biologiques dveloppementales depuis les travaux de His en 1868, qui les appelait alors les crtes ganglionnaires . Lorsque le collage des bourrelets neuraux s'effectue, les cellules ectoblastiques jointives situes au niveau de cet accolement perdent leur statut pithlial stationnaire pour devenir mobiles et msenchymateuses. Ce phnomne qui n'est pas encore compltement lucid l'heure actuelle est la cl de l'individualisation de ce groupement cellulaire transitoire appel crte neurale, dont le comportement biologique est

dterminant pour le dveloppement de la tte. His [52], Horstadius [55], Raven [91] (chez les amphibiens par exprience d'excision) Johnston [59, 60, 61, 62], Chibon (par ablation et greffe orthotopique, htrotopique et marquage de matriel neural la thymidine tritie) et plus rcemment Le Douarin [67, 68] (fig. 12) (par construction de chimres caillepoule) ont tour tour permis de comprendre le comportement biologique de ces cellules [79]. Il convient d'emble de distinguer les cellules des crtes neurales cphaliques (CNC), de celles du niveau troncal (CNT).

CNT (fig. 13)


Au niveau du tronc de l'embryon, durant la quatrime semaine de gestation, la CNT se fragmente conjointement la segmentation mtamrique du msenchyme somitique. Les amas cellulaires d'origine neurectoblastique forment les bauches des ganglions spinaux. Ces constatations exprimentales objectivent qu'il existe ainsi une mtamrisation des cellules des CNT en rapport avec la mtamrisation du msenchyme somitique.

CNC Rgionalisation
[69, 70, 71, 72]

(fig. 12, 14 et 15)

En raison de la particularit du dveloppement du tube neural cphalique (trois puis cinq vsicules) et de la proximit des placodes piblastiques, il est classique de distinguer, dans la continuit de la crte neurale cphalique, trois amas cellulaires rgionaliss. Les cellules de la CN prosencphalo-msencphalique ou trigmine : quantitativement importantes, ces cellules sont situes dans la rgion du futur prosencphale postrieur et du msencphale et s'individualisent proximit de la placode trigmine. Les cellules de la CN rhombencphalique antrieure ou facio-acoustique : elles sont situes proximit de la placode otique au niveau du futur mtencphale et font suite aux cellules de la CN prcdente. Les cellules de la CN rhombencphalique postrieure ou glosso-pharynge vagale : situe au niveau du rhombencphale postrieur et des trois premiers somites, cette crte neurale est proximit des placodes vagales et glossopharynges. Les interactions entre placodes piblastiques et cellules de la crte neurale sont trs importantes comme nous le verrons lors de la gangliogense sensorielle crnienne. La rgionalisation de la crte neurale cphalique ou pseudo-segmentation n'est pas stricte. Il existe des chevauchements entre ces groupements cellulaires permettant des rgulations quantitatives en cas de dfaillance (fig. 15).

Migration

[67, 68, 79]

(fig. 12 et 14)

Aprs leur individualisation ou formation, les cellules des CNC forment deux colonnes bilatrales et symtriques sous l'piblaste de couverture de l'embryon au-dessus du tube neural. Elles vont migrer, c'est--dire prsenter un comportement invasif dans l'organisme embryonnaire, proche de celui de certaines cellules mtastatiques du cancer. Pour migrer, elles doivent perdre leur comptence de cellules pithliales jointives et stationnaires pour devenir des cellules mobiles de type msenchymateux. Leur migration se fait selon une direction dorso-ventrale entre l'ectoderme et le tube neural jusqu' la face infrieure de celui-ci, dans une matrice extracellulaire riche en acide hyaluronique et en fibronectine. Elles parcourent ainsi 400 600 microns.

Deux courants de migration sont discernables. Un courant antrieur ophtalmo-ventral les mne autour de l'bauche du cerveau antrieur dont le dveloppement volumtrique est rapide au cours de la cinquime semaine, et autour des bauches des vsicules optiques. Ce courant se dirige ensuite vers les placodes olfactives qui passent, comme nous l'avons vu prcdemment, de la position dorsale la position ventrale au gr de l'enroulement cphalique primitif. Un deuxime courant branchial (cervical), latral, de direction galement ventrale, envahit les racines des bauches aortiques dorsales et entoure l'intestin cphalique antrieur (futur pharynx). Ces cellules entrent en contact avec des cellules dj prsentes de type msodermique et vont devenir les structures msenchy-mateuses des arcs branchiaux.

Mitose et phnotype cellulaire (tableau I)


Au cours de leur migration, les cellules des crtes neurales cphaliques se divisent activement. L'importance quantitative de ces mitoses au cours de la cinquime semaine de gestation est responsable du dbut du bourgeonnement des bauches de la face et des arcs branchiaux (sur lequel nous reviendrons). Conjointement, arrives sur le site final de fin de migration, ces cellules se diffrencient en phnotypes varis et ce grce des signaux locaux, biochimiques, issus de l'environnement de chaque type de cellules. Il ne semble pas dans l'tat actuel des recherches que les cellules des CNC soient dtermines avant leur migration. L'ensemble des drivs issus des cellules de la crte neurale est fourni dans le tableau I [67, 68]. Une fois leur migration termine, les cellules des crtes neurales vont se trouver distribues, en gnral, dans l'ensemble de l'organisme embryonnaire et plus particulirement dans la tte selon trois modalits diffrentes : soit sous forme de cellules disperses au niveau des surfaces pithliales (pigmentaires) ou le long de structures vasculaires (plexus) ou nerveuses (cellules de Schwann) ; soit agrges en des structures cohsives (ganglions, plexus) au sein d'une matrice msenchymateuse ; soit organises et diffrencies en msenchyme spcialis dans le massif facial : os, cartilages, conjonctifs, graisse, muscles. L'odontoblaste ou cellule scrtant la matrice de la dentine mrite une mention particulire car ce n'est qu'en 1984 que Lumsden [73] dmontre dfinitivement que l'odontoblaste est issu de la crte neurale cphalique (voir chapitre du dveloppement dentaire).

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D VELOPPEMENT EMBRYOLOGIQUE DU MASSIF FACIAL ET DU COU

Origine de l'ectoderme cervico-facial et oral


Au stade de la neurula, l'ectoderme facial et cervical est localis dans la bordure de la plaque neurale. La peau naso-frontale est situe dans le bourrelet neural antrieur, immdiatement contigu la zone prsomptive de l'anthypophyse. L'ectoderme des bourgeons maxillaires et mandibulaires ainsi que celui des arcs branchiaux et de la langue se prsentent sous l'aspect de bandes bien dlimites sur les bords de la neurula (fig. 16).

Origine du msenchyme cervico-facial

[67, 68, 74, 75, 76, 82, 83, 84]

(fig. 16)

Le msenchyme est la structure cellulaire entrant dans la constitution de tous les tissus de la face et du cou l'exception de ceux qui forment les couvertures ectoet endodermiques. Ce msenchyme a une double origine : msodermique et ectoblastique (ou neurectoblastique).

Msenchyme msodermique
Il a pour origine la plaque prcordale et le msoderme latral et para-axial. Meier et Noden [74, 82] ont montr que le msoderme cphalique para-axial et prcordal prsentait une certaine segmentation ou mtamrie (ou encore somitomrie). Trs rapidement au cours du dveloppement cphalique, ce msoderme contracte des rapports avec le msenchyme d'origine ectodermique ou neurectodermique pour cooprer avec ce dernier la morphogense de nombreuses structures tissulaires, en particulier les muscles cervicaux et faciaux (peauciers, masticateurs, du plancher buccal et de la rgion antrieure du cou). Le msoderme para-axial fournit encore plus spcifiquement le squelette cartilagineux de la base du crne (corps de l'occipital et du sphnode et une partie du calvarium ou vote du crne).

Msenchyme ectoblastique (fig. 17)


Ce msenchyme est produit par la crte neurale. neurectoblaste ou de msectoderme (Platt [89]). Il porte le nom de

De nombreuses expriences ont apport la preuve de l'origine neurectoblastique du msenchyme cphalique : extirpation et transplantation chez l'amphibien, techniques de marquage cellulaire par les colorants vitaux (Horstadius [55] et Sellman [94]) et la thymidine tritie (Chibon [13]). Chez les vertbrs suprieurs, les tudes sont moins nombreuses et sont ralises sur l'embryon de poulet : mthode d'extirpation (Hammond et Yntema [51]) ou marquage cellulaire isotopique (Johnston [59, 60, 61, 62]). Enfin, plus rcemment, grce la construction d'embryons chimres caille-poulet, Le Douarin [67, 68] et Le Livre [69, 70, 71, 72] ont prcis la contribution de la crte neurale cphalique dans l'laboration du msenchyme cphalique grce au caractre durable du marquage naturel utilis et ont ainsi dmontr les diffrentes possibilits morphogntiques des cellules drives des CNC (voir tableau I). Chibon [14] observe, lors de l'ablation de la CNC, une extrme rduction du msenchyme cphalique et des dents. La peau est directement applique sur l'encphale, les yeux sont au contact de l'encphale et saillants l'extrieur ; la capsule optique est entoure de trs peu de msenchyme et fait saillie elle aussi l'extrieur. Les muscles sont directement recouverts par la peau. L'ablation de la crte neurale antrieure prosencphalique entrane dans l'ensemble une absence du bourgeon naso-frontal, celle de la crte rhombencphalique antrieure se traduit par l'absence de mandibule et celle de la crte neurale rhombencphalique postrieure provoque un raccourcissement de la rgion cervicale par carence msenchymateuse au niveau des troisime et quatrime arcs branchiaux. La dficience de la rgion cervicale de l'embryon en msenchyme exprime ainsi une rpercussion de la dficience du msectoderme branchial. Par contre, l'absence pratiquement totale du msenchyme branchial n'empche pas la constitution normale des poches endodermiques et des fentes branchiales. Il y a en dfinitive un dficit important du dveloppement de la rgion ventrale du cou par rapport sa partie dorsale qui, elle, se dveloppe normalement. Chez l'embryon humain, 25 jours, le msoderme facial quantitativement trs restreint est prsent primitivement autour du tube neural et se trouve envahi par les cellules neurectodermiques. L'arrive de ces coules cellulaires adjointes leur potentialit de prolifration va dclencher le dveloppement volumtrique des diffrents bourgeons faciaux et branchiaux et tre l'origine de leur fusion et ainsi avoir un rle fondamental dans le dveloppement et la constitution du massif facial (fig. 17 A, B).

Bourgeons faciaux et arcs branchiaux

[80]

(fig. 18 et 19 A, B)

Au cours des cinquime et sixime semaines embryonnaires, l'importance quantitative des mitoses des cellules de la crte neurale en migration la face infrieure du cerveau primitif est responsable du dveloppement des bourgeons faciaux et des arcs branchiaux. Ceux-ci finissent par entrer en contact les uns avec les autres (certains sur la ligne mdiane, d'autres latralement) puis fusionner. Ce phnomne de fusion ncessite au moins que soient assures trois conditions biologiques : des bourgeons de volume suffisant pour se rencontrer (le dveloppement volumtrique est assur quantitativement par les cellules de la crte neurale) ; la comptence de l'ectoderme de recouvrement des bourgeons pour la mort cellulaire (voir chapitre des phnomnes biologiques du dveloppement) ; des proprits physico-chimiques du liquide amniotique (tenso-activit, temprature, teneur en protines et acides amins...) aptes assurer le contact ectodermique.

Formation du palais primaire: le stomodum

[80]

(fig. 19, 20 et 21)

Le bourgeon frontal initialement dtermin par l'minence du prosencphale est le sige, sur sa face infrieure et ventrale, du dveloppement des bourgeons nasaux internes et externes (BNI et BNE). Ce sont des massifs cellulaires, entourant les deux placodes olfactives se dveloppant grce aux mitoses des cellules des CNC. Latralement, les bourgeons maxillaires (BM) ont plus l'apparence de digitations et se dveloppent sous les bauches optiques. Au cours de la sixime semaine, les BM viennent en contact avec les BNI et BNE. Ces contacts fusionnels ectodermiques constituent le mur pithlial de Hochstetter [53, 111] . Sa disparition, en quelques jours, vers la fin de la sixime semaine, par mort cellulaire, permet la constitution d'un massif cellulaire msenchymateux continu entre les BM droit et gauche et les BNI et BNE : c'est le palais primaire (fig. 21). Kosaka [66] a tudi la zone de contact ectodermique entre les BNI, BNE et les BM. Cette zone est constitue d'un pithlium dont les cellules ont un gros noyau et un abondant cytoplasme au niveau duquel des gap-jonctions ou jonctions de contact et des desmosomes assurent le collage ; puis les cellules de cette zone, ou mur pithlial, se lysent et sont phagocytes soit par des cellules msenchymateuses sous-jacentes de la crte neurale, soit par des cellules d'ectoderme adjacentes. Le msenchyme de la crte neurale sous-jacente aurait pour Kosaka [66] le rle dclenchant de la mort cellulaire. L'absence de mort cellulaire, quelle qu'en soit la cause, est responsable de la persistance de l'ectoderme sur ces bourgeons. Ce dernier se diffrencie en piderme et derme, ce qui est responsable d'une fente labiale ou labio-maxillaire (fig. 22). La constitution de cette fente au cours de la sixime semaine va gner ultrieurement la migration des odontoblastes et des myocytes avec pour consquence des anomalies de l'organisation musculaire naso-labiale et un trouble important de l'odontogense dans le secteur de l'incisive latrale du maxillaire. Le dfaut de fusion ectodermique peut d'autre part intresser les autres bourgeons faciaux et branchiaux et tre responsable de fentes colobomateuses, macrostomiques et mdiomentonnires (fig. 23).

Palais secondaire

[41, 80]

(fig. 24, 25, 26 et 27)

Au cours de la septime semaine, les BM continuent leur dveloppement volumtrique en arrire du palais primaire et viennent en un contact mdian toucher l'peron descendant du septum du bourgeon nasal et former ainsi le palais secondaire. Ferguson a tudi ce phnomne chez les mammifres. Au cours de la septime semaine, les lames palatines croissent verticalement le long des faces latrales

de la langue puis s'lvent au-dessus du dos de celle-ci et finissent par fusionner pour former le palais secondaire. Le phnomne d'lvation des lames palatines serait la consquence d'une augmentation volumtrique des procs palatins gnre par l'hydratation d'acide hyaluronique prsent en grande quantit. L'adhrence des berges palatines est possible grce la mort cellulaire de l'ectoderme de recouvrement au niveau des zones de contact ectodermique [24]. Les cellules des CNC en migrant pntrent cette zone de fusion ; puis la diffrenciation en muqueuses buccale et nasale dbute sous le contrle d'interactions pithlio-msenchymateuses faisant intervenir la matrice extracellulaire et des facteurs solubles (collagne, EGF...) dont le rle est double : stimulation ou inhibition de la croissance de l'pithlium et synthse de facteur molculaire par les cellules du msenchyme. Les gnes cellulaires de diffrenciation dans telle ou telle voie de l'pithlium (nasale ou buccale) sont exprims en rponse aux stimulations molculaires de la matrice extracellulaire. Il est ainsi permis, pour certains dfauts palatins tout au moins, d'incriminer la dfaillance de phnomnes molculaires. Chez tous les vertbrs, le dveloppement du palais osseux et du voile du palais est le rsultat de la fusion des procs palatins des bourgeons maxillaires. Nous verrons par la suite le rle que joue le massif lingual dans la fermeture du palais secondaire, grce la synchronisation neuro-musculaire des premires squences orales gnoso-praxiques. (Il existe une participation msenchymateuse des deuxime et troisime arcs la formation du voile du palais.) Les bourgeons mandibulaires droit et gauche (futur premier arc) fusionnent ds la fin de la cinquime semaine sur la ligne mdiane au-dessus de l'bauche cardiaque. Les bourgeons mandibulaires font partie de l'appareil branchial et sont recouverts en grande partie par de l'ectoderme contribuant former le plancher de la bouche. Dans la rgion msiale de cette fusion et en arrire de celle-ci, les bourgeons linguaux dbutent leur dveloppement volumtrique (voir chapitre de la langue). Le volume du bourgeon mandibulaire est assur par les mitoses des cellules des CNC qui migrent du niveau msencphalique postrieur et rhombencphalique. L'ensemble des bourgeons faciaux (BNI, BNE, BM suprieur et mandibulaire) en convergeant et en fusionnant va dlimiter en totalit la cavit stomodale tapisse d'ectoderme exclusivement. Le stomodum est en communication avec l'bauche du pharynx en arrire puisque la membrane pharyngienne, accolement de l'ectoderme et de l'endoderme cphalique, s'est rsorbe vers le 21e jour.

Remarques concernant le dveloppement de l'anthypophyse (fig. 28 et 29)


L'anthypophyse, dont l'bauche est ce stade la poche de Rathke, provient classiquement d'une invagination ectodermique du plafond du stomodum. En fait, c'est la dynamique morphologique de l'tape de la neurulation qui a contribu par enroulement cphalique du tube neural faire passer l'bauche de l'anthypophyse primitivement dans la plaque neurale antrieure dans la rgion postrieure du plafond du stomodum.

Embryogense de l'appareil branchial A G)

[109]

(fig. 14, 15, 17, 30, 31 et 32

S'il est un territoire de l'embryon qui subit de profonds remaniements au cours de son dveloppement, l'appareil branchial, qui prside l'organogense du plancher buccal et de la partie ventrale du cou, est celui-l. L'archtype de l'appareil branchial des vertbrs est form de six arcs droits et gauches audessus de l'bauche cardiaque. Chez l'embryon humain, vers le 30e jour, cinq arcs sont individualiss, le sixime est vestigial et reprsent par son artre. Chaque arc est ainsi constitu ce stade : de msenchyme issu de la CNC rhombencphalique et de msoderme ; ce

msenchyme fournit un squelette osto-cartilagineux, un noyau musculaire et un tronc artriel, branche de l'aorte ; d'un nerf propre, nerf issu du tronc crbral. Chaque arc est recouvert par de l'ectoderme en dehors (qui deviendra par la suite aprs fusion la peau cervicale et thoracique antro-suprieure) et par une couverture pithliale endodermique en dedans qui deviendra la muqueuse du pharynx, c'est--dire le segment le plus antrieur de l'endoderme ou intestin cphalique. Ces arcs sont spars les uns des autres par des sillons internes et externes. Les sillons externes sont les poches ectoblastiques et les sillons internes sont les poches endoblastiques. Vers le 40e jour embryonnaire, l'appareil branchial est le sige d'un remaniement morphologique important. Au niveau du premier arc, la premire poche ectodermique persiste dans sa partie dorsale et deviendra le conduit auditif externe. La premire fente deviendra la membrane tympanique, et la premire poche endodermique la caisse du tympan et la trompe d'Eustache (tableau II). Le deuxime arc se dveloppe de faon volumtriquement importante et semble venir recouvrir en dehors les troisime et quatrime arcs en isolant ainsi le sinus ectoblastique (futur sinus cervical) qui disparatra par la suite par mort cellulaire. Par contre, au niveau des deuxime, troisime, quatrime et cinquime arcs, les poches endodermiques vont demeurer spares par du msenchyme et vont soit disparatre, soit tre le sige de dveloppement d'organes ou de glandes (tableau II). L'augmentation volumtrique et en longueur du tube neural est responsable de l'enroulement du ple cphalique autour de l'bauche cardiaque avec pour consquence le tlescopage des arcs au contact de cette bauche. La CNC rhombencphalique continue de migrer dans les deuxime, troisime, quatrime et cinquime arcs et fournit le msenchyme des parois des arcs aortiques (aorte, artre pulmonaire en particulier et septum inter-auriculo-ventriculaire). Des kystes pithliaux ectodermiques ou endodermiques amygdalodes, des fistules, des fibrochondromes peuvent tre diversement retrouvs en association chez le mme nourrisson (tableau III). Le sinus cervical peut persister sous l'aspect de kystes et fistules rsiduels sigeant au quart infrieur du bord antrieur du muscle sterno-clidomastodien. Dans leur ensemble, les destines des arcs branchiaux, des poches ecto- et endoblastiques et des fentes branchiales sont reprsentes dans le tableau II.

Dveloppement du pavillon de l'oreille


La pavillon de l'oreille est form par la confluence de cinq petits tubercules de msenchyme provenant de la CNC rhombencphalique. Ces tubercules apparaissent vers le 40e jour au pourtour de la premire fente ectobranchiale qui devient elle-mme le conduit auditif externe. Trois bourgeons drivent de la berge mandibulaire de cette fente (ectoderme et msenchyme issus du premier arc) alors que deux bourgeons se forment aux dpens de la berge hyodienne, c'est--dire du msenchyme et de l'ectoblaste du deuxime arc. Les cellules se diffrencient alors en cartilage hyalin. Le pavillon a termin sa formation vers trois mois et demi. Ainsi, chaque pavillon d'oreille est un marqueur qualitatif et quantitatif du dveloppement des premier et deuxime arcs branchiaux.

Dveloppement des glandes salivaires (fig. 33)

d'invagination ectoblastique de la cavit stomodale vers la septime semaine, respectivement dans le plancher et la face interne du premier arc mandibulaire. Chaque invagination devient un bourgeon qui s'enfonce dans le msenchyme branchial en se divisant en cordons cellulaires qui deviennent au cours du troisime mois les premiers canaux excrteurs en se creusant d'une lumire.

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DIFF RENCIATION DU M SENCHYME C PHALIQUE

Chondrogense et ostogense Dveloppement du squelette cphalique 38, 39, 40 et 41)


[47, 48, 49, 89]

(fig. 34, 35, 36, 37,

Dans le msoderme branchial, Le Livre et Le Douarin [67, 68, 72] montrent la localisation et la diffrenciation des cellules msectodermiques en ostoblastes et en chondroblastes et ce principalement dans le cartilage de Meckel et l'os hyode. En effet, chez les vertbrs, les cartilages de Meckel, de la sclre, de la capsule otique, de l'oreille externe et de la capsule nasale sont forms de cellules de la crte neurale qui se sont diffrencies au contact de la basale de l'pithlium oral et des arcs branchiaux (Hall [47, 48, 49]). De mme, l'ostogense de membrane de la face est initie son dbut par des interactions avec l'pithlium oral partir de ces mmes cellules [6, 47, 48, 49, 95] (tableau IV). Par contre, le msoderme para-axial fournit les trois pices cartilagineuses du corps de l'occipital, le calvarium et le corps du sphnode [104].

Embryogense du cartilage de Meckel

[51]

Chez les amphibiens, Horstadius [55] et Hall [49] ont montr que le cartilage de Meckel se forme par interactions du msenchyme de la crte neurale en migration au contact de l'endoderme pharyngien. Chez les oiseaux, comme chez les mammifres [49], c'est l'pithlium oral du premier arc qui interagit avec le msectoderme de la CNC pour induire la chondrogense du cartilage de Meckel. L'ossification de membrane de la face se forme dans les mmes conditions. De nombreux travaux se fondant sur les recombinaisons tissulaires spcifiques et htro-spcifiques ont dmontr que l'ostogense membraneuse de la mandibule, du maxillaire et du palais, ainsi que les os priorbitaires et squamosaux, ncessite en premier lieu l'interaction entre l'ectomsenchyme local issu de la CNC avec la basale de l'pithlium correspondant. Les cellules ectomsenchymateuses se diffrencient en cellules osseuses. Il semble que cette proprit inductive de l'pithlium oral soit prsente par d'autres pithliums, tels que celui du dos ou de l'abdomen, alors que cette aptitude de l'pithlium oral est trs exclusive lors de l'odontogense. Cette proprit est d'autre part limite dans le temps pour chaque espce. Pour Hall, l'origine de cette interaction rside dans les composants de la membrane basale de l'pithlium, grce la prsence du collagne et des protoglycans hydroxyls qui seraient le signal initial biochimique des cellules ectomsenchymateuses pour dbuter leur diffrenciation en phnotypes ostoblastiques.

Embryogense des articulations temporo-mandibulaires et de l'appareil masticateur (fig. 42 A D)

Les articulations temporo-mandibulaires humaines sont des articulations de substitution couples, apparues rcemment au cours de l'volution aux confins du neurocrne et du splanchnocrne. Appendu sur la face ventrale du neurocrne, le splanchnocrne (ou appareil de soutien de l'extrmit antrieure du tube intestinal) est reprsent, chez l'homme, au stade embryonnaire, par les arcs viscraux dont le premier est celui qui prside l'organogense de la partie dynamique de l'appareil masticateur. Les rapports du neurocrne et du splanchnocrne sont trs intimes au voisinage de la capsule otique : la face externe de cette dernire rpond la future paroi interne de la caisse du tympan. Elle entre en contact avec les cartilages de Meckel et de Reichert. Cet ensemble est surmont en dehors par le squamosozygomatique en cours d'ossification. Alors que, chez les vertbrs non mammifres, c'est l'os articulaire de l'extrmit postrieure du cartilage de Meckel qui s'articule avec l'os carr du crne en une articulation typique, partir des reptiles mammaliens et chez l'homme, les exigences de la vie arienne ont boulevers ces rapports, transformant l'articulaire et le carr en marteau et enclume respectivement, osselets de la chane tympano-ossiculaire de transmission de l'onde acoustique (fig. 43). De nouveaux rapports articulaires ont d s'tablir secondairement au cours de l'volution entre l'extrmit postrieure de l'os dentaire (condyle mandibulaire) et la face ventrale de l'os squamosal. Les articulations temporo-mandibulaires humaines actuelles se sont substitues aux articulations du carr et de l'articulaire. Entre l'os dentaire et l'os squamosal, se trouve interpos du msenchyme qui se fragmente et prside l'laboration des surfaces articulaires et de l'ensemble mnisco-capsulo-musculaire. De sorte que le comportement biologique et pathologique, apparemment si particulier, des articulations temporomandibulaires s'explique parfaitement par les avatars de leur origine phylogntique. Deux centres osseux prsident l'laboration du squelette articulaire. Ces deux centres ont la particularit d'apparatre synchroniquement chez l'embryon ; ils sont constitus de cellules issues de la crte neurale rhombencphalique (fig. 44 A, B).

Noyau condylien des prchondroblastes (Petrovic

[86]

Pour Augier [5], l'extrmit condylienne de l'os apparat 10 semaines dans le msenchyme sous l'aspect d'un volumineux noyau cartilagineux qui remplit un gros espace du premier arc. Il est envahi superficiellement par l'ossification ; sa direction gnrale de croissance est dorsale. Des mouvements articulaires existent dj chez l'embryon de 12 semaines et sont objectivs par la prsence de deux fentes articulaires.

Noyau zygomatico-squamosal, osto-membraneux


Ce centre apparat dans le neurocrne en dbutant son ossification vers 9-10 semaines. Il dessine d'abord le processus zygomatique et s'tend en avant la rencontre du malaire ; en dedans, il se dirige horizontalement, constituant le plafond de la cavit glnode et son condyle ; il s'tale en haut et en arrire sur la paroi latrale du crne. Sa direction gnrale de croissance est ventrale. Le synchronisme d'apparition existe au sein de l'appareil masticateur entre les structures qui constituent des ensembles fonctionnels. Chez l'embryon de 10 semaines, apparaissent les noyaux osseux malaires, squamoso-zygomatiques, la branche montante et le muscle masster. Les os dentaires (mandibule) et maxillaires dbutent leur ossification membraneuse la mme poque embryonnaire puisque les lames alvolaires

externes, du postmaxillaire et du noyau principal de la mandibule, apparaissent synchroniquement entre le 50e et le 70e jour. C'est encore 10 semaines qu'apparaissent : les noyaux de l'ali-post-sphnode ou future aile du sphnode, le coron, le squamosal et le muscle temporal, puis le muscle ptrygodien interne, le muscle ptrygodien externe, la ptrygode et le noyau condylien de la mandibule, sur lequel s'insre dj le muscle ptrygodien externe.

Articulation temporo-mandibulaire, analogie avec une suture membraneuse (fig. 45 et 46)


Les maquettes osseuses qui concourent la ralisation du rapport osseux sont caractrises par le synchronisme d'apparition de leurs points d'ossification. Le noyau condylien mandibulaire et le squamosal apparaissent chez l'embryon vers la 10e semaine. Entre ces maquettes osseuses est interpos un tissu dans lequel apparaissent les fentes articulaires vers le dbut du 3e mois in utero. Le tissu interpos entre les deux maquettes osseuses chez l'embryon et le foetus prsente une analogie histologique totale avec une suture membraneuse et se continue avec la suture tympanosquameuse. Le tissu recouvrant le condyle mandibulaire et le squamosal prsente les mmes aspects histologiques que ceux du mnisque tout au long de la vie (chez le nouveau-n et chez l'adulte). Le tissu mnisco-capsulaire et le tissu de recouvrement osseux se continuent sans aucune transition avec les priostes mandibulaires et squamosaux, tout en recevant les insertions musculaires du masster, du temporal, du ptrygodien externe et du ptrygodien interne (fig. 45 et 46). Pour Petrovic, l'accroissement du compartiment cellulaire condylien se fait par prolifration non pas de chondroblastes diffrencis, mais de prchondroblastes, cellules jeunes non encore diffrencies, sensibles aux facteurs mcaniques, assurant une croissance appositionnelle. La zone des prchondroblastes est ainsi plus proche des sutures crniennes et faciales que des cartilages de conjugaison. Ces arguments, tirs de l'embryologie (origine partir des cellules des crtes neurales de l'ensemble des structures osseuses et msenchymateuses de l'articulation), de l'histologie et des mcanismes de croissance, font de cette articulation l'analogue d'une suture membraneuse mobile toute la vie.

Relations oto-mniscales chez le foetus et le nouveau-n


Immatures sur le plan anatomique chez le foetus la naissance, les articulations temporo-mandibulaires sont toutefois capables d'assurer l'efficience de la succion grce l'bauche mniscale interpose entre les deux noyaux articulaires. Cette formation conjonctive prside la constitution du mnisque et de ses freins, des surfaces articulaires, de la capsule et des ligaments. Cet ensemble est la fois une entit embryologique et une entit fonctionnelle. Chez le foetus la naissance, il persiste encore entre le tympanal et le squamosal, non souds, les marques de la continuit embryologique originale sous l'aspect du frein mniscal postrieur, isthme conjonctivo-vasculaire qui fait communiquer la vascularisation de la muqueuse de la caisse du tympan avec la trs riche vascularisation de l'articulation temporo-mandibulaire foetale et nonatale. L'articulation risque de payer cher cette disponibilit infectieuse potentielle (Couly et coll. [18]).

Embryogense des ganglions sensoriels des nerfs crniens et du systme nerveux sympathique et parasympathique Embryogense des ganglions sensoriels des nerfs crniens
[31]

sensoriels des nerfs crniens mixtes. Ces placodes ont une existence transitoire. Les cellules qui les constituent migrent en profondeur, se diffrencient en neuroblastes bipolaires et vont s'agrger avec d'autres cellules originaires de la crte neurale cphalique qui se diffrencient galement en neurones pour former les ganglions sensoriels des nerfs crniens mixtes (ces ganglions sont les quivalents des ganglions spinaux de la racine postrieure de la moelle) (fig. 47 et 48). Ces ganglions crniens sont : le ganglion trigmin de Gasser ; le ganglion gnicul du nerf facial ; les ganglions ptreux et jugulaires du nerf glosso-pharyngien ; le ganglion plexiforme du nerf pneumogastrique.

Embryogense du systme nerveux sympathique et parasympathique 68] (fig. 49)

[67,

Le sympathique et le parasympathique forment le systme nerveux autonome des vertbrs. Ces deux protagonistes, loin de s'opposer, vont cooprer : le parasympathique assure les grandes fonctions, le sympathique permet l'individu de s'adapter au stress (tableau I et fig. 49).

Parasympathique
Les neuroblastes multipolaires phnotype cholinergique qui fournissent l'ensemble du systme nerveux parasympathique ont pour origine la crte neurale rhombencphalique. Ils constituent le parasympathique bulbaire form de noyaux centraux d'origine bulbaire et dont le rle est d'assurer les scrtions et motricits viscrales, lacrymales, nasales, salivaires, pulmonaires, digestives et cardiaques. Ce systme parasympathique possde des ganglions prviscraux qui au niveau cphalique sont les ganglions ciliaires, de Meckel, otiques, sousmaxillaires (les ganglions juxtapulmonaires, juxtacardiaques et myentriques appartiennent galement au parasympathique).

Sympathique
A la diffrence du parasympathique, le systme nerveux sympathique a une origine plus diffuse partir des neuroblastes phnotype adrnergique issus de la crte neurale du 7e au 23e somite. Le systme nerveux sympathique cervicofacial et crbral a pour origine les lments neuroblastiques thoraciques suprieurs qui sont organiss en ganglions cervicaux (infrieur stellaire, moyen inconstant et suprieur) (voir l'anatomie pour l'organisation viscrale et vasculaire du sympathique cervico-cphalique).

Organogense des arcs aortiques et du septum cardiaque 50)

[63, 67, 70]

(fig.

Six arcs aortiques droits et gauches sont individualiss au cours de la cinquime semaine, anastomosant les parties ascendantes et les parties descendantes de l'aorte. Les cellules endothliales vasculaires des arcs ont une origine msodermique, par contre, les tuniques musculaires mdiales et les adventices ont pour origine les cellules de la crte neurale rhombencphalique. Il en est ainsi des diffrents arcs aortiques : le troisime arc (tronc branchio-cphalique et artre carotide primitive), le quatrime arc (crosse aortique) et le sixime arc (artre pulmonaire et canal artriel). Ces cellules envahissent encore l'bauche cardiaque pour en constituer le septum inter-aortico-pulmonaire.

Embryogense du derme facial et cervical

[69]

et du msenchyme cervical

Les cellules drives des crtes neurales cphaliques vont constituer le derme de la face et des rgions ventro-latrales du cou. Il semble que le derme des rgions dorsales cphaliques ne soit pas d'origine neurectodermique. Des mlanoblastes sont retrouvs dans le derme, drivant de la crte neurale mais en quantit nettement moins importante qu'au niveau troncal. Enfin, les cellules adipeuses du derme profond ont une origine msectodermique. Les cellules drives de la CNC vont fournir encore les portions msenchymateuses des drivs glandulaires pharyngs. Ces cellules sont encore retrouves dans les traves interlobulaires et dans la mdullaire des lobes du thymus, les cellules parafolliculaires calcitonine de la thyrode et le conjonctif situ entre les cordons cellulaires des parathyrodes. De mme, ce msectoderme constitue les glandes linguales et le tissu adipeux pritrachal. Dans l'ensemble, les cellules de la crte neurale vont constituer le conjonctif lche du plancher buccal, de la langue et de la face latro-ventrale du cou. La limite dorsale de ce dernier se situe au niveau de la vsicule otique et des artres carotides internes. Aucune cellule de la crte neurale n'est retrouve en arrire de la corde dorsale.

Embryogense des enveloppes de l'oeil

[61]

L'oeil est constitu d'une vsicule optique, manation du diencphale. Cette vsicule optique prside l'laboration de la rtine sensorielle et pigmentaire. Autour de cette vsicule optique primitive, vers le 40e jour, affluent les cellules de la crte neurale prosencphalique et msencphalique qui vont se diffrencier en diverses enveloppes et structures. Ce sont : la chorode ou leptomninge de l'oeil ; la sclrotique ; l'pithlium interne de la corne ; les fibroblastes du stroma ; les cellules pigmentaires de l'iris ; le msenchyme assurant les insertions musculo-tendineuses des muscles oculomoteurs sur la sclrotique (fig. 51 A, B, C).

Myogense faciale et cphalique (fig. 52)


La musculature strie cranio-faciale est constitue de trois groupes musculaires : muscles extrinsques de l'oeil, muscles hypoglossiques, muscles branchiomriques d'o sont issus les muscles peauciers, masticateurs et hyodiens. La musculature faciale et cervicocphalique est faite de myotubes et de tissu conjonctif. Les myocytes ou myoblastes vont en fusionnant former les myotubes. Ils ont pour origine le msoderme para-axial, latral et prcordal. Les cellules conjonctives ont pour origine la CNC. Diverses approches morphologiques et biochimiques ont permis de considrer plusieurs classes de myoblastes dont la fusion provoque la formation des myotubes diffrents par leur aspect, le nombre de leurs noyaux, leur dpendance vis--vis du milieu de culture et la nature des protines contractiles synthtises prfrentiellement (actine et myosine). Meier [74, 75, 76] et Noden [82, 83, 84] montrent que le msenchyme prcordal et para-axial est l'origine des myocytes des muscles volontaires de la tte (muscles oculomoteurs, de la langue, du cou, et masticateurs). Johnston [59] montre encore que, chez l'embryon de poulet, au niveau de chaque arc branchial, le noyau musculaire msodermique a pour origine le msenchyme somitique. En fait, le marquage cellulaire de Le Douarin [67, 68] a permis de mettre en vidence l'invasion de ce msoderme par les cellules de la CNC. De fait, les cellules des muscles stris drivs de ce msoderme et tudies en microscopie lectronique ont montr les relations intimes entre les cellules msodermiques et msectodermiques. Les cellules de la crte neurale participent ainsi dans une certaine mesure l'histogense des muscles stris cphaliques, puisqu'elles se

diffrencient non seulement musculaires proprement dites.

en

lments

conjonctifs,

mais

en

cellules

Les muscles peauciers faciaux [43] ont pour origine les cellules de la CNC du niveau rhombencphalique qui migrent chez l'homme partir du 35e jour dans les bauches du premier et du deuxime arcs en se diffrenciant en msenchyme. Les cellules de la crte neurale agissent en coopration avec les myocytes du msoblaste para-axial qui envahit secondairement l'bauche faciale embryonnaire en lui fournissant des informations de diffrenciation. Le blastme musculaire indivis de la musculature faciale fibres stries apparat vers le 35e jour embryonnaire. Il est issu du tissu msenchymateux de l'arc hyodien (deuxime arc branchial). Il s'tend sur les rgions cphaliques en avant et en arrire de l'oreille, dans les futures rgions occipitales et faciales. A partir de l'bauche du peaucier occipital postrieur, se formeront par diffrenciation le muscle peaucier occipital et les muscles postrieurs du pavillon de l'oreille. L'bauche du peaucier antrieur facial se rsout en deux couches distinctes : un peaucier profond partir duquel se formeront les muscles de l'orifice buccal ; un peaucier superficiel (ou platysma), bien diffrenci la fin de la 7e semaine, qui fournira les muscles peauciers priorificiels de l'oeil, du nez et le peaucier du cou. La musculature peaucire est diffrencie vers le 50e jour chez l'embryon humain (Gasser [43]). Les myocytes fusionnent pour assurer l'organogense des myotubes de l'orbiculaire des lvres et des structures musculaires des confins naso-labiaux. Les cellules de la crte neurale se diffrencient en derme et tissu adipeux. Dans ces conditions, les myotubes forment le vermillon de la lvre rouge et finissent, aprs l'achvement de la fusion des bourgeons, par souscroiser le philtrum dont l'origine est le bourgeon naso-frontal. (L'aspect du vermillon est d la prsence de musculature de l'orbiculaire et de ses vaisseaux vus par transparence au travers d'un derme mince) (fig. 54 A).

Fentes labio-maxillaires et dysmigration cellulaire musculaire (fig. 53 A, B, C)


Le dfaut de fusion ectodermique des bourgeons maxillaires (BM) et nasaux internes (BNI) lors de la 6e semaine postconceptionnelle (quelles qu'en soient la ou les causes : absence de commande de mort cellulaire ectodermique, perturbation biochimique du liquide amniotique, insuffisance volumtrique du dveloppement des bourgeons eux-mmes) a pour consquence la ralisation de fente, variable dans son importance mais toujours de grande stabilit topographique. La non-ralisation de ce stade a une premire consquence pour l'embryogense des structures msenchymateuses : la dysmigration globale des cellules de la crte neurale, ce qui perturbe l'organogense des muscles, du squelette osto-cartilagineux (que nous n'envisagerons pas) et des dents. Les myocytes et les cellules ectomsenchymateuses de la crte neurale de la musculature peaucire migrent ventralement partir de la rgion rhombencphalique en passant par les bourgeons maxillaires et ce de faon contemporaine de la fusion des bourgeons faciaux. Cette migration ne peut alors se faire de faon correcte, lorsque la fente est constitue. Les myocytes et les cellules de la crte neurale vont se masser quantitativement dans le bourgeon maxillaire suprieur, c'est--dire dans la berge externe de la fente et, alors qu'ils y sont squestrs , ils s'y diffrencient normalement en myotubes, en derme et en conjonctif. Quatre consquences sont objectivables.

Absence d'anatomie peaucire normale de la berge externe

indivise, une sorte de sphrode musculaire, bien contractile et ce synchroniquement avec le reste de la musculature faciale dans lequel il n'est pas possible de distinguer vritablement l'orbiculaire interne, les fibres du nasolabial, le myrtiforme et le transversus nasalis.

Vide musculaire de la berge interne


Les muscles peauciers n'ont pas pris leur insertion normale dans la berge interne : le tubercule latral de la sous-cloison soulev par le crus msial du cartilage alaire n'a pas reu dans son derme le faisceau alaire et columellaire du naso-labial ; l'orbicularis oris est en deux parties, une partie interne et une partie externe.

Valve nasale antrieure inexistante


Le transversus nasalis ne prend pas insertion dans le plancher narinaire et sa contraction lve latralement la berge externe et l'aile du nez, lvation aggrave par la contraction des muscles peauciers, releveurs communs et releveurs propres de la lvre suprieure.

Absence des muscles dans le lambellule mdian lors des fentes labio-maxillaires bilatrales (fig. 54 A, B)
Lorsque le dfaut de fusion est bilatral, les trois bauches de la lvre suprieure sont totalement autonomises. Les myocytes et les cellules msenchymateuses de la crte neurale sont alors masss dans les deux berges externes maxillaires. La partie cutane lambellulaire mdiane qui drive des bourgeons nasaux internes devient normalement le philtrum (mais isol). Elle est dpourvue de muscles et pauvre en msenchyme. Aucune rgulation par les migrations cellulaires de la crte neurale frontale n'a t possible. Les coupes sries de pice anatomique et les biopsies ont bien dmontr cette situation.

Dveloppement embryonnaire de la langue et neurophysiologie de l'oralit (voir galement fig. 30 et 31)


Le massif lingual se dveloppe dans les rgions mdianes et internes des premier, deuxime, troisime et quatrime arcs branchiaux (fig. 55). La couverture pithliale de la langue provient du plancher du stomodum et de la future zone ventrale du pharynx embryonnaire, c'est--dire de territoires diffrents. Elle est ectodermique et dpend du premier arc branchial pour la partie antrieure mobile de la langue innerve par le trijumeau et le nerf facial, et serait endodermique, car se formant partir des faces endodermiques des deuxime, troisime et quatrime arcs, pour la rgion basale dont l'innervation sensorielle et sensitive dpend du glosso-pharyngien et du pneumogastrique (pour la zone vallculaire et piglottique) ; cette prsomption d'origine endodermique est renforce par la prsence sur la base de la langue de formations lymphodes correspondant la comptence lymphopotique de l'endoderme. Dans cette couverture pithliale double origine ecto- et endodermique, se diffrencient au cours du deuxime mois embryonnaire des papilles qui comportent des rcepteurs sensitifs picritiques, nociceptifs et thermiques ainsi que des rcepteurs gustatifs des bourgeons du got [9] : ceux-ci sont en grand nombre dans les papilles caliciformes qui marquent classiquement la frontire entre la langue mobile couverte d'ectoderme et la base de la langue couverte d'endoderme : c'est le V lingual. L'ensemble des messages transite dans les noyaux du tronc crbral du trijumeau pour la sensibilit gnrale et du facial et glosso-pharyngien pour la sensorialit gustative.

Le msenchyme de la langue a pour origine les cellules des crtes neurales des niveaux msencphaliques et rhombencphaliques [71, 72]. Ce msenchyme, d'origine neurectodermique, se diffrencie aprs migration en tissu cellulaire de soutien intralingual entre les muscles, en glandes muqueuses et en fibres musculaires (et ce en trs petite quantit) (fig. 56). La musculature linguale, le troisime constituant de la langue, proviendrait des cellules myoblastiques du msoderme para-axial des quatre ou cinq premiers somites cphaliques droits et gauches, aprs migration le long de la paroi du pharynx vers le plancher du stomodum [81, 82, 83, 84]. Les cellules ectomsenchymateuses issues des CNC et les myoblastes issus des premiers somites cphaliques vont converger vers le plancher des quatre premiers arcs branchiaux au-dessus de l'bauche cardiaque et vont assurer le dveloppement volumtrique des bauches bourgeonnantes de la langue. A la fin de la quatrime semaine, le corps de la langue (future partie mobile) est form par trois reliefs dans le plancher du stomodum la face postrieure des premier et deuxime arcs. Deux de ces reliefs appels tubercules latraux encadrent un troisime relief, le tuberculum impar. Les deux tubercules latraux se dveloppent rapidement, refoulant ainsi en arrire le tuberculum impar qui reste mdian. La racine de la langue (la base) est ce stade reprsente par de petits tubercules saillant dans le plancher postrieur du stomodum au niveau des troisime et quatrime arcs ; ils croissent rapidement et deviennent les copules. L'ensemble de ces bauches bourgeonnantes, par dplacement relatif dpendant du dveloppement des arcs branchiaux, fusionne vers le 40e jour embryonnaire dans le plancher stomodal non encore cloisonn par le palais secondaire. Le dveloppement volumtrique de l'bauche linguale est alors trs actif. L'invagination thyrodienne est dj objectivable la jonction du tuberculum impar et des copules, invagination qui laissera par la suite comme marqueur dveloppemental rsiduel le foramen caecum ou jonction triple des bauches de la langue. La musculature somitique de la langue est innerve par les deux nerfs hypoglosses qui sont des nerfs de type rachidien appartenant la colonne somitique antrieure de la moelle. Ces noyaux hypoglossiques se sont trouvs incorpors dans le contenu crnien au cours de l'volution des espces par le biais de l'augmentation volumtrique du cerveau. Ainsi, l'occipital, os de la base du crne form par la fusion des trois bauches primitives vertbrales isoles (sclrotome), va constituer, avec les deux nerfs hypoglosses et la musculature de la langue (myotome), une unit embryologique [5].

Neurophysiologie du dveloppement de l'oralit


Rapports avec le palais secondaire (fig. 24)
La fin de l'organogense de la langue a lieu vers le 50e jour. La langue emplit alors le volume de la cavit stomodale ferme en avant par le palais primaire. A partir de cette poque, les affrences sensorielles de la totalit de la sphre orale dbutent leur colonisation centripte vers le tronc crbral (jonctions axonales que contractent les fibres nerveuses des ganglions crniens avec les rcepteurs tgumentaires). Ce phnomne est conjointement associ au dveloppement centrifuge des effrences motrices des nerfs trijumeau, facial, glossopharyngien et pneumogastrique et de celles de la partie haute du rachis cervical qui aboutissent l'tablissement d'une jonction myoneuronale dans la langue, les muscles masticateurs, les muscles pharyngs et les muscles du cou. Vers le 60e jour embryonnaire, c'est au niveau de la sphre orale que l'on peut constater les premires squences motrices de l'embryon et objectiver ainsi le passage subtil de l'embryon non encore anim l'embryon anim ou foetus. Le dveloppement myoneuronal [56] est une squence trs vulnrable puisque pouvant tre irrversiblement perturb par des agressions toxiques, en particulier l'alcool, mdicamenteuses (neuroleptiques) ou physiques (hyperthermiques). C'est au cours de ce 3e mois, entre les 10e et 11e semaines postconceptionnelles, que s'bauchent le rflexe de l'ouverture buccale la stimulation labiale, la dflexion cphalique et l'approche des mains au contact des lvres et des points cardinaux de la face. L'animation motrice de la langue

est objectivable par l'bauche du rflexe de succion 10 semaines et la dglutition vers la 13e semaine. Nous soulignons encore la prcession de la succion sur la dglutition. Le dfaut de synchronisation de cette squence motrice cphalique et orale, par anomalie de la neurogense du rhombencphale, perturbe l'intgration normale de la langue dans la cavit buccale anatomique ; elle reste alors dans la fosse nasale, ce qui empche la fermeture du palais secondaire. La dmonstration de ce phnomne est assure chez la rate gestante par administration de neuroleptique, ce qui a eu pour effet, vers le 11e jour, de dclencher des fentes vlo-palatines par retard de maturation myoneuronale cphalique et orale des embryons [41]. Les documents dont nous disposons chez l'homme [80] (fig. 57 A,B) attestent bien de l'ensemble de ces squences motrices qui constituent le dbut de la motricit orale et dont la dfaillance prcoce, vers le 60e jour embryonnaire, constitue le phnomne premier responsable du syndrome de Robin nonatal [25] . Dans ce syndrome, la fente vlo-palatine est alors un exceptionnel marqueur encore visible la naissance. L'tape de l'animation motrice embryonnaire orale achve de dmontrer l'importance du tronc crbral dans le contrle neurophysiologique de l'activit motrice de la langue intgre dans les structures oro-pharynges et vis--vis des rgulations respiratoire, cardiaque et digestive de mme localisation neuro-anatomique. Pendant le reste de la vie foetale, le foetus va devoir roder et entraner le couple succion-dglutition soit en suant ses doigts ou ses orteils, soit en dglutissant le liquide amniotique dont les quantits vont croissantes pour atteindre deux litres au moment du terme, ce qui assure le maintien et la maturation des fonctions rnales. Cette activit de succion-dglutition engramme pendant la vie foetale demande l'efficacit neuroanatomique de toutes les paires nerveuses du tronc crbral (fig. 58). (Elle est objectivable en chographie ds la 15e semaine.) C'est dire que la dfaillance de ce couple moteur aura pour consquence le rtrognathisme par dfaut de stimulation condylienne et le palais creux par dfaut de conformation palatine par la pression linguale. Le couple succion-dglutition est un automatisme rflexe dont le centre est bulbaire et qui est dclench par toutes les stimulations orales, que ce soit au niveau de la lvre suprieure ou de la muqueuse de la rgion du prmaxillaire. Son efficacit est vitalement requise ds la naissance afin d'assurer l'oralit alimentaire du nouveau-n.

Embryogense de la glande thyrode

[46]

(fig. 56 et 59)

Le dveloppement embryologique de la glande thyrode est li celui du massif lingual car ces deux organes contractent initialement des rapports troits. Au 60e jour embryonnaire, le foramen caecum correspond l'bauche pithliale endodermique de la glande thyrode, la jonction ectoderme-endoderme du futur V lingual. L'bauche thyrodienne s'invagine en profondeur au cours du 3e mois et migre en laissant le canal thyro-glosse de Bochdalek, vestige de cette invagination qui, par mort cellulaire, disparat vers le 4e mois. L'bauche thyrodienne croise en avant ou traverse le msenchyme chondrognique de l'os hyode, puis passe devant les cartilages thyrode et cricode, et se stabilise sous forme d'une glande bilobule runie par un isthme la hauteur des deuxime, troisime et quatrime anneaux trachaux. La persistance du reliquat embryonnaire du canal d'invagination pithlium respiratoire, ou son tractus fibreux rsiduel, correspond tout ou partie du trajet allant du foramen caecum de la base de la langue l'isthme thyrodien mdian du cou. Des formations kystiques contenu muqueux ou des thyrodes aberrantes accessoires peuvent tre dceles le long du trajet de ce reliquat de canal d'invagination.

Embryogense dentaire
Les dents sont des composants naturels de l'organisation craniofaciale des vertbrs et plus particulirement des mammifres. Chaque dent constitue un modle exceptionnel de dveloppement, de cytodiffrenciation et d'organisation spatiale. Qu'il soit spatul ou tubercul, chaque organe dentaire est ainsi

une matrice propre. L'embryogense du systme dentaire est indissociable de l'embryogense cphalique car les dents sont issues de la neurulation. L'tude embryologique des bauches dentaires dbute vers la fin du XIXe sicle. Platt [89], Sellman [94], Horstadius [55], Chibon dmontrent chez l'embryon d'amphibien que les cellules de la crte neurale fournissent le msenchyme partir duquel se dveloppent la dentine et la papille, et que l'ectoderme oral fournit l'mail. Miller [77], Kollar [64, 65], Ruch [93] entreprennent l'tude du rle respectif dans le dterminisme de la forme finale de la dent (le pattern) de l'ectoderme et des cellules msenchymateuses. Mais, chez les mammifres, l'tude des potentialits odontogniques du msenchyme n'est pas aise raliser en raison mme des difficults d'accs des embryons la manipulation in situ. Ce n'est qu'en 1984 que Lumsden [73] dmontre pour la premire fois que l'odontoblaste des mammifres est une cellule provenant de la crte neurale cphalique et que l'ectoderme du premier arc semble tre le dterminant embryologique initial dans la gense de la forme de la couronne et la position de la dent (placode piblastique dentaire). Chez l'homme [7], le dveloppement embryologique des dents est galement la consquence de la coopration biologique de deux groupements cellulaires issus de l'ectoderme et de l'ectomsenchyme. A la fin du 1er mois embryonnaire, les cellules protagonistes de l'organogense des dents sont : l'ectoderme du stomodum form de couches cellulaires cubiques profondes et fusiformes superficielles ; cette composante pithliale est spare de l'ectomsenchyme sous-jacent par la membrane basale ; l'ectomsenchyme issu des cellules des CNC des niveaux msencphaliques et rhombencphaliques est responsable de l'augmentation volumtrique rapide des bourgeons de la face ; dans ceux-ci, les branches du nerf trijumeau entour de cellules de Schwann sont dj prsentes.

Stade des lames primitives et dentaires


Lame primitive
Des paississements pithliaux apparaissent ds le dbut du 2e mois embryonnaire, la face linguale des bourgeons nasaux, maxillaires et mandibulaires. Ceux-ci s'enfoncent dans l'ectomsenchyme pour constituer la lame primitive (ou mur cellulaire plongeant). Autour d'elle, s'organisent d'importantes condensations cellulaires msenchymateuses, au sein desquelles sont reconnues de nombreuses mitoses. Le mur plongeant assure en se creusant la sparation entre les rgions superficielles et maxillo-mandibulaires.

Lame dentaire
A partir du versant interne du mur plongeant se forme une expansion pithliale interne, pntrant profondment l'ectomsenchyme : c'est la lame dentaire, qui est cerne par une condensation de cellules ectomsenchymateuses au niveau desquelles des renflements pithliaux apparaissent, les futurs bourgeons.

Bourgeons ou bauches dentaires


Dans la continuit de la lame dentaire, des renflements pithliaux s'individualisent par places et s'organisent morphologiquement en coiffant les cellules msenchymateuses toujours trs actives sur le plan mitotique. Entre les renflements pithliaux, la lame dentaire involuera partiellement, morcele par

bourgeon dentaire est alors form : d'une composante pithliale ; d'une composante ectomsenchymateuse ; d'une limitante de msenchyme en cours de condensation qui deviendra le sac dentaire.

Stade de la cupule
Le germe volue rapidement sur le plan morphologique. La coiffe pithliale prend progressivement la forme d'une cupule en augmentant de surface. Celle-ci est limite par deux couches cellulaires : une interne qui prfigure la future diffrenciation en adamantoblastes, ou pithlium adamantin interne (EAI), elle-mme recouverte d'une couche cellulaire ou stratum intermedium ; une externe limitant en dehors le reticulum toil, ou pithlium adamantin externe (EAE). La membrane basale situe entre l'pithlium adamantin interne de la cupule et les cellules ectomsenchymateuses est forme de fibres de collagne, de rticuline et de glycoprotines. L'ectomsenchyme apparat alors condens sous la cupule pithliale et prsente de nombreuses mitoses dans lesquelles pntrent les premiers lments vasculaires et apparaissent des cellules diffrenciation schwanniennes qui vont prfigurer la pulpe.

Diffrenciation des odontoblastes et des adamantoblastes

[65, 73]

La diffrenciation de ces deux types cellulaires ne se conoit actuellement que dans le cadre des interactions entre l'pithlium adamantin et l'ectomsenchyme. L'ensemble de ces interactions constitue un excellent modle d'tude des interactions tissulaires en embryologie, en gnral.

Induction des cellules de la crte neurale


La premire de ces interactions cellulaires est celle des cellules de la crte neurale qui en fin de migration induisent l'pithlium buccal, sous lequel elles se sont localises en fin de migration, devenir l'pithlium adamantin interne. Chibon a montr que l'ablation microchirurgicale de la crte neurale chez les amphibiens, en supprimant ainsi quantitativement les cellules issues de celle-ci, provoque l'absence de formation de l'organe adamantin ; il n'y a pas formation de l'organe dentaire. Chibon a encore montr qu'il existait une rgionalisation prcise de la crte neurale vis--vis du dterminisme de la forme et de la position des dents futures dans la cavit buccale. Les interactions tissulaires rciproques et successives se manifestent entre l'ectomsenchyme de la crte neurale et l'pithlium adamantin par contigut, ce qui dtermine la diffrenciation de ces cellules dans des voies qui vont les amener scrter la protine de l'mail pour les unes et la protine de la dentine pour les autres.

Adamantoblaste
Les cellules de l'pithlium adamantin interne ou pradamantoblaste prennent alors une forme prismatique en se rangeant en colonnes, perpendiculairement la membrane basale. Au contact de la prdentine dverse dans l'espace basal

de l'mail.

Odontoblaste
Les cellules ectomsenchymateuses de la pulpe proximit de la membrane basale se rangent en palissade, perpendiculairement celle-ci, et ne tardent pas former une range continue troitement unie. Puis, chacune de ces cellules s'allonge et prsente les signes microscopiques d'une intense activit d'laboration cytoplasmique : la matrice dentinaire est excrte par exocytose. Celle-ci ne tarde pas dbuter sa minralisation. Slavkin [95, 96] et Ruch [93] ont montr que la diffrenciation en odontoblastes des cellules ectomsenchymateuses de la crte neurale n'est possible qu'au contact des amloblastes, aprs l'expression d'un nombre fix de mitoses. Cette situation est rciproque pour la diffrenciation en amloblastes des cellules de l'pithlium buccal. Il s'agit d'un vritable couple morphogntique odontoblaste-amloblaste qui, par collaboration troite successive et action rciproque, contribue au dveloppement de l'bauche dentaire. Si l'un des groupements cellulaires vient tre dfaillant sur le plan biologique, le dveloppement dentaire est perturb. Les odontoblastes comme les amloblastes laborent puis dversent dans la matrice extracellulaire, situe dans l'espace qui les spare, de nombreuses vsicules de scrtion qui, dans l'tat actuel de nos connaissances, jouent un rle majeur dans le transfert direct d'informations entre ces deux types cellulaires. Ds que les odontoblastes scrtent la prdentine qui se calcifie progressivement, les amloblastes laborent la protine de l'mail (amline) qui, elle, se minralise son tour. A partir de cette interface initiale embryonnaire, les fronts de dentine et d'mail vont s'loigner l'un de l'autre, tout comme les cellules qui ont contribu l'laboration initiale des matriaux calcifis.

Dterminisme de la forme de la couronne


L'organe en cloche

[73]

(fig. 60 F et G, H, 61)

Le dterminisme de la forme de la couronne a fait l'objet de recherche de la part de Lumsden (1988) [73]. Si les constituants cellulaires d'un bourgeon dentaire sont dissocis, aucune matrice ni vsicule de scrtion ne sont objectives. En fait les dterminismes pithlial et pulpaire ont t objectivs exprimentalement des moments diffrents de l'embryogense dentaire dans le rle de la forme dfinitive de la couronne. Ainsi, la forme de la couronne dpendrait de la dtermination qualitative rgionale de l'pithlium buccal car l'association d'un ectomsenchyme quelconque d'embryon de souris de neuf jours avec un pithlium buccal de la rgion antrieure du stomodum produit une incisive tandis que son association avec l'pithlium buccal postrieur produit une molaire. Pour ce faire, Lumsden [73] tudie le dveloppement des bauches dentaires de souris en homogreffes intraoculaires par recombinaisons de crte neurale prmigratoire de souris avec de l'ectoderme de diverses origines. La recombinaison de la crte neurale cphalique du niveau rhombencphalique avec de l'ectoderme oral du premier arc produit des dents normales avec des structures parodontales correctement dveloppes. Cette exprience dmontre bien que l'odontoblaste scrtant la matrice de la dentine est originaire de la crte neurale cphalique chez les mammifres, comme chez les amphibiens. Cette exprience dmontre encore que la comptence des cellules de la CNC s'exprime dj avant la migration. Lorsque la recombinaison tissulaire concerne la CNC du mme territoire avec de l'ectoderme non cphalique, seuls de l'os, du cartilage, du tissu nerveux se forment. Aucune bauche dentaire ne se dveloppe alors. Par contre, des bauches dentaires apparaissent lorsque de la crte

neurale du niveau troncal est recombine avec de l'ectoderme du premier arc, dmontrant ainsi que la comptence odontognique de la crte neurale n'est pas uniquement localise au niveau cphalique. Ces expriences objectivent ainsi le rle dterminant de l'ectoderme du premier arc jusqu'au 9e jour de gestation chez la souris dans la localisation, la forme gnrale de la dent et principalement celle de la couronne. Pour Lumdsen [73], l'ectoderme oral et sa basale porteraient ainsi les directives qualitatives de localisation et de forme coronaires, alors que la crte neurale fournirait l'aspect quantitatif la dent (volume de la dentine, volume de la papille, forme des racines).

Formation des racines (fig. 60 H)


La dentinogense radiculaire apparat au niveau de la zone de rflexion entre pithliums adamantins interne et externe (rgion du futur collet). Cette zone de rflexion s'enfonce progressivement dans le msenchyme recouvert par la papille. C'est la gaine pithliale d'Hertwig. On ne sait pas encore s'il s'agit d'un phnomne relatif par ascension coronaire ou d'une morphogense primitive. Les odontoblastes demeurs au contact du feuillet interne de la gaine pithliale laborent la dentine radiculaire. Il n'y a plus d'mail form.

Formation du cment et du desmodonte


Le cment serait form par les fibroblastes du follicule au contact de la dentine radiculaire aprs rsorption de la gaine d'Hertwig. Des fibres de collagne issu du follicule viennent s'incorporer la matrice cmentode. En conclusion, de ces tudes embryologiques, il est permis de dduire que l'ectoderme buccal serait organis en placodes piblastiques dentaires spcifiques pour chaque dent, chacune de ces placodes en constituant la composante qualitative puisque l'ectoderme est dterminant pour le site, la position de celle-ci et la forme de sa couronne. Par contre, les cellules odontoblastiques issues de la crte neurale cphalique en constitueraient la composante quantitative et interviendraient dans le volume de la dentine et de la pulpe. Couly et Monteil [26] ont propos une classification neurocristopathique embryologique des anomalies dentaires. On pourrait galement proposer une classification placodale ectodermique de ces anomalies (tableau IV).

Dysmigration des odontoblastes et fente labio-maxillaire (fig. 62)


La crte neurale antrieure fournit les odontoblastes des incisives qui migrent dans le bourgeon naso-frontal. Le courant cellulaire est toujours perturb par la prsence du dfaut fusionnel des bourgeons. Tous les cas de figures dysmigratives sont retrouvs lors de la morphogense perturbe de l'incisive latrale lactale et adulte, que l'on constate en clinique humaine : lorsque le courant cellulaire migrateur des odontoblastes se rpartit de part et d'autre de la fente, les deux incisives lactales et adultes sont reprsentes par deux bauches, une pour chacune des berges de la fente ; lorsque le courant cellulaire odontoblastique se passe sur la berge externe, les incisives latrales lactales et adultes se forment sur la berge externe. C'est l'inverse en cas de migration dans la berge interne ; parfois, le courant cellulaire est absent ou alors ne s'exprime pas phnotypiquement : on assiste une absence des bourgeons dentaires incisifs latraux. Dans d'autres circonstances, le courant cellulaire peut migrer dans le septum nasal et dclencher l'organogense d'une dent ectopique. Ce fait souligne la comptence de l'ectoderme nasal pour l'amlogense en rponse l'induction des odontoblastes de la crte neurale. Enfin, le courant cellulaire odontoblastique peut encore tre le point de dpart de dysorganoplasie dentaire odontode ou prendre l'apparence d'odontomes varis

ou de malformation dentaire (fusion secondaire des bauches, dans les fentes incompltes, d'incisive latrale). En cas de fente labio-maxillaire bilatrale, ces dysorganoplasiques sont bilatraux et/ou combins. divers cas de figures

Rfrences
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ALEKSIC S Congenital ophtalmoplegia in microsomia. Neurology 1976 ; 26 : 638-644

oculo-auriculovertebral

dysplasis

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1990 ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS - Tous droits rservs

Fig 1 :

Fig 1 : Le chimrisme caille-poule. Les cellules de caille (A) sont trs facilement diffrencies des cellules de poulet (B) car leur chromatine est dense.

Fig 2 :

Fig 2 : Neurulation et formation de la crte neurale. Evolution des feuillets embryonnaires 15, 21 et 30 jours.

Fig 3 :

Fig 3 : Carte des territoires prsomptifs de la plaque neurale de l'embryon d'oiseau au stade 3 somites. (1) adnohypophyse ; (2) hypothalamus ; (3) pithlium de la cavit nasale ; (4) plancher du tlencphale ; (5) placode olfactive ; (6) ectoderme du bec suprieur et du diamant ; (7) vsicules optiques ; (8) neurohypophyse ; (9) toit du tlencphale ; (10) diencphale ; (11) hmipiphyse ; (12) ectoderme et crte neurale prosencphalique caudale (pointill lger) ; (13) crte neurale msencphalique rostrale (pointill dense) ; (14) msencphale.

Fig 4 :

Fig 4 : Vue de dessus de la plaque neurale d'embryons de vertbrs en microscopie lectronique balayage (document de l'institut d'embryologie cellulaire et molculaire du Collge de France).

Fig 5 :

Fig 5 : Evolution morphologique de la plaque neurale : fermeture dorsale par contact jonctionnel postrieur des bourrelets (documents de l'institut d'embryologie cellulaire et molculaire du Collge de France). La barre = 100 microns.

Fig 6 :

Fig 6 : La neurulation. Evolution de la fermeture de la gouttire neurale en un tube par contact

jonctionnel postrieur. A. Vue dorsale de l'embryon de vertbr en microscopie lectronique balayage (embryon d'oiseau 4 somites). B. Dtails de l'accolement dorsal des lvres de la gouttire neurale partir de la figure 6 A (document de l'institut d'embryologie cellulaire et molculaire du Collge de France). C. Vue schmatique de la fermeture antrieure de la plaque neurale au stade 3 somites.

Fig 7 :

Fig 7 : Dveloppement de l'anthypophyse (A). Evolution de la greffe microchirurgicale du bourrelet antrieur neural 2, 3 et 5 somites (a, b, c). Le marquage est retrouv au niveau de la poche de Rathke chez l'embryon de 4 jours et de 6 jours (d, e).

Fig 8 :

Fig 8 : Schma de la cartographie prcoce de la plaque neurale au cours de la troisime semaine embryonnaire (coupe horizontale).

Fig 9 :

Fig 9 : Evolution du tissu embryonnaire neuroblastique lors de la fermeture du tube neural. L'piblaste, les crtes neurales (CN) et le tube neural (TN) sont identifis morphologiquement au cours de cette fermeture (documents de l'institut d'embryologie cellulaire et molculaire du Collge de France).

Fig 10 :

Fig 10 : Evolution morphologique du tube neural qui passe progressivement de 3 vsicules (25e jour) 5 vsicules (35e jour).

Fig 11 :

Fig 11 : Cartographie de l'piblaste. Cette cartographie expose la position des diverses placodes piblastiques qui sont l'origine des ganglions sensoriels des nerfs crniens ainsi que la cartographie de la crte neurale qui participe pour une part la formation de ces ganglions sensoriels.

Fig 12 :

Fig 12 : Migration de la crte neurale partir du bourrelet neural. La crte neurale (CN) et le tube

neural (TN) sont objectivs par l'intermdiaire d'une greffe de caille chez l'embryon de poulet (voir la fig. 1) (documents de l'institut d'embryologie cellulaire et molculaire du Collge de France).

Fig 13 :

Fig 13 : Migration de la crte neurale troncale. A partir de la crte ganglionnaire, les cellules de la crte neurale vont passer soit entre l'ectoderme et le somite, soit entre le tube neural et le somite, soit l'intrieur mme du somite, soit vont rester entre la partie postrieure du tube neural et la partie dorsale du somite pour former le ganglion sensoriel.

Fig 14 :

Fig 14 : Schma de l'extrmit cphalique de l'embryon humain au dbut du 2e mois. Ce schma objective les coules cellulaires de la crte neurale qui migrent des rgions prosencphaliques et rhombencphaliques vers la face infrieure du tube neural afin d'assurer sous l'piblaste de

couverture le dbut du bourgeonnement de la face. P.opt : placode optique. P.ot : placode otique. BM : bourgeon maxillaire.

Fig 15 :

Fig 15 : Chevauchement des territoires de migration des cellules des crtes neurales cphaliques en correspondance avec le devenir du tube neural d'o elles ont migr.

Fig 16 :

Fig 16 :

Le msenchyme d'origine msodermique reste postrieur et fournit des drivs musculosquelettiques dorsaux. Par contre, la crte neurale qui migre sous le tube neural va fournir du msenchyme (ectomsenchyme ou msectoderme) qui va cooprer avec le msenchyme msodermique pour former la quasi-totalit des structures faciales et cervicales tout en assurant le dveloppement des bourgeons de la face.

Fig 17 :

Fig 17 : Schma du dveloppement des bourgeons de la face au dbut du 1er mois embryonnaire. BNI : bourgeon nasal interne. BM : bourgeon maxillaire.

Fig 18 :

Fig 18 : Evolution morphologique du ple cphalique de l'embryon humain au cours du 2e mois. A, B, C, D. Dveloppement volumtrique et fusion des bourgeons de la face, grce aux mitoses des cellules des crtes neurales (CN). Les bourgeons de la face finissent par circonscrire une cavit appele le stomodum. BNF : bourgeon naso-frontal. BNE : bourgeon nasal externe. BNI : bourgeon nasal interne. BM : bourgeon maxillaire. Pl.olf : placodes olfactives. S : stomodum. BMd : bourgeon mandibulaire. E, F. Entre les 50e et 60e jours, le massif facial de l'embryon acquiert une personnalit foetale. L'bauche des bourgeons de l'oreille est objectivable au fond et en arrire du premier sillon ectobranchial. G. Dveloppement embryologique de la lvre suprieure : les bourgeons maxillaires (BM) droit et gauche viennent encadrer et sous-croiser le futur philtrum provenant des bourgeons nasaux internes (BNI). (BNE : bourgeons nasaux externes).

Fig 19 :

Fig 19 : A. La face embryonnaire humaine vers le 42e jour. Aspect de l'bauche du massif facial d'un embryon humain de 42 jours en microscopie lectronique balayage (document Nilsson).

B. Reprsentation schmatique de la figure 19 A avec l'ectomsenchyme neural et les myocytes envahissant l'espace sous-ectodermique de l'bauche faciale. Ce schma rsume l'ensemble des dfaillances potentielles de la fusion des bourgeons et par l mme le dessin des futures fentes faciales.

Fig 20 :

Fig 20 : A. Vue latrale d'un embryon humain au dbut du 1er mois embryonnaire. B. Coupe sagittale de ce mme embryon objectivant dans cette partie paralatrale l'existence du dbut du bourgeonnement de la face, les bauches des placodes olfactives et optiques et le dbut de la gangliogense des nerfs crniens. POL : placodes olfactives. POP : placodes optiques. RH : rhombencphale. G : ganglion de Gasser. A : arcs branchiaux. C. La placode olfactive (POL) est cerne par les bourgeons nasaux interne (BNI) et externe (BNE).

Fig 21 :

Fig 21 : Le palais primaire. A. Vue latrale d'un embryon humain de 42 jours, intressant les rgions faciales et thoracocervicales. Cet embryon prsente le mme aspect morphologique que la figure 19 A. B. Coupe horizontale de l'embryon prcdent passant par le palais primaire. PP : palais primaire. BNI : bourgeon nasal interne. BM : bourgeon maxillaire. C. Dtails de la coupe horizontale 21 B objectivant le mur pithlial de Veau : accolement entre le bourgeon nasal interne et le bourgeon maxillaire. D. Vue microscopique ( par 600) de la mort cellulaire sigeant au niveau du mur pithlial tel qu'il est reprsent en microscopie sur la figure 21 C. E. Le palais primaire : dtails de la figure 21 B. F. Schma en vue infrieure du palais primaire et du toit du stomodum chez l'embryon humain de 38 jours. Cette vue objective encore la prsence de la poche de Ratkhe au niveau du toit et dans la partie postrieure du stomodum (5). Bourgeon nasal interne (3). Bourgeon nasal externe (2). Bourgeon maxillaire (4). Ce schma objective encore la condensation cellulaire entre les bourgeons nasaux internes correspondant au futur septum primaire (1).

Fig 22 :

Fig 22 : Schma du dfaut de fusion du bourgeon nasal interne et du bourgeon maxillaire, explicitant la possibilit de ralisation de fente labio-maxillaire par le processus de non-mort cellulaire.

Fig 23 :

Fig 23 : Schma des dfauts de fusion potentielle des cinq bourgeons pristomodaux entrant dans la constitution du massif facial. A. Vue de face. B. Vue palatine.

Fig 24 :

Fig 24 : Le palais secondaire. Macrophotographie en coupe horizontale d'un embryon humain de 42 jours objectivant les procs palatins (PP) du palais secondaire.

Fig 25 :

Fig 25 : Coupe horizontale de l'embryon humain de 42 jours passant par le massif lingual et le plancher

buccal, objectivant l'importance du volume de la langue (L), remplissant la totalit du stomodum, encadr par les procs palatins (PP) des bourgeons maxillaires.

Fig 26 :

Fig 26 : Les palais primaire et secondaire en vue de dessous 45 jours.

Fig 27 :

Fig 27 : Schma du stomodum d'un embryon de 50 jours objectivant la prsence du septum (2) du palais primaire (1) et les procs palatins (3). Le massif lingual est ce stade constitu de deux tubercules latraux volumineux (6). Le tuberculum impar (5) est rduit. 4 : pharynx.

Fig 28 :

Fig 28 : Dveloppement de la poche de Rathke et de l'anthypophyse tudi par chimrisme caille-poule (A). A. A 0 somite, la zone prsomptive de l'anthypophyse est situe dans le bord antrieur du bourrelet neural (A). B. C. A 3 somites et 4 jours, la poche de Rathke et l'anthypophyse sont localises au gr de l'enroulement cphalique dans la partie basale du diencphale, c'est--dire au niveau du toit du stomodum.

Fig 29 :

Fig 29 : La poche de Rathke (R) est localise dans le toit du stomodum vers le 30e jour embryonnaire.

Fig 30 :

Fig 30 : L'appareil branchial 5 semaines embryonnaires. La coupe correspond la zone A-B de la figure 16 : ce schma objective les poches endobranchiales des arcs no 1, 2, 3, 4, 5. Le dveloppement du 2e arc venant tlescoper le 3e et le 4e arc dtermine le sinus cervical ectodermique.

Fig 31 :

Fig 31 : Schma de l'volution des arcs branchiaux 6 semaines. Dans le plancher buccal primitif, c'est-dire au niveau du versant ectodermique du premier arc, est objective l'bauche linguale sous l'aspect des deux tubercules latraux et du tuberculum impar. Dans les poches endobranchiales, se sont formes l'amygdale (II), les parathyrodes et le thymus (III). TL : tubercules latraux de la langue. TI : tuberculum impar de la langue. C : copula de la langue. E : piglotte.

Fig 32 :

Fig 32 : A. Les arcs branchiaux (vue extrieure) : prsence des sillons ectodermiques. B. Schma des arcs branchiaux en coupe, objectivant la prsence dans chaque arc d'un arc aortique, d'un noyau msenchymateux prludant la musculature, d'une veine et d'un nerf. C. Les arcs aortiques de l'appareil branchial ; le systme d'arc runit les aortes dorsales et ventrales. D. Schma des poches endobranchiales. E. Les ganglions des nerfs crniens destine branchiale : - nerf trijumeau (V), - nerf facial (VII), - nerf glossopharyngien (IX), - nerf pneumogastrique (X). Le grand hypoglosse (XII) est un nerf somitique moteur destine linguale. F. Coupe parasagittale de la rgion cphalique d'un embryon de 32 jours, objectivant la prsence des ganglions des nerfs crniens (G : ganglion de Gasser ; J : ganglion jugulaire du nerf glossopharyngien ; P : ganglion plexiforme du nerf pneumogastrique). G. Dtail du ganglion de Gasser (G). Deux nerfs sont dj objectivables : nerf maxillaire (M) et nerf mandibulaire (MD).

Fig 33 :

Fig 33 : Ebauche ectodermique de la glande sous-maxillaire chez un embryon humain de 42 jours en coupe frontale au niveau du plancher de la bouche ( par 160). SM : bourgeon sous-maxillaire. On distingue encore sur cette coupe le nerf lingual (L) et l'bauche du ganglion sous-maxillaire (GM).

Fig 34 :

Fig 34 : Schma de l'bauche du dveloppement de la base du crne cartilagineuse chez un embryon de 50 jours. mes : msethmode. co : capsule optique. bs : basi-sphnode. oc : occipital. T : tlencphale. M : msencphale. R : rhombencphale.

Fig 35 :

Fig 35 : Schma du dveloppement de la base du crne cartilagineuse chez un foetus de 10 semaines. mes : msethmode. co : capsule optique. bs : basi-sphnode. oc : occipital. T : tlencphale. M : msencphale. R : rhombencphale.

Fig 36 :

Fig 36 : Tte d'un foetus humain de 12 semaines en coupe sagittale. Cette macrophotographie objective la prsence de la plaque cartilagineuse basale du crne. M : msethmode. BS : basi-sphnode. O : occipital.

Fig 37 :

Fig 37 : Schma reprsentant l'origine du squelette facial. Les structures naso-fronto-prmaxillaires et les incisives ainsi que le frontal ont pour origine la crte neurale antrieure msencphalique. Les structures squelettiques maxillo-mandibulo-zygomatiques ont pour origine la crte neurale rhombecphalique.

Fig 38 :

Fig 38 : Les os du squelette du massif facial ont pour origine la crte neurale. Il existe une participation des cellules de la crte neurale la formation du temporal, de la grande aile du sphnode et du frontal. Les cellules des crtes neurales participent encore la formation de l'apophyse stylode et de l'os hyode. 1 : frontal, 2 : nasal, 3 : inguis, 4 : prmaxillaire, 5 : postmaxillaire, 6 : dentaire, 7 : malaire, 8 : sphnode, 9 : temporal, 10 : parital, 11 : ptreux, 12 : occipital, 13 : hyode et stylode, 14 : cartilages laryngiens.

Fig 39 :

Fig 39 : Radiographie du squelette cphalique d'un foetus de 5 mois, objectivant dj l'volution de la minralisation squelettique.

Fig 40 :

Fig 40 : : Radiographie du squelette cphalique d'un foetus de 6 mois, objectivant l'importance de l'ossification des os de membrane tant priencphaliques que faciaux. vue de profil.

Fig 41 :

Fig 41 : Radiographie du squelette cphalique d'un foetus de 6 mois, objectivant l'importance de l'ossification des os de membrane tant priencphaliques que faciaux. vue de face.

Fig 42 :

Fig 42 : Schma du dveloppement de la rgion temporo-mandibulaire chez le foetus.

Fig 43 :

Fig 43 : Coupe sagittale de la rgion temporo-mandibulaire et tympanique d'un foetus de 5 mois. Cette coupe objective la continuit entre le mnisque, le ligament tympano-mallolaire antrieur et ainsi la large communication entre la caisse du tympan et les espaces priarticulaires temporomandibulaires. C : condyle. M : marteau. E : enclume. LT : ligament tympano-mallolaire antrieur. ME : mnisque.

Fig 44 :

Fig 44 : Coupe sagittale du premier arc d'un foetus de 11 semaines. A. La coupe passe par l'bauche de l'articulation temporo-mandibulaire. C : condyle. T : muscle temporal. MA : os malaire. MT : marteau. B. La figure objective le noyau prchondroblastique du condyle (C), le mnisque (ME) et l'bauche de la racine transverse du zygoma (Z).

Fig 45 :

Fig 45 : L'articulation temporo-mandibulaire chez un foetus de 4 mois. A. Coupe transversale de l'articulation temporo-mandibulaire objectivant le condyle (C), le mnisque (ME), le muscle ptrygodien externe (PTE), s'insrant sur le condyle et le mnisque, et la surface articulaire squamosale (S). B. Dtails de la rgion mnisco-condylo-squamosale objectivant la similitude des structures histologiques du mnisque et des surfaces articulaires squamosales et condyliennes.

Fig 46 :

Fig 46 : Analogie de l'articulation temporo-mandibulaire avec une suture mobile.

Fig 47 :

Fig 47 : Origine et dveloppement des neurones entrant dans la constitution des ganglions des nerfs crniens. Le ganglion de Gasser du trijumeau, le ganglion gnicul du nerf facial, le ganglion jugulaire et ptreux du glosso-pharyngien, le ganglion plexiforme du pneumogastrique ont des neurones dont l'origine est la fois la placode et la crte neurale rhombencphalique. Le nerf hypoglosse est un nerf somitique moteur et a pour origine les neuroblastes unipolaires du systme nerveux central (tout comme les neurones moteurs entrant dans la constitution des 3e, 4e et 6e nerfs crniens). Le nerf olfactif, le nerf optique et le nerf acoustique sont des nerfs sensoriels.

Fig 48 :

Fig 48 : Coupe sagittale paralatrale d'un embryon de 30 jours, objectivant la prsence des ganglions des nerfs crniens mixtes. G : ganglion de Gasser. GEN : ganglion gnicul. J : ganglion jugulaire. PL : ganglion plexiforme.

Fig 49 :

Fig 49 : Origine du systme nerveux autonome. A. et B. Les neuroblastes multipolaires phnotype cholinergique dont l'origine est la crte neurale du niveau rhombencphalique vont former la totalit du systme nerveux parasympathique (parasympathique bulbaire (B), systme scrtoire cphalique et plexus nerveux msentriques intestinaux). Par contre, le systme sympathique provient de la crte neurale troncale du 7e au 24e somite. Il est form de neuroblastes multipolaires phnotype adrnergique. C. Origine et organisation du sympathique.

Fig 50 :

Fig 50 : Drivs cervico-thoraciques des crtes neurales rhombencphaliques. A. Les parois des arcs aortiques (3e, 4e et 6e) proviennent de la crte neurale rhombencphalique. La crte neurale entre dans la constitution des parois de l'artre pulmonaire et de l'aorte et participe la cloison inter-auriculo-ventriculaire. B. La crte neurale rhombencphalique fournit le msenchyme entrant dans la constitution des glandes cervicales et thoraciques : parathyrodes, thyrode, thymus, et fournit encore les cellules C de la thyrode calcitonine, le derme cervical et le corpuscule carotidien.

Fig 51 :

Fig 51 : Contribution des cellules des crtes neurales aux enveloppes de l'oeil. A. Migration vers la cupule optique, chez l'embryon humain de 30 jours, des crtes neurales msencphaliques et prosencphaliques. B. Les cellules des crtes neurales vont former la sclrotique, la chorode, l'pithlium interne de la corne et participent aux muscles de l'iris. C. Coupe sagittale de l'bauche optique d'un embryon humain de 40 jours, objectivant la condensation des cellules de la crte neurale autour de la vsicule optique forme des deux rtines (rtine optique : RO ; rtine pigmentaire : RP).

Fig 52 :

Fig 52 : Schma de l'origine somitomrique et somitique des muscles cphaliques, de leur innervation et de l'origine prsume de leurs tissus conjonctifs (d'aprs Noden [83]).

Fig 53 :

Fig 53 : Organisation peaucire de la face et fente labio-maxillaire. A. Le msenchyme de la crte neurale rhombencphalique envahit les bauches faciales partir du 45e jour, accompagn de l'bauche nerveuse du nerf facial. Ces cellules vont constituer le msenchyme du peaucier facial primitif qui apparat alors dans les rgions occipito-frontales, orbitaires, nasales, orbiculaires, buccales et cervicales. B. L'absence de coalescence entre les bourgeons nasaux internes et maxillaires perturbe l'organogense musculaire naso-labiale. Les myocytes restent alors masss dans le bourgeon maxillaire. C. Architecture musculaire de la fente labio-maxillaire unilatrale : 1. Cartilage alaire. 2. Tubercule latral de la sous-cloison. 3. Orbiculaire interne. 4. Releveur commun. 5. Transverse du nez. 6. Chef naso-labial de l'orbiculaire. La musculature peaucire se diffrencie dans la berge externe de la fente. Ce phnomne a pour consquence une dsorganisation des confins musculaires naso-labiaux. Ce schma fournit l'architecture musculaire de la fente unilatrale labio-maxillaire.

Fig 54 :

Fig 54 : Organisation musculaire dans les fentes labio-maxillaires bilatrales. A. Les bourgeons maxillaires (BM) contribuent former la lvre extra-philtrale et le vermillon. B. Reprsentation schmatique de la musculature peaucire naso-labiale en cas de fente labiomaxillaire bilatrale. La musculature faciale naso-labiale provient des myocytes qui migrent latralement dans les bourgeons maxillaires. T : transversus. B : buccinateur. NL : naso-labial. RC : releveur commun. Or : orbiculaire.

Fig 55 :

Fig 55 : Origine de la couverture pithliale de la langue : la partie mobile a pour origine l'ectoderme du 1er arc innerv par le trijumeau (Ve paire), celle de la base de langue a pour origine la face endodermique des 2e, 3e et 4e arcs.

Fig 56 :

Fig 56 : Origine du msenchyme de la langue. Le msenchyme lingual a une double origine. Il provient de la crte neurale rhombencphalique et msencphalique (A) aprs migration et des 4 ou 5 premiers somites occipitaux (B) pour les myocytes de la musculature (schma d'un embryon de 30 jours).

Fig 57 :

Fig 57 : Dbut de l'oralit motrice du foetus (d'aprs Nishimura


[80]

).

A. Embryon humain de 50 jours. La langue est dans le stomodum non encore cloisonn par le palais secondaire (langue : L ; palais secondaire : PS). B. A la fin du deuxime mois, l'ensemble de la mise en oeuvre des activits sensorimotrices de

la nuque contribuant la dflexion cphalique, de la langue et des premires activits orales permet la langue d'intgrer la cavit buccale anatomique et d'assurer par ce mouvement relatif la fermeture du palais secondaire (PS).

Fig 58 :

Fig 58 : L'ensemble de l'activit sensorimotrice de l'oralit du foetus (succion et dglutition) est assur par cinq nerfs du tronc crbral (trijumeau, facial, glosso-pharyngien, pneumogastrique, hypoglosse).

Fig 59 :

Fig 59 : Pathologie du tractus thyro-glosse rsiduel. 1-4 : trajet du tractus thyro-glosse rsiduel. 2-3 : kyste du tractus thyro-glosse. 5 : thyrode linguale.

Fig 60 :

Fig 60 : Evnements biologiques de l'odontogense. A. Au 35e jour embryonnaire, les cellules ectomsenchymateuses de la crte neurale viennent en contact avec la basale de l'ectoderme oral. EO : ectoderme oral du premier arc. EM : ectomsenchyme maxillaire de la crte neurale. B. Au 50e jour embryonnaire, apparition de lame primitive ou mur plongeant (MP) correspondant au dbut de la morphogense dentaire ; le mur plongeant est entour d'une condensation de msenchyme. EO : pithlium oral. EM : ectomsenchyme. C. La lame dentaire. Dbut de la formation du bourgeon dentaire (BD). D. Dveloppement de la cupule dentaire au cours du 2e mois. EAI : pithlium adamantin interne. EAE : pithlium adamantin externe. GE : gele de l'mail. P : bauche de la papille. E. Formation du germe dentaire au cours du 3e mois : l'organe en cloche. La cytodiffrenciation des prodontoblastes (PO) et pradamantoblastes (PA) est trs active. P : papille. VX : vaisseaux. F. L'organisation anatomique du germe dentaire correspond la fin de la cytodiffrenciation des protagonistes cellulaires et au dbut de la minralisation avec formation des matrices de l'mail et de la dentine.

G. Dpt de la matrice (M) dans l'espace intercellulaire sparant adamantoblastes (A) et odontoblastes (O). H. Morphogense des racines. Les racines se forment partir de la gaine pithliale d'Hertwig (H) constitue d'odontoblastes radiculaires (OR). Germes dentaires d'une premire molaire lactale maxillaire 4 mois.

Fig 61 :

Fig 61 : Schma des interactions de l'ectomsenchyme de la crte neurale devenant les odontoblastes avec l'pithlium buccal fournissant les adamantoblastes, lors de l'organogense dentaire.

Fig 62 :

Fig 62 : Le courant migratoire des odontoblastes de la crte neurale fournissant l'incisive latrale est le plus souvent cliv en deux bauches dentaires par le dfaut de fusion entre le bourgeon nasal interne et le bourgeon maxillaire (responsable de la formation de la fente labio-maxillaire (a et b).

Tableau III. - Kystes, fistules et reliquats embryonnaires originaires de l'appareil branchial. Msenchyme 1er Arc - Kyste branchial et dermode parotidien) 2e Arc (plancher buccal et Poche ectoblastique - Fistule prauriculaire - Fibrochondromes prtragiens et jugaux - Fistule auriculoparotidienne - Kyste et fistule du sinus cervical (cervicoamygdaliens) - Kyste amygdalode cervical Poche entoblastique - Kyste amygdalode pharyngien

- Kyste cervical

- Fibrochondromes cervicaux 3e Arc - Kyste cervical (rgion omohyodienne) 4e Arc - Kyste, fistule - Fibrochondrome prsternoclaviculaire - Kyste et fibrochondromes de la base du cou

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 22-001-A-30 4-014-C-50

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Croissance craniofaciale du ftus et du jeune enfant


G Couly

Rsum. La croissance craniofaciale est assujettie lexpansion volumtrique des organes neurosensoriels de la tte (cerveau, yeux, langue, complexe de la capsule nasale olfactive). Ces organes, ports par le squelette ancien de la base du crne, dorigine enchondrale, qui agit sur un second squelette superciel de type membraneux par une expansion adapte des sutures ou robots adaptables de la squelettogense, dont le dterminisme gntique et les facteurs de croissance, qui assurent leur dveloppement, sont aujourdhui mieux connus.
2002 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : croissance craniofaciale, suture, broblast growth factor, broblast growth factor receptor, transforming growth factor, bone morphogenic protein.

Introduction
La tte est constitue de deux rgions : le crne, protgeant le cerveau et la face, comportant les rcepteurs neurosensoriels du cerveau (optique, auditif, olfactif, gustatif), ainsi que lappareil masticateur (os, dents et muscles). La croissance de cet ensemble organique composite est complexe. Les organes en prsence ne grandissent pas la mme vitesse. Les squelettes nont pas les mmes origines et fonctions. Le squelette de la base du crne, dorigine msodermique, a un rle de support alors que le squelette superciel membraneux, spcique de la tte et originel de la crte neurale, a un rle de protection et nest pas, semble-t-il, seul responsable de son dveloppement. Il parat ainsi assujetti la croissance volumique des organes quil enveloppe ou protge. la priode embryonnaire, au cours de laquelle les organes cphaliques se diffrencient, succde une priode de croissance tissulaire et de maturation fonctionnelle, la cphalogense, qui dure du 3e mois ftal jusqu la 20e anne. Au dbut du 3e mois ftal, les structures et organes cphaliques sont en place : le cerveau et ses rcepteurs neurosensoriels faciaux sont labors ; les muscles masticateurs pelvilinguaux, oculomoteurs et cervicaux sont diffrencis ; les maquettes squelettiques cartilagineuses de la base du crne et membraneuses supercielles de la face sont prsentes [1, 2]. Jusqu 6 ans, le ple cphalique est, topologiquement, une boule en expansion. Le volume de la tte a alors atteint 80 90 % de sa valeur. partir de cet ge, la croissance volumtrique est relaye par les phnomnes dostoarchitecturation dorigine biomcanique et rythme par la mise en place de la denture adulte et la statique cphalique (g 1).

Dveloppement cphalique du ftus et de lenfant. Comparaison entre volumes facial et crbral chez le ftus et ladulte. la naissance, le volume facial prsente 1/8e du volume crnien. En 20 ans, la face triple sa hauteur et double sa largeur. Le cerveau triple son volume entre la naissance et 2 ans. Ce dveloppement massique monofactoriel est termin entre 3 et 5 ans.

Squelettogense et thque broprioste cphalique. Deux squelettes cphaliques


CARTILAGE PRIMAIRE, CARTILAGE SECONDAIRE
[12, 16, 18, 20]

Grard Couly : Professeur, directeur de lInstitut dembryologie cellulaire et molculaire du CNRS et du Collge de France, service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale pdiatriques, hpital NeckerEnfants Malades, 149-161, rue de Svres, 75015 Paris, France.

Le tissu osseux cphalique slabore partir de deux types cellulaires : les chondroblastes des centres de cartilages primaires et les prostoblastes des sites de cartilages secondaires (ou sutures). Les chondroblastes sont localiss dans la base du crne et constituent les compartiments de croissance des synchondroses ou centre de croissance, homologues des cartilages de croissance des membres et sensibles, comme eux, aux mmes inuences. Les prostoblastes des sutures constituent des sites de croissance secondaire du squelette membraneux superciel. Ce dernier slabore dans une enveloppe broprioste, forme de lensemble des cellules primordiales ostoformatrices qui constitue chez le ftus lbauche

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Couly G. Croissance craniofaciale du ftus et du jeune enfant. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie, 22-001-A-30, Pdiatrie/Maladies infectieuses, 4-014-C-50, 2002, 10 p.

150 577

EMC [313]

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Croissance craniofaciale du ftus et du jeune enfant


2
Tissu osseux (primaire)

Stomatologie Pdiatrie/Maladies infectieuses

Les contraintes de compression ou dtirement transforment le msenchyme ostoformateur respectivement en tissu osseux cartilagineux ou membraneux (daprs Kummer et Pauwels).

Ossification enchondrale

Cartilage articulaire

Os secondaire (lamellaire)

Compression (pression hydrostatique)

Disques et mnisques

M se nc hy me

Tendon de glissement

Tissu osseux (primaire)

Tendon Dformation (tirement) Ossification membranaire

du squelette et qui sossie directement sans tape intermdiaire cartilagineuse. La contigut des maquettes cartilagineuses faciales (capsule nasale et cartilage de Meckel) et du squelette membraneux nous suggre quil existe un prcurseur cellulaire commun aux deux lignes des cartilages primaires et des sites secondaires. Pour Hall [12], les cartilages primaires de la face seraient les initiateurs indispensables lostogense membraneuse. Lunicit originelle des structures squelettogniques de membrane suggre que lensemble du crne membraneux se forme partir dune structure broprioste comportant un mme prcurseur ostoblastique. Ce serait alors les facteurs biomcaniques locaux (la pression ou la tension) qui transformeraient les compartiments cellulaires squelettoblastiques respectivement en cartilage primaire ou en cartilage secondaire des sutures selon un schma propos par Pauwels [17] (g 2). Au cours du 3e mois, lbauche du squelette cphalique du ftus est en place. Il comporte : un chssis de cartilage primaire ou chondrocrne, bauche de la base cartilagineuse du crne ; celle-ci prolonge en avant les corps vertbraux et comporte latralement des expansions ou capsules logeant les rcepteurs sensoriels optiques, gustatifs, olfactifs et auditifs du cerveau ; des tiges de cartilage primaire formant le squelette primitif des arcs branchiaux (cartilage de Meckel du premier arc, cartilage de Reichert du second arc) ; une enveloppe broprioste supercielle dos membraneux, spars par des sutures, entourant le cerveau et ses rcepteurs sensoriels, constituant par l mme les os faciaux et priencphaliques. Dun point de vue systmatique, nous envisageons le dveloppement ftal du squelette cphalique en distinguant le squelette pricrbral ou neurocrne (base cartilagineuse et vote ostomembraneuse) du squelette facial comportant galement une partie cartilagineuse (cartilages de Meckel, de Reichert et capsule nasale cartilagineuse), et le squelette membraneux superciel.
2

CROISSANCE DU NEUROCRNE

[2, 3, 10]

Form dune base cartilagineuse, ou chondrocrne, et dune vote ostomembraneuse, le neurocrne est le squelette de support et de protection de lencphale et de ses rcepteurs sensoriels. La base du crne de lhomme passe successivement par les stades embryonnaires msenchymateux, ftal cartilagineux, puis osseux. Elle est forme par lassemblage des rgions occipitales, otiques, sphnodales et ethmodales [9]. La chronologie dapparition des points dossication de la base du crne cartilagineuse est connue depuis Augier [ 2 ] (tableau I) . Entre chacune des rgions cartilagineuses de la base qui sossient chez le ftus persistent des synchondroses qui ont un comportement biologique de croissance bipolaire analogue celui des cartilages des vertbrs et des membres.

Dveloppement rapide du cerveau et des yeux


La prcocit du dveloppement du cerveau et des organes neurosensoriels est prpondrante dans le dterminisme volumtrique de la tte. Chez le ftus, le dveloppement de la masse crbrale est trs rapide. Pendant la priode ftale, la surveillance de la croissance du diamtre biparital est une proccupation des chographistes. Aprs la naissance, le cerveau a encore une croissance volumtrique trs importante puisquil double son volume entre la naissance et 6 mois, et le triple entre la naissance et 2 ans. Cette expansion volumtrique et ses caractristiques biomtriques sont utilises aprs la naissance par les pdiatres pour surveiller mensuellement le dveloppement crbral. Classiquement, il ny a plus de croissance crbrale aprs 4 ou 5 ans. Laugmentation faible du primtre crnien constate aprs cet ge devient asymptomatique jusqu 20 ans et est due plusieurs phnomnes : diplotisation des os du crne qui augmentent dpaisseur, pneumatisation du frontal partir de 10 ans, augmentation du volume du muscle temporal partir de la molarisation adulte vers 6 ans et paississement du tgument cphalique, en particulier lhypoderme. La masse crbrale en croissance a, sur son enveloppe

Stomatologie Pdiatrie/Maladies infectieuses

Croissance craniofaciale du ftus et du jeune enfant


Synchondrose du sphnode

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Tableau I. ge dapparition des centres cphaliques dossication cartilagineuse et membraneuse chez lembryon et le ftus (daprs Augier [2]).
30e jour
Centres osseux de la base du crne Occipital - sus- exo- basi Sphnode - basi- alipost- alipr Temporal Ethmode Centres ostomembraneux - Mandibule - Articulation temporomandibulaire - Prmaxillaire et postmaxillaire - Malaire - Squamosal - Tympanal - Frontal - Parital - Ptrygode - Palatin - Vomer - Nasal - Lacrymal (ptreux)

60e jour

90e jour

Ces synchondroses vont persister la naissance entre les pices primitives du sphnode, cest--dire le basisphnode, ou corps, les alipostsphnodes, ou grandes ailes et aliprsphnodes, ou petites ailes. Ces synchondroses ont disparu vers la n de la premire anne. Cartilage sphnoethmodal Ce cartilage nest pas une synchondrose, il provient de lossication de substitution de la partie postrieure de la capsule nasale et devient les lames orbitaires du frontal.

Capsule nasale embryonnaire et chondroethmode du ftus

[2, 5, 8]

(g 3)

osto-bro-prioste, une action dterminante expansive dont la rponse est assure par la croissance des sutures crniennes ou site de croissance. Les yeux ont une volution volumtrique quivalente celle du cerveau puisque la n de leur croissance a lieu vers 4 ou 5 ans.

La capsule nasale est une structure cartilagineuse primaire des conns craniofaciaux du ftus et du jeune enfant. Cest le squelette cartilagineux primordial de la face. Chez le ftus de 4 mois, la capsule est forme dun massif facial cartilagineux creus de deux structures tubulaires section ovalaire, spare par une paisse lame mdiane prgurant le septum du nez. En arrire, la capsule nasale se continue par le cartilage sphnoethmodal et par le chondrosphnode. La capsule nasale embryonnaire est lbauche du chondroethmode, cest un organe dont la croissance cartilagineuse primaire est trs active chez le ftus. Dans sa priphrie et au contact du feuillet externe du prichondre vont se former les bauches des os propres du nez, des os frontaux, les unguis et les deux prmaxillaires. Les documents histologiques dmontrent que, pendant la vie ftale et jusqu 2 ans, le chondroethmode est le vritable squelette facial de lenfant. Il porte, puis positionne les pices squelettiques membraneuses naso-fronto-prmaxillaires et orbitaires internes. Lvolution du chondroethmode ftal est complexe. Dans le massif chondroethmodien, il est classique de distinguer trois structures qui nont pas le mme comportement biologique de croissance. Lune est mdiane, cest le msethmode (septum et ses ailerons latraux, cartilages triangulaires, cartilages alaires) dont la croissance et lossication durent 20 25 ans. Les deux autres structures sont latrales, ce sont les ectethmodes, vocation olfactive, formant les masses latrales et les lames cribles dont les rapports suprieurs se font avec les nerfs olfactifs. Le msethmode cartilagineux a, pendant les 4 5 premires annes, priode au cours de laquelle se forme lpine nasale du frontal, une action de propulsion et de positionnement sur les os nasaux frontaux et prmaxillaires, contribuant ainsi la formation du sinus frontal dont les conditions dapparition sont, semble-t-il, assujetties au clivage partir de 6 ans entre les deux tables de los frontal. La table interne reste au contact de la dure-mre du cerveau qui a termin son dveloppement volumtrique alors que la table externe subit le mouvement de propulsion du msethmode ; le clivage entre les deux tables du frontal fait apparatre un espace colonis par les cellules ariennes de lethmode. Le septum msethmodien est envahi progressivement par lossication : centre de la crista galli la naissance ; centre septal mdian au cours des 4 premires annes ; ossication enchondrale dans la partie basse prmaxillaire. Le septum cartilagineux encadr par les deux lames vomriennes constitue, les 4 5 premires annes, une structure composite proche sur le plan biomcanique du contre-plaqu qui pourrait jouer un rle primordial dans lamortissement et la stabilit du massif facial lors de la succion et lors de la mise en jeu des contraintes de mastication.
3

Biologie et topographie des synchondroses de la base du crne


[1, 2, 3, 9]

Le rle des synchondroses, ou cartilages primaires, est dterminant pour la croissance sagittale et transversale de la base du crne et, par voie de consquence, pour celle de la face. Elles disparaissent des poques variables de la vie ftale et postnatale. Synchondroses de loccipital Les deux synchondroses exo-sus-occipitales disparaissent au cours de la 3e anne. Les deux synchondroses basi-exoccipitales persistent jusqu 10 ans. La synchondrose sphno-occipitale ne disparatra qu 20 ans. Elle assure la croissance sagittale de la base du crne. Sa synostose contribue la soudure des corps de loccipital et du sphnode. Les synchondroses occipitales tmoignent de lorigine plurivertbrale de celui-ci. Synchondroses du temporal Los temporal est form dune partie cartilagineuse, ou os ptreux, et de deux os membraneux : le tympanal et le squamosal. Les synchondroses entre le ptreux et loccipital dune part et la grande aile du sphnode dautre part se ferment entre 1 et 3 ans.

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4

* B

2 1

* C

* A
1

* D
3 Msethmode et son rle dans la croissance naso-fronto-prmaxillaire et la pneumatisation du frontal. A. Msethmode ftal (M). Coupe frontale 5 mois. B. Le msethmode dtermine la distance entre les deux branches montantes maxillaires et ainsi la distance intercanthale interne, et la hauteur du massif facial xe.
C. Le msethmode propulse les os propres du nez (1) et la partie basse des os frontaux (2) et tracte le prmaxillaire (3) ; pousse du cerveau (4). D. Formation du sinus frontal partir de 6 ans. Lors de larrt de la croissance crbrale, la table interne du frontal reste au contact de la dure-mre. La continuit de la pousse de croissance du msethmode fait apparatre diffrentiellement le sinus frontal (1) par clivage entre les tables interne et externe du frontal.

Squelette facial
Le squelette facial comporte galement deux prcurseurs : lun cartilagineux primaire, ou chondrocrne facial, est reprsent par le msethmode qui persiste et le cartilage de Meckel qui se rsorbe ; lautre est ostomembraneux de topographie supercielle et forme le squelette facial proprement dit. Ce dernier crot partir dun systme de sutures ou site de croissance riche en ostoblastes appartenant la thque supercielle broprioste.
SUTURE OU SITE DE CARTILAGE SECONDAIRE, ROBOT DE LA CROISSANCE MEMBRANEUSE [4, 10, 11, 12, 13, 16, 18, 19, 20]

Des travaux exprimentaux et des tudes gntiques rcentes ont t consacrs au comportement biologique de la suture membraneuse cphalique en activit (quelle soit crnienne ou faciale). Des descriptions histologiques et une proposition de modle de dveloppement par signaux gntiques ont t fournies. Lexistence de mort cellulaire a t mentionne par Ten Cate [20] lors de la mise en tension de la suture. Les sutures de la face (comme du reste les sutures du crne) nont pas dactivits spontanes de croissance et dossication. Pour quelle les prsente, la suture doit tre mise en tension. Ce stimulus biomcanique est lui-mme la consquence de pousses organiques sous-jacentes ou de contrainte expansive engendre par un ux [15]. La rponse histologique de la suture ltirement se caractrise par lexpression de nombreuses mitoses cellulaires dans la partie centrale. Ces cellules ont lapparence de broblastes. Limportance quantitative de ces mitoses assure llargissement de la suture. Les cellules les moins jeunes, constituant le cartilage secondaire de la suture proprement dite, cellules prcurseurs de lossication, se retrouvent alors sur les bords de celle-ci o existe une ossication marginale srie : ostoblastes
4

puis ostocytes. En bordure de la suture, de nombreuses cellules de type chondrode forment ce cartilage secondaire. La rgion centrale de la suture prsente des aspects histologiques de mort cellulaire o lon identie parfois lexistence dune zone vasculaire ralisant laspect dune vritable fente articulaire. De nombreuses bres de collagne sont tendues dune berge chondrode lautre de la suture. Elles sont de type tendineux, adaptes biomcaniquement ltirement. Elles se continuent du reste sans transition avec les priostes superciel et profond de surface. Un certain rgime de tension et dtirement doit rgner dans la suture pour maintenir cet aspect histologique. Ce rgime se maintient pendant la croissance des organes cphaliques, cest ce qui se passe par exemple pour le systme sutural crnien lors de la croissance crbrale pour lequel le prioste profond est la dure-mre. Vers 4 ans, lorsque la croissance volumtrique du cerveau se termine, le nombre des mitoses de la partie centrale des sutures diminue galement, faute de sollicitation, et lossication marginale nit par envahir lespace sutural prcdemment en activit. La suture se ferme progressivement par indentation et sengrne. Les os de la vote ont alors termin leur dveloppement de surface de manire adapte au volume crbral et protgent le cerveau. Ils vont alors dbuter une nouvelle priode biologique, celle de leur diplotisation par laction biomcanique des contraintes de la mastication. La suture membraneuse apparat ainsi comme un robot biologique asservi lexpansion volumtrique des organes neurosensoriels de la tte. La croissance de la suture et son ossication semblent tre deux phnomnes biologiquement indpendants [17] . Les histoires naturelles de la pathologie du dveloppement du crne crbral abondent en exemples tayant cette dpendance expansive du dveloppement biologique des sutures. Dj signales par Augier [2] , puis par Delaire [11] , les anomalies du dveloppement crbral (en excs par hydrocphalie, en dfaut par microcphalie, ou par anomalies asymtriques unilatrales crbrales) entranent des anomalies concomitantes et conjointes volumtriques des os du crne. Les os de la vote

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12 11 10 9

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Croissance faciale et croissance crnienne


ORGANES CPHALIQUES SUSCITANT LA CROISSANCE MEMBRANEUSE DE LEUR SQUELETTE DE PROTECTION [8, 10, 15, 18, 19]

1 2 3

Le squelette ostomembraneux cphalique subit pendant les priodes ftales et postnatales les pousses conjointes et sousjacentes dorganes, moteurs uniques de la croissance ostomembraneuse adaptables. Ces pousses sont doubles et combines :
8 7 6

4 5

4 Les os membraneux et cartilagineux du crne, de la face, ainsi que los hyode ont pour origine la crte neurale cphalique (en gris sur le dessin). 1. Nasal ; 2. lacrymal ; 3. zygoma ; 4. maxillaire ; 5. mandibule ; 6. os hyode ; 7. occipital ; 8. temporal ; 9. squamotemporal ; 10. sphnode ; 11. parital ; 12. frontal.
paraissent ainsi des marqueurs qualitatifs et quantitatifs de la croissance crbrale. Les sutures elles-mmes peuvent prsenter des anomalies de leur comportement biologique, en particulier, ne pas avoir de rponse mitotique lors de leur mise en tension. Ainsi est constitu le riche domaine smiologique des craniostnoses, associes du reste dautres stnoses des sutures faciales. Lensemble des os de membrane du crne et de la face, leurs sutures de croissance (ainsi que la dure-mre) sont issus de la crte neurale cphalique, qui nexpriment aucun gne Hox (g 4, 5, 6). Des gnes de dveloppement et des facteurs de croissance ont t identis comme intervenant lors du dveloppement embryonnaire et du fonctionnement biologique de la suture. MSX2 dont lexpression est rgule par BMP4, intervient dans la rgulation de broblast growth factor 2 (FGF2), Twist et transforming growth factor 2 (TGF 2) [16]. La gure 7 rsume lexpression des diffrents gnes et facteurs de croissance mis en vidence lors des diffrentes tapes du dveloppement de la croissance et de lossication des sutures, comme site de croissance adaptable.

les unes ont pour origine la base du crne et le squelette cartilagineux branchial, ce qui assure ainsi le positionnement spatial du futur squelette membraneux ftal ; les autres, organofonctionnelles, de nature biomcanique par tirement, proviennent des pousses de croissance centrifuge et conformatrice de la masse de lencphale, des yeux, des muscles masticateurs, de la langue. Ces organes sont responsables de la croissance adapte des pices membraneuses qui entrent dans la constitution de leur espace de protection. Il faut ainsi souligner la passivit et la plasticit des os membraneux, fraction ajustable du squelette cphalique et facial. Ce dernier na pas linitiative de sa croissance, mais est le vassal des pousses organiques sous-jacentes. Le systme nerveux central et ses rcepteurs sensoriels, de mme que le comportement neuromusculaire apparaissent ainsi comme les principaux instigateurs du dveloppement cphalique. Le squelette membraneux facial, issu lui-mme de ltape de la neurulation puisque form de cellules neurales en n de migration, reste encore, au cours de son tape de croissance, asservi au systme nerveux et conserve ainsi sa caractristique neurale [9].
RLE DE LA BASE DU CRNE ET DES SYNCHONDROSES [3]

Dorigine cartilagineuse, la formation de la base du crne est rgle par le programme gntique. Son dveloppement et sa croissance, sous la dpendance des synchondroses, sont contrls par les

* A
5
A. Squelette membraneux cphalique dun ftus de 7 mois et demi. a. Frontal ; b. parital ; c. squamosal ; d. grande aile du sphnode ; e. malaire ; f. postmaxillaire ; g. prmaxillaire ; h. mandibule. Les os membraneux cphaliques ont t articiellement assembls. B. Sutures craniofaciales chez le ftus et le nouveau-n.1. Fontanelle antrieure ; 2. suture coronale entre frontaux et paritaux ; 3. suture sagittale entre les

* B
paritaux ; 4. suture lambdode entre les paritaux et loccipital ; 5. suture et fontanelle bregmatiques ; 6. suture mtopique entre les frontaux ; 7. suture entre pr- et postmaxillaires ; 8. suture interparitosquameuse ; 9. suture maxillomalaire ; 10. suture zygomatomalaire ; 11. suture frontomalaire ; 12. suture nasomaxillaire ; 13. suture frontonasale ; 14. suture mdiomentonnire.

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2.3 1 4 5 6

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tirement

* B

A. Suture mtopique du ftus de 8 mois en coupe transversale. B. vnements cellulaires lors de la mise en tension de la suture. 1. Mitoses de broblastes dans les bords de la suture ; 2. ossication de membrane directe des ostoblastes puis ostocytes ; 3. formation osseuse ; 4. rgion centrale de la suture o sigent de nombreuses morts cellulaires ; 5. bres de collagne avec cellules broblastiques jeunes formant la thque broprioste ; 6. tguments de couverture (peau).

* A
4 2 6 2 3 2 4
FGFR 1.2.3 BMP 2.4.7 FGF 2.9

4 2 2 3 2 2 6 6 2 3 5 3 2 4
Ap Collagne I II III IGF

2 1

2 6 2

* A
MSX 12

* B

TGF B1B2 B3 1 Suture en formation

gne Twist

2 Ostoblastes

3 Front d'ossification des ostocytes

CBFA1

Composants et acteurs molculaires dune suture cphalique en croissance (A) et au cours de la fermeture (B). A. Suture en croissance. 1. Centre mitotique de la suture, sige dapoptose cellulaire ; 2. couche de prcurseurs ostoblastiques ; 3. fronts dossication marginale ; 4. priostes superciels et profonds (ou duremre sil sagit dos crniens) ; 6. os form des pices dos de membrane. B. Suture en cours de fermeture en 5. C. Facteurs de croissance et de transcription, rcepteurs et composants de la matrice extracellulaire qui sont exprims ou identis lors des diffrents stades de dveloppement de la suture. TGF : transforming growth factor ; FGFR : broblast growth factor receptor ; BMP : bone morphogenic protein ; FGF : broblast growth factor ; IGF : insulin-like growth factor ; BSP : test de la bromesulfonephtaline.

4 Dure-mre ou prioste

5 Suture en cours de fermeture ou fusion

6 Os membraneux

BSP I et II

* C
elle simplante sa forme brachycphale ou dolichocphale. Elle confre encore la face son prol nasomaxillaire et son diamtre transversal.
OS MEMBRANEUX DE LA VOTE CRNIENNE

mmes molcules (facteurs de croissance et hormones) que celles qui interviennent dans le squelette. Les forces mcaniques dans les normes physiologiques seraient sans action sur elle. Les deux capsules orbitaires du chondrosphnode positionnent dans lespace les apex des cnes orbitaires. Les deux capsules otiques, futurs os ptreux des temporaux, positionnent les os membraneux, squamosaux et du mme coup les condyles de la mandibule. En somme, la base du crne cartilagineuse assure en partie le positionnement spatial des pices membraneuses de recouvrement cphalique. Ce type de relation est aujourdhui inconnu. La n de la croissance de la base du crne confre cette dernire sa forme hrditaire et impose ainsi la vote sur laquelle
6

La vote du crne est constitue par juxtaposition dos de membrane dont lossication apparat en plein msenchyme sans modle cartilagineux prexistant. Ces os membraneux sont spars par des sutures et prsentent sur leurs bords des sites de croissance secondaire qui leur permettent de crotre en surface puis de sossier de manire adapte la croissance volumtrique du cerveau. Les pices osseuses membraneuses compltent le squelette dorigine

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Tableau II. Chronologie de lossication de la capsule nasale et des os membraneux son contact.
ge suppos
30e jour 40e jour 60e jour

Longueur vertex-coccyx
10 mm 15 mm 25 mm 30 mm 34 mm 36 mm 70 mm 130 mm

Devenir osseux enchondral de la capsule nasale


- Apparition des capsules nasales

Date dapparition des os de membrane au contact du nez cartilagineux


Pr- et postmaxillaires Frontal, palatin Vomers Nasal Lacrymal Union des vomers et du centre paraseptal vomrien

90e jour 120e jour

5 mois

150 mm 158 mm 200 mm

- Dbut de lossication des masses latrales ethmodes (ectethmode) : - cornet infrieur - bulle ethmodale - cornet moyen - Dbut ossication de luncus - cornet suprieur - lame papyrace - lame crible (ectethmode)

Naissance 3e mois 1re anne 2e anne 2 - 4 ans 18 ans

Union des masses latrales Dbut de lossication de la crista galli (msethmode) Fin de lossication des lames cribles Dbut de lossication de la lame perpendiculaire de lethmode (msethmode) Soudure des vomers et de la lame perpendiculaire

Union des frontaux

cartilagineuse de la base pour raliser le squelette encphalique. Ces os sont les frontaux droit et gauche, les paritaux droit et gauche, les squamosaux droit et gauche.

Croissance du massif facial


Ce squelette membraneux est soumis leffet du dveloppement organique des yeux, de lethmode cartilagineux, de la langue, et de la loge masticatrice avec une chronologie particulire puisque, parmi ces conformateurs organiques, ce sont les yeux qui ont termin le plus prcocement leur croissance.
RLE DES GLOBES OCULAIRES
[21]

masses latrales, nissent leur croissance et ossication vers 4 ans, en dterminant la position des deux os planum et par consquent, la distance entre les deux contenus orbitaires apprcie par la distance intercanthale, celle-ci tant ainsi biomtriquement dtermine par le chondrocrne. Le msethmode [5] est une puissante structure mdiane comportant des ailerons cartilagineux latraux ayant une action de blier sur le massif naso-fronto-prmaxillaire et palatin en refoulant la table externe du frontal, les os propres du nez tractant les branches montantes des prmaxillaires et le prmaxillaire lui-mme. Cette action expansive stimule lensemble des sutures membraneuses sparant ces os et dtermine par voie de consquence le prol nasofrontal.
ACTION DU FLUX ARIEN
[14]

Les globes oculaires en croissance chez le ftus et jusqu 5 ans ont une action expansive sur la partie membraneuse de leurs orbites : le malaire, le frontal, le maxillaire, lunguis, lapophyse pyramidale du palatin. Cette croissance volumtrique ajuste est assure par les sutures frontomalaire, sphnomalaire, maxillo-unguino-ethmodale et sphnofrontale. Laction expansive du contenu orbitaire sur la grande aile du sphnode, synchondrobrose, semble tre le positionnement angulaire de celle-ci par rapport laxe antropostrieur du crne. Les microphtalmies par embryopathie ou ftopathie saccompagnent de micro-orbitisme volumtrique conjoint. Les prothses expansives, mises en place par Rodallec dans les orbites trop petites chez les nourrissons atteints de microphtalmie an daugmenter leur contenance volumtrique, objectivent que la fraction ajustable du squelette orbitaire est bien la partie membraneuse. Celle-ci demeure chez le jeune enfant apte la rponse expansive de la prothse tant que le systme sutural le permet. linverse, les tumeurs congnitales du globe oculaire (rtinoblastome) saccompagnent dorbites volumtriquement monstrueuses constates ds la naissance et correspondant lhyperstimulation de ce mme systme sutural.
RLE DE LETHMODE CARTILAGINEUX FTAL ET POSTNATAL (tableau II)

Les rsultats exprimentaux concernant laction du ux arien sur la croissance nasomaxillaire sont contradictoires. Il semble malgr tout que le ux arien nasal auquel la fosse nasale membraneuse soppose par une compliance bien relle dont la valeur est de 2 cm deau/s ait une action lentement expansive sur le segment infrieur de celle-ci, cest--dire sur le plancher narinaire et la rgion de la fosse nasale correspondant au mat infrieur. Les enfants atteints dimperforation congnitale unilatrale des choanes et non oprs prsentent des dfauts du dveloppement de la partie pelvienne de la fosse nasale homolatrale.
LANGUE, CROISSANCE FTALE ET POSTNATALE DU PALAIS DES MAXILLAIRES

Palais, procs alvolaire global

[7]

(g 8)

Lethmode cartilagineux est un puissant organe centrofacial constituant la charpente primitive de la face et de ltage antrieur de la base du crne. Il est form des deux ectethmodes droit et gauche et du msethmode mdian. Les ectethmodes, ou futures

La langue dans la bouche est une proie des dents. Elle dfend prement son territoire oral en entrant en conit avec la face interne de celles-ci. Du fait de sa constitution histologique, quivalente celle de la bromuqueuse gingivale, et de sa structure osseuse spongieuse, proche de celle de lalvole, lensemble anatomique constitu par la vote palatine osseuse et sa bromuqueuse nous parat proche globalement du procs alvolaire dont il partage la trs grande plasticit. On comprend alors que cet ensemble palatin puisse supporter en se conformant les contraintes de pression de la langue lors de la succion (0,5 kg/force) en prenant un prol sagittal concave qui pouse harmonieusement la convexit complmentaire
7

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4 2 3 2 1 5

fonction, ports par cet os. Ces muscles sont ceux de la langue et de la propulsion mandibulaire mis en jeu lors des squences orales de succion et dglutition chez le ftus et le nourrisson, puis ceux de la rgulation oropharynge de la ventilation partir de la naissance puis lors de lavnement de la praxie orale la cuillre et de la mastication en denture de lait puis adulte. La croissance mandibulaire est encore mdiatise par les gaines priostes sur lesquelles sinsrent les muscles masticateurs. La mandibule acquiert partir de 6 ans une architecture diplotique dans les tables de laquelle sindividualisent progressivement des zones de renfort, ou piliers haversiens, dos compact suscites par les contraintes de la mastication amortir, minimiser et transmettre.

* A
8

* B

Croissance, positionnement et conformation du palais. A. Les six pices constitutives du palais ftal et du nourrisson et leurs systmes suturaux. B. Schma explicitant les actions conjugues que subissent les pices squelettiques du palais : prmaxillaire (1), postmaxillaire (2), palatin (3). Ces actions sont la traction et le positionnement spatial par le msethmode (4) et la conformation fonctionnelle par le massif musculaire lingual (5).

Centres de croissance cartilage secondaire de la mandibule


Il est classique de distinguer, outre le centre de croissance cartilagineux secondaire du condyle, des centres moins bien individualiss, caractriss par la prsence de tissus cartilagineux secondaires trs actifs mitotiquement correspondant aux insertions musculopriostes mandibulaires. Ce sont : le centre angulaire correspondant au couple musculaire masstroptrygodien interne ; le centre coronodien, rgion dinsertion du tendon du temporal ; le centre de la symphyse sur lequel sinsrent les muscles digastriques et les muscles gniens ; ce centre interpos entre les deux maquettes osseuses mandibulaires a disparu vers la n de la premire anne, ce qui assure la fusion de celles-ci ; le centre de la branche horizontale et son prioste de recouvrement.

linguale. Ce phnomne est ainsi mis en jeu rgulirement lors de la succion ftale et, videmment, lors de la succion postnatale.
RLE DE LA LOGE MASTICATRICE

Lensemble de la musculature masticatrice (muscles lvateurs et leurs espaces graisseux de glissement) a, par lintermdiaire de ses prioste et aponvrose dinsertion, une action de positionnement sur los malaire et larche zygomatique avant mme leur action darchitecturation sur ces mmes os. Cest le muscle temporal qui assure avant tout cette action sur le complexe squelettique zygomato-malo-squamosal, par le biais des sutures zygomatomalaires, sphnomalaires sphnosquamosales. La croissance squelettique de cet ensemble contribue llargissement du canal temporal. Les squelles de poliomylite unilatrale du trijumeau de lenfance saccompagnent datrophie musculaire masticatrice et dun trs important dfaut de dveloppement squelettique du canal temporal et de la mandibule.
RSORPTION FTALE DU CARTILAGE DE MECKEL

Cartilage secondaire condylien et succion


[6, 8]

Le cartilage de Meckel est le premier squelette de larc mandibulaire. Sa partie dorsale devient le marteau et lenclume. Ceux-ci vont, aprs ossication, constituer avec ltrier dans la caisse du tympan la chane ossiculaire de laudition. Le reste du cartilage, anqu en dehors de los membraneux dentaire, ou mandibule, se rsorbe progressivement par mort cellulaire et disparat vers le 6e mois ftal. Une partie tout antrieure de ce cartilage est incorpore dans la symphyse de la mandibule par calcication. Le cartilage de Meckel na quun rle trs limit dans la croissance mandibulaire, essentiellement de type membraneux.
CROISSANCE FTALE ET POSTNATALE DE LA MANDIBULE [6, 18, 19]

La mandibule, ou os dentaire, supple progressivement pendant la vie ftale le cartilage de Meckel, squelette primitif du premier arc qui se chondrolyse vers 6 mois. La mandibule est un os dorigine membraneuse dont la croissance est ralise par du tissu cartilagineux secondaire. Aprs la priode dorganogense (les 2 premiers mois embryonnaires), au cours de laquelle se forme la future branche horizontale au contact du prichondre externe du cartilage de Meckel et sindividualise le centre cartilagineux secondaire du condyle, la croissance ftale et postnatale de la mandibule apparat comme un phnomne secondaire, sans autonomie propre. Cette croissance est suscite directement ou indirectement par lensemble des gaines priostes des muscles en
8

Le ftus est quip dun appareil suceur trs prcocement oprationnel. Les muscles de la langue, ceux du revtement oral (orbiculaire des lvres et buccinateurs), du plancher buccal, et les propulseurs de la mandibule (les muscles ptrygodiens externes) assurent la capture et la vidange du mamelon ou de la ttine partir de la naissance. La dglutition qui succde la succion met en jeu le pristaltisme pharyngien. La majeure partie des nerfs du tronc crbral participe au fonctionnement neurophysiologique de la succion-dglutition (nerfs trijumeau, facial, glossopharyngien, pneumogastrique, hypoglosse). Les muscles ptrygodiens externes apparaissent ainsi les mdiateurs indispensables de la croissance cartilagineuse secondaire du condyle par le biais de la structure fonctionnelle de croissance de celui-ci. En effet, le ptrygodien externe sinsre sur le mnisque qui forme une coiffe conjonctive qui sincruste dans le cartilage condylien en y envoyant des invaginations en doigt de gant . Les informations de tension des ptrygodiens externes, transmises au mnisque et sa coiffe conjonctive lors des contractions de celui-ci pendant la succion, constituent un systme fonctionnel de croissance qui permet au cartilage condylien secondaire de se dvelopper comme une suture membraneuse en rponse aux tensions locales : mitose des prchondroblastes dans la zone de tension, ossication classique de rattrapage. Le cartilage secondaire de croissance condylien fait ainsi partie dun ensemble anatomomicroscopique de croissance raffin. Il se dveloppe comme un cartilage secondaire recevant ses informations de tension de la part de la coiffe conjonctive du mnisque. Lactivit de croissance de ce cartilage pendant la vie ftale est intense, atteste par les tudes histologiques et par la longueur des traves osseuses formes, visualises radiologiquement la naissance. La direction de ces traves est en quelque sorte limage des dplacements mandibulaires ncessits par les

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translations antropostrieures contemporaines des mouvements de succion de la langue. Si, pendant la priode de succion postnatale, le cartilage de croissance est encore mitotiquement trs actif, la n de la 2e anne, ce dernier a en revanche pratiquement disparu ; ces constatations plaident en faveur dune signication ou dune permanence biologique fonctionnelle de type succionnel de ce cartilage secondaire, lavnement de la mastication ntant plus un stimulant de translation et de tension suffisant. Deux applications directes en smiologie clinique pdiatrique peuvent tre proposes : les nourrissons succion dfaillante ou ceux qui sont microglossiques, ont un palais creux et troit et ces mmes nourrissons prsentent une petite mandibule (rtrognathisme) par dfaut de stimulation condylienne mandibulaire. Cette morphologie est galement constate dans le syndrome de Pierre Robin en priode postnatale. La mandibule retrouve ensuite une forme et une taille satisfaisantes au gr de la praxie orale de la mastication dmontrant ainsi limportance de la composante pigntique fonctionnelle prioste du dveloppement postnatal de cet os. La rgion symphysaire qui a incorpor le cartilage de Meckel pendant la vie ftale termine sa synostose suturale vers la n de la premire anne. La symphyse spaissit dans le sens antropostrieur et les tables externes et internes sindividualisent entre 3 et 6 ans avant lruption des incisives adultes. Les branches horizontales augmentent en hauteur et leurs tables spaississent entre 3 et 6 ans. Lallongement antropostrieur des branches horizontales serait la consquence dune apposition prioste constante et active au bord postrieur des branches montantes. En somme, aprs une priode ftale et postnatale brve au cours de laquelle il est possible dindividualiser des centres ostogniques propres mandibulaires (le centre condylien secondaire tant le plus indiscutable), la forme nale de la mandibule apparat asservie et adapte la fonction neuromusculaire orale assure par la langue et lensemble de la musculature masticatrice.

zygoma de la position latrocrnienne la position sousbasicrnienne, ce qui fait raliser lensemble articulaire une migration relative conjointe sous la base du crne. Cette situation exceptionnelle permet larticulation de se mettre en condition biomcanique damortissement des contraintes quelle a supporter partir de 6 ans par le biais des poutres composites os, muscles de la loge masticatrice (cf larticle 22-000-A-20 de lEncyclopdie mdico-chirurgicale).

Croissance coordonne du massif facial et de la mandibule. Rle de locclusion dentaire


[19]

Croissance des articulations temporomandibulaires


Les articulations temporomandibulaires ont un dveloppement embryologique proche de celui des sutures membraneuses : apposition de deux centres osseux de cartilage secondaire, interposition dune structure conjonctive mniscale, maillon dune chane de croissance dpendant de facteurs biomcaniques tensionnels gnrs par les contractions des muscles ptrygodiens externes. La physiologie de ces articulations est encore paradoxalement proche dune pseudarthrose mobile. Au cours de leur croissance, les articulations temporomandibulaires vont sisoler dnitivement du contenu de la caisse du tympan vers la n de la premire anne. En effet, le frein mniscal postrieur se continue par le marteau et lenclume jusqu ce que la suture tympanosquameuse se synostose dnitivement cette poque. Ce phnomne est d lorigine embryologique branchiale commune des constituants de larticulation et de la chane tympano-ossiculaire. Cette situation embryologique branchiale exceptionnelle explique la gravit des arthrites temporomandibulaires qui compliquent les otites moyennes mconnues de la premire anne. Le dveloppement rapide du volume crbral lors des 3 premires annes est responsable du passage de la racine transverse du

Pour Ptrovic, la croissance en longueur de la mandibule est assujettie la position du maxillaire et ce, an de maintenir la permanence de locclusion des dents durant la priode druption de celles-ci. Cette permanence constituerait le dterminant fonctionnel essentiel. Cette conception de la croissance rgule de la mandibule nalit occlusale apparat trs judicieuse ; Ptrovic a fourni un modle de croissance faciale dont la rgulation est de type cyberntique. Ainsi, la croissance du maxillaire suprieur qui porte les dents, lui-mme positionn par le chondrocrne ethmodien, informe par le relais musculaire de la langue qui agit comme un comparateur, les muscles masticateurs (principalement les muscles ptrygodiens), qui modient la position de la mandibule, an de maintenir de manire optimale la qualit de locclusion. La modication tensionnelle des muscles masticateurs agit localement sur le systme rsorption-apposition prioste de los mandibulaire. Ce modle nest, semble-t-il, plus valable en priode antdentaire, ou antocclusale ; en effet, chez le ftus et le nourrisson, la croissance en longueur de la mandibule semble assure par lintense activit de croissance du condyle par le biais des informations tensionnelles directes des ptrygodiens externes mis en jeu lors de la succion. Le degr de libert de la croissance mandibulaire est alors plus grand cette priode.

Apoptose cellulaire et pathologie du fonctionnement sutural


Craniosynostose et mutation du gne MSX2 Cette mutation saccompagne dune augmentation de cellules ostogniques du front dossication et dune rduction du nombre de mort cellulaire ou apoptose de la partie centrale de la suture. Craniosynostose et apoptose cellulaire suturale La mutation de FGFR2 des ostoblastes des sutures des malades atteints du syndrome dApert ou des maladies de Crouzon saccompagne dun nombre lev de morts cellulaires suturales ou apoptoses. Mutations actives des gnes du rcepteur FGF Elles sont associes des fusions suturales rapides et prcoces. Dysostose crnienne Elle serait en rapport avec le gne CBFA1.

Rfrences

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Croissance craniofaciale du ftus et du jeune enfant

Stomatologie Pdiatrie/Maladies infectieuses

Rfrences
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10

22-001-B-15

Anatomie chirurgicale de la loge submandibulaire


G. Malka, O. Trost, A. Danino, P. Trouilloud
Espace osto-fascio-cutan incompltement ferm, la loge submandibulaire se situe aux conns du plancher buccal, des rgions supra- et infrahyodiennes, carotidienne et mandibulaire. Elle a la forme dun prisme triangulaire dont la paroi infrolatrale constitue la voie dabord. La paroi suprolatrale correspond la mandibule ; la paroi mdiale, musculaire, contient les lments vasculonerveux. Les parois antrieure et postrieure rpondent aux ples de la glande submandibulaire. La loge submandibulaire est essentiellement habite par la glande submandibulaire ; les principaux lments vasculonerveux tant les vaisseaux faciaux, les veines linguales, les nerfs lingual et hypoglosse, lartre linguale. La voie dabord de la loge submandibulaire traverse successivement la peau, le tissu cellulaire sous-cutan, le systme musculoaponvrotique superciel (SMAS), la graisse puis le feuillet superciel du fascia cervical superciel contenant la veine faciale.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Loge submandibulaire ; Morphologie ; Rapports anatomiques ; Glande submandibulaire ; lments vasculonerveux ; Voie dabord

Plan
Introduction Situation Forme, orientation et description Paroi infrolatrale Paroi suprolatrale Paroi mdiale Paroi postrieure Paroi antrieure Contenu de la loge submandibulaire Vaisseaux et nerfs Glande submandibulaire Voie dabord chirurgicale de la glande submandibulaire 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 5

(qui recouvre la mandibule) et le muscle mylohyodien (qui la spare du plancher de la bouche en dedans et en haut). Superficiellement le trigone submandibulaire rpond aux rgions voisines : en avant la rgion suprahyodienne mdiane de Tillaux ; en bas los hyode et la rgion infrahyodienne ; en arrire la rgion carotidienne et au trigone carotidien dlimit par le sterno-clido-mastodien, le ventre postrieur du digastrique et le muscle omohyodien ; en haut, la rgion mandibulaire.

Loge submandibulaire aux conns


du plancher buccal ; de la rgion suprahyodienne ; de la rgion infrahyodienne ; de la rgion carotidienne ; de la rgion mandibulaire.

Introduction
La loge submandibulaire est un espace osto-fascio-musculaire incompltement ferm, occup par la glande submandibulaire. Cette loge se projette superficiellement sur la rgion suprahyodienne latrale de Tillaux, [1] dcrite sous le terme de trigone submandibulaire par Sobotta. [2] Elle est limite en profondeur par le muscle mylohyodien qui la spare du plancher de la bouche.

Situation
La loge submandibulaire est palpable entre lindex plac latralement au niveau du plancher de la bouche et le pouce plac en avant et en dessous de langle de la mandibule dans le trigone submandibulaire. Elle se place entre le corps de la mandibule en haut et les deux ventres du muscle digastrique en bas. Elle est dans langle didre entre le fascia cervical superficiel
Stomatologie

Forme, orientation et description


[3]

La loge submandibulaire sinscrit dans un prisme triangulaire dont le grand axe est oblique en bas en avant et en dedans. Il prsente dcrire trois faces principales (infrolatrale, suprolatrale et mdiale), trois artes (infrieure, latrale et suprieure) et deux bases (antrieure et postrieure) qui correspondent aux deux ples de la glande submandibulaire.

22-001-B-15 Anatomie chirurgicale de la loge submandibulaire

Paroi suprolatrale

(Fig. 2)

Elle est forme par la face mdiale du corps de la mandibule qui prsente une dpression au-dessous de la ligne mylohyodienne : cest la fossette submandibulaire, sous-jacente au site dimplantation des trois dernires molaires. En arrire de cette fossette sinsre sur la mandibule le muscle ptrygodien mdial.

Paroi mdiale

(Fig. 3)

Figure 1. Paroi infrolatrale (vue infrieure). 1. Glande submandibulaire ; 2. tronc veineux thyro-linguo-facial ; 3. veine jugulaire interne ; 4. artre carotide commune ; 5. muscle sterno-clido-mastodien ; 6. muscle sternohyodien ; 7. os hyode ; 8. muscle digastrique ; 9. muscle mylohyodien ; 10. artre faciale ; 11. veine faciale.

Paroi infrolatrale

(Fig. 1)

Elle stend de la ligne mylohyodienne de la mandibule en haut, los hyode en bas. Elle est limite en arrire par le ventre postrieur du muscle digastrique qui perfore le tendon du muscle stylohyodien au-dessus de la grande corne de los hyode. Elle est limite en avant par le ventre antrieur du muscle digastrique qui rejoint la fossette digastrique de la mandibule. Elle est forme par un fascia qui est souvent trs fin qui recouvre deux muscles : le muscle hyoglosse sinsre sur la grande corne de los hyode en bas, ses fibres ont une direction oblique en haut et en avant et vont rejoindre les autres muscles de la langue. Il disparat sous le muscle mylohyodien avec lequel il mnage un hiatus ; les fibres postrieures du muscle mylohyodien relient la ligne mylohyodienne de la mandibule et le corps de los hyode. Le bord postrieur de ce muscle, oblique en avant et en bas, mnage un interstice avec le ventre postrieur du digastrique. Au fond de cet interstice apparat le muscle hyoglosse plus profond.

Cest la paroi travers laquelle se fait labord chirurgical de la glande submandibulaire. Elle comprend les plans superficiels avec successivement en allant vers la profondeur : la peau paisse mobile, extensible ; le tissu cellulaire sous-cutan qui communique avec celui des rgions voisines. Il comprend successivement : C une couche externe riche en graisse ; C le systme musculoaponvrotique superficiel (superficial musculo-aponevrotic system ou SMAS). [4, 5] Individualis pour la chirurgie des lifting cervicofaciaux, il a des dnominations varies : morphologic unit pour Skoog, [6], sliding tectonic plate pour Lemmon et Hamra ; [7] pour Fontaine il correspond au fascia superficialis dans le ddoublement duquel se trouve le muscle platysma ; [8] C cest dans lpaisseur de ce fascia superficialis que se trouvent les vaisseaux et les nerfs superficiels : branches de lartre submentale (issue de lartre faciale), veines affluentes de la veine jugulaire antrieure, vaisseaux lymphatiques issus de la face qui rejoignent les ganglions profonds, les nerfs moteurs issus du nerf facial : rameau du cou (ou branche cervicofaciale de la nomenclature franaise traditionnelle), et les nerfs sensitifs qui rejoignent la branche transverse du plexus cervical superficiel issue de la deuxime racine cervicale ; C une couche interne graisseuse ; la lame superficielle du fascia cervical sinsre en haut sur le corps de la mandibule, en bas, sur los hyode, en arrire sur le ligament stylohyodien.

Paroi mdiale

Ventre postrieur du muscle digastrique Nerf hypoglosse Muscle mylohyodien

Paroi postrieure
Elle est forme par le ligament mandibulo-stylo-hyodien, fascia ligamentaire tendu entre langle de la mandibule et le ligament stylohyodien. Ce ligament est mentionn sous le nom de tractus angulaire par Seward en 1968 dans un article concernant la chirurgie de la lithiase de la glande submandibulaire. [9] Il spare la loge submandibulaire de la loge parotidienne et de la rgion carotidienne en arrire, et il constitue un repre chirurgical intressant dans la chirurgie de la rgion (Shimada) [10], cest sous ce ligament que se trouve lartre faciale.

Paroi postrieure

Ligament mandibulo-stylo-hyodien Surplombant lartre faciale Repre chirurgical

Paroi infrolatrale
Paroi antrieure
Elle correspond au ventre antrieur du muscle digastrique dont la disposition peut tre variable (Peker). [11]
Stomatologie

Peau Tissu cellulaire sous-cutan SMAS : artre et veine submentales Nerf facial (rameau du cou)

Anatomie chirurgicale de la loge submandibulaire 22-001-B-15

Figure 2. A. Paroi suprolatrale (vue mdiale). 1. Muscle mylohyodien ; 2. mandibule ; 3. peau ; 4. fascia supercialis ; 5. muscle platysma ; 6. os hyode ; 7. fascia cervical superciel : feuillet direct ; 8. fascia cervical superciel : feuillet rchi ; 9. muscle ptrygodien mdial. B. Paroi suprolatrale (vue mdiale). Schma simpli. 1. Muscle gniohyodien ; 2. muscle mylohyodien ; 3. os hyode ; 4. glande submandibulaire ; 5. mandibule. C. Paroi suprolatrale (vue suprieure). 1. Muscle mylohyodien ; 2. muscle digastrique ; 3. os hyode ; 4. glande submandibulaire ; 5. mandibule.

Contenu de la loge submandibulaire


La glande submandibulaire forme llment le plus volumineux de la loge submandibulaire. Avant de dcrire cette glande,

nous envisageons les vaisseaux et les nerfs qui traversent cette loge et constituent les rapports de la glande.

Vaisseaux et nerfs

(Fig. 4)

Prisme triangulaire

Paroi infrolatrale = voie dabord Paroi suprolatrale, mandibulaire Paroi mdiale musculaire, contenant les lments vasculonerveux Parois antrieure et postrieure rpondant aux ples antrieur et postrieur de la glande submandibulaire

Lartre faciale nat de lartre carotide externe dans la rgion carotidienne. Elle passe sous le ventre postrieur du muscle digastrique et la face profonde du muscle stylohyodien avant de pntrer dans la loge submandibulaire o elle chemine sur la face profonde de la glande avant daller rejoindre le bord infrieur du corps de la mandibule puis la rgion gnienne. Elle donne quatre branches le long de ce trajet : lartre palatine ascendante qui rejoint le pharynx, lartre ptrygodienne pour le muscle ptrygodien interne, lartre submandibulaire pour la glande submandibulaire et lartre submentale pour la rgion submentale. La veine faciale vient de la rgion gnienne, croise le bord infrieur du corps de la mandibule avant de rejoindre la loge submandibulaire ; elle chemine sur la face superficielle de la

Stomatologie

22-001-B-15 Anatomie chirurgicale de la loge submandibulaire

Figure 3. Paroi mdiale (vue latrale). 1. Muscle stylohyodien ; 2. paroi pharynge ; 3. muscle styloglosse ; 4. muscle digastrique ; 5. muscle hyoglosse ; 6. muscle mylohyodien ; 7. muscle gniohyodien ; 8. mandibule.

glande submandibulaire puis la face superficielle du ventre postrieur du muscle digastrique. Elle se termine au niveau du tronc veineux thyro-linguo-facial. Les veines linguales superficielles croisent la face latrale du muscle hyoglosse au-dessus de los hyode, au-dessous du nerf hypoglosse pour aller rejoindre le tronc veineux thyro-linguo-facial. Les vaisseaux lymphatiques sont satellites des veines, drainent la langue, le plancher de la bouche et une partie de la face. Ils se jettent dans deux groupes nodaux : les nuds lymphatiques prglandulaires, sur la face superficielle de la glande submandibulaire, prs de lartre submentale et les nuds lymphatiques rtroglandulaires la face profonde de la glande. Le nerf hypoglosse (XII) passe la face profonde du ventre postrieur du muscle digastrique pour rejoindre la loge submandibulaire o il chemine sur la face externe du muscle hyoglosse avant de disparatre sous le muscle mylohyodien. Le triangle de Pirogoff est form par le nerf hypoglosse, le bord postrieur du muscle mylohyodien, et le ventre postrieur du muscle digastrique : cest dans ce triangle que se projette lartre linguale qui est dcouverte en incisant le muscle hyoglosse au-dessous du nerf hypoglosse.

Glande submandibulaire

(Fig. 5) [12]

Cest une glande salivaire de 6 8 g, lobule, gris ros, dcrite pour la premire fois par Thomas Wharton. [13] Elle a classiquement le volume dune grosse amande, elle est prolonge par une expansion qui occupe lhiatus entre muscle mylohyodien et muscle hyoglosse, cest ce niveau qumerge le canal submandibulaire qui rejoint le plancher de la bouche puis la base du frein de la langue. Elle prsente trois faces principales : une face suprolatrale qui se moule sur la paroi suprolatrale et une face supromdiale qui se moule sur la paroi supromdiale sur laquelle se trouvent le nerf hypoglosse et les veines linguales superficielles ; la face infrolatrale est en rapport avec les plans superficiels de la voie dabord de la glande, la veine faciale creuse une gouttire sur cette face ;

Figure 4. A. Contenu de la loge submandibulaire (vue latrale). 1. Nerf lingual ; 2. muscle styloglosse ; 3. artre carotide externe ; 4. muscle stylohyodien ; 5. artre faciale ; 6. artre carotide interne ; 7. artre carotide commune ; 8. nerf hypoglosse ; 9. muscle digastrique ; 10. muscle mylohyodien ; 11. canal submandibulaire ; 12. artre dorsale de la langue (artre ranine). B. Contenu de la loge submandibulaire (vue latrale). SH : muscle stylohyodien ; DG : ventre postrieur du muscle digastrique ; HG : muscle hyoglosse ; MYLOH : muscle mylohyodien ; GH : muscle gnioglosse. 1. Processus stylode de los temporal ; 2. nerf lingual ; 3. nerf hypoglosse ; 4. artre faciale ; 5. artre linguale ; 6. artre carotide externe ; 7. os hyode ; 8. ostium du canal de Wharton.

la face postrieure ou ple postrieur de la glande correspond au pdicule vasculaire. Elle adhre souvent lartre faciale et la veine faciale ce niveau. Il convient de contrler ces deux vaisseaux lors de la chirurgie de cette glande. La glande submandibulaire se draine dans le canal submandibulaire (autrefois de Wharton) qui a un trajet oblique en avant et en dedans. Il croise le nerf lingual qui le cravate de dehors en dedans ainsi que lartre dorsale de la langue. Il domine alors lminence sublinguale pour saboucher lostium du canal submandibulaire situ au sommet de la caroncule sublinguale, de part et dautre du frein de la langue.
Stomatologie

Anatomie chirurgicale de la loge submandibulaire 22-001-B-15

1 5 3

Figure 6. Voie dabord de la loge submandibulaire. 1. Artre faciale ; 2. veine faciale ; 3. rameau mentonnier du nerf facial ; 4. angle mandibulaire ; 5. rebord basilaire de la mandibule ; 6. muscle sterno-clidomastodien (bord antrieur).

Figure 5. Coupe horizontale de la tte en C3. 1. Nerf lingual ; 2. muscle styloglosse ; 3. tonsile pharynge ; 4. muscle stylopharyngien ; 5. muscle stylohyodien ; 6. artre carotide interne ; 7. nerf vague ; 8. veine jugulaire interne ; 9. muscle sterno-clido-mastodien ; 10. muscle digastrique ; 11. glande parotide ; 12. artre carotide externe ; 13. glande submandibulaire ; 14. nerf alvolaire infrieur ; 15. glande sublinguale ; 16. vaisseaux faciaux.

le SMAS. Cest dans lpaisseur de ce fascia superficialis que se trouvent les vaisseaux et les nerfs superficiels : branches de lartre submentale (issue de lartre faciale), veines affluentes de la veine jugulaire antrieure, vaisseaux lymphatiques issus de la face qui rejoignent les ganglions profonds, les nerfs moteurs issus du nerf facial : rameau du cou (ou branche cervicofaciale de la nomenclature franaise traditionnelle), et les nerfs sensitifs qui rejoignent la branche transverse du plexus cervical superficiel issue de la deuxime racine cervicale ; une couche interne graisseuse. La glande submandibulaire apparat alors sous le feuillet superficiel du fascia cervical superficiel avec la veine faciale.

Contenu de la loge submandibulaire


Glande submandibulaire Artre et veine faciales Veines linguales Nerfs lingual et hypoglosse Artre linguale

Voie dabord de la loge submandibulaire


Peau Tissu cellulaire sous-cutan SMAS Graisse Feuillet superciel du fascia cervical superciel contenant la veine faciale

Voie dabord chirurgicale de la glande submandibulaire


Elle correspond la paroi infrolatrale de la loge submandibulaire. Elle se dessine (Fig. 6) sur un patient tte tourne du ct oppos et nuque en lgre hyperextension. Les repres anatomiques sont le bord basilaire de la mandibule, langle de la mandibule, lartre faciale repre dans la fossette quelle imprime au bord basilaire de la mandibule, la veine faciale en arrire. Lincision cutane se fait sous le bord basilaire afin dviter le rameau mentonnier du nerf facial, en avant de lartre, sur un trajet de 5 cm. Elle intressera successivement : la peau ; le tissu cellulaire sous-cutan ;
Stomatologie

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G. Malka (gabriel.malka@chu-dijon.fr). O. Trost. Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Hpital Gnral, 3, rue du Faubourg Raines, BP 1519, 21033 Dijon cedex, France. Laboratoire danatomie, Facult de Mdecine, 7, boulevard de-Lattre-de-Tassigny, 21000 Dijon, France. A. Danino. Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Hpital Gnral, 3, rue du Faubourg Raines, BP 1519, 21033 Dijon cedex, France. P. Trouilloud. Laboratoire danatomie, Facult de Mdecine, 7, boulevard de-Lattre-de-Tassigny, 21000 Dijon, France.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


Arbres dcisionnels Iconographies supplmentaires Vidos / Animations Documents lgaux Information au patient Informations supplmentaires Autovaluations

Stomatologie

22-001-B-36

Anatomie sensitive de la face


N. Istria, B. Ricbourg
La face est innerve pour sa plus grande partie par le nerf trijumeau (Ve paire crnienne). Certaines rgions (cou, angle mandibulaire, oreille) sont innerves par dautres branches sensitives (plexus cervical superciel, VII bis, nerf vague). Il existe trois gros troncs importants pour le trijumeau : le nerf ophtalmique de Willis (lui-mme form de trois branches : les nerfs nasal, frontal et lacrymal) donne la sensibilit de la partie suprieure du visage notamment via le nerf supraorbitaire. Ce nerf, faisant issue au niveau du foramen supraorbitaire, peut bncier dune anesthsie locorgionale tronculaire ce niveau pour une chirurgie de la zone du front ; le nerf maxillaire suprieur dont la branche principale (le nerf infraorbitaire) passe par la ssure orbitaire infrieure, dans le plancher orbitaire puis dans le canal et le foramen infraorbitaires. Le nerf infraorbitaire fait donc issue pour donner la sensibilit de ltage moyen de la face (paupire infrieure, joue, aile du nez, lvre suprieure, arcade dentaire suprieure). Cette branche infraorbitaire peut tre anesthsie par un bloc sensitif la sortie du foramen, facilitant une chirurgie cutane de ltage moyen de la face ; le nerf mandibulaire et sa branche terminale, le nerf mentonnier (faisant issue au foramen mentonnier aprs avoir chemin dans la mandibule depuis la lingula mandibulaire ou pine de Spix). Dans sa portion intramandibulaire (nerf alvolaire infrieur), il innerve larcade dentaire infrieure. Dans sa partie extramandibulaire (nerf mentonnier), il donne la sensibilit du menton et de la lvre infrieure. Un bloc anesthsique locorgional peut tre pratiqu au foramen mentonnier, voire au niveau de la lingula.
2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Ganglion de Gasser sensitif ; Fissure orbitaire suprieure ; Foramen ovale ; Foramen grand rond ; Nerf et foramen supraorbitaires ; Nerf et foramen infraorbitaires ; Nerf et foramen mentonniers ; Ganglion ptrygopalatin ; Anesthsie tronculaire ; Contingent moteur du V3

Plan
Introduction Nerf ophtalmique de Willis Branche lacrymale Branche frontale Branche nasociliaire Nerf maxillaire suprieur Nerf mandibulaire Tronc antrieur Tronc postrieur Plexus cervical superciel Conclusion 1 2 2 2 3 3 4 4 5 6 7

8 1

V1
2 3 4 5 6 7

9 10 11

V2 V3

12

Introduction
Linnervation sensitive de la face (Fig. 1) dpend de la Ve paire crnienne (le nerf trijumeau) qui possde la racine sensitive la plus grosse faisant issue du tronc crbral. Les noyaux sensitifs et moteurs se situent au niveau de la protubrance du tronc crbral. Le nerf trijumeau est donc un nerf mixte sensitivomoteur, les branches sensitives pour linnervation cutane de la face et les branches motrices pour les muscles masticateurs [1].
Stomatologie

Figure 1. Points dmergence des nerfs sensitifs de la face. 1. Auriculotemporal ; 2. zygomaticotemporal ; 3. zygomaticofacial ; 4. infraorbitaire ; 5. buccal ; 6. grand auriculaire ; 7. mentonnier ; 8. supraorbitaire ; 9. supratrochlaire ; 10. lacrymal ; 11. infratrochlaire ; 12. nasal externe.

22-001-B-36 Anatomie sensitive de la face

Les corps cellulaires des branches sensitives se situent dans le ganglion de Gasser qui prsente une organisation somatotopique correspondant aux trois branches affrentes. Le nerf trijumeau sort du tronc crbral au niveau de lincisure trijminale du pont dans sa portion antrolatrale (la racine motrice se situe plus mdialement). Il peut exister ce niveau un conflit entre le V et lartre crbelleuse suprieure qui, en formant une boucle prs du nerf, peut tre responsable de nvralgies trijminales. Une intervention chirurgicale de dcompression est possible dans certains cas (intervention de Janetta). La branche sensitive fait relais au niveau du ganglion trijminal de Gasser situ sur la face antrosuprieure de la partie ptreuse de los temporal situ dans un ddoublement de la dure-mre (le cavum trijminal) [2]. La racine motrice passe en dessous du ganglion de Gasser. Le nerf trijumeau doit son nom aux trois branches principales effrentes du ganglion de Gasser (issues de son bord antroexterne) qui sont, davant en arrire : V1 (nerf ophtalmique de Willis) ; V2 (nerf maxillaire) ; V3 (nerf mandibulaire). Le nerf ophtalmique dans sa portion intracrnienne chemine dans la partie latrale du sinus caverneux puis sort du crne au niveau de la fissure orbitaire suprieure. Le nerf maxillaire sort au niveau du foramen grand rond. Le nerf mandibulaire fait issue au niveau du foramen ovale. Ces branches donnent alors la sensibilit de la face, de lorbite, des fosses nasales et de la cavit buccale. Le plexus cervical superficiel (PCS) distribue linnervation sensitive de langle mandibulaire (lencoche masstrine) et du cou par les branches C2, C3, C4. Ces branches forment le nerf grand auriculaire (branches antrieures et postrieures) ; une branche cervicale transverse et une branche supraclaviculaire.

Figure 3. Nerfs supraorbitaire et supratrochlaire en dissection. 1. Nerf supraorbitaire, branche latrale profonde ; 2. nerf supraorbitaire, branche mdiale supercielle ; 3. foramen supraorbitaire ; 4. nerf supratrochlaire.

Nerf ophtalmique de Willis (Fig. 25)


Le V1 sort du crne par la fissure orbitaire suprieure puis donne plusieurs branches cheminant dans la cavit orbitaire. Dans le sinus caverneux, les trois branches de division du V1 sont : nerf lacrymal ; nerf frontal ; nerf nasociliaire.

Figure 4.

Nerf supraorbitaire et nerf supratrochlaire en dissection.

Branche lacrymale
La plus externe, elle vient innerver la glande lacrymale. Mais des branches vgtatives sont transportes par le V2 via sa branche zygomatique et sanastomosent avec le nerf lacrymal.

Elle donne de plus la sensibilit tgumentaire externe de lil et innerve la conjonctive oculaire (rflexe cornen).

Branche frontale
Plus mdiale, elle se dirige le long du toit de lorbite o elle se divise en deux branches (supraorbitaire et supratrochlaire) qui voluent jusquau rebord orbitaire suprieur [3].

Nerf supraorbitaire
Plus latral, il peut contourner la margelle au niveau dune chancrure ou traverser los frontal au niveau dun foramen supraorbitaire. Une portion assez courte du nerf volue en souspriost, puis le nerf supraorbitaire se divise en deux branches : une branche latrale profonde qui suit environ 1 cm de la ligne temporale suprieure entre le prioste et la gala. Cest en sapprochant de la suture coronale que des branches terminales traversent la gala pour innerver le cuir chevelu ce niveau ; une branche mdiale superficielle qui va traverser rapidement le muscle frontal pour donner des branches dinnervation pour le front et le cuir chevelu dans sa partie la plus antrieure.

Nerf supratrochlaire
Figure 2. tage suprieur de la face et foramen supraorbitaire. 1. Foramen supraorbitaire ; 2. chancrure supraorbitaire ; 3. ssure orbitaire suprieure ; 4. canal optique ; 5. ssure orbitaire infrieure.

Il contourne plus mdialement le rebord supraorbitaire au niveau dune chancrure pour remonter vers la partie mdiane du front et donner son innervation cutane aprs avoir travers le muscle [4].
Stomatologie

Anatomie sensitive de la face 22-001-B-36

Figure 6. tage moyen de la face et foramen infraorbitaire 1. Foramen zygomaticofacial ; 2. foramen infraorbitaire.

Figure 5. Naissance du nerf nasal externe V1 en dissection. Branche du nerf ethmodal antrieur (V1) (naissance la jonction os nasal-cartilage triangulaire).

Branche nasociliaire
La plus mdiale, elle passe dans lanneau de Zinn, suit la paroi interne de lorbite o le nerf nasal pourra donner une branche ethmodale postrieure (pour la muqueuse ethmodale et sphnodale) et une branche ethmodale antrieure qui traverse lethmode par son foramen antrieur et innerve la muqueuse ethmodale et nasale (gouttire olfactive et sinus frontal) par sa branche nasale interne ainsi que los nasal, alors que la branche nasale externe fait issue entre los nasal et le cartilage triangulaire environ 7 mm de la ligne mdiane. Il innerve la partie basse du dorsum nasal, la pointe du nez et laile narinaire en association avec le nerf infraorbitaire. Aprs avoir donn le nerf ethmodal antrieur, cette branche donne le nerf infratrochlaire ayant une direction oppose au supratrochlaire. Elle donne la sensibilit du haut du dorsum nasal, de la glabelle et de la rgion canthale interne. La branche ciliaire donne des branches dinnervation pour lil. Il est noter que le nerf ophtalmique donne, par ses branches intracrniennes, des rameaux pour la dure-mre frontale, occipitale, pour la tente du cervelet (nerf rcurrent dArnold) ainsi que des filets anastomotiques pour les nerfs III (pour mydriase), IV, et le plexus pricarotidien.

Figure 7. Nerfs infraorbitaire et zygomaticofacial en dissection. 1. Margelle orbitaire infrieure ; 2. nerf zygomaticofacial ; 3. nerf infraorbitaire et pdicule vasculaire.

Point fort

Le nerf ophtalmique donne la sensibilit : du front ; de la paupire suprieure ; de la muqueuse de la partie suprieure des fosses nasales ; des sinus frontal, ethmodal et sphnodal ; du globe oculaire ; de la dure-mre frontale/occipitale.
Figure 8. Rapports du nerf infraorbitaire et du plancher de lorbite. 1. Passage du nerf infraorbitaire dans le plancher de lorbite ; 2. nerf zygomaticofacial ; 3. nerf infraorbitaire.
[5-7]

Nerf maxillaire suprieur (Fig. 68)

La sortie du crne seffectue travers le foramen grand rond aprs avoir suivi la portion infrolatrale du sinus
Stomatologie

caverneux. Il passe ensuite dans larrire-fond de la fosse ptrygopalatine au niveau de sa partie suprieure (au-dessus

22-001-B-36 Anatomie sensitive de la face

de lartre maxillaire). Il stablit ce niveau plusieurs branches de division ainsi quune anastomose importante avec le nerf vidien et le ganglion ptrygopalatin via le nerf ptrygopalatin. Le nerf vidien, branche du VII, traverse le canal ptrygopalatin pour ensuite traverser le ganglion ptrygopalatin [8] ; il vhicule les branches vgtatives de la scrtion lacrymale en passant par le nerf zygomatique. Le ganglion ptrygopalatin reoit une branche affrente contenant les voies lacrymales (nerf vidien) ; il forme, avec ses fibres sympathiques et parasympathiques, un complexe trijminosympathique. Ses branches effrentes sont les rameaux nasaux (pour les cornets et mat moyen) et le rameau pharyngien (orifice tubaire du pharynx, partie postrieure de la cloison). Il gre les fibres scrtoires et vasomotrices du rseau lacrymal, nasal et tubaire [9]. Il peut tre responsable dalgies vasculaires de la face pouvant faire lobjet dinfiltration ou dalcoolisation [10]. Les premires branches naissent ds la fosse ptrygopalatine avec les nerfs grand et petit palatins qui effectuent leur descente vers le palais et font issue respectivement travers les foramens petit et grand palatins. Le nerf grand palatin innerve le palais jusqu sa portion antrieure (donne lors de sa descente des fibres au cornet infrieur) alors que le petit palatin donne des fibres en direction oppose, savoir vers le voile du palais et la tonsille [11]. Un rameau nasopalatin donne linnervation du septum nasal puis traverse los palatin dans sa portion antrieure par le canal incisif pour donner enfin des fibres pour la partie antrieure du palais et des anastomoses avec les branches terminales du nerf grand palatin [12]. Le palais est donc innerv dune part via les nerfs grand et petit palatins et dautre part via le nerf nasopalatin [13, 14]. Un rameau pharyngien (nerf pharyngien) innerve les deux tiers antrieurs du rhinopharynx. Le nerf zygomatique se situe proche de la paroi externe de lorbite darrire en avant et proche du nerf lacrymal puisque les fibres lacrymales provenant du nerf vidien viennent sanastomoser ce dernier. Une bifurcation seffectue ensuite pour donner un nerf zygomaticotemporal [15] traversant la paroi externe de lorbite et faisant issue au-dessus de larcade zygomatique. La deuxime branche, le nerf zygomaticofacial, traverse le malaire par un canal et sort par son foramen latralement au nerf infraorbitaire, dans laxe du canthus externe [16]. Le nerf maxillaire continue sa course en passant par la fissure orbitaire infrieure et passe sous le plancher orbitaire dans le canal infraorbitaire [17-20] ; des branches alvolaires suprieures et postrieures vont innerver les alvoles du bloc prmolomolaire en passant en arrire de la paroi postrieure du sinus maxillaire en pntrant dans les canaux dentaires postrieurs au niveau de la tubrosit maxillaire. Des filets nerveux innervent los maxillaire et la muqueuse du sinus maxillaire [21]. Les branches alvolaires suprieures et antrieures pour le massif incisivocanin [22] passent en avant de la paroi antrieure du sinus maxillaire (distribue des fibres la muqueuse du mat infrieur). Le rameau infraorbitaire sort de son foramen pour innerver la paupire infrieure (donne des filets anastomotiques avec le nerf lacrymal et infratrochlaire), la partie antrieure de la joue, laile narinaire en complment avec le nerf nasal externe et enfin la lvre suprieure (portion cutane et muqueuse) [23]. Ce nerf infraorbitaire peut bnficier dun bloc sensitif slectif [24, 25]. Il est noter que des anastomoses ont t dcrites avec le nerf facial [26]. Le V2 innerve donc la gencive et son arcade dentaire suprieure. Par ses branches intracrniennes (rameau mning moyen), le V2 innerve la dure-mre temporale et paritale ainsi que lartre mninge moyenne.

Point fort

Le nerf maxillaire donne la sensibilit : de la joue ; de la paupire infrieure ; de laile narinaire ; de la lvre suprieure ; les branches profondes donnent la sensibilit de la muqueuse nasale infrieure, des dents, des gencives et du maxillaire suprieur.

Nerf mandibulaire (Fig. 911)


La sortie du crne seffectue par le foramen ovale (avec lartre petite mninge) au niveau de la base du crne. Il est considr comme un nerf mixte puisquil possde un contingent sensitif cutanomuqueux et un contingent moteur pour les muscles de la manducation. Le tronc sensitivomoteur ainsi form volue sur 1,5 cm de long, et un contact troit existe avec le ganglion otique sur sa face interne [27]. Ds sa sortie, il passe dans la fosse infratemporale o il donne deux troncs (antrieur et postrieur) et un rameau rcurrent (mning) qui passe la base du crne par le foramen petit rond avec lartre mninge moyenne [28].

Tronc antrieur
Il donne les trois nerfs temporaux.

Nerf temporomasstrin
Par ses branches motrices, il permet la contraction du temporal (branche profonde postrieure) et du masster [29]. Cest dune de ces branches que nat le filet sensitif de larticulation temporomandibulaire (ATM) [30].

Nerf temporal moyen profond


Il sagit dune branche profonde exclusive au muscle temporal [31].

Rameau temporobuccal
Plus antrieur, il possde une branche ascendante motrice (nerf temporal profond antrieur) et une branche descendante sensitive (nerf buccal) se divisant la face externe du buccinateur pour donner la sensibilit cutane (filets superficiels) et

Figure 9. tage infrieur de la face et foramen mentonnier. 1. Os alvolaire ; 2. foramen mentonnier ; 3. os basilaire.
Stomatologie

Anatomie sensitive de la face 22-001-B-36

Figure 10. Nerf mentonnier V3. A. 1. Nerf mentonnier ; 2. lets muqueux ; 3. lets cutans (traversant le muscle orbiculaire). B. 1. Branches destine cutane pour le menton et la lvre infrieure ; 2. ramications terminales du nerf mentonnier ; 3. branches destines la muqueuse labiale et vestibulaire.

muqueuse (filets profonds) de la joue allant de la commissure labiale lencoche masstrine. De plus, le rameau superficiel donne une anastomose avec le nerf facial.

B
Innervation sensitive et gustative de la langue Zone d'innervation du nerf vague (X) Zone d'innervation du nerf glossopharyngien (IX) Zone d'innervation du nerf lingual : - fibres du V3 pour la sensibilit - fibres du VII bis pour la gustation
Figure 11. A. Rapports du nerf alvolaire infrieur et de lpine de Spix. 1. Palais dur ; 2. nerf alvolaire infrieur pntrant dans lpine de Spix ; 3. nerf lingual ; 4. corps de la mandibule ; 5. langue. B. Nerf lingual. Innervation sensitive et gustative de la langue. En vert, zone dinnervation du nerf vague (X) ; en rose, zone dinnervation du nerf glossopharyngien ((IX) ; en bleu : zone dinnervation du nerf lingual : bres du V3 pour la sensibilit ; bres du VII bis pour la gustation.

Tronc postrieur
Il donne quatre branches.

Nerf sensitif auriculotemporal [32]


Il permet de donner la sensibilit de la rgion temporale, de la partie suprieure de loreille, de lATM [33] et de la parotide. Il faut savoir que des branches vgtatives vhicules par le nerf petit ptreux profond (issu du IX) permettent linnervation scrtoire de la parotide via les relais par le ganglion otique. Dautres fibres innervent le tympan (plus ou moins le conduit auditif externe) et les vaisseaux mnings. On trouvera ensuite, plus en dedans, le nerf du muscle ptrygodien mdial, le nerf du muscle tenseur du tympan et celui du tenseur du voile du palais. Plus bas, dans lespace ptrygomandibulaire (entre les deux muscles ptrygodiens), le nerf mandibulaire se divise en nerf lingual et en nerf alvolaire infrieur.

Nerf alvolaire infrieur


Il pntre dans le ramus au niveau de la lingula mandibulaire (pine de Spix) [34] pour cheminer dans le canal alvolaire o il distribue les rameaux sensitifs pour le bloc prmolomolaire infrieur [35-37].
Stomatologie

La sortie de la mandibule seffectue au niveau du foramen mentonnier [38, 39] en regard de la canine ou de la premire prmolaire pour donner le nerf mentonnier innervant le menton et la lvre infrieure (cutane et muqueuse) [40-42], alors que le rameau pour le bloc incisivocanin infrieur continue sa course dans la mandibule jusqu la ligne mdiane symphysaire. Le nerf alvolaire infrieur peut subir

22-001-B-36 Anatomie sensitive de la face

un bloc sensitif au niveau de la lingula, permettant des gestes chirurgicaux sur son territoire dinnervation [43-47].

Nerf lingual
Il volue dans la rgion mandibulopharyngienne dans lespace interptrygodien ; il traverse les muscles styliens et passe sous le ligament ptrygomandibulaire [48]. Formant une courbe vers lavant, il accompagne le muscle styloglosse puis continue au niveau de la face interne de la mandibule, contourne le canal de Wharton pour sen loigner la partie moyenne du corpus mandibulaire afin dinnerver la langue et le plancher buccal [49, 50]. Il faut noter que le contingent trijminal permet la sensibilit tactile [51]. La sensibilit gustative seffectue donc par le biais de la corde du tympan (branche du VII bis) et gre topographiquement les deux tiers antrieurs de la langue (le tiers postrieur tant innerv par le IX). La corde du tympan vhicule galement des fibres vgtatives scrtoires pour les glandes submandibulaires et sublinguales. Il existe galement, venant du nerf dentaire infrieur et proche du nerf lingual, les nerfs des muscles mylohyodien [52-54] et du ventre antrieur du muscle digastrique (ventre postrieur innerv par le VII) appartenant au contingent moteur du V3. Le V3 vhicule aussi la sensibilit proprioceptive des muscles de la mimique.

Point fort

Le nerf mandibulaire donne la sensibilit : cutane de la rgion temporale, de la joue, de la lvre infrieure et du menton ; muqueuse de la joue, des gencives et de la lvre infrieure, ainsi que les deux tiers antrieurs de la langue (via le VII bis) ; il innerve los mandibulaire et larcade dentaire infrieure ; ses branches intracrniennes sensibilisent le territoire de lartre mninge moyenne (fosse crbrale moyenne) ; il vhicule les bres vgtatives des glandes salivaires et les branches motrices pour les muscles masticatoires.
Figure 12. Plexus cervical superciel (PCS) : branche antrieure du nerf grand auriculaire destine de lencoche masstrine. Issue au bord postrieur du muscle sterno-clido-mastodien.

Plexus cervical superciel (Fig. 12)


Il est form par les branches des racines C2, C3 et C4. Les branches motrices sont constitues par le plexus cervical profond. Il merge de la profondeur en arrire du muscle sterno-clidomastodien (SCM), puis donne quatre branches sensitives destines lensemble du territoire cutan du cou, de la face postrieure de la tte et des paules [55]. Anastomoses deux deux, ces branches donnent trois anses cervicales. Les branches antrieures de C1, C2, C3 et C4 sortent au bord postrieur du SCM. Nerf grand auriculaire 2e anse cervicale [56] : branche antrieure (encoche masstrine, auricule), anastomose avec les fibres parotidiennes et le nerf facial ; branche postrieure (pavillon de loreille et rgion mastodienne) anastomose avec le petit occipital. Nerf cervical transverse (transverse du cou) 2e anse : innervation cutane du cou, sus-hyodienne et cervicale antrieure. Nerf supraclaviculaire 4e anse : innervation cutane basse du cou : fibres antrieures ou suprasternales (rgion SCM et sternale) ; fibres moyennes ou supraclaviculaires (rgion supra/infraclaviculaire) ;

fibres postrieures ou supra-acromiales (moignon de lpaule). C Nerf petit occipital : 2 e anse cervicale : deux rameaux (antrieur et postrieur) pour la rgion mastodienne et occipitale.

Innervation de loreille
Elle est mixte. La partie suprieure de loreille est innerve par les fibres du nerf auriculotemporal (V3). La partie postro-infrieure du pavillon, le conduit auditif externe et le lobule sont innervs par les rameaux auriculaires du plexus cervical superficiel [57]. La conque ainsi que la partie externe du conduit auditif (zone de Ramsay Hunt) est innerve par lintermdiaire du Wrisberg (VII bis). La branche auriculaire du pneumogastrique (X) assure linnervation sensitive de la partie profonde du conduit auditif et de la partie infrieure du tympan. La caisse du tympan, quant elle, est innerve par le nerf de Jacobson ou nerf tympanique, branche du glossopharyngien. Comme le plexus cervical profond, le plexus cervical superficiel peut bnficier de bloc anesthsique slectif (par exemple le nerf grand auriculaire) [58].
Stomatologie

Anatomie sensitive de la face 22-001-B-36

Conclusion
La plus grande partie de linnervation tgumentaire de la face est vhicule par les branches de la V e paire crnienne (Fig. 13,14). La plupart des branches terminales ont des orifices de sortie qui prsentent peu de variations anatomiques : les foramens supra- et infraorbitaire ainsi que le foramen mentonnier sont aligns sur une ligne virtuelle dans laxe de la pupille centre (Fig. 1). La connaissance de ces repres a un intrt rel dans les voies dabord chirurgicales mais aussi en vue deffectuer des blocs

anesthsiques tronculaires dans le but dune intervention sans anesthsie gnrale ou bien titre purement antalgique pour le patient. Cependant, certaines zones restent innerves par dautres nerfs, savoir le plexus cervical superficiel pour le cou ou encore loreille, elle-mme innerve aussi par le VII bis (zone de Ramsay Hunt) et parfois par le X (conduit auditif externe).

> Remerciements : Professeur Di Marino (laboratoire danatomie de Marseille), professeur Vacher (laboratoire danatomie de Paris).
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[9]

[10] [11]
Figure 13. Topographie de linnervation sensitive des trois branches du nerf trijumeau. Langle mandibulaire (encoche masstrine) est innerv par la branche antrieure du nerf grand auriculaire (plexus cervical superciel).

[12] [13] [14] [15] [16]

V1
[17] [18]

V2 V3

[19] [20]

PCS
[21]

[22]
Figure 14. Topographie de linnervation des trois territoires du nerf trijumeau. V1 : nerf ophtalmique de Willis ; V2 : nerf maxillaire ; V3 : nerf mandibulaire ; PCS : plexus cervical superciel.
Stomatologie

[23]

22-001-B-36 Anatomie sensitive de la face

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Pour en savoir plus


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N. Istria (nic_istria@yahoo.fr). B. Ricbourg. Service de chirurgie maxillofaciale, Centre hospitalier universitaire Minjoz, boulevard Flemming, 25000 Besanon, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Istria N., Ricbourg B. Anatomie sensitive de la face. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-001-B-36, 2006.

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Stomatologie

Stomatologie [22-001-D-15]

Biomcanique osseuse cranio-maxillo-faciale

Jean-Claude Ferr : Mdecin stomatologiste comptent en ODMF, docteur d'Etat en biologie humaine, docteur en sciences odontologiques, ancien assistant hospitalo-universitaire Claude Chevalier : Ingnieur (Arts et Mtiers et Supelec) Jean-Louis Helary : Ingnieur (Ecole Centrale de Paris) Albert-Yves Le Cloarec : Ingnieur de recherche, docteur s sciences Ren Legoux : Ingnieur (ENSM) Jo Le Tenneur : Professeur des Universits, chef du service de traumatologie au CHRU de Nantes Jean-Pierre Lumineau : Stomatologiste, chirurgien maxillofacial, ES de biologie applique aux sports Henri Mora : Ingnieur civil du Gnie maritime Jean-Yves Barbin : Professeur mrite des Universits, ancien professeur titulaire de la chaire d'anatomie, ancien chirurgien des Hpitaux Centre nantais d'tudes et de ralisations biomcaniques, 15, rue Charles-Monselet, 44000 Nantes France

Rsum
Sans nier la ncessit des tudes classiques et conscient que la biomcanique ne saurait se limiter des expriences de physique ardues, ou bien des calculs, l'tude en commun de celle-ci par une quipe mixte de mdecine et d'ingnieurs permet une meilleure comprhension des solutions mcaniques retenues par la nature. A l'inverse, l'examen attentif des structures mcaniques labores en ingnierie de pointe, et tout particulirement en aronautique, peut clairer l'anatomiste grce aux problmes de similitude. Nous envisagerons d'abord les proprits mcaniques de l'os puis la biomcanique de la base du crne, de la face et de la calvaria, avant de terminer par celle de la mandibule [23] . 1995 ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS - Tous droits rservs

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PROPRI T S M CANIQUES DE L'OS

Elles sont relativement mal connues, et ceci tort, par les orthodontistes. En effet, leur tude par les moyens classiques s'avre dboucher sur un chec, l'os tant un matriau singulier difficilement mesurable et ne rpondant pas aux lois classiques de la rsistance des matriaux.

Techniques classiques d'tude de l'os : un constat d'chec ?


De nombreux arguments militent en faveur d'un tel constat.

Essais en conditions statiques et dynamiques - Rsultats approximatifs


On a voulu appliquer l'os les mthodes courantes utilises en mtallurgie : soit mesurer la dformation l'tirement jusqu' la rupture, d'prouvettes d'os cortical (essais en condition statique) (fig. 1) , soit, l'aide de techniques dj plus labores , procder des essais en condition dynamique, dont d'ailleurs les rsultats ne sont pas toujours superposables ceux obtenus par la mthode prcdente. Malheureusement, les constantes qui en rsultent sont une approximation trs insuffisante pour le biomcanicien car, si l'os travaille le plus souvent dans le domaine lastique, il travaille aussi dans le domaine plastique si l'effort est plus longtemps maintenu. Il est galement sujet au fluage dans le cas de contraintes trs longtemps maintenues, proprit utilise en orthopdie dento-maxillo-faciale pour le dplacement unitaire des dents (reculs molaires ou canines) (fig. 1).

Non-prise en compte de l'anisotropie de l'os, une impasse majeure


Ces tudes supposent que le matriau, objet de l'exprience, possde une symtrie mcanique, c'est--dire que ses proprits mcaniques soient identiques quelle que soit la direction considre, bref, qu'il soit isotrope. Or, ce n'est pas le cas pour l'os qui est un corps anisotrope pur, c'est--dire ne possdant aucune symtrie mcanique, contrairement l'opinion d'Evans [11].

Standardisation du matriau osseux ? Un mythe


Ces mmes expriences imposent, videmment, d'tre effectues partir d'un matriau identique, prlev et conserv dans les mmes conditions. Elles impliquent donc la ncessit d'un os standard et, que, ainsi, des chantillons de corticale haversienne mandibulaire, fmorale ou tibiale aient sensiblement les mmes proprits mcaniques, non seulement chez un mme individu, mais aussi pour la mme pice osseuse (la mandibule par exemple) d'un individu l'autre. Ceci est pratiquement irralisable et les palliatifs utiliss (nombreux prlvements sur des tibias ou des fmurs de boeufs, applications de mthodes statistiques) sont un pis-aller.

Trop de variables dans les conditions d'exprience


On ne peut comparer deux chantillons d'os s'ils n'ont pas t conservs de manire identique. Or, on sait actuellement que tout mode de conservation autre que la conglation ou la mthode de Ringer perturbe les conditions d'exprience. Le desschement des pices conserves provoque, en effet, une augmentation du module de Young ainsi que de la rsistance la traction. Seraient-elles alors analogues certains composites (au sens physique des matriaux de ce terme) matrice dgradable sous l'influence d'agents extrieurs ? Il en est de mme pour la temprature : celle du corps, la variation des caractristiques l'os doit tre tenue pour ngligeable ; en revanche, entre 8 et 40 C, le module de Young et la contrainte la rupture diminuent . Ceci conduit poser un deuxime problme thorique : la matrice de l'os ne serait-elle pas thermoplastique ? L'influence de l'ge du sujet sur lequel sont effectus les prlvements est galement un paramtre qui doit tre pris en compte : en effet, la rsistance de l'os la compression est

pratiquement stable la vie durant, mais il n'en est pas de mme pour celle la traction qui diminue dj vers l'ge de 50 ans en mme temps qu'apparat un noremaniement haversien. Ainsi, les chantillons doivent tre prlevs sur des sujets approximativement du mme ge.

Chaque pice osseuse est singulire


Les proprits mcaniques d'un os considr ne sont pas identiques celles d'une autre pice du squelette. Car la rsistance d'un os in vivo est nettement suprieure celle d'un os isol. Non seulement parce que ce dernier n'est plus irrigu par le sang et la lymphe, mais aussi et surtout parce que les muscles en tension ralisent un vritable haubanage permettant d'harmoniser les contraintes en compression et de diminuer les contraintes en flexion. Bref, par des astuces de montage , la nature tente de pallier les insuffisances de l'os devant certains types de contraintes et partiellement au flambage. Dernier argument enfin, il faut constamment garder l'esprit que le design d'une pice osseuse, c'est--dire sa forme et sa structure, reprsente le meilleur compromis possible entre le matriau utilis et les contraintes qu'elle est destine subir et que cette architecture, labile, peut se modifier pour s'adapter continuellement aux modifications de sens ou d'intensit des contraintes (et bien videmment la pathologie) [31]. Ainsi, Swansson a-t-il propos le classement suivant dans l'ordre d'une rsistance dcroissante : traction : radius, ulna, fibula, tibia, humrus, fmur ; compression : fmur, tibia ?, humrus, fibula, ulna ?, radius ; flexion : ulna, tibia, humrus, fmur.

Notion de matriau composite


On ne peut comprendre le comportement mcanique de l'os sans faire appel la notion de matriaux composites. Ceux-ci, bien qu'ils existent dans la nature, les arbres par exemple, ont le plus souvent t crs de toutes pices par l'homme. Prenons le plus ancien et le plus connu d'entre eux, le bton arm. Il est constitu de deux phases : une phase de renforcement : le treillis de fer bton, et une matrice : le bton charge-gravier. Bien entendu, les composites actuels sont autrement sophistiqus (les carbones-carbones, les carbones poxy, les kevlar poxy, les fibres de verre poxy, etc.). Or, on sait que, du fait de l'htrognit de sa structure polyphasique, l'os est un matriau bien plus rsistant que ne laisseraient supposer les caractristiques de ses constituants. Ainsi, son comportement est-il voisin de celui des composites renforcs multidirectionnellement. A travers ce comportement analogique, il devient alors possible d'avoir une approche plus raliste des rponses du tissu osseux aux sollicitations mcaniques extrieures. Reprenons notre exemple du bton arm : comme l'os, celui-ci rsiste mal la traction. Les ingnieurs eurent alors l'ide de le prcontraindre en tendant des cbles d'acier avant la coule du bton. Dans l'os, cette prcontrainte [32] est ralise par la mise sous tension des fibres collagnes avant la fixation sur celles-ci des cristaux d'hydroxyapatite (fig. 2, 3 et 4). Enfin, les proprits mcaniques d'une pice osseuse varient en relation inverse avec sa densit en ostons [26]. Pour expliquer ce phnomne, rel, on a invoqu des problmes de dlaminage entre ces derniers et la substance fondamentale de l'os. Tel n'est pas notre avis : l'os doit tre considr comme un composite rsilient, c'est--dire volontairement affaibli par des relations matrice-fibres de collagne faibles [14]. En cas de choc, il se produit des microfissures elles-mmes autorparables et non une rupture de l'os (fig. 5).

Notion de structure sandwich

L'os cortical et l'os spongieux n'ont ni la mme structure histologique ni les mmes proprits mcaniques, mais ce n'est pas parce que celles du tissu spongieux, considres isolment, sont trs faibles compares la bonne rsistance de l'os cortical que son rle est pour cela moins important. Ils coexistent presque toujours, en effet, au sein d'une mme pice squelettique. La mandibule par exemple est constitue d'un tui cortical en U rigide renforc sa partie occlusale par des raidisseurs (les cloisons interdentaires) et remplissage arolaire [20]. Nous avons prcis qu'il s'agissait d'une structure revtement travaillant [13]. On retrouve le mme type de construction au niveau de la calvaria dont les os constitutifs sont forms de deux lames d'os compact (les lames interne et externe) prenant en sandwich la diplo, structure spongieuse galement arolaire mais plus dense que celles du fmur et de la mandibule. La base du crne elle-mme rpond un principe identique puisqu'elle est renforce par de solides poutres galement remplissage arolaire telles que le clivus et les pyramides ptreuses. Pour comprendre ce type de construction, il faut faire appel aux techniques de l'avion : les voilures de celui-ci sont classiquement constitues de deux peaux en aluminium externe et interne prenant en sandwich (d'o leur nom) une structure en nid d'abeilles ralise soit en carton kraft, soit en clinquant d'aluminium. La rigidit obtenue grce cette combinaison est sans commune mesure avec celle de ses lments constitutifs. Au total, toute mthode d'analyse ne prenant pas en compte une pice osseuse dans sa totalit, replace dans son environnement musculaire, est-elle insuffisante. L'tude biomcanique des pices squelettiques telle qu'elle doit tre conduite afin de dfinir et d'laborer les solutions prothtiques de remplacement optimales (prothses de hanche, de genou ou d'paule) impose de repenser totalement l'outil exprimental et d'emprunter ses techniques l'ingnierie de pointe.

Techniques modernes d'tude de l'os


Comment tudier cette matire vivante qui ne respecte pas la proprit fondamentale de tout matriau usuel : l'isotropie ? Comment, et l'aide de quelles techniques, apprhender un matriau qui ne permet pas d'tablir, par des mesures, les bases ncessaires tout calcul (module de Young, limite lastique, etc.) ? Comment, enfin, imaginer l'application des mthodes classiques de calcul un matriau qui refuse de se comporter comme n'importe quel autre matriau ? Tels taient les problmes rsoudre. Nous y sommes parvenus en appliquant systmatiquement en parallle deux mthodes complmentaires empruntes l'ingnierie de pointe* : les modles physicomathmatiques (mthode des lments finis) ; l'interfromtrie holographique.

Mthode des lments finis


Certains des problmes qui se posent l'ingnieur sont trs voisins de ceux auxquels se heurte l'anatomiste ou le biomcanicien. Or, la mthode des lments finis (ou modlisation physicomathmatique), technique devenue classique en ingnierie , permet de contourner certains de ceux-ci. Devant une telle similitude de proccupation, nous nous sommes demand ds 1979 (date de notre premier modle, l'poque, bidimensionnel) si une telle technique n'tait pas transposable, avec profit, la mandibule.

Principe lmentaire
Calculer une structure en lments finis consiste laborer un modle plus simple que la structure tudier mais en prsentant les mmes proprits mcaniques. Ainsi, pour la mandibule, un plan de masse a t ralis partir de coupes anatomiques en srie. Cette maquette est ensuite dcoupe en petits lments quadrangulaires (d'o le nom de mthode des lments finis), runis les uns aux autres par leurs sommets appels noeuds (fig. 6 et 7). L'ordinateur calcule alors le dplacement de ces noeuds ainsi que celui de leurs artes (3 angles et 3 vecteurs) qui sont pour cette raison dits 6 degrs de libert (fig. 8), ceci pour chaque cas de sollicitations mcaniques extrieures l'lment. Sont galement pris en compte chacun des muscles constituant le systme suspenseur de la mandibule [26] dont la direction dans l'espace est schmatise, et la force qu'ils exercent pour maintenir la mandibule au repos, et donc en tat d'quilibre, dtermine. Bref, la mandibule est ainsi remise en situation .

Application l'os, ses difficults


La mthode des lments finis a t cre pour le cas des matriaux isotropes. Comment alors l'appliquer l'os ? Nos premires recherches ont t orientes vers l'tablissement de rgles et l'laboration de modles d'abord bi- puis rapidement tridimensionnels dont on ne savait initialement pas s'ils reprsentaient effectivement la ralit, mais dont on pouvait tudier le comportement sous certaines hypothses afin de le comparer celui du modle humain. Peu peu, par retouches aux rgles initiales, il a t possible de valider des modles fiables qui ont ensuite t traits comme des matriaux usuels, c'est--dire isotropes, ceci grce des processus d'itration autoriss par la puissance de l'ordinateur utilis, les rgles de base tant modifies au vu des rsultats (fig. 9). Mais revenons au point de dpart : celui de la validation d'un premier modle : il fallait une structure qui soit la plus indpendante possible tout en permettant des vrifications simples des efforts et des comportements. Le choix de la mandibule s'imposait de luimme puisqu'en clinique l'emplacement exact des traits de fracture est parfaitement connu [7]. L'exprimentation portait donc sur la recherche des formes, des rsistances des diffrents tissus osseux, des zones d'insertion des muscles et des efforts dvelopps par ceux-ci lors des dplacements de la mchoire. Le modle tabli devait, pour tre valable, reproduire la forme et l'emplacement des traits de fracture lors des chocs appliqus la mandibule, et recouper les efforts mesurables. C'est bien ce qui a t obtenu (fig. 10 et 11). Cette premire dmarche justifiait donc l'approche mais demandait une confirmation sur un systme plus complexe : hanche-fmur, par exemple. L encore, les rsultats obtenus montrent qu'un modle peut tre propos qui semble valid par recoupement, puisqu'il a mme permis de prvoir des paississements de la corticale interne du fmur, lis la pose de l'implant depuis sa queue jusqu' l'piphyse distale. Ds lors, la mthode s'applique des systmes qui associent des mtaux des matriaux vivants. Un immense champ d'investigations s'offre nous puisqu'il devient maintenant possible de prvoir le comportement de telle ou telle prothse, de dterminer quelle surface d'appui sera ncessaire, et surtout de prvoir la souplesse du systme en cas de chocs... En rsum, le calcul devient l'outil idal pour la conception de nouvelles prothses qui n'ont aucune raison de respecter des formes anatomiques puisque les matriaux utiliss ont des caractristiques intrinsques trs diffrentes de celles du tissu vivant.

Interfromtrie holographique
La mthode des lments finis reposant sur un a priori mathmatique, il semble intressant d'observer, en direct, ce qui se passe rellement dans une mandibule soumise des contraintes statiques.

Principe succinct
Cette mthode rcente consiste fixer sur un mme support deux hologrammes correspondant deux tats de contraintes lgrement diffrents d'un objet donn. Aprs dveloppement, le support, clair par le rayon laser de lecture, restitue les deux images enregistres qui sont superposes. Or, l'tat de vibration de la lumire s'additionnant point par point, ou bien ces vibrations lumineuses s'amplifient, si elles sont en phase, ou bien elles s'annulent, dans le cas inverse, se traduisant sur l'interfromtrie par des franges noires dites lignes d'isodplacement. Premier avantage de l'interfromtrie holographique : elle permet, grce ces lignes d'isodplacement, de visualiser le sens et l'intensit des dformations sous contrainte de la pice, objet de l'exprience. Deuxime avantage : elle met en vidence les dformations localises et anormales de la structure de celle-ci. Nous y reviendrons. Pour cette exprimentation, nous avons utilis dans un montage plusieurs mandibules de cadavre isoles de leurs muscles. Dans ce mme montage, elles ont t ensuite remplaces par une querre mtallique d'un solide polycristallin simulant leur forme puis par un bloc de carbone-carbone.

Phnomnes singuliers
Sous l'effet des contraintes, apparaissent des franges dont le nombre crot en relation directe avec l'augmentation de celles-ci jusqu' une certaine valeur pour laquelle elles se brouillent du fait de leur trop grand nombre. Si l'on relche progressivement la contrainte, le mme cycle se reproduit en sens inverse. Mais, premier phnomne singulier, il se produit un retournement des franges : initialement perpendiculaires au grand axe de la mandibule, en dbut de compression, elles dcrivent progressivement un cycle de 360 dans le sens des aiguilles d'une montre (pour une mandibule vue par sa face latrale gauche), jusqu'au brouillage. A la dcompression, ce phnomne se reproduit mais en sens inverse (fig. 12). Or, celui-ci n'existe pas si les mmes contraintes sont appliques la mandibule mtallique. On le retrouve en revanche, si ces dernires sont appliques un bloc de carbone-carbone en trois dimensions (3D). Ce retournement des franges, caractristique des matriaux composites, milite en faveur d'un comportement analogique de la mandibule par rapport ceux-ci. Deuxime phnomne singulier : entre la phase de charge et celle de dcharge, il subsiste une dformation rsiduelle, l'os dform ne reprenant pas son tat initial malgr l'arrt des contraintes : il tend, et tend seulement, dans le temps (0 + x) reprendre celui-ci (fig. 13). Ce phnomne, baptis hystrsis mcanique, complique encore le travail du biomcanicien... et de l'orthopdiste dento-maxillo-facial ! Troisime phnomne singulier : il existe en des endroits bien localiss une aberration des franges traduisant une anomalie de la structure mme du matriau. Or, ces endroits correspondent aux localisations anatomocliniques des fractures mandibulaires. Ceci est rapprocher de travaux prcdents [13] : si, l'aide de la mthode des lments finis, on tente par stimulation de reproduire les fractures mandibulaires, ceci n'est possible qu' la seule condition que les muscles suspenseurs de la mandibule soient pris en compte. Si, en revanche, on tudie les dformations d'une mandibule isole sous contrainte (prive de ses muscles, ce qui est le cas pour les exprimentations en interfromtrie holographique), on constate que ce sige des traits de fractures correspond soit une inversion du sens du flambage, soit une inversion du sens de la dformation des corticales mdiales et latrales. Bref, mme en l'absence de prise en compte des muscles, ce sont des endroits o il se passe quelque chose . Et s'ils correspondaient des fusibles mcaniques ? On sait que, lorsque les ingnieurs ne peuvent empcher la rupture d'une pice, ils programment celle-ci aux endroits les moins dommageables pour eux. Ainsi, les lieux des traits de fractures correspondraient des zones de contraintes maximales et de rsilience augmente. C'est ainsi que, du fait de sa nature mme, de son organisation et de son environnement musculaire, et des proprits mcaniques - si diffrentes de celles des matriaux usuels qui en dcoulent, l'application des classiques mthodes d'tude l'os est inadquate. Sans garder l'esprit un certain nombre de notions fondamentales : celles de matriaux

composites, de structure sandwich, de haubanage musculaire, il n'est gure possible de comprendre ce matriau qui ne ragit comme aucun matriau usuel. Seule l'application celui-ci des techniques les plus labores en ingnierie de pointe ou en physique de matriaux permet de progresser dans sa comprhension thorique dbouchant sur des applications pratiques. Quand, par exemple, optimiser les plaques d'ostosynthse ou les implants grce celles-ci ?

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BIOM CANIQUE DE LA BASE DU CR NE ET DE LA FACE


Selon la classique image de Testut, la base du crne serait comparable un bateau quille dont la carne, renforce par des varangues, prsenterait, entre celles-ci, des zones de faiblesse. Cette comparaison tient bien compte de la quille, le chssis endochondral basicrnien profondment enfoui dans la face, mais, surtout, elle postule implicitement que les limites mcaniques excdent largement les rgions anatomiques, et que devraient galement tre prises en compte la poupe de la carne : l'caille de l'occipital qui n'y appartient pourtant anatomiquement pas et, la limite, le pont : la calvaria, l'une comme l'autre participant pourtant la rigidit de l'ensemble cphalique.

Matriel et mthodes
A l'aide de nombreuses coupes sries paisses effectues sur crne sec et soit parallles aux plans frontal, sagittal mdian ou de Francfort, ou bien de couples obliques pratiques perpendiculairement au grand axe des pyramides ptreuses, nous avons tent de vrifier et de prciser avec l'oeil du biomcanicien, de l'ingnieur ou de l'anatomiste, la topographie et le rle des diffrentes poutres de renforcement, lorsqu'elles existent et, si elles manquent, nous avons essay de dgager alors les solutions mcaniques retenues.

Premire constatation
De l'tude de ces diffrentes coupes, il rsulte : que deux zones fondamentalement diffrentes de par leur organisation mcanique, et dont la selle turcique constitue la frontire, s'opposent : ventralement, la fosse crnienne antrieure s'tendant de celle-ci l'os frontal ; dorsalement, la fosse crnienne postrieure laquelle il faut adjoindre l'caille de l'os occipital jusqu'au sillon du sinus transverse pour la lame interne et les lignes nuchales suprieures (et suprme) pour la lame externe ; la fosse crnienne moyenne tant une zone de transition ; que ces deux types d'organisation mcanique correspondent deux fonctions bien diffrentes : la fosse crnienne antrieure semble avoir t pense pour rsister aux contraintes lies la mastication ; les fosses crniennes moyenne et postrieure paraissent dessines pour supporter celles dveloppes par la statique cervicale et lors des mouvements de la tte.

Fosse crnienne postrieure Thories classiques

Compose du clivus, auquel il faut adjoindre l'caille de l'os occipital, elle serait renforce par un systme de poutres ainsi schmatis depuis Benninghoff (fig. 14) : deux poutres ptreuses (fig. 14, no 3) naissant au niveau clinodiens postrieurs et longeant respectivement les bords ventraux pyramides ptreuses ; un anneau circulaire renforant le foramen magnum auquel vient occipitale postrieure (fig. 14, no 5) sa partie toute dorsale ; deux piliers mastodiens craniofaciaux solidarisant la calvaria la piliers que nous n'avons jamais retrouvs (fig. 14, no 4). des processus et dorsaux des s'unir la poutre base du crne,

Structures mcaniques rellement observes

[15]

Si la fosse crnienne postrieure est bien renforce par un systme de poutres, la disposition et la constitution de celles-ci semblent assez diffrentes de celle dcrite par Benninghoff. L'anneau circulaire de renfort du foramen magnum est en ralit un anneau bris car soud la partie dorsale du clivus sphnodal. C'est sur cet anneau, au niveau de sa face caudale et prs du clivus, que sont situs les condyles occipitaux, euxmmes supports par un renfort. Le clivus n'est pas renforc latralement par la partie initiale de la poutre ptreuse dorsale. C'est au contraire une large poutre creuse remplissage arolaire, triangulaire selon une coupe effectue sur le plan sagittal mdian. De nombreux auteurs, dont Couly, partagent cette opinion. Nous avons observ avec Barbin l'existence constante, dans cette zone cl, d'un troisime renfort sous la forme de deux jambes de forces bilatrales, que nous avons appel les renforts clivoforaminiens. Elles s'tendent du bord latral du clivus l'union de son tiers moyen et de son tiers dorsal et prsentent leur maximum d'paisseur au niveau du tubercule jugulaire, constituant le toit du canal de l'hypoglosse pour venir mourir en s'amincissant par une large base triangulaire, un cong , partie sur l'anneau priforaminien, partie sur la zone latrale de l'caille de l'os occipital (fig. 15). Prcisons que les jambes de force ou les renforts s'unissent toujours aux pices crniennes qu'elles sont destines rigidifier par cette surface triangulaire, le cong . Ceci est un dispositif habituel en mcanique o le rayon de celui-ci est calcul par ordinateur : au-dessous d'un rayon minimal, le renfort casse au niveau du cong (fig. 16). De mme, lorsqu'un orifice est perc dans une pice, une carlingue d'avion par exemple, son pourtour est ncessairement renforc pour viter les criques . Clivus, arc priforaminien et jambes de force clivoforaminienne reprsentent un premier sous-ensemble mcanique destin maintenir constant l'angle clivoforaminien. Les contraintes exerces par les puissants muscles du cou, lors des mouvements de flexion-extension, se situent en effet ce niveau et auraient tendance ouvrir cet angle, le moment de la force tant reprsent par la distance lignes nuchales-condyles M-M' (fig. 17). Comme le clivus, les pyramides ptreuses ne sont pas renforces au niveau de leur bord ventral et caudal. Ce sont aussi des poutres creuses quadrangulaires et pyramidales, perces de nombreux orifices et galement structure arolaire, peut-tre d'ailleurs sensiblement plus dense que le clivus. Les poutres dcrites correspondent en fait l'paisseur des angles correspondants. La base de cette pyramide ptreuse s'appuie, comme cela est mcaniquement logique, sans solution de continuit sur le processus mastodien dont nous avons prcis dans le cadre d'un autre travail qu'il n'tait pas un pilier mais une structure-coque parois minces, destin obtenir avec une extrme lgret, mais au prix d'un encombrement augment, une rigidit maximale. Pyramides ptreuses et processus mastodien : le V ptromastodien reprsente

un deuxime sous-ensemble mcanique destin, au cours des mouvements combins ou non de roulis et de rotation de la tte, lis la contraction des muscles sterno-clido-mastodiens (SCM) et de certains muscles nuchaux, assurer la rigidit de la fosse crnienne postrieure. La contraction en effet du muscle SCM dveloppe un mouvement de flexion empruntant grossirement le trajet de la pyramide ptreuse et aboutissant, ici encore, des contraintes en cisaillement au niveau des bords latraux du clivus (fig. 18). L'caille de l'os occipital, enfin du foramen magnum au sillon du sinus transverse est une zone de transition. Elle appartient certes la calvaria, la rigidit de laquelle elle participe mais elle intervient aussi dans celle de la fosse crnienne postrieure dont elle reprsente le troisime sous-ensemble mcanique. En effet, la contraction des muscles SCM tend fermer le V ptromastodien et l'abaisser, tandis que celle des muscles de la nuque tend ouvrir l'angle clivoforaminien (fig. 19). Pour s'opposer ces contraintes en cisaillement, l'caille de l'os occipital a une structure type sandwich - lames interne et externe denses avec remplissage en nid d'abeilles du diplo. Ajoutons qu'elle est prcontrainte grce la mise sous tension des fibres collagnes avant le dpt des cristaux d'hydroxyapatite (Bonnuci et Ascenzi) . Par ailleurs, la crte occipitale interne et les deux berges du sillon transverse jouent le rle de raidisseur.

Fosses crniennes antrieure et moyenne Thories classiques


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Les descriptions classiques sont ici plus floues : deux systmes de renforcement dont l'un, accessoire, ont t schmatiss : la crte frontale interne qui appartiendrait un hypothtique arc frontooccipital , renfort endocrnien continu de la calvaria. En ralit, homologue de la crte occipitale interne, c'est une nervure naissant de la crista galli, et destine renforcer l'os frontal, mais qui intervient galement dans la rigidit du toit des cavits nasales ; le systme de renfort sphnofrontal (fig. 14 no 1 et 2) serait constitu de deux poutres, l'une ventrale, empruntant le trajet du bord ventral des petites ailes de l'os sphnode, le deuxime, le bord dorsal de celles-ci, du processus clinodien antrieur la lame interne du carrefour sphnotemporal o elle s'unit la prcdente et la lame interne de la calvaria, l'aide d'un volumineux cong , au droit - est-ce un hasard ? - de la naissance du tendon du muscle temporal.

Structures mcaniques rellement observes

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On ne peut comprendre la biomcanique de la fosse crnienne antrieure sans avoir constamment l'esprit trois notions essentielles : la fosse crnienne antrieure et la face forment un ensemble mcanique indissociable , chaque lment constitutif participant la rigidit de l'autre et rciproquement ; cet ensemble mcanique prsente une rigidit maximale pour un poids minimal ; il est creus, dans un but d'allgement, de nombreuses cavits : les cavits orbitaires, nasales, mais aussi les sinus maxillaires, ethmodaux dont le rle mcanique est primordial. Tout s'claire alors, et il apparat que la nature a fait appel, avant la lettre, des solutions aronautiques . On sait que la carlingue des avions, qui se prsente comme un caisson unique, est renforce par des cadres renforts circulaires disposs distance rgulire et tout particulirement l o existent des surcontraintes, les emplantures d'ailes par exemple. Il en est de mme pour la

face, cette diffrence prs que celle-ci est un systme caissons multiples, chacun de ceux-ci tant lui-mme renforc par des cadres . La partie antrieure de la fosse crnienne antrieure et la face doivent leur rigidit un triple systme de caissons : mdialement, les cavits nasales ; latralement, les cavits orbitaires ; crnialement les sinus maxillaires. Le caisson double, cavits orbitaires - sinus maxillaire, est renforc sa partie tout antrieure par un cadre commun, constitu du bord supraorbitaire de l'os frontal, du bord infraorbitaire et du processus frontal, de l'os maxillaire, ce dernier dlimitant l'orifice antrieur des fosses nasales, et latralement, par l'os zygomatique et son processus frontal. Ce cadre, l'exception du processus frontal de l'os maxillaire, est constitu d'os dense. Plus en arrire, les cavits orbitaires et les sinus maxillaires sont spars par une mince lame papyrace tandis que ces derniers sont raidis latralement par le processus pyramidal et en bas par les crtes alvolaires de l'os maxillaire (fig. 20). Mdialement, le rle des cellules ethmodales, avec leurs fines cloisons parallles, nous semble important. Ce sont des raidisseurs . Cette solution est d'utilisation courante en aronautique (fig. 21). Le positionnement , dans le plan frontal, des demi-cadres orbitosinusiens est assur par deux jambes de force sagittales prenant appui sur l'os temporal : les processus zygomatiques (fig. 22).

Fosse crnienne moyenne


Au niveau de la partie caudale de la fosse crnienne antrieure et de la face, ainsi que de la fosse crnienne moyenne, les solutions mcaniques retenues sont plus complexes comme le rvlent les coupes frontales passant par le centre de la selle turcique. Au centre, se trouve le sinus sphnodal, gnralement impair, mais qui peut se prsenter comme une structure bilobe parois paisses. Examin avec l'oeil du biomcanicien ou avec celui de l'ingnieur, qui il a t demand de refaire les plans , cette rgion est l'vidence une zone de surcontraintes. Le sinus sphnodal s'appuie en effet sur une solide poutre, grossirement horizontale, constitue dans le sens latromdial par le tubercule articulaire de l'os temporal et le bord infrieur des grandes ailes de l'os sphnode, qui viennent mourir en s'amincissant sur le corps de ce mme os (fig. 23). Au-dessous de cette poutre, deux structures reprennent les efforts dvelopps au niveau du palais dur pour les transmettre celle-ci latralement, les processus ptrygodiens, structures de renfort en V, et mdialement les cavits nasales. Au-dessus de cette poutre (fig. 24), les efforts sont repris par le bord postrieur des petites ailes de l'os sphnode (poutre sphnotemporale), solides jambes de force qui renvoient les efforts la lame interne de la calvaria. On peut d'ailleurs s'interroger sur le rle mcanique du sinus sphnodal. Comme le sinus frontal, il occupe un carrefour mcanique que l'on peut dfinir comme un lieu o arrivent et d'o partent des contraintes. Un tel dispositif existe sous le nom de gousset dans les grandes charpentes mtalliques, constitues de tubes creux, lesquels convergent toujours vers un noeud central. Le but de ce dispositif complexe est d'assurer la stabilit de la semelle alvolaire dans les trois plans de l'espace lors de la mastication mais aussi d'encaisser les contraintes exerces par les muscles manducateurs sur leurs zones d'insertion calvariennes (fig. 25).

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BIOM CANIQUE DE LA CALVARIA (VO TE DU CR NE) &NBSP;[16]


Ainsi que nous l'avons dj prcis, la calvaria participe la rigidit du squelette cphalique. Comme pour la base du crne, les auteurs classiques font appel un systme de poutres de renforcement. Pour ne pas alourdir inutilement ce travail nous renvoyons, pour leur description, [12] le lecteur au Rouvire et Delmas [29] ou au Chateau [15].

Rle rel des arcs et des piliers de renforcement


Au niveau de la lame externe les arcs latraux cranial et caudal ainsi que les lignes nuchales sont essentiellement des crtes d'insertion musculaires destines renforcer la lame externe de la calvaria, l o les contraintes en traction dveloppes par la contraction des muscles sont maximales. Rappelons que l'insertion linaire d'un muscle ou d'un tendon puissant se traduit le plus souvent par une crte (la ligne pre du fmur par exemple) ou plus rarement par une gorge (l'incisure mastodienne, ex-rainure du M digastrique) afin d'en augmenter la surface d'insertion. Au niveau de la lame interne, la crte frontale interne est une nervure de renforcement de mme que la crte occipitale interne.

Structure mcanique de la calvaria Thories modernes


Si les poutres et les traves de renforcement, classiquement dcrites, n'interviennent que trs accessoirement dans l'inertie de la calvaria, quel dispositif attribuer celle-ci ? La structure mcanique de la calvaria fait appel au principe des structures sandwich prcdemment nonces : elle prsente en effet des lames interne et externe de substance compacte prenant en sandwich le diplo, structure galement arolaire et orientation alatoire. C'est de cette structure, lorsque les facteurs rigidit maximale et poids minimal revtent une importance majeure, que dpend bien l'inertie de la calvaria. Un bon exemple d'un tel dispositif est reprsent par la structure de tuyaux de canalisation en PVC (fig. 25). Du fait de leur longueur, ceux-ci ont une vidente tendance la flexion. Pour viter celle-ci, certains constructeurs (Sogecan) ont eu l'ide de donner, la mme matire, le PVC, deux tapes physiques diffrentes : les parties externe et interne du tuyau (les lames interne et externe ?) se prsentent comme deux couches minces et denses enserrant une couche intermdiaire arolaire, et donc de densit moindre. Poursuivant notre comparaison anatomie-gnie aronautique et spatial dans l'espoir que les solutions retenues par l'ingnieur puissent clairer l'anatomiste, nous leur avons demand comment ils reconstruiraient aujourd'hui la calvaria. Il apparat que, mcaniquement (mais non biologiquement), les lames externe et interne sont analogues des coques en toile de carbone poxy entrecroises sur au moins deux paisseurs, aboutissant ainsi une structure revtement bidirectionnel, entre lesquelles serait noy un remplissage soit en nid d'abeilles, soit en polystyrne expans, etc. Les plis (ou les nervures de renforcement), reprsents par les crtes frontale et occipitale internes, la protubrance occipitale interne, les berges du sillon du sinus transverse, seraient raliss en intercalant des paisseurs supplmentaires de tissus carbone poxy fibres parallles reprsentant autant de nervures ou de

raidisseurs. Nous nous sommes par ailleurs interrogs sur la manire dont la fosse crnienne postrieure, dont l'paisseur est minime et qui est souvent translucide la transillumination, tait organise pour subir les contraintes puissantes dveloppes par la lame externe sur et entre les lignes nuchales par la contraction des muscles de la rgion postrieure du cou. Rappelons d'abord qu'il s'agit de contraintes en traction, auxquelles, on le sait, l'os rsiste nettement moins bien qu'aux contraintes en compression. Comment ce problme a-t-il t rsolu ? Par des raidisseurs supplmentaires, mais aussi et surtout, comme nous l'avons vu, parce que l'os est un matriau polyphasique non homogne qui ne se rompt pas brutalement comme le verre ou l'acier, mais progressivement, car chaque interphase, une partie des contraintes est absorbe tangentiellement.

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BIOM CANIQUE DE LA MANDIBULE &NBSP;[22]


L'tude des corrlations entre la forme et la structure de la mandibule (son design ), envisage en fonction des contraintes qu'elle subit, pose des problmes multiples. En effet, certaines thories, pourtant encore admises, labores pour tenter d'expliquer son inertie ou les conditions mcaniques de son fonctionnement, ne correspondent plus aux lois rcentes de la rsistance des matriaux. Mieux, il existe, comme nous l'avons vu, une inadquation totale entre l'objet tudier, la mandibule (ou l'os), et les mthodes classiques d'exprimentation devenues obsoltes. Prenant acte de cet tat de fait, nous avons t contraints de repenser l'outil exprimental. Le bilan qui en rsulte se rsume quatre hypothses qu'il a fallu vrifier. Rappelons que pour cela, nous avons appliqu les mthodes de calcul utilises lors de la conception et de l'laboration des grandes structures mtalliques, telles les plates-formes de forage off shore . Il a donc fallu concevoir un modle , c'est--dire remplacer une structure relle par une structure virtuelle, simplifie mais quivalente , possdant des proprits mcaniques identiques la premire. C'est cette mthode devenue classique, la mthode des lments finis , qui a t transpose l'tude mcanique de la mandibule.

Premire thorie : la mandibule, une structure revtement travaillant


Classiquement, depuis Benninghoff, l'inertie de la mandibule serait assure, pour la majorit des auteurs, par un systme de poutres ou de traves de renforcement, disposes dans la spongieuse, et dans la corticale. La quantit de matriaux osseux resterait peu prs constante. Seule varierait la disposition de ce systme. Dans les thories les plus modernes, les traves intraspongieuses et intracorticales correspondraient et seraient caractristiques de l'espce animale et de son type de mastication [25]. L'existence de renforcements corticaux nous semble admissible ne serait-ce que comme un ventuel renfort au niveau des insertions musculaires (et des surcontraintes dveloppes par celles-ci), mais il s'agit d'un renfort local, n'intervenant que peu dans l'inertie globale de la mandibule. Quant l'adaptation fonctionnelle de la spongieuse, sous forme de traves et de fibres de renforcement, elle nous apparat discutable. Des microradiographies sries et effectues dans les trois plans de l'espace par le professeur Dhem montrent, d'ailleurs, qu'il n'existe pas chez l'homme de renforcement intraspongieux, que la structure de celle-ci est alvolaire orientation alatoire, mme s'il existe des zones de densit diffrente, probablement en relation avec l'intensit des contraintes subies. Il n'a pas non plus t retrouv de systme trabculaire organis intracortical . C'est encore en nous inspirant des techniques aronautiques et spatiales que

nous avons formul notre hypothse de structure revtement travaillant. La spongieuse est quivalente au nid d'abeilles (structure arolaire rgulire en kraft , en clinquant d'aluminium ou en Nomex) utilis dans la construction des ailes d'avion (bidimensionnel) ou peut-tre mieux, aux billes de polystyrne expans (tridimensionnel) de la construction de plaisance, le principe tant le mme. Son rle est de maintenir constants la forme de l'tui cortical et l'cartement de ses parois, quelles que soient les contraintes appliques, en sachant que l'inertie de la mandibule est assure majoritairement par ce dernier. Ce systme est celui qui permet une inertie maximale pour une lgret maximale, au prix d'une conomie importante de matriaux, mais aussi d'une organisation structurale complexe. On retrouve d'ailleurs cette notion fondamentale dans la totalit du squelette cphalique. Cette thorie n'est nullement une vue de l'esprit puisqu'elle a t vrifie. Pour ce faire, on teste d'abord la validit du modle en lui appliquant des sollicitations d'effets connus : on sait en effet que, par exemple, un choc appliqu la pointe du menton entranera, selon son intensit, diffrentes fractures, squentielles ou non, de la mandibule dont les formes anatomocliniques sont parfaitement codifies. Sur le modle, elles se traduisent par des lignes d'isocontraintes maximales recouvrant pratiquement les lignes de fracture ! Ainsi, toute hypothse valider est-elle incorpore au modle sur lequel sont alors stimuls des chocs. Si les lignes d'isocontraintes apparaissent, concidant avec les traits habituels de fracture, l'hypothse est dclare valable. Au contraire, si l'hypothse est fausse, les lignes d'isocontraintes peuvent tre totalement aberrantes.

Deuxime thorie : la mandibule, structure suspendue en porte--faux


On sait depuis Robinson que les articulations temporomandibulaires ne subissent que de faibles pressions au cours de la mastication, et qu'elles sont anormalement incapables d'en supporter d'importantes. Ce sont, en ralit, des pions de centrages , dispositif utilis en mcanique pour guider une cinmatique complexe. Le calcul des moments des forces de serrage a permis de dmontrer que la mandibule avait un appui virtuel dans la rgion spigienne et que les muscles lvateurs, ralisant un vritable systme musculaire suspenseur, contribuaient, comme les cbles des ponts suspendus, encaisser chocs et pressions. Aprs avoir vrifi sur notre modle la validit de cette hypothse, nous avons modifi celui-ci en le replaant en appui condylien. Dans ces conditions et lors de l'application de contraintes statiques identiques celles du cas prcdent, apparaissent alors des lignes d'isocontraintes totalement aberrantes, simulant des formes anatomocliniques de fractures quasi inconnues. La mandibule, structure suspendue en porte--faux, est intgre dans un systme craniofacial, lui-mme en dsquilibre. Ce dispositif suppose un systme de commandes particulirement complexe, que l'on retrouve en robotique, et qui autorise une prcision de mouvements sans commune mesure avec ce que l'on observe dans les structures classiques. Ce dispositif assure galement au systme un pouvoir adaptatif sans quivalent.

Troisime thorie : les fusibles mcaniques , le dispositif de sauvegarde des rochers


Lors des traumatismes mandibulaires, l'impactage des rochers par les condyles est assez exceptionnel. Rappelons que la sauvegarde des rochers semble due la conjonction de trois facteurs bien particuliers : musculaire, articulaire, mandibulaire. Musculaire : admettre la thorie de la mandibule suspendue comme un hamac, par ses muscles lvateurs, permet de saisir qu'en cas de traumatismes, une partie de l'nergie cintique engendre par ceux-ci sera dj absorbe, au moins partiellement, par le systme musculaire. Articulaire : car il existe un ensemble associant articulation temporomandibulaire et vaisseaux, constitus essentiellement par les plexus veineux ptrygodiens. C'est le rseau veineux de la fosse infratemporale. Il

reoit les veines mninges moyennes, les veines temporales profondes, celles du canal ptrygodien ainsi que les lments veineux temporomandibulaires, parotidiens et tympaniques. Ce plexus qui se draine dans les veines maxillaires joue le rle d'un coussinet amortisseur (comment alors supposer de fortes pressions infra-articulaires ?). Par ailleurs, la prsence d'une pression, certes faiblement positive, mais nanmoins relle, dans la partie mniscotemporale de la capsule et la disposition des plexus veineux jouent un rle majeur dans la dispersion des pressions anormalement exerces ce niveau. Mandibulaire : les expriences menes en commun avec GEC-Alsthom (lments finis) et l'Arospatiale Aquitaine (interfromtrie holographique) ont permis de mettre en vidence l'aspect peut-tre le plus original de ce dispositif de sauvegarde des rochers : ce sont les fusibles mcaniques . En mcanique, lorsque pour une raison quelconque, la ou les fractures d'une pice sont impossibles viter, des zones de faiblesses, les fusibles mcaniques , sont localises par calcul, l o elles s'avrent videmment les moins dommageables, ceci signifiant que si l'ingnieur sait ne pouvoir empcher la rupture d'une pice, il programme celle-ci sa convenance. Ces fusibles mcaniques correspondent aux formes anatomocliniques des fractures mandibulaires. Nous avons pu dmontrer l'aide du modle, modifi et adapt cette exprience, que la dforme gnrale de la mandibule (ou sa dformation si l'on prfre) variait en fonction de la charge statique et de sa direction, que ces zones de fractures correspondaient soit des inversions de sens du vrillage de la mandibule, soit des inversions du sens de la dformation des corticales internes ou externes, ou de la seule corticale externe. Ceci recoupe entirement les phnomnes singuliers : inversions ou divergences de franges, chevauchement de celles-ci ou franges en boucles, que nous avons observs en interfromtrie biographique. On retrouve les mmes phnomnes de face, semblant apparemment travailler pour leur propre compte au niveau du fmur et l'on peut se demander si, comme ce dernier, la mandibule ne se comporte pas comme un modle facettes . Quoi qu'il en soit, en cas de traumatisme appliqu la pointe du menton, il se produit une srie de fractures squentielles et programmes d'arrire en avant, intressant selon l'intensit croissante de ce traumatisme, d'abord la rgion sous-condylienne, puis la rgion angulaire, enfin, les zones paramdiane et mdiane.

Quatrime thorie : la mandibule composite htrogne prcontraint renforce multidirectionnellement


L'une des caractristiques principales de l'os, rendant particulirement ardue l'tude de ses proprits mcaniques (cf. supra), est qu'il ne possde pas de symtrie mcanique. Ceci signifie que les proprits mcaniques varient selon la direction dans l'espace. De plus, pour compliquer encore le problme, l'os travaille essentiellement dans le domaine plastique et peu dans le domaine lastique. Il est trs sensible au fluage : proprit de continuer se dformer sous l'effet d'une pression maintenue constante durant un assez long laps de temps. Par ailleurs, l'interfromtrie holographique a dmontr qu'il prsentait un phnomne d' hystrsis mcanique , ceci signifiant qu'aprs dformations il tend, mais tend seulement, retrouver sa forme initiale. Ces notions essentielles obligent reconsidrer le problme du dplacement dentaire et celui de la rcidive : contrairement en effet aux ides admises, si pour dplacer une dent il convient d'appliquer des pressions faibles, celles-ci doivent tre continues et non discontinues ceci afin de travailler videmment dans le domaine lastique, mais surtout d'utiliser le phnomne de fluage sous pression maintenue. Lorsque le phnomne de recul est amorc, il devient trs rapide. Aussi, doit-on le plus souvent, ds le dbut du recul, diminuer la pression exerce, sous peine de voir apparatre des phnomnes de version ou de rotation en dpit des prcautions prises. Ce phnomne se traduit par un tableau clinique particulier : 24 heures aprs l'application de la force, apparat une lgre douleur qui se prolonge le plus souvent ainsi pendant 24 heures. Elle correspond la mise en charge de l'os alvolaire et au passage de celui-ci dans le domaine plastique puis dans celui du

fluage. C'est seulement lorsque cette douleur disparatra, parce qu'une partie de cette force constante aura t absorbe par l'os, que la dent se dplacera par fluage. Ce phnomne est trs comparable un procd industriel utilis pour former des pices et appel l' extrusion . Il consiste appliquer un mtal ou un alliage donn une pression donne (gnralement trs leve dans ce cas). Selon la ductibilit du mtal, le procd est utilis soit chaud, soit froid. Cette pression est maintenue constante. Pendant un certain temps correspondant la mise en charge du mtal, rien ne se produit. Puis tout coup, la pression, maintenue constante, diminue spontanment. Ceci est d au fait que le mtal ou l'alliage utilis a quitt le domaine lastique pour le domaine plastique, voire le fluage. Il se dplace alors. L' hystrsis mcanique , proprit qu'a l'os aprs dformation de tendre, mais tendre seulement, retrouver sa forme initiale avons-nous prcis, explique probablement certaines rcidives partielles, que ne peuvent totalement expliquer des troubles de la musculature orofaciale ou de la langue. On conoit donc la ncessit d'une contention prolonge, celle-ci devant tre dynamique et non statique. Le but d'une contention dynamique consiste faire travailler les dents et si possible chacune d'entre elles dans la nouvelle position donne, afin que les charges qu'elles subissent contribuent une nouvelle organisation de l'os. Ceci est le principe de positionneur . Les expriences en interfromtrie dmontrent que la mandibule a un comportement mcanique voisin de celui des composites carbone-carbone renforcs tridimensionnellement. La mme exprience, reprise l'aide de la mthode des lments finis, confirme en les prcisant ces rsultats et permet de mettre en vidence la reprise squentielle des efforts par un systme de fibres de renforcement multidirectionnel. Ceci n'infirme nullement notre thorie de structure revtement travaillant, mais induit que si la spongieuse est bien une structure arolaire sans systme de renforcement, les traves longitudinales parfois observes dans la corticale ne sont qu'un aspect limit d'un systme plus complexe, multidirectionnel, dont jusqu' prsent, seul un des lments unidirectionnels a t isol. Cette assimilation de l'os un matriau polyphasique non homogne, sandwich tissu compact - tissu spongieux, explique sa rsistance aux fractures, puisqu'il se rompt de faon progressive, chaque interface, une partie des contraintes tant absorbe tangentiellement.

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CONCLUSION
L'application de mthodes d'ingnierie l'tude de la structure d'une pice anatomique osseuse remise en situation autorise la discussion de certaines ides reues. Elle a surtout permis d'laborer et de vrifier des hypothses modernes plus conformes aux lois de la rsistance des matriaux et particulirement de ceux, modernes, crs par l'homme. Cette mthodologie nouvelle semble, par la puissance des moyens de calcul, revtir une importance majeure dans la mesure o, applique telle ou telle pice anatomique osseuse ou telle articulation, elle permet d'en calculer les caractristiques avec une prcision non encore atteinte. Pour donner un exemple prcis de la fiabilit de ce type d'expriences lourdes, prcisons qu'en calculant l'aide de la mthode des lments finis, puis en contrlant les rsultats l'aide de l'interfromtrie holographique, des fmurs quips ou non de prothses de hanche de types diffrents, nous avons prdit que l'introduction de celles-ci entranerait, quel qu'en soit le type utilis, un paississement de la corticale de la face postromdiale du fmur au droit et audessous de la queue de la prothse. Reprenant ses cas (1 700) de patients oprs l'aide d'une prothse de Charnley, Bechtol, Los Angeles, a confirm que cette hypertrophie apparaissait en effet l o l'avaient situe les calculs.

Les tudes que nous poursuivons depuis plus de dix ans dans le cadre du Centre nantais d'tudes et de ralisations biomcaniques et dans celui du Laboratoire d'anatomie de l'UER de mdecine de Nantes (Pr Barbin), consacres d'abord la biomcanique de la mandibule, puis celle de la calvaria (vote du crne) et enfin, trs rcemment, celle de la base du crne et de la face, permettent une vue globale de la biomcanique de l'extrmit cphalique. Elles permettent d'clairer la pathologie des fractures mandibulaires ou de la face, celle des consquences mcaniques des grands bridges maxillaires. Elles ont videmment des implications en orthopdie dentofaciale ainsi qu'en implantologie orale, puisqu'il est ais de dterminer par calcul les zones o les implants ont le moins de chances d'tre tolrs.

Rfrences
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1995 ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS - Tous droits rservs

Fig 1 :

Fig 1 : Courbes de Hooke d'un acier polycristallin. A noter les diffrences entre le domaine lastique (1) et plastique (2).

Fig 2 :

Fig 2 :

L'os est un matriau composite prcontraint (Currey). Knse a compar l'os un matriau prcontraint comme le bton arm prcontraint. L'apatite joue le rle du ciment et le collagne celui des fers bton. La prcontrainte natrait d'une croissance diffrente entre l'apatite et le collagne. Le premier grandissant plus vite serait en prcontrainte.

Fig 3 :

Fig 3 : Mise en vidence de la prcontrainte dans les lamelles de l'oston. (D'aprs Ascenzi et Benvenutti, 1977).

Fig 4 :

Fig 4 :

L'os est un matriau polyphasique - Ruptures compares d'un matriau monophasique (comme le verre) et d'un matriau polyphasique (fibre de verre) o les contraintes s'puisent tangentiellement dans l'interphase (Gordon).

Fig 5 :

Fig 5 : A. Renforcement unique : sous l'influence d'un choc, rupture de la pice. B. Renforcements multiples faibles liaisons disperses : apparition de microfissures mais pas de rupture de la pice. (D'aprs Albugues et Ferr).

Fig 6 :

Fig 6 : Modle physicomathmatique spatial de la mandibule. A partir d'un plan de masse la mandibule est dcoupe en petits lments, d'o le nom de mthode des lments finis .

Fig 7 :

Fig 7 : Chaque lment est runi aux autres lments par ses sommets appels noeuds.

Fig 8 :

Fig 8 : Dformation d'un lment sous contraintes.

Fig 9 :

Fig 9 : Pour chaque cas de contraintes, l'ordinateur calcule instantanment le dplacement des noeuds (3 angles et 3 vecteurs) (noeuds 6 degrs de libert).

Fig 10 :

Fig 10 : Apparition de lignes d'isocontraintes maximales l'endroit o sigent les fractures pour une sollicitation direction oblique applique la pointe du menton.

Fig 11 :

Fig 11 : Mme cas de figure mais sur la face externe. Une fois le modle labor, les hypothses de recherche vrifier y sont incorpores, et la fiabilit de celui-ci et, partant, des hypothses incluses, est teste en lui appliquant des sollicitations dont le rsultat est parfaitement connu.

Fig 12 :

Fig 12 : a, b, c. Dcomposition d'un retournement : dpart en prcontrainte appui.

Fig 13 :

Fig 13 : Courbes de Hooke d'un acier polycristallin (A) et d'une mandibule (B) et/ou d'une matire plastique. Phnomne d'hystrsis mcanique.

Fig 14 :

Fig 14 : Architecture de la base du crne : centre de rsistance, poutres, piliers (d'aprs Benninghoff). 1 et 2. poutres sphnofrontales ; 3. poutres ptreuses ; 4. piliers mastodiens ; 5. arc frontooccipital (partie initiale) ou poutre occipitale postrieure.

Fig 15 :

Fig 15 : Poutre sphnoforaminienne.

Fig 16 :

Fig 16 : Exemple de congs au niveau du renforcement d'une pice (document Arospatiale, Et. de Nantes).

Fig 17 :

Fig 17 : Contraintes engendres par la contraction des muscles du cou. 2 et 3. lignes nuchales ; R. rsistance (condyles occipitaux) ; M-M'. moment de la force F. La contraction des muscles du cou engendre des contraintes en cisaillement au niveau de la jonction cilvoforaminienne avec tendance l'ouverture de cet angle.

Fig 18 :

Fig 18 : Contraintes engendres par la contraction des muscles sterno-clido-mastodiens. M-M' : moment de la force.

Fig 19 :

Fig 19 : Deux volumineuses poutres sphno-ptro-mastodiennes transmettent les forces exerces au niveau de la mastode par le systme musculaire et, en particulier, les muscles sterno-clidomastodiens la selle turcique (1). Les poutres clivoforaminiennes renforcent l'anneau priforaminien et s'opposent au mouvement de flexion engendr ce niveau par le moment dvelopp par les muscles s'insrant sur et entre les lignes nuchales (2). L'os, constituant les parois de la fosse crnienne postrieure, lui-mme prcontraint, et les renforts exocrniens reprsents par les lignes nuchales, et endocrniens reprsents par la poutre occipitale et les berges du sillon du sinus tranverse, maintiennent constant l'angle du V ptreux (3). M : mastodes ; R : rsistances (condyles) ; niveau du clivus. R : rsultante des forces ; FF : forces de flexion au

Fig 20 :

Fig 20 : Cavit orbitaire et sinus maxillaire raidis latralement par les cellules ethmodales.

Fig 21 :

Fig 21 : Airbus : encadrement de la porte passager (document Arospatiale Et. de Nantes). A noter le renforcement autour de la porte et les raidisseurs parallles prsentant une certaine analogie

avec les cellules ethmodales.

Fig 22 :

Fig 22 : Selon Deffez Base de l'tage moyen de la face. Les sites et les facteurs de croissance du maxillaire : donnes actuelles (AOS no 128, 1979, 647-668). A noter les caissons reprsents par les cavits orbitaires, les fosses nasales et les sinus maxillaires. Le positionnement frontal de ces cadres est assur par des jambes de force dorsoventrales : les processus zygomatiques.

Fig 23 :

Fig 23 : Plan schmatique de la zone sphnodale. Les effets FF' dvelopps au cours de la mastication, sont transmis par les parois des fosses nasales (FS) et les processus ptrygodiens (PT) jusqu' la pointe horizontale temporosphnodale. Ils sont, de l, renvoys au sinus sphnodal (SS), puis repris par les jambes de force sphnotemporales (PAS). VPT : force exerce par les muscles temporaux.

Fig 24 :

Fig 24 : Sphnode et poutre horizontale temporosphnodale : reprise des efforts par le bord postrieur des petites ailes de l'os sphnodal (jambe de force sphnotemporale).

Fig 25 :

Fig 25 : Grossissment d'une section d'un tube en PVC. A noter la densit et l'organisation diffrente du PVC au niveau de la partie centrale et des parties externe et interne. Une telle organisation de la matire rappelle trangement celle du diplo (document aimablement fourni par la socit Sogecan, 152, boulevard Malesherbes, 75017 Paris).

* Grce la collaboration de : GEC-Alsthom, Et. ACB (Nantes) ; MBH Technologies (Nantes) ; l'Arospatiale Aquitaine (Bordeaux).

Stomatologie [22-001-B-20]

Muscles peauciers de l'extrmit cphalique. Systme musculoaponvrotique superficiel (SMAS)

B Ricbourg : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale Centre hospitalier universitaire, boulevard Fleming, 25030 Besanon cedex France

Rsum
Tous les muscles peauciers ont, par dfinition, une insertion cutane ; les peauciers de la tte drivent, par diffrenciation progressive, d'un peaucier primitif cervicofacial : le platysma ; primitivement tendu toute la face, il en occupe encore chez l'homme la partie infrieure, et entre en connexion avec un grand nombre d'autres muscles peauciers, voire avec ceux qui recouvrent la vote crnienne ; tous sont innervs par le nerf facial. De faon un peu artificielle on classe les muscles peauciers de la tte et du cou en deux plans, un plan profond (muscles orificiels) et un plan superficiel (SMAS) (fig. 1 et 2) . Les muscles peauciers possdent un certain nombre de caractres communs [22] : ils prsentent, dans leur forme typique, une insertion osseuse fixe, et une insertion cutane mobile ; l'insertion osseuse peut tre remplace par une insertion fibreuse ou prioste ; ils sont disposs radialement ou concentriquement autour des orifices agissant comme dilatateurs ou constricteurs ; la plupart des muscles peauciers n'ont pas de gaine aponvrotique sauf le platysma ; un certain nombre de muscles sont continus avec les muscles voisins, soit par accolement des deux bords sur un certain trajet, soit le plus souvent par change de fibres musculaires ; la musculature faciale est particulirement variable d'un sujet l'autre. Le SMAS est une structure anatomochirurgicale strictement superficielle drive du platysma primitif et ne prsentant aucune insertion osseuse. Il est compos uniquement du muscle platysma, du muscle risorius et de leurs expansions. Sa connaissance est prcieuse pour la ralisation de certains liftings cervicofaciaux. 1995 ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS - Tous droits rservs

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NOMINA ANATOMICA OU PNA


C'est la nomenclature anatomique internationale qu'il faut maintenant utiliser
[24]

Muscles de l'oreille externe


Musculus auricularis anterior (auriculaire antrieur), superior (suprieur), posterior (postrieur).

Muscles du front et de la vote du crne


M occipitalis (occipital). M frontalis (frontal). M procerus (pyramidal).

Muscles priorbitaires et palpbraux


M orbicularis oculi (orbiculaire des paupires). M corrugator supercilii (sourcilier).

Muscles du nez
M compressor nasi (transverse du nez). M dilatator naris (dilatateur des narines). M depressor septi (myrtiforme).

Muscles des lvres


M zygomaticus major (grand zygomatique). M zygomaticus minor (petit zygomatique). M levator labii superioris alaeque nasi (releveur de la lvre et de l'aile du nez). M levator anguli oris (canin). M depressor anguli oris (triangulaire des lvres). M depressor labii inferioris (carr du menton).

M buccinator (buccinateur). M orbicularis labii (orbiculaire des lvres). M protractores (incisifs).

Muscles composant le SMAS


M risorius (risorius de Santorini). M platysma (peaucier du cou).

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MUSCLES DU PLAN PROFOND

Muscles de l'oreille externe Muscles auriculaire antrieur et temporal superficiel (fig. 2, 3 et 4, no 18 et 18 bis)
Musculus (m) auricularis anterior (auriculaire antrieur) est situ en avant de l'oreille, dans la partie infrieure de la rgion temporale, un peu audessus de l'arcade zygomatique. Mince, il a une forme rayonne, et ses faisceaux dirigs obliquement en haut et en avant sont issus d'un sommet postrieur. Sa longueur est de 2 cm environ. Rapports Sa face superficielle est recouverte par les vaisseaux temporaux et la graisse prauriculaire ; sa face profonde repose sur l'aponvrose temporale. Le muscle temporal superficiel (fig. 3) occupe la partie antrieure de la rgion temporale, entre les muscles frontalis et le muscle auriculaire suprieur. C'est un muscle vaste, mais trs mince, de forme quadrilatre.

Musculus auricularis superior (auriculaire suprieur) (fig. 3 et 4, no 19)


Le muscle auriculaire suprieur, ou lvateur de l'oreille, est un muscle large, radi, mais mince. Il s'insre d'une part (insertion fixe) en haut sur le bord latral de l'aponvrose picrnienne, d'autre part (insertion mobile) au pavillon de l'oreille.

Musculus auricularis posterior (auriculaire postrieur) (fig. 2, 3 et 4, no 20)


Le muscle auriculaire postrieur, ou rtracteur de l'oreille, est situ dans la rgion mastodienne, en arrire de l'oreille ; il s'insre d'une part (insertion fixe) la base de l'apophyse mastode et la partie voisine de l'occipital, d'autre part (insertion mobile) la convexit de la conque.

Action des muscles auriculaires


Ces muscles sont disposs en demi-cercle autour de l'oreille. Prenant leur point fixe sur les os ou sur l'aponvrose picrnienne, ils tirent sur le pavillon dans le sens des rayons que reprsentent leurs fibres. L'auriculaire antrieur avec le temporal superficiel est protracteur ; l'auriculaire suprieur est un lvateur direct ; l'auriculaire postrieur, un rtracteur. Tous sont dilatateurs de l'orifice externe du conduit auditif. Cette action est d'ailleurs purement thorique. Tandis que beaucoup d'animaux peuvent dilater et resserrer l'orifice de l'oreille, et surtout diriger celle-ci la recherche des sons, au point que le chat n'a pas moins de vingt-cinq muscles actifs, l'homme a perdu cette facult [22].

Muscles des paupires