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COMUNICAO DE PESQUISA

O dispositivo psicanaltico ampliado e sua aplicao na clnica institucional pblica de sade mental infantojuvenil

The amplyfied psychoanalytical device and its application in institutional public mental health clinic for children and teen agers

Luciano da Fonseca Elia Professor Titular do Instituto de Psicologia da UERJ Endereo para correspondncia

RESUMO Esta comunicao de Pesquisa trata dos efeitos dos servios territoriais infantojuvenis no campo da Sade Mental quanto reduo do nmero de internaes psiquitricas nos territrios abrangidos. Os dois servios pesquisados situam-se na zona oeste do municpio do Rio de Janeiro. Palavras-chave: Reforma psiquitrica, Territrio, Servios territoriais, Desmanicomializao.

ABSTRACT This Research report presents the results of the effects of territorial services in Mental Health field in reducing hospitalization of children and teen agers mentally

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handicapped. The two services mentioned in this report are situated in West Zone of Rio de Janeiro. KeyWords: Territory, Territorial services, Deshospitalization.

O objetivo da presente comunicao de pesquisa trazer comunidade cientfica dos campos da Psicologia, da Psicanlise e sobretudo do campo intersetorial da Sade Mental alguns indicadores que revelam o impacto da pesquisa que vem sendo realizada desde 1999 at o presente momento, final de 2007, em duas unidades de sade mental infanto-juvenil da rede municipal de sade do Rio de Janeiro, os CAPSis (Centros de Ateno Psicossocial Infanto-juvenis) Pequeno Hans e Eliza Santa-Roza), destacando, no conjunto de efeitos que se verificam, a significativa reduo da internao psiquitrica de crianas e adolescentes nas reas programticas em que esses servios, que constituem o campo clnico da pesquisa, se inserem, e a que damos o nome conceitual de territrio. Esta demonstrao abranger os dados pesquisados no perodo compreendido entre os anos de 2001 e de 2004. O material colhido entre 2005 e 2007 vem sendo tratado estatisticamente e ser objeto de futura comunicao. Nos dois Grficos que se seguem, G1 e G2, podemos observar os percentuais de internao psiquitrica de crianas e adolescentes na AP-5.1, em dois perodos anuais subseqentes: de agosto de 2000 a abril de 2001 (oito meses) e de janeiro a dezembro de 2002 (doze meses). Os dados dos Grficos que se seguem referem-se ao hospital psiquitrico que, na poca, era a referncia de internao de crianas e adolescentes nos territrios considerados nesta pesquisa, e que posteriormente deixou de existir, fruto dos louvavanos da Reforma Psiquitrica Brasileira. GRFICO G1 - DISTRIBUIO DA DEMANDA AO HOSPITAL INFANTOJUVENIL PERODO: AGOSTO DE 2000 A ABRIL DE 2001 POR REAS PROGRAMTICAS DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO

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GRFICO G2 - TOTAL DE INTERNAES POR REA PROGRAMTICA DO MUNICPIO DO RIO DE JANEIRO (TOTAL/MUNICPIO DO RIO DE JANEIRO - 2000)

O que observamos na comparao dos dois Grficos? Que o percentual de internao caiu, de um perodo a outro, de 16% para 11%. Este dado representa uma significativa reduo da demanda de internao na rea, e por ns interpretado como importante indicador do impacto que, nela teve o trabalho clnico do CAPSi Pequeno Hans, que se situa na AP-5.1. O tratamento realizado sob as condies da pesquisa, ou seja, sob a forma do dispositivo psicanaltico ampliado, vem produzindo efeitos importantes que se expressam para alm dos casos tomados um a um critrio insubstituvel quando se trata, em psicanlise, de aferir mudanas subjetivas decorrentes do trabalho de anlise mas traduzindo-se tambm em termos territoriais como reduo da taxa de internao e ampliao do processo de desinstitucionalizao de crianas e adolescentes com distrbio psquico grave no territrio. Se agora considerarmos outro fator, no os percentuais de internao por rea programtica, mas por diagnstico, teremos os seguintes dados: GRFICO G3 - JANEIRO A DEZEMBRO DE 2002 NMERO TOTAL DE INTERNAES, POR GRUPO DE DIAGNSTICOS - CID X (TOTAL - 79)

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O diagnstico responsvel pelo maior nmero de internaes no Hospital anteriormente mencionado (ver Grfico G1), em 2002, e portanto, de internaes de crianas e adolescentes na AP-5.1, foi a esquizofrenia. Em contrapartida, o nmero esmagadoramente majoritrio de diagnsticos nos CAPSIs F84, (como se observar no Grfico G4, abaixo) compreendido, no Grfico G3, acima, entre F80 e F89, em transtornos do desenvolvimento psicolgico, com apenas 6,3% de internaes. Este dado deve ser associado ao fato de que a maioria dos casos que, na internao, recebem os mais variados diagnsticos, quase sempre esquizofrenia infantil, so na verdade crianas e adolescentes autistas. Assim, temos razes para supor que a queda do percentual de internaes verificado nos Grficos anteriores est relacionado ao fato de que esses casos esto cada vez mais sendo encaminhados aos CAPSIs.

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GRFICO G4

O diagnstico mais freqente em todos os CAPSIs da rede o F84, que encabea a legenda acima. O que a CID-10 (dcima verso da Classificao Internacional das Doenas, da OMS) denomina transtornos invasivos do desenvolvimento consiste exatamente nos quadros de autismo e psicose infantil de que tratamos, fundamentalmente, nesta comunicao de pesquisa, e de que se trata quando se afirma a superioridade do dispositivo psicanaltico em sua modalidade ampliada em relao a outros modos de tratar. Este dispositivo particularmente adequado a esses quadros, por sua estrutura e funcionamento psquicos, como demonstramos no Relatrio da Pesquisa (Procincia 2002-2005), do qual esta Comunicao um excerto. No propomos este dispositivo para quadros de neurose grave, ou mesmo de psicose, quando o sujeito se mostra disposto a falar para algum, que, neste caso, deve ser um s. Em uma nova etapa da pesquisa, pretendemos formular como questo fundamental a relao entre a estrutura subjetiva dos pacientes, da populao-alvo, e as linhas determinantes do funcionamento do dispositivo, de modo a que este seja configurado precipuamente em funo da estrutura do sujeito e seu funcionamento no lao social. Se considerarmos agora um segundo indicador, qual seja, a relao de permanncia e continuidade dos pacientes em uma das duas unidades em que se realiza a pesquisa, veremos que, do ano de 2003 para 2004, o nico dos cinco CAPSis do Estado do Rio de Janeiro em que a clientela teve um aumento to expressivo que chegou a quase dobrar foi o Pequeno Hans: de 62 para 116.

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Os dados do Quadro acima datam de maio de 2004. J em dezembro de 2004, obtivemos outros dados que apontam um significativo aumento dos nmeros de pacientes por nvel de intensividade de cuidado, no Pequeno Hans. So eles: total de 129 pacientes em atendimento regular (contratados), distribudos da seguinte forma:

Como j assinalado, a pesquisa ampliou-se, a partir de 2002, para um segundo CAPSi, o Eliza Santa-Roza. Nele verificou-se uma reduo do nmero de pacientes (213 para 188). Esta reduo tem um fundamento e deve ser aqui explicada: enquanto o Pequeno Hans j comeou suas atividades com as diretrizes de trabalho que correspondem exatamente aos aspectos centrais desta pesquisa e constituiuse como uma unidade-clnica-e-de-pesquisa desde a sua fundao o Eliza SantaRoza apresenta uma trajetria completamente diferente. o fruto da transformao de um antigo servio de sade mental infanto-juvenil, nico na regio da AP-4 (Jacarepagu, Barra, Recreio, Vargem Grande e adjacncias rea programtica mais extensa do municpio do Rio de Janeiro), em um CAPSi, seguindo as atuais diretrizes das polticas pblicas que regem a Reforma Psiquitrica Brasileira, no que tange ao segmento infanto-juvenil (objeto de recentssima elaborao de polticas pblicas). Este servio intitulava-se COIA Centro de Orientao da Infncia e da Adolescncia. O Eliza Santa-Roza herdou um imenso ambulatrio de crianas e adolescentes, e uma demanda no territrio que pregnantemente mantm o afluxo de pacientes a este ambulatrio. A reduo de 213 para 188 positiva, se considerarmos que ela se faz acompanhar, desde que iniciamos a pesquisa neste servio, de uma elevao significativa da parcela da clientela que, tendo permanecido ou tendo sido acolhida como nova, ingressou em regime de atendimento intensivo. Isto se verifica no Grfico G5, abaixo, em que o nmero de casos em regime intensivo mais que triplicou de 2003 para 2004 (de 6 para 20). A grande maioria dos pacientes que o servio tinha em 2003 (213) tinha tratamento ambulatorial, o que caracteriza um cuidado no-intensivo., ou, no mximo, semiintensivo (quando alm do ambulatrio o paciente freqenta uma oficina, por exemplo). Esses dados devem, portanto, ser cotejados com outros, que mostram no s o nmero total de pacientes e seu movimento de um ano para outro como o percentual de cada modalidade de atendimento no mesmo perodo temporal. Observem-se os dados dos quadros a seguir:

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No caso do Pequeno Hans, verifica-se um significativo aumento do percentual de procedimentos intensivos (8 em 2003 para 39 em 2004), que se desnivela com a faixa de aumento nos outros dois tipos de procedimentos semi-intensivo e nointensivo, que aumentaram em 10 e 13 pacientes por modalidade, respectivamente.

Alm disso, mantm-se a predominncia do semi-intensivo, o que um bom indicador, j que o dispositivo de tratamento implica intensividade e complexidade para adequar-se gravidade dos casos sem envolver internao e, ao mesmo tempo, no deve manter-se nos limites nem na radicalidade da intensividade, j que

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isso significaria uma modalidade de tratamento cujas caractersticas se aproximariam da internao, no deixando s crianas e adolescentes outras possibilidades de laos sociais (escola, lazer e esporte) que sabemos que no podem se prioridade nesses casos (a prioridade tratar para que os laos possam vir portanto a se estabelecer), mas que no devem ser excludos pela demasiada absoro da criana ou adolescente no tratamento. Os dados e indicadores apresentados e interpretados nesta Comunicao comprovam amplamente a validade da aplicao do Dispositivo Psicanaltico Ampliado (DPA) em servios de sade mental infanto-juvenil de base territorial e intersetorial (CAPSis) nos territrios considerados nesta pesquisa, recomendando a sua ampliao na rede. Outros aspectos que a pesquisa indicou dizem respeito a questes terico-clnicas especificamente relacionados etiologia e clnica de sujeitos crianas e adolescentes autistas e psicticos, verificando hipteses psicanalticas ainda no suficientemente comprovadas mas que tm, nesses dispositivos, amplas possibilidades de comprovao cientfica em sua eficcia clnica.

Endereo para correspondncia Endereo eletrnico: lucianoelia@uol.com.br Recebido em: 04/12/2007 Aceito para publicao em: 14/12/2007

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