Ediciones Guillermo Castilla: Plza. Uncibay, 5 1 Plta. 29008 Mlaga Tel.

el./Fax: 952 215 880 Ttulo: Didctica de los Trastornos del Ritmo en Primaria: La Disfemia Depsito Legal: MA 23622008 ISBN13: 9788461288182 Diseo de Portada: Eva Correa Mira Maquetacin e Impresin: La Prensa (Tel. 952 392 000)

COAUTORES: CAMPOS FERNNDEZ, ELIXABET CAO BUENO, MARA CARRIN ESPADA, DANIEL DAZ CHACN, TATIANA ALEJANDRA GALLARDO ARAGN, CRISTINA GARCERN RODRGUEZ, BEATRIZ GARRIDO GARCA, MARIA CARMEN GMEZ LVAREZ, MARA AGUSTINA GONZLEZ SABORIDO, ISAAC MANUEL INFANTE CAETE, M JESS LPEZ MART, PATRICIA INMACULADA MRMOL CAETE, DANIEL MARTN ALDANA, M LUISA MARTNEZ MARTN, M JOS NACIMIENTO AGUILAR, FRANCISCA ORDEZ GUZMN, CRISTINA PALOMO PENDN, SERGIO PORRAS BURGUEO, M YOLANDA RUZ LPEZ, MARA SANDRA RUIZ RUIZ, JAVIER SNCHEZ MARTN, INMACULADA C. SENCIALES BAREAS, JUAN JOS SOLER GONZLEZ, M DEL PILAR TEJERA LUQUE, JUAN VALADEZ LPEZ, MARINA

COORDINA: BUIL MARTNEZ, SONIA

NDICE

Pgina

1. Introduccin: Breve historia de la tartamudez.. 2 2. Definicin: Tartamudez / Disfemia ..6 3. Diferencia entre tartamudez y disfemia ...7 4. Tipos de tartamudez10 5. Tipos de disfemia....11 6. Sintomatologa12 7. Causas.13 8. Biologa de la tartamudez...17 9. Fases por las que pasa el tartamudo..17 10. Tratamiento.22 11. Intervencin.31 a) La intervencin con nios disfmicos en el marco escolar...34 12. Evaluacin de las disfemias.35 13. El papel de los maestros de audicin y lenguaje ante los nios disfmicos44 14. Orientaciones bsicas a padres ante sntomas disfmicos...46 1. Como los padres pueden ayudar al nio que tartamudea...46 2. Consejos para profesores....49 15. Actividades..53 16. Consejos para mejorar la disfemia infantil..88 17. Bibliografa..91

1. INTRODUCCIN: BREVE HISTORIA DE LA TARTAMUDEZ

La tartamudez es conocida desde la antigedad clsica, y ya Aristteles sealaba a la lengua como responsable de la misma, incapaz de seguir la velocidad con que fluan las ideas. Esta idea fue sostenida hasta el siglo XIX, en que los cirujanos intentaban corregir la lengua con medios braquiales (dividiendo su raz, cortndole cuas, aadiendo prtesis...). Otros, en cambio, recomendaban el ensanchamiento de las vas respiratorias y la extirpacin de las vegetaciones adenoides y de las amgdalas. Sigmund Freud y sus seguidores, corrigiendo la visin anterior, asociaron la tartamudez a crisis nerviosas y a problemas psquicos, considerando que reflejaba la puja de los deseos reprimidos por salir al exterior.

REFERENCIAS A LA TARTAMUDEZ

Los egipcios tienen un jeroglfico que lo representa: es la figura de un hombre con una mano sobre la tierra y otra prxima a la boca.(Curlee,1993)

En la Biblia cuando Dios le manda ir a Moiss ante el faran, Moiss contesta que l es tardo en el habla y torpe de lengua. (xodo 4:10)

En la antigua Grecia, el historiador Herodoto transcribi la misteriosa recomendacin de que para tratar adecuadamente la tartamudez haba que viajar a Libia, sin especificar los supuestos beneficios de tan complicado desplazamiento para la poca.

Hipcrates, el padre de la medicina, entenda que la tartamudez era el resultado de una mezcla inadecuada de sus famosos humores.

Aristteles, por su parte, atribua el problema directamente a la lengua. Demstenes se cur de la tartamudez declamando con unos guijarros en la boca mientras suba una colina.

Segn Galeno, la tartamudez se deba a una debilidad de los msculos de la lengua causada por la falta de calor. Su tratamiento, que difcilmente conseguira muchos adeptos en la actualidad, consista en cauterizar directamente el apndice lingual.

El mdico rabe Avicenna pensaba que era la humedad la que causaba una relajacin de la lengua que acababa por traducirse en tartamudez., recomendaba inspiraciones profundas antes de hablar.

Bacon, segn su hiptesis, la tartamudez es la consecuencia del enfriamiento de la lengua, que se traduce en sequedad e inmovilidad, por eso su recomendacin teraputica era beber vino para calentarla (Wingate, 1997).

Adems de estas primeras referencias, se ha tratado de explicar la tartamudez como un defecto anatmico, un desorden de la respiracin, un desorden de la articulacin, un desorden neuroanatmico o disfuncin motrica del habla, una psiconeurosis o una conducta aprendida.

1. DEFECTO ANATMICO La mayora de las teoras propuestas hasta nuestro siglo entendan la tartamudez como consecuencia de alguna malformacin en los rganos de fonacin. Se responsabilizaba bien a la lengua o a la glotis.

Se recomendaba pronunciar una n antes de cada palabra que se esperaba tartamudear, continuar pronunciando una e entre palabras, o evitar las oclusivas con la finalidad de mantener la glotis abierta.

2. DESORDEN DE LA ARTICULACIN Otra teora atribuye la tartamudez a problemas de articulacin derivados de una mala disposicin de los msculos que mueven los mecanismos del habla. Se recomendaba la gimnasia vocal o ejercicios de respiracin (Bristowe,1879) Bates (1884) invent artilugios que los pacientes se introducan en la boca para favorecer la pronunciacin de distintos sonidos. Otro instrumento consista en un collar que se ocultaba debajo de la corbata y que a travs de un tornillo ejerca una fuerte presin sobre el cartlago tiroides. Otra solucin de la poca era utilizar un tono de voz parecido al del canto y acompaar el habla con movimientos de los pies (Dupuytren, 1817) O acompaar la pronunciacin con gestos (Serre d,Alais, 1829)

3. DESORDEN DE LA RESPIRACIN En el siglo XIX, algunos estudiosos del tema creyeron que la clave del desorden estaba en la tcnica respiratoria. Becquerel (1847) afirmaba que el defecto estaba en los msculos respiratorios, que dejaban escapar el aire prematuramente. Coen (1879) atribua el problema a deficiencias de presin del aire en los pulmones. McCormac (1828) deca que la tartamudez era la consecuencia de intentar hablar sin aire.

Se recomendaba la prctica de la respiracin, as como el uso de cualquier tipo de gesto que favoreciera la buena inspiracin y expiracin.

4. DESORDEN NEUROANATMICO O DISFUNCIN MOTRICA DEL HABLA. A finales del siglo XVIII, Erasmus Darwin describa la tartamudez como el resultado de la influencia de las emociones en el aparato motor. Itard (1817) era la consecuencia de una debilidad muscular. Rullier (1821) atribua este trastorno a una desproporcin entre la velocidad a la que el cerebro produce pensamientos y su capacidad para transmitirlos a los centros nerviosos encargados de generar los movimientos de habla. Voisin (1821) propona auto presionarse la mandbula con el pulgar al hablar. Deleau, mediados S. XIX, entenda ya la tartamudez como el resultado de algn tipo de lesin cerebral. Este autor recomendaba un tratamiento basado en el estudio de los propios movimientos de habla delante de un espejo. Gillaume (1868) localizaba la causa en el sistema nervioso central y recomendaba el entrenamiento de los nios con ejercicios rtmicos.

5. PSICONEUROSIS Mendelssohn, mediados del siglo XVIII atribua la tartamudez a un exceso de ideas que concurran al mismo tiempo en el cerebro y aconsejaba la lectura lenta. Wyneken (1868) sugera ejercicios para trabajar la confianza del paciente en su habilidad para hablar.

El doctor Klencke, mediados del S. XIX, atribua el trastorno a un tipo especfico de personalidad y pensaba que la persona deba ser tratada para cambiar toda su psique, y fundo una clnica para el tratamiento de la tartamudez.

6. CONDUCTA APRENDIDA La tartamudez es un mal hbito aprendido en la infancia, es otra teora que se ha manejado en las ltimas centurias. Amman (siglo XVIII) entenda la tartamudez como producto de un mal hbito adquirido durante la niez y recomendaba su tratamiento hablando lento y subiendo el volumen. En el siglo XX el conductismo triunf en las universidades de psicologa, destacando la Universidad de Iowa, con personajes como Johnson, Van Riper o Bloodstein.

2. DEFINICIN: TARTAMUDEZ/DISFEMIA

La disfluencia, es decir, el trastorno de la fluidez al hablar, es lo que se llama tartamudez, considerada una dificultad y no una enfermedad que se manifiesta mediante una serie de cortes o interrupciones en la continuidad del discurso hablado acompaado de tensin muscular y emocional. Es un trastorno que lo padecen ms los hombres que las mujeres en la proporcin de 3 a 1 y depende de factores psicolgicos, biolgicos y culturales, entre otros.

Se caracteriza por repeticiones o prolongaciones involuntarias durante la emisin de cortas unidades de habla, es decir de los sonidos, las slabas o las palabras monoslabas. 6

3. DIFERENCIA ENTRE TARTAMUDEZ Y DISFEMIA

Una tartamudez evolutiva simple puede aparecer durante el proceso de desarrollo del lenguaje del nio, especialmente en torno a los tres aos, o bien tras el nacimiento de un hermano como forma de llamar la atencin. En ella el nio no sufre los sntomas asociados de miedo, estrs, etc. que sufre el disfmico consciente cuando tiene que enfrentarse a una situacin en la que tiene que emplear el lenguaje oral. Adems en la tartamudez evolutiva es ms frecuente la repeticin de palabras enteras. Si el nio mantiene esta tartamudez evolutiva en el tramo comprendido entre los 3 y los 5 aos estamos ante una tartamudez episdica o fisiolgica. En ninguno de los dos casos es aconsejable la intervencin, que hasta puede ser contraproducente, y debemos limitarnos a proporcionar el ejemplo correcto al nio sin castigarle por sus malas articulaciones. Slo un 10 % de los nios con tartamudez fisiolgica llegar a desarrollar una disfemia en la edad adulta.

Para poder diagnosticar una disfemia en nios, estos han de ser mayores de 5 aos. Si el nio tiene entre 5 y 7 aos estamos ante una disfemia primaria. Es el momento ptimo para la intervencin puesto que el nio tiene un lenguaje con repeticiones continuas o prolongaciones tnicas de slabas.

Los sntomas ms destacados son: -Repeticin de sonido, palabra o slaba. -Tic varios. -Temblores musculares. 7

-Alargamiento de la slaba. -Tensin global incrementada (espalda, cara, cuello, etc.) -Reformulaciones y saltos en la sintaxis. -Deficiente coordinacin fono articulatoria. -Habla rpida y arrtmica. -Parafasias. -Circunloquios.

Si el nio tiene entre 7 y 10 aos estamos ante una disfemia secundaria: el nio presenta un agravamiento de los sntomas y se hace plenamente consciente del trastorno, por lo que empieza a adoptar estrategias evitativas como cambiar la sintaxis de las frases o palabras por sus sinnimos para lograr enunciados ms fciles de pronunciar. Adems el nio ya tendr problemas sociales con sus compaeros.

Los sntomas ms frecuentes son: -Muy baja autoestima. -Gestos camuflados y desbloqueantes. -Postura incorrecta. -Ansiedad, miedo, retraimiento... -Economa en la expresin oral. -Muletillas, soportes... -Lenguaje redundante. -Lnea meldica plana. -Reformulaciones.

DIFERENCIAS ENTRE LA TARTAMUDEZ EVOLUTIVA Y LA DISFEMIA

TARTAMUDEZ EVOLUTIVA

DISFEMIA

Los sntomas de tartamudeo duran entre escasa semanas y algunos meses

Los sntomas duran mas de catorce meses

Inconsciente No reacciona Sin conductas de evitacin

Consciente del TTM Reaccin emocional Conductas de evitacin a personas, situaciones, habla...

No hace fuerza al hablar

fuerza evidente

Repite palabras enteras (yo, yo, yo) , principalmente palabras funcin o sintagmas (mi mam, mi mam, es que yo, es que yo)

Predominan bloqueos-pausa con tensin Alargamientos de vocales Interrumpe cualquier palabra en cualquier slaba o repite slabas con tensin (predominantemente iniciales de grupo fnico: Te............lfono) Repite dos o ms veces la misma slaba (ca, ca, ca...sa) 9

No realiza movimientos asociados

Movimientos asociados en ojos, cara y cuello

4. TIPOS DE TARTAMUDEZ

1. Neurolgica: Es producida por alguna lesin o golpe en el cerebro. Tambin se conoce como tartamudez adquirida. El tartamudeo puede ocurrir en cualquier parte de la palabra. Tartamudean incluso cantando o susurrando. No muestran miedo o ansiedad. 2. Psicgena: Es la menos comn. Es producido por algn trauma severo por ejemplo por una mala experiencia vivida. Por el siglo XIX, se pensaba que era la causa principal de tartamudez. Con los recientes estudios, se ha demostrado que no era correcta. El tartamudeo es independiente de la situacin. No muestran ansiedad. 3. De Desarrollo: Es el tipo de tartamudez ms comn. Ocurre cuando el nio est aprendiendo el lenguaje y el habla, alrededor de los 2 y 5 aos. El nio cuando est aprendiendo estructuras gramaticales ms complejas tiene difluencias propias de este aprendizaje. Unos reaccionarn adecuadamente, recuperndose de esta fase. Otros reaccionarn ante estas difluencias desarrollando estrategias para superarlas (uso de fuerza y tensin en el habla) y ocultarlas (evitar hablar). Estos nios tienen muchas probabilidades de convertirse en tartamudos. 10

5. TIPOS DE DISFEMIA

1. Tnica: caracterizada por las mltiples interrupciones ocasionadas por espasmos. Durante las interrupciones el paciente muestra rigidez y tensin faciales. Es la que presenta peor diagnstico. 2. Clnica: caracterizada por las repeticiones de slabas y palabras enteras, ms frecuentes en consonante que en vocal, ms todava en oclusivas y que se dan ms a principio que en medio de palabra. 3. Tnico-clnica o mixta: es el tipo ms frecuente, porque resulta difcil encontrar un disfmico puro tnico o clnico, la mayora combinan los dos sntomas.

Otras clasificaciones que nos podemos encontrar:

a) Pichon y Borel-Maisonny (1979) Tartamudeo coreico (clnico): repeticin silbica con anterioridad a la frase. Tartamudeo tetnico (tnico): inmovilizacin muscular que impide el habla en su totalidad. b) Serra (1982) Primaria: Repeticiones cortas y sin esfuerzo y las prolongaciones inconscientes (el sujeto no es consciente de las anomalas de su habla). Transicional en tres fases: 1 Repeticiones rpidas e irregulares, consciencia espordica del problema y gusto por la 11

comunicacin. 2 Aumento de las repeticiones, tensin, consciencia. 3 Frustracin. Secundaria: conductas de evitacin ante determinados fonemas, palabras, personas y situaciones.

6. SINTOMATOLOGA

El sntoma ms sobresaliente es el bloqueo espasmdico que interrumpe o impide la emisin de la palabra. El espasmo puede ser tnico (lapso de tiempo antes de comenzar el discurso que, una vez iniciado, ya fluye bien) o clnico (repeticin de letras o slabas al principio, centro o final de las palabras) o mixto. Adems el paciente se muestra ansioso, angustiado y, en su esfuerzo por vencer el espasmo, presa de una gran tensin muscular y emocional, con rictus faciales, rubor y transpiracin excesiva (sobre todo en manos). Como reaccin, puede aparecer miedo a hablar con evitacin de situaciones donde es preciso hacerlo, sobre todo, si son nuevas o con personas especiales, mutismo defensivo, tendencia al aislamiento, acentuacin de la timidez y reacciones depresivas de distinto grado. Es frecuente, adems, encontrar en estos nios cuadros agregados de enuresis y trastornos del sueo.

PORCENTAJES DE LA POBLACIN QUE MANIFIESTAN ALGN PERIODO DE TARTAMUDEO 66% de la poblacin Nunca tartamudean.

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33% de la poblacin

Presentan sntomas de tartamudeo entre los 2,5 y los 5 aos durante, al menos, un corto periodo.

15% al 25% de la poblacin

75-85% remisin espontnea antes de los 14 meses (en ocasiones dura escasas semanas)

5% al 10% de la poblacin

15% al 25% remite durante la infancia o adolescencia.

<1% de la poblacin

<1% Tartamudez crnica.

7. CAUSAS
Pese a las numerosas investigaciones realizadas en este campo, aun no se conocen con exactitud las causas de la disfemia.

Muchas son las teoras propuestas (neurolgicas, psicogenticas, lingsticas, psicolgicas,...) aunque parece ser una realidad la no existencia de un nico factor responsable. Ms bien se trata de un conjunto de factores asociados; podramos hablas de una etiologa multifactorial. 13

Como posibles causas de la disfemia podemos sealar las siguientes:

a) Herencia: El papel de la herencia es comnmente aceptado como una posible causa del tartamudeo.

b) Sexo: Hay coincidencia entre los investigadores en que el porcentaje de varones tartamudos es muy superior al de mujeres (75% de varones), sin que se pueda dar una explicacin satisfactoria.

c) Trastornos de lateralizacin: Existe una relacin entre la tartamudez y los sujetos zurdos, sobre todo los mal lateralizados. Para Kovarsky (1950) la disfemia se presenta en los zurdos contrariados.

d) Trastornos neurolgicos: Para M. Seeman

la tartamudez consiste en una

modificacin del sistema palioestriado, provocado por las emociones o los estados afectivos violentos.

e) Trastornos en la estructuracin temporoespacial: Cualquier disfuncin en la adquisicin de la motricidad y de la organizacin del espacio podra generar una alteracin del ritmo.

f) Alteraciones

lingsticas: No existe una correlacin causa-efecto entre el

desarrollo del lenguaje y una alteracin en la fluidez verbal, pues la mayora de los nios y nias con retrasos del lenguaje no tartamudean y, por otro lado, la mayora de

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los nios y nias con disfemia han seguido un desarrollo del lenguaje aparentemente normal.

Sin embargo, se acepta el hecho de que la mayora de los nios y nias disfmicos han tenido dificultades en la estructuracin sintctica, la adquisicin semntica y las primeras articulaciones de los fonemas.

Pichn y Borel-Maisonny (1979) destacan la falta de inmediatez lingstica como una caracterstica linguo especulativa del disfmico.

Ajuriaguerra (1980) seala que difcilmente tartamudez y dislexia o disgrafa estn asociadas, mientras que tanto en una como en la otra coexisten trastornos del lenguaje.

Dinville (1982) que las alteraciones lingsticas acarrean desrdenes en la estructuracin del lenguaje que implican una desorganizacin motriz, lo cual incide directamente sobre el habla del sujeto.

Rodrguez (1987) afirma que la disfemia no afecta a la competencia lingstica, sino a la actuacin del hablante, por lo que no puede ser considerada como un trastorno en la organizacin global del lenguaje.

Dinville y Gaches (1989) reconocen la existencia de algunos disfmicos capaces de utilizar un excelente lenguaje escrito, siendo en la expresin oral cuando experimentan

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alteraciones en la fluidez. Por ello, no siempre el tartamudeo es consecuencia de una mala organizacin del lenguaje interior.

g) Alteraciones psicolgicas: Perdoncini e Yvon (1968) mantienen que los factores psicolgicos pueden ser la nica causa del tartamudeo en los casos de perturbaciones bsicas, siendo necesaria, a veces, una autntica, psicoterapia.

Crystal (1983) estima que toda esta variedad de factores etiolgicos se deben a la existencia de una nica causa generadora del problema, agrupadas de la siguiente manera:

TEORAS EXPLICATIVAS DE LA DISFEMIA Herencia, alteraciones del mecanismo de feedback Teoras orgnicas auditivo entre los rganos vocales, odo y cerebro, literalidad... Personalidad, alteraciones emocionales, conductas de Teoras de la neurosis sobreproteccin, interpersonales... Inseguridad, ansiedad... Teoras de la ansiedad Motivacin, estimulacin... Teoras del aprendizaje deteriore de las relaciones

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8. BIOLOGA DE LA TARTAMUDEZ

Diferencias Estructurales: - Foundas (2001) encontr que la zona del cerebro llamada Planum Temporale era ms simtrica en los tartamudos que en los no tartamudos.

Diferencias Funcionales: Un estudio realizado por Braun confirm lo encontrado por Foundas, que los tartamudos activan ms el hemisferio derecho que el izquierdo para hablar. Pero adems, Braun encontr que el habla fluida del tartamudo estaba ms relacionada con la activacin del hemisferio derecho que con el izquierdo, ms relacionada con el habla tartamuda. De esta manera, se sugiri que la activacin del hemisferio derecho puede ser una forma de compensacin.

9. FASES POR LAS QUE PASA EL TARTAMUDO

1. FASE DE IDENTIFICACIN

En ella el tartamudo explora, analiza y clasifica las conductas que hace el tartamudeo, tanto las que son visibles como las que solamente puede acceder l y caracterizan su forma particular de tartamudear. Identificar el habla fluida. En la fase de identificacin se comienza haciendo que el tartamudo se d cuenta que todos tartamudeamos de alguna forma, pero que lo hacemos de manera fluida y que l en algunas ocasiones lo hace igual. Este se

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convierte en el objetivo a alcanzar para su tartamudeo. Intentar conseguir el habla perfecta al 100% es una utopa.

Identificar las conductas de evitacin, como sustituir unas palabras por otras, cambiar el orden de las palabras en la frase y cualquier otra que utilice para evitar las palabras temidas.

Identificacin de las conductas de aplazamiento. El tartamudo emplea repeticiones de la palabra previa, susurros, se aclara la garganta, pega los labios, etc. Algunas pueden ser muy complejas y son propias de cada paciente. El tartamudo comienza as a darse cuenta de cmo su problema no es la pronunciacin fluida sino las conductas que estn alrededor de la interrupcin de la fluidez y su miedo a que ocurra.

Identificacin de las conductas que finalizan el aplazamiento. Como por ejemplo sacudir la cabeza o la mandbula, exhalar forzadamente el aliento.

Identificacin de las seales verbales que adelantan el tartamudeo. Se trata de determinar qu seales existen para que se disparen las conductas identificadas anteriormente. Puede ser la longitud de la palabra, la posicin en la frase, la historia pasada como desagradable, la letra por la que empieza la palabra, etc. El miedo es uno de los predictores ms fiables del fallo por lo que es comn que en el tartamudo se d el miedo al propio miedo que aparece en tantos otros trastornos.

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Identificacin de las seales situacionales. Se trata de identificar las situaciones en las que el tartamudo habla peor. Pueden darse casos como hablar por telfono, pedir favores, hablar a mucha gente, etc. O referirse a las reacciones esperadas (enfados del oyente, risas, ansiedad, etc.)

Identificacin de las seales nucleares. Se buscan triadas de las mismas palabras: con tartamudeo fluido, pronunciacin normal del bloqueo. Se estudian las caractersticas de fenmenos como los temblores, los tirones, el estado de tensin localizado, tartamudo y las repeticiones compulsivas de las slabas.

Se identifican tambin las reacciones posteriores al tartamudeo, los sentimientos de frustracin, vergenza y hostilidad.

2. FASE DE DESENSIBILIZACIN

En ella el tartamudo se desensibiliza a sus ansiedades al hablar y a otras emociones negativas que se relacionan con el desorden. Se trata de que los fallos en la fluidez verbal no le lleven a un aumento de la ansiedad que empeorara su desempeo verbal.

Se trata de mejorar la ansiedad que producen las conductas que e han identificado. E emplean las mismas tcnicas que para cualquier otro tratamiento de ansiedad (explosin, inundacin, aproximaciones sucesivas, de sensibilizacin en vivo, etc.) La experiencia de Van Riper es que el tratamiento en la imaginacin no es efectivo.

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Los resultados de esta fase suelen ser espectaculares puesto que desaparecen muchas de las conductas ms notorias del paciente y que hacen que su problema sea ms notable.

3. FASE DE MODIFICACIN

Se trata de modificar los patrones conductuales del tartamudo de forma que aprenda formas ms adaptativas de comportarse ante la falta de fluidez. Incluye varias fases:

Variacin: se introducen formas alternativas de tartamudear de forma que se gane el control sobre el aparato fonador.

Desaprendizaje de respuestas de evitacin, lucha, demora, cancelacin, etc.

Una vez que se ha producido la ansiedad a niveles aceptables, se trata de ir ganando control sobre la pronunciacin de las palabras. Se comienza realizando variaciones sobre las conductas de anticipacin. La variacin consiste en introducir cambios conscientes y voluntarios. Se contina con la variacin de conductas de escape. Se cambian las conductas como el cierre de los labios, las posiciones anormales de la boca, los latigazos de la mandbula, etc. En esta fase el tartamudo ad-quiere de manera impresionante sensacin de que pueden manejar su habla y acaban sus sensaciones de desamparo, vergenza y miedo.

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Se pasa luego al estudio del modelo motor de forma que el tartamudo sea consciente de las sensaciones propioceptivas cuando habla de forma fluida.

El tartamudo aprende despus a realizar conductas alternativas cuando entra en un bloqueo, de forma que acaba saliendo de forma fluida de l. Aprende a salir de las fijaciones, de los temblores, de los cierres de la laringe, de las conductas de repeticin.

Por ltimo se modifican las conductas preparatorias, porque cuando se va a comenzar a hablar es preciso hacerlo desde determinada posicin adecuada, no se puede pronunciar la /s/ con la boca abierta. Este tipo de conductas son las ltimas que se modifican.

4. FASE DE ESTABILIZACIN

Se trata de consolidar lo aprendido en las fases anteriores y a automatizar la forma ms fluida de tartamudear que se ha conseguido en ellas. El fallo de otros enfoques es que no enfrentan las conductas de evitacin y escape que constituyen una parte fundamental del problema, puesto que constituyen la mayor parte de las veces la parte ms manifiesta del tartamudeo. Se trata de que el tartamudo alcance una tasa adecuada de habla fluida. Se realizan ejercicios para aprender a hablar de forma sintcticamente correcta automatizando las conductas aprendidas. En esta fase se le ensea tambin a manejar las recadas, que en este mtodo no son nunca un desastre, sino una excusa para seguir trabajando.

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Finalmente se le integra el auto concepto de forma que dejen de pensar que son tartamudos.

10. TRATAMIENTO:

Tcnica de seguimiento, habla en sombra o eco: Se intenta que la persona tartamuda repita las palabras dichas por el logopeda mientras habla o lee un texto. Lo que se pretende es conseguir que la persona tartamuda atienda prioritariamente a la informacin que le llega por el canal auditivo de lo que esta leyendo o diciendo el modelo. Por otra parte, el tartamudo al imitar parece olvidarse de sus dificultades y deja de cometer errores.

Tcnica de encubrimiento o enmascaramiento: Se somete al nio o nia a un ruido blanco (ruido con una amplia gama de tonos) mediante unos auriculares al tiempo que lee o habla, por lo que no puede orse a s mismo. De esta forma se consigue eliminar la retroalimentacin auditiva y sea y, en consecuencia el desfase entre ambas. Cuando no podemos escucharnos modificamos nuestro patrn de habla relentizndolo y en los tartamudos se produce una reduccin de sus errores.

El habla rtmica, silabeo o metrnomo: Lo que se pretende es ensear a hablar a la persona tartamuda con un ritmo determinado, generalmente ms lento que el suyo habitual, que se le va marcando. La introduccin de un ritmo en el habla reduce en gran medida las dificultades de la tartamudez, este ritmo se puede producir mediante un metrnomo, balanceo rtmico de 22

los brazos (como un juego), palmadas...El ritmo permite la distraccin del nio, y ste deja de atender a su propio tartamudeo.

El tratamiento consta de varias etapas:

1. Se le demuestra al sujeto que puede hablar sin tartamudear (lo cual acontece en el mismo momento en que empieza a emplear el metrnomo).

2. Se incrementa la tasa de habla usando el metrnomo de forma gradual, segn una jerarqua de ansiedad.

3. Una vez conseguida un habla normal, se desvanece progresivamente el uso del metrnomo.

Sealemos la existencia de metrnomos electrnicos con audfono, que pueden ser usados en el entrenamiento bajo cualquier condicin. Tambin se hallan en el mercado metrnomos de pulsera que emiten impulsos visuales y auditivos (personalmente empleamos uno de estos ltimos, Zen-On Metrina Multi, fcil de hallar en tiendas de msica, para los tratamientos que efectuamos). Un riesgo inherente a cualquier tratamiento de la disfemia es que el nio elimine las repeticiones mientras est con el terapeuta, pero que reincida una vez colocado en su medio normal. De ah la necesidad de entrenar el mtodo en condiciones lo ms normales posible, y la utilidad de los artilugios de pulsera que antes comentbamos.

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Enmascaradores de voz: Son aparatos que impiden al sujeto or su propia voz, con lo que desaparece uno de los feed-back ms importante en el mantenimiento de la ansiedad. Se usan retrasadores de la audicin, u otros medios ms sofisticados: por ejemplo, instrumentos que emiten ultrasonidos en el momento que el sujeto empieza a hablar, con lo que es nula la audicin, incluso de la propia voz. Tcnicas de intencin paradojica (Erikson y Frankl, 1973): Las tcnicas de intencin paradjica fueron descritas primariamente para el tratamiento de pacientes disfmicos, si bien han tenido un gran predicamento en el tratamiento de cualquier sntoma derivado de la ansiedad de anticipacin. Su eficacia puede llegar a ser impresionante ("disfmicos de toda la vida pasan en breves minutos a ser oradores pblicos" en palabras de Erikson). Las tcnicas consisten en obligar al sujeto a reducir la ansiedad de anticipacin, instruyndole a "tartamudear ex profeso" antes de iniciar cualquier pltica. Es conveniente "cambiar el sntoma" en la instruccin paradjica: al disfmico clnico se le instruye a efectuar una retencin tnica; al disfmico tnico se le ordena repetir clnicamente la primera slaba de su alocucin. Con ello, el temido sntoma (tartamudeo) pasa a formar parte de las instrucciones a seguir, y la ansiedad por temor a tartamudear, se convierte en "ansiedad por si no soy capaz de tartamudear como me han dicho". Como cargas de distinto signo, ambas se anulan. Por otra parte, al iniciar el sujeto su alocucin con una demostracin impdica de tartamudeo, ya no tiene nada que ocultar. La ansiedad anticipatoria ("Tengo miedo de tartamudear; qu pensarn de mi si se dan cuenta?") no tiene ningn sentido. Por supuesto que esta exposicin es una simplificacin exagerada de la tcnica y de su metodologa (quienes quieran captar todas sus hermosas sutilezas deben leer el 24

trabajo original de Erikson y Frankl, o una completa descripcin del mismo en una obra traducida al castellano: "Tcnicas cognitivas para el tratamiento del estrs", de Matthew McKay y cols., en la editorial Martnez Roca de Barcelona, 1985). Es prudente no menospreciarla de antemano pues, a pesar de su aparente simplicidad, hemos comprobado repetidas veces su potencial resolutivo en disfemias. Lo normal es que el sujeto instruido para efectuar la tcnica de intencin paradjica nos diga en la siguiente visita: "Lo siento, doctor. No he podido practicar mucho esta extraa tcnica; desde hace unos das prcticamente no tartamudeo". Ayuda psicofarmacologa: En aquellos casos en que la ansiedad de anticipacin es muy relevante, vale la pena considerar el empleo de algn ansioltico. La combinacin de bloqueantes de los betarreceptores, a dosis bajas (ej: 30 mg/da de propanolol, o 45 mg/da de oxprenolol, o 25 mg/da de atenolol). En algunos pacientes producen efectos espectaculares. La eleccin de una u otra tcnica (o la combinacin de varias entre s) es difcil de entrada. De una forma terica se puede preferir una de ellas (por ejemplo: tcnica de intencin paradjica si el paciente presenta una fuerte ansiedad de anticipacin), aadiendo ansiolticos y/o betabloqueadores, segn la evolucin lo aconseje. Solamente el resultado nos va a decir si la eleccin ha sido correcta.

Retroalimentacin auditiva demorada (RAD) o habla retardada: Consiste en presentar por medio de unos auriculares el discurso que el nio acaba de decir, escuchando de esta manera su propia voz unos segundos despus.

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Refuerzo positivo a respuestas alternativas a la tartamudez: Siguiendo la hiptesis del tartamudeo como conducta adquirida por aprendizaje operante (Richard y Mundy, 1965), utilizaron recompensas como el helado en nios, as como puntuar ms alto en una grfica, para reducir el tartamudeo en terapia. Los padres eran administradores del refuerzo, y los resultados fueron positivos.

Tiempo fuera: En esta tcnica, cuando los sujetos tartamudean, la situacin teraputica permite que se encienda una luz roja durante diez segundos, y en este tiempo no se puede hablar. La base terica de esta tcnica es el supuesto de que el TF es una consecuencia aversiva; sin embargo, Adams y Popelka (1971), afirman que sus tartamudos los encontraron relajante.

Contracondicionamiento (Azrin y Nunn, 1974): Consiste fundamentalmente en la produccin de respuestas incompatibles con la conducta de tartamudeo. Los autores Describen la tcnica al completo en el captulo dedicado a tics. En el caso del tartamudeo, el sujeto debe ser entrenado para interrumpir su habla en el momento de tartamudear, para inspirar profundamente. El programa incluye otros aspectos: formulacin de pensamientos antes de hablar, identificacin de situaciones favorables al tartamudeo, perodos de habla cortos, ejercicios diarios de respiracin, procedimientos de relajacin, exhibicin de las mejoras corregidas y apoyo de los familiares y personas prximas. El trabajo original de Azrin ha sido recientemente traducido al espaol (Azrin y Nunn, 1987).

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Desensibilizacin sistemtica: Consistente en descubrir a la persona tartamuda, durante las sesiones de tratamiento, las situaciones que le producen mayor ansiedad y por lo tanto mayor nmero de disfluencias, simulando y analizando cada situacin.

Entrenamiento en habilidades sociales: Supone el entrenamiento en tcnicas de relacin social y asertividad que le van a servir como recursos especficos para desenvolverse en aquellas situaciones que ms tensin le provocan.

Control de la respiracin: Aprender a respirar correctamente supone una parte importante en todos los tratamientos logopdicos, numerosos estudios demuestran la presencia de e un patrn respiratorio alterado en el tartamudeo ( los sujetos expulsan el aire con rapidez, oscilando bruscamente la cantidad de aire retenida, intentan hablar cuando carecen de aire en los pulmones y en algunos casos respiran superficialmente y con jadeos), el tratamiento pretende que el nio aprenda a controlare la respiracin mientras habla o lee. Relajacin: Los recursos con los que el logopeda cuenta a la hora de contribuir a que el nio o nia encuentre el grado de elasticidad, flexibilidad y relajacin adecuados son variados, y lo ms habitual es emplearlos de forma combinada diseando un plan especfico de intervencin para cada caso teniendo en cuenta sus necesidades.

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Dichos

recursos

abarcan

las

manipulaciones,

movilizaciones,

masajes

estiramientos que persiguen el objetivo general de tonificar la musculatura corporal y, ms especficamente, la vinculada con la fonacin ya sea colaborando activamente el alumnado o, por el contrario, manteniendo ste una actitud pasiva. Todas estas actuaciones, dirigidas a la disminucin de los tonos musculares en una, varios o en todas las partes del cuerpo, resultan de la consideracin de que una de las caractersticas que mejor identifica a la tartamudez es, precisamente, el excesivo tono muscular del cuerpo en general y de la musculatura larngea en particular.

Algunos ejercicios significativos en el entrenamiento en relajacin, entre otros, son: el bostezo, bostezo con la boca cerrada, relajacin del cuello, relajacin de la cara, relajaciones breves, secuencias de relajacin semilarga, etc. Dispositivos electrnicos: Los dispositivos de mejora de la fluidez se basan en DAF (Delayed Auditory Feedback - Respuesta auditiva retardada) y FAF (Frequency-Shifting Auditory Feedback - Respuesta auditiva de conmutacin de frecuencias). El dispositivo electrnico toma la voz de un micrfono, hace que el sonido se retarde durante una fraccin de segundo (en el caso de DAF) o cambia la frecuencia (en el caso de FAF) y devuelve la voz a travs de unos auriculares.

DAF y FAF pueden reducir al instante y en la mayora de los casos eliminar la tartamudez con un mnimo esfuerzo por su parte. No obstante, debe tener en cuenta que lo ideal es utilizar DAF y FAF en combinacin con una terapia global de autoaplicacin contra la tartamudez o con visitas a un especialista en patologas del

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habla. Como se explica con anterioridad, la tartamudez constituye un problema de conducta y comunicacin por lo que es necesario que cambie sus patrones de comunicacin, sus actitudes y su forma de vida. Tambin es necesario aprender tcnicas de mejora de la fluidez y sincronizar la respiracin con el habla. DAF y FAF no son sustitutos de un acercamiento holstico a la tartamudez pero s es cierto que pueden ayudarle a seguir de forma satisfactoria una terapia global contra la tartamudez. DAF y FAF van a ayudarle a ir ms despacio. Por tanto, tendr un mayor control de su discurso, facilitando la puesta en prctica de tcnicas de fluidez que haya aprendido de la terapia de autoaplicacin o del especialista en patologas del habla. Ms adelante, debe poder hablar con fluidez sin la ayuda de dispositivos electrnicos. Otras tcnicas:

Habla coral o habla al unsono: tcnicas que aunque se basa en el ritmo tiene un efecto de enmascaramiento. Es una tcnica distractora. Tiene que hacerse en lectura. El logopeda tiene que ir bajando progresivamente la intensidad. Es una tcnica mucho mas eficaz en nios que en adultos

Prolongacin: prolongacin de sonidos, sobre todo vocales. Se suele utilizar dentro de otras tcnicas, como las de control de velocidad de habla y las encaminadas a mejorar la fonacin. Es una forma de prctica negativa, de tal manera que en nios y en adolescentes puede agravar los sntomas.

Bounce o balance (tcnica de Iowa): es una tcnica concreta de prctica negativa, que consiste en desarrollar un patrn fluido, mediante la produccin voluntaria de repeticiones sencillas y regulares, disminuyendo progresivamente 29

el n de repeticiones de la palabra. La fluencia es como un equilibrio y muestra disfluencias en una forma de balancearse, de mantener el equilibrio. Se trata de repeticiones rtmicas, fluidas, hasta que hagan falta cada vez menos.

Habla cuchicheada y habla silenciosa: esta ltima se utiliza en la modalidad de lectura. Enlentece el habla ms que la lectura en voz alta. El problema que tiene es que apenas se transfiere

Habla monotnica. Tcnica basada en el ritmo, aunque aqu se utiliza o bien el modelo del logopeda o bien un osciloscopio (feedback visual). El problema que tiene es que enlentece el patrn y tiende al habla montona, la cual se puede transferir.

Bladilalia: enlentecer el habla es la tcnica ms eficaz para la tartamudez y de sentido comn. Hay dos grandes tcnicas del sentido comn enlentecer el habla y pensar lo que se va a decir 8la 1 si es muy buena, aunque la segunda no tanto; aunque no sea perjudicial, tampoco beneficia). Es muy importante que el logopeda y los padres hablen despacio.

Contacto suave (easy onset): intentar un comienzo fcil. Para esto hay que combinarlo con evitar la evitacin. Es una tcnica de prctica negativa. Estas tcnicas tratan de superar la tensin inicial y el comienzo brusco de fonacin. Una forma de contacto suave es disminuir el contacto en la produccin consonntica. Un sistema para conseguir el contacto suave es el mtodo masticatorio de Froeschels. Es una tcnica muy antigua. Consiste en hablar como si se estuviese masticando. Se basa en la idea de que el hablar y el masticar utilizan la misma musculatura.

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Canto: esta basado en el ritmo y ayuda a controlar la velocidad. Como inconveniente es que la transferencia es casi nula, aunque mejora en aspectos como respiracin, fonacin,... es una actividad relajante para el sujeto, que le distrae y esto se puede aprovechar. Es una tcnica de aplicacin para nios y es una tcnica propia de estadios iniciales.

11. INTERVENCIN

En toda actuacin logopdica podemos diferenciar una intervencin indirecta y una actuacin directa:

Intervencin indirecta: El papel del adulto (padres, familiares, profesores etc.) es de suma importancia,

tanto en lo referente a la actitud a mantener ante el nio o la nia que tartamudean, como a la colaboracin para su rehabilitacin. As, resulta importante disponer de unas orientaciones precisas sobre este respecto: Qu debe hacer el adulto para evitar que las dificultades del nio en su habla se afiancen? Es fundamental no reaccionar negativamente ante las dificultades del nio, debemos evitar manifestar signos de ansiedad o impaciencia. Las regainas, crticas y censuras en este aspecto deben olvidarse por completo. Potenciar situaciones para conversar y hablar en un ambiente relajado y tranquilo, sin prestar demasiada atencin a sus fallos. Deberemos escuchar con atencin lo que el nio dice y responder a eso, no a su tartamudez. Se procurar evitar las situaciones o 31

personas que al nio le produzcan tensin, pues las alusiones negativas son respecto al modo de hablar del nio por parte de familiares y amigos no lo benefician en nada. Conservar el contacto visual natural cuando el nio est hablando reforzando la conversacin con el lenguaje gestual movimientos de cabeza, sonrisas, titubeos...) Evitar las correcciones continuas exigiendo la repeticin de las palabras o frases problemticas. No tenemos que pedirle que hable ms tranquilo o despacio, pues lo nico que conseguiremos es aumentar su ansiedad y nerviosismo. Se le dar el tiempo que necesite para expresarse, no adelantndose adivinando qu quiere decir y no interrumpindolo a cada momento, evitaremos completar o expresar las ideas que quiere trasmitirnos dejando que l lo haga utilizando sus propias palabras. Es importante hablar al nio despacio, con tranquilidad, pronunciando claramente y formulando frases sencillas. Hablar abiertamente sobre la tartamudez si el nio saca el tema. Las actividades y los ejercicios que tendr que realizar en casa las indicar en cada momento el/la logopeda y siempre se tendr mucho cuidado de no atosigar al nio, pues lo nico que podemos conseguir de ese modo es aburrimiento, desmotivacin o incluso mayor ansiedad (Jimnez y Alonso, 2000).

Intervencin directa: Las distintas teoras existentes sobre la tartamudez han dado lugar al desarrollo de

diversas tcnicas de tratamiento: TEORAS TIPO DE TRATAMIENTO

Teoras que inciden en el error de retroalimentacin seoarea.

- Seguimiento. - Encubrimiento.

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- Habla rtmica: silabeo o metrnomo. - Retroalimentacin auditiva demorada (RAD).

Tartamudeo como respuesta aprendida.

- Refuerzo positivo a respuestas alternativas a la tartamudez. - Extincin. - Tiempo fuera. - Contracondicionamiento.

Teoras en base a la reduccin de la ansiedad.

- Desensibilizacin sistemtica. - Condicionamiento encubierto. - Entrenamiento en habilidades sociales. - Control de la respiracin. - Relajacin.

El patrn de habla tartamudo como responsable de los errores de diccin.

- Habla rtmica: silabeo o metrnomo. - La RAD como sistema para enlentecer y cambiar el patrn del habla. - Patrn de habla alternativo, de tono y ritmo especfico.

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a) LA INTERVENCIN CON NIOS DISFMICOS EN EL MARCO ESCOLAR.

La intervencin en el marco escolar depende del nivel educativo en el que se encuentre el nio/a: A) Nios/as en preescolares: En la mayora de los casos es posible determinar si se trata de tartamudez evolutiva. Si es as debemos informar a padres y profesores de la actitud a tener. Si los sntomas persistiesen ms de catorce meses tendramos que replantear el diagnstico. En los casos en que los sntomas descartan la tartamudez evolutiva no podemos determinar si los sntomas desaparecern espontneamente o no. Las estadsticas son bastante favorables pero el diagnstico individual puede ser difcil. Ante estos casos se propone normalmente una intervencin familiar que nunca es el simple consejo de una visita, sino un trabajo de apoyo continuado para conseguir cambiar conductas, actitudes, emociones y creencias. Tambin puede aplicarse una intervencin indirecta no basada en la fluencia que potencia la expresin y la confianza en la comunicacin en estos nios. B) Nios/as en educacin primaria: No se puede minimizar el impacto que tiene la tartamudez en la mayora de estos nios. Su sufrimiento es considerable y no podemos desatenderlos a causa de las lagunas que la ciencia tiene sobre el tema. La intervencin debe abarcar el rea de la comunicacin-habla, de las emociones y los pensamientos y tambin el rea social.

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 Los especialistas de Audicin y Lenguaje debern coordinarse con los Psicopedagogos y con el resto de profesores para poder afrontar todos esos aspectos. Normalmente no podrn asumir todos los aspectos del tratamiento. Los tratamientos basados en la fluencia deben estar al da en cuanto a recursos tcnicos pero deben ser redefinidos. La opcin de tartamudeo cero no es fcilmente alcanzable para muchos nios. Las tcnicas de fluencia deben potenciar las posibilidades comunicativas para que la tartamudez no sea una crcel que limite al muchacho, pero no podemos pensar que todos pueden erradicarla. Es importantsimo dedicar todos los esfuerzos para que los compaeros de los nios tartamudos asuman con naturalidad el problema y no castiguen socialmente a estos nios. El papel de tutores y profesores es fundamental.

12. EVALUACIN DE LAS DISFEMIAS.

Razones para la Evaluacin. Dentro del proceso de intervencin logopdica lo ms importante es la evaluacin. En una disfemia no vale decir que es tnica, clnica, con antecedentes familiares, porque de esta evaluacin va a salir una seleccin de los mtodos ms adecuados para intervenir en ese sujeto. Con esto se ve que no hay un mtodo para tratar la disfemia. El mtodo y la programacin nos da el sujeto y hay que obtenerlo evaluando al sujeto. Un problema es el tiempo de evaluacin, que va a depender del contexto en el que nos hayamos. La evaluacin no es solo previa al tratamiento, sino que debe continuar a lo largo del tratamiento. Esta evaluacin previa debe atender a diversas reas: 35

El patrn fluente/normal: el sujeto entre disfluencia y disfluencia, tiene momentos de fluencia. Este patrn es el que hay que rescatar.

Hay que analizar minuciosamente las disfluencias: tipo, naturaleza,... Conocer la historia del desarrollo del lenguaje: como empez a hablar, cuando empez la disfemia y el ambiente ante ese desarrollo.

Factores que afectan al habla: cuando mejora, cuando tiene mas disfluencias Como es su entorno escolar, familiar, social, laboral,... Como este entorno responde al problema Actitud del sujeto, como afronta el sujeto su problema y la propia intervencin (si va voluntariamente, que espera,...)

1. Fiabilidad, Procedimientos e Instrumentos: En la evaluacin de la disfemia encontramos el problema de la fiabilidad (precisin). Hay que desarrollar estrategias, pautas que permitan aliviar este problema, tales como: dedicarle mucho tiempo a la evaluacin, evaluaciones sistemticas, utilizar procedimientos estandarizados, registros audiovisuales; el logopeda debe estar adiestrado, entrenado para detectar y evaluar disfluencias. 2. Instrumentos para Evaluar la Disfemia:

Vdeo: es el ms moderno, cuando no haba esto se utilizaba un electromigrafo para medir la tensin 36

Analizador de frecuencia-intensidad: sirve para medir tono e intensidad del habla

Visi-pitch: permite analizar la voz, sobre todo tono e intensidad. Songrafo: para la lingstica. Neumopolgrafo: hace curvas de la respiracin. Cronometro Contador

3. Procedimientos: Fundamentalmente observar el habla y registrarla audiovisualmente. Es interesante observarlo en directo, pero tambin sin que se de cuenta, como una cmara de Gessel, con espejo unidireccional. Introducir pruebas, test en un momento avanzado de la evaluacin. Hay muchos test, cuestionarios. Escala de Iowa: escala ms importante para evaluar la tartamudez. Se deben intercalar tareas como contestar a un cuestionario, con la conversacin sobre el problema. Interesa evaluar el habla, pero tambin la actitud y grado de comprensin sobre su problema que se observa con la conversacin. Tambin hay que tener en cuenta el nivel de conciencia del problema y el grado de tolerancia; esto se puede ver, ensendole un vdeo en que se haya grabado previamente y enserselo para que se evale y comente (esto es para sujetos con disfemia secundaria). Observar las reacciones emocionales.

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Utilizar tareas de lectura, evaluar el habla en lectura. Esta tiene una ventaja: puede repetirse en distintos momentos. As, se puede ver la variabilidad del problema hacindole leer lo mismo en distintos momentos. El propio sujeto y la familia debe autoevaluarse. Evaluar la actitud de cara al tratamiento. Averiguar porque acude al logopeda, aunque sea un nio. Si va obligado no hay nada que hacer. Saber que idea tiene de lo que se va a hacer con l. Hay que dejarle claro que se va a hacer y que va a cambiar su forma de hablar. Cul es el objetivo del sujeto? Hay que ver que objetivos tiene, si no los tiene, aclarrselos y mostrarle cuales son nuestros objetivos de cara al tratamiento y ayudarle a tener objetivos realistas de acuerdo con su problema. 4. Evaluacin de la Fluencia-Disfluencia: 1. Fluencias: Los datos de anamnesis se obtienen en el proceso de evaluacin. Evaluar el habla, el patrn de habla. En primer lugar hay que evaluar la fluencia. Para esto hay que cronometrar lo que dura una intervencin del sujeto bien sea leda u oral, que cuente algo durante uno o dos minutos sin parar. Hay que evaluar el tiempo total de habla puesto que eso va a permitir evaluar la velocidad.

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Aspectos segmntales: Tiempo total habla Velocidad de habla (palabras por minuto)

Lo normal est en analizarlo en dos o tres minutos de habla espontnea. Se hace sobre la base de pedir al sujeto que hable sobre un tema pasado, presente o futuro. Esta tarea conviene hacerla, para contrastar, en lectura ms o menos 300 palabras en lectura. Contar una historia a partir de una lmina, se puede buscar un dibujo adecuado o usar lminas especficas para este fin (en el test de Boston). Otra lmina habitual es la lmina 10 de TAT, para adultos y para nios, lmina del CAT, se pregunta que paso que esta pasando y que va a pasar. Es difcil establecer un criterio, es fcil saber cuando la velocidad es alta. La media estara, entorno a 140 palabra/minuto cuando se narra algo, 175 palabra/minuto en lectura y 125 palabra/minuto cuando se trata de hablar de una lmina. Son ms rpidas hablando las mujeres que los hombres. Otros ndices orientativos:

Velocidad media de produccin de oraciones. Slabas por minuto. Tiempo entre cada disfluencia

Aspectos prosdicos:

Ritmo-tiempo

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Entonacin (exagerada, montona, estereotipada,..) Cambios de entonacin Acento-Intensidad. 2. Disfluencias:

Se va a hablar de:

Espasmos: son las disfluencias originarias provocadas por exceso de tensin. Se va a mantener la terminologa clsica y se diferencian los espasmos clnicos y los espasmos tnicos.

Severidad Duracin: se usa el cronmetro

Se habla a veces de espasmos clnico-tnicos, el bloqueo esta interrumpido por repeticiones. Hay un tipo de bloqueo a medio camino entre repeticin y bloqueo, que son las prolongaciones. A estos recursos resultantes de la tensin, se aaden los recursos asociados. Son recursos que el sujeto aplica para superar, controlar o evitar las disfluencias los espasmos, recursos que complican los espasmos bsicos. Estos recursos asociados se pueden clasificar en recursos abiertos o de esfuerzo y en recursos encubiertos o de evitacin:

Recursos de Esfuerzo: recursos que forman parte del espasmo y consisten en la tensin muscular aplicada a zonas proximales, aplicacin voluntaria de esfuerzo

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para salir del espasmo. Tambin son recursos de esfuerzo los movimientos asociados y se pueden convertir en patrones de evitacin. Es frecuente que despus del tratamiento que ha fracasado se incorpore como recursos de evitacin.

Recursos de Evitacin: serie de recursos o estrategias que el sujeto utiliza para evitar la palabra o frase temida. Los recursos de evitacin reflejan muy bien el grado de conciencia de la tartamudez y el grado de temor. Dentro de los recursos de evitacin estn: o El recurso de la posposicin, consiste en una estrategia de retraso; pausas, son pausas disfluentes, un sujeto poco consciente no tiene porque tener pausas disfluentes, si tiene muchas es muy consciente, esta evitando. o Muletillas (eeeeee..., no me acuerdo...., estoy pensando....), o Preguntas, aclaraciones. El sujeto con ello busca concentrarse en algo que cree que no va a decir bien. Necesita una pausa para pensar lo que va a decir, y se relajan. o Starter, arranque. Es una estrategia para iniciar o articular las palabra temida (ej. me llamo mmm Pedro). Se introduce una muletilla para ayudar. Es una forma evolucionada de la posposicin. El starter puede ser tambin un movimiento (ej. contraccin de los prpados, msculos faciales). o Rectificacin, correccin de la disfluencia una vez empezada, por medio de una posposicin, starter, sustitucin,.. (ej. me

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llamo Ra, Ra, mmm, Ramn). No son positivas, complican la situacin. o Escape, derivan de recursos de esfuerzo. Encubren muy bien la disfemia. A veces son gestuales (ej. mov de ojos), otras un sonido intercalado. o Sustituciones, sinnimos, apodos, abreviaturas.

o Circunloquios. o Omisiones de palabras.

Recursos de Anticipacin:

Son estrategias encaminadas a evitar la disfluencia: Evitar hablar para no hablar mal. Esto fomenta una serie de actitudes sociales, bien de tipo agresivo o bien sumisas.
o

La mirada, evitacin de la mirada o mirada fija al interlocutor.

o o o o o

Hablar ms alto o ms bajo, normalmente ms bajo. Entonar siempre igual. Aumentar la respiracin Movimientos rtmicos Hablar ms o menos rpido, generalmente hablar ms rpido, articular menos para no atascarse.

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GUA PARA LA EVALUACIN DE LA GRAVEDAD DE LA TARTAMUDEZ (M.E. WINGATE)

EVALUACIN GLOBAL

EVALUACIN DESCRIPTIVA

FRECUENCIA (por palabras habladas)

ESFUERZO

RASGOS SECUNDARIOS

1. Muy ligera

1/100 1%

Ninguna tensin aparente

Ninguno

2. Ligera

1/50 2%

Tensin perceptible, pero con bloqueos superados con facilidad.

Mnimos (ojos abiertos, parpadeos, movimiento de la musculatura facial)

3. Moderada

1/15 7%

Clara identificacin de tensin o esfuerzo durante dos segundos (aprox.) de duracin.

Movimientos perceptibles de la musculatura facial

4. Grave

1/7 15%

Clara identificacin de tensin o esfuerzo durante dos a cuatro segundos de duracin.

Movimientos perceptibles de la musculatura facial

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5. Muy grave

1/4 25%

Esfuerzos considerables; cinco a ms segundos de duracin; intentos repetidos y consistentes

Actividad muscular enrgica. Facial u otra cualquiera

13. EL PAPEL DE LOS MAESTROS DE AUDICIN Y LENGUAJE ANTE LOS NIOS DISFMICOS

Los maestros de Audicin y Lenguaje se ocupan de la atencin logopdica a nios tartamudos. El orden que se le asigna a los nios tartamudos es el penltimo, junto a nios disfnicos. En la prctica real es muy probable que muchos nios tartamudos no lleguen a ser atendidos, al menos con una intervencin directa. La tartamudez plantea a los especialistas una serie de retos profesionales que otros trastornos del lenguaje y la comunicacin no lo hacen. En primer lugar muchos casos de disfemia son resistentes a la rehabilitacin, no mejoran con el tiempo o se estancan tras alguna mejora o incluso producen retrocesos. Es posible que el terapeuta no sepa qu hacer con estos nios y mantenga entonces una atencin insignificante que no cambia nada pero que s puede tener consecuencias negativas en los nios. 44

La tartamudez exige la colaboracin ntima entre los psicopedagogos y los maestros de Audicin y Lenguaje. Es necesario formular estrategias de intervencin en aspectos cognitivos, emocionales y sociales y en la prctica, esto no es fcil de realizar en la mayora de los casos. Algunos especialistas tienden a no proporcionar atencin a estos nios con excusas tan vagas como que no se engancha siempre, o que cuando vienen a logopedia habla bien. En otras ocasiones el especialista no trata a este tipo de alumnos/as porque no sabe ya que hacer con estos nios. Los maestros de Audicin y Lenguaje y los logopedas debemos replantear algunas cosas acerca de nuestra intervencin para poder ayudar realmente a los nios con la mayor eficacia: 1. Desconocemos cul es la causa de la tartamudez. 2. Ignoramos por qu algunas nios dejan de tartamudear y otros no. 3. Ignoramos la eficacia real de nuestros tratamientos o de otros tipos de tratamientos. 4. Tenemos que asumir que algunas personas superan el tartamudeo y otras no. 5. La intervencin debe abarcar aspectos de fluidez, psicolgicos y sociales. 6. La intervencin debe incluir a la familia, los tutores y los compaeros de clase, adems del propio nio. 7. La tartamudez puede producir un sufrimiento intenso en los nios que la padecen. Incluso en sus formas moderadas o ligeras los nios tartamudos necesitan apoyo y ayuda en los tres aspectos del problema: habla, emocional y social. 8. El objetivo de los tratamientos es disminuir en la medida de lo posible el tartamudeo y evitar las consecuencias negativas en el habla, en la comunicacin, en los aspectos emocionales y sociales.

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9. El tratamiento debe plantearse qu hacer en los casos en que el nio no supera la tartamudez. 10. No podemos generalizar las metas que cada nio tartamudo debe alcanzar en los tratamientos basados en la fluencia (tratamientos logopdicos). La erradicacin total del tartamudeo es posible en algunos casos. En otros, la meta no puede ser esa sino contribuir a disminuirlo para conseguir que el nio acepte su tartamudeo y consiga comunicar eficazmente.

14. ORIENTACIONES BSICAS A PADRES ANTE SNTOMAS DISFMICOS

1. CMO LOS PADRES PUEDEN AYUDAR AL NIO QUE TARTAMUDEA La mayora de los casos de tartamudez comienza entre los 2 y los 4 aos. Muchos de los problemas de fluidez (entre el 65 y el 85%) desaparecen espontneamente, sin tratamiento, en los dos aos posteriores a su aparicin, pero entre el 20 y el 50 % de estos problemas iniciales pueden continuar hasta la edad adulta. Cuando aparezca un problema de fluidez en el habla o tartamudeo los padres deben seguir estas recomendaciones: -Dedicar todos los das 15 o 20 minutos para hablar con el nio/la nia, ver/leer algn cuento juntos, hacerle comentarios sobre lo que el adulto ha hecho a lo largo del da, etc., sin prisas y procurando que la situacin sea agradable, demostrndole que se disfruta hablando con l/ella.

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-Mantener el contacto ocular de manera natural al hablar con el nio, escuchndole con atencin y mostrando inters por lo que dice, hacindole ver que se le ha entendido. -Prestar ms atencin a lo que dice que a las faltas de fluidez, sin mostrar preocupacin ni desaprobacin cuando stas se produzcan. -Esperar un breve espacio de tiempo antes de responderle. As el alumno/a aprender tambin a no interrumpir y a no apresurarse para hablar. -Hablarle despacio, haciendo pausas entre las frases, as nos podr imitar y presentar menos tartamudeos y tendr ms tiempo de entender lo que le estamos diciendo y podr tener la posibilidad de elaborar ms fcilmente su respuesta. Una manera de enlentecer el lenguaje es "aalaargaandoo laas siilaabaas". -Darle tiempo para responder o expresarse. Hay que esperar a que termine de hablar, sin mostrar impaciencia. No hay que interrumpirle cuando esta hablando y mucho menos acabarle las palabras, frases. -Cuando el nio se muestra muy nervioso, queriendo decir muchas cosas e intentado llevar las riendas de la conversacin, debemos calmar la conversacin, intercalando comentarios e intentando instaurar un ritmo tranquilo. -Hablarle con frases cortas y sencillas, adecuadas a su nivel de madurez. Para ello, podemos fijarnos en el nmero de palabras por frase que dice normalmente el nio. -Utilizar un vocabulario adecuado a su edad, para que el nio/a no se vea forzado a utilizar contenidos mas complicados, los cuales nos conoce y que pueden ocasionar inseguridad a la hora de hablar y la consecuente situacin de nerviosismo que hace que el nio/a tartamudee. 47

-Utilizar en algunas ocasiones pausas en la conversacin, incluso alguna repeticin de palabras o frases, de modo que no se sienta presionado por alcanzar la perfeccin. -En la conversacin no hacerle demasiadas preguntas; es mejor realizar comentarios u observaciones sobre lo que se est haciendo o jugando en ese momento, objetos o juguetes presentes, etc. Debemos evitar hacerle preguntas que supongan respuestas largas, pues debido a ellas los nios/as tienen ms posibilidades de engancharse. -No presionarle para que hable con otros adultos cuando no quiera hacerlo, ya que hablar bajo presin puede dificultar la fluidez. -No llamarle ni referirnos a l como tartamudo. Esta palabra tiene connotaciones negativas que pueden afectar su autoestima. Hablaremos de sus dificultades como atascos, repeticiones y trminos parecidos. -Facilitarle participar en conversaciones, estableciendo turnos para que pueda expresarse tambin como sus hermanos, para as integrarlo en la conversacin y quitarle miedos. -No darle consejos en el momento que cometa errores, como habla despacio, tranquilo o respiraya que pueden aumentar la situacin de nerviosismo y hacer pasar al nio/a un mal trago. -No corregirle directamente su forma de hablar o pronunciar, ni hacerle repetir lo que acaba de decir. En todo caso, introducir en nuestra respuesta el modelo correcto de la/s palabra/s en las que ha presentado problemas. -No hay que hacer de la tartamudez un tema tab. Se debe hablar de los fallos de fluidez si el nio pregunta por ellos, usando un lenguaje adecuado a su edad, comprendiendo 48

sus dificultades y proporcionndole apoyo emocional. Si se quejara de que no habla bien, tranquilizarle y recordarle que muchas veces habla fluidamente. - Reforzar frecuentemente sus aspectos positivos en general, para proporcionarle mayor seguridad en s mismo. - Reducir el nivel de exigencia, no solo a nivel de lenguaje, sino tambin en relacin a su conducta, planteando objetivos realistas. 2. CONSEJOS PARA PROFESORES.

TENGO UN NIO QUE SE ENGANCHA... Algunos consejos para profesores de nios que tartamudean. Tener en clase un nio que tartamudea puede ser inquietante para cualquier profesor. Cmo comportarse con l? Hay que dar importancia al problema? Hay que ignorarlo? Se debe hablar con el nio? Cmo hacerle participar en las actividades de clase? Hay que hablar con la familia?... Durante el periodo pre-escolar es frecuente que algunos pasen un periodo en el cul tengan muchas disfluencias. Se manifiestan como titubeos, prolongaciones de sonidos y repeticiones de palabras. En los nios menores de cinco aos estas faltas de fluencia pueden ser muy evidentes para el oyente mientras que el nio parece inconsciente. En la mayora de estos casos el problema desaparece en pocas semanas o en algunos meses. Este periodo se conoce como tartamudez fisiolgica. No deja ningn tipo de secuela y por tanto no debe preocupar ni a padres ni a maestro/as. Puede que algn nio preocupe particularmente porque quizs sus disfluencias son muy intensas y frecuentes, quizs sean algo diferentes a las de otros nios. La consulta a un logopeda y el intercambio de opiniones con la familia sera necesaria en este caso. 49

Probablemente la nica medida oportuna sea asumir todos la misma actitud ante el nio: no darle excesiva importancia, reaccionar de una forma no emocional ante la falta de fluencia del nio, mantener la calma en esos momentos y no realizar ningn tipo de correccin. Normalmente el habla del nio ir mejorando hasta desaparecer el problema.

El logopeda puede aportar su criterio y experiencia para tranquilizar a la familia acerca del pronstico de su hijo. Si esto es as, conseguiremos inmediatamente algo muy importante: los padres dejan de preocuparse y de preocupar al nio. ste se siente menos observado y presionado sobre su habla. En otros casos las disfluencias de los nios tienen un carcter diferente puesto que adems de los titubeos, repeticiones y prolongaciones de sonidos realizan unas pausas tensas al tiempo que hacen fuerza con la garganta, con la boca o con el cuello. Son bloqueos que se superan con esfuerzo e impiden al nio hablar momentneamente. A veces son casi imperceptibles y muy cortos. Otras son muy evidentes y llegan a durar varios segundos. Es posible que el nio lo detecte y le produzca malestar, limitando su charla ante la frustracin. La actitud de los nios ante la falta de fluidez puede ser muy variada, desde la inconsciencia hasta la fobia al habla, desde el nio desenvuelto que habla y participa en clase normalmente al nio tmido que rechaza y sufre tal participacin. La actitud de sus profesores puede ser importante, el nio debe sentir y saber que se le acepta sin juzgarlo por su falta de fluidez. La actitud de los maestros debe ser sincera en este sentido, en caso contrario el nio no sentir que se le acepta. Adems hay que hacrselo saber explcitamente. Para ello el maestro o la maestra puede hablar

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con l, a solas y aprovechando alguna circunstancia, para explicarle que es normal que algunas personas tarden ms que otras en hablar con soltura. Tambin es normal que algunas personas necesiten ms tiempo para organizar sus palabras o se traben al decir algunas que le son ms difciles. Es importante que le haga saber que no le preocupa en absoluto su falta de fluidez, que le anime a participar en clase tomndose su tiempo porque le interesa sus opiniones y su colaboracin. Se trata de que el nio se sienta aceptado y se libere del peso de tener que ocultar su falta de fluencia Prestar atencin a lo que el nio dice sin reaccionar a cmo lo dice. Escucharle con satisfaccin y alabarle sinceramente cuando nos explica algo interesante o adecuado. Cuando haya que hacer intervenir a toda la clase se puede pedir al nio que hable de los primeros ya que la larga espera al turno puede ser angustiosa y perjudicar la fluencia. Por el contrario las actitudes que suponen correccin directa (consejos sobre la forma de hablar, respirar, etc.), correcciones indirectas (apartar la mirada, adivinar la palabra que va a decir, etc.) o incluso peticiones para que repita las frases, son contraproducentes. Puede que algunos de esos recursos parezcan positivos pero a la larga empeoran el problema.

Si los compaeros se burlan hay que tomar dos medidas: 1. Hablar con el nio a solas para explicarle que mucha gente recibe burlas de cualquier cosa y por cualquier motivo. Que no tiene mucha importancia y que el mismo se debe defender, contestando sin sentirse inferior a ninguno de sus compaeros.

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2. Hablar uno a uno con los chicos que se burlan frecuentemente para advertirles, con seriedad pero sin castigarles ni reprenderles, que ese compaero tiene dificultades para hablar deprisa. Que si le insultan todava le es ms difcil hablar, y que si se le escucha y nos hacemos amigos suyos le podemos ayudar mucho. Hay que hacerle saber que contamos con su colaboracin para ayudar a cualquier compaero.

Es importante que no se castigue a ningn nio, ni individualmente ni de forma colectiva, por haber insultado al chico que tartamudea. Esto puede volverse en su contra. Leer en voz alta puede ser positivo para algunos de estos nios ya que mejoran su fluidez. Si esto es as conviene reforzrselo y mostrar satisfaccin por su forma de leer. No es oportuno que comparemos su forma de hablar. Otros nios empeoran al leer en voz alta. La solucin puede ser habituarse a leer en parejas. El nio que tartamudea encontrar mucho ms fcil esta modalidad y ello le estimular a leer mejor de forma individual. Por supuesto esto implica que no sea el nico que practique esta forma de leer ya que, de ser as, el nio lo detectara como una discriminacin negativa. Tambin la norma de reservarle uno de los primeros turnos de intervencin para leer puede ser adecuada.

DEBEMOS SABER QUE: 1. El nombre cientfico ms difundido para la tartamudez evolutiva no causada por traumatismo cerebral es el de DISFEMIA. 2. La disfemia se manifiesta en el desarrollo del nio y no se debe a ningn tipo de

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enfermedad o lesin cerebral. 3. A pesar de existir gran nmero de investigaciones sobre el tema todava desconocemos cul es la causa real de la tartamudez. 4. Se han hecho grandes progresos para comprender que mecanismos contribuyen a su mantenimiento. 5. La tartamudez no tiene relacin con la inteligencia. No se es ni ms ni menos inteligente por el hecho de tartamudear. 6. Sabemos que existen personas que tartamudean en todas las culturas y razas. 7. Se calcula que en el mundo hay 40 millones de tartamudos. 8. Afecta ms a los hombres que a las mujeres. Puede que por cada mujer que tartamudea al menos haya 4 hombres. 9. La intervencin teraputica se realiza desde varias tendencias. El enfoque logopdico debe ser acompaado por un enfoque psicolgico que incluya intervencin en aspectos cognitivos y en habilidades sociales. 10. No se recomienda intervencin directa en fluencia antes de los seis aos o al menos antes de que el nio sea consciente de los sntomas y los asume como algo extrao. Hasta ese momento se realizan intervenciones indirectas a travs de la familia y medio escolar. 11. Algunos adultos nunca superan su tartamudez. Otros s lo hacen, tanto de forma individual como resultado de una gran fuerza de superacin, como a travs de intervencin teraputica.

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15. ACTIVIDADES:

Actividades prelingsticas:

Hablarle suave y cariosamente principalmente en los momentos de vigilia y de cuidado (aseo, alimentacin, etc), no solamente por la madre sino por toda la familia y desde lugares diferentes de la habitacin, as como en los diferentes lugares de la casa.

Repita sonidos voclicos, silbicos, bisilbicos que sean emitidos por el nio/a, espere y vuelva a repetirlos para invitarlo a imitar.

Estimulacin auditiva de sonidos verbales y no verbales.

Ensearle juegos de gestos y sonidos, canciones y sonidos onomatopyicos de animales y objetos (con colores llamativos y sonoros).

Llamarlo por su nombre.

Estimulacin del vocabulario, nombrando personas y objetos que le rodean, relacionados a sus necesidades bsicas (sustantivos), as como el uso de gestos que indican intentos de comunicacin (adis, dame, etc).

Reforzarle el uso adecuado de las primeras palabras.

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Estimulacin de logros lingsticos durante toda la etapa.

Establecimiento adecuado de las etapas aglactacin con la introduccin de la masticacin de alimentos en el momento adecuado, as como el tipo de alimento de semislidos a slidos, con uso adecuado de la cuchara y vaso en el momento requerido, teniendo cuidado en los pacientes que sean portadores de trastornos neurolgicos.

Realizar ejercicios prearticulatorios en el caso que lo requiera.

Adecuar estas actividades a la patologa del nio.

Actividades de respiracin y soplo:

Tumbado, colocar una mano sobre el vientre (por debajo del ombligo) y la otra sobre el estmago. En cada inspiracin, se ha de intentar dirigir el aire a llenar la parte inferior de los pulmones, lo que debe hacer que se mueva la mano colocada sobre el vientre pero no la colocada sobre el estmago, ni el pecho.

Tumbado, colocar una mano sobre el vientre (por debajo del ombligo) y la otra sobre el estmago. En primer lugar, se ha de intentar dirigir el aire a cada inspiracin a la parte inferior de los pulmones, y despus, en la misma inspiracin pero marcando un tiempo diferente, dirigir el aire a la parte media, notando cmo se hincha la zona bajo la segunda mano (estmago).

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Tumbado, colocar una mano sobre el vientre (por debajo del ombligo) y la otra sobre el estmago. Se hace una inspiracin en tres tiempos dirigiendo el aire primero al vientre (se levanta la mano colocada en esta zona), luego al estomago (se eleva la segunda mano) y, finalmente al pecho.

Tumbado, colocar una mano sobre el vientre (por debajo del ombligo) y la otra sobre el estmago. Se ha de efectuar la inspiracin como en la actividad anterior y a continuacin comenzar la espiracin cerrando bastante los labios (para que el aire produzca un leve ruido que sirve de feedback para ir ajustando el ritmo de la espiracin).

El nio debe dibujar primeramente y luego ir sealando con su ndice lo que va realizando: oliendo las flores y soplando las velas. Se repite las veces que sean necesarias, recordando que si se trata de un respirador bucal la inspiracin y espiracin deben ser nasales. A veces es necesario ensear con elementos reales a oler y sacar para sacar la incoordinacin respiratoria. Se puede usar una flor real o una gota de perfume sobre dibujo, tambin una vela real sobre la que realizar el ejercicio. Como adems son nios que a veces tienen poco desarrollo del olfato se puede trabajar con sustancias aromticas slidas y lquidas ubicadas en frasquitos iguales. Realizamos el test de los olores en donde deben aprender a reconocer e identificar el elemento presentado: vinagre, caf, lavandina, perfume, detergente,

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eucaliptos, keroseno, cera, acetona, chocolate, etc. De esta manera tambin logran ejercitar la inspiracin prolongada.

El nio debe estar sentado para realizar los cinco ejercicios, tomando aire en cada uno de ellos, con continuidad, lentamente, siguiendo su ritmo respiratorio y acompaado con su ndice el camino.

El nio sentado toca la flor al inspirar y sigue con su dedito la secuencia de detenerse y espirar.

El nio va dibujando las montaas hasta llegar a hacerlas lo ms pequeas posibles, con diferentes colores en cada trazo, no dndole importancia a la perfeccin del grafismo, sino a la coordinacin grfico-respiratoria.

El nio debe comenzar a inspirar al tocar la flor que ha dibujado, retener al seguir con el dedo los espirales y espirar al finalizar el dibujo.

El nio retiene el aire durante el tiempo que tarda en llegar su dedo ndice a la vela.

El nio debe tocar todos los crculos al mismo tiempo que retiene el aire. Aumentar el nmero de crculos de acuerdo a las posibilidades individuales.

El nio debe espirar en forma fraccionada regulando el soplo en partes iguales, segn la cantidad de velas que haya. El tamao de la ltima vela puede modificarse para aumentar la duracin del soplo.

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El nio debe soplar las velas realizando el ltimo soplo ms intenso y prolongado.

El nio debe aumentar la intensidad del soplo segn el tamao de la vela lo indique y sacando en 1, 2, 3 y 4 tiempos.

Inspirar y mantener la llama de la vela lo ms baja posible y sin que se apague durante la espiracin prolongada.

En el plano inclinado real el nio inspira y al espirar trata de llevar la pelotita de ping-pong con un soplo prolongado, hasta el extremote la mesa para que caiga en la caja.

Luego se dibuja el plano inclinado, el nio ubica en l, las pelotitas y realiza la ejercitacin como si estuviera ante el real.

El nio inspira y realiza una emisin vocal controlada. Debe aprender a regular el soplo. Como estmulo visual se van completando los casilleros a medida que va prolongando los segundos de duracin. Pintar el cuadrito correspondiente.

Inspirar y espirar en 1, 2, 3 y 4 tiempos.

Inspirar al elevar o abrir los brazos y espirar al descender. Puede realizarlo en la cantidad de tiempos que se le solicite, 1, 2, 3 o 4.

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La gimnasia de la nariz: simular que la nariz est siguiendo una tabla de gimnasia, Para ello, hay que sujetarla con los dedos pulgar e ndice y tirar de ella hacia el frente, hacia abajo y tambin de sus aletas: todo, varias veces.

Historia de un caracol: El profesor narra el siguiente cuento, tantas veces como quiera, mientras los nios lo dramatizan: Haba una vez un caracol que siempre tena la puerta cerrada (los nios cierran la

boca, porque as se lo haba enseado su mam, y tomaba aire por las ventanas de la nariz (los nios realizan inspiraciones nasales). Un da que haca mucho fro, cerr una ventana (los nios se tapan una narina) y slo dej abierta la otra para que entrase aire. Al da siguiente cambi de ventana (se tapan el otro agujero e inspiran con el primero). Durante la primavera, cuando brilla el sol, abre todas las ventanas de par en par para que entre el calor y el aire de la maana (dilatan las aletas de la nariz, con o sin ayuda de los dedos). En cierta ocasin, el caracolillo, que era muy revoltoso, se puso a enredar por la casa y se coloc una pinza de colgar la ropa en la nariz (los nios hacen lo mismo o se la tapan con los dedos), y fue entonces cuando tuvo que abrir la puerta de su casita (abren la boca), con lo que le entr una corriente de aire fro y se le puso malita la garganta. Desde ese da decidi tomar siempre aire por las ventanitas de la nariz, porque entra ms calentito

El Perro rastreador: Se inspira por la nariz al mismo tiempo que se olfatea. De esta manera se activan los msculos del diafragma y se trabaja la inspiracin nasal rpida y profunda, yendo de un lado a otro de la clase.

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El alumno/a imaginar que es un globo (se inflar tomando aire por la nariz) y luego se desinflar (expulsndolo por la boca). Vamos a JUGAR A QUE SOMOS GLOBOS: Mira como soy un globo que me inflo

cuando cojo aire y me desinflo si abro la boca...AHORA LOS DOS... Cogemos aire por la nariz, con una larga inspiracin hasta que hinchemos el trax. Mantenemos unos segundos, para ello ponemos la cara inflada, hacemos como si furamos globos gordos y nos desinflamos soltando el aire muy suavemente por la boca. Yo soy el globo y le pido al nio que me infle soplando para ello por mi dedo. Le pedir que lo haga inspirando profundamente por la nariz y expulsando una gran cantidad de aire en el globo, por la boca. AVAMOS A VER CUANTO ERES CAPAZ DE INFLARME..., yo voy adoptando una postura que represente poco a poco que me voy hinchando. Cuando el nio deje de soplar, yo soltar el aire de repente. Despus, cambiaremos los turnos y el har de globo. Cuando el nio coja la dinmica de inflado, haremos inspiraciones y espiraciones cortas.

Le enseo al nio unas consignas dibujadas en lminas, por ejemplo: una vela de dos tamaos y cuando le muestre la vela grande, el aire lo expulsar con fuerza. Cuando sea la vela pequea, lo soltar suavemente. EN TU CUMPLEAOS... mam ha comprado una vela grande para ponerle en la

tarta, as que tu debers soplar fuerte si quieres apagarla, seras capaz con una vela grande como esta?...venga, intntalo. Si el nio coge el aire de manera bucal, hacerle ver que esa no es la forma correcta, que deber coger una gran cantidad de aire, siempre con inspiracin nasal. Se repite varias veces, en caso necesario.

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A veces es necesario ensear estas pautas con elementos reales para oler. Podemos usar una flor real, o dibujada en una lmina. Tambin, una vela real, sobre la que objetivar el ejercicio. Como adems, son nios que tienen poco desarrollado el olfato, podemos trabajar con sustancias slidas y lquidas en frascos. REALIZAMOS EL TEST DE LOS OLORES... Juan, si yo te hago oler algunas cosas que tengo en estos botes, sabras lo que es?... Le hacemos que huela: vinagre, caf, colonia, chocolate, organo, detergente para la ropa, aceite,.... si no los reconoce le hacemos que huela ms profundamente. De esta forma logran una inspiracin nasal prolongada. Si vemos que Juan ha entendido que al presentarle una flor debe inspirar y que tras mostrarle una vela tendr que soltar el aire retenido, pasaremos a los siguientes ejercicios: - Presentacin de la FLOR y a continuacin, VELAS pequeas. Marcamos la alternancia. Por ejemplo: flor - vela - flor - vela - flor - vela... - Presentamos al nio una secuencia de Flor - Vela (pudiendo ser stas de diferentes tamaos) para que toque con su dedo donde debe detenerse e inspirar. Por ejemplo: flor - vela peq - flor - vela grande - flor- vela grande - flor - vela peq -... - Presentamos: flor - vela peq y seguido vela grande, a lo que deber inspirar y espirar, primeramente muy poco y acabar fuerte. Le variaremos la duracin de soplo dbil. - dem a la inversa, flor - vela grande y vela peq, Igualmente le mantendremos o acortaremos el soplo intenso.

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El alumno en posicin firme, levantar los brazos hasta la altura del pecho a la vez que toma aire por la nariz, luego dejar caer los brazos suavemente al tiempo que expulsa el aire por la boca. Le hago que me imite. o Soplar sobre objetos pequeos, como pueden ser: bolas de corcho, de papel o de pin-pon. Hacemos carreras de bolas movidas mediante soplo, sobre el pupitre. Primero, hacemos con plastilina un canal de unos ocho o diez centmetros y le pedimos que sople suavemente para llevar la bola hasta el final del camino. Hacerlo tambin con un golpe fuerte de aire. En todo momento recordar al nio que la recogida de aire la har siempre por la nariz y debe inflar la barriga. o A ver quien de los dos mueve menos la bola. o Mover papeles con la respiracin de la nariz con la boca tapada. Mantendr papel cebolla con la inspiracin de la nariz. o Hacer un canutillo de papel por el que soplar para mover la bola. o Con una media cuartilla hacemos un cucurucho. Tumbamos al nio sobre la mesa o en el suelo, y le colocamos el cucurucho en la boca. Se llenamos de bolas de papel cebolla de colores, no muy chicas y le pedimos que sople por l fuertemente, vera como cae una lluvia de colores o Vamos a imitar al viento... somos rboles que nos movemos, mientras echamos aire por la boca. Hacemos una suave brisa y una gran ventisca.

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Actividades para la correccin del ataque vocal:

El nio graba su voz antes de comenzar el tratamiento y vuelve a hacerlo toda vez que el terapeuta lo considere, tanto para control de su evolucin como para realizar la reeducacin y hacerle notar sus defectos.

Con un ttere o mueco de trapo enseamos las nociones de relajacin general y diferencial. El nio debe imitarlo a la vez que percibe el estado muscular del reeducador. Luego asume el rol del terapeuta manejando el mueco, o bien sirviendo de ejemplo a algn compaero. La expresin SI, corresponde al movimiento de cabeza de atrs hacia delante:

Pepito afirma con la cabeza. La expresin NO se refiere a los movimientos de izquierda a derecha o viceversa. El movimiento pendular puede realizarse con la cabeza en posicin erecta, cada sobre ambos hombros, o abajo a derecha e izquierda. La rotacin completa sobre el cuello se realiza en ambos sentidos. El movimiento en diagonal se efecta tratando de tocar ambos hombros con el mentn, como si efectuara un saludo. Puede hacerse en una o varias veces de cada lado, como los dems ejercicios propuestos y combinarse entre ellos.

Actividades de labios:

ENOJARSE Y REIRSE: labios juntos, proyectar y distender. CONEJO: labios adelante, abrir y cerrar. ELEFANTE: labios juntos adelante y proyectados hacia arriba.

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BOTN: para estimular la resistencia de los labios, se coloca un pioln o cinta en un botn real, se ubica el botn entre los dientes y los labios del nio, se maniobra hacia abajo, arriba, adelante, derecha, izquierda; el paciente debe procurar que el botn no se escape.

MORDERSE: morder labios superior e inferior. BIGOTE: sostn de un lpiz entre la nariz y el labio superior, que acta como bigote. Mover la cabeza en diferentes sentidos procurando que no caiga. De igual manera, conversar.

BUCHES: inflar mejillas y realizar buches de aire a derecha e izquierda, slo a derecha, slo a izquierda y en crculo hacia ambos lados.

AUTO QUE NO ARRANCA: vibracin cortada. MOTO: vibracin prolongada. CORAZONES: besitos adelante, adentro, a derecha, izquierda, arriba, abajo. LOS PATITOS: decir con mucha fuerza labial: puit puit. O-E: labios separados proyectados hacia delante y hacia atrs. EXPLOSIN: a) Decir con mucha fuerza e interrumpiendo intemitentemente: p, p, p, p, p... b) Golpear con los nudillos sobre las mejillas infladas: 1. Sobre un solo lado, derecha y/o izquierda. 2. Simultneamente con 1, 2, 3, 4, etc. golpes. 3. Alternando derecha e izquierda con un solo golpe. 4. Alternando derecha e izquierda con 2, 3, 4 etc., golpes.

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HUESITO: sostn de un lpiz entre los dientes y repeticin de p, p, p, pa... pe... pi... etc.

MONITO: buches de aire de arriba abajo y hacia delante. MONTAA: tomar con los labios el pauelo ubicado sobre la mesa, tambin oponer resistencia a la presin que se le efecta sobre sus labios y hacia fuera, tratando de sacrselo.

El nio debe aprender a nombrar objetos con su nueva voz, e inspirando previamente en cada uno de ellos. Puede graficar otros 10 objetos o nombrar juguetes o figuritas (comenzando por una monoslaba).

Decir a diferentes intensidades normal, dbil y fuerte.

El nio debe repetir un cuento corto imitando la voz del reeducador, puede ser ledo completo o en varias sesiones.

Ejercicios de expresin facial. Yo le cuento una historia y el nio debe ir interpretndola realizando con la cara, usar la lengua... o lo que crea necesario usar, a la vez que la vamos contando. Ejemplo: EL CUMPLEAOS DE ALFONSO

Alfonso es un nio muy alegre, siempre, siempre esta riendo...MIRA LO CONTENTO QUE ESTABA ALFONSO (ponemos la expresin de estar muy contento), A VER CMO TE PONES T CUANDO ESTS CONTENTO, sonres, muy bien Juan... pues as estaba Alfonso! Se acercaba el da de su cumpleaos y por eso estaba todava ms contento, AALGUIEN QUE EST MUY ALEGRE,) QU CARA PONE? Cada ao en este da sus hermanas y padres le regalaban muchos, muchos regalos. Y lleg,

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este ao este ao fue distinto, (poner cara de algo interesante). Se levant temprano (bostezar y estirarse como si nos acabramos de levantar) pero nadie lo haba hecho an, slo se escuchaba el tic-tac del reloj de pared (chasquear la lengua), su pndulo se mova a un lado y a otro, ALOS PNDULOS DE LOS RELOJES SE MUEVEN DE LADO A LADO, verdad?, PUES NUESTRA LENGUA ES UN PNDULO QUE VA DE UN LADO A OTRO, DE UN LADO A OTRO..... As pas un buen rato, las agujas dieron una vuelta, y otra... (pasamos la lengua por alrededor de los labios). - (Se han olvidado de mi cumpleaos!... pens (poner cara de pensativo y de extraado) La madre se levant y tom su desayuno, como cualquier otro da. Sus hermanas hicieron igual. ADESAYUNAN CEREALES, MIRA CMO LOS MASTICAN... - (Pero qu pasa?,) Os habis olvidado que hoy es mi cumpleaos?- dijo Alfonso. - AAAH... tu cumpleaos?, se nos haba olvidado - respondieron (poner cara de asombro, con la boca abierta y las manos en la cara). Se acercaron a l y lo llenaron de besos (dar besos). Al ver la tristeza del nio en su cara,... A MIRA QUE TRISTE ESTABA ALFONSO,) QU CARA PONES TU CUANDO ESTS TRISTE, JUAN?... dejaron la broma y le dieron los regalos. No tantos como en aos anteriores. Alfonso se puso contento otra vez y los abri. - Una moto - RRRRRUN-RRRRUN dijo l, una flauta... l no saba tocarla pero la madre dijo que slo tena que soplar y as lo hizo. (...) continuar en funcin del inters del nio e incorporar las praxias que se trabajen en clase. - Ejercicios a travs de los cuentos: 1. La "seora Lengua" sale de paseo:

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La seora Lengua vive dentro de la boca, con sus amigos los dientes (el profesor seala la lengua y los dientes al mencionarlos). La seora Lengua quiere salir hoy de paseo. Primero abre la puerta para observar el tiempo que hace fuera (sacar la lengua). Mira hacia el cielo para ver si llueve (lengua fuera con la punta doblada hacia arriba). Mira hacia el suelo para ver si hay charcos y tiene que volver a casa para ponerse las botas (lengua apuntando hacia el suelo). Como ha visto algunos, entra de nuevo en su casa (la lengua se retira y se cierra la boca). Por fin, sale a la calle, primero mira a un lado a fin de asegurarse de que no vienen coches (la lengua apunta lo ms posible a la derecha). Mira despus haca el otro lado con la misma finalidad (la lengua apunta lo ms posible hacia la izquierda). A continuacin, cruza la calle, vigilando sin parar a izquierda y derecha para comprobar que no corre peligro (la lengua se desplaza de izquierda a derecha, y viceversa, unas cuantas veces). Despus del paseo, ya cansada, vuelve a casa a dormir (la lengua se mete en la boca y reposa bien apoyada detrs de los incisivos inferiores). 2. La "seora Lengua" va al circo: La seora Lengua va al circo y aprende a hacer malabarismos. Uno de ellos consiste en permanecer en posicin recta unos segundos (la lengua sale, lentamente, se estira lo mas que puede, se mantiene unos momentos quieta, sin vacilar, y regresa a la boca despacio, sin tocar los dientes). Bravo, es una artista y lo ha conseguido! Y ahora ms difcil todava! la seora Lengua quiere tocar la nariz (sale, levanta su punta hacia arriba para intentar alcanzar la nariz). Otra proeza! Ahora quiere tocar la barbilla (se dobla y estira, intenta llegar a la barbilla). Lo ha conseguido!, y se merece un aplauso. 3. El concurso del caramelo: Este juego tiene dos variantes:

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 Se deja un caramelo encima de la mesa de cada alumno. Todos los nios se ponen con las manos en su espalda y tienen que coger el caramelo con ayuda de los labios, apretndolo entre ellos pero sin morderlo con los dientes. Los nios se colocan de pie, con las manos en la espalda y los pies ligeramente separados. Tienen en la boca un extremo de una cuerda muy fina, el resto cuelga hasta el suelo y atado al otro extremo hay un caramelo. Tienen que hacer subir el caramelo hasta introducrselo en la boca.

Actividades de vocalizacin:

El nio realiza las vocalizaciones imitando al terapeuta, con control de la resonancia nasal y previa inspiracin. Designamos a cada vaquita con una slaba como por ejemplo: ma, me, mi, mo, mu y realizamos las combinaciones voclicas necesarias.

El terapeuta escribe la slaba dentro del crculo. El nio hace un rayito del sol cada vez que realiza las vocalizaciones.

Imitando al terapeuta reproduce las voces de los animales realizando una repeticin. Luego los dibuja o pinta. Ej.: Muuuuuuu, guauuuuuuu, beeeeeee, miauuuuuuuuu, quiquiriquiiiiii, cuacuaaaaaa, cococoooooo, piopiopioooooooo, iiiiiiiiii, uuuuuuaaaaa, croaaaaa.

El nio o el terapeuta realiza los dibujos. Luego se seala en el lugar indicado las diferentes pronunciaciones de voz que se emplean para decir lo mismo, ej: DUERME DUERME? DUERME, etc.; SALTA SALTA? etc.

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Hacer tomar conciencia al nio de las formas incorrectas en que usa su voz y se le pide que se dibuje realizando los actos prohibidos; gritar, toser sin necesidad, carraspear, hacer juegos voclicos exagerados, imitaciones, etc. o Ejercicios de sonorizacin del aire:

1. Olla a presin: Imagen asociada a la emisin continuada de aire proyectando ligeramente los labios hacia afuera y soplando sonoramente. 2. Serpiente: Imagen asociada a la emisin continuada del fonema fricativo s en posicin correcta. 3. Abeja: Imagen asociada a la emisin continuada del fonema fricativo z, en posicin correcta. 4. Gato: Imagen asociada a la emisin continuada del fonema fricativo f, en posicin correcta. 5. Motocicleta: Imagen asociada a la emisin continuada del fonema r, en posicin correcta. o Estrategias que facilitan una correcta emisin vocal: 1. El bostezo: Con l, se ampla la apertura de la cavidad bucal con el consiguiente ensanchamiento de la zona bucofarngea, Al mismo tiempo, produce un influjo equilibrador sobre la tensin corporal y acta sobre la inspiracin y espiracin: hace que la una sea ms profunda y la otra, ms pausada. Por todos estos efectos positivos se aconseja bostezar a menudo. Se utilizar para ello el ttere del enanito dormiln que siempre est bostezando: los nios se estirarn, se desperezarn, cerrarn los puos con fuerza y tensarn los msculos; luego se relajarn y bostezarn. La maestra tendr el ttere a mano y lo sacar varias veces al da.

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2. El suspiro: Es un impulso respiratorio que se caracteriza por una inspiracin rpida y enrgica seguida de un corto intervalo en el que el aliento queda retenido, gracias a l se logra una espiracin profunda y distendida. De esta manera, se estimula la respiracin y la distensin corporal, aspectos esenciales para la voz. Se obtienen muy buenos resultados acompaando el ejercicio con otro ttere: El enanito romntico 3. La voz salmodiada: Es muy beneficioso practicar la conversacin cantando, ya que de ese modo se eleva el tono de voz, se evita el ataque gltico, se aminora el ritmo conversacional con una prolongacin foniatra y se controla la intensidad con menos esfuerzo. El enanito cantor ser de una enorme ayuda: acudir muchas veces a visitar a los nios, cantando, Unos das les har preguntas para que respondan tarareando, otros les pedir que repitan palabras o frases, etc. 4. La masticacin: Este ejercicio est recomendado para reducir la hiperfuncin vocal, muy generalizada, y favorece la apertura y la ampliacin de la cavidad bucal. El enanito comiln que visitar el aula en muchas ocasiones, ensear a los nios a masticar Todo tipo de alimentos, exagerando los movimientos y con la boca abierta o cerrada. Cuando los nios sepan masticar bien han de hablar y masticar al mismo tiempo.

Actividades para la relajacin de los rganos fonoarticulatorios:

* Juegos dirigidos a contraer-distender la musculatura de la cara, el cuello y la nuca: El lenguaje de los chinos: Se explica a los nios que a los chinos, cuando salen de su pas y van al extranjero nadie les entiende. Entonces, para comunicarse, tienen que hacer unos gestos con el cuello:

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MENSAJE MOVIMIENTOS Si................... Inclinan la cabeza hacia adelante, de forma que el mentn toque ligeramente el pecho. y luego la llevan con energa hacia atrs, en una trayectoria recta. Para dejar claro lo que quieren significar lo repetirn varias veces. No................. Giran la cabeza, bien erguida, de izquierda a derecha, No s............ Elevan los hombros hasta el punto mximo y los bajan. A veces............ Inclinan el cuello hacia un lado y despus hacia el otro. Como si quisieran tocar el hombro con la oreja Lo repiten varias veces. Siempre.......... Realizan una rotacin completa de cabeza, sin acompaarla con ningn movimiento de los hombros, varias veces, Asentimiento.... Pendulan la cabeza previa inclinacin del mentn sobre el pecho.

Movimientos de cuello al modo de los autmatas: Los robots saben hacer los mismos gestos que los chinos, pero ms lentamente, ya que son ingenios mecnicos. Adems, antes de completarlos, siempre se detienen a medio camino. Por ejemplo: El robot dice "s" con el mismo gesto que los chinos pero con una parada de unos

segundos en la posicin media. (Cabeza erguida, posicin natural), de la misma manera, el robot dice "no` y "no s" (realizando los movimientos de ida y vuelta en dos tiempos cada uno). Igualmente dice "a veces" y asiente y cuando da entender "siempre" lo hace lentamente detenindose unos segundos en la posicin media.

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El cuello de la jirafa: Los nios estiran su cuello como jirafas, para ello levantan el mentn, guardan unos segundos esta posicin y vuelven a la habitual.

Mirarse el ombligo: Desde una posicin horizontal, el nio eleva la cabeza, con la nuca estirada, de forma que pueda verse el ombligo. Mantiene la tensin por un tiempo y luego deja que la cabeza vaya cayendo a cmara lenta. Se relaja.

El perrito se sacude: El nio es un perro que acaba de salir del agua o que se ha mojado con la lluvia. Baja la cabeza y sacude el pelo para que se seque.

Sonrisas de oreja a oreja: Los nios intentan conseguir la ms amplia de las sonrisas. Tras probarlo. vuelven con suavidad a la posicin inicial.

La boca del len: Se abre la boca tanto como se pueda, como un len. Transcurridos unos segundos, poco a poco se va cerrando.

Cara gorda: Se inflan los mofletes y uniendo el dedo pulgar y medio percutimos soltando con fuerza sobre la cara el dedo corazn, Si los msculos han sido tensados, se escuchar el choque. S por el contrario estaban flcidos, no se producir sonido alguno. Luego, es preciso relajarlos.

Cara de enojo: Los nios ponen cara de estar muy enfadados. Contraen la musculatura de la frente, de las mejillas, de las mandbulas y los labios. Tras unos momentos, recuperan e! buen humor y relajan sus facciones.

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La vaca rumiadora: Los nios mastican exagerando los movimientos de la mandbula, como si fueran vacas que rumian. Dos variantes: o La vaca rumiadora bien educada, que mastica con la boca cerrada, o La vaca rumiadora mal educada, que mastica con la boca abierta. Es posible aprovechar el ejercicio para ingerir diferentes alimentos: hoy la vaca

come pollo, maana galletas, otro da pan, chicle, etc:...

La ocultacin de los dientes: Se pliegan los labios hacia el interior de la boca con el fin de imitar a aquel seor viejecito que ya no tiene dientes.

Las pedorretas: Se ejercitan cerrando y adelantando los labios y golpendolos suavemente con los dedos.

Cosquilleos en el paladar: Con la boca bien abierta, llevan la lengua lo ms atrs posible, hacia el paladar blando; le hacen cosquillas en todas direcciones, muy despacio.

El ascensor: Este ejercicio tiene dos modalidades: 1) La lengua sube y baja como un ascensor. Con la boca muy abierta, la punta de la lengua tocar alternativamente, el labio superior y el inferior. 2) El maxilar inferior sube y baja sin que se separen los labios, lentamente.

El gato sediento: Los nios actan como gatitos que beben leche de un plato. Sacan al mximo la lengua, realizan un rpido movimiento de ascenso y la meten en la boca. Dan as varios lengetazos".

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Movimientos del bigote: Los chicos imaginan tener un gran bigote, que mueven de un lado a otro, desplazando los labios cerrados de izquierda a derecha.

Cara de dormido: Los alumnos estn tan cansados, tienen tanto sueo, que aflojan todos sus msculos. (La mandbula inferior cae por su propio peso y deja la boca ligeramente abierta).

Actividades de articulacin:

Instauracin adecuada de la aglactacin.

Ejercicios prearticulatorios para labios, lengua, velo del paladar.

Control de la respiracin nasal y cierre bucal mediante el control cinestsico motriz, visual y auditivo.

Imitar sonidos onomatopyicos que estn involucrados los fonemas del idioma.

Ensear rimas y canciones con los diferentes sonidos del idioma.

Funcionalismo fonemtico de acuerdo a la alteracin presentada y la edad cronolgica de adquisicin.

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Automatizacin de los sonidos que se van adquiriendo para generalizar su uso tanto en la articulacin aislada como la general.

No rectificarle su forma de hablar.

Hacer profilaxis para evitar la tartamudez en los nios con trastornos articulatorios.

Movilidad lingual (extensin): o Profesor/a y nios/as sentados en crculo. Os habis fijado que en nuestra cara (se pasa el profesor/a la mano por la cara) hay una casita (pequea detencin en la boca)? S, claro, es la boca, abrirla... y en ella vive una seora muy importante: es la lengua. Pero la seora lengua, est cansada y aburrida de estar sola; la sacamos a dar un paseo? Si, verdad? Pues bien vamos a sacar la lengua todo lo que podamos y la vamos a mover, para que salude a las lenguas de los otros nios/as... Pedirles que la saquen lo ms posible, pero dejarles hacer los movimientos libremente. o Lamer un poco de azcar en una hoja, mano, etc.

Controlar la movilidad lingual (extensin lingual): o Sentados en crculo. Hoy hace mucho fro y la seora lengua slo puede asomarse a la ventana de su casa, porque tiene miedo a resfriarse. Pero asoma la puntita entre los labios y saluda a sus amigas (movimientos libres con la punta de la lengua).

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Potenciar los movimientos linguales rtmicos: o Sentados en crculo. Hoy hace mucho viento, pero la seora lengua quiere salir a dar un paseo, se asoma... pero se asusta con el viento y se vuelve a encerrar. (Continuar con el ejercicio, vuelve a salir se vuelve a meter, etc. Trabajarlo en das sucesivos, hasta lograr que la lengua salga y entre en la boca con movimientos rtmicos sin abrir los labios). o La profesor/a puede acompaar con palmadas para ayudar a marcar el ritmo.

Potenciar los movimientos laterales de la lengua: o La seora lengua ha decidido barrer el polvo de su balcn. Estaba lleno de polvo. Nosotros le ayudamos a hacerlo, as que con la boca entreabierta, vamos paseando la lengua de un extremo de los labios a otro varias veces. o Nota: para motivarles se les puede ir pasando un chupa-chups de un extremo al otro de la boca y despus de unos minutos en los que le den lametones, sin introducirlo en la boca, dejarles que se lo coman libremente.

Favorecer el equilibrio lingual: o Inmovilizacin de la lengua sin apoyo.La seora lengua fue al circo y aprendi muchos equilibrios que quiere practicar. o No creis que son fciles, pero ella es muy arriesgada. Se abre la boca, la lengua sale lentamente de ella, se estira lo ms que

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puede, permanece unos momentos quieta, sin temblar, y regresa a la boca despacio, sin tocar los dientes. Bravo, es una artista y lo ha conseguido!.

Favorecer el equilibrio lingual con movimientos ascendentes: o Equilibrio lingual con soporte superior. o Y ahora ms difcil todava! La lengua quiere tocar la nariz Lo conseguir? Vamos a probarlo. o Cuando alcance la nariz, permanecer unos instantes quieta, guardando el equilibrio. Despus, regresar a la boca y aplaudiremos muy fuerte su proeza.

Favorecer el equilibrio lingual con movimientos descendentes: o Equilibrio lingual con soporte inferior. o Pero esta lengua es muy atrevida. En el circo aprendi tambin otro equilibrio: Tocar la barbilla. Dejemos que lo haga, seguro que puede. o Sale de la boca, baja por la barba hasta llegar al extremo de la barbilla. Lo ha conseguido! Se merece un aplauso.

Potenciar la tonicidad lingual: o Colocacin correcta de la lengua. o La seora lengua est muy cansada, muy cansada. Vamos a dejar que se vaya a dormir. Para ello le ayudaremos a colocarse echada sobre el paladar, eso es! que toda la lengua toque todo el paladar

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y la puntita de la lengua toque los dientes de arriba. A ver cmo lo hacis? Bien! bien!. o Ahora en esta postura, cerramos la boca: Los dientes, los labios y nos apoyamos encima de la mesa para descansar un poquito. o Yo ir pasando para ver si tenis la lengua muy bien puesta en su camita, pues de lo contrario no podr descansar.

Favorecer la alternativa tensin-relax lingual: o Comprobacin de la elasticidad lingual. o Despus de haber tratado tanto nuestra lengua, nos hemos dado cuenta de que es muy blanda. Por esto estn guardndola unos centinelas muy duros y rgidos, los dientes, que vigilan para que no se le haga dao. Pero si les pedimos a los dientes que nos ayuden a comprender qu blanda es la lengua, lo harn con mucho gusto. o Veris, los dientes muerden muy suave y muy despacio la puntita de la lengua, luego por el medio, despus por atrs. Qu blandita es! verdad?

Potenciar el control tnico de los movimientos linguales: o Movimientos linguales semicirculares sobre dientes superiores. o Los dientes son amigos de la lengua, por eso la seora lengua los visita suavemente sobre ellos, como acaricindolos. o Veamos, hoy ha ido a ver a los dientes del piso de arriba: Buenos das. Hola, seora lengua. Pase, pase, vaya pasando. Y la lengua

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pasa suavemente con su puntita por el borde de las muelas, de los dientes delanteros, y sigue con las muelas del otro lado. Luego va y vuelve, varias veces. Una vez que ha salido de casa tiene que aprovechar la ocasin.

Vivenciar la sensibilidad lingual: o Movimientos linguales semicirculares sobre los dientes inferiores. o Hoy la seora lengua decide ir a visitar los dientes del piso de abajo. o Primero da pequeos golpecitos sobre las muelas, espera un poco y por fin! Le abren. Buenas tardes. Hola seora lengua, le estbamos esperando. Y la lengua se pasea por las muelas, los colmillos, los dientes delanteros, y otra vez los colmillos, las muelas y va y viene, aunque le cuesta un poquito ms caminar por el piso de abajo, pues le parece que los dientes son ms cortantes. Pero como son buenos amigos, disfrutan mucho y luego, ya de noche, se despiden.

Potenciar la fuerza lingual: o Desplazamientos de contacto con el paladar. o Ha llegado otro da de hacer limpieza. o La seora lengua sale a la calle, compra una escoba, la toma bien sujeta en su punta y empieza a barrer. Nosotros podemos ver cmo lo hace en el espejo, o mirando a nuestro compaero: Fija

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la punta en los dientes de arriba y con fuerza va limpiando de saliva todo el paladar hasta el fondo, y as una, dos, tres veces... claro, es muy limpia! Cuando ha terminado, se cierra la boca y la lengua se pone a descansar en su camita.

Vencer resistencias con fuerza lingual: o Presin lingual sobre una resistencia mandibular. o La seora lengua fue al parque y aprendi a hacer el gorila, y ahora, lo imita con una facilidad...! o Pone toda su masa entre los dientes y el labio de abajo y mueve la mandbula. Qu divertido! Si le ayudamos con las manos y los brazos todava pareceremos ms gorilas. Y Qu os parece si jugamos a los gorilas o a Tarzn y los monos? o Pues salimos al patio y podis hacerlo.

Asociar la fuerza a la movilidad lingual: o Movimientos internos y desplazamientos laterales. o Qu os parece? me estoy comiendo un caramelo. S, claro, tengo un bulto en el carrillo, y ahora me lo cambio de lado. o Cmo podemos saber si tengo un caramelo? Ah, claro! abriendo la boca. Bien, o y qu? No, no tengo nada. Pero la seora lengua me ha ayudado a engaaros. o A ver si sabis vosotros engaarme tambin! Al que me engae mejor haciendo el caramelo le dar yo un caramelo de verdad.

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Potenciar la presin labial: o Tensiones y distensiones de los labios. o Sabis cules son las puertas de la casita donde vive la lengua? Pues son los labios. Los labios adems tienen muy buenos porteros, si ellos no quieren no entra nadie. o Veris, apretamos los labios fuerte, fuerte y probamos a meter un dedo a travs de ellos: no pueden pasar. o Ahora dejamos de apretar, quedan sueltos: y el dedo pasa tranquilamente.

Potenciar la elasticidad labial: o Extensiones labiales. o Vamos a jugar con los labios. o Estamos muy serios, muy serios. Nuestros labios estn juntos para indicar nuestra seriedad. Pero toca la campanilla, y mientras suena, sonremos. Deja de sonar la campanilla y nos ponemos otra vez muy serios. o Ah!, pero este juego tiene un truco: El que ensea los dientes o sigue sonriendo cuando cesa la campanilla, va a pagar una prenda.

Potenciar la separacin labial: o Implosiones suaves de los labios.

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o Nuestros amigos los labios saben hacer ruiditos, por ejemplo, saben imitar una gotita de agua cayendo en el fregadero o en un cubo. o Fijaos: nos mojamos los labios y los separamos muy suavemente, sacando un poco de aire hacia fuera. Eso es, muy bien! o Ahora los abrimos y cerramos deprisa, haciendo lo mismo. estupendo!. o Si ahora cerramos los ojos y escuchamos, parecer que est lloviendo.

Potenciar la implosin labial: o Implosiones fuertes de los labios. o Quin sabe dar besos? Todos? muy bien! o Vamos a dar besos al aire, A ver quin los da ms fuertes y sonoros!

Potenciar la movilidad labial: o Plegamiento y extensin labial. o Os voy a contar el cuento de los tres cerditos.... o Y ahora que ya sabemos qu les pas a los cerditos, vamos a imitar su hocico, haciendo morritos con nuestros labios. Eso es, se sacan los labios hacia arriba hasta tocar la nariz. Muy bien! Tenemos una clase de cerditos muy graciosos.

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Potenciar la relajacin labial: o Masajes labiales. o Los labios estn cansados y vamos a ayudarlos a descansar; Sabis cmo? pues dndoles suaves masajes con los dientes. Primero los dientes de arriban rascan el labio de abajo. Despus los dientes de abajo, rascan el labio de arriba. Qu descanso!

Potenciar los movimientos mandibulares: o Masticacin de material blando. o La boca sirve para comer. o Los dientes mascan, la mandbula se mueve. o As es que para celebrar este acontecimiento, os voy a regalar un chicle a cada uno, y mientras lo mascamos nos miramos unos a otros a ver qu cara ponemos. Hacemos todos am am am... Qu rico!

Potenciar la fuerza mandibular: o Masticacin de material duro. o Qu tengo en esta bolsa? Quin lo adivina? Queris tocar la bolsa a ver qu os parece que tengo? muy bien! son manzanas. Recordis cmo mascamos el otro da chicle? Qu cara ponamos? pero para eso haba que hacer poca fuerza. o Hoy vamos a mascar la manzana (o zanahoria) con las muelas y todos veremos la fuerza que hay que hacer fijndonos en las caras de nuestros compaeros.

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Favorecer la deglucin mediante correctos movimientos mandibulares: o Disolucin de material en la boca. o Hoy traigo una caja de conguitos. Pero Alerta! se han de comer sin masticar, disolvindolos suavemente en la boca. o Al final podremos masticar la almendra antes de que os la comis.

Vivenciar la movilidad y la inmovilidad de las respectivas mandbulas: o Apertura y cierre bucal. o Sabis que slo se mueve una mandbula al mascar o al hablar, o al abrir y cerrar la boca? o Vamos a comprobarlo: colocamos una mano debajo de la nariz y abrimos y cerramos la boca varias veces. Qu mandbula se mueve?

Vivenciar la articulacin del fonema /A/: o Vamos a respirar profundamente por la nariz y vamos a echar el aire por la boca diciendo a a a... o Nos miramos la cara en el espejo diciendo a a a a... Como se ve nuestra boca? o Onomatopeyas en las que el sonido /A/ sea el dominante: Bostezo, quejido: aaayy aaayy.. .Rebuzno: iiaaaa, iiaaaa. o Mostrarles una tarjeta en la que la /A/ aparezca dibujada. o Pedirles que repitan palabras que empiezan por /A/: ama, agua, ala, anda, Ana, abuela, adis, aqu, all...

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o Pedirles que digan palabras que tengan /A/.

Vivenciar la articulacin del fonema /U/: o Vamos a respirar profundamente, inspirando por la nariz y sacando el aire por la boca mientras pronunciamos /U/. o Ahora nos miramos al espejo mientras pronunciamos /U/ Qu cara ponemos? Cmo se ve nuestra boca? Y nuestros labios? o Vamos a dibujar nuestra cara diciendo u u u u u... o Onomatopeyas en las que el sonido /U/ sea el dominante: Imitamos a un fantasma que quiere dar miedo. Imitamos a un nio/a que se queja porque le han dado un pisotn: uuuuyyyy, uuuuyyyy... o Mostrarles una tarjeta en la que la /U/ aparezca dibujada. o Pedirles que repitan palabras que empiezan por /U/: Uno, uva, ua, etc. o Pedirles que digan palabras que tengan /U/.

Actividades de gramtica:

Hablarle, cantarle, leerle, en momentos de vigilia, de cuidado, relacionado el estmulo a lo que est haciendo o sea de acuerdo al contexto.

Hablarle correctamente ampliando sus preguntas y respuestas.

No rectificarle su forma de hablar.

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Hacer profilaxis para evitar la tartamudez en los nios con retardo del desarrollo del lenguaje.

Nominar objetos y animales que el nio identifique con el sonido onomatopyico.

Nominar otros objetos, personas y animales que le rodean, comenzando por los que se corresponda sus necesidades vitales, relacionando palabras-objeto (sustantivos).

Nombrar palabras que designen accin (verbos) mediante descripcin de lminas que contengan sujetos en accin y juegos.

Describir objetos, personas y animales ya conocidos (adjetivos) a travs del juego (cualidades, tamao, forma, etc).

Incorporar palabras permisivas y prohibitivas (no, si, se puede, no se puede, etc).

Introduccin adverbios, preposiciones y pronombres a travs de juegos, lminas y con objetos.

Estimulacin del gusto, tacto y olfato a travs del juego combinndolo con las palabras adecuadas.

Conocer partes del cuerpo a travs de descripciones de personas, en s propio, uso del espejo, foto, etc.

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Aumentar vocabulario general a travs de diferentes juegos: de contrarios, veo veo, viene un barco cargado de, el objeto escondido, etc., para la introduccin de diferentes categoras: animales, alimentos, juguetes, ropas, transporte, etc.

Invitarle a repetir, rimas, poesas, cuentos, canciones, etc.

Descripcin de lminas para lograr aumentar la longitud de las frases y oraciones que emplee el nio as como comentarios de cuentos, programas televisivos, etc.

Estimular logros lingsticos en toda la etapa.

Actividades de pragmtica:

Tareas de identificacin y emisin de rdenes. Tareas de identificacin y emisin de mensajes. Tareas de reconocimiento, expresin de sentimientos, deseos, opiniones, etc. Tareas que supongan la explicacin, narracin. Tareas de descripcin de personas, objetos, hechos. Tareas de identificacin de suposiciones del hablante, de formulacin de conclusiones.

Tareas en las que los nios deban demandar informacin, solicitar la atencin de otros, etc.

Tareas de emisin, reconocimiento de ruegos.

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Actividades extraverbales:

Tareas de expresin facial. Tareas de imitacin de motivaciones de animales. Tareas de imitacin de profesores con gestos y sonidos. Tareas de entonacin de diferentes estructuras lingsticas. Tareas de preguntas y respuestas diversas ante un mismo hecho, cosas, etc. Tareas de representacin, dramatizacin, relatos.

16. CONSEJOS PARA MEJORAR LA DISFEMIA INFANTIL:

HABLAR DESPACIO: Hablad con el nio sin apurarse, haciendo pausas frecuentes. Concientemente cuando estemos jugando haremos pausas como si estuvisemos pensando en una palabra. El nio debe aprender que las palabras no tienen que salir una tras otra, como el chorro de agua de un grifo. Diremos la palabra o dejaremos que el nio la diga por nosotros. Cuando el nio puede tolerar no-saber-una-palabra, las disfluencias asociadas a la conducta de angustia, tienden a disminuir.

YO PRIMERO: Todos tenemos tiempo para hablar y para escuchar. Es muy importante ensear el respeto hacia la toma de turnos, con ello establecemos normas de conducta verbal y no verbal. Es nio/a debe aprender a esperar.

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 MIRAR, PENSAR, HABLAR ESPERAR: Despus de que el nio termine de hablar hay que repetir lo que dijo, para asegurarnos de haber entendido el mensaje. Ante una pregunta esperar unos segundos para dar la respuesta.

OTRA VEZ: Reducid el nmero de preguntas, iniciad la conversacin y hablar sobre la actividad que se est realizando.

ME TOCA A M: Dramatizad, usad expresiones faciales y gestos para hacer saber al nio que habis entendido lo que dijo.

LA GIMNASIA: Acompaad al nio/a LENTAMENTE en actividades motoras gruesas y finas (mecerse en el columpio, subir y bajar las escaleras, colorear, etc.).

LA PLASTILINA: Modelar un habla fcil, sencilla, directa y tranquila durante actividades como recortar, armar rompecabezas, pintar, jugar con plastilina, contar cuentos, etc.

YO TE MIRO, T ME MIRAS: Estableced contacto visual cuando hablis con el nio/a. Si no es posible, decidle:Esprate un momento, ahora no te puedo atender.

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 SOMOS COMPLICES: Compartid secretos. Haced uso del susurro y las confidencias.

AVECES LAS PALABRAS BRINCAN: Hablad abiertamente sobre las disfluencias.

YO GAN: Compartid el tiempo jugando, reduciendo la competencia, el adulto no debe terminar ms rpido o pintar ms bonito.

EL SILENCIO: Disfrutad del silencio, no es necesario hablar todo el tiempo.

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17. BIBLIOGRAFA. www.psicopedagogia.com/disfemia www.wikipedia.org www. centro-ide.com/disfemia/ www.psicologiaonline.com/formacion/online/clinica/tartamudez/index.htm www.astait.org/disfemia www.aidex.es/lenguaje/taller1/disfemia-ficha. area-web.net/logopedas/ http://www.tartamudez.info/tartamudez-terapias.html http://www.psicologoescolar.com/ORIENTACIONES_GRATIS/24_tartamudez_ayudar _al_nino_tartamudo_o_que_tartamudea.htm# http://mami-logopeda.blogspot.com/2008/02/consejos-para-mejorar-la-disfemia.html http://elsamtz.wikispaces.com/file/view/disfemia+1.doc http://usuarios.lycos.es/marisaelx/ejeart.doc RODRGUEZ MOREJN, A., La tartamudez, naturaleza y tratamiento, Barcelona, Herder, 2003, pgs. 22-25.

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