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Melhores Prticas: Um Levantamento de Oportunidades para o Setor de Sade Suplementar

Srie IESS 003/2006

So Paulo, 05 de maro de 2006

Coordenao: Ernesto Cordeiro Marujo Elaborao: Cludio Czapsky Jos Cechin Superintendente Executivo IESS Instituto de Estudos de Sade Suplementar

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NDICE

1. Introduo

.............................................................................. .......................................................................

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2. Sumrio Executivo

3. A questo da sade colocada No contexto da racionalidade econmica ............................................................................ 10 4. Problemas adicionais do mercado de sade ........................... 14 5. Solues conceituais: melhores prticas setoriais .............. 19 5.1. Racionalizao da prtica mdica ....................................... 21 5.2. Interface mdico-administrativa .......................................... 25 5.3. Padronizao de procedimentos administrativos ............ 37 6. Regulao ou auto-regulao ? 7. Recomendaes e Concluses ................................................. 53 ................................................. 53

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1. INTRODUO O setor de sade suplementar estruturou-se a partir da dcada de 1950, desenvolvendose sem qualquer regulamentao especfica at criao da ANS. Ao longo dos mais de 50 anos de sua existncia, tem ampliado o leque de oferta de servios, buscado conquistar clientes nos segmentos empresarial e individual. A partir do modelo inicial de medicina de grupo, onde o beneficirio recebe servios mdicos, criaram-se modelos alternativos, especialmente cooperativas mdicas, planos de auto-gesto ou gesto terceirizada. Concorrendo com este modelo, apresentaram-se seguradoras, que oferecem o ressarcimento de gastos. Do lado da demanda, nos melhores anos, chegou-se a uma populao beneficiria do sistema estimada em cerca de 45 milhes de pessoas hoje atingindo aproximadamente 35 milhes de pessoas, cuja preferncia disputada por empresas oferecendo uma variada gama de planos e modelos de negcios. A ANS, em seu papel de agente regulador, teve como primeira incumbncia a uniformizao das coberturas, objetivando garantir ao usurio o atendimento de todas suas necessidades de sade em qualquer tipo de plano. Objetivo complementar era a uniformizao da gesto, impondo s OPSs a elaborao de clculos atuariais e a constituio de reservas compatveis com o risco segurado. Este processo de uniformizao de produtos minimizou a possibilidade de diferenciao entre empresas e planos, induzindo a competio baseada no preo e eficincia, mas tambm dando origem a prticas comerciais e operacionais nocivas aos interesses de longo prazo da sade dos beneficirios. As OPSs, portanto, disputam seu espao em um mercado que se reduziu ao longo do tempo e cujos custos aumentaram e continuaro aumentando - significativamente, tanto pela maior expectativa de vida das pessoas, como tambm pela maior e mais intensa utilizao de recursos sofisticados de assistncia sade em todo o mundo (tendo como principais componentes o desenvolvimento tecnolgico1, os processos e prticas utilizados pelos prestadores de servios de sade e o preo dos insumos). Conforme sinaliza a retrao do mercado de sade suplementar no Brasil, corroborando situao similar at mesmo no mercado norte-americano (onde algumas grandes empresas cortaram seus planos de sade em vista dos custos crescentes), a conteno de custos quase que um pr-requisito para a sobrevivncia, havendo trs principais linhas de atuao nesta direo:
Na sade, diferentemente de outros setores, novos recursos diagnsticos e teraputicos tendem a se agregar aos j existentes, ao invs de substitu-los. o caso, por exemplo, de raio-X, ultrassonografia, tomografia e ressonncia.
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1. a concentrao, onde fuses e aquisies reduzem o nmero de empresas, as remanescentes aumentando a massa de segurados, incorporando economias de escala operao e, simultneamente, pelo maior poder de mercado, impondo limitaes na qualidade do nvel de atendimento; 2. a racionalizao da prtica mdica, buscando evitar custos desnecessrios e fomentar a eficincia e eficcia dos procedimentos; e 3. a padronizao de procedimentos administrativos, evitando retrabalhos, custos desnecessrios e fraudes de qualquer dos agentes do sistema. Muitas empresas vm procurando agregar eficincia e racionalidade sua operao, estabelecendo padres e processos internos, aliados a controles de operao e gesto. Tais esforos individuais, entretanto, no esgotam potencial de resultado para o setor como um todo, pois a falta de alinhamento das iniciativas e padres entre empresas, resulta na multiplicao do trabalho imposto a cada agente do sistema, levando muitas vezes burocratizao e demora nas prestaes tcnicas e administrativas. Exemplo disso so as guias e demais documentos administrativos exigidos pelas diferentes OPSs, que impem ao prestador uma mirade de procedimentos especficos para cada convnio, impossibilitando a automao dos correspondentes processos, alm de implicar em erros e incorrees decorrentes muitas vezes do desconhecimento de funcionrios administrativos sobre as particularidades das exigncias de cada caso. Parece haver um significativo potencial de ganho de eficincia e de reduo de custos pela adoo conjunta de um elenco de prticas setoriais, tcnico-assistenciais e administrativas, que poderia potencializar os resultados de esforos individuais nesta direo, em benefcio de todos os agentes do sistema. este o tema central do presente trabalho, analisando aes que envolvem todos os agentes do sistema, paricularmente hospitais, mdicos e demais prestadores, cuja atividade a origem tanto da resolutividade como da maior parte dos custos pagos pelas OPS. Os correspondentes processos de implantao podem ser estimulados tanto pela regulao (atravs dos agentes normatizadores) como, preferencialmente, por mecanismos de auto-regulao adotados pelas OPS. Os principais obstculos a serem vencidos neste tipo de iniciativa, relacionam-se falta de dados comparveis, s restries de empresas ao compartilhamento de informaes sobre sua carteira ou operao, e s dificuldades em gerar consenso entre profissionais mdicos e administradores sobre a adoo de normas e procedimentos que possam interferir na liberdade de escolha do mdico sobre procedimentos e produtos que julga adequados ao tratamento do paciente. O relatrio est organizado na seguinte seqncia:

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base conceitual: apresentao e discusso sumria de conceitos, modelos e experincias nacionais e internacionais; propostas: discusso de diversos sistemas e modelos eventualmente aplicveis ao setor algumas delas no mbito de deciso dos mdicos, outras competindo a reas administrativas, e algumas demandando a colaborao entre mdicos e administradores; recomendaes e concluses.

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2. SUMRIO EXECUTIVO Sob o ponto de vista estritamente econmico, a cobertura dos riscos de sade um problema de seguros com enorme complexidade devido a: assimetria de informao: a clientela tem pouca ou nenhuma informao sobre a quantidade e/ou qualidade de servios que lhes so necessrios, enquanto os prestadores de servios tem ampla gama de informaes, e o poder de induzir a clientela a demandar servios, mesmo quando desnecessrios, muitas vezes indo de encontro aos desejos desta clientela, que se sente mais bem atendida se um maior leque de servios lhe dispensado; limitado nmero de vendedores, existindo barreiras de entrada pela necessidade de formao e estrutura, e maiores estmulos econmicos do que tcnicos, levando sobre-oferta de alguns servios e carncia de outros; filtragem de clientela: ocorre quando a deciso de se filiar ao seguro de sade deixada ao livre arbtrio da clientela - os indivduos de alta probabilidade de risco sendo exatamente aqueles que mais tendem a procurar o seguro. Como conseqncia, os prmios mdios se elevam provocando um xodo dos grupos mais hgidos da populao estabelecendo-se, desta forma, um crculo vicioso, onde custos cada vez maiores afastam gradativamente os grupos de menos risco, terminando por inviabilizar totalmente o seguro; externalidades: fatores externos ao mercado de sade influenciam o nvel de sade e necessidades de ateno da populao; moral hazard: representa a situao na qual, estando coberto por um seguro, um dos agentes econmicos se torna negligente no que se refere s necessrias precaues, seja o prestador eximindo-se da responsabilidade pela ateno, seja o segurado tendo um modo de vida irresponsvel em relao prpria sade; free-riding: caracteriza-se por algum que consegue se apropriar de benefcios de um esquema coletivo sem pagar as respectivas contribuies. Normalmente os grupos que obtm os privilgios sem os respectivos custos so justamente aqueles que menos precisam: os detentores de informao privilegiada, poder de convencimento e fora poltica. Outros problemas que afetam o mercado de sade brasileiro so: a lgica do sistema de ateno baseado na oferta, no necessariamente atendendo os requisitos da demanda; a formao mdica que no enfatiza a questo da custo-efetividade; conflitos entre a liberdade de escolha dos mdicos e as necessidades de padronizao de processos e procedimentos; cardpios extremamente variados de oferta de servios, afetando a resolutividade e as possibilidades de economias de escala;

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as dificuldades em racionalizar a incorporao tecnolgica, de sorte a capturar seus benefcios sem agregar custos desnecessrios ao sistema; os problemas relacionados com a estrutura do sistema, envolvendo o terceiro pagador, que se posiciona entre o prestador e o usurio dos servios, criando uma relao que estimula o gasto. Diante deste quadro geral, existem algumas solues conceituais que, isoladas ou combinadas, poderiam ajudar a promover a racionalizao e incremento da eficincia e eficcia de empresas e do sistema, destacando-se: a criao de um pronturio nico, com dados cadastrais e a histria clnica do segurado (inclusive exames realizados e respectivos resultados, procedimentos e prestadores, etc.). Este pronturio, se acessvel aos prestadores por meio digital (com os indispensveis sistemas de segurana para resguardo de informaes sigilosas), permitiria agilizar os servios e reduzir custos (especialmente pela eliminao da repetio desnecessria de procedimentos), enquanto aos seguradores facilitaria a correta avaliao do risco e o melhor gerenciamento de cada caso2; os esquemas de capitao, onde um gestor mdico recebe um valor pr-fixado correspondente a cada pessoa assistida (por exemplo em pediatria, gineco-obstetrcia, cardiologia ou outra especialidade), encarregando-se de prover todas as necessidades de sade do segurado, socializando o risco segurado e criando incentivos para a racionalidade no uso dos recursos. Os principais riscos deste modelo relacionam-se com a possibilidade de sonegar servios - demandando um bom sistema normatizador e controlador - e com a falta de concorrncia, cujo papel primordial estimular o mdico a prestar servios que fidelizem sua clientela; case managers, em geral clnicos gerais que "gerenciam" os casos mais complexos, orientando o paciente e planejando a soluo mais eficiente para cada caso, buscando especialmente racionalizar a utilizao de procedimentos de alto custo; gate keepers, que criam certas barreiras ao uso desnecessrio dos recursos ofertados pelo sistema, resguardando a racionalidade; pacotes bsicos de servios, negociados a preos fechados com os prestadores, para conter os nveis de custo do seguro preferencialmente associados a melhores prticas mdicas para os procedimentos mais frequentes, de modo a assegurar um padro adequado de qualidade nos servios oferecidos ao paciente; participao dos usurios, compartilhando decises de nveis de restrio e/ou assumindo custos suplementares pelo uso de determinados servios; programas de incentivo reduo de riscos, promovendo hbitos de vida saudveis entre os segurados, e a otimizao do ambiente laboral para pessoas jurdicas (a

Sinaliza a importncia desta iniciativa o recente projeto de elaborar um sistema como estes apresentado pela Casa Branca, como misso da equipe presidencial, que para tanto nomeou uma equipe especial.

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adoo dos programas recomendados deveria ter, como contrapartida, a reduo do prmio de seguro); poupana sade, que se constitui na formao de um colcho de recursos que permita minimizar o impacto da "curva J", evitando a necessidade de aumento de contribuies com o envelhecimento do segurado; home care, racionalizando o uso de instalaes hospitalares complexas e reduzindo os custos globais do sistema; cmputo das externalidades (global burden of disease), avaliando os custos globais da no-sade, agregando aos custos de preveno e recuperao da sade, as perdas econmicas causadas pela reduo da capacidade de gerar riqueza durante os perodos de afastamento e pela incapacitao parcial ou total do paciente; No mbito administrativo, as empresas individualmente, e o setor como um todo, poderiam se beneficiar pelo compartilhamento de padres e procedimentos, tais como: a criao de indicadores de custo e qualidade, que sirvam como parmetros setoriais e benchmarks; a adoo de um cdigo de tica setorial, promovendo padres de conduta que resguardem o sistema de prticas abusivas ou lesivas a quaisquer de seus atores; a reviso dos padres atuariais, em funo das mudanas na morbi-mortalidade e hbitos de vida, com vistas reduo do gap, especialmente a longo prazo, entre os parmetros estimados poca do desenho dos planos e a realidade enfrentada anos mais tarde (que em muitos casos compromete de forma irreversvel a sustentabilidade de algumas carteiras ou empresas); a anlise de formas alternativas e inovadoras de contratao e remunerao de prestadores, que incentivem a qualidade e resolutividade dos servios, a custoefetividade e a racionalidade na utilizao dos recursos; a padronizao de documentos e processos administrativos, com vistas automao e interligao de sistemas informatizados de seguradores, prestadores e eventualmente segurados; a reviso da qualificao, modelo de trabalho e de remunerao dos corretores, de sorte a incorporar incentivos coerentes com a estratgia das OPSs, reduzindo a volatilidade de suas carteiras e reduzindo o impacto dos custos de corretagem sobre os resultados, e tambm oferecendo aos segurados servios efetivos dos corretores; a estruturao de um programa setorial de combate a fraudes, que responsabilize e exponha fraudadores; e a anlise de oportunidades de economias de escala atravs de servios compartilhados (compras, auditoria mdica, formao profissional especializada e outros). Os benefcios de cada uma destas iniciativas podem ser potencializados quando compostas como por exemplo a implantao simultnea de case managers, gatekeepers e pronturio nico - e particularmente quando a estrutura de operao do setor

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passa do conceito de oferta para uma lgica baseada na demanda, com nfase na racionalizao e custo-efetividade do lado dos ofertantes de servios, e modo de vida responsvel por parte dos segurados. Existem ainda dois programas de implementao desejvel a mdio prazo: programa de qualidade e acreditao de prestadores, em moldes similares aos praticados nos EUA, com ampla divulgao dos resultados de avaliaes regulares da qualidade dos servios por entidades independentes, auxiliando a escolha dos pacientes (que do preferncia a prestadores com um histrico positivo de resultados, alm do selo de qualidade) e reduzindo os controles (e respectivos custos) que exercem os contratantes (OPSs) sobre os procedimentos realizados pelos prestadores de qualidade assegurada; e avaliao sistemtica de novas tecnologias (equipamentos diagnsticos e teraputicos, frmacos, materiais, etc.), definindo critrios de utilizao e incorporao aos protocolos de melhores prticas, procurando minimizar os conhecidos efeitos da incorporao tecnolgica sobre os custos da sade, especialmente em modelos regidos pela lgica da oferta.

Riscos e Dificuldades Os principais riscos de insucesso associam-se falta de definies claras, de planejamento competente, de efetiva colaborao e engajamento das empresas do setor, de recursos tcnicos e financeiros suficientes e, principalmente, aos conflitos de prioridades entre os lderes deste movimento. Estas barreiras podem ser minimizadas atravs pelo engajamento pessoal dos dirigentes maiores das empresas patrocinadoras do programa, que poderia, alm de imprimir o ritmo necessrio em suas prprias organizaes, estmular a formao de parcerias de longo prazo com seus fornecedores / prestadores preferenciais, que poderiam ser incentivados a investirem em racionalizao e qualidade a partir de uma certa garantia de volume de servios. Existindo a viso clara de onde se pretende chegar, e o comprometimento dos lderes do setor, parecem existir os pr-requisitos indispensveis para transformar em ao esta viso, tendo um agente independente e neutro (IESS) como catalisador do processo. Implantao: Regulao ou Auto-Regulao ? As oportunidades de ganhos de eficincia e qualidade por mecanismos que s podem ser alcanados atravs de um esforo setorial coordenado, determinando menores custos e maior competitividade das empresas, deveriam ser estmulos suficientes para promover o engajamento no processo de auto-regulao.

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Algumas normas externas, emitidas por agentes reguladores, podero facilitar a operacionalizao de certos processos, documentos e tecnologias, estabelecendo padres gerais, preferencialmente como resultado de em um modelo de relacionamento prativo com as autoridades, porm capitaneado pelo setor. As propostas apresentadas podem ser classificadas em 4 grupos: 1. Passveis de implantao isolada e independente pelas empresas (porm teriam melhor resultado se fossem prticas setoriais): formas inovadoras de pagamento a prestadores central de inteligncia de mercado parmetros atuariais programa de qualidade e acreditao de prestadores avaliao de tecnologias / incorporao tecnolgica home care melhores prticas e protocolos de procedimentos mdicos; 2. Eventualmente sujeitas a regulamentao / validao pela ANS ou outras entidades: credenciamento e capacitao de corretores / reviso do modelo de comercializao participao do usurio gesto de riscos capitao programas de capacitao de profissionais para o setor (Min.Educao ?) pacotes bsicos sistemas de incentivo reduo de risco gate-keepers (promovendo o uso de servios hierarquizados, subsidiado por sistema de referenciamento e contra-referenciamento); case managers 3. S funcionariam de modo satisfatrio se adotadas pela maioria / totalidade das empresas (auto-regulao): padronizao e automao de procedimentos administrativos programa de combate sistemtico a fraudes

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central de compras e servios compartilhados cdigo de tica setorial pronturio nico 4. Exequveis por terceiros: global burden of disease

ndice de custo setorial poupana-sade

Como suporte implantao, em qualquer das categorias, ser necessrio rever duas importantes reas de apoio: sistemas, integrando informaes entre fornecedores, clientes internos e externos; e relaes entre operadoras, hospitais e mdicos, em especial no que tange aos mecanismos de remunerao.

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3. A QUESTO DA SADE COLOCADA NO CONTEXTO DA RACIONALIDADE ECONMICA voz corrente que a sade no tem preo. Sem dvida, trata-se de um valor maior, cuja expresso monetria esbarra em problemas morais e ticos. Em contrapartida, a ateno sade - entendida como o conjunto integrado de aes de natureza preventiva e curativa com o objetivo de preservar e restaurar o bem estar fsico e mental - tem preo, custo, ofertantes e demandantes. As aes de sade desenrolam-se, portanto, em um mercado (ou conjunto de mercados), cujo conhecimento das caractersticas e peculiaridades fundamental ao desenho das polticas. Em outras palavras, o planejamento dos servios de sade, tanto no que se refere racionalizao demanda quanto da oferta, deve garantir que os incentivos econmicos levem direo desejada dentro de parmetros aceitveis de custo. Sem isto, os resultados tendem a se restringir a meras intenes, visto que, na prtica do cotidiano, os imperativos econmicos acabam por predominar. Isto no significa, entretanto, que o(s) mercado(s) de sade possam operar livres de qualquer regulao voluntria ou imposta - e controle. Pelo contrrio, mercados altamente imperfeitos - dos quais o campo de sade talvez seja um dos melhores exemplos - requerem o desenho de mecanismos inteligentes, bem como forte aparato de normatizao e controle. O estabelecimento de modelos de ateno sade que, simultaneamente garantam a igualdade de acesso com ampla cobertura, e, de outro lado, a eficcia, eficincia e equidade indispensveis sustentabilidade, tem-se constitudo em formidvel desafio. Assim, para que se possa entender o comportamento dos agentes envolvidos no processo (clientela atendida, prestadores de servios, rgos reguladores e rgos seguradores) necessrio mergulhar fundo nas caractersticas do(s) mercado (s) de sade. De uma forma extremamente sinttica e sob o ponto de vista estritamente econmico, a cobertura dos riscos de sade se constitui em um problema de seguros, com enorme complexidade devido assimetria de informao, limitado nmero de vendedores, filtragem de clientela, e externalidades, alm de problemas conhecidos como moral hazard e de free-riding3. Em primeiro lugar, cabe questionar por que um problema de seguros. Conceitualmente, os agravos sade de um indivduo so de natureza totalmente imprevisvel e com resultados potencialmente catastrficos sob o ponto de vista econmico. Nestas situaes, fcil demonstrar que um pool de riscos, atravs de um esquema de seguro mtuo, social e econmicamente desejvel.
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Conhecidos como distores do mercado e adiante descritas.

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Mesmo em se tratando de uma situao de seguros, a sade tem suas particularidades. Com efeito, a situao mais comum aquela em que os consumidores de sade - a clientela - tem pouca ou nenhuma informao sobre a quantidade e/ou qualidade de servios que lhes so necessrios. Em posio totalmente assimtrica no que se refere posse da informao, os prestadores de servios (os vendedores4) tem ampla gama de informaes. Alis, em certos casos, o poder dos vendedores ainda maior: so capazes de induzir a clientela a demandar servios, mesmo quando desnecessrios5, muitas vezes indo de encontro aos desejos desta clientela, que se sente mais bem atendida se um maior leque de servios lhe dispensado (em detrimento do equilbrio econmico do terceiro pagador as OPSs, no caso). Por outro lado, a mercadoria servios de sade - tanto preventivos como curativos - extremamente complexa, e entregue ao usurio de forma aleatria6 ao longo do tempo. Em termos de informao ao usurio, os mercados de sade tm, portanto, baixo grau de transparncia, devido no s prpria complexidade tcnica da matria mas tambm, muitas vezes, devido ao comportamento dos agentes prestadores de servios e/ou seguradores. A estas caractersticas deve-se adicionar o fato que nosso mercado est estruturado sobre trs agentes - segurador, prestador e usurio - e que o pagamento de contribuies e a prestao de servios ocorrem em momentos distintos no tempo; dificultando ainda mais a correta percepo dos preos por parte do usurio; muito embora em certas ocasies coincidam os interesses de usurios e prestadores, por razes distintas, e em detrimento do pagador. O nmero limitado de prestadores de servio decorre, em grande parte, da natureza dos servios de ateno sade. A entrada neste mercado tem uma srie de barreiras7, que variam desde a necessidade de estruturar equipes qualificadas at a disponibilidade de estruturas fsicas e equipamentos especialmente hospitalares e de diagnstico. A oferta de servios tende a ocorrer mais estimulada por razes de cunho econmico do que tcnico, resultando em sobre-oferta de alguns servios de alto grau de sofisticao (e custo), tais como tomografia e ressonncia magntica, e carncia de servios bsicos. Do ponto de vista qualitativo, tambm existe ampla variao entre os diferentes provedores,
Observe-se que, neste particular, totalmente irrelevante o fato de servios de sade serem objeto efetivamente de uma transao comercial. Por exemplo, os servios prestados com a equipe de funcionrios prprios so transacionados em um mercado nada transparente, onde nem a clientela nem os prestadores percebem corretamente o preo. Isto no significa, entretanto, que deixem de ser transacionados neste mercado altamente imperfeito. 5 Neste caso, ocorre o que enuncia a chamada Lei de Say : a oferta gera sua prpria demanda. 6 Dentro de uma perspectiva ex-ante. 7 Barreiras tem aqui a conotao de restries mais ou menos severas em termos de requisitos mnimos de capital fsico, financeiro, humano e tecnolgico.
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motivada tanto pela falta de pessoal qualificado como pela limitada regulamentao dos requisitos tcnicos de funcionamento dos servios. Contribui para o desequilbrio do sistema o comportamento do paciente, usurio dos servios, que prefere buscar hospitais dos mais sofisticados para qualquer tipo de atendimento, sobrecarregando suas onerosas estruturas (cujo uso deveria ser restrito aos casos para cujo atendimento imprescindvel o acesso aos recursos sofisticados ali existentes), em detrimento dos servios ambulatoriais e de hospitais secundrios, preparados para o atendimento dos casos mais simples (e que representam a grande massa dos atendimentos) gerando custos desnecessrios e reforando o desequilbrio entre oferta e demanda. semelhana de algumas atividades industriais, tambm no setor sade h ganhos possveis relacionados escala, em especial nos servios que utilizam equipamentos de alto custo, tais como centrais de processamento automtico de exames laboratoriais, equipamento de ressonncia magntica e outros, oferecendo assim um potencial de reduo de custos totais para o sistema atravs de mecanismos delimitao da oferta (como os encontrados em vrios pases europeus, em geral restringindo o nmero de mquinas por milhares de habitantes) que assegurem a mxima utilizao da capacidade instalada, sem que para isso seja necessrio recorrer aos recursos de gerao de demanda pelos prestadores. O fenmeno de filtragem configura-se quando um determinado segurador torna-se capaz de selecionar riscos, podendo assim ficar apenas com os bons riscos8 e evitar os maus riscos. Assim, um mercado no regulado tenderia a excluir9 os velhos, os de sade frgil e todos aqueles que representassem um risco de elevadas indenizaes vis--vis os prmios (contribuies) pagas. A filtragem pode ocorrer quando a deciso de se filiar ao seguro de sade deixada ao livre arbtrio da clientela. Neste caso, os indivduos de alta probabilidade de necessitarem os servios seriam exatamente aqueles que procurariam o seguro. Como conseqncia, os prmios mdios se elevariam, provocando um xodo ainda maior dos grupos mais hgidos da populao, estabelecendo-se, desta forma, um crculo vicioso, onde custos cada vez maiores afastam gradativamente os grupos de menos risco, terminando por inviabilizar totalmente o seguro. J as externalidades, ou seja, algum fator que extrapola o prprio mercado de sade, so a regra e no a exceo na maioria dos casos. Apenas para citar um exemplo, fato reconhecido que a higidez das populaes fator decisivo na produtividade da mo de

Conhecido na literatura especfica como cream skimming. Quer via excluso direta quer via a imposio de elevadas contribuies, que, por sua vez, podem acabar expulsando os grupos de maior risco.
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obra10. Desta forma, quando um empresrio contrata um trabalhador saudvel e produtivo, est se apropriando de investimentos feitos em capital humano (no caso, gastos com sade) por outros agentes (por exemplo, pelo poder pblico). Assim, os preos e custos privados de produo so diferentes dos preos e custos sociais. O problema de moral hazard, cuja traduo literal seria risco moral, representa a situao na qual, estando coberto por um seguro, um dos agentes econmicos poderia tornar-se negligente no que se refere s necessrias precaues. Talvez o exemplo mais evidente deste tipo de situao esteja nas decises sobre poupana. Se um indivduo souber que, mesmo sendo imprudente, a sociedade vai ampar-lo de qualquer forma, pode haver um forte incentivo a se expor ao risco, maximizando o seu consumo atual e minimizando sua poupana. Em sade, a situao de moral hazard tende a ocorrer predominantemente no que se refere ao comportamento do prestador de servios - segurador. Sabendo que a conta ser paga de qualquer maneira pelo ente segurador, um prestador pode se ver incentivado a ofertar mais servios do que necessrio, muitas vezes por simples precauo e excesso de escrpulos11, outras tantas visando maximizao de seu ganho. Outro exemplo clssico aquele em que a simples existncia de um seguro de acidentes do trabalho, pago coletivamente, pode desincentivar prticas prevencionistas por parte de um empresrio em particular. Uma terceira situao onde fica claro o moral hazard aquela em que, estando coberto por um seguro de sade12, o usurio relaxa seus hbitos de vida. Deste comportamento, onde o indivduo deixa de assumir os cuidados bsicos com a prpria sade confiando na cobertura securitria, podem decorrer problemas extremamente graves como, por exemplo, o tabagismo, alcoolismo, a vida excessivamente sedentria, etc., alm da minimizao de aes de preveno sade. Existe ainda a situao do moral hazard relacionado aos prestadores, quando utilizam determinados servios de apoio diagnstico ou teraputico ou registram diagnsticos de pacientes em funo de sua remunerao, e no estritamente na perspectiva tcnica. No contexto da sade, o free-rider13 caracteriza-se por algum que consegue se apropriar de benefcios de um esquema coletivo sem, entretanto, pagar as respectivas contribuies. Em todo sistema em que no h estrita necessidade de equivalncia entre

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Tipicamente, um caso de externalidade positiva para o empresrio. Se este empresrio operar uma indstria altamente poluente (sem ter qualquer nus por isto) estaria provocando uma externalidade negativa sobre as demais atividades econmicas. 11 A prescrio excessiva de exames pode ser, muitas vezes, explicada por uma situao de moral hazard. 12 O termo seguro sade aqui empregado em sentido amplo, significando apenas que um terceiro agente (diverso do usurio) se responsabiliza pelos custos de ateno sade. 13 Cuja traduo literal seria aquele que pega uma carona gratuita.

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o aporte de contribuies e o recebimento de benefcios14, existe a possibilidade de freeriding. Dito de uma outra forma, quando os direitos de propriedade so subjetivos e/ou vagamente definidos, sempre existe a possibilidade de que algum procure obter benefcios sem pagar os respectivos nus. Observe-se que a possibilidade de ser um "free-rider" est ligada a um conjunto de pr condies. Em primeiro lugar, o indivduo (ou grupo) usualmente tem um grau de informao sobre o processo superior ao restante dos participantes do jogo. Em segundo, o free-rider capaz de fazer crer aos demais que a concesso de seu privilgio em nada reduz os benefcios a serem recebidos pelos demais participantes. Finalmente, necessria fora poltica - voz e voto - para influenciar as regras do jogo em benefcio prprio. A conjuno destes fatores, no campo da sade, faz com que a existncia de free-riders leve condies de enorme iniqidade. Com efeito, normalmente os grupos que obtm os privilgios sem os respectivos custos so justamente aqueles que menos precisam: informao privilegiada, poder de convencimento e fora poltica raramente (ou nunca) esto associados a estados de necessidade. Pelo contrrio, esto sempre associados posio de poder. Isto faz com que, muitas vezes, os escassos recursos disponveis para a sade acabem sendo canalizados para o atendimento de grupos de presso poderosos, que nada ou pouco contribuem para o esquema coletivo.

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Mesmo quando a equivalncia no em termos de valores esperados determinsticos, mas sim em termos de expectncia matemtica de valor presente de contribuies e de benefcios.

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4. PROBLEMAS ADICIONAIS DO MERCADO DE SADE A formao mdica e a falta de conscincia de custos Do lado da oferta dos servios, um dos fatores que agravam o problema da racionalidade econmica a formao mdica. Tradicionalmente o mdico v a arte de curar como algo que no deve estar submetido a restries oramentrias - j que a vida no tem preo -, especialmente quando um agente segurador paga a conta. De modo geral, no existe uma conscincia ou conhecimento dos custos envolvidos com os servios prestados ou solicitados - at mesmo pela falta deste tipo de controle em grande nmero de prestadores (dentre o seleto grupo de estabelecimentos que dispem de algum tipo de controle de custos, a maioria se limita identificao dos custos de setores ou centros de custos, poucos sendo os que chegam ao nvel de custo efetivo de cada procedimento). Por outro lado, algumas escolas mdicas privilegiam um comportamento altamente defensivo por parte do profissional15. Esta postura se agrava diante do crescimento do movimento de defesa de direitos do consumidor e do cidado, que no campo da sade tem trazido tona a responsabilizao do prestador em situaes onde se discute o rro mdico. A importncia deste risco em outros mercados, em especial o norte-americano, tem estimulando os profissionais mdicos a compartilharem o nus da responsabilidade pela avaliao de pacientes com equipamentos diagnsticos sofisticados. Existe tambm o incentivo adverso criado pelos mecanismos de remunerao da classe mdica praticados pela maioria dos convnios, cuja faixa de valor para consultas e procedimentos bsicos extremamente baixa, estimulando o mdico a minimizar o tempo dispendido na avaliao do paciente, transferindo parte do exame clnico a servios de apoio diagnstico (aos quais muitas vezes o mdico associado, quer participando do empreendimento, quer recebendo comisses pelo encaminhamento de pacientes). Tambm quando da necessidade de internao, os prestadores tendem a usar ampla bateria de recursos tecnolgicos disponveis, com a justificativa tcnica de incremento da resolutividade, e econmica de viabilizar o retorno dos investimentos feitos na infraestrutura. As presses da demanda, por sua vez, contribuem para o uso de recursos tecnolgicos sofisticados, identificados pelo usurio leigo como indicadores da qualidade da ateno recebida. Como conseqncia, muitas vezes se abusa do uso de recursos, sem qualquer considerao sobre a eficincia ou mesmo eficcia dos mesmos e muito menos seu custo, na maioria das vezes desconhecido pelo mdico e pelo paciente.

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O problema exacerbado quando se tornam comuns as aes de m prtica contra os profissionais de sade.

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Um indicador do grau de uso desnecessrio de servios de apoio diagnstico pode ser obtido pela avaliao da incidncia de exames negativos por solicitante. Quando este indicador registra valores consistentemente elevados para os resultados dos exames solicitados por um mesmo profissional, tem-se elementos objetivos para discutir a justificativa tcnica dos exames pedidos. Outro ngulo da questo a definio da melhor prtica ("best practice"), que um conceito individual de cada profissional, estabelecido ao longo de sua formao e experincia, e ainda vinculada s condies tcnicas do servio e s limitaes econmicas impostas pelo pagador. O elevado poder discricionrio do mdico na escolha dos recursos diagnsticos e teraputicos prescritos a cada paciente uma das principais causas da grande divergncia de custos de tratamento de cada tipo de disfuno de sade. Um estudo realizado pelos mrmons de Salt Lake City, demonstrou que as condutas mdicas e o tipo de produtos utilizados esto relacionados escola na qual o profissional se formou: em muitas instituies de ponta comum dispor dos equipamentos de ltima gerao, e tambm desenvolver estudos clnicos dos medicamentos mais modernos habituando o aluno a utilizar regularmente este tipo de recurso. A anlise comparativa dos custos de tratamento por diagnstico uma valiosa ferramenta de suporte para a padronizao de medicamentos, materiais e procedimentos, que por sua vez fundamentam o modelo de remunerao por diagnstico. Por outro lado, existe uma gama de condutas teraputicas cabveis em uma mesma situao clnica, e a liberdade de escolha do mdico lhe confere a responsabilidade pelos resultados: se imposto um padro de conduta inflexvel, exime-se o mdico desta responsabilidade. Cardpio extremamente variado versus cardpio especializado de oferta de servios. Ainda do lado da oferta, as organizaes de prestao de servios de sade, talvez at estimuladas pela concorrncia - e sempre sob a tica da resolutividade (entendida muitas vezes como capacitao que permite o acesso a qualquer recurso diagnstico ou teraputico, preferencialmente em um mesmo estabelecimento) - optam pela extrema diversidade de produtos ofertados, particularmente no campo hospitalar. Em franco contraste com as linhas de produo industriais, a maioria dos hospitais oferece dezenas (s vezes centenas) de servios diferentes, na maioria das vezes sem qualquer padronizao, envolvendo investimentos considerveis (em instalao, operao e manuteno), e demandando tcnicos especializados. Trata-se, portanto, de um processo de produo pr-fordista - na realidade, um artesanato - onde so justapostos produtos e processos diversificados, e nem mesmo as economias de especializao so realizadas.

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Alguns estudos recentes tm demonstrado que a simples especializao das facilidades em um nmero reduzido de procedimentos16, pode produzir substantivas redues de custo e melhoria da qualidade, atravs de especializao da mo de obra, padronizao, e economias de escala17. O conceito que nos parece mais adequado necessidade de compatibilizar conceitos mdicos e econmicos, a operao de estabelecimentos e sistemas com uma estrutura hierarquizada, na qual cada caso seja atendido em um estabelecimento de estrutura e complexidade condizente com as exigncias tcnicas do caso, e a conduta clnica obedecendo a protocolos consensados pela classe mdica e administrativa, com foco custo-efetividade. Neste modelo, o usurio dos servios teria como portas de acesso a estabelecimentos de maior complexidade apenas o referenciamento (idealmente pelo case-manager) ou a urgncia / emergncia. No caso do referenciamento, importante que se institua tambm as rotinas formais de contra-referenciamento, devolvendo o caso a qem o encaminhou, com o relatrio do que foi feito. A passagem de uma situao de sobre-oferta para uma oferta adequada demanda, exigir um processo de seleo e a eliminao dos ofertantes menos competitivos do ponto de vista tcnico ou econmico demandando portanto claros critrios de avaliao de qualidade18, custo e custo-efetividade; alm da ruptura de alguns acordos particulares entre prestadores. A incorporao tecnolgica De uma forma geral, a acelerada incorporao de novas tecnologias tem sido apontada como uma das principais causas da verdadeira exploso dos gastos na rea de sade, principalmente nas naes desenvolvidas. O argumento central que, os novos mtodos, processos, materiais, medicamentos, prteses e equipamentos teriam elevado os custos de produo dos servios mdico-hospitalares. Como exemplos clssicos, cita-se o abuso na utilizao de tcnicas computadorizadas de imagem (tomografia, ressonncia magntica, etc.), exames laboratoriais sofisticados e outros procedimentos de alta complexidade/ alto custo. Parte das causas desta exploso dos custos se relacionam ao fato de em muitos casos as novas tecnologias no substiturem as anteriores, apenas aumentando o leque de opes do mdico. Novamente os servios de imagens diagnsticas exemplificam esta situao, quando pacientes so solicitados a

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Ver, por exemplo, O que o setor de sade tem a aprender com as cadeias de fast-food, ..... o caso dos laboratrios de anlises clnicas, cujo custo fixo tem como principais componentes os equipamentos e kits, auferindo significativas economias de escala pela centralizao da unidade diagnstica, processando o maior nmero possvel de exames, a partir de materiais coletados em ampla rede de postos de atendimento. 18 A existncia de um programa de acreditao e certificao, baseado em rigorosos critrios de qualidade e custo, em muito auxilia este processo de seleo de ofertantes.

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complementar os tradicionais raios-X com ultrassonografias, tomografias ressonncias, justapondo tecnologias e multiplicando os custos da ateno.

e/ou

Na realidade, h que se analisar a questo tecnolgica dentro de um contexto mais geral do mercado de ateno sade. Se verdade que o fato de haver a oferta de tecnologias sofisticadas pode gerar sua prpria demanda, isto s ocorre se ( e somente se) as demais condies de mercado o permitirem. Com efeito, a exemplo dos demais ramos de atividade produtiva, inovaes tecnolgicas podem trazer, e freqentemente trazem, substanciais redues de custo, no raro acompanhados de melhoria de qualidade. Assim, quando encarados na perspectiva de um modelo de ateno integrado clientela19, e desde que os incentivos de mercado sejam corretos, a utilizao de um procedimento de alta tecnologia / complexidade / custo pode ser absolutamente racional20, promovendo maior eficincia e eficcia no trato do caso, reduzindo o tempo do diagnstico e tratamento e gerando menos ansiedade e desconforto ao paciente. Os elementos de racionalizao do uso devem estar incorporados em cada um dos pontos do trip que sustenta o modelo de sade: segurador / operador, prestador e usurio, de modo a capturar os benefcios do desenvolvimento tecnolgico minimizando os efeitos indesejveis vinculados ao seu uso inadequado. Nesta tica, compete a quem assume a cobertura do risco (e o pagamento da correspondente conta) o desenvolvimento de polticas que estimulem a custo-efetividade, eficincia e eficcia no acesso e uso destes recursos, coibindo a gerao de demanda artificial ou uso abusivo. A contrapartida deste tipo de postura a viabilidade econmica da incorporao de novas tecnologias, dado o valor dos investimentos envolvidos e a velocidade da obsolescncia tecnolgica em um mercado orientado pela oferta. Em resumo, a incorporao de tecnologia no parece ser, em si, um fator de elevao de custos. Ao contrrio, quando enquadrada em um contexto racional, novas tecnologias podem ser valiosas para o ganho de eficincia e de qualidade, sendo imperativo o desenvolvimento dos mecanismos necessrios avaliao e resguardo da custoefetividade destes recursos na tica do sistema considerado. O verdadeiro desafio est na adoo de critrios de racionalizao do uso de novas tecnologias, confrontando a liberdade de escolha do mdico com as necessidades de conteno de custos. O problema do terceiro pagador e o ciclo da gastana.

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Onde cada procedimento no avaliado isoladamente, mas em conjunto com todo o conjunto de procedimentos aplicados um determinado paciente (case management). 20 Por exemplo, uma tomografia ou mesmo ressonncia magntica feita em um paciente politraumatizado pode evitar a realizao de outros procedimentos desnecessrios ou mesmo nocivos (e.g. cirurgias exploratrias), reduzindo o custo global do caso.

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O chamado problema do terceiro pagador clssico na rea de seguros em geral, mas extremamente crtico no que se refere sade. Como o prprio nome revela, trata-se da situao em que, entre o comprador (usurio de servios) e o vendedor (prestador de servios) existe uma terceira figura - o agente segurador (operadora ou auto-gesto) - que paga a conta21. Dentro deste contexto, todos os incentivos econmicos so para o aumento do gasto, com exacerbao da possibilidade das situaes de moral hazard e free-riding. Se supusermos que os vendedores funcionam em regime de mark-up22, quanto mais servios prestarem, necessrios ou no, maior o lucro auferido. Por outro lado, o usurio tem pouca ou nenhuma capacidade de julgar se os servios que lhe so prestados so adequados, muitas vezes confundindo sofisticao e qualidade. Alm do mais, no ele quem paga diretamente a conta23, no tendo, portanto, maiores incentivos para se envolver neste tipo de questionamento. Assim, normalmente, prefere mais e melhores servios, escolhendo seu segurador em funo do nvel de cobertura e acesso a servios de alto custo. Nesta situao, ao agente segurador, s cabe pagar a conta, no mximo auditando24 o processo. claro que uma auditoria pr e/ou no ato mdico, bem como outros controles administrativos, podem moderar esta tendncia. O fato que, se os incentivos econmicos perversos forem mantidos, o excesso de controles acaba por introduzir, por si prprio, uma enorme ineficincia no processo25. Em outras palavras, um excesso de controles acaba derrotando seus prprios propsitos. Por outro lado, dependendo do grau destes incentivos perversos, os prestadores acabam desenvolvendo mecanismos de conivncia ou fraude do sistema de controle, anulando os esforos de racionalizao. No que se refere aos servios prestados com equipe prpria, dado que os vencimentos dos profissionais so fixos e independentes do atendimento, os incentivos econmicos podem promover a restrio da oferta. Ocorre, entretanto, que os profissionais da casa podem ver seu empregador como terceiro pagador no caso de servios auxiliares de diagnstico e tratamento, como exames laboratoriais, de imagem, etc. , o que poderia levar a uma utilizao ineficiente dos mesmos. Conclui-se, portanto, que mesmo dispondo de servios prprios, no se consegue contornar totalmente o problema do terceiro pagador.
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Existe ainda a situao dos planos empresariais, onde existe um quarto agente do processo, sem mudar fundamentalmente a lgica do sistema: os gastos ainda so gerados pelo mdico frente ao paciente, pelo mesmo modelo de incentivos dos planos de pessoas fsicas. O que se agrega ao processo uma etapa posterior de anlise de gastos e negociao mais objetiva cada vez mas baseada em planilhas de custos quanto, ex-post, eventualmente podem ser agregadas quer medidas de restrio, quer renegociaes do contrato (em geral onerando o plano com os custos nos quais efetivamente incorre). 22 Custo + margem de lucro. 23 A conta socializada entre todos os participantes do seguro. 24 Normalmente auditoria ps. 25 Via excesso de burocracia.

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Outro problema controverso a dupla cobertura dos beneficirios de planos de sade, uma vez que a Constituio assegura a qualquer brasileiro o direito ateno mdica gratuita pelo SUS, a quem muitas vezes so encaminhados pelas OPSs os casos complexos e/ou requerendo tratamentos de alto custo. As tentativas de ressarcimento do setor pblico pelo segurador privado esbarram em problemas que vo desde a identificao do segurado pelo prestador pblico at a discusso de tabelas, diferentes para a compra e venda de servios pelo SUS.

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5. SOLUES CONCEITUAIS: MELHORES PRTICAS SETORIAIS Existem diversos modelos aplicados em diferentes mercados ou segmentos de mercado, cujos resultados podem ser incorporados estrutura e organizao do setor, racionalizando as relaes e processos com clientes e/ou fornecedores, incrementando eficincia, eficcia e qualidade, e assim contribuindo para a sustentabilidade e competitividade. A maioria das propostas transcende a esfera de atuao de qualquer empresa individualmente: s vivel ou s captura os potenciais benefcios em sua totalidade se adotadas por um grande nmero de empresas, sem o que serviro apenas como elementos de burocratizao, eventualmente criando at efeitos contrrios aos desejados. A razo de ser da maioria destes modelos propostos a busca do equilbrio entre oferta e demanda, minimizando as distores causadas principalmente por interesses econmicos individuais, tentando substituir os custos e ineficincias de sistemas de restrio e controle por incentivos. No tocante ao equilbrio econmico-financeiro do setor, qualquer que seja o modelo, e por mais eficientes que sejam os mecanismos de controle, permanece sempre a figura do prestador como principal agente gerador de custos: sua formao e abordagem clnica, associada ou no a interesses econmicos particulares, so os elementos condicionadores do resultado tcnico e financeiro do sistema. Diante deste fato, essencial o engajamento do corpo mdico com os objetivos desejados, competindo aos gestores do sistema disponibilizar os mecanismos necessrios para prover o corpo clnico da viso administrativa de seu papel e dos recursos que permitam ao mdico avaliar o impacto de diferentes linhas de conduta sobre os resultados. As propostas apresentadas podem ser classificadas em 4 grupos: 1. Passveis de implantao isolada e independente pelas empresas (porm teriam melhor resultado se fossem prticas setoriais): formas inovadoras de pagamento a prestadores central de inteligncia de mercado parmetros atuariais programa de qualidade e acreditao de prestadores avaliao de tecnologias / incorporao tecnolgica home care melhores prticas e protocolos de procedimentos mdicos

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racionalizao dos servios de direcionamento da demanda 2. Eventualmente sujeitas a regulamentao / validao pela ANS ou outras entidades: credenciamento e capacitao de corretores / reviso do modelo de comercializao participao do usurio gesto de riscos capitao programas de capacitao de profissionais para o setor (Min.Educao ?) pacotes bsicos sistemas de incentivo reduo de risco gate-keepers (promovendo o uso de servios hierarquizados, subsidiado por sistema de referenciamento e contra-referenciamento); case managers 3. S funcionariam de modo satisfatrio se adotadas pela maioria / totalidade das empresas (auto-regulao): padronizao e automao de procedimentos administrativos programa de combate sistemtico a fraudes central de compras e servios compartilhados cdigo de tica setorial pronturio nico 4. Exequveis por terceiros: global burden of disease

ndice de custo setorial poupana-sade

Como suporte implantao, em qualquer das categorias, ser necessrio rever duas importantes reas de apoio: sistemas, integrando informaes entre fornecedores, clientes internos e externos; e relaes entre operadoras, hospitais e mdicos, em especial no que tange aos mecanismos de remunerao.

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5.1.

PASSVEIS DE IMPLANTAO ISOLADA E INDEPENDENTE PELAS EMPRESAS (PORM TERIAM MELHOR RESULTADO SE FOSSEM PRTICAS SETORIAIS):

5.1.1. Formas Inovadoras de Pagamento a Prestadores O sistema vigente de pagamento a prestadores por servios prestados (fee for service), em uma situao de assimetria de informao em relao ao paciente, beneficirio destes servios, e com interesses alinhados com os donos de equipamentos (laboratrios, hospitais, etc) tende a estimular a sobre-oferta, onerando desnecessariamente o terceiro pagador. Por outro lado, um sistema baseado exclusivamente na capitao, onde o ganho do prestador fixo, cria incentivos para a sonegao de servios. Em linhas gerais, percebe-se que os sistemas de pagamento prospectivo, nos quais as tarifas pelos servios so pr-fixadas, caso dos pacotes a preo fechado e da capitao, tendem a estimular a eficincia, enquanto os modelos nos quais o valor da conta estabelecido aps a prestao dos servios (mesmo que o valor de cada item esteja prfixado) como no caso do fee for service tendem a estimular os gastos. O desafio que se coloca criar formas inovadoras de pagamento a prestadores que estimulem a qualidade, resolutividade e custo-efetividade, coibindo os efeitos danosos da sobre-utilizao de recursos de alto custo e o estmulo gastana do sistema de fee for service, sem cair no extremo da sonegao dos recursos diagnsticos e teraputicos efetivamente necessrios ao paciente. A soluo vivel para coibir os gastos atuais e racionalizar o uso dos recursos est no estabelecimento de um sistema misto, onde os itens A e eventualmente alguns dos B dos atuais dispndios, sejam itens de grande volume e baixo valor unitrio ou procedimentos de alto custo, tendam a ser remunerados por um modelo prospectivo composto com indicadores de qualidade e idealmente subsidiados por manuais de melhores prticas, deixando os demais, cujo peso no gasto total tem menor impacto, no atual sistema ps-pago. Qualquer que seja o modelo do pagamento, seria interessante estruturar um sistema de planejamento do tratamento (case manager), onde quem define os procedimentos aos quais ser submetido o paciente no tem um interesse direto na maximizao da conta, e sim na qualidade e resolutividade do atendimento. O processo de reviso do sistema de remunerao de prestadores, portanto, passa por uma etapa inicial de anlise, identificando quais procedimentos seriam passveis de serem pagos por um sistema prospectivo.

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O passo seguinte submeter estes procedimentos s anlises sugeridas nos projetos de melhores prticas, pacotes e protocolos, das quais poderiam resultar as anlises e simulaes de custos atuais e previstos mediante a implantao do novo modelo. Conforme discutido anteriormente, a propositura unilateral, por iniciativa de administradores, de modificaes desta natureza podem criar um srio impasse frente aos prestadores. O caminho recomendvel passa pela participao de representantes da classe mdica, respeitados pelos seus pares, no exerccio de anlise das melhores prticas e respectivos custos, de sorte que a recomendao administrativa seja endossada pela corporao mdica. Teoricamente, o sistema proposto poderia admitir variaes em relao aos extremos pr ou ps pago puro incorporando prmios resolutividade, custo-efetividade e satisfao do usurio. Apesar de conceitualmente atrativo, um modelo desta natureza demandaria mecanismos sofisticados de acompanhamento de cada caso, difceis de implantar e provavelmente com custos maiores de que os benefcios. Independentemente de sistemas adicionais de premiao ou punio caso a caso, a composio de um modelo misto, onde alguns procedimentos ou especialidades so remunerados por um mecanismo que estimula a gastana, enquanto outros tendem sonegao, demanda um sistema de auditoria tcnica atuante e com foco especfico ppara cada tipo de situao, de sorte a preservar os interesses do paciente e fomentar os resultados desejados pelas operadoras. Principais Benefcios Esperados O sucesso em uma iniciativa desta natureza ser caracterizado pela reduo de gasto total com os prestadores, sem prejuzo na qualidade da assistncia ou na satisfao com ela. Indicadores adicionais desejveis so a manuteno de um relacionamento satisfatrio com a classe mdica, a reduo dos gastos com os sistemas de cobrana de prestadores (especialmente revises de contas hospitalares), reduo de fraudes de prestadores e a obteno de indicadores de sade apropriados. desejvel ainda que o sistema seja compartilhado pelo maior nmero possvel de operadoras (evidentemente com variaes de tarifas). 5.1.2. Central de Inteligncia de Mercado

Apesar da grande massa de registros sobre pessoas, procedimentos e gastos que existem em cada empresa, as operadoras, os planejadores e mesmo as autoridades defrontam-se com grandes dificuldades para conseguir dados setoriais consolidados, na formatao desejada em cada caso, para analisar situaes e fazer simulaes que permitam subsidiar decises operacionais e estratgicas.

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A estruturao de uma central de Inteligncia de Mercado, com uma abrangente base de dados consolidando as informaes esparsas existentes no setor, incluindo informaes sobre a populao segurada e o uso que esta faz do sistema, tendncias locais e internacionais, anlise de evoluo de morbi-mortalidade e de procedimentos, custos, resultados de servios, etc. sem dvida criaria um importante ativo para o setor. A base de dados poderia ser estruturada a partir de informaes dos patrocinadores e gradativamente incorporar outros que se disponham a participar, complementada por estudos ad-hoc, parcerias com entidades internacionais, universidades, etc. Premissa importante seria o aprimoramento do sistema de cadastro e pronturio, e a implantao de um modelo de contabilidade de custos padronizado, que permita a identificao de todos os servios prestados ao usurio, bem como a causa, os resultados, o custo e o prestador. Isto possibilitaria a criao de um sistema de informaes gerenciais que permitiria analisar, entre outros: o perfil epidemiolgico da populao beneficiria por faixa etria, sexo e nvel scioeconmico; hbitos de uso dos servios; prticas e custos por patologia, faixa etria e mdico; custos de servios prprios comparados aos terceirizados; curvas ABC de diferentes categorias (usurios, mdicos, patologias, recursos tecnolgicos, etc.) o impacto da morbidade sobre a capacidade laboral e econmica da populao segurada; o custo e efetividade de aes alternativas (de cunho preventivo e curativo) relacionadas aos principais diagnsticos e a suas causas; A base deste sistema , portanto, um banco de dados abrangente, integrando as informaes de diferentes reas. A configurao deste sistema de informaes requer um desenho bastante especializado, de modo a assegurar a interoperabilidade com os sistemas da rede de prestadores, as condies indispensveis de resguardo do sigilo de dados individuais de pacientes ou empresas e a flexibilidade para que cada interessado possa estruturar os informes de seu interesse no formato que necessite. tambm desejvel que o sistema disponha de recursos de inteligncia artificial, atualizando e corrigindo mdias e padres a partir da incorporao e anlise automtica dos dados diariamente registrados.

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O uso deste sistema deve ser voltado essencialmente tomada de deciso, suprindo os diferentes nveis hierrquicos com os dados que lhes permitam ter uma melhor viso de situao, e lhes oferecendo os dados e recursos necessrios simulao de impacto de diferentes alternativas de ao entre as quais devem decidir. O desenvolvimento deste projeto deve contemplar diversos aspectos crticos, em especial: a identificao dos outputs do sistema, conforme as necessidades das diferentes reas; a identificao das bases de dados necessrias para gerar estes outputs; a pesquisa das fontes de alimentao do sistema com os dados desejados (em especial quando relativos a servios externos / de terceiros); a definio das caractersticas tcnicas do sistema de alimentao e processamento (hardware, software, protocolos de comunicao e interligao, volume de informaes, sistemas de arquivo, mecanismos de resguardo ao sigilo mdico e segurana, procedimentos de verificao / consistncia, etc.); a capacitao dos usurios para capturar os benefcios potenciais do sistema; a agilidade e flexibilidade no uso do recurso, permitindo que o usurio busque no banco de dados as informaes que necessita on line, ao invs de relatrios impressos padronizados; compatibilidade do sistema ideal com as possibilidades e recursos das empresas essencial que o sistema de informaes gerenciais no se restrinja a avaliar o desempenho de OPSs individuais ou de servios a elas vinculados, mas tambm promova a busca sistemtica de paradigmas setoriais (benchmarks) nacionais e internacionais que permitam avaliar o desempenho em termos relativos. Principais Benefcios Esperados O grande valor agregado ao setor e s empresas individualmente a agilidade e a qualidade nas decises, fundamentadas em fatos e simulaes, alm do aprimoramento nos mecanismos de gesto e controle (que poderiam contar com sinalizadores automticos de situaes de desvio em relao a paradigmas estabelecidos). Um importante ganho adicional est na reviso e alinhamento das bases de dados de cada empresa, questionando a inteligncia de negcios que pode ser deles extrada, contando ainda com a possibilidade de confrontar os resultados internos com mdias ou melhores casos do setor. 5.1.3. Parmetros Atuariais As regras gerais institudas pela lei 9656, entre outras medidas, tornaram obrigatria a avaliao dos riscos assumidos por aturios especializados na sade especialidade

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bastante recente em nosso pas, e carente de informaes histricas fidedignas para estabelecer os parmetros de clculo. Apesar destas limitaes, importantes progressos vm sendo feitos, movidos pelos esforos individuais de empresas, cada qual procurando refinar suas estimativas e melhorar a preciso de seus clculos. A sade, entretanto, um setor no qual as variveis so muitas, e sua previsibilidade a longo prazo bastante complexa, no s pela prpria interao entre elas, mas tambm pela interferncia de fatores externos, como clima, epidemias, gentica, tecnologia, custos e escalas de produo, localizao de mercados produtores, taxas de cmbio, etc. O desafio de ajustar os paradigmas dos clculos atuariais neste cenrio bastante complexo, e seguramente a organizao de grupos tcnicos, compostos pelos especialistas das diferentes empresas eventualmente subsidiados por analistas locais e internacionais potencilaizar a qualidade dos resultados. A implementao deste projeto demandar a estruturao de uma agenda de temas relevantes, e a formao de grupos de especialistas em cada tema, para debaterem cenrios e parmetros, definindo os ajustes nas tbuas de clculo para as diferentes necessidades. Dada a rpida evoluo das variveis relevantes, estes grupos de trabalho devero ter um carter permanente, reunindo-se a intervalos regulares para rever as premissas e resultados, e analisando as implicaes que podero ter as mudanas de paradigmas sobre as carteiras das empresas e o impacto sobre as responsabilidades assumidas. Principais Benefcios Esperados O principal benefcio a maior preciso dos clculos, cujo impacto se sente principalmente a longo prazo nos piores casos quando o valor a ser gasto pelas operadoras excede em muito os montantes arrecadados para este fim. O valor percebido varia bastante por modalidade de produto e contrato: o atual modelo de contratos coletivos, com validade anual e revises trimestrais causa relativamente pouca exposio das operadoras. Contratos de longo prazo (ou prazo indeterminado) como os de pessoas fsicas ou ainda novos produtos (como a poupana sade) podem sofrer significativos impactos quando as previses feitas anos ou dcadas antes dos eventos se mostram insuficientes. Dada a relativa volatilidade dos modelos de produtos e contratos, a aturia um importante instrumento de anlise e simulao, permitindo tomar decises operacionais e estratgicas referentes a grupos de segurados ou produtos, antecipando problemas e incorporando medidas preventivas competentes.

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5.1.4. Programa de Qualidade e Acreditao de Prestadores Os processos de qualidade e de formao de parcerias com fornecedores e prestadores demandam crescente integrao, e investimentos de parte a parte para alinhar procedimentos e servios, compartilhando uma mesma filosofia de resultados a longo prazo. Em um primeiro momento, as relaes entre as OPSs e seus prestadores e fornecedores estruturam-se a partir de um simples credenciamento, aceitando o profissional como prestador de servios. Este tipo de credenciamento, ao longo do tempo, poder ser substitudo por um processo formal de qualificao, mediante o qual se faam visitas por equipes tcnicas preparadas, avaliando as condies de operao e gesto do prestador, cujos critrios iniciais so do tipo passa / no passa, garantindo o atendimento a um padro mnimo de qualidade. O conceito de acreditamento corresponde a uma segunda etapa neste processo, aumentando gradativamente os nveis de exigncia para a qualificao dos estabelecimentos credenciados, em categorias ou graus diferenciados, de acordo com a possibilidade local de incorporar qualidade a diversidade adicional. Existem muitas entidades nacionais e internacionais dedicadas ao estudo e recomendao de critrios de acreditao e qualificao de servios de sade - desde o Ministrio da Sade at diversas entidades norte-americanas (HEDIS, CAHP, Joint Commission e outras), ou internacionais, como a Organizao Mundial de Sade, Organizao Pan-Americana de Sade - com diferentes abordagens tericas e prticas do tema, propondo graus ou nveis de qualidade de cada tipo de servio de sade, com os respectivos indicadores objetivos, que permitem avaliar e enquadrar um prestador em uma categoria especfica. As principais crticas que existem aos diferentes modelos desenvolvidos referem-se sua aplicabilidade em nossa meio, quer pela complexidade do processo proposto, pela dificuldade em obter registros fidedignos da atividade de muitos prestadores26 ou ainda por os critrios serem incompatveis com nossa situao (de modo que poucos estabelecimentos chegam ao padro mnimo recomendado). A implantao de um processo de acreditao um programa de longo prazo, ao mesmo tempo complexo e flexvel, uma vez que os critrios de avaliao devem acompanhar a evoluo da tecnologia e do conhecimento, que em algumas especialidades mdicas avanam em ritmo bastante acelerado.
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Basta lembrar dos esforos feitos h muitos anos pelo INPS para qualificar hospitais em categorias, de acordo com suas instalaes, equipamentos e equipe, quando eram comuns os emprstimos de equipamentos de um hospital a outro s vsperas da vinda dos inspetores encarregados do programa ou as conhecidas meiasverdades de muitos registros mdicos, quando os profissionais tm maior comprometimento com as tarifas pagas pelos diferentes procedimentos que com a preciso do diagnstico registrado no pronturio.

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Por outro lado, justo que existam estmulos aos prestadores e fornecedores que decidam investir em suas estruturas para melhorar seu nvel de qualificao, sendo desejvel que haja modalidades diferenciadas de ganho para diferentes graus de qualidade (lembrando que nem sempre maior qualidade significa maior custo, uma vez que existem os ganhos de produtividade, eficincia, etc.). Uma das maneiras de financiar a tarifao diferenciada pela reduo de custos de controles realizados em servios com o selo de qualidade, trabalhando-se com o princpio da qualidade assegurada e com a transparncia de repassar ao prestador as economias que le propiciar. A estrutura bsica necessria para implantar o processo de acreditamento, baseia-se em: especificao de padres de estrutura e qualidade de servios, indicando nveis de qualidade coerentes com as recomendaes tcnicas ideais e com a realidade local; especificao de mtodos de avaliao de cada tipo de servio, indicando os indicadores a serem pesquisados e a respectiva pontuao; sugestes de modalidades de remunerao que estimulem a qualidade em cada tipo de prestao; mecanismos eficientes de seleo, avaliao e negociao, que espelhem os paradigmas do programa de acreditamento e permitam formar uma rede de parceiros slida; forte apoio de marketing para divulgao do programa, que conjugado com o poder de compra e com a base de usurios, valorize o selo de qualidade, estimulando prestadores qualificados a se filiarem ao sistema, e usurios a darem preferncia a prestadores mais qualificados (agregando a presso da demanda ao estmulo de adeso). Principais Benefcios Esperados Os frutos de qualquer programa de qualidade so colhidos no mdio e longo prazo, especialmente atravs da minimizao do sistema de controle, e dos correspondentes custos, alm da maior resolutividade, eliminao de retrabalhos, fraudes, desperdcios e outras ineficincias. A longo prazo, na medida em que se consiga uma massa significativa (e suficiente para cobrir todos os servios) de prestadores operando nos padres desejados, aqueles que no atingirem o patamar mnimo especificado acabam sendo barrados do sistema, por este no dispor mais dos mecanismos operacionais de verificao e controle. 5.1.5. Avaliao de Tecnologias / Incorporao Tecnolgica Diferentemente de pases nos quais h planejamento centralizado e restries oferta de servios, o Brasil conhecido pelo elevado nmero de equipamentos de ltima gerao instalados por prestadores, e que acabam levando gerao de demanda, contribuindo para o incremento exponencial dos custos de prestao de servios de sade.

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Caracterstica importante da incorporao tecnolgica em nosso meio a avidez por sua utilizao por parte do meio mdico, de sorte que as tecnologias avanadas rapidamente so includas na lista dos exames rotineiros, agregando-se aos anteriormente utilizados, perdendo seu carter de recurso especial e multiplicando os custos. Assim, diferentemente de outros setores da economia, novas tecnologias nem sempre agregam custo-efetividade ao sistema: aumentam os custos e a efetividade, mas nem sempre em uma proporo vantajosa para o bolso de quem paga a conta; alm de ser extremamente complexa a equao, particularmente do lado dos benefcios, os quais raramente so atribuveis a um fator isolado, alm de, em muitos quesitos, terem natureza qualitativa, dificilmente mensurvel. Por outro lado, a obsolescncia tecnolgica na rea mdica tende a ocorrer em horizontes de tempo muito inferiores obsolescncia fsica dos equipamentos, novas verses com funcionalidades aprimoradas substituindo as anteriores quando teriam ainda longos perodos de vida til pela frente. Importante lembrar que as novas tecnologias na rea da sade no so restritas a equipamentos diagnsticos ou teraputicos: englobam toda a gama de insumos utilizados no diagnstico e tratamento, incluindo frmacos, prteses e rteses, materiais sintticos para as mais variadas finalidades, equipamento informtico, de comunicaes (como por exemplo os utilizados na telemedicina), instrumental cirrgico (especialmente no campo da microcirurgia) e muitos outros. Mais uma vez a perspectiva econmica do setor deixa claros os perversos incentivos que se conjugam no campo da inovao tecnolgica, minando o equilbrio econmicofinanceiro das operadoras: prestadores so estimulados pelos fabricantes e pelos prprios valores da classe mdica a se diferenciarem e atualizarem, trabalhando sempre que possvel com os insumos de ltima gerao, no que so apoiados pelas crenas de pacientes, que se vem mais bem assistidos se submetidos ao que h de mais moderno, at com certa satisfao da retribuio que lhes permite a fatura mensal do convnio mdico. Este cenrio sugere que os esforos no sentido de racionalizar a incorporao tecnolgica, assegurando que os modernos recursos diagnsticos e teraputicos estejam disponveis para mdicos e pacientes, mas que seu uso seja limitado s situaes onde efetivamente trazem valor agregado, devam se dividir em diferentes etapas:
Conceituao de inovao nos campos diagnstico e teraputico, definindo que tipos de produtos sero analisados (medicamentos, materiais, prteses e rteses, instrumental, equipamento diagnstico, equipamento teraputico, etc.)

Seleo de exemplos relevantes em cada campo definido, para o desenvolvimento de estudos de caso, que contemplem (sempre que possvel no mercado nacional e internacional), entre outros:

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anlise do processo de incorporao da tecnologia, em especial seu impacto tcnico e financeiro frente s tecnologias e processos at ento utilizadas com a mesma finalidade; ritmo de obsolescncia / substituio tecnolgica; gerao de demanda a partir da oferta; impacto nos custos de operao dos prestadores ofertantes dos servios, nos custos de diagnstico e tratamento e no custo de assistncia de um grupo populacional; discusso de aspectos qualitativos, particularmente os relacionados prtica mdica, aos processos administrativos de OPSs; se cabvel, avaliao ou discusso de aspectos legais e normativos relacionados ao tema, particularmente no que tange s normas da ANS e Ministrio da Sade.

o o o

o o

Desenvolvimento de um processo analtico que facilite a avaliao das reais oportunidades de incorporao de novas tecnologias, e que subsidie a proposio de critrios de restrio a bem da custo-efetividade da ateno mdica e sustentabilidade do sistema. Complementando a avaliao de novas tecnologias, e com vistas conteno dos gastos globais, poder-se-ia criar os fundamentos para a gesto dos procedimentos envolvidos, compreendendo tanto os procedimentos de alto custo, abrangendo tanto os itens considerados caros, de elevado custo unitrio, (tais como ressonncias magnticas, tomografias, angioplastias, etc.); como tambm aqueles procedimentos de menor valor unitrio, mas cujo conjunto faz parte dos itens "A" de custo da ateno sade. As principais atribuies desta gesto esto vinculadas avaliao da custo-efetividade na utilizao dos recursos, ou seja, determinando em que situaes apropriado o seu emprego, incluindo definies sobre: a oportunidade de sua incluso no cardpio de oferta de servios; as condies tcnicas em que se justifica seu uso (custo-efetividade na ateno ao paciente); seu provvel impacto sobre o custo do sistema (custo-efetividade global); os mecanismos de controle necessrios para a conteno da demanda artificial; a modalidade de incorporao, levando em conta que uma eventual aquisio: (a) demanda a disponibilidade de recursos humanos e tcnicos prprios; (b) est sujeita obsolescncia tecnolgica em prazo bastante inferior vida til do equipamento; (c) necessita um nvel de demanda e de preos que propicie o retorno sobre o capital empregado.

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O principal desafio nesta rea relaciona-se com o cumprimento das polticas de restrio que venham a ser definidas, rompendo a cultura e incentivos em favor do uso de recursos sofisticados hoje existentes. A colaborao nestes estudos de centros de excelncia em cada rea, que sejam aceitos como referenciais pela classe mdica, poderiam facilitar a aceitao das concluses pelos profissionais mdicos. Por outro lado, necessrio ter grande cautela na escolha dos parceiros para este projeto, pois participantes que sejam parciais em sua viso do problema privilegiando aspectos mdicos ou financeiros podem levar a impasses ou a distores nas concluses. Para a implementao deste tipo de poltica nas OPSs, seria oportuno desenhar sistemas conjugando algumas das propostas anteriores, particularmente case managers, gate keepers e eventualmente a capitao e/ou co-pagamento; alm de sistemas de incentivo que premiem a custo-efetividade. Principais Benefcios Esperados O principal benefcio esperado a contribuio ao equilbrio econmico financeiro, refletindo-se tanto nos balanos das operadoras como nas mensalidades dos segurados, sem prejuzo da qualidade tcnica dos servios prestados, ou seja, a poltica no deve ser de restrio pura, mas sim de racionalizao, at mesmo promovendo o uso dos recursos tecnolgicos de ltima gerao sempre que isto traga reais benefcios, financeiramente sustentveis. Alm disto, o debate estruturado desta importante questo, fundamentado em avaliaes objetivas, propicia a reviso das melhores prticas luz de sua viabilidade econmica, contribuindo para a viso empresarial da classe mdica e para a viso tcnica dos administradores. A avaliao de novas tecnologias poderia ser realizada por entidades especializadas, prestando servios ao setor ou a empresas individuais. 5.1.6. Home-care fato sobejamente conhecido em economia da sade, ser pouco custo-efetiva a utilizao de estruturas complexas para a ateno a problemas simples - fato comum em nosso meio, onde o paciente procura os estabelecimentos de maior complexidade para qualquer tipo de servio que necessite. A partir da anlise deste tipo de situao, evidencia-se o potencial de ganhos ao sistema que oferece a possibilidade de um paciente ser atendido dentro de uma estrutura de servios de complexidade necessria e suficiente para o seu caso, de modo a reservar estabelecimentos tercirios demanda de casos complexos, e aliviar a estrutura (principalmente hospitalar) da necessidade de ateno a pacientes cuja condio no seja aguda ou crtica.

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A alternativa de home-care, como opo dispendiosa hospitalizao, tem sido objeto de inmeras experincias em diversos pases, tanto na Amrica do Norte quanto na Europa, aplicada a vrios servios, desde a ateno velhice at ao tratamento de patologias ligadas AIDS, ou mesmo em perodos pos-operatrios que exigem cuidados especializados, mas no necessariamente internao. Alm do potencial de reduo direta de custos, abre-se a possibilidade da obteno de outros ganhos em termos de qualidade do atendimento: menor exposio infeco hospitalar, maior humanizao do atendimento, menores impactos psicolgicos sobre a clientela, etc. O crescimento da demanda por este tipo de servio gerou considervel massa crtica, atraindo ofertantes especializados, independentes ou inseridos em estruturas prprias de OPSs, contando com profissionais e equipamentos adequados, alm do indispensvel planejamento logstico para tornar mais eficiente a utilizao destas equipes e seus recursos. Ocorre, entretanto, que tambm o home-care necessita de um constante monitoramento por parte do agente segurador-pagador, sob pena de total perda de controle e at nus adicionais alternativa convencional de hospitalizao27. Principais Benefcios Esperados Programas de home care bem sucedidos trazem benefcios para os principais agentes do sistema: as operadoras reduzem do custo assistencial quando tratam do paciente em sua casa ao invs de mant-lo hospitalizado; pacientes e seus familiares tm mais conforto e sentem-se mais bem atendidos quando o servio vem a eles (ao invs de exigir que eles se desloquem para postos de atendmento); hospitais tm menores tempos mdios de permanncia, podendo concentrar sua atividade em intervenes mais complexas, que usam (e remuneram) mais intensamente seu parque tecnolgico, transferindo os cuidados posteriores ateno domiciliar; aos prestadores abre-se um novo e promissor campo de trabalho, no crescente domnio da ateno domiciliar. 5.1.7. Melhores Prticas e Protocolos de Procedimentos Mdicos

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o que vem se observando em alguns pases europeus e tambm na Amrica do Norte, especialmente em relao ateno aos idosos atravs do home care, quando um servio que deveria ser temporrio passa a ser permanente, na medida em que os idosos com problemas crnicos demandam a assistncia domiciliar, e sua condio piora a cada tentativa de supresso desta assistncia.

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De modo geral, a maioria dos gastos do sistema de sade so gerados quando o mdico que trata de um paciente prescreve ou realiza os servios que julga necessrios manuteno ou recuperao da sade. Talvez o maior desafio dos gestores de qualquer sistema de sade impor limites liberdade de escolha dos procedimentos considerados necessrios pelo profissional que trata do paciente, especialmente se a restrio tiver como critrio prinipal o custo (do qual muitas vezes o mdico no tem conhecimento, especialmente nos esquemas de terceiro pagador). Do ponto de vista do equilbrio econmico do sistema, a insero da considerao da custo-efetividade dos procedimentos indicados pelo mdico pode ser fonte de significativa racionalizao e reduo de custos: resta a barreira da classe mdica em relao "intromisso" de elementos administrativos em seu consagrado livre-arbtrio. Uma forma que trouxe considerveis resultados em alguns servios, como por exemplo a organizao mdica dos mrmons americanos (sediada em Salt Lake City, e assistindo, poca, a uma populao da ordem de 700.000 pessoas, com 27 hospitais prprios), o fomento discusso de casos em um formato mais amplo que o tradicional em nosso meio: a par das consideraes clnicas envolvendo diagnstico - tratamento - evoluo resultado. Foram criados grupos de profissionais de mesma especialidade que, subsidiados por estatsticas e custos de tratamento de pacientes de um perodo de 2 anos, analisaram a abordagem teraputica e os custos envolvidos, buscando gerar entre os integrantes da corporao mdica um consenso das prticas mais custo-efetivas a serem adotadas, criando-se assim protocolos de procedimentos e de materiais recomendados. O Hospital Samaritano, de So Paulo, vem realizando estudos similares, analisando sistemticamente os custos dos procedimentos realizados pelo seu corpo clnico, e buscando estabelecer pacotes de servios baseados em melhores prticas consensadoas pelos profissionais da especialidade em questo. As melhores prticas resultantes deste tipo de processo no podem ser utilizadas como normas rgidas, mas sim como padres recomendados, tendo o mdico a possibilidade de modificar o padro teraputico sempre que julgar necessrio, porm justificando por escrito sua deciso, e sendo estes casos posteriormente submetidos a uma comissso cientfica, com o intuito de avaliar a necessidade de alterar o protocolo estabelecido (o que se faz tambm formalmente, em momentos pr-estabelecidos). O grande trunfo desta abordagem que as anlises e decises so geradas pelo prprio corpo clnico, fruto do consenso da equipe mdica - e no como imposio da rea administrativa (cujo cumprimento risca daria ao mdico a possibilidade de se eximir de quaisquer responsabilidades em caso de insucesso).

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A realizao deste tipo de trabalho, no entanto, requer alguns insumos importantes, especialmente: a anlise de custos por procedimento, cuja profundidade vai um pouco alm dos dados espelhados em uma fatura, uma vez que as vrias atividades e cuidados ministrados ao paciente devem ser registradas pelo que de fato custam, e no englobadas em tarifas gerais (tais como dirias, taxas de servios, etc.); a formao de uma comisso cientfica atuante, com expresso e liderana dentre as principais especialidades atendidas; a disponibilidade de arquivos mdicos bem estruturados e com documentao de apoio abrangente, incluindo registros detalhados da histria clnica, processos, produtos e resultados por patologia e profissional / prestador; o engajamento de um grupo de especialistas atuantes e respeitados, cujas concluses sejam aceitas sem restries a priori de seus pares. Um trabalho desta natureza, para surtir os efeitos desejados, requer, alm da aceitao pelo corpo clnico (fomentada pela liderana mdica, cujo engajamento para com o programa crucial), um eficiente suporte administrativo, para registro, divulgao, monitoramento e feed-back aos executores - sendo desejvel, do ponto de vista poltico, que esta rea administrativa se posicione como apoio classe mdica, mais do que como controladora e cobradora. O contedo das anlises e discusses destes grupos consiste, em essncia, no confronto de procedimentos, materiais, custos e resultados de casos similares e comparveis, onde se evidencia a gama de abordagens dadas por diferentes profissionais para a mesma patologia, com os necessrios subsdios ao questionamento do custo e da efetividade. Do ponto de vista prtico, devero ser selecionadas as especialidades e procedimentos de maior ocorrncia e/ou peso nos custos totais, de sorte a obter resultados prticos expressivos da utilizao dos referidos protocolos. As melhores prticas devero ainda contemplar especificidades regionais, principalmente em relao disponibilidade de recursos tecnolgicos e materiais, bem como as variaes de conduta conforme a gravidade do caso. O conjunto das melhores prticas praticadas em um estabelecimento ou organizao pode subsidiar a criao de uma lista referencial de medicamentos e materiais, que por sua vez permitiro a padronizao do sortimento de farmcias e centros de materiais, reduzindo o nmero de itens em estoque e os correspondentes custos. Principais Benefcios Esperados Os resultados desta iniciativa so mltiplos, impactando os custos, os resultados, a qualidade e a efetividade.

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A definio de um rol de procedimentos custo-efetivos para as principais ocorrncias / patologias, criados e recomendados pela prpria classe mdica, cria uma srie de oportunidades, tais como: a negociaes de servios por preos fechados, estabelecidos com base nos custos esperados dos pacotes definidos; a decorrente reduo nos custos de faturamento, verificao e controle; a possibilidade de negociaes de compra diferenciadas para os produtos referenciados nos protocolos (cujo consumo dever aumentar) 28 a escala poder estimular investimentos de prestadores, dando maior resolutividade a seus servios, particularmente naqueles objeto da standartizao.

5.1.8. Racionalizao dos Servios de Direcionamento da Demanda Em muitas operadoras j existe hoje a prtica de direcionamento da demanda rede de prestadores credenciados, ou a um sub-grupo destes, que se mostra mais resolutivo e/ou menos oneroso em seu atendimento ao segurado. Este tipo de procedimento mais comum nos sistemas onde h cobertura atravs da prestao de servios medicinas de grupo, auto-gestes e cooperativas e se materializa atravs dos servios de autorizao de procedimentos, sejam telefnicos ou de atendimento pessoal. De modo geral, a seleo dos prestadores preferenciais feita pela OPS, com base em anlises de volume de servios de apoio diagnstico e teraputico utilizados pelos profissionais e no custo total dos procedimentos empregados no tratamento. portanto uma lgica fundamentada nos valores essenciais do pagador, e a falta de uma funo apropriada de gerenciamento de casos / pacientes no cobe muitos dos custos desnecessrios gerados pelo paciente (como por exemplo o ingresso no sistema atravs de repetidas consultas a especialistas de diferentes reas e a repetio de muitos exames por estes, seja pelo desconhecimento de sua realizao recente ou pela preferncia por determinado profissional ou servio). Este modelo tem 3 elementos principais, cada qual potencialmente sujeito a importantes melhoras estruturais e funcionais, com benefcios para todos:
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Alguns itens padronizados nos protocolos, especialmente os de alto custo, tais como prteses, rteses e assemelhados poderiam vir a ser negociados e comprados diretamente por operadoras, e fornecidas aos mdicos quando os necessitassem. Seria tambm digna de avaliao a oportunidade da criao de centrais de compras ou pools de servios agrupando vrios prestadores ou operadoras (por exemplo para criao de almoxarifados, lavanderias, servios de remoo ou outros servios centralizados, ou ainda comprando conjuntamente os principais itens de consumo regular buscando melhores condies atravs do volume de demandacomposto)

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1. o (relativamente livre) acesso rede; 2. o atendimento dos servios de autorizao de procedimentos; 3. o agendamento dos servios mdicos. O primeiro quesito discutido no tpico dedicado aos case managers, onde se prope, em essncia, que haja apenas duas portas de entrada para o sistema assistencial: o clnico que gerencia o caso (ou desempenha a funo de mdico da famlia) e o sistema de urgncia / emergncia. J o segundo item fonte comum de problemas (e oportunidades) de diferentes espcies, dependendo da abrangncia das informaes disponveis a quem atende o usurio e da qualificao tcnica deste profissional. O que se encontra na maioria das vezes um servio que tem um carter essencialmente administrativo, que se depara com duas situaes principais: o usurio pede autorizao para um procedimento a ser executado por um profissional j selecionado: neste caso praxe verificar apenas se h alguma restrio de acesso ao servio solicitado, seja em vista do padro de seu plano, cumprimento de carncia, atraso de pagamento, etc. o segurado procura indicao de um especialista: neste caso, o atendente assume o papel de direcionador, devendo de um lado fazer uma triagem para encaminhar o paciente especialidade mais correta, e de outro auxiliar na escolha do profissional, mediante certos critrios (o mais abrangente sendo a lista de credenciados). No caso da simples autorizao, observam-se em alguns casos, problemas posteriores entre o prestador e a operadora, quando procedimentos autorizados so glosados no momento do pagamento, por serem considerados inadequados do ponto de vista mdico. Esta uma situao de grande desgaste entre as partes, quando o prestdor j incorreu em custos, tendo a aparente garantia de uma autorizao prvia, e v seu direito barrado pela mesma entidade que emitiu a autorizao, deixando clara a insuficincia do processo analtico no momento da concesso da autorizao, seja por insuficincia de informaes, superficialidade na anlise ou falta de qualificao suficiente do profissional encarregado deste procedimento. Uma vez que j existe no sistema este procedimento, com um crivo institudo e aceito, torna-se evidente a oportunidade de emprestar a este processo maior abrangncia e profundidade, utilizando o mesmo rigor metodolgico ao qual obedece o processo de auditoria que fundamentar a glosa (ou autorizao do pagamento). Nos procedimentos de alto custo mais comum a anlise detalhada, com o envolvimento de especialistas e auditores. A somatria de casos de mdia e baixa complexidade, de maior volume e menor valor unitrio, entretanto, pode ter um impacto importante nos custos da operadora e tambm na quantidade de casos de pendncias entre prestadores e operadoras.

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A proposta que se faz, portanto, a ampliao do escopo e profundidade do processo de autorizao de procedimentos, municiando o analista de um histrico abrangente do caso, que justifique o que se pretende fazer (o ideal seria o pronturio eletrnico centralizado e permanentemente atualizado), e tambm a adequada qualificao deste analista, para que tenha a indispensvel competncia mdica para autorizar ou recusar (e justificar) a recusa em faz-lo. O mesmo se aplica situao na qual o usurio solicita orientao na escolha do prestador, quando o sistema de retaguarda deveria oferecer as informaes necessrias para fundamentar apropriadamente a escolha. Alguns pases, especialmente Inglaterra e EUA, j criaram mecanismos que alinham os interesses do usurio e da operadora, quando estabeleceram um conjunto de indicadores de qualidade e resolutividade pelos quais os prestadores so regularmente avaliados, sendo publicados os resultados desta avaliao de sorte a facilitar a escolha do paciente, que evidentemente preferir, por exemplo, o hospital com os menores ndices de infeco hospitalar, menores mdias de permanncia, melhores avaliaes de pacientes e familiares, etc. A estruturao de um sistema com estas caractersticas discutido no tpico da qualidade e acreditao de prestadores, mas o que importante ressaltar a transferncia do nus da escolha do atendente ou mesmo do mdico que atende o paciente a um sistema transparente, no qual o usurio tem critrios objetivos que fundamentam sua escolha, e que concorrem com os interesses da operadora. Uma terceira rea de oportunidades o agendamento de servios mdicos. A situao mais comum o prprio paciente fazer este agendamento, muitas vezes sujeito a demoras considerveis, uma vez que a marcao dos atendimentos de modo geral de modo geral independe do estgio ou gravidade da condio do paciente, limitando-se apenas discusso da disponibilidade de horrio de conveni6encia mtua. No primeiro contato do mdico com o paciente costuma resultar a solicitao de uma lista de exames, a partir do qual: o paciente buscar um ou mais prestadores para realizar os exames (cada qual com seu agendamento e horrio); voltar a cada um deles nas datas em que os reasultados estiverem prontos, agendar nova consulta com o mdico; passar pela consulta de retorno (com ou sem solicitao de procedimentos complementares). Este claramente um processo que incorpora uma srie de ineficincias e demoras, que muitas vezes podem acarretar uma piora na condio do paciente, que se apresentar ao mdico em um estado agravado do mal que se pretende eliminar. Diversas medidas poderiam agregar eficincia a este processo:

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no caso de encaminhamento por um mdico, o agendamento poderia ser feito por este, mediante apresentao breve do caso ao colega29 (agregando a varivel urgncia agenda), e idealmente j solicitando antecipadamente os exames imprescindveis avaliao do colega, de sorte a tornar seu trabalho mais resolutivo, eventualmente permitindo a soluo ao caso sem a necessidade do retorno; por outro lado, a grande variedade de profissionais que atuam em reas muito especficas da medicina verdadeiras sub-especialidades dentro de campos maiores muitas vezes podem trazer dvidas ao paciente sobre qual o especialista mais indicado, a participao de um orientador qualificado (o prprio mdico que encaminha o caso ou um profissional da operadora), podendo facilitar esta deciso e assegurar a complementaridade das intervenes (sempre pressupondo que os profissionais envolvidos estejam busca da melhor qualidade de ateno, sem quaisquer outras motivaes que determinem as escolhas30); a integrao entre prestadores dos servios complementares e o mdico solicitante, encaminhando automaticamente os resultados dos exames pedidos, poder resultar em importantes economias de tempo ao paciente, evitando a peregrinao da coleta de laudos (alm do que, o prprio mdico solicitante, se agendar por ocasio da primeira consulta os exames, j poder marcar o retorno, mediante previso da entrega dos servios solicitados); open access: este um conceito testado nos EUA e que parece afrontar muitos dos princpios de gesto empregados e apurados h anos no meio mdico, quando se pregam os benefcios para o mdico e para o paciente de trabalhar com hora marcada (muito embora seja tambm comum o paciente enfrentar longos perodos nas salas de espera de muitos profissionais, apesar da hora marcada). Trata-se da porta do prestador aberta, atendendo a quem se apresenta dentro do horrio de atendimento, sem a necessidade de marcar hora. O modelo implantado em alguns centros mdicos exige do mdico que j na consulta realize todos os processos mdicos e administrativos, onde se inclui o completo e correto registro da ficha clnica (que em muitos casos do modelo atual feto de modo quase telegrfico apropriado como ajuda momentnea memria, mas insuficiente no mdio prazo quando no deixado para um auxiliar administrativo em momento posterior, com evidentes perdas de qualidade do contedo). Os resultados relatados sobre este modelo so bastante interessantes, mostrando maior resolutividade dos casos, reduo no tempo de espera total do paciente (entre a data de agendamento e o efetivo atendimento) e tambm no tempo total do mdico.

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O referenciamento e contra-referenciamento formal, idealmente em documentao de formato padronizado, poder contribuir significamente tanto para a qualidade da ateno como para o bom uso do tempo do mdico, uma vez que a histria clnica verificada pelo primeiro profissional oferecer aos demais um importante ponto de partida, exigindo apenas a eventual confirmao ou aprofundamento de algum detalhe. 30 tambm fato conhecido que os profissionais da medicina (e de quaisquer outras reas) costumam formar redes de colegas convidados a participar de alguns processos que demandem a interveno de equipes multidisciplinares onde parte essencial ao bom funcionamento das equipes a confiana na qualificao e modo de trabalho do grupo.

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A anlise das atividades e tempos empenhados pelos diferentes atores em cada processo, a semelhana do que se faz h muitos anos no meio industrial, tambm tem trazido contribuies importantes para a racionalizao e ganho de produtividade no meio mdico, resultando tanto em decrscimos dos custos como em um melhor aproveitamento da capacidade instalada, em benefcio de quem presta o servio (especialmente hospitais) e de quem paga por eles31. 5.2. EVENTUALMENTE SUJEITAS A REGULAMENTAO / VALIDAO PELA ANS OU OUTRAS ENTIDADES

5.2.1. Credenciamento e Capacitao de Corretores / reviso do modelo de comercializao Diferentemente de outros setores nos quais as vendas de produtos so feitas por corretores (como o de seguros convencionais, por exemplo), o mercado de sade suplementar no impe quaisquer restries de acesso a seus representantes comerciais, que sequer necessitam de formao especfica. Como se no bastasse o acesso livre e irrestrito, a atividade da corretagem se limita venda do plano de sade, no havendo exclusividade ou prestao de qualquer servio no caso de ocorrncia do sinistro: na verdade, o corretor mero agente comercial, remunerado a cada venda fechada, criando um modelo de incentivos perversos, no qual se premia a rotatividade da carteira de clientes no s pagando caras comisses por isto, mas ainda perdendo o histrico dos beneficirios (que reiniciam sua vida de segurados mediante o preenchimento da ficha de avaliao) e todos os investimentos feitos em preveno e educao. Analisando os balanos das principais empresas do setor, observa-se o nus descomunal das comisses de vendas muitas vezes similares ou superiores s de empresas industriais, cujo foco a venda regular e contnua da produo de suas fbricas no caso da sade, em muitos casos, at superando as margens de resultado sobre a receita.

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Um hospital na regio de Adelaide, na Austrlia, h cerca de 2 anos vem empregando os conceitos lean de gesto, criados pela Toyota, relatando diversos exemplos nos quais a anlise de processos de modo holstico mostra claramente as ineficincias muitas vezes decorrentes de honestos esforos de otimizar a gesto de um hospital. Em um destes casos, uma das funes importantes do hospital era manter elevadas taxas de ocupao. Para isto, havia 2 enfermeiras encarregadas de alocar nos menores prazos possveis as vagas abertas pela alta dada aos pacientes internados. O trabalho destas enfermeiras assemelhava-se ao de operadores de bolsa, em contato permanente com diferentes tomadores de servio, negociando os leitos recm-disponibilizados. Como se tratava de um hospital de grande porte, este sistema acabava acarretando a disperso dos pacientes de um mesmo mdico por diferentes alas e setores, resultando na multiplicao do tempo gasto pelos mdicos para passar visitas, muitas vezes gastando mais tempo no corredores entre um leito e outro de que no prprio atendimento aos pacientes, minando a capacidade de atendimento dos profissionais pelo significativo gasto de tempo determinado pelos deslocamentos.

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portanto uma situao insustentvel na perspectiva da gesto empresarial: o modelo caro e ineficiente, incentiva o comportamento contrrio aos interesses de quem paga, utiliza profissionais sem qualificao especfica, que no prestam servios a quem compra nem a quem vende. Fica a questo de como se mantem, h tanto tempo, este modelo: a resposta simples ele subsiste pela falta de unio e colaborao entre as operadoras, e pela ausncia de uma regulao efetiva das autoridades. Operadoras individuais optam por no fugir deste modelo perverso por receio de perderem clientes, capturados e desviados por corretores que operam com o estmulo da comisso sobre vendas, servindo melhor a quem pagar mais. As aes necessrias para mudar radicalmente este quadro so simples, e encontram paradigmas em outros mercados, como o securitrio, regido pela SUSEP: criar de filtros efetivos para credenciamento / registro de corretores, exigindo qualificao adequada e especificando os servios que devem ser prestados; e definir um sistema de remunerao com incentivos apropriados aos objetivos das OPSs (prmio por permanncia e resultado financeiro dos seguros vendidos pelo corretor, prestao de servios aos segurados, etc.) O sucesso desta medida, entretanto, depende da adeso em massa das OPSs, sugerindo que o caminho mais promissor o da regulao por agente externo. Principais Benefcios Esperados Os benefcios so relevantes e imediatos: reduo do peso de comisses de venda nos balanos (e resultados) das empresas, operao de um corpo de corretores qualificados que trabalham para as OPSs (e no contra elas) e criao de incentivos para a gesto do risco individual, diante da possibilidade de colher os resultados deste investimento (ao invs de entreg-lo concorrncia).

5.2.2. Participao dos Usurios O uso dos recursos diagnsticos e teraputicos do sistema por parte dos beneficirios de planos de sade a principal fonte geradora de custos. Alguns destes custos so inerentes cobertura proposta, mas outros so desnecessrios, em especial quando da multiplicao do mesmo ato sem benefcio marginal. Os exemplos mais comuns se apresentam em casos nos quais o usurio consulta diversos mdicos para solucionar um mesmo problema - quer por desejo pessoal de (re)confirmao do diagnstico ou tratamento, quer por desconhecimento ou falta de um mecanismo eficiente de triagem ou gerenciamento (uma dor nas costas, por exemplo, podendo ser tratada por um clnico, ortopedista ou neurologista, muitas vezes o paciente

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se dirigindo s trs especialidades - e s vezes ainda a mais de um profissional em cada rea - antes de se fixar em algum deles; e cada um solicitando exames especficos, muitas vezes no aceitando aqueles feitos anteriormente ou sequer sabendo de sua existncia). Uma forma de conteno e racionalizao buscada por diversos modelos a conscientizao e envolvimento do usurio com a gesto dos recursos do sistema, procurando coibir seu uso indiscriminado e irracional, cujas consequncias se refletem na elevao das contribuies a mdio prazo. Este envolvimento pode dar-se em diversos nveis, demandando diferentes tipos de atuao: a) Poltica O envolvimento do usurio na definio das polticas normativas do uso do sistema um recurso que permite racionalizar o uso ex ante, trazendo os benefcios e dificuldades da co-gesto, em especial se tratando de uma grande massa de usurios - situao que limita a participao validao de propostas pelo grande contingente populacional assistido e/ou o envolvimento de um grupo restrito, porm representativo da classe, na tomada de deciso, planejamento e controle. um recurso bastante apropriado para os planos coletivos, e sua ao deve se respaldar no conceito de gerenciamento de risco. b) Econmica A participao econmica um mecanismo direcionado racionalizao no momento do uso, coibindo o uso excessivo dos recursos do sistema por meio de penas monetrias, cujos instrumentos mais comuns so o co-pagamento (aplicvel especialmente nos procedimentos de menor custo) e a franquia (mais usual em procedimentos de maior custo). c) (In)Formao do Usurio Muitas vezes a causa do uso excessivo do sistema se encontra na j citada assimetria de informao, o usurio leigo defrontando-se com a necessidade de autorizar intervenes em seu prprio organismo, eventualmente com riscos de seqelas ou mesmo de vida, recomendadas por profissionais de uma cincia pouco exata, conforme se demonstra pela divergncia de opinies to freqentemente encontrada entre diferentes mdicos em relao a um mesmo caso, em especial se complexo. As duas grandes linhas de informao das quais carece o usurio na orientao de seu comportamento esto relacionadas com aspectos tcnicos e com os valores envolvidos no tratamento, estes relegados a uma dimenso irrelevante quando do mecanismo do terceiro pagador com responsabilidade integral pelo pagamento da conta.

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Um terceiro recurso que subsidia a racionalizao do uso relaciona-se com a mudana de postura do usurio, investindo a curto prazo em sua informao, e a mdio termo em sua formao, desenvolvendo os instrumentos que assegurem a transparncia do sistema. Um instrumento que exemplifica esta linha de ao a introduo de avaliaes de risco individual como determinante do prmio a ser pago, trazendo incentivos para comportamentos saudveis e participao regular em programas de preveno. Principais Benefcios Esperados O principal benefcio deste tipo de programa est no entendimento pelo usurio seja ele ou seu empregador o contribuinte que o uso do sistema implica em custos, que acabam sendo repassados fatura, e que excessos podem elev-la a patamares que inviabilizem a contribuio. O que se busca, portanto, o comportamento consciente e responsvel, o beneficirio assumindo parte da responsabilidade pela manuteno de sua sade e pelos custos gerados, assim contribuindo para a sustentabilidade do sistema a que est filiado. Dados os problemas da assimetria de informao e tambm dos incentivos perversos que se encontram muitas vezes no esquema de remunerao dos prestadores, fica evidente que o sucesso de uma iniciativa desta natureza no depende apenas do segurado, mas sim de uma ao coordenada e harmnica envolvendo todos os intervenientes no modelo. 5.2.3. Capitao O sistema de sade supletiva brasileiro baseia-se no conceito geral de capitao, quando as OPSs recebem uma contribuio pr-fixada (de pessoa fsica ou jurdica), comprometendo-se a assumir todos os riscos de sade dos beneficirios / contribuintes. O mesmo conceito de pr-pagamento poderia ser expandido em um sistema de subcapitao, no qual as OPSs repassam a prestadores ou grupos de prestadores uma parcela do valor que recebem por segurado, e o prestador assume uma parte do risco global, conforme sua especialidade (pediatria, cardiologia, gineco-obstertcia, etc.). Este um modelo de socializao o risco da OPS, que embute incentivos para a racionalidade e economia nas principais especialidades, na medida em que os especialistas tenham sua remunerao condicionada mais sade de que doena. A base conceitual da capitao est ligada socializao do risco individual da sade, envolvendo: pelo lado do usurio a "compra" da garantia de ateno sade por um preo prfixado, e

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a criao de um gestor da massa de recursos destinados ao resguardo das necessidades de sade da populao segurada, cuja motivao est no ganho possibilitado (i) pela reduo do risco de sade entre os patamares estimados para fixao dos preos de venda e as reais necessidades do grupo; e (ii) pela utilizao dos recursos de ateno mais custo-efetivos a que possa ter acesso. Os maiores riscos deste modelo esto associados possibilidade de sonegao de servios ao beneficirio, seja por excluses, seja por reduo de qualidade (com vistas ao custo mnimo), e falta de concorrncia (quando o gestor, em uma situao de monoplio ou reserva de mercado, sobrepe os seus interesses de ganho aos interesses da populao segurada, repassando ineficincia e incapacidade aos custos). Desvios menores relacionam-se com as situaes de moral hazard, free-riding, conflitos de prioridades quando o gestor acumula o papel de prestador e eventuais fraudes motivadas principalmente por polticas de remunerao distorcidas e controles inadequados. O exemplo mais conhecido de modelo de capitao em larga escala apresentado pelo sistema britnico de sade (pblico), no qual cada cidado se filia a um clnico ("GP General Practicioner"), com a opo de mudar se no for prestado um servio satisfatrio, passando o GP a receber uma tarifa pr-fixada per capita, e assumindo a responsabilidade pela promoo e recuperao da sade da populao que lhe assignada. Conceitualmente o incentivo ao GP est em manter elevado o nvel de sade de sua populao, de modo a minimizar o dispndio com a no-sade (em geral mais cara do que a preveno), maximizando seu ganho. A base do sistema britnico est no fomento concorrncia, tanto entre GP's como entre profissionais e estabelecimentos especializados, que competem pela ateno dos GP's, procurando lhes vender seus servios. Esta concorrncia acabou estimulando a transparncia, na medida em que mdicos e hospitais passaram a fazer uso da informao objetiva como elemento de marketing, divulgando estatsticas de que atestam sua resolutividade e qualidade, muitas vezes certificada e publicada por entidades independentes. A aplicao do modelo de capitao pode ser imaginada tanto para toda a massa segurada de uma OPS como para alguns segmentos selecionados. No primeiro caso, o ncleo administrativo de uma OPS assumiria as funes de planejamento e controle do sistema de sade e a responsabilidade pela gesto dos recursos de longo prazo, estabelecendo os nveis de qualidade de processos e

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resultados, e acreditando profissionais para assumirem a incumbncia operacional pela ateno sade da populao beneficiria, mediante remunerao por capitao32. Essencial para o sucesso deste modelo seria a manuteno da concorrncia entre prestadores, que devem procurar atrair e manter sua clientela atravs da qualidade da ateno oferecida. Esta concorrncia deveria ser complementada por critrios objetivos e transparentes de avaliao, mensurando o grau de atendimento das expectativas do modelo, agregando critrios de sade e financeiros. Apesar de atraente o modelo, sua operacionalizao bastante complexa, particularmente por dar cobertura a todo tipo de riscos de sade, assim exigindo a segmentao do risco (e do prmio) at mesmo a situaes de baixa incidncia, onde a tarifao justa, alm de difcil de ser estabelecida, pode ser pouco atraente para o prestador. Do ponto de vista prtico, portanto, o modelo mais aplicvel a grupos da massa segurada que tenham expresso, quer pelo volume de pessoas como o caso de gineco-obstetrcia ou pediatria quer pelo custo total caso da cardiologia ou oncologia. Principais Benefcios Esperados O grande atrativo do conceito de capitao aplicado a toda a cadeia dos prestadores de servios de sade a ruptura do crculo vicioso do terceiro pagador, os diferentes elos da cadeia envolvidos no esquema de capitao passando a perseguir os benefcios da custoefetividade em seu mbito de atuao. Por outro lado, quando a ANS quando estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura integral a todos os planos de sade, trouxe significativo impacto sustentabilidade de muitas empresas especialmente as de menor porte cuja vulnerabilidade ao risco catastrfico (representado pela ocorrncia de alguns casos de tratamentos de alto custo) enorme. Este risco poderia ser amenizado pela capitao, transferindo a profissionais das reas crticas parte do nus (e da receita) assumido. Estes profissionais, pela massa de beneficirios composta pelos segurados de diferentes operadoras, poderia ter um volume de expresso suficiente para diluir o risco e ainda permitir a escala indispensvel para amortizar os investimentos em equipamento especializado.

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O papel da Operadora, neste modelo, seria similar, por exemplo, a grandes empresas construtoras ou montadoras de automveis, cuja atuao docada no desenho do produto final e na coordenao do processo produtivo, selecionando e integrando variados fornecedores, preferencialmente detentores de certificados de qualidade assegurada, de modo a produzir os resultados almejados ao menor custo e dentro das especificaes inicialmente feitas.

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Uma alternativa ao sistema de capitao, com o mesmo objetivo de conteno de custos e com semelhantes riscos de sonegao e qualidade a negociao de pacotes bsicos a preos pr-estabelecidos, conforme discutido a seguir. 5.2.4. Programas de Capacitao Profissional para o setor

Apesar do porte e expresso do setor de sade suplementar, so poucas / insuficientes as iniciativas de formao de especialistas nos diferentes campos profissionais demandados pelas OPSs. Tambm na formao de profissionais mdicos insuficiente a capacitao em matrias relacionadas gesto, particularmente princpios gerais de administrao, fundamentos jurdicos, custos e gesto de riscos temas essenciais ao modelo de operao do mercado de sade no Brasil, onde significativo contingente de prestadores operam como pessoas jurdicas e podero vir a se inserir em modalidades de remunerao vinculadas custo-efetividade ou mesmo compartilhar riscos e resultados. Da mesma forma, no h profissionais mdicos ou tcnicos sendo preparados em quantidade e qualidade suficientes para o competente exerccio de funes de gatekeepers, auditoria mdica e outras especialidades emergentes. No meio hospitalar, principal segmento prestador de servios da sade suplementar, existe grande carncia de profissionais das reas de interface entre a medicina e a administrao, particularmente nas atividades de secretaria clnica (apoio administrativo aos mdicos no completo preenchimento de todos os documentos), custos e qualidade. De modo geral, as entidades de formao profissional definem seus programas com base nas carncias atuais/passadas de competncias, e sem interao / validao dos contedos pelos futuros empregadores de seus alunos. Frente dinmica do mercado e s limitaes supra, quando terminam o curso alguns anos depois os alunos j no esto atualizados. Diante deste cenrio seria bastante oportuna uma iniciativa estruturada de fomento formao de quadros qualificados para as necessidades atuais e futuras do setor, incluindo: a criao de um conselho de educao, composto por representantes das diferentes empresas empregadoras (OPSs, hospitais, etc.), para definirem os futuros profissionais que teriam empregabilidade em um cenrio de alguns anos e os respectivos perfis de qualificao necessria; anlise o gap de conhecimento entre os profissionais atuais e os demandados pelo mercado; definio dos contedos de programas de formao para cada profissional;

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desenvolvimento dos programas de capacitao (por meio de especialistas contratados e/ou em parceria com instituies existentes dedicadas formao profissional) oferta cursos prprios e/ou interagir com escolas / universidades / Ministrio da Educao para que os contedos definidos sejam integrados aos curricula regulares ou oferecidos em programas de extenso Principais Benefcios Esperados Os primeiros benefcios no sero capturados em um horizonte inferior a no mnimo 5 anos, quando estiverem sendo incorporados pelo mercado os primeiros profissionais, preparados para as reais necessidades das empresas e, principalmente, saindo das escolas com os conhecimentos atualizados, melhorando a qualidade das operaes e da gesto do setor. Do ponto de vista dos egressos destes novos cursos, existe a expectativa de maior empregabilidade. 5.2.5. Pacotes bsicos e protocolos A idia bsica, tanto para os protocolos33 quanto para os pacotes bsicos, a do ganho de eficincia atravs da padronizao. Embora em outras reas de atividade econmica esta padronizao j tenha sido h muito atingida, ela parece ainda distante na rea da sade. As principais dificuldades (principalmente no estabelecimento de protocolos) esto relacionadas a vrios fatores, tais como, a grande variabilidade dos quadros patolgicos, a ausncia de consenso em relao melhor prtica, a grande oferta de produtos com funcionalidades similares, a variabilidade da resposta de diferentes pacientes ao mesmo produto, etc. Suspeita-se, entretanto, que a prpria natureza da formao do pessoal de sade desempenhe papel preponderante na resistncia ou mesmo antagonismo muitas vezes encontrado, entendendo qualquer tentativa de padronizao como uma interferncia indevida em sua prtica profissional.

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Os primeiros esforos de padronizao na rea mdica foram feitos pelos hospitais, buscando definir um conjunto mais restrito de medicamentos e materiais que deviam manter em estoque, dada a dificuldade de conseguir com a rapidez requerida os variados produtos prescritos pelo corpo clnico especialmente quando se tratava de estabelecimentos com corpo clnico aberto (na poca, ainda no havia servios de entrega to geis quanto os atuais). Para a definio destas listas referenciais de produtos, foi preciso discutir os procedimentos dos diferentes profissionais de cada especialidade, iniciando-se assim a anlise de protocolos. A definio de pacotes bsicos iniciativa mais recente, buscando alternativas de remunerao a preos pr-fixados, tendo como base os protocolos.

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Assim, o primeiro passo no xito da definio de pacotes e de protocolos o envolvimento direto dos profissionais (inclusive das associaes de classe e/ou centros de referncia reconhecidos como de excelncia em sua especialidade) desde a prpria definio das reas que sero objeto de normatizao, passando pela definio de padres aceitveis e respectivos preos, at um mecanismo de permanente reavaliao. Em segundo lugar, h que se trilhar um caminho progressivo, onde os procedimentos de alta freqncia e baixa complexidade sejam os primeiros a serem objeto do estabelecimento de pacotes e protocolos. tambm fundamental que tanto a normatizao quanto a eventual fixao de valores seja objeto de razovel discusso, contemplando, entre outros: (i) diferenas de custos, por regio e tambm por graus de gravidade do caso; (ii) estabelecimento de indicadores qualitativos, respaldados em melhores prticas nas condutas em questo; (iii) sistemas de auditoria e controle que evitem a sonegao de servios, recursos diagnsticos ou teraputicos. Principais Benefcios Esperados O principal benefcio de negociaes de pacotes de servios a preos definidos para ocorrncias repetitivas e de grande volume por exemplo partos normais ou cesarianas a previsibilidade dos gastos para o gestor dos recursos, e da receita para o prestador, associando-se ambos no interesse de manter os gastos dentro dos limites negociados.

5.2.6. Sistemas de Incentivo Reduo de Riscos O negcio do setor de medicina supletiva , em ltima instncia, securitrio: recebe-se uma contribuio pr-fixada, cuja contrapartida em dinheiro ou servios - a responsabilidade pela manuteno e recuperao da sade do beneficirio. Em tese, contribuio calculada por parmetros atuariais, em funo do risco que representa cada segurado, conforme sua idade, sexo, antecedentes familiares, histrico, hbitos e estilo de vida, etc. No caso de planos coletivos, o risco diludo por uma base maior de beneficirios, e costuma ter algumas vantagens adicionais pela faixa etria dos segurados (em sua maioria na idade laboral e com dependentes mais jovens), e com possibilidades de controles regulares e acompanhamento permanente atravs de atividades preventivas estabelecidas em conjunto com o empregador / contratante. O custo e resultado deste tipo de negcio, depende da incidncia e gravidade dos sinistros ocorridos, dos respectivos custos de interveno (preveno e tratamento) e tambm da preciso das estimativas feitas.

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Conforme debatido anteriormente, no incomum dentre os beneficirios de segurosade o comportamento pouco responsvel caracterizado como moral hazard intencional ou no. Do ponto de vista empresarial da operadoras e profissional dos mdicos, recomendvel o desenvolvimento de prticas de reduo do risco, contribuindo para os resultados das empresas e tambm para a qualidade de vida das pessoas. Parte das atividades podem ser obrigatrias, mas a maioria depende do desejo de adoo do beneficirio podendo ser estimulado por incentivos variados. No Brasil j est amplamente institucionalizada a tarifao de seguros de veculos com base no perfil de risco de cada cliente por seu sexo, idade e antecedentes de sinistro. Em outros pases, conceito similar amplamente utilizado para estabelecer os prmios de seguros, oferecendo descontos para aqueles que representam menor risco, por exemplo no levando vida sedentria, no fumando, submetendo-se a controles de sade regulares (especialmente se de grupos de risco), etc. este conceito que advogamos para o setor: a elaborao de programas de reduo de risco, compostos com mecanismos de incentivo adeso. Para a pessoa fsica seja beneficiria de planos individuais ou coletivos as atividades so as acima indicadas: controles regulares com desenho especfico conforme o perfil de risco (idade, sexo, antecedentes familiares ou prprios de hipertenso, diabete, cardiopatias, etc.), alimentao e hbitos saudveis, combate sistemtico a caractersticas indesejveis (obesidade, fumo, stress, sedentarismo, etc.). A adeso a este tipo de programa dever ensejar retribuies compatveis com o benefcio, ma das mais perceptveis sendo a reduo das contribuies, mas podendo ser criadas outras, de cunho mais qualitativo, como por exemplo programas de monitoramento de progresso e benchmarking, pontuao que valorize o desempenho / progresso, formao de grupos de interesse comum, acesso privilegiado a servios de apoio aos programas (academias, aconselhamento nutricional e similares). No contexto dos planos empresariais, alm das mesmas atividades propostas aos segurados individuais, podem ser desenvolvidas propostas relacionadas com o ambiente laboral, medicina ocupacional, ergonomia e demais indutores de sade, as OPSs diretamente ou atravs de servios contratados promovendo programas regulares de avaliao do ambiente e processos de trabalho, auxiliando as empresas-clientes a otimizarem as condies laborais. Os estmulos podero ser diretos negociaes de tarifas baseadas em adeso aos programas e/ou implementao das recomendaes ou indiretos, demonstrando o valor pela reduo de acidentes e do absentesmo. Principais Benefcios Esperados

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Alm do benefcio qualitativo para os segurados, que gozaro de melhor qualidade de vida e maior grau de higidez, existiro benefcios materiais para todos os atores do sistema, contribuindo para a sustentabilidade e equilbrio econmico-financeiro do setor: podero existir redues de custos para os segurados, em planos individuais ou coletivos; sero menores os custos para as operadoras, priorizando atividades preventivas sobre curativas; abrir-se-o novos espaos de atuao profissional para os prestadores.

5.2.6. Gate-keepers Literalmente poder-se-ia traduzir gate-keeper por guardio do porto, ou seja, aquele que controla o acesso aos servios de sade. A idia aqui que se deve ter um primeiro filtro no sistema, que, alm de ter algum grau de resolutividade, seja capaz de direcionar e racionalizar a demanda de servios. Alm destas potencialidades bvias, o estabelecimento de um canal de entrada controlada no sistema possibilita uma srie de procedimentos de ordenao dos fluxos de informao mdica e administrativa; o gatekeeper , por natureza, o locus privilegiado na rede de informaes, eqidistante em relao s pontas do sistema. Dentro de um esquema de capitao, o exemplo do General Practitioner na Inglaterra tem exatamente esta funo. Existem, entretanto, inmeros outros exemplos da utilizao de gate-keepers em sistemas pblicos e privados de sade sem a utilizao concomitante de capitao. O mdico de famlia em Cuba, deveria, pelo menos teoricamente, desempenhar este papel; no mbito privado, muitos programas norte-americanos se valem deste instrumento de racionalizao de servios e controle de custos. O sistema de autorizao prvia de internaes e de alguns procedimentos adotado por muitas OPSs um modelo de gate keeping. Sua existncia, entretanto, vista (principalmente pelo usurio) como um entrave burocrtico, viso esta reforada pelo fato de a funo ser exercida distncia, na maioria das vezes o processo sendo realizado por telefone. O valor do gate keeper poderia ser potencializado se conjugado com o case management onde, idealmente, o profissional que exerce a funo o mdico de escolha da famlia, preferencialmente clnico, conhecendo os antecedentes pessoais e familiares do paciente e de sua enfermidade; e assim gozando da confiana dos envolvidos para planejar o melhor esquema teraputico. falta da figura deste mdico de famlia como guardio das vias de acesso ao sistema de sade, o pronturio nico outro recurso de grande valor, na medida em que contenha todos os registros necessrios para que o gate-keeper possa conhecer o caso com a

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necessria profundidade, permanecendo a recomendao de aliar funo de guardio aquela de planejador da conduta diagnstica e teraputica mais custo-efetiva e resolutiva. Principais Benefcios Esperados Um dos principais resultados desejveis da atuao do gate-keeper o uso mais racional da capacidade instalada, ou seja, que as vias de acesso aos servios sejam restritas a duas portas de entrada: o referenciamento pelo clnico ou o servio de urgncia / emergncia. Com esta abordagem, ter-se- uma distribuio da demanda mais coerente com a complexidade do estabelecimento prestador, solucionando pelo menos 80% dos casos em consultrios e ambulatrios, e reservando os servios hospitalares exclusivamente aos casos que demandam a retaguarda tcnica e tecnolgica deste tipo de estabelecimento. importante que haja tambm o contra-referenciamento por ocasio da devoluo do paciente a quem o encaminhou, registrando os procedimentos efetuados e resultados alcanados, retornos e controles necessrios, etc.34

5.2.7. Case Managers Os case-managers so normalmente utilizados dentro do contexto da ateno terceira idade e no gerenciamento de enfermidades crnicas que demandam tratamentos de alto custo, que com freqncia envolvem simultaneamente diversos servios, tais como: exames complexos, sesses regulares de terapia especializada, apoio psicolgico, cuidados domiciliares, transporte especial, terapia ocupacional, servios de reintegrao social, etc. Em outros pases, especialmente na Europa, a assistncia a pessoas com limitaes importantes, pela idade ou por enfermidade, contempla um cardpio de servios ainda mais amplo, incluindo, alm das necessidades relacionadas ao tratamento, tambm os cuidados domsticos essenciais, tais como preparo da alimentao, passeios, lavagem de roupa, etc. A interveno de diversos mdicos de diferentes especialidades, sem um mecanismo de planejamento e coordenao adequado, tende a multiplicar as solicitaes de recursos diagnsticos e teraputicos, gerando significativos e desnecessrios custos para o sistema e muitas vezes pouca efetividade para o paciente.
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Neste tipo de situao, ficam claros os benefcios de sistemas de gesto, informao e ateno mdica interligados. Assim, por exemplo, teramos o case-manager orientando o tratamento que ser dispensado ao paciente, discutindo-o com o gate-keeper a partir da histria clnica registrada no pronturio nico, encaminhando o paciente ao especialista e/ou estabelecimento especializado apenas para o que no possa ser realizado em local com infra-estrutura menos complexa, e retornando o paciente origem to logo possvel.

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Principais Benefcios Esperados A funo do case manager auto-explicativa quando se consideram os benefcios: trata de incrementar a racionalidade no uso dos recursos do sistema, planejando e coordenando aes diagnsticas e teraputicas com vistas resolutividade, custoefetividade e qualidade. Apesar de claros os objetivos da funo, sua interveno depender do modelo de trabalho e insero na estrutura mdica e administrativa, bem como o sistema de remunerao e incentivos. Um dos conceitos mais atraentes a conjugao das funes de case manger e gate keeper, preferencialmente dispondo de pronturios centralizados e completos, que dem ao profissional os instrumentos mais amplos para o exerccio de sua atividade. O sistema de capitao, descrito a seguir, poderia ser um complemento interessante, onde o modelo de remunerao e incentivo do gestor da sade de um grupo de segurados, traz incentivos apropriados busca da economia e custo-efetividade. 5.3. S FUNCIONARIAM DE MODO SATISFATRIO SE ADOTADAS PELA MAIORIA / TOTALIDADE DAS EMPRESAS (AUTO-REGULAO)

5.3.1.

Padronizao e Automao de Procedimentos Administrativos

Apesar do elevado grau de informatizao tanto de prestadores (principalmente hospitais e laboratrios de anlises) como de operadoras, nas relaes entre elas, e tambm com outras empresas, fornecedores ou clientes, ainda existe um importante potencial de ganhos de eficincia, atravs da padronizao de documentos e da automao de processos. Exemplo caracterstico deste tipo de situao encontrado nas rotinas de autorizao de internaes e procedimentos, quando interagem os mdicos que solicitam o procedimento, o hospital ou laboratrio e a operadora, em um processo que envolve inmeros telefonemas, com atendentes e secretrias tentando decifrar a letra do mdico, dificuldades de entendimento de termos tcnicos, demoras, retrabalhos e ineficincias nos mais variados formatos. Outro caso que evidencia as dificuldades e custos gerados pela falta de um padro comum de documentos e procedimentos o sistema de cobrana de consultas da rede de mdicos independentes: cada operadora exige um formulrio prprio e um processo diferente, assoberbando secretrias e pessoal pouco afeito a este tipo de buroctacia com uma enorme massa de formulrios especficos, tomando tempo, gerando rros e dificuldades.

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O cenrio de um procedimento nico, com formulrios padronizados ou preferencialmente a eliminao de papis e a introduo de um sistema inteiramente informatizado, semelhana dos cartes de crdito, utilizando as identidades digitais do prestador e do usurio, e j registrando o procedimento feito e seus resultados no pronturio nico sugere o volume de economias que podem ser feitas e o incremento potencial na eficincia administrativa do setor. So processos administrativos de grande volume em todo o sistema, repetitivos e burocrticos, com todas as caractersticas necessrias para a automao. O mesmo tipo de situao se encontra em quase todas as reas, que cumprem rotinas de controle, de demandas e consumos, de faturamento, de compras e abastecimento, de faturamento e pagamento, etc. Os muitos exemplos de processos de automao comercial e administrativa que j existem em outros setores de atividade econmica, particularmente em indstrias de grande porte, no segmento de turismo e no varejo supermercadista, onde a gesto de supply chain j vem sendo praticada h muito tempo, e cujas experincias (e muitos instrumentos) podem servir como paradigmas para a reviso de procedimentos entre os agentes do setor da sade. Elemento crtico para o sucesso deste tipo de iniciativa que haja padres setoriais de documentos, procedimentos e inclusive sistemas e software, assegurando a interoperabilidade dos interessados e conectividade de sistemas. O comrcio eletrnico entre empresas, tambm conhecido como B2B (business-tobusiness) um exemplo da integrao de empresas e reas, grande avano em relao anterior no qual o relacionamento entre as empresas era aos pares, na maioria das vezes sem interligao entre eles, quando comprador tratava com vendedor, contas a pagar com contas a receber, recebimento com entrega, etc. muitas vezes um assumindo compromissos pelos demais (especialmente vendas em relao logstica, prometendo de tudo para poder fechar o negcio), sem saber da possibilidade de cumprir o prometido, gerando inmeros problemas posteriores. O novo modelo tem caractersticas totalmente diversas: alinham-se as estratgias entre empresas considerando que seus objetivos so os mesmos (uma indstria produz para vender e satsifazer as expectativas de quem compra e usa o produto, da mesma forma que o comrcio que revende este produto procura cativar e satisfazer seu cliente nada mais lgico, portanto, que ambos trabalhrem em conjunto para definir a melhor maneira de trabalhar a linha de produtos da indstria naquele ponto de venda,), e racionalizam-se os processos com o intuito de apresentar os mais elevados nveis de servio com os menores custos, a bem da competitividade de ambos. cada vez mais comum a interligao de todas as reas de empresas um fato registrado em uma, automaticamente acionando os sistemas correspondentes das demais. Assim, por exemplo, quando da confirmao de um pedido, automaticamente se

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prepara o agendamento da entrega (disponibilizando espao, etc.), se acionam os sistemas de previso de pagamentos, de marketing, vendas, etc a cada vez mais trabalhando com a gesto dos produtos ao longo da cadeia. Outro exemplo interessante o das montadoras de automveis, cuja produo ocorre, em muitas linhas, sem dispor de estoques: os fornecedores entregam seus componentes diretamente na linha de montagem, compartilhando os planos de vendas e de produo diria, em um processo contnuo de abastecimento que evita todos os procedimentos (e custos) de recebimento, conferncia, armazenagem, separao, transporte interno, etc. A integrao e interdependncia de empresas cria evidentes riscos a falha de um podendo penalizar todos os demais mas seus benefcios so to evidentes e seus incentivos to objetivos que aumenta enormemente o nvel de responsabilidade dos envolvidos, reduzindo falhas e gerenciando os problemas de forma conjunta, antes que ocorram. Erros, retrabalhos, devolues, produtos no aceitos, estoques desnecessrios em qualquer ponto da cadeia, significam ineficincias, cujos custos no so mais suportados por negcios cuja lucratividade cada vez mais enxuta (grandes empresas industriais e comerciais transnacionais operam hoje com taxas de resultado da ordem de 2% ou 3% sobre o faturamento). Este esforo envolve o mapeamento de processos ao longo da cadeia, e o questionamento do modo como as coisas so feitas, eliminando duplicidades, procedimentos manuais, e demais atividades que agregam custos sem criar valor e procurando substituir procedimentos manuais repetitivos por processos automticos. A operacionalizao destas atividades demanda registros e controles eficientes (como reduzir custos sem conhec-los ?), e tem como premissa a informatizao. O processo recomendado35 para trabalhar estas questes formando grupos de trabalho de profissionais de reas afins ou complementares de diferentes empresas, idealmente representando toda a cadeia produtiva, contando com a coordenao / facilitao de algum especialista externo, analisando problemas recorrentes e oportunidades no capturadas, propondo melhoras e testando estas propostas em estudos piloto sempre que conveniente. Uma vez aprovado o novo processo ou procedimento, este dever ser descrito e minimamente adotado por aqueles envolvidos no projeto que deveriam tambm
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Uma alternativa seria a contratao de empresas especializadas [ara desenhar e manualizar os novos processos, porm esta soluo muitas vezes enfrenta importantes barreiras, destacando-se: (i) normalmente as solues tendem a ser desenhadas para quem contrata a consultoria, revendo os procedimentos de determinada empresa, e no do setor reversamente poder-se-ia questionar quem estaria preparado a arcar com o nus dos honorrios de um trabalho desta natureza, para em seguida disponibilizar o produto a concorrentes; (ii) a necessidade de discusso de diferentes modelos de operao, de sorte que a soluo proposta atenda s caractersticas das empresas do setor em questo; (iii) a motivao para implantao.

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capitanear o processo de disseminao destas melhores prticas entre seus parceiros de negcios. Dependendo da rea considerada, pode ser importante considerar os recursos tecnolgicos disponveis em outras cadeias, avaliando os melhores instrumentos para implementar os conceitos preconizados face s condies de operao dos estabelecimentos envolvidos. Principais Benefcios Esperados Este tipo de iniciativa tem um enorme potencial de reduo de custos e de incremento de eficincia, cujos benefcios so recorrentes. Na cadeia supermercadista brasileira a utilizao deste tipo de procedimento permitiu a reduo dos custos operacionais de toda a cadeia em cerca de 10% - nmero similar ao alcanado nos EUA e em diversos pases da Europa. Benefcios qualitativos adicionais incluem a reduo de confrontos e a construo de parcerias duradouras, compartilhando informaes e alinhando sistemas.

5.3.2. Programa de Combate Sistemtico a Fraudes O setor de sade suplementar, conforme debatido nos captulos iniciais deste relatrio, sofre de fraudes sistemticas por parte de diferentes atores: prestadores, usurios e corretores, cada qual em seu universo de atuao, busca vantagens pessoais e principalmente financeiras, em prejuzo das operadoras. As operadoras, por sua vez, tm mecanismos prprios de combate a fraudes, com diferentes graus de eficcia e efetividade. Faltam recursos e mecanismos setoriais que cobam efetivamente as fraudes, expondo fraudadores e fechando-lhes as portas ao setor, aumentando os riscos decorrentes da prtica de atos ilcitos. Conceitualmente, o programa de combate sistemtico a fraudes deve se desenvolver em duas frentes: aprimoramento dos mecanismos de deteco de fraudes; e implementao de sistemas efetivos de punio, expondo os fraudadores e lhes barrando o acesso a outras vtimas potenciais. No campo da identificao das fraudes, as mais complexas e possivelmente numerosas se encontram no campo dos prestadores, com uma gama de aes que vai desde a

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falsificao de informaes at uma srie de procedimentos que se situam em uma rea cinzenta de meias-verdades, como por exemplo o registro de diagnsticos plausveis que melhor remuneram o caso em questo, o uso desnecessrio de recursos de alto custo sobre os quais o mdico tem alguma participao, a alta taxa de intervenes com materiais caros em cuja comercializao existe alguma margem para o mdico, etc. Casos como estes, podem ou no ser ilcitos todas estas atitudes podem ser tecnicamente plausveis, mas no justificveis do ponto de vista financeiro, deixando aberto um importante campo de discusso, cuja melhor resposta seria o elenco de melhores prticas. Qualquer que seja o campo prestadores, usurios, corretores ou mesmo gestores internos das empresas a ferramenta para identificao das fraudes a auditoria, idealmente aliando sistemas automatizados com intervenes manuais ( semelhana dos procedimentos da Receita Federal). Neste campo tambm, j existem muitos processos e procedimentos implantados em todas as empresas, mas poderiam ser auferidos ganhos pelo intercmbio de experincias e tecnologias, procurando posicionar os auditores sempre um passo frente dos fraudadores. A organizao de eventos peridicos reunindo os profissionais da rea, trazendo expertise nacional e internacional do setor sade e de outros, poderia agilizar o aprimoramento tcnico desta rea, e mesmo propor medidas setoriais que coibissem fraudadores em sua atividade. O complemento desta atividade est nas potenciais consequncias para os fraudadores: de um lado existem os caminhos regulares da justia que em muitos casos so evitados, quer pelo montante envolvido, quer pela morosidade nos processos ou mesmo pelas dificuldades em comprovar a fraude, especialmente quando se trata de prestadores, que contam contam com o manto do melhor julgamento no momento da deciso tomada e tambm de certo corporativismo da classe profissional, que dificilmente expe algum de seus membros e de outro os recursos prprios que o sistema poderia criar, tais como listas negras (de corretores, prestadores ou usurios) e servios de verificao de antecedentes, semelhantes Serasa ou SPC. Principais Benefcios Esperados Os benefcios so quantitativos reduzindo as perdas decorrentes das fraudes praticadas e qualitativos, atravs da moralizao do setor e exposio dos fraudadores. 5.3.3. Central de Compras e Servios Compartilhados Apesar da concorrncia de operadoras e prestadores pela preferncia dos usurios definir um ambiente de concorrncia acirrada, existem muitos servios de retaguarda, comuns a todos, que se beneficiam grandemente de uma maior escala - e que poderiam ser compartilhados em benefcio de todos, permitindo a reduo de custos para o usurio.

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Uma destas reas a de compras, onde itens de uso comum poderiam ser negociados em grandes volumes, gozando de condies privilegiadas. Neste captulo poderiam ser includos desde itens desde papelaria at ambulncias, passando por medicamentos, materiais de consumo, equipamento mdico, elevadores, mveis, computadores, uniformes ou ainda toda a gama de servios segurana, auditoria, manuteno predial e de equipamentos ou instalaes, transporte de pacientes, servios bancrios, etc. Apesar da relativa simplicidade do conceito, existem diversos problemas operacionais e fiscais relacionados a uma inciativa desta natureza, particularmente no que tange logstica - compras centralizadas e entregas a cada um ? centro de distribuio da central de compras ? quem organiza a logstica reversa ? como so estabelecidas as prioridades na distribuio, especialmente com entregas parciais / incompletas ? Uma alternativa a ser considerada a terceirizao desta rea, formando uma central de compras (no segmento varejista j bastante comum esta alternativa, muitas vezes caracterizada como cooperativa ou mesmo operando essencialmente por via eletrnica, como portal de compras). Principais Benefcios Esperados A centralizao se justifica pela expectativa de reduo de custos, tanto por preos menores (graas ao volume consolidado de vrias empresas e, se possvel, padronizao) como pelo enxugamento das estruturas de compras de cada empresa. 5.3.4. Cdigo de tica Setorial A prpria origem do setor, operando pelas leis de mercado e por iniciativas independentes das empresas, sem qualquer regulametao especfica por muitos anos, e mais recentemente contando com operadoras oriundas do meio mdico competindo com outras ligadas a grupos financeiros, contribuiu para a falta da construo de uma cultura setorial compartilhada, com normas gerais e valores bsicos estabelecidos. Resultam prticas correntes das mais variadas naturezas, por vezes conflitantes e contraditrias, imprimindo operacionalizao e comercializao dos servios, a imagem de falta de consenso interno, at mesmo dificultando a representao do setor perante autoridades e o pblico externo, muitas das propostas e iniciativas apresentadas sendo vistas como representativas de interesses individuais ou de segmentos especficos. Na medida em que se vislumbram as oportunidades propiciadas por iniciativas setoriais compartilhadas, desenvolvidas em processos colaborativos, visando inclusive consolidao da imagem e representatividade do setor, torna-se necessria a discusso dos princpios gerais e permanentes da atividade, orientando estratgias e polticas das empresas, resguardando a livre concorrncia, a qualidade de produtos e processos, e principalmente a postura das empresas e seus funcionrios nas complexas relaes com sua diversificada rede de prestadores e clientes.

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A construo deste cdigo de tica poder ser um valioso exerccio, compartilhado por dirigentes das principais empresas que atuam no setor e por reprersentantes de diferentes categorias de prestadores, ensejando a discusso de alguns dos temas crticos que denigrem certas atividades, especialmente a concorrncia perniciosa e a fraude em seus mais variados formatos. Principais Benefcios Esperados evidente que a mera construo de um documento no resolver as questes supra delineadas, mas dentre os benefcios esperados, destacam-se o processo da discusso organizada dos temas e a expectativa de que ao menos os lderes do mercado sejam os divulgadores das medidas consensadas, com esta atitude promovendo, gradativamente, a sedimentao dos princpios e valores expressos no cdigo.

5.3.5. Pronturio nico Em qualquer sistema de sade, fundamental a histria clnica do paciente. Quanto mais completa, melhores condies de avaliao e acompanhamento tero os profissionais envolvidos com a ateno preventiva ou curativa ao paciente. No modelo tradicional do mdico de famlia, este conhece o paciente, suas condies de vida e sua histria clnica, tendo estas informaes em seus arquivos ou em sua memria. Na medida em que este clnico substitudo por um grande grupo de profissionais especializados, consultados por livre iniciativa do paciente ou seus familiares, perde-se o vnculo pessoal do mdico com o paciente (e tambm seu entorno familiar e histria clnica real restando apenas o que eventualmente relatado na consulta). Os especialistas do atual modelo de ateno, de modo geral, dedicam cada vez menos tempo ao conhecimento dos antecedentes e avaliao pessoal da condio do paciente, preferindo delegar aos recursos tcnicos de diagnstico a incumbncia de identificar e circunscrever os males que se apresentam naquele momento; e muitas vezes sem saber de exames ou cuidados que outros profissionais vm realizando simultneamente. Do ponto de vista tcnico, a falta de informaes histricas sobre o segurado ou paciente um forte limitador da correta avaliao da sua condio e das respectivas causas36, e do ponto de vista econmico esta lacuna catastrfica, particularmente quando se multiplicam procedimentos solicitados por profissionais aos quais o segurado tem livre acesso, uns desconhecendo ou no aceitando os procedimentos solicitados por outros.

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Especialmente em uma rea pouco exata como a medicina, quando a normalidade de alguns foge aos parmetros mdios tidos como aceitveis, situao na qual um profissional que desconhece a histria do paciente poder gastar enorme tempo e recursos at concluir que a normalidade de uns difere da de outros.

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Cada mdico e cada convnio tende a construir o pronturio de cada paciente e segurado, mas o uso das informaes coletadas bastante restrito, e se aniquila quando o paciente busca outro profissional ou muda de convnio sua histria passando ao arquivo morto, e se reiniciando como folha em branco. A isto se acresce a falta de padres estabelecidos para o sistema de informaes, cada profissional utilizando aquilo que relevante para seu campo de atuao, e em relao ao perodo de tempo que lhe parece adequado (que tende a ser cada vez mais curto, restringindo-se ao evento que condiciona a ltima visita do paciente). Desnecessrio aprofundar a discusso sobre o valor da informao tanto para questes mdicas como tambm administrativas, quando se pretende avaliar o risco que representa cada segurado ou potencial segurado de uma carteira, ou avaliar se determinado procedimento justificado; onde pesam desde os antecedentes familiares at a idade, modo de vida, tipo de atividade, ambiente de trabalho, histrico clnico, exames e procedimentos j realizados e respectivos resultados, etc. O grande desafio tcnico, para desenhar e implementar o sistema de informaes desejado, associado a um sistema de identificao do usurio e, principalmente, permanentemente atualizado, assegurando ainda os indispensveis nveis de sigilo para muitas das informaes. Existem vrios aspectos fundamentais do desenho do sistema que devem ser definidos, exigindo a participao de tcnicos em diferentes reas e, principalmente, o consenso sobre o modelo, alm de especificaes de hard e software, e programas de capacitao, tanto para equipes de operadoras como tambm para prestadores, os quais, alm do acesso ao sistema como base de seu trabalho, eventualmente devero assumir a responsabilidade pela atualizao do pronturio. O estabelecimento de um padro nico poder tambm afetar a estrutura de TI de muitas empresas, na medida em que se demande a alterao do desenho de bases de dados j existentes, quando da migrao do modelo existente para o novo, com vistas preservao das informaes acumuladas. Algumas das definies essenciais para o modelo so: tecnologia: h 2 grandes sistemas a considerar (i) smart cards, ou seja, cartes com chips de memria, nos quais poderiam ser gravadas as informaes desejadas, com a vantagem da portabilidade (o usurio deveria trazer seu carto a cada procedimento, o prestador por ele tendo acesso ao histrico e j podendo atualizar as informaes correspondentes ao ato realizado); ou (ii) base de dados centralizada, acessvel provavelmente via internet (cujos benefcios frente ao smart card incluem a capacidade de armazenamento de informaes o chip extremamente restrito e a disponibilidade permanente do sistema (o carto corre risco de perda, danos por variadas razes ou mesmo o usurio no estar de posse do mesmo em situaes de emergncia, nas quais pode ser de grande utilidade o cadastro e o histrico);

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infra-estrutura: soft e hardware necessrios para a conexo da rede de usurios do sistema; padronizao dos campos de informao, com vistas automao, minimamente contendo 3 grupos: dados cadastrais permanentes (documentao de identificao, filiao, histrico familiar, tipo sanguneo, etc.), dados cadastrais temporrios (escolaridade, estado civil, ocupao, local de trabalho, convnio, endereo, etc) e registros mdicos (doenas, intervenes, exames, etc. idealmente com indicao dos resultados e prestadores envolvidos); codificao das principais ocorrncias (CID), buscando minimizar as conhecidas dificuldades de conseguir que os mdicos utilizem cdigos especficos ao invs dos muito abrangentes; sistema de identificao do usurio e prestador; sistema de acesso aos prestadores37, incluindo restries de acesso e sistemas de segurana; forma de atualizao38 (pelo prestador ou por uma retaguarda administrativa); recursos de inteligncia artificial que poderiam agregar valor ao sistema39 interao com o sistema pblico / SUS Principais Benefcios Esperados A implantao de um sistema de pronturio nico trar significativos ganhos em eficincia no sistema de prestao de servios, quer do ponto de vista qualitativo, quer do econmico, agregando resolutividade, velocidade e evitando repeties desnecessrias de procedimentos, contribuindo para a racionalizao no uso dos recursos.
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Considerando o grande numero de registros e a elevada probabilidade de alteraes de filiao a convnios, regio de moradia, etc., o ideal seria que alguma entidade neutra e especializada hospede a base de dados, o acesso podendo ser feito por prestadores, seguradores ou mesmo empregadores atravs da internet, mediante um sistema de senhas e restries de nveis de acesso. 38 Em vista da disperso geogrfica da rede de prestadores, um dos principais desafios do sistema dar acesso aos dados histricos a cada um deles, conforme as necessidades de cada caso, e tambm registrar com preciso as ocorrncias relevantes. Para isto ser necessrio superar o conhecido bloqueio cultural de muitos mdicos em preencher documentos administrativos, bem como estabelecer filtros de qualidade destas informaes. Poder ainda existir a dificuldade de acesso internet de prestadores estabelecidos em algumas regies, porm no se pode deixar de implementar projeto de tamanha relevncia por restries temporrias: como em qualquer processo inovador, a adeso ser gradativa, estimulada pelos benefcios potenciais para os envolvidos. 39 Por exemplo: (i) atualizando a ficha de descendentes de um paciente quando diagnosticada uma enfermidade geneticamente transmissvel, cadastrando os potencialmente afetados em grupos de risco especfico e propondo exames, com vistas deteco precoce e/ou tratamento preventivo; (ii) enviando automticamente mensagens quando a pessoa atinge determinada idade e deve passar por uma avaliao de determinadas funes; (iii) se integrado o sistema solicitao de exames, poder alertar para o fato de exames iguais terem sido realizados recentemente, pedindo a confirmao para a repetio e assim responsabilizando o solicitante.

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Do ponto de vista administrativo, poder ter importante papel na reduo de fraudes e tambm facilitar a portabilidade e a tarifao baseada em melhores estimativas do risco individual.

5.4. EXEQUVEIS POR TERCEIROS 5.4.1. Global Burden of Disease Dentro do linguajar econmico, externalidades (positivas ou negativas) so todos os fatores que influenciam o mercado de um determinado produto ou servio ou so por ele influenciadas. Assim, o custo destas externalidades geralmente no est incorporado ao processo de formao de preos deste mercado em particular. Ocorre, entretanto, que para uma avaliao social, os custos relevantes devem incluir, na medida do possvel, a quantificao das externalidades40. Assim, por exemplo, se uma determinada atividade provoca pesada poluio, o custo desta poluio - e de seus efeitos - deveria estar includa em uma avaliao social, mas dificilmente estar inclusa no cmputo do preo pelo empresrio41. No caso da sade, ocorrem, usualmente, um conjunto significativo de externalidades, tanto positivas quanto negativas. Assim, por exemplo, boas condies fito-sanitrias do ambiente de trabalho, se refletindo em uma maior higidez das populaes, seria tipicamente uma externalidade positiva no mercado de sade. J o conjunto de externalidades da rea de sade sobre o restante dos mercados extremamente importante, pois, atravs de seu cmputo, pode-se chegar Carga Global da Doena (Global Burden of Disease). Assim, em uma avaliao social dos custos de uma patologia qualquer importante que no s sejam considerados os custos de tratamento mas tambm todos aqueles relacionados perda da fora de trabalho42 durante o perodo de inatividade inerente doena e s limitaes futuras por ela causadas. Dentro deste contexto, um problema particularmente complexo, tanto sob o ponto de vista A tcnico como tico, aquele relativo valorao de custo dos bitos precoces43. maioria dos mtodos leva, mesmo que indiretamente, a indesejveis comparaes
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Ou seja, a avaliao social considera no s os custos privados da produo mas tambm os custos sociais, inclusive externalidades. Neste caso, estar-se-ia utilizando a metodologia de preos-sombra (Shadow prices). 41 A menos que o poder pblico aplique o princpio conhecido como poluidor-pagador. 42 Perda ou reduo da capacidade de trabalho. 43 Vrias solues tem sido utilizadas, nenhuma delas plenamente satisfatria: valor presente dos anos de trabalho perdidos (comparativamente expectativa de vida ativa na data do bito), valor de aplices de seguros, etc.

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interpessoais de valor da vida humana44. Apesar disto, a falta do cmputo deste tipo de externalidade, leva a graves distores nas anlises. O desafio que se repete em todos os pases, independentemente de seu nvel de renda e oramento para a sade, como otimizar o uso dos recursos, dada a dificuldade de comparar aes e estabelecer prioridades. Assim, debatem-se questes como por exemplo - melhor investir em tratamentos para a AIDS ou combater a desnutrio infantil ? Violncia urbana ou saneamento ? Cncer ou hipertenso ? Buscando estabelecer um denominador comum que permitisse comparar investimentos em sade, e priorizar a alocao de recursos, sob os auspcios do Banco Mundial foi criada uma metodologia, baseada no conceito do Global Burden of Disease, cujo objetivo converter as consequncias da morbi-mortalidade em anos de vida saudvel perdidos, e o impacto de aes de sade em anos de vida saudvel recuperados, que podem ser convertidos na capacidade laboral da populao, mensurvel em termos de riqueza produzida. O processo de clculo se inicia atravs da anlise das principais causas de morbidade e mortalidade da populao considerada, com a distribuio de ocorrncia por faixa etria. A cada uma delas se associa o percentual de perda de capacidade ao longo da vida pela ocorrncia e suas sequelas confrontando o resultado com a capacidade estimada de produo de riqueza de uma pessoa hgida, de acordo com a expectativa de vida. Esta anlise, compondo o nmero de pessoas afetadas por faixa de idade e o grau de perda de capacidade econmica do grupo, sugere o impacto da doena (ou causa de mortalidade) sobre o PIB. A seguir colocam-se em ordem decrescente de impacto as causas, evidenciando-se o peso relativo de cada condio, avaliado por uma mesma escala. O prximo passo estabelecer as medidas mais adequadas de interveno frente a cada situao. Para isto, tomam-se as aes mais comuns, de cunho preventivo e curativo, estimando-se o custo que teriam para a quantidade de casos daquele grupo populacional, e o resultado esperado (percentual de reduo da incidncia, reduo da gravidade, menor tempo de afastamento, etc.), convertendo-o para anos de vida saudvel recuperados. Este exerccio se traduz nas intervenes mais custo-efetivas que recuperam mais capacidade econmica (ou tempo de vida saudvel) por unidade monetria investida; criando um parmetro objetivo para nortear o estabelecimento de prioridades e procedimentos preferenciais.

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Por exemplo, a utilizao do valor dos anos de sobrevida ativa pode levar concluso que a vida de trabalhadores de alto salrio maior que a daqueles de baixa remunerao.

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No estado americano do Oregon foi realizado um interessante "case", no qual se desenvolveu o conceito de pacote bsico fundamentado por estudos tcnicos desta natureza, avaliando as coberturas obrigatrias do sistema pblico em funo da disponibilidade de recursos, e envolvendo a populao na tomada de deciso dos limites de corte necessrios para compatibilizar o oramento de sade (espelhando o nvel de contribuio) com as possibilidades de cobertura. Principais Benefcios Esperados Estudos setoriais baseados neste conceito, semelhana do que foi feito no Oregon, podero subsidiar a definio de melhores prticas, bem como o entendimento do peso relativo de diferentes causas de morbi-mortalidade, permitindo no s aes especficas para grupos populacionais que reduzam a incidncia e prevalncia de doenas relevantes reduzindo os custos gerais do sistema mas, principalmente, criando uma plataforma para o envolvimento do Poder Pblico em programas que integram diferentes reas que impactam a sade, tais como saneamento, educao, segurana, etc., coordenando esforos e recursos para minimizar as situaes de no-sade da populao. 5.3.1. ndice de Custo Setorial45 Em qualquer negcio, essencial o conhecimento dos custos. No apenas dos custos globais, mas de cada produto, unidade produtiva, relacionamento com cada cliente ou fornecedor. Este conhecimento subsidia a gesto, e a precificao, na busca do resultado econmico-financeiro e da competitividade. Em setores sujeitos a controles de preos, a apurao criteriosa dos custos consolidados do setor ferramenta indispensvel para que os preos reflitam os custos reais, preservando as margens operativas das empresas envolvidas. A falta de ndices setoriais qualificados em geral leva utilizao de ndices de inflao gerais como o aumento de preos do varejo que muitas vezes pouco ou nada tm a ver com a cesta de custos do setor em questo. Por outro lado, a falta de indicadores setoriais dificulta s empresas exerccios de benchmarking, de sorte que s podem avaliar a evoluo de seu prprio desempenho histrico, sem qualquer paradigma externo que indique a adequao de seus nmeros em termos do setor. este o caso da sade suplementar, cujos custos tm um comportamento especfico, impulsionado por elementos como a incorporao tecnolgica, o uso de frmacos, o aumento da idade mdia da carteira (idosos requerendo cuidados mais frequentes) e de seu perfil de morbi-mortalidade e outros.

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Este tema doi tratado de modo mais completo em um trabalho especfico produzido pela Rosemberg & Associados.

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A criao de um ndice setorial geral passa por uma srie de etapas relativamente complexas, exigindo a participao de economistas e especialistas em cada uma das principais atividades do setor, demandando, minimamente: definio da composio (cesta de produtos e servios e seus pesos relativos) e metodologia de clculo do ndice; validao, mediante testes do ndice com dados histricos, avaliando eventuais variaes por regio, e outras; definio da coleta de dados: fontes, responsveis, periodicidade; identificao / seleo de entidade neutra e qualificada que possa armazenar e processar os dados de campo e publicar os resultados; O fato de cerca de 60% dos custos serem relativos aos custos hospitalares sugere as dificuldades que sero encontradas para obter os dados representativos do setor e por outro lado sinaliza tambm importantes benefcios que podero ser alcanados quando houver nmeros confiveis sobre os custos dos principais procedimentos e diagnsticos, contribuindo tanto para a gesto dos prprios hospitais, como tambm para monitorar o custo de atividades ou setores especficos, de grande representatividade nos custos globais e/ou de grande volume de eventos (como partos, tratamentos oncolgicos, cardilgicos, tratamento da AIDS, etc.), podendo inclusive subsidiar a negociao ou reajustes de preos de pacotes bsicos. So conhecidas as dificuldades de obter e de consolidar dados na rea da sade, no s pela baixa qualidade dos registros e pela falta de metodologias padronizadas de apurao de custos (muitos dos prestadores tendo apenas a contabilidade fiscal), mas principalmente pelas restries de divulgar quaisquer informaes internas das empresas. Um dos mecanismos que poder ser considerado, ao menos inicialmente, basear a coleta principalmente em volumes fsicos, atribuindo-lhes valores mdios, sempre que possvel utilizando dados pblicos (j disponibilizados para alguma fonte oficial), tais como: salrio por funo, a partir da folha de pagamento valores pagos pelos principais insumos, conforme notas fiscais nmero de pacientes atendidos conforme livros de controle de cada setor e/ou estatsticas enviadas para as autoridades competentes estatsticas internas sobre parmetros operacionais como kg roupa lavada / pacientedia, taxa de ocupao e funcionrios por setor (conforme escala de servio), etc. Principais Benefcios Esperados A disponibilidade de um indicador setorial prprio permitir tanto a reduo das distores causadas pela utilizao de ndices econmicos gerais (tais como IPCA ou outros) nos

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reajustes de preos, como tambm propiciar s empresas um foco mais apurado na gesto de seus custos e nas negociaes com sua rede de fornecedores de produtos e servios. Haver tambm ganhos de imagem do setor perante as autoridades, quando as solicitaes (especialmente tarifrias) forem fundamentadas por elementos tcnicos slidos.

5.3.3. Poupana-Sade A curva de custos de sade em funo da idade tem a forma de um J inclinado: durante a infncia os custos so elevados, passam por um mnimo na fase adulta da vida e crescem exponencialmente na velhice. Embora no existam dados confiveis para o caso brasileiro, tomando-se por base a experincia internacional, os custos de ateno sade para a faixa etria de 65 e + so de 3 a 4 vezes aqueles da faixa 15-65. Outros estudos, tambm no exterior, indicam que uma substancial parcela dos gastos de sade ocorre no ltimo ano de vida. Assim, se for necessrio cobrar igualmente de jovens e velhos, os primeiros subsidiaro o segundo grupo, pagando mais do que devem. O efeito deste tipo de regulao do mercado pode acarretar uma das piores formas de filtragem, quando no h uma compulsoriedade do sistema. Como sobem os prmios, os mais saudveis refazem as suas contas e decidem cair fora. Assim, cada vez mais restam como filiados ao seguro os indivduos de alto risco - doentes e idosos, no caso em pauta e o processo segue at a extino do prprio seguro. Por outro lado, se dos idosos se cobram tarifas justas, correspondentes ao seu real custo de utilizao do sistema, estas muitas vezes esto alm de sua capacidade econmica, em uma fase de vida na qual reduzida sua capacidade financeira, inviabilizando a permanncia da cobertura, expondo-os na fase em que mais precisam dos servios mdicos. Uma das formas de contornar este tipo de problema, particularmente nos planos de pessoas fsicas, so os esquemas de poupana-sade. Em resumo, cobra-se do usurio uma contribuio acima do seu custo atuarial esperado em sade durante a etapa jovem de seu ciclo de vida, contribuio esta que, capitalizada, deve ser suficiente para garantir a no elevao de prmios durante a velhice do segurado. A poupana sade , portanto, uma alternativa que possibilita ao usurio de servios de sade tanto o custeio de suas necessidades a partir de recursos prprios, como a complementao de cobertura de planos de sade aos quais eventualmente tenha acesso. A primeira hiptese - custeio integral - limitada pelo elevado risco individual, que em um nico evento, cuja ocorrncia imprevisvel, pode exaurir completamente os fundos acumulados, e muito possivelmente demandar disponibilidades adicionais importantes.

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Do ponto de vista prtico, portanto, a aplicabilidade do conceito de poupana-sade limitase complementao, quer dando acesso a servios ou nveis de conforto restritos pelo convnio do usurio, quer permitindo-lhe manter este convnio ou padro de cobertura quando de sua aposentadoria (poca em que tende a se reduzir sua capacidade de contribuio, enquanto aumenta a probabilidade de demanda de servios, onerando os nveis de contribuio). Para que este esquema seja vivel, preciso tratar de forma independente a parcela cobrada como mensalidade do plano de sade e aquela de poupana, a ltima obedecendo aos preceitos dos planos previdencirios. Por outro lado, coloca-se o desafio da fidelizao do usurio empresa provedora dos servios de sade, que no Brasil encontra fortes incentivos contrrios, tanto pelo modelo de trabalho e remunerao dos corretores (premiados a cada mudana de plano do usurio) como tambm pela poltica de muitas OPSs, que periodicamente estimulam um esquema de filtragem, procurando concentrar sua carteira nos grupos etrios de menor risco. A gesto da carteira previdenciria poderia ser terceirizada para instituies especializadas, mediante regras especficas que devero ser estabelecidas pelas empresas e pelas autoridades competentes. Principais Benefcios Esperados Para os segurados, o grande benefcio se encontra na garantia de continuidade da cobertura pelo sistema supletivo, mesmo quando do ingresso em faixas de maior custo de contribuio e quando se reduzem os ganhos. Para as operadoras, ao mesmo tempo que existem estmulos estabilizao da carteira mantendo a longo prazo um grupo de risco conhecido (e portanto mais facilmente gerencivel), parte de cujos aportes antecipado - cria-se tambm uma atividade complementar, similar gesto previdenciria, na qual as parcelas antecipadas das contribuies futuras devem ser geridas de modo independente do negcio seguro-sade (eventualmente at por instituio financeira especializada) , demandando ainda grande segurana nos clculos atuariais, para que se possam honrar os compromissos assistenciais com esta clientela. O vnculo a longo prazo propicia ainda a captura pela operadora dos benefcios advindos de programas preventivos e educativos (que no atual modelo muitas vezes so perdidos, quando da migrao do segurado para outra operadora), tornando mais atraentes os esforos de formao e conscientizao dos usurios.

6. REGULAO OU AUTO-REGULAO ?

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Mudanas em empresas e processos acontecem por duas razes: imposies externas ou benefcios percebidos. Qual o melhor ? O mundo ideal aquele no qual as oportunidades estimulam as mudanas, e as normas vm como facilitadoras destas, ou seja, os benefcios qualitativos e quantitativos decorrentes dos ganhos de eficincia e eficcia que os projetos supra-empresariais permitem capturar devero ser a mola mestra de sua implantao, atravs de movimentos voluntrios de um processo de auto-regulao. Para que este movimento se desenvolva em um mercado com a extenso e variedade daquele da sade supletiva no Brasil, englobando operadores, seus prestadores e clientes, alguns dos aspectos operacionais, processuais e institucionais precisaro ser normatizados por algum agente cuja rea de abrangncia englobe os atores em questo, ou seja, a regulao ser um dos elementos facilitadores da adoo das prticas desejveis. O importante neste processo que haja uma estrutura lgica que o oriente, passando da viso para o planejamento, deste para o desenvolvimento, onde necessrio aplicando experimentos que validem as propostas feitas, e os resultados sendo documentados e divulgados como sugestes de melhores prticas, contando com a adeso de todos aqueles que vislumbrarem valor em sua implantao tendo a regulao preferencialmente estimulada, em um modelo de relacionamento prativo capitaneado pelo setor, e no como imposio extempornea e indesejvel.

7. RECOMENDAES E CONCLUSES A maioria das empresas do setor de sade suplementar buscam melhorar suas operaes permanentemente, controlando custos, gerenciando contas e carteiras, estabelecendo vnculos duradouros com prestadores e procurando maximizar seus resultados quantitativos e qualitativos. A par destes esforos individuais, entretanto, existe um amplo leque de oportunidades de incrementos na eficincia do setor por meio medidas compartilhadas pelas empresas, transcendendo o campo de atuao individual, contribuindo para a sustentabilidade das empresas, para a qualidade de produtos, processos e resultados e ainda para a satisfao dos usurios. O desenvolvimento dos projetos propostos, entretanto, demandar estreita colaborao entre representantes das principais empresas do setor, alm de representantes de prestadores e, em muitos casos, quando o projeto depende de uma forte retaguarda de informtica, tambm de especialistas nesta rea.

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primeira vista, pode parecer pouco realista a premissa da estreita colaboraco entre empresas concorrentes, em prol do bem comum. De fato, o modelo de livre concorrncia que regeu este segmento da economia por tanto tempo, baseia-se em estratgias individuais de empresas buscando seu quinho de negcios em um mercado relativamente fechado, cada um utilizando de estruturas de operao, divulgao e fidelizao prprias, em um jogo de adversrios. Reun-los com sucesso volta de uma mesa de discusso, com a tarefa de mudar o modo de conduzir seus negcios, dando cada qual a sua livre contribuio para, como dizem os economistas, fazer crescer o bolo para todos, demanda, antes de mais nada viso dos lderes e seu empenho pessoal para que as coisas aconteam. Analisando o leque de propostas observa-se que, de um lado, demandam considervel investimento de recursos, especialmente tcnicos, para produzirem resultados, e de outro, pouco significado tm como aes isoladas de empresas, porm muito contribuem para os resultados de cada uma se desenvolvidas e adotadas por todas. A lista abrangente e ambiciosa: alm dos desafios de construir uma dinmica de trabalho colaborativo entre concorrentes, respaldados por especialistas em diversas reas, preciso um cronograma, uma lista de prioridades e uma coordenao competente, sem o que a viso dificilmente poder se transformar em ao. As respostas a estes pr-requisitos esto ao alcance dos patronos deste programa, que tm a viso abrangente dos problemas e desafios do setor e das oportunidades potenciais propiciadas pela implementao das propostas feitas; e tambm o poder de por em marcha o correspondente programa de trabalho, convidando ou contratando os tcnicos necessrios para cumprir os objetivos traados. O incio, a quebra da inrcia e dos paradigmas institudos, sempre o passo mais rduo. Percebida a viabilidade e alcanados os primeiros sucessos, a consolidao e o engajamento se seguem com maior facilidade. Assim, propomos uma agenda inicial mais restrita, desenvolvendo a curto prazo apenas quatro projetos, cuja contribuio, entretanto, poder ser de enorme expresso, sinalizando o valor do estabelecimento de iniciativas setoriais compartilhadas e trazendo expressivos ganhos a todos. Um dos importantes desafios desta primeira etapa atrair tambm os representantes da classe mdica para o programa, mostrando-lhes que a medicina e administrao se complementam, e que os esforos no sentido da racionalizao tm como objetivo maior a custo-efetividade, e no a coero da prtica mdica por critrios financeiros. Assim, o projeto do Pronturio nico, nos parece uma boa porta de entrada, por ser documento administrativo e recurso de trabalho do mdico, sem ameaar o campo do livre-arbtrio do tratamento do paciente ou a responsabilidade pela sua cura. Mas representa um primeiro e importante esforo de pensar com cabea de administrador, de

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induzir a classe dos prestadores a se engajar com o lado processual de sua atividade, criando os primeiros vnculos para um programa compartilhado de anlise e propostas, onde reas tcnicas e administrativas tero de interagir, trazendo solues viveis e satisfatrias, para as questes que devero ser debatidas no mdio e longo prazos. A seleo dos projetos que devero ser tratados no curto, mdio e longo prazos, foi feita mediante considerao de seu impacto, de seu prazo de maturao e do horizonte de tempo no qual seus resultados podero ser colhidos, iniciando-se pelos de cunho mais quantitativo, e relegando a momentos posteriores os mais qualitativos, cujos benefcios s vezes so at mais expressivos, porm mais difcieis de serem mensurados. Com estes conceitos em mente, desenvolvemos a seguinte proposta: A - CURTO PRAZO Cdigo de tica Padronizao Adm. ndice Setorial de Custos Pronturio nico

B MDIO PRAZO Melhores Prticas Mdicas e Protocolos Pacotes Case Mgrs, Gate Keepers, Home Care Central de Inteligncia Credenciamento e capacitao de corretores / reviso do modelo de comercializao Programa de combate sistemtico a fraudes Parmetros atuariais Gesto de Risco: Programas PF e PJ Incorporao Tecnolgica Jurdico

C LONGO PRAZO Programa de Qualidade Burden of Disease Participao do usurio Poupana-sade Formas inovadoras de pagamento a prestadores / capitao Central de compras e servios compartilhados Formao Profissional

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Em suma, o conjunto das propostas apresentadas tem como objetivo a mudana do foco da gesto para um modelo baseado na demanda, apoiado em uma estrutura de gesto competente, dispondo das indispensveis definies de formas e processos de trabalho e ferramentas de avaliando de qualidade e resultado. A expectativa tambm de aprimorar o foco estratgico dos lderes, contemplando os cenrios de desenvolvimento dos principais vetores de expanso ou restrio do setor a longo prazo, entendendo as necessidades atuais e futuras de cada um dos agentes do sistema, de modo a implantar medidas que venham a alterar o perfil das solues futuras em funo dos programas de incentivo preservao de sade, uso consciente de recursos e posturas responsveis de beneficirios e prestadores. Complementam o programa os esforos de criao de estruturas tcnicas de apoio e de operao qualificadas, especialmente no que tange aos recursos humanos e nas formas de relacionamento e remunerao dos prestadores. Resta a questo do caminho de adoo das propostas feitas (e das melhores prticas delas decorrentes): regulao ou auto-regulao. O bom senso e a experincia de outros setores sugerem que no h uma via nica: o caminho provvel a regulao e normatizao de alguns elementos, e a liberdade de implantar as propostas em conformidade com as caractersticas prprias da empresa e de seu mercado, mediante o incentivo dos ganhos em eficincia e competitividade ou pela ameaa das perdas decorrentes da no-conformidade. Assim, por exemplo, se pensarmos no projeto da poupana-sade, as questes securitrias e de gesto dos investimentos dos recursos dos depositantes, devero ser normatizadas pelas autoridades competentes do poder pblico, cabendo s OPSs determinar se e como querem fazer uso desta ferramenta. Sendo as propostas desenvolvidas pelos representantes das empresas do setor, entretanto, contaro com o conhecimento prvio dos participantes, podero passar por etapas de pilotos e testes que confirmem sua operacionalidade, factibilidade e valor, e s ento podero ser apresentadas aos agentes reguladores oficiais nos aspectos onde a normatizao seja benfica ou necessria situao contrria normatizao nilateral e impositiva pelo poder pblico, sem que sejam, em muitos casos, percebidos quaisquer benefcios para a iniciativa privada regida pelas normas em questo. Abre-se, portanto, uma nova frente de colaborao, no s entre as empresas que lideram o setor (representando operadoras e prestadores), mas tambm uma interface tcnica com as autoridades, trazendo para um patamar mais qualificado as questes nevrlgicas da sade suplementar, que podero ser analisadas luz de estudos e critrios objetivos e compartilhados.

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Por fim, esta ampla agenda de trabalho e a mudana de paradigmas no caminha por si s, por melhores que sejam as intenes e desejos dos patrocinadores do programa. necessrio dispor de uma plataforma que coordene este esforo, trazendo desde a infraestrutura administrativa para organizar agendas e relatrios, at suporte tcnico especializado e visibilidade para divulgao dos resultados. Sendo muitos destes assuntos de interesse de universidades, entidades setoriais de outros pases ou mesmo de bancos multilaterais (especialmente BID e Banco Mundial) desde que se saia da esfera de empresas individuais e se trate da busca de solues setoriais, de melhorar a sade, de usar os recursos a ela destinados com mais objetividade possvel obter colaborao tcnica ou mesmo financeira para alguns destes projetos, alavancando seu desenvolvimento e agregando credibilidade aos resultados e propostas feitos.

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