INTRODUCCIN A LA BIOLOGA ESQUELTICA

RIVERA NOTHOLT, R.G., 1995 - 2002.

Rivera Notholt Ren G.; C.D.M.O.; Especialista en Ortodoncia; Cert. Ortopedia Funcional de los Maxilares; Maestra en Odontologa; Residencia en Doctorado en Ciencias Odontolgicas Area Oclusin; Profesor de Ortodoncia Pregrado FES Iztacala UNAM; Profesor de Ortodoncia Postgrado FES Iztacala UNAM; Ex profesor de Oclusin Facultad de Odontologa UNAM; Profesor Invitado de Oclusin en la Maestra en Odontologa Integral UNITEC; Coordinador del Diplomado Superior en Ortopedia Odontolgica UNAM Iztacala.

Es del dominio popular que el hueso es el soporte mecnico del cuerpo. Dicho sea de paso: una entidad viviente (cuando menos como el ser humano) no podra mantenerse erguida si no fuera por el esqueleto. La gente promedio cree que los huesos normalmente sirven para proporcionar soporte al cuerpo, y en cierto modo son los condicionantes del crecimiento. -! Alimntate bien para que crezcan tus huesos, de otro modo te quedars corto de estatura, o sers jorobado Dicen los padres a los nios. En realidad, el hueso es responsable de gran cantidad de funciones fisiolgicas. Tan solo el crecimiento es el resultado de una serie de interacciones metablicas no solo nutricionales, sino tambin hormonales, genticas, funcionales, y hasta ambientales (), donde el hueso vivo se presenta como la entidad biolgica por excelencia ms adaptable y funcional. Numerosos reportes prueban que la morfologa de este tejido presenta un alto grado de subordinacin a la influencia de la casustica ambiental. El hueso, es un tejido en cambio constante durante toda la vida del sujeto. En su bsqueda continua de homeostasis, es por excelencia capaz de adaptarse a los requerimientos ambientales, como pueden ser por ejemplo la escasez o abundancia de alimento, la gravedad del planeta, o las costumbres en general del individuo. Slo que durante el crecimiento activo es capaz de responder con mayor magnitud y velocidad, a las necesidades adaptativas, mientras que en el adulto - y con el paso de los aos - la respuesta sea tiende a decaer notablemente, al igual que sucede en los dems tegumentos del organismo.

CONSIDERACIONES PRELIMINARES En la actualidad se manejan cuando menos tres escuelas o filosofas que aspiran a explicar la mecnica de la biologa del hueso: La primera es aquella considerada como la escuela ortodoxa, liderada por la filosofa norteamericana clsica. sta viene siendo ms o menos la misma desde hace unos 20 o 30 aos, salvo algunas introducciones relativamente recientes como los principios de Frost y algunos otros conceptos. Uno de los criterios ms caractersticos de esta filosofa incluye la idea de que las clulas mesenquimatosas

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indiferenciadas son capaces de diferenciarse hasta el punto de osteocito, retornar al estado de clula mesenquimatosa indiferenciada y diferenciarse nuevamente, ya sea en osteoblasto o en osteoclasto; La segunda es una variante de la escuela tradicional, slo que con la introduccin de una serie importante de modificaciones, donde la diferencia primordial radica en la conviccin de que tanto osteoblastos como osteoclastos provienen de clulas embrionarias especficas que no pueden diferenciarse de modo indistinto; La tercera es la filosofa ms provocativa. sta nace en Francia a fines de los 60s con el hallazgo de propiedades histolgicas diferentes entre los cartlagos hialino y fibroso. Ms tarde reportan el hallazgo de un nuevo tipo de clula mesenquimatosa indiferenciada a la cual llaman Esqueletoblasto. La tendencia comn entre las escuelas vanguardistas reconoce la importancia de la expresin progresiva del genotipo (diferenciacin) y la relacin con el medio ambiente; stas son conocidas como filosofas funcionalistas. Ya que el tejido seo se encuentra en remodelacin perpetua, es preciso reconocer las caractersticas ms importantes que se presentan en la modificacin histolgica del mismo. A continuacin se citan algunos aspectos importantes que deben tenerse presentes cuando pensamos en el hueso: Entre las funciones orgnicas que cumple el hueso, tres son las ms importantes, a saber: 1) Soporte metablico. Reservorio del calcio (99% aprox.) as como de otros minerales y respaldo del metabolismo basal; 2) Soporte estructural del cuerpo y; 3) Soporte hemopoytico. Contribucin en la formacin del tejido hemtico. A lo largo de la vida del sujeto el hueso constituye una entidad biolgica sorprendentemente adaptable. Pese a su relativa dureza, paradjicamente las clulas y dems componentes que intervienen en el hueso poseen una gran capacidad y velocidad de cambio, mayor an que en los tejidos blandos (!). Prcticamente cualquier mecanismo capaz de alterar mnimamente el metabolismo, ya sea a nivel celular o bien orgnico, repercute instantneamente en el hueso. Las variaciones de algunos estados como el Ph, gradientes de diferenciales elctricos, as como la presin osmtica y/o atmosfrica entre otros, son capaces de producir modificaciones metablicas y an morfolgicas en el hueso. El hueso es el acierto ms espectacular en la evolucin de las especies; implica la capacidad de un organismo viviente de desenvolverse en forma separada, junto con su propia reserva ambiental (su mar particular). El metabolismo basal (la bomba Na K entre otros mecanismos) proporciona a la unidad celular un ambiente semejante a aquel donde se inici y ha venido evolucionando la vida (El mar?). Los compuestos minerales depositados en el hueso sirven como reserva para este intercambio constante en el tejido vivo. Son varios y diferentes los tipos de hueso. Existen diferentes formas histolgicas y embriolgicas de hueso.

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Generalmente el hueso incluye una mezcla de: fibras colgenas, substancia cementante, y cristales de hidroxiapatita. (Ca)10 (Po4) (OH)2. El hueso adulto contiene una matriz orgnica conocida como osteoide, que consiste en fibras colgenas (95%) incluidas y sostenidas en un gel de polisacridos proticos, y un mineral compuesto principalmente de calcio y fosfato depositado en las fibras colgenas como cristales en forma de aguja (la hidroxiapatita). Esta matriz sea incluye cerca de un 50% de componentes inorgnicos. Los iones que se encuentran con mayor frecuencia son el fosfato y el calcio, pero tambin hay bicarbonato, magnesio, potasio, sodio y citrato en pequeas cantidades. En el hueso adulto - como respuesta a las necesidades mecnico-homeostticaslas fibras colgenas se organizan a lo largo de la direccin de los esfuerzos de compresin y tensin a los que es sujeto el tejido. Los cristales de apatita presentan una alineacin semejante. La resistencia de un hueso se expresa en las proporciones de osteoide y minerales. Por lo tanto su estructura puede verse constantemente modificada, como respuesta a la direccin y magnitud de las fuerzas a las que es sometido. MODELACIN SEA. Involucra sitios independientes de resorcin y aposicin que cambian la forma y el tamao del hueso. El crecimiento puede ser un ejemplo claro, o bien los cambios secundarios inducidos en las extremidades mediante aparatos ortopdicos. La modelacin sea es el fenmeno que facilita el movimiento dentario. Esta permite recorrer un hoyo (el alvolo) a lo largo de una superficie slida (el hueso) y con ello el diente. REMODELACIN SEA. Es una secuencia simultnea de resorcin y formacin que reemplaza el hueso ya existente en un mismo sitio. Los huesos largos consisten bsicamente en tubos de una lmina dura conocida en espaol como cortical. El centro hueco contiene la mdula (sta posee funciones hemopoyticas as como inmunolgicas, entre otras) y una estructura trabeculada en forma estratgica (como se explic, a lo largo de los ejes de esfuerzo) conocida como hueso esponjoso. La cortical est formada por hueso compacto bien organizado en una serie tbulos que son los sistemas de Havers (cada uno conocido como osten) dispuestos alrededor de un vaso central. La disposicin de las laminillas que conforman prcticamente las paredes del osten, aade resistencia al hueso, particularmente en los esfuerzos tangenciales.

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Los huesos largos crecen en grosor por agregacin superficial de la cortical, y en longitud por zonas de crecimiento cerca de los extremos llamadas epfisis. Los huesos planos crecen de diferentes maneras siendo la ms importante aquella que tiene lugar en las suturas. stas corresponden bsicamente a zonas de unin entre diferentes huesos; durante la produccin de tejido en las suturas, los correspondientes lados (huesos) tienden a ser separados coadyuvando as a una de las formas de crecimiento. El desempeo histolgico en la osificacin (mineralizacin) se expresa de diferentes formas, siendo dos las ms importantes: 1) Osificacin endocondral. Con una dependencia cartilaginosa, es la agregacin y/o produccin intersticial de moldes (matrices cartilaginosas) previamente existentes que son substituidos por depsitos de compuestos minerales: o bien, osificacin pericondral, por agregacin superficial progresiva de capas de clulas seas en constante formacin y mineralizacin; 2) Osificacin intra-membranosa que ocurre en el seno de una membrana conjuntiva, como puede ser el caso de las suturas. En sta, se puede decir que el tejido mesenquimatoso se convierte directamente en hueso. La mayora de los huesos estn cubiertos por una capa de periostio. La porcin externa de ste es tejido fibroso, y la porcin interna - llamada cambium - contiene clulas mesenquimatosas primitivas. El revestimiento de la cavidad medular se conoce como endostio y es tambin productor de clulas mesenquimatosas primitivas. Actualmente se presume que estas clulas podran tener relacin embrionaria con los pericitos y an con los monocitos. Los estudios reportan que estas clulas tambin podran ser de tipo paravascular, lo que explicara su ubicuidad. No obstante, parece que no son parte de la frmula hemtica. Durante el desarrollo, las clulas mesenquimatosas primitivas son unidades derivadas del ectomesnquima (clulas migratorias provenientes de la cresta neural). Cuando las clulas mesenquimatosas participan en el desarrollo embrionario se dice que son clulas primarias y presentan una actividad preponderantemente gentica (como en los arcos branquiales); cuando se presentan en momentos posteriores se consideran de tipo secundario y poseen una especial cualidad de CORRECCIN BIOLGICA, esto significa que son capaces de diferenciarse como respuesta adaptativa a estmulos fsicos y fisiolgicos (como en los cndilos y los procesos gonacos mandibulares, as como en las ATM). Segn algunos autores (Petrovic y Charlier, 1967; Petrovic y Stutzman, 1984; McNamara 1987), estas clulas mesenquimatosas son una forma de persistencia del ectomesnquima y poseen una cualidad de generacin autoperpetua. Los ESQUELETOBLASTOS (Las clulas mesenquimatosas primitivas?) se observan en los procesos de cicatrizacin y regeneracin sea por toda la vida, asimismo son tambin

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capaces de diferenciarse en una forma de fibra colgena y/o en condroblastos susceptibles a osificacin (en el callo de reparacin sea y en el cartlago condilar). Las clulas osteoprogenitoras son prcticamente las precursoras de todas las clulas relacionadas con la formacin y la modelacin del hueso, stas son tambin clulas mesenquimatosas poco diferenciadas. Tienen un tiempo de generacin medio de 36 horas. Algunos autores piensan que al parecer, desde su formacin existe cierta predisposicin para originar ya sea osteoblastos, u osteoclastos por fusin. Este tipo de clulas mesenquimatosas pluripotenciales, cuando se encuentran en el periostio y el endostio, as como en las trabculas, son capaces de diferenciarse en: 1. Osteoblastos, que forman hueso nuevo. 2. Osteoclastos, asociados con la resorcin sea. Los osteoblastos sintetizan la parte orgnica (colgeno y glucoprotenas) de la matriz sea. Una vez incluidos dentro de la matriz recin sintetizada, se aplanan junto con sus prolongaciones citoplasmticas y pasan a ser llamados osteocitos: la unidad celular del hueso. Los osteocitos - considerados como las clulas responsables de la conservacin del hueso como tal - se encuentran en el interior de la matriz sea y participan en el recambio bioqumico. En el hueso recin formado los osteocitos lucen como pequeas lagunas con prolongaciones en forma de canalculos; con el tiempo se pueden retraer las extensiones. Dado que los osteocitos son esenciales en la manutencin de la matriz mineralizada del hueso, su muerte es seguida por resorcin de sta. Los estudios bioqumicos han demostrado que los osteocitos y los osteoblastos contienen fosfato de calcio unido a una protena o glucoprotena. Los osteoclastos por su parte, son clulas globulosas gigantes que contienen de 6 a 50 ncleos, o ms, que se observan cuando hay resorcin sea. Con frecuencia se sitan en depresiones de la matriz conocidas como lagunas de Howship. Dado que contienen numerosos lisosomas favorecen la reaccin histoqumica positiva para la fosfatasa cida. El papel exacto de los osteoclastos en la resorcin sea no ha sido aclarado en forma definitiva, no obstante se ha probado que secretan enzimas colagenolticas capaces de disgregar la parte orgnica de la matriz sea. La actividad de los osteoblastos y los osteoclastos se ve estimulada en forma importante durante el crecimiento activo del sujeto, pero tambin est presente durante toda la vida en la resolucin traumatismos (fracturas y microfracturas), infecciones, tumores, y en el fenmeno de correccin biolgica o equilibrio de la adaptacin biolgica por ajuste aleatorio como respuesta a los estmulos mecnicos y/o las necesidades funcionales. Homeostasis).

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La mayora de los osteoblastos dan origen a osteocitos, otros permanecen como osteoblastos por largos perodos de tiempo, y algunos retornan al estado de clula osteoprogenitora. Con la destruccin de la matriz parece ser que algunos osteocitos mueren, pero la mayora retorna al estado de clula osteoprogenitora. En las zonas de produccin sea, los osteocitos permanecen en esta fase por perodos cortos (unas 50 horas), pero en los sistemas de Havers pueden permanecer por largo tiempo. Los osteoclastos se forman por la fusin de algunas clulas osteoprogenitoras (no de osteoblastos), incluso ms tarde se pueden adherir nuevas de stas clulas. Al mismo tiempo algunos ncleos pueden dejar el osteoclasto llevndose consigo una porcin de citoplasma para volver a la fase de clulas osteoprogenitoras. Terminado el proceso de remodelacin los osteoclastos se fragmentan formando elementos mononucleados y tambin pueden volver al estado de clula osteoprogenitora. Los factores hormonales son en definitiva el catalizador del crecimiento. Las principales hormonas involucradas en el crecimiento son la paratohormona y la tirocalcitonina, ambas producidas en la tiroides. Otra es la hormona del crecimiento, secretada por la porcin anterior de la glndula hipfisis. Las hormonas sexuales (testosterona - masculina; estrgenos - femenina) ejercen tambin un efecto complejo sobre los huesos. En el proceso de diferenciacin histolgica del hueso se observan tres fases: 1) Osteoide. 2) Fascicular. 3) Laminar. Fase osteoide. No es rpidamente absorbible por osteoclastos y es diferente del hueso calcificado. Es el hueso ms reciente formado por osteoblastos. Este tipo de hueso se puede observar en el alvolo, subyacente a la cortical. Hueso Fascicular. Es un hueso recin calcificado conforme se va interiorizando e incluye el H. subyacente antiguo. Es basfilo por el alto contenido de sustancia cementante. La sustancia cementante contiene gran cantidad de polisacridos altamente polimerizados de tejido conectivo. Fase laminar. Se encuentran haces de fibras y clulas como parte del ciclo vital. Al alcanzar cierto grosor y madurez se reorganiza en capas ms finas conteniendo fibras colgenas. Se puede observar como las corticales reaparecen ms superficiales progresivamente.

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Los eventos de formacin de hueso, tanto por causas naturales de crecimiento como aquel inducido por razones de ajuste biolgico, son bsicamente parecidos. En realidad, el crecimiento de hueso inducido se asemeja al tipo endocondral ya que pasa por una fase cartilaginosa. Toda la serie de cambios que se presentan en el hueso, as como la iniciacin de la morfodiferenciacin y el desempeo histolgico en general, es conocido como turn over. Sinopsis Ya que el tejido seo es resultado de un fenmeno de mineralizacin, de los diferentes tipos de hueso al parecer son dos las formas principales de calcificacin: 1) por crecimiento endocondral y 2) por crecimiento intramembranoso.

CONSIDERACIONES RELATIVAS A LA FISIOLOGA Y METABOLISMO DEL HUESO EN LA RESPUESTA TERAPUTICA Los estudios experimentales sobre seres vivos se realizan preferentemente en modelos semejantes; esto significa que, dado que algunas pruebas y/u observaciones no se pueden practicar en humanos, es preciso realizarlas en modelos animales con caractersticas ms o menos semejantes. La mayora de los mamferos presentan similitudes estructurales, sin embargo debido a polticas morales y econmicas los animales utilizados en la experimentacin cientfica son aquellas especies de mayor abundancia ecolgica y menos costosa (en cuanto a adquisicin y manutencin). Empero es necesario establecer parmetros comparativos y vlidos para cada una de las especies utilizadas. Es entonces donde intervienen las disciplinas conciliadoras como la anatoma y la histologa comparativas, as como la antropologa, entre otras. En un anlisis comparativo del hueso alveolar humano, con el de perros y monos, se ha observado que el hueso animal es con frecuencia ms denso. Esta densidad relativa se encuentra an en animales jvenes. Otros animales utilizados en el laboratorio son las ratas y ratones, sin embargo es preciso observar ciertas peculiaridades. Por lo dems, la mayora de las estructuras y reacciones estn presentes con leves diferencias en estos mamferos junto con el humano. Tanto en estudios en animales como en pruebas clnicas, la fijacin rgida derivada de la osteo-integracin de dispositivos intraseos, ha abierto nuevos horizontes de experimentacin en la ortopedia y la ortodoncia. Para la valoracin y seguimiento de las pruebas y estudios efectuados en hueso existen diferentes procedimientos, entre los cuales se cuentan:

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8 1. Secciones mineralizadas. Preparacin de cortes para estudio clsico de microscopa. 2. Luz polarizada. Permite la observacin de determinados tejidos con propiedades refractarias, como las fibras colgenas. 3. Marcas fluorescentes. Estudio de las propiedades histolgicas mediante la administracin in vivo de frmacos reveladores. 4. Microrradiografa. Estudio de alta resolucin en secciones de gran finura, sometidas a procesos de mineralizacin y/o desmineralizacin. 5. Radioautografa. Estudio de las propiedades estructurales y metablicas en secciones histolgicas, mediante el seguimiento de la desintegracin de materiales radioactivos aplicados.

Los estudios del control y estmulo del ligamento parodontal, establecen la dependencia vascular de la osteognesis. Estos reportes concuerdan que las clulas osteognicas indiferenciadas son de origen paravascular. Movimiento dentario fisiolgico. El movimiento de los dientes sobre sus bases seas es constante durante toda la vida. Este movimiento o migracin por auto-ajuste de la oclusin es un fenmeno normal en el desempeo del aparato estomatogntico. Una vez ms, los procesos histolgicos que tienen verificacin durante el movimiento fisiolgico de los dientes y aquellos producidos por mecanismos artificiales, son bsicamente los mismos, pero con diferente intensidad y velocidad de respuesta. Durante el crecimiento, los factores hormonales en base a un programa gentico son los factores desencadenantes de la modelacin sea. Sin embargo, la funcin a travs del estmulo mecnico participa como moderador necesario. En el movimiento dentario, tanto fisiolgico como inducido, se requiere por lo tanto de la presencia de dos factores desencadenantes que son: 1) un mediador bioqumico (hormonas) y; 2) un estmulo mecnico (deformacin, presin, impactos, etc.). La PTH (paratohormona) es el mediador responsable de la activacin osteomodeladora (el turn over). Sin embargo, en ausencia del estmulo mecnico no es capaz de desencadenar cambios importantes. Al parecer el estmulo mecnico acta por deformacin de las clulas subyacentes, excitando determinadas estructuras citoplasmticas. Un fenmeno presente en el principio del movimiento ortodncico, ha sido conocido como hialinizacin. Esta es ha sido citada como la fase inicial de un estado patolgico que puede resultar (entre otras causas) de presin o tensin local sobre los componentes de un tejido (p. ej., parodontal) con la deformacin celular consecuente. Los estudios sobre las caractersticas elctricas en la modelacin sea han mostrado que el hueso se forma hacia el lado negativo (ctodo), que corresponde a la zona

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de ensanchamiento o tensin; y se reabsorbe en el polo positivo (nodo), que es la zona de presin. Sin embargo cabe destacar que este fenmeno elctrico solo es observable en tejidos vivos.

SECUENCIA DE LA HISTOGNESIS DEL OSTEOBLASTO

Incluye 5 tipos de clulas morfolgica y cinticamente distinguibles: I Clulas paravascualres de ncleo pequeo. 1. A Clulas osteognicas indiferenciadas. 1.1. Fase de sntesis de DNA. 1.2. Mitosis. 2. A Clula osteoprogenitora comprometida. 2.1. Estmulo fsico. Presin, deformacin, impacto. II Clulas extravasculares de ncleo grande. 3. C Estadio G1 preosteoblasto. 3.1. Sntesis de DNA. 4. D Estadio G2 preosteoblasto. 4.1. Mitosis. 5. Ob Osteoblastos.

CLASIFICACIN DE LOS TIPOS TERAPUTICA (remodelacin sea).

DE

HUESO

EN

LA

INDUCCIN

Como se mencion antes, la formacin de hueso inducido es semejante al tipo de crecimiento condroide, y es asimismo semejante al callo seo de reparacin. Autores como Petrovic (1967, 1978, 1984), Stutzman (1972, 1984) consideran que existen en la formacin de hueso inducido, mecanismos de involucramiento de un cartlago de tipo secundario asociado con los citados esqueletoblastos. 1. Hueso reticulado (entretejido). Relativamente dbil, desorganizado y pobremente mineralizado. Su papel consiste en la reparacin inmediata de los defectos fsicos, as como devolver la continuidad en fracturas y osteotomas quirrgicas. Proporciona un reforzamiento de primera mano en el hueso debilitado por causas mecnicas. No se encuentra en el esqueleto del adulto bajo condiciones normales. Puede llegar a compactarse en un hueso resistente, no

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obstante es rpidamente reabsorbible cuando se somete a cargas prematuras. Sus caractersticas deben ser consideradas seriamente en los perodos post quirrgicos, as como en la retencin post ortodncica y la ortopdica. 2. Hueso laminar (lamelar). Es fuerte y altamente organizado. Se observa en ms del 99% del esqueleto adulto. Se caracteriza por depsitos importantes de hidroxiapatita. Su calcificacin puede tardar varios meses. La dureza va en funcin del grado de mineralizacin; la resistencia de los diferentes tipos de hueso se explica de la siguiente forma: hueso reticular < hueso laminar nuevo < hueso laminar maduro. El hueso del adulto humano est formado casi por completo de la variedad remodelada: osteonas secundarias y esponjoso. La resistencia completa del hueso teraputicaamente modificado, no se alcanza hasta despus de cuando menos un ao. 3. Hueso compuesto. Se forma por depsito de hueso laminar dentro de capas de hueso reticular, derivando en un compactamiento de la esponjosa. Este es un proceso relativamente rpido en la consecucin de un tipo de hueso relativamente fuerte. Este tipo es de gran ayuda en la estabilizacin posteraputica. En algunas de sus formas es tambin conocido como osteona primaria. A pesar de la buena calidad de este hueso, las cargas pueden inducir eventualmente una remodelacin hacia osteonas secundarias. 4. Hueso fascicular. Este es una adaptacin funcional de la estructura laminar en las inserciones de tendones y ligamentos por todo el cuerpo.

En aquellos casos donde se requiere el posicionamiento ortopdico del maxilar mediante arco extraoral, frulas oclusales, o soportes cervicales, dentro de las semanas inmediatas a una osteotoma Le Fort I, el clnico puede tomar ventaja de la intensa actividad derivada de la modelacin y remodelacin postoperativas, logrando rpidamente la alineacin ortodncica de los dientes despus de la ciruga ortogntica. Este proceso se conoce como fenmeno de aceleracin regional (regional acceleratory phenomenon. RAP).

CONSIDERACIONES BIOMECANICAS EN LA INDUCCIN DEL FENMENO DE LA ESTIMULACIN-ADAPTACIN

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Para la mejor comprensin del mecanismo de accin de un estmulo, es preciso entender las fases del estrs. Los siguientes principios son vlidos tanto en el estudio de la fsica elemental, como en la verificacin de los sucesos biolgicos en cuanto a la capacidad de supervivencia y adaptacin de los seres vivos: I Fase de resistencia. La entidad biolgica (en este caso la clula) ignora el estmulo en forma gradual, antes de alcanzar el umbral de tolerancia. Es preciso un esfuerzo relativo del metabolismo - dentro de los lmites del rango de homeostasis - antes de emitir una respuesta. II Fase de adaptacin. Rebasando el umbral de tolerancia, la entidad emite una respuesta. Al ceder a la demanda del estmulo, tiende a adaptarse modificando sus estructuras y caractersticas metablicas, reprogramando asimismo sus lmites de rango de homeostasis. III Fase de resistencia pstuma. Toda vez que el estmulo persiste, alcanzando los lmites mximos de resistencia - ya sea por motivos de intensidad y/o velocidad - la entidad realiza un esfuerzo ltimo, mermando por ello su capacidad adaptativa y exacerbando su lmite de homeostasis. IV Fase de Break down (necrosis, rompimiento). Muerte de la entidad biolgica, o bien rompimiento.

Como se ha explicado, en la trada del servosistema que controla el crecimiento seo,* es imprescindible la presencia de un estmulo mecnico capaz de inducir la actividad celular. Se ha reportado este fenmeno como la presencia de una presin/tensin que altera en forma moderada la tolerancia osmtica celular, induciendo isquemia y anoxia locales; se sabe que estos factores son inductores de condrognesis y osteognesis en el grupo de clulas indiferenciadas del tejido conjuntivo. La modelacin consecuente se presenta como una respuesta adaptativa (necesaria como mecanismo local de supervivencia) a la seal de correccin emitida por los diferentes mecanismos receptores locales. La respuesta es conocida como correccin biolgica. Una caracterstica invariable del medio ambiente, es el potencial topolgico que est siempre presente (y ha estado probablemente desde el big-bang, mucho antes de iniciarse la vida). El fenmeno topolgico corresponde a la Ley del Caos descrita por Thom (1972) que admite la probabilidad de acontecimiento de cualquier evento capaz de modificar en forma aleatoria a la naturaleza. Es preciso anotar que todo estmulo - dentro del rango fisiolgico - percibido por un organismo vivo, puede progresar en las siguientes variantes:
*

Esta trada incluye la presencia de un inductor bioqumico (las hormonas), un programa modulador (la carga gentica), y un estmulo mecnico (el medio ambiente, o el factor teraputico).

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1) Cuando no posee la suficiente consistencia, ya sea en magnitud y, o constancia (fuerza y tiempo de duracin respectivamente), se autoeliminan los engramas de respuesta y el estmulo es ignorado en lo sucesivo. Para que ste sea nuevamente capaz de desencadenar una respuesta, es necesaria su eliminacin as como la verificacin de un perodo de reposo celular. Este tipo de estmulo no es normalmente capaz de originar una respuesta de correccin morfolgica (modelacin, remodelacin). 2) Si el estmulo rebasa en forma moderada la capacidad de resistencia local (esto es el rango de ajuste homeosttico), ya sea por causas de magnitud y/o duracin, se genera una seal biolgica de correccin, de modo que en lugar de resistir ms, intenta la entidad biolgica adaptarse a travs del ajuste morfolgico reubicando as el rango homeosttico. Para que los organismos y las especies desarrollen ajustes adaptativos, tanto morfolgicos como metablicos, es necesario que las variaciones ambientales y los estmulos en general oscilen dentro de los rangos individuales de homeostasis. Esto significa que no deben ir ms all de la segunda fase de estrs. Sin embargo, toda estimulacin exagerada en un individuo - de los mecanismos fisiolgico-funcionales generados por el plan evolutivo de su especie - es potencialmente capaz de pervertir no solo la homeostasis de un sistema o de un rgano, sino tambin la expresin del genotipo e incluso producir la muerte. Ello se debe a las limitaciones intrnsecas de la capacidad de adaptacin; sta radica en la informacin gentica. Un nio feral, por ms que conviva con lobos, nunca tendr aspecto de lobo; sin embargo puede presentar diversos grados de adaptacin, pero conservando los caracteres humanos. En las especies, los cambios en sentido transversal se conocen como adaptacin; los cambios en sentido longitudinal se determinan como evolucin.

EL FENMENO DEL MOVIMIENTO DENTARIO El movimiento de un diente dentro del hueso implica necesariamente la presencia de factores de resorcin y aposicin sea, esto significa ya sea la modelacin o remodelacin de la articulacin gonfsica (articulacin alvolo-dentaria. Incluye el parodonto, el diente, el hueso, y todo un sistema intrnseco de homeostasis: nutricin, metabolismo, tactismo, percepcin, propiocepcin, etc.) Se ha propuesto una variante del fenmeno de la hialinizacin como el factor desencadenante del movimiento dentario ortodncico. Sin embargo, el modelo que se explica a continuacin puede justificar ciertas similitudes presentes tambin en la modelacin esqueltica por adaptacin.

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Hialinizacin. (Segn el diccionario de McGraw Hill, 1985; p. 689) Experimentar o ser causa de degeneracin hialina. sta a su vez (pg. 377) consiste en una forma de degeneracin en que se produce un cambio, claro, sin estructura, u homogneo, translcido en tejidos o clulas. Reitan y Rygh (Orthodontics, Current Principles and Technics; Ed. Mosby, 1994; p 108) aclaran que la hialinizacin en ortodoncia indica la desaparicin de clulas con cambios en la sustancia intercelular, y no el tipo de hialinizacin observada despus de cambios patolgicos irreversibles, como por ejemplo en los glomrulos renales o en los ovarios. En stos, las zonas permanecen hialinizadas por aos sin presentar nuevos cambios. A grandes rasgos, nuestra hialinizacin debe encontrarse dentro del II nivel de estrs (de otro modo no existirn cambios), y puede ser lograda - cuando menos en teora por una compresin mecnica moderada del espesor del parodonto (50%?) que restringe en forma controlada el aporte vascular. Se entiende que ante la ausencia de este ltimo, no hay presencia de elementos modeladores. Las caractersticas histolgicas del ligamento parodontal son de la mayor importancia en el fenmeno. Es preciso recordar que entre sus componentes ms importantes se encuentran: fibroblastos, osteoblastos, y cementoblastos. Aubin , Heersche y cols. (1982), reportan que fibroblastos y osteoblastos comparten un origen comn. . Nacen y mueren en el mismo ligamento parodontal. . Ambos han demostrado ser de origen paravascular. Roberts y Chase (1981) observaron, sin embargo, que en ratones los osteoblastos provienen solamente de ciertas clulas precursoras.

Las condiciones preexistentes en el hueso pueden condicionar los eventos histolgicos en la formacin del mismo: . En presencia de osteoide y cadenas de osteoblastos, como es el caso del hueso alveolar infantil, el cambio es prcticamente inmediato. . En superficies seas aplsticas, por ejemplo espacios desprovistos de osteoide y/o de osteoblastos, como el hueso alveolar del adulto, el cambio tomar ms tiempo (4-5 das) hasta formar previamente osteoide y osteoclastos. Es necesario conocer la diferencia entre osteolisis y osteosntesis; la primera involucra prcticamente la destruccin del hueso, la segunda involucra los procesos bioqumicos presentes en el metabolismo de resorcin del hueso.

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Se cree que los osteoclastos y cementoblastos en el ligamento parodontal tienen su origen en el sistema hematopoytico, ya sea antes o despus de la serie de monocitos. Reitan (con la referencia anterior, pgs. 110-113) reporta que tienen lugar dos tipos diferentes de hialinizacin: hialinizacin por fuerzas pesadas, y por fuerzas ligeras. Contra lo que se pensaba anteriormente, estudios recientes han mostrado que parece que no existe necrosis del hueso alveolar derivada de la hialinizacin, en tratamientos ortodncicos prolongados. Asimismo, tampoco se ha demostrado la destruccin de las fibras parodontales como resultado del movimiento ortodncico. Sin embargo la utilizacin de fuerza extraoral s parece derivar en ciertos daos irreversibles del parodonto. Cuando se aplican mayores grados de fuerza compresiva al parodonto, se ha observado una disminucin importante del metabolismo modelador. Esto ha sido llamado por algunos autores como esclerosis (Ricketts, 1983); no obstante, este tipo de respuesta puede ser til en algunos casos teraputicos, ya que la fuerza aplicada es transmitida al hueso en forma ms integral. Por ejemplo, en el desempeo de la disyuncin de la sutura intermaxilar, es deseable que el aparato expansor cementado en los dientes produzca la menor cantidad de movimiento dentario (bucalizacin de las coronas), e induzca el mayor monto de fuerza hacia las bases alveolares y en consecuencia al complejo maxilar. Otro caso consiste en la aplicacin de fuerzas pesadas en forma estratgicas sobre los molares, para aumentar convenientemente el rango de anclaje. Con el objeto de evitar que los dientes posteriores se corran hacia adelante cuando los anteriores son jalados hacia atrs. Para Reitan, esta esclerosis no es otra cosa que una hialinizacin por fuerzas pesadas, donde la respuesta solo es menor y ms lenta debido al menor aporte sanguneo. Algunos estudios han sealado que en efecto se pueden encontrar zonas necrticas de hueso y ligamento parodontal como resultado de la aplicacin de fuerzas sumamente pesadas. Begg reporta que la fuerza idnea para mover un diente unirradicular debe oscilar entre 2-3 onzas, asimismo un diente multirradicular puede requerir hasta de 6-8 onzas. Cuando estos umbrales son rebasados, la capacidad de modelacin-movimiento se ve mermada en forma directamente proporcional. Los autores de la tcnica Bioprogresiva publicada por Ricketts reportan que 100 g de fuerza (o menos) por cm2 de superficie radicular enfrentada a presin contra el tejido seo, representan la cantidad de fuerza idnea para producir movimiento ortodncico con brackets.

Tomado de: Bench RW, Gugino CF, Hilgers JJ. Bioprogressive Therapy Part 6: Forces Used in Bioprogressive Therapy JCO 1978 Feb (123-139):

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Una vez ms, se puede obtener provecho de estas premisas cuando se desea anclar ciertos dientes para poder mover otros. Rebasando la tolerancia de un diente anterior (unirradicular), por ejemplo un canino, es posible fijarlo al mismo tiempo que se ingresa a los rangos de hialinizacin de un diente posterior (multirradicular); en teora es as factible mesializar un molar. Otro ejemplo se observa en la utilizacin del arco extraoral: cuando se requiere llevar los molares hacia atrs, se aplican fuerzas continuas suaves; pero cuando se hace necesario pivotar hacia abajo-atrs el complejo de los huesos maxilares, con la misma aparatologa se debern aplicar fuerzas pesadas discontinuas. De este modo se minimiza la respuesta ortodncica, optimizando la correccin ortopdica (Ricketts ,1983). CONSIDERACIONES BIOMECNICAS La funcionalidad del tejido seo implica hoy en da una realidad abrumadora. Estudios recientes han probado la influencia gravitacional sobre la fisiologa del hueso normal en experimentos en el espacio exterior, tanto en especmenes de laboratorio como en humanos. La diferenciacin de osteoblastos se ve incrementada ante la carga mecnica, asimismo es inhibida en la ausencia de gravedad. La carga mecnica es un factor esencial en la salud del esqueleto, ya que este tejido ha evolucionado sujeto a la gravedad del planeta, as como a un rango especfico de presin atmosfrica/osmtica. La teora mecanosttica propuesta por Harold Frost explica la capacidad de respuesta (correccin biolgica) del tejido seo al esfuerzo mecnico. Los principios descritos por Frost han sido revisados por diferentes investigadores, quienes han concluido que: si bien es cierto que an no es posible determinar con precisin los rangos especficos de fuerza capaz de producir la deformacin celular que induce al turn over de las clulas seas, el esquema propuesto es vlido para entender la jerarqua de los niveles de la respuesta biomecnica. El esquema de Frost, segn Martin y Burr, expone 5 tipos de respuesta de las clulas seas a diferentes niveles de activacin mecnica. sta se mide ante el grado de deformacin de una porcin determinada de hueso, de la siguiente forma:

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es el porcentaje de deformacin x 10-6 (.000001 % de la longitud de un segmento lineal dado); es entonces la unidad de microesfuerzo desarrollada por cada clula sea en las diferentes fases de estrs. 1. <200 unidades de produce atrofia por desuso, donde R>F (la resorcin es mayor que la formacin). 2. 200 a 2500 unidades de mantienen al hueso sano, donde R=F (la resorcin es igual a la formacin). 3. 2500 a 4000 unidades de producen hipertrofia fisiolgica, donde R<F (la resorcin es menor que la formacin). 4. > 4000 unidades de producen una sobrecarga patolgica capaz de inducir fatiga o falla estructural, donde R>F (la resorcin comienza a superar a la formacin). 5. Alrededor de 25 000 unidades de inducirn la fractura espontnea del hueso. RESPUESTA DEL TEJIDO CONECTIVO ANTE EL ESTIMULO MECNICO Como hemos revisado, siendo el hueso una forma de tejido conectivo, es capaz de establecer alguna forma de respuesta adaptativa a la estimulacin mecnica. Sin embargo, como es que tiene lugar la percepcin de la seal? A que nivel se sita el reconocimiento del estmulo? Existe acaso alguna modalidad de rganos receptores en el tejido seo, o el fenmeno tiene lugar al nivel celular? En la actualidad se han podido identificar una serie de eventos relacionados con la respuesta del tejido conectivo al estmulo mecnico. Aunque la investigacin en este campo tiene ya unos 20 aos, la ciencia oficial comienza apenas a aceptar algunas conclusiones como posible respuesta a las interrogantes. Empero, el estudioso sabe que es as como trabaja el consenso oficial, los hallazgos y reportes publicados sobre un tema determinado no son considerados legtimos hasta despus de muchos aos y muchos reportes. Es as como funciona el mtodo cientfico: un concepto no puede ser relevado slo por que otros hallazgos demuestren que puede estar equivocado; el conocimiento slo es reemplazado por un descubrimiento mejor y ms verdadero. Esto puede tardar algunos aos. Enseguida ponemos a consideracin algunos de los sucesos ms representativos que tienen lugar en el fenmeno de la percepcin del estmulo mecnico por el tejido conectivo: En un organismo superior existen dispositivos encargados de percibir, discriminar, y transmitir las sensaciones locales, estas estructuras se conocen como rganos receptores. stos pueden percibir la presin, la vibracin y la temperatura entre otras impresiones. Los tejidos en general, as como las clulas, perciben las seales del medio a travs de la relacin de la membrana celular con el medio circundante, ste ltimo se conoce como la matriz extracelular. MEC.

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Al igual que las neuronas, el resto de las clulas tpicas son capaces de percibir los cambios bioqumicos exteriores a travs de la membrana. Aunque slo la neurona retransmite con eficacia la sealizacin a otras entidades, en tanto que las clulas del tejido conectivo difcilmente pueden lograrlo. La percepcin del estmulo mecnico a travs de la membrana celular implica un fenmeno especial ya que no se trata slo de un intercambio bioqumico. Es necesario que el estmulo llegue a deformar la pared celular para iniciar la sealizacin molecular. La respuesta de la clula mecnicamente activada parece tener lugar a travs de una sealizacin mediada por receptores celulares. La transduccin de la seal podra ocurrir como resultado de la deformacin estructural de los componentes de la membrana por medio de la presencia de los denominados mecanotransductores de la membrana. Estos son canales-in de la membrana que fungen como recursos sensibles al esfuerzo mecnico (presin, estiramiento y deformaciones en general). El relajamiento de estos conductos puede funcionar en un momento dado como iniciador de los procesos de respuesta. Se ha reportado que estos canales existen en diversos tipo de clulas, aunque no se sabe an lo suficiente sobre los procesos biomoleculares presentes.