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CNCER DE ESFAGO.

ESOFAGO. ANATOMIA. El esfago es un tubo muscular, hueco, que se extiende desde la faringe hasta el estmago, y sirve para el paso de alimento. En su recorrido, atravesando el cuello y el trax para llegar al abdomen, se encuentra por delante de la columna vertebral, en ntima relacin con distintas estructuras (aorta, nervio recurrente larngeo izquierdo, bronquio principal izquierdo, corazn y diafragma). El esfago mide aproximadamente 25 cms., y se divide anatmicamente en: 1/3 superior: desde el borde inferior del cartlago cricoides hasta 18 cms. de dientes incisivos superiores. 1/3 medio: entre 18 a 32 cms. de los dientes incisivos superiores (aproximadamente hasta por encima de la unin gastroesofgica). 1/3 inferior: desde la unin gastroesofgica hasta aproximadamente 40 cms. de los dientes incisivos superiores. Otra forma de divisin del esfago hace referencia a su localizacin anatmica: Esfago cervical: desde el borde inferior del cartlago cricoides hasta el estrecho torcico superior, a 20 cms. de incisivos superiores. Esfago intratorcico: - Superior: hasta la bifurcacin traqueal, a 25 cms. de los incisivos superiores. - Medio: hasta 30 cms. de los incisivos superiores. - Inferior: hasta la unin gastroesfagica, a 40 cms. de los incisivos superiores. El cardias (esfnter esofgico inferior) es el anillo muscular que separa el esfago del estmago. Su funcin es permitir el paso de la comida del esfago al estmago, y no en sentido contrario. Su mal funcionamiento condiciona la aparicin de reflujo gastroesofgico. Los tumores de la unin esofagogstrica se clasifican junto a los tumores de esfago. La unin esofagogstrica es un rea anatmica imprecisa, de localizacin alrededor del cardias. La mucosa del esfago es rosado plida y termina en la lnea Z, convirtindose a un color rojo salmn propio de la mucosa gstrica.

EPIDEMIOLOGA. El cncer de esfago es el 4 tumor ms frecuente del aparato digestivo (luego del cncer colorrectal, gstrico y heptico) y se sita entre los 10 cnceres ms frecuentes en el mundo. Su incidencia presenta grandes variaciones geogrficas, considerndose reas de alta frecuencia Asia y frica Central y del Sur (ms de 100 casos por 100.000 habitantes/ao). En Europa las tasas ms altas de incidencia se presentan en Rusia, Francia, Reino Unido e Irlanda. Espaa se encuentra, respecto al resto de Europa, en un trmino medio de incidencia (aproximadamente 8/100.000 hombres y 1/100.000 mujeres). Se estima que la incidencia anual de cncer de esfago en Espaa es de 1500 hombres y 250 mujeres. Dentro de Espaa su incidencia es ms alta en las comunidades autnomas del norte (Pas Vasco, Asturias, Navarra). Es ms frecuente en hombre que en mujer, pudiendo oscilar la relacin entre 3 y 10 hombres por cada mujer, dependiendo del rea geogrfica. La edad habitual de presentacin es entre los 55 y los 70 aos, siendo infrecuentes los casos en personas por debajo de los 40 aos. En los ltimos aos la incidencia del adenocarcinoma del tercio distal del esfago y de la unin gastroesofgica se ha incrementado de forma paralela a la enfermedad por reflujo gastroesofgico, especialmente en personas con alto ndice de masa corporal. ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO. Dependiendo del tipo histolgico (adenocarcinoma carcinoma epidermoide) existen diferentes factores de riesgo asociados con su aparicin. Los factores de riesgo asociados al desarrollo de carcinoma epidermoide de esfago son: Tabaco. Alcohol. Extraccin social baja. Dieta: dficit nutritivos, hipovitaminosis, ingesta de alimentos con alto contenido de nitrosaminas (carne conservada, pescado ahumado, seco). Achalasia. Esfago de Barret. Lesiones por custicos. Pirosis. Sndrome de Plummer-Vinson. Neoplasias de cabeza y cuello. Cncer de mama con radioterapia. Ingesta de bebidas calientes. Existe una mayor frecuencia de segundos tumores del tracto respiratorio y digestivo superior entre los pacientes con carcinoma epidermoide de esfago, mayoritariamente como resultado de exposicin al tabaco. Los factores de riesgo ms asociados al adenocarcinoma de esfago son: Reflujo gastroesfagico. Obesidad. Infeccin por H. pylori. Sexo masculino (7:1). Extraccin social baja. Dieta: dficits nutritivos, hipovitaminosis, ingesta de alimentos con alto contenido de nitrosaminas (carne conservada, pescado ahumado, seco).

Tabaco. El adenocarcinoma de esfago distal y de la unin gastroesofgica surge tpicamente en un epitelio con metaplasia, circunstancia conocida como esfago de Barret. Esta condicin premaligna se caracteriza por la presencia de un epitelio columnar que abarca a tres o ms centmetros del esfago tubular distal, ya sea en presencia o en ausencia de hernia de hiato El esfago de Barret es dos veces ms prevalente en varones que en mujeres, y su frecuencia se incrementa con la edad. Pese a asociarse con la enfermedad por reflujo crnico, su verdadera causa es desconocida. Aproximadamente el 60% de los casos de adenocarcinoma de esfago distal o de la unin gastroesofgica presentan evidencia de esfago de Barret. El manejo habitual de los pacientes con esfago de Barrett es el seguimiento mediante la realizacin de endoscopias peridicas y biopsias para ver el grado de degeneracin del tejido (displasia). En los casos de displasia de alto grado se recomienda un seguimiento ms intenso, incluso la reseccin quirrgica. PREVENCIN Como resulta lgico pensar, la prevencin pasa por evitar los factores de riesgo asociados al desarrollo de cncer de esfago. No se ha descrito ningn programa de deteccin precoz (screening) eficaz en la poblacin sana, ni existen datos concluyentes que lo apoyen. En el caso de existencia de esfago de Barrett (trastorno en el cual el revestimiento del esfago presenta dao causado por irritacin a causa de los cidos gstricos que se han filtrado hacia el mismo), es aconsejable la realizacin peridica de endoscopia (observacin del tubo digestivo mediante un tubo flexible) con toma de biopsia (extraccin de una muestra de tejido de la zona para estudio al microscopio) con el fin de detectar cambios premalignos (displasia) de forma precoz. En los casos de displasia de alto grado se recomienda un seguimiento ms intenso, incluso la reseccin quirrgica. SIGNOS Y SNTOMAS AL DIAGNSTICO. En etapas iniciales de la enfermedad, el cncer de esfago habitualmente es asintomtico, por lo que su diagnstico suele ser casual durante el estudio de otros problemas de salud. Los sntomas ms frecuentemente asociados al cncer de esfago, por los que el paciente acude al mdico, son: Disfagia: dificultad para tragar o sensacin de que el alimento se ha quedado detenido en la garganta o en el trax. Inicialmente la disfagia es para alimentos slidos, siendo posteriormente, conforme progresa la enfermedad, para lquidos. Prdida de peso: provocada por la imposibilidad para alimentarse adecuadamente, y por una prdida de apetito y cambios en el metabolismo inducidos por la enfermedad. Dolor retroesternal: Se trata de un sntoma inespecfico, pues puede aparecer en procesos benignos del esfago, como en el reflujo gastroesofgico. Si aparece en un paciente con cncer de esfago suele asociarse a un tumor de gran tamao. Sntomas respiratorios: tos e infecciones respiratorias. Suele ser derivado de la afectacin del rbol respiratorio secundaria al tumor esofgico. Si aparece en un paciente con cncer de esfago suele asociarse a un tumor avanzado. Otros sntomas: sangrado, disfona (ronquera) e hipo. Es importante resaltar que estos sntomas tambin pueden estar causados por otras enfermedades del esfago, o por otras causas menos serias. En caso de presentar alguno de estos

sntomas debe consultar con su mdico a la mayor brevedad posible, pues slo un mdico puede discernir con seguridad sobre su trascendencia. ESTUDIOS DIAGNSTICOS Una vez que consulte a su mdico, ste le interrogar sobre sus sntomas y su historial mdico previo. Igualmente le realizar un examen fsico completo. Posteriormente, y basndose en las sospechas diagnsticas, en el estudio del cncer de esfago se pueden realizar diferentes pruebas diagnsticas entre las que podemos incluir: Anlisis de sangre, incluyendo pruebas de funcin renal y heptica. Es importante la evaluacin nutricional del paciente previa a la toma de decisiones en el tratamiento, as como en el transcurso del mismo, con el fin de favorecer su xito. Trnsito esfago-gastro-duodenal: estudio radiogrfico con contraste (habitualmente bario). Tras ingerir el contraste, ste recubre toda la pared de esfago y estmago marcando su contorno, permitiendo as apreciar, mediante la realizacin de radiografas, si existe alguna lesin que haga sospechar la existencia de un cncer. Endoscopia: observacin del tubo digestivo mediante un tubo flexible. La endoscopia del esfago se denomina esofagoscopia. El tubo flexible permite, mediante una luz y una cmara en su extremo, visualizar las paredes del esfago. En caso de que se observe alguna lesin sospechosa, se procede a tomar una biopsia (extraccin de una muestra de tejido de la zona para estudio al microscopio). En algunas ocasiones la lesin esofgica provoca el estrechamiento del esfago, impidiendo as el paso del endoscopio, lo que resta utilidad a esta prueba. Ecografa transesofgica (ecoendoscopia): observacin de las paredes del esfago mediante un endoscopio al que se le acopla una sonda de ecografa. Ayuda a conocer la extensin local del tumor (profundidad que alcanza en la pared del esfago, extensin a ganglios cercanos y extensin a estructuras vecinas). Permite toma de biopsias tanto de la mucosa del esfago como de ganglios linfticos regionales sospechosos. Tomografa Axial Computarizada (TAC) de torax y abdomen: permite conocer, basndose en su tamao, la extensin local del tumor, la posible afectacin de ganglios cercanos o a distancia, y la extensin a otros rganos (pulmn, hgado...). Tomografa de Emisin de Positrones (PET): estudio del cuerpo entero que ayuda a conocer la extensin de la enfermedad (local y a distancia), basndose no en el tamao de las estructuras, sino en su comportamiento metablico. Habitualmente es una tcnica complementara a la TAC. Es especialmente til para evaluar la afectacin de ganglios linfticos y metstasis a distancia ocultas mediante otras tcnicas, evitando as la agresividad de tratamientos con intencin radical (quimioterapia, radioterapia, y ciruga) en pacientes con enfermedad diseminada. Pruebas de funcin respiratoria: con el fin obtener informacin adicional que permita decidir sobre la mejor alternativa teraputica, as como para tratar de prevenir las posibles complicaciones respiratorias que puedan derivarse del tratamiento. Broncoscopia: observacin del rbol respiratorio mediante un endoscopio para descartar alteraciones derivadas de la extensin del tumor esofgico. Esta se realiza ante tumores que afectan a la porcin de esfago situada por encima de la bifurcacin traqueal (carina). Otras tcnicas que en ocasiones pueden resultar tiles en el diagnstico y estudio del cncer de esfago son la laringoscopia (examen larngeo mediante espejo laringoscopio), la toracoscopia y

la laparoscopia buscando signos de enfermedad), esta ltima a considerar en casos seleccionados de tumores localizados en la unin esofagogstrica. TIPOS HISTOLGICOS. Los principales tipos histolgicos de cncer de esfago son: Carcinoma escamoso o epidermoide: derivado de las clulas planas (escamosas) de la mucosa (parte ms superficial de la pared) del esfago. Su incidencia ha disminuido en los ltimos 20 aos. Adenocarcinoma: derivado de clulas glandulares. El factor causante ms importante es el esfago de Barret (trastorno en el cual el revestimiento del esfago presenta dao causado por irritacin a causa de los cidos gstricos que se han filtrado hacia el mismo), que provoca que la mucosa habitual del esfago se cambie por otra de tipo glandular. Es frecuente en el tercio inferior del esfago y en la unin esofagogstrica. Su incidencia se ha visto aumentada en las ltimas dcadas. Existen tumores malignos esofgicos no epiteliales (no carcinomas), de presentacin infrecuente, entre los que podemos destacar el leiomiosarcoma (derivado de la musculatura del esfago). Clasificados como tumores benignos esofgicos se encuentran, entre otros, el papiloma escamoso, el adenoma esofgico, y los plipos. ESTADIOS La ltima clasificacin del cncer de esfago, establecida en 2010, incluye a los carcinomas de la unin esofagogstrica, y diferencia a los carcinomas epidermoides y a los adenocarcinomas en dos sistemas de clasificacin diferentes. Existen cuatro grados de diferenciacin del tumor primario: X: desconocido. 1: bien diferenciado. 2: moderadamente diferenciado. 3: pobremente diferenciado. Estos grados de diferenciacin, junto con el tipo histolgico del tumor primario (epidermoide o adenocarcinoma) y la clasificacin TNM (T, tumor primario; N, ganglios linfticos regionales; M, metstasis a distancia) determinan el estadio de la enfermedad segn el consenso alcanzado en 2010 por el AJCC (American Joint Commitee on Cancer) y la UICC (Unin Internacional Contra el Cncer). Para una mejor comprensin, en la siguiente clasificacin por estadios se han agrupado las histologas epidermoide y adenocarcinoma, as como los diferentes grados de diferenciacin, por lo que la clasificacin aqu descrita resulta una simplificacin de la actualmente establecida: Estadio 0: tambin denominado carcinoma in situ. El cncer se localiza slo en la parte ms superficial de la mucosa esofgica, sin sobrepasarla. Estadio I: Tumores bien diferenciados, sin infiltracin ganglionar locorregional por metstasis, que alcanzan como mximo la capa adventicia*. Estadio II: El tumor no alcanza la capa adventicia, asociando un mximo de dos ganglios linfticos locorregionales infiltrados por metstasis; alcanza sin sobrepasar la capa adventicia sin presentar ganglios linfticos con metstasis*. Estadio III: El tumor afecta a la capa adventicia, asociando un mximo de 2 ganglios linfticos locorregionales infiltrados por metstasis; presenta afectacin ganglionar con ms de 2 ganglios infiltrados *. Estadio IV: El tumor se ha extendido a distancia, a otros rganos del cuerpo.

* En los estadios I a III pueden existir diferencias segn histologa y grado de diferenciacin del tumor primario. Los tumores de la unin esofagogstrica, dependiendo de sus caractersticas anatmicas topogrficas basadas en la localizacin del centro del tumor, se clasifican en (clasificacin de Siewert-Stein): Tipo I: Es la lesin en la que el centro del tumor se localiza desde 1 cm. por arriba de la lnea Z (zona donde la mucosa del esfago, rosado plida, se convierte a un color rojo salmn propio de la mucosa gstrica), hasta de 5 cm. en sentido oral. Tambin se denomina adenocarcinoma del esfago distal. Tipo II: Se localiza desde 1cm. por arriba de la lnea Z hasta 2 cm. por debajo de esta. Tambin se conoce como Cncer de Cardias propiamente dicho. Tipo III: Se localiza desde los 2cm. por debajo de la lnea Z hasta 5 cm. en sentido caudal. Tambin se denomina cncer subcardial.

FACTORES PRONSTICOS Los principales factores que determinan el tratamiento y pronstico (posibilidad de curain) de los pacientes con cncer de esfago son: La extensin tumoral, determinada por el estadio. El tamao del tumor. El estado general del paciente. Por lo tanto, el pronstico ser ms favorable en pacientes con cncer de esfago en estadios ms iniciales, con tumores pequeos, y con buen estado general. TRATAMIENTO: ASPECTOS GENERALES.

Existen diferentes opciones de tratamiento para los pacientes con cncer de esfago. En ocasiones el tratamiento se basa en una sola de estas opciones, mientras que en otros casos el tratamiento ptimo surge de la combinacin adecuada de las mismas (tratamiento multidisciplinario). El tratamiento idneo se deriva del consenso alcanzado en comits en los que las diferentes especialidades (ciruga, medicina digestiva, radiodiagnstico, oncologa mdica y oncologa radioterpica) se encuentran representadas. Antes de empezar el tratamiento, es conveniente que los pacientes consideren participar en un ensayo clnico (estudio de investigacin que procura mejorar los tratamientos actuales u obtener informacin sobre tratamientos nuevos para pacientes con cncer). Existen 3 opciones de tratamiento para el cncer de esfago: Ciruga: Su objetivo es extirpar el tumor con mrgenes libres, es decir, sin dejar enfermedad residual. Se considera indicada en estadios iniciales de la enfermedad (resecable). Es el tratamiento ms frecuentemente utilizado para el cncer de esfago. El tipo de ciruga vara en funcin del tamao, localizacin y extensin de la enfermedad. La esofagectoma es la extirpacin quirrgica de parte o la totalidad del esfago, conectando la parte sana restante al estmago, para as permitir la alimentacin del paciente. Es factible la utilizacin de parte del intestino para realizar la conexin. En la esofagectoma se incluye la extirpacin de los ganglios linfticos cercanos al esfago, para su estudio al microscopio, con el fin de conocer el grado de extensin de la enfermedad. En ocasiones puede ser necesaria la realizacin de una gastrostoma de alimentacin, ante imposibilidad para la ingesta de alimentos (condicionada por un estrechez infranqueable del esfago). Esta tcnica puede realizarse va endoscpica o de manera quirrgica. Radioterapia: Consiste en la utilizacin de radiaciones ionizantes de alta energa para el tratamiento local o locorregional del tumor. La radioterapia se puede emplear como tratamiento nico formando parte de una estrategia multidisciplinar (combinada con la ciruga y/o la quimioterapia). Se utiliza con intencin curativa, en estadios iniciales de la enfermedad, con intencin paliativa, en estadios avanzados, para aliviar sntomas tales como el dolor y la disfagia. Existen dos modalidades de tratamiento radioterpico: Radioterapia externa: consiste en la utilizacin de una mquina fuera del cuerpo para enviar la radiacin al rea concreta que se desea tratar. Radioterapia interna: en sta, una sustancia radioactiva se coloca (mediante un sistema sellado) muy cerca o dentro del tumor, permitiendo as alcanzar ms dosis de radiacin con menores efectos secundarios sobre los tejidos sanos. En el cncer de esfago generalmente se utiliza para el tratamiento de la disfagia. Quimioterapia: Consiste en la introduccin de un frmaco al torrente sanguneo (quimioterapia sistmica) para eliminar las clulas cancerosas de todo el cuerpo (dentro y fuera del esfago). La quimioterapia se puede emplear como tratamiento nico o formando parte de una estrategia multidisciplinar (combinada con la ciruga y/o la radioterapia). Su utilizacin de forma aislada, previa a la ciruga, se considera un tratamiento en investigacin. Se utiliza con intencin curativa, en estadios iniciales de la enfermedad, con intencin paliativa, en estadios avanzados. Otros tratamientos con posible indicacin en el cncer de esfago son la terapia lser (destruccin del tumor con lser), y la colocacin de prtesis esofgicas (stent), consistente en la implantacin

endoscpica de un tubo expandible. Esta ltima tcnica se utiliza para resolver la estrechez esofgica provocada por el tumor y permitir as la adecuada alimentacin del paciente. TRATAMIENTO. ESTADIOS LOCALIZADOS Por estadios localizados de cncer de esfago entendemos los estadios I, II, y III. En estos estadios localizados el objetivo del tratamiento es la curacin de la enfermedad. El tratamiento fundamental es la ciruga. En la mayora de pacientes con cncer de esfago estadio I la ciruga exclusiva es el tratamiento estndar, salvo en casos con diagnstico en etapas muy tempranas de la enfermedad en los que se puede plantear la reseccin endoscpica. No obstante, cabe destacar que el diagnstico de la enfermedad en etapas tan precoces es un hecho infrecuente. En los casos ms habituales de diagnstico de la enfermedad, en estadios II y III, ante los no ptimos resultados de tratamiento quirrgico aislado, ha existido un inters creciente por utilizar un tratamiento multidisciplinar. En muchas ocasiones se necesita de la combinacin de la utilizacin de quimioterapia y/o radioterapia, con el obejtivo de mejorar los resultados obtenidos solamente con la ciruga. La mayora de estos pacientes son tratados inicialmente con quimioterapia o con la combinacin de la quimioterapia y radioterapia previamente al tratamiento quirrgico. En ocasiones es posible realizar una reevaluacin precoz al tratamiento con quimioterapia para as seleccionar a los pacientes que ms se benefician de esta estrategia de tratamiento previo a la ciruga. No existen datos que justifiquen el uso de la quimioterapia y/o la radioterapia como tratamiento adyuvante posterior a la reseccin completa de un cncer de esfago. Sin embargo, en determinados casos de adenocarcinoma de la unin esofagogstrica esta justificado el uso de la combinacin de la quimiorradioterapia adyuvante posterior a la ciruga, as como de la quimioterapia previa y posterior a la ciruga con el fin de mejorar los resultados obtenidos con el tratamiento quirrgico exclusivo. Del mismo modo, en casos seleccionados de adenocarcinoma de tercio inferior de esfago se considera el uso de quimioterapia previa y posterior al tratamiento quirrgico con intencin curativa. Dado que existen diferentes estrategias vlidas de tratamiento, es posible que se ofrezca la opcin de participar en un estudio con el objeto de evaluar las diferentes alternativas teraputicas. En aquellos casos en los que, pese a ser una enfermedad localizada, existen criterios que contraindiquen la ciruga, el tratamiento habitual consiste en la radioterapia, la quimioterapia, o la combinacin de quimioterapia y radioterapia con intencin radical. Los tumores no resecables por afectar a las estructuras cercanas al esfago, o los pacientes no operables por enfermedades asociadas, son ejemplos en los que se plantea esta estrategia de tratamiento. En aquellos pacientes en los que exista una imposibilidad para la ingesta de alimentos (condicionada por un estrechez infranqueable del esfago), puede ser necesaria la implantacin de una prtesis esofgica la realizacin de una gastrostoma de alimentacin previa al inicio del tratamiento definitivo del tumor. TRATAMIENTO. ESTADIOS AVANZADOS Por estadios avanzados de cncer de esfago entendemos el estadio IV. El objetivo del tratamiento es la paliacin (alivio de sntomas con mejora en la calidad de vida), tratando igualmente de prolongar la supervivencia del paciente. El pilar fundamental del tratamiento en estos estadios es la quimioterapia, pudiendo realizarse dentro de ensayos clnicos.

Con el objeto de mejorar la sintomatologa del paciente (dolor, imposibilidad para la ingesta de alimentos...) puede estar indicado el uso de radioterapia externa, radioterapia interna, terapia lser, prtesis esofgicas, y ciruga paliativa. SEGUIMIENTO En el caso de remisin de la enfermedad, se recomienda la realizacin de un seguimiento peridico que debe incluir: Entrevista mdica. Exploracin fsica. Anlisis sanguneos. Pruebas de imagen. Ver apartado Estudios diagnsticos. El objeto de este seguimiento peridico es detectar precozmente la recada, en caso de que se produzca, con el fin de instaurar un tratamiento rpido y con mayores opciones de xito.