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AUTORISATION DE PARTICIPATION
(une autorisation par famille) ELEVE(S), Nom : Prnom(s) : ...... Je soussign (e) Mr ou Mme .dclare
AUTORISATION DE TRANSPORT
(une autorisation par famille) Mon (mes) enfant(s) (Nom, prnoms) Participe(ent) au stage de musique Chorale et Orchestres du 18 au 22 avril 2014 au Complexe Htelier Regain Sainte Tulle.
Nous, parents, viendrons le(les) voir 16h00 au Complexe Htelier Regain Sainte Tulle
et nous le(les) rcuprerons aprs le concert.
E.M.R
7, Boulevard de la Caranne 13790 Rousset Tl/Fax : 04 42 53 25 99 E-mail : contact@emr-rousset.com site web : www.emr-rousset.com Association rgie par la loi du 1er juillet 1901 Page 1/3
Observations importantes concernant lenfant : - Port de lunettes : - Allergie : oui non Port de lentilles : oui non
- Rgime alimentaire : ... - Lsions, entorses, traumatismes antrieurs : ... - Autres : ..... Traitement mdicamenteux : (avec ordonnance de prescription et autorisation parentale ) : Nom du (des ) traitements(s) et leurs (s) prescription (s) : . . . Je soussign(e) Mr ou Mme (Pre, Mre, Tuteur, Tutrice) de (Nom de lenfant) .... autorise ..enseignant de mon enfant lui administrer son traitement mdicamenteux dat du ... Date et Signature :
E.M.R
7, Boulevard de la Caranne 13790 Rousset Tl/Fax : 04 42 53 25 99 E-mail : contact@emr-rousset.com site web : www.emr-rousset.com Association rgie par la loi du 1er juillet 1901 Page 2/3
Je soussign (e) Mr ou Mme , demeurant ..........................., agissant en qualit de (Pre, Mre, Tuteur , Tutrice), dclare autoriser les responsables du stage de musique Chorale et Orchestres prendre sur avis mdical, toute mesure durgence, tant mdicale que chirurgicale, y compris ventuellement lhospitalisation et avoir pris connaissance du fait, quen cas de maladie, les frais ncessits par le traitement sont la charge de la famille (frais rembourss par la scurit sociale). Numro de Scurit Sociale des parents ... Je dclare autoriser galement les responsables du sjour rapatrier durgence mon enfant en cas de ncessit.
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