Blanch, J.M.; & Cervantes, G. (2012).

Violencia ocupacional externa como factor de riesgo psicosocial emergente en el nuevo orden hospitalario . In Ansoleaga, E.; Artaza, O. & Surez, J. (Eds.). Personas que cuidan Personas: Dimensin Humana y Trabajo en Salud (197-210). Santiago de Chile: OPS/OMS - Organizacin Panamericana de la Salud/ Organizacin Mundial de la Salud. ISBN 978-92-7531695-5.

6. Violencia ocupacional externa como factor de riesgo psicosocial emergente en el nuevo orden hospitalario Esta seccin del captulo se desarrolla en dos partes: en la primera, se contextualiza, define y caracteriza la violencia en el trabajo, centrando especficamente la atencin en la modalidad de la violencia ocupacional externa (VOE), sealando sus factores de riesgo y algunas pautas para su prevencin. En la segunda, se presentan esquemticamente datos empricos de dos estudios concretos, que incluyen un mapa descriptivo de la frecuencia, la tipologa y las caractersticas de los incidentes de VOE contra profesionales de la salud catalanes y un avance de resultados preliminares de un seguimiento del impacto percibido de la misma. 6.1. La violencia ocupacional externa como factor de riesgo psicosocial 6.1.1. Contexto La violencia ocupacional externa o de terceros (third party workplace violence), al igual que otras formas de la work-related violence de origen interno (como los acoso sexual y moral), aparece como un fenmeno complejo, dinmico y multicausal, analizable y explicable desde un enfoque multinivel que abarque fenmenos y procesos individuales, interpersonales, grupales, organizacionales y tambin macrosociales y culturales. Si bien no se ha llegado a consensuar todava un sistema estandarizado de etiquetacin y conceptualizacin de las violencias que se dan en el trabajo ni tampoco de categorizacin de las mismas, en los ltimos lustros, se observan desarrollos notables al respectoiiiiiiivvviviiviiiixx. La literatura cientfica inscribe la violencia ocupacional en el captulo de los estresores psicosociales, que han pasado a constituir el motivo principal de preocupacin en el mbito de en el trabajo por parte de los ms diversos organismos internacionales

interesados en la calidad de vida laboral, el bienestar en el trabajo y la salud y la seguridad ocupacionales y los derechos laborales. Este consenso creciente se pone de manifiesto en informes y recomendaciones publicados por instituciones globales como la Organizacin Mundial de la Salud y la Organizacin Internacional del Trabajo; europeas, como la Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo, la Fundacin Europea para la Mejora de las Condiciones de Vida y de Trabajo y el European Social Dialogue; estadounidenses, como el National Institute for Occupational Safety and Health y la US Occupational Safety and Health Administration, y consorcios de organizaciones corporativas de alcance internacional, como el integrado por la Organizacin Internacional del Trabajo, el Consejo internacional de Enfermeras, la Organizacin Mundial de la Salud y la Internacional de Servicios Pblicos1. En tales informes se califica la situacin descrita de alarmante, grave, pandmica y, incluso de insostenible desde los puntos de vista econmico, social y sanitario. Es por ello que, desde estas organizaciones se piden y urgen evaluaciones sistemticas y peridicas del estado actual y de las tendencias de cambio de la problemtica, atendiendo no slo a sus efectos en el corto plazo, sino tambin a su impacto estratgicoxixiixiiixivxv. 6.1.2. Concepto y tipologa Como toda forma de violencia interpersonal, la ocupacional constituye en una accin hostil, consciente y deliberada, practicada por la instancia agresora con la actitud y la intencin de causar en la agredida algn tipo de dao, perjuicio, lesin o sufrimiento (fsico, psquico, moral, sexual, profesional, econmico, social, jurdico o laboral). Segn un informe de la Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo (EU-OSHA, 2011), que ofrece una panormica europea (a European Picture) de la Violencia y del Acoso en el Lugar del Trabajo (Workplace Violence and Harassment), no existe una definicin unvoca de violencia en el trabajo (work-related violence) o de
1

http://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/world_report/en/summary_es.pdf; http://www.ilo.org/public/english/protection/safework/violence/intro.htm; http://osha.europa.eu/es/topics/riskassessment/index_html; http://www.eurofound.europa.eu; http://ec.europa.eu/employment_social/news/2007/apr/harassment_violence_at_work_en.pdf http://www.cdc.gov/niosh; http://www.who.int/violence_injury_prevention/injury/work9/en/index3.html

Violencia Ocupacional (Occupational or Workplace Violence). En trminos generales, por violencia en el trabajo se entiende cualquier tipo de incidente en el cual una persona trabajadora es agredida, abusada, humillada, degradada, amenazada y asaltada en circunstancias relacionadas con el ejercicio de su profesin y por el cual resulta daada o perjudicada en su salud y bienestar, o en su seguridad, valor y dignidad personales. La que se realiza especficamente contra profesionales de la salud en su lugar de trabajo (workplace violence against health care workers) consiste en un incidente (nico o en serie) protagonizado por una o varias personas (pacientes, familiares o acompaantes) y dirigido hacia personal que los atiende en un servicio sanitario. En el cajn de sastre de los estudios cientficos sobre workplace violence figuran vocablos como violence, aggression, abuse, injury, threat, assault, intimidation, harassment, bullying, mobbing, battering, victimizing, etc. Esta diversidad

terminolgica refleja la multiplicidad de criterios de categorizacin de las formas de violencia en el trabajo. En lo que concierne especficamente al campo de la violencia ocupacional de terceros contra profesionales sanitarios, mientras algunos estudios remiten a una nica modalidad genricaxvi, algn otro distingue hasta 14 categoras de agresin y violencia ocupacionalesxvii. Entre estos extremos, figuran mltiples esquemas clasificatorios, en los que suelen combinarse la violencia fsica (empleo de la fuerza en algn contacto corporal con la persona atacada) y la verbal (a veces denominada psicolgica, o uso de la palabra por la persona agresora para maltratar a la persona agredida), las connotaciones de amenaza, intimidacin, chantaje, etc., los niveles de severidad del maltrato, la invasin del espacio personal y otros aspectos proxmicos de la interaccin, as como los escenarios, medios y formas de la misma (cara a cara, no presencial, gestual, virtual, telefnica, va SMS, MMS o de redes sociales, por e-mail, en grafitos, en privado o en pblico. etc.), etc. Una distincin que suscita un consenso creciente atiende al criterio del origen (externo - interno) de la violencia: el primero (third-party violence) se refiere a la violencia ejecutada por una tercera parte externa con respecto a la organizacin (cliente, consumidora, paciente, estudiante, etc., o bien familiares o acompaantes de la misma) sobre profesionales que la atienden en el ejercicio de su profesin y desde su entorno habitual de trabajo. La interna abarca las diversas formas de acoso (harassment) dirigido contra una persona trabajadora por otras personas de la misma organizacin con

la que mantienen una relacin horizontal como colegas o bien vertical de supervisin o de subordinacin. Se suele nombrar este fenmeno en trminos de bullying y de mobbing, utilizados unas veces como sinnimos e intercambiables y otras con significados relativamente diferenciados, remitiendo el bullying a la agresin protagonizada por una sola persona y el mobbing a la realizada por un grupo. En general, la palabra violencia es utilizada para referirse la agresin cometida por un tercero externo, y la de acoso o asedio (harassment) para remitir a asuntos internos de las organizaciones, como los acosos sexual o moral. As, por acoso sexual en el trabajo se entiende una accin persistente de naturaleza sexual desarrollada en el marco organizacional y dirigida a una persona que no la desea, que la rechaza, para quien resulta ofensiva, humillante, hostil, degradante e intimidatoria y a quien deteriora las condiciones de trabajo y la calidad de vida laboral, generndole un dao fsico, psicolgico y social, adems de un perjuicio moral y profesional. Por otra parte, el acoso moral en el trabajo se refiere a una forma especfica de maltrato psicolgico intraorganizacional en forma de conducta hostil, destructiva y vejatoria, realizada de modo reiterado, sin comportar agresin fsica manifiesta, sino latente y sutil, y pudiendo adoptar mltiples apariencias (aislamiento, incomunicacin, ninguneo, descalificacin, amenaza, intimidacin, asedio moral, etc.), segn las personas, culturas, organizaciones y tipos de relaciones implicadas. Al igual que el maltrato infantil, el familiar en general o la violencia de gnero en particular, la violencia ocupacional constituye un fenmeno global que se manifiesta con matices locales, en funcin de contextos polticos y culturales, de sectores econmicos, tipos de organizacin y de relaciones laborales. Y al igual que ocurri con aquellas otras formas de violencia cotidiana, en algunos contextos culturales, llegaron a ser consideradas casi naturales e inherentes a la misma naturaleza de ciertas profesiones y socialmente normales. Recientes movimientos de sensibilizacin,

concienciacin y movilizacin social y cultural han contribuido decisivamente a la visibilizacin y problematizacin de la violencia ocupacional como una cuestin grave, urgente, pblica y relevante desde los puntos de vista social, poltico, jurdico, cultural, econmico, organizacional y psicolgico. Este progresivo reconocimiento de la problemtica conlleva tambin el de la multiplicidad de sus manifestaciones, de la diversidad de las mismas segn personas, culturas, organizaciones y tipos de relaciones implicadas y tambin de la dificultad de delimitacin estricta del campo del

comportamiento violento, que vara en funcin en criterios contextuales y culturales; lo que no pone fcil la tipificacin precisa de tales formas de comportamiento. La VOE aparece en general en servicios de atencin a personas en servicios humanos (sanitarios, sociales, educacionales, jurdicos, policiales, etc.), que conllevan un trabajo con intensa implicacin emocional. 6.2. Investigacin e intervencin sobre la VOE La VOE es investigada desde diversos puntos de vista: la clnica estudia la vctima y tiende a la reparacin individual de sus sntomas. Por su parte, la epidemiologa suele recurrir a tcnicas cuantitativas de recogida de informacin, entre las que predominan las encuestas de autoinforme (cara a cara, por telfono o por correo postal o electrnico), cuyos porcentajes de respuesta suelen ser bajos y variables. Tambin se desarrollan estudios cualitativos mediante entrevistas semiestructuradas, estudios de caso y anlisis de contenido de documentacin proporcionada por organismos pblicos del mbito laboral, judicial, sanitario, judicial o policial o bien por entidades privadas relacionadas con la gestin de plizas de seguro. Cada tcnica conlleva su propio sesgo caracterstico y sus puntos fuertes y dbiles. La diversidad de procedimientos de recogida de informacin y de criterios de operacionalizacin de variables e indicadores, dificulta la comparacin transversal de los resultados de diferentes investigaciones y la conversin de la abundante informacin emprica acumulada en conclusiones tericamente generalizables, as como en pistas tiles para el diseo y evaluacin de polticas y programas preventivos. Desde estas reservas metodolgicas, la epidemiologa tasa en porcentajes que oscilan entre el 5% y el 25% la incidencia de las patologas asociadas a las diversas modalidades de violencia en el lugar de trabajo, dependiendo del periodo temporal considerado y de los criterios, procedimientos e instrumentos de evaluacin utilizados, as como de los pases, sectores profesionales, categoras demogrficas y entornos laborales estudiados. Segn la Encuesta Europea de Condiciones de Vida y de Trabajo2, uno de cada veinte trabajadores europeos declara haber sido personalmente vctima de algn tipo de
2

Eurofound, 2005; 2010

violencia o acoso en su lugar de trabajo a lo largo de los doce meses anteriores a la aplicacin de la encuesta, con variaciones significativas entre tipos de violencia, entre sectores profesionales y entre pases. En todos los pases, se detecta una frecuencia mucho mayor en el campo de los servicios humanos y, singularmente, en la atencin sanitaria. En lo que se refiere especficamente a la VOE, los informes sugieren que este tipo de violencia est subreportada (underreported); supuestamente por falta de conciencia de la problemtica, que la hace aparecer como invisible, casi natural y parte consubstancial del mismo trabajo". Pero tambin aparecen indicios de un notable progreso en este terreno, tanto en informes de mbito global3 como localxviiixix. Los estudios epidemiolgicos tienden a coincidir en que tanto hombres como mujeres son vctimas de violencia de terceros en el mbito sanitario; mientras que, en el conjunto de los mbitos laborales, los hombres tienen un mayor riesgo de asalto fsico, al tiempo que las mujeres aparecen particularmente expuestas al de incidentes de naturaleza sexual. Asimismo, se observa una mayor frecuencia de vctimas entre personas con poca experiencia laboral que entre quienes tienen un mejor conocimiento del terreno y mejor dominio del oficio. La OITxxxxi y la Agencia Europea (EU-OSHA, 2011) destacan una doble dimensin organizacional y personal a la hora de hablar (1) de los factores de riesgo, (2) de las consecuencias y (3) de la prevencin de la VOE. Entre las circunstancias organizacionales de riesgo de VOE, destacan (a) la rigidez, la burocracia, el autoritarismo y la gestin por estrs; (b) la arbitrariedad, la discriminacin o la falta criterios en la aplicacin de la justicia distributiva; (b) la ausencia, la obsolescencia, la insuficiencia o la inoperancia de las normas del mismo centro; (c) el diseo del trabajo, especialmente en lo que concierne a sobrecarga de tarea y a conflicto y ambigedad de rol; (d) la cultura organizacional basada en el individualismo, la competicin entre personas y entre grupos, los prejuicios y estereotipos sociales; (e) el clima social de hostilidad y violencia normalizadas y la normalizacin de modelos de plantear demandas, exigencias o reclamaciones de forma agresiva; (g) la incompetencia en la gestin de conflictos; (h) el dficit de tica empresarial o de apoyo gerencial al personal; (i) los estresores ambientales de tipo fsico (ruido, falta de luz, deterioro de

EU-OSHA, 2011

instalaciones y equipamientos, etc.) o psicosocial (masividad del pblico congregado, disfuncionalidad de los espacios de interaccin, etc.)xxiixxiiixxiv. Entre los factores individuales predisponentes a la VOE, los enfoques clnicos tienden a destacar (a) en la persona agresora, rasgos como la carencia de habilidades sociales, intolerancia al estrs y a la frustracin, el egocentrismo, la agresividad, los antecedentes de patologas propiciatorias (historial violento, trastorno mental, alcoholismo, drogadiccin, sndrome de abstinencia, etc.), etc. (b) En la vctima de la agresin, dficits en habilidades sociales y autoestima, propensin a la ansiedad y a la introversin, aspectos diferenciales en cuanto a presencia fsica, apariencia social, estilo de vida, valores, sexo, raza, etnia, edad, religin, orientacin sexual, titulacin, situaciones social, laboral o contractual, etc.), rasgos de vulnerabilidad y debilidad, etc.xxvxxvixxviixxviiixxix. Segn EU-OSHA (2011), los efectos de la VOE en las personas victimizadas pueden ser tan diversos como los factores de riesgo de la misma, incluyendo, en algn grado de intensidad, aspectos del amplio espectro del sndrome de estrs postraumticoxxx y sntomas en los planos (a) fisiolgico (trastornos gastrointestinales, respiratorios y cardiovasculares, dolores msculo- esquelticos, cefaleas, insomnio, etc.); (b) emocional (ansiedad, malestar, insatisfaccin, irritabilidad, depresin, sentimientos de inseguridad, indefensin, impotencia, frustracin, miedo, culpabilidad, desconfianza, etc.); cognitivos (perplejidad, confusin, dificultades en la atencin, la memoria y la planificacin de las tareas cotidianas y laborales, etc.); (d) conductual (absentismo, retrasos, peticiones de rotacin y de excedencia, abuso de psicofrmacos, tabaco, alcohol u otras drogas, abandono de la organizacin, del trabajo o de la profesin, etc.); psicosocial (trato despersonalizado a clientes y colegas de trabajo, retraimiento, incomunicacin, abdicacin de responsabilidades profesionales, etc.) y (e) laboral

(disminucin del rendimiento, desmotivacin para el trabajo, desimplicacin con la organizacin, etc. Para mayora de los informes citados, el apoyo social (horizontal y vertical) es el principal factor moderador de los efectos de la VOE en las personas. Por otra parte, diversos informes coinciden en identificar una cascada de efectos de la VOE en la organizacin: (a) disminucin de la eficacia y de la eficiencia, de la productividad y de la competitividad organizacionales, (b) dficit de la calidad de los servicios, (c) deterioro de la imagen de la organizacin, (d) disminucin de la

satisfaccin de usuarios, (e) aumento de las quejas, reclamaciones y litigios, (f) crispacin y la conflictividad laborales, (g) deterioro del clima social y de la calidad de vida laboral en el centro de trabajo (i) impacto negativo en la vida familiar de las vctimas y (j) sobrecostes econmicos para el sistema sanitario derivados de la adopcin por vctimas directas o indirectas de la VOE de estrategias de medicina defensiva, como solicitud de pruebas complementarias innecesarias, derivacin sistemtica a urgencias hospitalarias o a especialistas, desarrollo de visitas rpidas, superficiales y poco comprometidas, prescripcin injustificada de frmacos, autorizacin automtica del uso de ambulancias, complacencia a las peticiones de pacientes percibidos como peligrosos, etc.xxxixxxiixxxiiixxxivxxxv. En el plano preventivo, la intervencin apunta en una triple direccin: a la organizacin, a las personas y a la sociedad. Entre las medidas de prevencin de la VOE en el plano organizacional destaca la orientada al cambio del modo convencional de pensar y de actuar ante la misma, al definirla como un caso de mala prctica organizacional; esto es, como un problema organizacional que exige una solucin organizacional. Para Salin (2008; 2009), la prevencin de la VOE es un desafo para la gestin de recursos humanos. Esta ptica impulsa a la creacin de observatorios interdisciplinarios de VOE, al

registro sistemtico y peridico de incidentes de violencia, al establecimiento de dispositivos de de tratamiento paliativo, de deteccin precoz, de intervencin en crisis y, sobre todo, de prevencin primaria. A todo ello se aaden medidas de rediseo de los entornos fsico, social y cultural de trabajo, innovaciones en los sistemas de informacin y comunicacin, protocolos de conducta anti violencia, actividades de sensibilizacin e informacin, formacin de especialistas en evaluacin y prevencin de riesgos psicosociales, en gestin de conflictos y en promocin de conductas saludables en el entorno de trabajo. De lo que queda por avanzar en este terreno da una idea el informe sobre Violencia y acoso en el lugar de trabajo (EU-OSHA, 2011), segn el cual, al 40% del personal directivo europeo le preocupan la violencia y el acoso en el lugar de trabajo, pero solo un 25% ha implantado medidas correctoras. En lo que concierne al campo de los servicios humanos (salud, trabajo social, educacin, justicia, etc.), el 50% de los directivos consideran la violencia ocupacional un problema de seguridad y salud en el trabajo, pero solo alrededor del 25% adoptan medidas preventivas al respecto.

La prevencin de la VOE en el plano Individual comporta el diseo, la aplicacin y la evaluacin de programas de sensibilizacin, informacin, formacin y capacitacin de profesionales de la asistencia sanitaria, as como del personal con responsabilidades directivas, sindicales, de desarrollo de los recursos humanos y de seguridad y salud laborales, etc. Entre las competencias a desarrollar destacan las concernientes a relaciones interpersonales, a comunicacin efectiva con clientes y con pblico en general, al reconocimiento y manejo de circunstancias de riesgo de un incidente de violencia y a desactivacin de conductas agresivas. Pero estas medidas y dispositivos slo pueden resultar eficaces si, al tiempo, la prevencin de la VOE se desarrolla adems en los planos sociopoltico, jurdico y cultural, que comportan la promocin de valores y prcticas de civismo, el desarrollo de medidas legales de carcter disuasorio, la adopcin institucional de medidas de , tolerancia cero (en una lnea similar a las implantadas en los mbitos del maltrato infantil y de la violencia de gnero), la difusin de modelos de buenas prcticas en el campo de la prevencin y tratamiento de la VOE y la implementacin de protocolos estandarizados sobre planificacin, ejecucin y evaluacin de intervencionesxxxvi (Di Martino, Hoel & Cooper, 2003; European Social Dialogue, 2007; ILO 2003; OIT/ CIE/ OMS/ ISP, 2002). Entre las recomendaciones que hace la Gua de mejores prcticas para la prevencin de las diversas formas de violencia en el trabajo propuesta por EUOSHA (2011), figuran las siguientes: (a) cdigos de conducta, directrices y planes de crisis para la prevencin y el manejo de la violencia en lugares de trabajo con un alto riesgo de VOE; (b) dispositivos de evaluacin de riesgos (incluyendo diseo de entornos, dispositivos de seguridad, planes de dotacin de personal, prcticas de trabajo, directrices y formacin); (c) formacin en competencias para conocer y reconocer riesgos de violencia, para manejar incidentes violentos y para afrontar el mismo miedo a la violencia; (d) registro sistemtico y anlisis de incidentes violentos, que deben incluir tambin la notificacin de la violencia psicolgica; (e) entrenamiento al personal usuario de servicios personales a comportarse de forma pacfica; (f) prcticas de gestin y de comunicacin eficientes como medidas de evitacin de insatisfaccin de personas usuarias del servicio. Elementos de conclusin

La VOE constituye un problema complejo y emergente a escala global, que tiene graves efectos tanto en profesionales de la salud como en organizaciones de servicios sanitarios y que plantea serios desafos en el mbito de la prevencin. Entre las medidas de afrontamiento de la problemtica se incluye el registro sistemtico de incidentes violentos y de sus efectos percibidos. El siguiente apartado aporta un ejemplo al respecto. 6.3. Dos estudios empricos sobre la VOE como factor de riesgo psicosocial A continuacin, se resumen dos estudios empricos encadenados. En el primero de ellos, se presenta un mapa descriptivo de la frecuencia, casustica y tipologa de los incidentes de VOE registrados en un dispositivo de notificacin online. En el segundo, se aporta un avance de resultados preliminares de una evaluacin del impacto percibido de la VOE. 6.3.1. Estudio 1. Frecuencia y casustica de los incidentes de VOE notificados Resumen Objetivo. Describir la prevalencia, la tipologa y las caractersticas de los 5000 incidentes de violencia ocupacional contra profesionales de la salud catalanes registrados mediante un sistema de notificacin on-line durante el quinquenio 20072012. Mtodo. Particip en el proyecto una red de 73 centros sanitarios de Catalunya en el conjunto de los cuales el nmero de profesionales de la salud empleados a lo largo del periodo de referencia oscil en torno a las 40.000 personas. Cada centro asign a una persona experta en prevencin de riesgos laborales la misin de recoger informacin de los incidentes acontecidos en el mismo y de notificarla a travs del sitio Web www.violenciaocupacional.cat, rellenando el Cuestionario de Violencia Ocupacional e incorporndola as a la base de datos del proyecto. Resultados. En el quinquenio de referencia fueron notificados cerca de 5000 incidentes, un tercio de los cuales comport violencia fsica y tres cuartas partes de los mismos implic violencia verbal, muchas veces precediendo y acompaando a la fsica. En dos de cada tres ocasiones agredi el propio paciente, siendo uno de cada tres agresores

reincidente. Entre los

principales motivos invocados como justificacin de la

agresin fueron los de asistencia, informacin, tiempo de espera y trato recibidos. Conclusin. La informacin recogida tiene implicaciones de cara a la tarea preventiva de la VOE. Mtodo Poblacin de referencia. La mayor parte de los centros sanitarios participantes en el proyecto perteneca a la red XHUP (Red Hospitalaria de Utilizacin Pblica). En ellos estuvieron trabajando, a lo largo del periodo considerado, en torno a unos 40.000 profesionales de la salud, de los cuales nueve de cada diez lo hicieron en hospitales de agudos, mientras que los dems se distribuyeron principalmente en centros

sociosanitarios, de atencin primaria y de salud mental. Tres cuartas partes de este colectivo fueron mujeres, que ocuparon la mayor parte de las plazas de enfermera. Procedimiento. En 2006, se sentaron las bases organizativas del proyecto (que arranc en 2007 en algunas decenas de centros) con la creacin de una red de centros comprometidos con el mismo y la puesta a punto y activacin de la Web www.violenciaocupacional.cat y del Cuestionario de Violencia Ocupacional, que se responde on line. Cada centro asign a una persona perteneciente a su organizacin y experta en prevencin de riesgos laborales la misin de recopilar informacin de los incidentes acontecidos en el mismo y de notificarlos a travs de la Web. El protocolo de la recogida de informacin por esta incluy la realizacin de entrevistas con profesionales que fueron vctimas de VOE y eventualmente con testigos y otros agentes implicados en el incidente. Su acceso a la Web lo realiz mediante el User y el Password que se le fueron asignados por la gestin de la misma, previo adiestramiento y compromiso con una clusula de confidencialidad. De este modo, pudo notificar cada incidente respondiendo el cuestionario en tiempo casi real, de modo confidencial y desde el mismo escenario organizacional de la agresin, quedando esta informacin automticamente incorporada a la base de datos del proyecto. A la persona responsable de la notificacin tambin le fue encomendada la funcin de contactar, cuando las circunstancias del caso lo exigieran, con la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, para facilitar, en caso necesario, el apoyo mdico o psicolgico, los trmites del comunicado de accidente (con o sin baja

laboral) o el acceso al servicio de asesora jurdica del propio centro o del colegio profesional. Instrumento. Para el diseo del cuestionario, se procedi a una seleccin de tems de acuerdo con los criterios psicomtricos de relevancia y de representatividad terica. Para el cumplimiento del primero de ellos, se hizo una revisin de la literatura de cara a identificar tpicos centrales en la investigacin sobre el problema. Para el del segundo, se someti el borrador del cuestionario a revisin por una comisin interdisciplinaria (medicina, enfermera y psicologa) de personas expertas en violencia ocupacional y que no haban intervenido directamente en la elaboracin inicial del mismo. Entre las principales variables que contempla el cuestionario destaca la relativa a las diversas formas relevantes que puede adoptar la violencia ocupacional contra profesionales de la salud, que fueron categorizadas en una tipologa de la VOE que abarca cuatro planos: (a) Verbal. Uso de la palabra por la persona agresora para ofender, insultar, injuriar, difamar, desacreditar, ridiculizar, ultrajar, amenazar, intimidar, atemorizar, etc., la persona agredida. Habitualmente se da en interacciones cara a cara y ocasionalmente a travs de mensajes telefnicos, electrnicos, va SMS, grafitos o de escritos en papel, etc. A veces, va precedida, acompaada o seguida de otras manifestaciones de agresin. (b) Fsico. Contacto corporal en forma de empujn,

patada, bofetn, puetazo, golpe con alguna otra parte del cuerpo, araazo, mordedura, estirn de cabello, escupitajo o bien de ataque con algn objeto contundente o cortante, con manejo de arma blanca o de fuego o mediante el recurso a cualquier otro tipo de objeto o sustancia capaz de causar dao o lesiones en la persona agredida. (c) Simblico. Ataque sutil en forma de invasin del espacio personal, de intrusin en lugares no autorizados, de realizacin de gestos intimidatorios, de ostentacin de armas, etc., que puede ir asociado o no a la violencia verbal o fsica. (d) Econmico. Apropiacin, deterioro o destrozo de objetos y pertenencias del centro o particulares del personal empleado en el mismo, manoseo de instrumental de trabajo o de mobiliario de la institucin, etc. El formato de los tems del cuestionario se ajusta a un modelo de opcin mltiple, siendo algunos de ellos de respuesta nica (categoras censales de sexo, puesto de trabajo, turno, etc.) y otros susceptibles de respuesta mltiple. Por ejemplo, dentro de la categora agresin verbal, puede elegirse ms de una de las respuestas insulto,

amenaza verbal, intimidacin verbal. Lo mismo puede ocurrir ante preguntas como la relativa a los pretextos invocados como motivacin del incidente, que admite tambin la eleccin de varias respuestas (informacin, asistencia, trato, tiempo de espera, alta mdica). Resultados Tipologa de la violencia. 4 de cada 5 de los 5.000 casos de VOE notificados en el quinquenio 2007-2012 incluyeron violencia verbal (algunas veces, precediendo y acompaando a las dems), 1 de cada 4 violencia fsica (que se reparte desigualmente por sectores profesionales, correspondiendo la peor parte a enfermera, que triplica la media de medicina y de administracin), 1 de cada 9 la simblica y 1 de cada 40 la econmica. Prototipo de personas agresora y agredida. En 2 de cada 3 casos, la tpica persona agente de la VOE fue, el propio paciente quien, en el 90 % de las ocasiones, actu solo. En ms de la mitad de los incidentes, no existi una relacin asistencial habitual entre las personas agresora y agredida. Asimismo, 1 de cada 4 personas agresoras son familiares de pacientes y el resto acompaantes de los mismos. Por su parte, la vctima tpica de la VOE perteneci mayoritariamente a los sectores profesionales de la medicina o de la enfermera, teniendo una edad media cercana a los 35 aos y una antigedad en el oficio de 6 a 15 aos, gozando de contrato estable o indefinido en el 80% de los casos. Circunstancias generales de la VOE. Las vctimas de agresiones aparecen en cualquier sexo, nivel de edad, profesin, especialidad, turno, servicio (urgencias-emergencias-, consultas externas, hospitalizacin, etc.), tipo de contrato y en todos los niveles de antigedad en la profesin o en el centro. Si bien no se distribuyen del todo

aleatoriamente, sino que aumentan la probabilidad de incidentes violentos circunstancias como los servicios de urgencias y muy especialmente los psiquitricos, Sexo gnero de la violencia. El personal femenino fue la vctima en 3 de cada 4 actos de violencia ocupacional notificados. La circunstancia de que algo ms de las tres cuartas partes del total de la poblacin de referencia fueran tambin mujeres (en medicina cerca de la mitad, en administracin las tres cuartas partes y en enfermera

ms del 90%;

si bien en algunos servicios minoritarios predomina la presencia

masculina) indica que el sexo no es un factor de riesgo de ser agredido en este sector. Por otra parte, la persona agresora fue un hombre en 2 de cada 3 casos; lo cual indica que el sexo gnero marca significativas diferencias a este respecto; ya que los

hombres representan solo cerca de la mitad de los usuarios de los servicios. Reincidencia de agentes y vctimas. 2 de cada 5 personas agredidas declararon haberlo sido anteriormente en alguna otra ocasin. Una proporcin similar de las mismas reconoci no haber recibido ningn tipo de formacin especfica para el manejo de situaciones violentas. Asimismo, en 1 de cada 3 casos notificados, el agente agresor fue reincidente. Factores predisponentes a la VOE? En 1 de cada 3 incidentes, concurri alguna circunstancia propiciatoria (patologa psiquitrica, drogodependencia o alcoholismo), en el marco de la cual, la reincidencia se dio en dos de cada tres casos. Motivos invocados como pretexto desencadenante del episodio violento Ningn acto agresivo est justificado, pero tiene sentido y pertinencia analizar y clasificar las razones invocadas por las personas agresoras como pretexto o factor precipitante o desencadenante de su accin violenta. Si bien en algunos casos no se ha podido identificar un motivo concreto, la mayora de los incidentes han sido explicados por sus agentes invocando alguno de los siguientes argumentos: Tiempo de espera (15 %): Sala de espera o de consulta, en servicio de urgencias

o en otras situaciones generadoras de impaciencia en la persona que protagoniza un incidente. Informacin recibida (23%): Insuficiente (por falta o no de recursos humanos),

tarda, inespecfica o de poca calidad, confusa o contradictoria. Dinmica asistencial (29%): Frustracin por disconformidad o por simple

incumplimiento de expectativas referentes a tratamiento, prescripciones, pruebas complementarias, etc. Trato recibido (13%): Mala relacin percibida entre profesional y usuario,

atribuida a falta de empata o de preparacin del profesional en el manejo de situaciones.

Alta mdica o laboral (5%). Mdica en centros hospitalarios, sociosanitarios y

salud mental. Laboral en centros de atencin primaria y gestin de contingencias. Una categora especial de esta serie es la configurada por los incidentes en los

que intervienen personas con un determinado perfil propiciatorio (pacientes drogodependientes, alcohlicos o con determinadas patologas psiquitricas). Tipologa de estados psicolgicos dominantes en la persona agresora. Segn las respuestas dadas por los tcnicos informantes de cada centro a preguntas de los investigadores, se puede establecer una tipologa de perfiles psicolgicos dominantes en la persona agresora: "Estrategia": Adopcin racional de un comportamiento de violencia instrumental como medio para obtener un fin personal (baja mdica, receta, atencin inmediata, etc.) "Agitacin": Patologa propiciatoria (trastorno psiquitrico, drogadiccin,

alcoholismo) o estado de descompensacin aguda, circunstancias que limitan la capacidad de autocontrol del propio comportamiento. "Frustracin": Incumplimiento de expectativas o insatisfaccin aspiraciones. Eficacia de la violencia para los agentes de la violencia. Atendiendo a la eficacia de los actos violentos para la persona agresora, en 1 de cada 5 casos, se hizo concesiones inmediatas a sus exigencias (pruebas complementarias, medios de transporte sanitario, alta mdica o laboral, etc.) y slo en un 5% de los incidentes se inici un proceso judicial formal. Impacto percibido de la violencia en las vctimas en el momento de la encuesta. Solamente 1 de cada 100 de ellas solicit una baja laboral a raz de la agresin recibida; pero 1 de cada 10 declar haber experimentado efectos psicolgicos derivados de aquel acontecimiento traumtico y 1 de cada 2 reconoci el potencial impacto negativo del suceso en su propia prctica asistencial y en la de su grupo de trabajo. 6.3.2. Estudio 2. Evaluacin del Impacto Percibido de la VOE ms de 6 meses post incidente

Justificacin. Como todo estudio de prevalencia de diseo transversal, el estudio 1 no aporta informacin relevante acerca del conjunto de consecuencias a medio y largo plazo del incidente de VOE sobre las percepciones, emociones, actitudes y comportamientos profesionales de la misma persona afectada y tambin sobre la dinmica de su equipo de trabajo, de su centro y del propio sistema sanitario. Tan slo alimenta la sospecha de que los efectos de la VOE no se borran con algunos das de baja laboral. De ah la necesidad de conocer ms y mejor el impacto de la violencia ocupacional externa. Objetivo. Explorar el impacto percibido de la VOE, mediante un seguimiento longitudinal retrospectivo del rastro que deja la experiencia del incidente violento en las percepciones y valoraciones que la persona que lo sufri hace de sus condiciones materiales y sociales de trabajo, as como del conjunto de su experiencia personal, laboral y profesional. En una primera fase, de carcter exploratorio, se trata no tanto de conocer lo que pasa en la poblacin (proporcin de personas afectadas, tipo e intensidad de la afectacin, distribucin de los efectos observados por categoras demogrficas, etc.), sino de identificar y categorizar "tipos" de experiencia (de impacto percibido) que, una vez identificados, pueden servir de gua para un posterior estudio epidemiolgico. Mtodo Participantes. 89 profesionales de enfermera (ms de un 90% mujeres) que, habiendo sufrido un incidente de violencia ocupacional externa en 2010 o 2011, declararon en el cuestionario de VOE haber experimentado repercusiones psicolgicas iniciales y tener expectativas de impacto negativo del incidente sobre su prctica asistencial futura. Esta muestra de conveniencia fue extrada de unos pocos centros, a los que se acudi atendiendo a los criterios de accesibilidad prctica y de diversidad demogrfica. Las personas participantes recibieron informacin de las finalidades y caractersticas generales del estudio, as como de las garantas de confidencialidad y anonimato, y manifestaron su disposicin a colaborar voluntaria y libremente en el estudio. Instrumento. El Cuestionario de Evaluacin del Impacto Percibido de la Violencia Ocupacional incluye series de escalas sobre diversos aspectos de las condiciones de trabajo y de la calidad de vida laboralxxxviixxxviii, adems de algunas preguntas referidas

a la intensidad y el impacto percibidos de la violencia vivida (que haba que puntuar en escalas de 0 a 10) y de un bloque correspondiente a los datos censales. Resultados: Para este anlisis preliminar, se construyeron dos categoras de participantes, en funcin de sus respectivas respuestas a la pregunta sobre las intensidad percibida de la VOE: a) Alta Intensidad Percibida de la VOE (n = 63): VOE fsica = 3 >3 bien VOE verbal=8 >8; Baja Intensidad Percibida de la VOE (N = 26): VOE fsica < 3, o bien VOE verbal < 8. Los datos obtenidos aportan indicios de que el grupo de quienes percibieron una VOE de Alta Intensidad tendieron a diferenciarse significativamente del grupo de Baja Intensidad en los siguientes aspectos principales: (a) una valoracin ms negativa de sus condiciones de trabajo y de su calidad de vida laboral en general, (b) una visin menos positiva de los cambios que se estn produciendo en su experiencia laboral, en su prctica profesional y en la calidad de la asistencia prestada, (c) un mayor deseo de cambio de puesto de trabajo, (d) una puntuacin ms baja en aspectos como satisfaccin, tranquilidad y esperanza en el futuro y (e) una puntuacin ms alta en las escalas de somatizacin, desgaste y alienacin. 6.3.3. Balance y Agenda El estudio 1 facilita la construccin de un mapa descriptivo de quien agrede a quin, cmo, cundo, dnde y con qu efectos inmediatos. Y esta informacin permite

identificar circunstancias de riesgo y orientar polticas preventivas orientadas, por ejemplo, a minimizar los motivos para la VOE, mejorando los dispositivos de organizacin y gestin de la informacin, de los tiempos de espera y de la misma dinmica asistencial. Por otra parte, el que en 1 de cada 5 casos de VOE el agente agresor haya salido reforzado, al haber obtenido resultados favorables a sus exigencias, conlleva el que la institucin ha cedido a las mismas; lo cual tiene implicaciones potenciales en el terreno no slo de la poltica organizacional, sino tambin en el clima social del centro e incluso en la dinmica del mismo sistema sanitario. Los datos aportados por este estudio coinciden, en trminos generales, con los de otras investigaciones sobre el temaxxxixxl. Algunos de estos datos como los relativos a

reincidencia de agentes y vctimas y a Factores predisponentes a la VOE- son desafiantes, incmodos, casi polticamente incorrectos, y por ello exigen una reflexin especial sobre la que fundamentar acciones preventivas. El estudio 2 deja entrever que la VOE deja un impacto en la experiencia, en las percepciones y valoraciones, actitudes y expectativas de profesionales vctimas de la VOE que no slo afecta a su calidad de vida laboral, sino que tambin puede incidir negativamente en la calidad del servicio que prestan. Segn la Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo, las consecuencias psicolgicas de la VOE (que a veces se manifiestan a medio plazo) pueden ser incluso ms graves que las heridas fsicas (EU OSHA, 2011). Desde este supuesto, en la agenda para futuras investigaciones, figura la evaluacin del impacto a medio y largo plazo de la violencia ocupacional sobre sus vctimas directas e indirectas, sobre sus grupos de trabajo, sobre aspectos no laborales de la vida de las personas victimizadas y, muy especialmente, sobre las motivaciones, actitudes y valores profesionales de quienes la han padecido, en su tica y en su conducta asistencial, as como en su implicacin con el trabajo, con la organizacin en que lo desarrollan y con las personas a las que sirven.

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