Informe de Caso I.

DATOS DE FILIACIN Nombre Edad Grado de Instruccin Ocupacin Centro Educativo Religin N orden hermanos Informante Fecha de Evaluacin : Joel : 12 aos 4 meses : 2do grado Secundaria : Estudiante : Estatal : Catlica : 2do de 4 hermanos : Madre : 26 de Marzo del 2014

II.

MOTIVO DE CONSULTA

El paciente acude a consulta para evaluacin psicolgica, pues luego de ocurrirle un accidente, haba presentado sntomas de psicosis segn manifest su madre. El evaluado se comporta muy molesto, se exalta, pide las cosas con insistencia, grita y se pone a llorar a veces. La madre aade que actualmente, tras haber sido evaluado por psiquiatra, el paciente recibe medicacin lo que ha ayudado en la mejora de su conducta. III. EPISODIOS PREVIOS

La informante explica que el evaluado present conducta extraa luego de casi sufrir un accidente en el carro donde estaba su familia. El evaluado comenta:mi pap iba manejando, yo vi hacia atrs, bamos a chocar con otro carrosolo cerr mis ojos. Tras este incidente, el evaluado comenz a comportarse de manera extraa, la madre seala que vea a su hijo muy nervioso, callado, con un semblante distinto, su mirada prdida, pensativo, irritable, no coordinaba las palabras y oraciones al hablar, solo sealaba, tenia actitud de desconfianza. Su madre decidi llevarlo a consulta al neurlogo el 30 de enero, donde le hicieron anlisis y al no detectarle nada, el mdico le informa que el paciente podra tener Estrs postraumtico. El 2 de febrero la madre observa que el evaluado comenz a hacer movimientos extraos con las manos y boca, por lo que nuevamente decide llevarlo al hospital de emergencia donde es tratado por el rea de Psiquiatra, all le informan que su hijo estaba presentando psicosis y recibe medicacin desde entonces. La madre agrega que Joel, no pudo dormir al menos dos veces, cuando se despertaba deca que estaba sucio. El evaluado agrega que tuvo pesadillas sobre el choque, los cuales le daban miedo y se despertaba. Adems el paciente fue evaluado por una psicloga periodo durante el cual padeci de mutismo, Joel comenta que al pedrsele que realice un dibujo de la familia, no lo pudo hacer, le temblaba la mano, solo sujetaba el lpiz mas no escriba o dibujaba.

Por otro lado, al ir en una oportunidad a la playa con su familia, la madre menciona que escucho que Joel le deca a su hermana que cuidara bien sus cosas porque un seor los estaba viendo. El evaluado menciona que senta que lo miraba a cada rato, y crea que hablaban de l. Otro episodio que vivi Joel un ao antes (2013) fue el accidente de su abuelita, el cual segn su madre le impacto, pues l la quiere mucho, agrega que baj su rendimiento escolar durante este tiempo, aunque por otro lado el paciente manifiesta que no le afect, mas despus de que su madre se retir manifest lo contrario. As tambin, en el mismo ao, Joel sufri el robo de su mochila, lo cual lo impacto mas no hubo lesin alguna, manifest haber tenido sueos con relacionados ese incidente. La madre del evaluado lo not muy asustado tras este incidente. El paciente manifiesta que esto lo afecto casi un mes. IV. HISTORIA PERSONAL

V.

HISTORIA FAMILIAR

VI.

EXAMEN MENTAL Observaciones Generales:

Joel es de ts triguea, con una estatura de 1. 45 cm, su peso oscila entre los 35 kg y 40kg, aparenta su edad. Con respecto a su vestimenta, se encontraba usando buzo, el cual se encontraba sucio. Su expresin era vaca y evitativa. Al inicio Joel no se mostraba colaborador mas esto cambio cuando su madre se retiro de la habitacin, su tono de voz era bajo, montono y poco fluido. Al momento de retirarse no se despidi. Procesos Globales CONCIENCIA El evaluado se encontraba en estado de vigilia. ORIENTACION Presentaba una adecuada orientacin alopsquica y autopsquica.

Procesos Cognitivos ATENCION Al inicio el evaluado se mostraba con una atencin dispersa, ms cuando se le formulaban preguntas directamente este si lograba mantener una atencin sostenida. PENSAMIENTO Expresaba sus ideas con ilacin y coherente. Su madre comento que Joel presenta ideas delirantes. LENGUAJE El examinado no mostraba un lenguaje fluido, arrastraba las palabras. MEMORIA Presenta una adecuada memoria a largo plazo, a diferencia de la de corto plazo evidenciado durante la evaluacin de retencin de dgitos (3) INTELIGENCIA La madre menciono que era un buen estudiante por lo cual se puede deducir que posee una inteligencia promedio. En la actualidad se encuentra con rendimiento acadmico bajo. Procesos Afectivos La informante refiere que Joel es un nio muy sociable, que sale con sus amigos.

EVALUACIN SIGNOS Mirada vaca Postura laxa Movimiento del pie Miraba la hora constantemente Mantuvo la boca abierta la mayor parte de la sesin

SNTOMAS Ideas delirantes de referencia Ilusiones visuales Labilidad emocional Irritabilidad

Agresividad

SINDROMES Mutismo Ideas delirantes Estrs post traumtico

DIAGNSTICO: El paciente presenta los siguientes trastornos: Trastorno de psictico agudo polimorfo sin sntomas de esquizofrenia (con estrs)-posible